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CNS Profissional: CBO Profissional: Cód. Município: CNS Profissional: CBO Profissional: Cód. Município:
Material a Examinar: (ex.: urina, sangue): Material a Examinar: (ex.: urina, sangue):
Exames Solicitados Exames Solicitados
CID: CID:
1)Este modelo de regulação é o mesmo para todos os exames (incluindo laboratório, HIV, sífilis, sangue, exames radiológicos e ultrassonográficos), com 1)Este modelo de regulação é o mesmo para todos os exames (incluindo laboratório, HIV, sífilis, sangue, exames radiológicos e ultrassonográficos), com
exceção de Alto Custo e Especiais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia. exceção de Alto Custo e Especiais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia.
2) preencher cópias separadas para imagem e laboratório análises clínicas. 2) preencher cópias separadas para imagem e laboratório análises clínicas.