Unidade Curricular:

Análise de Dados e Riscos

Profa. Daniela
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• A diferença fundamental entre a árvore de causas e a árvore de falhas é que
enquanto a primeira utiliza fatos, ou seja, eventos ocorridos, a segunda trabalha
com eventos potenciais.

• À medida que nos aprofundamos na análise de acidentes, percebemos que as

causas mais radicais residem na função reguladora da organização, que significa
atuar em três frentes: sistema de gestão, cultura organizacional e liderança.

• AAC busca a reconstrução do acidente a partir das lesões até os fatores mais
remotos relacionados com sua origem, organizando os fatos em esquema
denominado diagrama ou árvore de causas do acidente, utilizando os conceitos
de sistema.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do
acidente. Os antecedentes são de dois tipos:

1) Antecedentes-estado: condições permanentes na situação de trabalho, tais

como ausência de proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um
ambiente continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho
penosa etc.

2) Acidentes-variações: são as condições não habituais ou modificações que

sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, como uma modificação em
seu desenrolar, um incidente técnico, etc.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação
habitual que tenha sido modificado.

• Não é possível que ocorra um acidente considerando-se apenas fatos

permanentes. O encadeamento da variações traduz a dinâmica do acidente.

• A empresa deve ser considerada um grupamento de indivíduos que cooperam

para uma realização econômica comum. Constituindo um sistema, isto é, um
conjunto de partes interdependentes, articuladas em função de um fim. Nessa
perspectiva o acidente é uma das manifestações de disfunção do sistema, capaz
de revelar o caráter patológico de seu funcionamento.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• Um indivíduo é ferido ou fere outro durante a execução de uma tarefa com certo
material em determinado ambiente (meio).

• O conjunto composto dos quatro elementos (ou componentes), indivíduo-tarefa-

material e meio, define uma unidade de análise denominada Atividade.

• A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no

sistema de produção considerado (uma fábrica, uma oficina ou uma canteiro de
obras) e a cada indivíduo corresponde uma atividade.

• Assim, um acidente pode envolver várias atividades, desde que elas estejam
estreitamente ligadas — isso se dá particularmente no caso de trabalho em
equipe.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• Os quatro componentes que formam a atividade são:

1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio

profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. No
acidente trata-se da vítima facilmente identificável, podendo também ser
pessoas cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta com a da
vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc).
No caso de indivíduo as variações mais comuns são:
✓ Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc.
✓ Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condição inabitual, etc.
✓ Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experiência,
etc.
✓ Ambiente moral: clima social no local de trabalho.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da
produção parcial ou total de um bem ou de um serviço, como por exemplo:
chegar ao ambiente de trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.
No caso de tarefa as variações mais comuns são:
✓ Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista, modificação em
tarefa habitual, precipitação ou ritmo de trabalho fora do normal,
neutralização ou perturbação da máquina ou produto, antecipação de uma
manobra, interpretação errônea na execução da tarefa, postura não prevista
para efetuar uma operação, etc.
✓ Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma máquina,
utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto, emprego de
instrumento adaptado, uso de ferramenta em mau estado, etc.
✓ Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio, inabitual,
falta de uso de EPI, etc.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
3) O material (M) compreende todos os meios técnicos, a matéria-prima e os
produtos colocados à disposição do indivíduo para executar sua tarefa, como
por exemplo: um caminhão, um torno, uma peça a usinar, um produto a
utilizar, etc.
No caso de material as variações mais comuns são:
✓ Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão,
temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material.
✓ Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente técnico,
pane, modificação parcial ou total de uma máquina, nova instalação, falta
de manutenção, falta de dispositivo de proteção, etc.
✓ Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada, etc.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente físico e
social no qual o indivíduo executa sua tarefa.
No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:
✓ Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura,
umidade, aerodispersóides, etc.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência do
acidente seguindo-se o critério:
1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as pessoas envolvidas
não se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem pressão;
2) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências importantes
ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar situações constrangedoras;
3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo técnicos
especializados conhecedores do assunto (máquinas, operações, profissões, etc)
que possam fornecer o máximo de dados elucidativos;
4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas.

• Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-se

interpretações e julgamentos de valores ou conclusões precipitadas.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• A elaboração tem início na lesão. A partir dela procura-se os fatos que levaram a
ocorrência do acidente, voltando-se o mais atrás possível.

• O objetivo é descobrir o encadeamento das causas que o provocaram.

Análise pela Árvore de Causas - AAC
• Representação Gráfica
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• Representação Gráfica
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• Sempre para um fato (Y) há um antecedente (X). Pergunta-se então: diante de
um fato (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este?
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• Sequência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X).

• Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente

(X).
 Análise pela Árvore de Causas - AAC
• Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X).
Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. É preciso
perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa.

• Existem, ainda, fatos independentes, quando não há qualquer relação entre eles.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• Para um mesmo acidente investigado por várias equipes, pode-se ter diversas
árvores. Isso é feito para suprir "erros" que podem ser praticados por um
analista ao fazer a Árvore. Esses "erros", ou desvios, são normais e decorrem em
função de causas como:

1) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método;

2) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se que cada um tem

sua experiência, interesse, objetivos e características pessoais diferentes. Uma
vez de posse de várias Árvores, é possível fundi-las numa só reunindo-se todas
as variações ao ponto de se formar uma árvore "ideal", conferindo uma
linguagem comum, com maior clareza e objetividade. Essa é a vantagem de se
adotar a prática coletiva, tanto para a pesquisa como para a construção da
Árvore.
Análise pela Árvore de Causas - AAC
• Quadro de registro de variações.
AAC – Exemplo 1
A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direção ao
refeitório, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a
saída do galpão uma vassoura, que estava encostada na parede, escorrega à sua
frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo
fratura do osso escafoide.
A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela
manhã.
O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a encarregada de seu
setor afirmam que "o horário de almoço é muito corrido porque há fila no
refeitório". O refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.
AAC – Exemplo 1
AAC – Exemplo 1
A vassoura está em
local de circulação
MT
A Sra. B cai sobre
a mão direita

A vassoura está
encostada na parede MT MT T T I

A vassoura escorrega A Sra. B tropeça A Sra. B fratura

na frente da Sra. B na vassoura o escafoide da
mão direita
A Sra. B está
com gripe I T
T
A Sra. B está
atrasada
A Sra. B caminha
MT rapidamente
Intervalo de almoço é de 1h

Há fila para almoço

MT
MT Há sempre pressão de tempo
no horário de almoço
AAC – Exemplo 2
A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária e auxiliar em
escritório de advocacia, numa sala de pequenas proporções (2,80 X 3,30 metros).
Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala em que as duas
senhoras trabalham.
No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro
encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento de
uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o piso da
sala é de carpete cinza escuro, quase preto.
Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas
pessoais e a Sra. A permanece sozinha no escritório.
No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está voltando, ouve a
campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a
Sra A corre em direção ao aparelho, não vê os fios no chão, tropeça neles, cai e
bate com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre
trauma crânio encefálico.
AAC – Exemplo 2
 AAC – Exemplo 2
Telefone toca na Sra. A corre
sala da Sra. A M
para atender
o telefone

Sra. B está ausente MT T

Sra. A enrosca
os pés nos
fios Sra. A cai
Sra. A está no
T
banheiro
T T Crânio se
choca com
Sra. A não vê
O piso é escuro MT arquivo
os fios no
chão Sra. A sofre
T I traumatismo
Arquivo fica craniano
Sala está sendo Os fios são pretos M T Escritório é próximo à
remodelada pequeno mesa

MT’ T’ T’ MT MT MT

Marceneiro troca Marceneiro ligou Há fios no chão

janela uma extensão
Análise por Árvore de Eventos - AAE
• Árvore de Eventos é uma técnica de identificação de perigos e análise de riscos
que identifica sequências de eventos que podem suceder um Evento Iniciador.

• A AAE pode ser qualitativa ou quantitativa. O objeto são áreas e sistemas de

controle de emergência nele contidos. O foco são os eventos iniciadores e as
séries de eventos decorrentes.

• Na árvore de falhas partimos de um evento-topo, como, por exemplo,

rompimento de tubulação. Caminhamos para trás, identificando eventos que
podem gerar o evento-topo, tais como pressão se eleva e válvula de segurança
falha em abrir. O evento-topo da árvore de falhas é o evento iniciador da árvore
de eventos, pois analisa a situação de emergências.
Análise por Árvore de Eventos - AAE
• Ao contrário da árvore de falhas que é dedutiva (segue para trás), a AAE é
indutiva (segue para frente) avançando para os desdobramentos acidentários
nas fases de emergência.

• Descrevem a sequência temporal dos fatos que se desenvolvem para que um

acidente ocorra, definindo quais são as possíveis consequências geradas pelo
mesmo. Estabelece, portanto, uma série de relações entre o evento inicial e os
eventos subsequentes (interferências), que, combinados, resultam nas
consequências do acidente.
Análise por Árvore de Eventos - AAE
• Pode ser utilizada na fase de projeto de uma determinada instalação: avaliação
das possíveis consequências de um potencial acidente (aplicação pós-incidente)

• Pode ser utilizada durante a fase de operação para avaliação da eficiência dos
sistemas de segurança em utilização, ou para a averiguação da necessidade de
implantação de outros dispositivos visando aumentar o grau de segurança da
mesma (aplicação pré-incidente).

• Para a elaboração da árvore quatro estágios devem ser desenvolvidos:

Análise por Árvore de Eventos - AAE
1) Identificação do evento inicial
• A partir do evento inicial será desenvolvida toda a árvore.
• Técnica complementar numa avaliação de riscos, pois:
✓ utiliza dados de entrada de outras etapas do estudo
✓ produz como resultados informações que deverão ser analisadas
posteriormente.
• Exemplos de evento inicial:
✓ Falha de um determinado equipamento
✓ Erro operacional
✓ Distúrbio do sistema em análise
✓ Evento indesejado mais grave (vazamento ou explosão)
Análise por Árvore de Eventos - AAE
2) Identificação das interferências
Podem ser:
• funções de segurança: caracterizadas por sucesso ou falha sob demanda (mais
usadas na análise pré-incidente):
✓ sistemas automáticos de segurança
✓ alarmes para alertar operadores
✓ barreiras ou contenções para limitar os efeitos de um acidente
• fatores promotores de perigos (mais usados na análise pós-incidente)
✓ ignição do produto vazado
✓ produto vazado contido num dique
✓ condições meteorológicas

• As interferências devem estar na ordem cronológica de existência.

Análise por Árvore de Eventos - AAE
3) Construção da árvore de eventos

• o evento inicial é registrado ao lado esquerdo da página;

• as interferências são registradas no topo da página em ordem cronológica;
• traçar uma linha partindo do evento inicial até a altura da primeira
interferência. Neste ponto da intersecção podem ocorrer sempre duas
situações: sucesso ou falha;
• caso o curso do acidente seja afetado pela interferência, será introduzida uma
ramificação, sendo o ramo de sucesso ascendente e o de falha descendente;
• caso o curso do acidente não seja afetado pela interferência, a linha
prosseguirá até a próxima interferência e assim por diante.
Análise por Árvore de Eventos - AAE
4) Descrição das consequências

• Representação de uma variedade de saídas resultantes do evento inicial.

• Poderão representar:
✓ paralisação da atividade em estudo de maneira segura e o seu retomo à
operação normal
✓ ou diferentes tipos de danos.
• Durante a elaboração da árvore, é importante uma análise detalhada das
situações de sucesso ou falha para que as descrições das consequências sejam
as mais precisas possíveis.
Análise por Árvore de Eventos - AAE
• A árvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita.

• Na esquerda começa-se com o evento inicial e segue-se com os demais eventos

sequenciais.

• Linha superior: SIM ou NÃO: significa que o evento realmente ocorre ou que o
evento não ocorre.
Análise por Árvore de Eventos - AAE
Análise por Árvore de Eventos - AAE
• Exemplo 1: Evento Iniciador  vazamento de líquido inflamável
Análise por Árvore de Eventos - AAE
• Exemplo 2: analisar os possíveis resultados de um sistema de incêndio.

• o sistema tem 2 componentes concebidos para lidar com este evento:

✓ um pulverizador e
✓ um sistema automatizado para chamar os bombeiros
• Se os bombeiros não forem notificados, o incêndio será contido principalmente
pela instalação de pulverizadores.
• Se o sistema de pulverização falhar também, o sistema será destruído.

• Analisando todos os resultados possíveis, pode determinar a porcentagem dos

resultados que levam ao resultado desejado.
Análise por Árvore de Eventos - AAE
• Exemplo 2: analisar os possíveis resultados de um sistema de incêndio.

Sistema Ligar para os

Resultado Consequência
de sprinkler Bombeiros

Sim Ok 1
Sim
Não Danos parciais 2
Fogo
Sim Danos parciais 2
Não
Não Sistema destruído 3
Análise por Árvore de Eventos - AAE
• Quantificação da técnica para a determinação das frequências de ocorrência das
consequências determinadas pela árvore a partir do evento inicial.

• Em cada ramificação da árvore existem sempre duas possibilidades (sucesso ou

falha): as probabilidades de cada ramo são sempre complementares, isto é,
somarão 1,0 (100%).

• Para cálculo da frequência de uma determinada consequência (evento final) a

partir das probabilidades relativas aos ramos de um percurso da árvore, lembrar
que as probabilidades dos ramos representam intersecções dos eventos, uma
vez que o evento posterior ocorrerá dado que o primeiro ocorreu. Assim sendo,
para a determinação da frequência de ocorrência de um evento final, deve-se
realizar o produto de todas as probabilidades dos ramos.
Exercícios
1) A investigação de acidentes pelo método da Árvore de Causas se baseia em alguns conceitos e
procedimentos de execução. Nessa perspectiva, analise as afirmações sobre esse método,
apresentadas a seguir.
I – Representa graficamente o encadeamento dos fatos que provocaram o acidente.
II – Representada no formato de peixe, facilita a interpretação das causas do acidente.
III – Sua construção inicia-se pelo último fato, o acidente.
IV – A investigação para a construção da árvore deve ter início alguns dias após o acidente.
Está correto o que se afirma em
a) I e III, apenas.
b) I e IV, apenas.
c) I, III e IV, apenas.
d) II, III e IV, apenas.
e) I, II, III e IV. R: a
Exercícios
2) São utilizadas várias técnicas para análise de riscos. Assinale a técnica de identificação de
perigos e análise de riscos que identifica sequências de acontecimentos que podem suceder um
evento iniciador:

a) AAF – Análise por Árvore de Falhas.

b) AAE – Análise por Árvore de Eventos.
c) AAC – Análise pela Árvore das Causas.
d) APR– Análise preliminar de riscos.
e) TIC – Técnica de Incidente Crítico.

R: b
Exercícios
3) Qual a metodologia indicada na investigação das causas que levaram ao capotamento de um
veículo, no qual 3 jovens e um bebê de 7 meses morreram?

a) HAZOP (Estudo de perigos e operabilidade).

b) Análise de árvores de eventos.
c) Análise de árvore lógica.
d) Técnica dos incidentes críticos.
e) Análise de árvore de falhas.

R: e
Exercícios
4) Está sendo discutida a instalação de uma indústria química em uma zona mista (residencial e
industrial) de uma cidade. Por exigência da prefeitura, a empresa deverá utilizar uma ferramenta
que indique as possíveis consequências que podem ocorrer no caso de variações dos parâmetros
de processo e os controles necessários, e outra ferramenta que considere o mau funcionamento
de componentes em equipamentos considerados como críticos para a segurança. Assinale a
alternativa que apresenta as ferramentas de análise de risco recomendadas para atendimento da
primeira e da segunda exigências.
a) HAZOP (Estudo de perigos e operabilidade) e AMFE (Análise de modos de falhas e efeitos).
b) Análise de árvore de falhas e HAZOP (Estudo de perigos e operabilidade).
c) Análise de árvore lógica e Técnica dos incidentes críticos.
d) Técnica dos incidentes críticos e AMFE (Análise de modos de falhas e efeitos).
e) AMFE (Análise de modos de falhas e efeitos) e Análise de árvore de falhas.

R: a
Exercícios
5) A técnica de análise de risco que se utiliza de “palavras-guia” e a técnica de análise de risco
que se utiliza de “observadores-participantes” são, respectivamente,

a) Análise de árvores de eventos e Série de riscos.

b) Análise de árvore lógica e AMFE (Análise de modos de falhas e efeitos).
c) Série de riscos e Análise de árvore de falhas.
d) Técnica dos incidentes críticos e Análise de árvore lógica.
e) HAZOP (Estudo de perigos e operabilidade) e Técnica dos incidentes críticos.

R: e
Exercícios
6) O reator de um determinado processo é permanentemente resfriado pela circulação de água,
sendo monitorado por dois sensores de temperatura.
O sensor S1 dispara um alarme sonoro para avisar o operador quando o reator atinge a
temperatura T1. O sensor S2 paralisa automaticamente a reação quando for atingida a
temperatura T2 (T2>T1).
Evento inicial: PERDA DE ÁGUA DE RESFRIAMENTO NO REATOR
Quais as interferências no sistema?
 Obrigada!

daniela.gomes@saojudas.br