Tipo de documento PROTOCOLO CLÍNICO GAS.HU/PSIQ.

Nº 07

Título do Emissão: 01/05/2018

TRANSTORNO DE PÂNICO
documento Revisão Nº: 00
Data: 00/00/00

I.Autores
Nara Fabíola Costa de Brito

II.Introdução

O transtorno de pânico caracteriza-se por crises recorrentes de ansiedade súbita e intensa e

consequente ansiedade antecipatória a ter novos ataques. Muitos pacientes passam a se
esquivar de situações que poderiam provocar ansiedade ou ataques de pânico, caracterizando-
se, assim, a agorafobia. Por apresentarem muitos sintomas somáticos, a maioria dos pacientes
com TP passa por atendimentos com médicos de várias especialidades antes de chegar ao
psiquiatra.
A idade de início tem um padrão bimodal, com um pico entre 15 e 24 anos e outro pico
entre 45 e 54 anos, sendo o segundo pico menor do que o primeiro e é três vezes mais comum
em mulheres. No caso de agorafobia, a idade de início é mais alta, em torno de 25 anos.
Observa-se, na prática clinica, que muitas vezes o TP ocorre em mais de um indivíduo de uma
mesma família.

III.Classificação Estatística internacional e problemas relacionados à saúde - CID10

F41. 0 (CID-10)
F40. 01(CID-10)

IV.Diagnóstico clínico e/ou laboratorial

O diagnóstico é clínico.
O ataque de pânico é um episódio de intensa ansiedade, medo e desconforto, com início
súbito e diversos sintomas somáticos e psíquicos. Pelo menos quatro dos 13 sinais/sintomas
possíveis devem estar presentes, como: falta de ar ou sensação de asfixia; vertigem, sensação
de desmaio ou instabilidade; palpitações ou taquicardia; tremores ou abalos musculares;
sudorese; sensação de sufocamento; náusea ou desconforto abdominal; despersonalização ou
desrealização; anestesia ou parestesia; ondas de calor ou de frio; dor ou desconforto no peito;
medo de morrer; medo de enlouquecer ou perder o controle.
Os ataques de pânico podem ser espontâneos ou situacionais, tais como em ônibus, metrôs,
elevadores, supermercados, shoppings, cinemas, etc. O indivíduo passa a evitar locais onde
ocorreram os ataques de pânico e situações em que seria difícil ou embaraçoso escapar, fugir.
Essa evitação fóbica pode evoluir para agorafobia. Os indivíduos com agorafobia muitas vezes

Página 1 de 8
Tipo de documento PROTOCOLO CLÍNICO GAS.HU/PSIQ. Nº 07

Título do Emissão: 01/05/2018

TRANSTORNO DE PÂNICO
documento Revisão Nº: 00
Data: 00/00/00

não conseguem enfrentar as situações temidas e, quando as enfrentam, apresentam um

desconforto intenso e procuram estar acompanhados.
Vários ataques de pânico devem ter ocorrido, em circunstâncias onde não havia um perigo
objetivo e com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os ataques. Os ataques de pânico
não devem estar relacionados como consequência de outro transtorno mental, como fobia
específica, por exemplo ou como consequência de uma doença física.
Para que o transtorno de pânico seja caracterizado é necessário que os ataques de pânico
sejam recorrentes e haja mudanças significativas de comportamento relacionadas a ter
preocupações em ter novos ataques ou em relação às suas consequências.
Em resumo, de acordo com as classificações psiquiátricas atuais, o diagnóstico de
transtorno do pânico e de agorafobia baseia-se em três síndromes clínicas:
1. Ataques de pânico recorrentes;
2. Ansiedade antecipatória;
3. Esquiva fóbica.
Muitas vezes, uma patologia clinica pode ser confundida com o transtorno de pânico e vice-
versa; por isso o diagnóstico diferencial é muito importante. Exames laboratoriais,
eletroencefalograma e exames de imagem podem ser necessários para descartar estas
patologias: doenças cardíacas; disfunções da tireóide; hiperparatireoidismo; feocromocitoma;
disfunções vestibulares; epilepsia do lobo temporal; doenças pulmonares e hipoglicemia.

V.Critério de inclusão
Indivíduos maiores que 18 anos, que preencham os critérios diagnósticos.

VI.Critério de exclusão
Indivíduos menores que 18 anos, impossibilitados de adesão e/ou continuidade do
tratamento.

VII.Conduta

O objetivo do tratamento no transtorno de pânico é reduzir a intensidade e a frequência dos

ataques de pânico. A ansiedade antecipatória e a agorafobia surgem como sequelas dos
ataques de pânico recorrentes, gerando um ciclo vicioso que leva à depressão e a um prejuízo
significativo no trabalho, no estudo e no convívio social dos pacientes.
O tratamento consiste em farmacoterapia e psicoterapia.

Página 2 de 8
Tipo de documento PROTOCOLO CLÍNICO GAS.HU/PSIQ. Nº 07

Título do Emissão: 01/05/2018

TRANSTORNO DE PÂNICO
documento Revisão Nº: 00
Data: 00/00/00

Farmacoterapia:

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) surgiram como primeira

linha para o tratamento farmacológico do TP por serem tão eficazes quanto os antidepressivos
mais antigos e mais bem tolerados.
Todos os medicamentos dessa classe (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,
escitalopram e fluvoxamina) já foram testados em estudos placebo-controlados, mostrando-
se superiores ao placebo na redução da frequência e da intensidade dos ataques de pânico e da
ansiedade antecipatória. No entanto, há poucas evidências de eficácia diferencial entre esses
fármacos.
As principais reações adversas provocadas pelos ISRS são:
- ansiedade ou agitação iniciais;
- náuseas e/ou diarreia;
- cefaléia;
- disfunção sexual.
Os antidepressivos podem apresentar efeito estimulante no início do tratamento
(especialmente a fluoxetina e a sertralina) e, por isso, gerar mais ansiedade, tremor e
inquietação, levando, por vezes, ao aumento do número de ataques de pânico. Por essa razão,
a dose inicial dos antidepressivos em pacientes com TP deve ser mais baixa do que a dose
terapêutica usual, visando a minimizar os efeitos indesejáveis. A associação com
benzodiazepínicos nessa fase do tratamento também é um recurso muito utilizado.
Os inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina também são os fármacos
de escolha para o tratamento do TP. Três grandes ensaios controlados demonstraram a eficácia
da venlafaxina de liberação controlada no tratamento do TP. Em todos eles, o fármaco ativo
foi superior ao placebo na redução de ataques de pânico e na melhora do funcionamento global
do paciente.
Alguns ensaios abertos sugerem a eficácia da mirtazapina no TP. Um estudo controlado
comparou a mirtazapina com a fluoxetina, e esses fármacos mostraram-se igualmente
eficazes. Os principais efeitos colaterais da mirtazapina são aumento de apetite com ganho de
peso e sonolência excessiva.
Os inibidores da monoaminoxidase, especialmente os reversíveis, apresentam eficácia
comprovada, mas não são fármacos de primeira linha devido aos possíveis efeitos colaterais
graves, como a crise hipertensiva após ingestão de tiramina. Além disso, esses fármacos
apresentam diversas interações medicamentosas.
Os antidepressivos tricíclicos foram amplamente testados para este fim, especialmente a
imipramina e a clomipramina. Apesar de menos estudada, a nortriptilina é provavelmente a
mais bem tolerada do grupo. São comprovadamente eficazes e ainda muito utilizados na
clínica, mas presentam como desvantagem um perfil desfavorável de efeitos colaterais, o que,
muitas vezes, leva à interrupção do tratamento.
Os efeitos adversos mais comuns dos tricíclicos são:
-boca seca;
Página 3 de 8
Tipo de documento PROTOCOLO CLÍNICO GAS.HU/PSIQ. Nº 07

Título do Emissão: 01/05/2018

TRANSTORNO DE PÂNICO
documento Revisão Nº: 00
Data: 00/00/00

-constipação;
-retenção urinária;
-visão turva;
-ganho de peso;
-sedação;
-disfunção sexual;
-hipotensão ortostática.
Os tricíclicos também apresentam elevada cardiotoxicidade, com aumento do risco de
morte súbita e potencial letal no caso de overdose.
O principal objetivo dos benzodiazepínicos no pânico é a redução da intensidade e da
frequência dos ataques de pânico, tendo também importante aplicação como medicação de
uso ocasional em caso de crise.
O benzodiazepínico mais estudado no transtorno de pânico é o alprazolam. Há 11 estudos
disponíveis, sendo sete deles placebo-controlados. Desse total, seis demonstraram
superioridade do alprazolam em relação ao placebo na redução da frequência de ataques de
pânico, e cinco observaram melhora da ansiedade antecipatória. A desvantagem do
alprazolam é a sua meia-vida curta, podendo ser necessária administração frequente, o que
provoca “efeito rebote” entre as doses. O alprazolam de liberação prolongada foi lançado
visando a minimizar este efeito e já foi aprovado pelo FDA para o tratamento do TP.
O clonazepam é outro benzodiazepínico muito utilizado no transtorno de pânico. É potente,
tem ação rápida e meia-vida longa. Conta com apresentação sublingual de sua dose mínima
(0,25mg), que é muito útil no tratamento da crise em si.
A retirada dos benzodiazepínicos de pacientes com TP em remissão e em uso prolongado
pode ser bem sucedida se a dose for reduzida de forma gradual. Alguns autores sugerem a
redução em média de 0,25mg por semana até a completa suspensão.
A preocupação com o abuso de benzodiazepínicos na população de pacientes com
transtorno de ansiedade é mais justificado quando há histórico de propensão a adicções e
diante de certas características de personalidade do paciente. Investir em uma boa relação
médico-paciente também é fundamental para evitar o abuso. Não há um período ótimo de
tratamento do TP com BZDs, mas, dado seu potencial em provocar dependência, suspendê-lo
o mais rápido possível, após estabilização do quadro, parece o mais racional. Isso significa
utilizá-lo em média de 6 a 8 semanas. Contudo, alguns pacientes parecem requerer mais
tempo.
Sempre que possível, deve-se usar apenas um psicofármaco no tratamento do transtorno de
pânico, onde a monoterapia é a regra. A cada tentativa com um psicofármaco, deve-se ajustar
a dose e aguardar de 6 a 8 semanas antes de trocar por outro psicofármaco. Alguns pacientes,
no entanto, só apresentarão resposta completa com 08 a 12 semanas.
Não está bem definido o tempo ótimo de tratamento farmacológico após a resposta
terapêutica ter sido alcançada. Geralmente, a manutenção do tratamento é feita por pelo menos
um ano, mas alguns autores sugerem que essa fase estenda-se por dois anos, a fim de evitar
recaídas.
Página 4 de 8
Tipo de documento PROTOCOLO CLÍNICO GAS.HU/PSIQ. Nº 07

Título do Emissão: 01/05/2018

TRANSTORNO DE PÂNICO
documento Revisão Nº: 00
Data: 00/00/00

Psicoterapia:

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o método psicoterápico mais estudado

atualmente para o TP. Essa técnica demonstrou-se eficaz em diversos ensaios controlados,
seja no formato individual ou em grupo. A TCC visa à reformulação de pensamentos
distorcidos que perpetuam a doença.
O paciente com transtorno de pânico tem interpretações catastróficas em relação às suas
sensações corporais (taquicardia, por exemplo.) atribuindo a elas como se fossem sinais de
perigo e gerando uma resposta de ativação autonômica. Essa reação corporal confirma para o
indivíduo a presença de perigo e, assim, instalaria-se o ataque de pânico.
Uma vez tendo um ataque de pânico, o paciente passa a associá-lo a determinadas
sensações corporais. Ele fica mais atento às sensações do seu corpo e qualquer pequena
alteração passa a ser interpretada como um ataque de pânico iminente.
Fica também associado a fatores externos, como o local onde ocorreu o primeiro ataque.
Consequentemente, a pessoa passa a evitar esses locais ou situações (geralmente locais
fechados, engarrafamentos, ambientes cheios, etc.) desenvolvendo a agorafobia.
A TCC associada aos ISRS consiste no tratamento de primeira escolha para o transtorno.
Outras modalidades terapêuticas, como a psicoterapia de base analítica, também
demonstraram sucesso terapêutico, comprovado através de diversos relatos de caso.
No entanto, não pode ser recomendada como primeira linha de tratamento, pois pelas
características intrínsecas do método, os estudos clínicos tornam-se limitados. O que muitas
vezes é observado na prática clínica é que a modalidade psicoterápica dependerá do perfil de
cada paciente e da adequação dele ao método aplicado.

Casos refratários:

Os pacientes com transtorno de pânico (TP) costumam apresentar boa resposta à

terapêutica usual. No entanto, há relato da literatura de que cerca de 20% dos indivíduos
submetidos ao tratamento padrão permanecerão sintomáticos.
Quando o paciente não responde bem ao tratamento em monoterapia é necessário avaliar
possíveis comorbidades clínicas, adesão ao tratamento e fatores motivacionais. Caso esses
fatores já tenham sido investigados, indica-se a troca ou associação de medicamentos.

Página 5 de 8
 Tipo de documento PROTOCOLO CLÍNICO GAS.HU/PSIQ. Nº 07

Título do Emissão: 01/05/2018

TRANSTORNO DE PÂNICO
documento Revisão Nº: 00
Data: 00/00/00

Se o tratamento com TCC e um psicofármaco de primeira linha (ISRS, venlafaxina) falhar

pode-se trocar por outro tratamento com boa comprovação em ensaios clínicos (ISRS,
venlafaxina, tricíclicos, mirtazapina) ou associar benzodiazepínicos aos antidepressivos.
Caso essas tentativas também sejam malsucedidas deve-se optar por outros tratamentos
com evidências de eficácia, mas com pior perfil de efeitos colaterais mais desfavorável, como
os IMAOs ou ainda outras técnicas de terapia, que não a TCC. Caso essas opções de segunda
linha também falhem, tentativas podem ser feitas com terapia combinada ou gabapentina.
Ensaios abertos mostraram que, em pacientes com TP refratário, a adição de uma segunda
medicação pode produzir melhora clínica. Foram encontrados resultados promissores para as
seguintes terapêuticas:
-ISRS + tricíclicos;
-Fluoxetina + pindolol;
-ISRS/IRSN + olanzapina/aripiprazol/risperidona;
-gabapentina

VIII.Termo de esclarecimento e responsabilidade – TER

Não se aplica

IX. Referências:

1. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais. DSM-5. 5º. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

2. Organização Mundial de Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças. 10.

Ed. São Paulo: EDUSP; 2007.

3. Freire RCR, Mochcovitch M. Atualizações no diagnóstico e tratamento do transtorno do

pânico e agorafobia. In: Associação Brasileira de Psiquiatria; Nardi AE, Silva AG,
Quevedo JL, organizadores. PROPSIQ Programa de atualização em psiquiatria: ciclo 2.
Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2012. p. 51-84. (Sistema de Educação Continuada,
v. 1).

4. Freire RC, Hallak JE, Crippa JÁ, Nardi AE. New treatment options for panic disorder:
clinical trials from 2000 to 2010. Expert Opin Pharmacother.2011 Jun; 12(9):1419-28.

5. Bakish D, Saxena BM, Bowen R, D´Souza J. Reversible monoamine oxidase-A inhibitors

in panic disorder. Clin Neuropharmacol. 1993; 16 Suppl 2:S77-S82

6. Cassano GB, Petracca A, Perugi G, Nisita C, Musetti L, Mengali F, et al. Clomipramine

for panic disorder: the first 10 weeks of a long-term comparison with imipramine. J Affect
Disord 1988 Mar 14(2): 123-7
Página 6 de 8
Tipo de documento PROTOCOLO CLÍNICO GAS.HU/PSIQ. Nº 07

Título do Emissão: 01/05/2018

TRANSTORNO DE PÂNICO
documento Revisão Nº: 00
Data: 00/00/00

7. Mochcovitch MD, Nardi AE. Selective serotonina-reuptake inhibitors in the treatment of

panic disorder: a systematic review of placebo-controlled studies. Expert RevNeurother.
2010 Aug; 10 (8): 1285-93

8. Bradwejn J, Ahokas A, Stein DJ, Salinas E, Emilien G, Whitaker T. Venlafaxine

extended-release capsules in panic disorder: flexible-dose, double-blind, placebo-
controlled study. Br J Psychiatry. 2005 Oct; 187: 352-9.

9. Pollack M, Mangano R, Entsuah R, Tzanis E, Simon NM, Zhang Y. A randomized

controlled trial of venlafaxine ER and paroxetine in the treatment of outpatients with panic
disorder. Psychopharmacology (berl). 2007 Oct; 194 (2):233-42.

10. Ribeiro L, Busnello JV, Kauer-Sant`Anna M, Madruga M, Quevedo J, Busnello EA, et al.
Mirtazapine versus fluoxetine in the treatment of panic disorder. Braz J Med Biol
Res.2001 Oct;34(10): 1303-7

11. Menezes GB, Fontenelle LF, Muluo S, Versiani M. Treatment-resistant anxiety disorders:
social phobia, generalized anxiety disorder and panic disorder. RevBras Psiquiatr.2007
Oct; 29 (Suppl 2): S55-S60.

12. Nunes EA, Hallak J. Transtorno de pânico e outros medicamentos. In: Nardi AE, Quevedo
J, Silva AG, organizadores. Transtorno de pânico: teoria e clínica. Porto Alegre: Artmed;
2013. p. 147-52.

Página 7 de 8
Tipo de documento PROTOCOLO CLÍNICO GAS.HU/PSIQ. Nº 07

Título do Emissão: 01/05/2018

TRANSTORNO DE PÂNICO
documento Revisão Nº: 00
Data: 00/00/00

Aprovação

Página 8 de 8