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Recebido: 13 de dezembro de 2018 Aceito: 18 de janeiro de 2019

DOI: 10.1111 / jvim.15441

DECLARAÇÃO DE CONSENSO

Declarações de consenso do Colégio Americano de Medicina Interna Veterinária (ACVIM) fornecem à comunidade veterinária informações atualizadas
sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de doenças animais clinicamente importantes. O Conselho de Regentes da ACVIM supervisiona a
seleção de tópicos relevantes, a identificação dos membros do painel com experiência para redigir as declarações e outros aspectos para garantir a
integridade do processo. As declarações são derivadas da medicina baseada em evidências sempre que possível e o painel oferece comentários
interpretativos quando tais evidências são inadequadas ou contraditórias. Uma minuta é preparada pelo painel, seguida de solicitação de contribuições
pelos membros da ACVIM que podem ser incorporadas à declaração. Em seguida, é submetido ao Journal of Veterinary Internal Medicine, onde é
editado antes da publicação. Os autores são os únicos responsáveis pelo conteúdo das declarações.

Declaração de consenso da ACVIM sobre o diagnóstico de

anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos

Oliver A. Garden1 | Linda Kidd2 | Ângela M. Mexas3 | Yu-Mei Chang4 | Unidade

Jeffery5 | Shauna L. Blois6
Adam | Jonathan E.
Birkenheuer7 Fogle7
| Simona | Amy |L.Antonio
MacNeill8
Buoncompagni10
Dandrieux11 | George
Di |Loria12
Julien RS Lubas9
| Claire L. |
Fellman13 | Barbara Glanemann4 | Robert Goggs14 | Jennifer L. Granick15 | Dana N.
LeVine16 | Claire R. Sharp17 | Saralyn Smith-Carr18 | James W. Swann19 | Balazs
Szladovits4

1
Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de
Pensilvânia, Filadélfia, Pensilvânia Resumo
2
Faculdade de Medicina Veterinária, Oeste A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) é uma importante causa de morbidade e
Universidade de Ciências da Saúde, Pomona,
mortalidade em cães. IMHA também ocorre em gatos, embora menos comumente. IMHA é contra
Califórnia

3
Faculdade de Medicina Veterinária, Centro-Oeste
considerada secundária quando pode ser atribuída a uma doença de base e como primária
Universidade, Downers Grove, Illinois (idiopática) se nenhuma causa for encontrada. A eliminação de doenças que causam IMHA pode
4
Royal Veterinary College, Universidade de
atenuar ou parar a destruição de eritrócitos imunomediada e consequências adversas
Londres, Londres, Reino Unido
5 As consequências do tratamento imunossupressor a longo prazo podem ser evitadas. Infecções,
Faculdade de Medicina Veterinária e Biomédica
Ciências, Texas A&M University, Faculdade câncer, drogas, vacinas e processos inflamatórios podem ser causas subjacentes de
Estação, Texas
IMHA. As evidências para essas comorbidades não foram avaliadas sistematicamente,
6
Faculdade de Veterinária de Ontário, Universidade de
Guelph, Guelph, Ontário, Canadá tornando difíceis as decisões baseadas em evidências. Identificamos e extraímos dados de
estudos publicados na literatura veterinária e desenvolveu uma nova ferramenta para avaliar
qualidade da evidência, usando-a para avaliar o desenho do estudo, critérios diagnósticos para

Abreviaturas: AIHA, anemia hemolítica autoimune; C, escore de confiança do diagnóstico de comorbidade; IC, intervalo de confiança; D, pontuação do desenho do estudo; DAT, teste direto de antiglobulina; FeLV, vírus da leucemia
felina; PIF, peritonite infecciosa felina; FIV, vírus da imunodeficiência felina; I, confiança do escore de diagnóstico IMHA; IME, métrica integrada de evidência; IMHA, anemia hemolítica imunomediada; L, probabilidade de nexo de
causalidade entre comorbidade e escore IMHA; N, número de pacientes com determinada comorbidade; PCR, reação em cadeia da polimerase; Q, índice de qualidade do estudo; SAT, teste de aglutinação salina; VCCIS, Veterinary and
Comparative Clinical Immunology Society.

Oliver A. Garden e Linda Kidd são os primeiros autores conjuntos.

Adam Birkenheuer, Simona Buoncompagni, Julien RS Dandrieux, Antonio Di Loria, Claire L. Fellman, Barbara Glanemann, Robert Goggs, Jennifer L. Granick, Dana N. LeVine, Claire R. Sharp, Sar alyn Smith-Carr, James W. Swann , e
Balazs Szladovits contribuíram igualmente para este estudo e foram todos membros das forças-tarefa relevantes da Veterinary and Comparative Clinical Immunology Society.
OAG, LK, AMM, YMC, UJ, SB, JEF, ALM e GL eram todos membros do Painel de Declaração de Consenso de Diagnóstico da IMHA.

Este é um artigo de acesso aberto sob os termos da Creative Commons Attribution-NonCommercial License, que permite o uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o trabalho original seja
devidamente citado e não seja utilizado para fins comerciais. © 2019 Os autores. Journal of Veterinary Internal Medicine publicado pela Wiley Periodicals, Inc. em nome do American College of Veterinary Internal
Medicine.

J Conheça o Med. Interno. 2019; 33: 313-334. wileyonlinelibrary.com/journal/jvim 313

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314 JARDIM E AL.

7
Faculdade de Medicina Veterinária, Norte
Universidade Estadual da Carolina, Raleigh, IMHA, comorbidades e causalidade. Declarações de resumo de evidências sucintas foram
Carolina do Norte
escrito, juntamente com recomendações de triagem. As declarações foram refinadas por con
8
Faculdade de Medicina Veterinária e
Ciências Biomédicas, Estado do Colorado
realizando 3 iterações de revisão Delphi com membros do painel e da força-tarefa. Comentar
Universidade, Fort Collins, Colorado foi solicitado a vários órgãos profissionais para maximizar a aplicabilidade clínica
9
Departamento de Ciências Veterinárias,
antes da apresentação das recomendações. O documento resultante destina-se
Universidade de Pisa, Pisa, Itália

10 Serviço de Medicina Interna, Central

fornecer diretrizes clínicas para diagnóstico e triagem de doenças subjacentes para,
Especialistas veterinários de Oklahoma, Oklahoma IMHA em cães e gatos. Estes devem ser implementados tendo em consideração os animais,
Cidade, Oklahoma
proprietário e fatores geográficos.
11Faculdade de Veterinária e Agropecuária
Ciências, Escola Veterinária de Melbourne,
PALAVRAS-CHAVE
Universidade de Melbourne, Melbourne,
Austrália comorbidade, pesquisa Delphi, teste direto de antiglobulina, eritrócitos, evidências, citometria de fluxo, hemólise,

12Departamento de Medicina Veterinária e modelo de iceberg, esferócitos, veterinário e sociedade de imunologia clínica comparativa
Produção Animal, Universidade de Napoli
Federico II, Nápoles, Itália

13 Escola de Medicina Veterinária Cummings,

Universidade Tufts, Massachusetts

14Faculdade de Medicina Veterinária, Cornell

Universidade, Ithaca, Nova York

15Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade de

Minnesota, Saint Paul, Minnesota

16Departamento de Ciências Clínicas Veterinárias,

Faculdade de Medicina Veterinária, Estado de Iowa
Universidade, Ames, Iowa

17Faculdade de Medicina Veterinária, Escola de

Veterinária e Ciências da Vida, Murdoch
Universidade, Perth, Austrália

18Faculdade de Medicina Veterinária, Auburn

Universidade, Auburn, Alabama

19 Instituto Kennedy de Reumatologia,

Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido

Correspondência
Oliver A. Garden, Departamento de Ciências Clínicas
e Medicina Avançada, Matthew J Ryan Veterinary Hospital,
Escola de Medicina Veterinária, Universidade da Pensilvânia,
3900 Delancey Street, Filadélfia, PA 19104.

E-mail: ogarden@upenn.edu

1 | INTRODUÇÃO fatores desencadeantes é um primeiro passo importante na avaliação diagnóstica,

porque a remoção de fatores desencadeantes sempre que possível é uma composição crucial

A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) em cães e gatos está associada a alta mento de tratamento. No entanto, não existem diretrizes para o diagnóstico

morbidade e mortalidade.1–5 Autoanticorpos patogênicos têm como alvo epítopos de avaliação de fatores desencadeantes e avaliação formal das evidências

membrana eritrocitária,6,7 fornecendo um mecanismo para hemólise extravascular pois sua implicação no IMHA está faltando. Um resumo de evidências

mediada por receptores cristalizáveis mediada por macrófagos. 8 O complemento pode permitir que os médicos avaliem melhor a probabilidade de uma determinada comorbidade

interagir com anticorpos ligados implicado na patogênese da IMHA, e ajudaria a

aos eritrócitos, facilitando a hemólise extravascular ou causando guia sobre quais testes diagnósticos devem ser realizados em cada

hemólise ocular pela formação do complexo de ataque à membrana. A pacientes.

diagnóstico rápido que distingue IMHA de outras causas de O objetivo desta Declaração de Consenso é, portanto, apresentar

anemia é fundamental para a rápida instituição de tratamento adequado. Varia orientações sobre o diagnóstico fundamental de IMHA e testes para

critérios para o diagnóstico de AHIM foram descritos na litera triagem para fatores desencadeantes putativos, com base em evidências, inferências de

com base na documentação de eritrólise imunomediada ou marcadores proxy para esse dados paralelos em medicina humana e opinião de especialistas. Contribuição do trabalho

fenômeno,9–12 mas existe pouco consenso sobre a esta Declaração de Consenso foi preenchida por membros do Conselho

quais critérios são necessários para o diagnóstico definitivo. Além disso, a dif sus Panel e membros adicionais do Veterinary and Compar

diferenciação de IMHA espontâneo de doença associada a força-tarefa da Sociedade de Imunologia Clínica (VCCIS) estabelecida em 2015.
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JARDIM E AL. 315

Anemia-anemia
820

Anemia-anemia Anemia-anemia
imune* imun*-rejeições
723 475

Anemia-anemia imun*- Duplicatas de

inclusão curadoria manual Pesquisa específica
248 67 de gênero
678
Rejeições de inclusão
Anemia-anemia imun*-
de imunidade de
inclusão
181 anemia-anemia*
118

Comorbidade Anemia- Doença

março de 2018
Anemia Immun*- infecciosa = 52 Doença
+ 4 doenças infecciosas
infecciosa adicional
Inclusão cães de 14 gêneros
+ 2 outras comorbidades 11
63 8 gera gatos

Pré-on-line
+ 1 ELIMINAÇÃO em gatos

FIGURA 1 Curadoria de registros. Os artigos capturados por um algoritmo de busca para anemia que atenderam aos critérios de inclusão (n = 248) foram selecionados manualmente
remover duplicatas (n = 67), após o que os artigos restantes foram selecionados para avaliar se mencionavam comorbidades, resultando em 63 artigos;
outros 6 foram adicionados em março de 2018. Uma busca independente por agentes infecciosos rendeu mais 11 artigos de relevância. Um
papel adicional foi identificado examinando listas de referência dos papéis capturados. IMHA, anemia hemolítica imunomediada

2 | MATERIAIS E MÉTODOS artigo publicado antes do advento do arquivamento online foi adicionado ao

Lista. Os dados, portanto, foram extraídos de 81 artigos (Figura 1).

2.1 | Revisão da literatura

Pesquisamos 2 bancos de dados (Medline e Web of Science) para
referências em abril de 2016 e março de 2018. Pesquisa booleana padrão
termos que permitem a lematização foram adotados. Referências capturadas por
o algoritmo {(anemia OR anemia) AND (cão OR gato) AND (immun*)},
doravante indicadas por A1, foram importadas para a gestão de referência
software (Mendeley, Elsevier, Nova York; EndNote X8, Clarivate Analytics,
Filadélfia), antes da triagem manual com base nos critérios de inclusão
descrito em Informações de Apoio S1. As listas de referências de artigos também
foram examinados para capturar referências não citadas no Medline ou Web of
Ciência. Pesquisas específicas de patógenos foram conduzidas para capturar addi
2.3 | Avaliação de qualidade
Projetamos uma nova ferramenta de avaliação de qualidade e extração de dados,
que incluiu domínios para capturar informações sobre o desenho do estudo
(D) e qualidade (Q), confiança do diagnóstico de comorbidade (C), probabilidade
de um nexo de causalidade entre comorbidade e IMHA (L), confiança de
diagnóstico de AHIM (I) e o número de pacientes com determinada comorbidade (N).
Para os propósitos deste estudo, o termo “comorbidade” incluiu
exposição a drogas, toxinas e vacinas. Domínios adicionais capturados
informações detalhadas sobre cada uma das comorbidades, incluindo estatísticas
inferências quando disponíveis. As comorbidades foram resumidas em 5 grandes

referências nacionais (Informações de Apoio S1). categorias: doenças infecciosas, câncer, doenças inflamatórias, drogas e

toxinas e vacinas. Membros do painel e força-tarefa VCCIS não-painel

membros foram atribuídos a pares aleatórios para fins de dados

2.2 | Curadoria de registros extração e avaliação de qualidade, dividindo o número total de artigos

igualmente entre todos os pares. Buscou-se a concordância entre os pares se

Um total de 723 artigos foram capturados pelo algoritmo de busca A1.
Os resumos de todos os artigos foram revisados por OAG, LK, UJ, ALM, SB, BG, RG,
e JS, levando à rejeição de 475 trabalhos por não cumprirem
critério de inclusão. Outros 67 artigos duplicados foram excluídos, resultando em
181 papéis únicos. Destes, mais 118 artigos foram excluídos
porque não incluíam informações sobre pacientes com potencial
fatores ger. Dos 63 artigos restantes, 52 continham informações de relevância
avanço para doenças infecciosas, incluindo 14 gêneros de micróbios que infectam
cães e 8 gêneros de micróbios que infectam gatos. Uma pesquisa específica do patógeno
com base nesses gêneros rendeu 11 artigos adicionais reunindo
membros individuais discordaram em observações específicas, e todos os observadores
ções relativas à avaliação da qualidade foram confirmadas por LK e OAG.
Para cada comorbidade identificada em um artigo, uma métrica integrada de
evidência (IME) foi calculado como a soma dos escores normalizados,
ponderado de acordo com nossa avaliação de importância relativa para evi
classificação, desde que apenas essa comorbidade estivesse presente no indivíduo
pacientes, portanto IME = 2D + Q + C + 2L + I + N. Se > 1 comorbidade
estava presente em pacientes individuais, incluindo aqueles infectados com >1
agente, um valor de IME não foi calculado. Referência aos pacientes
no entanto, foi feita na narrativa se eles produziram insight. Pontuação

critérios de sion. Uma busca realizada em março de 2018, usando tanto o A1 quanto o D foi avaliada após colocar a questão: O estudo pergunta

algoritmos específicos de patógenos, rendeu mais 6 artigos. Um importante se uma comorbidade induz (ou está associada a) IMHA como parte de
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316 JARDIM E AL.

sua hipótese ou objetivos específicos, ou a questão de que uma comorbidade induz (ou Emergência e Cuidados Intensivos, Colégio Europeu de Emergência Veterinária e

está associada a) IMHA é respondida pelo desenho do estudo? Se a resposta fosse Cuidados Intensivos, Colégio Americano de Patologia Veterinária e o

sim, uma pontuação D era atribuída; se a resposta for não, o estudo foi designado Colégio Europeu de Patologia Clínica Veterinária para solicitação de com

como “Somente Associação Descritiva” para essa comorbidade e atribuído um escore menções dos membros. O feedback dessas faculdades especializadas foi usado
D arbitrário de 1 (o mais baixo possível) de um máximo de 7. A pontuação AQ não foi pelos membros do painel para produzir a Declaração de Consenso final.
computada para comorbidades atribuídas Somente Associação Descritiva , porque a

qualidade geral do estudo nesses casos era irrelevante para a questão da relação
3 | DIAGNÓSTICO DE IMUNE-MEDIADO
causal
ANEMIA HEMOLÍTICA
entre comorbidade e IMHA; Os escores Q nesses casos foram, portanto, 0.

A pontuação máxima normalizada para cada critério foi 1, resultando em um valor

Não existe um padrão ouro de diagnóstico (critério) acordado para IMHA in veteri
máximo de IME de 8 e um mínimo de <1. Um valor de IME de 0 foi aplicado quando
nos pacientes, semelhante à situação em humanos. A Sociedade Britânica de
um estudo apresentou evidências contra uma comorbidade associada à IMHA. Para
Diretrizes de hematologia para diagnóstico de anemia hemolítica autoimune
cada comorbidade dentro de um artigo, a pontuação mais conservadora para cada um
(AIHA) recomendam o teste direto de antiglobulina (DAT) em pacientes com
dos critérios do IME foi aplicada para a coorte relevante de pacientes, para evitar
hemólise, mas também enfatizam que o teste não é específico nem 100% sensível
exagero de evidências.
para AIHA.13 Portanto, os testes diagnósticos descritos abaixo
Os valores de IME limiar foram calculados para permitir que as comorbidades
deve ser interpretado em combinação com os resultados de outros diagnósticos
fossem designadas como evidência insignificante, baixa, intermediária ou alta de uma
testes e resposta à imunossupressão. A falta de um ouro (critério)
relação causal com IMHA. O limiar entre evidência insignificante e baixa foi considerado
A norma também apresenta desafios na interpretação da literatura. Por exemplo,
um estudo hipotético descritivo de associação apenas, com escores intermediários C,
embora as sensibilidades e especificidades sejam discutidas aqui (como relatadas
L e I, e 1 caso positivo (IME = 2,95).
diretamente nos estudos referenciados ou calculadas pelo painel usando dados dentro
O limiar entre evidência baixa e intermediária foi considerado
da referência), os critérios usados para definir casos como positivos
um estudo transversal hipotético, com escore Q de 28, escores intermediários C, L e I
positivo ou negativo para IMHA variam. A variabilidade também existe na forma como os testes são
e 2-5 casos positivos (IME = 4,37). Por fim, o limiar entre evidência intermediária e alta
realizado e validado e, portanto, o desempenho em 1 estudo pode não
foi considerado um estudo prospectivo hipotético de coorte/caso-controle, com
generalizar para os outros.
pontuação Q de 28, pontuação C alta, pontuação L intermediária, pontuação I alta
Ciente dessas advertências, 7 dos 8 membros do painel consideraram a
(baseada em mecanismos) e 2-5 casos positivos (IME = 5,78).
algoritmo na Figura 2 apropriado para diagnóstico de IMHA primário ou secundário,

complementado pelas seguintes notas explicativas. (Um

A ferramenta de avaliação de qualidade e extração de dados é mostrada em
membro do painel considerou que os marcadores de doença imunomediada devem ser
Informações de Suporte S2; Informações de Apoio S3 mostra a derivação de cada
avaliados com cautela na ausência de hemólise.)
uma das pontuações D, Q, C, L, I e N.
a discussão é restrita à destruição imunomediada de eritrócitos circulantes (ou seja,

anemia imunomediada direcionada a precursores ou aplasia pura de eritrócitos não são

2.4 | Processo Delphi
Cada membro do painel elaborou recomendações em áreas designadas. As
recomendações preliminares foram então submetidas a 3 rodadas de revisão Delphi,
discutidas). Leitores que necessitam de informações adicionais
sobre falha de diferenciação imunomediada ou destruição em
o nível da medula óssea são referidos em outro lugar.14–17

durante as quais cada membro do painel pôde dar feedback por escrito sobre cada

recomendação usando um questionário online 3.1 | Anemia

(Survey Monkey, San Mateo, Califórnia). Ao final de cada rodada,
Um PCV centrifugado é sugerido porque o hematócrito calculado pode não ser
sugestões foram incorporadas ao modelo de trabalho por 1 facilitador
confiável quando a aglutinação está presente.18–20 No entanto, estudos em humanos
e apenas recomendações para as quais o consenso ainda não havia sido
relataram aumento do aprisionamento de plasma por eritrócitos anormais
alcançados foram incluídos no ciclo Delphi subsequente. Após 3 rodadas
(por exemplo, esferócitos), o que poderia introduzir imprecisão no PCV fiado.21 Até
de revisão, o consenso unânime foi alcançado na maioria dos
onde sabemos, o efeito da aglutinação ou esferocitose no PCV fiado não foi investigado
recomendações. Onde as diferenças de opinião permaneceram, estas são
em espécies veterinárias. A falta de regeneração (avaliada pela contagem de
indicado no texto da Declaração de Consenso.
reticulócitos) não elimina a IMHA porque aproximadamente 30% dos cães apresentam

anemia não regenerativa na apresentação.5,22

2.5 | Produção da declaração de consenso

OAG, LK, UJ, AMM e SB foram atribuídos ÿ1 seções do trabalho

documento para posterior edição e incorporação dos comentários gerados 3.2 | Sinais de destruição imunomediada
durante a apresentação oral. Essas seções foram então editadas pelo co
3.2.1 | Esferocitose proeminente
Presidentes, antes da submissão à ACVIM para revisão por todos os membros. o

O projecto de Declaração de Consenso também foi submetido ao Conselho Europeu Os esferócitos devem ser usados como critério diagnóstico apenas em cães porque

Faculdade de Medicina Interna Veterinária, American College of Veterinary eritrócitos felinos não exibem consistentemente palidez central. Interpretação
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JARDIM E AL. 317

FIGURA 2 Algoritmo de diagnóstico para anemia hemolítica imunomediada (AHIM). Tendo identificado anemia em um paciente, biomarcadores de
A destruição imunomediada deve ser avaliada em seguida, incluindo o teste de aglutinação salina (SAT), teste direto de antiglobulina (DAT) e/ou fluxo
citometria (FC); pelo menos 2 devem estar presentes, ou um SAT positivo que persiste com a lavagem, para fazer um diagnóstico firme de AHIM. Sinais de hemólise
deve então ser avaliado, pelo menos 1 dos quais deve estar presente para um diagnóstico firme. Variações sobre este tema renderiam um apoio ou
diagnóstico suspeito, desde que não seja identificada outra causa de anemia. Abreviaturas adicionais: ÿ, no mínimo; dz, doença

esferócitos após a transfusão de sangue deve ser feito com cautela, porque (por exemplo, zinco30,31 e acetaminofeno32), envenenamento,33-37 hiperesplenismo (por exemplo,

produtos sanguíneos armazenados podem conter altas proporções de esferócitos23 linfoma hepatoesplênico),38 deficiência de piruvato quinase,39 distúrbios associados à

e esferócitos foram documentados em pacientes humanos com reações transfusionais fragmentação de eritrócitos (p .

hemolíticas.24,25 A esferocitose deve ser avaliada no distúrbios hemolíticos, incluindo hemangiossarcoma,41 ou hemolítico-urêmico

monocamada de um esfregaço de sangue bem feito, porque artefatos semelhantes a esferócitos síndrome),42 e diseritropoiese.43 A deficiência hereditária de espectrina também

surgem em direção à borda emplumada e em áreas espessas.26 Em animais anêmicos, potencialmente pode dar origem a esferócitos se os esfregaços forem feitos de sangue

esferócitos devem ser confirmados na monocamada mais profunda para evitar arte armazenados >24 horas.44 A porcentagem de esferócitos em esfregaços de sangue de

fatos em áreas finas. A esferocitose também pode induzir aumento osmótico pacientes humanos com mutações que causam esferocitose hereditária é variável, mas pode

fragilidade,27,28 mas porque o teste de fragilidade osmótica é influenciado por outros ser alta.45 Uma busca na literatura por esferocitose hereditária canina

fatores (por exemplo, hiperlipidemia,27 idade eritrocitária29 ), o painel não recomenda citose não identificou nenhum caso com esferocitose acentuada.

cate seu uso rotineiro no diagnóstico de AHIM. Em um único estudo, ÿ5 esferócitos/×100 campo de imersão em óleo rendeu

Causas relatadas de esferócitos não imunomediados, ou morfologia 63% de sensibilidade (intervalo de confiança de 95% [IC], 39%-84%) (quando 95%

picnócitos semelhantes, devem ser eliminados, incluindo danos oxidativos ICs não foram fornecidos pelos autores, o MedCalc Diagnostic
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318
calculadora de avaliação de teste [https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php ]
foi usada para calculá-los) e especificidade de 95% (IC de 95%, 76%-100%) para IMHA
em cães,27 em comparação com 74% de sensibilidade (95% CI, 49%-91%) e 81% de
especificidade (95% CI, 59%-95%)c para ÿ3/×100 campo de imersão em óleo.27 Um
limite de ÿ5 esferócitos/×100 campo de imersão em óleo, portanto, pode ser considerado
de suporte para um diagnóstico de IMHA, mas 3-4 esferócitos/x100 campo de imersão
em óleo também pode ser consistente
com IMHA, desde que nenhuma outra causa de esferocitose seja identificada. Esses
limites são semelhantes aos critérios para 1+ esferocitose em um sistema de
classificação semiquantitativo proposto.46 Quando os números de esferócitos são
baixos (versus sua abundância típica em IMHA extravascular), a variabilidade entre os
campos pode ser um problema: calcular a contagem média em vários campos (por
exemplo, , 10) poderia ajudar a estabelecer a verdadeira extensão da esferocitose.
Para inscrição de casos na pesquisa IMHA, apenas esfregaços de sangue de alta
qualidade devem ser usados e, dadas as armadilhas do reconhecimento de esferócitos,
o exame dos esfregaços por um patologista clínico certificado é vantajoso.
3.2.2 | Teste de aglutinação salina positivo
Embora a avaliação de esfregaços de sangue seco ou gráficos de dispersão de
instrumentos de hematologia20 possa sugerir aglutinação, o painel não considera essas
técnicas adequadas para confirmar a aglutinação com base na possibilidade de
sobreposição de rouleaux em esfregaços de sangue e no potencial de outras causas
de macrócitos na avaliação do gráfico de dispersão.47 O teste de aglutinação salina
realizado pela mistura de 4 gotas de solução salina com 1 gota de sangue tem uma
especificidade relatada de 100% (IC 95%, 95%-100%)c para IMHA em cães.27 A
mistura de sangue e solução salina 1:1 produziu uma especificidade de 95% (IC 95%,
88%-99%)c com base em 85 cães sem IMHA, ou 85% (IC 95%, 65%-96%)c quando
apenas cães anêmicos foram considerados.11 Aglutinação que persiste após a mistura
1 gota de sangue com 4 gotas de solução salina, portanto, é considerada evidência
adequada para aglutinação na maioria dos casos.27 Razões de diluição
consideravelmente mais altas podem ajudar na identificação microscópica de
aglutinação. Para diminuir os falsos positivos, confirmar que a aglutinação persiste após
a lavagem dos eritrócitos 3 vezes na proporção de 1:4 com solução salina11 é
recomendado para animais com resultados ambíguos (por exemplo, pequenos
aglomerados de eritrócitos raros em um teste negativo), proteína total acentuadamente
aumentada ( ex., leishmaniose, mieloma múltiplo e peritonite infecciosa felina [PIF]) ou
concentrações de fibrinogênio,48 ou forte formação de rouleaux no exame de esfregaço
de sangue. Com base em relatos de aglutinação de eritrócitos lavados de cães normais
a 4°C, sugerimos que a solução salina deve estar entre a temperatura ambiente e 37
°C.49
3.2.3 | Demonstração de anticorpos anti-eritrócitos
Cinco membros do painel preferiram o teste direto de Coombs (DAT) e
3 consideraram a citometria de fluxo e o DAT igualmente úteis. Informações de suporte
O S4 fornece recomendações para o desempenho desses testes. Se o TAD não puder
ser realizado porque a aglutinação persiste após a lavagem, a combinação de anemia,
hemólise e aglutinação persistente é suficiente para o diagnóstico de AHIM. A
imunocromatografia oferece uma alternativa ao DAT convencional ou citometria de
fluxo, mas
a confirmação de resultados negativos por DAT convencional pode ser aconselhável
devido às frequentes tiras de teste fracas positivas em cães DAT-positivos.11
JARDIM E AL.
Para DAT, a sensibilidade variou de 61 a 82% para cães27,50 e 82% para gatos51
para estudos relatados entre 2006 e 2016 que não
confiar apenas no DAT para o diagnóstico de IMHA e sensibilidade relatada
ou informações suficientes para o seu cálculo. A especificidade para DAT foi de
94%-100% para cães11,27,50,52 e 95%-100% para gatos9,51,53 para estudos
publicados entre 2006 e 2016 que relataram especificidade ou suficiência
informações cientificas para o seu cálculo. Embora pequenos estudos experimentais
tenham relatado sensibilidades de até 100% para citometria de fluxo,54–57 a
sensibilidade foi de 67% (IC 95%, 53%-79%)c em um estudo maior relatando resultados
de testes clínicos de rotina.58 Para estudos incluindo clinicamente doente
controles negativos, a especificidade para citometria de fluxo foi de 87,5% (95% CI,
56
47%-100%)c54 a 92% (95% CI, 88%-95%)c .
Faltam relatórios de efeitos de manipulação de amostras na citometria de fluxo.
O armazenamento de amostras a 4°C por até 7 dias antes do teste DAT é aceitável, a
menos que o laboratório aconselhe o contrário.11 Os dados atuais, embora limitados,
sugerem que, embora a imunossupressão não resulte imediatamente em um DAT
negativo,11,59 variabilidade interindividual
existe no tempo necessário para se tornar DAT negativo após o início do
tratamento.11,60 Para citometria de fluxo, relatos anedóticos sugerem que a
imunossupressão diminui a porcentagem de eritrócitos positivos para anticorpos.56
Portanto, sempre que possível, recomendamos a coleta de amostras para DAT ou fluxo
citometria antes do início do tratamento.
Estudos em larga escala do efeito da transfusão de sangue anterior no DAT ou
falta citometria de fluxo. Com base em relatos de resultados negativos para DAT para
21 cães após a transfusão,11 a transfusão de sangue prévia não é uma
contra-indicação de alaúde para teste. No entanto, um DAT positivo foi
relatados em um cão sem sinais de IMHA, mas com histórico de múltiplas transfusões.61
Além disso, reações de transfusão sorológicas ou hemolíticas tardias com DAT positivo
são relatadas em humanos.62–64 Há
Antes, sempre que possível, recomendamos a coleta de amostras para DAT
antes da transfusão de sangue.
Uma vantagem sugerida da citometria de fluxo em comparação com o DAT é a
geração de um resultado mais quantitativo, potencialmente permitindo o monitoramento
de sucesso terapêutico. Associações estatísticas são relatadas entre características
laboratoriais ou clínicas e a porcentagem de eritrócitos positivos para anticorpos.56,58
No entanto, o valor clínico da porcentagem de eritrócitos positivos não foi avaliado
rigorosamente.56
3.3 | Evidência de hemólise
3.3.1 | Esferocitose
Em cães, os esferócitos (avaliados conforme descrito) podem fornecer evidência de
hemólise, consistente com a evidência desse fenômeno em eritrócitos humanos.65,66
O aumento da rigidez dos esferócitos resulta em aprisionamento no baço e subsequente
hemólise extravascular.28,67,68
3.3.2 | Hiperbilirrubinemia
Na ausência de massa hepática funcional diminuída, cole obstrutiva
estase ou sepse, a hiperbilirrubinemia pode representar evidência de hemólise.
Pelo menos 1 dos seguintes é considerado evidência suficiente para hiperbi
lirrubinemia: icterícia, concentração total de bilirrubina sérica ou plasmática acima
Machine Translated by Google
JARDIM E AL. 319

intervalo de referência, bilirrubinúria em gatos, ou ÿ2+ bilirrubina em um reagente de urina patógeno particularmente susceptível de induzir autoimunidade por aumento

tira em cães. A bilirrubina relatada para amostras hemolisadas deve ser interpretada em exposição de autoepítopos que normalmente são sequestrados ou apresentados de

combinação com informações sobre o provável impacto da forma ineficiente às células imunes.81,90 Este mecanismo proposto para
hemólise no ensaio.69 o desenvolvimento de IMHA91 contribui para a depuração acelerada

de eritrócitos durante a infecção por Plasmodium em pessoas e camundongos .

também pode ocorrer durante a infecção por Babesia gibsoni em cães e infecção por
3.3.3 | Hemoglobinemia/Hemoglobinúria
Myco plasma haemofelis em gatos.93–97 Remoção mediada por anticorpos
A hemoglobinemia pode ser detectada por exame visual do plasma ou
faz parte da senescência normal dos eritrócitos.98 Os organismos, portanto, podem
medição da hemoglobina livre de células. Ao usar instrumentos baseados
causar IMHA amplificando a remoção mediada por anticorpos normais de
indicadores de hemólise, as limitações do método individual devem ser
ou eritrócitos danificados.
considerado. Por exemplo, os índices hemolíticos espectrofotométricos dependem de

métodos e algoritmos específicos do fabricante que não são diretamente comparáveis

entre diferentes instrumentos.70 Da mesma forma, a discrepância entre 4.1.1 | Declaração de resumo de consenso
a concentração média de hemoglobina celular e a concentração celular de hemoglobina
Organismos identificados nesta revisão com um alto e um intermediário
fornecida pelos instrumentos de hematologia ADVIA podem refletir hemólise
nível de evidência como causa de IMHA são susceptíveis de induzir a doença por um
ou outras características da amostra, como lipemia.71
mecanismo que pode desencadear a destruição de eritrócitos imunomediada
A hemoglobinemia só deve ser interpretada como evidência de hemólise após a
em muitos pacientes. Mais estudos são necessários para determinar o papel do
eliminação da hemólise artefato. Causas comuns de in vitro
outras infecções em IMHA. Ressaltamos que, para a maioria dos estudos, um baixo
hemólise incluem, mas não estão limitados a, punção venosa traumática,72–75
nível de evidência representa a falta de estudos desenhados para responder
congelamento, armazenamento e (com base em estudos em humanos) amostragem por via intravenosa
se uma infecção está associada com IMHA, em vez de estudos que
cateter72,76,77 ou injeção pós-coleta de amostras em vacutainers.78 A probabilidade de
demonstrou especificamente a falta de provas. Além disso, os ambientes
hemólise in vitro é aumentada se fatores que
Fatores genéticos, genéticos e epigenéticos desempenham um papel na
aumento da fragilidade dos eritrócitos estão presentes (por exemplo, lipemia).79 Fornecido
doença mediada ocorre em um paciente individual. Portanto, os clínicos
as causas da mioglobinúria estão ausentes, a hemoglobinúria é considerada presente se
deve considerar a possibilidade de que qualquer identificação recente ou recorrente
a urina estiver vermelha e a descoloração não for eliminada por centrifugação, ou

se uma reação heme positiva na vareta de urina estiver presente na ausência infecção pode contribuir para o desenvolvimento de IMHA. Além disso,

de eritrócitos intactos no exame microscópico do sedimento. A avaliação da hemoglobinúria eliminar a possibilidade de infecção é prudente antes da imunossupressão

deve ser realizada usando uma amostra de urina fresca e, anedoticamente, a probabilidade tratamento pressivo.

de lise de eritrócitos na urina é

aumentado em urina alcalina ou pouco concentrada ou hipostenúrica

4.1.2 | Resumo das evidências
amostras.
Ao todo, 66 manuscritos foram revisados.3,9,10,12,27,51,57,94–97,99–153 O

Os valores de IME foram calculados para 27 agentes infecciosos ou tipos de infecção

3.3.4 | Fantasmas de eritrócitos
(Figuras 3-5), mas não pôde ser calculado para muitas infecções

As células fantasmas fornecem evidência de hemólise intravascular se observadas em um agentes devido à forma como os dados foram resumidos (por exemplo, o número

esfregaço feito imediatamente após a coleta de sangue.3,80 ber de pacientes individuais com IMHA e uma infecção não pode ser

discernido) ou porque um paciente individual com IMHA teve > 1 comor

bididade (Informações de Apoio S2). Além disso, a maioria dos pesquisadores

4 | FATORES DE GATILHO PUTATIVOS
não perguntar especificamente se a infecção causa IMHA. Soma de consenso

mary Declarações são apresentadas aqui para todos os gêneros de organismos para
4.1 | Doença infecciosa
que pelo menos 1 estudo teve um nível de evidência intermediário ou superior
Evidências recentes sugerem que qualquer infecção pode desencadear desregulação
que a infecção induziu IMHA. Todos os organismos adicionais são discutidos em
imunológica, perda de tolerância imunológica e desenvolvimento de doença imunomediada
Informações de apoio S5.
em um paciente individual com doença genética, epigenética ou

meio microambiental suscetível no momento da infecção.81–86

No entanto, certos organismos podem causar doenças imunomediadas específicas. 4.2 | Infecções em cães
Exemplos em pessoas incluem infecção por Mycoplasma pneumoniae
4.2.1 | Piroplasmas
causando IMHA e Helicobacter pylori causando
Dezessete estudos documentaram 103 casos de IMHA em pacientes infectados por Babesia
trombocitopenia.87,88 Outros mecanismos, como imunidade circulante,

deposição complexa e ativação de células imunes através de fração cães. 57,93–96,99,102–104,111,120,122,128,134,141,147,151 Os valores de IME para

O envolvimento do receptor cristalizável ou a entrega de ácido nucleico ligado à As espécies de Babesia como um todo variou de 0,00 a 6,99, com mediana de

imunoglobulina aos receptores do tipo Toll também ocorrem durante algumas infecções.89 4,55. Cinquenta e três por cento (10/19) dos valores de IME demonstraram um

Danos às células-alvo é outro mecanismo que pode nível intermediário ou alto de evidência de que Babesia causa IMHA. Por
Machine Translated by Google
320 JARDIM E AL.

FIGURA 3 Resumo da métrica de

evidência integrada (IME) para todas as
categorias de comorbidade. As linhas
pontilhadas horizontais indicam o limite

Valores de IME entre níveis de evidência

insignificante e baixo (2,95), baixo e
intermediário (4,37) e intermediário e alto
(5,78). A maioria dos valores de IME caiu
dentro do

zonas de evidência insignificantes

e baixas, enquanto um pequeno
número foi 0, indicando evidências contra
essa comorbidade induzindo anemia
hemolítica imunomediada (AHIM). Não há
estudos de relevância para a vacinação
como

potencial gatilho para IMHA em gatos

pode ser encontrado

3 estudos adicionais, o número de cães com Babesia e IMHA não pôde ser também desenvolvem IMHA, sugerindo que a patogênese imunomediada é em grande
determinado.105,125,136 parte impulsionada pelo parasita.99

Há um alto nível de evidência de que a destruição imunomediada Se outras espécies de Babesia causam IMHA em cães permanece

ção de eritrócitos contribui para anemia em cães infectados com claro. Um estudo documentou IMHA em 2 cronicamente infectados

B. gibsoni. A anemia hemolítica imunomediada foi documentada em 69 cães em 9 cães sem raça definida esplenectomizados experimentalmente infectados com

estudos,93–96,99,102,103,111,151 com um estudo adicional (no qual o número de cães o que se pensava ser B. gibsoni, mas posteriormente caracterizado como Babesia

conrada, 147
infectados com IMHA não pôde ser determinado) fornecendo informações mecanicistas produzindo um valor de IME de 6,25. Cinco estudos documentados

úteis.125 O valor médio de IME foi 5,32, variando de 2,54 a 6,99. Para esta espécie de 13 casos de IMHA em cães infectados com Babesia canis, com valor mediano de IME

Babesia, 88% de 3,20 e faixa de 0-4,32,57,104,111,128,134 Babesia vogeli

(8/9) dos estudos apresentaram valores de IME intermediários (4) ou altos (4). foi documentado em 2 estudos de 5 cães com IMHA, com valores de IME de

Quatro foram estudos de cães experimentalmente infectados com B. gibsoni, produzindo 5,73 e 4,14. Cinco casos de IMHA foram documentados em um estudo de

um valor médio de IME de 6,41 e intervalo de 6,08-6,99,94-96,99 A infecção natural Cães infectados com Babesia rossi, embora os autores tenham presumido uma Babesia

com B. gibsoni ocorre mais comumente em raças de luta.102,125 No entanto, cães sem espécies com base no exame citológico de esfregaços de sangue e localização

raça definida usado em estudos experimentais geográfica.120 O valor do IME foi de 2,56. Em um estudo adicional, o

FIGURA 4 Valores integrados da métrica de evidência (IME) para agentes infecciosos e doenças em cães. As linhas pontilhadas horizontais indicam os valores limiares do IME
entre níveis de evidência insignificante e baixo (2,95), baixo e intermediário (4,37) e intermediário e alto (5,78). spp, espécie (termo plural)
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JARDIM E AL.
A espécie de Babesia não foi especificada, mas novamente era provável que fosse B.
rossi.122 Nove cães com IMHA foram documentados nesse estudo, com um valor de IME
de 2,70. Assim, a evidência de grandes espécies de Babesia causando IMHA é menor do
que a de B. gibsoni, atribuída em parte ao fato de que a maioria dos estudos não foi
projetada para determinar se existia uma associação entre IMHA e infecção. No entanto,
também podem existir diferenças
na patogenicidade entre as espécies de Babesia que influenciam o risco de IMHA. Por
exemplo, 1 estudo descobriu que a maioria dos cães anêmicos infectados com B. vogeli
tinha IgM e IgG ligados aos eritrócitos, mas esses anticorpos não foram detectados em
cães infectados com B. canis.57 Neste estudo, eccentrocitose, sugerindo dano oxidativo,
foi mais comum em cães infectados por B. canis. O valor de IME para B. canis neste estudo
foi 0, enquanto foi 5,73 para B. vogeli.57 O mecanismo de destruição de eritrócitos
imunomediada durante a infecção por B. gibsoni foi explorado. Como as espécies de
Babesia infectam eritrócitos, os anticorpos direcionados adequadamente aos
organismos podem resultar na destruição de eritrócitos “imune-mediada” sem direcionar o
autoantígeno. No entanto, os anticorpos produzidos durante a infecção também parecem
ter como alvo as membranas dos eritrócitos. A lesão oxidativa pode desempenhar um papel
na formação de anticorpos anti-eritrócitos.96 Macrófagos ativados causam danos oxidativos
a eritrócitos não infectados e infectados durante a infecção por B. gibsoni, um fator que
pode contribuir para a gravidade da IMHA em alguns cães.96 Além de dano oxidativo, a
remoção de resíduos de ácido siálico é necessária para expor epítopos que são alvos de
anticorpos . Além disso, estudos in vitro mostraram que a reatividade de anticorpos induzida
por Babesia contra eritrócitos é maior para eritrócitos envelhecidos e oxidados do que para
eritrócitos frescos . epítopos que geralmente estão “escondidos” facilitam a eritropatia
mediada pelo sistema imunológico.
destruição do cito. Uma vez que a infecção é controlada, o impulso para a destruição
mediada pelo sistema imunológico para.
Assim como as espécies de Babesia, as espécies de Rangelia e Theileria são parasitas
protozoários que infectam eritrócitos em cães. Um estudo de cães experimentalmente
infectados com Rangelia vitelli demonstrou que uma anemia regenerativa suspeita de IMHA
se desenvolveu em cães infectados.149 O tratamento da infecção resolveu a anemia sem
imunossupressão. Um ret
rspectiva série de casos de cães naturalmente infectados com Theileria spp. desenvolveram
IMHA.137 Os cães foram tratados com imunossupressão combinada e dipropionato de
imidocarb. Os autores relataram resolução
de anormalidades hematológicas durante um período de estudo não especificado.
Os valores de IME não puderam ser calculados porque o número total de
cães com IMHA não puderam ser discernidos.
Declaração de resumo de consenso
A evidência de que piroplasmas, e em particular B. gibsoni, causam IMHA é intermediária a
alta. Para B. gibsoni, as evidências sugerem que, durante a infecção, os anticorpos têm
como alvo os antígenos eritrocitários do hospedeiro expostos como consequência de dano
oxidativo transitório ou remoção de resíduos de ácido siálico.
Mais estudos são necessários para determinar se as diferenças na patogenicidade
321
entre espécies, fatores do hospedeiro, ou ambos, mediam o risco de desenvolvimento de
IMHA em cães infectados. O que se sabe sobre o mecanismo de eritro
destruição de citos sugere que a imunossupressão não deve ser necessária
sário para resolver a destruição de eritrócitos imunomediada na maioria dos casos.
4.2.2 | Espécies de Anaplasma
Nove cães com IMHA em 5 estudos foram infectados ou expostos a Anaplasma
phagocytophilum.101,108,126,129,150 O valor médio de IME foi de 3,53, com um intervalo
de 2,62-4,25. Além de IMHA, plaquetas
anticorpos ligados foram documentados em alguns cães com trombocitopenia
concomitante.101,108 Embora a maioria dos cães nestes relatos
tratados concomitantemente com doxiciclina e tratamento com corticosteróide
imunossupressor, 1 cão respondeu ao tratamento com doxiciclina sozinho,150 enquanto
outro cão teve a prednisona descontinuada após 2 dias.108 Uma série de casos retrospectiva
documentou 2 cães com infecções agudas por Anaplasma platys com IMHA concomitante.100
Ambos os cães tiveram esferocitose e aglutinação salina positiva e resultados do teste de
Coombs apoiando
o diagnóstico de HAMI. O valor do IME para este estudo foi de 3,76.
Declaração de resumo de consenso
A evidência de que A. phagocytophilum causa IMHA é baixa. No entanto,
a maioria dos estudos relatando A. phagocytophilum em cães com IMHA foram
limitados a relatos de casos ou estudos retrospectivos, e não foram desenhados
investigar uma relação causal. A presença de IMHA e outros
condições imunomediadas concomitantes com esta infecção sugere
que estudos prospectivos controlados para examinar uma possível relação causal
ção entre A. phagocytophilum e IMHA em cães são garantidos.
A evidência de que A. platys induz IMHA em cães é baixa, mas os dados são
limitado a uma única série de casos retrospectiva. Prospectiva adicional, con
estudos controlados são necessários para documentar uma possível relação causal
entre A. platys e IMHA em cães.
Evidência de que outros agentes transmitidos por vetores (incluindo Dirofilaria
immitis, Ehrlichia spp. Borrelia spp., Mycoplasma spp. hemotrópico.
Bartonella spp. e Leishmania infantum), proto não transmitido por vetores
zoais patogênicos (incluindo Neospora caninum) e outras infecções bacterianas induzem
IMHA foi insignificante a baixo (Figura 4), ou não pôde ser quantificado com base em como
os resultados foram relatados (Informações de Apoio S5).105,109,125,137,145 Para alguns
desses organismos, como
Leishmania spp., D. immitis e Bartonella spp., a anemia com teste de Coombs positivo é
comumente observada com infecção.105,109,145 Portanto,
do ponto de vista clínico, ainda é importante eliminar a infecção
com esses agentes em um cão no qual a IMHA é um diagnóstico diferencial.
4.3 | Infecções em gatos
4.3.1 | Babesia gata
Anemia hemolítica imunomediada foi documentada em 9 de 56 gatos
infectados com B. felis em 1 estudo da África do Sul. Seis dos 9 gatos estavam coinfectados
com o vírus da leucemia felina (FeLV).138 Tratamento para
Machine Translated by Google
322
FIGURA 5 Valores integrados da métrica de evidência (IME) para agentes
infecciosos e doenças em gatos. As linhas pontilhadas horizontais indicam os valores
limiares do IME entre níveis de evidência insignificante e baixo (2,95), baixo e
intermediário (4,37) e intermediário e alto (5,78). Ca., Candidatus; FeLV, vírus da
leucemia felina; PIF, peritonite infecciosa felina; FIV, vírus da imunodeficiência felina;
Hem., hemotrópico; M., Micoplasma
B. felis sem imunossupressão resolveu IMHA, produzindo um IME
valor de 4,98.
Declaração de resumo de consenso
Embora os estudos sejam limitados, um nível intermediário de evidência foi
descobriram que B. felis causa IMHA em gatos e que o tratamento resolve
IMHA sem imunossupressão.
4.3.2 | Espécies de micoplasmas hemotrópicos
Sete estudos documentando IMHA em 21 gatos infectados com hemotrópico Mycoplasma
spp. produziram valores de IME.3,51,97,110,130,140,153 O valor mediano de IME foi
de 2,37, mas os valores diferiram amplamente entre hemotrópicos
Espécies de Mycoplasma, variando de 0 a 6,78. Em geral, um alto nível de
existe evidência para M. haemofelis induzindo IMHA em gatos. Imune
anemia hemolítica mediada foi documentada em 15 gatos em 3 estudos para esta
espécie.3,97,140 O valor médio de IME foi de 6,10, com variação de 2,37-6,78. Dois dos
3 estudos forneceram alta evidência97,140; a
outro estudo não foi desenhado para responder se a infecção causa IMHA.3 Em um
estudo de gatos experimentalmente infectados com M. haemofelis, anemia macrocítica
grave com teste de Coombs positivo e autopersistência
aglutinação de erythrocytes desenvolvido. Em contraste, esses achados
não ocorreu quando os gatos foram infectados com os menos patogênicos Candidatus
(Ca.) Mycoplasma haemominutum e Ca. Espécie de Mycoplasma turicensis.140 O alvo
do anticorpo anti-eritrócitos que se desenvolve durante a infecção por M. haemofelis em
gatos foi investigado em 1 estudo.97 Soro de gatos infectados com M. haemofelis
aglutinado eritrócitos infectados e tratados com neuraminidase, mas não normais
JARDIM E AL.
eritrócitos, sugerindo que, como na babesiose, danos aos eritrócitos e desmascaramento
de antígenos contribuem para a patogênese da IMHA.97
cerca de A infecção por M. haemominutum foi documentada em 3 gatos com IMHA
mais de 4 estudos (1 estudo que não mostra associação com IMHA), rendimento de 3,51,130,140
com um valor mediano de IME de 2,16 e intervalo de 0-4,2.
Declaração de resumo de consenso
Foi encontrado um alto nível de evidência de que M. haemofelis causa IMHA em
gatos. Negligenciável a baixo nível de evidência foi encontrado que o menos patho
espécie gênica Ca. M. haemominutum causa IMHA, e nenhuma evidência foi
descobriu que Ca. M. turicensis induz IMHA. Se coinfecção e hospedeiro
estado imunológico desempenham papéis no desenvolvimento de IMHA em gatos infectados com
diferentes espécies hemotrópicas de Mycoplasma requer mais estudos.
4.3.3 | Infecções virais
Vírus da leucemia felina
Foram identificados sete estudos que atenderam aos critérios de
inclusão.3,9,110,119,138,153,154 No entanto, outras comorbidades como eritroleucemia, mieloproliferaç
doença, nefrite intersticial crônica, glomerulonefrite e amia esplênica
loidose e administração de drogas foram documentadas em alguns gatos infectados,
impossibilitando o cálculo do IME .
Declaração de resumo de consenso
Coletivamente, a evidência de que a infecção por FeLV induz IMHA é baixa.
A observação de que alguns gatos FeLV-positivos também têm Coombs
anemia com teste positivo deve levar a uma investigação mais aprofundada sobre se
A destruição de eritrócitos imunomediada pode contribuir para a anemia
em gatos FeLV-positivos.
Resumos das evidências de outras infecções que foram
documentado em gatos com IMHA, incluindo FIP, vírus da imunodeficiência felina (FIV),
L. infantum, Mycoplasma gatae, M. haemofelis, soft
infecção tecidual e infecção do trato urinário são fornecidos em Apoio
Informações S6.
5 | CÂNCER
5.1 | Câncer em cães
A anemia hemolítica imunomediada é uma síndrome paraneoplásica reconhecida em
pessoas.155–158 A leucemia linfocítica crônica é uma causa bem estabelecida de AHIM
em pessoas.155,156 Outras neoplasias têm
foi associado com IMHA em humanos, mas os mecanismos causais permanecem
indefinidos.157,158 Os valores de IME podem ser calculados para 13 stud
s (Figura 6). O valor médio global do IME foi de 1,87, com um intervalo
de 1,70 a 3,12, representando assim níveis de evidência que foram negativos
ligável (29 valores de IME; 70 pacientes) ou baixo (3 valores de IME; 3 pacientes).
O nível de evidência geralmente baixo reflete o fato de que a maioria
dos estudos publicados não perguntou especificamente se o câncer é
Machine Translated by Google
JARDIM E AL. 323

câncer foi associado com IMHA em cães. Mais estudos são necessários

para determinar se tal associação existe. Embora não haja evidência de

existe um nexo de causalidade, o câncer não pode ser eliminado como um potencial gatilho para

esta doença.

5.2 | Câncer em gatos

Cinco estudos relataram 21 gatos com neoplasia e IMHA (Figura 7).

Esses estudos fornecem evidências insignificantes de um nexo de causalidade entre

neoplasia e IMHA, resultando em um valor mediano de IME de 1,87 e um intervalo

de 1,7-4,4. Nenhum estudo abordou especificamente essa hipótese. Em um único

estudo retrospectivo de 107 gatos com IMHA, neoplasia concomitante estava

presente em 16 (15%) gatos.3

5.2.1 | Neoplasia hematopoética e linfóide

FIGURA 6 Valores integrados de métrica de evidência (IME) para tipos de câncer Oito gatos para os quais um valor de IME pode ser calculado para linfoma e IMHA

em cães. As linhas pontilhadas horizontais indicam os valores limiares do IME entre
níveis de evidência insignificante e baixo (2,95), baixo e intermediário (4,37) e
intermediário e alto (5,78). Os tipos diversos de câncer incluíram feocromocitoma,
massas não especificadas abdominal, adrenal, bexiga, cardíaca, mediastinal e
esplênica, outros tumores hematopoiéticos e neoplasia não especificada. Lym.,
linfóide; Leucemia mieloide, mieloide ou doença mieloproliferativa
foram identificados.3,9,164 Dois dos 3 estudos relatando esses
casos não demonstraram uma associação causal entre IMHA e
linfoma,3,9 e 1 estudo foi considerado para relatar parcialmente ou sugerir
causalidade.164 Este último relata 2 irmãos gatos experimentais livres de patógenos
específicos. Para ambos os gatos, linfoma/leucemia linfocítica

foi diagnosticado em revisão histológica após necropsia. No entanto, inter

A interpretação da histologia em ambos os gatos foi ambígua. A histologia

padrão foi descrito como infiltração linfoblástica T multicêntrica com

associados ao IMHA canino, ou se o fizeram, foram associados a baixa
proliferação de linfócitos B associada, que os autores concluíram
pontuações Q.
provavelmente era um distúrbio linfoproliferativo, mas eles não eliminaram
Dois estudos individuais produziram evidência de baixo nível. O primeiro descrito
criar uma resposta imune aberrante. Para 1 gato, o diagnóstico de
mastocitoma em cão com IMHA, com valor de IME de 3,12, e

feocromocitoma em um cão com IMHA concomitante e trombocitopenia

imunomediada, com valor de IME de 3,12.116 O segundo

e, um relato de caso de um sarcoma indiferenciado em um Flat-Coated

Retriever com IMHA, postulou que o sarcoma foi um gatilho para o IMHA, com um

valor de IME de 3.17.159 Mycoplasma haemocanis foi

identificado em um cão esplenectomizado com características citológicas e clínicas

de leucemia linfocítica aguda.139 Embora o desenvolvimento

de IMHA neste cão foi atribuído ao Mycoplasma hemotrópico

infecção, o envolvimento da leucemia não pôde ser excluído. Um canino

Paciente IMHA com leiomiossarcoma duodenal teve um valor de IME de 1,70.10 Três

outros pacientes com hemangiossarcoma e IMHA foram descritos, para os quais o

valor de IME foi de 1,87.2 Vários outros trabalhos produziram um nível insignificante

de evidência de neoplasia como causa de IMHA. Estes documentaram a presença

de carcinomas,2,10,12 histiocitose maligna e outros tumores hematopoiéticos,134

neoplasia mieloide ,2,10,132,134,160 mieloma múltiplo,161 sarcomas,2,10 e diversos

tumores indefinidos2,10,134,142,143,162,163 em cães com IMHA .

FIGURA 7 Valores integrados de métrica de evidência (IME) para tipos de câncer

Declaração de resumo de consenso
A evidência de uma ligação causal entre câncer e IMHA em cães atualmente é
falta na literatura veterinária, refletindo em grande parte o fato de que
a maioria dos estudos publicados não perguntou especificamente se
em gatos. As linhas pontilhadas horizontais indicam os valores limiares do IME
entre níveis de evidência insignificante e baixo (2,95), baixo e intermediário (4,37) e
intermediário e alto (5,78). Tipos de câncer diversos incluíram neoplasia
gastrointestinal e não caracterizada.
Lym., linfóide; Leucemia mieloide, mieloide ou doença mieloproliferativa
Machine Translated by Google
324 JARDIM E AL.

linfoma/leucemia linfocítica foi feito dentro de 3 semanas do Declaração de resumo de consenso

início de IMHA e nenhum outro gatilho potencial para IMHA secundário
Atualmente, não existe nenhuma evidência forte de uma relação causal entre o câncer
foi descrito. Para o segundo gato, 2 episódios de IMHA foram
e IMHA em gatos; mais estudos são necessários para determinar se tal
descrito, 1 potencialmente associado a um vírus de herpes experimental
existe associação. No entanto, evidências retrospectivas sugerem uma
infecção e outro potencialmente associado ao FeLV experimental
prevalência relativamente alta de câncer concomitante em gatos com IMHA.
infecção. Para os outros 2 estudos, nem o método de diagnóstico nem

o subtipo de linfoma foi especificado. A evidência de um nexo de causalidade

associação entre IMHA e linfoma é baixa, com mediana de IME

6 | DOENÇA INFLAMATÓRIA
valor de 3,54 e um intervalo de 1,87-4,24.

Um único gato com mieloma múltiplo e IMHA foi identificado.3 Este

6.1 | Pancreatite em cães e gatos
estudo não mostrou associação causal entre neoplasia e AHIM,
A inflamação que ocorre frequentemente com IMHA pode levar indiretamente a
e o método de diagnóstico da neoplasia não era claro. A evidência
pancreatite por ativação de neutrófilos ou formação de tromboema
para uma associação entre IMHA e mieloma múltiplo foi negligi
boli. Danos oxidativos subsequentes, eventos isquêmicos ou ambos podem
ble, com um valor de IME de 1,70.
danificar diretamente o pâncreas. Alternativamente, a inflamação associada
Três gatos com eritroleucemia3,153 e 3 gatos com
com pancreatite pode levar a IMHA induzindo indiretamente autoanticorpos
doença mieloproliferativa110 e IMHA foram identificados. Nenhum estudo dem
corpos para formar contra os eritrócitos. Autoanticorpos que se ligam ao epi
demonstraram uma associação causal entre AHIM e neoplasia. O relatório
topos no epitélio pancreático exócrino e eritrócitos também
de 2 dos gatos com eritroleucemia sugere que o diagnóstico foi baseado
podem ser geradas.165 Até o momento, nenhuma dessas hipóteses foi
na revisão citológica ou histológica da medula óssea, ou ambos.3 O método
confirmado em espécies veterinárias. Observação de pâncreas concomitante
de diagnóstico de neoplasia não foi descrito para o terceiro gato com eritroleucemia.153
tite e IMHA foi relatado em uma fêmea Cocker de 8 anos de idade
Para os gatos com doença mieloproliferativa não especificada
Spaniel166 e em alguns estudos retrospectivos de cães com IMHA
facilidade, o diagnóstico foi baseado no exame da medula óssea, mas detalhes
(Figura 8). Estudos que avaliaram grupos de cães com indigestão IMHA
são limitados.110 Todos os gatos com doença mieloproliferativa não especificada
constatam que a prevalência de pancreatite concomitante é baixa, entre
foram FeLV positivos.110 A evidência de uma associação causal entre
1% (1/93 cães IMHA142) e 5% (1/19 cães10). Ambos os estudos produziram um valor
eritroleucemia e IMHA é insignificante, com um valor de IME para o
de IME para pancreatite de 1,70,10,142 The Cocker
1 estudo em que poderia ser atribuído de 1,87,3 Outros estudos de eritro
Spaniel no relato de caso tinha IMHA e pancreatite.166 Como
leucemia ou doença mieloproliferativa não especificada não produziu EMI
sempre, colestase e insuficiência renal também estavam presentes. Embora cole
valores devido à presença de comorbidades.

Um único gato com sarcoma histiocítico e IMHA foi identificado.3 estase e insuficiência renal podem ser complicações da pancreatite,

Este estudo não mostrou uma associação causal entre IMHA e neo
plasia, e o método de diagnóstico da neoplasia não foi descrito,
produzindo um valor de IME de 1,70.
doença de órgão não poderia ser eliminada, impossibilitando o cálculo de uma
Valor IME.
Um estudo recente de 11 gatos com IMHA mostrou que 3 desses gatos
(3/11; 27,3%) tiveram pancreatite,165 resultando em um valor de IME de 3,99. Esse

O estudo foi desenhado para responder à questão de saber se o IMHA está associado

5.2.2 | Tumores sólidos à pancreatite.165 Outro grande estudo de gatos com IMHA

indicou que 6/107 (5,6%) apresentavam colangite, pancreatite ou

Foi identificado um único caso de carcinoma pancreático110 e um único caso de
ambos.3 Um valor IME não pôde ser calculado porque as informações dizem respeito
sarcoma anaplásico3 com células gigantes em gatos com AHIM. Nei
o número de gatos com pancreatite isolada não foi especificado.
O estudo mostrou associação causal entre AHIM e neoplasia.

A evidência de uma associação causal entre IMHA e carcinoma,

e sarcoma, foi insignificante, com valor de IME de 1,70 em cada caso.

Declaração de resumo de consenso

A evidência de pancreatite causando IMHA é insignificante em cães e

5.2.3 | Diversos e minimamente descritos insignificante a baixo em gatos. Estudos adicionais seriam necessários para estabelecer
neoplasia estabelecer uma relação causal.

Um gato com AHIM e neoplasia gastrointestinal não caracterizada51 e

Foram identificados 6 gatos com IMHA e massas não caracterizadas3 . Uma causa

associação entre IMHA e essas lesões não foi identificada. o

6.2 | Necrose em cães

método de diagnóstico para as lesões neoplásicas presumidas não foi Um estudo atribuiu IMHA secundário à necrose hepática concomitante12

descrito. A evidência de uma associação causal entre IMHA e e outra à inflamação necrosante concomitante da cauda,2 ambas

neoplasia gastrointestinal não caracterizada é baixa, com valor de IME de em pacientes únicos; ambos os estudos produziram um valor de IME de 1,70. Mais distante

3,92, e desprezível para massas não caracterizadas, com valor IME de 2,04. avaliação desses pacientes não foi prosseguida.
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JARDIM E AL. 325

FIGURA 8 Valores integrados da métrica

de evidência (IME) para doenças
inflamatórias. As linhas pontilhadas
horizontais indicam o limite

Valores de IME entre níveis de evidência

insignificante e baixo (2,95), baixo e
intermediário (4,37) e intermediário e alto
(5,78). infl'n, inflamação; LES, lúpus
eritematoso sistêmico

Declaração de resumo de consenso de 1 ensaio clínico prospectivo, randomizado e não cego no qual 6 dos

14 cães receberam doses crescentes de anticorpos anti-eritrócitos adquiridos com

A evidência de necrose como causa de IMHA é insignificante em cães e
cefazedona.168 Os casos relatados restantes foram associados a evidências baixas ou
não é relatado em gatos.
insignificantes para apoiar outras drogas ou toxinas como causa de IMHA em cães (Figura

9).

6.3 | Outras fontes de inflamação em cães e gatos

Relatos de outros processos inflamatórios foram identificados em vários 7.2 | Gatos

relatórios. Dois estudos relataram 4 cães com IMHA que foram diagnosticados com lúpus
Dois artigos descrevem o desenvolvimento de IMHA após a administração de
eritematoso sistêmico.2,167 Outros relatos inflamatórios
propiltiouracil para gatos, com respectivos valores de IME de 7,33 e 4,19. Dentro
doenças em cães com IMHA incluíram 3 cães com gastroenterite, 2 cães com dermatite,
o primeiro estudo de 105 gatos, 7 gatos com hipertireoidismo tratados com propiltiouracil
2 e 1 cão com hepatite,143 artrite reumatóide,10 e linfadenite mesentérica.2 Evidências
desenvolveram reações medicamentosas imunomediadas.173 Esse achado
insignificantes foram
foi seguido por um estudo prospectivo, não cego e não randomizado no qual
encontrado para essas condições inflamatórias induzindo IMHA, com uma mediana
17 gatos saudáveis receberam a mesma droga, fazendo com que 9 desenvolvessem
Valor de IME de 1,70 e um intervalo de 1,70-1,95. Sete de 107 (6,5%) gatos
anemia positiva no teste de Coombs.174 Um relato de caso adicional descreve a
com IMHA teve evidência clínica de inflamação ou infecção que foi
exposição à varfarina em um gato com IMHA, com um valor de IME de 1,70,110
não classificado mais, gerando um valor de IME de 2.04.2

Declaração de resumo de consenso

Declaração de resumo de consenso
Relatos anedóticos sugerem que processos inflamatórios generalizados
induzir IMHA em cães e gatos, mas falta evidência direta. Nós vamos
concebeu estudos para determinar se doenças inflamatórias não infecciosas
A prevalência de IMHA induzida por drogas em cães e gatos é rara
ou subnotificado. No entanto, a falta de evidência não impede a
possibilidade de uma droga ou toxina desencadear IMHA.

processos causam IMHA são garantidos.

8 | VACINAS

7 | DROGAS E TOXINAS 8.1 | Cães

As vacinas mais eficazes provocam respostas imunes robustas apenas

7.1 | Cães
contra o patógeno de interesse. No entanto, as vacinas também podem provocar

Dezessete estudos descreveram cães com IMHA que foram expostos a drogas ou respostas imunes desfavoráveis resultantes de mecanismos como

toxinas,1,10,12,27,34,80,116,127,135,142,143,160,168–172 mas apenas mimetismo molecular, ativação de células espectadoras ou regulação negativa da

11 casos notificados com dados primários suficientes para o cálculo de um valor de autotolerância, que contribuem para a autoimunidade.175,176 Para cães, 32 artigos

IME.10,12,27,34,80,142,143,168–170,172 A maioria dos casos (35/36) foram cães mencionaram que as vacinas podem ser um gatilho para IMHA, de

expostos a antimicrobianos.10,80,142,143,168,170 Para estes em que apenas 12 artigos descrevem 79 casos clínicos com dez

casos, os valores de IME variaram de 1,70 a 7,09, com mediana de 1,87 associações portais de ÿ30 dias entre a administração da vacina e

(Figura 9). O maior nível de evidência, com valor IME de 7,09, veio IMHA.5,22,80,107,116,143,170,177–181 Os tipos de vacinas administradas a cada
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326 JARDIM E AL.

FIGURA 9 Valores integrados da métrica de

evidência (IME) para medicamentos.
As linhas pontilhadas horizontais indicam o
valores limite de IME entre

níveis de evidência insignificante e baixo

(2,95), baixo e intermediário (4,37) e
intermediário e alto (5,78). A única droga
antimicrobiana com alto nível de evidência
em cães foi a cefazedona. AINE, anti-
inflamatório não esteroidal

paciente não foram registrados de forma consistente. Sete artigos fornecem dados de geralmente são seguros. Os pacientes devem ser avaliados individualmente

casos primários insignificantes ligando vacinação e IMHA.22,80,116,143,170,180,181 próprios riscos e benefícios antes da vacinação. Mais estudos são necessários para

Três artigos fornecem evidências de uma ligação entre vacinação e determinar se e quando a IMHA associada à vacina ocorre em cães e gatos,

IMHA na faixa baixa, com valores de IME entre 2,95 e 4,37,5.177.178 Não foram e desenvolver melhores métodos para o diagnóstico de doenças associadas a vacinas

encontradas publicações que forneçam altos níveis de evidência para apoiar uma doença.

associação entre vacinação e IMHA.

Dois estudos relataram a intenção de avaliar uma associação entre vacinas e IMHA. Em
9 | TRIAGEM GLOBAL
1 estudo retrospectivo, associado a um EMI
RECOMENDAÇÕES
valor de 5,76, foi encontrada diferença na frequência de casos de IMHA

diagnosticados no primeiro mês após a vacinação e aqueles diagnosticados

9.1 | Banco de dados mínimo ideal (cães e gatos)
nos meses subsequentes, enquanto uma distribuição temporal semelhante não foi

identificada em um grupo de controle.179 Um estudo subsequente teve um 9.1.1 | Declaração de resumo de consenso
escore Q semelhante, mas não mostrou diferença no número de casos com
Um histórico completo documentando vacinação, viagens, exposição a pulgas
histórico recente de vacinação entre os grupos IMHA e controle e, portanto, recebeu um
e carrapatos, prevenção de pulgas e carrapatos e teste de dirofilariose e prevenção
valor de IME de 0,107
ção é recomendada. Um exame físico completo, incluindo retina
Outros artigos que revisamos excluíram pacientes com vacina recente
exame deve ser realizado. A triagem laboratorial deve incluir
história da nação, com a intenção de descrever apenas cães com IMHA idiopática.182–
um hemograma completo, exame de esfregaço de sangue por um patologista clínico
185 Além disso, alguns artigos não incluíram o status de vacinação de cães com
certificado pelo conselho (ou hematologista treinado equivalente), perfil bioquímico sérico e
IMHA.56,101,161,186,187 Outros dados que excluímos da análise incluíram estudos com
urinálise de rotina. Cultura de urina e flutuação fecal com centrifugação
diagnóstico incerto de IMHA,188,189 estudos de caso em que causas alternativas de
também deve ser considerado. As radiografias abdominais são importantes para eliminar
AHIM eram possíveis,171,190 e casos de estudos em que o momento da vacinação não
hemólise nata causada pela toxicidade do zinco. Imagem e outros diagnósticos
foi especificado.16 Apenas 1 estudo investigou prospectivamente um
testes para rastrear o câncer continuam a ser um componente razoável de um diagnóstico

avaliação para IMHA em cães e gatos, realizada a critério do

ligação entre vacinação e doença autoimune em 5 cães, demon

strando a presença de autoanticorpos após a administração da vacina. médico assistente com base na probabilidade de câncer no indivíduo

No entanto, esses cães foram acompanhados apenas por 21 dias após a vacinação e não paciente. Testes de rotina para pancreatite em cães e gatos com IMHA

preencheram os critérios para diagnóstico de IMHA.191 Com apenas não é recomendado, a menos que a apresentação clínica sugira que é um

2 artigos na literatura veterinária com o objetivo de avaliar uma ligação entre vacinação e diagnóstico diferencial confiável.

IMHA, e cada um deles respectivamente apoiando179 ou refutando107 uma associação,

a questão de saber se as vacinas desencadeiam

9.1.2 | Justificativa
IMHA em cães permanece sem resposta. Da mesma forma, evidências insuficientes são

disponíveis para determinar se a vacinação desencadeia doenças autoimunes em A história ajudará a avaliar o risco provável de certas infecções. Um completo

pessoas.192 Não há relatos de uma associação entre a vacina exame físico e diagnóstico por imagem ajudarão a identificar qualquer

administração e IMHA em gatos foram encontrados. potencial nidus de infecção ou a presença de lesões neoplásicas. Pat

termos de anormalidades identificadas no hemograma, bioquímica sérica e

a urinálise pode aumentar o índice de suspeita de agentes infecciosos específicos que

Declaração de resumo de consenso
podem estar associados à IMHA.193–202 Esses dados mínimos

Considerando a ampla prática de vacinação e a falta de evidências conclusivas de base também pode identificar processos patológicos adicionais (por exemplo, proteínas

associação com IMHA, as atuais estratégias de vacinação úria) que podem requerer tratamento específico. Embora insensível, o sangue
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JARDIM E AL. 327

O exame de baciloscopia pode ser útil para identificar a presença de em cães com dirofilariose, bartonelose e leishmaniose

agentes de doenças transmitidas por vetores. Embora as evidências associadas (Informações de Apoio S5). 105,109,145 Princípios gerais para otimizar

infecção do trato urinário como causa de IMHA é insignificante, a identificação uso de sorologia e PCR no diagnóstico de doenças transmitidas por vetores são somados

e o tratamento da infecção antes da imunossupressão é prudente. Nós marizado em Informações de Apoio S7. Geralmente, a combinação de PCR com
encaminhe o leitor para a declaração de consenso da ACVIM sobre o tratamento o teste sorológico aumenta a sensibilidade.212–214 Repetir o teste, incluindo

do IMHA (no prelo) para mais recomendações e discussões adicionais repetindo PCR na mesma amostra ou em amostras adicionais, e em pares

sobre a circunstância específica do tratamento da bacteriúria subclínica em testes sorológicos para demonstrar uma mudança de 4 vezes entre aguda e

um paciente imunossuprimido. A evidência de que parasitas gastrointestinais causam títulos convalescentes, também são necessários para documentar a infecção em muitos

IMHA em cães é baixa, mas a resolução rápida de IMHA com casos. 212-217

tratamento e imunossupressão mínima foi descrita

(Informações de Apoio S5).121 A imagem ajudará a identificar a neoplasia

9.3 | Testes para agentes infecciosos em gatos
ou um nicho de infecção.

9.3.1 | Declaração de resumo de consenso

9.2 | Testes para agentes infecciosos em cães O teste de reação em cadeia da polimerase para B. felis deve ser realizado em

gatos de áreas endêmicas e naqueles com sinais clínicos sugestivos.

9.2.1 | Declaração de resumo de consenso
O teste sorológico não estava disponível no momento da redação deste artigo, mas o

Cães com IMHA devem ser rastreados para infecção por Babesia spp. teste combinado seria ideal com base em estudos de espécies de Babesia

usando testes combinados com sorologia e reação em cadeia da polimerase infectar cães. Teste de reação em cadeia da polimerase para M. haemofelis

(PCR). A repetição do teste por meio de PCR deve ser realizada em todos os deve ser realizado em todos os gatos com IMHA. Estudos adicionais são

cães originalmente com teste negativo, mas com alto risco de infecção com base necessário para determinar se a infecção por outro Myco hemotrópico

sobre a raça ou risco de exposição. A sensibilidade da PCR e do teste sorológico espécie de plasma está associada com IMHA em imunossuprimidos ou moedas

pode variar dependendo do laboratório e do projeto de teste. Infecção gatos infectados. O teste para todas as 3 espécies é preferível quando possível. Tudo

com outros piroplasmas, incluindo as espécies Rangelia e Theileria, devem gatos doentes devem ser testados para infecção por FeLV e FIV, de acordo com
ser eliminado em áreas endêmicas. Como a infecção por D. immitis está associada Gerenciamento de retrovírus da American Association of Feline Practitioners

com anemia e resultados positivos no teste de Coombs, todos os cães devem ser diretrizes (https://www.catvets.com/guidelines/practice-guidelines/
rastreado para D. immitis em áreas endêmicas ou quando viajar para essas áreas diretrizes de gerenciamento de retrovírus), triagem de todos os gatos com IMHA para

ocorreu. Estudo adicional para determinar como e se outro vetor FeLV usando antígeno ELISA. Teste de PCR quantitativo de DNA Proviral FeLV

agentes de doenças transmitidas causam IMHA é necessário antes que recomendações pode ser útil como teste de confirmação. Testes de rotina para felinos

definitivas de triagem possam ser feitas para organismos adicionais. No entanto, coronavírus e Mycoplasma spp. em gatos com IMHA

triagem de patógenos transmitidos por vetores adicionais, em particular Ana não é recomendado, mas testes diagnósticos apropriados devem ser

plasma spp., Bartonella spp., Ehrlichia spp., e, em áreas endêmicas, Leish em gatos com sinais clínicos compatíveis.

mania spp., deve ser fortemente considerada. Focos potenciais de outros

infecções identificadas durante a triagem inicial devem ser mais investigadas

9.3.2 | Justificativa
a critério do médico assistente.

Identificação de Babesia spp. por microscopia de luz de esfregaços de sangue é con

considerados insensíveis para triagem em gatos. Reação em cadeia da polimerase para

9.2.2 | Justificativa
é recomendado identificar DNA ou RNA parasita.218 Um alto nível de evi

A evidência de que Babesia spp. induzir IMHA é intermediário a alto. foi constatado que M. haemofelis causa IMHA em gatos. Coinfecção

A infecção por B. gibsoni deve ser descartada. Transmissão de B. gibsoni em e o estado imunológico do hospedeiro podem desempenhar um papel no desenvolvimento de IMHA em

raças de combate é através de feridas de mordida e transmissão vertical.102,203 gatos infectados com o menos patogênico hemotrópico Mycoplasma spp. Dentro

No entanto, a transmissão do carrapato por Haemaphysalis spp. e possivelmente Rhipice Além disso, a coinfecção com múltiplas espécies hemotrópicas de Mycoplasma é

phalus sanguineus pode ocorrer, e infecção experimental de mestiços comum.51,144 Portanto, a infecção com uma espécie menos patogênica pode

cães resulta em IMHA.99,204–208 Portanto, a triagem para B. gibsoni em todos os sinal de que se justifica repetir o teste para M. haemofelis. Não hemotrópico

raças com IMHA é prudente. B. vogeli deve ser descartado em cães com A infecção por Mycoplasma foi descrita apenas em 1 gato com IMHA.148

história de exposição a R. sanguineus. Cães galgos de corrida aposentados são No entanto, o M. pneumoniae causa anemia hemolítica por aglutininas frias em pessoas,
maior risco de infecção devido à ocorrência comum de e a infecção por Mycoplasma cynos foi associada ao desenvolvimento de aglutininas frias

Infestações de R. sanguineus em canis de corrida.102,193,209 Teste para B. canis em um cão.135 Portanto, deve ser considerado como

e B. rossi por meio de sorologia e PCR devem ser realizados em um possível gatilho em gatos com IMHA e outros achados compatíveis com

áreas endêmicas. Cães que vivem na Califórnia e cães de caça Coyote infecção. A evidência de FeLV em associação com IMHA em gatos é

especificamente deve ser rastreado para B. conradae por meio de PCR insignificante a intermediário. Teste de reação em cadeia da polimerase para proviral

(nenhum teste sorológico está disponível).210,211 Embora a evidência de causa O DNA pode ser considerado como parte da triagem de doenças infecciosas. o

está faltando, a anemia com teste de Coombs positivo é comumente documentada a evidência geral de que o FIP induz IMHA é insignificante. No entanto, dado
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328 JARDIM E AL.

os mecanismos imunológicos subjacentes à PIF efusiva, o teste da PIF em gatos com

(UMA)

achados clínicos e laboratoriais compatíveis é criterioso.

9.4 | Administração de medicamentos e vacinas em cães

e gatos

9.4.1 | Declaração de resumo de consenso

Não há evidências suficientes para recomendar a retenção necessária

medicamentos para cães e gatos com IMHA. No entanto, todos os medicamentos,

particularmente aqueles previamente implicados em doenças imunomediadas,

deve ser usado com cautela em pacientes com IMHA. Cada paciente

idealmente deve ter um histórico completo registrado, que inclui todos os

vacinas e medicamentos administrados, as doses, datas, frequência, duração

ção, via de administração e informações sobre o

produtos em uso como fabricante, indicações, lote específico,

(B)
e quaisquer eventos adversos. A exposição a toxinas também deve ser documentada

ted em qualquer cão ou gato com IMHA.

9.4.2 | Justificativa

Evidência de cefazedona em cães168 e propiltiouracil em gatos173,174

sugere que >1 classe de medicamentos pode estar associada a IMHA em pequenas

animais. Para os medicamentos mais comumente prescritos, a evidência é

insignificante. Documentação específica de históricos de vacinas e de longo prazo

estudos prospectivos podem ajudar a determinar se as vacinas podem desencadear

IMHA. Até o momento, aproximadamente 8% dos cães com diagnóstico de IMHA

e históricos de vacinação foram vacinados dentro de 30 dias de FIGURA 10 Modelo de iceberg e nova nomenclatura proposta para anemia hemolítica
Diagnóstico IMHA. No entanto, estudos comparando essa prevalência com imunomediada (AHIM). A, O modelo do iceberg postula que os mecanismos patológicos

os controles quat são limitados e inconclusivos. Animais com IMHA estão em subjacentes ao IMHA caem em um espectro, tanto reconhecido (acima do nível da água)
quanto atualmente não reconhecido ou oculto (oculto), o último postulado como a maioria.
risco de recorrência da anemia, tomando decisões cuidadosas sobre os riscos

e benefícios da revacinação importantes em todos os casos. Animais recebem

Patomecanismos ocultos hipotéticos são listados. B, Propomos uma nova
tratamento imunossupressor são menos propensos a montar
nomenclatura para IMHA para melhor refletir a heterogeneidade nos mecanismos
imunidade após a vacinação de rotina. patológicos subjacentes ao IMHA

10 | MODELO ICEBERG E PROPOSTA

11 | DIREÇÕES DE PESQUISA FUTURA
NOVA NOMENCLATURA

Quando as forças-tarefa do VCCIS foram formadas, começamos identificando um

Com base nos dados aqui analisados, propomos um modelo unificado para o
questão focada que representou um problema importante na veterinária
patogênese da IMHA e um novo sistema de nomenclatura, no qual a doença é categorizada
imunologia, a saber “Qual é a evidência de que infecção, neoplasia,
como “não associativa” e “associativa” em vez de “primária” e “secundária”, respectivamente
drogas, vacinas e outras comorbidades causam IMHA em cães e
(Figura 10A,B). Esse esclarecimento é necessário porque a palavra “primário” implica que
gatos?" Nossa intenção original era realizar uma revisão sistemática da
todos os gatilhos foram definitivamente descartados, enquanto “secundário” implica causa.
literatura para responder a essa pergunta. No entanto, rapidamente se tornou evidente
Propomos que o termo “associativo” seja usado quando um
que muito poucos estudos na literatura veterinária foram desenhados para

determinar se uma determinada comorbidade causa IMHA, portanto, um

bididade é identificada. Em alguns casos, a comorbidade pode ter causado o IMHA (IMHA
abordagem foi usada para avaliar as evidências apresentadas em nossa revisão.
secundário), enquanto em outros pode ser coincidência (IMHA primário). Os casos de IMHA
Há uma necessidade crítica de projetos bem desenhados, prospectivos e caso-controlados.
“não associativos” são aqueles em que

comorbidades não são identificadas na avaliação diagnóstica, e incluem casos primários estudos clínicos que questionam diretamente se infecções,

(“idiopáticos”) e criptogênicos. O último implica que uma causa subjacente não foi neoplasia, drogas e vacinas causam IMHA. Algumas comorbidades são

identificada, talvez porque os mecanismos patológicos subjacentes não sejam susceptível de causar IMHA em um grande número de pacientes afetados, como

compreendidos atualmente ou a comorbidade não possa ser detectada usando os testes uma infecção que expressa um epítopo que mimetiza um anticorpo anti-eritrócitos

disponíveis. gene amplamente expresso em uma população, ou um organismo que causa

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JARDIM E AL.
expressão transitória de epítopos normalmente ocultos. Outros podem induzir
IMHA apenas em pacientes com predisposição epigenética e genética, ou uma
dado contexto inflamatório. Estudos que investigam como o indivíduo
comorbidades desencadeiam IMHA, e o papel da genética e epigenética,
ajudará a identificar quais doenças rastrear em todos os pacientes e quais
doenças a serem rastreadas em pacientes selecionados que podem estar em níveis
risco de desenvolver IMHA de qualquer gatilho. Estudos mecanísticos também
determinará quais comorbidades, quando tratadas, levarão à resolutividade
ção de IMHA sem a necessidade de imunossupressão. Cri estrita
critérios para o diagnóstico de AHIM e diagnóstico definitivo de uma comorbidade
devem ser integrados ao desenho do estudo, a fim de tornar
observações.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a Sandy LaMonaca, Peggy Alfarano e Victoria
Cramer por sua inestimável assistência administrativa. Os autores são
também muito grato aos membros das várias listas de especialidades que
gentilmente ofereceram seus comentários de especialistas sobre o rascunho do manuscrito,
melhorando a qualidade do produto acabado. Por fim, os autores
estender seus sinceros agradecimentos a Ivy Leventhal da ACVIM, que conseguiu
o processo de submissão às várias listservs e o manuscrito final
ao Journal of Veterinary Internal Medicine. A declaração de consenso foi
apresentado no Fórum ACVIM 2018 em Seattle, Washington.
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
Jonathan Fogle foi pago pela Merial por palestras
e educação continuada. Linda Kidd foi palestrante paga para
IDEXX e Zoetis e ocasionalmente consultou para IDEXX, Zoetis
e Merck. Todos os outros autores não tiveram conflitos de interesse a declarar.
DECLARAÇÃO ANTIMICROBIANA OFF-LABEL
Os autores declaram não usar antimicrobianos off-label.
COMITÊ INSTITUCIONAL DE CUIDADO E USO DE ANIMAIS
(IACUC) OU OUTRA DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO
Os autores declaram que não foi necessária nenhuma aprovação do IACUC ou outra.
DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO DE ÉTICA HUMANA
Os autores declaram que a aprovação da ética humana não foi necessária para este estudo.
ORCID
Oliver A. Garden https://orcid.org/0000-0002-4133-9487
Linda Kidd https://orcid.org/0000-0002-2464-0796
Yu-Mei Chang https://orcid.org/0000-0001-6388-9626
Unity Jeffery https://orcid.org/0000-0002-0495-2741
Shauna L. Blois https://orcid.org/0000-0002-4148-4617
Amy L. MacNeill https://orcid.org/0000-0002-1690-3787
329
George Lubas https://orcid.org/0000-0002-9430-1060
Adam Birkenheuer https://orcid.org/0000-0002-2617-2252
Julien RS Dandrieux https://orcid.org/0000-0001-6308-8749
Barbara Glanemann https://orcid.org/0000-0003-4830-7610
Robert Goggs https://orcid.org/0000-0001-7446-6987
Jennifer L. Granick https://orcid.org/0000-0001-8330-3848
Dana N. LeVine https://orcid.org/0000-0002-1089-5640
James W. Swann https://orcid.org/0000-0001-7988-9997
Balazs Szladovits https://orcid.org/0000-0002-1926-3455
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Como citar este artigo: Garden OA, Kidd L, Mexas AM, et al.
Declaração de consenso da ACVIM sobre o diagnóstico de
anemia hemolítica mediada em cães e gatos. J Vet Intern Med.
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