Consensus AHIM

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Recebido: 29 de janeiro de 2019 Aceito: 6 de fevereiro de 2019
DOI: 10.1111/jvim.15463
DECLARAÇÃO DE CONSENSO
As Declarações de Consenso do Colégio Americano de Medicina Interna Veterinária (ACVIM) fornecem à comunidade veterinária informações atualizadas sobre a
fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de doenças animais clinicamente importantes. O Conselho de Regentes da ACVIM supervisiona a seleção de tópicos relevantes,
a identificação dos membros do painel com experiência para redigir as declarações e outros aspectos para garantir a integridade do processo. As declarações são
derivadas de medicina baseada em evidências sempre que possível e o painel oferece comentários interpretativos quando tais evidências são inadequadas ou
contraditórias. Um rascunho é preparado pelo painel, seguido pela solicitação de contribuições por parte dos membros do ACVIM, que podem ser incorporadas na
declaração. Em seguida, é submetido ao Journal of Veterinary Internal Medicine, onde é editado antes da publicação. Os autores são os únicos responsáveis pelo
conteúdo das declarações.
Declaração de consenso da ACVIM sobre o tratamento

da anemia hemolítica imunomediada em cães
James W. Swann1 | Oliver A. Jardim2 | Claire L. Fellman3 |

Bárbara Glanemann4 | Robert Goggs5 | Dana N. LeVine6 |
Andrew J. Mackin7 | Nathaniel T. Whitley8
1
Instituto Kennedy de Reumatologia,
Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) causa anemia grave em cães e é
2
Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de associada a morbidade e mortalidade consideráveis. Tratamento com vários imu
Pensilvânia, Filadélfia, Pensilvânia
drogas nossupressoras e antitrombóticas foram descritas anedóticamente e em estudos anteriores
3
Escola de Medicina Veterinária Cummings,
Universidade Tufts, North Grafton, numerosos estudos, mas existe pouco consenso entre os veterinários quanto ao regime ideal
Massachussets
empregar e manter após o diagnóstico da doença. Para resolver esta inconsistência
4
Royal Veterinary College, Universidade de
e fornecer diretrizes baseadas em evidências para o tratamento de IMHA em cães, identificamos
Londres, Londres, Reino Unido
5
Faculdade de Medicina Veterinária, Cornell
e extraiu dados de estudos publicados na literatura veterinária. Desenvolvemos um
Universidade, Ithaca, Nova York nova ferramenta para avaliação da qualidade da evidência, usando-a para avaliar o desenho do estudo, diagnóstico
6
Faculdade de Medicina Veterinária, Estado de Iowa
critérios, explicação dos regimes de tratamento e validade dos métodos estatísticos. Em com.
Universidade, Ames, Iowa
7 combinação com nossa experiência clínica e diretrizes comparáveis para humanos afetados
Faculdade de Medicina Veterinária, Mississippi
Universidade Estadual, Estado do Mississippi, Mississippi com anemia hemolítica autoimune, utilizamos as conclusões desse processo para fazer
8
Especialistas veterinários Davies, Manor Farm
um conjunto de recomendações clínicas relativas ao tratamento da IMHA em cães, que
Business Park, Huntingdon, Reino Unido
refinado posteriormente através da realização de várias iterações de revisão Delphi. Adicionalmente,
Correspondência
consideramos tratamentos emergentes para IMHA em cães e destacamos áreas que merecem
Oliver A. Garden, Departamento de Ciências
Clínicas e Medicina Avançada, Hospital Veterinário de pesquisas futuras. Foram solicitados comentários de vários órgãos profissionais para maxi
Matthew J Ryan, Escola de Medicina Veterinária,
mize a aplicabilidade clínica antes que as recomendações fossem submetidas para publicação.
Universidade da Pensilvânia, 3900 Delancey Street,
Filadélfia, PA 19104. O documento resultante destina-se a fornecer diretrizes clínicas para o manejo de
E-mail: ogarden@upenn.edu
IMHA em cães. Estas directrizes devem ser implementadas de forma pragmática, tendo em conta
influência do animal, do proprietário e de fatores veterinários que podem variar entre os casos.
Abreviaturas: aPTT, tempo de tromboplastina parcial ativada; BHS, solução de hemoglobina bovina; CID, coagulação intravascular disseminada; Ht, hematócrito; IMHA, anemia hemolítica imunomediada; IVIG, imunoglobulina
intravenosa; PRBC, concentrado de glóbulos vermelhos; RBC, glóbulo vermelho; ECR, ensaio clínico randomizado; TDM, monitoramento terapêutico de medicamentos; TPMT, tiopurina metiltrans ferase; HNF, heparina não
fracionada.
James W. Swann e Oliver A. Garden são primeiros autores conjuntos.
Claire L. Fellman, Barbara Glanemann, Robert Goggs, Dana N. LeVine, Andrew J. Mackin e Nathaniel T. Whitley contribuíram igualmente para este estudo.
Este é um artigo de acesso aberto nos termos da Licença Creative Commons Attribution-NonCommercial, que permite o uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o trabalho original seja
devidamente citado e não seja utilizado para fins comerciais. © 2019 Os Autores. Journal of Veterinary Internal
Medicine publicado pela Wiley Periodicals, Inc. em nome do American College of Veterinary Internal Medicine.
J Vet Estagiário Med. 2019;33:1141–1172. wileyonlinelibrary.com/journal/jvim 1141

1142 SWANN ET AL.
PALAVRAS-CHAVE
AIHA, azatioprina, canino, ciclosporina, diretriz, IMHA, micofenolato mofetil, prednisolona
1 | INTRODUÇÃO quando um painel de indivíduos qualificados chega a um acordo usando o que
sempre que recursos estão disponíveis para eles. Ao abordarmos este trabalho,
Apesar do reconhecimento como uma doença de cães em 1957, a anemia hemolítica optou por realizar uma revisão sistemática de evidências epidemiológicas
imunomediada (AHIM) continua a ceifar a vida de até metade dos cães afetados.1–3 É um investigando associações entre intervenções terapêuticas e
problema proeminente em uma série de doenças populares. vêm em cães com IMHA, mas, onde faltavam dados publicados,
raças, incluindo Cocker e Springer Spaniels, Old English Sheepdogs, também decidiu aproveitar a experiência clínica, as diretrizes utilizadas
Bichon Frises, Collies barbudos e de pêlo áspero, Poodles e Retrievers de pêlo liso.4 O em medicina humana e estudos experimentais. Nossas recomendações
tratamento depende de supressão imunológica inespecífica destinam-se a servir de orientação para os médicos que cuidam de cães com IMHA e devem
por glicocorticóides para controlar respostas autoimunes direcionadas a antígenos de glóbulos ser implementados levando em consideração os fatores do paciente, do cliente e do
vermelhos (RBC).3,5 O tratamento imunossupressor está associado a veterinário que podem variar entre os casos.
uma série de efeitos adversos que contribuem para a morbidade do paciente, tanto
em virtude dos medicamentos utilizados e da duração prolongada do tratamento. Em

2.2 | Revisão da literatura
um esforço para aumentar a imunossupressão e permitir um início mais rápido
controle parcial da doença e redução gradual do glicocorticóide, uma série de Pesquisamos 3 bases de dados científicas (MEDLINE/PubMed, ISI Web of Sci
medicamentos de segunda linha entraram no tratamento de rotina de cães com IMHA, ence [Core Collection e BIOSIS Citation Index] e CAB Abstracts) em
incluindo azatioprina, ciclosporina e micofenolato de mofetil.2,5–7 Existe pouco consenso Dezembro de 2017 usando estratégias de pesquisa mostradas em Supporting Informa
sobre o medicamento específico ou a combinação de medicamentos a serem usados, ou ção S1. Excluímos todas as referências publicadas antes de 1980, mas incluímos
suas dosagens em pacientes individuais. aqueles publicados em outros idiomas além do inglês. Todas as referências foram
Um segundo componente do tratamento da IMHA em cães é a inibição da copiado para software de gerenciamento de referências (EndNote X8; Clarivate Ana
trombose, em particular tromboembolismo pulmonar, que é uma causa proeminente de líticos, Filadélfia).
morbidade e mortalidade.8–10 Vários tromboprofiláticos
regimes têm sido recomendados, mas o consenso geral sobre o medicamento ou

2.3 | Curadoria de registros
medicamentos ideais para administrar nesses casos permanece indefinido.7,11
Além disso, uma série de estratégias de tratamento de suporte, como Removemos registros duplicados e depois verificamos os restantes
transfusão de sangue, gastroprotetores e medicamentos antimicrobianos, são administrados resumos para remover referências que não fornecessem informações sobre
caso a caso, muitas vezes sem um consenso claro sobre quando IMHA, não continha dados primários, relatou dados de uma espécie diferente do cão,
e como devem ser usados. Modalidades emergentes oferecem promessas para descreveu dados de <5 cães ou foi duplicado posteriormente
respostas de tratamento mais direcionadas, rápidas ou duráveis para IMHA em cães estudar. Obtivemos o texto completo das demais referências e
no futuro, mas há uma necessidade imediata de fornecer terapêutica excluídos aqueles que não forneceram informações sobre intervenções terapêuticas
diretrizes para medicamentos atualmente disponíveis. e pelo menos 1 medida de resultado direto para cães com IMHA primário. A
O objetivo desta Declaração de Consenso é, portanto, apresentar recomendações para restaram um total de 46 artigos após esse processo, aos quais um recém-publicado
o tratamento da AIMH em cães, considerando todas as evidências disponíveis, bem como a O artigo publicado foi adicionado em março de 2018. Destas 47 referências, 7 foram
opinião de especialistas. Centra-se em medicamentos imunossupressores e tromboprofiláticos, traduzido para o inglês (do alemão, n = 6; e do francês, n = 1). O processo usado para
mas também considera modalidades de tratamento de suporte e emergentes, tanto durante selecionar referências é ilustrado na Figura 1.12
estabilização inicial dos pacientes e seu manejo em longo prazo. Isso também
2.4 | Avaliação de qualidade
fornece recomendações para pesquisas futuras nesta área.
Projetamos uma nova ferramenta de avaliação de qualidade e extração de dados para os
2 | MATERIAIS E MÉTODOS estudos que investigam o efeito de ÿ2 intervenções terapêuticas no resultado em cães com
IMHA; os estudos que descreveram uma única intervenção foram categorizados como
Uma seção de métodos estendidos está disponível em Informações de Suporte S1. “apenas associação descritiva”. A qualidade
ferramenta de avaliação incluiu 4 domínios destinados a avaliar o rigor da
desenho do estudo, critérios diagnósticos para IMHA, explicação do tratamento

2.1 | Escopo do trabalho
protocolos e validade de métodos estatísticos. Um domínio adicional
As declarações de consenso têm como objetivo produzir diretrizes clínicas sobre relacionado ao mascaramento, randomização e análise de intenção de tratar foi
tópicos controversos, especialmente quando há escassez de dados publicados incluídos para ensaios clínicos randomizados (ECR), e o índice de fragilidade
disponível para informar decisões clínicas. Essas diretrizes são produzidas foi calculado se dados suficientes estivessem disponíveis e para estudos que relatassem
SWANN ET AL. 1143
FIGURA 1 Fluxograma indicando fluxo de

informações utilizadas na revisão sistemática. Diagrama
produzido usando a declaração Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analyses (PRISMA)12
uma diferença significativa em um resultado binário (ClinCalc Fragility Index produzir um modelo de trabalho para a Declaração de Consenso. O rascunho
Calculadora. 2019. https://clincalc.com/Stats/FragilityIndex.aspx. Acessado em 2 de julho as recomendações foram então submetidas a 4 rodadas de revisão Delphi
de 2018).13 Os protocolos de tratamento, principais medidas de resultados e resultados de na íntegra, utilizando um questionário on-line anonimizado (Survey Monkey, San Mateo,
quaisquer testes estatísticos também foram registrados para cada artigo. A ferramenta Califórnia). Ao final de cada rodada, sugestões foram incorporadas ao modelo de trabalho
foi testado por todos os membros do painel usando os mesmos 2 artigos, dos quais o por 1 facilitador,
feedback informou a versão final (mostrado em Informações de Apoio e uma transcrição de todos os comentários escritos foi fornecida a cada painel
ção S2). membro. Após três rodadas de revisão, várias diferenças pendentes
Os artigos para revisão foram distribuídos aleatoriamente aos membros do foram resolvidos em uma reunião de todos os membros do painel antes da recomendação
painel, de forma que cada artigo foi revisado por 2 membros diferentes do painel; menções foram apresentadas no American College of Veterinary
nenhum membro do painel revisou um artigo para o qual tenha contribuído. Fórum de Medicina Interna (ACVIM) em 14 de junho de 2018 em Seattle,
Onde diferenças foram identificadas entre os 2 revisores de um artigo, Washington.
estes foram resolvidos por consenso antes de todos os resultados serem agrupados em
uma única planilha (Informações de Apoio S3). Variação nas estatísticas

2.6 | Determinação da força das
métodos calóricos e medidas de resultados impediram a meta-análise quantitativa.
recomendações
As pontuações de qualidade para perguntas individuais em cada domínio
foram somados para produzir pontuações deste domínio para cada artigo; O modelo descrito nas diretrizes de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de
os resultados dessas avaliações são mostrados nas Figuras 2, 4, 5 e 8, com Classificação de Recomendações (GRADE)28,29 (apresentado nas Informações de Apoio
resumos associados nas Tabelas 1, 3–5. S1) foi usado para classificar a força de cada recomendação como “fraca” ou “forte”. Para
atingir este objectivo, cada painel
membro avaliou cada recomendação de acordo com 4 domínios: bal

2,5 | Processo Delphi
presença dos efeitos benéficos e prejudiciais esperados, força da evidência,
Cada membro do painel elaborou recomendações iniciais, com referência valores e preferências esperados das partes interessadas e custo esperado. gravando
aos resultados da avaliação da qualidade; estes foram montados para as recomendações foram consideradas “fortes” se ÿ5 membros do painel alcançassem
1144 SWANN ET AL.
esta decisão; todas as outras recomendações foram consideradas “fracas”. O 2. Recomendamos que os médicos considerem o efeito da autoaglutinação nos resultados
as decisões dos membros do painel são mostradas nas informações de apoio S1. da comparação cruzada e da tipagem sanguínea e procurem orientação dos
Todas as recomendações “fortes” foram formuladas com o conjugado fabricantes de kits de teste.
verbo “recomendamos”, enquanto recomendações “fracas” foram formuladas

Força da recomendação: Forte
com “sugerimos”.
3.3 | Transfusão de sangue e hemoderivados

2.7 | Produção da Declaração de Consenso
3. Recomendamos a administração de concentrado de glóbulos vermelhos (pRBC) quando
O documento de trabalho foi editado posteriormente para incorporar comentários
cães com IMHA apresentam características clínicas atribuíveis à diminuição
gerado durante a apresentação oral, antes do envio à ACVIM para
fornecimento de oxigênio aos tecidos. Se não houver hemácias disponíveis, a administração de
revisão por todos os membros. O projecto de Declaração de Consenso também foi subordinado
sangue total é uma alternativa razoável.
submetido ao Colégio Europeu de Medicina Interna Veterinária,
Colégio Americano de Emergência Veterinária e Cuidados Intensivos, e

Colégio Europeu de Emergências Veterinárias e Cuidados Críticos para solicitações
recepção de comentários dos membros. Feedback desses especialistas

Justificativa
faculdades foi usado pelos membros do painel para modificar o Consenso A revisão da literatura não identificou nenhum estudo que relatasse uma associação entre
Declaração, produzindo uma versão final que foi submetida à Revista o número ou o volume de transfusões de hemácias ou de sangue total com a mortalidade
de Medicina Interna Veterinária. em cães com AIMH. A decisão de transfundir deve depender de fatores específicos de
No texto da Declaração de Consenso, fazemos recomendações específicas cada paciente, incluindo gravidade dos sinais clínicos, concentração de lactato sanguíneo
menções, seguidas pela força da recomendação e nossa em repouso,33 PCV/hematócrito (Hct) normal esperado na raça, velocidade de início da
justificativa. Aplicamos os princípios da medicina baseada em evidências, doença.
mas em todos os casos a opinião de especialistas, juntamente com inferências de dados mia e disponibilidade de monitoramento do paciente e cuidados de suporte. O
paralelos da medicina humana (quando disponíveis30), foi parte integrante do PCV para desencadear transfusão para um sighthound com doença de início agudo
o processo. portanto, seria maior do que para um Labrador Retriever com insidioso
anemia de início, e a transfusão seria considerada mais cedo para um
paciente com anemia progressiva que não pode ser internado por períodos intensivos
3 | RESULTADOS E RECOMENDAÇÕES
monitoramento extensivo. Na ausência de sinais clínicos, alguns (2/8) painéis
membros recomendaram a transfusão de cães com PCV/Hct <12%, enquanto

3.1 | Momento do tratamento
o restante do painel não possuía gatilho numérico. Cães com
1. Recomendamos a introdução de intervenções imunossupressoras após Os IMHA normalmente são euvolêmicos, tornando os glóbulos vermelhos preferíveis ao sangue total
todas as amostras de diagnóstico foram coletadas, desde que isso não porque o plasma não oferece nenhum benefício adicional, aumenta o risco de vol
não atrasar indevidamente a instituição do tratamento. sobrecarga e pode aumentar o risco de reação transfusional.

4. Recomenda-se hemácias frescas, de preferência com menos de 7 a 10 dias
para uso em cães com IMHA. Se estes não estiverem disponíveis, as unidades mais antigas
Justificativa
pode ser usado, mas pode estar associado a um maior risco de conformidade
Há evidências limitadas que sugerem que o tratamento com prednisona
cátions e aumento da mortalidade.
por períodos variáveis de tempo não afetará o resultado de um teste direto de
antiglobulina,31 mas o efeito de outros medicamentos imunossupressores sobre Força da recomendação: Forte
este e outros testes não foram investigados em cães. Administração

Justificativa
de alguns medicamentos, particularmente glicocorticóides, pode limitar a capacidade de
O aumento da idade dos glóbulos vermelhos foi associado ao aumento do risco de mortalidade
detectar doenças subjacentes, como linfoma. Portanto, diagnóstico
em cães com hemólise, dos quais 90% foram relatados como cães com AIMH.34 A
A avaliação deve ser acelerada nos casos em que o câncer subjacente ou
conclusão deste estudo retrospectivo foi limitada pela ausência de informações sobre o
há suspeita de doenças infecciosas. Orientações adicionais estão disponíveis no
diagnóstico de AIMH e pela falta de detalhes metodológicos na análise estatística. Um
Declaração de consenso sobre diagnóstico de anemia hemolítica imunomediada em cães
estudo retrospectivo mais recente também relatou um risco aumentado de reações
e gatos.32
transfusionais hemolíticas com o aumento da idade dos hemácias transfundidas.35
3.2 | Tipagem sanguínea e correspondência cruzada

5. Recomendamos a administração preferencial de hemácias ou sangue total
Uma versão expandida desta seção, com mais comentários e
soluções de hemoglobina bovina (BHS).
discussão das evidências subjacentes, está disponível em Informações de Apoio
Apêndice A1. Força da recomendação: Forte

SWANN ET AL. 1145
Justificativa
32.
100,0ÿ
P
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A administração de produtos contendo eritrócitos intactos representa uma
mais solução fisiológica para melhorar a capacidade de transporte de oxigênio em
cães por vários motivos. Primeiro, a BHS elimina o óxido nítrico, potencialmente
-
olavretni
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ativando plaquetas e causando vasoconstrição, o que aumenta o risco de hipertensão.36
Em segundo lugar, o BHS exerce maior efeito coloidosmótico (oncótico)
pressão do que os glóbulos vermelhos, aumentando o risco de expansão do volume
ridem
acitsítatsE
a
intravascular e hipertensão.37 Os glóbulos vermelhos transfundidos também têm probabilidade de ter
uma meia-vida circulante mais longa que a BHS, embora a meia-vida de hemácias
transfundidas seja difícil de estimar em cães com hemólise ativa.38
Além disso, num estudo, a administração de um BHS (HB-200) foi associada a um
risco relativo aumentado de mortalidade.18 Se este risco aumentado foi devido à própria
solução ou a fatores de confusão
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fatores, como variação na gravidade da doença entre o tratamento
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grupos, não estava claro. Apenas uma única comparação direta entre BHS e
pRBC foi realizado em cães durante um ECR comparando administração
istração dos 2 produtos para estabilização de cães com babesiose.
Não houve diferença na recuperação das variáveis ácido/base e perfusão.
encontrado, mas os cães que receberam hemácias tiveram uma recuperação clínica mais
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1
rápida.39
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%77
%64
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Em conclusão, o BHS poderia ser administrado se o pRBC ou o sangue total
não está disponível. No entanto, o BHS atualmente não está disponível em muitos
países, incluindo os Estados Unidos.
6. Não recomendamos a administração de plasma fresco congelado
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especificamente para cães com IMHA.
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33
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Justificativa
Características da coagulação intravascular disseminada (DIC) foram
descrito em até 45% dos cães com IMHA primário; Portanto, a CIVD foi sugerida como
um fator de risco para doença tromboembólica.8,40-42 Baseado
nas diretrizes em medicina humana, há pouca indicação para plasma
transfusões em pacientes com CIVD não hemorrágica que não necessitam de
procedimentos invasivos.43 Da mesma forma, conforme resumido abaixo e na Tabela 1 e Figura 2,
os dados clínicos não apoiam a administração rotineira de plasma a cães

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com IMHA.
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Além do tratamento padrão (incluindo outros hemoderivados,
heparina e medicamentos imunossupressores), a administração de uma dose única de
plasma fresco congelado a cães com IMHA não diminuiu

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mortalidade ou ocorrência de eventos tromboembólicos, ou produzir qualquer melhora na
concentração plasmática de antitrombina.15 A conclusão deste estudo está sujeita a viés
porque comparou coortes que foram
separados no tempo. Um estudo adicional relatou que o volume de plasma

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administrado a não sobreviventes da IMHA foi maior do que o administrado aos

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sobreviventes 14 dias após o diagnóstico.14 Os autores confundem
concluiu que era improvável que a administração de plasma fosse a causa da

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morte porque esta associação provavelmente foi confundida por outras

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fatores, incluindo estado de coagulação dos cães e prevalência

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do DIC.
1146 SWANN ET AL.
FIGURA 2 Resultados da avaliação da qualidade

das evidências para estudos que investigam o
uso de hemoderivados em cães com
anemia hemolítica imunomediada (AHIM).
ECR, ensaio clínico randomizado
3.4 | Tratamento imunossupressor Justificativa
Esta recomendação é baseada na experiência clínica, sugerindo que

Nossa abordagem recomendada está resumida na Figura 3. Falha em
efeitos adversos mais graves são observados se altas dosagens de glucocor
responder ao tratamento conforme esperado deve levar à consideração de
ticóides são usados por períodos prolongados.
se os critérios para diagnóstico de IMHA não associativa (primária) foram
foi cumprido, conforme descrito na Declaração de Consenso sobre Diagnóstico de

9. Sugerimos que um segundo medicamento imunossupressor possa ser introduzido
Anemia Hemolítica Imunomediada em Cães e Gatos.32
induzida em qualquer cão desde o início do tratamento, em um esforço para
diminuir a dosagem necessária de glicocorticóide. Em particular, sugerimos o
7. Recomendamos que prednisolona ou prednisona em uma dose PO inicial tratamento com 2 medicamentos imunossupressores nas seguintes situações:
idade de 2-3 mg/kg/dia, ou 50-60 mg/m2 /dia para cães >25 kg, ser
introduzido após um diagnóstico de IMHA ter sido alcançado. A droga O cão apresenta características clínicas na apresentação consistentes com
pode ser administrado em dose única diária ou dividido em 2 doses diárias. doença grave ou com risco imediato de vida.
Dexametasona (0,2-0,4 mg/kg/dia) pode ser administrada IV temporariamente se O PCV/Hct não se mantém estável, com diminuição absoluta
o paciente inicialmente não tolerar o medicamento PO de ÿ5% em 24 horas, durante os primeiros 7 dias de tratamento com
tratamento. um medicamento glicocorticóide conforme descrito no item 7 acima.
O cão continuou dependente de transfusões de sangue
Força da recomendação: Forte após 7 dias de tratamento conforme descrito no item 7 acima.
O cão desenvolve ou, com base no tratamento anterior, espera-se que
Justificativa desenvolva efeitos adversos graves relacionados ao uso de glicocorticóides
A faixa de dosagem para prednisona ou prednisolona é baseada na revisão em qualquer momento durante o tratamento. Isto é de particular relevância
de literatura publicada e experiência clínica, com alguns membros do painel para cães com peso corporal >25 kg.
recomendações (2/8) recomendando que a dosagem inicial de prednisona ou Força da recomendação: Fraca
prednisolona não exceda 2 mg/kg/dia, ou 40 mg/m2 /dia para cães >25 kg, devido ao
risco de efeitos adversos mais graves com dosagens mais elevadas . Justificativa
Revisão da literatura publicada, incluindo uma população de estudo tratada com Estas recomendações baseiam-se em grande parte na experiência clínica do painel. A
prednisolona isoladamente, indicou uma taxa de resposta inicial de aproximadamente diminuição de 5 pontos percentuais no PCV/Hct (por exemplo, de 25% para 20%)
80%, mas não encontraram nenhuma evidência que sugerisse que a dexametasona IV destina-se a contabilizar variações nestas variáveis devido a alterações no estado de
seja superior à prednisona ou prednisolona PO.2,5,18–21,24,25,44–46 Estudos que hidratação ou erro de medição. As definições de “falha de esteróides” são modificadas
apoiam afirmações anteriores de que a prednisolona pode ser mais eficaz47 ou menos a partir de vários estudos que sugerem uma resposta fraca se um PCV/Hct instável ou
aglutinação persistente permanecerem após 7-14 dias.8,15,26,27,50 Recomendamos
irritante para o trato gastrointestinal48 , se administrado duas vezes ao dia, atualmente
a introdução de 2 medicamentos em cães com doença grave. desde o início porque
faltam. A literatura médica humana sugere que uma vez ao dia
alguns cães podem apresentar uma resposta inadequada a um único agente. A
a administração pode estar associada a menos efeitos mineralocorticóides adversos.49
introdução simultânea de 2 medicamentos aumenta a chance de um cão com doença
potencialmente fatal
receberá um medicamento ao qual apresentará uma resposta favorável na fase crítica
8. Se a dose inicial de prednisona ou prednisolona for >2 mg/kg/dia, inicial do tratamento. Numerosos estudos avaliaram possíveis fatores prognósticos
recomendamos que seja diminuída para ÿ2 mg/kg/dia no primeiro para cães com AIMH, explorando associações entre sobrevivência e uma única variável
1-2 semanas de tratamento, desde que o cão esteja respondendo ao tratamento candidata, ou construindo um modelo multivariável para explicar possíveis fatores de
mento, conforme demonstrado por um PCV/Hct estável ou crescente. confusão. Entre estes últimos modelos, foram identificados aumento da concentração
sérica de bilirrubina (ou icterícia clínica) e aumento da concentração sérica de uréia ou
Força da recomendação: Forte BUN

SWANN ET AL. 1147
FIGURA 3 Diagrama de fluxo mostrando a

abordagem recomendada para o tratamento
inicial de cães com anemia hemolítica
imunomediada (AHIM).
IVIG, imunoglobulina intravenosa; TDM,
monitoramento terapêutico de medicamentos.
Vários resultados fazem referência a
Declaração resumida de consenso nº 14, à qual

o leitor é encaminhado
Outras informações
como preditores independentes de mortalidade em 2 estudos de diferentes populações de Azatioprina: 2 mg/kg ou 50 mg/m2 VO a cada 24 horas. Após 2-3 semanas, o
pacientes.51 Ambos os fatores prognósticos foram posteriormente identificados por um intervalo entre doses pode ser aumentado para intervalos alternados.
estudo adicional de cães com AIMH no Reino Unido.52 Sugerimos dia até que o tratamento seja interrompido.
portanto, a avaliação das concentrações séricas de bilirrubina e ureia pode ser de maior Ciclosporina: 5 mg/kg VO a cada 12h. Ajuste desta dosagem
utilidade na previsão de resultados para cães com AIMH (valores publicados mostrados pode ser guiado pelo monitoramento terapêutico de medicamentos (TDM) (ver
na Tabela 2), embora vários outros fatores tenham sido identificados como preditores recomendação nº 28).
únicos.53 Micofenolato de mofetil: 8-12 mg/kg PO a cada 12h
Se esses medicamentos não estiverem disponíveis ou não forem tolerados, o seguinte medicamento
10. Quando um segundo medicamento for administrado para tratamento de IMHA em cães, pode ser usado, mas seu uso é apoiado por menos evidências do que
sugerimos 1 das seguintes opções (listadas em ordem alfabética): os listados acima:

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SWANN ET AL. 1149
Leflunomida: 2 mg/kg VO a cada 24h. O ajuste desta dosagem pode ser orientado ensaio clínico randomizado comparando prednisona isoladamente com prednisona e
pelo TDM (ver recomendação nº 28). ciclosporina para tratamento de cães com IMHA foi relatado apenas na forma abstrata, mas
não encontrou diferença na sobrevida entre os grupos.56

Força da recomendação: Fraca
Justificativa
Micofenolato mofetil O uso de micofenolato foi relatado em vários estudos
O benefício de adicionar um segundo medicamento não foi estabelecido. Provavelmente
recentes.6,23,27,50,52,55 Um estudo documentou resultados semelhantes
existe viés de seleção de casos nos estudos disponíveis (principalmente retrospectivos)
eficácia de um protocolo combinando micofenolato com prednisona
estudos, com pacientes mais gravemente afetados recebendo frequentemente suplementos
em comparação com a prednisona combinada com outro imunossupressor
tratamento imunossupressor convencional. Estudos prospectivos para estabelecer
medicamento (azatioprina ou ciclosporina) para tratamento de IMHA (Tabela 3),
definitivamente a superioridade de qualquer um dos imunossupressores de segunda linha
embora este tenha sido um estudo de coorte retrospectivo, sem randomização
faltam tratamentos abrangentes. Um resumo de nossa revisão de estudos comparando ÿ2
ção de cães para qualquer regime de tratamento e com status indeterminado
protocolos de tratamento para cães com IMHA é mostrado em
poder estatístico para comparação de resultados entre grupos de tratamento (Figura 4).6
Tabela 3, com avaliação da qualidade da evidência desses artigos em
Figura 4.
Leflunomida A leflunomida é relatada para o tratamento de várias doenças refratárias

Azatioprina Dois estudos anteriores sugeriram que a administração de azatioprina pode estar
imunomediadas em cães, incluindo IMHA,57 e como medicamento de segunda linha para o
associada a um resultado mais favorável.16,17
tratamento de IMHA.27,55,58 Sem perspectivas
No primeiro, um estudo de coorte retrospectivo, a inclusão da azatioprina no
estudos comparativos ou retrospectivos compararam sua eficácia com outros, mais
o regime de tratamento junto com prednisona e ciclofosfamida
comumente usados, segundos medicamentos ou prednisona ou prednisolona
foi associado a uma melhor sobrevida usando a análise de Kaplan-Meier com teste de log
sozinho.
rank.16 No entanto, esta conclusão foi limitada por informações incompletas sobre os
protocolos de tratamento (Figura 4). No segundo,

11. Recomendamos que a ciclofosfamida não seja administrada a cães com AIMH.
uma série de casos de cães com AIMH e trombocitopenia grave, cães
que receberam azatioprina (em combinação com outros medicamentos) foram
4,27 vezes mais probabilidade de sobreviver até 30 dias após o início do tratamento Força da recomendação: Forte
comparação com cães que não receberam a droga, embora o
os autores especularam que a administração era mais provável de ter sido um marcador de Justificativa
sobrevivência (porque os cães sobreviveram o tempo suficiente para receber um segundo A revisão da literatura publicada encontrou evidências de que a ciclofosfamida
agente) do que a sua causa.17 Este estudo foi limitado por dados incompletos. o tratamento não ofereceu nenhum benefício em relação ao tratamento apenas com
apresentação das informações de sobrevivência de cada grupo (Tabela 3). Duas peles glicocorticóides e até pode ser prejudicial ao prognóstico a longo prazo.18–20 No entanto, 1
Outros estudos sugeriram um possível efeito favorável da azatioprina na sobrevida, mas as estudo foi limitado pela ausência de um cálculo do tamanho da amostra
associações entre medicamento e desfecho foram limitadas em ambas as análises pelo e pela falha em relatar qualquer comparação estatística de sobrevivência nos 2 grupos de
pequeno número de pacientes (Tabela 3).5,20 Uma conclusão final tratamento (Tabela 3, Figura 4).19 Uma coorte retrospectiva
estudo não relatou diferença no resultado entre cães tratados com estudo também foi limitado pela falta de informações sobre a possível variabilidade em
azatioprina e prednisolona em comparação com uma população histórica de controle que casos inscritos e por informações incompletas relativas aos regimes de tratamento (Figura
recebeu prednisolona isoladamente.2 Embora a avaliação deste estudo tenha sido 4).18
relativamente favorável (Figura 4), a conclusão pode ser tendenciosa porque as duas coortes
de cães foram separadas no tempo e dife rentemente. 12. Administração de imunoglobulina IV (IVIG) na dosagem de 0,5-1
em relação a outras variáveis que os autores identificaram anteriormente como marcadores g/kg em infusão única pode ser considerada uma medida de resgate
de mau prognóstico.54 em cães que não respondem ao tratamento com 2 imunossupressores
medicamentos, mas não o recomendamos para tratamento de rotina.
Ciclosporina A administração de ciclosporina a cães com AIMH é relatada em numerosos
estudos.5,7,18,26,27,52,55 Em 1 coorte retrospectiva Força da recomendação: Forte
estudo, o uso de ciclosporina (em combinação com outras drogas) não
não altera o risco relativo de morte em comparação com todos os outros tratamentos Justificativa
protocolos que excluíam o medicamento, embora este estudo tenha sido limitado pela A administração de IVIG pode parecer uma perspectiva atraente
descrição incompleta dos regimes de tratamento (Figura 4) .18 porque é sugerido agir rapidamente, mas vários estudos não mostraram
Outro estudo retrospectivo não encontrou diferença na mortalidade em 1 mês efeito deste tratamento na sobrevivência quando comparado com outros regimes
ou 1 ano após o diagnóstico em cães tratados apenas com prednisolona e imunossupressores em cães com IMHA (Tabela 4).18,21–25,59 O
aqueles tratados com prednisolona e ciclosporina, embora isso o desenho e o risco de viés variaram entre esses estudos, mas todos apoiaram
O estudo também foi limitado pela descrição incompleta dos regimes de tratamento e a mesma conclusão (Figura 5). Estudos indicaram que a administração de IVIG pode estar
critérios de inclusão menos rigorosos (Figura 4).5 Um estudo duplo-cego associada a uma recuperação mais rápida de um
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FIGURA 4 Resultados da avaliação da qualidade das

evidências para estudos que investigam o uso de
drogas imunossupressoras em cães com anemia
hemolítica imunomediada (AHIM). ECR,
ensaio clínico randomizado
PCV normal,22,60 ou menor necessidade de transfusões,61 mas 2 desses estudos não vias, o que impediria a administração concomitante de azathi
incluíram um grupo controle,60,61 e o outro continha uma série de anomalias oprina e micofenolato mofetil.
estatísticas22 (Figura 5). No entanto, esta base de evidências pode fornecer uma
justificativa para o uso da IVIG como método de resgate. 14. Quando o PCV/Hct permaneceu estável e >30% por 2 semanas
opção em casos que não respondem aos tratamentos descritos na recomendação após o início do tratamento, com melhora na maioria dos
menções #7-10. Nas pessoas, a dosagem recomendada de IVIG é de 0,4-0,5 g/kg/dia medidas de atividade da doença (incluindo esferocitose, aglutinação,
administrada por 4-5 dias,30 mas a eficácia e concentração sérica de bilirrubina e contagem de reticulócitos), estamos
a segurança do tratamento além de 3 dias não foi avaliada em cães. recomendo diminuir a dosagem de prednisona ou prednisolona
em 25%.
A disponibilidade do IVIG é limitada em muitos países e é cara.
Se um segundo medicamento tiver sido introduzido com o objetivo de limitar
Nossa abordagem recomendada para o manejo de pacientes refratários é
efeitos adversos relacionados aos glicocorticóides, a dosagem deste medicamento
mostrado na Figura 3.
não deve ser alterado, mas sim uma redução maior na dose de
prednisona ou prednisolona (de 25%-50%) pode ser possível se o

13. Sugerimos o uso de ÿ3 medicamentos imunossupressores no
cão mostra uma resposta adequada ao tratamento.
mesmo tempo deve ser evitado.

Justificativa
Justificativa
Esta recomendação baseia-se na experiência clínica do painel. Um de
Esta recomendação é baseada na experiência clínica sugerindo que
os 8 membros do painel sugeriram que a concentração sérica de bilirrubina deveria
combinações de ÿ3 medicamentos raramente são necessárias para o manejo de
normalizar antes de qualquer redução da dose ser feita. Alternativamente, se um
IMHA e em dados publicados indicando que algumas combinações são cão está recebendo prednisona ou prednisolona em combinação com outro medicamento
associada a efeitos adversos mais graves, incluindo um risco aumentado de infecções imunossupressor, a dosagem do medicamento não glicocorticóide pode ser diminuída
oportunistas.62,63 Além disso, nenhuma evidência publicada é em incrementos antes de alterar a dosagem de prednisona ou prednisolona se o
disponível para demonstrar que combinações de múltiplos imunossupressores medicamento não glicocorticóide parecer estar causando mais efeitos adversos ou for
medicamentos pressivos estão associados a um controle mais eficaz da doença. associados a custos insustentáveis. No entanto,
Nossa abordagem recomendada para o manejo de pacientes refratários é em geral, recomendamos diminuir primeiro a dosagem de prednisona ou prednisolona
mostrado na Figura 3. Se ÿ3 medicamentos forem administrados simultaneamente sob porque os glicocorticóides estão associados a efeitos adversos mais prevalentes e
deste esquema, recomendamos o uso de medicamentos que têm como alvo diferentes sistemas imunológicos relacionados à dose (ver recomendação nº 18 abaixo).
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SWANN ET AL. 1157
FIGURA 5 Resultados das evidências
avaliação da qualidade de estudos que

investigam o uso de imunoglobulina intravenosa
em cães com anemia hemolítica imunomediada
(AHIM).
ECR, ensaio clínico randomizado
15. Desde que o PCV/Hct permaneça estável e >30%, com melhora na maioria das Justificativa
medidas de atividade da doença (incluindo esferocitose, aglutinação, concentração Esta recomendação é baseada na experiência clínica do painel,
sérica de bilirrubina e contagem de reticulócitos), recomendamos diminuir a dose de sem nenhuma evidência publicada que indique qual abordagem resultará em um
prednisona ou prednisolona em 25% a cada 3 semanas. melhor resultado. Entre o painel, 4/8 membros adotam atualmente a
primeira abordagem descrita acima, 3/8 adotam a segunda abordagem, e
Se um segundo medicamento tiver sido introduzido com o objetivo de limitar 1/8 interrompe a administração do segundo medicamento imunomodulador no
efeitos adversos relacionados aos glicocorticóides, a dosagem deste medicamento mesmo tempo que a prednisona ou prednisolona é interrompida, sem
não deve ser alterado, mas sim uma redução maior na dose de afinando.
prednisona ou prednisolona (de 25%-33%), ou um intervalo mais curto entre as
reduções (2 semanas), pode ser possível se o cão apresentar uma boa resposta ao 17. No mínimo, recomendamos avaliar o PCV/Hct antes
tratamento. qualquer redução da dose para garantir a resposta contínua ao tratamento.
Espera-se uma duração típica de 3-6 meses de tratamento para Estas variáveis devem ser avaliadas a cada 1-3 semanas durante
prednisona ou prednisolona na maioria dos casos, com tratamento. Testes adicionais para avaliar a atividade da doença, incluindo
duração esperada de 4-8 meses para todos os imunossupressores avaliação de esferócitos, aglutinação e aumento sérico
tratamento. concentração de bilirrubina, também são recomendados periodicamente
garantir resposta contínua ao tratamento.
Justificativa
Justificativa
Esta recomendação baseia-se na experiência clínica do painel.
Um dos oito membros do painel sugeriu que a concentração sérica de bilirrubina
a concentração deve normalizar antes de serem feitas novas reduções da dose.

3.5 | Monitoramento de efeitos adversos associados ao tratamento imunossupressor
16. Após interromper a prednisona ou prednisolona, sugerimos 1 dos
seguintes opções em cães que também recebem outro imunossupressor 18. Glicocorticóides: Recomendamos exame físico cuidadoso e
droga forte: revisão das observações dos proprietários em cães recebendo glicocorticóides
para avaliar a gravidade dos efeitos adversos. Urinálise, com ou com
Continue a administrar o outro medicamento imunossupressor em cultura bacteriana, pode ser considerada a cada 8-12 semanas e
a mesma dosagem por 4-8 semanas e depois pare sem diminuir gradualmente. é recomendado se as características clínicas sugerirem infecção do trato urinário
Diminuir gradualmente a dosagem do outro medicamento imunossupressor no ção. Recomendamos a obtenção de valores basais para análises bioquímicas
da mesma forma que para a prednisona ou prednisolona, conforme descrito variáveis que podem ser afetadas pelos glicocorticóides antes de iniciar
no item 15 acima. tratamento com esses medicamentos ou quaisquer medicamentos potencialmente hepatotóxicos.
Força da recomendação: Fraca Força da recomendação: Forte

1158 SWANN ET AL.
Justificativa 19. Azatioprina: Recomendamos que hemogramas e variáveis bioquímicas séricas
A alta frequência de efeitos adversos associados à imunoterapia inicial relevantes (especialmente atividade da alanina aminotransferase [ALT])
dosagens supressivas de glicocorticóides em cães com IMHA, e seus ser monitorado a cada 2 semanas durante os primeiros 2 meses de tratamento,
impacto potencial na disposição do proprietário em prosseguir o tratamento, não deve e depois a cada 1-2 meses até a interrupção do tratamento.
ser subestimado. No entanto, notavelmente pouca informação sobre

efeitos adversos dos glicocorticóides estão disponíveis em estudos de cães com
IMHA, com poliúria e polidipsia relatadas em 29% dos pacientes que receberam
Justificativa
glicocorticóides em 1 investigação.5
A dosagem inicial padrão de azatioprina (2 mg/kg/dia) em cães
Em um estudo prospectivo recente de cães com inflamação intestinal
geralmente é bem tolerado. Efeitos adversos gastrointestinais, como nau
doença, os seguintes efeitos adversos foram observados no grupo de
mar, anorexia, vômito e diarréia ocasionalmente são relatados, mas
cães recebendo prednisona (1 mg/kg PO a cada 12h): polidipsia (80% dos
normalmente são leves e autolimitadas. A azatioprina pode, no entanto, também
cães tratados), poliúria (70%), respiração ofegante excessiva (55%) e letargia
causar hepatotoxicidade grave ou mielossupressão acentuada em alguns
(30%), com fraqueza ou atrofia muscular, incontinência urinária e
cães.75,76
mudança de temperamento relatada com menos frequência.64 Efeitos adversos
Hepatotoxicidade (normalmente caracterizada por um aumento reversível na
foram classificados como moderados a graves em 30% dos pacientes tratados com prednisona
atividade sérica de ALT na ausência de sinais clínicos) ocorre em aproximadamente 15%
cães.64 Em um estudo diferente com cães com poliartrite imunomediada, os seguintes
dos cães Pastor Alemão75 e pode ser mais comum em
efeitos adversos foram observados em cães que receberam
Pastores alemães. A hepatotoxicidade geralmente se desenvolve nos primeiros
prednisona após 45 dias de terapia, após início do tratamento em
semanas de tratamento; se o medicamento for bem tolerado durante os primeiros 2 a
1 mg/kg duas vezes ao dia e com doses reduzidas em 25% a cada 2-3 semanas
4 semanas, tende a ser bem tolerado a longo prazo.75 Glucocorti
quando em remissão: polidipsia (100% dos cães tratados), polifagia
o tratamento com coid causa aumentos na atividade sérica de ALT e ALP; o
(100%), poliúria (91%) e respiração ofegante (81%), com aproximadamente
os efeitos da azatioprina podem, portanto, ser difíceis de distinguir dos
Redução de 50% na prevalência da maioria desses efeitos adversos por
os efeitos dos glicocorticóides. Em geral, um aumento na atividade ALT
3 meses.65
que se aproxima ou excede a magnitude do aumento da ALP deve
Outros efeitos adversos a longo prazo incluem alopecia; pele fina; cal
preocupação imediata.
cinose cutânea; suscetibilidade a hematomas; atrofia muscular; redistribuição gorda
Embora a mielossupressão acentuada seja incomum, a azatiocrônica
masção no abdômen com uma aparência barriguda resultante;
o uso de prine às vezes causa anemia leve a moderada e pouco regenerativa.77 A
hepatomegalia; predisposição para pioderma, demodicose e infecções do trato urinário; e
mielossupressão, em contraste com a hepatotoxicidade, pode ser retardada
exacerbação da insuficiência cardíaca congestiva.66
e ocorrem meses após o início do tratamento.75,77 Mielossupressão acentuada e
Suspeita-se também que a predisposição para diabetes mellitus e pancreatite esteja
hepatotoxicidade parecem ser reações idiossincráticas não dependentes da dose
associada ao tratamento crônico com glicocorticóides.67–69
e normalmente são reversíveis se o problema for reconhecido precocemente,
Anormalidades clinicopatológicas comumente observadas incluem leucocitose de estresse
e a azatioprina é descontinuada. Vários relatos de casos individuais também
kograma e aumento da atividade da fosfatase alcalina (ALP) sérica, com
descreveram pancreatite em cães recebendo azatioprina, mas causa e
policitemia ocasional, trombocitose, hiperlipidemia e hiperglicemia
efeito não foi estabelecido.78,79 Deficiências em uma enzima chave
cemia. Efeitos adversos semelhantes são observados em pacientes humanos tratados
envolvido no metabolismo da azatioprina, tiopurina metiltransferase (TPMT),
com glicocorticóides.70
pode causar toxicidade pela azatioprina em gatos e pessoas. Embora o TPMT expresse
A bacteriúria subclínica é comum em cães em uso prolongado de glicocorticóides.
A deficiência em cães é variável, a deficiência de TPMT não parece estar associada
tratamento, mas a relevância clínica deste achado é incerta,71,72 com
com as toxicidades graves às vezes observadas em cães.76,80
não há dados publicados disponíveis para determinar se tratar ou não tratar
ing, os cães afetados resultarão em um resultado mais favorável. Diretrizes para

20. Ciclosporina: Recomendamos que os cães que recebem ciclosporina
tratamento de infecção do trato urinário em cães sugerem que antimicrobianos podem
ser monitorado quanto a efeitos adversos gastrointestinais e gengivais
ser considerada em pacientes imunocomprometidos com bacteriúria subclínica devido ao
crescimento excessivo. Variáveis bioquímicas relevantes devem ser avaliadas
risco de infecção ascendente ou sistêmica,73 embora
a cada 2-3 meses devido ao risco de hepatotoxicidade em um pequeno
diretrizes comparáveis para pacientes humanos abstêm-se de fazer qualquer recomendação
proporção de cães.
sobre este tópico devido à falta de evidências clínicas.74 Nós
portanto, sugerem urinálise periódica em cães tratados com glicocorticóides, Força da recomendação: Forte
com ou sem cultura bacteriana. Se forem observados sinais clínicos ou
for encontrado sedimento ativo associado ao crescimento bacteriano, recomendamos Justificativa
recomendar tratamento antimicrobiano adequado. Se o crescimento bacteriano sem Os efeitos adversos são incomuns com o tratamento com ciclosporina em cães,
sedimento ativo é encontrado na ausência de sinais clínicos, não fazemos com exceção de sinais gastrointestinais, como vômitos, diarréia,
qualquer recomendação quanto ao tratamento, mas, se o tratamento não for simples anorexia e náuseas.81 Administrar o medicamento congelado ou com
recomendados, recomendamos uma revisão mais frequente dos sinais clínicos e uri os alimentos podem diminuir os efeitos adversos gastrointestinais,82 embora a
resultados da análise devido ao risco de infecção ascendente. administração com alimentos apresente o risco de alterar os perfis de absorção do medicamento.
SWANN ET AL. 1159
Raramente, a ciclosporina pode causar hepatotoxicidade idiossincrática, a cada 2 semanas durante os primeiros 2 meses em cães que recebem lefluno mide
que não parece ser dependente da dose; hiperplasia gengival e e, a seguir, a cada 1-2 meses até a interrupção do tratamento.
hipertricose também foi relatada ocasionalmente.83–87 Nefrotoxicidade

cidade é um problema potencial para pessoas que recebem ciclosporina, mas a clínica
danos renais potencialmente relevantes não foram documentados em cães em Justificativa
dosagens padrão.87,88 A leflunomida parece ser bem tolerada em cães, mas seu uso tem sido
Uma vantagem da ciclosporina como medicamento imunossupressor é que limitado na medicina veterinária em comparação com outros medicamentos.57,103 Ocasional
não é mielossupressor. No entanto, a suscetibilidade a infecções oportunistas efeitos adversos mais graves, como reações cutâneas a medicamentos, hepatotoxicidade e
Foram relatadas ações e bacteriúria subclínica, particularmente em combinação com lesões pulmonares (como encontradas em pacientes humanos) podem ser recomendados.
glicocorticóides e outras drogas imunossupressoras.72,89,90 reconhecida em cães no futuro. Os efeitos adversos mais comuns
A ciclosporina é metabolizada pelo sistema hepático do citocromo P-450; relatados com a administração de leflunomida em cães são inapetência ocasional, letargia,
a superdosagem inadvertida do medicamento, portanto, é possível se a ciclosporina for administrada vômito e diarreia.57,58,104 No entanto, um estudo recente
concomitantemente com medicamentos que inibem as enzimas P-450. O cetoconazol tem também relataram aumento da atividade das enzimas hepáticas em aproximadamente metade dos
tem sido usado para diminuir as dosagens de ciclosporina PO em cães em até cães tratados (embora tenha sido difícil separar este achado do
75%, embora as respostas individuais variem.91,92 Experimentalmente, a ciclosporina PO efeito da administração concomitante de glicocorticóides) e vários casos
aumenta alguns marcadores de ativação plaquetária em cães normais, de mielossupressão grave.104 Embora as dosagens orais recomendadas
o que pode ser uma preocupação em cães com AIMH, nos quais a hipercoagulabilidade para leflunomida em cães variou de 3 a 4 mg/kg/dia no início
e o tromboembolismo podem ser os principais contribuintes para a mortalidade dos pacientes.93 literatura,103,105 uma dose inicial de 2 mg/kg PO a cada 24 horas parece ser
No entanto, a relevância clínica deste fenômeno permanece obscura. eficaz, com possível menor risco de efeitos adversos.58
21. Micofenolato de mofetil: Sugerimos que os cães sejam monitorados 3.6 | Gestão de medicamentos associados
para efeitos adversos gastrointestinais. Sugerimos também que os hemogramas mielossupressão
deve ser monitorado a cada 2-3 semanas durante o primeiro mês de tratamento
mento com micofenolato mofetil, depois a cada 2-3 meses até
o tratamento é interrompido.
Apêndice A2.
23. Assim que a mielossupressão for documentada, recomendamos

Justificativa
que o medicamento causador seja descontinuado.
Embora a forma mais comumente usada de micofenolato (micofeno
mofetil tardio) é geralmente bem tolerado em cães, efeitos adversos gastrointestinais

efeitos podem às vezes limitar o uso da droga.6,50,94–98 Em alguns casos,
pode ocorrer colite ulcerativa que justifique a descontinuação do medicamento.

24. Para o manejo de pacientes neutropênicos assintomáticos, recomendamos
As dosagens iniciais recomendadas para micofenolato de mofetil em cães têm
Recomendamos que, se a contagem de neutrófilos estiver entre 1.000 e 3.000
variou de 10 a 20 mg/kg PO a cada 12h, mas os sinais gastrointestinais no
células/ÿL, antibióticos não devem ser administrados, a menos que outros
O limite superior da faixa de dosagem muitas vezes exigirá reduções de dose.
fatores de risco importantes para infecção estão presentes. Quando o neutrófilo
A prevalência relatada de diarreia pode ser ÿ20% e pode ser adiada por
a contagem for <1.000 células/ÿL, antibióticos profiláticos são indicados.
1-2 semanas após o início do tratamento.6,50,94–98 Geralmente, as dosagens iniciais
Recomendamos observação atenta para qualquer alteração nos sinais vitais,
de 7-10 mg/kg PO a cada 12h (14-20 mg/kg dose diária total) estão associados
comportamento ou desenvolvimento de novos sinais gastrointestinais, que
com uma prevalência muito menor de diarreia.99,100 Em pacientes estáveis, portanto,
poderia sinalizar o início da sepse.
recomenda-se uma dose inicial de 8-12 mg/kg a cada 12 horas. Se diarréia
ocorre, muitas vezes responde à redução da dose.96,98 Força da recomendação: Forte
Nas pessoas, sinais gastrointestinais, hepatotoxicidade e, menos comumente,
Foram notificadas mielossupressão acentuada, bem como uma leucoencefalopatia multifocal 25. Fazemos as seguintes recomendações para a gestão de
progressiva, rara e fatal.101,102 Ao contrário dos humanos, pacientes neutropênicos sintomáticos:
não foi relatado que o micofenolato causa hepatotoxicidade em cães,
e, portanto, o benefício do monitoramento de perfis bioquímicos é questionável.

• Identifique uma fonte de infecção, se possível.
No entanto, o micofenolato é potencialmente mielossupressor, daí a recomendação • Instituir cobertura antibiótica parenteral de 4 quadrantes, com referência
recomendação para monitorar hemogramas.
a qualquer disfunção orgânica conhecida. Antibióticos podem ser necessários no
limite superior da faixa de dosagem recomendada para compensar a diminuição
22. Leflunomida: Sugerimos que os hemogramas e bioquímica sérica relevante perfusão de órgãos na sepse.
variáveis ticas (especialmente atividades ALT e ALP) sejam monitoradas • Instituir fluidoterapia intravenosa e monitorização hemodinâmica.
1160 SWANN ET AL.
• O fator estimulador de colônias de granulócitos recombinantes pode ser considerado Anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos32) para
indicado para uso em pacientes que receberam uma overdose inadvertida garantir que não haja nenhuma causa alternativa de anemia.
com um medicamento mielossupressor ou quando a neutropenia profunda persiste

por >1 semana.
Justificativa
Força da recomendação: Forte Os resultados de alguns testes podem ser afetados pela administração anterior
de medicamentos imunossupressores. O médico deve estar convencido de que existem
26. Assim que o paciente se recuperar do episódio neutropênico, e anomalias suficientes para diagnosticar uma recaída, em vez de outra.
se for necessário tratamento imunossupressor adicional, sugerimos um causa de anemia, como sangramento gastrointestinal. Dados objetivos sobre
a frequência de recaída na IMHA é escassa. Estudos retrospectivos com acompanhamento

medicamento diferente do medicamento que causou a neutropenia.
de longo prazo sugerem uma taxa de recidiva de 11%-15%.2,7 O seguinte
Força da recomendação: Fraca As diretrizes para o manejo da IMHA recidivante são baseadas em dados clínicos
raciocínio e experiência do painel.
3.7 | Manejo de infecções em cães recebendo medicamentos imunossupressores

30. Recomendamos avaliar o paciente quanto a quaisquer fatores desencadeantes que
poderia perturbar a homeostase imunológica, com ênfase particular em

infecção emergente se a recaída ocorreu enquanto o paciente ainda estava
discussão das evidências subjacentes, está disponível em Informações de Apoio recebendo medicamentos imunossupressores.
Apêndice A3.
27. Sugerimos que o regime de medicamentos imunossupressores pode precisar ser
Justificativa
modificado se forem detectadas infecções, mas isso
A homeostase imunológica pode ser afetada pela administração de medicamentos ou
depende de vários fatores, incluindo a gravidade e a natureza do
vacinas, início de doença inflamatória, infecção emergente (particularmente envolvendo
a infecção, a gravidade e o estágio do tratamento da IMHA,
agentes transmitidos por vetores) e neoplasia.
e o regime imunossupressor empregado. Os médicos também
deve considerar que as infecções emergentes podem representar a

31. Se a recaída ocorreu antes de qualquer tentativa de redução da dose do tratamento
causa subjacente da doença imunomediada.
inicial com prednisona ou prednisolona, sugerimos a introdução de um medicamento
Força da recomendação: Fraca imunossupressor adicional (conforme descrito na recomendação nº 10). Se um
cão já estiver recebendo 2 imuno
3.7.1 | Monitoramento terapêutico de medicamentos drogas supressivas, sugerimos realizar TDM para garantir ade
dosagem adequada do medicamento, conforme recomendação nº 28.

28. Se disponível, sugerimos que o TDM apropriado seja considerado
todos os casos, especialmente em casos com problemas reais ou previstos, Força da recomendação: Fraca
Incluindo:
32. Se a recaída ocorreu durante a redução gradual do tratamento imunossupressor
má resposta ao tratamento, possível medicamentos (conforme descrito nas recomendações 14-16), sugerimos
interação entre medicamentos e infecção que a dosagem de medicamentos imunossupressores seja aumentada. Se o
secundária emergente. recidiva manifestada como doença fulminante, o protocolo de indução inicial
(anteriormente bem-sucedido) deve ser reiniciado. Se o

recidiva manifestada como doença leve, o medicamento imunossupressor
Justificativa a dose deve ser aumentada até a última dose que o paciente
O monitoramento farmacocinético está disponível para ciclosporina e lefluno mida, e estava recebendo antes da redução de dose mais recente.
monitoramento farmacodinâmico (medindo a supressão de T
síntese celular de IL-2) está disponível para ciclosporina. Uma lista de centros atuais Força da recomendação: Fraca
que oferece TDM de forma alugada é mostrado nas Informações de Apoio S4.
33. Uma vez restabelecida a remissão, sugerimos iniciar
3.8 | Abordagem para recaída o processo de redução gradual mais gradualmente do que na ocasião anterior
missão, conforme descrito nas recomendações nº 14-16. Sugerimos que

Nossa abordagem recomendada para investigação e manejo de recaídas está resumida
o tempo desde a remissão até a primeira redução da dose seja duplicado,
na Figura 6.
e que o intervalo de tempo entre reduções subsequentes da dose
ser duplicado.
29. Recomendamos a confirmação da recaída utilizando critérios padrão para
o diagnóstico de IMHA (ver Declaração de Consenso sobre o Diagnóstico de Força da recomendação: Fraca
SWANN ET AL. 1161
FIGURA 6 Diagrama de fluxo mostrando a

abordagem recomendada para o manejo da recidiva
em cães com anemia hemolítica imunomediada
(IMHA). IVIG, imunoglobulina
intravenosa; TDM, monitoramento terapêutico
de medicamentos. Vários resultados fazem
referência ao Consenso
Declaração resumida nº 33, à qual o leitor é

encaminhado para obter mais informações
34. Se ocorrerem recaídas recorrentes apesar das medidas descritas acima, considerada, desde que a infecção por agentes transmitidos por vetores tenha
sugerimos que o tratamento imunossupressor vitalício pode ser foram exaustivamente excluídos.
necessária, visando manter a remissão utilizando o menor

dosagem de medicamento imunossupressor.
Força da recomendação: Fraca Justificativa

A esplenectomia foi avaliada em duas séries de casos retrospectivos para recidivas
35. Em cães que necessitam de tratamento imunossupressor contínuo, ou IMHA refratário ou refratário. Um estudo com 6 cães mostrou 100% de sobrevivência em
sofrendo recaídas repetidas, sugerimos que a esplenectomia seja 12 meses pós-esplenectomia, com medicação diminuída ou ausente
1162 SWANN ET AL.
necessidade após a cirurgia em comparação com antes.106 Em outro estudo com 10 medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes. Um resumo das nossas recomendações
cães, 9 estavam vivos 30 dias após a esplenectomia e os autores relataram relativas ao tratamento antitrombótico é mostrado na Figura 7. Orientações adicionais
diminuição da necessidade de transfusão e aumento do PCV após a cirurgia em O conhecimento sobre o uso de medicamentos antitrombóticos em cães é fornecido nas
comparação com antes.107 No entanto, nenhum dos estudos incluiu um grupo de controle diretrizes CURA TIVE.108
que não foram submetidos à esplenectomia, portanto é impossível determinar
se a esplenectomia melhorou o resultado. 38. Recomendamos que seja fornecida tromboprofilaxia para todos
Agentes transmitidos por vetores podem estar latentes em cães com AIMH ou adquiridos cães com AIMH, exceto aqueles com trombocitopenia grave (contagem de
através de transfusão de sangue. Não temos conhecimento de publicações que plaquetas <30.000/ÿL).
documentem infecção em pacientes com IMHA pós-esplenectomia, mas isso pode
refletem a ocorrência infrequente de esplenectomia, tempos de acompanhamento curtos,
ou ambos. A esplenectomia por si só é um procedimento associado a um baixo risco de

Justificativa
complicações a curto prazo,106,107 mas recomendamos que a imunoterapia
Um conjunto substancial de evidências indica que a IMHA em cães está associada a
medicamentos supressivos e antitrombóticos sejam interrompidos ou sua dosagem
um risco aumentado de trombose,9,15,109–112 e que a trombose
a idade diminuiu ao mínimo antes da cirurgia ser realizada. Avançar
a doença bótica é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em cães com
recomendações sobre triagem de agentes transmitidos por vetores são pro
IMHA.10,113,114 A fisiopatologia da trombose na IMHA é complexa,8,42 envolvendo
fornecido na Declaração de Consenso sobre Diagnóstico de Anemia Hemolítica
ativação endotelial,42 expressão de fator tecidual intravascular,115 geração de
Imunomediada em Cães e Gatos.32
micropartículas pró-coagulantes,116 ativação plaquetária,117 e uma desequilíbrio de
fatores pró e anticoagulantes.118–120 Estudos anteriores sugeriram que a tromboprofilaxia

36. Se parecia haver uma associação temporal entre o ciclo estral
pode ser particularmente importante em cães com hemólise intravascular,
e recaída, sugerimos que cadelas intactas sejam esterilizadas uma vez
autoaglutinação, leucocitose acentuada e aumento da atividade das enzimas
eles foram desmamados ou receberam a dose eficaz mais baixa de medicamento(s)
hepáticas.9,10,53,121 Cães com IMHA recebendo altas dosagens de
imunossupressor(es). Da mesma forma, se parecesse haver um tem
glicocorticóides,122,123 e aqueles que recebem IVIG,59,60,124 também podem ter risco
associação entre gravidez e recaída, sugerimos que
aumentado de
a cadela não será reproduzida novamente, ou esterilizada quando desmamada, ou
trombose.
a menor dose eficaz de medicamento(s) imunossupressor(es).
Especificamos uma concentração arbitrária de plaquetas de 30.000/
Força da recomendação: Fraca ÿL, abaixo do qual não recomendamos que antitrombóticos sejam
administrado, especialmente se um medicamento antiplaquetário for selecionado, porque

Justificativa
considerou que o risco de hemorragia espontânea aumenta abaixo
esse limite. No contexto da IMHA, alguns autores classificaram a trombocitopenia grave
Os cães afetados também não devem receber medicamentos tromboprofiláticos no
como <50.000/ÿL,17 enquanto outros utilizaram <15.000/ÿL.125 Recomendamos que os
momento da cirurgia.
medicamentos antitrombóticos sejam apenas
3.9 | Tratamentos imunomoduladores emergentes

para cães com IMHA
Apêndice A4.
37. A utilização de uma série de outros tratamentos, incluindo planos terapêuticos
maférese, clodronato lipossomal, oxigenoterapia hiperbárica e
melatonina, foi relatada, cientificamente, anedóticamente, ou em um pequeno
número de cães com IMHA, mas sugerimos que sejam necessárias investigações
adicionais para determinar se esses tratamentos são eficazes e para
estabelecer como seu uso deve ser integrado a outros tratamentos.
3.10 | Tratamento antitrombótico
Os termos “tromboprofilaxia” e “antitrombóticos” abrangem ambos
medicamentos antiplaquetários, projetados para inibir a função plaquetária (hemosta primária

FIGURA 7 Algoritmo que mostra a abordagem recomendada para seleção de
sis) e medicamentos anticoagulantes, concebidos para inibir a atividade da coagulação medicamentos antitrombóticos para cães com anemia hemolítica imunomediada
fatores (hemostasia secundária). Fazemos distinções específicas entre (AHIM). LMW, baixo peso molecular
SWANN ET AL. 1163
administrado a cães com contagem de plaquetas >30.000/ÿL, porque em 41. Sugerimos a administração de heparina não fracionada (HNF)
nesses pacientes, a trombocitopenia é provavelmente de consumo.126,127 com ajuste individual da dose (usando um ensaio anti-Xa) em preferência a outros
medicamentos. Este medicamento não deve ser utilizado sem ajuste individual da
39. Sugerimos que a tromboprofilaxia seja iniciada no momento da dose. Se isso não estiver disponível ou viável, nós
diagnóstico e continuado até que o paciente esteja em remissão e não haja sugerir a administração de heparinas injetáveis de baixo peso molecular
mais recebendo prednisona ou prednisolona. ou inibidores diretos de PO Xa. Ao usar heparinas injetáveis de baixo peso molecular,
sugerimos ajuste de dose individual (usando um
Força da recomendação: Fraca ensaio anti-Xa) pode ser útil para atingir uma dose terapêutica.
As dosagens iniciais sugeridas para esses medicamentos são:
Justificativa
Heparina não fracionada (IV): 100 U/kg em bolus, depois 900 U/kg/24 h
O período de risco máximo para mortalidade associado à IMHA parece
Heparina não fracionada (SC): 150-300 U/kg q6h
ser as primeiras 2 semanas após o início do tratamento.54 Este período representa a fase
Dalteparina (SC): 150-175 U/kg q8h
em que os fatores de risco fisiopatológicos para trombose
Enoxaparina (SC): 0,8-1,0 mg/kg a cada 6-8h
são máximos, a probabilidade de transfusão é maior e qualquer efeito protrombótico de
Rivaroxabana (PO): 1-2 mg/kg q24h
medicamentos imunossupressores é maior, se relacionado a
dosagem. O risco de hemorragia com antitrombóticos recomendados Força da recomendação: Fraca
as dosagens provavelmente serão pequenas.128 À medida que o processo da doença responde a
imunossupressão, a probabilidade de trombose pode diminuir, mas Justificativa

o uso continuado de medicamentos imunossupressores pode gerar Não existem evidências suficientes para fazer recomendações fortes sobre
risco trombótico contínuo.129,130 Alguns cães podem necessitar de baixa a escolha do anticoagulante na IMHA (Tabela 5 e Figura 8). A evidência mais forte apoia o
doses de glicocorticóides para manter a remissão. Sugerimos que uso de HNF com dose ajustada individualmente.26
a tromboprofilaxia seja descontinuada se esses cães estiverem em remis Outros anticoagulantes, incluindo enoxaparina e rivaroxabana, parecem
durante 6 meses e não existem outros fatores de risco. ser seguros e podem ser eficazes,27,55 mas faltam ECRs. Em um estudo prospectivo do
uso de HNF em cães com AIMH, dosagens de 300 U/kg
40. Com base na fisiopatologia do tromboembolismo venoso comumente encontrado em SC q6h gerou atividades anti-Xa abaixo dos intervalos alvo em mais
cães com AIMH, sugerimos que um regime da metade dos cães.149 Um ECR subsequente de cães com IMHA comparou o tratamento
a incorporação de anticoagulantes pode ser preferida para a negligência da tromboprofilaxia, com HNF administrado em dose constante com tratamento individual
particularmente durante as primeiras 2 semanas após o diagnóstico. Os anticoagulantes tratamento de HNF com dose ajustada com base no monitoramento anti-Xa.26 Este
disponíveis podem ser usados isoladamente ou combinados com antiagregantes plaquetários. estudo demonstrou uma sobrevida significativamente mais longa em cães que receberam
drogas. Se o tratamento com um anticoagulante e seus associados doses ajustadas individualmente, com apenas 1/8 de não sobreviventes em comparação com 6/7
monitoramento, não estiver disponível ou viável, sugerimos a administração de não sobreviventes no grupo de dose constante (Tabela 5). Dosagens de HNF
medicamentos antiplaquetários em preferência a nenhum medicamento antitrombótico. de 150-566 U/kg q6h foram necessárias para alcançar atividades anti-Xa
entre 0,35 e 0,7 U/mL.26 No entanto, este estudo envolveu um pequeno
número de cães e forneceu informações incompletas sobre mascaramento e
Força da recomendação: Fraca randomização (Figura 8). Na verdade, o estudo tem um índice de fragilidade de apenas
2,13 , o que significa que o resultado de apenas 2 casos precisaria mudar
Justificativa perder significância estatística, e sugerindo que essas descobertas vão contra
A trombose na IMHA afeta predominantemente o sistema venoso, onde confirmação desabalada. Um outro ECR não encontrou diferença na sobrevida em
trombos se formam sob condições de baixo cisalhamento.131 Esses trombos normalmente cães tratados com rivaroxabana em comparação com cães tratados com clopi dogrel e
são ricos em fibrina e sua formação é menos dependente da atividade plaquetária aspirina em dose ultrabaixa (Tabela 5), mas este estudo teve pouco poder e não demonstra
número ou função, fornecendo uma justificativa para a administração de medicamentos equivalência de intervenções.27
anticoagulantes.15,121,132 Embora a ativação plaquetária possa ser detectada em Várias publicações determinaram a farmacocinética das heparinas de baixo peso
cães com IMHA, esse fenômeno provavelmente ocorre secundário a molecular em cães.150–152 Variação considerável na
geração de trombina mediada por fator tecidual patológico, em vez de como atividades anti-Xa foram documentadas e alguma incerteza permanece
um evento primário.42,133,134 No entanto, o modelo de hemostasia baseado em células sobre a eficácia da enoxaparina em algumas raças de cães.55,152,153 Dal teparina parece
postula que as plaquetas são essenciais para a hemostasia in vivo.135,136 eficaz em cães para boprofilaxia de trombo venoso e arterial.154,155 O nível de atividade
Há, portanto, uma justificativa para o uso de medicamentos antiplaquetários em anti-Xa que confere
trombose.132,137–140 Dados experimentais apoiam esta proposição para A tromboprofilaxia permanece incerta, mas, dada a variação na farmacocinética e sua
algum grau,141 e evidências em humanos sugerem que antiplaquetários eficácia, o monitoramento da atividade anti-Xa pode ser
medicamentos diminuem o risco de trombose venosa.142–145 No entanto, justificável. Acreditamos que é razoável atingir 0,5-1,0 U/mL de anti-Xa
isso deve ser visto no contexto do corpo substancial de evidências atividade para enoxaparina e dalteparina.156
prevalência em humanos que apoia a administração de anticoagulantes como primeiro O monitoramento anti-Xa não está amplamente disponível para veterinários. Se um
linha de medicamentos profiláticos para trombose venosa.146–148 ensaio anti-Xa não estiver disponível, então é razoável considerar o
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tempo de coagulação ativado, tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT),
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geração de trombina ou testes viscoelásticos para monitorar anticoagulante
tratamento.153,156 –164 Nomogramas para ajuste do tratamento da HNF
usando aPTT e ensaios tromboelastográficos foram propostos,
mas atualmente estão disponíveis apenas na forma abstrata.165.166 O original

olavretni
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a derivação de alvos de prolongamento do aPTT UFH foi realizada usando
modelos trombóticos em cães.167 Posteriormente, esses alvos de aPTT foram
demonstrou correlacionar-se com a dose recomendada de 0,35-0,70 U/mL anti

ridem
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Alvos de atividade Xa em humanos.168,169 Esses alvos de atividade protegem
contra trombose em pessoas,146.170 e são a base para o atual
alvos recomendados para atividade anti-Xa em cães. No entanto, reconhecemos que há
evidências limitadas de eficácia para esses alvos
contra resultados centrados no paciente (por exemplo, prevenção de
trombose, mortalidade) em cães com doença clínica. Dosagens mais altas
do que as dosagens iniciais listadas acima pode ser necessária para

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atingir esses alvos de atividade anti-Xa em cães com doenças que predispõem à
trombose.26,156 Iniciar o tratamento antitrombótico nesses
dosagens e aumentando a dose gradativamente com base em
o monitoramento pode fornecer uma margem de segurança para os pacientes contra
complicações hemorrágicas. Em nossa experiência, muitos pacientes necessitarão

%38
%63
tal aumento de dose.
42. Se forem administrados medicamentos antiplaquetários, sugerimos que o clopidogrel
ser usado de preferência à aspirina. Sugerimos que o clopidogrel seja
administrado na dosagem de 1,1-4,0 mg/kg PO a cada 24 horas. Um único pedido de compra
dose de ataque (por exemplo, dobrar a dose de manutenção ou até

%38
10 mg/kg) pode ser útil para obtenção de plasma terapêutico
concentrações rapidamente. Se a aspirina for selecionada como antiplaquetário
medicamento, ele deve ser administrado na dosagem de 1-2 mg/kg
a cada 24 horas e pode ser combinado com clopidogrel.

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Justificativa
O clopidogrel pode ser eficaz na tromboprofilaxia arterial em
cães.171 –175 No entanto, não há evidências suficientes para julgar o
Eficácia do clopidogrel na prevenção de trombose venosa em cães.
A aspirina é um medicamento seguro e eficaz para a prevenção da trombose arterial em

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cães,176 mas não existem evidências suficientes para avaliar a eficácia da aspirina na
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prevenção da trombose venosa em cães.
Trinta por cento ou mais dos cães saudáveis não respondem a doses baixas
aspirina,177,178 e uma dosagem mínima de 2,0-5,0 mg/kg PO a cada 12-24h é

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necessário para uma inibição plaquetária confiável em respondedores.179 –181 Estudos
demonstraram a falha de 1,0 e 3,5 mg/kg PO a cada 12 horas de aspirina em inibir de
forma confiável as plaquetas caninas.182,183 Embora a aspirina na dosagem de 0,5 mg/
kg a cada 24 horas em combinação com glicocorticóides pareça
seguro,184 dosagens de aspirina ÿ2 mg/kg administradas a cães recebendo

nogdiusteesD
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prednisolona concomitante pode estar associada ao aumento do sangramento

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gastrointestinal testinal.185
Um estudo retrospectivo de cães com IMHA sugeriu que aqueles
receber aspirina em dose ultrabaixa teve um benefício de sobrevivência em relação àqueles

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7
cães recebendo heparina (Tabela 5). No entanto, este estudo é limitado por
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critérios de inclusão menos rigorosos e é confundido pela falta de controle

1166 SWANN ET AL.
FIGURA 8 Resultados da avaliação da qualidade das

evidências para estudos que investigam o uso de
medicamentos antitrombóticos em cães com anemia
hemolítica imunomediada (AHIM). ECR, ensaio
clínico randomizado
para gravidade da doença (Figura 8). Outros dados retrospectivos (publicados apenas como testes diagnósticos definitivos para esses patógenos. Tão definitivo
resumo186) sugerem que a dosagem individualizada de heparina pode favorecer testes de diagnóstico devem ser a base de estudos antimicrobianos de longo prazo
vide tromboprofilaxia superior em comparação à aspirina. Entre o recomendações de tratamento.
medicamentos antiplaquetários, 1 ECR não detectou diferença na mortalidade em cães
tratados com aspirina em doses ultrabaixas, clopidogrel ou ambos (Tabela 5).11 No entanto, Força da recomendação: Forte
este estudo parece ter sido insuficiente e pode
utilizaram teste estatístico inadequado para comparação de sobrevida entre grupos (Figura
3.12 | Monitoramento de cães em remissão da IMHA
8).
46. Quando um cão se recuperou totalmente da IMHA e parou
3.11 | Cuidados de suporte e tratamento antimicrobiano recebendo todo o tratamento, sugerimos monitoramento contínuo de
para cães com IMHA Hemogramas ou outras medidas hematológicas por 4 semanas para confirmar
remissão firme sem tratamento. Além deste período de tempo, nós

sugerem que hemogramas regulares ou outras medidas hematológicas
não são necessários. No entanto, os proprietários devem ser encorajados a
Apêndice A5.
monitorar sinais clínicos associados à anemia e entrar em contato com um
veterinário imediatamente se estes forem observados.

43. Sugerimos que o tratamento gastroprotetor seja administrado apenas
para cães com IMHA com:

evidência contínua de ulceração gastrointestinal (por exemplo, melena), ou
fatores de risco conhecidos ou potenciais para o desenvolvimento de úlceras e Justificativa
sangramento gastrointestinal. O monitoramento de cães com IMHA após a interrupção do tratamento é deficiente
descrito na literatura. Contudo, na nossa experiência, as recaídas tendem

ocorrer de forma aguda, então os hemogramas de rotina pareceriam de pouca ou nenhuma utilidade
em prevê-los quando o cão estiver totalmente recuperado.

44. Quando for indicado tratamento gastroprotetor, recomendamos
administração de um inibidor da bomba de prótons por um período definido de
tempo, com interrupção assim que os fatores de risco para úlcera se desenvolverem 3.13 | Recomendações para pesquisas futuras
melhorar ou o sangramento diminuir.
Investigação adicional da patogênese e heterogeneidade da IMHA
Força da recomendação: Forte em cães provavelmente identificará novos biomarcadores de atividade da doença e
prognóstico, bem como caminhos para um tratamento mais específico e direcionado.
45. Recomendamos avaliar o risco de infecção com hemotrópicos Esses estudos também poderiam explorar a prevalência e a extensão dos trombos.
ou patógenos transmitidos por vetores em cães individuais que apresentam irmã em cães com IMHA. Triagem clínica prospectiva, randomizada e multicêntrica
IMHA, dependendo de sua localização geográfica, estilo de vida e todos são obrigados a responder a uma série de questões, incluindo se
histórico de viagem ou importação. Em cães considerados com alta a adição de um segundo medicamento melhora o resultado em todos ou apenas em um subconjunto
risco de infecção, recomendamos a administração empírica de de, pacientes; se um medicamento é superior a outro como adjuvante do glu
medicamentos antimicrobianos apropriados enquanto se aguarda os resultados do cocorticóides; e se 1 regime tromboprofilático é superior
SWANN ET AL. 1167
para outro. Intrínseco ao sucesso do tratamento é o monitoramento eficaz Dana N. LeVine https://orcid.org/0000-0002-1089-5640
dos resultados da doença. O monitoramento terapêutico de medicamentos é reconhecido como um Andrew J. Mackin https://orcid.org/0000-0001-8465-0198
ferramenta útil para otimizar a dosagem de medicamentos, mas alcatrão de referência baseado em evidências
obtenções para ensaios farmacocinéticos e farmacodinâmicos atualmente são

REFERÊNCIAS
em falta. Uma série de tratamentos novos e emergentes prometem proporcionar
controle direcionado mais rápido de respostas autoimunes agressivas, mas 1. Lewis RM, Schwartz RS, Gilmore CE. Doenças autoimunes em animais
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é necessário mais trabalho nesta área antes que recomendações firmes possam ser
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ser feito. Por exemplo, o impacto da plasmaférese terapêutica na
benéfico da azatioprina em cães tratados com prednisolona para anemia
resultado do paciente e como deve ser usado em pacientes individuais, hemolítica imunomediada idiopática: um estudo de coorte retrospectivo.
resta ser estabelecido. BMC Veterinário Res. 2011;7:15.
3. Swann JW, Skelly BJ. Revisão sistemática de evidências relacionadas ao
A comparação dos resultados derivados de diferentes estudos será fácil
tratamento da anemia hemolítica imunomediada em cães. J Vet Estagiário
comprovado por relatórios consistentes de critérios diagnósticos, registro de tratamento Med. 2013;27:1-9.
homens e medidas de resultados. Por isso desenvolvemos um conjunto de 4. Miller SA, Hohenhaus AE, Hale AS. Estudo caso-controle de tipo sanguíneo,
diretrizes de relatórios para estudos futuros de cães com IMHA para melhorar raça, sexo e bacteremia em cães com anemia hemolítica imunomediada. J
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consistência entre os relatórios (Informações de Apoio Apêndice A6).
5. Swann JW, Skelly BJ. Avaliação de regimes imunossupressores para anemia
hemolítica imunomediada: um estudo retrospectivo de 42 cães. J Small Anim
Pract. 2011;52:353-358.
AGRADECIMENTOS
6. Wang A, Smith JR, Creevy KE. Tratamento da anemia hemolítica imunomediada
idiopática canina com micofenolato de mofetil e glicocorticóides: 30 casos
Os autores agradecem ao Dr. Yu-Mei (Ruby) Chang por ajudar na elaboração do
(2007 a 2011). J Small Anim Pract. 2013;54:399-404.
planilha de extração de dados e para discussões criteriosas sobre dados
manuseio, e Sandy LaMonaca, Peggy Alfarano e Victoria Cramer 7. Weinkle TK, Centro SA, Randolph JF, Warner KL, Barr SC, Erb HN.
para assistência administrativa. A Declaração de Consenso foi pré- Avaliação de fatores prognósticos, taxas de sobrevivência e protocolos de
tratamento para anemia hemolítica imunomediada em cães: 151 casos
enviado no American College of Veterinary Internal Medicine 2018
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monitorada individualmente versus aspirina em baixas doses em

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Recebido: 29 de janeiro de 2019 Aceito: 6 de fevereiro de 2019

Declaração de consenso da ACVIM sobre o tratamento

James W. Swann1 | Oliver A. Jardim2 | Claire L. Fellman3 |

James W. Swann e Oliver A. Garden são primeiros autores conjuntos.

J Vet Estagiário Med. 2019;33:1141–1172. wileyonlinelibrary.com/journal/jvim 1141

AIHA, azatioprina, canino, ciclosporina, diretriz, IMHA, micofenolato mofetil, prednisolona

1 | INTRODUÇÃO quando um painel de indivíduos qualificados chega a um acordo usando o que

em virtude dos medicamentos utilizados e da duração prolongada do tratamento. Em

morbidade e mortalidade.8–10 Vários tromboprofiláticos

regimes têm sido recomendados, mas o consenso geral sobre o medicamento ou

Projetamos uma nova ferramenta de avaliação de qualidade e extração de dados para os

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desenho do estudo, critérios diagnósticos para IMHA, explicação do tratamento

FIGURA 1 Fluxograma indicando fluxo de

Onde diferenças foram identificadas entre os 2 revisores de um artigo, Washington.

uma única planilha (Informações de Apoio S3). Variação nas estatísticas

atingir este objectivo, cada painel

membro avaliou cada recomendação de acordo com 4 domínios: bal

verbo “recomendamos”, enquanto recomendações “fracas” foram formuladas

3.3 | Transfusão de sangue e hemoderivados

Colégio Americano de Emergência Veterinária e Cuidados Intensivos, e

recepção de comentários dos membros. Feedback desses especialistas

anemia de início, e a transfusão seria considerada mais cedo para um

membros recomendaram a transfusão de cães com PCV/Hct <12%, enquanto

Força da recomendação: Forte

este e outros testes não foram investigados em cães. Administração

3.2 | Tipagem sanguínea e correspondência cruzada

Apêndice A1. Força da recomendação: Forte

mais solução fisiológica para melhorar a capacidade de transporte de oxigênio em

Em segundo lugar, o BHS exerce maior efeito coloidosmótico (oncótico)

pressão do que os glóbulos vermelhos, aumentando o risco de expansão do volume

transfundidas seja difícil de estimar em cães com hemólise ativa.38

Além disso, num estudo, a administração de um BHS (HB-200) foi associada a um

solução ou a fatores de confusão

pRBC foi realizado em cães durante um ECR comparando administração

istração dos 2 produtos para estabilização de cães com babesiose.

Não houve diferença na recuperação das variáveis ácido/base e perfusão.

países, incluindo os Estados Unidos.

6. Não recomendamos a administração de plasma fresco congelado

um fator de risco para doença tromboembólica.8,40-42 Baseado

nas diretrizes em medicina humana, há pouca indicação para plasma

transfusões em pacientes com CIVD não hemorrágica que não necessitam de

procedimentos invasivos.43 Da mesma forma, conforme resumido abaixo e na Tabela 1 e Figura 2,

os dados clínicos não apoiam a administração rotineira de plasma a cães

Além do tratamento padrão (incluindo outros hemoderivados,

heparina e medicamentos imunossupressores), a administração de uma dose única de

plasma fresco congelado a cães com IMHA não diminuiu

mortalidade ou ocorrência de eventos tromboembólicos, ou produzir qualquer melhora na

concentração plasmática de antitrombina.15 A conclusão deste estudo está sujeita a viés

porque comparou coortes que foram

separados no tempo. Um estudo adicional relatou que o volume de plasma

administrado a não sobreviventes da IMHA foi maior do que o administrado aos

sobreviventes 14 dias após o diagnóstico.14 Os autores confundem

concluiu que era improvável que a administração de plasma fosse a causa da

morte porque esta associação provavelmente foi confundida por outras

fatores, incluindo estado de coagulação dos cães e prevalência

FIGURA 2 Resultados da avaliação da qualidade

3.4 | Tratamento imunossupressor Justificativa

Esta recomendação é baseada na experiência clínica, sugerindo que

foi cumprido, conforme descrito na Declaração de Consenso sobre Diagnóstico de

tratamento. um medicamento glicocorticóide conforme descrito no item 7 acima.

O cão continuou dependente de transfusões de sangue