ANEXO 1-A

DECLARAÇÃO DE ENTRADA/SAÍDA DE EMBARCAÇÃO ESTRANGEIRA DE

ESPORTE E/OU RECREIO
STATEMENT OF PORT ENTRY/DEPARTURE OF FOREIGN BOAT
OF
SPORT AND/OR RECREATION

1 - DADOS GERAIS
(GENERAL INFORMATIONS)
- Nome da Embarcação: ________________________________________________________________
(Name of the craft)
- Bandeira: ___________________________ - NO de Registro: _______________________

(Flag) (Registry number)

- Indicativo de chamada: ____________________ - Porto de Procedência: ___________________
(Call sign) (Port of origin)
- Tipo de Embarcação: ___________________ - Comprimento: _______________________

(Type of boat) (Lenght:)

(Veleiro, Lancha, outro) - Porto de Registro: _____________________
(Sailboat, Motorboat, Other) (Port of Registry)
- Balsas e infláveis: _____________________ -Boca: __________________________________
(Liferafts) (Beam)

- Cor do casco acima d’agua/abaixo: - Calado: _________________________________

________________ (Draught)
(Color of hull above water/below)

2 - PROPULSÃO
(PROPULSION)
- Vela: _________________________________________________________________
(Sail)
- Motor: Quantidade /Marca /HP
(Quantity) (Manufacturer /Mark) (HP)

3 - COMUNICAÇÕES
(COMMUNICATIONS)
HF VHF
- Tipo/Modelo:
(Type/Model)
- Faixas de Freqüência:
(Frequency Bandspread)
- Canais:
(Channels)
- Fonte de Alimentação:

- 1-A-1 - NORMAM-03/DPC
Rev. 2
 ANEXO 1-A

(Power Source)
- Tel. Satelite (número): ______________________ - SART (Sim/Não):_______________
(Sat Phone number) (SART Yes/No)

4 - AUXILIOS À NAVEGAÇÃO/ QUANTIDADE

(NAVIGATION AID EQUIPMENT/QUANTITY)
- Radar: ________________ /Agulha Mag- _______________ /Giro: _____________
nética:
(Radar) (Magnetic Compass) /(Gyro Compass)
- Navsat, GNSS, Outros: __________________ /Radiogo- _____________________
niômetro:
(Navsat, GNSS, Other) /(Radio Direction Finder)
- Ecobatimetro: _____________________________ /Piloto Au- ______________________
tomático:
(Echo Sounding Equipment) /(Automatic Pilot)
- EPIRB (MMSI):____________________________
(Epirb MMSI)

5 - DOCUMENTOS EXISTENTES A BORDO

(DOCUMENTS ON BOARD )
- Da Embarcação: SIM NÃO
(Ship’s documents) (YES) (NO)
- Autorização do Porto de Procedência: SIM NÃO
(Permit From Proceeding Port) (YES) (NO)
- Cartas Náuticas ou eletrônicas necessária para trânsito nos locais visitados: SIM NÃO
(Necessary Nautical or Eletronic Charts)

6- ENTRADA NO BRASIL:
(ENTRY IN BRAZIL)
- Porto de Entrada: Data (dd/mm/aaaa):
(Port of Entry) ______________________________ (Date) dd/mm/yyyy) ____/____/____

Conforme a NORMAM-03/DPC, alínea a) do inciso 6.3.4 do artigo 6.3, a Marina ou Clube em que
aportar uma embarcação estrangeira deverá comunicar para a CP/DL/AG a sua entrada e saída.
Ainda segundo o artigo 6.3, em seu inciso 6.3.1, alínea g), ao sair, um plano de navegação deverá
ser comunicado à Marina ou Clube.
(According to the NORMAM-03/DPC, subline a), clause 6.3.4, article 6.3, the Marina or Club in wich
a vessel checks in must report to the CP/DL/AG its arrival and departure. According to thesubline
g), clause 6.3.1, article 6.3, when departing, a navigation plan must be submitted to the Marina or
Club.

7 - TRIPULANTES E PASSAGEIROS (Nome completo/Nacionalidade/Passaporte/Habilitação)

(CREW AND PASSENGERS) (Full name/ Nationality/Passport/Professional qualification)
1 - Comandante: _______________________________________________________________
(Master)
2- _________________________________________________________________________

- 1-A-2 - NORMAM-03/DPC
Rev. 2
 ANEXO 1-A

3-
4- _________________________________________________________________________
5-
6-

Local: Data (dd/mm/aaaa):

(Place) ______________________________________ (Date) dd/mm/yyyy) ____/____/____

__________________________________ _______________________________________________
VISTO DE ENTRADA DA CAPITANIA ASSINATURA DO COMANDANTE DA EMBARCAÇÃO
(ENTRANCE HARBOURMASTER VISA) (SIGNATURE OF THE MASTER/ SKIPPER)

8- INTENÇÃO DE MOVIMENTO
(MOVEMENT INTENTIONS)
- Local: _______________________________________________________________
(Place)
- Período de Permanência: ___________________________________________________
(Period of Stay)
- Fundeio ou Atracação: ___________________________________________________
(At Anchor or Moored Alongside)
- Movimentações Previstas: ___________________________________________________
(Planned Moving)
(Qualquer alteração não declarada será objeto de sanção e multa, exceto no caso de emergência
devidamente comprovada).
(Any non declared change will be subject to penalty and fine, except in case of emergency properly
explained).
Alterações na intenção de movimento
(a ser preenchido somente após obtido visto de entrada)
Changes in movement intention
(to be filled only after obtaining the entrance visa)
Suspender de _____________, em ___/___/___ para ____________, em ___/___/___
(local) (data) (local) (data)

Departing from ___________, on ____/____/____ to __________, on ____/____/____

(city) (date) (city) (date)

1a Via - Capitania, Delegacia ou Agência

(original - Port. Capt., Del, Ag.)
a
2 Via - Comandante da Embarcação
(2nd Copy - Master of the Boat)

- 1-A-3 - NORMAM-03/DPC
Rev. 2
 ANEXO 1-A

OBS.: O Visto de Saída será obtido na CP/DL/AG que tem jurisdição sobre o último Porto Nacional
visitado.
(P.S. Depart Harbourmaster visa refers to the last national port visited)
9 - SAÍDA DO BRASIL
(DEPARTURE CLEARANCE FROM BRAZIL)

- Porto de partida: Data prevista de partida:

- (Port of Departure) _________________________ (Expected date of departure) ____/____/____

- Porto de Destino: Data esperada de chegada:

(Next Port of Call) ___________________________ (Expected date of arrival) _____/_____/_____

- Número total de pessoas a bordo:

(Total number of persons on board) ____________

- TRIPULANTES E PASSAGEIROS (Nome complete/Nacionalidade/Passaporte)

(CREW AND PASSENGERS – Full name/Nationality/Passport)

1 - Comandante (Master): ________________________________________________________________

2 - ___________________________________________________________________________________

3 -____________________________________________________________________________________

4 -____________________________________________________________________________________

5 -____________________________________________________________________________________

6 -____________________________________________________________________________________

7 -____________________________________________________________________________________

8 -____________________________________________________________________________________

Local: Data (dd/mm/aaaa):

(Place) ______________________________________ (Date)dd/mm/yyyy) ____/____/____

__________________________________ _______________________________________________
VISTO DE SAÍDA DA CAPITANIA ASSINATURA DO COMANDANTE DA EMBARCAÇÃO
(HARBOURMASTER DEPARTURE VISA) (SIGNATURE OF THE MASTER/SKIPPER)

- 1-A-4 - NORMAM-03/DPC
Rev. 2