RESSONÂNCIA MAGNÉTICA QUESTIONÁRIO P/

ACOMPANHANTE

Nome do Acompanhante: ...................................... ................ ................ ................ ......

RG do Acompanhante: ....... ...........................................................
Nome do cliente: ...............................................................................................................

ATENÇÃO: O exame de ressonância magnética é seguro e indolor. No entanto, devido ao uso

de um campo magnético de grande intensidade, objetos de metal (nas vestimentas ou
implantes de material metálico no organismo) podem ser perigosos ou mesmo causar
interferência nas imagens. Todos os equipamentos de ressonância magnética emitem ruídos
muito altos (até 99 dB). Por este motivo, são fornecidos protetores auriculares que reduzem
estes ruídos em até 30%. Estes níveis de ruído e o tempo de exposição estão abaixo do limite
máximo estipulado pela Academia Americana de Audiologia e, portanto, não são causa de
trauma acústico. Entretanto, relatos esporádicos de aparecimento e/ou agravamento de
zumbido foram observados.
Os itens relacionados abaixo podem sofrer interferência causada pela Ressonância
Magnética Portanto, para sua segurança, leia e anote se é portador de algum destes
itens:

1. Marca-passo cardíaco ou neuro-

estimuladores?...................... ....................................................................... ( ) SIM ( ) NÃO
...
2. Clipes para aneurisma cerebral? .............................................
( ) SIM ( ) NÃO
3. Grampos cirúrgicos ou suturas metálicas?..............................
( ) SIM ( ) NÃO
4. Stents, próteses vasculares ou Válvula Cardíaca? .................
( ) SIM ( ) NÃO
5. Bomba de Insulina ou medicamentos?....................................
( ) SIM ( ) NÃO
6. Aparelho Auditivo, Implante de ouvido ou Coclear?................
( ) SIM ( ) NÃO
7. Objeto/Fragmento metálico no corpo ou nos
olhos?............... .............................................................. ( ) SIM ( ) NÃO
8. Implante ou aparelho dentário removível?................................
( ) SIM ( ) NÃO
9. Próteses ortopédicas ou qualquer tipo de prótese removível?
( ) SIM ( ) NÃO
Somente para clientes do sexo feminino:

10. Está grávida ou suspeita gravidez?.........................................

( ) SIM ( ) NÃO

rev. 02/2022 fevereiro de 22

Central de Atendimento ao Cliente: (21) 2538-3600
Site: www.labsamais.com.br
 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA QUESTIONÁRIO P/
ACOMPANHANTE

NÃO ENTRE NA SALA DE EXAMES com qualquer metal ou

objetos sensíveis ao campo magnético, tais como:
● celulares ou equipamentos eletrônicos (tablets, etc.) ● moedas, carteira ou porta níquel

● aparelho auditivo ● cadeira de rodas

● cartões magnéticos (Banco, Telefônico, Metrô, etc) ● óculos
● jóias ou relógio ● grampos, arco de cabelo ou presilhas
● caneta ou lápis ● chaves, canivete, tesouras, etc

● Clientes menores de 18 anos deverão vir acompanhados de um responsável legal, que deverá
permanecer no local até o final do exame.

rev. 02/2022 fevereiro de 22

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