RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FORMULÁRIO DE

SEGURANÇA

A Ressonância Magnética é um exame de diagnóstico por imagem que não utiliza radiação. As imagens são obtidas com
o auxílio de um campo magnético e por esse motivo a presença de dispositivos metálicos ou eletrônicos podem afetar
sua segurança e, eventualmente interferir na qualidade do exame. Assim, TODOS devem obrigatoriamente responder
este questionário antes de entrar na sala de exames.
ATENÇÃO: Para sua segurança, certifique-se que não tenha nenhum metal/dispositivo eletrônico consigo. Ex: celular,
cartões, chaves, jóias, piercings, grampos / presilhas, agulhas de acupuntura, revolver.
Nome: ............................................................................................................................... Idade: ....................
Peso: ...............................Altura:........................ Ficha n°............................................................ (uso interno)
 Você possui algum dos itens listados abaixo em seu corpo? ( )Sim ( ) Não
( )Marcapasso ou CDI ( )DIU ou diafragma
( )Neuroestimulador ( )Tatuagens. Data da mais recente __/__/__
( )Implante coclear ou aparelho auditivo ( )Maquiagem definitiva. Retoque__/__/__
( )Clipes para aneurisma cerebral ( )Cílios postiços / fio a fio / magnético
( )Stents (aneurisma) ou filtros metálicos ( )Outros (Piercing, agulhas de acupuntura,
( )Fragmento de metal (projétil de arma de fogo ou alongamento capilar, etc) ___________________
qualquer estilhaço adquirido em acidente) ( )Usou algum cosmético, maquiagem ou medicação
( )Próteses (ex. válvula cardíaca, ortopédica, articular, tópica? Qual? ___________________
dentária, peniana, etc.) ( )Realizou procedimento estético recente? Qual?
( )Implante metálico (ex. placas, platina, pinos, ________________________Data__/__/__
parafusos, arames, etc.) ( )Qualquer outro metal ou dispositivo eletrônico
( )Bomba medicamentosa não listado? Qual?_____________
( )Sensores para glicemia
ATENÇÃO: Itens implantados cirurgicamente podem conter metal (ex. expansores, port-o-cath, cateter venoso central,
etc.). Sinalize em caso de dúvida.
Está grávida ou suspeita de gravidez? ( ) Sim ( ) Não
Possui algum problema renal? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________
Apresenta Asma ou algum tipo de alergia? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________
Já utilizou contraste para exame de ressonância magnética? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, você apresentou alguma reação alérgica? ( ) Sim ( ) Não
Sinalize abaixo quais sintomas apresentou:
( ) Dificuldade para respirar ( ) Náuseas ou vômitos
( ) Inchaço em pálpebras ou lábios ( ) Desmaio
( ) Urticária (vergões) ou vermelhidão na pele ( ) Outro: ____________________________________

Autorização: Em alguns exames é preciso utilizar o GADOLÍNIO, um meio de contraste cuja administração ocorre por
via endovenosa. Se necessário, ( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO a sua utilização durante o exame. Considerando
que complicações e reações adversas poderão ocorrer independentemente da conduta e perícia do médico, ainda que
com baixa frequência, autorizo todas as medidas necessárias para o tratamento imediato. Estou ciente que todas e
quaisquer despesas decorrentes da internação serão de responsabilidade do paciente.

Termo de ciência: Li e compreendi as informações acima, declaro que as respostas dadas são verdadeiras e todas as
minhas dúvidas foram esclarecidas.
Nome:.................................................................................................................. RG .......................................
Nome:.................................................................................................................. RG .......................................
(Responsável quando clientes menores de 18 anos)
Assinatura: _________________________________________________ ______/______/______
Informações conferidas por:
Analista de CD________________Enfermagem:_______________________Médico:_________________

rev. 03/2022 abril de 24

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