Apresentação de caso clínico

UC DE DIAGNÓSTICO E PLANEAMENTO CLÍNICO

ANO LETIVO 2021/2022

06/01/2022

Docente: Prof. Dr. Paulo Ribeiro de Melo

Discente: Guilherme de Jesus Costa – up201704290
 1. Identificação da doente
1.1. História clínica
1.1.1. História clínica – cuidados a ter
1.2. História dentária e hábitos
2. Análise fotográfica extra-oral
2.1. Exame extra-oral
3. Análise fotográfica intra-oral
3.1. Exame intra-oral
4. Ortopantomografia
5. Odontograma
6. ICDAS

Sumário 7. Periodontograma
8. Diagnóstico
9. Plano de tratamento
9.1. Periodontologia
9.2. Dentisteria Operatória
9.3. Endodontia
9.4. Opções de reabilitação protética – arcada superior
9.5. Opções de reabilitação protética – arcada inferior
9.6. Oclusão
10. Tratamentos executados
10.1. Consulta #1 (Periodontologia)
10.2. Consulta #2 (Dentisteria)
10.3. Consulta #2 (Endodontia)
10.4. Consulta #3 (Periodontologia)

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 1. Identificação da doente

Nome: AMPJC
Idade: 57 anos
Sexo: Feminino
Raça: Caucasiana
Profissão: Assistente técnica

Motivo da consulta: “Fazer destartarização e avaliar o estado dos dentes”

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1.1. História clínica

• Diabetes Mellitus tipo II;

• Hipertensão arterial;

• Hospitalizações:
- Cirurgia p/ remoção do útero (histerectomia total);
- Última anestesia geral em 2011;

• Medicação:
- Metformina 1000 mg (anti-diabético oral);
- Enalapril 20 mg (IECA).

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1.1.1. História clínica – cuidados a ter

Diabetes Mellitus tipo II:

o Consultas no início da manhã (níveis de cortisol mais elevados);

o Confirmar se doente cumpriu a medicação anti-diabética e se realizou a sua dieta habitual –

em caso negativo, medir glicemia (< 70mg/dl – adiar tratamento)

o Consultas não muito demoradas;

o Evitar situações de stress;

o Confirmar disponibilidade de açúcar no consultório.

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1.1.1. História clínica – cuidados a ter

Hipertensão arterial:

o Medir a TA (se ≥180/≥120 mmHg adiar tratamento);

o Evitar administração de vasoconstritor (injeção anestésica, fio de retração…);

o Reduzir stress e manter ambiente calmo;

o Evitar mudanças súbitas de posição da cadeira.

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1.2. História dentária e hábitos
• Extrações (18, 15, 13, 23, 24, 28, 36, 46 e 48)

• T.E.R. nos dentes 14 e 45;

• Restaurações (por cárie) nos dentes 14 (MOD), 22 (D), 38 (MOD), 44 (D), 45 (OM), 47 (O);

• Espigão no dente 14;

• Portadora de prótese parcial removível esquelética superior com dois dentes (13 e 23) há mais de 10 anos;

• Hábitos de higiene:
- Escovagem: 2x/dia;
- Escova manual (cerdas macias);
- Não utiliza meios auxiliares de HO;

• Visita o médico-dentista semestralmente.

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2. Análise fotográfica extra-oral

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2.1. Exame extra-oral

• Simetria facial;

• Hipertonia massetérica;

• Lábios finos e hipotónicos;

• Linhas médias dentárias maxilar e

mandibular coincidentes;

• DVO normal;

• Sorriso gengival (>4mm de exposição

gengival);

• Consonância do sorriso.

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2.1. Exame extra-oral

• Perfil reto;

• Perfil de ligeira classe III (ligeira

progenia);

• Ligeira retroinclinação incisiva.

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3. Análise fotográfica intra-oral

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 3.1. Exame intra-oral

• Inflamação gengival;

• Acentuada acumulação de placa bacteriana;

• Fratura 1/3 incisal do dente 21;

• Desgaste dentário (incisivos inferiores);

• Cárie inativa no dente 25 (M);

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 3.1. Exame intra-oral

• Restaurações definitivas (amálgama) – 38

(DO); 47 (MO);

• Restaurações definitivas (compósito) – 14

(MOD) 22 (D); 44 (DO); 45 (MO);

• T.E.R. –14 e 45;

• PPR esquelética superior c/ 2 dentes.

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4. Ortopantomografia 28/09/2021

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 5. Odontograma
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

A S S A E A S S S R A A C S S A

A R A T.E.R R S S S S S S S S A S R

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Legenda:
S – São
A – Ausente
C - Cárie
R – Restauração
E – Espigão
T.E.R. – Tratamento Endodôntico Radical 15
5. Odontograma

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6. ICDAS
FACE 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 FACE

M 00 00 30 00 00 00 00 02 00 00 M

V 00 00 00 00 00 00 30 00 00 00 V

D 00 00 30 00 00 00 30 00 00 00 D

L 00 00 30 00 00 00 30 00 00 00 L

O 00 00 30 00 00 00 O

M 40 30 00 00 00 00 00 M

V 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 V

D 00 00 30 00 00 00 00 00 00 00 00 00 40 D

L 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 L

O 40 30 30 00 00 00 00 00 00 00 00 00 40 O

FACE 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 FACE
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 • HPS = 63, 76%

7. Periodontograma • IP = 67,39%

• Média PS = 2,8 mm

• PS máx. = 6 mm

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8. Diagnóstico

• Periodontite estádio III, Grau C de extensão

generalizada;

• T.E.R. com evidência de patologia periapical

(45);

• Fratura de esmalte (bordo incisal dente 21).

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 9. Plano de tratamento

Periodontologia Dentisteria Endodontia Reabilitação Oral / Oclusão

Operatória Ortodontia

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 9. Plano de tratamento

Periodontologia Dentisteria Endodontia Reabilitação Oral / Oclusão

Operatória Ortodontia

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 9.1. Periodontologia
1ª Consulta – Terapia dirigida à causa 2ª Consulta (após 8 semanas)

• Sondagem e diagnóstico periodontal; • Reavaliação periodontal;

• Destartarização + polimento + alisamento radicular; • Destartarização + polimento;

• Instruções e motivação para a higiene oral; • Instruções e motivação para a higiene oral.

• Prescrição de pasta dentífrica (c/ clorohexidina) e

colutório (c/ clorohexidina 0,12%).

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 9.1. Periodontologia

3ª Consulta – Tratamento cirúrgico (após

terapia dirigida à causa)

• Cirurgia periodontal de regeneração óssea do

defeito vertical do dente 47

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 9. Plano de tratamento

Periodontologia Dentisteria Endodontia Reabilitação Oral / Oclusão

Operatória Ortodontia

Nota: O tratamento só deve ser continuado após estabilização da doença periodontal.

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 9.2. Dentisteria Operatória

 Restauração classe IV do dente 21 em

resina composta;

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 9. Plano de tratamento

Periodontologia Dentisteria Endodontia Reabilitação Oral / Oclusão

Operatória Ortodontia

Nota: O tratamento só deve ser continuado após estabilização da doença periodontal.

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 9.3. Endodontia

 Retratamento de canal do dente 45;

 Testes à percussão vertical e horizontal negativos.

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 9. Plano de tratamento

Periodontologia Dentisteria Endodontia Reabilitação Oral / Oclusão

Operatória Ortodontia

Nota: O tratamento só deve ser continuado após estabilização da doença periodontal.

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9.4. Opções de reabilitação protética – arcada
superior

• 1ª Opção: Tratamento ortodôntico (TOCO) c/ expansão da maxila ? + implantes (13 e 23)+ regeneração óssea na
região do 13 e 23?

• 2ª Opção: Implantes nos espaços do 13 e 23? Necessidade de regeneração óssea na região do 13 e 23;

• 3ª Opção: Ponte convencional (pilares primários – 14, 12, 22 e 25; pilares secundários – 11 e 21);
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• 4ª Opção: Prótese parcial removível esquelética – 2 dentes (13 e 23)
9.5. Opções de reabilitação protética – arcada
inferior

• 1ª Opção: Regeneração óssea do defeito vertical do dente 47 + Ortodontia para distalizar 47 +

implante no local do 46; ?

• 2ª Opção: Regeneração óssea do defeito vertical do dente 47 + Ortodontia para distalizar 47 +

Ponte convencional – dentes 47, 45 e 44 como pilares / PPR esquelética;
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• 3ª Opção: Extração do 47 + Regeneração óssea + Implantes na região do 46 e 47.
 9. Plano de tratamento

Periodontologia Dentisteria Endodontia Reabilitação Oral / Oclusão

Operatória Ortodontia

Nota: O tratamento só deve ser continuado após estabilização da doença periodontal.

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 9.6. Oclusão

 Desgaste nos incisivos inferiores;

 Dor à palpação dos músculos temporais;

 Stress emocional.

Terapia para stress emocional

Técnicas de ARF
Goteira de reposicionamento mandibular
…
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10. Tratamentos executados

Destartarização + Instruções e motivação

polimento + RAR ; para a higiene oral

Inflamação gengival –
Restauração direta
prescrição de pasta c/
definitiva em resina
clorohexidina e colutório
composta no dente 21;
c/ clorohexidina a 0,12%;

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10.1. Consulta #1 (Periodontologia)

28/09/2021
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10.2. Consulta #2 (Dentisteria Operatória)

Fotografia inicial Raio-X inicial Fotografia final 35

 10.3. Consulta #2 (Endodontia)

 Encaminhamento para especialização de

Endodontia – Retratamento de canal

08/11/2021
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10.4. Consulta #3 (Periodontologia)

• HPS = 63, 76% • HPS = 53%

• IP = 67,39% • IP = 48%

• Média PS = 2,8 mm • Média PS = 2,5 mm

• PS máx. = 6 mm • PS máx. = 6 mm

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10.3. Consulta #3 (Periodontologia)

16/11/2021
38
Obrigado pela vossa atenção.
39