Screening de segurança em adultos da Estimulação Magnética Transcraniana –

EMT – (Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Adult Safety Screen)

Nome:_________________________________________________Data:____________

Responda as questões abaixo com a máxima veracidade, elas são importantes para determinar
seu protocolo de Estimulação Transcraniana de forma segura e sem efeitos adversos graves. A
omissão ou inveracidade das informações pode comprometer sua saúde e afetar os resultados
terapêuticos almejados. As informações aqui prestadas são confidenciais e de uso exclusivo para
determinação do melhor protocolo terapêutico para seu caso.

Você (ou alguém de sua família) apresentou ou apresenta:

Quadro de convulsões ou epilepsia Sim ( ) Não ( )
Enxaqueca ou dores de cabeça frequentes e/ou severas Sim ( ) Não ( )
Algum transtorno neurológico crônico ou congênito (PC,AVC) Sim ( ) Não ( )
Uso de alguma medicação atual Sim ( ) Não ( )
Síndrome do intestino irritável Sim ( ) Não ( )
Alguma anomalia craniana (má formação) Sim ( ) Não ( )
Implante coclear ou outro implante craniano Sim ( ) Não ( )
Traumatismo craniano severo Sim ( ) Não ( )
Uso de álcool e outras drogas Sim ( ) Não ( )
Reação adversa a qualquer modalidade de neuromodulação Sim ( ) Não ( )
Dúvida sobre a Estimulação Transcraniana (ETCC) Sim ( ) Não ( )
Caso tenha respondido afirmativamente a alguma questão acima, ou tenha
alguma dúvida ou necessidade de esclarecimento, use o espaço abaixo para
dar detalhes de sua condição ou dúvida:
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Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras.

Local, Data e Assinatura