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Atividades da Vida Diria Nmero de horas trabalhadas por semana menos de 20 Atividades desempenhadas no trabalho ( + de 25%) Sentar na cadeira Levantar ou carregar pesos Caminhar Dirigir Observaes: Tel: Idade: 20 e 40 41 e 60 mais de 60
Ficar de p Outros
3. Histrico Mdico Data do ultimo exame fsico e/ou mdico: Marque aquele (s) que tenha (m) tido alguma cardiopatia antes dos 50 anos Pai Me Irmo (s) Av / v
Marque as intervenes cirrgicas que voc tenha feito Coluna Rim Corao Pulmo Articulao Hrnia de disco Olhos Outros_______________________________________________
Marque o(s) problema(s) abaixo que tenha sido diagnosticado(s) ou tratado (a) por um mdico Alcoolismo Artrite Diabetes Problema Renal Problemas oculares Presso Arterial alta Enfisema lcera AVC Anemia Asma Obesidade
Problemas Musculares
Outros ___________________________________________________
Indique os sintomas, conforme segue: A) Tosse com sangue B) Dor abdominal C) Dor nas pernas D) Dor nos braos E) Dor nas costas ou pescoo F) Dor no peito G) Dores articulares H) Falta de ar com esforo leve I) Sentir-se fraco J) Tontura K) Palpitao batimento cardaco acelerado
Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre
Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes
Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca
Voc possui alguma alergia? Sim No Qual (is) ______________________________________ Nos ltimos tempos, voc sofreu algum acidente ou leso steo articular? Sim No Qual (is) ______________________________________ Voc possui alguma restrio a pratica de atividade fsica? Sim No Qual (is) ______________________________________ 4. Comportamento Relacionado a Sade Voc fuma atualmente? Sim No Se positivo, quantos cigarros por dia? _____ Atualmente, voc realiza alguma atividade fsica? Sim No Qual(is) ___________________________________ Freqncia_________________________________Durao________________________ 5. Objetos com relao a atividade fsica Esttica Lazer Teraputico Condicionamento Fsico Convvio Social L Emagrecimento Outros _________________________________ 6. Comentrios Gerais Caso tenha alguma informao para acrescentar, que no tenha sido perguntado neste questionrio de sade, favor registrar nesse espao:
Assinatura do instrutor
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