FICHA DE ANMNESE

NÚMERO DE SESSÕES INICIAIS (_______________)

I - DADOS PESSOAIS

Nome: ________________________________________Data de nascimento: _____/_______/_____ Idade: _______

Apelido________________Estado Civil: ________Sexo: _____Orientação Sexual: _____________________________
Possui filhos? __________Quantos? _____Cidade:________________________________Estado:________________
Endereço:_________________________________________Telefone: ( )____________/ Celular: ( )______________
Email:__________________________________________________________________________________________
Religião:_______________________________________ Local de nascimento: _______________________________
Se faleceram (faleceu), conte-me sobre? Se vivos, como é a relação entre vocês?

  PAI                  

  MAE                  

  FILHOS                  

  AVÓ                  

  AVÔ                  

  IRMÃOS                  

  CÔNJUGE                  

Qual sua cor preferida? __________________ Qual seu local seguro? ______________________________________
Nome do(a) cônjuge? _____________________________________________________________________________
Você e seu (sua) cônjuge, como é o relacionamento entre vocês?
_______________________________________________________________________________________________
Se separados (você do cônjuge), me fale sobre?!
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Como é a relação com seus filhos?
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Informações relevantes sobre família, infância, adolescência, casamento, sexualidade na qual não tenha perguntado?

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 USA DROGAS? CIGARROS? TEM UM VÍCIO EXCESSIVO EM BEBIDAS?

  SEGUNDA HRS QUANTAS MOTIVOS

  MANHA      

  TARDE      

  NOITE      
  TERÇA HRS QUANTAS MOTIVOS

  MANHA      

  TARDE      

  NOITE      

  QUARTA HRS QUANTAS MOTIVOS

  MANHA      

  TARDE      

  NOITE      

  QUINTA HRS QUANTAS MOTIVOS

  MANHA      

  TARDE      

  NOITE      

  SABADO HRS QUANTAS MOTIVOS

  MANHA      

  TARDE      

  NOITE      

DOMING
  O HRS QUANTAS MOTIVOS

  MANHA      

  TARDE      

  NOITE      

Tem alguma (s) enfermidade (s) importante? ____ Qual? _________________________________________________

Sente dores físicas? ______________________________________________________________________________

Qual suas reações em relação as dores? ______________________________________________________________

O que te machuca em relação a tudo a sua volta?

_______________________________________________________________________________________________

Você tem algum tipo de receio de alguma pessoa? _____Fale sobre:________________________________________

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Qual a sensação quando você pensa no que te incomoda?

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Já tentou resolver esse problema anteriormente? _______ Se sim, como?____________________________________

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Atualmente, recebe atendimento médico para o problema? Qual?

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Qual seria a pior e melhor coisa que poderia acontecer com você, se esse problema fosse resolvido?

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Tem algum tipo de medo? ______ Qual?______________________________________________________________

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Já teve problemas cardíacos? _____ O que te levou a esse problema cardíaco? _______________________________

Tem epilepsia? ______________ Há quanto tempo? _____________________________________________________

Toma algum medicamento? Se sim, qual (quais)? _______________________________________________________

Você trabalha? ________ Local de trabalho? ___________________________________________________________

Você se dá bem com as pessoas do seu trabalho? ______________________________________________________

Você tem facilidade de se comunicar com as pessoas ao seu redor?_______ Se não, __________________________

porque?________________________________________________________________________________________

Você tem facilidade para participar de eventos em locais onde não conheça ninguém? ____Se não porquê?

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Você tem animais? ____ Se sim, como você trata seus animais? (se tiver) ____________________________________

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Como é sua alimentação? ______________Quando está nervoso, estressado, você come além do normal?

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Tem algum tipo de compulsão? ____Se sim...qual? ______________________________________________________

Você está aqui para emagrecer? _____ Quantos kg pretende emagrecer? ____________________________________

Está pronto para colocar o balão intragástrico imaginário? _________________________________________________

No caso do balão, a manutenção é feita a cada 15dias, ou ele simplesmente some, está ciente disso?

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Um lugar para ir se estivesse de férias nesse momento? __________________________________________________

Um sonho a realizar?
______________________________________________________________________________

Quem além de você faz parte dessa realização? ________________________________________________________

Está realmente preparado(a) para a mudança em sua vida? _______________________________________________

FICHA DE ANAMNESE

II- Termos

 Declaro que todas as informações contidas estão esclarecidas e corretas, permito que a Terapeuta Daniela
Leão execute esta terapia conforme informado. Todas informações do cliente e da terapia são confidenciais.

 A Terapeuta não faz diagnósticos sobre doenças e nem promete cura, portanto, no meu caso, isso
não aconteceu.

 A falta do paciente pode atrapalhar o tratamento feito semanalmente, no caso de atraso, você pode
atrapalhar sua sessão pois existem outros pacientes e cada um no seu horário. Lembrando que a sessão em
si pode ultrapassar horários, caso o paciente não possa comparecer por imprevistos e não avise com
antecedência de no mínimo 12 horas, será cobrado o valor normal da sessão.

 Qualquer tipo de dúvida e para desmarcar horários como disse acima, entre em contato com a clínica através
do telefone ou pessoalmente.

 A consulta com um Terapeuta não substitui a orientação ou tratamento médico. O Terapeuta não me
desencorajou, de qualquer forma, em buscar (ou continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou
de outro profissional. ·Também não me aconselhou a tomar ou reduzir qualquer medicação sem a permissão
expressa de um médico.

 Estou ciente de que Terapia trabalha no fortalecimento da minha saúde e na estimulação das minhas
capacidades naturais de recuperação, não substituindo cuidados médicos.

Importante:
 Se necessário, vá ao banheiro antes de iniciar a sessão
 Mantenha o celular desligado.
 Se estiver usando lentes de contato rígidas, remova-as. Elas interferem no
relaxamento.
 Se estiver mascando chicletes ou balas, elimine-as antes da sessão.

Data: ____/____/_______

Assinatura: ______________________________Assinatura do Terapeuta Energética:______________________

Muito prazer em tê-lo (a) aqui comigo nesse momento, isso mostra que já começou as mudanças em sua vida!

DANIELA LEÃO