CESED – CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO

UNIFACISA – CENTRO UNIVERSITÁRIO

CURSO DE BACHARELADO EM CIÊNCIAS AERONÁUTICAS

THIAGO ANTONNY DE AZEVEDO GOMES

FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO: UM ESTUDO SOBRE OS MODELOS

DESENVOLVIDOS E A MANEIRA EM QUE ESTES SÃO ANALISADOS E
APLICADOS.

CAMPINA GRANDE –
PB 2022
 THIAGO ANTONNY DE AZEVEDO GOMES

FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO: UM ESTUDO SOBRE OS MODELOS

DESENVOLVIDOS E A MANEIRA EM QUE ESTES SÃO ANALISADOS E APLICADOS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

como pré requisito para a obtenção do título de
Bacharel em Ciências Aeronáuticas pela
UniFacisa – Centro Universitário.
Área de concentração: Fator Humano na Aviação.
Orientador: Prof.º da UniFacisa, Msc.Roberto
Stolt

CAMPINA GRANDE – PB
2022
 THIAGO ANTONNY DE AZEVEDO GOMES

FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO: UM ESTUDO SOBRE OS MODELOS

DESENVOLVIDOS E A MANEIRA EM QUE ESTES SÃO ANALISADOS E APLICADOS.

Trabalho de Conclusão de Curso, Fatores

Humanos na Aviação: Um Estudo sobre os
Modelos Desenvolvidos e a maneira em que estes
são Analisados e Aplicados, apresentado por
Thiago Antonny de Azevedo Gomes como parte
dos requisitos para obtenção do título de Bacharel
em Ciências Aeronáuticas outorgado pela
UniFacisa – Centro Universitário.

APROVADO EM: / /

BANCA EXAMINADORA:

Prof.º da UniFacisa, Msc. Roberto Stolt.

Orientador

Prof.º da UniFacisa,

Prof.º da UniFacisa,
Dedico este trabalho a meus pais, Silvana Helena de Azevedo Pinto e
Antonio Gomes Neto, minha namorada, Letícia Soares Santanna, à todos
meus professores, que foram essenciais na minha formação, aos meus
instrutores de voo, que colaboraram com seus ensinamentos, e à Deus, que
esteve sempre presente durante todo este processo.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus e aos meus pais, Silvana Helena de Azevedo Pinto e
Antonio Gomes Neto, por me proporcionar o dom da vida, assim como, os recursos e as
ferramentas necessárias para realização deste sonho e objetivo almejado.
Segundamente, a minha namorada que me motivou e apoiou durante os momentos difíceis,
em que tive que superar toda angústia em meio ao processo acadêmico com resiliência.
Agradeço também, especialmente a Vinicius Viana, Guilherme Trancoso, Pedro Pinheiro,
Menandro Paiva, Walter Barbosa, e todos os demais amigos que a aviação me presenteou
ao longo dessa jornada, no qual direta ou indiretamente, foram determinantes em manter-
se com a cabeça erguida, vibrante, de forma esperançosa em toda trajetória.
Agradeço a todos Instrutores de Voo, nos quais participaram do meu desenvolvimento
pessoal e técnico-profissional, viabilizando o enriquecimento da minha formação como
aviador.
Agradeço a todos os professores envolvidos na minha carreira e trajetória acadêmica ao
longo dos anos por onde passei, concedendo a honra de fazer parte de suas histórias de
ensino e legado.
Agradeço ao meu orientador, Prof.º Msc. Roberto Stolt, por ter aceitado este desafio e
proporcionar essa abertura para a troca de conhecimento e elaboração deste processo de
criação do meu TCC.
Por último, gostaria de agradecer grandemente a todos os familiares, meu Tio Octávio
Lamartine, amigos e pessoas que sempre torceram, apoiaram e estiveram ao meu lado
desde o início, muito obrigado.
“No meio da dificuldade, encontra-se a oportunidade”

Albert Einstein
 RESUMO

Devido à incessante evolução das aeronaves, assim como, as tecnologias eletrônicas

implementadas nas cabines de comando posteriormente em relação a automação, como outros
equipamentos de navegação aérea, observamos a transformação significativa do setor
aeronáutico. Os antigos instrumentos analógicos, que equipavam as aeronaves, foram
gradualmente sendo substituídos por uma interface digital e automatizada que interliga os
diversos sistemas de uma aeronave. Antes, todas as atividades realizadas na cabine de
comando eram manuais e exigiam constante monitoramento por parte dos pilotos, ou seja, os
pilotos lidavam com diversas tarefas ao mesmo tempo, gerando grandes esforços físicos e
cognitivos em meio a operação. Entretanto, devido ao crescente emprego da automação nas
cabines de comando, o voo passou a ser mais um ato de gerenciamento de sistemas do que um
processo manual, pois, agora, grande parte dos sistemas realizam suas tarefas
automaticamente sem qualquer necessidade de intervenção humana. Isso de fato é
interessante, pois reduz a carga de trabalho dos pilotos e aumenta a eficiência das operações
aéreas. Contudo, essa tecnologia incorporada demanda novas competências para ser operada
de maneira correta, eficiente e segura e, por vezes, acaba degradando as habilidades e
percepções dos pilotos em voar com o auxílio desses modernos computadores devido ao
excesso de informações, acarretando uma alta carga de estresse e gradativamente uma
concentração de fadiga ao longo do tempo. Por esse mesmo motivo, tende a diminuir a
consciência situacional, assim como, o tempo de reação durante situações adversas e de
emergência. Por meio de uma análise geral dos principais sistemas automatizados e através de
teorias onde estudiosos especialistas em fatores humanos, busca-se compreender melhor a
influência da automação na Segurança Operacional e como isso tem influenciado em alguns
acidentes aéreos até a atualidade.
Palavras-chave: estresse; consciência situacional; fadiga; situações adversas.
 ABSTRACT

Due to the incessant evolution of aircraft, as well as the electronic technologies

implemented in the cockpits later on, in relation to automation, like other air navigation
equipment, we have seen a significant transformation in the aeronautical sector. The old
analogue instruments, which equipped the aircraft, were gradually replaced by a digital and
automated interface that interconnects the various systems of an aircraft. Before, all activities
carried out in the cockpit were manual and required constant monitoring by the pilots, that is,
the pilots dealt with several tasks at the same time, generating great physical and cognitive
efforts during the operation. However, due to the growing use of automation in the cockpits,
flying has become more of an act of systems management than a manual process, as now most
systems perform their tasks automatically without any need for human intervention. This is
indeed interesting as it reduces the workload for pilots and increases the efficiency of air
operations. Therefore, this incorporated technology demands new skills to be operated
correctly, efficiently and safely and sometimes ends up degrading pilots' abilities and
perceptions of flying with the help of these modern computers due to the excess of
information, resulting in a high load of stress and gradually a concentration of fatigue over
time. For this same reason, it tends to decrease situational awareness, as well as reaction time
during adverse and emergency situations. Through a general analysis of the main automated
systems and through theories where scholars are experts in human factors, we seek to better
understand the influence of automation on Operational Safety and how it has influenced some
air accidents to date.
Keywords: stress; situational awareness; fatigue; adverse situations.
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 10

2 O ESTUDO DO ERRO HUMANO NA INTERAÇÃO HOMEM, MEIO E MÁQUINA 11

2.1 Modelo SHELL 12

2.2 Características a serem observadas do comportamento humano 14

2.3 Modelo REASON 18

2.4 HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM 25

2.5 A linguagem utilizada no ambiente de trabalho 30

2.6 Automação 34

2.7 Fadiga 36

2.8 Estresse 39

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS 42

REFERÊNCIAS 44
 1 INTRODUÇÃO
Como consequência da evolução do comportamento humano em meio aos acidentes e
as percepções nas quais um indivíduo interage em seu ambiente de trabalho, inúmeras
observações foram feitas ao longo do tempo a partir desta natureza e, que por sua vez,
consolidaram uma atenção maior especialmente na aviação.
Assim, ferramentas de fatores humanos foram criadas, para comprovar que a
falibilidade da natureza humana estará sempre presente, uma vez que é apontada como uma
das maiores causadoras de eventos indesejáveis por nós humanos, por sermos suscetíveis ao
erro.
De acordo com, HEINRICH,(1931) “a ocorrência de um acidente é a natural
consequência de uma série de eventos ou circunstâncias que, invariavelmente,
ocorre em uma ordem fixa e lógica".

Portanto, é de suma importância desenvolver uma análise cognitiva do comportamento

humano onde a relação do homem, junto a máquina e a automação dos sistemas se torna
homogênea. Ao respeitar, seus limites operacionais, suas cargas de estresse e fadiga fará com
que os equipamentos sejam mais seguros. Efetivando, assim, a interpretação de informações
com clareza e eficiência. Tendo em vista que, as percepções falhas nas trocas de informações
entre Software (sistemas, automação, checklists, manuais e etc.), Liveware (ser humano),
Hardware (máquina) e Enviroment (ambiente) presentes no meio aeronáutico, têm sido
as principais causas de inúmeros acidentes e incidentes aeronáuticos. (Modelo SHELL,
EDWARDS,1972 , HAWKINS,1984).
Impreterivelmente, outro fator que ao longo dos anos veio surgindo e ainda perdura
nos dias atuais, tem relação com os altos índices de estresse, juntamente vinculados à fadiga
humana que os profissionais da aviação se deparam em meio às suas jornadas de trabalho e ao
longo de sua carreira.
Em consequência disso, nota-se que a sobrecarga desses dois fatores podem ser os
gatilhos para um início de uma má interpretação de informações recebidas, ocasionando a
perturbação e distorção das mesmas que serão transmitidas, levando o indivíduo a cometer
ações impulsionadas, por estímulos naturais ou até mesmo gerar confusões nas suas tomadas
de decisão aumentando a probabilidade de erros. (HELMREICH,1998).
Ainda convém lembrar que , para se manter um alto nível de segurança operacional
nos voos é de extrema importância, o reconhecimento por parte das
 empresas aéreas elaborarem programas de monitoramento do estado físico e/ mental de
seus pilotos e comissários de voo, como também, no que tange naqualidade de vida dos seus
tripulantes, de acordo com as regulamentações estabelecidas pelos órgãos reguladores, assim
como, estimuladas e recomendadas aos países signatários da Organização de Aviação Civil
Internacional(OACI), para que medidas mitigadoraspossam vir a identificar esses possíveis
sinais de fadiga.
Em vista dos argumentos apresentados, o aprofundamento desse trabalho visa a
compreensão dos erros cometidos pelos tripulantes, de forma a relacionar seus estados de
estresse e fadiga aérea, podendo gerar conflitos ao longo das operações em meio a automação,
comprometendo a segurança de voo e como poderíamos utilizar ferramentas de treinamento
comportamental para homogeneizar esses fluxos de informações sobre a consciência
situacional, que tendem a se comunicar entre si, sem que haja conflito ou perturbações nas
tomadas de decisão desses tripulantes, nas quais venham a impulsionar naturalmente atos
inseguros, negligenciando os comportamentos adequados para situações adversas.
Estimo que essa análise venha a contribuir para cultura da segurança operacional, e
também, na prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos , de forma que novas
ferramentas possam surgir através desses dados de pesquisa, tornando-se um novo caminho
para a prevenção dos riscos causados pelo estresse e a fadiga aérea em profissionais da
aviação, ressaltando a importância desse fator humano em meio às operações aéreas, mudando
e aprimorando a percepção de empresas aéreas, profissionais da aviação civil e entusiastas do
setor aeronáutico ou qualquer pessoa que tenha a curiosidade de pesquisar sobre este assunto.
Cabe ressaltar os seguintes questionamentos: “ Como que a habilidade de um tripulante
pode ser induzida a cometer erros, se a automação surgiu como uma ferramenta lógica em
minimizar esforços físicos/e cognitivos dos tripulantes em meio às operações aéreas?” “Quais
fatores de estresse e aspectos que levam a contribuir para a reincidência de erros cometidos
anteriormente pelas mesmas naturezas?”, e “ O que pode ser feito para homogeneizar e
mitigar esses índices de sobrecargas em situações adversas, devido a complexidade de
informações estabelecidas pelos sistemas automatizados das aeronaves e seus pilotos?”.

2 O ESTUDO DO ERRO HUMANO NA INTERAÇÃO HOMEM, MEIO E

MÁQUINA

Para facilitar a compreensão e integração entre os diferentes profissionais que

atuam na aviação, Edwards (1972) sugeriu um modelo de representação composto por elementos
relacionados aos Fatores Humanos e seus sistemas operacionais. A partir desse modelo, os
ergonomistas poderiam compreender os objetivos e métodos de outros colaboradores, e suas
dificuldades e restrições poderiam ser entendidas a partir de um referencial comum pelos demais
trabalhadores. Esse recurso também facilitaria o trânsito de informações numa linguagem
comum utilizando termos mais simples que os empregados pelas ciências “puras” do homem.
Assim, os responsáveis pelo projeto do sistema devem considerar a interação de três
componentes ou fontes de diferentes. A primeira fonte, chamada hardware, representaria o
aspecto físico de - máquinas, prédios, veículos, equipamentos, materiais usados em etc. A
segunda fonte, muito menos visível, estaria relacionada a regulamentos, leis, portarias,
procedimentos operacionais padrão, rotinas, práticas e que regem como o sistema opera e as
informações nele contidas são organizadas. É o software que define a maioria dos documentos.
Finalmente, os operadores humanos, ou "liveware", constituiriam o terceiro
Mas já que esses três sistemas organizados não operam no vácuo, Edwards também
considera um ambiente genérico, de fatores físicos, econômicos, políticos e sociais e outros
fatores sobre os quais os projetistas de sistemas não têm controle. Por conveniência, eles foram
tratados como fatores ambientais em vez de classificá-los em termos de outras fontes de recursos
do sistema. Para Elwyn Edwards era apenas uma convenção para "nosso" resto do sistema do
universo, para através de um mais distinto que pudesse fazer interface com os outros três
elementos.

2.1 Modelo SHELL

O diagrama para representar as interações entre esses diferentes componentes foi por ele
nomeado com as letras iniciais de cada fator “SHEL” (S = Software; H = Hardware; E =
Environment e L = Liveware), conforme abaixo:
 Figura 2.1 - Modelo SHEL ilustrando a interação entre os três tipos de sistemas e o ambiente (EDWARDS, 1972).

Mas o modelo adotado pela da ICAO, desde Fatores Humanos N 01 - Conceitos

Fundamentais Fatores Humanos - Circular de 1989, foi levemente modificado por Hawkins em
Essa mudança equiparou o ambiente com os demais componentes do e incluiu a interface
estabelecida entre os próprios operadores, destacando as interfaces entre cada elemento que
chega ao operador humano localizado no centro do diagrama. O diagrama a seguir representa o
modelo SHELL modificado por Hawkins:

Figura 2.2 - Modelo SHELL (alterado por Hawkins, 1975)

Foi feita modificação gráfica das arestas recortadas de cada bloco para enfatizar que
neste modelo o desencaixe ou desencaixe de um dos blocos é também as próprias características
de cada bloco, demonstrando que outros componentes do
sistema devem ser cuidadosamente combinados. Para Hawkins, a incompatibilidade entre
interfaces pode representar erro humano. Este diagrama funcional não abrange interfaces que
não são fatores humanos (E-S; H-E e H-S) e destina-se apenas como uma ajuda básica para
entender as interfaces que estão associadas. Vamos ver como este modelo é apresentado no 238-
NA/143 (ICAO, 1992).
O operador humano está no centro do modelo SHELL. Como já mencionado , este
componente é geralmente considerado o componente mais crítico, mas também o sistema mais
flexível. A disciplina de Fatores Humanos busca identificar variações de desempenho e
limitações de pessoas para prever e mitigar erros indesejáveis. Comportamentos indesejáveis do
operador, como estresse por devem ser evitados para que não haja possibilidade do sistema.
Assim, entender as características deste componente central torna-se perceber a combinação
entre este fator e os demais. Abaixo apresentamos alguns exemplos de características
importantes do componente humano que devem ser analisados.

2.2 Características a serem obeservadas do comportamento humano

Tamanho e forma física: Na concepção dos equipamentos e do local de trabalho dos

operadores, as medidas do corpo e dos movimentos devem considerar as variações relacionadas
a fatores como idade, etnia e gênero. No estágio inicial da concepção dos projetos as
informações e os dados referidos aos fatores humanos podem ser obtidos através da
antropometria, biomecânica e cinesiologia.
Necessidades físicas: As exigências físicas das pessoas, como comida, água e oxigênio,
são fornecidas pelos estudos na área da fisiologia humana e biologia.
Características das informações sensoriais (Input): Os seres humanos possuem vários
sistemas sensoriais que recebem as informações do mundo externo e interno(do próprio
organismo). Isso lhes permite responder aos eventos exigidos pela tarefa, mas os sentidos podem
ser enganosos. As fontes para o conhecimento desse tema incluem a psicologia e a fisiologia.
Processamento de informações: Como já foi dito, as funções humanas possuem
limitações. Os instrumentos projetados para os sistemas de alerta devem considerar as limitações
humanas para evitar as falhas oriundas da capacidade de processamento de informação. Fatores
como motivação, estresse e memória (de curto e longo prazo) estão envolvidos nesse processo.
A psicologia e as ciências cognitivas podem fornecer o embasamento do conhecimento científico
necessário para apoiar
essas análises.
Características de respostas (Output): Depois que a informação sensorial é processada, as
decisões são tomadas e as mensagens que iniciam as respostas desejadas são enviadas através
das vias motoras aos músculos. As respostas podem envolver desde um movimento de contração
física até o início de uma comunicação. Para o conhecimento do controle dessas forças e da
direção dos movimentos devemos buscar o apoio da biomecânica, da fisiologia e da psicologia.
Tolerâncias ambientais: Fatores ambientais como temperatura, vibração,pressão, ruído,
umidade, hora do dia, quantidade de luz e forças G podem afetar o desempenho e bem-estar do
ser humano. Altitude, espaços fechados e um ambiente de trabalho entediante ou estressante
podem influenciar o comportamento e o desempenho dos trabalhadores. As informações para
embasar esse tema são fornecidas pela medicina, psicologia, fisiologia e biologia.
Como o operador humano (Liveware) está no centro desse modelo de Fatores Humanos,
os demais componentes (do modelo SHELL) devem ser combinados a ele de modo adequado.
Vejamos, então, suas interfaces:
Liveware-Software: Essa interface abrange a relação entre os operadores humanos e os
aspectos não-físicos do sistema, tais como os procedimentos, manuais e o checklist de
ferramentas e utensílios, sinalizações e programas de computador. Os problemas decorrentes da
interface de LH podem ser sutis e, consequentemente, difíceis de detectar e resolver (por
exemplo, má interpretação dos cheklists ou das sinalizações).
Liveware-Environment: A interface homem-meio ambiente foi uma das primeiras a ser
reconhecida em voo. As primeiras medidas de segurança tomadas na aviação foram dirigidas à
adaptação do ser humano ao meio ambiente (por exemplo, o uso de capacetes, os equipamentos
de voo, as máscaras de oxigênio e os trajes anti- G). Posteriormente, foram feitas tentativas para
alterar o ambiente para atender às necessidades humanas (por exemplo, através da aplicação de
pressurização na cabine de voo, ar condicionado, isolamento acústico). Hoje, novos desafios se
apresentam, como as concentrações de ozônio e os perigos de radiação em níveis de altitude dos
voos, além de vários problemas associados com os distúrbios dos ritmos biológicos e do sono
devido às altas velocidades em deslocamentos transmeridionais. Muitas ocorrências relacionadas
à interface “L-E” na aviação, podem provocar ilusões e desorientação espaciais e
consequentemente erros de percepção induzidos por condições ambientais (por exemplo, ilusões
durante a aproximação e pouso). Além disso, devemos considerar que o sistema de aviação
opera em amplos contextos
gerenciais com restrições políticas e econômicas que afetam o ambiente que interage com o
humano através dessa interface. Apesar da modificação desses fatores geralmente ultrapassar a
função dos que atuam em Fatores Humanos, elas devem ser consideradas e tratadas pelos
gestores implicados e competentes para tal.
Liveware-Liveware: Esta interface situa-se entre as pessoas. Os treinamentos dos
tripulantes e os testes de proficiência têm sido tradicionalmente conduzidos sobre uma base
individual. Se cada membro individual da tripulação for proficiente, presume-se que a equipe
formada por esses indivíduos também será eficiente e eficaz. Contudo, nem sempre esse é o caso
e a cada ano a atenção tem se voltado para as falhas da equipe de trabalho. A interação entre os
tripulantes de voo desempenha um importante papel na 71 determinação do comportamento e
desempenho da equipe. Essa interface compreende as interações entre a tripulação, a liderança, a
cooperação entre os membros da equipe, integrando diferentes personalidades. Os programas de
treinamento de Gerenciamento dos Recursos da Equipe (CRM), o clima organizacional e as
pressões de funcionamento da empresa que podem afetar significativamente o desempenho
humano estão dentro do escopo dessa interface. A Human FactorsDigest Nº 2, Flight Crew
Training: Cockpit Resource Management (CRM) and Line- Oriented Flight Training (LOFT) -
Circular 217-AN/132 (ICAO, 1989) demonstrou o importante papel desse gerenciamento na
prevenção de acidentes.
Liveware-Hardware: Essa interface é comumente considerada quando tratamos dos
sistemas homem-máquina (human-machine systems). São elas, a adequação do projeto de
assentos às características efetivas do corpo humano; a correspondência entre os displays e
painéis às características sensoriais e de processamento de informação dos usuários; localizações
apropriadas para os controles com movimentos etc.. Mas o incrível potencial de adaptabilidade
humana pode mascarar as deficiências dessa interface L-H, mesmo que o usuário não esteja
ciente do problema e não perceba imediatamente os seus efeitos. Essa eficiência pode se
constituir em um perigo potencial, podendo levar o usuário ao desastre. De acordo com a
Circular Human Factors Digest nº 6, Ergonomics (ICAO, 1992), a ergonomia lida
principalmente, mas não exclusivamente, com os problemas dessa interface.
Abaixo segue uma representação simplificada do sistema homem-máquina, conforme
mostrado na Figura 2.3 a seguir.
 Figura 2.3 – Representação do sistema homem-máquina
(adaptado de MEISTER, 1979. Apud ICAO, 1992)

O componente referido à máquina está representado no lado direito da figura

2.3. Este componente fornece ao operador humano informações visuais auditivas, por
exemplo dados sobre o estado do sistema ou sobre condições externas ao sistema e fornece
comandos que permitem que o ser humano faça alterações ao estado desses sistemas. O
componente humano é mostrado no lado esquerdo da Figura 2.3. A informação apresentada deve
ser percebida e processada para poder tomar decisões. A partir daí, as respostas motoras podem ser
enviadas para efetuar mudanças nas configurações do sistema através dos controles disponíveis. A
linha que separa a máquina e o homem representa a interface homem-máquina. As informações
trafegam através dessa interface em ambos os sentidos. Assim, os ergonomistas devem garantir que
os displays e comandos sejam compatíveis com as capacidades humanas e os requisitos
das tarefas.

Essa interface homem-máquina merece atenção especial. Como pudemos notar, a linha
que os separa é tênue e a distinção entre suas funções muitas vezes se destoam. As comparações
entre homem e máquina levam ao fato de que a integração entre esses dois componentes deve ser
feita de forma que os dois - homem e máquina - se complementem.
2.3 Modelo REASON

Nesta nova abordagem, encontraremos uma perspectiva mais de segurança que busca
focar em lacunas em todas as áreas do sistema e não em falhas individuais. É verdade que já
existiam métodos destinados a todos os setores da indústria aeronáutica, mas a principal novidade
deste novo sistema é a integração de todos eles. Além disso, todos os aspectos da organização
descritos no manual de treinamento de fatores humanos - como a supervisão oferecida pelas
companhias aéreas , a educação e treinamento continuado de seus trabalhadores, a
manufatura e a aviação equipamentos, infraestrutura, incluindo aeroportos serviços de tráfego
aéreo, eficiência regulatória e associações de trabalhadores e sindicatos, poderão
ser consolidados em um único programa estruturado baseado em um processo sistemático de
identificação de perigos e operações de análise de risco para as operações. Este tipo de sistema de
gerenciamento da segurança operacional foi recomendado pela ICAO através do Doc 9859,
“Safety Management Manual”, que serve como guia de implantação dos Programas de
Gerenciamento da Segurança adotados pelos Estados contratantes e por cada provedor de serviço
da aviação civil.
Assim, visando a melhoria dos índices da segurança operacional da aviação mundial, a
ICAO estabeleceu um novo modelo metodológico que incorpora os princípios de gestão da
qualidade, alocando responsabilidades, identificando os perigos e gerenciando os riscos. Essa
metodologia96 traz um guia de elaboração do Programa de Gerenciamento da Segurança
Operacional dos Estados e de cada provedor de serviços da aviação civil dos países membros da
ICAO. O Brasil, respeitando a sua condição de país signatário da ICAO, instituiu em 2008 o
Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR), que inclui o
Programa de Segurança Específico da ANAC (PSOE-ANAC) e o Programa de Segurança
Específico da Aeronáutica (PSOE- COMAER).
Levando-se em consideração as condições latentes da organização, que
potencialmente podem causar danos às pessoas e propriedades, a novidade agora reside na
tentativa de quantificação do risco potencial, entendendo-se que as operações aéreas estão sempre
sujeitas a algum nível de risco. Assim, a segurança (safety) é definida como: “O estado em que o
risco de prejudicar pessoas ou danificar propriedades é reduzido a um nível aceitável e mantido
abaixo desse nível por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento
do risco”97. (ICAO, 2012, Doc 9859
– NA/474, p. 11) Tradução nossa.
O objetivo maior passa a ser, então, a identificação dos perigos que podem ocasionar
algum tipo de dano, para se avaliar os níveis de probabilidade e de severidade
de risco às operações aéreas. O gerenciamento da segurança operacional promove a identificação
sistemática de perigos e a avaliação de riscos será feita a partir da correlação entre os perigos
identificados e os níveis de segurança que se pretende assumir nas operações analisadas. A partir
da avaliação dos recursos para a eliminação dos perigos identificados e/ou, conforme cada caso,
da restrição das operações aéreas, pretende-se definir de modo objetivo os níveis aceitáveis para a
segurança das operações.
A seguir apresentaremos um modelo esquemático das principais etapas do processo
de gerenciamento da segurança recomendado pela ICAO, a saber: Identificação de perigo, análise
de probabilidade e severidade de risco, avaliação dos níveis de tolerância e controle e mitigação
de risco.

Figura 2.4 – Processo de gerenciamento de risco da segurança (ICAO, 2012, Doc 9859-NA/464, p.150)

Uma das principais novidades trazidas por esse método está no sistema de
gerenciamento proativo para a segurança operacional a partir de dados gerados sistematicamente
durante as operações normais. Agora, não precisamos mais esperar pela ocorrência de um desastre
para se apurar as causas contribuinte do acidente. Esse novo modelo, então, antecipa-se às coletas
de dados decorrentes das investigações de acidentes e incidentes graves que geram ações reativas.
Outro aspecto relevante está na análise sistêmica das operações, que implica todos os setores e
descentra a busca intensiva sobre os erros cometidos pela tripulação técnica durante os momentos
finais que antecipam os acidentes.
O modelo de segurança do psicólogo britânico James Reason também será
considerado pela ICAO no atual gerenciamento da segurança, com o objetivo de superar a
interpretação linear que imputava ao erro do trabalhador praticamente toda a
responsabilidade pelos acidentes. Para Reason, os erros ativos praticados pelos operadores que
atuam nas linhas de frente das organizações são facilitados por falhas nas defesas organizacionais,
ou por certas condições latentes estabelecidas pelos idealizadores dos projetos, pelos responsáveis
por decisões de alto nível, pelos construtores dos sistemas operacionais, diretores ou pessoal de
manutenção, cujas consequências não são visíveis imediatamente podendo ficar encobertas
durante muito tempo. Os resultados para a segurança serão tanto melhores quanto maior for o
investimento nas descobertas dessas condições latentes. De acordo com Reason (1990), esse
método de análise apresenta resultados mais benéficos para a confiabilidade do sistema do que as
tentativas pontuais de reduzir erros ativos. Para mitigar as falhas latentes, toda organização deve
fazer uso de certos tipos de defesas, das quais ele destaca o treinamento das equipes, as
regulamentações, os procedimentos, a organização do trabalho, a gestão e, enfim, toda tecnologia
disponível.
Desse modo, o Doc 9859 (ICAO, 2012) adotou a formulação do “modelo Reason”, de
que os acidentes não decorrem de fatores isolados, uma vez que envolvem todo o sistema
organizacional a partir de violações sucessivas das defesas de segurança (REASON, 1997). Esse
modelo apresenta uma série de barreiras dispostas em camadas sucessivas para impedir que os
acidentes ocorram e permite ilustrar que algumas decisões remotas situadas nos mais altos níveis
da organização ou nas ações do pessoal de apoio e de execução das tarefas operacionais podem
produzir furos nessas barreiras de proteção e, mesmo que ninguém perceba imediatamente, as
condições desfavoráveis permanecem de modo latente até que seus efeitos ou potenciais danos
sejam ativados por falhas específicas da operação.
Assim, Reason (1997) destacou a existência de falhas ativas decorrentes das ações ou
omissões que incluem erros e violações com efeitos negativos imediatos, e condições latentes
presentes ao sistema sem que necessariamente ocorra um acidente ou mesmo qualquer outro
resultado danoso produzido por incidentes. As condições latentes podem permanecer dormentes
por um longo período de tempo, sem que ninguém as perceba como prejudicial, tornando-se
evidente quando as defesas do sistema são violadas. As falhas ativas geralmente estão associadas
ao pessoal da linha de frente (pilotos, controladores de tráfego aéreo, mecânicos de voo, etc.) por
estarem em condição de ativar as últimas defesas contra os acidentes, mas na verdade, todos os
acidentes resultam da combinação das condições latentes (que emergem após o fracasso das
defesas) e das falhas ativas.
A Figura 2.5 apresenta a trajetória do acidente que não pôde ser impedido pelas
defesas disponíveis. As linhas que conduzem ao acidente foram favorecidas pelos
 fatores organizacionais desfavoráveis, pelas más condições do local de trabalho, facilitando
os erros, ou as violações deliberadas cometidas pelas pessoas.

Figura 2.5 - Modelo causal do acidente (James Reason) (ICAO, 2012, Doc 9859-NA/464, p.13)

Esse modelo tornou-se conhecido como “Modelo do Queijo Suíço” (Swiss Cheese Model)
por causa dos furos delineados pela trajetória do acidente, que “consegue” atravessar o queijo, ou
as barreiras organizacionais (processos organizacionais, condições de trabalho, erros e violações
individuais) e todas as defesas que protegem as operações aéreas das flutuações do desempenho
humano. Esse modelo também nos mostra que as condições latentes podem estar presentes no
sistema, independentemente da ocorrência do acidente, se manifestando através de fatores locais
desencadeantes.
Para referir-se aos acidentes que ocorrem em sistemas complexos que utilizam tecnologias
de alto risco, Michèl Llory (1996, 1999) estabeleceu a noção de acidente organizacional. Na visão
desse autor, as análises sobre o trabalho devem contemplar as dimensões macro e micro dos
sistemas enfatizando a percepção dos operadores de “chão de fábrica” e também a de suas chefias
intermediárias, que permanecem silenciosas na maioria dos eventos de segurança. O Safety
Management Manual (SMM) da ICAO utiliza a perspectiva do acidente organizacional,
integrando-o ao modelo de análise da segurança de Reason. A perspectiva subjacente ao acidente
organizacional tem como objetivo identificar os perigos para mitigar as condições latentes da
organização e seus sistemas operacionais, em vez de investir todos os esforços apenas no combate
das falhas ativas dos indivíduos.
O diagrama a seguir integra a noção de acidente organizacional ao Modelo Reason, a partir
de cinco blocos que situam os processos nos quais o acidente pode ser desencadeado.
 Figura 2.6 – O acidente organizacional. (ICAO, 2012, Doc 9859-NA/464, p.14)

O bloco de cima localiza os processos organizacionais. Nesse bloco estão incluídos todos os
processos que podem ser diretamente controlados pela organização com seus próprios recursos.
Esses processos envolvem a elaboração de políticas, o planejamento das atividades, os sistemas de
comunicação interna entre os diferentes setores e entre os trabalhadores, as decisões sobre a
alocação de recursos da empresa e assim por diante. Vale notar que, dentre todos os processos
organizacionais, o Doc 9859 destaca a alocação de recursos e a comunicação como principais.
Deficiências nos processos organizacionais podem provocar uma via dupla para o fracasso.
A primeira é a via das condições latentes, seguindo o caminho das setas da direita no esquema
representado na Figura 3.4. As condições latentes podem incluir as deficiências de projeto dos
equipamentos, os procedimentos operacionais incompletos ou fora do padrão e deficiências no
treinamento do pessoal. Em geral, as condições latentes podem ser descobertas a partir das pistas
deixadas por dois grandes grupos de ações desfavoráveis. O primeiro diz respeito ao inadequado
processo de identificação dos perigos. Isso compromete o sistema de gerenciamento de segurança
por não permitir que os riscos sejam mantidos sob o controle da organização, permanecendo
livremente no sistema e podendo a qualquer tempo tornar-se ativo por meio de gatilhos
operacionais. O segundo pode ser chamado de normalização do atalho, na medida em que certos
contextos operacionais serão naturalizados a tal ponto que a exceção acaba se tornando a regra. A
falha na alocação de recursos pode intensificar a normalização do atalho, de modo que a única
maneira encontrada pelo pessoal operacional, responsável pelo desempenho efetivo das atividades
de produção, para alcançar o êxito das atividades é através de atalhos ou de improvisações. Isso
implica a constante violação das regras e
procedimentos e tem potencial para romper as defesas do sistema que na aviação se distribuem
através da tecnologia, do treinamento e dos regulamentos. Essas defesas geralmente constituem a
última rede de segurança para conter as condições latentes, assim como as falhas do desempenho
humano. A maioria, senão todas, as estratégias de atenuação dos riscos de segurança está baseada
no reforço das defesas existentes ou no desenvolvimento de novas defesas.
A outra via proveniente dos processos organizacionais é a via das condições do local de
trabalho (seguindo o caminho das setas da esquerda do esquema da Figura 3.4). As condições do
local de trabalho influenciam diretamente a eficiência das pessoas que atuam nas empresas de
aviação. Suas falhas são facilmente percebidas a partir de alguma experiência operacional e podem
ser experimentadas de diversas formas: instabilidade no emprego, baixa qualificação, falta de
experiência, falta de confiança na relação estabelecida com a hierarquia gerencial, baixo moral do
grupo, além das falhas nos tradicionais fatores conhecidos há um bom tempo pela ergonomia física
como iluminação, temperatura ambiente etc.. As deficiências nas condições do local de trabalho
podem promover falhas ativas do pessoal operacional, levando-os a cometer erros ou violações.
A diferença entre erros e violações está no componente motivacional. Uma pessoa tentando
fazer o melhor possível para realizar uma tarefa e que se esforça para seguir as regras e
procedimentos de acordo com a formação recebida pode, ainda assim, cometer erros e não cumprir
o objetivo da tarefa em questão. Mas a pessoa que intencionalmente se desvia das regras,
procedimentos ou treinamento recebido, comete uma violação. Assim, a diferença básica entre
erros e violações está na intenção do trabalhador.
Assim, os esforços para o gerenciamento da segurança devem proporcionar um adequado
monitoramento dos processos e os investimentos devem contemplar as melhores condições para o
ambiente de trabalho, visando mitigar as falhas ativas. As rupturas ou os furos nas barreiras de
segurança, produzidas pela combinação desses fatores organizacionais, farão com que as operações
executadas não ocorram conforme o planejado. Os desvios nas operações decorrentes dos fatores
organizacionais se somam às influências externas e às mudanças práticas do ambiente operacional
e regulatório durante a execução das operações.
Embora as organizações desenvolvam planos e procedimentos para lidar com situações
perigosas, esses planos estão sujeitos a modificações locais. Na vida real, ou prática, existirá
sempre uma diferença entre o desempenho operacional executado e o que foi planejado na linha de
base. Por isso, o termo “deriva prática”98 foi utilizado no Safety Management Manual (SMM) da
ICAO para designar o desvio entre as operações executadas e as planejadas. O termo “deriva”
aponta para o desvio do curso pretendido
devido às influências organizacionais e externas. A Figura 3.5 a seguir apresenta graficamente o
desempenho idealizado para o desenvolvimento do sistema operacional desde a concepção do
projeto (linha horizontal), o ângulo produzido pela deriva prática, a partir do desempenho
operacional executado e, finalmente, o acidente.

Figura 2.7 - “Deriva Prática”. (ICAO, 2012, Doc 9859-NA/464, p.16)

Embora a deriva prática ocorra naturalmente em qualquer sistema, algumas razões podem,
contudo, intensificá-lo ao ponto de ultrapassar todas as defesas concebidas para evitar um acidente,
a saber, a tecnologia que nem sempre funciona conforme o previsto, os procedimentos planejados
que não podem ser executados sob certas condições operacionais; os regulamentos incompatíveis
com determinados contextos; alterações no sistema, incluindo a adição de novos componentes; a
interação com outros sistemas, e assim por diante. Apesar das deficiências promovidas pela deriva,
na prática, as pessoas operam mesmo assim a partir de adaptações locais e de estratégias pessoais
buscando soluções não previstas nos manuais. Daí a importância de analisar as informações sobre o
que ocorre durante a deriva prática.
Essas informações podem nos ensinar sobre as adaptações bem-sucedidas para a segurança,
fortalecendo o controle e a mitigação dos riscos. Quanto mais perto do início da deriva prática
forem capturadas as informações, maior será o número de perigos identificáveis na previsão dos
riscos para a segurança. Mas a proliferação desenfreada de adaptações locais e de estratégias
pessoais para lidar com os improvisos pode fazer com que a deriva prática se afaste muito da
referência esperada para o desempenho operacional aumentando a possibilidade de ocorrência de
incidentes ou mesmo de um grande acidente.
2.4 HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM

As estimativas da literatura indicam que entre 70 e 80 por cento dos acidentes aéreos
podem ser atribuídos, pelo menos em parte, a erros humanos (SHAPPELL e WIEGMANN, 1996).
A visão tradicional de que as investigações de acidentes são um pouco mais do que um esforço
para atribuir culpas pode ser verdade para algumas investigações, como: Processos judiciais, os
créditos de seguros, mas a maioria dos pesquisadores de segurança argumenta que o seu objetivo é
simplesmente impedir o acidente de acontecer novamente. No domínio da aviação, geralmente se
considera que os acidentes são oresultado de uma cadeia de acontecimentos que culminaram com
atos inseguros de operadores (ou seja, tripulantes). A aviação não está sozinha nessa crença, como
a comunidade em geral tem abraçado uma teoria seqüencial de investigação de acidentes desde
que HEINRICH, em 1931, publicou seu primeiro axioma sobre da segurança industrial.
As análises dos acidentes aéreos são baseadas, na maioria das vezes, nos dados da
investigação e nos erros cometidos pelos tripulantes. Infelizmente, a maioria dos sistemas de
investigação não se baseia em um quadro teórico de erro humano. Na verdade, as teorias
empregadas são voltadas a aspectos da engenharia mecânica e os fatores humanos são variáveis
mal definidas, que acabam conduzindo a uma análise tradicional do erro humano. DEKKER
(2002) sugeriu que, ao invés de procurar o que fizeram de errado, talvez fosse melhor despender
esforços tentando compreender a razão pela qual determinado ato ou comportamento parecia certo
para o indivíduo naquele momento.
Shappell e Wiegmann (2000), com base na teoria de Reason (1990), desenvolveram um
modelo para análise e classificação dos erros humanos, com foco na aviação civil e militar,
denominado Human Factors Analysis and Clarification System (HFACS).
O sistema HFACS foi dividido em quatro níveis de falhas humanas:
• Atos inseguros dos operadores
• Pré-condições para atos inseguros (fatores e condições pessoais e ambientais).
• Supervisão insegura
• Influências organizacionais.

Os atos inseguros podem ser classificados em duas categorias: erros e violações (REASON,
1990; SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
Os erros representam as atividades mentais ou físicas dos indivíduos que falham
em alcançar o objetivo pretendido. As violações, por outro lado, referem-se ao desrespeito das
regras e regulamentos que compõem a segurança operacional na organização.
Conforme pontua Shappell e Wiegmann (2004), os erros podem ser divididos em erros de
decisão, erros de habilidade e erros de percepção.
Os erros de habilidade são aqueles que ocorrem de forma inconsciente, sendo comuns as
falhas de atenção, de memória ou de técnica. Alguns exemplos de falhas de atenção: operação
inadvertida dos controles, falha de memória, omissão de um item do checklist, quebra na varredura
visual dos instrumentos.
Os erros de decisão representam um comportamento intencional, ações ou omissões que se
mostram inadequadas, ou inapropriadas para a situação. Os erros de decisão são classificados:
erros de procedimento, erros devido às escolhas ruins e erros na resolução de problemas.
São alguns exemplos de erros de decisão: referentes a procedimentos que ocorrem quando a
situação é mal diagnosticada ou mal interpretada levando a execução incorreta de um
procedimento. Os erros de decisão são devido às escolhas ruins que acontecem com tripulações
com pouca experiência, com pouco tempo para tomada de decisão e pressões externas. Finalmente,
os erros de resolução de problemas são aqueles para os quais não existem procedimentos formais,
não são bem compreendidos e para os quais as respostas não são prontamente disponíveis, ou seja,
os indivíduos precisam inventar soluções novas.
Embora a frequência deste tipo de erro seja menor, a proporção de ocorrências é alta.
(SHAPPELL; WIEGMANN, 2000)
Os erros de percepção ocorrem quando a tripulação difere da realidade e a tomada de
decisão é feita a partir de informações processadas pelo cérebro que não são reais. As condições
que levam as tripulações aos erros de percepção incluem a desorientação espacial, as ilusões
visuais ao mau julgamento de velocidade, altitude e atitude da aeronave (CAMPOS, 2013).
As violações são um desrespeito às regras e regulamentos que governam a segurança.
Ocorrem quando o indivíduo descumpre normas e regulamentos. As violações são classificadas
como rotineiras e excepcionais.
As violações de rotina ocorrem de maneira habitual e possuem a ciência da gerência, como
por exemplo a desobediência aos manuais, ordens e regulamentos. Por outro lado, as violações
excepcionais ocorrem de maneira ocasional e não são toleradas pela gerência. Exemplos como
técnica de decolagem imprópria, exceder os limites da aeronave são classificados como violações
excepcionais.
As pré-condições para atos inseguros são situações nas quais existem uma grande
probabilidade de existir um ato inseguro. São divididos em três categorias a saber: condições dos
operadores, fatores pessoais e fatores ambientais (SHAPPELL, 2000).
As condições dos operadores sejam elas físicas, mentais e fisiológicas exercem grande
influência na tomada de decisão dos tripulantes. Elas incluem o estado mental adverso, o estado
fisiológico adverso e as limitações físicas ou mentais do indivíduo. A perda de consciência
situacional, fadiga mental, disritmia circadiana e atitudes perigosas, como excesso de confiança,
complacência e motivação equivocada, afetam negativamente as decisões e contribuem para atos
inseguros.
A fadiga leva a uma diminuição progressiva da habilidade do homem para realizar uma
determinada tarefa, que pode se manifestar através da deterioração da qualidade do trabalho,
imprecisão, desinteresse, tédio, falta de entusiasmo, apatia entre outros (IAC 060- 1002, 2005).
Os fatores ambientais são externos ao ser humano, mas podem influenciar de forma
desfavorável no desempenho da tripulação. Esses fatores se classificam como físicos (ex:
variações do clima, iluminação e altitude) e fatores tecnológicos (ex: design de equipamentos e
controles, layout de checklists e equipamentos de comunicação).
Os fatores pessoais compreendem as maneiras inseguras que os tripulantes realizam
determinadas atividades que estão sob suas responsabilidades. Estão classificadas em Crew
Resource Management (CRM) e prontidão pessoal.
O CRM refere-se ao gerenciamento dos recursos na cabine buscando uma melhor
coordenação entre os tripulantes e todos os operadores envolvidos na atividade aérea em prol da
segurança de voo.
Como pontua a IAC 060-1002 (2005), o CRM abrange todas as equipes que compõem a
atividade aérea, não somente limitado pelos tripulantes técnicos, mas as equipes de manutenção,
despachantes operacionais de voo e de terra, pessoal de rampa, check-in, direção e administração.
A prontidão pessoal se refere ao tripulante estar apto física e mentalmente na apresentação
ao trabalho. A automedicação e ingestão de bebidas alcoólicas são exemplos que podem levar a
ocorrência de atos inseguros.
Segundo Shappell e Wiegmann (2000) a supervisão insegura são decisões inadequadas ao
nível gerencial que podem causar atos inseguros nas operações. A supervisão insegura é dividida
em supervisão inadequada, planejamento inapropriado de operações , falha em corrigir um
problema conhecido e violações da supervisão.
A supervisão inadequada ocorre quando há falhas na capacitação de equipe seja no
treinamento, liderança, orientação e vigilância por parte da gerência e que resultam em atitudes
que afetam a segurança de voo (CAMPOS, 2013).
 O planejamento inapropriado de operações, refere-se ao deficiente planejamento dos
horários de apresentação e descanso da tripulação que podem impactar no desempenho das
atividades aéreas.
As falhas em corrigir problemas conhecidos são problemas que possuem a ciência de
gerência e membros da equipe e que continuam sendo tolerados e nenhuma ação de correção é
adotada.
As violações de supervisão são a quebra de normas e regulamentos cometidos
deliberadamente pela própria supervisão.
As influências organizacionais, tais como o gerenciamento de recursos, o clima
organizacional e o processo organizacional podem influenciar decisões falíveis nos níveis mais
altos das organizações.
As falhas no gerenciamento de recursos são questões relacionadas ao processo decisório
equivocado na aplicação dos recursos na área pessoal, equipamento e instalações
As falhas no clima organizacional referem-se a políticas mal estabelecidas e cultura mal
adotada.
Por último, as falhas no processo organizacional referem-se a normas e decisões das
atividades diárias de uma organização. (CAMPOS, 2013).

A figura 2.8 mostra os níveis e suas categorias, com a direção de suas interações.
Figura 2.8 – Modelo do HFACS adaptado por SHAPPELL e WIEGMANN (2000).
2.5 A linguagem utilizada no ambiente de trabalho

As formações discursivas se constituem não apenas por elementos das falas destacadas nas
manifestações dos sujeitos em interlocução, mas por seus gestos nos postos de trabalho, seus
modos típicos durante o desenvolvimento da tarefa, pelo uso de seus corpos em horários e turnos
adversos, pelo perfil profissional exigido para a função, pelas roupas, uniformes e, enfim, pelos
recortes possíveis de serem feitos numa realidade regularmente vista como transparente. O sentido
dado para a linguagem em nosso estudo jamais se conformar em situá-la como um recurso ou mero
instrumento de comunicação, o que reforçaria a ideia já superada pela Ergonomia da Atividade
(GUÉRIN et al., 1991) segundo a qual o trabalho prescrito pela administração deve ser igualado ao
trabalho efetivamente realizado, similar à concepção que respaldavam os fundamentos da
organização científica do trabalho (Taylor, 1911).
Ao mesmo tempo em que a linguagem é socialmente reconhecida nas relações de trabalho,
a forma de atenção que lhe vem sendo conferida traz em seu bojo uma tentativa de controle da fala
(SOUZA E SILVA, 2002). A concepção taylorista de racionalização das posturas dos
trabalhadores nas linhas de montagem, através da segmentação do trabalho executado sob forte
controle temporal, se revela no projeto de comunicação para o tráfego aéreo na medida em que
busca mecanizar e controlar a interlocução dos operadores, sem a devida consideração ou
tolerância para com aspectos fundamentais da linguagem humana. Tudo isso se alinha com a ideia
de racionalização da comunicação, ou nas palavras de Boutet: “(...) assiste-se, atualmente, a um
vasto movimento de racionalização da comunicação que acarreta procedimentos de
estandardização e de controle da atividade da linguagem: ela é analisada, decomposta, formatada,
racionalizada”. (BOUTET, 1998, p. 161)
Poderíamos objetar, sem dúvida, que as aeronaves e todos os aparatos que a sustentam
exigem mesmo um projeto de comunicação racional e objetivo. O que nos levaria a pensar que a
transmissão de informações trocadas entre as aeronaves e as bases onde são controladas seria
melhor executada por máquinas, prescindindo, assim, dos fatores humanos referidos à
comunicação, tão sujeitos à polissemias. Mas o que nos salta aos olhos é que esse projeto
desenhado para ser executado por um sistema desprovido de atributos humanos não seja notado em
sua concepção. Muito ao contrário, encontramos nos discursos da aviação a propagação da ideia de
que o aeronauta é uma espécie de mal necessário ao sistema, e que “a comunicação entre pilotos e
controladores é ainda altamente dependente do fator humano”. Em lugar da reflexão crítica sobre a
concepção de um projeto de comunicação elaborado para ser executado por um homem-máquina,
encontramos uma cruzada dogmática movida pela inquisição dos erros. Identificação e
controle, treinamento e mitigação, ou ainda, em termos atuais, gerenciamento dos erros cometidos
ou do porvir.
Dez anos depois do Primeiro Seminário Internacional sobre Fatores Humanos da ICAO142
Jean Pariès fez um balanço sobre as atividades desenvolvidas no campo dos fatores humanos em
Conferência proferida no Fourth ICAO Global Flight Safety and Human Factors Symposium no
Chile, intitulada Ten years of human factors and flight safety (ICAO, 1999, Circular 277-AN/163).
Além de engenheiro graduado pela École Nationale de L'Aviation Civile e de ter trabalhado como
vice-chefe do Departamento de Investigação de Acidentes da França (Bureau Enquetes Accidents),
Pariès atuou como piloto profissional. Não poderíamos dizer que isto lhe confere inteiramente a
perspectiva do operador, se aproximando daquela posição descrita por Joanne Aux (1999) para
referir-se aos analistas que podem descrever o trabalho “a partir de dentro”, mas a descrição do
trabalho do aeronauta apresentada em seu discurso não corrobora o pensamento de que o operador
deve ser concebido como um simples sistema de execução da tarefa prescrita. Interessamo-nos,
particularmente, por sua descrição do erro humano durante as operações aéreas, uma vez que
ilustra, de certo modo, a possibilidade de se analisar a atividade visada pelo ponto vista da tarefa,
atividade aqui considerada como a elaboração, por parte do sujeito, de sua própria tarefa
(LEPLAT, 1997).
O programa de fatores humanos da ICAO e algumas iniciativas nacionais e internacionais
durante a década de 1990 promoveu um imenso fluxo de ideias, com grande troca de experiências
e perspectivas entre as pessoas, academia, órgãos reguladores e profissionais de segurança da
aviação, disseminando conceitos e solucionando problemas. O discurso de Pariès se insere nesse
contexto, mas a forma como resume esse imenso fluxo de ideias, através de fórmulas apresentadas
em um tom quase provocativo, parece-nos incidir sobre certas verdades cristalizadas acerca de
algumas ideias mitificadas na aviação, dentre elas, a de que os erros não causam acidente.
O modelo do queijo suíço de James Reason relaciona o comportamento individual e a
segurança das ações individuais a uma série de fatores que incluem as decisões de gestão e os
processos organizacionais, a seleção, os treinamentos, procedimentos, projeto do cockpit,
condições de trabalho, e a diversidade cultural, da empresa, dos profissionais e etnográfica.
Considerando esse modelo e, muito provavelmente, a noção de acidente normal estabelecida por
Charles Perrow (1999) para descrever acidentes característicos de sistemas complexos, Pariès
conclui que a autonomia do trabalhador inserido num sistema tão complexo e gerido por ações
integradas em torno de objetivos nem sempre comuns, torna-se restrita, de modo que as análises
referidas à segurança não devem recair sobre o plano individual e que, nesse sentido, os sistemas
governam a sua própria
segurança.
Em seu livro Normal accident. Living with high risk technologies, Perrow observou que a
complexidade sistêmica das tecnologias de alto risco traz consigo a possibilidade, sempre presente,
de interações de natureza inesperada que suscita a ocorrência de certos tipos de acidentes. Tais
acidentes tornam-se inevitáveis na medida em que vão sempre ultrapassar as capacidades de
controle disponíveis, dependentes que são das interligações existentes nos sistemas. O risco,
portanto, decorreria menos dos elementos isolados, por serem identificáveis, do que desse tipo de
interação, denominada por ele de complexa. As interações estariam presentes em todo tipo de
sistema, mas nos sistemas lineares predominam interações mecânicas e previsíveis, como seria o
caso das interfaces entre os componentes isolados definidos pelo Modelo SHEL. Nos sistemas
complexos predominam possibilidades de interações provenientes de fatores imprevisíveis e além
do alcance da percepção ordinária. Considerados isoladamente, tais fatores geralmente são
avaliados como sem consequências para a segurança, inclusive por operadores experientes, mas
sua evolução acabaria resultando em um evento catastrófico. Assim, na medida em que ampliamos
as interações dos sistemas, aumentamos também a sua capacidade de funcionamento e o grau de
exposição às falhas, desafiando os tradicionais modelos lineares de análise e exigindo de nós
“sistemas de pensamento” mais sofisticados.
Apesar de a indústria aeronáutica ter recebido significativa melhoria da segurança desde a
década de 1970, de acordo com a avaliação de Pariès é pouco provável que continuemos evoluindo
na mesma proporção. As abordagens “normativas” de segurança mundialmente utilizadas144 são
baseadas em uma metáfora simplista e inadequada para representar os sistemas sócio técnicos, na
medida em que nos induz a apreendê-los como máquinas determinísticas e lineares. Tais
abordagens são inerentemente reativas, seguindo uma rotina circular do tipo projeto-voo-falha-
correção que não acompanha o tempo real dos processos dinâmicos. A evolução do sistema
aeronáutico se deparou com a necessidade de uma conceituação mais realista da interação homem-
tecnologia. Em sua opinião o potencial para melhoria torna-se muito delicado quando utilizamos
apenas abordagens normativas de segurança, por entender que os resultados acabariam produzindo
efeitos colaterais, na medida em que impediriam a apreensão dos mecanismos naturais referidos ao
gerenciamento de risco humano. Por isso ele sugere outra metáfora como alternativa ao modelo
“máquina”, referindo-se a “ecologias”. Essa referência à ecologia sugere que os sistemas não são
totalmente estáveis e não podem ser inteiramente especificados. Eles são adaptáveis e estão
constantemente em adaptação ao tempo local, individual e real dos operadores da linha de frente,
assim como a períodos
mais longos, em nível global e coletivo. Para Pariès, as duas abordagens, normativa e ecológica,
devem ser combinadas e entendidas como complementares. Essa mudança de enfoque mudaria o
entendimento dos processos relacionados ao homem que, desde a formação deveria receber
conhecimento suficiente para compreender adequadamente o que faz e por que o faz em um nível
operacional pertinente. O operador seria compreendido, então, como “inteligente” e não como
mero executor de tarefas seguindo as especificações a partir de uma obediência cega.
Pariès acredita que tendemos a pensar que os erros humanos causam acidentes,
simplesmente porque na maioria das vezes o cenário dos acidentes inclui os erros. Entretanto, os
erros também ocorrem durante as operações normais e bem sucedidas, sem que haja,
lamentavelmente, estatísticas para a sua quantificação. Essa perspectiva questiona a correlação
entre erro humano e acidente, ponderando o elevado índice estatístico referido à contribuição dos
erros humanos para os desastres aéreos. Quando atribuímos ao elemento humano à vulnerabilidade
do sistema negligenciamos o fato de que a partir dos erros as pessoas também criam soluções para
garantir a segurança.
Assim ele nos interroga: Como alguma coisa que acontece tantas vezes nos voos seguros
poderia explicar algo tão excepcional como um acidente? Para validar essa hipótese causal do tipo
linear, teríamos que desconsiderar todas as demais contingências envolvidas no plano existencial
das operações aéreas. Durante as operações normais os pilotos conversam entre si e cometem os
erros naturais da comunicação humana. Os operadores erram para acertar e as operações dependem
desse processo natural de correção e acerto continuados sobre os erros cometidos. O que o levou a
concluir que os erros humanos não causam acidentes e que o número e a natureza dos erros
produzidos pelos operadores não são tão relevantes para a segurança quanto seriam as análises
voltadas para os níveis de tolerância do sistema aos erros cometidos.
A crítica de Pariès à concepção que considera o erro humano como o principal fator
contribuinte para os acidentes está apoiada na teoria cognitiva do médico ergonomista René
Amalberti. Em seu livro La conduite des systèmes à risques, esse autor desenvolve a ideia de que
os trabalhadores assumem um compromisso cognitivo entre os riscos internos e externos ligados,
respectivamente, aos limites de suas capacidades intelectuais e ao nível do desempenho visado. Os
erros seriam, na verdade, momentos de incompreensões presentes na atividade que fazem parte dos
mecanismos de regulação desse compromisso assumido pelos operadores. Isso implica
compreender o processo a partir do gerenciamento permanente do risco assumido. Pois se os
operadores da linha de frente produzem erros, são eles que possuem a capacidade de detectar e de
avaliar as
possíveis consequências de tais erros, corrigindo ou mitigando os erros intoleráveis sem
desperdiçar recursos para a correção dos erros de menor gravidade, inofensivos. Os operadores
humanos são, na verdade, os gestores de risco (AMALBERTI, 1996). Permanentemente eles
devem arbitrar entre objetivos conflitantes enfrentando e gerenciando os “desvios” decorrentes de
seus próprios erros e violações, bem como de falhas técnicas e eventos inesperados. O sucesso do
gerenciamento de risco depende da adequada percepção desses riscos, ou da sensibilidade do
operador para "sentir os limites" de tolerância do sistema.
A partir dessa perspectiva, paradoxalmente, os erros servem de indicadores para a
segurança, uma vez que eles sinalizam os limites, como uma espécie de "bandeira" que pode ser
identificada e memorizada. Através dos erros, os operadores podem identificar as atividades de
risco e as "margens" do comportamento seguro. Os erros contribuem para a segurança na medida
em que nos ensina a ter cuidado. Trabalhadores mais experientes erram mais, mas contam com
mais recursos para identificar e corrigir esses erros. E como os erros fazem parte da condição
humana, de acordo com Pariès não seria uma boa estratégia simplesmente pedir para as pessoas
não cometerem mais erros.

2.6 Automação

A evolução tecnológica dos equipamentos disponíveis aos operadores produzem mudanças

muitas vezes repentinas, exigindo adaptações ao trabalho ao preço de uma mobilização integral dos
recursos dos trabalhadores. Esse foi o caso do lançamento de novas aeronaves automatizadas que,
em questão de semanas, provocou a redução, de cinco, para dois tripulantes. Tais transferências de
tecnologia decorrentes de equipamentos produzidos no ocidente e distribuídos por todo o planeta
representa um enorme desafio para os Centros de Treinamento frente à diversidade cultural, uma
vez que acolhem alunos oriundos de toda parte do mundo interessados nesses novos projetos e suas
filosofias operacionais, considerando as exigências impostas pelas barreiras culturais e do idioma.
O que nos leva a refletir sobre o modo com que a segurança vem sendo tratada para responder às
questões e problemas relacionados ao trabalho humano. Vários entraves são enfrentados pelos
trabalhadores, sem que haja uma problematização formalizada para lidar com os limites impostos
pela cultura. Não devemos contar, por exemplo, com a assertividade de uma pessoa culturalmente
respeitosa, assim como não seria possível adaptar um projeto de aeronave para atender a todas as
variedades de culturas dos operadores que possivelmente a conduzirão.
 A primeira reação adotada pela comunidade da aviação apontada por Pariès para lidar com
tais situações refere-se à necessidade de mais treinamento, que normalmente acaba significando
mais treinamento em CRM(Crew Resource Management). Ele observa, contudo, uma tendência
generalizada em se exigir cada vez menos treinamentos técnicos para acomodar tais transições.
Criamos mais procedimentos, os realizamos de forma mais detalhada para aperfeiçoar os
procedimentos, mas em comparação com o que prevaleceu no passado os pilotos aprendem menos
sobre a complexidade das aeronaves de alta tecnologia e, consequentemente, recebem menos
treinamentos e conhecimentos sobre os projetos de tais aeronaves. A esse respeito, acreditamos que
seria pertinente acrescentar aqui o peso dessas mudanças referidas à troca de experiências
estabelecida entre os pilotos, uma vez que hoje não ocorre mais como era no início da década de
1970, período em que o enquadramento regulamentar explícito não tinha prevalência sobre o ofício
artesanal (JOUANNEAUX, 2002).
A despeito das novas tecnologias da última geração de aeronaves normalmente associadas
às melhorias de segurança na aviação, Pariès observou que encontraremos efeitos positivos e
negativos quando as análises dessas questões incidem sobre os fatores humanos. Para ele, os
sistemas automatizados resolveram muitos problemas, mas também criaram novos. De acordo com
Amalberti (1996) a automação dos equipamentos e o efeito de prótese cognitiva produzido sobre os
operadores, tende a deslocar o controle da atividade para certos espaços da cognição que preterem
o uso de mecanismos naturais de controle das inadequações, especialmente em situações de
incompreensão. A confiabilidade e a eficiência dos sistemas pode afetar a consciência situacional
da tripulação, que assumiria comportamentos mecanizados ou complacentes justamente quando
suas capacidades são desafiadas a solucionar possíveis falhas durante as operações aéreas. Assim,
sem aderir ao nostálgico coro que costuma demonizar a automação, Pariès não acredita que ela, por
si só, possa promover soluções mágicas.
A indústria aeronáutica chegou a tal nível de complexidade que o volume de informação
circulante exige tantos processamentos e análises computadorizadas, interfaces de equipamentos
automatizados, displays integrados, que nos vemos impelidos a tentar produzir mais relatórios e
construir mais codificações para alimentar um banco de dados cada dia mais robusto. Mas tudo
indica que as estratégias de segurança atingiram já o seu apogeu, ou nas palavras de René
Amalberti citadas por Pariès, chegamos a “um nível assintótico de segurança, incapaz de ser
superado”. Em sua opinião, a questão da segurança deveria ser recolocada de modo a contemplar
não apenas conceitos técnicos e quantitativos, mas também sociológico e político. Afinal,
precisamos indagar sobre o que realmente queremos quando nos referimos à segurança.
 Nesse contexto, política e trabalho se enredam numa trama de difícil distinção em que se
conjugam os mais variados temas quer sejam técnicos, econômicos, humanos, fisiológicos, sociais
entre tantos outros. As situações de trabalho requerem um esforço de quem tenta-as compreender e
confluem questões que vinculam o corpo, o psiquismo às normas. Diante do trabalho estamos
sujeitos aos encontros mais inesperados que nos levam a questionar sobre como se articulam
valores éticos e políticos, ou públicos e privados. Ao nos interessar pelo “objeto” de estudo
“trabalho” nos deparamos com processos dinâmicos que fazem com que determinadas práticas
linguageiras penetrem nas atividades questionando as teorias da linguagem.

2.7 Fadiga

Provocado por vários fatores, a fadiga atinge o estado físico e mental, e até mesmo pelas
noites de sono mal dormidas, diminuindo a aptidão humana para qualquer tipo de serviço, fazendo
com que o desempenho tenha uma queda lastimável. E a pior parte é que a pessoa fadigada não
reconhece esse cansaço (GOMES, 2014). De acordo com Pelegrini et al. (2015) a fadiga surge
diante da diferença entre o desgaste físico e mental, que se pode ser saciada com sono de
quantidade certa e qualidade.
As causas mais comuns relacionadas a fadiga são: poucas horas de sono; distúrbios durante
o sono; interrupção do ritmo circadiano; estresse mental ou emocional relacionados a problemas de
família, ansiedade ou mesmo o estresse de um check; excesso de esforço físico (exercícios
pesados) e; problemas de saúde, incluindo uma dieta pobre e desidratação (RAYOL, 2019).
Para Borges et al. (2018) a fadiga é uma das características da síndrome de Burnout,
também tem como atribuições exaustão, sensação de fraqueza, cansaço extremo, dificuldade de
concentração, instabilidade emocional, problemas de memória, além de falta de motivação.
Rayol (2019) afirma que o estado fisiológico da perda de capacidade da execução mental ou
físico, por falta de sono, vigília estendida, atividades físicas que podem atrapalhar o estado de
alerta e a prática de operar com segurança uma aeronave ou executar tarefas relacionadas à
segurança.
A redução do risco de fadiga é necessária, e assim sendo, Gomes (2014, p.3) lista em ordem
de ações:

fadiga;
1. Melhorar a conscientização do empregador e do
trabalhador sobre a

2. Estudar a fadiga e medidas individuais para mitigação

desse risco;
3. Regular o Sistema de Gestão de Risco de Fadiga;
 4. Quantificar o impacto da fadiga na eficiência e segurança operacional;
5. Regulamentar limites de horas de serviço;
6. Estabelecer base de dados de risco provocados por fadiga por meio de sistemas
de reporte de eventos existentes;
7. Integrar a consciência da fadiga na cultura de segurança da organização;
8. Criar e implantar ferramentas de avaliação da fadiga; e
9. Melhorar a colaboração do gerenciamento da fadiga dentro e entre
organizações.

Segundo Celestino (2017) afirma que a fadiga e o estresse ocorrem simultaneamente,

porém, difíceis de distinguir. A fadiga é a reação proveniente da redução dos recursos mentais e
fisiológicos para o andamento de uma tarefa, mediada por processos de relaxamento do controle
executivo, basicamente falta de energia.
Uma definição de fadiga, imposta pela International Organization for Standardization (ISO)
10075-1, Ergonomic principles related to mental workload, General terms and definitions, em
recente versão, com publicação em 15/09/2017, destaca-se de acordo com a figura 3:
 Celestino (2017) complementa que a fadiga está ligada à motivações, punições, estímulos e
excitações. Decorrentes de diferenças individuais de quatro fontes de influência, como:

● Fatores associados ao esforço cognitivo total disponível;

● Fatores afetivos de traços de personalidade estáveis, relacionadas à fadiga subjetiva de base (pré-
tarefa);
● Fatores conativos (interesse pela tarefa); e
● Fatores afetivos transitórios (p.ex. Humor, preocupações atuais).

“Em uma visão mais usual da fadiga, as pesquisas vêm considerando quase que
exclusivamente os efeitos da propensão homeostática do sono e do ritmo circadiano e suas
interações” (CELESTINO, 2017, p.24).
Não apenas reconhecida pelo cansaço físico, mas também por resultados fisiológicos como
sentimentos subjetivos, e do baixo desempenho, a fadiga é uma relação as respostas que marcam o
estado de fadiga (MATTHEWS, 2012).
Devido a jornadas variáveis e turnos, a fadiga tem atingido pilotos aéreos, pertinente ao
sono insuficiente, dessincronização do ritmo circadiano, principalmente em operações de voo civil
e militar, ocasionando erros e acidentes aéreos.
Para Gonçalves (2011, p.248) a fadiga na aviação civil tem como definição como “uma
condição que se caracteriza pela diminuição da eficiência do tripulante no desempenho da
atividade aérea, relacionada com a duração ou repetição de vários estímulos ligados ao voo”.
Segundo Nascimento et al. (2016) um piloto de voo tem que ter muito desempenho nas
operações, a falta de concentração e atenção, acabam reduzindo a capacidade de análise desses
pilotos, principalmente em no momento de uma situação de alta demanda, a interpretação não sai
como deveria ser, perde a precisão no manuseio dos comandos, perde a autoconfiança, a
autocritica, e a coordenação.
De acordo com Duarte (2017) as aeronaves informatizadas e provenientes de novas
tecnologias, acabam criando uma monotonia e até mesmo fadiga entre os pilotos, pois
desempenham poucas ações. Porém, quando há alguma ação a ser tomada de imediato, o piloto fica
incapaz de agir e de tomar a atitude correta, pois a fadiga do voo tomou conta de suas emoções e o
debilitou, prejudicando o processo de prontidão no momento da emergência.
 Santi (2009) afirma que o descanso e um bom sono são essenciais para pilotos que realizam
voos de longos percursos.
E assim sendo, a fadiga nunca anda sozinha, se ligando ao estresse do dia-dia.

2.8 Estresse

A palavra estresse originária do inglês medieval: distress. Atribuído do vocabulário da

Física, refere-se à "tensão mecânica", que segundo Stark e Sandmeyer (2006), tem como ação a
capacidade de ser puxado de um lado para outro.
Castilho e Maximino (2006, p.832) descreve o termo estresse:

O termo estresse foi desenvolvido por Hans Selye em 1936 e se refere a

um esforço de adaptação do organismo para enfrentar situações que
considere ameaçadoras à sua vida e ao seu equilíbrio interno. A partir do
momento em que a pessoa fica sujeita a um estímulo estressor, instalasse
no organismo um longo processo bioquímico, com alta produção de
hormônios, entre eles, a adrenalina, com o intuito de preparar o corpo
para a ação. O estresse pode ocorrer em qualquer pessoa, pois todo ser
humano pode estar sujeito a um excesso de fatores estressantes que
ultrapassam sua capacidade de resistir física e emocionalmente.

No Brasil, a dedicação de diversos pesquisadores com relação ao estresse nos campos da

saúde, educação e trabalho, tem chamado muito a atenção, em especial da Dra. Marilda Lipp.
Lipp (1984, p.6), embasa uma abordagem cognitivo-comportamental, definindo o estresse
como "uma reação psicológica, com componentes emocionais físicos, mentais e químicos, a
determinados estímulos que irritam, amedrontam, excitam e/ou confundem a pessoa".
Para Figueiras (1999, p.42-43) com relação ao estresse:

A autora citada acima distingue o nível de estresse excessivo ou

insuficiente (distress), daquele que é necessário para o bom desempenho
da pessoa (distress). Ela considera as características reais dos estímulos
e/ou a ação interpretativa que o sujeito dá aos mesmos na determinação
do distress ou do estresse. As primeiras características envolveriam um
processo metabólico ou sensorial
 sem a participação de mecanismos cerebrais interpretativos; a segunda
seria proveniente da componente aprendizagem, do repertório de
condicionamento de respostas que a pessoa acumulou durante a vida
(LIPP, 1984, p.6).

Englert (2006) afirma que os sinais de estresse alteram o estado fisiológico de muitos
órgãos, como os rins, coração, estômago, sistema reprodutivo e músculos, alertando o organismo
de um possível perigo. Podendo ser ativado diante de algumas emergências e desativado quando o
evento estressor terminar, oferecendo tempo para que os órgãos afetados se recuperem.

A fase de alerta se caracteriza por reações do sistema nervoso simpático; acontece quando o
organismo entende o estressor, produzindo adrenalina ou dopamina e aumentando a produtividade,
a criatividade e a atenção. A resistência se expõe quando o estressor persiste por períodos
distendidos, ou, no caso de aparecerem novos estressores, quando o organismo tentar obstar um
abatimento total de energia. A fase da quase- exaustão qualifica-se por expor um indivíduo muito
frágil fisicamente e psicologicamente, produzindo uma tensão que se sobreponha à resistência
física. A ansiedade se eleva, estabelecendo os mecanismos imunológicos do indivíduo, que fica
suscetível a doenças leves. A última fase é a mais negativa do estresse: a exaustão. Nesta fase a
falta de concentração para estudar e ou trabalhar é muito grande, tanto que acaba desenvolvendo
doenças graves como úlceras, hipertensão e dermatites (PAGGIARO e CALAIS, 2009).
Para Margis et al. (2003) o estresse constante provoca esgotamento, baixa produtividade
profissional. Porém cada indivíduo corresponde de forma diferente, dependendo da interação e
característica da pessoa afetada.
Castilho, Maximino (2006) corrobora que um estresse físico pode ser estimulado por um
traumatismo qualquer e um estresse psicológico pode ser qualquer raciocínio eficaz a ponto de
fazer com que o organismo entre em estado de perigo. Ele tem o mesmo início para qualquer
pessoas, embora as fontes estressoras sejam variadas; assim, pode- se compreender que em um
organismo estressado, sempre haverá uma frequência cardíaca elevada e a liberação de açúcar pelo
fígado para obter mais energia; as pupilas se dilatam e a visão se amplia para que se enxergue na
penumbra; a coagulação do sangue com maior índice de rapidez, e vai dos vasos periféricos para os
músculos e para o cérebro, facilitando, assim, uma ação mais rápida, enquanto a atividade dos
glóbulos brancos se intensifica, preparando o corpo para reparos de emergência.
 Os sentimentos (psicológico) ficam abalados quando o estresse afeta a pessoa e Beck; Steer
(1997) descreve isso de forma sucinta através de estudos apostados por Tavares (2005) os
pensamentos agem nas ações e sentimentos, para melhorar o humor.
Conforme Beck J. (1997), nossos pensamentos operam exatamente na maneira com nosso
estado de humor é supervisionarmos nossos pensamentos, de modo a exercer um efeito realista
sobre a maneira como nos sentimentos perante a nós mesmos, ao mundo e a nosso futuro (tríade
cognitiva). A forma como reconhecemos e julgamos os acontecimentos externos e internos a nós,
determinará o modo como iremos nos sentires e agir diante dos acontecimentos. Analisando e
relatando as emoções sentidas e ainda realizando uma conexão entre os sentimentos e
pensamentos, buscando o realismo dos pensamentos, confrontando os pensamentos negativos,
distorcidos e desagradáveis e assim substituindo pensamentos condizentes com a realidade.
O estresse abala todo o sistema do corpo humano desde psicológico a fisiológico. Trazendo
transtornos à pessoa afetada, de forma a deixá-las confusas, ainda mais quando se tem uma decisão
a tomar.
Alguns pesquisadores como Dra. Judith Beck, Aaron Beck e Dra. Marilda Lipp,
desenvolveram técnicas capazes de amenizar os sintomas e reações advindas do estresse.

A Terapia Cognitiva Comportamental. (TCC) baseia-se na compreensão singular de cada

pessoa a partir da tríade dos pensamentos (como vê a si própria, o outro e ao futuro) que são
gerados por ela, acreditando-se que os pensamentos (crenças) geram as emoções e as emoções
geram um comportamento, segundo Beck, J. (2013).
Essa terapia tem por objetivo propor mudanças, onde os pensamentos disfuncionais possam
ser modificados ou transformados em realísticos, atingindo assim o sistema de crenças da pessoa,
fazendo com que aconteçam alterações emocionais, mudanças comportamentais, assim, ampliando
recursos como contribuição para mudanças irrealistas (BECK, J., 2013).
Para Lipp (2013), o TCC é constituído basicamente de treino na habilidade de lidar com o
stress, exercícios de relaxamento, orientação sobre exercícios físicos e alimentação anti-estresse,
essa é uma terapia que está há 20 anos em uso por psicólogos.
Diante de situações de estresse, muitas vezes o indivíduo se torna complacente, e até
teimoso, colocando em risco a si próprio.
 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Finalizando o que já foi amplamente discutido, pode-se dizer que a automação dentro
da cabine de comando possibilitou melhoras em diversos aspectos, como economia de
combustível, operações mais eficientes e a redução da carga de trabalho da tripulação ao
diminuir a quantidade de tarefas. Entretanto, há as consequências desses benefícios, como a
diminuição da habilidade para realizar voo manual, tal como, o aumento da carga de estresse
devido a esse gerenciamento de informações excessivas. Consequentemente, evoluindo para
um quadro posterior de fadiga aérea ao longo do tempo, dificultando a percepção cognitiva
dos pilotos na cabine de comando em meio a situações adversas e emergência, ou até mesmo,
agravando suas reações naturais nas tomadas de decisão e consciência situacional, culminando
ao quadro de "visão de túnel", onde em grandes casos de acidentes este conceito tem se
apresentado com frequência.

Dentre os outros fatores que podem trazer riscos à segurança aérea, e de acordo com
esta análise que foi apresentada, podemos compreender a importância de como a percepção
cognitiva de um ser humano está ligada à "atenção" e diretamente aos índices de
fadiga, assim como, altos níveis de cargas de estresse também se mostram presentes,
aumentando a probabilidade de erro humano em meio às situações adversas e de emergência,
desde que a capacidade humana de cometer erros está presente por natureza e não pode ser
excluída, apenas controlada por técnicas estabelecidas como barreiras mitigadoras, assim
como, podem ser gerenciados esses riscos e ameaças de cometer erros, através de programas
de gerenciamento, treinamentos, avaliações periódicas recomendadas e estimuladas pela
Organização Internacional de Aviação Civil (OACI/ICAO), agências reguladoras do
transporte aéreo e operadores aéreos.
Portanto, a conclusão, resume-se às consequências da automação na segurança de voo,
onde a: diminuição da consciência situacional das tripulações, a complexidade dos sistemas, a
falta de compreensão dos mesmos pelos pilotos, o comprometimento da capacidade de manter
voo manual e a produção de um ambiente de complacência, que por sua vez, podem ser
controlados e mitigados ao máximo tais índices de falhas e erros, se forem
estimulados e gerenciados de forma correta.
 REFERÊNCIAS

ANAC. Regulamento Brasileiro da Aviação Civil – RBAC nº 117. Requisitos para

gerenciamento da Fadiga Humana. 2019. Disponível em:
https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/rbha-e-
rbac/rbac/rbac117/@@displa y-file/arquivo_norma/RBAC117EMD00.pdf. Acesso em: 24
maio. 2021.

BILLINGS CE. Aviation automation: the search for a human-centered approach.

Mahwah, NJ: The Ohio State University/Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 1997.
Disponível em: . Acesso em: 25 maio. 2021.

COLLINSON, R. P. G. Introduction to Avionics Systems. 3ª Ed. London: Springer,

2011.

COMISSÃO NACIONAL DA FADIGA HUMANA, CNFH; COMITÊ NACIONAL

DE
PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, CNPAA. Guia de
investigação da fadiga humana em ocorrências aeronáuticas. 2017. Disponível em: <
http://cesv.cenipa.gov.br/images/anexos/REVISTA_CNFH_versao_final_07.pdf>.
Acesso em: 23 maio. 2021.

DEGANI, A.; WIENER, E.L. On the Design of Flight-Deck Procedures. Moffett Field:
NASA Ames Research Center, 1994.

ENDSLEY, M.R. (1995) Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic

Systems. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society, 37, 32-
64.
FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION (FAA). Safety Alert for Operators
13002. Manual flight operations. Washington D.C.: United States Government, 01 abr. 2013.
 GLINA, Débora Miriam Raab; ROCHA, Lys Esther. (Org.). São Paulo: Roca, 2010. 444p.
ISBN: 978-85-7241-862-1

HEINRICH HW. Industrial Accident Prevention. A Scientific Approach. New york:

Mcgraw-Hill Book Company, Inc; 1959.

[S.l.]: McGraw-Hill. OCLC 571338960

HEINRICH HW (1931). Industrial accident quoted in HOLLNAGEL, Erik (2009). Safer
prevention: a scientific approach. Complex Industrial Environments: A
Human Factors Approach. [S.l.]: CRC Press. ISBN 1-4200-9248-0

HELMREICH, R.L. Error management as organizational strategy. In: Proceedings of

the IATA Human Factors Seminar. Bangkok,Thailand, April 20-22, p. 1-7, 1998.

HOLLNAGEL E, WOODS DD. Joint Cognitive Systems: Foundation of Cognitive

Systems Engineering. Boca Raton, FL: Taylor & Francis/CRC, 2005.

IATA; ICAO; IFALPA. Fatigue Risk Management Systems: Implementation Guide

for Operators. 1 ed. 2011. Disponível em: . Acesso em: 20 maio. 2021.

ICAO. Doc 9966, Manual for the Oversight of Fatigue Management Approaches.
Montreal, 2016.

IIDA, I. Ergonomia: projeto e produção. São Paulo: Edgard Blucher, 1990. 465
p.

INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION (ICAO). Fatigue Risk

Management Systems. Implementation Guide for Operators. Canadá, 2011.

INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION (ICAO). DOC 9683:

Human
 Factors Training Manual – Training issues in automation and advanced technology
flight decks. Montreal, Canadá: ICAO, 1998. p. 297-337.

KANASHIRO, Ricardo Gakiya. Fadiga de voo. In: TEMPORAL, W.F. (Org.).

Medicina aeroespacial. Rio de Janeiro: Luzes, 2005.

LICATI, Paulo. A vez do FRMS. Revista Aero Magazine, Montreal, 17 out. 2011.
Segurança de Voo. Disponível em: < https://aeromagazine.uol.com.br/artigo/a-vez-do-
frms_71.html>. Acesso em: 25 maio. 2021.

LIPP, M. e. N. (1984). Stress e suas implicações. Estudos de Psicologia, Campinas,

v.1, n.3 e 4, p. 5-19, ago/dez.

LYRA, Mateus Teixeira. Fadiga Humana nas Ocorrências de Acidentes e Incidentes na

Aviação Civil e o Constante Trabalho de Mitigação. 2018. Tese (Bacharel em Ciências
Aeronáuticas). Universidade do Sul de Santa Catarina. Palhoça, Santa Catarina.

MAURINO, D. (2005). //Threat and error management (TEM).// Retrieved April 4,

2016 from the World Wide Web: flightsafety.org/files/maurino.doc
MONTANDON, A. A. Medicina de aviação: fisiologia de voo: fundamentos
essenciais para quem voa. 2007. p.127-140 p.

RASMUSSEN, J.; PEJTERSEN, A. M.; GOODSTEIN, L. P. Cognitive Systems

Engineering. New York: John Wiley & Sons, 1994. 378 f.

REASON, J. Understanding adverse events: human factors. Qual. Health Care, v. 4, n.

2, p. 80-9, 1995.

REASON, J. Human error: models and management. British Medical Journal, n. 320,
p. 768-770, 2000.

REASON, J. Combating omission errors through task analysis and good reminders.
Qual. Saf. Health Care, n. 11, p. 40-44, 2002.
 ROBBINS, S. P; JUDGE, T. A.; SOBRAL, F. Comportamento Organizacional –
Teoria e prática no contexto brasileiro.14º ed. São Paulo: Pearson Prentice Hall, 2010.
WIEGMANN, D.A., & SHAPPELL, S.A. (2003). A human error approach to aviation
accident analysis: The human factors analysis and classification system.
England: Ashgate Publishing Ltd, 2003.

SILVEIRA, João Luiz Henrique. Fatores humanos e aspectos de medicina

aeroespacial. Palhoça: Unisulvirtual, 2011.

SILVA, R.M.; GOULART, C.T.; GUIDO, L.A. Evolução histórica do conceito de

estresse. Rev. Cient. Sena Aires. 2018; v.7, n. 2, p. 148-56.

RAYOL, H. Fadiga, suas causas e sintomas. 2019. Disponível em:

https://www.aeronautas.org.br/images/_sna/_noticias/Fadiga_Suas_Causas_E_Sintom as.pdf.

RAPUANO, M. Fadiga Em Voo - Um Dos Principais Fatores Em Acidentes Aéreos. 2016.

Disponível em: https://tripulantes.com.br/noticia/seguranca-e-prevencao-de- acidentes
aereos/139/fadiga-em-voo-um-dos-principais-fatores-em-acidentes-aereos.

PELLEGRINELLI, A.T.; FASSINA, A.W.; ROSA, A.M.; MAIA, F.P.C.; NICOLETTI, G.L.
Análise da Fadiga no Tripulante da Aviação Executiva. 2015. Disponível em: 49
https://www.aeronautas.org.br/wp-content/uploads/2015/08/An%C3%A1lise-da-Fadiga- no
Tripulante-da-Avia%C3%A7%C3%A3o-Executiva.pdf.

MÂNICA NETO, W.M. O impacto da fadiga na tripulação e sua relação com acidentes
aeronáuticos. 2019. Disponível em: https://riuni.unisul.br/bitstream/handle/12345/7721/TCC
%20VERSAO%20PDFA.pdf?se quen ce=1&isAllowed=y.

LIPP, M. E. N. Stress e suas implicações. Estudos de Psicologia, Campinas, v.1, n.3 e 4, p. 5-

19, ago/dez.1984.

DUARTE, G.R.D. O impacto da fadiga para a segurança operacional do voo. 2017. Palhoça/ SC.
Disponível em:
https://riuni.unisul.br/bitstream/handle/12345/4408/GILENO_DANTAS_PDFA.pdf?sequ ence
=1&isAllowed=y.
ENGLERT, H. 2006. Sinais de alerta. Mente e Cérebro, v.7 p.12-17.

SANTI, S. Fatores Humanos como causas contribuintes para acidentes e incidents

Aeronáuticos na aviação. Monografia (Especialista em Gestão da Aviação Civil).

MOREIRA, S. L. B. “Fatores humanos e modelos conceituais”. IN: PEREIRA, M. C.,

RIBEIRO, S. L. O. Os voos da psicologia no Brasil: estudos e práticas na aviação. Rio de
Janeiro: DAC, 2001.

NIETZSCHE, F. W. (1873) “Introdução teorética sobre a verdade e a mentira no sentido

extra-moral”. In: O livro do filósofo. Porto: Ed. Rés, 1984.

PRINCE, A. The effect of experience on the perception of decision scenarios: A field study.
University of South Florida, 1999. Dissertation Abstracts International, DAI-B 60/08, 1999.
(Tese de Doutorado).

ROCHA, D.; DAHER, M. C. F. G; SANT’ANNA, V. L. A. “Produtividade das

investigações dos discursos sobre o trabalho”. In: SOUZA E SILVA, M. C. P. Linguagem e
trabalho: construção de objetos de análise no Brasil e na França. São Paulo: Cortez, 2002.