CESED – CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO

UNIFACISA – CENTRO UNIVERSITÁRIO

CURSO DE BACHARELADO EM CIÊNCIAS AERONÁUTICAS

THIAGO ANTONNY DE AZEVEDO GOMES

FATORES HUMANOS MEDIANTES AS CARGAS DE STRESS E FADIGA

DE ACORDO COM AS SITUAÇÕES ADVERSAS ENTRE HOMEM,
MÁQUINA E AUTOMAÇÃO

CAMPINA GRANDE –
PB 2022
 THIAGO ANTONNY DE AZEVEDO GOMES

FATORES HUMANOS MEDIANTES AS CARGAS DE STRESS E FADIGA DE

ACORDO COM AS SITUAÇÕES ADVERSAS ENTRE HOMEM, MÁQUINA E
AUTOMAÇÃO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

como pré requisito para a obtenção do título de
Bacharel em Ciências Aeronáuticas pela
UniFacisa – Centro Universitário.
Área de concentração: Fator Humano na
Aviação.
Orientador: Prof.º da UniFacisa, Msc. Roberto
Stolt

CAMPINA GRANDE – PB
2022
 THIAGO ANTONNY DE AZEVEDO GOMES

FATORES HUMANOS MEDIANTES AS CARGAS DE STRESS E FADIGA DE

ACORDO COM AS SITUAÇÕES ADVERSAS ENTRE HOMEM, MÁQUINA E
AUTOMAÇÃO

Trabalho de Conclusão de Curso, Fatores

Humanos Mediantes as Cargas de Stress e Fadiga
de Acordo com as Situações Adversas Entre
Homem, Máquina e Automação, apresentado por
Thiago Antonny de Azevedo Gomes como parte
dos requisitos para obtenção do título de Bacharel
em Ciências Aeronáuticas outorgado pela
UniFacisa – Centro Universitário.

APROVADO EM: / /

BANCA EXAMINADORA:

Prof.º da UniFacisa, Msc. Roberto Stolt.

Orientador

Prof.º da UniFacisa,

Prof.º da UniFacisa,
Dedico este trabalho a meus pais, fulano e ciclano, minha namorada,
beotrana, à todos meus professores, que foram essenciais na minha
formação, aos meus instrutores de voo, que colaboraram com seus
ensinamentos, e à Deus, que esteve sempre presente durante todo este
processo.
AGRADECIMENTOS
“No meio da dificuldade, encontra-se a oportunidade”

Albert Einstein
 RESUMO

Devido à incessante evolução das aeronaves, assim como, as tecnologias eletrônicas

implementadas nas cabines de comando posteriormente em relação a automação, como outros
equipamentos de navegação aérea, observamos a transformação significativa do setor
aeronáutico. Os antigos instrumentos analógicos, que equipavam as aeronaves, foram
gradualmente sendo substituídos por uma interface digital e automatizada que interliga os
diversos sistemas de uma aeronave. Antes, todas as atividades realizadas na cabine de
comando eram manuais e exigiam constante monitoramento por parte dos pilotos, ou seja, os
pilotos lidavam com diversas tarefas ao mesmo tempo, gerando grandes esforços físicos e
cognitivos em meio a operação. Entretanto, devido ao crescente emprego da automação nas
cabines de comando, o voo passou a ser mais um ato de gerenciamento de sistemas do que um
processo manual, pois, agora, grande parte dos sistemas realizam suas tarefas
automaticamente sem qualquer necessidade de intervenção humana. Isso de fato é
interessante, pois reduz a carga de trabalho dos pilotos e aumenta a eficiência das operações
aéreas. Contudo, essa tecnologia incorporada demanda novas competências para ser operada
de maneira correta, eficiente e segura e, por vezes, acaba degradando as habilidades e
percepções dos pilotos em voar com o auxílio desses modernos computadores devido ao
excesso de informações, acarretando uma alta carga de estresse e gradativamente uma
concentração de fadiga ao longo do tempo. Por esse mesmo motivo, tende a diminuir a
consciência situacional, assim como, o tempo de reação durante situações adversas e de
emergência. Por meio de uma análise geral dos principais sistemas automatizados e através de
teorias onde estudiosos especialistas em fatores humanos, busca-se compreender melhor a
influência da automação na Segurança Operacional e como isso tem influenciado em alguns
acidentes aéreos até a atualidade.
Palavras-chave: estresse; consciência situacional; fadiga; situações adversas.
 ABSTRACT

Due to the incessant evolution of aircraft, as well as the electronic technologies

implemented in the cockpits later on, in relation to automation, like other air navigation
equipment, we have seen a significant transformation in the aeronautical sector. The old
analogue instruments, which equipped the aircraft, were gradually replaced by a digital and
automated interface that interconnects the various systems of an aircraft. Before, all activities
carried out in the cockpit were manual and required constant monitoring by the pilots, that is,
the pilots dealt with several tasks at the same time, generating great physical and cognitive
efforts during the operation. However, due to the growing use of automation in the cockpits,
flying has become more of an act of systems management than a manual process, as now most
systems perform their tasks automatically without any need for human intervention. This is
indeed interesting as it reduces the workload for pilots and increases the efficiency of air
operations. Therefore, this incorporated technology demands new skills to be operated
correctly, efficiently and safely and sometimes ends up degrading pilots' abilities and
perceptions of flying with the help of these modern computers due to the excess of
information, resulting in a high load of stress and gradually a concentration of fatigue over
time. For this same reason, it tends to decrease situational awareness, as well as reaction time
during adverse and emergency situations. Through a general analysis of the main automated
systems and through theories where scholars are experts in human factors, we seek to better
understand the influence of automation on Operational Safety and how it has influenced some
air accidents to date.
Keywords: stress; situational awareness; fatigue; adverse situations.
SUMÁRIO
 1 INTRODUÇÃO
Como consequência da evolução do comportamento humano em meio aos acidentes e
as percepções nas quais um indivíduo interage em seu ambiente de trabalho, inúmeras
observações foram feitas ao longo do tempo a partir desta natureza e, que por sua vez,
consolidaram uma atenção maior especialmente na aviação.
Assim, ferramentas de fatores humanos foram criadas, para comprovar que a
falibilidade da natureza humana estará sempre presente, uma vez que é apontada como uma
das maiores causadoras de eventos indesejáveis por nós humanos, por sermos suscetíveis ao
erro.
De acordo com, HEINRICH,(1931) “a ocorrência de um acidente é a natural
consequência de uma série de eventos ou circunstâncias que, invariavelmente,
ocorre em uma ordem fixa e lógica".

Portanto, é de suma importância desenvolver uma análise cognitiva do comportamento

humano onde a relação do homem, junto a máquina e a automação dos sistemas se torna
homogênea. Ao respeitar, seus limites operacionais, suas cargas de estresse e fadiga fará com
que os equipamentos sejam mais seguros. Efetivando, assim, a interpretação de informações
com clareza e eficiência. Tendo em vista que, as percepções falhas nas trocas de informações
entre Software (sistemas, automação, checklists, manuais e etc.), Liveware (ser humano),
Hardware (máquina) e Enviroment (ambiente) presentes no meio aeronáutico, têm sido
as principais causas de inúmeros acidentes e incidentes aeronáuticos. (Modelo SHELL,
EDWARDS,1972 , HAWKINS,1984).
Impreterivelmente, outro fator que ao longo dos anos veio surgindo e ainda perdura
nos dias atuais, tem relação com os altos índices de estresse, juntamente vinculados à fadiga
humana que os profissionais da aviação se deparam em meio às suas jornadas de trabalho e ao
longo de sua carreira.
Em consequência disso, nota-se que a sobrecarga desses dois fatores podem ser os
gatilhos para um início de uma má interpretação de informações recebidas, ocasionando a
perturbação e distorção das mesmas que serão transmitidas, levando o indivíduo a cometer
ações impulsionadas, por estímulos naturais ou até mesmo gerar confusões nas suas tomadas
de decisão aumentando a probabilidade de erros. (HELMREICH,1998).
Ainda convém lembrar que , para se manter um alto nível de segurança operacional
nos voos é de extrema importância, o reconhecimento por parte das
 empresas aéreas elaborarem programas de monitoramento do estado físico e/ mental
de seus pilotos e comissários de voo, como também, no que tange na qualidade de vida dos
seus tripulantes, de acordo com as regulamentações estabelecidas pelos órgãos reguladores,
assim como, estimuladas e recomendadas aos países signatários da Organização de Aviação
Civil Internacional(OACI), para que medidas mitigadoraspossam vir a identificar esses
possíveis sinais de fadiga.
Em vista dos argumentos apresentados, o aprofundamento desse trabalho visa a
compreensão dos erros cometidos pelos tripulantes, de forma a relacionar seus estados de
estresse e fadiga aérea, podendo gerar conflitos ao longo das operações em meio a automação,
comprometendo a segurança de voo e como poderíamos utilizar ferramentas de treinamento
comportamental para homogeneizar esses fluxos de informações sobre a consciência
situacional, que tendem a se comunicar entre si, sem que haja conflito ou perturbações nas
tomadas de decisão desses tripulantes, nas quais venham a impulsionar naturalmente atos
inseguros, negligenciando os comportamentos adequados para situações adversas.
Estimo que essa análise venha a contribuir para cultura da segurança operacional, e
também, na prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos , de forma que novas
ferramentas possam surgir através desses dados de pesquisa, tornando-se um novo caminho
para a prevenção dos riscos causados pelo estresse e a fadiga aérea em profissionais da
aviação, ressaltando a importância desse fator humano em meio às operações aéreas, mudando
e aprimorando a percepção de empresas aéreas, profissionais da aviação civil e entusiastas do
setor aeronáutico ou qualquer pessoa que tenha a curiosidade de pesquisar sobre este assunto.
Cabe ressaltar os seguintes questionamentos: “ Como que a habilidade de um
tripulante pode ser induzida a cometer erros, se a automação surgiu como uma ferramenta
lógica em minimizar esforços físicos/e cognitivos dos tripulantes em meio às operações
aéreas?” “Quais fatores de estresse e aspectos que levam a contribuir para a reincidência de
erros cometidos anteriormente pelas mesmas naturezas?”, e “ O que pode ser feito para
homogeneizar e mitigar esses índices de sobrecargas em situações adversas, devido a
complexidade de informações estabelecidas pelos sistemas automatizados das aeronaves e
seus pilotos?”.

2 INTERAÇÃO ENTRE HOMEM E MÁQUINA

Para facilitar a compreensão e integração entre os diferentes profissionais que atuam na

aviação, Edwards (1972) sugeriu um modelo de representação composto por
elementos relacionados aos Fatores Humanos e seus sistemas operacionais. A partir desse
modelo, os ergonomistas poderiam compreender os objetivos e métodos de outros
colaboradores, e suas dificuldades e restrições poderiam ser entendidas a partir de um referencial
comum pelos demais trabalhadores. Esse recurso também facilitaria o trânsito de informações
numa linguagem comum utilizando termos mais simples que os empregados pelas ciências
“puras” do homem.
Assim, os responsáveis pelo projeto do sistema devem considerar a interação de três
componentes ou fontes de diferentes. A primeira fonte, chamada hardware, representaria o
aspecto físico de - máquinas, prédios, veículos, equipamentos, materiais usados em etc. A
segunda fonte, muito menos visível, estaria relacionada a regulamentos, leis, portarias,
procedimentos operacionais padrão, rotinas, práticas e que regem como o sistema opera e as
informações nele contidas são organizadas. É o software que define a maioria dos documentos.
Finalmente, os operadores humanos, ou "liveware", constituiriam o terceiro
Mas já que esses três sistemas organizados não operam no vácuo, Edwards também
considerado um ambiente genérico, de fatores físicos, econômicos, políticos e sociais e outros
fatores sobre os quais os projetistas de sistemas não têm controle. Por conveniência, eles foram
tratados como fatores ambientais em vez de classificá-los em termos de outras fontes de recursos
do sistema. Para Elwin Edwards era apenas uma convenção para "nosso" resto do sistema do
universo, para através de um mais distinto que pudesse fazer interface com os outros três
elementos.

MODELO SHELL

O diagrama para representar as interações entre esses diferentes componentes foi por ele
nomeado com as letras iniciais de cada fator “SHEL” (S = Software; H = Hardware; E =
Environment e L = Liveware), conforme abaixo:
 Figura 2.1 - Modelo SHEL ilustrando a interação entre os três tipos de sistemas e o ambiente (EDWARDS, 1972).

Mas o modelo adotado pela da ICAO, desde Fatores Humanos N 01 - Conceitos

Fundamentais Fatores Humanos - Circular de 1989, foi levemente modificado por Hawkins em
Essa mudança equiparou o ambiente com os demais componentes do e incluiu a interface
estabelecida entre os próprios operadores, destacando as interfaces entre cada elemento que
chega ao operador humano localizado no centro do diagrama. O diagrama a seguir representa o
modelo SHELL modificado por Hawkins:

Figura 2.2 - Modelo SHELL (alterado por Hawkins, 1975)

Foi feita modificação gráfica das arestas recortadas de cada bloco para enfatizar que
neste modelo o desencaixe ou desencaixe de um dos blocos é também as próprias
características de cada bloco, demonstrando que outros componentes do
sistema devem ser cuidadosamente combinados. Para Hawkins, a incompatibilidade entre
interfaces pode representar erro humano. Este diagrama funcional não abrange interfaces que
não são fatores humanos (E-S; H-E e H-S) e destina-se apenas como uma ajuda básica para
entender as interfaces que estão associadas. Vamos ver como este modelo é apresentado no 238-
NA/143 (ICAO, 1992).
O operador humano está no centro do modelo SHELL. Como já mencionado , este
componente é geralmente considerado o componente mais crítico, mas também o sistema mais
flexível. A disciplina de Fatores Humanos busca identificar variações de desempenho e
limitações de pessoas para prever e mitigar erros indesejáveis. Comportamentos indesejáveis do
operador, como estresse por devem ser evitados para que não haja possibilidade do sistema.
Assim, entender as características deste componente central torna-se perceber a combinação
entre este fator e os demais. Abaixo apresentamos alguns exemplos de características
importantes do componente humano que devem ser analisados.

2.1 CARACTERÍSTICAS A SEREM OBSERVADAS DO COMPORTAMENTO

HUMANO

Tamanho e forma física: Na concepção dos equipamentos e do local de trabalho dos

operadores, as medidas do corpo e dos movimentos devem considerar as variações relacionadas
a fatores como idade, etnia e gênero. No estágio inicial da concepção dos projetos as
informações e os dados referidos aos fatores humanos podem ser obtidos através da
antropometria, biomecânica e cinesiologia.
Necessidades físicas: As exigências físicas das pessoas, como comida, água e oxigênio,
são fornecidas pelos estudos na área da fisiologia humana e biologia.
Características das informações sensoriais (Input): Os seres humanos possuem vários
sistemas sensoriais que recebem as informações do mundo externo e interno (do próprio
organismo). Isso lhes permite responder aos eventos exigidos pela tarefa, mas os sentidos podem
ser enganosos. As fontes para o conhecimento desse tema incluem a psicologia e a fisiologia.
Processamento de informações: Como já foi dito, as funções humanas possuem
limitações. Os instrumentos projetados para os sistemas de alerta devem considerar as limitações
humanas para evitar as falhas oriundas da capacidade de processamento de informação. Fatores
como motivação, estresse e memória (de curto e longo prazo) estão envolvidos nesse processo.
A psicologia e as ciências cognitivas podem fornecer o embasamento do conhecimento
científico necessário para apoiar
essas análises.
Características de respostas (Output): Depois que a informação sensorial é processada, as
decisões são tomadas e as mensagens que iniciam as respostas desejadas são enviadas através
das vias motoras aos músculos. As respostas podem envolver desde um movimento de contração
física até o início de uma comunicação. Para o conhecimento do controle dessas forças e da
direção dos movimentos devemos buscar o apoio da biomecânica, da fisiologia e da psicologia.
Tolerâncias ambientais: Fatores ambientais como temperatura, vibração, pressão, ruído,
umidade, hora do dia, quantidade de luz e forças G podem afetar o desempenho e bem-estar do
ser humano. Altitude, espaços fechados e um ambiente de trabalho entediante ou estressante
podem influenciar o comportamento e o desempenho dos trabalhadores. As informações para
embasar esse tema são fornecidas pela medicina, psicologia, fisiologia e biologia.
Como o operador humano (Liveware) está no centro desse modelo de Fatores Humanos,
os demais componentes (do modelo SHELL) devem ser combinados a ele de modo adequado.
Vejamos, então, suas interfaces:
Liveware-Software: Essa interface abrange a relação entre os operadores humanos e os
aspectos não-físicos do sistema, tais como os procedimentos, manuais e o checklist de
ferramentas e utensílios, sinalizações e programas de computador. Os problemas decorrentes da
interface de LH podem ser sutis e, consequentemente, difíceis de detectar e resolver (por
exemplo, má interpretação dos cheklists ou das sinalizações).
Liveware-Environment: A interface homem-meio ambiente foi uma das primeiras a
ser reconhecida em voo. As primeiras medidas de segurança tomadas na aviação foram dirigidas
à adaptação do ser humano ao meio ambiente (por exemplo, o uso de capacetes, os
equipamentos de voo, as máscaras de oxigênio e os trajes anti- G). Posteriormente, foram feitas
tentativas para alterar o ambiente para atender às necessidades humanas (por exemplo, através
da aplicação de pressurização na cabine de voo, ar condicionado, isolamento acústico). Hoje,
novos desafios se apresentam, como as concentrações de ozônio e os perigos de radiação em
níveis de altitude dos voos, além de vários problemas associados com os distúrbios dos ritmos
biológicos e do sono devido às altas velocidades em deslocamentos transmeridionais. Muitas
ocorrências relacionadas à interface “L-E” na aviação, podem provocar ilusões e desorientação
espaciais e consequentemente erros de percepção induzidos por condições ambientais (por
exemplo, ilusões durante a aproximação e pouso). Além disso, devemos considerar que o
sistema de aviação opera em amplos contextos
gerenciais com restrições políticas e econômicas que afetam o ambiente que interage com o
humano através dessa interface. Apesar da modificação desses fatores geralmente ultrapassar a
função dos que atuam em Fatores Humanos, elas devem ser consideradas e tratadas pelos
gestores implicados e competentes para tal.
Liveware-Liveware: Esta interface situa-se entre as pessoas. Os treinamentos dos
tripulantes e os testes de proficiência têm sido tradicionalmente conduzidos sobre uma base
individual. Se cada membro individual da tripulação for proficiente, presume- se que a equipe
formada por esses indivíduos também será eficiente e eficaz. Contudo, nem sempre esse é o
caso e a cada ano a atenção tem se voltado para as falhas da equipe de trabalho. A interação
entre os tripulantes de voo desempenha um importante papel na 71 determinação do
comportamento e desempenho da equipe. Essa interface compreende as interações entre a
tripulação, a liderança, a cooperação entre os membros da equipe, integrando diferentes
personalidades. Os programas de treinamento de Gerenciamento dos Recursos da Equipe
(CRM), o clima organizacional e as pressões de funcionamento da empresa que podem afetar
significativamente o desempenho humano estão dentro do escopo dessa interface. A Human
Factors Digest Nº 2, Flight Crew Training: Cockpit Resource Management (CRM) and Line-
Oriented Flight Training (LOFT) - Circular 217-AN/132 (ICAO, 1989) demonstrou o
importante papel desse gerenciamento na prevenção de acidentes.
Liveware-Hardware: Essa interface é comumente considerada quando tratamos dos
sistemas homem-máquina (human-machine systems). São elas, a adequação do projeto de
assentos às características efetivas do corpo humano; a correspondência entre os displays e
painéis às características sensoriais e de processamento de informação dos usuários; localizações
apropriadas para os controles com movimentos etc.. Mas o incrível potencial de adaptabilidade
humana pode mascarar as deficiências dessa interface L-H, mesmo que o usuário não esteja
ciente do problema e não perceba imediatamente os seus efeitos. Essa eficiência pode se
constituir em um perigo potencial, podendo levar o usuário ao desastre. De acordo com a
Circular Human Factors Digest nº 6, Ergonomics (ICAO, 1992), a ergonomia lida
principalmente, mas não exclusivamente, com os problemas dessa interface.
Abaixo segue uma representação simplificada do sistema homem-máquina, conforme
mostrado na Figura 2.3 a seguir.
 O componente referido à máquina está representado no lado direito da figura
2.3. Este componente fornece ao operador humano informações visuais auditivas, por exemplo
dados sobre o estado do sistema ou sobre condições externas ao sistema e fornece comandos que
permitem que o ser humano faça alterações ao estado desses sistemas. O componente humano é
mostrado no lado esquerdo da Figura 2.3. A informação apresentada deve ser percebida e
processada para poder tomar decisões. A partir daí, as respostas motoras podem ser enviadas
para efetuar mudanças nas configurações do sistema através dos controles disponíveis. A linha
que separa a máquina e o homem representa a interface homem-máquina. As informações
trafegam através dessa interface em ambos os sentidos.
REFERENCIAL
O comportamento humano e suas percepções de erros em meio aos acidentes
no ambiente de trabalho.
De acordo com, ENDSLEY(1995), o sistema de consciência situacional consiste-se
em 3(três) níveis sendo: Percepção, Compreensão e Projeção, nesta premissa que os
comportamentos de risco agregados ao erro podem ser associados à falta de percepção,
apontada como o primeiro nível da ação cognitiva do ser humano, assim como, ao fato de os
colaboradores não terem se adaptado a situações de riscos e erros mais comuns. Além disso, é
claro, quando há ausência de medidas de controle eficientes no intuito de identificá-los para a
devida proteção e prevenção de acidentes no trabalho e na execução de tarefas. (LAPA,
2017).
É sempre importante dizer que, grande parte dos acidentes de trabalho ocorre devido
ao fator humano, afirma HEINRICH(1931). Ou seja, é o erro humano que coloca em risco a
segurança dos colaboradores em um ambiente de trabalho, mesmo quando nos referimos à
responsabilidade da gestão em si. Os comportamentos de risco no trabalho são um exemplo
disso, pois tratam-se de atitudes que podem causar acidentes graves, seja por falta de atenção
ou de conhecimentos necessários para as atividades.
Para HEINRICH (1959), o acidente seria causado por uma cadeia linear de fatores,
como uma sequência de dominós justapostos, que culminaria na lesão(acidente), portanto, a
denominou de Teoria "Dominó".
A teoria tem como premissa básica que se um conjunto de condições inseguras
(perigos) estiverem alinhadas como um dominó, então um ato inseguro pode levar ao início da
queda dos mesmos. Esta teoria busca reconstruir a série de eventos que constituem o acidente,
mas as condições inseguras carecem de definições claras, assim como os atos inseguros, ou
seja, estes termos representam mais as conclusões de um investigador do que a observação
real do fenômeno,sendo assim, diferentes investigadores apresentam diferentes pontos de
vista, devido à falta de critérios previamente estabelecidos.
Outra teoria criada foi proposta por IIDA (1990), ela afirma que os acidentes resultam
da interação inadequada entre o homem, a tarefa e o seu ambiente. Os acidentes poderiam ser
explicados por modelos sequenciais e fatoriais.
Os modelos sequenciais são representados por uma cadeia de eventos que levam ao
acidente, conforme a Teoria Dominó.
Já os modelos fatoriais segundo IIDA (1990), partem da premissa de que existe um
conjunto de fatores que interagem entre si, continuamente, e que podem conduzir
a um acidente. Os fatores que devem ser observados são: a tarefa, as máquinas e ferramentas,
o trabalhador, a personalidade, a sonolência, a estrutura organizacional e o ambiente físico.
Outro modelo sequencial foi proposto por RAMSEY (1978 apud IIDA, 1990),
segundo o qual uma pessoa exposta a uma condição insegura, poderia apresentar os seguintes
componentes sequenciais: percepção do perigo (por meio dos órgãos sensoriais); identificação
do perigo (processamento da informação); decisão de evitar o perigo (escolha de alternativa);
habilidade para evitar o perigo (habilidade motora, forças, tempo de reação).
Assim, qualquer falha em uma dessas etapas contribui para o aumento da
probabilidade de um acidente vir a ocorrer.
Ferramentas de fatores humanos criadas de acordo com a falibilidade da natureza
humana.
Ao longo dos anos, ferramentas foram criadas por profissionais especialistas e
estudiosos, através das observações de dados coletados em acidentes cometidos por erros
humanos, compreendendo sua falibilidade natural. Sendo assim, iremos abordar a seguir
algumas delas compreendendo sua importância e como funcionam, sendo as seguintes,
respectivamente: Human Factors Analysis and
Classification System (SHAPPELL e
WIEGMANN,1997) , Modelo de Reason-“Queijo Suíço” (REASON,2000), Crew
Resource Management (CRM) e o Modelo de Consciência Situacional (ENDSLEY,1995 e
1999).
Segundo SHAPPELL e WIEGMANN, (1997) “Os seres humanos, por sua própria
natureza, cometem erros; portanto, não é razoável esperar um desempenho humano sem
erros”.
Estas ferramentas vieram para auxiliar na compreensão das causas desses
acidentes,como também, para ajudar aos investigadores identificarem as
contribuições humanas ou pré-condições de acordo com as falhas latentes, sendo originadas
nos níveis mais altos de um sistema que derivam das decisões dos processos organizacionais,
seguidamente das falhas ativas, onde os atos inseguros cometidos pelos operadores(erros ou
violações) no trabalho possam contribuir para um acidente vir a ocorrer.(SHAPPELL e
WIEGMANN, 1997).
A premissa também constitui-se na elaboração de medidas mitigadoras no intuito de
identificar os erros e fatores, através de barreiras ao longo de seu
desenvolvimento.
Adicionalmente, recursos para a prevenção de futuros acidentes, podem ser criados a
partir desse mesmo viés, denominado por Shappell e Wiegmann como, “Human Factors
Analysis and Classification System (HFACS)”.
O Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), foi baseado no
modelo de “Queijo Suíço” de James Reason, que olha para quatro níveis de falhas latentes,
incluindo atos inseguros, pré-condições para atos inseguros, supervisão insegura e influências
organizacionais. (SHAPPELL e WIEGMANN,1997).
Outro modelo foi concebido por James Reason em 1990, o Modelo de Reason- “Queijo
Suíço”, foi determinado através da indústria aeronáutica que é um sistema de produção
complexo, interativo e organizado. Contudo o produto, tem como objetivo promover a
condução segura das operações aéreas, onde suas atividades produtivas requerem a integração
de elementos humanos e mecânicos dentro do sistema.
Nesta mesma premissa, os sistemas complexos, como na aviação, são extremamente
bem defendidos por camadas de defesas (conhecidas também como “Barreiras”), onde propõe
que todos os acidentes incluem uma combinação de falhas ativas e condições latentes.
(REASON,1990).
Efetivamente, outro conceito desenvolvido foi o Crew Resource Management
(CRM), que acarreta uma mudança na cultura de segurança que de reativa passa a assumir
características proativas e preditivas, onde o CRM está situado dentro deste sistema de
segurança com a sua filosofia de treinamento voltada para o trabalho de equipe e para o
gerenciamento dos erros e das ameaças através do compartilhamento de informações críticas,
da manutenção da consciência situacional, e de tomadas de decisão que garantam a eficiência
e a segurança do voo. (DEGANI & WEINER, 1994). De acordo com, DEGANI & WEINER,
(1994) o CRM foca nas habilidades cognitivas e interpessoais críticas e por isso o
treinamento periódico em CRM é de suma importância para manter a proficiência de todos
envolvidos em atividade aérea.
O Modelo de Consciência Situacional(Situational Awareness), compreende-se como o
controle cognitivo, onde dar-se de modo consciente, inconsciente ou misto, dependendo do
tipo de demanda cognitiva das situações (RASMUSSEN, 1982; ENDSLEY(1999), a execução
de uma tarefa é determinada por uma decisão, a qual, por sua vez, depende da adequada
compreensão da situação. Essa compreensão das situações ao nível de representações ou
consciência situacional, se processa cognitivamente em três níveis, evidenciando a dinâmica
da consciência situacional.
 Inicialmente, tem-se a percepção como a primeira ação cognitiva do ser humano e
primeiro elemento desse sistema é da situação corrente; no segundo nível(compreensão), os
elementos percebidos são compreendidos pela ativação dos mecanismos de memória e
associação direta ou indireta com os modelos mentais (esquemas e planos) mais próximos da
situação percebida; e, no terceiro nível(projeção), ocorre a manifestação dos mecanismos de
antecipação (projeção ou feedforward) dos estados futuros do sistema, sendo a conclusão do
porque pode acontecer. “A percepção dos elementos no ambiente dentro de um volume de
tempo e espaço, a compreensão de seus significados e a projeção de seus “status” em um
futuro proximo”. (ENDSLEY,1988).
Em síntese, todos esses níveis estão interligados, ou seja, um depende do outro para
que a transmissão e emissão de informações possam ser processadas, de forma que, a
execução ou resultado final seja realizado como desejado, sem comprometer a consciência
situacional, onde a atenção do ser humano está relacionada diretamente à fadiga, aumentando
a probabilidade do erro na percepção cognitiva, assim como, nos processos de decisão e o
mais importante, deixando mais exposta a predisposição da falibilidade humana. (Modelo
SHELL, EDWARDS,1972 , HAWKINS,1984).
De acordo com os conceitos e ferramentas citadas anteriormente, compreendemos
algumas fases no processamento das ações cognitivas que o ser humano encontra, em meio às
situações adversas e sua percepção de consciência situacional na emissão e transmissão de
informações ao seu redor.
Sendo assim, o modelo SHELL consiste de uma demonstração, através de um
diagrama que ilustra um modelo conceitual utilizando blocos que representam diferentes
componentes dos Fatores Humanos, destacando a importância da homogeneidade sistêmica
nas operações aéreas. Este modelo sistêmico apresenta o ser humano como o elemento central
do sistema e seu interrelacionamento com os diversos sistemas. (ANAC MANUAL DO
FACILITADOR EM CRM, 2005; p.4).
Observa-se sua estrutura como:
Software (S) procedimentos, treinamento, suporte, manuais, etc; Hardware (H) máquinas e
equipamentos; Environment (E) físico interno (climatização, ruído, vibração, etc.), físico
externo (condições meteorológicas, visibilidade, pista, balizamento, etc.) e organizacional
(políticas e práticas administrativas, estrutura organizacional, cultura, etc.); Liveware (L) são
as relações mútuas entre pessoas e
grupos. (ICAO, 2013).
Neste modelo, a correspondência ou incompatibilidade dos blocos entre o hardware
(máquina),Software(interface) são tão importantes quanto as características do
environment(ambiente) dos próprios blocos. Uma incompatibilidade de Liveware (humano)
pode ser uma fonte de erro humano.
Vários tópicos sobre fatores humanos são discutidos separadamente como uma
maneira conveniente de descrevê-los. Na prática, esses tópicos nunca são separados mas
sempre interagem significativamente entre si. Nenhum problema de Fatores Humanos da vida
real pode ser resolvido completamente sob um único título.(DOC. 9683 AN/950 ICAO,1998)
A importância da relação do homem, junto a máquina e a automação dos sistemas
tornando-as homogêneas.
O sistema automatizado das aeronaves tem por objetivo viabilizar uma operação mais
segura e eficiente a fim de se reduzir a frequência de erros humanos ao automatizar tarefas
antes realizadas pelos pilotos (BILLINGS, 1997). Além disso, visa o aumento da
confiabilidade e segurança em seu funcionamento quando comparado a tecnologias
empregadas em veículos terrestres, pois uma falha em voo impactaria diretamente na
Segurança Operacional e prejuízos financeiros diversos (COLLINSION, 2011).
Os sistemas automáticos, como o piloto automático, trazem consigo diversos
benefícios, como por exemplo, maximização da Segurança Operacional, redução no consumo
de combustível e incremento na performance da aeronave mesmo quando em condições
meteorológicas não favoráveis (COLLINSON, 2011).
Entretanto, a confiança depositada nos sistemas das aeronaves, conjugada com a
ausência de informações adequadas aos pilotos, levou, em todos os casos até hoje, a uma
redução da consciência situacional dos pilotos. Evidenciando, assim, a necessidade de
implantação de alertas próprios das aeronaves e adequados a fim de maximizar a consciência
situacional dos pilotos e, consequentemente, elevar também a Segurança Operacional.
O CRM tem sido um dos programas de treinamento que as companhias aéreas
adotaram com a finalidade de proporcionar uma melhor interação entre tripulantes(pilotos e
comissários), mecânicos, equipes de check-in e demais membros da empresa em meio a
operação, com o intuito de reduzir os erros humanos e proporcionar maior segurança para
todos. (ANAC MANUAL DO FACILITADOR EM
CRM, 2005).
A sua importância em meio às operações têm aumentado o nível de consciência
situacional,assim como, nas interações entre softwares e tripulantes de forma assertiva,
proporcionando grandes resultados na realização de procedimentos ou das tarefas em
atividades aéreas. Mitigando consequentemente, a possibilidade de erros por falta de atenção,
compreensão e execução dos procedimentos no que diz respeito às tomadas de decisão.
(ANAC MANUAL DO FACILITADOR EM CRM, 2005).

Fadiga e Estresse

FADIGA

Segundo Montadon (2007), a fadiga de voo é um estado que resulta na diminuição das
habilidades no trabalho e prejuízo do estado de alerta, em função, dentre outros fatores, de
atividades profissionais longas e cansativas, esgotamento físico e mental, sendo uma ameaça à
segurança operacional, por degradar o desempenho dos tripulantes.
Sendo assim, esses fatores influenciam nas interpretações de informação em meio às
operações, tomadas de decisão e atos inseguros. Um bom estado de alerta corresponde a uma
condição ótima do cérebro, permitindo ao ser humano captar informações que julgar
importantes ou excluí-las. O grau de alerta vai estipular como será executada a tarefa, sendo
assim, quando o estado de alerta estiver deteriorado, o desempenho do piloto pode ser
substancialmente afetado (CNFH; CNPAA, 2017).
De acordo com Lyra (2018), o tema relacionado à fadiga merece atenção na aviação.
Muitos estudiosos, psicólogos e profissionais da área, em conjunto, estão criando soluções e
pesquisas com o intuito de mitigar os riscos da fadiga humana e minimizar a ocorrência de
acidentes e incidentes aeronáuticos.
Fatores como a brutal jornada de trabalho apenas a legislação pode solucionar. Porém,
outros problemas decorrentes do estresse ocupacional podem ser resolvidos por meio de
orientação psicológica.
Glina e Rocha (2000) afirma que o estresse não é uma doença, mas uma tentativa de
adaptação e não está relacionado apenas ao trabalho, mas ao cotidiano de vida experimentado
pelo sujeito. Segundo essas autoras a importância conferida
ao trabalho se deve a sua relevância neste cotidiano, transformando-o em um dos principais
fatores desencadeantes do estresse.

ESTRESSE

Segundo Robbins (1999, p. 409), estresse é “uma condição dinâmica na qual um

indivíduo é confrontado por uma oportunidade, restrição ou exigência relacionada ao que ele
deseja e pela qual o resultado é percebido como sendo tanto incerto quanto importante.”
Várias pessoas que não sabem controlar o estresse passam por uma série de
complicações com a saúde e o bem estar, agregando assim, vários fatores negativos em seu
trabalho e convívio com seus familiares e amigos (ROBBINS, 1999). Embora algumas
pesquisas consideram o excesso de trabalho o principal agente estressor, resultando em
um processo de esgotamento físico conhecido como Síndrome de Burnout, não se pode
desconsiderar os aspectos psicológicos envolvidos na questão do estresse: pressão pelos
resultados, responsabilidade acima da capacidade gerencial, relações interpessoais, percepção
de satisfação com a função
exercida etc.
Lipp (1984, p. 6), é uma pesquisadora brasileira na temática do estresse, e define o
estresse como “uma reação psicológica com componentes emocionais físicos, mentais e
químicos a determinados estímulos que irritam, amedrontam, excitam e/ou confundem a
pessoa”.
Portanto, o aspecto emocional é um gatilho do estresse, consequentemente esse gatilho
pode vir a ser um protagonista nas atividades aéreas contribuindo para atos inseguros e nas
tomadas de decisão. Onde o mesmo, pode e deve ser tratado com o devido acompanhamento
psicológico, de maneira que o paciente tenha a possibilidade de problematizar as dificuldades
que o trabalho impõe e dar vazão às angústias que sente.( VIEIRA et. al ISABELA JANE ,
2019)

Ações mitigadoras para reduzir os riscos causados pela fadiga aérea.

O Fatigue Risk Management System (FRMS), Sistema de Gerenciamento do Risco de

Fadiga, usa um mecanismo com base em modelos biomatemáticos para o acompanhamento da
fadiga. Esse monitoramento é feito com softwares programados
para avaliar o desempenho humano, verificando o relógio biológico, a homeostase e o sono
(débito, quantidade e qualidade). Além disso, é uma ferramenta que auxilia nas investigações
em que a fadiga pode ter sido fator contribuinte e quanto a falhas que são registradas no
acompanhamento e análise de dados (FOQA), Flight Operations Quality Assurance (LICATI,
2011).
Introduzir esse sistema em uma companhia aérea que não tem o hábito de zelar por
essa questão pode ser um pouco trabalhoso, para implantar uma nova cultura de segurança.
Porém, um FRMS bem elaborado, com base nos padrões internacionais, pode
contribuir com melhores índices de segurança e bem-estar dos colaboradores da companhia,
orientando com sabedoria a questão da fadiga para toda a cultura organizacional da empresa.
Por conseguinte, o FRMS, já difundido, trará consigo consequências positivas, como
operações mais seguras e diminuição de gastos, porque segurança é economia (LYRA, 2018).
Ainda, para mitigar a fadiga, KANASHIRO (2013) criou uma metodologia para
utilização em pilotos em jornadas extensas. Trata-se de um questionário onde são feitas 9
perguntas relacionadas à rotina do piloto. Caso, diante deste questionário, houver mais de
quatro asserções positivas, recomenda-se que não haja a continuidade ou início da sua jornada
de voo, pois indica um quadro de fadiga, que, portanto, pode prejudicar a segurança
operacional do voo.
Consequentemente tendo em vista a segurança operacional como principal objetivo,
técnicas como o Crew Resource Management (CRM) e o Threats and Error Management
(TEM), têm sido aplicadas nas operações até os dias atuais.
O Threats and Error Management (TEM) tem como premissa, as perspectivas sobre os
erros retratados através de parâmetros tradicionais sobre o erro humano, não refletem
adequadamente as realidades dos contextos operacionais.
O modelo TEM busca expor e desenvolver as seguintes habilidades: A prevenção de
erros; O setor operacional em indústrias ultra-seguras, das quais a aviação é um exemplo
perfeito, não toma decisões escolhendo entre um resultado bom e um resultado ruim. O
pessoal operacional toma decisões que parecem melhores à luz de sua formação, experiência e
compreensão da situação. (DOC.9683- AN/950 ICAO,1998)
Por sua vez, essa cultura disseminada compreende-se o contexto operacional em que
estão imersos, com base em pistas e pistas fornecidas pelo contexto da
situação. Só depois, quando o resultado de tal avaliação é conhecido, é possível sugerir, como
benefício da percepção tardia, que em uma diferente avaliação provavelmente teria um
resultado mais desejável. (DOC.9683-AN/950 ICAO,1998)

Programa de Gerenciamento do Risco de Fadiga.

Uma das principais obrigações do operador aéreo é fornecer oportunidades de

descanso adequadas para que os tripulantes possam se recuperar de um condição de fadiga.
(ANAC RBAC 117, 2020). Em decorrência da dinâmica do transporte aéreo, no entanto, nem
sempre pode-se antever todos os perigos e ameaças iminentes relacionados à operação, em
uma determinada empresa, sendo assim, os tripulantes podem encontrar situações em que a
fadiga pode superar os níveis aceitáveis.
Muitas das vezes, os tripulantes acabam compartilhando esses relatos de fadiga com
seus colegas de trabalho, mas nem sempre levam ao conhecimento da empresa. Preencher um
relatório ou reporte de fadiga através das plataformas disponibilizadas pelas
empresas( formulários RELPREV, ADQ, Smartphones APPs, etc.) é uma das melhores
formas de controlar e informar aos níveis organizacionais de uma empresa uma situação de
fadiga aérea, possibilitando de forma proativa e preditiva as ações dos setores responsáveis
pelo gerenciamento de Risco da Fadiga. (ANAC RBAC 117, 2020)
De acordo com a ANAC (2014), classificam-se em três formas os métodos de
gerenciamento da segurança: Reativo, Proativo e Preditivo.
O método Reativo é aquele que espera uma falha do sistema para depois corrigi-la,
correspondente aos acidentes ou incidentes após ao fato ocorrido. Já o método Proativo visa
identificar os potenciais riscos à segurança operacional, antes que ocorra um acidente ou
incidente grave, a partir de uma análise das atividades.
Por fim, o método Preditivo é aquele que busca os problemas e potenciais riscos antes
que apareçam e possam causar algum acidente ou incidente grave, sendo hoje, uma das
formas mais eficazes e utilizadas na aviação como uma cultura de Segurança Operacional,
consequentemente recomendadas através dos SARP’s (Standard and Recommended Practices)
inclusive, pela Organização Mundial de Aviação Civil(OACI).
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Finalizando o que já foi amplamente discutido, pode-se dizer que a automação dentro
da cabine de comando possibilitou melhoras em diversos aspectos, como economia de
combustível, operações mais eficientes e a redução da carga de trabalho da tripulação ao
diminuir a quantidade de tarefas. Entretanto, há as consequências desses benefícios, como a
diminuição da habilidade para realizar voo manual, tal como, o aumento da carga de estresse
devido a esse gerenciamento de informações excessivas. Consequentemente, evoluindo para
um quadro posterior de fadiga aérea ao longo do tempo, dificultando a percepção cognitiva
dos pilotos na cabine de comando em meio a situações adversas e emergência, ou até mesmo,
agravando suas reações naturais nas tomadas de decisão e consciência situacional, culminando
ao quadro de "visão de túnel", onde em grandes casos de acidentes este conceito tem se
apresentado com frequência.

Dentre os outros fatores que podem trazer riscos à segurança aérea, e de acordo com
esta análise que foi apresentada, podemos compreender a importância de como a percepção
cognitiva de um ser humano está ligada à "atenção" e diretamente aos índices de
fadiga, assim como, altos níveis de cargas de estresse também se mostram presentes,
aumentando a probabilidade de erro humano em meio às situações adversas e de emergência,
desde que a capacidade humana de cometer erros está presente por natureza e não pode ser
excluída, apenas controlada por técnicas estabelecidas como barreiras mitigadoras, assim
como, podem ser gerenciados esses riscos e ameaças de cometer erros, através de programas
de gerenciamento, treinamentos, avaliações periódicas recomendadas e estimuladas pela
Organização Internacional de Aviação Civil (OACI/ICAO), agências reguladoras do
transporte aéreo e operadores aéreos.
Portanto, a conclusão, resume-se às consequências da automação na segurança de voo,
onde a: diminuição da consciência situacional das tripulações, a complexidade dos sistemas, a
falta de compreensão dos mesmos pelos pilotos, o comprometimento da capacidade de manter
voo manual e a produção de um ambiente de complacência, que por sua vez, podem ser
controlados e mitigados ao máximo tais índices de falhas e erros, se forem
estimulados e gerenciados de forma correta.

REFERÊNCIAS

ANAC. Regulamento Brasileiro da Aviação Civil – RBAC nº 117. Requisitos para

gerenciamento da Fadiga Humana. 2019. Disponível em:
https://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/rbha-e-
rbac/rbac/rbac117/@@displa y-file/arquivo_norma/RBAC117EMD00.pdf. Acesso em: 24
maio. 2021.

BILLINGS CE. Aviation automation: the search for a human-centered approach.

Mahwah, NJ: The Ohio State University/Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 1997.
Disponível em: . Acesso em: 25 maio. 2021.

COLLINSON, R. P. G. Introduction to Avionics Systems. 3ª Ed. London: Springer,

2011.

COMISSÃO NACIONAL DA FADIGA HUMANA, CNFH; COMITÊ NACIONAL

DE
PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, CNPAA. Guia de
investigação da fadiga humana em ocorrências aeronáuticas. 2017. Disponível em: <
http://cesv.cenipa.gov.br/images/anexos/REVISTA_CNFH_versao_final_07.pdf>.
Acesso em: 23 maio. 2021.

DEGANI, A.; WIENER, E.L. On the Design of Flight-Deck Procedures. Moffett

Field: NASA Ames Research Center, 1994.

ENDSLEY, M.R. (1995) Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic

Systems. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society, 37, 32-
64.
FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION (FAA). Safety Alert for Operators
13002. Manual flight operations. Washington D.C.: United States Government, 01 abr. 2013.
 GLINA, Débora Miriam Raab; ROCHA, Lys Esther. (Org.). São Paulo: Roca, 2010.
444p. ISBN: 978-85-7241-862-1

HEINRICH HW. Industrial Accident Prevention. A Scientific Approach. New york:

Mcgraw-Hill Book Company, Inc; 1959.

HEINRICH HW (1931). Industrial accident prevention: a scientific approach.

[S.l.]:
McGraw-Hill. OCLC 571338960
quoted in HOLLNAGEL, Erik (2009). Safer Complex Industrial Environments: A
Human Factors Approach. [S.l.]: CRC Press. ISBN 1-4200-9248-0

HELMREICH, R.L. Error management as organizational strategy. In: Proceedings of

the IATA Human Factors Seminar. Bangkok,Thailand, April 20-22, p. 1-7, 1998.

HOLLNAGEL E, WOODS DD. Joint Cognitive Systems: Foundation of Cognitive

Systems Engineering. Boca Raton, FL: Taylor & Francis/CRC, 2005.

IATA; ICAO; IFALPA. Fatigue Risk Management Systems: Implementation Guide

for Operators. 1 ed. 2011. Disponível em: . Acesso em: 20 maio. 2021.

ICAO. Doc 9966, Manual for the Oversight of Fatigue Management Approaches.
Montreal, 2016.

IIDA, I. Ergonomia: projeto e produção. São Paulo: Edgard Blucher, 1990. 465
p.

INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION (ICAO). Fatigue Risk

Management Systems. Implementation Guide for Operators. Canadá, 2011.

INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION (ICAO). DOC 9683:

Human
 Factors Training Manual – Training issues in automation and advanced technology
flight decks. Montreal, Canadá: ICAO, 1998. p. 297-337.

KANASHIRO, Ricardo Gakiya. Fadiga de voo. In: TEMPORAL, W.F. (Org.).

Medicina aeroespacial. Rio de Janeiro: Luzes, 2005.

LICATI, Paulo. A vez do FRMS. Revista Aero Magazine, Montreal, 17 out. 2011.
Segurança de Voo. Disponível em: < https://aeromagazine.uol.com.br/artigo/a-vez-do-
frms_71.html>. Acesso em: 25 maio. 2021.

LIPP, M. e. N. (1984). Stress e suas implicações. Estudos de Psicologia, Campinas,

v.1, n.3 e 4, p. 5-19, ago/dez.

LYRA, Mateus Teixeira. Fadiga Humana nas Ocorrências de Acidentes e Incidentes

na Aviação Civil e o Constante Trabalho de Mitigação. 2018. Tese (Bacharel em Ciências
Aeronáuticas). Universidade do Sul de Santa Catarina. Palhoça, Santa Catarina.

MAURINO, D. (2005). //Threat and error management (TEM).// Retrieved April 4,

2016 from the World Wide Web: flightsafety.org/files/maurino.doc
MONTANDON, A. A. Medicina de aviação: fisiologia de voo: fundamentos
essenciais para quem voa. 2007. p.127-140 p.

RASMUSSEN, J.; PEJTERSEN, A. M.; GOODSTEIN, L. P. Cognitive Systems

Engineering. New York: John Wiley & Sons, 1994. 378 f.

REASON, J. Understanding adverse events: human factors. Qual. Health Care, v. 4, n.

2, p. 80-9, 1995.

REASON, J. Human error: models and management. British Medical Journal, n. 320,
p. 768-770, 2000.

REASON, J. Combating omission errors through task analysis and good reminders.
Qual. Saf. Health Care, n. 11, p. 40-44, 2002.
 ROBBINS, S. P; JUDGE, T. A.; SOBRAL, F. Comportamento Organizacional –
Teoria e prática no contexto brasileiro.14º ed. São Paulo: Pearson Prentice Hall, 2010.
WIEGMANN, D.A., & SHAPPELL, S.A. (2003). A human error approach to
aviation
accident analysis: The human factors analysis and classification system.
England: Ashgate Publishing Ltd, 2003.