Tese Michele 29maio2021-Rev.1

FATORES HUMANOS NA
FABRICAÇÃO DE
AEROESTRUTURA
Associação entre as Falhas Humanas e os
Fatores Contributivos na Perspetiva da
Fabricação de Aeroestruturas
Michele Furtunato
Provas destinada à obtenção de Mestre em Operações de

Transporte Aéreo
Janeiro de 2021
VERSÃO DEFINITIVA
ISEC LISBOA |ESCOLA DE GESTÃO, ENGENHARIA E AERONÁUTICA
Provas destinada à obtenção de Mestre em Operações de Transporte Aéreo
FATORES HUMANOS NA FABRICAÇÃO DE AEROESTRUTURA
Associação entre as Falhas Humanas e os Fatores Contributivos

na Perspetiva da Fabricação de Aeroestruturas
Aluna: Michele Furtunato

Orientador: Professor Doutor António Rodrigues
Co Orientador: Professor Pedro Rodrigues
Janeiro de 2021
ISEC LISBOA |INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS
Agradecimentos
A autora gostaria de agradecer primeiramente a Deus e a família por tornar toda
esta experiência possível, e a todos os trabalhadores da Empresa A pela ajuda prestada
sempre que foi necessário.
Agradece ao professor Pedro Rodrigues, meus sinceros agradecimentos pela
orientação presente e pelo incentivo na realização deste trabalho.
A todos os professores do programa que contribuíram para o meu
amadurecimento acadêmico e por auxiliar no enriquecimento desse trabalho. Meu
especial agradecimento à professora Ana Freitas pelo apoio incansável, dedicação e
disponibilidade na realização do estudo.
Aos meus amigos Deza Cardoso, Carlos Nhaga, pela orientação e ajuda na
realização do relatório, apresentação e pelo apoio ao longo do curso.
Por fim, agradece ao Instituto Superior de Educação e Ciências, representado pelo
Prof. António Rodrigues e pelo Orientador Educativo, Pedro Rodrigues, por toda a
preocupação, dedicação e disponibilidade na realização do projeto.
i
Resumo
Este presente trabalho expõe o tema fatores humanos dentro da indústria
aeronáutica, abordando os erros realizados pelos operadores durante a realização da
sua atividade durante o dia de trabalho, nesse segmento podendo identificar os fatores
contributivos para estes. O objetivo deste estudo é analisar os fatores humanos que
contribuem para a realização de falhas do tipo erro humano na perspetiva dos
operadores de fabricação de aeroestrutura. Para tanto, fez-se um levantamento dos
erros mais realizados pelos operadores, a fim de identificar os fatores contributivos. A
abordagem foi feita através de um questionário, com o intuito de identificar os
principais fatores, na perspetiva dos operadores, que influenciam na realização de erros.
Este nos possibilitou uma análise dos fatores que mais ocasionam erros humanos na
Fabricação de aeronaves. Atingindo um resultado pretendido, com a análise do homem
e suas limitações.
Palavras-chave: Fatores humanos, Falhas humanas – Tipo erro humano,

Qualidade, Segurança.
ii
Abstract
This work discusses the topic of human factors within the aeronautical industry,
addressing the errors made by operators during the performance of their activity during
the working day, being able to identify the contributory factors for these.
The objective of this study is to analyze the human factors that contribute to the
realization of human error type failures from the perspective of operators of
aerostructure manufacturing.
To this end, a survey of the most common errors made by operators was carried
out in order to identify the contributing factors.
The approach was made through a questionnaire, with the purpose of identifying
the main factors, in the operators' perspective, that influence in the accomplishment of
errors.
This allowed to identify the factors that most cause human errors in aircraft
manufacturing. Achieving an intended result, with the analysis of man and his limitations
Keywords: Human factors, Human Failure – Tip Human error, Quality, Safety
iii
Índice
Agradecimentos........................................................................................................... i
Resumo ....................................................................................................................... ii
Abstract ...................................................................................................................... iii
Índice .......................................................................................................................... iv
Lista de Figuras ......................................................................................................... vi
Lista de Tabelas ........................................................................................................ vii
Lista de Siglas e Acrónimos ................................................................................... viii
1 Introdução ........................................................................................................... 1
2 Revisão de literatura ........................................................................................... 3
2.1 Aspetos de segurança na aviação ................................................................. 3
2.1.1 Conceito de segurança na aviação .......................................................................... 3
2.1.2 Desenvolvimento da segurança na aviação ............................................................ 5
2.1.3 A influencia dos fatores humanos na segurança da aviação .................................. 7
2.2 Fatores Humanos na Aviação ........................................................................ 8
2.2.1 Contexto da aviação e fatores humanos ................................................................. 8
2.2.2 Histórico dos fatores humanos na aviação ............................................................. 9
2.2.3 Conceitos de fatores humanos na aviação ............................................................ 11
2.2.4 Modelos teóricos em fatores humanos ................................................................. 18
2.3 Ergonomia ..................................................................................................... 25
2.4 Qualidade ....................................................................................................... 26
3 Problema, questões e objetivos do estudo ..................................................... 29
4 Metodologia ....................................................................................................... 30
4.1 Natureza e tipo de estudo ............................................................................. 30
4.2 Participantes e contexto de realização do estudo ...................................... 30
4.3 Recolha de dados.......................................................................................... 32
4.3.1 Medidas ................................................................................................................. 32
4.3.2 Procedimentos ....................................................................................................... 33
5 Resultados......................................................................................................... 35
5.1 Identificação e caracterização dos Erros .................................................... 35
5.2 Fatores que contribuem para a ocorrência de erros .................................. 36
5.3 Rotinas de descanso dos operadores ......................................................... 38
5.4 Correlações entre as variáveis de interesse ............................................... 38
5.5 Regressão linear múltipla ............................................................................. 40
5.6 Explorar relações entre grupos.................................................................... 41
6 Discussão de Resultados ................................................................................. 43
iv
7 Conclusão ......................................................................................................... 46
7.1 Contribuições e Limitações .......................................................................... 47
7.2 Trabalhos futuros .......................................................................................... 47
Referências ............................................................................................................... 48
Anexo I......................................................................................................................... 1
Anexo II........................................................................................................................ 7
Anexo III....................................................................................................................... 9
Anexo IV .................................................................................................................... 15
Anexo V ..................................................................................................................... 16
Anexo VI .................................................................................................................... 18
Anexo VII ................................................................................................................... 21
Anexo VIII .................................................................................................................. 22
v
Lista de Figuras
Figura 1: Desenvolvimento da Segurança na Aviação. Fonte: ICAO, 2018 ............................... 6
Figura 2: Tipo de Falhas Humanas. Fonte: Lehmann, 2001.................................................. 14
Figura 3: Exemplos de erros humanos que ocorrem em diversos níveis de perceção e
processamento das informações. Fonte: Adaptado de Lehmann, 2001 .......... 17
Figura 4: Modelo do Queijo Suíço de Reason. Fonte: Fukuoka & Furusho, 2016 .................... 20
Figura 5: Modelo do acidente organizacional. Fonte: Fukuoka & Furusho, 2016.................... 21
Figura 6: Diagrama de Blocos Modelo Shell. Fonte: SKYbrary, 2019 ..................................... 22
vi
Lista de Tabelas
Tabela 1. Perceções sobre falhas nos processos operacionais e fatores
associados aos erros. Fonte autoria própria. ......................................... 33
Tabela 2. Erros Humanos percecionados nos processos operacionais: medidas
descritivas ............................................................................................. 35
Tabela 3. Fatores percecionados como contributivos para as falhas to tipo erro
humano nos processos operacionais: medidas descritivas ................... 36
Tabela 4. Qualidade da fiabilidade, consoante os valores do α de Cronbach (Silva,
2017) ..................................................................................................... 37
Tabela 5. Erros nos Processos Operacionais e Fatores Contribuintes: médias,
desvios-padrão, correlações e confiabilidade ........................................ 39
Tabela 6. Resultados da regressão hierárquica para o Nº de Erros em 2019 ............. 41
vii
Lista de Siglas e Acrónimos

SSP State Safety Programme
SMS Safety Management System
ICAO International Civil Aviation Organization
FH Fatores Humanos
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SGSO Sistema de Gestão de Segurança Operacional
MRO Maintenance, Repair and Overhaul
viii
1 Introdução
Desde os princípios da aviação a relação do ser humano no local de trabalho, se faz
presente como elemento indispensável.
Toda empresa depende de pessoas, e para obter êxito em suas atividades, depende
de como a organização consegue atrair o potencial humano. O equilíbrio emocional e o
relacionamento entre os funcionários não podem ser tratados de forma superficial dentro
das organizações, Bergamini (1997), defende fortemente a importância de considerar a
pessoa em sua totalidade no ambiente de trabalho, pois isso pode influenciar diretamente
na ocorrência de não conformidades/falhas do tipo erro humano (Bueno, Mariana 2018).
O tema fatores humanos é muito amplo e dentro dele encontra-se o Erro Humano, o
mesmo é responsável por cerca de 80% dos acidentes aéreos. Ao se tratar de um assunto
de difícil mensuração e mitigação, muitas pesquisas estão sendo realizadas para analisar o
comportamento humano e os possíveis erros que acarretam esses acidentes derivados do
erro humano. Em muitas empresas, como por exemplo, a indústria aeronáutica, o erro
humano pode causar perdas irreparáveis.
Os fatores para o erro podem ser externos ou internos, muitos funcionários não
conseguem separar o contexto pessoal do profissional e não possuem uma boa relação
interpessoal. Gerir esses conflitos deve ser parte das responsabilidades da organização
para com seus funcionários, a fim de não só garantir bons resultados, mas, principalmente,
assegurar a produtividade com qualidade (Bueno, Mariana 2018). Provavelmente o mais
importante e produtivo é questionar-se, como aprender com as falhas humanas para que
estas não voltem a ocorrer em lugar de questionar-se continuamente quanto à incidência,
ou que proporção de acidentes, incidentes ou problemas são ocasionados por estas. A
busca pela acertividade do ser humano, leva, inevitavelmente, a conhecer mais sobre a
falha humana porque o histórico da confiabilidade industrial demonstra que a maior parte
das falhas de que se tem registos nos últimos tempos, existentes nos sistemas em que
exista interação homem-máquina, são de natureza humana gerando elevadas perdas
humanas e monetárias (Lehmann, 2001).
O objetivo deste trabalho é identificar, com base nas perspetivas de trabalhadores, a

influência no seu desempenho de um conjunto de fatores que podem propiciar a
1
ocorrência de erros humanos nas atividades de fabricação de aeroestruturas. Para

concretizarmos o objetivo proposto fez-se uma revisão bibliográfica e desenhámos um
estudo correlacional e transversal e recolhemos os dados através de inquérito por
questionário a trabalhadores de uma empresa de fabricação de aeroestrutura, com uma
longa e conceituada tradição e qualificada no mercado da aviação tanto civil como militar,
em Portugal.
A estrutura do trabalho reflete a trajetória efetuada. Assim, no capítulo II incluímos

o produto da revisão da literatura, dando especial relevo a esta temática, com o estudo dos
aspetos de segurança na aviação, fatores humanos na aviação, em geral, e da ergonomia e
a Qualidade num todo; no capítulo III apresentamos e fundamentamos o problema,
questões e objetivos do estudo; Segue-se no capítulo IV a metodologia usada para o
estudo. Finalmente, descrevem-se os resultados obtidos e, termina-se com Discussão de
resultados e Conclusões e Perspetivas de Trabalho Futuro e Referências.
2
2 Revisão de literatura
Nos últimos dez anos a fabricação de aeronaves tem crescido continuamente devido
a crescente necessidade de novas aeronaves. Esse desenvolvimento tem introduzido novos
desafios no que diz respeito aos fatores humanos envolvidos no processo de fabricação
(Karanikas, Melis, & Kourousis, 2018a). Neste capítulo iremos fundamentar alguns
elementos diretamente relacionados aos Fatores Humanos, à Falha Humana e os fatores
contribuintes, serão abordados seus conceitos, classificações, causas, modelos teóricos.
Faz-se menção também à Ergonomia e Qualidade porque trabalha com a prevenção para
diminuição de retrabalho e desperdício que podem ter origem nas Falhas Humanas.
2.1 Aspetos de segurança na aviação

Ao longo dos anos, as investigações de segurança na aviação identificaram o fator
humano como a principal fonte de erro e, consequentemente, a causa principal para os
acidentes / incidentes (Gerardo, Maria 2016). Segurança em aviação não é apenas uma
perceção ou uma ação ativa (por exemplo, prevenção de mortes). É o “coração” das
organizações de aviação, no qual conduz o desenvolvimento de cada procedimento
realizado pelos operadores da organização, enfim segurança refere-se a uma atitude
proativa para a verificação de algum incidente ou acidente (Gerardo, Maria 2016).
Segundo (ICAO, 2018), Segurança é a condição em que os riscos associados às

atividades da aviação relacionados ou em apoio direto com à operação de aeronaves, são
reduzidos e controlados.
“Safety is the lubricating fluid that gives the complex machine of transportation the
chance to work and evolve (Gerardo, Maria 2016).”
Se abordarmos o termo geral encontramos: "Segurança é a condição de estar
'seguro', a condição de ser protegido contra aspetos físicos, sociais, espirituais, financeiros,
políticos, emocionais, ocupacional, psicológica, educacional ou outros tipos ou
consequências de falha, erro, acidente, dano ou qualquer outro evento que poderia ser
considerado indesejável (Karanikas, Melis, & Kourousis, 2018b).
Com a alteração das causas de acidentes nos últimos sessenta anos, sendo o fator
3
humana umas das principais causas deixando de ser o elemento “maquina” devido ao
avanço tecnológico, levou a indústria da aviação a desenvolver vários meios e conjeturar
abordagens complexas para a mitigação dos possíveis acontecimentos prejudiciais.
Organizações de aviação se esforçaram para descobrir novas maneiras de prevenir
incidentes e acidentes. A diferença do conceito de atitude reativa para proativa
relativamente a incidentes/acidentes está historicamente conectada à evolução de outro
tipo de abordagem à segurança, no qual pode ser dividida em duas áreas principais: A
abordagem ao individuo e a abordagem sistémica (Gerardo, Maria 2016).
A abordagem ao individuo acredita que os incidentes e acidentes acontecem porque
o operador da “linha de produção” não segue as normas (standard) quando ele/ela realiza
suas tarefas. No entanto, a única forma de evitar qualquer perigo é aplicando punições ou
até demitir essas pessoas. Nesta abordagem, errar não é permitido, no qual existe a
procura por um “culpado” para cada acidente, em que a falha depende de uma ação
“imperfeita” realizada por uma pessoa responsável. Dessa forma, os erros tendem a ser
ocultados, onde todos mantêm uma informação relevante sobre segurança para si mesmo
e, inevitavelmente, o acidente vem "do nada".
Quanto a abordagem sistémica, tenta identificar as várias razões que induz os
funcionários/equipa a cometer erros dentro da organização. Esta abordagem tem um
conceito completamente diferente da abordagem ao individuo, na sistémica as
organizações estão cientes que errar é humano. Portanto, tentam limitar o escopo1 e a
severidade de erros através de uma análise minuciosa de incidentes /acidentes, ou seja,
disseminar todas as informações úteis sobre ameaças e implementar departamentos e
áreas inteiramente dedicadas a segurança com o objetivo de monitorizar até os
acontecimentos menores. Neste conceito de segurança, a contribuição “humana” é
essencial e representa o principal recurso para garantir um alto nível de segurança
(Gerardo, Maria 2016).
Como supracitada sendo o envolvimento do homem (contribuição humana) um
1 É o trabalho que precisa ser realizado para entregar um produto, prestações de serviços ou resultado com as
características e funções especificadas.
4
recurso fundamental para garantir um alto nível de segurança, conseguimos assim observar
que os fatores humanos, serão mencionados mais adiante, e organizacionais são
fundamentais para tornar o sistema seguro e eficiente. Invariavelmente, acidentes
ocorrem quando falhas ocultas pré-existentes e de longa data dentro de setores
organizacionais. Enfim, verifica-se que a noção de segurança é um tanto complexa e,
portanto, difícil de conceituar, pois varia em diferentes ambientes (Richard Snow and Mary
Snow, John T. CockIin, Gurjeet K. Gill, Patricia C. Fitzgerald, Atef Ghobrial and Wes A. Irvin,
2004, p.43).
O desenvolvimento da segurança da aviação pode ser descrito por quatro fatores, na

qual estes se alinham aproximadamente às “eras de atividade”. E estes são:
Técnico/Tecnológico - No início do ano 1900 até o final do ano 1960, a aviação
cresceu rapidamente e se afirmou mundialmente como o principal modo de transporte,
onde foram identificadas lacunas na segurança em que inicialmente estavam relacionadas
a fatores técnicos e falhas tecnológicas. O foco dos esforços de segurança foi, portanto,
colocado na investigação e na melhoria dos fatores técnicos (por exemplo, a aeronave). Na
década de 1950, a melhoria tecnológica fez com que houvesse uma descida gradual na
frequência de acidentes, e os processos de segurança foram ampliados para abranger
conformidade e supervisão frequentemente (ICAO, 2018).
Fatores Humanos - No início do ano 1970, a frequência de acidentes de aviação havia
diminuído significativamente devido a grandes avanços tecnológicos e aperfeiçoamentos
nos regulamentos de segurança. A aviação se tornou o meio de transporte mais seguro, e
o foco dos esforços de segurança foi estendido para incluir fatores humanos, tais como a
“interface homem/máquina”. Apesar do investimento em recursos na mitigação de erros,
os fatores humanos continuam sendo citados como um fator recorrente em acidentes. Ao
mencionar, fatores humanos, a tendência era se concentrar no indivíduo, sem considerar
totalmente o contexto operacional e organizacional. Até o início dos anos 90 não era
reconhecido que os indivíduos operavam em um meio ambiente complexo, no qual incluía
vários fatores que poderiam afetar o comportamento (ICAO, 2018).
Organizacional – Em meados dos anos 90 a segurança começou a ser vista de uma
5
perspetiva sistêmica e começou a abranger fatores organizacionais, bem como fatores

humanos e técnicos. A noção de "Acidente organizacional" foi introduzida. Nesta
perspetiva considerou o impacto de acontecimentos como cultura organizacional e
políticas sobre a eficácia dos controlos de risco à segurança. Adicionalmente, uma rotina
de segurança, através de recolha e análise de dados e usando metodologias reativas e
proativas possibilitando as organizações monitorizar riscos de segurança conhecidos e
detetar possíveis desvios de segurança. Estas melhorias forneceram o aprendizado e uma
“base” para a atual abordagem da gestão de segurança (ICAO, 2018).
Sistema Total - Desde o início do século XXI, muitos Estados e prestadores de
serviços têm adotado as abordagens de segurança do passado e evoluíram para um nível
mais alto de maturidade de segurança. Eles começaram a implementar State safety
programme (SSP) ou Safety management system (SMS) e estão recebendo seus benefícios.
Contudo, até o momento, os sistemas de segurança focam-se principalmente no
desempenho individual de segurança e no controlo local, com uma consideração mínima
para o contexto mais amplo do sistema total de aviação. Este tem levado a um
reconhecimento crescente da complexidade do sistema de aviação e das diferentes
organizações que desempenham um papel na segurança da aviação. Existem muitos
exemplos de acidentes e incidentes que mostram que as interfaces entre as organizações
têm contribuíram para resultados negativos (ICAO, 2018).
Figura 1: Desenvolvimento da Segurança na Aviação. Fonte: ICAO, 2018
Como supracitado, nos dias de hoje o termo segurança é frequentemente usado na
6
aviação. Além do mais tem sido muito importante paras as organizações do setor da
aviação, pois se beneficiam, ou seja, ganham vantagem estratégica ao criarem uma imagem
favorável perante seus clientes que os retrata como genuinamente preocupados com a
segurança de seus funcionários e clientes. Muito dos aspetos da indústria da aviação se
assemelha a outras indústrias de altas tecnologias, tais como a indústria nuclear, de
petróleo e gás e petroquímica, e, portanto, tem preocupações semelhantes com a
segurança. Esta semelhança influenciou na perceção da segurança no contexto da aviação
(Richard Snow and Mary Snow, John T. CockIin, Gurjeet K. Gill, Patricia C. Fitzgerald, Atef
Ghobrial and Wes A. Irvin, 2004, p.43).
Um sistema de aviação seguro é um elemento vital da sociedade moderna. Alcançar
excelentes níveis de segurança na aviação requer uma ação conjunta, internacional e
nacional através de muitos intervenientes, incluindo a gestão sistemática dos riscos
associados às operações para alcançar altos níveis de desempenho em segurança (Roelen,
A.L.C., Wever, 2006).
Desde a criação da aeronave, no século passado, este importante meio de transporte

passou por várias alterações até os dias atuais a fim de ser utilizado como transporte de
pessoas e cargas. A evolução do transporte aéreo ocorreu de forma rápida como já citado
anteriormente, principalmente acerca da tecnologia embarcada nas aeronaves, cuja
implantação foi necessária para se adequar às operações aéreas e auxiliar os pilotos, com
o intuito de atender à demanda do tráfego aéreo mundial, sem, contudo, perder o foco da
segurança (Pedro et al., 2015).
Em busca de maior sustentabilidade na atividade aérea, após acidentes cujo
contribuinte principal foi o ser humano e suas questões associadas à máquina, houve
pertinente interesse, a partir da década de 1970, por estudos na área de fatores humanos.
Estes tiveram foco na busca e contribuição de métodos e programas de formação que
reduzissem a ocorrência de acidentes aéreos pelo mundo.
Como as pessoas pensam sobre suas responsabilidades relativamente à segurança,
como elas interagem com outras pessoas ao executarem suas tarefas no trabalho e como
essas atitudes podem significativamente afetar o desempenho da segurança da
7
organização tendo assim uma influência muito grande para a segurança na aviação. Tendo
a gestão da segurança o objetivo e necessidade de informar como as pessoas contribuem
positivamente e negativamente, para a segurança organizacional. O termo fatores
humanos, entende-se pelas formas pelas quais as pessoas interagem com o mundo, suas
capacidades, limitações e influências sobre a atividade humana para melhorar o modo
como as pessoas fazem seu trabalho. A importância dos fatores humanos é parte que
completa a gestão da segurança, é necessário entender, identificar e mitigar riscos, bem
como otimizar as contribuições humanas para a segurança da organização (ICAO, 2018).
A organização, ao preocupar-se com as questões relativas ao ser humano, amplia sua
capacidade em obter melhores resultados contra falhas. O permanente estudo dos fatores
humanos na aviação é fundamental para correta compreensão das variáveis contidas nos
tipos de acidentes, levando-se em consideração os riscos e perigos pertinentes a esta
atividade (Pedro et al., 2015).
2.2 Fatores humanos na aviação

O presente capítulo tem o objetivo de abordar os principais aspetos dos fatores
humanos relacionados à atividade de fabricação de aeroestruturas. Este é dividido em
quatro partes: contexto da aviação e fatores humanos, histórico dos fatores humanos na
aviação, conceitos de fatores humanos na aviação e principais modelos em fatores
humanos.
Sendo a possibilidade de engano humana um fato inegável, não existe a possibilidade

de uma operação completamente livre de erros humanos, ou seja, dado que seres
humanos operem sistemas complexos, erros ocorrerão e que, sob situações de stresse e/ou
sobrecarga de trabalho (ou trabalho monótono), a probabilidade de ocorrência de erro
pode ser ainda maior (Martins, Daniela; Guimarães, Liliana; Filho, Ruy; Siqueira, Leonardo
2004).
O ser humano possui grande capacidade de adaptação ao meio e faz representações

para simplificar tarefas complexas e proceder com a gestão das informações recebidas.
8
Essa adaptabilidade da aprendizagem desencadeia as formas mais previsíveis da falha

humana (Zamprogno, 2011).
É possível identificar as formas previsíveis do fator e da falha humana nas ações, na
comunicação, na memória de trabalho e na estrutura de conhecimento que o indivíduo
dispõe, uma vez que apresentam semelhanças nas atividades mentais e se tornam
manifestas no decurso da atividade laboral. Essa característica da previsibilidade
fundamenta-se na probabilidade de que um fator ou erro aconteça, a depender da
estrutura da tarefa, do contexto de trabalho e dos mecanismos que regem o
funcionamento e a natureza do indivíduo. Mas, a compreensão de todos esses fatores é
imperfeita e incompleta e, por isso, a previsibilidade deve ser pautada nos seguintes dados:
em uma dada tarefa, a qual deve ser realizada sob determinadas circunstâncias nas quais
o profissional provavelmente cometerá determinados erros (Arcúrio, Michelle2014).
Portanto, os aspetos relacionados aos Fatores Humanos passaram a ser de
fundamental importância na aviação, especialmente na prevenção de acidentes aéreos,
aplicando-se também em outros contextos. Contudo, ao tornar-se um termo de uso vasto,
observa-se que este termo para o senso comum tende a significar qualquer aspeto
relacionado com seres humanos.
Em estudos relacionados a aviação, o termo Fatores Humanos deve ser
operacionalmente definido, evitando-se diferentes entendimentos, o que pode implicar
em várias dificuldades/limitações, inclusive de ordem metodológica, afetando a criação de
medidas mitigadoras eficientes a falha humana.
Para uma perceção plena do surgimento dos Fatores Humanos (FH) é importante
analisar o aparecimento do próprio termo. O uso do termo na aviação ocorreu durante o
uso informal do mesmo nos relatórios de acidentes da Força Aérea Britânica em 1940. A
primeira vez que foi utilizado com a denominação atualmente reconhecida foi em 1947.
Após o surgimento de muito acidentes aéreos, cujo contribuinte principal foi o ser
humano e suas questões associadas à máquina, a partir da década de 1970, surgiu um
grande interesse, por estudos na área de fatores humanos. Estudos estes, focados na busca
9
e contribuição de métodos e programas de formação que reduzissem a ocorrência de

acidentes aéreos pelo mundo.
A 2ª Guerra Mundial foi o começo para a estruturação desse conhecimento, no
decorrer de inúmeros acidentes e da necessidade de adaptar, então, veículos militares,
aviões e demais equipamentos, às características físicas e psicofisiológicas dos soldados,
especialmente em emergências e pânico. O campo de estudos sobre Fatores Humanos foi
reconhecido nos EUA em 1957, durante a fundação e o primeiro encontro da Human
Factors Society. Um pouco antes, cerca de uma década, um campo profissional equivalente,
denominado como Ergonomia, já vinha se desenvolvendo na Europa, especificamente na
Inglaterra, onde foi criada em 1947 a Ergonomics Research Society, sendo atualmente The
Ergonomics Society (Ribeiro, Selma 1906). Esta ergonomia se concentrava mais nos aspetos
biomecânicos e biofísicos do trabalho, posteriormente, nos EUA, a Human Factors Society
passou a ser Human Factors and Ergonomics Society, no qual ambos os termos passassem
a ser utilizados de maneira alternada (Ribeiro, Selma 1906).
A análise e investigação de erros, principais ferramentas utilizadas em Fatores
Humanos, foram desenvolvidas entre a décadas de 40 e 50. Esta, de alguma forma alertou
os engenheiros a terem em consideração as limitações dos trabalhadores quanto a
elaboração de projetos. Quanto a análise da tarefa, outra ferramenta desenvolvida nessa
altura, proporcionou a realização de um procedimento sistemático para a perceção e
verificação de incompatibilidade entre operador e o sistema que fosse capaz de
prognosticar os erros associados à determinada tarefa (Ribeiro, Selma 1906).
A aplicação de inúmeras pesquisas quantitativas acerca das capacidades humanas
físicas e mentais levaram ao desenvolvimento de uma vasta base de dados e de princípios
específicos de projetos. Esta aplicação por toda a cadeia praticamente do transporte aéreo,
com base nos conceitos e nas técnicas dos Fatores Humanos, proporcionou uma redução
notável de acidentes aéreos nas últimas quatro décadas (Martins, Daniela; Guimarães,
Liliana; Filho, Ruy; Siqueira, Leonardo 2004).
Dessa forma, a investigação sobre Fatores Humanos apresenta à comunidade da
aviação uma oportunidade em expandir ao máximo o desempenho humano no processo
de inspeção de segurança (Arcúrio, Michelle 2014). Segundo afirma Reason, a partir do
conhecimento de métodos efetivos de predição, por meio da compreensão dos processos
10
cognitivos, torna-se viável explicar as variedades mais previsíveis da possibilidade de falha

humana e, com isso, reduzir sua incidência.
O conceito de Fator Humano é cada vez mais de extrema importância, quando se fala
da aviação. Uma maneira simples de visualizar fatores humanos é pensar em três aspetos:
o trabalho, os indivíduos e a organização, e como eles afetam o comportamento
relacionado com à saúde e segurança das pessoas como já supracitado.
Segundo a International Civil Aviation Organization (ICAO), o elemento humano é “a
parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema aeronáutico, mas é também a
que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar negativamente o
seu desempenho”(Martins, Daniela; Guimarães, Liliana; Filho, Ruy; Siqueira, Leonardo
2004).
Como a maior parte dos acidentes e incidentes aéreos resulta de um desempenho
humano menor do que o “ótimo” necessário como já mencionado nos capítulos anteriores,
surgiu uma tendência a atribuí-los meramente a falha humana, no qual será o item de
delimitação do estudo, a falha humana que é objetivo deste trabalho é o do tipo erro, não
se aprofundando no estudo das violações, será referenciado e definido mais adiante.
Contudo, o termo “erro humano” é de pouca ajuda para a prevenção de acidentes e
incidentes aéreos. Apesar de ele indicar “onde” o colapso do sistema ocorreu, ele não
oferece respostas precisas sobre “como” ele ocorreu. De uma forma geral, na aviação, o
estudo do Fator Humano abrange todos os aspetos do comportamento e desempenho
humanos: a tomada de decisões e outros processos cognitivos; o projeto dos instrumentos
e dos cockpit; as comunicações e o suporte lógico dos computadores; mapas, cartas,
manuais de operações de aeronaves; check list, entre outros, transformando-se numa
ciência multidisciplinar por natureza (Martins, Daniela; Guimarães, Liliana; Filho, Ruy;
Siqueira, Leonardo 2004).
O ponto fundamental acerca dos Fatores Humanos está relacionado ao fato de que
as pessoas não devem ser ponderadas de forma isolada de outros componentes, pois todos
estão interagindo e é impossível alterar seja o que for sem que seja necessário considerar
os impactos que possam surgir. Este conceito envolve um conjunto de medidas pessoais,
médicas e biológicas para se alcançar o desempenho humano durante a atividade
11
(Zamprogno, 2011).
O tema fatores humanos é muito amplo e dentro dele encontra-se o Erro Humano, o
mesmo é responsável por cerca de 80% dos acidentes aéreos. Por se tratar de um assunto
de difícil mensuração, muitas pesquisas estão sendo realizadas para analisar o
comportamento humano e os possíveis erros que acarretam esses acidentes. Quando se
aborda os fatores humanos somos levados, quase que instantaneamente, a pensar em erro
humano. Em muitas empresas, como por exemplo, a indústria aeronáutica, o erro humano
pode causar perdas irreparáveis. As causas para o erro podem ser externas ou internas,
muitos funcionários não conseguem separar o pessoal do profissional e nem possuem uma
boa relação interpessoal. Gerenciar esses conflitos deve ser parte das responsabilidades da
organização para com seus funcionários, a fim de não só garantir bons resultados, mas,
principalmente, assegurar a produtividade com qualidade. Os fatores humanos dizem
respeito aos diversos elementos do sistema de aviação. Esses incluem o comportamento
humano, a tomada de decisão e outros processos cognitivos, a comunicação e os aspetos
de software dos computadores, documentações, bem como, a formação. Cada um desses
aspetos exigem um desempenho humano efetivo e útil (Bueno, Mariana 2018).
Fadiga
A fadiga é um fator humano que está relacionado ao sistema fisiológico que decorre
de fatores como: redução do desempenho seja ele físico e psicológico, excesso de horas
trabalhadas, exposição a estresses, desmotivação e noites mal dormidas. Quando o
individuo não dorme o suficiente fica sujeito a perda de memória, raiva, alucinações e
perda de foco. Ficar sem dormir uma certa quantidade de horas pode causar danos ao
cérebro (Santi, Stefan 2009).
Segundo Chiavenato (2014) “a fadiga predetermina o trabalhador para: diminuição
da produtividade e qualidade do trabalho; perda de tempo; aumento da rotatividade de
pessoal; doenças e acidentes e diminuição da capacidade de esforço. Em suma, a fadiga, é
um redutor da eficiência”. Com as reduções decorrentes da fadiga, os efeitos se tornam
preocupantes, pois “o trabalhador fadigado está propenso a errar mais e, por isso, poderá
causar perdas materiais ou pessoais” (apud Lyra, Mateus 2018).
12
O ser humano fadigado sofre efeitos que afetam diretamente suas atividades diárias,
e que também são intolerantes no exercício de algumas profissões. Tais efeitos são
conhecidos como, deficiência na capacidade de julgamentos, degradação do nível de
consciência, redução da atenção, entre outros. Provocado por vários fatores, a fadiga
atinge o estado físico e mental, e até mesmo pelas noites de sono mal dormidas,
diminuindo a aptidão humana para qualquer tipo de serviço, fazendo com que o
desempenho tenha uma queda lastimável. E a pior parte é que a pessoa fadigada não
reconhece esse cansaço (Anselmo, Carlos 2019).
Do ponto de vista geral, as principais causas da fadiga são: dormir pouco/ mal;
trabalho excessivo/Falta de descanso; álcool/substâncias psicotrópicas; medicação; e a
Doença/Dor.
Falhas Humanas
Quando se aborda os fatores humanos somos levados, quase que instantaneamente,
a pensar na falha humana. Em muitas empresas, como por exemplo, a indústria
aeronáutica, o erro humano pode causar perdas irreparáveis. Em geral as pessoas têm uma
ideia aproximada do que significa a palavra falha, mas a comunicação das ideias técnicas,
implica dar definições técnicas.
Segundo Slack e Chambers (1997), as falhas humanas podem ser classificadas de duas
formas:
Violações (quando são intencionais) - São atos inseguros deliberados e (por isso
negligentes), que não obedecem aos procedimentos e restrições previstas nas instruções
publicadas, regulamentos ou outras diretivas oficiais, gerando situações de risco.
13
Erros (quando não são intencionais) – São atos inseguros não-intencionais em que
as atividades mentais ou físicas do operador falham o alcance de um resultado pretendido,
devido a falta de habilidade ou perceção da situação, ou capacidade de julgamento ou de
tomada de decisão (Gonçalves, Neiva 2002).
Figura 2: Tipo de Falhas Humanas. Fonte: Lehmann, 2001
A falha humana, como referenciado na Figura 2 , pode ser dividida em erros humanos
e violação, na qual a violação pode ocorrer intencionalmente por más intenções, mais
conhecidas como sabotagem ou por hábitos, com boas intenções como nas soluções
individuais buscando maior rapidez na produção. E A falha humana do tipo erro é
encontrada quando acontece como por exemplo a não atenção a um alarme, considerados
não intencionais. O essencial é descobrir porque o operador cometeu esta falha. Como já
foi referido, a falha humana que é objetivo deste trabalho é o do tipo erro, não se
aprofundando no estudo das violações.
O erro humano, segundo Fialho e Santos (1995) com a mesma linha de raciocínio que
Slack e Chambers, pois consideram como sendo um desvio referente a uma norma
14
existente, um comportamento de trabalho que deveria ter sido seguido, que pode ser
consequência da ausência ou da falta de ordens e instruções (apud Gonçalves, Neiva 2002).
Segundo Maurino (2005), o erro, resulta no incumprimento não intencional, no qual
se divide em três categorias (apud Martins, Ricardo2016):
Erro de manuseamento – podendo usar como exemplo o manuseio inadequado de
ferramentas/equipamentos ou utilização incorreta dos sistemas automáticos;
Erro de procedimento – Para esta categoria temos como exemplo a realização
incorreta do briefing ou falha na utilização do checklist;
Erro de comunicação – Está categoria a interpretação incorreta das instruções ou
falha na comunicação adequada na passagem de turnos;
Para Reason, “As falhas humanas podem definir-se como atos inseguros e de
natureza psicognitiva que o ser humano comete e que podem levar a uma situação
perigosa”. Um ato inseguro é mais do que apenas um erro ou uma violação – e um erro ou
uma violação cometida na presença de uma potencial situação de risco, que se não for
devidamente controlada, pode causar danos (Martins, Daniela; Guimarães, Liliana; Filho,
Ruy; Siqueira, Leonardo 2004).
Já para Dejours (1997), além da hipótese da insuficiência da conceção e da prescrição,

a negligência ou incompetência também podem desencadear o erro humano. Quando o
autor considera que a hipótese da negligência ou incompetência é fraca, presume-se que
considera que toda organização tem uma descrição pormenorizada acerca das tarefas a
serem executadas e que há uma seleção prévia (Gonçalves, Neiva 2002).
Para Bulhões (2001), considerando a hipótese da existência de padrões

preestabelecidos, o acionar não intencional, a nível cognitivo, baseia-se na conceção da
tarefa a ser realizada, em que passa basicamente por três etapas:
Planeamento – Onde o operador, ao se deparar com a prescrição dos procedimentos
a serem desenvolvidos durante uma dada atividade, identifica mentalmente o objetivo a
atingir e os meios para consegui-lo.
Armazenamento - Incorpora o objetivo e o memoriza
15
Execução - Para, no momento que considerar adequado, colocar em prática o plano

memorizado.
Em qualquer das etapas, há uma sequência planeada com raciocínios, onde a
possibilidade de influências conduzirem a ações errôneas é grande. Portanto, cada instante
do raciocínio pode ser fonte de erro, principalmente se considerarmos os vários aspetos
que incutem no desempenho do trabalho humano (individuais, coletivos, sociais, etc.)
(Gonçalves, Neiva 2002).
As falhas humanas do tipo erro humano podem também ser classificadas de diversas
maneiras sendo as mais utilizadas:
Os erros humanos classificados pelo nível de atuação da organização:
Erros de perceção - São os erros devidos aos órgãos sensoriais, como falha em
perceber um sinal, identificação incorreta de uma informação, erro na classificação ou
codificação e outros.
Erros de decisão - São aqueles que ocorrem durante o processamento das
informações pelo sistema nervoso central, como erros de lógica, avaliações incorretas,
escolha de alternativas erradas e outros.
Erros de ação – São os erros que dependem de ações musculares, como
posicionamento errados, trocas de controles ou demoras na ação.
Estes acontecem na interação homem-máquina, nos julgamentos que o homem faz
em relação à informação disponibilizada pela máquina, podendo acontecer em diversos
níveis de perceção e processamento de informações, exemplo na Figura 3 (Lehmann,
Wolga 2001).
16
OBJETIVO
Informação do Ambiente Erros Humanos
PERCEÇÃO HUMANA Erros de Perceção

Sistema Sensorial
Omissão de Factos
REGRAS E EXPERIÊNCIAS ACUMULADAS Falha de memória

Sistema Nervoso Central Erro de avaliação
Estereótipos e Idiocrasias Pessoais
Sistema Nervoso Central

PLANEAMENTO E DECISÃO Factos eventuais não considerados
Erro na escolha de Alternativas
SISTEMA MOTOR Falha na Coordenação motora

Sistema Motor
Movimentos errados das mãos
Ações
Atuação sobre o Ambiente
Figura 3: Exemplos de erros humanos que ocorrem em diversos níveis de perceção e processamento das informações.
Fonte: Adaptado de Lehmann, 2001
Quanto ao deslize, ato ou comportamento inconveniente ou irrefletido, é um termo

reservado para o tipo de erro humano, no qual a pessoa tem a informação necessária, tem
a capacidade de executar a tarefa, não passa por nenhuma situação especial de pressão e
mesmo assim, falha. Geralmente os deslizes ocorrem quando o indivíduo tem uma
distração momentânea, ou quando, naquele instante, tem de fazer duas ou mais coisas ao
mesmo tempo, ou quando é premido pelo tempo. Ou seja, simplesmente o operador, por
agir tão automaticamente, em determinado momento esquece algum dos procedimentos
padrões em sua rotina diária causando sérios problemas. Este é o tipo de erro encontrado
normalmente em serviços repetitivos.
17
Como já mencionado a Falha Humana é um desvio do padrão esperado, por outro

lado segundo Fialho e Santos, Maurino, a falha humana então pode ser vista sob dois
enfoques, um seria o não cumprimento de padrões pré-estabelecidos (etapas,
procedimentos) e o outro sobre o resultado que não é o esperado mesmo quando não há
padrões de procedimentos a serem seguidos. Contudo a falha humana do tipo erro pode
ser considerada como um ato que envolve um desvio não intencional, do comportamento
do ser humano, onde de algum modo, tem relação direta com a organização do trabalho,
em que esta é onde surgem as cargas de trabalho, implícitas e explícitas, que interferem
no agir e no pensar do trabalhador.
O Modelo Reason
O modelo de Reason é utilizado para investigação das causas de acidente e incidente,
teve sua origem em 1987 durante a redação do livro “Human Error”, e está-se tornando
um padrão para essa finalidade na indústria aeronáutica. Nesse modelo, a indústria da
aviação é vista como um sistema produtivo complexo, onde cada um de seus elementos
básicos é responsável pelas decisões que podem afetar a segurança aeronáutica. Segundo
Reason os erros humanos podem ser estudados sob dois pontos de vista: perspetiva da
pessoa e perspetiva do sistema, em que cada qual possui um modelo próprio de causa dos
erros, e consequentemente cada um apresenta uma filosofia diferente de gerir.
A perspetiva da pessoa, foca os atos inseguros – erros e violações de procedimentos.
Neste ponto de vista os atos inseguros surgem de processos mentais anômalo, tais como
esquecimentos, desatenção, baixa motivação, falta de cuidado, negligência e imprudência,
e assim as medidas preventivas estão orientadas no sentido de se restringir a variabilidade
indesejável do comportamento humano. Estes métodos incluem campanhas através de
pósteres que recorrem o sentimento de medo, escrever novos procedimentos ou alterar
os existentes, medidas disciplinares, ameaça de litígio, nomeando e envergonhando os
culpados. Segundo Reason os seguidores desta teoria tratam o erro como um papel moral,
assumindo que coisas ruins acontecem com pessoas ruins (Fernandes, Liva; Tourinho,
Francis; Souza, Nilba; Menezes, Rejane 2014).
Na perspetiva do sistema considera-se que os humanos falham e os erros são
18
esperados, mesmo nas melhores organizações. Os erros são considerados mais como
consequências do que como causas, tendo suas origens nem tanto na natureza perversa
do ser humano, mas em fatores sistemáticos que estão acima destes. As medidas de
segurança baseiam-se no facto que não podemos mudar a natureza humana, mas sim as
condições sob as quais os seres humanos trabalham. A ideia central são os sistemas de
defesa, ou seja, toda tecnologia para melhorar (automatizar) as condições possui barreiras
e salvaguarda.. Segundo Reason quando um evento oposto ocorre o importante não é
quem cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas falharam (Fernandes, Liva;
Tourinho, Francis; Souza, Nilba; Menezes, Rejane 2014).
De acordo com Reason (2000) existem princípios para gerir o Erro Humano, ou seja,
existem medidas específicas para limitar tanto a ocorrência quanto as consequências
adversas que os erros podem induzir, compreendendo as falhas ativas e latentes nos
processos em que o erro se configura nas operações.
Falhas ativas - Cometidas por indivíduos em contato direto com o sistema, cujos
efeitos são imediatamente percebidos (Reason, 2000).
Falhas/Condições latentes - Podem permanecer “adormecidas” por muito tempo,
sem resultarem em acidentes, sendo que, os seus efeitos só se manifestam após a
ocorrência de falhas ativas. As condições latentes têm dois tipos de efeitos adversos: os
que podem se traduzir em erros originados devido as condições no local de trabalho (por
exemplo, pressão de tempo, falta de pessoal, equipamento inadequado, fadiga e
inexperiência) e esses podem criar “buracos” de longa duração ou fraquezas nas defesas
(alarmes e indicadores não confiáveis, procedimentos impraticáveis, deficiências de
projeto e construção, etc.).
Condições latentes, como o termo sugere - podem estar inativos no sistema por
muitos anos antes de combinar com falhas ativas e criar uma oportunidade de acidente. O
caso contrário das falhas ativas, cujas formas específicas são frequentemente difíceis de
prever, latentes condições podem ser identificadas e remediadas antes de acontecerem
(Reason, 2000).
19
No modelo de Reason, cada fatia de queijo representa uma barreira de segurança

relevante para um determinado perigo. Os “buracos” representam as falhas latentes, que
quando se alinham, significam que todas as defesas falharam e as vulnerabilidades do
sistema são expostas, e, neste momento, os acidentes ocorrem. Uma contribuição
importante deste modelo é provar com a ideia de cada fator que contribui para o incidente
é necessário, mas não suficiente, sendo que um incidente nunca possui uma causa única,
mas combinação delas (Fukuoka & Furusho, 2016) .
Figura 4: Modelo do Queijo Suíço de Reason. Fonte: Fukuoka & Furusho, 2016
Um acresce importante foi uma explicação de como surgem os buracos, lacunas ou

fraquezas. As violações de curto prazo podem ser criadas pelos erros e violações dos
operadores de linha de produção. Lacunas mais duradouras e mais perigosas são criadas
pelas decisões dos designers, construtores, engenheiros, gerentes de nível superior. Estas
são agora chamadas condições latentes em vez de erros latentes ou falhas latentes. Uma
condição não é uma causa, mas é necessário que um fator causal tenha um impacto. O
oxigênio é uma condição necessária para o fogo; mas sua causa é uma fonte de ignição.
Portanto, um acidente organizacional pode ser definido como “falha simultânea de várias
barreiras, facilitada por características não ótimas da organização”, Figura 5, (Fukuoka &
Furusho, 2016).
20
Equivale ao
modelo do queijo
suíço de Reason
Figura 5: Modelo do acidente organizacional. Fonte: Fukuoka & Furusho, 2016
O Modelo SHELL
O crescimento da atividade aérea se intensificou em todo o mundo, se tornando mais
acessível a todos e ao mesmo tempo criando riscos inimagináveis à época de sua criação.
Para evitar que pessoas morram em trágicos acidentes uma série de estudiosos buscam
conhecer os diversos riscos envolvidos na atividade aérea, promovendo meios e técnicas
de se prevenir de acidentes.
O Sistema de Gestão de Segurança Operacional nasceu com a intenção de se mitigar

os riscos aos quais aeronaves e pessoas possam estar expostos durante a operação, e
possíveis acidentes de forma rotineira. Para que o SGSO seja eficiente é preciso que se
saiba quais são os riscos envolvidos nas diversas áreas da aviação e, como tais riscos
influenciam na segurança de um voo, para isso existem modelos que realizam tal análise.
Um dos modelos que possibilita uma compreensão gráfica da necessidade de se
ajustar os componentes envolvidos na atividade aérea é o Modelo SHELL, desenvolvido
21
inicialmente por Edwards, em 1972, modificado posteriormente por Hawkins, em 1975

(Monteiro, Pedro 2018).
O modelo SHELL é representado por um diagrama de blocos, Figura 6, baseado nas

iniciais de seus componentes, tendo o homem (Liveware) como o elemento central
(Skybrary, 2019).
Figura 6: Diagrama de Blocos Modelo Shell. Fonte: SKYbrary, 2019
Os blocos (interfaces) entre cada componente (S – H – E) são vinculadas ao

componente L (o elemento humano), devem adaptar-se e ajustar-se perfeitamente a ele,
ou seja, tudo deve encaixar-se ao ser humano. Desajustes podem gerar mau
funcionamento do sistema traduzidos em falhas ou erros humanos (Monteiro, Pedro 2018).
➢ S – Simboliza Software (suporte lógico), as regras, procedimentos, documentos

escritos, etc., que fazem parte dos procedimentos operacionais padrão.
➢ H – Simboliza Hardware (equipamento, máquina), o controlo de tráfego aéreo, suas

configurações, controlos e superfícies, monitores e sistemas funcionais.
➢ E – Simboliza Environment (ambiente), a situação na qual o sistema L-H-S deve
funcionar, o clima social e econômico, bem como o ambiente natural.
22
➢ L – Simboliza Liveware (elemento humano), os seres humanos - o controlador com

outros controladores, tripulações de voo, engenheiros e pessoal de manutenção,
gestão e administração - dentro do sistema.
Interações
Liveware
O elemento humano (Liveware) é o componente mais crítico e flexível no sistema.
Apesar das pessoas estarem sujeitas a consideráveis variações em termos de desempenho
e sofrerem muitas limitações, grande parte desses fatores são atualmente previsíveis. As
áreas de contato entre os componentes do modelo (margens dos blocos desenhados) não
são simples e retas, portanto, os outros componentes do sistema devem ser
cuidadosamente combinados entre si se algum stressor ou colapso eventual tiver de ser
evitado, pois uma falha nessa combinação poderá ser uma importante fonte de erro
humano (Skybrary, 2019).
Liveware - Liveware
Esta interação é a interface entre as pessoas. Nesta interface, estamos preocupados
com interações de liderança, cooperação, trabalho em equipe e personalidade (Skybrary,
2019).
Liveware - Software
Como supracitado o Software é o termo que se refere a todas as leis, regras,
regulamentos, ordens, procedimentos operacionais padrão, costumes e convenções e a
maneira normal como as coisas são feitas. O software também se refere aos programas
baseados em computador desenvolvidos para operar os sistemas automatizados. Com o
propósito de certifica uma operação eficaz e segura entre o software e o homem (liveware),
é importante garantir que o software no que diz respeito a regras e procedimentos seja
capaz de as executar(Skybrary, 2019).
Liveware - Hardware
Essa é a interface mais frequentemente considerada e relaciona-se com os ajustes
23
da máquina ao corpo humano (assento, telas, controles, etc.). Entretanto, por uma
característica natural do homem de se adaptar aos desajustes, é possível ocultar uma
deficiência nesse sistema, mas isso não eliminará a sua existência. Erros podem advir da
má localização ou da identificação inadequada de botões e alavancas, por exemplo, o que
justifica a importância da análise dessa relação desde o início do projeto de um sistema
(Skybrary, 2019).
Liveware – Environment
Esta interface refere-se a interações que podem estar fora do controle direto dos
seres humanos, ou seja, o ambiente físico - temperatura, clima, etc., mas dentro do qual as
aeronaves operam, foi uma das interfaces que primeiro se reconheceu na aviação. Grande
parte do desenvolvimento do fator humano nessa área tem se preocupado em projetar
maneiras pelas quais pessoas ou equipamentos possam ser protegidos, desenvolvendo
sistemas de proteção para iluminação, ruído e radiação (Skybrary, 2019).
Em suma, o Modelo SHELL é um modelo de avaliação do desempenho humano, em

que o Homem se encontra no centro de um Sistema abrangido por Homens (relações
interpessoais), Hardware, Software e Ambiente. Tem uma grande aplicação prática na
indústria aeronáutica, pois enumera um vasto número de fatores de risco possíveis que
podem afetar o desempenho humano e causar acidentes aéreos. Uma excelente interação
entre estes elementos numa empresa aeronáutica constitui uma chave para o sucesso da
mesma em todos os níveis. Permite identificar eficazmente que fatores latentes originam
os diversos tipos de erro humano.
24
2.3 Ergonomia
Define-se ergonomia, nas regras da Sociedade de Pesquisa Ergonómica, como o
estudo da relação entre o homem e sua ocupação, equipamento e meio-ambiente e,
principalmente, a aplicação do conhecimento anatômico, fisiológico e psicológico para os
problemas que surgem. Por ser o seu objetivo combinar homem-máquina e homem-
ambiente, alternando a máquina e o ambiente, este aspeto foi denominado "adaptação do
trabalho ao homem" (Chackel, Bryan 1975).
Deste modo, a adaptação da máquina ao homem através do planeamento; pela
seleção e formação, a adaptação do homem à máquina, melhorando o ambiente para servir
e ajustar este; e auxiliar a adaptação do homem à máquina, melhorando o ambiente para
servir e ajustar ao mesmo; e auxiliar a adaptação do homem às dificuldades de condições
ambientais. Igualmente, quando relacionada com o trabalho do homem, em um sistema
amplo, a ergonomia envolve problemas da integração homem-homem e a organização do
sistema, principalmente nos aspetos da informação e da comunicação. Os objetivos
práticos da ergonomia são, portanto, a eficiência e segurança do homem-máquina e
homem combinado ao meio-ambiente, incluindo bem-estar e satisfação dos seres
humanos envolvidos (Chackel, Bryan 1975).
Num ambiente normal de trabalho, existe sempre a preocupação com o bem-estar,
uma vez que é neste ambiente que os operadores passam a maior parte do tempo
trabalhando. Tendo em consideração o ambiente de trabalho, a ergonomia tem varias
contribuições para o desempenho e bem-estar do operador (Campos, Reginaldo 2011).
Segundo Vidal (1999), “em seu sentido clássico, a Ergonomia buscou primeiramente
entender os fatores humanos pertinentes ao projeto de instrumentos de trabalho,
ferramentas e outros apetrechos típicos da atividade humana em ambiente profissional”
(apud Monteiro, Pedro 2018). As contribuições da ergonomia à melhoria das condições de
trabalho têm ocorrido no nível físico, através do projeto de ferramentas, de modificações
do layout do local de trabalho, das melhorias do ambiente físico (iluminação, vibração e
ruído). Para Kogi, estes têm sido, sem dúvida, o maior impacto causado pela ergonomia,
principalmente nos países de terceiro mundo (apud Lehmann, Wolga 2001). A nível
cognitivo a contribuição da ergonomia tem sido na busca pela qualidade de vida do
25
funcionário, estudando o stress, ambiente organizacional e outras relações na rotina

trabalhista que possam melhorar a satisfação no trabalho (Lehmann, Wolga 2001).
Podemos dizer que a Ergonomia tem como objetivo principal reduzir doenças
ocupacionais, cansaço do trabalhador, acidentes do trabalho, ausências no trabalho além
da possibilidade de erros dentro dos sistemas produtivos, vindo por este motivo ter
relacionamento com o tema “falhas humanas involuntárias”. No qual visa auxiliar a redução
dos custos operacionais, o aumento do conforto do trabalhador, a produtividade e a
rentabilidade (Monteiro, Pedro 2018).
2.4 Qualidade
Um sistema que garante a qualidade e sua gestão, são de grande importância para as
indústrias da aviação, seja grande ou pequena. O objetivo final do sistema de qualidade na
empresa é de garantir o cumprimento das diretrizes que geram a organização, definição
dos objetivos, satisfação do cliente e melhoria continua do produto ou serviço, garantir
sistemas de alto nível de qualidade, para garantir a aeronavegabilidade. Qualidade deixou
de ser apenas um conceito e se tornou a base para que qualquer organização possa se
manter competitiva em um mercado que cada vez mais exigente (Mahmood, Khalid;
Qureshi, Ilyas; Nisar, Asim 2014).
Não adianta o produtor ou prestador de serviço acreditar que produziu um bem de

qualidade ou prestou um excelente serviço, se o cliente não estiver satisfeito, pois são eles
a única referência possível para julgar a qualidade de um bem ou serviço. Segundo Garvin
(1988), gerir a dimensão da qualidade de uma organização não é, de um modo geral,
diferente de qualquer outro aspeto da gestão, requer a formulação de estratégias, o
estabelecimento de metas e objetivos, elaboração de planos de ação, implantação dos
planos, a utilização de sistemas de controle para o acompanhamento do feedback e a
tomada de ações corretivas. Se a qualidade for vista apenas como um sistema de controle
nunca será substancialmente melhorado, ela deve ser vista como uma função de
administração (Mahmood, Khalid; Qureshi, Ilyas; Nisar, Asim 2014).
Uma organização que queira entregar produtos e serviços de qualidade precisa que
26
todos os seus setores e áreas funcionais excedam seu desempenho, e não somente a área
de operações. É necessário integrar todas as ações, dos diversos setores, para que a
empresa seja levada a uma competitividade duradoura já que isoladamente, tende-se a
perder o que realmente é a meta a ser atingida pelo coletivo. O conceito de gestão da
qualidade surge como a gestão dos recursos organizacionais na busca por este foco na
obtenção de qualidade em um produto ou serviço (Mahmood, Khalid; Qureshi, Ilyas; Nisar,
Asim 2014).
Segundo Paladini (2000), a qualidade é uma conformidade com os requisitos do

consumidor. Isto é: primeiramente identifica-se o requisito ambicionado pelos
consumidores em seus produtos e serviços para posteriormente padronizar e controlar
processos (conformidade com as especificações). As buscas pelas duas conformidades na
cultura da qualidade são igualmente importantes; a primeira se baseia no ambiente
externo e a segunda no ambiente interno da organização (apud Lehmann, Wolga 2001,
p.57).
“Nesse contexto, o enfoque mais usual para a definição da qualidade envolve a ideia
de centrar a qualidade no consumidor. Este direcionamento abrange múltiplos itens: afinal
para o consumidor é importante o preço do produto, suas características específicas, seu
processo de fabricação e até mesmo aspetos gerais que o envolvem, como sua marca.”
(Lehmann, Wolga 2001).
Para Toledo (1987), é de grande importância estar atendo na intensificação da

velocidade de produção e o ritmo de trabalho, pois a probabilidade de aumentar os
defeitos acaba existindo, o que poderá refletir, ao contrário do que se pretende, numa
redução da produtividade, pois consequentemente ocorrerão retrabalho (Barbieri, Jarbas;
Silva, José; Silva, Elvis; Junior, Vladas 2018).
Já para Paladini (2000) é realizada dentro da organização a busca pela eliminação dos
desperdícios. A eliminação dos desperdícios será obtida com a busca pela prevenção
eliminando as causas dos problemas. Também se faz necessário o emprego de programas
27
de redução dos erros da mão de obra evidenciando que a perdas na produção podem ser
ocasionadas por falhas humanas (apud Lehmann, Wolga 2001, p.58).
Uma falha no sistema produz perda da qualidade e pode também gerar a perda de
produtividade, as falhas humanas podem ocasionar defeitos ou situações que favorecem
seu aparecimento; por isso deve-se estudar as suas causas. Depois de avaliadas podem ser
classificadas em relação às causas e aos efeitos para que a empresa possa tomar as medidas
necessárias para sua eliminação.
28
3 Problema, questões e objetivos do estudo

O estudo do fator humano em contexto de oficina é algo relativamente recente no
contexto aeronáutico. Num passado recente, a atenção centrava-se sobretudo nos pilotos
e controladores de voo e na investigação e prevenção de acidentes (Lehmann, Wolga
2001). Mas, com o passar do tempo, observou-se também a importância do estudo para
atividades realizadas em oficinas (Monteiro, Pedro 2018).
O problema surgiu de relatórios de auditorias externas da Qualidade que decorreram
entre os anos 2018 e 2019 em que se observou que as falhas cometidas pelos operadores
durante a execução de suas atividades eram registadas, analisadas e classificadas como
erro realizado pela produção (operador), porem não existia um seguimento das possíveis
causas que poderia estar a causar esses erros e possíveis ações a serem realizadas para a
mitigação do mesmo. Portanto, este estudo visa essencialmente responder às seguintes
questões de investigação:
− Qual a influência do elemento humano nas práticas de fabricação de

aeroestruturas? E que fatores contribuem para a ocorrência de falhas do tipo
erro humano?
Assim, o presente trabalho tem como objetivo geral identificar, com base nas
perspetivas de trabalhadores, a influência no seu desempenho de um conjunto de fatores
que podem propiciar a ocorrência de erros humanos nas atividades de fabricação de
aeroestruturas.
29
4 Metodologia
Para a concretização do objetivo do estudo, foram tomadas decisões e desenhado
um percurso metodológico de que se dá conta neste ponto da dissertação.
4.1 Natureza e tipo de estudo

Tendo em conta a natureza do problema e os objetivos de investigação, optou-se por
realizar um estudo correlacional descritivo e exploratório, ou seja, por caracterizar um
determinado grupo de indivíduos e fenómeno e, simultaneamente, explorar relações de
associação entre variáveis (Britnell, Mark 2015).
O aspeto mais significativo de um estudo descritivo diz respeito à utilização de
técnicas padronizadas de coleta de dados, entre as quais o inquérito por questionário
(Britnell, 2015). A componente exploratória concretiza-se na procura de uma visão geral
sobre o problema de investigação sem a intenção de se chegar a resultados conclusivos.
Privilegia-se a produção reflexões e de ideias que podem ser aprofundadas em estudos
futuros (Britnell, Mark 2015).
4.2 Participantes e contexto de realização do estudo

Todos os participantes são empregados da Empresa A (nome fictício), uma empresa
portuguesa do setor privado e que exerce a sua atividade aos níveis da prestação de
serviços MRO (Maintenance, Repair and Overhaul) e da fabricação de Aeroestruturas.
Possui mais de 1900 colaboradores distribuídos entre as várias áreas envolventes dentro
da empresa. É uma empresa de atividade aeronáutica com uma longa e conceituada
tradição e qualificada no mercado da aviação tanto civil como militar, em Portugal.
O presente estudo envolveu, de um total de 289 trabalhadores com funções

operacionais, existentes na empresa A nos processos de fabricação de aeroestruturas; 102
operadores, correspondendo cerca de 35%, participaram no inquérito. A amostra é
constituída maioritariamente (96%, N=98) por trabalhadores do género masculino, com
idades que oscilam entre os 19 e os 64 anos (M = 38 anos) e uma experiência profissional
na fabricação de aeronaves que varia entre 1 e 36 anos (M = 13).
30
Género dos trabalhadores
4%
Masculino
Feminino
96%
Gráfico 1. Género dos trabalhadores
No que respeita às categorias profissionais representadas, 77 dos participantes são

mecânicos (75%), 16 técnicos (16%) e os restantes são monitores (7%, N=7) e supervisores
(2%, N=2). Quanto às suas habilitações académicas, 66% (N=67) dos trabalhadores
possuem até ao ensino secundário, 31% (N=32) formação técnico-profissional e 3% (N=3)
licenciatura.
Gráfico 2. Proporção das funções ocupadas pelos operadores e suas Habilitações académicas
Funções dos Operadores Habilitações do Operadores
3%
2% 7%
Supervisor de Até ao Ensino
16% Área Secundário
Monitor
31% Formação
Mecânico Técnico-
66% Profissional
75% Técnico Licenciatura
31
4.3 Recolha de dados

Todo projeto de pesquisa deve evidenciar as técnicas de coleta de dados que
pretende utilizar no levantamento de dados para o desenvolvimento da pesquisa.
Considerando as técnicas de coletas de dados que podem ser utilizadas, o presente estudo
adotou o questionário e a análise do mesmo. Através da distribuição dos questionários
pessoalmente aos operadores, com o objetivo de identificar, analisar e classificar as causas
mais comuns das falhas humanas involuntárias encontradas no sistema produtivo das
aeroestruturas. Todas as respostas, dos centos e dois questionários, foram introduzidos
manualmente no software SPSS. Com a ajuda do SPSS foi possível entender de uma
maneira mais ampla, de modo a entender todas as variáveis e realizar o tratamento e
análise dos dados.
A recolha de dados foi efetuada por um questionário (Anexo I) construído para o

efeito, organizado em 4 secções, a saber:
- seção A, para recolha de dados de natureza sociodemográfica.
- seção B, sobre a perceção das falhas nos processos operacionais. As falhas
elencadas foram extraídas de uma base de dados protegida, de registos diários de falhas
que decorreram na empresa entre os anos 2019 e 2020.
- seção C, visa identificar a opinião dos operadores quanto à influência de um
conjunto de fatores na ocorrência de erros nos processos operacionais, em particular
Falhas de informação no procedimento, Falta de Capacidade/Competência, Fatores
Pessoais, Comunicação, Condições Ergonómicas, Equipamentos Adequados e Rotinas de
Descanso.
- seção D, pretende conhecer os hábitos de sono e descanso dos operadores.
32
A variável demográfica foi medida na seção A e as relacionadas com os hábitos de

descanso foi medida na D e as de natureza percetiva nas seções B e C, conforme Tabela 1.
Tabela 1. Perceções sobre falhas nos processos operacionais e fatores associados aos erros. Fonte
autoria própria.
Variáveis Localização dos itens Exemplos de itens
- Falhas nos processos
Seção B: itens 1-23 “Arranque de material”
operacionais (2019-2020)1
Fatores associados à ocorrência de erros2:

- Falha de informação no “Instruções de trabalho/montagem e
Seção C: itens 1, 2 e 4
procedimento (Hobbs & outra documentação são de conteúdo
(inv.).
Williamson, 2003). claro”
- Falta de “Os colaboradores não têm os
Seção C: itens, 22, 21
capacidade/competência conhecimentos ou competências
(inv.), 23 e 3.
(Lehmann, 2001). necessárias”
- Fatores pessoais (liderança,
Seção C: itens 7 (inv.), 14
interação em equipa, fadiga, “Ocorrem erros durante a execução dos
(inv.),17, 18, 20 (inv.), e
pressão, distração, etc.) procedimentos”.
24 (inv.).
(Lehmann, 2001).
“Há problemas de comunicação e
trabalho de equipe entre os diferentes
- Comunicação (Hobbs & Seção C: itens 16 (inv.),
grupos profissionais (gerência,
Williamson, 2003). 19 (inv.).
engenheiros, supervisores, pessoal de
planeamento, etc.)”
- Condições ergonómicas
desfavoráveis (meio ambiente Seção C: itens 8, 9, 10, “Há controle de ruído dentro do local de
do local de trabalho) (Lehmann, 11, 12, 13, 15 (inv.). trabalho”.
2001).
- Equipamentos adequados “Existe equipamento disponível e
Seção C: itens 5, 6.
(Hobbs & Williamson, 2003). ferramentas adequadas”
“Faz pausas durante a realização das
- Rotinas de Descaso Seção D: itens 1,2,3 e 4
suas tarefas profissionais?”
Nota. inv. – item de escala invertida. 1Cada um dos indicadores foi medido com uma escala de frequência de 5
pontos, em que 1 – Nunca e 5 – Sempre; 2Indicadores medidos através de uma escala de concordância de 5 pontos,
em que 1 – Discordo totalmente e 5 – Concordo totalmente.
Recolha de dados
A recolha de dados foi precedida de consulta ao departamento de Compliance, no
sentido de se analisar a sua viabilidade, e de pedidos de autorização aos diferentes
responsáveis (de área, diretor). Uma vez aprovada e consentida a recolha de dados, definiu-
se que o questionário seria distribuído em suporte papel e pelos supervisores aos
respetivos operadores, no sentido de se minimizar a interferência do processo nas suas
atividades. O inquérito aos trabalhadores decorreu durante a pandemia Covid 19, razão
33
pela qual muitos dos trabalhadores se encontravam ausentes e por motivos variados (e.g
assistência à família, baixa médica), no qual os operadores presentes reponderam aos
questionários durante este período de quinze dias.
Uma vez devolvidos, os questionários foram revistos, no sentido de se identificarem
não-respostas e/ou outras incorreções de preenchimento, tendo-se obtido 102
questionários viáveis. Os dados foram introduzidos no software IBM-SPSS (versão 25) para
análise estatística.
Estratégia de análise dos dados

O tratamento estatístico foi iniciado por um conjunto de análises preliminares que
incluíram a realização de medidas descritivas, a avaliação da normalidade das distribuições
através da produção de histogramas, plots, da realização de testes de Kolmogorov-
Smirnov, e a identificação de eventuais outliers. O estudo das relações entre as nossas
variáveis de interesse iniciou-se com a produção de scatterplots, para explorar a força e
linearidade das associações, a que se seguiram análises correlacionais, com recurso ao
coeficiente de Pearson. Ainda nesta primeira etapa, efetuámos o cálculo da fiabilidade (α
de Cronbach) das escalas dos fatores estudados. Os resultados destas análises preliminares
e exploratórias permitiram-nos optar pela utilização de uma estatística paramétrica.
Recorremos a Testes-t entre grupos diferentes para identificar eventuais diferenças
na quantidade de erros e nos fatores contribuintes em função das rotinas de descanso
(“Número de dias de folga por semana”, “Número de horas de trabalho por dias”, “Número
de horas de sono por noite”, “Quantidade de pausas em período de trabalho” e
“Habilitações Académicas”).
Para identificarmos o contributo de cada fator na quantidade de erros cometidos em
2019, recorremos ao cálculo de uma regressão linear múltipla.
34
5 Resultados
Neste capítulo apresentamos os resultados do tratamento dos dados recolhidos
através do inquérito por questionário.
5.1 Identificação e caracterização dos Erros

Todos os erros cuja ocorrência considerámos provável, à luz do nosso
enquadramento teórico, foram assinalados pelos respondentes, com as devidas diferenças
na sua frequência. Assim, numa amostra de 102 operadores (cerca de 35% da população,
N =289), 18 (18%) reporta não cometer erros e 62 (61%) refere só os cometer muito
raramente. Os restantes 22 (21%) reconhecem a ocorrência de erros durante as suas
tarefas.
Tabela 2. Erros Humanos percecionados nos processos operacionais: medidas descritivas
Tipos de Erros Humanos Percecionados Média Desvio Padrão
Cotas fora de tolerância 1,95 0,736
Interferências ou roços 2,18 0,916
Montagem incorreta de componente/peça 1,75 0,750
Posicionamento incorreto de componente/peça 1,82 0,723
Material não conforme com a especificação 2,12 0,800
Ajustes, folgas, acoplamentos incorretos 2,10 0,839
Montagem de componente/peça incorreta 1,81 0,728
Cravação incorreta/deficiente 2,31 0,808
Escareados indevidos 2,25 0,906
Escareados muito profundos 2,29 0,816
Furação a mais 1,74 0,703
Furação c/diâmetro ovalizado 2,19 0,728
Furação c/diâmetro superior ao requerido 1,99 0,777
Furação c/posição incorreta 1,97 0,802
Furação em falta 1,97 0,826
Furação fora de margem 1,90 0,764
Arranque de material 2,18 0,861
Aspeto deficiente após pintura 2,33 0,749
Deformações (ondulações, foles, rugas, amolgadelas, etc.) 2,42 0,801
Proteção superficial ausente 2,11 0,795
Proteção superficial insuficiente 2,17 0,785
Riscos, marcas e vincos 2,73 0,881
Delaminações 1,64 0,755
Nota. os sombreados a azul destacam os erros com frequência superior.
35
5.2 Fatores que contribuem para a ocorrência de erros

Conforme previsto, inquirimos os operadores sobre a eventual influência, nas falhas
dos processos operacionais, de seis grupos de fatores, a saber:
− Falhas de informação no procedimento,
− Falta de Capacidade/Competência,
− Fatores pessoais,
− Comunicação,
− Condições Ergonómicas e
− Equipamentos Adequados.
Os resultados mostram que, numa amostra de 102 operadores (cerca de 35% da
população, N = 289), 35 (34%) considera que os fatores apresentados podem às vezes
contribuir para a ocorrência de erros, 61 (60%) não concordam e nem discordam. Os
restantes 6 (6%) consideram que alguns dos fatores podem contribuir para a ocorrência de
erros durante as suas tarefas.
Tabela 3. Fatores percecionados como contributivos
para as falhas to tipo erro humano nos processos
operacionais: medidas descritivas
Desvio
Fatores percecionados Média α
Padrão
(1) Falha de 6% Discordam em
informação no 2,87 0,84 .81 parte
procedimento
34%
(2) Falta de Não discordam
Capacidade/Competên 2,98 0,74 .66 nem concordam
cia
60% Concordam que
(3) Fatores Pessoais 2,93 0,51 .33
por vezes
(4) Comunicação 2,69 1,00 .65 contribuem
(5) Condições
2,28 0,66 .83
Ergonómicas
(6) Equipamentos
2,47 0,88 .59
adequados
Nota. os sombreados a azul destacam os fatores com
mais influência para ocorrências de erros.
36
Como definido na nossa estratégia analítica, medimos a fiabilidade com recurso ao

coeficiente alfa (α) de Cronbach, certamente uma das ferramentas estatísticas mais
importantes e difundidas em pesquisas envolvendo a construção de testes e sua aplicação,
um índice utilizado para medir a coerência interna dos itens do questionário através da
análise das respostas dadas pelos respondentes (Cronbach, 2010). Ou seja, para avaliar a
magnitude em que os itens de um instrumento estão correlacionados. Em outras palavras, o
alfa de Cronbach é a média das correlações entre os itens que fazem parte de um instrumento.
Também se pode conceituar este coeficiente como a medida pela qual algum conceito ou fator
medido, está presente em cada item. Geralmente um grupo de itens que explora um fator
comum mostra um elevado valor de alfa de Cronbach (Cronbach, 2010).
É expectável que um grupo de itens que explora um fator comum mostre um elevado
valor de α (Cronbach, 2010). Os valores de α variam entre 0 e 1, sendo que quanto mais
próximo de 1 maior a consistência interna, conforme explicitado na Tabela 4.
Tabela 4. Qualidade da fiabilidade, consoante os valores do α de Cronbach (Silva, 2017)
α > 0,9 Muito Boa

0,8< α <0,9 Boa
0,7< α <0,8 Razoável
0,6< α <0,7 Baixa
α <0,6 Inaceitável
Quanto confiabilidade da amostra (Tabela 3), Foram tomadas decisões de

incluir/excluir alguns dos itens com base nos seus contributos para os valores da fiabilidade
das respetivas escalas, a saber:
- “Falhas de Informação no Procedimento”, α = .81, depois de excluído o item 4 (“Há
desvios de procedimento padrão devido a documentos confusos.”);
- “Falta de Capacidades/Competências”, α = .66, depois de excluído o item 21 (“Os
colaboradores não têm os conhecimentos ou competências necessárias.”);
- “Comunicação”, α = .65, apesar de baixa (Silva, 2017), optámos por considerar esta
escala.
- “Condições Ergonómicas”, α = .82, depois de excluídos os itens 12 (“Existem área(s)
de lazer no local de trabalho.”) e 15 (“O ambiente de trabalho distrai o trabalhador.”);
- “Fatores Pessoais” e “Equipamentos Adequados”, para estas duas variáveis obteve-
37
se um valor de alfa inferior a .60, considerado como inaceitável (Silva, 2017). Atendendo a
este resultado, a presente escala não será incluída nas análises posteriores.
Observa-se que os Fatores Pessoais são apontados pelos inquiridos como a principal
fonte de influências na ocorrência de erros (M=2.93). Para este facto, e tendo em conta o
que identificámos na revisão da literatura (Reason, Fialho e Santos), poderá eventualmente
contribuir a pressão, a carga de trabalho excessiva que é exercida sobre os operadores para
a ocorrência de falhas humanas do tipo erro durante a execução das tarefas/atividades
realizadas pelos mesmos.
5.3 Rotinas de descanso dos operadores

Verificámos que os operadores respondentes trabalham em média 9h por dia, uma
hora a mais do que um horário laboral regular, com duas folgas por semana. Dormem, em
média, 6h por noite. Na nossa amostra, 93% (N=95) realizam uma pausa durante o dia de
trabalho, duas horas após o início do trabalho que é no primeiro horário (parte da manhã);
7% (N=7) não realizam pausas.
5.4 Correlações entre as variáveis de interesse

Para explorarmos as relações existentes entre as variáveis, começámos por efetuar
uma análise correlacional. Na tabela 5 damos conta dos resultados obtidos, juntamente
com outras medidas descritivas. Foram encontradas correlações significativas (p <. 01)
entre as variáveis de interesse. Os cálculos foram efetuados com recurso ao coeficiente de
correlação de Pearson (r) que exprime a intensidade e a direção entre variáveis, num
intervalo que varia entre -1 e +1. Se ambas as variáveis tendem a aumentar ou diminuir em
conjunto, o coeficiente é positivo. Se uma variável tende a aumentar à medida que a outra
diminui, o coeficiente é negativo (Filho, Dalson; Júnior, José 2009).
38
Tabela 5. Erros nos Processos Operacionais e Fatores Contribuintes: médias, desvios-padrão, correlações e
confiabilidade
Variáveis M Dp (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
(1) Nº de Erros em
2.04 .63 (n.a)
20191
(2) Falha de
informação no 2.87 .84 .11 (.81)
procedimento2
(3) Falta de
Capacidade/Compet 2.98 .74 -.002 .37** (.69)
ência2
(4) Comunicação 2.92 1.04 .11 .10 .09 (.65)
(5) Condições
2.31 .76 -.24 .26
* ** .49** .003 (.83)
Ergonómicas2
(6) Idade dos
38.17 9.66 .23* .05 -.04 .09 -.19 (n.a.)
operadores
(7) Tempo de
experiência
profissional na 12.77 8.56 .20* .03 .01 .010 -.16 .67** (n.a)
fabricação de
aeronaves.
(8) Quantidade de
pausas em período 1.17 .65 .20* .07 .02 .12 .12 .07 -.08 (n.a.)
de trabalho.
(9) Nº de dias de
1.70 .46 -.03 .04 .19 .22* .14 -.21* -.02 -.06 (n.a)
folga por semana
(10) Tempo (horas)
8.58 1.51 .04 .13 .07 -.03 .010 -.03 .09 .10 -.17 (n.a.)
de trabalho por dia
(11) Tempo (horas)
5.94 1.01 -.04 -.06 .21* .26** -.03 -.15 -.08 -.08 .22* -.16 (n.a.)
de sono por noite
Nota:
** A correlação é significativa para p<.01; * A correlação é significativa para p< .05. 1Cada um dos indicadores foi
medido com uma escala de frequência de 5 pontos, em que 1 – Nunca e 5 – Sempre; 2Indicadores medidos através
de uma escala de concordância de 5 pontos, em que 1 – Discordo totalmente e 5 – Concordo totalmente.
Em itálico e entre parêntesis ( ), a fiabilidade (alfa de Cronbach); (n.a.), não aplica
Ao observamos os resultados da Tabela 5, somente alguns fatores se correlacionam

significativamente com a variável dependente (Erros cometidos em 2019), a saber: o fator
“Condições Ergonómicas” (r= -.24, p< .01) cujo valor médio (M =2.31, DP =.76) sugere que,
perspetiva dos operadores, as condições do local de trabalho não são as adequadas, de um
ponto de vista ergonómico, para a realização de suas atividades. Na revisão de literatura,
vimos que (ver seção 2.3) a ergonomia envolve variados segmentos, mas todos com o
objetivo de proporcionar conforto ao ser humano na execução da sua atividade. Ao
contrário das nossas expetativas iniciais, não encontrámos uma correlação significativa (e
negativa) entre o Nº de Erros e o Nº de horas de sono/trabalho. Como vimos (seção 2.2.3),
a fadiga que é um dos fatores que afeta a saúde dos operadores, prejudicando o seu
desempenho, física e psicologicamente. Está associado ao excesso de horas trabalhadas, à
exposição a estresses, à desmotivação e a noites mal dormidas. Não encontrámos uma
39
correlação significativa entre o tempo de descanso e o nº de erros.
5.5 Regressão linear múltipla

Levámos a cabo uma regressão múltipla para avaliar a qualidade preditiva dos fatores
contributivos e das pausas realizadas num dia de trabalho na quantidade de erros
cometidos em 2019. Foram conduzidas análises preliminares para assegurar a presença dos
pressupostos de normalidade, linearidade, multicolinearidade e homoscedasticidade. Para
o efeito, produziram-se plots (Normal P-P- e scatterplot (anexo VIII) e, através da matriz de
correlações (ver anexo VIII), verificámos existirem correlações acima de .300 entre as
variáveis independentes e a variável dependente, mas não acima de .700, portanto,
demasiado elevadas, sugerindo a presença de multicolinearidade. Os valores da Tolerância
são todos superiores a .10 e os de VIF inferiores a 10, o que sugere igualmente a não
existência de problemas de multicolinearidade. Analisámos as distâncias de Mahalanobis e
de Cook para identificar eventuais outliers, conforme indicações Tabachnick e Fidell
(2013) 2 : quanto ao primeiro indicador, não encontrámos nenhum caso que excedesse
22.46, o valor crítico de Qui-quadrado para 6 variáveis independentes; quanto ao segundo,
não foi identificado nenhum caso com valor superior a 1.
Optámos pela regressão hierárquica para controlar eventuais efeitos da variável
demográfica “idade”, a primeira a dar entrada no modelo de regressão, seguindo-se em
bloco as variáveis “Falta de Capacidade/Competência”, “Quantidade de pausas realizadas”,
Comunicação”, “Falha de informação no procedimento, “Condições ergonómicas”. A
Tabela 6 apresenta os resultados obtidos. Das variáveis de rotina de descanso,
privilegiamos a análise dos efeitos da “Quantidade de pausas realizadas” porque toda a
análise estatística realizada às respostas dadas pelos inquiridos em relação as rotinas de
descanso, esta é a que influencia mais a ocorrência de erros na perspetiva dos operadores.
Assim, a “Idade dos Operadores”, quando considerada isoladamente, explica 5% da

variância na quantidade de Erros cometidos em 2019, exercendo um efeito
estatisticamente significativo (beta = .23, p <.05). Num segundo modelo, depois de
2
Tabachnick, B.G. & Fidell, L.S. (2013). Using multivariate statistic (6th edn.). Boston: Pearson Education.
40
acrescentados os 4 fatores contributivos e a variável “Quantidade de Pausas”, obteve-se

um total de variância explicada na variável dependente de 17%, F(5, 95) = 2.697, p<.05. As 5
variáveis explicam mais 12% da variância do Nº de Erros, depois de controlado o efeito da
Idade dos Operadores, Rsquared change = 11.8, Fchange (5, 95)= 2.697, p = .03. No modelo final,
apenas as Condições Ergonómicas e a Quantidade de Pausas Realizadas exercem um efeito
significativo sobre o Nº de Erros, respetivamente, beta = -.32, p = .005 e beta = .21, p =.038.
Tabela 6. Resultados da regressão hierárquica para o Nº de Erros em 2019
IC 95% para
Variáveis B B Erro β R2 ΔR2
LI LS
Modelo 1 .05* .04*
(Constante) 1.47 .97 1.96 .25
Idade .02* .00 .03 .01 .23*
Modelo 2 .17* .12*
(Constante) 1.35 .63 2.07 .36
Idade .01 -.00 .02 .01 .15
Condições ergonómicas (meio ambiente do -.24** -.40 -.07 .08 -.32**
local de trabalho)
Falta de Capacidade/Competência .08 -.08 .23 .08 .11
Falha de informação no procedimento .08 -.05 .20 .06 .12
Comunicação .03 -.08 .15 .06 .05
Quantidade de pausas realizadas .21** .02 .39 .09 .21**
Nota. IC= intervalo de confiança; LI= limite inferior; LS= limite superior; *p< .05. **p< .01
5.6 Explorar relações entre grupos

Procurámos averiguar a eventual existência de diferenças significativas na ocorrência
de erros em função a variável relativa à rotina de descanso “Quantidade de pausas
realizadas” pois sendo esta nos capítulos anteriores a que mais influencia na ocorrência de
erros na perspetiva dos operadores. Segundo os autores (Martins, Daniela; Guimarães,
Liliana; Filho, Ruy; Siqueira, 2004) o ser humano opera em sistema complexo, logo, haverá
ocorrência de erros e estes serão sob situações de stress, sobrecarga de trabalho ou
trabalho monótono (onde exige um maior número de pausas), no qual, a probabilidade de
ocorrência de erro é ainda maior.
41
Para o efeito, levámos a cabo um conjunto de T- testes que é apropriado para

comparar as médias de uma variável quantitativa entre dois grupos independentes
(Mundstock, Fachel, Camey, & Agranonik, 2006). Um dos pressupostos para a realização de
Testes-t é a igualdade das variâncias. O teste de Levene verifica isso mesmo: Se (p>.05),
então a variância da variável dependente através dos grupos é igual e o pressuposto
encontra-se respeitado. Se (p<.05), então a variância para os dois grupos que está a
comparar não é a mesma e, portanto, viola o referido pressuposto da igualdade da
variância. Para a variável Quantidade de pausas realizadas” que estamos a analisar verifica-
se o pressuposto anteriormente citado com p=.77, p>.05. Foram encontradas diferenças
significativas entre ter nenhum ou uma pausa entre as realização das tarefas (M = 1.96, DP
= .64) e ter duas a mais pausas (M = 2.35, DP = .49), t(100) = -2.53, p >.05.
Proporção da quantidade de erros quanto ao número de pausas

realizadas
Erros no ano de 2019 0 a 1

M= 1,96 pausa
M= 2,35
Erros no ano de 2019 mais de 2
46% pausa
54%
Gráfico 3. Diferenças entre os grupos de pausa: 0-1 pausa e mais de duas pausas
42
6 Discussão de Resultados
De acordo com os resultados obtidos na secção 5, constatou-se para um total de
289 trabalhadores com funções operacionais nos processos de fabricação, no qual houve
participação de 102 operadores, correspondendo a 35% do total dos colaboradores da
fabricação. Mediantes estes os resultados, somente 21% (N=22) dos operadores
reconheceram que cometem erros/falhas ao realizarem suas tarefas/atividades. Na
perspetiva dos operadores os erros com mais frequência são (mencionados na secção 5.1):
Riscos, marcas e vincos (M=2.73); Deformações (ondulações, foles, rugas, amolgadelas,
etc.) (M=2.42); Aspeto deficiente após pintura (M=2.33); Cravação incorreta/deficiente
(M=2.31); Escareados muito profundos (M=2.29); Escareados indevidos (M=2.25).
Proporção dos erros mais frequentes segundo perspetiva dos

operadores
Riscos, marcas e vincos
Deformações (ondulações,
foles, rugas, amolgadelas,
etc.)
16% 19% Aspeto deficiente após
pintura
16% Cravação incorreta/deficiente
17%
16% Escareados muito profundos

16%
Escareados indevidos
Todos os erros identificados, estão associados aos tipos de erros mencionados na

secção 2.2.3, Erros de perceção, Erros de decisão e Erros de ação para Lehmann e para
Maurino os Erro de manuseamento, Erro de procedimento, Erro de comunicação. Em estes
acontecem segundo os julgamentos que o homem faz em relação à informação
disponibilizada (Martins, Ricardo 2016).
Mediante a perspetiva dos operadores, através do questionário, obtivemos os erros
realizados com mais frequência citados no paragrafo acima. Foi inquerido aos mesmos, seis
grupos de fatores contributivos (referenciados na secção 5.2) para a ocorrência de
erros/falhas. Observou-se que somente 6% dos operadores consideram que alguns dos
fatores podem contribuir para a ocorrência de erros e estes são: Falta de
43
Capacidade/Competência; Fatores Pessoais; Falha de informação no procedimento.
Percentual dos Fatores Contributivos

Equipamentos Falha de
adequados informação no
15% procedimento
18%
M=2,47 M=2,87
Condições
Ergonómicas
Desfavoráveis M=2,28
Falta de
14% M=2,98 Capacidade/Com
petência
M=2,69 18%
M=2,93
Comunicação Fatores Pessoais

17% 18%
Através da análise de fiabilidade dos fatores contributivos (secção 5.2) verificou-se

que um das variáveis que os operadores consideram a que mais contribui para a ocorrência
de erros, tem uma fiabilidade inaceitável segundo Silva, 2017 sendo está não incluída nas
restantes análises. Na minha perspetiva, eventualmente terá havido influência do “efeito
de desejabilidade social”, podendo ter influenciado tanto no resultado desta variável
quanto nos outros. Ou seja, sendo os questionários entregues/rececionados pelos líderes
dos inqueridos, estes podem ter ficado um pouco apreensivos quanto ao terem de entregar
aos seus líderes ou também por algum receio de que os questionários fossem para a própria
empresa, mesmo sendo mencionado no questionário o objetivo do mesmo, afetando assim
as respostas dadas pelos inqueridos.
Inquiriu-se também os operadores sobre as rotinas de descanso e verificou-se que
em média trabalham 9h por dia, com duas folgas semanais. Em média dormem 6h por
noite. E durante o dia de trabalho 93% realizam uma pausa durante o dia de trabalho.
Com todos esses dados extraídos do questionário realizou-se então uma análise
estatística mais elaborada para perceber o(os) fatores que contribuem para a ocorrência
de erros. Segundo os resultados obtidos (secções 5.4, 5.5 e 5.6) verificou-se, segundo
perspetiva dos operadores, os principais motivos que levam ao erro humano estão
associados aos fatores contributivos “Condições ergonómicas” e “Quantidade de pausas
44
realizadas”. Segundo Vidal, “em seu sentido clássico, a Ergonomia buscou primeiramente
entender os fatores humanos pertinentes ao projeto de instrumentos de trabalho,
ferramentas e outros instrumentos típicos da atividade humana em ambiente profissional”.
Quanto a quantidade de pausas, apesar de estar relacionada também com as condições
ergonómicas este também está relacionado com a fadiga que por sua vez relacionado ao
sistema fisiológico que decorre de fatores como: redução do desempenho seja ele físico e
psicológico, excesso de horas trabalhadas, exposição a estresses, desmotivação e noites
mal dormidas, em que todos esses fatores podem contribuir para a ocorrência de erros,
sendo imprescindível a realização de pausas durantes o dia de trabalho principalmente se
for um trabalho monótono. Assim respondendo a uma das perguntas do problema de
partida “E que fatores contribuem para a ocorrência de falhas do tipo erro humano?”.
Verificou-se que o ser humano, como elemento flexível em um sistema, estará sempre
propenso a cometer erros, e as práticas de operacionais, contam, de forma imprescindível, com
este elemento. Logo, quanto qualquer equívoco existente nas práticas operacionais, são
resultantes da variabilidade humana, e, o resultado, seja ele de sucesso, ou não, nas práticas
de fabricação de aeroestruturas, estarão sempre ligados ao fator humano, sendo este, em sua
grande maioria, responsável, direta ou indiretamente, pela qualidade dos componentes.
Conseguindo assim responder a outra questão do problema de partida “Qual a influência do
elemento humano nas práticas de fabricação de aeroestruturas?”
Visto que o fator humano tem uma grande influencia sobre o ser humano neste
setor fabricação aeronáutica, ao meu ver a empresa A deveria abordar este tema de uma
forma mais aprofundada, ou seja, realizar uma investigação interna mais elaborada como
por exemplo usar o Modelo Reason. Em que é utilizado para investigação das causas de
acidentes e incidente, podendo este ser adaptado para a prevenção de erros, no qual estes
também podem originar acidentes e incidente se não forem detetados e de seguida
mitigados ou minimizados.
45
7 Conclusão
O presente trabalho representou para o autor algo muito desafiador, considerando
que o tema “Fatores Humanos na fabricação de Aeroestruturas” necessitou de uma longa
pesquisa bibliográfica, sabendo que o tema é multidisciplinar, podendo ser intangível
dependo da forma que for abrangido.
A presente dissertação de mestrado teve por propósito enriquecer os conhecimentos

em relação aos fatores humanos e a influência que estes têm na ocorrência de falhas do
tipo erro humano.
Em relação aos objetivos específicos, este trabalho identificou o(s) fatores relevantes
que determinam os erros humanos e evidenciou a importância fundamental que os fatores
humanos têm na fabricação de aeroestruturas, mesmo aqueles aparentemente
insignificantes.
A constatação de que a maioria dos erros são provenientes da Quantidade de pausas
realizadas durante a execução das atividades e das Condições Ergonómicas, abre
perspetivas de novos estudos para averiguar as condições em que os operadores estão
exercendo suas atividades e se durante o dia de trabalho o operador tem realizado as
devidas pausas para descanso.
Quanto ao trabalho em si, foi possível analisar que o erro humano em fabricação de
aeronave existe, porém, é uma condição natural do ser humano, podendo assim provar o
objetivo proposto no presente trabalho. Sendo assim podemos dizer que os fatores
humanos estarão sempre presentes, mesmo com processos automatizados, essa
automatização será desenvolvida e controlada pelo homem, portanto o erro humano
sempre existirá, podendo somente ser minimizada.
46
7.1 Contribuições e Limitações

Este estudo realizado poderá trazer contribuição e relevância, para as falhas humanas
que poderão ser prevenidas e a importância que esta prevenção tem para as empresas.
Muitos assuntos abordados no decorrer deste trabalho são de maior complexidade e
requerem uma atenção diferenciada, o que seria impossível em uma única dissertação.
O resultado apresentado neste trabalho apresenta algumas limitações, sendo que a
mais evidente é a falta de incentivo na colaboração, quanto a comunicação voluntária de
ocorrências dos erros ocorridos por parte dos operadores, com todos os detalhes
necessários e assim a análise produza resultados mais eficazes. Embora a questão de falhas
humanas seja complexa e raramente gerida nas empresas, é necessário tratar deste tema.
A indústria aeronáutica e a indústria nuclear como já citado (seção 5), tem demonstrado
que é possível gerenciar as falhas humanas à medida que elas são analisadas, suas causas
encontradas e focada a prevenção.
7.2 Trabalhos futuros

Recomenda-se que os trabalhos futuros possam abordar uma análise mais
aprofundada e que utilizem e melhorem a escala para medir os fatores associados aos
erros. Também seria importante e muito interessante aplicar/implementar um dos
modelos citados na revisão de literatura, o Modelo Reason que é utilizado para
investigação das causas de acidentes e incidente, podendo este ser adaptado para a
prevenção de erros no qual também a vim a originar acidentes e incidente se não forem
mitigados ou minimizados. E temos o Modelo SHELL que é um modelo de avaliação do
desempenho humano, em que o Homem se encontra no centro de um Sistema abrangido
por Homens (relações interpessoais), Hardware, Software e Ambiente. Tem uma grande
aplicação prática na indústria aeronáutica, pois enumera um vasto número de fatores de
risco possíveis que podem afetar o desempenho humano e causar acidentes aéreos. Uma
excelente interação entre estes elementos numa empresa aeronáutica constitui uma chave
para o sucesso da mesma em todos os níveis. Permite identificar eficazmente que fatores
latentes originam os diversos tipos de erro humano.
47
Referências
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50
ANEXOS
51
Anexo I
Fatores Humanos em Fabricação Aeronáutica.

Questionário
Caro (a) colaborador(a),
O presente questionário insere-se num trabalho final do Mestrado em

Operações de Transportes Aéreos (ministrado pelo ISEC Lisboa) dedicado ao tema
“Fatores Humanos em Fabricação Aeronáutica”. Pretende-se identificar as opiniões
dos trabalhadores da área sobre os fatores que contribuem para os incidentes,
acidentes ou outros problemas no local de trabalho.
A sua participação é importante!
Por favor, responda da forma mais sincera que puder. Não há respostas certas
ou erradas. O questionário é anónimo e os resultados destinam-se apenas a fins
académicos. O preenchimento do questionário demora cerca de 5 minutos.
Obrigada pela sua colaboração!
A aluna,
Michele Furtunato
Lisboa, maio de 2020
A.1
Seção A
Informação demográfica
Nesta primeira secção, pretendemos reunir informação genérica sobre quem
colaborou no nosso estudo.
1. Idade? 2. Género?
___ anos Masculino
Feminino
3. Funções atuais? 4. Habilitações académicas?
Supervisor de Área Até ao Ensino Secundário
Monitor Formação Técnico-Profissional
Mecânico Licenciatura
Técnico Mestrado / Doutoramento
Outra: ___________________ Outra. Qual? ___________________________
5. Tempo de experiência profissional na fabricação

de aeronaves (Aeroestruturas)?
_____ anos
A.2
Seção B
Falhas no processo operacional
A presente seção destina-se a identificar a sua perceção sobre as principais falhas que
ocorrem nos processos operacionais. Lembre-se, não existem respostas certas ou
erradas. Descreva aquilo que aconteceu e não o que gostaria que tivesse acontecido e
de acordo com a seguinte escala:
Nunca Muito raramente Ocasionalmente Frequentemente Sempre
No ano passado (2019), durante o exercício das suas tarefas, com que frequência
cometeu os seguintes erros?
1. Arranque de material
2. Aspeto deficiente após pintura
3. Cotas fora de tolerância
4. Deformações (ondulações, foles, rugas, amolgadelas, etc.)
5. Escareados indevidos
6. Escareados muito profundos
7. Furação a mais
8. Furação c/diâmetro ovalizado
9. Furação c/diâmetro superior ao requerido
10. Furação c/posição incorreta
11. Furação em falta
12. Furação fora de margem
13. Interferências ou roços
14. Montagem incorreta de componente/peça
15. Posicionamento incorreto de componente/peça
16. Proteção superficial ausente
17. Proteção superficial insuficiente
18. Riscos, marcas e vincos
19. Material não conforme com a especificação
20. Ajustes, folgas, acoplamentos incorretos
21. Montagem de componente/peça incorreta
(continua)
A.3
(continuação)
Nunca Muito raramente Ocasionalmente Frequentemente Sempre
22. Delaminações
23. Cravação incorreta/deficiente
24. Outra. Qual? ___________________________________________
Seção C
Fatores que contribuem para a ocorrência de erros
Esta secção destina-se a identificar a sua opinião quanto aos principais fatores
associados à ocorrência de erros nos processos operacionais. Diga qual a sua opinião
sobre cada uma das próximas afirmações e de acordo com a seguinte escala:
Discordo Discordo em Não discordo nem Concordo em Concordo
totalmente parte concordo parte totalmente
1.
Instruções de trabalho/montagem e outra documentação são de conteúdo
claro.
2.
Há alertas (chamadas de atenção) para itens relevantes nos documentos de
fabricação.
3.
O material de formação é adequado.
4.
Há desvios de procedimento padrão devido a documentos confusos.
5.
Existe equipamento disponível e ferramentas adequadas.
6.
A logística de apoio ao trabalho é rápida e eficiente (armazenamento, e
sistema de abastecimento de partes/ peças provenientes dos fornecedores).
7.
Ocorrem erros durante a execução dos procedimentos.
8.
A estruturação e a organização do hangar são adequadas.
9.
A climatização, ventilação e temperatura dentro do local de trabalho são
adequadas.
10.
Há controle de ruído dentro do local de trabalho.
11.
O nível de iluminação dentro do local de trabalho é adequado.
12.
Existem área(s) de lazer no local de trabalho.
(continua)
A.4
(continuação)
Discordo Discordo em Não discordo nem Concordo em Concordo

totalmente parte concordo parte totalmente
13.
Há controle de níveis de fumos e substâncias toxicas dentro do local de
trabalho.
14.
Já detetou objetos estranhos durante a fabricação da aeronave.
15.
O ambiente de trabalho distrai o trabalhador.
16.
A comunicação sobre ideias, problemas e necessidades no local de trabalho
não é aberta/clara.
17.
Os trabalhadores entreajudam-se.
18.
A liderança e controle por parte dos supervisores é adequada
19.
Há problemas de comunicação e trabalho de equipe entre os diferentes
grupos profissionais (gerência, engenheiros, supervisores, pessoal de
planeamento, etc.).
20.
A passagem de informação entre membros da fabricação na troca de turnos é
inadequada.
21.
Os colaboradores não têm os conhecimentos ou competências necessárias.
22.
Os colaboradores têm incentivos para reportarem os erros quando estes
acontecem.
23.
As pessoas em formação são devidamente acompanhadas.
24.
É exercido pressão durante realização de atividades.
A.5
Seção D
Rotinas de descanso
Na presente seção, pretendemos conhecer os seus hábitos de sono e descanso.
Procure ser o mais preciso possível nas respostas. Responda o que acontece
efetivamente e não o que gostaria que acontecesse.
2. Faz pausas durante a realização das suas tarefas

1. Em média, quantas horas dorme por noite?
profissionais?
_______ horas. Não.

3. Quantos dias de folga por
semana? Sim.
Após iniciar o trabalho, faço geralmente ___ (indique

_______ dias.
quantas) pausas, sem contar com o almoço.
Faço a primeira pausa____ (indique quantas) horas após

iniciar o meu trabalho.
4. Quantas horas trabalha por dia?
_______ horas.
Acabou aqui o seu questionário. Muito obrigada pela sua colaboração!

Se desejar saber mais sobre o estudo, pode usar o seguinte contacto:
michelefurtunato@gmail.com
A.6
Anexo II
Análise Descritiva – Dados Extraídos do Software SPSS
Frequências - Informação demográfica
Idade dos operadores
Válido 102
N
Omisso 0
Média 38,17
Mínimo 19
Máximo 64
Género
Percentagem Percentagem
Frequência Percentagem
válida acumulativa
Masculino 98 96,1 96,1 96,1
Válido Feminino 4 3,9 3,9 100,0
Total 102 100,0 100,0
Funções atuais
válida acumulativa
Supervisor de Área 2 2,0 2,0 2,0
Monitor 7 6,9 6,9 8,8
Válido Mecânico 77 75,5 75,5 84,3
Técnico 16 15,7 15,7 100,0
Total 102 100,0 100,0
Habilitações Académicas
válida acumulativa
Até ao Ensino
67 65,7 65,7 65,7
Secundário
Formação Técnico-
Válido 32 31,4 31,4 97,1
Profissional
Licenciatura 3 2,9 2,9 100,0
Total 102 100,0 100,0
A.7
Tempo de experiência profissional na fabricação de

aeronaves (Aeroestruturas)
Válido 102
N
Omisso 0
Média 12,77
Mínimo 1
Máximo 36
A.8
Anexo III
Frequências - Erros
Erros no ano de 2019

Porcentagem Porcentagem
Frequência Porcentagem
válida acumulativa
Nunca 18 17,6 17,6 17,6
Muito raramente 62 60,8 60,8 78,4
Válido
Ocasionalmente 22 21,6 21,6 100,0
Total 102 100,0 100,0
Estatística Descritiva Erros

N Mínimo Máximo Média Erro Desvio
Arranque de material 102 1 4 2,18 .861
Aspeto deficiente após
102 1 4 2,33 .749
pintura
Cotas fora de tolerância 102 1 4 1,95 .736
Deformações (ondulações,
foles, rugas, amolgadelas, 102 1 5 2,42 .801
etc.)
Escareados indevidos 102 1 4 2,25 .906
Escareados muito profundos 102 1 4 2,29 .816
Furação a mais 102 1 4 1,74 .703
Furação c/diâmetro
102 1 4 2,19 .728
ovalizado
Furação c/diâmetro superior
102 1 4 1,99 .777
ao requerido
Furação c/posição incorreta 102 1 4 1,97 .802
Furação em falta 102 1 4 1,97 .826
Furação fora de margem 102 1 4 1,90 .764
Interferências ou roços 102 1 5 2,18 .916
Montagem incorreta de
102 1 5 1,75 .750
componente/peça
Posicionamento incorreto
102 1 5 1,82 .723
de componente/peça
Proteção superficial ausente 102 1 5 2,11 .795
Proteção superficial
102 1 4 2,17 .785
insuficiente
Riscos, marcas e vincos 102 1 5 2,73 .881
Material não conforme com
102 1 4 2,12 .800
a especificação
Ajustes, folgas,
102 1 5 2,10 .839
acoplamentos incorretos
Montagem de
102 1 4 1,81 .728
componente/peça incorreta
Delaminações 102 1 4 1,64 .755
Cravação
102 1 5 2,31 .808
incorreta/deficiente
N válido (de lista) 102
A.9
Arranque de material
válida acumulativa
Nunca 26 25,5 25,5 25,5
Válido Ocasionalmente 36 35,3 35,3 96,1
Frequentemente 4 3,9 3,9 100,0
Total 102 100,0 100,0
Aspeto deficiente após pintura

válida acumulativa
Nunca 12 11,8 11,8 11,8
Total 102 100,0 100,0
Cotas fora de tolerância

válida acumulativa
Nunca 29 28,4 28,4 28,4
Total 102 100,0 100,0
Deformações (ondulações, foles, rugas, amolgadelas, etc.)

válida acumulativa
Nunca 8 7,8 7,8 7,8
Válido
Sempre 3 2,9 2,9 100,0
Total 102 100,0 100,0
Escareados indevidos
válida acumulativa
Nunca 22 21,6 21,6 21,6
Total 102 100,0 100,0
A.10
Escareados muito profundos

válida acumulativa
Nunca 15 14,7 14,7 14,7
Total 102 100,0 100,0
Furação a mais
válida acumulativa
Nunca 41 40,2 40,2 40,2
Total 102 100,0 100,0
Furação c/diâmetro ovalizado

válida acumulativa
Nunca 15 14,7 14,7 14,7
Total 102 100,0 100,0
Furação c/diâmetro superior ao requerido

válida acumulativa
Nunca 28 27,5 27,5 27,5
Total 102 100,0 100,0
Furação c/posição incorreta

válida acumulativa
Nunca 32 31,4 31,4 31,4
Total 102 100,0 100,0
A.11
Furação em falta
válida acumulativa
Nunca 33 32,4 32,4 32,4
Total 102 100,0 100,0
Furação fora de margem

válida acumulativa
Nunca 34 33,3 33,3 33,3
Total 102 100,0 100,0
Interferências ou roços
válida acumulativa
Nunca 24 23,5 23,5 23,5
Válido
Sempre 2 2,0 2,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
Montagem incorreta de componente/peça

válida acumulativa
Nunca 41 40,2 40,2 40,2
Sempre 1 1,0 1,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
Posicionamento incorreto de componente/peça

válida acumulativa
Nunca 34 33,3 33,3 33,3
Sempre 1 1,0 1,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
A.12
Proteção superficial ausente

válida acumulativa
Nunca 23 22,5 22,5 22,5
Válido
Sempre 1 1,0 1,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
Proteção superficial insuficiente

válida acumulativa
Nunca 20 19,6 19,6 19,6
Total 102 100,0 100,0
Riscos, marcas e vincos

válida acumulativa
Nunca 4 3,9 3,9 3,9
Válido
Sempre 4 3,9 3,9 100,0
Total 102 100,0 100,0
Material não conforme com a especificação

válida acumulativa
Nunca 24 23,5 23,5 23,5
Total 102 100,0 100,0
Ajustes, folgas, acoplamentos incorretos

válida acumulativa
Nunca 24 23,5 23,5 23,5
Válido
Sempre 2 2,0 2,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
A.13
Montagem de componente/peça incorreta

válida acumulativa
Nunca 36 35,3 35,3 35,3
Total 102 100,0 100,0
Delaminações
válida acumulativa
Nunca 52 51,0 51,0 51,0
Total 102 100,0 100,0
Cravação incorreta/deficiente
válida acumulativa
Nunca 15 14,7 14,7 14,7
Válido
Sempre 1 1,0 1,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
A.14
Anexo IV
Frequências – Fatores Contributivos
Estatística Descritiva
N Mínimo Máximo Média Erro Desvio
Falha de informação no
102 1 4 2,87 .840
procedimento
Falta de
102 1 5 2,98 .744
Capacidade/Competência
Fatores Pessoais 102 2 4 2,93 .510
Comunicação 102 1 5 2,69 1,000
Condições Ergonómicas
102 1 4 2,28 .664
Desfavoráveis
Equipamentos adequados 102 1 5 2,47 .877
N válido (de lista) 102
Fatores Contribuintes
válida acumulativa
Discordo em parte 35 34,3 34,3 34,3
Não discordo nem concordo 61 59,8 59,8 94,1
Válido
Concordo em parte 6 5,9 5,9 100,0
Total 102 100,0 100,0
A.15
Anexo V
Frequências – Rotinas de Descanso
Estatísticas
Quantas horas
Faz pausas
depois de Em média,
Quantas horas Quantos dias Quantidade durante a
iniciar o quantas horas
trabalha por de folga por de pausas realização das
trabalho faz a dorme por
dia semana realizadas suas tarefas
primeira noite
profissionais
pausa
Válido 102 102 102 102 102 102
N
Omisso 0 0 0 0 0 0
Média 8,5784 1,70 1,79 1,17 5,94 1,93
Erro Desvio 1,50535 .462 .813 .646 1,097 .254
Mínimo 7,00 1 0 0 3 1
Máximo 16,00 2 5 4 9 2
Quantas horas trabalha por dia

válida acumulativa
7,00 9 8,8 8,8 8,8
8,00 71 69,6 69,6 78,4
9,00 2 2,0 2,0 80,4
10,00 5 4,9 4,9 85,3
Válido
11,00 8 7,8 7,8 93,1
12,00 6 5,9 5,9 99,0
16,00 1 1,0 1,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
Quantos dias de folga por semana

válida acumulativa
1 31 30,4 30,4 30,4
Válido 2 71 69,6 69,6 100,0
Total 102 100,0 100,0
Quantas horas depois de iniciar o trabalho faz a primeira pausa

válida acumulativa
0 8 7,8 7,8 7,8
1 18 17,6 17,6 25,5
2 66 64,7 64,7 90,2
Válido 3 8 7,8 7,8 98,0
4 1 1,0 1,0 99,0
5 1 1,0 1,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
A.16
Quantidade de pausas realizadas

válida acumulativa
0 8 7,8 7,8 7,8
1 74 72,5 72,5 80,4
2 16 15,7 15,7 96,1
Válido
3 3 2,9 2,9 99,0
4 1 1,0 1,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
Em média, quantas horas dorme por noite

Frequência Porcentagem válida acumulativa
Válido 3 2 2,0 2,0 2,0
4 6 5,9 5,9 7,8
5 26 25,5 25,5 33,3
6 37 36,3 36,3 69,6
7 25 24,5 24,5 94,1
8 5 4,9 4,9 99,0
9 1 1,0 1,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
Faz pausas durante a realização das suas tarefas profissionais

válida acumulativa
Não 7 6,9 6,9 6,9
Válido Sim 95 93,1 93,1 100,0
Total 102 100,0 100,0
A.17
Anexo VI
Confiabilidade – Fatores Contributivos
Falta de Informação no procedimento

Alfa de
Média de escala Variância de Correlação de
Cronbach se o
se o item for escala se o item item total
item for
excluído for excluído corrigida
excluído
Instruções de
trabalho/montagem e outra
5,69 2,336 .523 .102
documentação são de
conteúdo claro.
Há alertas (chamadas de
atenção) para itens
5,54 2,390 .520 .114
relevantes nos documentos
de fabricação.
Há desvios de procedimento
padrão devido a 5,91 3,962 .062 .813
documentos confusos.
Falta de Capacidade/Competência
Alfa de
Cronbach se o
item for
excluído
O material de formação é
8,74 5,385 .349 .421
adequado.
Os colaboradores não têm
os conhecimentos ou 8,31 6,990 .016 .659
competências necessárias.
As pessoas em formação são
devidamente 8,67 4,106 .506 .244
acompanhadas.
Os colaboradores têm
incentivos para reportarem
8,28 4,562 .412 .350
os erros quando estes
acontecem.
A.18
Fatores pessoais
Alfa de
Cronbach N de itens
.328 6
Fatores pessoais
Alfa de
Cronbach se o
item for
excluído
Ocorrem erros durante a
execução dos 14,78 9,121 -.101 .424
procedimentos.
Já detetou objetos
estranhos durante a 14,63 8,177 .011 .381
fabricação da aeronave.
É exercido pressão durante
15,39 6,162 .338 .132
realização de atividades.
Os trabalhadores
13,85 8,166 .015 .378
entreajudam-se.
A liderança e controle por
parte dos supervisores é 14,45 5,993 .350 .116
adequada
A passagem de informação
entre membros da
14,69 6,613 .285 .184
fabricação na troca de
turnos é inadequada.
Comunicação
Alfa de
N de itens
Cronbach
.651 2
Comunicação
Alfa de
Cronbach se o
item for
excluído
A comunicação sobre ideias,
problemas e necessidades
2,47 1,440 .483 .
no local de trabalho não é
aberta/clara.
Há problemas de
comunicação e trabalho de
equipe entre os diferentes
grupos profissionais 2,90 1,258 .483 .
(gerência, engenheiros,
supervisores, pessoal de
planeamento, etc.).
A.19
Alfa de
N de itens
Cronbach
.828 5
Alfa de
Cronbach se o
item for
excluído
Há controle de níveis de
fumos e substâncias toxicas 7,75 12,548 .560 .812
dentro do local de trabalho.
A estruturação e a
organização do hangar são 7,22 12,389 .542 .817
adequadas.
A climatização, ventilação e
temperatura dentro do local 7,92 11,974 .673 .781
de trabalho são adequadas.
O nível de iluminação
dentro do local de trabalho 7,59 11,512 .646 .788
é adequado.
Há controle de ruído dentro
7,69 10,970 .710 .768
do local de trabalho.
A.20
Anexo VII
Confiabilidade – Correlações
Correlações
Variáveis M Dp (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
(1) Erros no ano de 2019 2.04 .63 . .11 -.002 -.27** .111 -.24* .03 .23* .20* .20* -.03 .04 -.04
(2) Falha de informação
2.87 .84 .11 . .37** -.04 .097 .26** .41** .05 .03 .07 .04 .13 -.06
no procedimento
(3) Falta de
2.98 .74 -.002 .37** . .14 .09 .49** .56** -.04 .009 .02 .19 .07 .21*
(4) Fatores Pessoais 3.02 .58 -.27** -.04 .14 . .36** .21* .21* .05 .19 -.19 .24* .100 .25*
,
(5) Comunicação 2.92 1.04 .11 .09 .09 .36** . .003 .09 .09 .097 .12 -.03 .26**
.22*
(6) Condições
Ergonómicas 2.31 .76 -.24* .26** .49** .21* .003 . .59** -.19 -.16 .12 .14 .095 -.03
Desfavoráveis
(7) Equipamentos
2.64 .89 .03 .41** .56** .20* .09 .59** . -.06 -.02 -.03 .16 .09 .03
adequados
(8) Idade dos operadores 38.17 9.66 .23* .05 -.04 .05 .09 -.19 -.06 . .66** .07 -.21* -.03 -.15
(9) Tempo de experiência
profissional na fabricação
12.77 8.56 .20* .03 .01 .19 .097 -.16 -.02 .66** . -.08 -.02 .09 -.08
de aeronaves
(Aeroestruturas)
(10) Quantidade de
1.17 .65 .20* .07 .02 -.19 .12 .12 -.03 .07 -.08 . -.06 .10 -.08
pausas realizadas
(11) Quantos dias de
1.70 .46 -.02 .04 .19 .24* .22* .14 .16 -.20* -.017 -.06 . -.17 .22*
folga por semana
(12) Quantas horas
8.58 1.51 .04 .13 .07 .10 -.03 .095 .09 -.03 .09 .10 -.17 . -.16
trabalha por dia
(13) Em média, quantas
5.94 1.01 -.04 -.06 .21* .25* .26** -.03 .03 -.15 -.08 -.08 .22* -.16 .
horas dorme por noite
Nota:
**. A correlação é significativa no nível 0,01 (2 extremidades).
*. A correlação é significativa no nível 0,05 (2 extremidades).
A.21
Anexo VIII
Confiabilidade – Regressão Linear Múltipla
Variáveis Inseridas/Removidas
Modelo Variáveis inseridas Variáveis removidas Método
1 Idade dos operadoresb . Inserir
Falta de
, Quantidade de pausas
realizadas, Comunicação,
2 . Inserir
procedimento, Condições
ergonómicas
desfavoráveis (meio
ambiente do local de
trabalho)b
a. Variável Dependente: Erros no ano de 2019
b. Todas as variáveis solicitadas inseridas.
Resumo do modeloc
Erro padrão Estatísticas de mudança
Model R R quadrado
R da Mudança de Mudança Sig.
o quadrado ajustado df1 df2
estimativa R quadrado F Mudança F
1 .231a .053 .044 .614 .053 5,617 1 100 .020
b
2 .413 .171 .119 .590 .118 2,697 5 95 .025
a. Preditores: (Constante), Idade dos operadores
b. Preditores: (Constante), Idade dos operadores, Falta de Capacidade/Competência, Quantidade de pausas realizadas,
Comunicação, Falha de informação no procedimento, Condições ergonómicas desfavoráveis (meio ambiente do local de
trabalho)
c. Variável Dependente: Erros no ano de 2019
ANOVAa
Soma dos Quadrado
Modelo df Z Sig.
Quadrados Médio
Regressão 2,119 1 2,119 5,617 .020b
1 Resíduo 37,724 100 .377
Total 39,843 101
Regressão 6,809 6 1,135 3,264 .006c
2 Resíduo 33,034 95 .348
Total 39,843 101
b. Preditores: (Constante), Idade dos operadores
c. Preditores: (Constante), Idade dos operadores, Falta de Capacidade/Competência, Quantidade
de pausas realizadas, Comunicação, Falha de informação no procedimento, Condições
ergonómicas desfavoráveis (meio ambiente do local de trabalho)
A.22
Coeficientesa
Coeficientes não Coeficientes 95,0% Intervalo de Estatísticas de
Correlações
padronizados padronizados Confiança para B colinearidade
Modelo t Sig.
Limite Limite Ordem
B Erro Erro Beta Parcial Parte Tolerância VIF
inferior superior zero
(Constante) 1,467 0,249 5,892 0 0,973 1,961
1
Idade dos operadores 0,015 0,006 0,231 2,37 0,02 0,002 0,028 0,231 0,231 0,231 1 1
(Constante) 1,351 0,361 3,744 0 0,634 2,067
Idade dos operadores 0,01 0,006 0,15 1,554 0,123 -0,003 0,022 0,231 0,157 0,145 0,941 1,063
0,077 0,064 0,122 1,2 0,233 -0,05 0,204 0,106 0,122 0,112 0,845 1,184
procedimento
Falta de
0,075 0,08 0,105 0,935 0,352 -0,084 0,233 -0,002 0,095 0,087 0,694 1,441
2
Condições ergonómicas
desfavoráveis (meio ambiente -0,236 0,083 -0,316 -2,85 0,005 -0,399 -0,072 -0,236 -0,281 -0,266 0,709 1,41
do local de trabalho)
Comunicação 0,031 0,057 0,051 0,539 0,591 -0,083 0,145 0,111 0,055 0,05 0,965 1,036
Quantidade de pausas
0,207 0,093 0,213 2,231 0,028 0,023 0,391 0,203 0,223 0,208 0,958 1,043
realizadas
A.23
Variáveis excluídasa
Estatísticas de colinearidade
Correlação
Modelo Beta In t Sig. Tolerância
parcial Tolerância VIF
mínima
1 Falha de informação no
.095b .974 .333 .097 .998 1,002 .998
procedimento
Falta de
.007b 076 .939 .008 .998 1,002 .998
Condições ergonómicas
desfavoráveis (meio ambiente -.200b -2,050 .043 -.202 .965 1,036 .965
do local de trabalho)
Comunicação .091b .926 .357 .093 .992 1,008 .992
Quantidade de pausas
.188b 1,951 .054 .192 .995 1,005 .995
realizadas
b. Preditores no Modelo: (Constante), Idade dos operadores
A.24
Diagnóstico de colinearidadea
Proporções de variância
Condições
ergonómicas
Índice de Falha de Falta de
Modelo Dimensão Autovalor Idade dos desfavoráveis Quantidade de
condição (Constante) informação no Capacidade/Com Comunicação
operadores (meio ambiente pausas realizadas
procedimento petência
do local de
trabalho)
1 1,970 1,000 .02 .02
1
2 ,030 8,064 .98 .98
1 6,402 1,000 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00
2 .210 5,527 .00 .00 .02 .03 .05 .00 .83
3 .158 6,359 .01 .06 .00 .01 .33 .15 .12
2 4 .089 8,474 .00 .07 .22 .00 .12 .66 .00
5 .070 9,534 .02 .26 .60 .00 .09 .11 .01
6 .050 11,314 .00 .04 .14 .92 .35 .00 .03
7 .020 17,777 .97 .57 .02 .04 .06 .08 .01
A.25
A.26
Estatísticas de resíduosa
Mínimo Máximo Média Erro Desvio N
Valor previsto 1,41 2,69 2,04 .260 102
Erro Valor previsto -2,424 2,507 000 1,000 102
Erro padrão do valor
.086 .279 .150 .038 102
previsto
Valor previsto ajustado 1,30 2,70 2,04 .268 102
Resíduo -1,381 1,467 .000 .572 102
Erro Resíduo -2,343 2,488 .000 .970 102
Resíduos Resíduo -2,486 2,579 .000 1,003 102
de Estud. -1,556 1,576 .000 .612 102
Resíduos de Estud. -2,558 2,660 .000 1,013 102
Mahal. Distância 1,156 21,626 5,941 3,700 102
Distância de Cook .000 .112 .010 .016 102
Valor de ponto alavanca
.011 .214 .059 .037 102
centralizado
A.27

Tese Michele 29maio2021-Rev.1

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FATORES HUMANOS NA

Provas destinada à obtenção de Mestre em Operações de

Provas destinada à obtenção de Mestre em Operações de Transporte Aéreo

FATORES HUMANOS NA FABRICAÇÃO DE AEROESTRUTURA

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Lista de Siglas e Acrónimos

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ocorrência de erros humanos nas atividades de fabricação de aeroestruturas. Para

A estrutura do trabalho reflete a trajetória efetuada. Assim, no capítulo II incluímos

2.1 Aspetos de segurança na aviação

Segundo (ICAO, 2018), Segurança é a condição em que os riscos associados às

características e funções especificadas.

O desenvolvimento da segurança da aviação pode ser descrito por quatro fatores, na

perspetiva sistêmica e começou a abranger fatores organizacionais, bem como fatores

Figura 1: Desenvolvimento da Segurança na Aviação. Fonte: ICAO, 2018

Como supracitado, nos dias de hoje o termo segurança é frequentemente usado na

Desde a criação da aeronave, no século passado, este importante meio de transporte

2.2 Fatores humanos na aviação

Sendo a possibilidade de engano humana um fato inegável, não existe a possibilidade

O ser humano possui grande capacidade de adaptação ao meio e faz representações

Essa adaptabilidade da aprendizagem desencadeia as formas mais previsíveis da falha

e contribuição de métodos e programas de formação que reduzissem a ocorrência de

cognitivos, torna-se viável explicar as variedades mais previsíveis da possibilidade de falha

Figura 2: Tipo de Falhas Humanas. Fonte: Lehmann, 2001

Já para Dejours (1997), além da hipótese da insuficiência da conceção e da prescrição,

Para Bulhões (2001), considerando a hipótese da existência de padrões

Execução - Para, no momento que considerar adequado, colocar em prática o plano

PERCEÇÃO HUMANA Erros de Perceção

REGRAS E EXPERIÊNCIAS ACUMULADAS Falha de memória

Sistema Nervoso Central

SISTEMA MOTOR Falha na Coordenação motora

Quanto ao deslize, ato ou comportamento inconveniente ou irrefletido, é um termo

Como já mencionado a Falha Humana é um desvio do padrão esperado, por outro

No modelo de Reason, cada fatia de queijo representa uma barreira de segurança

Um acresce importante foi uma explicação de como surgem os buracos, lacunas ou

Figura 5: Modelo do acidente organizacional. Fonte: Fukuoka & Furusho, 2016

O Sistema de Gestão de Segurança Operacional nasceu com a intenção de se mitigar

inicialmente por Edwards, em 1972, modificado posteriormente por Hawkins, em 1975

O modelo SHELL é representado por um diagrama de blocos, Figura 6, baseado nas

Figura 6: Diagrama de Blocos Modelo Shell. Fonte: SKYbrary, 2019

Os blocos (interfaces) entre cada componente (S – H – E) são vinculadas ao

➢ S – Simboliza Software (suporte lógico), as regras, procedimentos, documentos

➢ H – Simboliza Hardware (equipamento, máquina), o controlo de tráfego aéreo, suas

➢ L – Simboliza Liveware (elemento humano), os seres humanos - o controlador com

Em suma, o Modelo SHELL é um modelo de avaliação do desempenho humano, em

funcionário, estudando o stress, ambiente organizacional e outras relações na rotina

Não adianta o produtor ou prestador de serviço acreditar que produziu um bem de

Segundo Paladini (2000), a qualidade é uma conformidade com os requisitos do

Para Toledo (1987), é de grande importância estar atendo na intensificação da

3 Problema, questões e objetivos do estudo

− Qual a influência do elemento humano nas práticas de fabricação de

4.1 Natureza e tipo de estudo

4.2 Participantes e contexto de realização do estudo

O presente estudo envolveu, de um total de 289 trabalhadores com funções

Género dos trabalhadores

Gráfico 1. Género dos trabalhadores

No que respeita às categorias profissionais representadas, 77 dos participantes são

Funções dos Operadores Habilitações do Operadores

4.3 Recolha de dados

A recolha de dados foi efetuada por um questionário (Anexo I) construído para o

A variável demográfica foi medida na seção A e as relacionadas com os hábitos de