SAÚDE DO RELACIONAMENTO

Nome: __________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/_______/______
Idade do relacionamento: __________________________________________________

1. Meu parceiro me apóia nos meus sonhos e objetivos de vida.

( ) Sim!
( ) Não!

2. Meu parceiro me incentiva a experimentar coisas novas.

( ) Sim!
( ) Não!

3. Meu parceiro gosta de me ouvir quando tenho algo em mente.

( ) Sim!
( ) Não!

4. Meu parceiro entende que também tenho minha própria vida pessoal e eu posso
curtir sozinho(a) sempre que sinto necessidade.
( ) Sim!
( ) Não!

5. Meu parceiro não é muito apreciado pelos meus amigos.

( ) Verdadeiro!
( ) Falso! Meus amigos gostam do meu parceiro!

6. Meu parceiro diz que estou envolvido(a) demais em atividades diferentes.

( ) Sim!
( ) Não!

7. Meu parceiro me manda mensagem no Whatsapp ou me liga o tempo todo.

( ) Sim!
( ) Não!

8. Meu parceiro sempre pergunta porque estou me arrumando tanto para sair.
( ) Sim!
( ) Não!

9. Meu parceiro é extremamente ciumento e/ou possessivo.

( ) Sim!
( ) Não!

10. Meu parceiro vive me acusando de flertar com outras pessoas ou trair.
( ) Sim!
( ) Não!

1
11. Meu parceiro constantemente me liga ou pede pra eu fazer checkin para saber
onde estou.
( ) Sim!
( ) Não!

12. Meu parceiro controla a roupa que eu visto.

( ) Sim!
( ) Não!

13. Meu parceiro tenta controlar o que faço e quem vejo.

( ) Sim!
( ) Não!

14. Meu parceiro tenta me impedir de ver ou conversar com minha família e amigos.
( ) Sim!
( ) Não!

15. Meu parceiro tem grandes mudanças de humor, ficando com raiva e gritando
comigo um minuto, mas sendo doce e se desculpando no próximo.
( ) Sim!
( ) Não!

16. Meu parceiro faz-me sentir nervoso(a) e inseguro(a) no relacionamento, como se

estivesse "pisando em ovos".
( ) Sim!
( ) Não!

17. Meu parceiro me humilha, me xinga e me desrespeita na frente dos outros.

( ) Sim!
( ) Não!

18. Meu parceiro me faz sentir que não posso fazer nada certo ou me culpa por
problemas que na verdade são dele.
( ) Sim!
( ) Não!

19. Meu parceiro faz com que eu sinta que ninguém mais iria me querer além dele.
( ) Sim!
( ) Não!

20. Meu parceiro ameaça me machucar, meus amigos ou família.

( ) Sim!
( ) Não!

21. Meu parceiro ameaça se machucar e diz que é por minha causa.
( ) Sim!

2
( ) Não!

22. Meu parceiro ameaça destruir minhas coisas (celular, roupas, notebook, carro etc.)
( ) Sim!
( ) Não!

23. Meu parceiro me agarra, empurra, dá soco, me bate, me segura, joga coisas em
mim ou me machuca de alguma maneira.
( ) Sim!
( ) Não!

24. Meu parceiro quebra ou joga coisas para me intimidar.

( ) Sim!
( ) Não!

25. Meu parceiro grita e me humilha sempre que discutimos.

( ) Sim!
( ) Não!

26. Meu parceiro me força a fazer sexo mesmo quando eu não quero.
( ) Sim!
( ) Não!
( ) Não temos relações sexuais por opção.