Cláudia Félix 2022.

Psoríase
Prof.: Bruno Eduardo Morais Nunes – Dermatologia

O QUE É A PSORÍASE? Etiologia

É uma doença que afeta principalmente a pele, mas Permanece desconhecida. Há uma complexa interação
também as articulações, e é: entre uma predisposição genética e uma desregulação do
• Imunomediada sistema imune levando ao desencadeamento da doença
• Crônica
• Inflamatória

Caracteriza-se por:
• Hiperproliferação
• Diferenciação anormal da epiderme
• Ciclo evolutivo anormal dos queratinócitos
• Ativação imune inapropriada

Resulta, em sua maioria, em:

• Lesões vermelhas • Fatores Ambientais:
• Espessas - Ansiedade
• Descamativas - Depressão
- Tabagismo
Pode afetar o corpo todo. Locais mais acometidos: - Etilismo
• Joelhos - Infecções:
• Cotovelos HIV, Streptoccocus sp
• Mãos
• Pés • Síndrome Plurimetabólica:
• Couro cabeludo - Hipertensão
- Diabetes Melitus
Epidemiologia - Dislipidemia
A psoríase é uma doença relativamente comum no - D.A.C
Brasil. Sociedade Brasileira de Dermatologia
(2015/2016), prevalência no Brasil varia entre 1,10 e • Fatores imunológicos:
1,50%: Regiões: 0,92% (Norte); 1,88% (Sudeste).
Prevalência mundial média está estimada em 2%.
Ambos os gêneros são igualmente afetados,
entretanto, homens manifestam formas mais severas da
doença.

Idade mais comum de surgimento (20 anos):

• Forma precoce (tipo I):
- Alterações em genes associados à resposta imunitária, Patogênese
apresentando, normalmente, severidade significativa. Principais eventos envolvidos:
• Forma tardia (tipo II): - Alteração na produção de citocinas na derme
- Após os 40 anos de idade e menos comum - Expansão vascular
- Não sendo tão associada a fatores genéticos - Infiltrado de leucócitos na epiderme
- Proliferação descontrolada de queratinócitos
Hereditariedade:
• Traço poligênico
• Um dos genitores tem psoríase, 8% da prole
desenvolverá a doença.
• Ambos genitores têm psoríase, 41% da prole terá a
doença.

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Lítio, beta-bloqueadores, inibidores do TNF-alfa,
antimaláricos, antiinflamatórios, imiquimod, inibidores
da enzima de conversão da angiotensina e gemfibrozil.

Histologia
Na pele de doentes com psoríase observam-se
alterações histopatológicas características, que não se
verificam em indivíduos saudáveis:
• Acantose
• Hiperqueratose
• Paraqueratose
• Cristas epidérmicas aparecem marcadamente alongadas
e espessadas.
Na derme, a microvasculatura chega até às pontas
das papilas dérmicas, quase penetrando na superfície da
Fase de ativação e migração:
pele. Observam-se:
1- Queratinócitos estressados formam complexos de
• Infiltrados de neutrófilos
catelicidina que induzem a produção de INF-alfa (ciclo
• Linfócitos
celular dos queratinócitos estão encurtados)
• Macrófagos
• Células dendríticas apresentadoras de antígenos na
2- Ativação de IL-1, IL-6, TNF-alfa (principal citocina
derme e epiderme
envolvida na patogênese e que estimula a angiogênese e
proliferação dos queratinócitos)

3- Migração de células dendríticas da pele para os

linfonodos cutâneos

4- Apresentação para linfócitos T naïve (‘virgem”)

promevendo diferenciação para linfócitos T helper
(Th1, Th17, Th22) 5- Migração dos linfócitos para a
derme e epiderme formando a placa psoriática

Fase de atividade:
- Linfócitos Th1 liberam INF-alfa e INF-gama (inibe
apoptose de queratinócitos)
- Linfócitos Th17 secretam IL-17
- Linfócitos Th22 secretam IL-22
- Células Dendríticas no processo inflamatório liberando
IL-23 e TNF-alfa
- Queratinócitos liberam VEFG, bFGF e promovendo
angiogênese. Formas Clínicas
•Localização: generalizada e localizada.
• Morfologia das lesões:
Fatores Modificadores
- Em placas
• Obesidade e tabagismo: maior severidade da clínica
• Tabagismo e pustulosa palmo-plantar - Gutata
- Pustulosa
• Infecções bacterianas e virais: crises de psoríase
- Infecções estreptocócicas: psoríase gutata - Eritrodérmica
- Infecção por HIV
- Exacerbação da psoríase
- Psoríase piora com progressão da imunodeficiência

• Medicamentos que induzem ou agravam a doença:

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➔ PSORÍASE EM PLACAS
- Representa 90% dos casos
- Descrição das lesões: máculas ou placas eritematosas
redondas ou ovais, simétricas, de limites bem definidos,
e com escamas acinzentadas em sua superfície.
- Localizações mais comuns: couro cabeludo, cotovelos,
região sacral, joelhos.
- Curetagem metódica de Brocq:
• Sinal da vela: desprendimento das escamas
• Sinal de Auspitz: aparecimento do orvalho sangrante
(onde retirou a placa)
- Fenômeno de Koebner: surgimento de novas lesões em
região que sofreu algum tipo de traumatismo prévio.
➔ PSORÍASE GUTATA
- Representa 2% dos casos
- Aparecimento mais comum em crianças do que adultos
- Geralmente associada a infecção de vias aéreas
superiores por Streptococcus
- Autolimitada, podendo evoluir para psoríase em placas
crônica
- Relacionada ao locus PSORS1 do cromossomo 6 -
Descrição das lesões: múltiplas pápulas eritematosas com
tamanho < 1cm.
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- Localizações mais comuns: tronco, braços e pernas.
➔ PSORÍASE INVERTIDA
- Forma rara.
- Indivíduos negros, obesos e/ou HIV positivos estão
mais propensos ao aparecimento do que indivíduos sem
essas condições.
- Descrição das lesões: placas eritematosas pouco ou não
descamativas, lisas e com aspecto brilhoso.
- Localizações mais comuns: áreas úmidas e com fricção,
como axilas, virilha, perineal, inter-glútea e infra-
mamária.
Obs. Invertida porque não tem dobra, é úmida e não há
descamação. Infelizmente pouca melhora, respostas com
imunossupressor.
➔ PSORÍASE PUSTULOSA
- Forma rara.
- Apresenta diferentes variantes, sendo as mais descritas:
• Pustulosa generalizada ou de von Zumbusch.
• Palmoplantar ou de Baber.
• Acrodermite contínua de Hallopeau.
- Na forma generalizada geralmente há acometimento
sistêmico, com sintomas como febre, calafrios, náusea,
mialgia e fadiga. Demanda internação hospitalar
- Descrição das lesões: pústulas estéreis eritematosas.
Sífilis não faz pústula. Só sífilis congênita.
Poderia ser fungo, pedir biopsia para excluir micose.
Internação, perdeu a integridade da pele com muitas pústulas que
podem infectar (coçam e doem demais - tecidos aderem a roupa).
Como proceder na clínica?
Escamando? Já ocorreu antes? Tem HF?
Teve piora?
Se descartou alergia, fazer uso de pomada de corticoide, hidratante
e anti-histamínico para cessar o prurido.
Encaminhar ao dermatologista.
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➔ PSORÍASE ERITRODÉRMICA Psoríase Crianças - Periorificial

- Forma rara e severa.
- Normalmente desencadeada por infecções, reação a
alguns fármacos, ou retirada abrupta de medicação
sistêmica, ou até mesmo pelo mal controle da doença
- O aparecimento pode ser gradual ou abrupto
- Assim como a pustulosa generalizada, demanda
internação hospitalar.
- Descrição das lesões: eritema pruriginoso generalizado, Artrite Psoriásica
atingindo >90% da superfície corporal, com algum grau Acometimento articular em pacientes com psoríase:
de descamação. antes ou depois do acometimento cutâneo.
Pode causar deformidades articulares irreversíveis.
Apresenta diferentes quadros clínicos:
• Artrite: oligo ou monoartrite assimétrica, poliarticular
simétrica, mutilante
• Dactilite
• Entesite – Sacraiíliaca (Manobra de Patrick).

Frequentemente o aparecimento da forma ungueal é

um marcador de artrite psoriásica, assim como o
acometimento interglúteo.
Todo paciente com psoríase tem que ter exame
musculoesquelético.

Diagnóstico
Psoríase Ungueal A confirmação do diagnóstico de psoríase se dá por
- Pode estar associada a qualquer outro tipo de psoríase, meio de:
especialmente a forma em placas • História clínica
- Descrição das lesões: depressões, deformações na • Exame físico
superfície das unhas ou nail pitting, onicólise ou • Biópsia das lesões? – Muitas vezes desnecessário
descolamento da parte proximal, esfarelamento ou
crumbling, manchas salmão, hiperqueratose subungueal Diagnósticos Diferenciais

Psoríase Genitália

Psoríase Plantar

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Avaliação Clínica da Severidade Abordagem Terapêutica
Terapias Tópicas
• Normalmente é o tratamento inicial;
• Uso é mais seguro;
• Quadros leves a moderados;
• Resposta lenta e por vezes insatisfatórias;

➔ CALCIPOTRIOL (DAIVONEX®)
Impede a piora consistente do
corticoide (ex.diprogenta).
• CALCIPOTRIOL
(DAIVONEX®) a
0,005% é um análogo da vitamina D3, que inibe a
proliferação de células epidérmicas e melhora a
diferenciação celular.
• Ele é eficaz, seguro e bem tolerado para tratamento da
psoríase em curto e longo prazo.
• Doses maiores que 100 g/semana devem ser evitadas.
• Usa-se DAIVONEX creme e solução capilar (psoríase
Comorbidades Associadas em couro cabeludo).
Doenças cardiovasculares: • Maior eficácia com corticosteroide do grupo 1: usa-se
- Pacientes jovens com psoríase severa ↑ IAM. DAIVOBET®.
- 2,9x mais chance de ter síndrome metabólica: • Uso de 4-8 semanas 1-2x/dia e desmame gradual.
Ø Hipertensão arterial sistêmica
Ø Hiperlipidemia ➔ INIBIDORES DA CALCINEURINA
Ø Disfunção endothelial Pimecrolimus e tacrolimus
• Dose: 0,05-0, 15 mg/kg
Doenças inflamatórias/auto-imunes: • Não devem ser usados como
- Artrite reumatoide primeira opção na psoríase em placas
- Doença de Crohn • Formas localizadas na face e dobras – (mais usado em
- Retocolite ulcerativa genitália)
• Efeitos adversos: sensação de queimadura e prurido no
Neoplasias início do tratamento
- Linfoma de Hodgkin
- Linfoma de células T ➔ ESTEROIDES TÓPICOS
• Oferecem alívio rápido, porém
Transtornos psicológicos temporário.
- Depressão • Eles são especialmente úteis para
- Ansiedade reduzir a inflamação e controlar o prurido.
- Ideação suicida • Inicialmente: resultados gratificantes
- Baixa auto-estima • Depois: tolerância e taquilifixia.
- Rejeição social, vergonha • Uso a longo prazo: atrofia e
e culpa telangiectasia
- Disfunção sexual • Para melhores resultados, são necessárias de uma a
quatro aplicações diárias de um esteroide tópico do
grupo I ao V.

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➔ LCD – Liquor Carbonis Detergen
Fototerapia
Raios UVB:
• Psoríase gutata e de placas finas em
pacientes de pele clara.
• Coaltar e luz. Esse esquema combina aplicação diária
de coaltar com exposição à UVB; é seguro e altamente
eficaz. e provavelmente leva a remissões prolongadas.
• 2-3 sessões por semana;
Raios UVA:
• PUVA sistêmico (psoralênico [8mop] + irradiação
UVA): em acometimento extenso da pele (> 10% da
área corporal); 2-3 sessões por semana;
• R-PUVA (ACITRETINA + UVA)
• PUVA tópico (trisoralen + luz UVA): região
palmoplantar e couro cabeludo;
Agentes Sistêmicos Convencionais
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➔ Metotrexato
Aprovado como agente antipsoriático desde 1971;
Mecanismo de ação: análogo do ácido fólico que inibe,
de maneira competitiva, a atividade da enzima
dihidrofolato redutase;
Efeito principal: redução da síntese de ácidos nucleicos,
o que determina a sua capacidade de inibir a síntese dos
mesmos em linfócitos T ativados e queratinócitos;
Efeitos adversos: náuseas (VO), aumento do risco de
infeções, função hepática alterada e supressão da medula
óssea; fibrose hepática (rara); alopécia, aftose oral,
diarreia;
Contraindicação: aleitamento materno, gravidez
(categoria X), imunodeficiência, doenças infecciosas em
atividade, hepatite recente ou ativa e cirrose; mielopatia,
ascite, úlcera péptica, n nefropatia;
Pré-tratamento: radiografia de tórax, creatinina,
hemograma, TGO, TGP, fosfatase alcalina, HCV,
HBsAg, anti-HBs e anti-HBc, anti-HIV, proteínas
séricas; considerar PPD?
Seguimento: Creatinina, hemograma, TGP, fosfatase
alcalina e proteínas séricas mensais; Ultrassonografia
hepática a cada 4 meses; Biópsia hepática, a cada 3,5 a 4
g de dose cumulativa;
Dose: 7,5 a 25 mg/semana VO ou SC: iniciar com 7,5
mg/semana VO, em 3 doses, a cada 12h, por 2 semanas,
acompanhado de hemograma e TGP semanais.
SUPLEMENTOS DE ÁCIDO FÓLICO E
FOLINICO:
Os folatos podem reduzir os efeitos adversos e a
toxicidade sem alterar a eficácia. Previnem-se náusea,
vômito, diarreia, alopecia, hepatotoxicidade e supressão
da medula óssea;
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A dosagem do ácido folínico muito próxima
(dentro ele 24 horas) da administração de metotrexato
pode prejudicar sua eficácia;
Comumente prescreve-se ácido fólico 1 mg
diariamente como suplementação de primeira linha;
➔ ACITRETINA (SORIATANE®)
Retinoide de uso oral e mais seguro;
Indicações: Psoríase pustular, palpo-plantar
• Em combinação com PUVA ou PUVB é
mais eficaz para psoríase em placas do que em
monoterapia;
Dose: Início em doses baixas (10-25 mg/dia) e aumenta-
se até encontrar o equilíbrio entre eficácia terapêutica e
tolerância dos efeitos colaterais;
• Em 3 meses para dose ideal;
Monitoramento no início do tratamento: Perfil lipídico,
leucograma, função hepática, testes de função renal;
Teste de gravidez caso necessário;
Monitoramento durante o tratamento: Função hepática,
perfil lipídico a cada 2 semanas durante as primeiras 8
semanas, e então a cada 6-12 semanas leucograma,
função renal a cada 3 meses; Teste de gravidez caso
indicado (CATEGORIA DE RISCO NA GRAVIDEZ
X)
➔ CICLOSPORINA (Sandimun®)
Indicações: Adultos não
imunocomprometidos com psoríase
recalcitrante, grave (psoríase extensa em
placas ou devastadora);
Mecanismo de ação: inibição da ativação dos linfócitos
T;
Dose: 2,5-5,0 mgll:g/dia em duas doses divididas • O
tratamento com ciclosporina não deve exceder os 2 anos,
sendo normalmente administrada a curto prazo;
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Efeitos adversos: nefrotoxicidade, hipertensão e
imunossupressão;
Monitoramento antes do tratamento: Pressão arterial x
2; BUN e creatinina x 2; Análise da urina; Considerar
PPD; Função hepática, hemograma completo, perfil
lipídico, magnésio, ácido úrico e potássio; Teste de
gravidez caso indicado;
Monitoramento durante o tratamento: Durante os
primeiros 3 meses, avaliar a cada 2 semanas; após esse
período, avaliar mensalmente: pressão arterial, BUN e
creatinina; Mensalmente: Hemograma completo, função
hepática, perfil lipídico, magnésio, ácido úrico e potássio;
teste de gravidez, caso indicado;
Terapias Biológicas
• Indicadas em psoríase moderada a grave que tenham
apresentado falha terapêutica, contraindicação ou
intolerância às terapias tradicionais; além de indicação
para hospitalização devido ao grau de severidade da
doença
• Rastreio bioquímico com provas de: função hepática,
hemograma completo, incluindo contagem de plaquetas,
painel de hepatites, teste para tuberculose, todos obtidos
antes do tratamento e periodicamente após;
• O tratamento é contraindicado em pacientes com
infecções graves e ativas;
• Caso o paciente desenvolva uma infecção grave
(usualmente definida como uma infecção que necessita
de antibioticoterapia) à suspender agente biológico
• Vacinação ANTES do início do tratamento:
pneumococos, hepatite B, influenza, tétano e difteria
Inibidores do TNF-α
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ADALIMUMAB
Monitoramento no Início:
PPD, função hepática, hemograma
e perfil de hepatites;
Reativação de Hepatite B curada?
Maior risco de tuberculose grave e outras infecções
Efeito inotrópico = contra indicado nas cardiopatias

INFLIXIMAB
Indicações: Psoríase grave (eritrodérmica), artrite
psoriática moderada a grave, artrite reumatoide do
adulto, espondilite anquilosante, colite ulcerativa e
doença de Crohn.
Resultado a curto prazo: 80% dos pacientes alcançaram
PASl-75 na 10ª semana; Mudanças de Hábitos de Vida
Monitoramento no Início: PPD, função hepática, • Atividades físicas e ao ar livre;
hemograma e perfil de hepatites; • Manejo do estresse com meditação e yoga;
Tratamento para tirar do quadro GRAVE, não é para • Psicoterapia
tratamento a longo prazo. • Alimentação mais saudável
Formação de anticorpos contra medicação

ANTI-INTERLEUCINAS
• IL 17
• Secuquinumabe (Cosentyx®)
• Ixequizumabe (Taltz®)
• Brodalumabe (Kyntheum®)

• IL-23
• Ustequinumabe (Stelara®)
• Rizanquizumabe (Skyrizi®)
• Guselcumabe (Tremfya®)
• Tildraquizumabe (Ilymia®)

• Menor risco de infecção oportunistas;

• Não guardar relação com reativação de tuberculose
latente, mas por norma do CONITEC solicitamos ainda
PPD antes da medicação;
• Efeito mais potente e mais duradouro no tratamento;
• IL-17 com trabalhos mostrando melhora da lesão
endotelial e com isso melhorando índice cardiovascular
do paciente;
• Atentar pelo risco de maior infecção fúngica
(principamente candidíase);
• Não pode usar em gestantes;

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