Unigranrio /Afya – Faculdade de Medicina

DERMATITE ATÓPICA
Prof.: Bruno Eduardo M. Nunes
Dermatologista
Atopia

Fora do
Estranho Deslocado
lugar
 Epidemiologia e Evolução

ü Primeiros sintomas:
ü Prevalência elevada em – 45% até 6 meses
países industrializados
– 60% até 1 ano
ü Incidência da DA aumentou 2
a 3x nas últimas 3 décadas – 85% até 5 anos
ü Evolução e prognóstico:
ü 15 a 30% das crianças e 2 a
10% dos adultos – 20 - 30%: remissão das lesões
até os 2 anos
ü 30% asma e rinite
– 60% remissão após os 2 anos,
ü 70% antecedentes familiares
durante infância
de atópia
– 10% - 30%: mantém na vida
Bieber T. Ann Dermatol. 2010
adulta
Bieber T. N Engl J Med. 2008
Eichenfield, LF, et al. J Am Acad Dermatol. 2014
 Multifatoriedade

Pele Seca
Hereditarie-
Infecções dade

Subst.
Ácaros
químicas

Alimentos Temperatura
Estresse

Leung DY. Allergol Int. 2013

Multifatoriedade

• Alterações imunológicas

• Defeitos na barreira cutânea

• Disbiose cutânea e intestinal

• Genético

• Fatores ambientais e Agravantes

Fisiopatologia
• Resposta imune: (linfócitos T – CD4 e CD8)
• Fase agudo (Th2) – IL4, IL5, IL13 – down-regulation
filaggrin
• Fase crônica (Th1) – IL12, IL17, IL22 e IFN-y
• Th-17 (infecção por S. aureus)
• Th2: IL-31 (prurido)
• Perda de Barreira:
• Lipídios
• Proteínas: Filagrina, Involucrina, Loricrina
• Hidratação cutânea
• Genética:
• 13 gens (FLG, DEFB1, NOD1 e etc.)
Fisiopatologia
Ambiental:
• Clima (umidade, temperatura, estação do ano)
• Poluição, carpete, cortinas, poeira, pólen

Eosinófilos e IgE
• Aumento de IgE sérica em 80% dos pacientes
• Induzida por colonização de Staphylococcus auerus
• Hipereosinofilia sérica
• Marcha atópica: rinite alérgica, asma e alergia alimentar (7% dos casos

Diminuição da imunidade celular, com suscetibilidade a infecções virais, e fúngica.

Fisiopatologia da DA
Defeitos na
barreira
cutânea
Kuo et al, J Allergy Clin Immunol, 2013
 Disbiose

Alvos de muitos estudos

com diversas tentaivas de
interferência nessa
Disbiose:
- Controle bacteriano
com antissépticos ou
antibióticos.
- Uso de pré-bióticos
orais e tópicos em
hidratantes.

Staphylococcus aureus
Iatrogenia na DA

• Erro no diagnóstico
• Uso indiscriminado de corticoide x corticofobia
• Emolientes não adequados
• Fórmulas com ureia, lactato de amônio ou ácido salicílico
• Medidas desnecessárias: dietas de restrição e outras
privações
• Uso de terapias sem comprovação científica
QUADRO CLÍNICO

• Xerodermia + Prurido – Achados mais frequentes

• Morfologia e distribuição das lesões:

FASES:
• Crianças 0 a 2 anos (FASE INFANTIL)
üInicio do quadro entre 3 e 6 meses de idade
üFace e couro cabeludo são as localizações iniciais
üLesões simétricas
üPoupa área central da face e área da fralda
 QUADRO CLÍNICO

• Crianças com 18 -24 meses – FASE DE CRIANÇA

ü Fase de transição - com lesões nas superfícies extensoras e flexoras
• Idade escolar > Adulto - FASE ADULTA
ü Típica localização flexora (fossas cubitais e poplíteas)
ü Hipopigmentação residual
ü Xerose generalizada e liquenificação
ü Prurido intenso e refratário
QUADRO CLÍNICO – Fase Infantil (0-6 meses)
QUADRO CLÍNICO – Fase Infantil (0-6meses)
QUADRO CLÍNICO – FASE DE CRIANÇA

Saliva como irritante em crianças Lesões discoides e liquenificadas

Rook’s, 9ºed.
QUADRO CLÍNICO – FASE ADULTA

Rook’s, 9ºed.
 QUADRO CLÍNICO

Máculas hipercrômicas e hipocrômicas

pós-inflamatórias

Foto autorizada pelo paciente

Rook’s, 9ºed.
 QUADRO CLÍNICO

Presença de fissuras e alterações ungueais

Rook’s, 9ºed.
 QUADRO CLÍNICO

Dermatite de batom de lábios (saliva) com hiperpigmentação

Dermatite em pálpebras com sinal Dennie-Morgan

Rook’s, 9ºed.
 QUADRO CLÍNICO

Infecção secundária - impetiginação

Infecção difusa de herpes simples – erupção variceliforme de Kaposi

Rook’s, 9ºed.
ESTIGMAS DE DERMATITE ATÓPICA

• Dupla prega de Dennie-Morgan

• Sinal de Hertogue

• Hiperlinearidade palmar
• Tubérculo de Kaminsky
Não são específicos
• Ceratose pilar

• Pitiríase Alba
• Dermatografismo branco

• Hiperpigmentação periorbitária - olheiras

ESTIGMAS DE DERMATITE ATÓPICA

Sinal de Hertogue

Hiperlinearidade palmar Dennie-Morgan

ESTIGMAS DE DERMATITE ATÓPICA

Ceratose Pilar
Sinal ou Tubérculo de Kaminsky – Protrusão centro-labial
ESTIGMAS DE DERMATITE ATÓPICA

Dermaografismo Branco Pitiríase Alba

 DIAGNÓSTICO
Critérios Maiores (3 dos 4 presentes)
• Prurido
• Morfologia e distribuição típica para idade
• Curso crônico e relapsante
• História pessoal ou familiar de atópia
Williams et al.1994
Não usamos na prática – diagnóstico é clínico
Critérios Menores (presença de 3)
• Positividade dos testes cutâneos imediatos
• Dermografismo branco
• Xerose, ictiose associada
• Acentuação das linhas palmares
• Pitiríase alba , ceratose pilar
• Palidez centro-facial com escurecimento orbitário.
• Prega de Dennie-Morgan
• Sinal de Hertogue
• Tendência a infecções cutâneas repetidas
• Dermatose crônica recidivante das mãos
• Catarata subcapsular anterior, queratocone
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Dermatite seborreica
• Escabiose
• Psoríase
• Imunodeficiências primárias: Síndrome de Wiskott – Aldrich; Síndrome de hiper – IgE
• Eczema de contato
• Dermatite Infectiva por HTLV
Oficina EmpoderaDA AADA | Fevereiro 2019
 Wollenberg et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018
Diretrizes de Tratamento
Hospitalização
GRAVE Imunossupressores sistêmicos
PUVA, Imunobiológico
Terapêutica pró-ativa com Tacrolimus, Corticóides
tópicos (media e alta potência)
MODERADA
Fototerapia (UVB), Compressas úmidas

Terapêutica reativa com Corticoides tópicos (baixa potência)1ª ou

LEVE Imunomoduladores tópicos (IMT)2ª

Educação (programas educacionais)

BÁSICO Banhos, sabonetes, fatores desencadeantes
Hidratação
 Tratamento

Corticoide tópico pró-ativo

Manutenção com imunomodulador
Reforçar uso de emolientes
Controle ambiental e dos banhos
Controle da colonização de S. aureus
Imunossupressores
Imunobiológicos
Coadjuvantes
Acompanhamento multidisciplinar

Corticoide oral só por curto período e situações especiais e extremas

Antihistamínicos não muda a historia da doença e não está últimos consensos mundiais.
Rook’s, 9ºed.2016
• Poucos Banhos e banho frio ou
morno

• Sabonete 1x/dia e só em áreas

genitais ou sujas

• Sabonete com maior hidratação e /ou

tecnologia Syndet Não usar sabonete de glicerina
FATORES AGRAVANTES
• REMOVER FATORES AGRAVANTES:
• Casas arejadas, sem cortinas, carpetes e mofo.
• Evitar de roupas muito tingidas e de lã.
• Evitar uso de amaciantes nas roupas e orientar realizar
enxague duplo da roupas.
• Evitar o uso de produtos de limpeza, preferência por água e
álcool na limpeza da casa.
• Animais de estimação não são proibitivos (avaliar cada caso)
• Estudos mostram que exposição a cachorro
precocemente na vida, configuram fator de proteção.
• Caso seja portador de DA é desencorajado.
 Hidratação

Quantidade:
Criança: 150-250g/semana
Adulto: 500g/semana
Hidratante ideal

• Oclusão parcial (emoliente) - fosfolipídios e ácidos graxos

• Atração de água (umectante) – glicerina
• pH ácido (fisiológico) - 5
• Sem fragrância
• Propriedades antiinflamatórias
DA
• Ceramidas 1 (óleo de girassol) e 3
• Microbioma (pré-bióticos ou pós-bióticos)

Draelos ZD. J Cosmet Dermatol. 2018

HIDRATANTES PARA DERMATITE ATÓPICA

Escolha muito individual e há necessidade de um tratamento rotacional.

Ceramidas?
• Até que ponto é necessário possuir na DA?
Derivados alcoólicos? (Behenyl Alcohol e Cetyl Alcohol)
• Alguns pacientes mais sensíveis podem sentir ardor
Propriedades antiinflamatórias – efeito corticoide-like
 HIDRATANTES PARA DERMATITE ATÓPICA

Erytritol + Harmonine Acqua posai Fliiforms Bion Complex: pré e pósbióticos Alantoína Niacinamida Palmidrol- PEA Aquaphylus dolomiae
Imperata cilíndrica Microfresyl Ação antirritante ? Derivados da Filagrina Bioecolia (pré- Ceremidas Oenothera Biennis
Niacinamida bióticos (Evening Primrose)
Ceramida 1 e 3

Palmidrol –PEA Citrato que garante pH5, Physalis angulata – ação calmante,
Lipigenium® (complexo de d-Pantenol, vitamina E restauradora e protetora.
biolipídios ) Manteiga de Karité e Óleo de Canola
Potência dos corticoides tópicos
Paller AS, Mancini AJ. Eczematous eruptions in childhood. In: Paller AS, Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric
Dermatology. St. Louis, MO: Elsevier Inc; 2011, chapter 3, p.49.

Classe Molécula Forma farmacêutica Concentração (%)

Proprionato de Clobetasol Creme, espuma, pomada 0.05

I. Muito Alta Potência
Propionato de Halobetasol Creme, pomada 0.05 Conservantes:
Diproprionato de Betametasona Creme, espuma, pomada, solução 0.05 • Propilenoglicol
Fluocinonida Creme, gel, pomada, solução 0.05
II. Alta Potência
0.1
• Parabenos (quais? quantos?)
Furoato de Mometasona Pomada
Triancinolona Acetonida Creme, pomada 0.1 • Álcoois (álcool cetoesterálico,
etc)
Valerato de Betametasona Creme, espuma, loção, pomada 0.1
Aceponato de Metilprednisolona Creme, pomada 0.025
III - IV. Média Potência Proprionato de Fluticasona Creme 0.05
Furoato de Mometasona Creme 0.1
Triancinolona Acetonida Creme, pomada 0.1
Corticoide ideal: cosmética
agradável, não arder e menos
Butirato de Hidrocortisona Creme, pomada, solução 0.1
V. Média Baixa Potência
Valerato de Hidrocortisona Creme, pomada 0.2
risco de efeito adverso.
Desonida Creme, gel, espuma, pomada 0.05
VI. Baixa Potência
Fluocinolona Acetonida Creme, solução 0.01

Dexametasona Creme 0.1

VII. Muito Baixa Potência Hidrocortisona Creme, loção, pomada, solução 0.25, 0.5, 1
Acetato de Hidrocortisona Creme, pomada 0.5–1
Esquema de Tratamento com corticoides tópicos

Crise:
1-2x/dia por 5-7 dias

Pró-ativo:
1x/dia 2 vezes na sem
por 2 sem, nas áreas
mais acometidas.

Schmitt J, et al. Br J Dermatol. 2011 Feb

 Importância de medicações tópicas seguras e eficazes

Tacrolimo monoidratado 0,03% (criança) ou 0,1% pomada (Tarfic®, Atoback® ou Protopic®)

q Manutenção proativa:

Seguro para uso em períodos prolongados para evitar a recorrência das lesões
Não ocluir
Uso: 2 vezes por semana (pró-ativo) por até 12 meses (segundo estudos)

q Poupador de corticoide:

Ação anti-inflamatória e redução do tempo de uso de corticoides tópicos

Fonte: Adaptada de Bleber T, 2010. p.132

PIJAMA ou
BANDANA
UMIDO
• Tecido 100% algodão
• No mínimo 30 min de duração podendo ficar ate 24hs
• Indicado para casos graves e moderados
• Aumenta satisfação ao tratamento
• Pode ser associado a corticoide tópico (acetato de
triancinolona 0,1%), nunca ao tacrolimus
 Anti-histamínicos na
DA
• Ainda muito utilizados para alívio do prurido
• Baixa evidência de eficácia
• Diretrizes recentes sem recomendação
• Períodos curtos pelo efeito sedativo (AH 1ª
geração)
• Idade/dose?
Wollenberg et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018
 Antibióticos

• Antibiótico tópico – uso controverso,

associados ou não a corticoides
• Antibiótico sistêmico: cefalosporinas (keflex®),
sulfametoxazol – trimetropin (Bactrim®)
• Banhos de hipoclorito – difícil em nosso meio Wollenberg et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018
 Banhos de Hipoclorito

Ø Diluição para 0,006% (hipoclorito de Sódio 6%)

• 2x/sem (só uma vez ao dia) por 6 semanas
• Banheira com emersão, máximo 10 min

Ø Sabonete líquido de hipoclorito (Body Wash® - EUA)

• 2x/semana ensaboando por 1-2 minutos
 Alergia Alimentar na DA

• 1/3 Crianças com DA moderada a grave

• Não é a causa da DA
• Dietas restritivas apenas com testes de
provocação oral positivos
• RAST – falso positivos

Cartledge N et al. Curr Pediatr Rev. 2018

 Tratamentos sistêmicos

q Metotrexato

ü Estudos em crianças: 2 a 18 anos, dose 0,2 - 0,7 mg/kg por semana

ü Adultos: 7,5 a 25 mg/semana

q Ciclosporina (eficácia mais rápida)

ü Estudos em crianças: 2 a 18 anos, dose 2,5 - 5 mg/kg/dia, 2 x dia

ü Adultos: 150 a 300 mg/dia

Sidbury R, et al. J Am Acad Dermatol. 2014

Dvorakova V, et al. Pediatr Dermatol. 2017
Simpson EL, et al. J Am Acad Dermatol. 2017
 Tratamentos sistêmicos

q Azatioprina

ü Estudos: Crianças maiores de 2 anos dose: 1 - 4 mg/kg/dia (2,5 mg/Kg/dia)

ü Adultos: 1 a 3 mg/Kg/dia

ü Dosar enzima tiopurina metiltransferase antes de iniciar o tratamento

q Fototerapia

ü Opção para pacientes refratários ao tratamento tópico, formas crônicas, liquenificadas

ü Segurança: preferência por UVB-nB (fotocarcinogênese)

Sidbury R, et al. J Am Acad Dermatol. 2014
Dvorakova V, et al. Pediatr Dermatol. 2017
Simpson EL, et al. J Am Acad Dermatol. 2017
O que há de novo:

• Dupilumab (Dupixent®) 300mg/2ml – SC

• Anti-IL4 receptor alfa
• Indução 600mg e depois manutenção (300mg) a cada 2 semanas
• Maiores de 6 anos casos moderados a severos
• Corticoide tópico e emoliente precisa ser mantido.
• Risco de conjuntivite recorrente.

• Canabidiol (Agonitsa CB1R)

• Acelera a recuperação epidérmica, barreira epidérmica
• Melhora a resposta inflamatória

• Probióticos (Lactobacillus sp e/ou Bifidobacterium sp)

• Mostram diminuição do SCORAD
• Diminuição das crises e necessidade de uso de corticoide
Novos tratamentos e perspectivas

Moléculas
Biológicos Alvo Alvo
pequenas
Fosfodiesterase 4
Apremilast
IL-31
Nemolizumabe (desenvolvimento da DA
e prurido) Baricitinibe Janus quinase

Traloquinumabe IL-13
Receptor 2 da
Fevipiprante prostaglandina D2
Lebriquizumabe IL-13

TSLP
Tofacitinibe Janus quinase
Tezepelumabe (linfopoietina estromal
tímica) – resposta Th2 Crisaborole Fosfodiesterase 4
(tópico)