ROTEIRO DE CARACTERIZAÇÃO INSTITUCIONAL E DIAGNÓSTICO DE

NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS

1. Dados da Instituição:
a. Nome da instituição: ____________________________________________________
b. Endereço completo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c. Telefone/fax/e-mail/site:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d. Responsável pela instituição (nome/cargo):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e. Contato (nome e cargo):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Histórico da instituição:
a. Tipo: _________________________________________________________________
b. Quando foi fundada? Por quem? Está vinculada a algum órgão?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c. Como e por quem é mantida a instituição?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d. Qual a missão da instituição (finalidades e objetivos)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e. Princípios e valores da instituição:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f. Contribuição social:
______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g. Como se deu a evolução da instituição? Houve alguma mudança importante
durante o período de funcionamento? Qual? Por quê?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
h. Quais são as principais normas da instituição?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Serviços e clientela:
a. Quais os serviços oferecidos pela instituição?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b. Como é feita a divulgação desses serviços?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c. Qual a clientela a qual os serviços se destinam?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d. Quantas pessoas se beneficiam do serviço atualmente?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e. Qual o fluxograma dos serviços oferecidos? Como é o funcionamento da
instituição?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f. Quais os dias e horários de funcionamento?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g. Como a instituição avalia seus serviços? Quais foram os últimos resultados?
4. Funcionários/profissionais
a.