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VÁMOS VIÊAR O JOGO

Êxcelentíssimo §enhor §ecrctário de Estado de Saúde

vomê do §êrvidor : vlarflculâ :

túome do Ex-Sêrvidor: Matrícula:

{omê do Requêrênte (jrau ce pareme§co:

Endereçô ( Rua - Avenida - Apto )

Bairro, Distrito, Município, CEP ) Telêíonê:

Nacionâlidâdê: Naturalidade: Estado Civil :

identídade N". : ]PF: PISIPASEP NO:

3rgão de Origem : Unidâdê Administrativa :

Cargo EÍetivo: NÍvd / Rslerênciâ

Cargo em Comissâo: Símbdo:

Vem Requerer V.Ef. de aeordo eom a legislaçâo anr vigor:

fJ**deFaltas I exoneraeao

f] Rcumuaoao de cargos f] tncorporacao

lnsalubridade
f] Alosentadoria f]
f!ruxnio f] r-i.une

f] nveroaeao de Tempo de Serviço f] e"r"ao Especial

f] cancetamento I rroventos

noauet"e'o
ftc*rtiuao f]
f] concesao fiRmssuneao

f] contaoem em dobro
fiReposicionarnento

floectaraeao ff R tinoeaode|.lome

I Enceramentodefolha
f] nevisao

ramitia
f!EnQuadramento f]sarrio
inÍormações Çomplemêntãrês :

Nestes termos, pede deferimento

Rio de Janeiro, de ,de_

Assinâlurã