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Formulário de Inspeção/Autorização de Acesso

de Veículos
CHECKLIST DE LIBERAÇÃO EMS EMPILHADEIRA
LEGENDA:
NOTA: Durante a inspeção verificar os assentos dos bancos se não estão soltos, verificar se não há
C – Item Conforme
objetos soltos no porta objeto do E.M.S. NC – Item Não Conforme
NA – Não se aplica
CONFERÊNCIA
ITENS
C NC NA

Planta Industrial

TS: TS: Cinto de segurança de 03 ou 2 pontos em bom estado de conservação para o

01
motorista
02 TS: TS: Banco ergonomicamente adequado com apoio de braços, ajuste cabeça e estofado.
03 TS: Sistema de monitoramento veicular (ADAS)
04 TS: Colete refletivo (no mínimo 1 unidade)
05 TS: Sistema de acendimento dos faróis automático com o funcionamento do veículo
06 TS: Indicação da capacidade com tabela de carga e alcance máximo em Português BR
07 TS: Extintor de incêndio ABC com suporte
08 TS: Sistema de detecção e supressão de incêndio, ativado de dentro e fora da cabine
09 TS: Rádios transmi-receptores do tipo hands-free.
10 TS: Identificação e sinalização, conforme ANEXO F do TS 101 002.
11 Cabines protegidas, principalmente na parte superior contra queda de objetos
12 Organização e limpeza
13 Buzina
14 Faróis principais dianteiros (luz alta e baixa)
15 Lanternas de freio
16 Lanternas de marcha ré
17 Lanternas de posição traseira (faroletes)
18 Lanternas indicadoras de direção (dianteiras e traseiras)
19 Luz de advertência intermitente ou rotativa
20 Luz pista alerta dianteira e traseira
21 Identificação dos comandos de operação em Português BR
22 Manual de operações em português
23 Pneus em bom estado de conservação
24 Proteção eficaz das partes móveis
25 Retrovisores íntegros, firmemente instalados
26 Sinal sonoro de marcha ré
27 Sinal sonoro de marcha ré com ruído atenuante
28 Sinal sonoro de movimentação
29 Sistema anti colisão
30 Incluinação da coluna para trás
31 Garfos íntegros e com movimentação adequada
32 Chave geral de bloqueio elétrico
33 Tabela de carga em Português BR
34 Identificação capacidade de carga
35 Sistema de travamento de rodas compatível com tamanho e peso do EMS (calço)
Responsável pela inspeção:

Cargo:

BA .891. FM. 024 rev.6.0 – 25/05/2022 1 de 12

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Formulário de Inspeção/Autorização de Acesso

de Veículos
Assinatura: Data:

Avaliação da Segurança do trabalho:  Aprovado  Aprovado com observações  Reprovado

Observações:

BA .891. FM. 024 rev.6.0 – 25/05/2022 2 de 12