Diretriz Brasileira de Cardiologia 2016

Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Pocket Book
2016
Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Pocket Book
2016
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de Cardiologia não se responsabiliza pelo acesso indevido a seu
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Pocket Book
8ª edição 2016
Coordenação e edição Carla Tavares Felipe Vieira Editores das
José Francisco Kerr Saraiva Juliana Akeme Toitio Diretrizes
Leonardo dos Santos Ribeiro Carlos Alberto Pastore
Estruturação Patricia Tavares Felipe Marcatti Claudio Pinho
Simone Rodrigues Ramalho Enrique Indalécio Pachón Mateo
José Francisco Kerr Saraiva Tatiana de Brito Moreira Klein Fatima Dumas Cintra
Marcus Vinícius Bolívar Malachias Isabel Cristina Britto Guimarães
Conselho de Diretrizes Joel Alves Pinho
Elaboração e síntese dos resumos Antonio Carlos Sobral Sousa Luiz Pereira de Magalhães
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo Claudio Pereira da Cunha Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo
André Kallás Azevedo Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães Rogério Braga Andalaft
Augusto César Miranda Vilela Sergio Emanuel Kaiser Sissy Lara de Melo
Sumário 5
II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial .....................................................................................................10
Diretriz de Arritmias Cardíacas em Crianças e Cardiopatias Congênitas SOBRAC e DCC – CP........................31
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos

.......................................................................................................................................98
Prezados(as) Colegas,
Apresentamos, com grande satisfação, o presente livro de bolso contendo o resumo da Diretriz de Fibrilação da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC) 2016. O documento representa o fruto do dedicado trabalho de pesquisa das melhores evidências da literatura aliado
à experiência clínica dos mais destacados especialistas no manejo da referida afecção.
Posicionamentos consensuais de assuntos específicos têm se revelado como importantes instrumentos de difusão e atualização do
conhecimento científico.
A enorme quantidade de publicações atualmente disponíveis sobre medicina cardiovascular tem tornado praticamente impossível o
conhecimento da totalidade de tais informações. Desta forma, as Diretrizes da SBC revelam-se como guias das melhores condutas nas
diferentes áreas da especialidade, assim como verdadeiros balizadores da melhor prática médica, com especial foco em nossa realidade
e efetiva aplicação em nosso meio.
Esperamos, com esse Pocket Book, darmos mais um passo rumo ao desafio de difundir cada vez mais o conhecimento científico, tão
necessário à nossa atualização profissional e à melhoria constante da assistência que prestamos à população.
Marcus Vinícius Bolívar Malachias

Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2016-2017
José Francisco Kerr Saraiva

Coordenador de Diretrizes e Normatizações da SBC 2016-2017
6
Diretoria SBC 7
Presidente
Marcus Vinícius Bolívar Malachias Diretor de Relações Governamentais
Renault Mattos Ribeiro Júnior
Vice-Presidente Diretor de Tecnologia da Informação
Eduardo Nagib Gaui Osni Moreira Filho
Diretor Científico Diretor de Comunicação

Raul Dias dos Santos Filho Celso Amodeo
Diretora Financeira Diretor de Pesquisa

Gláucia Maria Moraes Oliveira Leandro Ioshpe Zimerman
Diretor Administrativo Diretor de Qualidade Assistencial

Denilson Campos de Albuquerque Walter José Gomes
Diretor de Departamentos Especializados Ouvidor Geral
João David de Sousa Neto Lázaro Fernandes de Miranda
Diretor de Relacionamento com Estaduais e Regionais Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia
José Luis Aziz Luiz Felipe P. Moreira
Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular – SBC/ Editor-Chefe do International Journal of Cardiovascular

Funcor Sciences
Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Cláudio Tinoco Mesquita
8
9
Classes (Graus) de recomendação:

Classe I - Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.
Classe II - Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento.
• Classe IIa - Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.
• Classe IIb - Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.
Classe III - Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.
Níveis de evidência:
Nível A - Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos
randomizados.
Nível B - Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados
(observacionais).
Nível C - Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.
*A SBC adota em suas diretrizes as mesmas recomendações utilizadas nas diretrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo
American College of Cardiology (ACC).
II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAÇÃO ATRIAL 10
Realização Autores
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Adalberto Menezes Lorga Filho, Andre Luiz Buchele D’Avila,
Arritmias Cardíacas (SBC/SOBRAC) Angelo Amato Vincenzo de Paola, Carlos Antonio Abunader Kalil,
Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Dario Celestino Sobral Filho,
Conselho de Normatizações e Diretrizes Eduardo Back Sternick, Eduardo Benchimol Saad, Fatima Dumas
Antonio Carlos Sobral Sousa, Claudio Pereira da Cunha, Lucélia Cintra*, Francisco Carlos da Costa Darrieux, Guilherme Fenelon,
Batista Neves Cunha Magalhães, Sergio Emanuel Kaiser Gustavo Glotz de Lima, Jacob Atié, José Carlos Pachón Mateos,
José Marcos Moreira, José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos,
Leandro Ioschpe Zimerman, Luiz Pereira de Magalhães, Luiz
Coordenador de Normatizações e Diretrizes Roberto Leite da Silva, Marcio Augusto Silva, Marcio Jansen de
José Francisco Kerr Saraiva Oliveira Figueiredo*, Mauricio Ibrahim Scanavacca, Olga Ferreira
de Souza, Ricardo Ryoshim Kuniyoshi
Presidente SOBRAC
Denise Tessariol Hachul Referência
Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR,
Coordenadores Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq
Fatima Dumas Cintra e Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
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Introdução
Tabela 1 - Classes de recomendação
Classe Recomendação
I Existe consenso e evidência em favor da indicação
IIa Existe divergência, mas a maioria aprova
IIb Existe divergência e divisão de opiniões
III Não se recomenda
Tabela 2 - Nível de evidência
Nivel de evidência Recomendação

A Múltiplos ensaios clínicos controlados, aleatorizados
Um único estudo clínico controlado, estudos clínicos não aleatorizados, ou estudos observacionais bem
B
desenhados
C Série ou relato de casos
11
Figura 1 - Aspectos gerais

Tabela 3 - Classificação da fibrilação atrial
Classificação Duração
Paroxística Menor que 7 dias
Persistente Maior que 7 dias
Persistente de longa duração Superior a 1 ano
Permanente Cardioversão falhou ou optou-se por não reverter
FA não valvar Ausência de estenose mitral reumática, válvula mecânica/ biológica, plastia mitral prévia
13
Figura 2 - Algoritmo de classificação da fibrilação atrial

Figura 3 - Investigação
15
Figura 4 - Fisiopatologia
Tabela 4 - (A) Escore de CHA2DS2-VASc utilizado para avaliação de risco para fenômenos tromboembólicos em pacientes portadores
de fibrilação atrial. (B) Taxa ajusta de eventos por ano de acordo com o escore
(A)
CHA2DS2-VASc Pontuação
Insuficiência cardíaca congênita (ICC)/ disfunção ventricular esquerda 1
Hipertensão 1
2
Diabetes melito 1
Histórico de acidente vascular cerebral (AVC) 2
Doença Vascular (infarto do miocárdio prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica) 1
Idade 65–74 1
Sexo feminino 1
17
(B)
Escore Taxa ajustada de AVC (%/ano)
0 0,0
1 1,3
2 2,2
3 3,2
4 4,0
5 6,7
6 9,8
7 9,6
8 6,7
9 15,2
Tabela 5 - Recomendações para prevenção de eventos tromboembólicos na FA não valvar
Recomendação Nível de evidência
O escore CHA2DS2-VASc deve ser empregado em todos os pacientes I B
Pacientes de baixo risco, com CHA2DS2-VASc igual a zero, não têm indicação de
I B
terapia antitrombótica
Em pacientes com escore CHA2DS2-VASc igual a 1, a terapia antitrombótica
pode ser instituída, levando-se em consideração o risco de sangramento e as IIa C
preferências do paciente
Pacientes com escore CHA2DS2 I A
19
Tabela 6 - Variáveis clínicas empregadas para identificação de pacientes com risco de hemorragia pelos anticoagulantes orais
incluídas no escore HAS-BLED*
Risco HAS-BLED Pontuação
Hipertensão 1
Alteração da função renal ou hepática 1 ou 2
AVC 1
Sangramento prévio 1
Labilidade de Razão Normalizada Internacional (RNI) 1
Idade avançada (> 65) 1
Uso de drogas ou álcool 1 ou 2
*Escore > 3 pontos sugere maior risco de sangramento. Vale destacar que este escore não contraindica uso de anticoagulante oral (ACO), mas orienta
quanto à necessidade de cuidados especiais em relação à segurança.
Tabela 7 - Recomendações para o uso dos novos anticoagulantes para a prevenção de fenômenos tromboembólicos na fibrilação atrial
Pacientes com FA não valvar com indicação de terapia antitrombótica podem
I A
utilizar a varfarina ou algum novos anticoagulantes orais (NACO)
Pacientes com FA não valvar com indicação de terapia antitrombótica e
contraindicação ao uso de ACO podem receber a associação ácido acetilacetílico IIa B
(AAS) e clopidogrel
Pacientes com FA valvar Varfarina é a droga de escolha (mantendo RNI dentro da
faixa terapêutica: 2 - 3)
21
2. Tratamento
Tabela 8 - Novos anticoagulantes

Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Edoxaban
FA não valvar com FA não valvar com FA não valvar com FA não valvar com
escore de CHADS igual escore de CHADS igual escore de CHADS igual escore de CHADS igual
População estudada
ou superior a 1 (idade ou superior a 2 (idade ou superior a 1 (idade ou superior a 2 (idade
média de 72 anos) média de 73 anos) média de 70 anos) média de 72 anos)
Inibidor direto da Inibidor do fator Xa Inibidor do fator Xa Inibidor do fator Xa
Ação
trombina ativado ativado ativado
150 mg duas vezes ao 20 mg uma vez ao dia 5 mg duas vezes ao dia,
60 mg uma vez ao dia
dia, (até 79 anos), 2,5 mg duas vezes ao dia
30mg uma vez ao dia
Posologia 110 mg duas vezes ao 15 mg uma vez ao dia (> 79 anos, Cr > 1,5,
(ClCr < 50, peso < 60
dia (> 75 anos e/ou ClCr (> 79 anos ou ClCr <
kg)
< 50 > 30) 35) dos três critérios
ARISTOTLE
Estudo Re-Ly ROCKET-AF ENGAGE-AF
AVERROES
Figura 5 - Manejo se sangramento
23
Tabela 9 - Recomendações para uso de anticoagulantes em situações especiais

Cardioversão elétrica pode ser realizada após anticoagulação, por, no mínimo, 3
I B
semanas com varfarina ou rivaroxabana e mantida por pelo menos 4 semanas
Cardioversão elétrica pode ser realizada após anticoagulação, por, no mínimo, 3
semanas de anticoagulação com dabigatrana ou apixanaba e mantida por pelo IIa B
menos 4 semanas
Tabela 10 - Recomendações para oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo

Pacientes com alto risco para fenômenos tromboembólicos e contraindicação ao
IIa B
uso de ACO
Pacientes com AVC isquêmico de origem cardioembólica apesar do correto uso de
IIa C
um ACO
Figura 6 - Estratégia para controle do ritmo em pacientes com fibrilação atrial
ICC: insuficiência cardíaca congestiva.
25
Tabela 11 - Recomendações para drogas antiarrítmicas no manejo clínico da fibrilação atrial

Antes do início de drogas antiarrítmicas (AA), as potenciais causas reversíveis
I B
devem ser descartadas e medidas não farmacológicas, instituídas
Propafenona*, sotalol* e amiodarona** são drogas que podem ser utilizadas para
I B
evitar a recorrência da FA
Betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem e verapamil) são
I B
utilizados para o controle da resposta ventricular
Digoxina pode ser associada a betabloqueadores ou bloqueadores de canais de
IIa B
cálcio para melhor controle da resposta ventricular
Amiodarona pode ser utilizada no controle da resposta ventricular em uso de
IIb B
anticogulantes
Uso de digoxina, verapamil, diltiazen ou betabloqueadores na presença de pré-
III B
excitação ventricular e FA
Propafenona para controle do ritmo em pacientes com disfunção do ventrículo
III B
esquerdo
*Usados preferencialmente nos pacientes sem doença cardíaca estrutural; ** usado preferencialmente em pacientes com disfunção ventricular.
Tabela 12 - Recomendações para ablação da junção atrioventricular na fibrilação atrial
FA gerando terapias inapropriadas do cardioversor desfibrilador implantável
(CDI), em que outros métodos terapêuticos foram incapazes ou não puderam
I C
ser usados para restauração/manutenção do ritmo sinusal ou controle da
frequência ventricular
FA em portadores de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) para a otimização
IIa B
da ressincronização
A ablação do nó atrioventricular (AV) com estimulação ventricular permanente é
razoável como estratégia de controle da frequência cardíaca, quando a terapia IIa C
com medicamentos é inadequada e o controle do ritmo não é possível
Ablação do nó AV com estimulação ventricular permanente em pacientes bem
III C
controlados clinicamente
27
Tabela 13 - Recomendações para a ablação por cateter da fibrilação atrial para manutenção do ritmo sinusal
Pacientes sintomáticos com FA paroxística refratária ou intolerante a pelo
menos uma droga AA das classes I ou III, quando a estratégia de controle do I A
ritmo é desejada
Pacientes sintomáticos selecionados com FA persistente refratária ou intolerante a
IIa A
pelo menos uma droga AA das classes I ou III
Pacientes com FA paroxística sintomática recorrente como primeira terapia (antes
IIa B
de medicações AA), sendo esta a opção do paciente
Pacientes sintomáticos com FA persistente de longa duração (> 12 meses) quando
refratária ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III e quando IIb B
a estratégia de controle do ritmo é desejada
Como primeira terapia (antes de medicações AA classe I ou III) em pacientes com
IIb C
FA persistente quando a estratégia de controle do ritmo é desejada
Pacientes que não podem ser tratados com anticoagulante durante e após o
III C
procedimento
Tabela 14 - Recomendações para o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial
Recomendação Nível de Evidência
Pacientes com FA sintomática que serão submetidos à cirurgia cardíaca IIa B
Cirurgia para tratamento exclusivo da FA em pacientes com FA sintomática, em
quem o tratamento clínico ou a ablação por cateter tenham falhado ou não IIb C
possam ser realizados
Pacientes com fibrilação assintomática que serão submetidos à cirurgia cardíaca
IIb C
por outra causa quando possível e com mínimo risco
Procedimentos híbridos (cirúrgicos epicárdicos e por cateter endocárdicos) podem
ser realizados para tratar pacientes com FA persistente ou persistente de longa
IIb C
duração, sintomáticos, refratários a uma ou mais drogas AA das classes I e III, nos
quais houve falha na ablação por cateter ou esta não pôde ser realizada
29
Tabela 15 - Posologia
Fármaco Via Dose de ataque (mg) Dose de manutenção (mg/dia) Intervalo de doses (hora)
Oral 800-1.600/dia por 15-20 dias 200-400
Amiodarona 24
Intravenosa (IV) 150-1.200 100-300
Oral — 450-900
Propafenona 8
IV 150 2 mg/minuto
Sotalol Oral — 160-480 12
Tabela 16 - Efeitos adversos

Depressão moderada da contratilidade miocárdica, gosto metálico, visão borrada, náusea, constipação,
Propafenona
tontura, agranulocitose
Betabloqueadores Bradicardia, broncoespasmo, erupção cutânea, fadiga, depressão mental, pesadelos
Pneumonite (1-23%), neuropatia periférica, tremor, insônia e ataxia, fotossensibilização (90%), hipo- e
Amiodarona:
hipertireoidismo (1-14%); depósitos na córnea, com repercussões visuais (3-13%); IC, bradicardia
Sotalol Torsades de pointes (2,4%), bradicardia, fadiga, astenia, dispneia, tontura (2-4%)
III Diretriz de Arritmias Cardíacas em Crianças e Cardiopatias Congênitas SOBRAC e DCC - CP 31
Realização Coordenadores
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Luiz Pereira de Magalhães, Isabel Cristina Britto Guimarães,
Arritmias Cardíacas (SBC/SOBRAC) Sissy Lara de Melo, Enrique Indalécio Pachón Mateo e Rogério
Braga Andalaft
Conselho de Normatizações e Diretrizes
Antonio Carlos Sobral Sousa, Claudio Pereira da Cunha, Lucélia Autores
Batista Neves Cunha Magalhães, Sergio Emanuel Kaiser Adalberto Menezes Lorga Filho, Alexsandro Alves Fagundes,
Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Denise Tessariol Hachul,
Eduardo Back Sternick, Eduardo Machado Andrea, Enrique
Coordenador de Normatizações e Diretrizes Indalécio Pachón Mateo*, Fernando Piza de Sousa Cannavan,
José Francisco Kerr Saraiva Flavio José Bezerra de Oliveira, Francisco Carlos da Costa
Darrieux, Gustavo Glotz de Lima, Isabel Cristina Britto
Guimarães*, Jacob Atié, Jorge Elias Neto, Lania Fatima
Presidente SOBRAC
Romanzin Xavier, Leandro Ioschpe Zimerman, Leonardo
Denise Tessariol Hachul Miana, Lucia Campos Pellanda, Luciana Sacilotto, Luiz
Pereira de Magalhães*, Marcelo Biscegli Jatene, Marcelo
Presidente DCC – CP Martins Soares, Maria Angélica Binotto, Mauricio Ibrahim
Scanavacca, Nilson Araujo de Oliveira Junior, Paulo Zielinsky,
Maria Angélica Binotto
Voltar ao sumário
Pedro Rafael Salerno, Ricardo Alkmim Teixeira, Ricardo Referência
Ryoshim Kuniyoshi, Roberto Costa, Rogério Braga Andalaft*, Magalhães LP, Guimarães ICB, Melo SL, Mateo EIP, Andalaft RB,
Salomão Schames Neto, Simone Rolim F. F. Pedra, Sissy Lara Xavier LFR, et al. Diretriz de Arritmias Cardíacas em Crianças e
de Melo*, Solange Coppola Gimenez, Tan Chen Wu, Vera Cardiopatias Congênitas SOBRAC e DCC – CP. Arq Bras Cardiol
Demarchi Aiello 2016; 107(1Supl.3):1-58
32
EPIDEMIOLOGIA
Tabela 1 - Crianças com cardiopatias congênitas
Arritmias podem ser secundárias a anormalidades estruturais, à intervenção cirúrgica ou a repercussões hemodinâmicas crônicas
Arritmias mais frequentes:
- Pós-operatório: taquicardia supraventricular, taquicardia juncional ectópica (TJE), bloqueio atrioventricular (BAV) completo,
taquicardia ventricular (TV) e fibrilação atrial (FA)
- Pós-operatório tardio: taquiarrimias atriais (mecanismos de reentrada em torno das cicatrizes cirúrgicas)
TJE: observada quase exclusivamente em crianças após cirurgia cardíaca, apresentam pior prognóstico, maior tempo de internação
em unidade de terapia intensiva (UTI), intubação e ventilação mecânica prolongadas
Em recém-nascidos, a incidência de TJE após cirurgia cardíaca chega a ser relatada em 14,3%
FR: idade < 1 ano, correção de tetralogia de Fallot, defeito do septo atrioventricular (DSAV), maior tempo de clampeamento
aórtico e história de insuficiência cardíaca
Taquicardias de reentrada – mais comum no pós-operatório tardio
Após a cirurgia de Fontan, a maior incidência de arritmias nos primeiros 30 dias é de flutter atrial
Fatores de risco (FR): aumento e sobrecarga do átrio direito, elevação da pressão no átrio direito e artéria pulmonar, dispersão da
refratariedade atrial, disfunção do nodo sinusal, baixa saturação de oxigênio, maior idade, arritmias pré-operatórias e tempo desde a cirurgia
2. AVALIAÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO NÃO INVASIVA
Tabela 2 - Taquiarritmias supraventriculares sem documentação eletrocardiográfica
História clínica: ausência de sintomas ou queixa de palpitação, fadiga, desconforto e/ou dor torácica, dispneia, escotomas
cintilantes, pré-síncope e síncope
Crianças < 3 anos, familiar observa coração acelerado ou comportamento diferente da criança, como dificuldade de mamar ou
deglutir, inquietude inicial progredindo para quietude, olhos vidrados, seguindo para o agravamento do quadro, com respiração
ofegante, sudorese intensa, sonolência, palidez e cianose labial
Exame físico: fora da crise de arritmia, o exame físico é normal
Eletrocardiograma (ECG): em repouso, pode evidenciar pré-excitação ventricular
Crianças < 2 anos de idade, a pré-excitação ventricular pode passar desapercebida (complexo QRS não tão alargado com intervalo
Holter: indicado para pacientes com sintomas diários ou para controle da eficácia terapêutica em taquicardias incessantes. Em pacientes
com palpitação e ECG não esclarecedor, o Holter, incomumente, pode sugerir a causa da taquicardia na presença de excitação
ventricular intermitente
A presença de dois intervalos PR com diferença mínima de 100 ms entre si, caracterizando a presença da dupla via nodal anterógrada,
aponta para a hipótese de taquicardia de reentrada nodal (TRN)
Sintomas esparsos: monitor de eventos com documentação de 1 a 2 semanas, sistemas mais novos, acoplados até ao telefone celular
(ferramentas ótimas, que podem ser usadas em substituição ao loop implantável de registro contínuo por até 2 anos)
Teste ergométrico: útil em casos bem caracterizados de arritmias desencadeadas pelo esforço físico, sejam extrassístoles ou taquiarritmias,
como taquicardia atrial (TA), flutter atrial, desencadeadas durante o esforço físico. Em casos incomuns, a TRN ou taquicardia de reentrada
atrioventricular (TRAV) podem ser desencadeadas na fase de recuperação
34
Tabela 3 - Taquiarritmias supraventriculares com documentação

É recomendada a realização de registro do ECG padrão das 12 derivações na vigência de taquiarritmia na urgência, exceto em caso
de instabilidade hemodinâmica, na qual a cardioversão imediata é prioritária
Figura 1 - Fluxograma do diagnóstico diferencial das taquiarritmias supraventriculares.

TRN: taquicardia por reentrada nodal; TA: taquicardia atrial; TJE: taquicardia juncional ectópica; TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular; TRAV
Coumel: taquicardia reentrante atrioventricular mediada por via acessória de condução ventrículo-atrial lenta; TRN incomum: taquicardia por reentrada
nodal atrioventricular inversa à taquicardia por reentrada nodal; AV: atrioventricular.
36
Tabela 4 - Taquiarritmias ventriculares

Disfunção ventricular, em especial do ventrículo esquerdo, é marcador de risco independente de morte súbita
A TV incessante pode ser a causa da disfunção ventricular, sendo caracterizada pelo fenômeno de taquicardiomiopatia
No caso do coração estruturalmente normal, a TV é denominada idiopática e classificada como:
- TV idiopática do ventrículo direito
- TV idiopática do ventrículo esquerdo
Tabela 5 - Pacientes com cardiopatia congênita: avaliação diagnóstica
Patologias de maior risco: transposição de grandes artérias, ventrículo direito (VD) sistêmico após correção cirúrgica, obstruções ao
ventrículo esquerdo (VE) (estenose aórtica ou coarctação aórtica) e tetralogia de Fallot
Anamnese e o exame físico: achados que podem indicar risco aumentado e pior prognóstico: presença de palpitações rápidas,
síncope inexplicada, presença de arritmia cardíaca, sopro cardíaco ou sinais de insuficiência cardíaca
ECG de repouso: dados que indicam risco aumentado de morte súbita: presença de ritmo não sinusal, complexo QRS com mais de
180 ms e alterações na dispersão do QT
Holter e monitor de eventos: avaliação de sintomas e pesquisa da presença de arritmias atriais e ventriculares
Raio X de tórax: avaliação de área cardíaca, sinais de hipertensão pulmonar ou alterações de vascularização pulmonar. Indicadores
de risco aumentado de morte súbita são índice cardiotorácico > 0,5 e edema agudo de pulmão
Ecocardiograma transtorácico ou transesofágico: avaliação da anatomia, morfologia das câmaras cardíacas, funcionamentos das
válvulas, função ventricular, presença e severidades de shunts. Dados hemodinâmicos de significado prognóstico são gradientes em
obstruções, tamanho de shunts, pressão de artéria pulmonar estimada, disfunção ventricular sistêmica e/ou pulmonar e sobrecarga
de volume
Ressonância magnética: avaliações volumétricas e detecção de fibrose miocárdica. Indicada em quantificação de volume e função
ventricular de VD em tetralogia de Fallot e VD sistêmico, quantificação de insuficiência pulmonar, avaliação de aneurismas,
estenoses e dissecção em artérias pulmonar e aorta, além de avaliação de alterações venosas pulmonares ou sistêmicas
Tomografia computadorizada – avaliação das coronárias e colaterais, anomalias arteriovenosas e doenças parenquimatosas pulmonares
Teste ergoespirométrico: avaliação da capacidade cardiopulmonar, medida direta do consumo máximo de oxigênio, eficiência
ventilatória, resposta pressórica, resposta cronotrópica e eventual desencadeamento de arritmias ao esforço. Testes repetidos costumam
ser usados para comparações no seguimento de longo prazo, a fim de avaliar risco e definir necessidade ou não de intervenção
38
3. ARRITMIAS CARDÍACAS FETAIS

Tabela 6 - Manejo intrauterino de bradicardias
Casse de recomendação
Diagnóstico Causas primárias Manejo intrauterino Comentários
/ Nível de evidência
Descartar sofrimento
Visto nos isomerismos
Marca-passo atrial ectópico fetal como causa da I/A
atriais
bradicardia
Disfunção do nó sinusal Checar na mãe anti-Ro/
Observação até resolução
(incluindo as decorrentes I/A LA e IgG/IgM para
Bradicardia da bradicardia
de infecção ou anticorpos) TORCH e parvovírus
sinusal
Causas secundárias:
medicações, hipotireoidismo
Tratar causa subjacente
materno, sofrimento ou I/A
da bradicardia
anomalias do sistema
nervoso central (SNC)
10% de risco de
taquiarritmias
Bigeminismo
Observar/reduzir supraventriculares (TSV)
atrial Extrassístoles atriais I/A
estimulantes maternos fetal Ausculta semanal da
bloqueado
Frequência cardíaca (FC)
fetal até arritmia resolver
Coração estruturalmente
Observação I/A
normal
Dexametasona para BAV Fibroelastose
de segundo grau ou de endocárdica, disfunção
IIb/B
primeiro grau com sinais valvar ou miocárdica
de inflamação cardíaca associadas
BAV idiopático ou
resultante de dano ao
Agressão dos anticorpos nó atrioventricular (AV)
BAV Para BAV total como
maternos Anti-Ro/La normal (pesquisa de
prevenção do óbito ou IIb/B
anticorpos negativa)
cardiomiopatia
apenas observar; não é
recomendado o uso de
dexametasona
A imunoglobulina
Imunoglobulina endovenosa não é
Ib/C
endovenosa recomendada como
profilaxia
Adaptado de: Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, Copel JA, Sklansky MS, Abuhamad A, et al; American Heart Association Adults With
Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific
statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(21):2183-242. Erratum in: Circulation. 2014;129(21):e512.
40
Tabela 7 - Síndrome do QT longo e outras canalopatias

A bradicardia fetal persistente e assintomática quando a FC fetal é mantida abaixo do percentil 3 é uma
das apresentações mais consistentes da síndrome do QT longo (SQTL)
SQTL e outras O manejo do feto com suspeita de SQTL inclui observação atenta, avaliação pós-natal e medida do
canalopatias intervalo QT corrigido (QTc) por magnetocardiografia fetal (MCGf) ou eletrocardiografia
A bradicardia fetal decorrente da SQTL não deve ser tratada, mas o torsades de pointes, se presente,
deve receber terapêutica medicamentosa
Tabela 8 - Manejo intrauterino das taquicardias fetais
Classe de
recomendação/
Diagnóstico Tratamento intrauterino Comentários
Nível de
evidência
Taquicardia TSV ou flutter atrial Observar I/B Controle da FC fetal
intermitente Antiarrítmicos IIa/C
Drogas de
Ver tabela 10 para dosagens e
primeira e segunda
recomendações
linha (transplacentário):
Digoxina I/B
Sotalol I/B Os tratamentos combinados
são usados para casos
TSV ou flutter atrial graves, refratários às drogas.
Combinação de drogas
Taquicardia sustentada com hidrópsia ou IIb/B Considerar antecipação do
(transplancentário)
disfunção ventricular parto se próximo do termo
Terceira linha
(transplacentário)
Amiodarona I/B
Contraindicado:
III/A
verapamil
42
Contraindicado:
III/B
procainamida
Tratamento direto do feto
TSV ou flutter atrial
Digoxina intramuscular
com hidrópsia ou IIa/B
(IM)
disfunção ventricular
Digoxina no cordão IIb/B
Contraindicado:
III/B
adenosina no cordão
Taquicardia sustentada Ver tabela 10 para dosagens
Primeira ou segunda
e recomendações de
linhas:
monitoramento
hidrópsia ou disfunção
Digoxina I/B
ventricular (em geral,
Monitoramento frequente
bpm; considerar do bem-estar fetal e da
outras causas se FC toxicidade de drogas
Sotalol I/B
< 220 bpm) materno-fetais. Considerar
antecipação do parto se
próximo do termo
Terceira linha:
hidrópsia ou disfunção Amiodarona IIb/B
ventricular (em geral,
Contraindicado:
IIb/A
verapamil
bpm; considerar
outras causas se FC Contraindicado:
III/B
< 220 bpm) procainamida
TSV < 200 bpm sem
hidrópsia ou disfunção Observar I/B
Taquicardia sustentada ventricular
Sotalol I/B Digoxina aumentará o
BAV e diminuirá a resposta
ventricular. Considerar
Digoxina I/B antecipação do parto, se
Flutter atrial próximo do termo
Amiodarona IIb/B
Contraindicado:
III/B
procainamida
44
Tratamento de primeira
linha:
Magnésio endovenoso MCGf (se disponível) para
I/C
(EV) medir intervalo QTc
Iniciar com magnésio EV e
Lidocaína EV I/C depois lidocaína em bolo +
manutenção
Taquicardia sustentada TV ± hidrópsia
Magnésio EV na mãe não
Propranolol (oral) I/C deve ser usado por > 48
horas
Tratamento de segunda
linha:
Considerar antecipação do
Sotalol I/C
parto se próximo do termo
Tabela 9 - Manejo intrauterino do ritmo irregular
Classe de
recomendação/
Diagnóstico Causa Manejo intrauterino Comentários
Nível de
evidência
Pode parar progressão
Autoimune Dexametasona IIb/B
para BAV total
BAV de segundo Cardiopatia
Se disponível, MCGf para
grau congênita (CC) Seguimento semanal I/C
excluir SQTL
estrutural
Canalopatia Seguimento semanal I/C
Observação com avaliação de FC fetal
em intervalos semanais, até a resolução 2% também têm BAV de
Idiopático I/A
da arritmia (bigeminismo, trigeminismo primeiro ou segundo grau
Extrassístoles ou extrassístoles a cada 3-5 batimentos)
ventriculares (ESV) Quando ESSV, 0,5-1% de
ou extrassísoles risco de desenvolver TSV
supraventriculares
Quando ESV, risco de TV é
(ESSV) frequentes Aneurisma da desconhecido
fossa oval
A maioria dos episódios é
de curta duração e benigna
Avaliar causas secundárias
46
Observação com avaliação de FC fetal

Miocardite I/C
em intervalos semanais
Avaliação frequente (intervalos de
1-2 semanas) da função cardíaca e
outros parâmetros de CC fetal
Tumores Observação com avaliação de FC fetal
ESV ou ESSV I/C
cardíacos em intervalos semanais pelo obstetra
frequentes
Aneurisma
ou divertículo Observação com avaliação de FC fetal
I/C
ventricular ou em intervalos semanais pelo obstetra
atrial
Estimulantes
Observação com avaliação de FC fetal I/C
maternos
Tabela 10 - Medicamentos antiarrítmicos
Nível sérico
Droga Dose terapêutica Toxicidade
terapêutico e efeito
Ataque: 1.200-1.500 μg/24 Náusea/vômitos, bradiarritmia
0,7-2,0 ng/mL
horas EV a cada 8 horas sinusal ou BAV e pró-arritmia
Náusea, fadiga, perda
Manutenção: 375-750 μg/
Digoxina de apetite, bradicardia
dose/dia a cada 8-12 horas (via
sinusal, BAV de IM fetal: lesão do nervo ciático ou
oral - VO)
primeiro grau, BAV tipo laceração da pele devido à injeção
Dose IM fetal: 88 μg/kg a cada
Wenckebach noturno
12 horas e repetir duas vezes
(raro)
160-480 mg/dose/dia a cada 0,48 segundos, fadiga, bloqueio

Níveis não monitorados
8-12 horas (VO) completo de ramo (BCR) e pró-
arritmia
Sotalol Bradicardia, BAV
de primeiro grau,
alargamento de P e
segundos
48
Ataque: 1.800-2.400 mg ao Náusea/vômitos, disfunção de

dia a cada 6 horas por 48 tireoide, rash por fotossensibilidade,
horas (VO); 800-1200 mg se 0,7-2,8 μg/mL
0,48, pró-arritmia, torsades +
tratamento medicamentoso SQTL, bócio fetal e problemas do
prévio desenvolvimento neurológico
Bradicardia sinusal
materna e fetal,
Amiodarona Manutenção: 200-600 mg ao perda de apetite, BAV
dia (VO) de primeiro grau,
alargamento de P e
Descontinuar droga e fazer

transição a outro agente, se
o ritmo for convertido ou a
hidrópsia estiver resolvida
Fadiga, bradicardia, hipotensão,
60-320 mg ao dia divididos a
25-140 ng/mL BAV, restrição do crescimento fetal e
cada 6 horas (VO)
aumento do tônus uterino
Propranolol
BAV de primeiro grau,
bradicardia e aumento
do tônus uterino
Ataque: 1-1,5 mg/kg EV
Náusea/vômitos, sintomas
Lidocaína seguido de 1-4 mg/minuto EV 1,5-5 μg/mL
neurológicos e pró-arritmia
contínuo
Fadiga, sintomas neurológicos.
Ataque: 2-6 g EV por 20 Se perda do reflexo patelar
< 6 mEq/L
minutos seguidos de 1-2 g/hora e/ou níveis > 6 mEq/L,
interromper a infusão
Sulfato de magnésio Não se recomenda tratamento
> 48 horas
Monitorar reflexo Níveis > 5 mEq/L + alterações no
Nova dosagem pode ser
patelar ECG materno e pró-arritmia
considerada, se houver
recorrência da TV
50
Tabela 11 - Considerações sobre o tratamento clínico fetal
Tratamento Classe de recomendação Nível de evidência
Tratamento medicamentoso a fetos com TV ou taquicardia supraventricular

persistente, incluindo TA multifocal, TA ectópica, taquicardia juncional
I A
reciprocante persistente ou TJE, com frequências médias > 200 bpm, se o
feto não estiver próximo do termo
Simpaticomiméticos para elevar a FC fetal podem ser considerados em fetos

com BAV e frequência ventricular < 55 bpm e em fetos com BAV e FC IIa B
> 55 bpm se associados à malformação cardíaca grave ou à hidrópsia fetal
Tratamento clínico de fetos com TV intermitente com frequências

IIa B
> 200 bpm
Dexametasona pode ser cogitada em fetos com BAV de segundo grau

IIb B
relacionado a autoanticorpos ou BAV com sinais de inflamação cardíaca
Tratamento clínico com digoxina pode ser cogitado em fetos com sinais de
IIb A
insuficiência cardíaca
Tratamento clínico não traz nenhum benefício para fetos com bradicardia
III A
sinusal e ritmos irregulares causados por batimentos extrassistólicos
Tratamento clínico não traz nenhum benefício para fetos com taquicardia
supraventricular intermitente sem comprometimento fetal ou hidrópsia
III B
ou TV intermitente com FC < 200 bpm (ritmo ventricular acelerado), sem
comprometimento fetal ou hidrópsia
52
4. SÍNCOPE
Tabela 12 - Etiologia
Neurocardiogênica (vasovagal) Mediada por estresse emocional, dor, medo, instrumentação e estresse ortostático
Síncope reflexa
(neuromediada) Tosse, espirro, estímulo gastrintestinal (deglutição, defecação, dor visceral),
Situacional
miccional, após exercício e pós-prandial
Síndrome da perda do fôlego
Síndrome postural ortostática taquicardizante
Síncope por hipotensão ortostática
Síncopes cardíacas
Disfunção do nó sinusal
Bradiarritmias BAV
Disfunção de dispositivos implantáveis
Taquicardias supraventriculares e síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Arritmias
TRN
cardíacas
Flutter atrial com condução AV 1:1 e FA
Taquiarritmias
Taquicardias ventriculares idiopáticas
Taquicardias ventriculares secundárias a cardiopatias
Taquiarritmias ventricular induzidas por drogas (efeito pró-arrítmico)
Cardiomiopatia hipertrófica
Displasia arritmogênica de ventrículo direito (DAVD)
Arritmias Cardiopatia estrutural
Miocardiopatia dilatada
cardíacas (relacionada a arritmias)
Canalopatias
CC (operadas ou não)
Cardiopatia valvar
Cardiopatia Cardiomiopatia hipertrófica
estrutural (não
Tumores cardíacos
relacionada a
arritmias) Doenças pericárdicas com tamponamento
Coronárias anômalas
Hipertensão pulmonar primária
Outras Tromboembolismo pulmonar
Síndrome de Eisenmenger
54
Tabela 13 - Aspectos clínicos que podem sugerir o diagnóstico na avaliação inicial

Ausência de doença cardíaca
Síncope recorrente de longa data
Após estímulo súbito e desagradável: visão, audição, olfato ou dor
Síncope
Náuseas e vômitos associados com a síncope
neuromediada
Durante a refeição ou pós-prandial
Após esforço
Após adoção da postura ortostática
Relação temporal com o início de drogas vasodepressoras
Síncope devido Ortostase prolongada (em igrejas ou ambientes quentes, por exemplo)
à hipotensão
ortostática Após exercício
Presença ou suspeita de doença estrutural cardíaca
História familiar de morte súbita inexplicada (< 30 anos) ou canalopatia
Ausência de pródromos
Síncope
Durante esforço físico em decúbito supino ou dormindo
cardiovascular
ECG anormal
Palpitação de início súbito ou dor torácica antecedendo a síncope
Bloqueios bifasciculares
BAV de segundo grau

Taquicardia ventricular não sustentada
Síncope (TVNS)
Achados eletrocardiográficos sugestivos de síncope arrítmica
cardiovascular Pré-excitação ventricular
Intervalo QT longo ou curto
Repolarização precoce
Padrão ECG de síndrome de Brugada
Padrão sugestivo de DAVD
56
Tabela 14 - Critérios de alto risco que requerem hospitalização imediata ou avaliação intensiva
Doença estrutural cardíaca severa (insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida)

Achados clínicos e eletrocardiogramas sugestivos de síncope arrítmica
Anemia severa
Importantes comorbidades
Distúrbio hidroeletrolítico
Tabela 15 - Síncope cardíaca e morte súbita no exercício
A síncope cardíaca é rara (5-6%), porém pode significar risco potencial de morte súbita
Quase a metade dos casos de morte súbita em jovens atletas faz referência a síncopes ou pré-síncopes previamente ao evento fatal,
e 72% dos casos apresentam cardiopatia macroscopicamente visível
A síncope que ocorre durante o esforço físico é um fator preditor de causa cardíaca, com especificidade de 96%
Cardiomiopatia hipertrófica
Arritmias ventriculares
DAVD
Causas mais frequentes de síncope no
WPW
exercício
Coronária anômala
Miocardite
Canalopatias (SQTL e TV polimórfica catecolaminérgica são as mais comuns)
58
Figura 2 - Algoritmo de avaliação do paciente com perda da consciência.

PA: pressão arterial; RMC: ressonância magnética cardíaca.
60
Tabela 16 - Características clínicas importantes para o diagnóstico

Posição (supina, sentada ou em ortostase)
Perguntas sobre as
Atividade (repouso, mudança de postura, durante ou após esforço físico, durante ou após urinar, defecar, tossir
circunstâncias que
ou deglutição)
antecederam o
evento Fatores predisponentes (por exemplo: ambientes lotados ou quentes, ortostase prolongada ou período pós-
prandial) e eventos precipitantes (por exemplo: medo ou dor)
Perguntas sobre o Náuseas, vômito, desconforto abdominal, sensação de frio, sudorese, aura, visão turva ou tontura
início do evento
Palpitação
(período prodrômico)
Características da queda, cor da pele (palidez, cianose ou rubor), duração da perda de consciência, padrão
Perguntas sobre o
respiratório, movimentos involuntários (tônico, clônico, tônico-clônico, duração dos movimentos involuntários,
evento (testemunha)
início de dos movimentos involuntários em relação à queda, se mordendo a língua
Perguntas sobre o fim Náuseas, vômito, sudorese, sensação de frio, confusão, dores musculares, cor da pele, injúria, dor torácica,
do evento palpitação ou liberação esfincteriana
História de morte súbita familiar e cardiopatia congênita
Doença cardíaca prévia
Antecedentes neurológicos
Outras perguntas Doenças metabólicas
Medicamentos
No caso de síncope recorrente, as informações sobre as recorrências, tais como o tempo desde o primeiro episódio
de síncope, a existência ou não de pródromos, o número de eventos e as circunstâncias (por exemplo: deitado)
Tabela 17 - Tratamento da síncope
Orientação sobre a benignidade do quadro

Posicionamento da criança em decúbito lateral esquerdo durante as crises
Síndrome da perda
Anticolinérgicos (atropina e escopolamina) para antagonizar a hiperatividade vagal e sua consequente cardioinibição
de fôlego
Em casos extremos de bradicardia/assistolia, com crises frequentes e refratárias ao tratamento farmacológico,
o marca-passo cardíaca artificial tem sido indicado para controle
Maioria das crianças e adolescentes apresenta remissão dos sintomas na evolução, com ou sem tratamento
Recomenda-se reeducação, com medidas dietéticas e comportamentais, para serem
previnidas recorrências nas síncopes neuromediadas, resguardando tratamento farmacológico Classe I
para pacientes refratários a intervenções não farmacológicas
Evitar fatores predisponentes (permanência em ambientes quentes e fechados, depleções volêmicas,
permanência por tempo prolongado em postura ortostática)
Reconhecimento dos sintomas prodrômicos para tomar medidas para abortar crises sincopais, e evitar
Síncope
quedas e traumas
neurocardiogênica
O aumento na ingesta diária de líquidos é uma das medidas fundamentais no manejo da síncope
neucardiogênica
Suplementação de sal – benéfica para pacientes normotensos com síncope neurocardiogênica e naqueles
com excreção de sódio pela urina inferior a 170 mmol/dia
Manobras isométricas de contrapressão das pernas ou dos membros são capazes de elevar a pressão
sanguínea durante a fase de pródromos da síncope neurocardiogênica, o que permite aos pacientes
abortarem ou retardarem a perda da consciência na maioria dos casos
62
Manobras de contrapressão podem ser úteis a crianças maiores ou adolescentes, por serem uma medida
proativa, que depende da compreensão do paciente
Em caso de refrataridade, treinamento postural como opção terapêutica, com uma ou duas sessões diárias
de 30 a 40 minutos
Exercício físico moderado tem benefício comprovado
Agentes farmacológicos:
Mineralocorticoides
Agonistas alfa-
Betabloqueadores adrenérgicos Inibidores da
Síncope A fludrocortisona (0,1- recaptação de
neurocardiogênica Muito utilizados no 0,3 mg/dia) promove serotonina
A midodrine (2,5-10 mg,
passado, podem aumento da retenção
três vezes ao dia) tem
exacerbar a bradicardia de sódio e expansão Podem ser úteis,
poucos efeitos adversos e é
da volemia, além de principalmente
das síncopes bastante eficaz no controle
provocar sensibilização de naqueles pacientes
cardioinibitória. de sintomas. Seu uso
receptores alfaperiféricos. com doença
Atualmente, não em crianças demonstrou
Apesar do provável efeito psiquiátrica associada,
têm indicação no menor recorrência da
benéfico teórico, ainda não como ansiedade ou
tratamento das síncopes síncope. Não foram
existem dados conclusivos
neurocardiogênicas observados efeitos pânico
de seu uso na população
colaterais significativos
pediátrica
Marca-passo: não há indicação formal para implante de marca-passo na população pediátrica, mesmo
naqueles pacientes que apresentam resposta cardioinibitória no teste de inclinação
Tabela 18 - Recomendações para o tratamento da síncope por arritmia cardíaca
Nével de
Recomendações Classe
evidência
A síncope devido à arritmia cardíaca deve receber tratamento apropriado da causa I B
Marca-passo
Pacientes com síncope e BAV de segundo grau tipo II, avançado ou BAV total I B
Pacientes com síncope, bloqueio de ramo (BR) e estudo eletrofisiológico (EEF) positivo I B
Ablação por cateter
Correlação sintoma-evento eletrocardiográfico (taquicardia paroxística supraventricular – TPSV
I C
e TV na ausência de doença estrutural cardíaca)
Drogas antiarrítmicas
Podem ser consideradas nos pacientes para os quais a ablação por cateter não tenha indicação
IIa C
ou tenha falhado
Cardioversor desfibrilador implantável (CDI)
Pacientes com TV documentada e doença estrutural cardíaca I B
TV documentada, portador de cardiomiopatia herdada geneticamente ou canalopatia IIa B
64
5. ARRITMIAS NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

Tabela 19 - Arritmias em pacientes com cardiopatia congênita
Prevalência: variável (técnica, idade, tempo de evolução). Incidência global considerada baixa
Pós-cirurgia de Fontan Substrato: incisões, linhas de sutura, retalho intracardíaco, fibrose e hipertrofia ventricular
(tratamento para diversas CC Tipo de arritmia: taquicardia por reentrada intra-atrial (mais frequente). Outros: TA focal,
não passíveis de correção reentrada pelo nó AV ou via acessória ou segundo nó AV
biventricular) Observações: introdução da técnica de conexão cavopulmonar total resultou em menor
prevalência das arritmias atriais na evolução tardia, em comparação a conexão atriopulmonar
Prevalência: 40% em adultos sem correção cirúrgica, 2% em crianças
Substrato: remodelamento atrial por sobrecarga volumétrica do coração direito, cicatriz cirurgia
(quando corrigido)
FR adicionais: hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertensão artéria pulmonar (HAP),
Comunicação interatrial (CIA) doença pulmonar obstrutivo crônico (DPOC), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)
(10% das CC) comprometida, sexo masculino
Tipo de arritmia: flutter e FA (mais frequentes). Arritmias ventriculares em casos mais graves,
quando há disfunção ventricular associada
Observações: arritmia atrial em paciente com CIA é fator adicional para indicar fechamento
Risco de arritmias ventriculares décadas após a cirurgia
Causa de morte + comum tardiamente: morte súbita (0,15% ao ano)
Tetralogia de Fallot (10% das FR para morte súbita (MS): idade, implante de patch transanular, TV não sustentada, síncope,
CC) alterações no ecocardiograma, QRS com duração> 180 ms (este último associado com risco de
MS 2,3 vezes maior)
CDI pode ser indicado para prevenção primária em casos selecionados
MS: maior incidência dentre todas as cardiopatias operadas (4,9 por 1.000 pacientes/ano)
Indicação CDI: TV sustentada ou MS abortada. Pacientes de alto risco (disfunção VD, TV não
Transposição das grandes sustentada, síncope ou TV ao EEF) ainda é controverso
artérias (pós-operatório de Prevalência taquiarritmias atriais: 25% após 20 anos de cirurgia
cirurgia Mustard ou Senning) Substrato: extensas áreas de fibrose atrial
Tipos de arritmia: taquiarritmia por macrorreentrada intra-atrial (mais frequente), seguido de TA
focal e TRN
66
6. ARRITMIA NO PÓS-OPERATÓRIO
Tabela 20 - Arritmias no pós-operatório
Incidência variável: 27-48%, dependendo da idade, do tipo de cirurgia e da experiência do serviço onde foi realizado
Distúrbios de ritmo mais encontrados: alterações do nó sinusal, taquicardia supraventricular, TJE, extrassistolia supraventricular e
ventricular, TV e BAV
Pós-operatório recente: arritmias supraventriculares e BAV
Pós-operatório tardio: arritmias ventriculares e atriais
Tabela 21 - Taquicardia juncional ectópica e arritmia ventricular
Incidência: 2,4-14%
FR: neonatos, lactentes jovens, uso de agentes adrenérgicos (dopamina e dobutamina), tempo de
circulação extracorpórea (CEC) prolongado (> 90 minutos), tipo de correção cirúrgica (Fallot, DSAV,
comunicação interventricular – CIV e Norwood) e predisposição genética
TJE (arritmia mais Tratamento:
frequente no pós- - Medidas gerais: correção de distúrbios metabólicos, adequação de volemia, sedação, redução
operatório) inotrópicos e resfriamento
- Medicamentoso: amiodarona para controle da FC. Outros: procainamida e esmolol
- Marca-passo: sincronizar o ritmo e melhorar o débito cardíaco
- Se falha terapêutica com deterioração hemodinâmica: oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
- Profilático: sulfato de magnésio 50 mg/kg na fase de reaquecimento na CEC, reduz incidência de TJE no
pós-operatório
Incidência: 15,2%
Mais comum: extrassistolia e TV não sustentada
Arritmia ventricular
Tratamento: correção de distúrbios metabólicos e da causa de base
Medicamentoso: amiodarona ou lidocaína
68
CANALOPATIAS
Tabela 22 - Escore de Schwartz: probabilidade de síndrome do QT longo
Eletrocardiograma de repouso* Pontos

QTc > 480 ms 3
QTc 460-479 2
QTc 450-459 (homem) 1
Torsades 2
Alternância de T 1
Entalhe de onda T (três derivações) 1
Bradicardia/faixa etária 0,5
4o minutos da recuperação do teste ergométrico
QTc > 480 ms 1
História clínica
Síncope ao esforço 2
Síncope ao repouso 1
Defeito congênito 0,5
História familiar
Familiar com SQTL 1
Morte súbita inexplicada em < 40 anos† 0,5
*Na ausência de causas secundárias, QTc calculado pela fórmula de Bazett; † familiares de primeiro grau. Total de pontos zero ou 1 indica baixa
Tabela 23 - Fenótipo de síndrome do QT longo

Tipos Canal Onda T QTc Desencadeantes Tratamento Gene
Esforço e Melhor
1 IKS Base larga Aumenta KCNQ1
emoção resposta
Puerpério e Resposta
2 IKR Bífida Mantém KCNH2
alarme parcial
Resposta
3 INa ST retificado Diminui Sono SCN5a
parcial
70
Tabela 24 - Diagnóstico de síndrome do QT longo
1. A SQTL é definida como:
b. Presença de mutação comprovadamente causadora de SQTL OU
2. O teste ergométrico é indicado em:

a. Pacientes com escore de Schwartz igual a 3,0 (probabilidade intermediária), quando o prolongamento do intervalo QTc na
recuperação do exame agrega valor para o diagnóstico
b. Familiares assintomáticos com QTc de repouso < 440 ms
c. Pacientes sem fenótipo ou genótipo definido para adequação terapêutica
d. Avaliação de sintomas inespecíficos ao esforço
3. Sobre o rastreamento familiar:*
a. Está indicado para todos os familiares de primeiro grau do paciente índice e do rastreamento positivo
b. O ECG de 12 derivações deve ser realizado desde o nascimento
*QTc > 450 ms ou > 470 ms (menores de 1 ano) acompanhamento clínico e orientações sobre a doença.
Tabela 25 - Tratamento síndrome do QT longo
Classe de
Tratamento
recomendação
1. As mudanças no estilo de vida para todos os pacientes com alta e intermediária probabilidade de SQTL:
- Evitar drogas que prolonguem intervalo QT (www.crediblemeds.org)
- Identificar e corrigir rapidamente distúrbios eletrolíticos, quando o paciente apresentar diarreia, vômito ou
situações que favoreçam a desidratação
- Desqualificar de esportes competitivos
I
- Assintomáticos com intervalo QTc > 470 ms
- Sintomático (síncope arrítmica ou TV/ fibrilação ventricular (FV) documentadas)
3. Simpatectomia esquerda:
- Contraindicação para o CDI ou por escolha do paciente
- Falha terapêutica, recusa ou contraindicação aos betabloqueadores
- Tempestade elétrica, apesar do uso de betabloqueador na máxima dose tolerada, nos portadores de CDI
72
4. CDI:
- Morte súbita recuperada
- Síncopes recorrentes, apesar da terapia otimizada com betabloqueadores ou contraindicação a estes
5. O betabloqueador (propranolol) pode ser útil em pacientes com SQTL e QTc < 470 ms
6. O CDI pode ser útil em pacientes com SQTL e síncope recorrente, apesar do uso correto de betabloqueador IIa
(propranolol)
7. A simpatectomia esquerda pode ser útil em pacientes com síncope recorrente, apesar do uso correto de
betabloqueador (propranolol)
8. A mexiletina pode ser usada em pacientes com resposta positiva ao teste oral
9. O CDI não deve ser indicado em pacientes assintomáticos, exceto em condições especiais, discutidas
III
conforme síndromes ou mutações específicas
*Dose alvo propranolol: 2 a 3 mg/kg, podendo sem aumentado conforme sintomas.
Tabela 26 - Síndrome de Brugada
Raro nas crianças. Em geral, os sintomas arrítmicos ocorrem na quarta década de vida
Tabela 27 - Diagnóstico de Brugada

A síndrome de Brugada é definida como:
- ECG espontâneo ou induzido por teste provocativo, com padrão de Brugada tipo I nas derivações padrões ou superiores
- ECG com padrão de Brugada tipos II ou III, que apresente padrão tipo I com o teste provocativo
O teste provocativo (ajmalina, flecainida ou procainamida) está indicado em:
- Pacientes com sintomas sugestivos de síndrome de Brugada com ECG não diagnóstico
- Parentes de primeiro grau de vítimas de morte súbita precoce, com autópsia inconclusiva e ECG não diagnóstico
Sobre o rastreamento familiar:
- Está indicado para todos os familiares de primeiro grau do paciente índice e do rastreamento positivo
- Deve ser feito com ECG de 12 derivações seriado com V1 e V2 nos segundo, terceiro e quarto espaços intercostais
Sintomas: assintomáticos*, palpitações secundária às arritmias, síncope e até parada cardiorrespiratória (PCR)
*Entre os assintomáticos, o risco de arritmias fatais ou potencialmente fatais varia de 1 a 8% dentre os estudos.
74
Tabela 28 - Padrões eletrocardiográficos de Brugada
Tipo I - supradesnivelamento do segmento ST > 2 mm*, seguido de onda T descendente e negativa

Tipo II - supradesnivelamento do segmento ST = 2 mm* com onda T ascendente e positiva
Tipo III - supradesnivelamento do segmento ST < 2 mm* com onda T ascendente e positiva
*Derivações precordiais direitas (preferencialmente V1 e V2).
Tabela 29 - Brugada
Classe de
Tratamento
recomendação
As mudanças no estilo de vida estão recomendadas para todos pacientes
Drogas que facilitem a ocorrência das arritmias (www.brugadadrugs.org) devem ser evitadas I
Recomenda-se CDI em PCR recuperada ou TV sustentada espontânea documentada (com ou sem síncope)
O CDI pode ser útil em pacientes com síndrome de Brugada tipo I espontânea e síncope com característica arrítmica
A quinidina pode ser usada no tratamento de arritmias supraventriculares ou ventriculares (em portadores de CDI)
A quinidina pode ser uma opção ao CDI quando houver contraindicação ou indisponibilidade transitória IIa
para mesmo
O isoproterenol EV pode ser usado em tempestade elétrica ou alta densidade de arritmias supra ou ventriculares
durante procedimento cirúrgico
O CDI pode ser considerado em pacientes com síndrome de Brugada tipo I com FV sustentada induzida por
estimulação ventricular IIb
A quinidina pode ser considerada em pacientes assintomáticos com síndrome de Brugada tipo I espontânea
O CDI não deve ser indicado em pacientes com síndrome de Brugada tipo I apenas por história familiar de morte súbita III
Indicação de CDI, devido à escassez de dados e à raridade de ocorrência na população pediátrica, deve ser individualizada e
compartilhada com os responsáveis. Possuem altas taxas de efeitos adversos (inúmeras trocas de gerador, infecção , choques
inapropriados, depressão); ablação por cateter ainda não foi descrita em crianças.
76
Tabela 30 - Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica

Sintomas
Síncopes recorrentes ou morte súbita em crianças e jovens, especialmente relacionados ao esforço físico e ao estresse emocional
Diagnóstico
1. A TV polimórfica catecolaminérgica é definida como:
a. Demonstração de FV ou de períodos de TV polimórfica (com ou sem padrão bidirecional) ao ECG espontâneo e induzido ao
esforço por teste ergométrico ou Holter de 24 horas
b. Ausência anormalidades estruturais cardíacas
2. Sobre o rastreamento familiar:
a. Está indicado para todos os familiares de primeiro grau do paciente índice e do rastreamento positivo
b. Todos os casos rastreados necessariamente precisam ser investigados com teste ergométrico e/ou Holter de 24 horas*
*O teste ergométrico deve ser feito com protocolo mais brando.
Tabela 31 - Tratamento de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
Tratamento Classe de recomendação
As mudanças no estilo de vida estão recomendadas para todos os pacientes
Desqualificação de esportes competitivos
Betabloqueador* independente dos sintomas, na máxima dose tolerada
CDI nos casos de PCR recuperada ou síncopes recorrentes, apesar da terapia otimizada com I
betabloqueadores ou contraindicação aos mesmos
Simpatectomia esquerda quando houver contraindicação para o CDI ou por escolha do paciente;
falha terapêutica, recusa ou contraindicação aos betabloqueadores; e tempestade elétrica, apesar
IIa
do uso de betabloqueador na máxima dose tolerada, nos portadores de CDI
Recomenda-se a genotipagem nos casos com alta suspeição diagnóstica, especialmente quando
IIb
houver dúvidas no diagnóstico diferencial com SQTL
CDI não deve ser indicado em paciente assintomático e responsivo a betabloqueador III
*Propranolol ou nadolol. Terapias adjuvantes podem ser consideradas, mas sempre associados ao betabloqueador.
78
Tabela 32 - Diagnóstico e tratamento da síndrome do QT curto
Síndrome do QTc é definida como:

a. ECG com QT < 330 ms
b. ECG com QT < 360 + pelo menos um dos seguintes: genótipo positivo, HF de síndrome do QTc, história familiar (HF) de MS
Sobre o rastreio familiar:

a. Está indicado para parentes de primeiro grau: ECG e teste genético
Sintomas: assintomáticos, palpitações, síncope, FA ou MS (relação com o genótipo)
Tratamento:
a. Assintomáticos sem HF ou genótipo positivo: conservador
b. Assintomáticos com HF de MS: quinidina ou sotalol podem ser usado como prevenção primária (sem confirmação de eficácia a
longo prazo)
Pacientes com terapia apropriada e frequente do CDI: recomendado antiarrítmicos
a. Quinidina tem melhor resultado para Síndrome QT curto tipo I (mutação KCNH2)
b. Outras drogas da classe III (sotalol, amiodarona) para os outros genótipos
Tabela 33 - Diagnóstico e tratamento da fibrilação ventricular idiopática
Diagnóstico:
a. PCR recuperada, preferencialmente FV documentada ou outro ritmo chocável, sendo descartado cardiopatia estrutural ou
canalopatia
b. Exames complementares recomendados: ECG, ecocardiograma, angiotomografia de coronária ou cineangiocoronariografia,
ressonância magnética nuclear e os testes provocativos
Tratamento:
a. Implante CDI
b. Pode-se usar antiarrítmicos como a quinidina, para reduzir terapias pelo dispositivo
Tabela 34 - Repolarização precoce

Padrão eletrocardiográfico comum, que ocorre em cerca de 5% da população, sendo ainda mais prevalente na população
pediátrica, com predomínio do sexo masculino (70%)
Diagnóstico: elevação do ponto J e do segmento ST em duas ou mais derivações contíguas. É benigno quando ocorre em
derivações precordiais, mas quando em derivações inferiores ou ambas estão acometidas, há maior correlação com FV idiopática
Tratamento: CDI apenas quando FV recuperada
80
Tabela 35 - Doença progressiva do sistema de condução
Doença genética, ocorre em indivíduos jovens (< 50 anos), podendo acometer a população pediátrica. É definida como primária
na ausência de cardiopatia estrutural ou miopatias esqueléticas. Sua fisiopatologia pode estar relacionada a defeitos em correntes
iônicas que participam da formação do impulso cardíaco
Apresentação:
a. Bradicardia sinusal
b. Taquiarritmias atriais, em especial fibrilação atrial
Tratamento:
Marca-passo quando há indicação
8. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tabela 36 - Terapia antiarrítmica em crianças com QRS estreito e taquicardia documentada
Vias acessórias aparentes ou ocultas ao ECG são a maioria na primeira infância (podendo haver resolução
Principais
espontânea até o fim do primeiro ano de vida)
taquicardias
Dupla via nodal são mais frequentes em fases posteriores da infância e na adolescência
Paciente estável hemodinamicamente: manobra vagal. Se insucesso: adenosina*
Opções, se disponível: eletrodo esofágico e reversão por overdrive
Tratamento
Refratário ou com repercussão hemodinâmica: cardioversão elétrica (CVE)
Amiodarona: eficaz, porém pode demorar horas para a conversão a ritmo sinusal
Abaixo de 1 ano: terapia antiarrítmica nos primeiros 6 a 12 meses de vida, no intuito da remissão
espontânea. Drogas dos grupos III (amiodarona e sotalol) e IV (propafenona) têm sido mais utilizadas.
As taxas de sucesso são equivalentes ao uso de propranolol e digoxina, porém há o risco de efeitos pró-
Terapia profilática arrítmicos (principalmente com o sotalol)
Maiores de 1 ano: crises menos intensas e frequentes. Terapia individualizada (intensidade, frequência e
sintomas). Priorizar manobra vagal; se sem sucesso, pode-se utilizar a pílula de bolso** (pill-in-the-pocket),
reservada para adolescentes. Profilaxia apenas se sintomas mal tolerados e crise muito frequentes.
Tratamento
Se sintomas mal tolerados, crises frequentes e intolerância a tratamento clínico
invasivo
*Em portadores de TPSV por vias acessórias há o risco de indução de FA durante sua infusão, o que poderia gerar FA pré-excitada, posterior FV e morte
em casos de vias com condução anterógrada. Sugere-se realizar em ambiente adequado com material para desfibrilação e suporte para ressuscitação
cardiopulmonar; **Função ventricular preservada, sem histórico de bradicardia ou pré-excitação ventricular.
82
Tabela 37 - Tratamento antiarrítmico para crianças com taquicardia de complexos QRS alargados
Presente em todas as faixas etárias, mais raro na infância e adolescência
Tratamento: algoritmo de Suporte Avançado de Vida em pediatria
Profilaxia: individualizada, depende do mecanismo subjacente ao evento arrítmico e do quadro de base
Tabela 38 - Fármacos antiarrítmicos utilizados em pediatria

Efeitos
Dose de Ajuste Ajuste
Agentes Dose ataque EV Dose VO adversos mais
manutenção EV renal hepático
comuns
Primeira dose: 0,1 Rubor, dispneia
mg/kg (máximo 6 mg) e pressão
Adenosina Segunda dose: 0,2 Não Não Não Não torácica.
mg/kg (máximo 12 Reduzir dose se
mg) acesso central
Hipotensão.
4-10 mg/kg/dia Não utilizar
Verapamil 0,1-0,3 mg/kg/dose Não Não Sim
a cada 8 horas abaixo de 2
anos
Recém-nascido
e criança: 2,5-
Hipotensão,
5 mg/kg/dia.
Amiodarona 5 mg/kg 5-10 mg/kg/dia Não Não Pneumonite,
Adolescentes:
Tireoidopatia
200-400 mg
ao dia
Recém-nascido: 7-10 Hipotensão,
mg/kg. 15-50 mg/kg/ alteração
20-80 mcg/kg/min
Procainamida Criança e dia a cada 8 Sim Sim do trato
(máximo 2 g/dia)
adolescente: 15 horas gastrintestinal
mg/kg (TGI)
Crianças:
150-200 mg/
Tontura,
m²/dia.
Propafenona 1-2 mg/kg Não Sim Sim náusea,
Adolescentes:
Broncoespasmo
450-900 mg/
dia
BAV,
0,5-2 mg/kg/ Bradicardia
Atenolol Não Não Não Não
dia sinusal,
Broncoespasmo
84
Recém-
nascido:
0,25 mg/kg/
BAV,
dose a cada 6
Bradicardia
Propranolol Não Não ou 8 horas. Não Não
sinusal,
Crianças: 2-4
Broncoespasmo
mg/kg/dia.
Adolescentes:
40-320 mg/dia
Crianças: 1-2 BAV,
Sim (pouco
mg/kg/dia. Bradicardia
Metoprolol estudado para Não Não Não
Adolescentes: sinusal,
crianças)
50-100 mg/dia Broncoespasmo
Recém-
nascido e
Cefaleia,
crianças: 5-10
náusea,
Digoxina Não Não mcg/kg/dia. Sim Não
vômitos,
Adolescentes:
BAV
0,125-0,5 mg/
dia
Recém-nascido
e crianças:
2 mg/kg/dia
duas vezes ao
dia.
Sotalol Não Não Sim Não Arritmias
Dose máxima:
8 mg/kg.
Adolescentes:
120-320 mg/
dia
86
9. TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Tabela 39 - Ablação por cateter
Ablação por cateter com radiofrequência é o tratamento não medicamentoso padrão para arritmias, indicado para crianças
sintomáticas e com peso superior a 15 kg
Tabela 40 - Procedimento de ablação em crianças
Deve ser realizado em centros especializados com suporte para tratar crianças, inclusive cirurgia cardíaca pediátrica e anestesia
Deve ser realizado por eletrofisiologistas pediátricos
Utilizar a menor dose de radiação
Realizar anestesia local e sedação profunda. Em menores de 12 anos, deve ser realizado anestesia geral
Utilizar cateter de ablação 5 F e um único cateter de diagnóstico para ambos os átrios e ventrículos, tanto para registro como para
estimulação
A crioablação tem sido cada vez mais utilizada, por sua maior segurança
Tabela 41 - Indicações para ablação por cateter em crianças com arritmia supraventricular
Indicação Classe de recomendação

Síndrome de WPW após episódio de morte súbita abortada
Presença de síndrome de WPW associada à síncope na presença de intervalo R-R curto (250
ms), durante FA ou período refratário anterógrado do feixe < 250 ms medido na estimulação I
atrial programada
Taquicardia supraventricular crônica ou recorrente associada à disfunção ventricular
Taquicardia supraventricular recorrente e/ou sintomática, refratária ao tratamento clínico
convencional, com idade superior a 4 anos
Cirurgia iminente para correção de CC, cujas vias de acessos podem ser restritas após a
cirurgia
Taquicardia supraventricular crônica (> 6 a 12 meses do evento inicial) ou incessante na IIa
presença de função ventricular normal
TA reentrante crônica ou com frequentes recorrências
Palpitações com taquicardia supraventricular induzível durante estudo eletrofisiológico
invasivo ou esofágico
88
Pré-excitação ventricular assintomática (padrão de WPW no ECG), idade superior a 5 anos,

sem taquicardia identificada, quando os riscos e benefícios do procedimento e da arritmia
tenham sido claramente explicados
Taquicardia supraventricular em criança maior de 5 anos, como alternativa ao tratamento
clínico crônico efetivo
Taquicardia supraventricular em criança maior de 5 anos, quando medicações antiarrítmicas, IIb
incluindo sotalol e amiodarona, ou são ineficazes ou estão associadas a efeitos colaterais
intoleráveis
TA recorrente, de um a três episódios por ano, requerendo intervenção médica
Ablação nodal AV e implante de marca-passo como alternativa de tratamento para TA
recorrente ou intratável
Síndrome de WPW assintomática com idade inferior a 5 anos
Taquicardia supraventricular controlada com antiarrítmicos convencionais em criança com
idade inferior a 5 anos III
Episódios não sustentados de taquicardia supraventricular que não requerem outras terapias
e/ou são minimamente sintomáticos
Tabela 42 - Indicações para ablação por cateter em crianças com arritmia ventricular idiopática
Classe de Nível de
Indicação
recomendação evidência
Disfunção ventricular ou comprometimento hemodinâmico em decorrência da extrassístole ou I C
taquicardia, como terapia primária ou em pacientes não responsivos à medicação antiarrítmica
Taquicardia reentrante intrafascicular verapamil-sensível, como terapia primária ou em pacientes I C
não responsivos aos bloqueadores dos canais de cálcio
Criança sintomática por provável taquicardia da via de saída IIa C
Criança com sintomas correlacionados a frequentes ESV ou ritmo idioventricular acelerado IIa C
É adequado considerar ablação por radiofrequência (RF) em crianças com arritmia ventricular IIb C
polimórfica, quando houver uma morfologia dominante ou suspeita de gatilho que possa ser
identificada
Crianças e neonatos, exceto no caso de TV que não possa ser controlada adequadamente com
III C
medicação e não for tolerada hemodinamicamente
Extrassistolia ventricular assintomática ou taquicardia que não é suspeita de provocar disfunção
III C
ventricular
Arritmias ventriculares, devido a causas transitórias, reversíveis, como miocardite aguda ou
III C
toxidade por drogas
90
10. DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS

Tabela 43 - Indicações de marca-passo em crianças
A. Bloqueio atrioventricular congênito
Classe de Nível de
• BAV com sinais e sintomas de baixo fluxo cerebral ou baixo débito cardíaco
• BAV total associado a:
FC < 55 bpm sem cardiopatia estrutural ou < 70 bpm com cardiopatia estrutural ou
disfunção ventricular
Disfunção ventricular
QRS largo
Arritmia ventricular complexa I B
Intervalo QTc aumentado
Pausas maiores que três vezes no ciclo RR básico
Autoanticorpos maternos (anti-Ro e anti-La)
• BAV total relacionado a doenças neuromusculares
• BAV total ou de segundo grau Mobitz II persistentes após 7 dias de procedimento cirúrgico
para correção de defeito cardíaco congênito
• BAV total congênito na ausência dos fatores de risco acima
• BAVT transitório pós-operatório com bloqueio bifascicular residual IIb C
• Qualquer grau de BAV assintomático em doenças neuromusculares
• BAV revertidos com menos de 7 dias após procedimento cirúrgico para correção de defeito
B
cardíaco congênito
III
• BAV de segundo grau Mobitz I assintomático
C
• Bloqueio bifascicular pós-operatorio assintomático com ou sem BAV de primeiro grau
B. Disfunção do nó sinusal
• Bradicardia clinicamente significativa ou síndrome bradi-taqui quando os sintomas são
I B
nitidamente correlacionados à bradicardia
• Bradicardia em crianças com CC e FC média < 40 bpm ou pausas maiores que 3 segundos na
ausência de sintomas
IIa C
• Bradicardia com taquiarritma atrial quando não é possível tratar sem antiarrítmicos
• CC com comprometimento hemodinâmico devido à bradicardia ou perda do enlace AV
• Bradicardia em adolescentes com CC e FC média < 40 bpm ou pausas maiores que 3
IIb C
segundos na ausência de sintomas
• Bradicardia assintomática em adolescentes com FC média > 40 bpm sem pausas > 3
III C
segundos
92
Tabela 44 - Recomendação do painel da European Society of Cardiology sobre a escolha de modo de estimulação, acesso e sítio
de colocação de eletrodo ventricular em pacientes pediátricos com bloqueio atrioventricular, ventrículo esquerdo sistêmico e sem
shunt intracardíaco
Peso (kg) Acesso Modo de estimulação Sítio

Epicárdico VVIR Apex VE
< 10 Endocárdico (em situações
DDD (R) casos especiais Septo VD
específicas)
Epicárdico VVIR Apex VE
10-20
Endocárdico DDD (R) casos especiais Septo VD
Endocárdico DDD (R) Septo VD
> 20 Epicárdico (em caso
de cirurgia cardíaca VVIR Apex VE ou parece livre
concomitante)
Fonte: Brugada J, Blom N, Sarquella-Brugada G, Blomstrom-Lundqvist C, Deanfield J, Janousek J, et al; European Heart Rhythm Association; Association
for European Paediatric and Congenital Cardiology. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA
and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement. Europace. 2013;15(9):1337-82.
Tabela 46 - Principais indicações para cardioversor desfibrilador implantável em crianças
Classe de Nível de
Indicação
Recuperado de parada cardíaca e excluídas causas reversíveis I B
TV instável com disfunção ventricular, excluídas causas reversíveis I A
TV sintomática com CC após avaliação hemodinâmica e anatômica I C
Deve ser afastada a possibilidade de correção cirúrgica ou por ablação I C
CC com síncope recorrente e disfunção ventricular ou TV induzida IIa B
Síncope recorrente associada a SQTL ou TV polimórfica catecolamina-dependente
IIa B
em uso de betabloqueador
QT longo congênito, assintomático não aderente ao tratamento ou história familiar
IIa C
de morte súbita
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, assintomática, com critérios de alto risco IIa C
Cardiopatia arritmogênica de VD com envolvimento extenso de VE, com TV,
IIa C
história familiar de morte súbita ou síncope indeterminada
TV incessante III C
TV por causas reversíveis III C
94
12. CIRURGIA
Tabela 47 - Recomendações para cirurgia das arritmias atriais concomitante ao tratamento cirúrgico de cardiopatias congênitas
Nível de
evidência
Cirurgia do labirinto modificada à direita deve ser realizada em pacientes
submetidos à conversão de Fontan com taquicardia por reentrada intra-atrial I B
sintomática
Cirurgia do labirinto à esquerda Cox-Maze III associada à cirurgia do labirinto
modificada à direita deve ser realizada em pacientes submetidos à conversão de I B
Fontan com FA documentada
Cirurgia do labirinto à esquerda Cox-Maze III associada a ablação do istmo cavo-
IIa B
tricuspídeo pode ser benéfica no tratamento de CC associada à FA
Cirurgia do labirinto modificada à direita pode ser benéfica para pacientes no
tratamento de CC associada a episódios clínicos de flutter atrial sustentado típico IIa B
ou atípico
Pacientes a serem submetidos à cirurgia para tratamento das CC e com flutter
atrial típico e atípico induzíveis sem TA sustentada clínica documentada podem ser
IIb B
considerados para cirurgia do labirinto modificada à direita ou ablação do istmo
cavo-tricuspídeo
Tabela 48 - Recomendações para cirurgia das arritmias atriais concomitante ao tratamento cirúrgico de cardiopatias congênitas
Nível de
evidência
Ablação cirúrgica guiada por mapeamento eletrofisiológico deve ser considerada
IIa B
para portadores de CC e TV monomórfica sustentada
Ablação cirúrgica guiada por mapeamento eletrofisiológico é razoável em
portadores de CC sem TV sustentada clínica, mas com TV monomórfica IIb C
sustentada induzida com um risco crítico identificado
Ablação cirúrgica guiada por mapeamento eletrofisiológico pode ser considerada
para portadores de CC com TV rápida não mapeados pré-operatoriamente, mas IIb C
mapeados no intraoperatório
96
Tabela 49 - Recomendações para cirurgia antiarrítmica profilática
Classe de Nível de
Indicação
Cirurgia do labirinto modificada à direita deve ser considerada para pacientes
IIa B
submetidos à revisão cirúrgica de Fontan sem arritmias atriais documentadas
Cirurgia para arritmia atrial pode ser considerada para pacientes submetidos à
IIa B
correção de anomalia de Ebstein
Pacientes com lesão valvar atrioventricular esquerda e importante dilatação atrial ou
com potencial dificuldade de abordagem atrial posterior podem ser considerados IIb C
para cirurgia do labirinto Cox-Maze III na ausência de arritmia
Fechamento da aurícula esquerda deve ser considerada em pacientes submetidos à
IIb C
cirurgia para arritmia
Nenhuma cirurgia profilática está indicada em pacientes de alto risco cirúrgico III C
Nenhuma cirurgia profilática para arritmia ventricular empírica está indicada sem
III C
TV clínica ou induzível
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
98
Realização Elaborado a partir das considerações e sugestões de

Sociedade Brasileira de Cardiologia Adail Paixão, Andrés R. Pérez Riera, Antônio L. Ribeiro,
Carlos A. R. de Oliveira, Carlos Alberto Pastore, Cinthya I.
Guirao Gomes, Claudio Pinho, Elisabeth Kaiser, Flavio Galvão,
Conselho de Normatizações e Diretrizes
Francisco C. da C. Darrieux, Francisco F. A. C. França, Gilson
Antonio Carlos Sobral Sousa, Claudio Pereira da Cunha, Lucélia Feitosa Filho, Helio Germiniani, Horacio Gomes P. Filho, Joel
Batista Neves Cunha Magalhães, Sergio Emanuel Kaiser Alves Pinho, Jose Claudio Lupi Kruse, José Luiz Aziz, Marcelo G.
Leal, Marcos Molina, Nancy M. T. Oliveira, Nelson Samesima,
Coordenador de Normatizações e Diretrizes Patricia Alves de Oliveira, Paulo Cesar R. Sanches, Rafael
José Francisco Kerr Saraiva Munerato de Almeida, Raimundo Barbosa, Ricardo Alkmin
Teixeira, Roberto A. G. Douglas, Rosângela Simões Gundim,
Severiano Melo Atanes
Responsáveis
Claudio Pinho, Joel Alves Pinho, Carlos Alberto Pastore (Grupo
Referência
de Estudos de Eletrocardiografia da Sociedade Brasileira de
Cardiologia) Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, Samesima N, Pereira-
Filho HG, Kruse JCL, et al. III Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de
Relatores Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol 2016;
Horacio Gomes Pereira Filho, Nelson Samesima 106(4Supl.1):1-23
Voltar ao sumário
1. NORMATIZAÇÃO PARA ANÁLISE E EMISSÃO DO LAUDO ELETROCARDIOGRÁFICO
99
100
2. ANÁLISE DO RITMO CARDÍACO

3. ANÁLISE DA ATIVAÇÃO VENTRICULAR
101
102
4. ANÁLISE DA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR

103
104
5. ANÁLISES DAS ALTERAÇÕES DE RITMO SUPRAVENTRICULAR

105
106
CONTINUAÇÃO
107
108
109
110
111
112
6. ANÁLISE DAS ARRITMIAS VENTRICULARES

113
114
7. CONDUÇÃO ATRIOVENTRICULAR
115
116
117
118
8. SOBRECARGA DAS CÂMARAS CARDÍACAS

119
120
121
122
9. ANÁLISE DOS BLOQUEIOS (RETARDO E ATRASO DE CONDUÇÃO)

INTRAVENTRICULARES
123
124
BLOQUEIOS DIVISIONAIS DO RAMO ESQUERDO
Critérios válidos na ausência de longilíneos, sobrecarga ventricular direita e área eletricamente inativa lateral
Eixo elétrico
Progressão lenta rS em
da onda r de parede inferior com
V1 a V3 Presença S3 > S2;
de S v4 a V6 QRS < 120 ms
Anterossuperior
qR em aVL com Onda S de D3 com

R empastado
qR em D1 e
aVL com tempo
de deplexão
intrinsecóide
mínima em D1
em V2 e V3 ou
Eixo desde V1 crescendo
elétrico nas precordiais
intermediárias e
dimuíndo
qR em D2, D3 e Progressão lenta da rS em parede
rS em aVF com R3 > R2 onda r de V1 a V3 inferior com
D1 < 120 ms e deflexão Presença de S v4 S3 > S2;
intri nsecoide a V6 QRS < 120 ms
Posteroinferior Anteromedial
Onda S R em qR em aVL com R Onda S de D3 com

de V2 a V6 empastado
qR em D1 e
aVL com tempo
Tempo de deflexão
de deplexão
intrinsecoide
mínima em D1
125
126
BLOQUEIOS DIVISIONAIS DO RAMO DIREITO
rS em D2,
D3 e aVF
com S2 > S3
Rs em D1 com
S empastado s > 2 mm, rS em
em V1-V2, Superior D1 ou D1, D2, D3
com duração
< 120 ms
qR em aVR com
R empastado
Onda R em
D2 > D3
rS em Eixo elétrico
D1 < 120 ms
Inferior
Onda S qR em
empastado em aVR com R
empastado
127
128
10. ANÁLISE DAS ÁREAS ELETRICAMENTE INATIVAS

129
130
131
132
133
134
135
136
Continuação
137
138
Calibração do eletrocardiógrafo O padrão normal deve ter 1 mV (10 mm)

Eletrodos dos membros superiores trocados entre si: apresentam derivações D1 com
ondas negativas e aVR com ondas positivas
Eletrodo do membro inferior direito trocado por um eletrodo de um dos membros
superiores: amplitudes de ondas pequenas em D2 (braço direito) ou D3 (braço esquerdo)
Posicionamento dos eletrodos
Troca de eletrodos precordiais: alteração da progressão normal da onda R de V1 a V6
Eletrodos V1 e V2 mal posicionados: acima do segundo espaço intercostal podem
produzir padrão rSr’ simulando atraso final de condução, ou morfologia RS de V1 a V3 e
onda P negativa em V1, simulando sobrecarga atrial esquerda
Tremores musculares
Outras interferências na linha de base
Frio, febre, soluços e agitação psicomotora
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020
Barroso et al.
Diretrizes

Brazilian Guidelines of Hypertension – 2020
Realização: Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DHA-SBC),
Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)
Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa,
Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira
Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho
Coordenador Geral: Weimar Kunz Sebba Barroso
Núcleo Coordenador: Weimar Kunz Sebba Barroso, Cibele Saad Rodrigues, Luiz Aparecido Bortolotto, Marco
Antônio Mota-Gomes
Autores da Diretriz: Weimar Kunz Sebba Barroso,1,2 Cibele Isaac Saad Rodrigues,3 Luiz Aparecido Bortolotto,4
Marco Antônio Mota-Gomes,5 Andréa Araujo Brandão,6 Audes Diógenes de Magalhães Feitosa,7,8 Carlos
Alberto Machado,9 Carlos Eduardo Poli-de-Figueiredo,10 Celso Amodeo,11 Décio Mion Júnior,12 Eduardo
Costa Duarte Barbosa,13 Fernando Nobre,14,15 Isabel Cristina Britto Guimarães,16 José Fernando Vilela-
Martin,17 Juan Carlos Yugar-Toledo,17 Maria Eliane Campos Magalhães,18 Mário Fritsch Toros Neves,6
Paulo César Brandão Veiga Jardim,2,19 Roberto Dischinger Miranda,11 Rui Manuel dos Santos Póvoa,11
Sandra C. Fuchs,20 Alexandre Alessi,21 Alexandre Jorge Gomes de Lucena,22 Alvaro Avezum,23 Ana Luiza
Lima Sousa,1,2 Andrea Pio-Abreu,24 Andrei Carvalho Sposito,25 Angela Maria Geraldo Pierin,24 Annelise
Machado Gomes de Paiva,5 Antonio Carlos de Souza Spinelli,26 Armando da Rocha Nogueira,27 Nelson
Dinamarco,28 Bruna Eibel,29,30 Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz,31 Claudia Regina de Oliveira Zanini,1,2
Cristiane Bueno de Souza,9 Dilma do Socorro Moraes de Souza,31 Eduardo Augusto Fernandes Nilson,24,32
Elisa Franco de Assis Costa,1 Elizabete Viana de Freitas,6,33 Elizabeth da Rosa Duarte,34 Elizabeth Silaid Muxfeldt,26,35
Emilton Lima Júnior,36 Erika Maria Gonçalves Campana,6,37 Evandro José Cesarino,38,39 Fabiana Marques,40
Fábio Argenta,41 Fernanda Marciano Consolim-Colombo,42 Fernanda Spadotto Baptista,12 Fernando Antonio
de Almeida,3 Flávio Antonio de Oliveira Borelli,43 Flávio Danni Fuchs,44 Frida Liane Plavnik,4,23 Gil Fernando
Salles,27 Gilson Soares Feitosa,45 Giovanio Vieira da Silva,12 Grazia Maria Guerra,4,46 Heitor Moreno Júnior,25
Helius Carlos Finimundi,47 Isabela de Carlos Back,48 João Bosco de Oliveira Filho,49 João Roberto Gemelli,50 José
Geraldo Mill,51 José Marcio Ribeiro,52,53 Leda A. Daud Lotaif,43,54 Lilian Soares da Costa,55 Lucélia Batista Neves
Cunha Magalhães,56 Luciano Ferreira Drager,4 Luis Cuadrado Martin,57 Luiz César Nazário Scala,58 Madson
Q. Almeida,12 Marcia Maria Godoy Gowdak,59 Marcia Regina Simas Torres Klein,24 Marcus Vinícius Bolívar
Malachias,52 Maria Cristina Caetano Kuschnir,6 Maria Eliete Pinheiro,60 Mario Henrique Elesbão de Borba,61
Osni Moreira Filho,62 Oswaldo Passarelli Júnior,43 Otavio Rizzi Coelho,25 Priscila Valverde de Oliveira Vitorino,63
Renault Mattos Ribeiro Junior,64 Roberto Esporcatte,6,65 Roberto Franco,57 Rodrigo Pedrosa,8 Rogerio Andrade
Mulinari,21 Rogério Baumgratz de Paula,66 Rogério Toshiro Passos Okawa,67,68 Ronaldo Fernandes Rosa,69
Sandra Lia do Amaral,57 Sebastião R. Ferreira-Filho,70 Sergio Emanuel Kaiser,6 Thiago de Souza Veiga Jardim,1
Vanildo Guimarães,71 Vera H. Koch,24 Wille Oigman,6 Wilson Nadruz25
Universidade Federal de Goiás,1 Goiânia, GO – Brasil

Liga de Hipertensão Arterial, 2 Goiânia, GO – Brasil
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde,3 Sorocaba, SP – Brasil
Instituto do Coração (InCor),4 São Paulo, SP – Brasil
Centro Universitário CESMAC,5 Maceió, AL – Brasil
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM-UERJ),6 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Universidade Federal de Pernambuco,7 Recife, PE – Brasil
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE),8 Recife, PE – Brasil
Secretaria Municipal de Saúde de Campos do Jordão,9 Campos do Jordão, SP – Brasil
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,10 Porto Alegre, RS – Brasil
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),11 São Paulo, SP – Brasil
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP,12 São Paulo, SP – Brasil
Serviço Hipertensão e Cardiometabolismo da Santa Casa de Porto Alegre,13 Porto Alegre, RS – Brasil
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,14 Ribeirão Preto, SP – Brasil
Hospital São Francisco,15 Ribeirão Preto, SP – Brasil
Universidade Federal da Bahia (UFBA),16 Salvador, BA – Brasil
DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20201238
1 Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0

Barroso et al.
Diretrizes
Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto,17 São José do Rio Preto, SP – Brasil
Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ),18 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Hospital do Coração de Goiás,19 Goiânia, GO – Brasil
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS),20 Porto Alegre, RS – Brasil
Universidade Federal do Paraná (UFPR),21 Curitiba, PR – Brasil
Hospital Agamenom Magalhães,22 Recife, PE – Brasil
Hospital Alemão Oswaldo Cruz,23 São Paulo, SP – Brasil
Universidade de São Paulo (USP),24 São Paulo, SP – Brasil
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),25 Campinas, São Paulo – Brasil
Cardiocentro,26 Natal, RN – Brasil
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),27 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Universidade Estadual de Santa Cruz,28 Ilhéus, BA – Brasil
Instituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC),29 Porto Alegre, RS – Brasil
Centro Universitário da Serra Gaúcha (FSG),30 Caxias do Sul, RS – Brasil
Universidade Federal do Pará (UFPA),31 Belém, PA – Brasil
Ministério da Saúde,32 Brasília, DF – Brasil
Departamento de Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia,33 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC),34 Tubarão, SC – Brasil
Universidade Estácio de Sá (UNESA),35 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC/UFPR),36 Curitiba, PR – Brasil
Universidade Iguaçu (UNIG),37 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,38 Ribeirão Preto, SP – Brasil
Associação Ribeirãopretana de Ensino, Pesquisa e Assistência ao Hipertenso (AREPAH),39 Ribeirão Preto, SP – Brasil
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,40 Ribeirão Preto, SP – Brasil
Mediodonto,41 Cuiabá, MT – Brasil
Programa de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Nove de Julho (UNINOVE),42 São Paulo, SP – Brasil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,43 São Paulo, SP – Brasil
Hospital de Clínicas de Porto Alegre,44 Porto Alegre, RS – Brasil
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública,45 Salvador, BA – Brasil
Universidade Santo Amaro (UNISA),46 São Paulo, SP – Brasil
Universidade de Caxias do Sul (UCS),47 Caxias do Sul, RS – Brasil
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC),48 Florianópolis, SC – Brasil
Hospital Israelita Albert Einstein,49 São Paulo, SP – Brasil
Clínica Gemelli,50 Porto Velho, RO – Brasil
Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Espírito Santo,51 Vitória, ES – Brasil
Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais,52 Belo Horizonte, MG – Brasil
Hospital Felício Rocho,53 Belo Horizonte, MG – Brasil
Hospital do Coração (HCor),54 São Paulo, SP – Brasil
Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro,55 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Centro Universitário de Tecnologia e Ciência (UniFTC),56 Salvador, BA – Brasil
Universidade Estadual Paulista (UNESP),57 Bauru, SP – Brasil
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso,58 Cuiabá, MT – Brasil
Instituto Vera Cruz,59 São Paulo, SP – Brasil
Sociedade Brasileira de Nefrologia,60 São Paulo – Brasil
Cardio Clínica do Vale,61 Lajeado, RS – Brasil
Pontifícia Universidade Católica do Paraná,62 Curitiba, PR – Brasil
Pontifícia Universidade Católica de Goiás,63 Goiânia, GO – Brasil
Cardios Vita Centro de Medicina Cardiológica,64 Brasília, DF – Brasil
Hospital Pró-Cradíaco,65 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Universidade Federal de Juiz de Fora,66 Juiz de Fora, MG – Brasil
Avancor Cardiologia,67 Maringá, PR – Brasil
Universidade Estadual de Maringá,68 Maringá, PR – Brasil
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,69 São Paulo – Brasil
Universidade Federal de Uberlândia,70 Uberlândia, MG – Brasil
Hospital Getúlio Vargas,71 Recife, PE – Brasil
1. DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Coordenador: Paulo César Brandão Veiga Jardim
Coordenadora adjunta: Frida Liane Plavnik
Membros: Eduardo Augusto Fernandes Nilson, Evandro José Cesarino, Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães
2. PRESSÃO ARTERIAL E DANO VASCULAR

Coordenador: Eduardo Costa Duarte Barbosa
Coordenador Adjunto: Flávio Danni Fuchs
Membros: Bruna Eibel, José Geraldo Mill, Rogério Toshiro Passos Okawa
Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0 2

Barroso et al.
Diretrizes
3. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
Coordenador: Marco Antônio Mota Gomes
Coordenadores Adjuntos: Audes Diógenes de Magalhães Feitosa, Wilson Nadruz
Membros: Annelise Machado Gomes de Paiva, Fábio Argenta, João Bosco de Oliveira Filho
4. AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR

Coordenador: Rui Manuel dos Santos Póvoa
Coordenadores adjuntos: Armando da Rocha Nogueira, Nelson Dinamarco
Membros: Dilma do Socorro Moraes de Souza, Lilian Soares da Costa, Alexandre Alessi
5. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR

Coordenadora: Maria Eliane Campos Magalhães
Coordenador adjunto: Andrei Carvalho Sposito
Membros: Gilson Soares Feitosa, José Marcio Ribeiro, Rogério Andrade Mulinari
6. DECISÃO E METAS TERAPÊUTICAS

Coordenador: Mario Fritsch Neves
Coordenadores adjuntos: Luiz Aparecido Bortolotto, Wille Oigman
Membro: Thiago de Souza Veiga Jardim
7. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Coordenador: Carlos Alberto Machado
Coordenadores adjuntos: Ana Luiza Lima Sousa, Grazia Maria Guerra
Membros: Cristiane Bueno de Souza, Luiz César Nazário Scala, Marcia Maria Godoy Gowdak, Sandra Lia do Amaral
8. TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Coordenadora: Sandra C. Fuchs
Coordenadora adjunta: Marcia Regina Simas Torres Klein
Membros: Alvaro Avezum, Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz, Claudia Regina de Oliveira Zanini, Mario Henrique Elesbão de Borba, Priscila
Valverde de Oliveira Vitorino, Roberto Esporcatte
9. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Coordenadora: Andréa Araujo Brandão
Coordenadores adjuntos: Marcus Vinícius Bolívar Malachias, Fernando Antonio de Almeida
Membros: Fernanda Marciano Consolim-Colombo, Otavio Rizzi Coelho, Sergio Emanuel Kaiser
10. HIPERTENSÃO E CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS

Coordenador: Fernando Nobre
Coordenadores adjuntos: Flávio Antonio de Oliveira Borelli, Rogério Baumgratz de Paula
Membros: Antonio Carlos de Souza Spinelli, Fabiana Marques, Maria Eliete Pinheiro, Rodrigo Pedrosa
11. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GESTAÇÃO

Coordenador: Carlos Eduardo Poli de Figueiredo
Coordenador adjunto: Emilton Lima Júnior
Membros: Alexandre Jorge Gomes de Lucena, Fernanda Spadotto Baptista, Helius Carlos Finimundi
12. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE

Coordenadora: Isabel Cristina Britto Guimarães
Coordenadora adjunta: Isabela de Carlos Back
Membros: Maria Cristina Caetano Kuschnir, Vera H. Koch
13. CRISE HIPERTENSIVA

Coordenador: José Fernando Vilela-Martin
Coordenadores adjuntos: Luis Cuadrado Martin, Roberto Franco
Membros: Andrea Pio-Abreu, João Roberto Gemelli
14. HIPERTENSÃO ARTERIAL NO IDOSO

Coordenador: Roberto Dischinger Miranda
Coordenadores adjuntos: Elizabete Viana de Freitas, Sebastião R. Ferreira-Filho
Membros: Elisa Franco de Assis Costa, Elizabeth da Rosa Duarte, Ronaldo Fernandes Rosa

Barroso et al.
Diretrizes
15. HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA

Coordenador: Juan Carlos Yugar-Toledo
Coordenadores adjuntos: Cibele Isaac Saad Rodrigues, Luciano Drager
Membros: Leda A. Daud Lotaif, Madson Q. Almeida, Osni Moreira Filho, Oswaldo Passarelli Júnior
16. HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE E REFRATÁRIA

Coordenador: Celso Amodeo
Coordenadores adjuntos: Elizabeth Silaid Muxfeldt, Gil Fernando Salles
Membros: Erika Maria Gonçalves Campana, Heitor Moreno Júnior
17. ADESÃO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO

Coordenador: Décio Mion Júnior
Coordenador adjunto: Giovanio Vieira da Silva
Membros: Angela Maria Geraldo Pierin, Renault Mattos Ribeiro Junior, Vanildo Guimarães
18. PERSPECTIVAS
Weimar Kunz Sebba Barroso, Cibele Saad Rodrigues, Luiz Aparecido Bortolotto, Marco Antônio Mota-Gomes, Priscila Valverde de Oliveira Vitorino
Esta diretriz deverá ser citada como:

Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial –
2020. Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0
Nota: Estas diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o
tratamento apropriado para seus pacientes.
Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – CEP: 20020-907.
E-mail: diretrizes@cardiol.br

Barroso et al.
Diretrizes
Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador da Diretriz:
Participou
de estudos
Foi palestrante Foi (é) membro
clínicos e/ou Participou
em eventos do conselho
experimentais de comitês Elaborou textos
ou atividades consultivo Recebeu auxílio
subvencionados normativos
Nomes Integrantes patrocinadas ou diretivo pessoal ou Tem ações da
pela indústria de estudos periódicos
da Diretriz pela indústria da indústria institucional da indústria
farmacêutica ou patrocinados
relacionados farmacêutica indústria
de equipamentos patrocinados pela indústria
à diretriz em ou de
relacionados pela indústria
questão equipamentos
à diretriz em
questão
Alexandre Alessi Não Não Não Não Não Não Não
Alexandre Jorge
Não Não Não Não Não Não Não
Gomes de Lucena
Alvaro Avezum Não Não Não Não Não Não Não
Ana Luiza Lima Sousa Não Não Não Não Não Não Não
Abbott, Daiichi Abbott, Daiichi
Sankyo, EMS, Sankyo, EMS,
Andréa Araujo
Não Libbs, Novartis, Não Não Servier Libbs, Novartis, Não
Brandão
Medley, Merck, Medley, Merck,
Servier Servier
Andrea Pio-Abreu Não Não Não Não Não Não Não
Andrei Carvalho
Sposito
Angela Maria Geraldo
Pierin
Annelise Machado
Gomes de Paiva
Merck, Torrent,
Antonio Carlos de EMS, Aché,
Não Boerhinger, Não Não Não Não
Souza Spinelli Torrent
Sandoz
Armando da Rocha
Nogueira
EMS, Servier,
Audes Diógenes de Sandoz, Merck, EMS, Servier e
Não Omron Não Não Não
Magalhães Feitosa Medtronic e Omron
Omron
Bruna Eibel Não Não Não Não Não Não Não
Carlos Alberto
Não Não Biolab, Omron Não Não Não Não
Machado
Centro de
Pesquisa
Clínico da
Carlos Eduardo Poli-
Não Não Não Fresenius PUCRS, Baxter, Não Não
de-Figueiredo
Fresenius,
Alexion,
AstraZeneca.
Novartis, ACHE,
Montecorp
Celso Amodeo Não NovoNordisk, Não Não Montecorp Não
Farmasa
EMS, ACHE Farmasa
Cibele Isaac Saad
Rodrigues
Cláudia Lúcia de
Claudia Regina de
Oliveira Zanini

Barroso et al.
Diretrizes
Cristiane Bueno de
Souza
Decio Mion Junior Não Zodiac Não Não Não Zodiac Não
Dilma do Socorro
Eduardo Augusto
Fernandes Nilson
Eduardo Costa Duarte
Não Não Não Não Não
Barbosa
Abbot Nutrition,
Elisa Franco de Assis Nestlé Health
Não Não Não Não Abboot Nutrition Não
Costa Sciences, Aché,
Sandoz, Nutricia
Elizabete Viana de
Freitas
Sim, Ache, Bayer,
Elizabeth da Rosa
Não Não Não Não Novartis, Torrent, Não Não
Duarte
Servier.
Elizabeth Silaid
Muxfeldt
Servier, Novo
Emilton Lima Júnior Nordisk, Bayer, Servier
Erika Maria Gonçalves

Não Não Não Não Servier Servier Não
Campana
Evandro José
Cesarino
Novartis, Bayer,
Fábio Argenta Não Não Não Não Torrent, Lilly, Não Não
Boehringer
Fernanda Marciano
Não Não Não Não Não Não
Consolim-Colombo Daiichi
Fernanda Spadotto
Baptista
Fernando Antonio
de Almeida
Libbs, Novartis,
Libbs, Novartis,
Fernando Nobre Não Libbs, Cristália Não Não Servier, Não
Biolab, Servier,
Baldacci
Baldacci
Flávio Antonio de
Oliveira Borelli
Flávio Danni Fuchs Não Não Não Não Não Não Não
Gil Fernando Salles Não Não Não Não Não Não Não
Gilson Soares
Feitosa
Giovanio Vieira da
Não Ache Não Não Não Ache Não
Silva
Grazia Guerra Não Não Não Não Não Não Não
Heitor Moreno
Júnior
Helius Carlos
Isabel Cristina Britto

Guimarães

Barroso et al.
Diretrizes
Isabela de Carlos
Novartis,
João Bosco de
Não Não Não Não Bristol, Não Não
Oliveira Filho
AztraZeneca
João Roberto Boeringher, Boeringher,
Gemelli Libbs Libbs
José Fernando
Vilela-Martin
Jose Geraldo Mill Não Não Não Não Não Não Não
José Marcio Ribeiro Não Não Não Não Não Não Não
Juan Carlos Yugar-
Toledo
Leda A. Daud Lotaif Não Não Não Não Não Não Não
Lilian Soares da
Costa
Lucélia Batista
Neves Cunha Não Não Não Não Não Não Não
Magalhães
Aché, Biolab,
Luciano Ferreira Aché, Biolab,
Não Boehringer, ResMed Não Não Não
Drager
Luis Cuadrado
Martin
Luiz Aparecido Servier,
Bortolotto
Luiz César Nazário
Scala
Madson Q. Almeida Não Não Não Não Não Não Não
Marcia Maria
Marcia Regina
Simas Torres Klein
Marco Antônio
Omron, Beliva Não Omron, Libbs Não Não Omron, Libbs Não
Mota-Gomes
Marcus Vinícius
Não Libbs, Biolab Não Não Não Libbs. Biolab Não
Bolívar Malachias
Maria Cristina
Caetano Kuschnir
Maria Eliane
Campos Magalhães
Maria Eliete
Pinheiro
Mario Fritsch Toros
Não Servier Não Não Não Não Não
Neves
Mario Henrique
Não EMS Não Não Não Não Não
Elesbão de Borba
Nelson Dinamarco
Ludovico
Osni Moreira Filho Não Biolab, Servier Não Não Não Não Não
Oswaldo Passarelli
Júnior

Barroso et al.
Diretrizes
AstraZeneca,
Otávio Rizzi Coelho Não Não BAYER, Novo- Não Não
Boehringer
Bayer
Paulo César
Servier, Libbs,
Brandão Veiga Não Não Não Não Servier, Libbs Não
EMS
Priscila Valverde
Vitorino
Renault Mattos
Ribeiro Júnior
Roberto Dischinger EMS,
Miranda Boehringher Servier
Roberto Esporcatte Não EMS Não Não Não Não Não
Roberto Franco Não Não Não Não Não Não Não
Rodrigo Pedrosa Não Não Não Não Não Não Não
Rogerio Andrade
Mulinari
Rogério Baumgratz
de Paula
Rogerio Toshiro
Ronaldo Fernandes
Rosa
Rui Manuel dos
Sandra Fuchs Não Não Não Não Não Não Não

Sandra Lia do
Amaral
Sebastião R.
Ferreira-Filho
Amgen, Novo
Engage,
Novartis, Novartis,
Alecardio, RED-
Sergio Emanuel astrazeneca, Momenta
HF, Odissey- Não Não Não Não
Kaiser Momenta Farma,
Outcomes,
Farma, Daiichi- Farmasa, EMS
SELECT
Baldacci
AstraZeneca,
Thiago de Souza
Veiga Jardim
Bayer
Boehringer,
Vanildo Guimarães Não Novartis, Não Não Não Não Não
Sandoz
Vera H. Koch Não Não Não Não Não Não Não
Ministério
da Saúde, EMS, Libbs,
Weimar Kunz Sociedade Sandoz,
EMS, Servier,
Sebba Barroso de Europeia de Servier, Omron Não EMS, Servier Não
Omron
Hipertensão Cardios,
Arterial, Artery Omron
Society, EMS
Wille Oigman Não Não Não Não Não Não Não
Wilson Nadruz Não Não Não Não Não Não Não

Barroso et al.
Diretrizes
Lista de siglas
AAS ácido acetilsalicílico FEO feocromocitona
ACS agente comunitário de saúde FEp fração de ejeção preservada
AGA avaliação geriátrica ampla FEr fração de ejeção reduzida
Aix augmentation index FR fatores de risco
AMPA automedida da pressão arterial FRCV fator de risco cardiovascular
AOS apneia obstrutiva do sono GBD global burden diseases (carga global de doenças)
APA adenomas produtores de aldosterona GH hormônio de crescimento
ARP atividade da renina plasmática GR grau de recomendação
AVE acidente vascular encefálico HA hipertensão arterial
AVEH acidente vascular encefálico hemorrágico HAB hipertensão do avental branco
AVEI acidente vascular encefálico isquêmico HAR hipertensão arterial resistente
AVD atividade de vida diária HARf hipertensão arterial refratária
BB betabloqueadores HARV hipertensão arterial renovascular
BCC bloqueador do canal de cálcio HDL high density lipoprotein (lipoproteína de alta densidade)
BRA bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II HELPP hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets
CB circunferência do braço HM hipertensão mascarada
CH crise hipertensiva HO hipotensão ortostática

high performance liquid cromatography
CV cardiovascular HPLC
líquida de alta performance)
DAC doença arterial coronária HPP hipotensão pós-prandial
DALYs anos de vida ajustados para incapacidade HS hipertensão sustentada
DAOP doença arterial obstrutiva periférica hs-TnT troponina T de alta sensibilidade
DC débito cardíaco IAM infarto agudo do miocárdio
DCbV doença cerebrovascular IC
DCNT doença crônica não transmissível ICFEP
DCV doença cardiovascular ICFER
DFM IECA inibidor da enzima conversora de angiotensina
DIU diuréticos IGF-1 insulin-like growth factor-I
DM diabetes melito IMC índice de massa corporal
DMF ITB índice tornozelo braquial
DRC doença renal crônica IV intravenosa
E/R espiritualidade ou religiosidade LOA lesão de órgãos-alvo
EA evento adverso MAPA medida ambulatorial da pressão arterial
EAB efeito do avental branco MDO múltiplos danos a órgãos-alvo

medida desacompanhada da pressão arterial no
EAP edema agudo de pulmão MDPAC
consultório
EAR estenose de artéria renal MEV mudança de estilo de vida
ECR ensaio clínico randomizado MMII membros inferiores
EH emergência hipertensiva MRPA medida residencial da pressão arterial
EM efeito de mascaramento NA noradrenalina
eNOS produção de óxido nítrico pela sintase endotelial NE nível de evidência
ERG escore de risco global NIHSS National Institute of Health Stroke Scale

Barroso et al.
Diretrizes
FA NO óxido nítrico
FC frequência cardíaca NOO- peroxinitrito
FE fração de ejeção NPS nitroprussiato de sódio
NT-proBNP N-terminal pro-peptídio natriurético do tipo B SM síndrome metabólica
NTG nitroglicerina SNPS sistema nervoso parassimpático
NV normotensão verdadeira SNS sistema nervoso simpático
OMS Organização Mundial da Saúde SRAA sistema renina-angiotensina aldosterona
ONU Organização das Nações Unidas SUS Sistema Único de Saúde
PA pressão arterial T4 tiroxina
PAD pressão arterial diastólica TC
PAE pressão arterial elevada TG triglicerídeos
PAS pressão arterial sistólica TNM tratamento não medicamentoso
PCH pseudocrise hipertensiva TSH
PCR proteína C-reativa UH urgência hipertensiva
PE pré-eclâmpsia UTI unidade de terapia intensiva
PNS pesquisa nacional de saúde VM teste funcional de velocidade de marcha
RFG-e VOP velocidade de onda de pulso
RN recém-nascido VOPcf velocidade de onda de pulso carotídeo femural
RNM ressonância nuclear magnética YLL years lost of life (anos de vida perdidos)
RVP resistência vascular periférica

Barroso et al.
Diretrizes
Sumário ..................................
5.1. Introdução ............................................................................................
................ ....................
.......................................................... 5.2.1. Lesões em Órgãos-Alvo ....................................................................
.......... 5.2.2. Presença de Doença Cardiovascular e Renal ...................................
1.3. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial .......................................... ............................................
1.3.1. Genética ...........................................................................................
1.3.2. Idade ................................................................................................ Arterial ........................................................................................................
1.3.3. Sexo .................................................................................................. ...................................................
1.3.4. Etnia.................................................................................................. 6.1. Introdução ............................................................................................
1.3.5. Sobrepeso/Obesidade ...................................................................... ...........................................
1.3.6. Ingestão de Sódio e Potássio ............................................................ 6.3. O Hipertenso de Alto Risco ...................................................................
1.3.7. Sedentarismo.................................................................................... 6.4. O Hipertenso com Doença Coronária ....................................................
1.3.8. Álcool................................................................................................ .................
1.3.9. Fatores Socioeconômicos ................................................................. .............................................
1.3.10. Outros Fatores de Risco Relacionados com a Elevação da PA ....... 6.7. Hipertenso com Doença Renal Crônica (DRC) .......................................
1.3.11. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS).................................................. .........................................................................
1.3.12. Dados Epidemiológicos Globais .................................................... 6.9. O Hipertenso Idoso ...............................................................................
....................................... ...............................................................
..............................................................................
1.5.1. Introdução ........................................................................................ Hipertensão.................................................................................................
1.5.2. Controle do Peso (GR: I; NE: A) ....................................................... ...........................................................
1.5.3. Dieta Saudável (GR: I; NE: A)........................................................... 7.2.1. Profissional Médico – Ações Específicas .........................................
1.5.4. Sódio (GR: I; NE: A).......................................................................... 7.2.2. Profissional Enfermeiro – Ações Específicas ...................................
1.5.5. Potássio (GR: I; NE: A) ..................................................................... 7.2.2.1. Ações Específicas da Enfermagem na Atenção Primária ................
1.5.6. Atividade Física (GR: I; NE: A).......................................................... 7.2.3. Profissional Nutricionista – Ações Específicas ................................
1.5.7. Álcool (GR: IIA; NE: B) ..................................................................... 7.2.3.1. Consulta do Nutricionista..............................................................
1.5.8. Fatores Psicossociais (GR: IIb; NE: B) .............................................. 7.2.3.2. Ações Coletivas do Nutricionista ...................................................
1.5.9. Suplementos Alimentares (GR: I a III; NE: A e B) ............................ 7.2.4. Profissional de Educação Física – Ações Específicas .......................
1.5.10. Tabagismo (GR: I; NE: A) ............................................................... 7.2.4.1. Ações Coletivas dos Profissionais de Educação Física e
1.5.11. Espiritualidade (GR: I; NE: B) ......................................................... Fisioterapia .................................................................................................
................. ........................................................
............................................. .............................................
2.1. Introdução ............................................................................................ 8.1. Introdução ............................................................................................
................. ............................................................................................
............................ ................................................................................
........................................................ ......................................................................................
2.4.1. Índice Tornozelo-Braquial (ITB) ....................................................... ...............................................................................................
2.4.2. Velocidade de Onda de Pulso (VOP)................................................ ..............................................................................................
2.4.3. Pressão Central ................................................................................ ........................................................
........................................................ ...............................................................
3.1. Introdução ............................................................................................ ...........................................................................................
........................................... .................................................................
........................................................................................ ....................................................................................
................................... .........................................................
........... .......................................................
8.14. Respiração Lenta ...............................................................................
............................................................................................................ ..........................................................................
..........................................................
Branco Não Controlada ............................................................................... ......................................................
................................. ......................................................................
........................................................................ .................................
......................................................... ........................................................................
.......................................... 9.3.1. Monoterapia .....................................................................................
..................................................................................... 9.3.2. Combinação de Medicamentos .......................................................
..................................................................................
4.2.1. Anamnese ......................................................................................... ..............................................................................................
........................................................................................ 9.4.1. Diuréticos (DIU) ...............................................................................
4.3.1. Investigação Laboratorial Básica, Avaliação de Lesões Clínicas e 9.4.1.1. Efeitos Adversos dos Diuréticos ....................................................
subclínicas em Órgãos-Alvo ....................................................................... 9.4.2. Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC).......................................

Barroso et al.
Diretrizes
9.4.2.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores de Canal de Cálcio ................ ...............................................................................................

9.4.3. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) .............. 13.3.1. Epidemiologia.................................................................................
9.4.3.1. Efeitos Adversos dos Inibidores da Enzima Conversora da 13.3.2. Fisiopatogenia ................................................................................
Angiotensina ............................................................................................... 13.3.3. Prognóstico.....................................................................................
9.4.4. Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II (BRA)........... .................................
9.4.4.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores dos Receptores AT1 da .............................................
Angiotensina II............................................................................................ ..........................
9.4.5. Betabloqueadores (BB) ..................................................................... 13.6.1. Encefalopatia Hipertensiva.............................................................
9.4.5.1. Efeitos Adversos dos Betabloqueadores ........................................ .....................................................
9.4.6. Simpatolíticos de Ação Central ........................................................ 13.7.1. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI) .............................
9.4.6.1. Efeitos Adversos dos Simpatolíticos de Ação Central .................... 13.7.2. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) .......................
9.4.7. Alfabloqueadores ............................................................................. 13.7.3. Síndromes Coronarianas Agudas ...................................................
9.4.7.1. Efeitos Adversos dos Alfabloqueadores ......................................... 13.7.4. Edema Agudo de Pulmão (EAP) ......................................................
9.4.8. Vasodilatadores Diretos ................................................................... 13.7.4.1. Dissecção Aguda de Aorta ...........................................................
9.4.8.1. Efeitos Adversos dos Vasodilatadores Diretores ............................ 13.7.5. Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia ................................................................
9.4.9. Inibidores Diretos da Renina ........................................................... 13.7.6. EH pelo Uso de Substâncias Ilícitas ...............................................
9.4.9.1. Efeitos Adversos dos Inibidores Diretos da Renina ....................... 13.7.7. Hipertensão Acelerada/Maligna .....................................................
....................................... 13.7.8. Hipertensão com Múltiplos Danos aos Órgãos-alvo .....................
................. 14. Hipertensão Arterial no Idoso .................................................
.......................................................................... 14.1. Introdução..........................................................................................
10.1.1. Objetivos do Tratamento................................................................ .............................................................
................................................................. .....................................................
10.3. Doença Arterial Coronária (DAC)......................................................... ........................................................................................
10.4. Hipertensão na Doença Renal Crônica (DRC) ..................................... 14.4.1.Tratamento Não Medicamentoso ....................................................
10.4.1. Paciente em Tratamento Conservador – Metas e Tratamento........ 14.4.2. Tratamento Farmacológico .............................................................
10.4.2. Pacientes em Terapia Renal Substitutiva (TRS): Metas e ............................................................................
Tratamento ................................................................................................. 14.5.1. Status Funcional e Fragilidade: Avaliação e Implicações ...............
.................................................................. 14.5.2. Declínio Cognitivo e Demência .....................................................
14.5.3. Polifarmácia e Adesão ....................................................................
........................................................................ 14.5.4. Desintensificação e Desprescrição ................................................
10.6.1. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico .................................... 14.5.5. Hipotensão Ortostática e Pós-prandial ..........................................
10.6.2. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico ........................................ 15. Hipertensão Arterial Secundária............................................
11. Hipertensão Arterial na Gestação ......................................... 15.1. Introdução..........................................................................................
.................................................................................... ......................................................................
............................ 15.2.1. Doença Renal Crônica (DRC) .........................................................
....................................................... 15.2.2. Hipertensão Renovascular (HARV).................................................
............................................ .....................................................................
........................................................ 15.3.1. Coarctação da Aorta .......................................................................
........................................................................... 15.3.2. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)..................................................
............................................................... 15.3.2.1. Conceito e Epidemiologia............................................................
................................................................ 15.3.2.2. Apresentação Clínica e Triagem da AOS no Contexto da HA ......
12. Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente ......... 15.3.2.3. Impacto do Tratamento da AOS sobre a PA.................................
15.3.2.4. Tratamento Anti-hipertensivo em Pacientes Hipertensos com
..................................................................................................... AOS.............................................................................................................
.......................................................................... .............................................................................
........................................................................................ 15.4.1. Hiperaldosteronismo Primário (HP) ..............................................
12.3.1. Métodos de Medida da PA ............................................................. 15.4.2. Feocromocitoma.............................................................................
12.4. Anamnese.......................................................................................... 15.4.3. Hipotireoidismo .............................................................................
...................................................................................... 15.4.4. Hipertireoidismo ............................................................................
.................................................................. 15.4.5. Hiperparatireoidismo Primário ......................................................
..................... 15.4.6. Síndrome de Cushing .....................................................................
........................................................................ 15.4.7. Obesidade ......................................................................................
......................................................... 15.4.8. Acromegalia....................................................................................
.............................................................. ..........
............................ 15. Hipertensão Arterial Secundária............................................
............................................................................ 15.1. Introdução..........................................................................................
....................................................................... ....................
............................................................................................ ....................................................................
...................................................................................... ..............................
.....................................................................................

Barroso et al.
Diretrizes
.................................................................... Além disso, apresenta impacto significativo nos custos

........................................................................................ médicos e socioeconômicos, decorrentes das complicações
16.5.1. Tratamento Não Farmacológico ..................................................... nos órgãos-alvo, fatais e não fatais, como: coração: doença
16.5.2. Tratamento Farmacológico ............................................................. arterial coronária (DAC), insuficiência cardíaca (IC), fibrilação
16.5.3. Novos Tratamentos......................................................................... atrial (FA) e morte súbita; cérebro: acidente vascular encefálico
............................ (AVE) isquêmico (AVEI) ou hemorrágico (AVEH), demência;
17.1. Introdução .......................................................................................... rins: DRC que pode evoluir para necessidade de terapia
17.2. Conceito de Adesão ............................................................................ dialítica; e sistema arterial: doença arterial obstrutiva periférica
................................
(DAOP).3-6
...............................
..........................................................................................
1.3. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial
17.6. Conclusão ...........................................................................................
.................................................................................. 1.3.1. Genética
18.1. Introdução..........................................................................................
Os fatores genéticos podem influenciar os níveis de PA
.................................
entre 30-50%.7 No entanto, devido à ampla diversidade
.......................................................
de genes, às variantes genéticas estudadas até o momento
..................................................................
e à miscigenação em nosso país, não foram identificados
................................................................
dados uniformes com relação a tal fator. Mais detalhes sobre
o componente genético da HA podem ser encontrados no
.............................................................................................
Capítulo 3.
...........................................................................
1.3.2. Idade
Com o envelhecimento, a PAS torna-se um problema
mais significante, resultante do enrijecimento progressivo e
da perda de complacência das grandes artérias. Em torno de
65% dos indivíduos acima dos 60 anos apresentam HA, e
deve-se considerar a transição epidemiológica que o Brasil
anos) nas próximas décadas, o que acarretará um incremento

A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não
substancial da prevalência de HA e de suas complicações.7,8
transmissível (DCNT) definida por níveis pressóricos, em
que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou
medicamentoso) superam os riscos. Trata-se de uma condição 1.3.3. Sexo
multifatorial, que depende de fatores genéticos/epigenéticos, Em faixas etárias mais jovens, a PA é mais elevada entre
ambientais e sociais (Figura 1.1), caracterizada por elevação homens, mas a elevação pressórica por década se apresenta
persistente da pressão arterial (PA), ou seja, PA sistólica (PAS) maior nas mulheres. Assim, na sexta década de vida, a PA
maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior entre as mulheres costuma ser mais elevada e a prevalência de
ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo HA, maior. Em ambos os sexos, a frequência de HA aumenta
menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti- com a idade, alcançando 61,5% e 68,0% na faixa etária de
hipertensiva. É aconselhável, quando possível, a validação de tais 65 anos ou mais, em homens e mulheres, respectivamente.7
medidas por meio de avaliação da PA fora do consultório por
meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA),
da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou da 1.3.4. Etnia
Automedida da Pressão Arterial (AMPA) (ver Capítulo 3). A etnia é um fator de risco importante para a HA, mas
condições socioeconômicas e de hábitos de vida parecem ser
fatores mais relevantes para as diferenças na prevalência da
1.2. Impacto da Hipertensão Arterial nas Doenças
HA do que a implicação étnica propriamente dita.7,8 Dados
do Vigitel 2018 mostraram que, em nosso país, não houve
Por se tratar de condição frequentemente assintomática, uma diferença significativa entre negros e brancos no que diz
a HA costuma evoluir com alterações estruturais e/ou respeito à prevalência de HA (24,9% versus 24,2%).9
funcionais em órgãos-alvo, como coração, cérebro, rins
e vasos. Ela é o principal fator de risco modificável com
associação independente, linear e contínua para doenças 1.3.5. Sobrepeso/Obesidade
cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte Parece haver uma relação direta, contínua e quase linear
prematura. Associa-se a fatores de risco metabólicos para entre o excesso de peso (sobrepeso/obesidade) e os níveis
as doenças dos sistemas cardiocirculatório e renal, como de PA.3-6 Apesar de décadas de evidências inequívocas de
dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose, e que a circunferência de cintura (CC) fornece informações
diabetes melito (DM).1-6 independentes e aditivas ao índice de massa corpórea (IMC)

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para predizer morbidade e risco de morte, tal medida não 1.3.10. Outros Fatores de Risco Relacionados com a
é rotineiramente realizada na prática clínica. Recomenda-se Elevação da PA
que os profissionais de saúde sejam treinados para realizar Além dos fatores clássicos mencionados, é importante
adequadamente essa simples medida e considerá-la como destacar que algumas medicações, muitas vezes adquiridas sem
um importante “sinal vital” na prática clínica.3-6 prescrição médica, e drogas ilícitas têm potencial de promover
elevação da PA ou dificultar seu controle. Esse tópico será
1.3.6. Ingestão de Sódio e Potássio abordado em mais detalhes no Capítulo 15. Entre eles, estão:
os inibidores da monoaminaoxidase e os simpatomiméticos,
A ingestão elevada de sódio tem-se mostrado um fator
como descongestionantes nasais (fenilefrina), antidepressivos
de risco para a elevação da PA, e consequentemente, da
tricíclicos (imipramina e outros), hormônios tireoidianos,
maior prevalência de HA. A literatura científica mostra que
contraceptivos orais, anti-inflamatórios não esteroides,
a ingestão de sódio está associada a DCV e AVE, quando a
carbexonolona e liquorice, glicocorticoides, ciclosporina,
ingestão média é superior a 2 g de sódio, o equivalente a 5 g
eritropoietina, drogas ilícitas (cocaína, cannabis sativa,
de sal de cozinha.10 Estudos de medida de excreção de sódio
anfetamina e 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA).5,19
mostraram que naqueles com ingestão elevada de sódio, a PAS
foi 4,5 mmHg a 6,0 mmHg maior e a PAD 2,3 mmHg a 2,5
mmHg em comparação com os que ingeriam as quantidades 1.3.11. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)
recomendadas de sódio.11 Há clara evidência que sustenta a relação entre a AOS e
Cabe destacar, ainda, que o consumo excessivo de sódio a HA e o aumento do risco para HA resistente (ver também
é um dos principais fatores de risco modificáveis para a no Capítulo 15). Os graus leve, moderado e grave da AOS
prevenção e o controle da HA e das DCV e que, em 2013, mantém uma relação dose-resposta com a HA. Existe uma
US$ 102 milhões dos gastos do SUS com hospitalizações foram associação mais forte de caucasianos e pacientes do sexo
atribuíveis ao consumo excessivo de sódio.12 masculino à AOS.3-6,20
De maneira inversa, o aumento na ingestão de potássio
reduz os níveis pressóricos. Deve ser salientado que o efeito 1.3.12. Dados Epidemiológicos Globais
da suplementação de potássio parece ser maior naqueles com
As DCV são a principal causa de morte, hospitalizações e
ingestão elevada de sódio e entre os indivíduos da raça negra.
atendimentos ambulatoriais em todo o mundo, inclusive em
A ingestão média de sal no Brasil é de 9,3 g/dia (9,63 g/dia para
países em desenvolvimento como o Brasil.21 Em 2017, dados
homens e 9,08 g/dia para mulheres), enquanto a de potássio
completos e revisados do Datasus mostraram a ocorrência
é de 2,7 g/dia para homens e 2,1 g/dia para mulheres.12,13
de 1.312.663 óbitos no total, com um percentual de 27,3%
para as DCV.22 A HA estava associada em 45% destas mortes
1.3.7. Sedentarismo cardíacas: DAC e IC e de 51,0% das mortes por doença
Há uma associação direta entre sedentarismo, elevação da cerebrovascular (DCbV) e um percentual muito pequeno de
PA e da HA.3-6 Chama a atenção que, em 2018, globalmente, mortes diretamente relacionadas com a HA (13,0%). Vale
a falta de atividade física (menos de 150 minutos de atividade ressaltar que a HA mata mais por suas lesões nos órgãos-
física por semana ou 75 minutos de atividade vigorosa por alvo.23 (Figura 1.2).
semana) era de 27,5%, com maior prevalência entre as No ano de 2017, dados da Carga Global das Doenças
mulheres (31,7%) do que nos homens (23,4%).14 (GBD) indicaram que as DCV foram responsáveis por 28,8 %
No Brasil, o inquérito telefônico Vigitel de 2019 identificou do total de mortes entre as doenças crônicas não transmissíveis
que 44,8% dos adultos não alcançaram um nível suficiente de (DCNT). O estudo GBD revelou que, em 2017, ocorreram
prática de atividade física, sendo esse percentual maior entre quase 18 milhões de mortes por causas CV (31,8% do total
de mortes), representando 20,6% do total de anos de vida
mulheres (52,2%) do que entre homens (36,1%).9
perdidos (YLL) e 14,7% do total de DALYs (anos de vida
ajustados para a incapacidade ou, em outras palavras, anos
1.3.8. Álcool perdidos de vida saudável).18,21
O impacto da ingestão de álcool foi avaliado em diversos Ainda, segundo o GBD, observou-se que a elevação da PAS
estudos epidemiológicos. Há maior prevalência de HA ou foi o principal fator de risco, responsável por 10,4 milhões de
elevação dos níveis pressóricos naqueles que ingeriam seis mortes e 218 milhões de DALYs.21 Foi também responsável
ou mais doses ao dia, o equivalente a 30 g de álcool/dia = 1 por cerca de 40,0% das mortes em portadores de DM, 14,0%
garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); = 2 taças de vinho da mortalidade materno-fetal na gravidez e 14,7% do total
(12% de álcool, 250 mL); = 1 dose (42% de álcool, 60 mL) de DALYs para a DRC.24-26
de destilados (uísque, vodca, aguardente). Esse limite deve ser
reduzido à metade para homens de baixo peso e mulheres.15,16 mmHg e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva) foi de
1.3.9. Fatores Socioeconômicos 31,0%, sendo maior entre homens (31,9%) do que entre as
Entre os fatores socioeconômicos, podemos destacar mulheres (30,1%).17,18
menor escolaridade e condições de habitação inadequadas, Um estudo de tendência mundial da PA entre 1975-2015,
além da baixa renda familiar, como fatores de risco significativo que avaliou 19,1 milhões de adultos, mostrou que em 2015
para HA.17,18 o número estimado de adultos com HA era de 1,13 bilhões,

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sendo 597 milhões de homens e 529 milhões de mulheres, poucos efeitos adversos. Mesmo assim, seu controle em todo
indicando um aumento de 90% no número de pessoas com o mundo é pífio, porque se trata de doença frequentemente
HA, principalmente nos países de baixa e média rendas.17,18 O assintomática, o que dificulta a adesão aos cuidados.
estudo mostrou que a prevalência de HA diminuiu nos países A equação final torna o desafio do tratamento muito
de alta renda e em alguns de média, enquanto nos países de elevado, e a prevenção continua a ser a melhor opção em
baixa renda aumentou ou se manteve constante. Os fatores termos de custo-benefício. A abordagem adequada dos fatores
implicados nesse incremento seriam o envelhecimento da de risco para o desenvolvimento da HA deve ser o grande
população e a maior exposição aos outros fatores de risco, foco do SUS. Nesse quesito, há vários pontos que merecem
como ingestão elevada de sódio e baixa de potássio, além destaque. Muitos se confundem ou se somam ao tratamento
do sedentarismo.17,18 não medicamentoso (Quadro 1.1), descrito detalhadamente
no Capítulo 8.3,5,6,30,31
Os dados de prevalência no país tendem a variar de 1.5.2. Controle do Peso (GR: I; NE: A)
acordo com a metodologia e a casuística utilizadas. Segundo A obesidade geral e a obesidade abdominal foram
a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, 21,4% (IC 95% 20,8- associadas ao aumento do risco de HA. Por outro lado, a
22,0) dos adultos brasileiros autorrelataram HA, enquanto, diminuição do peso promove a diminuição da PA tanto em
considerando as medidas de PA aferidas e uso de medicação indivíduos normotensos quanto em hipertensos.3,5,6 Ser “o
anti-hipertensiva, o percentual de adultos com PA maior ou mais magro possível” dentro da faixa da normalidade do
igual que 140 por 90 mmHg chegou a 32,3% (IC 95% 31,7- IMC pode ser a melhor sugestão com relação à prevenção
33,0). Detectou-se que a prevalência de HA foi maior entre primária da HA.3,5,6, 32-36
homens, além de, como esperado, aumentar com a idade
por todos os critérios, chegando a 71,7% para os indivíduos
acima de 70 anos (Tabela 1.1 e Figura 1.3).27 1.5.3. Dieta Saudável (GR: I; NE: A)
Em 2017, ocorreu um total de 1.312.663 óbitos, com Há várias propostas de dietas para a prevenção da HA, que
um percentual de 27,3% para as DCV. Essas doenças também favorecem o controle dos hipertensos e contribuem
representaram 22,6% das mortes prematuras no Brasil (entre para a saúde como um todo.5,37 Tem destaque, nesse sentido,
30 e 69 anos de idade). No período de uma década (2008 a dieta DASH e suas variantes (baixa quantidade de gordura,
a 2017), foram estimadas 667.184 mortes atribuíveis à HA mediterrânea, vegetariana/vegana, nórdica, baixo teor de
no Brasil.21-23 carboidratos etc.). Os benefícios são ainda maiores quando
ocorre em conjunto a redução de ingestão de sódio.5,37-40
Com relação à tendência do coeficiente de mortalidade
por 100.000 habitantes de 2000 a 2018, podemos observar Todos os documentos sobre o assunto indicam a
um leve aumento no IAM e um importante aumento da HA alimentação com consumo parcimonioso de frutas, verduras,
relatada de forma direta, com incrementos, respectivamente, legumes, cereais, leite e derivados, além de indicarem
de 25% e 128%.23 menor quantidade de gordura e sal.37-41 Uma metanálise
que comparou algumas variedades dessas dietas com a dieta
Quanto à morbidade, podemos observar no período
padrão mostrou maior redução da PAS (-9,73 a -2,32 mmHg) e
dos últimos dez anos uma tendência de estabilidade das
PAD (-4,85 a -1,27 mmHg) no grupo com dietas adequadas.39
internações (Sistema de Internações Hospitalares do Datasus)
Devem ser levados em conta os aspectos socioeconômicos
por todas as causas e pelas DCV corrigido por habitantes
e culturais para que ocorra adesão a determinado tipo de
(Figura 1.3).5,23 Em termos de custos ao SUS, a HA tem
recomendação alimentar.3,5,6,37
custos atribuíveis maiores do que os da obesidade e do
DM. Em 2018, estimaram-se gastos de US$ 523,7 milhões
no SUS, com hospitalizações, procedimentos ambulatoriais 1.5.4. Sódio (GR: I; NE: A)
e medicamentos.28 O consumo excessivo de sódio é um dos principais fatores
Ao longo da última década, 77% dos custos com de risco modificáveis para a prevenção e o controle da HA e das
hospitalizações no SUS com DAC são representados por DCV.29 A restrição de sódio mostrou ter um efeito redutor da PA
DCV associadas à HA e aumentaram 32%, em reais, de 2010 em muitos estudos. Uma metanálise apontou que uma redução
a 2019, passando de R$ 1,6 bilhão para R$ 2,2 bilhões no de 1,75 g de sódio por dia (4,4 g de sal/dia) está associada a
período.28,29 uma redução média de 4,2 e 2,1 mmHg na PAS e na PAD,
respectivamente. O efeito redutor na PA com a restrição de
sódio é maior em negros, idosos, diabéticos, naqueles que
apresentam síndrome metabólica (SM) e na DRC.37
Recomenda-se que a ingestão de sódio seja limitada a
1.5.1. Introdução aproximadamente 2 g/dia (equivalente a cerca de 5 g de sal por
A HA tem alta prevalência e é um dos principais fatores dia) na população em geral.3-6 A redução eficaz do sal não é fácil
de risco para as DCV e renais, apresentando determinantes e, muitas vezes, há pouca valorização de quais alimentos contêm
genéticos, ambientais e sociais combinados. Mostra-se de altos níveis de sal. Convém recomendações para se ter muito
fácil diagnóstico e seu tratamento é eficaz utilizando-se um cuidado com a quantidade de sal adicionado e com os alimentos
arsenal terapêutico diversificado, bastante eficiente e com com alto teor de sal (produtos industrializados e processados).3-6

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A redução no consumo de sal na população brasileira e indivíduos com sobrepeso e/ou triglicerídeos elevados.
continua sendo prioridade de saúde pública, mas requer um Indivíduos abstêmios não devem ser induzidos a beber.3-6,15
esforço combinado entre indústria de alimentos, governos
nas diferentes esferas e público em geral, já que 80% do
1.5.8. Fatores Psicossociais (GR: IIb; NE: B)
consumo de sal envolve aquele contido nos alimentos
processados.3-6,10,12,40 O consumo adequado de frutas e O controle do estresse emocional, por diversas técnicas
vegetais potencializa o efeito benéfico da dieta com baixo teor existentes, pode contribuir para a prevenção da HA.
de sódio sobre a PA. Os substitutos do sal contendo cloreto carecendo ainda de mais estudos robustos nesse sentido.3-6,60
de potássio e menos cloreto de sódio (30% a 50%) são úteis O treino desse controle resulta em: redução da reatividade
para reduzir a ingestão de sódio e aumentar a de potássio, CV e redução da PA e de sua variabilidade.61-63
apesar de limitações em seu uso.42
1.5.9. Suplementos Alimentares (GR: I a III; NE: A e B)
1.5.5. Potássio (GR: I; NE: A) Os efeitos de redução da PA de suplementos alimentares
A relação entre o aumento da suplementação de potássio e são, em geral, discretos e heterogêneos.58-68 As substâncias cuja
a diminuição da HA está relativamente bem compreendida.43 suplementação tem alguma evidência de discreta redução da
A suplementação de potássio constitui-se em uma alternativa PA são: vitamina C, peptídeos bioativos derivados de alimentos,
segura, sem importantes efeitos adversos, com impacto alho, fibras dietéticas, linhaça, chocolate amargo (cacau), soja,
modesto, mas significativo, na PA e pode ser recomendada nitratos orgânicos e ômega 3.38,47,69 As suplementações de
para a prevenção do aparecimento da HA.43-47 Uma ingestão magnésio, vitaminas combinadas, chá e coenzima Q10 não
adequada de potássio, na ordem de 90 a 120 mEq/dia, pode demonstraram redução significativa da PA.64,65,70
acarretar uma diminuição de 5,3 mmHg na PAS e 3,1 mmHg
na PAD.45 Sua ingestão pode ser aumentada pela escolha de
1.5.10. Tabagismo (GR: I; NE: A)
alimentos pobres em sódio e ricos em potássio, como feijões,
ervilha, vegetais de cor verde-escura, banana, melão, cenoura, Independentemente de seu efeito sobre a PA, abordar
beterraba, frutas secas, tomate, batata-inglesa e laranja.3 este tema mostra-se muito importante, porque o fumo é o
único fator de risco totalmente evitável de doença e morte
cardiovasculares, e seu enfrentamento precisa ser feito.3-6,71-75
1.5.6. Atividade Física (GR: I; NE: A) As estratégias recomendadas pela OMS para o controle do
O sedentarismo é um dos dez principais fatores de risco tabagismo seriam do ponto de vista de prevenção: evitar
para a mortalidade global, causando cerca de 3,2 milhões de que o jovem experimente cigarro, pois, ao fazê-lo, terá
mortes a cada ano.48,49 Uma metanálise com 93 artigos e 5.223 probabilidade superior a 50% de tornar-se dependente, e
indivíduos indicou que o treinamento aeróbico, resistido aplicar a lei antifumo no país, particularmente a proibição
dinâmico e resistido isométrico reduz a PAS/PAD em repouso de comercialização de produtos de tabaco para menores
em 3,5/2,5, 1,8/3,2 e 10,9/6,2 mmHg, respectivamente, em de idade, além de outras ações dirigidas a esse público.72 O
populações gerais.50-52 combate ao tabagismo é difícil, pelas dependências química
Todos os adultos devem ser aconselhados a praticar pelo e psíquica que causa, mas os benefícios da cessação na
menos 150 min/semana de atividades físicas moderadas ou 75 mortalidade CV já ocorrem a curto prazo.71,73-75
min/semana de vigorosas. Os exercícios aeróbicos (caminhada, O rigor no combate e no controle, a orientação contínua
corrida, ciclismo ou natação) podem ser praticados por 30 e o apoio psicoemocional incondicional ao tabagista, com
minutos em 5 a 7 dias por semana. A realização de exercícios a eventual prescrição de medicamentos, têm-se mostrado a
resistidos em 2 a 3 dias por semana também pode ser abordagem mais eficaz.73 É também importante a proteção
recomendada.50,52 Para um benefício adicional, em adultos contra a exposição ao fumo passivo que também implica
saudáveis, recomenda-se um aumento gradual da atividade maior risco.74
física para 300 minutos por semana de intensidade moderada
ou 150 minutos por semana de atividade física vigorosa, ou
1.5.11. Espiritualidade (GR: I; NE: B)
uma combinação equivalente de ambos, idealmente com
exercício diário supervisionado.55 Dentro de um conceito de espiritualidade (E) que
transcende religiosidade (R), mas que significa um conjunto
de valores morais, emocionais, de comportamento e atitudes
1.5.7. Álcool (GR: IIA; NE: B) com relação ao mundo, temos evidências crescentes de
Estima-se que o consumo excessivo de álcool seja seus benefícios em termos de risco CV, mortalidade e,
responsável por cerca de 10-30% dos casos de HA e por particularmente, controle pressórico.76
aproximadamente 6% da mortalidade de todas as causas no O estudo de coorte Black Women’s Health Study mostrou
mundo.3-6,15,56-59 Para os consumidores de álcool, a ingestão que as mulheres que lidavam com as situações de estresse
de bebida alcoólica deve ser limitada a 30 g de álcool/dia = 1 (coping), usando a espiritualidade e a religiosidade, tinham
garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); = 2 taças de vinho um risco menor de desenvolver HA no seguimento de
(12% de álcool, 250 mL); = 1 dose (42% de álcool, 60 mL) 10 anos (razão da taxa de incidência = 0,87; IC 95%
de destilados (uísque, vodca, aguardente). Esse limite deve 0,75-1,00), e essa associação era mais forte naquelas que
ser reduzido à metade para homens de baixo peso, mulheres relatavam maior nível de estresse. A pesquisa indicou que

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as situações de R/E contribuem com uma modulação mais (Dias Municipal, Estadual e/ou Nacional de Prevenção e Combate
suave de situações da vida cotidiana e trazem benefícios no à HA – lei federal 10.439 de 30/04/2002, Semana da HA, May
controle da PA.77 Measurement Month da International Society of Hypertension
etc.); e ações adicionais: incorporação das ações de prevenção,
detecção e controle da HA nos programas de atenção primária
à saúde, incluindo crianças e adolescentes e, particularmente,
As mudanças no estilo de vida (MEV) são de difícil programas de saúde escolar; implementação de programas
implementação, e a sociedade como um todo deve participar de assistência multiprofissional; fortalecimento de normas
deste esforço. São importantes programas contínuos de educação governamentais para reduzir o conteúdo de sódio e gorduras
em saúde dirigidos a alunos de escolas profissionalizantes; alunos saturadas dos alimentos industrializados; aperfeiçoamento
de primeiro e segundo graus; equipes de instituições; empresas; na rotulagem do conteúdo nutricional dos alimentos; e
e comunidade. As ações de conscientização são estratégias monitorização das ações de prevenção e controle da HA e seus
importantes, por meio de mídia; campanhas temáticas periódicas resultados por meio de eficientes indicadores de saúde.3-6
Mensagens principais
medicamentoso) superam os riscos.
A HA é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e renais.
A prevenção da HA é custo-efetiva e o melhor caminho para a diminuição da morbimortalidade cardiovascular.
Figura 1.1 – Carey et al. 2008.6

Determinantes genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais interagem para elevar a PA em hipertensos e na população em geral. aumentado; diminuído.
Fonte: Carey et al. 2008.6

Barroso et al.
Diretrizes
Tabela 1.1 –
HA autorreferida
(Vigitel)
Total
HA: hipertensão arterial; PA: pressão arterial. Fonte: Nilson et al. 2020.29
Hipertensão arterial
Acidente vascular ancefálico
Infarto agudo do miocárdio
Figura 1.2 –
Fonte: Adaptado de Datasus/MS/SVS/CGIAE 2017.23
Fonte: Nilson et al., 2020.29

Barroso et al.
Diretrizes
Quadro 1.1 –
Modalidade Dose
Alcançar peso ideal. Esperada diminuição de 1mmHg por
Controle do Peso Peso/gordura corpórea
cada quilo de peso perdido
Dieta saudável Dieta tipo DASH

Redução de gordura saturada e trans
Redução da ingestão de Ideal < 2 g ou
Sódio na dieta
sódio
Aumento da ingestão de
Potássio na dieta - 2 mmHg
potássio em dieta rica em potássio
Aeróbia
De resistência dinâmica
Atividade física Exercício de handgrip (preensão de mão) unilateral ou 1
De resistência isométrica
as séries
Para quem usa álcool
Ingestão de álcool Consumo de álcool
NF: não farmacológica; PAS: pressão arterial sistólica; RM: repetição máxima; mmHg: milímetros de mercúrio. Fonte: Adaptado de Carey et al., 2018.6

Barroso et al.
Diretrizes
2.1. Introdução Na metanálise de Law et al.,83 a redução de PAS em

10 mmHg em ensaios clínicos randomizados promoveu a
Valores de pressão arterial (PA) elevados têm sido
prevenção de IAM e AVE na proporção estimada por estudos
tradicionalmente associados ao risco para cardiopatia
observacionais para aquela elevação da PA. O mesmo ocorreu
isquêmica, acidente vascular encefálico (AVE), doença
em uma metanálise mais recente.84 Nesse estudo, a redução
renal crônica (DRC) e mortalidade precoce. Uma clássica de risco relativo para eventos CV em ensaios em que os
metanálise de 61 estudos observacionais, com seguimento participantes foram tratados para meta de PAS entre 120 e 124
de 12,7 milhões de pessoas-ano e registro de 56.000 mortes mmHg, em comparação com mais de 160 mmHg, foi de 64%,
por doença arterial coronária (DAC) ou AVE, produziu uma o que é próximo à redução de risco de 75% para uma redução
sólida evidência observacional.78 Essa metanálise demonstrou estimada de 40 mmHg de PAS na metanálise realizada pela
que o risco inicia-se com valores de PA tão baixos quanto 115 Prospective Studies Collaboration.78 Outras metanálises têm
mmHg de PA sistólica (PAS) ou 75 mmHg de PA diastólica convergido quanto a esses achados, com destaque para a
(PAD), dobrando a cada 20 mmHg de elevação da PAS ou maior delas, com mais de 600.000 participantes de ensaios
10 mmHg de PAD. Apesar da consistência das evidências clínicos analisados.85 O ensaio clínico SPRINT acrescentou
observacionais, não houve incorporação desses achados na evidência maior aos estudos anteriormente comentados.86
definição do diagnóstico de hipertensão arterial (HA), que Pacientes randomizados para uma meta de PAS < 120 mm
permanece há muitos anos em 140/90 mmHg. Hg (tratamento intensivo) tiveram uma redução de 25% na
Dessa forma, os pacientes continuam sendo classificados incidência de DCV, em comparação com queles randomizados
como hipertensos com níveis de PA acima de 140/90 mmHg, para PA-alvo inferior a 140 mmHg. Houve redução de 43%
e indivíduos com PAS entre 120 a 139 mmHg e PAD entre 80 na mortalidade por DCV e 27% na mortalidade por todas as
a 89 mmHg são classificados como portadores de PA normal causas. Demonstrou-se um benefício similar em um subgrupo
ou pré-hipertensos, sendo que tais pessoas apresentam risco de participantes com 75 anos ou mais na linha de base,
cardiovascular mais elevado em comparação com a PA ótima incluindo aqueles com fragilidade87 (GR: I NE: A).
ou normal. O impacto da pré-hipertensão (sistólica entre Mais recentemente, foram publicados diversos estudos de
130-139 mmHg e diastólica entre 85-89 mmHg) sobre o coorte, muitos com grandes amostras. Eles demonstraram que
risco vascular foi descrito em 2001 por Vasan et al.,79 que a elevação da PA propicia riscos similares aos demonstrados
analisaram 6.859 participantes do estudo de Framingham. para DAC e AVE para a incidência de outros desfechos CV.
Neste estudo, os autores encontraram um aumento no risco Entre eles, incluem-se insuficiência cardíaca (IC), com e
absoluto para eventos cardiovasculares (CV). Vários outros sem fração de ejeção (FE) preservada,88 fibrilação atrial,89
estudos foram publicados a partir daí, analisando-se também cardiopatias valvares, 90,91 doença arterial periférica, 92
pacientes considerados como níveis mais baixos (sistólica doença renal crônica (DRC),93,94 demência95,96 e doença de
entre 120-139 e diastólica 80-89 mmHg), como no estudo Alzheimer.97 Provavelmente, diabetes melito,98 disfunção
de Hisayama, de Fukuhara et al.,80 que também encontraram erétil99 e degeneração macular da senilidade100 decorrem
um aumento no risco de doenças CV. de elevações sustentadas da PA. Essas consequências
exteriorizam-se, em geral, depois de muitos anos de exposição
Diversos outros estudos foram publicados desde o estudo aos níveis pressóricos elevados, geralmente em valores
inicial de Vasan et al., o que levou a uma metanálise publicada que anteriormente não eram associados a risco CV.101 As
em 2019 por Han et al.,81 analisando 47 estudos, em uma consequências da elevação da PA podem ser classificadas em
população de 491.666 indivíduos. Nessa metanálise, após o precoces e tardias e englobam a maioria das DCV (Quadro
controle dos múltiplos fatores de risco CV, a pré-hipertensão 2.1). A teoria de que a DCV decorre, predominantemente,
aumentou em 40% o risco total de doenças, sendo que de desvio à direita da distribuição da PA de toda humanidade
12,09% das doenças CV; 13,26% das doenças coronarianas; foi recentemente proposta.102
24,60% dos infartos do miocárdio (IAM); e 19,15% dos AVE Existem poucas evidências experimentais que demonstram
poderiam ser prevenidos com seu controle efetivo. a prevenção de longo prazo da PA elevada. A realização de
Diante disso, os pré-hipertensos, mesmo ainda ensaios clínicos para demonstrar a efetividade de intervenções
considerados como não hipertensos, deveriam ser melhor ainda na fase inicial de elevação da PA e a consequente
avaliados e estratificados. Alguns exames complementares redução de desfechos é um projeto desafiador, pois exigiria
não invasivos são capazes de avaliar o impacto da PA sobre longos períodos de intervenção. Apesar dessa limitação,
o vaso, analisando o dano vascular precoce, não apenas em demonstrou-se, no estudo SPRINT-Mind, que a estratégia de
populações de hipertensos, mas também em pré-hipertensos,82 reduzir a PAS a valores inferiores a 120 mmHg associou-se
como a dilatação mediada pelo fluxo (DMF), que verifica a à redução da incidência de desfecho composto por déficit
função endotelial, e a velocidade de onda de pulso (VOP) e o cognitivo leve e demência103 e de estigmas de Alzheimer na
índice tornozelo-braquial (ITB) que conferem a camada média ressonância magnética.104
arterial. Este capítulo tem por objetivo demonstrar o impacto À demonstração dos riscos da elevação da PA para a
do aumento da PA no risco CV, na disfunção endotelial (dano ocorrência de desfechos clínicos, adicionaram-se evidências
camada endotelial vascular) e na rigidez arterial (dano camada dos danos vasculares e cardíacos pré-clínicos em valores de PA
média vascular) antes mesmo do diagnóstico de HA. inferiores aos tradicionalmente utilizados para o diagnóstico

Barroso et al.
Diretrizes
de HA. Consequências cardíacas decorrentes dos níveis que geralmente caminham juntas: a HA e a aterosclerose.
tensionais discretamente elevados, categorizadas como pré- Portanto, a identificação do grau de disfunção endotelial seria
hipertensão, foram demonstradas.105,106 O estudo PREVER importante para a avaliação do curso clínico da HA. A nível
revelou que, nesses casos, a redução da PA leva à redução bioquímico, a proteína C-reativa (PCR) ultrassensível parece
da massa ventricular estimada por eletrocardiograma,107 além ser o marcador mais adequado, e disponível clinicamente,
de reduzir em quase 50% a incidência de HA. para avaliar a disfunção endotelial.
Estimativas de risco atribuível à elevação da PA para a Atualmente, a técnica mais utilizada em pesquisa clínica
incidência das doenças listadas (Quadro 2.1) têm aumentado para a análise da função endotelial in vivo é a DMF medida
progressivamente em anos recentes, com a inclusão de na artéria braquial.116-119 É um método não invasivo feito com
valores mais baixos de PA nos modelos matemáticos. As mais ultrassonografia que se correlaciona com a função endotelial
conservadoras atribuem 49% dos infartos e 62% dos AVE à das coronárias 120,121 e prediz, de modo independente,
PA superior a 115/75 mmHg.108 a doença CV. 121,123 No entanto, sua disponibilidade é
Muitas justificativas são aventadas para explicar sobrevidas reservada. A dilatação dependente do endotélio ocorre pelo
centenárias. Curiosamente, mesmo em publicações em que relaxamento da artéria braquial em resposta ao aumento
se demonstra que HA e eventos CV ocorrem tardiamente do estresse de cisalhamento e da liberação local de NO.119
nesses indivíduos,109 não se atribuiu nexo causal entre aquelas A associação entre DMF e prognóstico CV é que ela reflete
condições. À luz do apresentado nesse capítulo, é natural a biodisponibilidade do NO.124 A DMF pode melhorar o
deduzir que o envelhecimento vascular não é inexorável.102 poder preditivo do risco calculado pelos fatores de risco
Assim, deduz-se que o fundamental para longas existências tradicionais, incluindo hipertensos jovens.119,123 A opção por
provavelmente consiste na manutenção de PA em valores anti-hipertensivos que aumentam a biodisponibilidade do NO
realmente normais. Recentemente, demonstrou-se em um e estatinas pode representar uma opção interessante para o
seguimento de 14 anos de participantes do estudo MESA110 manejo clínico,5,37,125 visando a melhorar ou preservar a função
(Multi-Ethinic Study of Atherosclerosis), livres de outros fatores endotelial tanto de pacientes assintomáticos quanto naqueles
de risco CV, que a PAS superior a 100 mmHg aumentou o com DAC estabelecida.
risco de eventos CV em três vezes, em comparação com os
integrantes com PAS entre 90 e 99 mmHg.
O conjunto de evidências nos permite supor que, A avaliação do dano vascular presente na HA tem sido cada
futuramente, os valores de referência para o diagnóstico vez mais incorporada na prática clínica. Tais danos envolvem
de HA, assim como para as metas terapêuticas, possam ser alterações da microvasculatura, aterosclerose, aumento da
modificados para níveis mais próximos do que consideramos rigidez arterial e disfunção endotelial.126 No que diz respeito
como PA ótima ou normal. Entretanto, para que isso ocorra, à rigidez arterial, esta provavelmente tem um componente
ainda necessitamos de evidências mais sólidas e robustas. genético,127 mas também temos dois outros importantes
determinantes: a idade e os níveis da PA.128
A idade tem maior impacto nas artérias proximais (centrais),
predominantemente elásticas, do que nas artérias periféricas,
A HA e suas complicações são mediadas por diversos
predominantemente musculares. As artérias centrais tornam-
mecanismos cujo traço comum é a disfunção endotelial,
se mais rígidas com a idade, enquanto as musculares sofrem
caracterizada pela baixa disponibilidade de óxido nítrico
menos alterações. Com a idade, observamos fragmentação e
(NO) e pelo consequente desequilíbrio local entre fatores
degeneração da elastina e aumento progressivo do colágeno,
de relaxamento e constrição de arteríolas.111 A disfunção
acompanhado de depósito de cálcio na camada média arterial,
endotelial decorre do desequilíbrio entre a produção de
com consequente aumento da rigidez arterial.128,129
NO pela sintase endotelial (eNOS) ou a transformação do
NO no radical livre peroxinitrito (NOO -).112 Nesse caso, a O aumento sustentado da PA é um gatilho para o
vasodilatação mediada por vários peptídeos, incluindo a desenvolvimento da hipertrofia da camada média da parede
bradicinina e angiotensina 1-7, é prejudicada, o que leva arterial, por promover alterações quantitativas e qualitativas
ao aumento da resistência vascular periférica e à alteração de seus componentes (elastina, colágeno e células musculares
da permeabilidade endotelial. A instalação de um estado lisas) que levam a adaptações mecânicas.127,128,130 Tais achados
inflamatório crônico em pacientes com HA, pelo aumento foram descritos, tanto em modelos animais131 quanto em
na produção de citocinas pró-inflamatórias (como moléculas estudos in vitro e culturas de órgãos ex vivo,132,133 em que
de adesão leucocitária, endotelina-1, angiotensina II), células mecanossensitivas responderam ao aumento de
reduz a expressão da eNOS,113-115 enquanto o aumento do estresse com produção de matriz. Portanto, a HA acelera
estresse oxidativo acelera a degradação do NO. A baixa o envelhecimento vascular, uma resposta mecanobiológica
disponibilidade local de NO aumenta o tono do músculo liso local ao aumento de estresse induzido pelo aumento da
vascular, induz a proliferação de células musculares lisas da PA e, consequentemente, da rigidez arterial (rigidez como
camada média e aumenta a permeabilidade do endotélio. consequência).128,134
Isso facilita a passagem das lipoproteínas de baixa densidade Entretanto, vários estudos demonstraram aumento da
(LDL-c) para o espaço subendotelial, que parece ser o evento rigidez carotídea ou aórtica em indivíduos normotensos,
inicial no desenvolvimento da aterosclerose. Dessa forma, a apesar de a PA nestes ser normal.135-138 Artérias mais rígidas
disfunção endotelial estaria na raiz de duas doenças crônicas representam maior impedância para a ejeção ventricular, o

Barroso et al.
Diretrizes
que exige maiores valores de pressão para manter constante o O aumento da rigidez arterial é um preditor de desfechos.
fluxo sanguíneo. Dessa maneira, tal aumento da rigidez arterial Isso foi demonstrado para a VOPc-f em pacientes hipertensos
também é capaz de levar, a longo prazo, ao aumento da PA no início dos anos 2000153,154 e confirmado em vários estudos
e, consequentemente, do risco CV. Os estudos demonstraram e subsequentemente em duas metanálises.155,156 A primeira
que a rigidez arterial poderia preceder a HA, estabelecendo metanálise publicada em 2010,155 com 15.877 pacientes de
a teoria da rigidez como causa. Humphey et al. (2016)134 17 estudos, demonstrou que o aumento de 1 m/s da VOP,
descreveram o mecanismo não como causa ou consequência, com o risco ajustado para idade, sexo e fatores de risco,
mas, sim, como causa e consequência, ou seja, um feedback elevou em 14% os eventos CV, 15% a mortalidade CV e 15%
positivo, um ciclo rigidez-HA-rigidez. a mortalidade por todas as causas. Além disso, um aumento de
A avaliação do impacto da HA sobre a camada média um desvio-padrão estaria associado a um aumento respectivo
das artérias pode ser feita por meio de biomarcadores que de 47%, 47% e 42%. A segunda metanálise, publicada em
sejam capazes de detectar o dano e os diferentes graus 2014,156 com 17.635 pacientes, proveniente de 16 estudos,
de acometimento, o impacto na mortalidade, predizer evidenciou que, para cada aumento em um desvio-padrão
eventos CV, adicionar informações aos fatores de risco da VOP, ocorria aumento de risco de 35% para DAC, 54%
estabelecidos, estratificar o risco suficientemente para mudar para AVE e 45% para DCV.
as recomendações terapêuticas e acrescentar informações Além de ser um preditor de desfechos, a adição da VOP
que justifiquem seu custo adicional.139 Os biomarcadores aos fatores de risco CV tradicionais auxilia na estratificação. O
disponíveis para a avaliação da rigidez arterial estão primeiro estudo a demonstrar uma melhora na estratificação
relacionados nos tópicos a seguir. de risco ao se adicionar a VOP aos demais fatores de risco CV
foi realizado em uma amostra da população geral da coorte
de Framingham.157 Posteriormente, a metanálise de Ben-
2.4.1. Índice Tornozelo-Braquial (ITB) Shlomo et al. (2014)156 demonstrou um incremento em 13%
O ITB é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e no na predição de risco em indivíduos com risco intermediário,
braço.140 É considerado um marcador de rigidez arterial em quando a VOP foi adicionada.
pacientes sem doença arterial periférica.141 Pode ser realizado Apesar da relevância da VOP na predição de eventos e
com o uso do Doppler, ou simplesmente através do método na estratificação de risco, seu uso na prática clínica ainda
oscilométrico, mais barato e disponível, sendo que os valores é reduzido. Um grupo europeu publicou em 2019 um
mensurados através de ambos as técnicas têm uma boa escore158 baseado em variáveis clínicas que poderia identificar
correlação.142 Segundo uma metanálise publicada em 2008,143 indivíduos com prioridade para a avaliação da VOP. Esse
escore avalia variáveis clínicas facilmente disponíveis e foi
de mortalidade idade-ajustada em 10 anos, mortalidade CV denominado de SAGE, um acrônimo: S (systolic blood pressure
e maior taxa de eventos coronários. O uso do ITB resultou – pressão sistólica braquial), A (age – idade), G (fasting plasma
em uma reclassificação da categoria de risco CV e uma glucose – glicemia de jejum) e E (estimated glomerular filtration
modificação da terapêutica em 19% dos homens e 36% das rate – estimativa da taxa de filtração glomerular). A elevação da
mulheres.143 O ITB como preditor de risco cardiovascular é VOP pode ser predita com acurácia por esse escore. Portanto,
GR: IIa, NE: B. podemos priorizar a avaliação da rigidez arterial em pacientes
hipertensos selecionados, melhorando a implementação do
2.4.2. Velocidade de Onda de Pulso (VOP) uso de tal medida na prática clínica.
A VOP tem sido considerada padrão-ouro na O valor de corte de normalidade da VOP, na maioria dos
avaliação da rigidez arterial, não apenas pela facilidade estudos e diretrizes, é menor que 10 m/s. Entretanto, devido
em sua obtenção, mas também devido ao grande à influência da idade sobre a rigidez arterial, os valores de
corpo de evidências demonstrando sua associação a referências propostos atualmente levam em conta as diferentes
doenças CV, independentemente dos fatores de risco faixas etárias e sexo, conforme estabelecidos pelo grupo
tradicionais. 144,145 europeu em 2010144 utilizando o método tonométrico, e
mais recentemente em um trabalho nacional com o método
Calcula-se a VOP carotídeo-femoral (VOPc-f) dividindo- oscilométrico (Tabela 2.1).159 O VOP como preditor de risco
se a distância percorrida pelo tempo (VOPc-f= distância/ cardiovascular é GR: IIa, NE: A.
tempo). O tempo pode ser medido diretamente na mesma
onda de pulso ou indiretamente por meio da utilização
do eletrocardiograma. A padronização de tal medida foi 2.4.3. Pressão Central
estabelecida pelo grupo europeu no documento de consenso A pressão central (aórtica, carotídea) não corresponde à
publicado em 2012,146 sendo um método não invasivo, pressão periférica (braquial), devido à amplificação de pulso
robusto e validado. que ocorre da aorta para a periferia e é mais relevante para
Entre os métodos validados disponíveis atualmente, temos a patogênese das doenças CV que a pressão periférica.160
os que utilizam tonometria de pulso147,148 e mecanotransdutores Atualmente, a pressão central pode ser facilmente acessada
piezoelétricos 149,150 e oscilométricos. 151,152 Em 2015, a de maneira não invasiva, com os mesmos equipamentos
American Heart Association publicou um posicionamento utilizados e validados para a medida VOP.151,161,162
sobre a padronização da utilização desses equipamentos para Os índices hemodinâmicos centrais são preditores
a avaliação da rigidez arterial.82 independentes de eventos CV futuros e mortalidade por todas

Barroso et al.
Diretrizes
as causas, segundo a metanálise de Vlachoupoulos et al., com usando o método tonométrico163 e mais recentemente em um
11 estudos e um total de 5.648 indivíduos, em um seguimento trabalho nacional com equipamentos oscilométricos (Tabela
médio de 45 meses.160 Os valores de referência para a pressão 2.1).159 A pressão central como preditor de risco cardiovascular
central foram estabelecidos pelo grupo europeu em 2014 é GR: IIa NE: B.
Nível de evidência
I A
IIb B
Uso da DMF do sistema braquial arterial (técnica padrão-ouro para a análise da função endotelial in vivo)
IIb B
IIb B
IIa A
ITB é preditor independente de risco cardiovascular IIa B
Pressão central é preditor independente de risco cardiovascular IIa B
A pré-hipertensão aumenta o risco cardiovascular.
Outros métodos como o ITB e a medida central da pressão arterial também podem ser utilizados na avaliação do risco cardiovascular. A DMF é mais utilizada no âmbito
da pesquisa.
Quadro 2.1 –
Acidente vascular encefálico

Doença cardíaca coronária
Morte cardiovascular
Cardiomiopatia hipertensiva
Fibrilação atrial
Cardiopatia valvar
Síndromes aórticas
Doença arterial periférica
Doença renal crônica
Demências
Diabetes melito
Disfunção erétil

Barroso et al.
Diretrizes
Tabela 2.1 –
risco cardiovascular, brasileira e europeia
Brasileira1 Europeia2 Brasileira1 Europeia2
Mulheres Mulheres Mulheres Mulheres
PASc
anos
114 111 114
anos
121
anos
112 124 124
anos
114 112 114 114
anos
anos
Brasileira1 Europeia Brasileira1 Europeia
VOP Mulheres Mulheres HA estágio I HA estágio II
anos
anos
anos
anos
anos
anos
1 2 3

Barroso et al.
Diretrizes
No estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial

(SPRINT),86 utilizou-se uma nova modalidade de medida
3.1. Introdução da PA no consultório sem a presença do profissional de
saúde, denominada medida desacompanhada da PA no
A avaliação inicial de um paciente com hipertensão consultório (MDPAC). Nessa modalidade, o paciente, depois
arterial (HA) inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeita de devidamente treinado, realiza sua própria medida em sala
e a identificação de causa secundária, além da avaliação do
reservada para essa finalidade. Os participantes do SPRINT
risco cardiovascular (CV). As lesões de órgão-alvo (LOA) e as
seguiram um protocolo no qual aguardavam em uma sala
doenças associadas também devem ser investigadas. Fazem
silenciosa por cinco minutos; em seguida, um aparelho
parte dessa avaliação: a medida da pressão arterial (PA) no
automático realizava a medida a PA por três vezes, com
consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequada e
intervalos de um minuto, registrando os valores obtidos.
equipamentos validados e calibrados, a obtenção de história
A MDPAC melhora a reprodutibilidade da medida da PA,
médica (pessoal e familiar), a realização de exame físico e
e o efeito do avental branco pode ser substancialmente
a investigação clínica e laboratorial. Propõem-se avaliações
reduzido ou mesmo eliminado.171,172 Na MDPAC, os valores
gerais a todos os hipertensos e avaliações complementares
obtidos são semelhantes ou mesmo inferiores aos obtidos
apenas para grupos específicos.164
pela medida ambulatorial da PA (MAPA) na vigília ou pela
medida residencial da PA (MRPA).173 Contudo, mostra-se
fundamental lembrar que a medida convencional da PA no
A PA deve ser medida em toda avaliação por médicos, de consultório é a base de todos os dados epidemiológicos e
qualquer especialidade, e por todos os profissionais da saúde clínicos disponíveis atualmente.
devidamente capacitados. Exclusivamente aos médicos cabem Nos indivíduos obesos, o uso de um manguito com
o diagnóstico de HA e seus fenótipos, assim como a conduta tamanho e forma ideais em relação ao braço do paciente é
relacionada a tais diagnósticos.
de importância primordial. A escolha do manguito apropriado
Os esfigmomanômetros auscultatórios ou oscilométricos depende não apenas da circunferência do braço, mas também
são os métodos preferidos para medir a PA. Esses dispositivos de sua forma.174 Manguitos mais longos e largos são necessários
devem ser validados de acordo com as condições e os nesses pacientes para não haver superestimação da PA. A
protocolos padronizados, 165 e sua calibração deve ser abordagem do antebraço deve ser considerada válida e pode
verificada anualmente, no caso dos oscilométricos, e a cada ser usada em contextos clínicos para medir a PA, quando
seis meses no caso dos auscultatórios ou de acordo com as a medição do braço for desafiadora na obesidade grave
orientações do Inmetro/Ipem.166 A PA deve ser inicialmente (circunferência superior a 50 cm, em que não há manguito
medida nos dois braços e idealmente estabelecida por disponível). Assim, o pulso auscultado deve ser o radial,
medição simultânea. Caso ocorra uma diferença > 15 mmHg embora haja restrições a tal prática.175,176 Ocorre uma especial
da PAS entre os braços, há o aumento do risco CV,167 o qual dificuldade em braços largos e curtos, em forma de cone,
pode estar relacionado com a doença vascular ateromatosa. nos quais manguitos de grandes dimensões não se adaptam.
Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no Nesses casos, o uso de monitores de pulso validados também
braço com valores mais elevados da PA. Na suspeita de pode ser considerado.177,178
HA secundária à coartação da aorta, a medida deverá ser
realizada também nos membros inferiores, utilizando-se
manguitos apropriados para a circunferência do braço ou da
coxa (Quadro 3.1).164 Os limites de PA considerados normais são arbitrários.164,179
Em idosos, diabéticos, disautonômicos ou naqueles em Os valores que classificam o comportamento da PA em
uso de anti-hipertensivos, a PA também deve ser medida adultos por meio de medidas casuais ou de consultório estão
1 minuto e 3 minutos após estar em pé (imóvel). 168 A expressos no Quadro 3.4. São considerados hipertensos os
hipotensão ortostática é definida como uma redução na PAS
o
minuto Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico
em pé e está associada a um risco aumentado de mortalidade de HA deverá ser sempre validado por medições repetidas,
e eventos cardiovasculares.169 em condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em
intervalo de dias ou semanas; ou de maneira mais assertiva,
Os Quadros 3.2 e 3.3 resumem os procedimentos e etapas
realizando-se o diagnóstico com medidas fora do consultório
recomendados para a medida adequada da PA. Enfatiza-se
que a medida inadequada da PA pode levar a classificação (MAPA ou MRPA), excetuando-se aqueles pacientes que já
imprecisa, superestimação ou subestimação da verdadeira PA apresentem LOA ou doença CV.37 Define-se a classificação
do paciente e, consequentemente, tratamento desnecessário de acordo com a PA do consultório e pelo nível mais elevado
ou até mesmo ausência de tratamento em hipertensos mal de PA, sistólica ou diastólica.
avaliados. Diante da simplicidade da medida realizada pela
técnica oscilométrica, a utilização de dispositivo oscilométrico definidos como portadores de HA sistólica isolada, enquanto a
de braço pode ser preferível ao auscultatório, quando as
duas técnicas estiverem disponíveis.170 As diferenças para caracteriza a HA diastólica isolada. Tanto a HA sistólica isolada
a realização da medida da PA entre as duas técnicas são quanto a HA diastólica isolada apresentam maior prevalência
destacadas no Quadro 3.3. de HA do avental branco (HAB).180

Barroso et al.
Diretrizes
Com relação à diretriz brasileira anterior,164 a PA normal adicionais à MRPA,197,198 como auxílio à memória das medidas
passa a ser denominada PA ótima e a pré-hipertensão, a ser da PA e uma maneira conveniente de armazenar e editar os
dividida em PA normal e pré-hipertensão. Os indivíduos com dados da PA em laudo digital.
PAS entre 130 e 139 e PAD entre 85 e 89 mmHg passam a ser A MAPA é melhor preditor de risco CV e de LOA do que a
considerados pré-hipertensos, pois esta população apresenta PA do consultório.199 Além disso, a média ambulatorial da PA
consistentemente maior risco de doença CV, doença arterial de 24 horas demonstrou ter uma melhor relação com eventos
coronária e acidente vascular encefálico do que a população não fatais ou fatais,200,201 como eventos coronários fatais e não
com níveis entre 120 e 129 ou 80 e 84 mmHg. Há também fatais e acidente vascular encefálico.202-205
maior risco de ser portadores de HA mascarada (HM).181,182
Consequentemente, indivíduos pré-hipertensos devem ser
monitorados mais de perto.
A diferença da PA entre as medidas obtidas no consultório
e fora dele é denominada EAB ou EM, quando seus valores
A PA fora do consultório pode ser obtida através da MAPA são, respectivamente, positivos ou negativos. Com base em
ou da MRPA, respeitando-se suas indicações e limitações. 183- estudos de MRPA, diferenças iguais ou superiores a 15 mmHg
187
As medidas da PA fora do consultório devem ser estimuladas. na PAS e/ou 9 mmHg na PAD indicam EAB significativa,
As principais vantagens e desvantagens da medida da PA fora enquanto diferenças iguais ou inferiores a -1 mmHg na PAS
do consultório são resumidas no Quadro 3.5, enquanto suas e/ou PAD indicam EM significativa.180 Essas situações não
principais indicações, além das indicações específicas para a mudam o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é normotenso,
MRPA, são mostradas no Quadro 3.6. permanecerá normotenso; e, se é hipertenso, continuará
A MAPA e a MRPA não devem ser confundidas com a sendo hipertenso. Contudo, talvez seja útil para identificar
automedida da PA (AMPA), realizada com equipamento indivíduos com risco de ter diferenças relevantes na PA dentro
automático do próprio paciente, que não obedece a nenhum e fora do consultório, o que pode contribuir para um melhor
protocolo preestabelecido. As medidas são realizadas manejo terapêutico.
aleatoriamente e feitas por decisão do próprio paciente ou
até a pedido médico.188
A pandemia provocada pela covid-19 acelerou o
processo de telemedicina (teleconsulta, teleorientação e No diagnóstico da HA, são possíveis vários fenótipos.
telemonitoramento), que acreditamos ser irreversível. No Define-se a normotensão verdadeira (NV) como as medidas
momento presente, o SUS já realiza teleorientação sobre da PA no consultório e fora do consultório normais, a HA
a covid-19, e algumas operadoras de saúde suplementar sustentada (HS) quando ambas são anormais, a HAB quando
já a adotaram. Nesse cenário, a AMPA surge como a PA é elevada no consultório, mas é normal fora dele, e
uma possibilidade para contribuir no diagnóstico, no HM quando a PA é normal no consultório, mas é elevada
acompanhamento e no tratamento dos hipertensos. Para fora dele.206,207 Suas prevalências estimadas no Brasil são
isso, sugere-se a utilização de equipamentos oscilométricos demonstradas na Figura 3.1.208,209
de boa qualidade, ou seja, validados e preferencialmente Embora a prevalência varie entre os estudos, a HAB
de braço. Caso seja utilizado o de punho, o que deve ser pode ser detectada em cerca de 15 a 19% dos indivíduos
desestimulado, preferem-se aqueles validados, com sensor no consultório, alcançando 30 a 40% naqueles com PA
de altura e movimento. Sugere-se um número mínimo de elevada no consultório. É mais comum nos pacientes com
sete medidas realizadas no período de 16 a 72 horas. Até HA estágio 1.210-212
o momento, sugerem-se valores de normalidade iguais aos A presença de LOA e o risco de eventos CV associados
da MRPA, embora estudos específicos ainda precisam ser à HAB são menores do que na HS.205,213,214 No entanto,
realizados para comparar os valores de PA obtidos pelas em comparação com a NV, a HAB está associada a maior
diferentes técnicas.187,189 atividade adrenérgica, maior prevalência de fatores de
A definição de HA de acordo com a PA no consultório risco metabólicos, LOA mais frequente e maior risco para
está mostrada no Quadro 3.7. Quando comparados com desenvolver diabetes melito e progressão para HS e hipertrofia
os valores da PA no consultório, os valores da MRPA são ventricular esquerda.215,216 Na HAB, os valores da PA fora do
geralmente mais baixos, e o limiar de diagnóstico para HA consultório tendem a ser mais altos do que na NV, o que pode
explicar o aumento do risco a longo prazo de eventos CV.217-221
140/90 mmHg).180,190-192 A MRPA fornece valores de PA Assim como a HAB, a prevalência de HM pode variar
mais reprodutíveis e está mais fortemente relacionada com bastante entre as populações. Contudo, de maneira geral, a
a LOA, particularmente à hipertrofia ventricular esquerda, HM pode ser detectada em cerca de 7 a 8% dos indivíduos
e a predição de morbimortalidade CV do que a PA do no consultório, podendo atingir aproximadamente 15% dos
consultório.188,193 Há também evidências de que a MRPA pacientes normotensos.222,223 Vários fatores podem elevar
pode ter um efeito benéfico na adesão à medicação e no a PA fora do consultório com relação à PA do consultório,
controle da PA,194,195 especialmente quando combinada com como idade avançada, sexo masculino, tabagismo, consumo
orientação e aconselhamento.196 O telemonitoramento e de álcool, atividade física, HA induzida pelo exercício,
os aplicativos de smartphone podem oferecer vantagens ansiedade, estresse, obesidade, diabetes melito, doença

Barroso et al.
Diretrizes
renal crônica e história familiar de HA. A HM está associada o diagnóstico de HA, desde que sejam logística e
à dislipidemia, à disglicemia, à LOA, à pré-hipertensão e à economicamente viáveis.231 Tal abordagem pode também
atividade adrenérgica e aumenta o risco de desenvolver diabetes gerar informações clínicas complementares relevantes, como
melito e HS.183,185,198,207,224-226 Metanálises de estudos prospectivos a detecção de HAB e HM 213,214,232 (Quadro 3.6 e Figura 3.3).
indicam que a incidência de eventos CV é cerca de duas vezes O teste ergométrico não é recomendado para a avaliação
maior na HM do que na NV, sendo comparável à da HA.210,227,228 diagnóstica da HA, devido a várias limitações, inclusive a
falta de padronização da metodologia e das definições.
Atualmente, não há consenso sobre a resposta normal da PA
durante o exercício.
Os termos HAB e HM foram originalmente definidos para
pessoas que não estavam sendo tratadas para HA. Entretanto,
em pacientes em uso de medicações anti-hipertensivas Várias técnicas têm permitido a medida da PA aórtica (PA
também pode haver comportamentos discrepantes da PA central) por meio de algoritmos específicos a partir de medidas
dentro e fora do consultório. Nesse contexto, utilizam-se de PA obtidas no braço.233,159 Vários estudos mostraram
as seguintes nomenclaturas para os pacientes tratados com reduções diferentes na PA central em comparação com a PA
anti-hipertensivos: HA mascarada não controlada, quando a braquial com o uso de alguns anti-hipertensivos e, embora a
PA está controlada no consultório, mas elevada fora dele; HA PA central pareça ser um melhor preditor de eventos CV do
do avental branco não controlada quando a PA está elevada que a PA braquial, o valor prognóstico incremental da medida
no consultório, mas normal fora dele; HA sustentada não da PA central ainda necessita de mais evidências.160,234
controlada, quando a PA no consultório e a fora dele estão A HA espúria (HA sistólica isolada nos jovens com PA central
elevadas; e HA controlada, quando a PA está normal no normal) parece ser a condição mais evidente para o uso da PA
consultório e fora dele.218 As prevalências desses fenótipos central (quando disponível) na prática clínica, o que configura
no Brasil são demonstradas na Figura 3.2.213,214 a primeira indicação da medida da PA central. Isso ocorre em
uma pequena fração de jovens, principalmente homens atletas,
e ainda não está claro se esses pacientes estão sob menor risco
A HA é uma condição habitualmente assintomática. Por CV do que o sugerido pela PA convencional.235-237
isso, deve ser avaliada em todo atendimento médico e em É importante ressaltar que as limitações do valor prognóstico
programas estruturados de triagem populacional. Nestes da PA central não se aplicam a parâmetros associados a tais
últimos, mais de 50% dos portadores de HA não sabiam medidas, como a velocidade de onda de pulso (VOP) e o
que tinham a doença.229,230 As medidas da PA devem ser augmentation index (AIx), cujos valores prognósticos estão
realizadas em intervalos regulares, com a frequência conforme bem estabelecidos.238
a classificação de PA (Figura 3.3). Pessoas saudáveis com uma
PA ótima no consultório (< 120/80 mmHg) ou com PA normal
(120-129/80-84 mmHg) devem ter a PA medida novamente
Considera-se a HA primária uma doença multifatorial, mas
pelo menos anualmente e nas consultas médicas. Pacientes
com forte componente genético. Estudos em famílias e em
com pré-hipertensão (130-139/85-89 mmHg) devem ter a
gêmeos demonstram uma herdabilidade de 30 a 50%.239,240
PA medida anualmente ou, preferencialmente antes, devido
A maioria desse risco genético é transmitido de forma
às altas taxas de progressão para HA. Além disso, nos casos
poligênica, ou seja, através da contribuição de centenas de
suspeitos de HM, a MAPA ou a MRPA devem ser realizadas
variações de DNA que, em conjunto, aumentam o risco de
para detectar tal fenótipo.
desenvolvimento do fenótipo hipertensivo, após interação
Como a PA pode ter alta variabilidade, o diagnóstico com fatores ambientais. Um estudo recente com mais de
de HA não deve se basear exclusivamente na medida da 1 milhão de pacientes demonstrou que variações de DNA
PA em apenas uma consulta médica, a menos que esteja em mais de 900 genes estão associadas ao controle da PA, o
substancialmente elevada (HA estágio 3) ou haja diagnóstico que explica cerca de 27% da herdabilidade do controle da
estabelecido de LOA ou de doença CV. Para os demais PA.240 Esse estudo abre caminho para o uso futuro de painéis
pacientes, as medidas repetidas da PA em visitas subsequentes genéticos de avaliação de risco de HA, que poderiam ajudar
no consultório devem ser utilizadas para confirmar uma a guiar os esforços preventivos.
elevação persistente, bem como para classificar o estágio Em contraste com a HA primária, diversas formas
da HA. Quanto maior o estágio da HA, maior deverá ser o secundárias de HA são causadas por mutação em um
número de visitas e menor o intervalo de tempo entre elas. gene único (HA monogênica), de herança familiar, como
Assim, pacientes em estágio 2 ou 3 poderão requerer mais o hiperaldosteronismo familiar, a síndrome de Liddle, a
visitas com intervalos de tempo mais curtos entre as visitas hiperplasia adrenal congênita e as formas herdadas de
(dias ou semanas), enquanto aqueles com estágio 1 poderão feocromocitoma e paraganglioma (Quadro 3.8).240,241 Essas
requerer visitas após alguns meses, especialmente quando causas devem ser investigadas nos pacientes com suspeita de
não há LOA e o risco CV é baixo. HA secundária. O diagnóstico genético preciso pode levar não
A diretriz recomenda o uso de medidas de PA fora do somente ao tratamento adequado, como também permitir o
consultório (Figura 3.3) como uma estratégia alternativa aconselhamento genético familiar e o rastreio precoce em
às avaliações repetidas da PA dentro dele para confirmar membros assintomáticos da família.

Barroso et al.
Diretrizes
GR NE
I C
consultório.
I B
em seu prontuário médico e estar cientes da PA.
I C
I C
I A
I C
o braço com uma leitura mais alta da PA.
I C
I C
essas medidas sejam viáveis (logisticamente e economicamente).
I A
1
uso clínico de rotina. Podem fornecer informações adicionais úteis em algumas circunstâncias e são ferramentas valiosas para a IIb C
pesquisa.
O teste genético deve ser considerado em centros especializados para pacientes com suspeita de causas raras monogênicas de
IIa B
HA secundária ou para aqueles com feocromocitoma.
O teste genético de rotina para pacientes hipertensos não é recomendado. III C
monitorização residencial da pressão arterial.
cientes dos valores aferidos.
Circunferência
Recém-nascido
Criança
Infantil 21 cm
Adulto pequeno 24 cm
Adulto
Adulto grande
Coxa 42 cm
Fonte: Malachias et al., 2017. 164

Barroso et al.
Diretrizes
Medida da pressão arterial no consultório
• Está com a bexiga cheia;

•
•
•
Use o manguito adequado para a circunferência do braço.

O manguito deve ser posicionado ao nível do coração. A palma da mão deve estar voltada para cima e as roupas não devem garrotear o braço. As costas e o antebraço
referência.
Informe o valor de PA obtido para o paciente.

*
A maioria dos dispositivos automáticos registra a forma de onda de pressão sistólica individual mais alta em vez de uma média
de vários ciclos cardíacos em pacientes com FA, o que levando à superestimação da PA.
Etapas
1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e o olécrano.
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço.
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. * Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória.

Barroso et al.
Diretrizes
e/ou
e/ou
HA Estágio 1 e/ou
HA Estágio 2 e/ou
e/ou
em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAD nos intervalos indicados.
MAPA MRPA
• Leituras noturnas • Baixo custo e amplamente disponível
• Permite medições em condições de vida real
• Uso em pacientes com cognição prejudicada e nos raros casos de comportamento do consultório
obsessivo • Permite avaliar a variabilidade da PA no dia a dia
• Permite avaliar a variabilidade da PA em períodos curtos de tempo • Envolvimento do paciente na medição da PA
• Evidência prognóstica mais robusta • Maior adesão ao tratamento
• Custo elevado
• Pode ser desconfortável

HA: hipertensão arterial; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial; PA: pressão arterial.
MAPA ou MRPA
• HA estágio 1 no consultório
• Pré-hipertensão no consultório
• PA normal no consultório em pacientes com LOA ou com alto risco CV
Indivíduos com resposta exacerbada da PA ao exercício
Presença de grande variabilidade da PA no consultório
Avaliação de sintomas sugestivos de hipotensão durante o tratamento
disfunção autonômica)
Investigação de hipotensão postural e pós-prandial em pacientes não tratados e tratados
da pressão.

Barroso et al.
Diretrizes
Categoria
PA no consultório e/ou
e/ou
Vigília e/ou
Sono e/ou
MRPA e/ou
HA: hipertensão arterial; PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial;
MRPA: monitorização residencial da pressão arterial.
Genes envolvidos
Autossômico dominante e SCNN1G
Autossômico recessivo
Hiperplasia adrenal congênita
Autossômico recessivo CYP17A1
Autossômico recessivo
Autossômico dominante NR3C2
Autossômico dominante WNK4
Autossômico dominante WNK1
Autossômico recessivo ou dominante KLHL3
Autossômico dominante CUL3
Autossômico dominante
Autossômico dominante CLCN2
Autossômico dominante
Autossômico dominante CACNA1H
MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial.

Barroso et al.
Diretrizes
Fenótipos em hipertensos tratados.

MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial.
Triagem e diagnóstico de hipertensão arterial.
hipertensão do avental branco; HM: hipertensão mascarada; HS: hipertensão sustentada

Barroso et al.
Diretrizes
Em alguns casos, pode ser indicada a medida da pressão

arterial sistólica central (PASc) com o intuito de detectar a
hipertensão sistólica isolada no jovem (hipertensão espúria no
jovem), pois, diferentemente da medida na artéria braquial,
A avaliação clínica do paciente hipertenso deve ser feita a PASc não se encontra elevada (GR: IIa, NE: B) (Capítulo
seguindo-se o método tradicional, constituído por anamnese, 3).251,252 No Quadro 4.2, pode ser encontrado um resumo
exame físico e laboratorial. O Quadro 4.1 contempla um do exame físico.
resumo dos objetivos. O seguimento de todas as etapas
permitirá o diagnóstico correto da hipertensão arterial (HA)
e estratificar o risco cardiovascular e renal, contribuindo para 4.3.1. Investigação Laboratorial Básica, Avaliação de
estabelecer a estratégia terapêutica mais adequada. Lesões Clínicas e subclínicas em Órgãos-Alvo
A avaliação complementar tem como objetivo detectar
lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-alvo, no sentido
de melhor estratificar o risco cardiovascular (CV). Para a
estratificação do risco CV global, deverão ser levados em
4.2.1. Anamnese
conta, além dos fatores de risco clássicos (Quadro 4.3), os
Deve ser realizada anamnese, com história clínica novos fatores de risco que vêm sendo identificados, embora
completa, perguntas obrigatórias sobre o tempo de diagnóstico nem todos ainda não tenham sido incorporados em escores
e tratamentos anti-hipertensivos instituídos previamente clínicos.253,254 Nesta investigação, destacam-se alterações da
(medicamentos e doses). Além disso, convém apurar os glicemia ou da hemoglobina glicada, a obesidade abdominal
sintomas que indiquem a evolução da doença hipertensiva, (síndrome metabólica), a pressão de pulso > 65 mmHg em
especialmente a presença de lesão de órgãos-alvo (LOA). idosos, a história de pré-eclâmpsia/eclâmpsia e a história
São importantes os antecedentes pessoais e a construção de familiar de HA (em hipertensos limítrofes).254
uma linha de tempo que permita melhor compreensão do
A alteração da velocidade de onda de pulso (VOP),
quadro clínico.
quando disponível, é um exame que denota LOA, podendo
A história familiar também deve ser obtida para corroborar reclassificar os pacientes de risco CV intermediário para risco
o diagnóstico de HA primária243 (GR: I; NE: B). Durante a elevado (GR: IIa, NE: A) (Capítulo 2).156 A avaliação laboratorial
consulta, deve ser questionada, entre outros, a existência básica (Quadros 4.4 e 4.5) deve fazer parte da rotina inicial
de: fatores de risco específicos para doença cardiovascular de todo paciente hipertenso.253 São recomendadas: dosagem
(DCV) e renal,244-246 comorbidades e aspectos biopsicossociais, sérica de potássio, ácido úrico, creatinina, glicemia e perfil
culturais e socioeconômicos.244,245,247 É fundamental avaliar lipídico; e realização de um exame sumário de urina e de
o uso de outros medicamentos, fármacos e drogas lícitas e eletrocardiograma, para possível detecção de hipertrofia
ilícitas, que não anti-hipertensivos, que possam interferir na PA ventricular esquerda.
(Capítulo 9), bem como pesquisar indícios na história clínica
Para a avaliação da função renal, devemos obter o ritmo
que sugiram causas secundárias de HA, conforme detalhado
de filtração glomerular estimado calculado pelas fórmulas
no Capítulo 15.
do Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD)255 ou,
preferencialmente, pelo Chronic Kidney Diseases Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI),256 que podem ser obtidas no site
Um exame físico minucioso deve ser realizado, com http://mdrd.com/.
medida correta e repetida da PA e da frequência cardíaca Na Figura 4.1, temos ritmo de filtração glomerular estimado
(FC), como já descrito no Capítulo 3, além de se procurar (RFG-e) com a interpretação dos valores para a classificação
sinais de LOA e de achados que possam sugerir causas em estágios (E1 a E5) e o prognóstico da doença renal
secundárias de HA. crônica, levando-se em conta a categoria de albuminúria, de
Os dados antropométricos, peso e altura, assim como o acordo com o Kidney Diseases Improving Global Outcomes
cálculo do índice de massa corporal (IMC)248 e da circunferência (KDIGO).257,258 As cores expressam o prognóstico renal e
abdominal (CA),248 têm seus valores de normalidade definidos a conduta. O verde indica bom prognóstico e baixo risco;
pela World Obesity Federation (disponíveis on-line em https:// o amarelo, risco intermediário, devendo-se monitorizar
www.worldobesity.org/. A avaliação deve contemplar palpação o paciente; o laranja, alto risco, mau prognóstico, com
e ausculta cardíaca e de carótidas, além de verificação dos obrigatoriedade de referenciar para o especialista; e o
pulsos. A medida do índice tornozelo braquial (ITB) também vermelho, risco muito alto, mau prognóstico e obrigatoriedade
é incentivada, assim como a fundoscopia.249,250 Realiza-se de referenciar para o especialista.
o cálculo do ITB por meio da razão entre a pressão arterial
Com relação à avaliação renal:
sistólica (PAS) do braço e a do tornozelo, tanto esquerdo
quanto direito. A relação PAS braço/PAS tornozelo normal é Recomenda-se que o laboratório de análises clínicas
acima de 0,90. A obstrução leve caracteriza-se por ITB entre disponibilize o resultado do exame de dosagem de
0,71-0,90; moderada 0,41-0,70; e grave 0,00-0,40 (GR: IIa, creatinina acompanhado do resultado do RFG-e (GR: I,
NE: B). É ferramenta importante tanto para o diagnóstico de NE: B);
doença arterial obstrutiva periférica quanto para o prognóstico Não recomendamos a dosagem de clearance de creatinina
de eventos cardiovasculares.250 (urina de 24h), exceto para alteração significativa da massa

Barroso et al.
Diretrizes
muscular (amputação), superfície corporal de extremos e urinálise por fita de proteinúria total com leitura automática
instabilidade clínica (GR: I, NE: B); e urinálise por fita de proteinúria total com leitura manual.
Recomenda-se que se investigue a proteinúria/albuminúria Recomenda-se que os laboratórios clínicos relatem RAC
utilizando-se pela ordem de importância: razão albuminúria/ e RPC de qualquer amostra de urina e não apenas suas
creatininúria (RAC), razão proteinúria/creatininúria (RPC); concentrações (GR: I, NE: B).
sinais de comprometimento em órgãos-alvo e de indícios de causas secundárias de hipertensão.
Questionar sobre história familiar de HA
Pesquisar LOA (subclínicas ou manifestas clinicamente)
Investigar a presença de outras doenças
Questionar sobre fármacos e drogas que possam interferir na PA
aorta ou ramos)

Barroso et al.
Diretrizes
Fatores de risco cardiovascular adicionais
Tabagismo
ITB ou VOP anormais
História patológica pregressa de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia

2 2 2
(obesidade)
Relação cintura/quadril (C/Q)
Quadril Q = ao nível do trocanter maior
Análise de urina (GR: I, NE: C)
1
260, 261
3

Barroso et al.
Diretrizes
Categorias de albuminúria persistente

Descrição e intervalos
A1
A2
Normal a levemente Gravemente
Moderadamente aumentada
aumentada aumentada
E1 Normal ou alto
E2 Levemente diminuído
Leve a moderadamente
diminuído
Moderado a extremamente
diminuído
E4 Extremamente diminuído
Doença renal terminal
pulmonar ou para a avaliação de hipertensos com acometimento de aorta em que o ecocardiograma não está disponível.
2 2
na mulher.

Barroso et al.
Diretrizes
A classificação do risco CV depende dos níveis da PA, dos

FRCV associados, da presença de lesões em órgãos-alvo (LOA),
que são lesões estruturais e/ou funcionais decorrentes da HA
5.1. Introdução
em vasos, coração, cérebro, rins e retina, e/ou da existência de
Está amplamente estabelecida a relação causal, linear e DCV ou doença renal estabelecidas.37,164,275 Diferentes escores
contínua entre o aumento da pressão arterial (PA) e o risco foram desenvolvidos e vêm sendo aplicados para classificar os
de doença cardiovascular (DCV) em ambos os sexos, todas pacientes hipertensos em categorias de baixo, moderado e alto
as idades e todos os grupos étnicos.85 A PA atua de forma riscos CV.37,164,275 Entretanto, novos biomarcadores, precursores
sinérgica com outros fatores de risco (FR) para DCV, e seu e preditores de doença parecem ainda ser necessários para
efeito pró-aterogênico será tanto maior quanto maior o melhorar a predição de risco e reduzir a diferença entre o
for o número e a intensidade desses fatores adicionais.78,273 risco calculado e as taxas de eventos observadas, sobretudo
A DCV é uma condição multifatorial que depende de nos indivíduos estratificados como de risco moderado.283-285 A
interações sinérgicas em todo o complexo causal responsável incorporação de ferramentas para a avaliação do risco relativo
por seu desenvolvimento. Além disso, o aumento modesto versus risco vitalício e períodos de avanço do risco ao longo da
de vários FR pode desencadear maior incremento no risco vida também se justifica, especialmente na avaliação de jovens
cardiovascular (CV) que a elevação acentuada de apenas com baixo risco absoluto, mas com alto risco relativo para
um único FR.273,274 Assim, quantificar o risco do paciente DCV bem como no idoso, cuja estimativa de risco continua
hipertenso, ou seja, a probabilidade de determinado indivíduo sendo um desafio pela acelerada modificação da expectativa
desenvolver DCV em um determinado período de tempo de vida e pela funcionalidade nestes últimos anos.285
é parte essencial do processo e pode nortear estratégias
preventivas e de tratamento.37,164,275
Vale destacar que o impacto do controle da hipertensão Associadas)
arterial (HA) será tanto maior quanto maior for o risco absoluto Na maioria dos pacientes hipertensos, coexistem ou
individual e o risco global estimado.276-278 Digno de nota é agregam-se outros fatores reconhecidos como capazes, per se,
o conceito de risco residual que representa a magnitude determinar ou incrementar o aparecimento e desenvolvimento
do risco que permanece depois que os FR tradicionais são da DCV, independentemente dos valores da PA.37,275,286-288 As
controlados.279 Admite-se que o controle parcial dos FR e/ condições associadas, quer por sua prevalência na população
ou a instituição tardia de medidas terapêuticas eficazes em geral, quer pela força de sua associação a eventos CV,
sejam elementos centrais na geração do risco CV residual no devem ser identificadas no paciente hipertenso, por meio de
paciente hipertenso. Apesar da escassez de ferramentas para história clínica, exame físico e exames complementares.37,164,275
identificar o risco residual, está claro que a precocidade e a Assim, devem ser procurados: a) os FR coexistentes na HA
precisão no controle dos FR são ferramentas essenciais no (Quadro 5.1); b) as LOA (Quadro 5.2); c) a presença de DCV
controle dele.279 Dessa maneira, a abordagem abrangente de e renal estabelecida.
todos os FR justifica-se plenamente. Nesse sentido, quando
A identificação de tais condições é importante não apenas
identificados, os FR potencialmente modificáveis devem
para estimar o risco a que se expõe o paciente hipertenso em
ser informados aos pacientes hipertensos com o objetivo
seu respectivo estágio de hipertensão, bem como para que
de melhorar a eficácia das medidas farmacológicas e não
os FR controláveis sejam alvos de intervenção terapêutica
farmacológicas implementadas.37,164,275
própria, com a intensidade que a gradação de risco lhe
A estimativa de risco CV não deve ser obtida de modo demande.37,164,275 Devem ser priorizados os FR de mais fácil
intuitivo ou pela mera soma dos FR presentes, mas por métodos identificação e os mais prevalentes, bem como aqueles
que considerem sua natureza complexa e multifatorial.4 cuja associação ao risco CV esteja solidamente estabelecida
Deve ser feita por meio de equações ou algoritmos,4,280,281 (Quadro 5.1).
instrumentos que estimam o risco baseados em modelos de
Conforme exposto no Quadro 5.1, os fatores relacionados
regressão com múltiplas variáveis e desenvolvidos a partir de
neste devem ser considerados na estimativa do risco CV,
estudos populacionais, recomendados em várias diretrizes respeitando-se os critérios diagnósticos vigentes. A idade
em todo o mundo.4,280,281 Mesmo médicos experientes erram apresenta correlação linear com HA e risco de complicações
em mais de 50% dos casos quando estimam o risco sem a CV, como infarto do miocárdio (IAM) e acidente vascular
utilização de uma equação ou um algoritmo.282 encefálico (AVE), sendo tal linearidade mais evidente com o
Deve ser ressaltada, entretanto, a ausência de dados AVE. Para o IAM, há uma acentuação do grau de associação
populacionais brasileiros nesses modelos de estimativa de dependente do sexo que se inicia aos 55 anos no homem
risco, o que os torna menos precisos na avaliação do risco e aos 65 anos na mulher.287 Tabagismo, quantificado como
CV em nossa população. Em outras palavras, o risco aferido carga maço/ano, tabagismo passivo e outras formas de
pelos escores internacionais pode estar subestimado por tabagismo, como charutos, cachimbos e cigarros eletrônicos,
deixar de considerar os FR mais prevalentes ou relevantes são considerados elementos centrais no risco CV. Já a
em nossa população. Para atenuar essa limitação e evitar dislipidemia caracteriza-se por elevações do conteúdo de
subdiagnosticar pacientes em alto risco, a presente diretriz colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL) ou do
recomenda identificar outros marcadores, denominados fatores conjunto de lipoproteínas aterogênicas obtido pela subtração
modificadores de risco, para reclassificar o risco em indivíduos da liproproteina de alta densidade (HDL) do colesterol total,
considerados de risco moderado (a ser detalhado adiante). ou seja, não HDL-colesterol. A consideração do valor de

Barroso et al.
Diretrizes
HDL-colesterol permanece indicada como estimativa de O Quadro 5.4 é de grande valia na estratificação de risco
risco e possui limiares distintos em homens e mulheres. do paciente hipertenso. Vale lembrar que os FR mencionados
Os triglicerídeos (TG) elevados também caracterizam se referem àqueles com valor epidemiológico estabelecido,
dislipidemia, particularmente quando associados a redução da facilidade de obtenção na maioria das situações clínicas e
HDL-colesterol ou em níveis superiores a 500 mg/dL, quando comprovado valor prognóstico. Auxilia na compreensão do
o tratamento específico está indicado e há possibilidade impacto da progressão de risco associado aos diferentes graus
de pancreatite. O diabetes melito deve ser diagnosticado de PA, presença de FR, LOA ou doença cardiovascular e/ou
pelos seguintes critérios: glicemia plasmática em jejum renal, em indivíduos de meia-idade.
de > 126 mg/dL; hemoglobina glicada > 6,5%, aferida Nos pacientes considerados de risco moderado,
por cromatografia líquida de alta performance (HPLC); ou tem sido recomendada a realização de testes, quando
ainda, glicemia > 200mg/dL, após 2 h de sobrecarga oral de disponíveis e factíveis, e nunca de forma generalizada, para
glicose no teste oral de tolerância ou em glicemia aleatória. a identificação de marcadores subclínicos de LOA com o
A obesidade deve ser considerada quando o índice de massa objetivo de incrementar a acurácia do risco estimado.82,295,296
corporal (IMC) for > 30kg/m2 ou quando a medida da cintura Destacam-se a avaliação da HVE através da ecocardiografia,
abdominal (CA) for > 80 cm em mulheres ou > 94 cm em que também registra parâmetros de função ventricular, e
homens de descendência europeia ou africana ou > 90 cm o índice de massa ventricular esquerda (IMVE) (GR: IIa,
naqueles de descendência asiática.289 NE: B), a albuminúria, preferencialmente pela relação
albuminúria/creatininúria e a realização do ITB (GR: IIa, NE:
5.2.1. Lesões em Órgãos-Alvo B). Biomarcadores vasculares de incorporação clínica mais
recente, como a velocidade de onda de pulso carotídeo-
A estimativa de risco no paciente hipertenso deve ser
femoral (VOPcf), também podem contribuir para reclassificar
complementada pela identificação da presença de LOA, que
o risco CV desses indivíduos (GR: IIa, NE: A),296,297 além
são frequentes, muitas vezes subdiagnosticadas, não estando
de conferir pior prognóstico naqueles com doença já
geralmente incluídas nos escores de estratificação de risco. Elas
estabelecida.139,298 Tal aspecto é de particular importância em
causam aumento adicional do risco CV, notadamente quando
várias coexistem no mesmo indivíduo5,6,7 (Quadro 5.2). indivíduos jovens, que têm menor risco relativo e nos quais
há oportunidade de prevenção da deterioração irreversível
da estrutura e da função da parede arterial.
5.2.2. Presença de Doença Cardiovascular e Renal Outras condições também têm sido reconhecidas como
A presença de doenças cardiovascular e renal capazes de influenciar ou modificar o risco CV do paciente
documentadas determina o risco aumentado de eventos CV hipertenso classificado como de risco moderado, porém com
no hipertenso.37,164,275,290-292 A doença cerebrovascular deve menor poder discriminatório.37,275 Sua identificação não é
ser considerada em quaisquer das seguintes manifestações: recomendada para o reconhecimento de pacientes de alto
AVE isquêmico, hemorragia encefálico ou acidente isquêmico risco ou naqueles sem nenhum dos fatores coexistentes de
transitório. A doença arterial coronariana deve englobar risco acima elencados (Quadro 5.5).
angina, IAM, isquemia miocárdica silenciosa, cirurgia de
revascularização miocárdica ou intervenção coronariana prévias.
A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada
(FEp) ou a reduzida (FEr) devem ser igualmente consideradas A estratificação de risco CV global não é específica para o
como doença cardiovascular manifesta,86,275 bem como a paciente hipertenso e tem como objetivo determinar o risco
fibrilação atrial (FA).293 Da mesma maneira, a doença arterial global de um indivíduo entre 30 e 74 anos de desenvolver
obstrutiva periférica (DAOP) sintomática294 e a doença de DCV em geral nos próximos 10 anos.3,4,280,281,299 Vale ressaltar
aorta relacionada com aneurismas, hematomas ou ulcerações que a HA é um dos FRCV com maior impacto relativo –
constituem manifestações cardiovasculares com grande impacto portanto, presente em todas as equações de estimativa de
no risco CV global. Pela estreita associação ao risco CV, devem risco global. Além disso, a mitigação do risco CV não será
ser considerados como indicadores de risco alto a doença efetiva sem que se considere o conjunto de elementos que
renal crônica estágio 4 ou superior, identificada como ritmo de determinam o curso clínico do paciente hipertenso. Uma
filtração glomerular estimado (RFG-e) < 30 mL/min/1,73m2, forma prática e ágil de calcular o risco CV global é utilizar
relação albuminúria/creatininúria em amostra isolada (> a Calculadora para Estratificação de Risco Cardiovascular
300 mg/g creatinina); e proteinúria/creatininúria em amostra recomendada e disponibilizada pelo Departamento de
isolada (> 300 mg/g creatinina). Por fim, retinopatia atribuível Aterosclerose da SBC em seu site e disponível para os sistemas
ao processo hipertensivo, como hemorragias; exsudatos; e Android e IOS.3
papiledema também são condições indicativas de alto risco.37,275
No Quadro 5.3, estão expostas as principais razões para
que se deva realizar a estimativa de risco levando-se em conta, Hipertensão Arterial
além do valor pressórico, a presença de fatores coexistentes Várias condições clínicas podem interferir na estratificação
de risco cardiovascular, LOA e de DCV e/ou renal. Incluem do risco CV do paciente hipertenso e, entre essas, destaca-
estabelecimento de prognóstico com razoável precisão de se a idade. Em curto prazo, enquanto os pacientes idosos
estimativa e distinção dos casos que exigem intensificação têm maior risco absoluto, os jovens apresentam menor risco
da terapêutica.37,275 absoluto, mesmo com perfil de risco desfavorável.37 Em longo

Barroso et al.
Diretrizes
prazo ou no risco ao longo da vida, a influência da idade O momento de aferição e o valor de PA a ser considerado
sobre o risco CV inverte-se, passando a ter maior perda de na estratificação de risco CV e os diferentes fenótipos de
longevidade aqueles que manifestam os FR em idade jovem. HA também devem ser levados em consideração. Nesse
Outra limitação é a duração da exposição à doença ou sentido, a medida da PA fora do consultório tem sido cada
ao FR. Escores que utilizam a opção binária (sim/não) para vez mais estimulada. Medidas domiciliares, monitorização
condições clínicas como DM e tabagismo na avaliação do risco ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e monitorização
cardiovascular não consideram a duração dessas condições. residencial da pressão arterial (MRPA) têm trazido importantes
Portanto, pacientes com maior tempo de exposição terão informações complementares, embora ainda se considere
maior risco CV quando comparados com indivíduos com a medida de PA de consultório como referência para o
menor tempo de exposição aos mesmos fatores.37 Por isso, as diagnóstico e a avaliação de eficácia do tratamento.37,164,302
incorporações de novas ferramentas para a avaliação do risco
Nesse sentido, a recomendação da realização da MAPA
relativo versus risco vitalício e períodos de avanço do risco
vem sendo ampliada para a confirmação do diagnóstico
parecem ser necessárias, especialmente nos jovens com baixo
risco absoluto, mas com alto risco relativo para DCV.280,299 de HA, com maior correlação de suas medidas com LOA e
O conceito de “idade vascular” e “idade cardiometabólica” morbidade e mortalidade cardiovascular quando comparadas
podem auxiliar nessa estratégia.300,301 com as medidas casuais de PA.303 Nessa mesma direção,
diferentes padrões de HA, como a hipertensão mascarada, a
A influência da duração do tratamento anti-hipertensivo
também pode interferir na estimativa de risco. Nos hipertensão sistólica isolada e a ausência de descenso noturno
pacientes hipertensos com início recente de tratamento, ou mesmo aumento da PA durante o sono, também parecem
deve ser considerada a pressão arterial antes do início do conferir risco cardiovascular distinto.304,305 Desse modo, as
tratamento, enquanto nos pacientes com maior tempo de limitações apontadas devem ser levadas em consideração
tratamento deverão ser consideradas as medidas atuais de na individualização da estimativa de risco CV do paciente
pressão arterial.37 hipertenso na prática clínica.
Fatores de risco coexistentes na hipertensão arterial
DCV prematura em parentes de 1o

Tabagismo
Diabetes melito
2
)

Barroso et al.
Diretrizes
2 2
2
)
Estimar o risco de eventos cardiovasculares em médio e longo prazos
Determinar a precocidade de início do tratamento farmacológico
PA (mmHg)
Pré-hipertensão Estágio 1 Estágio 2
doença
Sem FR Sem risco adicional Risco baixo Risco moderado Risco alto
1 ou 2 FR Risco baixo Risco moderado Risco alto Risco alto
Risco moderado Risco alto Risco alto Risco alto
Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto
diabetes melito; DCV: doença cardiovascular.
Eclâmpsia/pré-eclâmpsia prévia
Apneia do sono
Síndrome metabólica*
Sedentarismo
Fatores psicossociais e econômicos
289

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com redução média de 6 mmHg na PAS, reduziu em 27%

eventos CV maiores.309 Com base em tais dados, o tratamento
6.1. Introdução medicamentoso pode ser iniciado em combinação com o
tratamento não medicamentoso no hipertenso estágio 1 de
Um dos objetivos específicos do tratamento do paciente baixo risco cardiovascular (GR: I, NE: A).
hipertenso é obter o controle pressórico alcançando a meta
de pressão arterial (PA) previamente estabelecida. Tal meta Com relação à meta pressórica no hipertenso de baixo risco
deve ser definida individualmente, sempre considerando a CV, também faltam dados específicos provenientes de estudos
idade e a presença de doença cardiovascular (DCV) ou de randomizados. Uma metanálise recente e dados de um grande
seus fatores de risco (FR). De forma geral, deve-se reduzir a estudo observacional sugerem que metas pressóricas inferiores
PA visando a alcançar valores menores que 140/90 mmHg e a 140/90 mmHg devem ser obtidas nesses pacientes, sendo
não inferiores a 120/70 mmHg (GR: I, NE: A). Nos indivíduos que as maiores reduções em desfechos CV são obtidas com
mais jovens e sem FR, podem-se alcançar metas mais baixas valores de PAS entre 120-130mmHg.85,310 Assim, para tais
com valores inferiores a 130/80 mmHg. pacientes recomendamos uma meta abaixo de 140/90 mmHg
e, se tolerada, próximo a 120/80 mmHg (Quadro 6.1) (GR:
I, NE: B).
A estimativa de risco cardiovascular (CV) é extremamente
importante no paciente hipertenso, pois define possíveis 6.3. O Hipertenso de Alto Risco
diferenças na meta de PA a ser alcançada. Os pacientes Em geral, o hipertenso com três ou mais FR, diabético,
hipertensos sem muitos FR adicionais devem ser avaliados com lesões em órgãos-alvo (LOA), doença CV ou renal é
sob duas óticas distintas: hipertensos com níveis pressóricos considerado de alto risco. Na prática clínica, os exemplos
significativamente elevados sem outros FR (hipertensão estágio mais comuns de indivíduos com alto risco CV são os
2 – risco moderado) e aqueles com elevações menores de PA pacientes hipertensos com DAC, história prévia de AVE,
(hipertensão estágio 1 – baixo risco). com insuficiência cardíaca e doença renal crônica (DRC), e
Os benefícios de se tratar os hipertensos sem outros quando a HA está associada ao diabetes melito (DM). Essas
fatores de risco CV associados que apresentam valores de comorbidades são abordadas no Capítulo 10 (Condições
PA significativamente elevados (> 160 mmHg) já estão bem Clínicas Associadas), mas as metas para cada uma dessas
estabelecidos e vêm sendo sistematicamente recomendados situações clínicas estão discutidas adiante. Convém lembrar
por diretrizes nacionais e internacionais.5,37,164 Por outro lado, que o alto risco depende não apenas da presença de FR e
há carência de evidências científicas derivadas de estudos de LOA, mas também do estágio da HA, conforme o Quadro
randomizados que justifiquem o tratamento do paciente 5.4, podendo um hipertenso ter FR ou LOA, mas em estágio
hipertenso estágio 1 com baixo risco CV. Tal fato ocorre porque 3 de HA (Quadro 6.1).
o grande número de participantes e o tempo prolongado de
seguimento necessários praticamente inviabilizam um estudo 6.4. O Hipertenso com Doença Coronária
randomizado controlado conduzido em pacientes com essas A HA consiste em um importante FR independente para
características. Assim, metanálises de dados individuais de o desenvolvimento de isquemia miocárdica. Antes dos 50
participantes de estudos randomizados conduzidos com anos, a PA diastólica (PAD) é o principal preditor de risco de
hipertensos estágio 1 sem DCV prévia nos auxiliam a definir DAC, enquanto após os 60 anos de idade a PAS se mostra
a melhor conduta.306-308 Um desses estudos evidenciou que mais importante.311 Na população mais idosa, a PAD torna-se
o tratamento do hipertenso de baixo risco não reduziu os inversamente relacionada com o risco de DAC, e a pressão
desfechos de doença arterial coronariana (DAC), os eventos de pulso torna-se o preditor mais forte para DAC.311 Em uma
CV ou a mortalidade CV, em um seguimento de quatro a metanálise que incluiu quase 1 milhão de adultos, a DAC
cinco anos.306 Houve, entretanto, uma tendência para a fatal foi correlacionada com os níveis de PA a partir de 115/75
redução de acidente vascular encefálico (AVE) e mortalidade mmHg para todas as idades.78 Nesse caso, o tratamento anti-
total, sendo que tais diminuições seriam claramente obtidas hipertensivo em pacientes com DAC deve procurar resultar
com um tempo de seguimento maior ou mais participantes em PA < 130/80 mmHg, mas não inferior a 120/70 mmHg.
incluídos nos estudos. Uma segunda metanálise, que incluiu Nos pacientes com evidência de isquemia miocárdica, a PAD
cerca de 9.000 participantes de cinco estudos randomizados, deve ser reduzida com cautela até 70 mmHg, especialmente
evidenciou a redução do desfecho composto (DAC e AVE) nos diabéticos e nos mais idosos.312 Convém muito cuidado na
em 34% e na mortalidade por todas as causas em 19% pela redução da PAS nos idosos com DAC e com elevada pressão
redução da pressão arterial sistólica (PAS) em 7 mmHg com
de pulso, pois isso pode resultar em valores muito baixos de
tratamento medicamentoso. 307 Uma terceira publicação
PAD e propiciar isquemia miocárdica.313
demonstrou que a redução de doenças CV e de mortalidade
quando a PA inicial era maior ou igual a 140/90 mmHg,
sendo que o mesmo resultado não foi observado com valores
iniciais menores.308 Todos esses achados foram reforçados
pelos resultados de uma análise de subgrupo do estudo Heart A HA é o FR mais importante para AVE isquêmico (AVEI)
Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)-3. Neste estudo, e hemorrágico (AVEH), demonstrando uma relação direta
mesmo que os hipertensos estágio 1 fossem classificados como com os níveis pressóricos. Nos indivíduos mais jovens sem
de risco CV intermediário, o tratamento anti-hipertensivo doença CV ou renal estabelecida, manter a PA na faixa ótima

Barroso et al.
Diretrizes
ou normal, com uma meta de 120/80 mmHg, pode ser

mais eficaz para a prevenção cerebrovascular primária. Para No paciente hipertenso DM, obtém-se a prevenção da
aqueles com um ou mais episódios prévios de AVE, a meta morbidade e da mortalidade com o controle da glicemia,
mais adequada para a prevenção secundária deve ser avaliada a normalização da PA e a redução dos outros fatores de
conforme o tipo de AVE e o tempo pós-evento (Tabela 10.2). risco CV.326 Manter a PA controlada no indivíduo diabético é
Nos casos crônicos de prevenção secundária, o preconizado essencial para a proteção renal, o que reduz a albuminúria,
é manter a PAS entre 120 e 130 mmHg (GR: I, NE: A).314 Nos além de ser importante para diminuir o risco de AVE e
mais idosos ou com doença coronária associada, situação de hipertrofia ventricular esquerda (HVE).327,328 Evidências
relativamente comum, o fenômeno da curva J deve ser de ensaios clínicos randomizados, metanálises e estudos
considerado quando a PA alcança valores abaixo de 120/70 observacionais em diabéticos hipertensos indicam que uma
mmHg, com maior risco para eventos CV e mortalidade.315 redução da PAS para 130-139 mmHg, com valores próximos
a 130 mmHg, protege eficazmente contra complicações CV
e renais.307,329 A PAD pode ser reduzida para 70-79 mmHg
A HA é considerada FR para as duas formas de apresentação sem comprometer a proteção e a segurança do indivíduo.
de insuficiência cardíaca (IC), ou seja, com fração de ejeção Por outro lado, não há dados conclusivos que diminuir a PAS
reduzida e com fração de ejeção preservada. O tratamento para < 130 mmHg leva a uma maior proteção CV e renal.
adequado da HA reduz a incidência de IC. Ainda não houve Valores de PAS < 120 mmHg devem ser evitados. Portanto,
estudos clínicos específicos na população com IC comparando a meta recomendada em diabéticos é < 130/80 mmHg (GR:
diferentes metas de tratamento. As recomendações são, então, IIa, NE: B).
extrapoladas das evidências em outras populações de alto Alcançar uma meta de PAS mais baixa implica necessidade
risco, nas quais a redução da PA mostrou maior proteção de maior número de anti-hipertensivos, o que eleva o risco
contra eventos CV, embora com potencial aumento dos efeitos de efeitos adversos graves.330 Na prática, as metas ideais de
colaterais. Nos pacientes que já apresentam IC com fração de PA podem variar entre os hipertensos diabéticos, de acordo
ejeção reduzida, o controle pressórico diminui a mortalidade e com a idade e a presença de LOA. Por exemplo, não há dados
a taxa de reinternação por descompensação cardíaca. A meta disponíveis em pacientes com diabetes de início recente, sem
adequada nessa população é < 130/80 mmHg, mas com o complicações e, portanto, com riscos CV e renal relativamente
cuidado de manter acima de 120/70 mmHg.316 Naqueles com baixos. Nesses casos, níveis pressóricos mais baixos podem ser
fração de ejeção preservada, a melhor forma de tratamento mais bem tolerados e resultar em maior benefício em médio
permanece incerta e, portanto, recomenda-se adotar uma e longo prazos. De forma geral, o controle da PA é mais difícil
estratégia de tratamento semelhante aos pacientes com fração nos indivíduos diabéticos do que naqueles não diabéticos.
de ejeção reduzida.317,318 Além disso, não é raro o hipertenso diabético demonstrar
níveis satisfatórios de PA na consulta e valores elevados na
6.7. Hipertenso com Doença Renal Crônica (DRC) MAPA ou na MRPA, caracterizando, assim, a hipertensão
A PA elevada está presente na maioria dos pacientes com mascarada. Tal observação reforça a necessidade de medidas
DRC, o que aumenta o risco de doenças CV, DRC e morte. da PA fora do consultório para uma melhor avaliação de
O estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) controle no hipertenso diabético.331
concluiu que a PA sistólica < 120 mmHg diminuiu o risco
de doença CV e a mortalidade em adultos não diabéticos 6.9. O Hipertenso Idoso
com alto risco CV, muitos dos quais com DRC. Entretanto,
A complexidade do hipertenso idoso é abordada no Capítulo
não foi capaz de retardar a progressão da DRC. 319 É
14. As metas de PA para a população idosa devem levar em
notório que, nesse estudo, a PA foi aferida com dispositivos
automatizados e frequentemente desacompanhada, uma
técnica que geralmente resulta em valores inferiores aos
maioria das sociedades internacionais),37,275 o estado funcional,
medidos no consultório.320,321 A redução absoluta do risco
a fragilidade e as comorbidades presentes. Dessa forma, o alvo
pode ser maior entre aqueles com albuminúria, devido à
terapêutico deve ter equilíbrio entre os potenciais benefícios e
forte associação entre albuminúria e doença CV e renal, mas
prejuízos com os valores de PA atingidos.
os efeitos da redução intensiva da PA sobre o risco de DCV
parecem ser similares pelo nível de albuminúria.322,323 As Na maioria dos ensaios clínicos que mostraram benefício
evidências atuais indicam uma meta de PA < 130/80 mmHg do tratamento da PA em pacientes idosos, o alvo para a PAS
em pacientes com DRC, independentemente da presença de variou entre 140 e 150 mmHg, em que se observou a maior
DM.275,324,325 Nos pacientes com DRC terminal, os benefícios redução de eventos CV e fatais.37,332 No estudo HYVET, que
do controle intensivo da PA são incertos, pois os estudos são incluiu pacientes com idade acima de 80 anos ativos e não
de curta duração, e os efeitos hemodinâmicos podem levar frágeis, além de redução da PAS < 150 mmHg (média 144
à maior redução do ritmo de filtração glomerular (RFG). mmHg), evidenciou-se reduções significantes na mortalidade,
Independentemente da meta a ser alcançada, a redução AVE fatal e também IC.333 Em metanálise e revisão sistemática
da PA no paciente com DRC sempre exige atenção na incluindo nove estudos, os autores demonstraram robusta
medida correta da PA e monitorização dos eventos adversos, evidência de que reduções < 150/90 mmHg trazem redução
sobretudo das anormalidades eletrolíticas e da diminuição de mortalidade, AVC e eventos cardíacos em idosos.334 No
do RFG.325 entanto, recentes ensaios clínicos mostraram evidências

Barroso et al.
Diretrizes
de benefícios de metas mais baixas de PA em pacientes comparada com a medida realizada nos estudos anteriores.321
idosos.87,335 No subgrupo de indivíduos do estudo SPRINT com Em outra metanálise, Bavish et al.335 demonstraram que o
mais de 75 anos de idade,87 o grupo de tratamento intensivo
que atingiu uma média de PA-alvo de 124/62 mmHg teve uma anos reduziu mais eventos CV, mas apresenta muitas limitações
redução significativa de eventos CV e IC e também de morte metodológicas e revelou maior ocorrência de insuficiência
por todas as causas quando comparado com a meta menos renal no grupo de controle mais intensivo.
intensiva, na qual a média alcançada foi 135/67 mmHg. Neste
estudo, sugere-se um benefício do tratamento mais intensivo De maneira geral, a recomendação de metas para pacientes
mesmo nos idosos mais frágeis, mas houve maior incidência
de quedas e maior ocorrência de prejuízo da função renal sua condição global (hígidos ou frágeis), conforme o Quadro
no controle mais intensivo. Outro dado relevante no estudo 6.2, também constante do Capítulo 14. Em idosos, o correto
SPRINT é que a medida de PA foi realizada sem supervisão é tratar metas como individuais, considerando-se a qualidade
e costuma ser mais baixa do que a convencional. Assim, a de vida do paciente, o risco de quedas, a fragilidade, a
meta atingida equivale a valores entre 130-139 mmHg, se independência e a presença de comorbidades.
função renal e alterações eletrolíticas.
Quadro 6.1 –
Risco cardiovascular
Meta
Alto
PA sistólica (mmHg)
PA diastólica (mmHg)
Quadro 6.2 –
PAS de consultório PAD de consultório
Condição global 1 Limiar de tratamento Meta pressórica Limiar de tratamento Meta
Hígidos 2
Idosos frágeis
1: mais importante a condição funcional que idade cronológica; 2: incluindo fragilidade leve; 3: fragilidade moderada a severa; 4: incluindo idosos com comorbidades:
DAC clinicamente manifesta.

Barroso et al.
Diretrizes
classifica-se com grau de recomendação I, nível de evidência

A (Quadro 7.1).351 Portanto, a assistência à saúde passa a ter
a característica central de um trabalho coletivo e complexo,
Controle da Hipertensão em que a interdisciplinaridade e a multiprofissionalidade são
A hipertensão arterial (HA) não controlada continua necessárias.341,347,352 Existem atribuições comuns a todos os
sendo fator de risco cardiovascular (FRCV) amplamente membros da equipe e atribuições especificas a cada função
prevalente no Brasil e no mundo. Diversos estudos nacionais (GR: I, NE: A).
e internacionais demonstraram, de forma consistente, a
superioridade do controle da pressão arterial (PA) com a
abordagem multiprofissional, comparada com o tratamento
convencional, com acréscimo na qualidade da assistência, 7.2.1. Profissional Médico – Ações Específicas
melhor adesão e sucesso terapêutico, redução de FRCV,
morbidade e mortalidade CV.336-341 Cuidados dispensados por No nível primário, há a participação do médico generalista
equipes e decisões tomadas de forma compartilhada estão e, nos demais níveis, a presença de cardiologista, nefrologista
associados à redução de custos e a melhores resultados no e especialista em hipertensão. As ações específicas do médico
tratamento da HA.342,343 são as seguintes:341
Vários objetivos exigem diferentes estratégias de atuação, Consulta médica (detalhada no Capítulo 4).
entre as quais assistência centrada no paciente, capacidade Responsável por diagnóstico, estratificação de risco e
de integração entre os profissionais, compartilhamento de orientação das condutas terapêuticas não farmacológicas
objetivos e metas e colaboração na tomada de decisões, com e farmacológicas.
a participação do próprio paciente.344 Um estudo longitudinal Avaliação clínica dos pacientes, pelo menos, duas vezes
brasileiro, retrospectivo, com o objetivo de avaliar o efeito por ano.
da intervenção multiprofissional em hipertensos idosos
Referência e contra referência dentro do sistema de saúde.
com 80 anos ou mais (n = 71), acompanhados em serviço
especializado por um tempo médio de 15,2 anos mostrou a Além do médico, a participação de profissionais de diversas
redução dos valores da PA e o aumento das taxas de controle áreas da saúde (enfermeiros, farmacêuticos, assistentes
dela, com otimização do tratamento.345 sociais, nutricionistas, profissionais de educação física,
fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos), com formação de
Uma revisão sistemática composta por 80 estudos realizados
equipes multiprofissionais no atendimento de hipertensos,
nos Estados Unidos, no período de 1980 a 2012, mostrou a
ocorre há várias décadas nos países desenvolvidos.353,354
eficácia do atendimento em equipe. Observou-se o aumento
de 12% nas taxas de controle da PA, com a redução da
mediana da PA sistólica (PAS) de -5,4 mmHg e da PA diastólica 7.2.2. Profissional Enfermeiro – Ações Específicas
(PAD) de -1,8 mmHg, principalmente quando enfermeiros e As ações específicas do enfermeiro são as seguintes:
farmacêuticos compunham a equipe. Tais resultados foram
Promover o acolhimento dos pacientes, identificando
observados em diversas configurações multiprofissionais e em
conjuntamente com o usuário os diversos obstáculos e
diferentes grupos populacionais norte-americanos.346
barreiras presentes no cotidiano e incentivar apoio seu
Uma equipe multiprofissional forma-se a partir de ações enfrentamento.
integradas entre todos os seus membros. O que determina
Capacitar as pessoas para aumentar seu controle sobre
essa unidade não é apenas a dimensão espacial, mas
os determinantes que influenciam o autocuidado e,
principalmente o desenvolvimento de ações conjuntas, em
assim, melhorar sua saúde. As habilidades avançadas de
que cada categoria profissional atua como ator independente
comunicação, técnicas de mudança de comportamento,
em ações específicas de sua profissão, porém reconhecendo
educação do paciente e habilidades de aconselhamento
e associando suas ações aos demais membros da equipe.
são elementos essenciais que aprimoram os sistemas de
A atuação multiprofissional tem sido utilizada com sucesso saúde e mostram-se necessárias para auxiliar os pacientes
em serviços de atenção primária347, secundária336 e terciária341 com problemas crônicos.355 O próprio Ministério da Saúde
à saúde. O nível de complexidade das ações profissionais (MS) destaca que o desenvolvimento de ações referentes
pode distanciá-los de uma ação conjunta. Por outro lado, é à promoção de saúde e à prevenção das doenças crônicas
na promoção da saúde e no nível de atenção primária que as não transmissíveis (DCNT), em especial a HA e o diabetes
atuações têm maior poder de integração, e o desempenho da melito (DM), é um enorme desafio.356
equipe concretiza-se de forma efetiva. O trabalho em equipe
Incentivar o autocuidado.
tem vantagens como incentivar o paciente a replicar seus
conhecimentos e atitudes, favorecer ações de pesquisa em Planejar estratégias para promover e avaliar a adesão dos
serviço e proporcionar crescimento profissional aos membros pacientes às condutas prescritas com técnicas educacionais,
da equipe e, consequentemente, da instituição.337,343, 348-350 motivacionais, cognitivas e uso das tecnologias.344, 357-361
A implementação da abordagem multidisciplinar exige Promover ações educacionais para o letramento em saúde
mudanças organizacionais nos níveis de atenção do sistema com os usuários.344, 362
de saúde, destacando sua importância também com relação a Visitas domiciliares, visando a reforçar a utilização da
cuidados em home care.336 A abordagem multidisciplinar da HA medicação e colaborar no gerenciar de cuidados e/ou

Barroso et al.
Diretrizes
de tecnologia para promover o uso correto, como ajudar 7.2.3.1. Consulta do Nutricionista367,368
o usuário a criar rotinas e hábitos para a tomada da Na consulta com o nutricionista, devem ser contemplados
medicação.363, 364 os seguintes pontos:
Anamnese alimentar com avaliação da rotina de consumo,
7.2.2.1. Ações Específicas da Enfermagem na Atenção número de refeições, horários, alimentos ingeridos e
Primária quantidades, além da frequência de consumo de alimentos
cardioprotetores.
As equipes que atuam na atenção básica devem procurar
seguir o princípio do “cuidado centrado na pessoa”, no Avaliação antropométrica: medida de peso e altura,
qual o indivíduo é o ator principal das ações de cuidado de medida da circunferência abdominal e cálculo do índice
forma singularizada. Os profissionais devem ajudar o usuário de massa corporal.
a desenvolver conhecimentos, aptidões, competências e Prescrição e orientação da dieta com base no diagnóstico
confiança necessária para gerir e tomar decisões embasadas médico e exames laboratoriais.
sobre sua própria saúde de maneira mais efetiva. O cuidado é Acompanhamento das mudanças dietéticas e evolução
construído com as pessoas, de acordo com suas necessidades antropométrica.
e potencialidades na busca de uma vida independente e Participação em ações com a população.
plena. Para tanto, o MS publicou a Portaria 2.436, de 21 de
setembro de 2017,365 que determina diretrizes para as ações
da equipe de enfermagem, como: 7.2.3.2. Ações Coletivas do Nutricionista
Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias As ações devem ser as seguintes:
vinculadas às equipes e, quando indicado ou necessário, no A orientação nutricional deve ser centrada nas mudanças
domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, de impacto na diminuição da PA: perda de peso,369,370
associações entre outras), em todos os ciclos de vida. aumento do consumo de frutas e vegetais 371-373 e
Realizar consulta de enfermagem e procedimentos, diminuição do consumo de sódio.374, 375
solicitar exames complementares e prescrever medicações Atualmente, a utilização de recursos tecnológicos gratuitos
conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas na área de nutrição representa um importante recurso
ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor de informação em larga escala, e seu uso deve ser
federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, incentivado.376, 377
observadas as disposições legais da profissão.
Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta 7.2.4. Profissional de Educação Física – Ações Específicas
qualificada e classificação de risco, de acordo com O comportamento sedentário (tempo sentado ou vendo
protocolos estabelecidos. TV/celular/computador) e a inatividade física (prática de
Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados atividades físicas AF aquém do adequado para a saúde)
para as pessoas que possuem condições crônicas no constituem um importante problema de saúde pública, pois
território, junto aos demais membros da equipe. elevam os custos do tratamento e reduzem a expectativa de
vida.378-380 Cabe ao profissional de educação física aplicar as
Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando
recomendações expostas no Capítulo 8 para minimizar esses
necessário, usuários a outros serviços, conforme fluxo comportamentos. Nesse sentido, o profissional deve:
estabelecido pela rede local.
Recomendar a redução do comportamento sedentário nas
Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas por populações adulta e adolescente.
técnicos/auxiliares de enfermagem, agente comunitário de
Incentivar o cumprimento das recomendações mínimas
saúde (ACS) e agentes de combate a endemias em conjunto
de atividades físicas (AF) para toda a população por meio
com os outros membros da equipe.365
de ações coletivas detalhadas a seguir. A prática dessas
Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem atividades contribui para reduzir a mortalidade por doenças
e ACS. cardiovasculares, mesmo quando há comportamento
Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos sedentário.381
e fluxos relacionados com sua área de competência na Programar, ministrar e supervisionar programas de
Unidade Básica de Saúde. exercícios físicos (EF), presenciais ou a distância,
Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, individuais ou em grupo, adequados às realidades locais
que sejam de responsabilidade na sua área de atuação. e às características específicas de cada pessoa. Convém
fazer uso de recursos tecnológicos (celular, internet,
games, vídeos etc.) para motivar a participação, controlar
7.2.3. Profissional Nutricionista – Ações Específicas a frequência e a intensidade de execução e dar dicas de
Uma recente metanálise366 mostrou que a orientação como aumentar a atividade física regular diária;
nutricional é mais efetiva na diminuição da PA quando Realizar avaliações pré-participação, indicar a avaliação
ser realiza esta por equipe multidisciplinar composta por médica prévia nos casos recomendados e fazer reavaliações
nutricionista. Na atenção primária, a consulta do nutricionista regulares para verificar a efetividade da prática e ajustar
mostrou ser mais efetiva na melhora da qualidade da dieta.367 sua progressão.

Barroso et al.
Diretrizes
7.2.4.1. Ações Coletivas dos Profissionais de Educação prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação,
Física e Fisioterapia redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde,
Dentro da equipe multiprofissional, deve-se estimular, por desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e
meio dos pacientes, dos representantes da comunidade e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e
da sociedade civil, o desenvolvimento de AF comunitárias, dirigida à população em território definido, sobre as quais as
visto que as atividades de lazer são benéficas para a equipes assumem responsabilidade sanitária”.365
manutenção da qualidade de vida na comunidade.382 As superposições de funções poderão ser minimizadas
O profissional de educação física, dentro da equipe, pelo estabelecimento de regras claras e pela harmonia entre
deve demonstrar, por meio de resultados positivos, que a o grupo. Deve-se considerar que o processo educativo e
prevenção e o tratamento da HA depende da combinação as mudanças de atitudes são lentas, sendo essenciais para
da redução do comportamento sedentário e do aumento o alcance das metas a uniformização da linguagem e a
da AF com outros fatores, como uma alimentação saudável prática de uma comunicação clara, objetiva e equilibrada.343
e a redução de peso corporal, estresse, consumo de sal e Os membros da equipe devem atuar de acordo com as
álcool, fumo etc. Além disso, deve incentivar a adesão ao especificidades de suas formações, respeitando os limites
tratamento medicamentoso e à medida frequente da PA, definidos pelas diretrizes e pelos respectivos conselhos
favorecendo melhor controle da doença. profissionais. Também é importante conhecer a ação
individual dos outros membros.347,384
A criação de Ligas e Associações de portadores de HA
é uma estratégia que aumenta a adesão do paciente ao A formação de equipes multiprofissionais no atendimento
tratamento, e esses profissionais podem participar da de hipertensos ocorre há várias décadas nos países
equipe de saúde que auxilia essas instituições. desenvolvidos.341,348,350,385 As ações educativas e terapêuticas
podem ser desenvolvidas com grupos de pacientes,
Atividades pontuais, como Campanhas de Prevenção
seus familiares e a comunidade, considerando que a
e Combate à Hipertensão, são estratégias eficientes e
implementação de qualquer um dos métodos deve respeitar
importantes para que os pacientes recebam informações
as particularidades sociais e culturais, locais e regionais.
de saúde. Os profissionais de educação física e fisioterapia
Estratégias mais modernas podem envolver mídias sociais
têm atuação importante nesse contexto.
e técnicas de educação a distância.338,351,357,362,386,387 Alguns
exemplos de estratégias de atuação de equipe multiprofissional
centradas no paciente, com evidências de melhor controle da
Nos níveis primário e secundário de atenção, além do PA, são expressos no Quadro 7.1.
médico, a equipe multiprofissional pode ser composta por Em uma recente análise sobre o futuro da HA, Dzau &
enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, nutricionista, Balatbat388 afirmaram que, até os dias atuais, o atendimento
psicólogo, assistente social, profissional de educação física, ao hipertenso tem sido feito por prestadores de cuidados
fisioterapeuta, farmacêutico, musicoterapeuta, funcionários não alinhados, de modo fragmentado, com informações
administrativos e agentes comunitários de saúde, não sendo isoladas, sendo necessárias melhores condições de
necessária a existência de todos componentes para o início coordenação e integração entre os prestadores de cuidados,
da ação.383,384 em diferentes locais. Com relação ao futuro, explicam que o
Considerando a Política Nacional de Atenção Básica controle ou a prevenção da HA dependerão da convergência
(Portaria 2.436, de 21 de setembro de 2017), a qual define em bem-sucedida e de avanços das ciências tecnológicas e
seu Art. 2o, “a atenção básica é o conjunto de ações de saúde digitais, biotecnológicas e biomédicas, com destaque para
individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, a atuação multidisciplinar.388
pelo menos duas vezes por ano.
a diminuição do consumo de sódio na dieta.

Barroso et al.
Diretrizes
Sessões educativas presenciais

Materiais impressos presenciais
Abordagem didática ou interativa para
Educação do paciente Materiais impressos via correio
informar e educar os pacientes
Meios audiovisuais e
Educação a distância
Reuniões de grupos de apoio

Apoio social outros indivíduos para ajudar os pacientes a
Educação familiar ASS
Intervenções motivacionais
Letramento e motivação do paciente
Implantar ações de letramento em saúde
que prejudiquem sua motivação FAM
Automedidas da PA
Automonitoramento da PA e uso de Envolver os pacientes a monitorar a PA e a
Monitorização residencial da PA
tecnologias adesão ao tratamento
Telemonitoramento da PA
Treinamento de habilidades de comunicação entre
Comunicação ou interação com os Melhorar a comunicação entre os pacientes
prestadores de serviços e entre membros
membros da equipe
da equipe prestadores e entre membros da equipe
Intervenções digitais interativas
Facilitar o agendamento de consultas em Pacientes de outros municípios
Facilitar o acesso aos serviços de saúde horários compatíveis com as necessidades Idosos dependentes de acompanhamento de
dos pacientes terceiros
efeito benéfico da cessação do tabagismo sobre o controle

da HA. Independentemente, deve ser enfatizada a cessação,
devido ao risco CV e de neoplasias.403 Os medicamentos
8.1. Introdução
para a cessação (como bupropiona de liberação sustentada,
Pressão arterial (PA) elevada, tabagismo, obesidade, dieta vareniclina, goma de nicotina, pastilha, spray nasal e
não saudável e atividade física insuficiente são fatores de risco adesivos) são eficazes para ajudar os fumantes a parar com o
cardiovasculares (FRCV) estabelecidos e alvos de intervenções tabagismo404 (GR: IIa, NE: B).
para controle da hipertensão arterial (HA). Nos últimos
anos, algumas modalidades terapêuticas não convencionais
têm sido investigadas, envolvendo adoção de respiração
lenta, musicoterapia e espiritualidade. Neste capítulo sobre Os padrões alimentares considerados saudáveis têm
o tratamento não medicamentoso (TNM), discutem-se as sido associados à redução da PA. A dieta DASH (Dietary
evidências que embasam as condutas recomendadas sobre Approaches to Stop Hypertension) foi capaz de reduzir a
tabagismo, padrão alimentar, sódio, potássio, laticínios, PA, sendo o efeito atribuído ao maior consumo de frutas,
chocolate e produtos com cacau, vitamina D, suplementos e hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e cereais
substitutos, perda de peso, consumo de bebidas alcoólicas, integrais, além de consumo moderado de oleaginosas e
atividade e exercício físicos, respiração lenta, controle de redução no consumo de gorduras, doces e bebidas com
estresse, espiritualidade e religiosidade. açúcar e carnes vermelhas. O efeito hipotensor decorre
do padrão de dieta (Quadro 8.1), mais do que de seus
componentes individuais – alto teor de potássio, cálcio,
magnésio e fibras, com quantidades reduzidas de colesterol
O tabagismo persiste como um dos principais FRCV, e gordura total e saturada405,406 (GR: I, NE: A). A associação
e o consumo não apenas de cigarro, mas também de da dieta DASH com restrição de sódio 406 resultou em
charuto, cigarrilha, cachimbo, narguilé e cigarro eletrônico, redução na PA sistólica (PAS) de 11,5 mmHg nos indivíduos
permanece particularmente elevado em alguns países e hipertensos e 7,1 mmHg nos normotensos, em comparação
associado a risco CV aumentado400 (GR: I, NE: A). No Brasil, com a dieta com alto teor de sódio. Metanálises de ensaios
verificou-se uma tendência decrescente nos últimos 15 anos, clínicos randomizados confirmaram o efeito redutor na
mas não uniformemente distribuída401 (GR: IIa, NE: B). O PA 406,407 (GR: I, NE: A). Alguns estudos sugerem que a
tabagismo apresenta potencial considerável de causar dano, adesão à dieta DASH está associada a menor risco de
como aceleração de processos aterotrombóticos e elevação acidente vascular encefálico (AVE)408,409 (GR: IIa, NE: B),
temporária da PA. O uso de tabaco eleva a PA cerca de 5 a mortalidade cardiovascular 410 (GR: I, NE: A) e doença
10 mmHg, em média,402 mas não há estudos mostrando o renal411 (GR: I, NE: A).

Barroso et al.
Diretrizes
A dieta do Mediterrâneo, assim como a DASH, é rica em do efeito sobre a pressão varia com o consumo de sódio na
frutas, hortaliças e cerais integrais, além de ser pobre em dieta e a extensão da substituição para fontes alternativas
carnes vermelhas. Apresenta teor elevado de gorduras, devido de alimentação dos habitantes daquela população. Uma
ao consumo de quantidades generosas de azeite de oliva (rico metanálise prévia428 (GR: I, NE: A) teve efeito confirmado
em ácidos graxos monoinsaturados) e inclui o consumo de para substituição a curto e longo prazos em indivíduos
peixes e oleaginosas, além da ingestão moderada de vinho adultos e idosos, embora o efeito hipotensor pareça ser mais
tinto412 (GR: IIa, NE: B). Essa dieta reduz o risco de problemas pronunciado em indivíduos hipertensos, com uma diferença
cardiovasculares413,414 (GR: IIa, NE: A), mas os efeitos sobre a média resumida, com relação ao grupo controle, de -8,87
pressão são modestos414-417 (GR: IIa, NE: B). mmHg (IC95%: -11,19 a -6,55) na PAS e -4,04 mmHg
(IC95%: -5,70 a -2,39) na PA diastólica (PAD)42 (GR: I, NE:
A). Uma metanálise de intervenções com restrição de sódio
mostrou que seis estudos com dois meses a três anos com
A ingestão habitual de sódio em todo o mundo foi
alta qualidade que utilizaram substitutos do sal (cloreto de
estimada em 4 g/dia418 (GR: IIa, NE: B), enquanto a ingestão
potássio em substituição ao cloreto de sódio variando de
recomendada para indivíduos hipertensos e para a população
em geral é até 2 g/dia419 (GR: I, NE: A). Mais do que depender 25% a 50%) reduziram significativamente a PAS (-5,7 mmHg;
de adesão individual à restrição de sódio, que diminui a IC95% -8,5 a -2,8) e a PAD (-2,0 mmHg; IC95% -3,5 a -0,4)
longo prazo, estão em andamento iniciativas governamentais na China429 (GR: I, NE: A). São alimentos ricos em potássio:
junto à indústria alimentícia para reduzir o teor de sódio dos damasco, abacate, melão, leite desnatado, iogurte desnatado,
alimentos. Dados epidemiológicos mostram que a ingestão folhas verdes, peixes (linguado e atum), feijão, laranja, ervilha,
de sódio se associa diretamente à elevação da PA, e ensaios ameixa, espinafre, tomate e uva-passa.
clínicos randomizados caracterizaram o efeito hipotensor da
restrição de sódio. A prova de conceito apoia-se ainda em
curva dose-resposta, mostrando que mesmo uma pequena Os laticínios representam um grupo heterogêneo de
redução no consumo de sódio consegue produzir efeito, que alimentos, e seu impacto sobre a saúde deve ser avaliado
é mais pronunciado em indivíduos hipertensos, em negros e considerando todos os seus componentes. Apesar de serem
em idosos420 (GR: I, NE: A). A restrição na ingestão de sódio ricos em ácidos graxos saturados (na versão integral), podem
para ± 1.800 mg/dia associou-se à redução de 5,4 mmHg conter constituintes com potencial efeito benéfico, como a
na PAS em indivíduos hipertensos421 (GR: I, NE: A). São proteína do soro do leite (whey protein), os fosfolipídios da
exemplos de alimentos ricos em sódio: carnes processadas membrana dos glóbulos de gordura, o cálcio, o magnésio,
(presunto, mortadela, salsicha, linguiça, salame), bacon, o potássio, os probióticos e as vitaminas K1 e K2.430,431 (GR:
carne-seca, nuggets; enlatados (extrato de tomate, conserva de IIa, NE: B). Estudos de coorte sugerem que o consumo de
milho, de ervilhas), queijos (amarelos: parmesão, provolone, laticínios apresenta associação inversa ao risco de doenças
prato), temperos prontos (Arisco , Sazon , molho de soja CV432,433 (GR: IIa, NE: B). Alguns ensaios clínicos randomizados
[shoyu], molho inglês, ketchup, mostarda, maionese, extrato sugerem efeito hipotensor modesto, em especial, os realizados
concentrado, temperos prontos, amaciantes de carne e sopas com laticínios pobres em gordura434,435 (GR: IIa, NE: A) e com
desidratadas) e lanches industrializados (chips, batata frita e proteínas do leite436 (GR: IIa, NE: B). Cabe ressaltar que as
salgadinhos).422 Uma parte da estratégia para reduzir o sal é ler diretrizes alimentares preconizam consumo de laticínios com
os rótulos nutricionais de todos os alimentos e escolher aqueles baixo teor de gorduras437,438 (GR: IIa, NE: B).
com baixo teor de sal (cloreto de sódio) e outras formas de
sódio, destacando-se o consumo de vegetais frescos, congelados
ou enlatados “sem adição de sal” e o uso de ervas, especiarias e
misturas de temperos sem sal para cozinhar e à mesa. Convém Uma metanálise de dez ensaios clínicos randomizados
cozinhar arroz, macarrão e cereal quente sem sal e escolher (n = 297) identificou a redução de 4,5 mmHg (IC 95%: 3,3
alimentos com baixo teor de sódio, preterindo alimentos a 5,9) e 2,5 mmHg (IC 95%: 1,2 a 3,9) nas pressões sistólica
congelados, pizza, misturas embaladas, sopas ou caldos e diastólica, respectivamente, com o consumo aumentado de
enlatados e molhos para salada. Sempre que possível, convém produtos com cacau. Os estudos foram muito heterogêneos
lavar os alimentos enlatados, como o atum, para remover o e as intervenções, variadas439 (GR: IIa, NE: A). Observaram-
sódio. Alguns tipos de sal de cozinha (sal rosa do Himalaia e se resultados similares, mas de menor magnitude, em uma
sal marinho, entre outros) apresentam o mesmo conteúdo de metanálise mais recente440 (GR: IIa, NE: A). Dois aspectos
cloreto de sódio que o sal de cozinha ou o sal grosso. merecem destaque, embora o número de estudos seja
maior na metanálise mais recente. Um foi que persistiu a
heterogeneidade entre os trials, com quantias variáveis de
flavonóis. O segundo aspecto é que o consumo de chocolate
As dietas com alto teor de sódio geralmente possuem baixo
ou produtos do cacau acrescenta calorias à dieta, que precisam
teor de potássio, as quais estão associadas à maior incidência
ser equilibrados com algum grau de restrição alimentar.
de HA. Vários ensaios clínicos randomizados conduzidos
em agregados populacionais testaram a substituição do sal
de cozinha à base de cloreto de sódio por apresentações de
sal com baixo teor de sódio e elevado de potássio, os quais O café, além de ser rico em cafeína (Quadro 8.2), possui
resultaram em redução da PA423-428 (GR: I, NE: A). A magnitude compostos bioativos como polifenóis, em especial os ácidos

Barroso et al.
Diretrizes
clorogênicos, o magnésio e o potássio, que podem favorecer ponderal é uma recomendação essencial no tratamento
a redução da PA.441 A cafeína é capaz de elevar agudamente da HA. A avaliação da adiposidade corporal não deve ser
a PA, por mais de três horas, mas o consumo regular leva à limitada à análise do índice de massa corporal (IMC), mas, sim,
tolerância.442 A ingestão de café a longo prazo não tem sido incluir parâmetros de adiposidade corporal central, como a
associada a maior incidência de HA.443 Pelo contrário, as circunferência da cintura (CC). O ideal é alcançar e manter um
metanálises de estudos de coorte mostram que o consumo peso corporal saudável, representado pelo IMC (kg/m2) < 25
de café se associou a um efeito discreto de redução no risco em adultos (GR: I, NE: A) e, segundo o Ministério da Saúde,
de hipertensão443,444 (GR: IIb, NE: B). Na falta de evidências IMC entre 22 e < 27 em idosos, e CC (cm) < 90 em homens
experimentais robustas, recomenda-se que o consumo de café e < 80 em mulheres. As evidências de uma metanálise com
dados de participantes em quatro continentes mostraram que,
cafeína) (GR: IIa, NE: B). para cada cinco unidades acima de um IMC > 25, o risco de
morte prematura aumentou cerca de 31%, assim como o risco
de 49% para mortalidade cardiovascular454 (GR: IIa, NE: B).
Apesar de alguns estudos observacionais sugerirem que
a deficiência de vitamina D está associada à elevação da
pressão ou à maior incidência de hipertensão445,446 (GR: Há relação linear entre consumo de bebidas alcoólicas e
IIb, NE:A), os estudos com suplementação de vitamina D PA, e o consumo abusivo está associado a maior prevalência
apresentam resultados inconsistentes447-449 (GR: IIb, NE: A). de HA. Um metanálise recente, incluindo 36 ensaios clínicos
Portanto, o papel da vitamina D no controle da pressão ainda randomizados e 2.865 participantes, detectou que, em
não está estabelecido. indivíduos que bebiam até dois drinques por dia, a redução
no consumo de bebidas alcoólicas não se associou à redução
significativa da PA. Contudo, em indivíduos que bebiam mais
Além da redução de sódio nos alimentos processados, do que dois drinques por dia, a redução no consumo de
dispõem-se de alternativas para minimizar o efeito deletério bebidas alcoólicas associou-se à maior redução da PA, cerca
do sódio e, ao mesmo tempo, propiciar benefício do potássio. de 5,5 mmHg (6,70 a 4,30) na PAS e 3,97 (4,70 a 3,25) na
Realizou-se um ensaio clínico randomizado em indivíduos PAD. Essa redução foi mais pronunciada naqueles que bebiam
chineses com doença cardiovascular prévia ou PAS superior a seis drinques ou mais por dia e reduziram a ingestão em cerca
160 mmHg, que receberam aleatoriamente uma combinação de 50%15 (GR: IIa, NE: B). Entre indivíduos que consomem
de 65% de cloreto de sódio, 25% de cloreto de potássio e 10% bebidas alcoólicas, a ingestão não deve ultrapassar 30 g de
de sulfato de magnésio ou sal de cozinha com 100% de cloreto álcool/dia, ou seja, uma garrafa de cerveja (5% de álcool, 600
de sódio. A intervenção resultou em uma redução média de mL), ou duas taças de vinho (12% de álcool, 250 mL) ou uma
3,7 mmHg (1,6 a 5,9) na pressão sistólica, a qual alcançou dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca,
o efeito máximo em 12 meses, diminuindo 5,4 mmHg (2,3 aguardente). Esse limiar deve ser reduzido à metade para
a 8,5)426 (GR: IIa, NE: B). Um ensaio clínico randomizado homens com baixo peso, mulheres, indivíduos com sobrepeso
conduzido em indivíduos hipertensos e suas famílias detectou e/ou triglicerídeos elevados. Indivíduos abstêmios não devem
resultados similares, mas de menor magnitude, após 36 ser induzidos a consumir bebidas alcoólicas.15
meses28 (GR: I, NE: A).
Apesar de a suplementação de cálcio poder exercer um
efeito discreto na prevenção de hipertensão450 (GR: IIa, NE: A atividade física (AF) refere-se a qualquer movimento
B), não está estabelecido seu papel no tratamento. Uma corporal que aumente o gasto energético acima daquele em
metanálise de 12 ensaios clínicos randomizados identificou repouso, como locomoção e atividades laborais, domésticas
que o uso de multivitaminas e multiminerais foi capaz de e de lazer. O exercício físico (EF), por sua vez, refere-se à
reduzir a PA em indivíduos com doenças crônicas. Em uma AF estruturada, organizada e com objetivo específico, como
análise de subgrupo de 58 indivíduos hipertensos, houve a melhorar a saúde e/ou a aptidão física.455 O comportamento
redução de 7,98 mmHg (14,95 a 1,02) na PAS, mas, para sedentário é o tempo gasto em atividades de baixo dispêndio
PAD, a significância foi limítrofe451 (GR: IIa, NE: B).
posição sentada, reclinada ou deitada (assistir à TV, utilizar o
computador, jogar videogame ou trabalhar).456 A redução do
Foi bem registrado o efeito hipertensor do ganho de peso. tempo sedentário, mesmo que por curto período de tempo,
Há uma relação praticamente linear entre PA e índices de diminui o risco de mortalidade457 (GR: IIb, NE: B).
obesidade. A adiposidade corporal excessiva, especialmente A prática regular de AF diminui a incidência de HA.458
a visceral, é um fator de risco importante para a elevação Além disso, os hipertensos que alcançam as recomendações
da PA, que pode ser responsável por 65 a 75% dos casos de de prática de AF para a saúde apresentam uma redução
HA.452 A perda ponderal reduz a PA, mesmo sem alcançar de 27 a 50% no risco de mortalidade, mas níveis menores
o peso corporal desejável. Em uma metanálise incluindo 25 também apresentam efeito benéfico53 (GR: I, NE: A). No
estudos, a perda ponderal de 5,1 kg reduziu, em média, a tratamento da HA, benefícios adicionais podem ser obtidos
PAS em 4,4 mmHg e a PAD em 3,6 mmHg453 (GR: I, NE: com EF estruturados, realizando-se o treinamento aeróbico
A). Para indivíduos com sobrepeso ou obesidade, a perda complementado pelo resistido. O treinamento aeróbico

Barroso et al.
Diretrizes
possui comprovado efeito reduzindo a PA de consultório e

ambulatorial, enquanto os treinamentos resistidos dinâmico De modo geral, as técnicas usadas no manejo de estresse
e isométrico de handgrip (preensão manual) reduzem a PA não apresentam evidências robustas de eficácia, sejam terapias
de consultório, mas não há evidências de diminuição da PA comportamentais, meditação transcendental (GR: IIb, NE: B),
ambulatorial.459 O Quadro 8.3 apresenta a magnitude do outras técnicas de meditação (GR: III, NE: C), ioga (GR: III,
efeito desses treinamentos (GR: I, NE: A).459-461 NE: C), terapias de relaxamento (GR: III, NE: C) e abordagens
Outras modalidades de treinamento, como o realizado em de biofeedback (GR: IIb, NE: B). Entre os procedimentos, a
meio líquido,462 a ioga,463 o tai chi chuan464 e o treinamento respiração lenta guiada apresentou mais evidências do que
intervalado de alta intensidade,465 entre outros, também as disponíveis para acupuntura (GR: III, NE B). As indicações
parecem reduzir a PA de consultório de hipertensos. No clínicas mostram apenas tendência à redução da PA, sejam
entanto, não há evidência documentada de efeitos sobre a usadas separadamente ou em conjunto472 (GR: IIa, NE: B).
pressão ambulatorial nem de seus potenciais riscos, de modo Em duas metanálises, a musicoterapia se associou à redução
que eles ainda não são recomendados. O Quadro 8.4 apresenta significativa da PAS,473,474 enquanto em outra foi observada
as recomendações de prática de atividade física e exercício. apenas tendência à redução da PA475 (GR: IIb; NE: A).
Para a prescrição de AF e EF leves a moderados em A meditação pode ser entendida como a experiência
indivíduos sem doença cardíaca, cerebrovascular ou renal, de esvaziar a mente, tornando-a livre de pensamentos; a
pode-se prescindir de uma avaliação médica prévia. Caso prática de focar a concentração em um único objeto até
surjam sintomas durante a prática, deve-se interromper a conscientizar-se do objeto; a contemplação de um aspecto
atividade e procurar o médico. Indivíduos hipertensos com da realidade; ou ainda desenvolver determinada qualidade
comorbidades, sintomas ou que pretendem fazer atividades mental ou mesmo comportamental. 476,477 Uma revisão
de alta intensidade ou competitivas devem se submeter à sistemática mostrou que a meditação transcendental reduziu
avaliação médica prévia.466 Recomenda-se o teste ergométrico em cerca de 4 mmHg a PAS e 2 mmHg a PAD478 (GR: IIb, NE:
para avaliar a aptidão física e prescrever exercícios físicos,467 o B). Contudo, os mecanismos pelos quais a meditação reduz
que possibilita avaliar a resposta da PA ao esforço e confirmar a PA não foram completamente elucidados, e apontaram-se
a presença de doença coronariana nos indivíduos sintomáticos limitações metodológicas nesses estudos.479
ou com múltiplo fatores de risco. A sessão de treinamento não
deve ser realizada se a PA estiver acima de 160/105 mmHg,
e recomenda-se medir a PA durante o exercício aeróbico A espiritualidade está associada aos aspectos físicos,
em hipertensos hiper-reativos e diminuir a intensidade se ela psicológicos e sociais, o que possibilita a visão integral
estiver acima de 180/105 mmHg (GR: IIa, NE: C). do ser humano, colocando-o no centro da atenção e do
tratamento480 (GR: IIb, NE:C). Pode ser considerada como
8.14. Respiração Lenta um conjunto de valores morais, mentais e emocionais que
A respiração lenta ou guiada requer redução da frequência norteiam pensamentos, comportamentos e atitudes3,481 (GR:
respiratória para menos de 6 a 10 respirações/minuto durante I, NE: B). Diferencia-se de religião, entendida como sistema
15-20 minutos/dia para promover a redução na PA casual. organizado de crenças, práticas e símbolos destinados a
O ensaios clínicos randomizados utilizando respiração lenta facilitar a proximidade com o transcendente ou o Divino3,481
guiada (device guided breathing; Resperate device®), analisados (GR: I, NE: B).
em metanálise prévia, não resultaram em redução significativa Estudos sugerem a associação entre índices de
de PA após a exclusão de cinco estudos nos quais a indústria espiritualidade ou religiosidade (E/R) e taxas de mortalidade
do equipamento estava envolvida. 468 Uma metanálise por todas as causas, mortalidade CV e câncer, bem como
recente, agregando seis trials de exercícios de respiração lenta qualidade de vida 482-485 (GR: I, NE: B). Os mecanismos
voluntária em comparação com a respiração natural, detectou envolvidos envolvem modificações favoráveis de estilo de
uma redução de 6,36 mmHg (IC95%: 10,32 a 2,39) na PAS vida e em FRCV, como redução nos níveis séricos de glicose,
e 6,39 mmHg (IC95%: 7,30 a 5,49) na PAD, em comparação colesterol, fibrinogênio, cortisol e citocinas inflamatórias481,486
aos controles, em ensaios clínicos randomizados com até seis (GR: I, NE: B).
meses de duração.469 As evidências existentes demonstram Dados os aspectos multidimensionais da E/R, assim
que, a curto prazo, exercícios voluntários de respiração lenta como as características das populações estudadas, estudos
podem reduzir a PAS e a PAD de pacientes com HA portadores observacionais avaliando a associação a PA e/ou risco de
de doença CV (GR: IIa, NE: A). Um ensaio clínico, realizado HA apresentam resultados heterogêneos, porém a maioria
com um número reduzido de participantes, mostrou que a sugere efeitos benéficos.77,481,487,488 No estudo SWAN (Study
respiração lenta reduz a pressão em repouso de indivíduos of Women’s Health Across the Nation), com mais de 1.600
com HA isolada, além das respostas aos exercícios estáticos mulheres de meia-idade, as práticas espirituais diárias não se
e dinâmicos470 (GR: IIb, NE: B). revelaram protetoras para a PAS ou a HA.489 Já no Chicago
A associação de audição musical à respiração profunda, Community Adult Health Study, a frequência religiosa não
em comparação com ouvir música, apenas não resultou em se associou à HA, enquanto o hábito de orar apresentou
redução estatisticamente significativa de PA. Participantes associação positiva. A espiritualidade esteve associada à HA
de ambos os grupos de intervenção obtiveram redução diastólica, enquanto o significado de perdão foi associado a
clinicamente significativa de PA471 (GR: IIb, NE: B). menor PAD e menor probabilidade de ocorrência de HA.490

Barroso et al.
Diretrizes
Em outro estudo, a maior frequência religiosa associou-se à quais são as demandas e as expectativas do paciente, prover
redução da PAD, mas não à PAS491 (GR: IIa, NE: B). o apoio adequado e superar conflitos. Para tal, perguntas
abertas ou questionários semiestruturados podem ser úteis3,493
Em uma revisão recente, observou-se que elementos de E/R
(GR: I, NE: B). Apesar de evidências provenientes de estudos
podem interferir na adesão ao tratamento farmacológico de observacionais correlacionarem E/R e HA, são poucos os
forma positiva, mas em outros estudos os efeitos foram opostos estudos clínicos avaliando os efeitos de intervenções nesse
ou mistos, principalmente em doenças graves e crônicas492 domínio, principalmente em doenças CV graves, nas doenças
(GR: IIa, NE: C). O profissional de saúde deve identificar crônicas ou em cuidados paliativos481,494 (GR: IIb, NE: B).
pelo aumento do risco CV.
1 fruta média
1/4 de xícara de frutas secas
Frutas
1 xícara de vegetais com folhas crus

Vegetais 1/2 xícara de vegetais cozidos
Laticínios dietéticos 1 xícara de iogurte

42 g de queijo
1 fatia de pão
Grãos e derivados** 1 xícara de cereal pronto para comer*
1 colher de sopa ou 14 g de sementes

secas***
1/2 xícara de feijão seco cozido

Barroso et al.
Diretrizes
Treinamento Pressão sistólica/diastólica

Café passado
Aeróbico
Café instantâneo
Aeróbico
Café expresso
Resistido dinâmico (musculação)
Café descafeinado 2
Resistido isométrico de preensão manual
Chá-preto
(handgrip)
Chá-verde
* Pressão de consultório. ** Monitorização ambulatorial da pressão arterial.
Chá de camomila
442
Redução do Comportamento Sedentário -

Levantar por 5 minutos a cada 30 minutos sentado
Onde:
não diidropiridínicos.
FC repouso

Barroso et al.
Diretrizes
em uso de combinações utilizando-se as principais classes de

fármacos já mencionadas.37,164,495,503,504
São características desejáveis do fármaco anti-hipertensivo:
A proteção cardiovascular (CV) consiste no objetivo Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbidade e
primordial do tratamento anti-hipertensivo. A redução da a mortalidade CV;
pressão arterial (PA) é a primeira meta, com o objetivo Ser eficaz por via oral;
maior de reduzir desfechos CV e mortalidade associados à
Ser bem tolerado;
hipertensão arterial (HA).5,37,164,495 Os resultados de metanálises
de estudos clínicos randomizados em pacientes hipertensos Ser administrado preferencialmente em dose única diária;
mostraram que a redução de PA sistólica de 10 mmHg e Poder ser usado em associação;
diastólica de 5 mmHg com fármacos se acompanha de Ter controle de qualidade em sua produção.
diminuição significativa do risco relativo de desfechos maiores:
Além disso, recomenda-se:
37% para acidente vascular encefálico (AVE), 22% para doença
arterial coronariana (DAC), 46% para insuficiência cardíaca Utilizar por um período mínimo de quatro semanas, antes
(IC) , 20% para mortalidade CV e 12% para mortalidade de modificações, salvo em situações especiais;
total.83,85,307,308,496,497 Observa-se que os benefícios são maiores Não utilizar medicamentos manipulados, pois não
quanto maior o risco CV, mas ocorrem mesmo em pacientes são submetidos a controle da farmacocinética e
com pequenas elevações da PA com risco CV baixo a farmacovigilância;
moderado.307,308,496
O paciente deverá ser orientado sobre a importância do
Destaca-se que, em sua maioria, esses achados provêm uso contínuo da medicação anti-hipertensiva, da eventual
de estudos clínicos com hipertensos acima de 50 anos e necessidade de ajuste de doses, da troca ou da associação
de alto risco CV, em acompanhamento raramente maior de medicamentos e ainda do eventual aparecimento de
que cinco anos. Portanto, os benefícios para indivíduos efeitos adversos;
jovens, de risco baixo a moderado e em prazo mais longo
Não há evidências suficientes para a recomendação
de tratamento representam extrapolações da evidência
rotineira da administração noturna de fármacos anti-
científica disponível.498 Em especial nesse grupo de pacientes,
hipertensivos, exceto em condições especiais.
infere-se que a avaliação do impacto dos medicamentos
anti-hipertensivos na proteção de órgãos-alvo pode ser
útil como indicador indireto de sucesso do tratamento,
notadamente a redução da massa ventricular esquerda499,500 O tratamento com medicamentos pode ser iniciado
e da albuminúria.501 Dessa maneira, o tratamento adequado com monoterapia ou com combinação de fármacos.
em indivíduos abaixo de 50 anos é fortemente recomendado. Ênfase deve ser dada ao uso de combinação de fármacos
como estratégia preferencial para a maioria dos pacientes
hipertensos (Figura 9.1).
A maioria dos pacientes hipertensos necessitará de fármacos
em adição às modificações do estilo de vida para alcançar a 9.3.1. Monoterapia
meta pressórica. 5,37,83,164,307,307,308,495,497,502 O Quadro 9.1 mostra
A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial
as recomendações de início de tratamento com intervenções
para pacientes com HA estágio 1 com risco CV baixo37,164,495
no estilo de vida e do tratamento farmacológico de acordo
ou com PA 130-139/85-89 mmHg de risco CV alto307 ou
com a pressão arterial, a idade e o risco cardiovascular.
para indivíduos idosos e/ou frágeis4 (Figura 9.1). Nesses
As cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos perfis de pacientes, a redução da PA desejada é pequena ou
– diuréticos (DIU), bloqueadores dos canais de cálcio deve ser feita de maneira gradual, de modo a evitar eventos
(BCC), inibidores da enzima conversora de angiotensina adversos.37,164,495,502
(IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II
O tratamento deve ser individualizado; e a escolha
(BRA) e betabloqueadores (BB) demonstraram reduções
inicial do medicamento, basear-se nas características gerais
significativas da PA comparadas com placebo, acompanhadas
desejáveis dos medicamentos anti-hipertensivos já descritas,
de diminuições consideráveis dos desfechos CV fatais e
nas particularidades individuais, na presença de doenças
não fatais, benefício relacionado fundamentalmente com a
associadas e lesões de órgãos-alvo (LOA) e nas condições
redução da PA.5,37,83,164,307,308,495,497 Os BB são úteis quando há
certas condições clínicas específicas: pós-infarto agudo do socioeconômicas.5,37,164,495
miocárdio (IAM) e angina do peito, IC com fração de ejeção A s c lasse s d e ant i -hi p e r t e nsi v os c onsi d e r ad as
reduzida (ICFEr), para o controle da frequência cardíaca preferenciais5,37,164,495 para o controle da PA em monoterapia
(FC) e em mulheres com potencial de engravidar.5,37,164,495 inicial são:
Outras classes de fármacos, como os alfabloqueadores, os DIU tiazídicos ou similares;83,307,497
simpatolíticos de ação central, os antagonistas da aldosterona
BCC;83,307,497
e os vasodilatadores diretos, não foram amplamente estudadas
em ensaios clínicos e associam-se a maior taxa de eventos IECA;83,307,497
adversos e devem ser usadas quando não há controle da PA BRA.83,307,497

Barroso et al.
Diretrizes
Os BB podem ser considerados como fármaco inicial em DIU de alça (furosemida e bumetanida) às condições clínicas
situações específicas,5,37,83,164,307,495,497 conforme já descrito com retenção de sódio e água, como a insuficiência renal
anteriormente, e mais frequentemente são usados em (creatinina > 2,0 mg/dL ou o ritmo de filtração glomerular
associação a outros fármacos. A posologia pode ser ajustada 2
) e situações de edema
na tentativa de alcançar a meta pressórica recomendada. (IC, síndrome nefrítica). Os DIU poupadores de potássio
(espironolactona e amilorida) costumam ser utilizados em
associação aos tiazídicos ou DIU de alça. A espironolactona
9.3.2. Combinação de Medicamentos
tem sido habitualmente utilizada como o quarto medicamento
A combinação de fármacos é a estratégia terapêutica a ser associado aos pacientes com HA resistente e refratária.
preferencial para a maioria dos hipertensos, independentemente Esse aspecto é abordado de forma mais extensa no capítulo
do estágio da HA e do risco CV associado 5,37,164,495,502-507 (Figura 16 dessas formas mais graves de HA.
9.1). O início do tratamento deve ser feito com combinação Há maior potência diurética da clortalidona com relação
dupla de medicamentos que tenham mecanismos de ação à hidroclorotiazida, quando comparadas dose a dose, e sua
distintos, sendo exceção a essa regra a associação de DIU meia-vida mais prolongada credenciou-a a ser indicada como
tiazídicos com poupadores de potássio. Caso a meta pressórica DIU preferencial em pacientes com HA resistente ou refratária.
não seja alcançada, ajustes de doses e/ou a combinação tripla Isso porque a retenção de sódio e volume é um mecanismo
de fármacos estarão indicados. Na sequência, mais fármacos importante na resistência ao tratamento.504 Já a indicação da
deverão ser acrescentados até ser alcançado o controle da clortalidona como DIU preferencial em função de promover
PA.502-504 maior redução de eventos CV é controversa, pois a metanálise e
O racional para a associação de fármacos baseia-se os estudos observacionais incluindo grande número de usuários
no incremento do efeito anti-hipertensivo quando se são discordantes.495,511,512 Por outro lado, como seria esperado
atua em mecanismos fisiopatológicos distintos por ações pelo efeito diurético mais intenso, tais estudos registraram maior
sinérgicas e pela inibição da ativação dos mecanismos frequência de efeitos adversos da clortalidona, particularmente
contrarregulatórios.502,503 Além disso, a combinação de os distúrbios hidreletrolíticos e metabólicos. A indapamida,
fármacos pode reduzir potencialmente a ocorrência de um tiazídico-símile, cujo uso tem crescido nos últimos anos, a
efeitos colaterais, pelo uso de menor dose de cada um dos exemplo da clortalidona, tem maior potência e efeito diurético
fármacos envolvidos na combinação ou pela capacidade mais prolongado e, como as medicações anteriores, apresenta
que um dos fármacos pode ter de antagonizar os efeitos comprovados efeito anti-hipertensivo e redução de eventos
adversos do outro.502,503 São aspectos de interesse a maior CV com bom perfil metabólico.513 Dessa forma, não há dados
adesão ao tratamento e a redução da inércia terapêutica. definitivos que sustentem a preferência pela clortalidona para
As combinações em doses fixas e em comprimido único são o tratamento anti-hipertensivo do indivíduo com função renal
preferenciais por se associarem a maior adesão ao tratamento normal, mas se pode utilizá-la quando se deseja maior efeito
e, por consequência, melhores resultados clínicos.502,503 diurético, em especial na HA resistente, pois é mais potente
O início do tratamento com combinação de fármacos em que a hidroclorotiazida.
doses fixas associa-se à redução do risco de desfechos CV
quando comparado com o tradicional início do tratamento 9.4.1.1. Efeitos Adversos dos Diuréticos
com monoterapia, com mais rápido alcance da meta
Os principais efeitos adversos dos DIU são fraqueza,
pressórica e com a proteção de órgãos-alvo e desfechos CV
cãibras, hipovolemia e disfunção erétil. A hipopotassemia
a longo prazo. 502-507
é o efeito metabólico mais comum e, frequentemente
acompanhada de hipomagnesemia, que podem provocar
arritmias ventriculares, sobretudo a extrassistolia.
A hipopotassemia também reduz a liberação de insulina,
A Quadro 9.2 apresenta, por classe terapêutica, a lista de aumentando a intolerância à glicose e o risco de desenvolver
medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Brasil. diabetes melito tipo 2. O aumento do ácido úrico é um efeito
quase universal dos DIU, podendo precipitar crises de gota
nos indivíduos com predisposição.
9.4.1. Diuréticos (DIU)
O uso de DIU em doses baixas diminui o risco dos
O mecanismo da ação anti-hipertensiva dos DIU relaciona- efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva,
se inicialmente a seus efeitos natriuréticos, com a diminuição especialmente quando em associação a outras classes de
do volume circulante e do volume extracelular. Após quatro a medicamentos. A espironolactona pode causar ginecomastia
seis semanas, o volume circulante praticamente normaliza-se, e hiperpotassemia, sendo este distúrbio eletrolítico mais
e ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP). Os frequente em pacientes com déficit de função renal.
DIU reduzem a PA e diminuem a morbidade e a mortalidade Há relatos de que a indapamida pode ter um melhor perfil
CV.508-510 O efeito anti-hipertensivo não está diretamente metabólico em comparação com a hidroclorotiazida.513
ligado às doses utilizadas, porém os efeitos colaterais guardam
relação com a dose e a potência da ação diurética. Deve-se
dar preferência aos DIU tiazídicos (hidroclorotiazida) ou 9.4.2. Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC)
similares (clortalidona e indapamida) em doses baixas, pois Esta classe de medicamentos bloqueia os canais de cálcio
são mais suaves e com maior tempo de ação, reservando-se os na membrana das células musculares lisas das arteríolas, reduz

Barroso et al.
Diretrizes
a disponibilidade de cálcio no interior das células dificultando diabetes ou de outras etiologias, especialmente na presença
a contração muscular e, consequentemente, diminui a RVP de albuminúria.519
por vasodilatação.514,515
Os BCC são classificados em dois tipos básicos: os 9.4.3.1. Efeitos Adversos dos Inibidores da Enzima
di-hidropiridínicos e os não di-hidropiridínicos. Os di- Conversora da Angiotensina
hidropiridínicos (anlodipino, nifedipino, felodipino, manidipino,
Habitualmente, são bem tolerados pela maioria dos
levanlodipino, lercanidipino, lacidipino) exercem efeito
pacientes hipertensos, sendo a tosse seca seu principal
vasodilatador predominante, com mínima interferência na FC
efeito colateral, acometendo 5 a 20% dos usuários. O
e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente
edema angioneurótico e a erupção cutânea ocorrem mais
usados como medicamentos anti-hipertensivos.
raramente.520 Um fenômeno observado quando se administra
Os BCC não di-hidropiridínicos, como as difenilalquilaminas a pacientes com insuficiência renal é a piora inicial da função
(verapamila) e as benzotiazepinas (diltiazem), têm menor renal, habitualmente discreta, provocada pela adaptação da
efeito vasodilatador e agem na musculatura e no sistema hemodinâmica intraglomerular (vasodilatação da arteríola
de condução cardíacos. Por isso, reduzem a FC, exercem eferente e redução da pressão de filtração glomerular) que
efeitos antiarrítmicos e podem deprimir a função sistólica, resulta em elevação da ureia e da creatinina séricas.521
principalmente nos pacientes que já tenham disfunção Entretanto, essa piora inicial da função renal é um mecanismo
miocárdica, devendo ser evitados nessa condição. protetor, pois evita a hiperfiltração glomerular e reduz a
Convém dar preferência aos BCC de ação prolongada progressão da doença renal crônica.522 Se a perda da função
para evitar oscilações indesejáveis na FC e na PA. São anti- renal for importante (> 30%), deve-se retirar o medicamento
hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade e investigar a possibilidade de estenose bilateral das artérias
CV.307,515-517 Um estudo de desfecho reafirmou a eficácia, renais ou estenose de artéria renal em rim único funcionante.
a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe de Os IECA e outros bloqueadores do sistema renina-
medicamentos no tratamento da HA de pacientes com DAC,518 angiotensina-aldosterona (SRAA) podem provocar
constituindo-se em alternativa aos BB quando esses não hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal,
puderem ser utilizados, ou em associação, na angina refratária. sobretudo nos diabéticos, e o uso é contraindicado na
gravidez, pelo risco de complicações fetais.523,524 Por isso, seu
9.4.2.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores de Canal emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado
de Cálcio em adolescentes e mulheres em idade fértil.
O edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais
registrado e resulta da própria ação vasodilatadora (mais 9.4.4. Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina
arterial que venosa), promovendo a transudação capilar. A II (BRA)
cefaleia latejante e as tonturas são comuns. O rubor facial é Os BRA antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio
mais comum com os BCC di-hidropiridínicos de ação rápida. específico dos receptores AT1, responsáveis pelas ações próprias
A hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a da angiotensina II (vasoconstrição, estímulo da proliferação
hipertrofia gengival são efeitos adversos ocasionais. celular e da liberação de aldosterona). No tratamento da
Os efeitos adversos costumam ser dose-dependentes, HA, especialmente em populações de alto risco CV ou com
podem causar intolerância aos BCC di-hidropiridínicos e, às comorbidades, proporcionam a redução da morbidade e da
vezes, resultam em resistência ao tratamento. Nesses casos, mortalidade CV e renal (doença renal do diabetes).525-531
pode ser testada a utilização de BCC lipofílicos (manidipino,
lercanidipino, lacidipino) ou o levanlodipino em baixas doses.
A verapamila e o diltiazem podem agravar a IC, além de 9.4.4.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores dos
causar bradicardia e bloqueio atrioventricular. Observa-se a Receptores AT1 da Angiotensina II
obstipação intestinal com a verapamila.516 São incomuns os efeitos adversos relacionados com os
BRA, sendo o exantema raramente observado. De forma
semelhante aos IECA, os BRA podem promover a redução
9.4.3. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
inicial da filtração glomerular por vasodilatação das arteríolas
(IECA)
eferentes, diminuindo a pressão de filtração glomerular, mas
São medicamentos anti-hipertensivos eficazes que têm esse efeito é nefroprotetor a longo prazo.529-531 Pelas mesmas
como ação principal a inibição da enzima conversora de razões dos IECA, podem causar hipercalemia, especialmente
angiotensina I, responsável a um só tempo pela transformação na presença de insuficiência renal, e são contraindicados
de angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritora) e pela na gravidez, devendo os mesmos cuidados ser tomados em
redução da degradação da bradicinina (vasodilatadora). São mulheres em idade fértil.
eficazes no tratamento da HA, reduzindo a morbidade e
mortalidade CV.307 Mostram-se medicações comprovadamente
úteis em muitas outras afecções CV, como em ICFEr e 9.4.5. Betabloqueadores (BB)
antirremodelamento cardíaco pós-IAM, além de possíveis Os BB têm ações farmacológicas complexas. Promovem a
propriedades antiateroscleróticas. Também retardam o diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de renina,
declínio da função renal em pacientes com doença renal do com a readaptação dos barorreceptores e diminuição das

Barroso et al.
Diretrizes
catecolaminas nas sinapses nervosas.532,533 simpatoinibitórios.537 Os efeitos bem definidos dessa classe
Eles podem ser diferenciados em três categorias, de acordo são: diminuição da atividade simpática e do reflexo dos
com a seletividade para ligação aos receptores adrenérgicos: barorreceptores, o que contribui para a bradicardia relativa e a
1) não seletivos – bloqueiam tanto os receptores adrenérgicos hipotensão notada na posição ortostática; discreta diminuição
beta-1, encontrados principalmente no miocárdio, quanto na RVP e no débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos
os beta-2, encontrados no músculo liso, nos pulmões, de renina; e retenção de fluidos. São representantes desse
nos vasos sanguíneos e em outros órgãos (propranolol, grupo: metildopa, clonidina e o inibidor dos receptores
nadolol e pindolol, este último apresentando atividade imidazolínicos rilmenidina.538,539 A clonidina age também nos
simpatomimética intrínseca, agindo como um agonista receptores alfa-2 pré-sinápticos, que impedem a liberação de
adrenérgico parcial e produzindo menos bradicardia); 2) norepinefrina. Esta se acumula na terminação nervosa e, ao ser
cardiosseletivos – bloqueiam preferencialmente os receptores interrompida abruptamente, pode provocar crise adrenérgica
beta-1 adrenérgicos (atenolol, metoprolol, bisoprolol e pela liberação descontrolada.537 A rilmenidina, apesar de
nebivolol, que é o mais cardiosseletivo); e 3) com ação apresentar algum agonismo aos receptores alfa-2 centrais,
vasodilatadora – manifesta-se por antagonismo ao receptor exibe maior afinidade com os sítios de ligação dos receptores
alfa-1 periférico (carvedilol) e por produção de óxido nítrico imidazolínicos do subtipo I, característica que confere menos
(nebivolol).532-535 O propranolol mostra-se também útil em efeitos indesejáveis que a clonidina.538
pacientes com tremor essencial, prolapso de válvula mitral, Os medicamentos dessa classe não apresentam efeitos
síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo e síndrome do metabólicos e não interferem na resistência periférica à
pânico), cefaleia de origem vascular e hipertensão portal.532,533 insulina nem no perfil lipídico. A metildopa encontra sua
Uma metanálise536 que incluiu mais de 130 mil pacientes principal indicação na HA durante a gestação, pois é usada
com hipertensão primária comparou os BB a outras classes por um curto período da vida, com grande experiência clínica
de medicamentos anti-hipertensivos, a placebo ou a sem em sua utilização nesse tempo, e apresenta o melhor perfil
tratamento. Observou-se que, comparativamente com os de segurança para a gestante e para o feto.537,539 O uso da
demais agentes anti-hipertensivos (DIU, BCC, IECA, BRA), os clonidina pode ser favorável em situações de HA associada
BB aumentam em 16% o risco de AVE. Quando comparados a síndrome das pernas inquietas,540 retirada de opioides,541
com placebo ou pacientes sem tratamento, os BB reduzem flushes da menopausa,542 diarreia associada à neuropatia
o AVE, mas apenas metade do que seria esperado para diabética543 e hiperatividade simpática em pacientes com
a redução pressórica observada. A metanálise534 também cirrose alcoólica.544
identificou que o atenolol, comparado com os demais
anti-hipertensivos, aumenta o risco de AVE em 26% e a
mortalidade geral em 8%, ambos estatisticamente significantes. 9.4.6.1. Efeitos Adversos dos Simpatolíticos de Ação
Essa é a principal razão para tal diretriz recomendar os BB Central
como medicação anti-hipertensiva inicial apenas nos casos A metildopa pode provocar reações autoimunes, como
em que têm indicação específica. febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática,
que, na maioria dos casos, desaparecem com a interrupção do
9.4.5.1. Efeitos Adversos dos Betabloqueadores uso. No desenvolvimento de uma reação adversa, a metildopa
pode ser substituída por outro alfa-agonista central.539
Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução
atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, A clonidina apresenta risco do efeito rebote com a
pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual. Os BB são descontinuação, especialmente quando associada aos
contraindicados em pacientes com asma, doença pulmonar betabloqueadores, e pode ser perigosa em situações pré-
obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atrioventricular de operatórias.537 A retirada gradual em duas a quatro semanas
segundo e terceiro graus. Podem acarretar intolerância à evita o efeito rebote. Os medicamentos dessa classe
glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes apresentam reações adversas decorrentes da ação central,
melito, hipertrigliceridemia, elevação do colesterol-LDL e como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão
redução do colesterol-HDL. O impacto sobre o metabolismo postural e disfunção erétil.537,539
da glicose é potencializado quando são utilizados em
combinação com DIU. Os BB de terceira geração (carvedilol 9.4.7. Alfabloqueadores
e nebivolol) têm impacto neutro ou até podem melhorar o
metabolismo da glicose e lipídico, possivelmente pelo efeito Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas
vasodilatador, com diminuição da resistência à insulina e competitivos dos receptores alfa-1 pós-sinápticos, reduzindo
melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos.532,535 a RVP sem mudanças no débito cardíaco.539 Promovem
Estudos com o nebivolol também têm encontrado menor maior redução pressórica quando na posição ortostática
disfunção sexual, possivelmente em decorrência do efeito e na taquicardia reflexa. Por isso, é comum a hipotensão
sobre a síntese de óxido nítrico endotelial.532,535 postural, comumente descrita na primeira dose. O efeito
hipotensor mostra-se discreto como monoterapia, sendo a
preferência pelo uso associado. Apresentam contribuição
9.4.6. Simpatolíticos de Ação Central favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico.539 Os
Os alfa-agonistas de ação central agem por meio do estímulo representantes dessa classe utilizados como medicamentos
dos receptores alfa-2 que estão envolvidos nos mecanismos anti-hipertensivos são a doxazosina e a prazosina.

Barroso et al.
Diretrizes
Uma ação coadjuvante benéfica dos bloqueadores alfa-

1 é o relaxamento da musculatura do assoalho prostático, A terapia anti-hipertensiva inicial com combinação de
a qual favorece o esvaziamento da bexiga nos pacientes fármacos parece estar associada à redução do risco de
com hiperplasia prostática benigna (HPB). Por isso, alguns desfechos CV quando comparada com o tradicional início
alfabloqueadores são também utilizados em homens com do tratamento com monoterapia.552 A combinação inicial de
HPB, em particular a doxazosina, a tansulosina, a alfuzosina dois fármacos em comparação com a associação sequencial
e a silodosina. promove um controle mais rápido, podendo reduzir em até
cinco vezes mais a PA,506 com evidente impacto sobre LOA e
9.4.7.1. Efeitos Adversos dos Alfabloqueadores desfechos CV a longo prazo. Uma metanálise demonstrou que
a terapia de combinação em dose fixa com dois medicamentos
Podem provocar hipotensão sintomática na primeira dose.
aumentou em 24% a adesão quando comparada com a
O fenômeno de tolerância é frequente, necessitando aumento
combinação em separado.553 Há, contudo, poucos estudos
da dose para manter o efeito anti-hipertensivo (taquifilaxia). A
especificamente destinados a avaliar combinações de
incontinência urinária em mulheres pode ser causada pelo uso
fármacos sobre desfechos CV.
de alfabloqueadores. Há evidência de que os pacientes tratados
com doxazosina têm maior risco de incidência de IC.539 O estudo ACCOMPLISH554 comparou as combinações
benazeprila-hidroclorotiazida e benazeprila-anlodipino.
A diferença na PA sistólica/diastólica entre os dois grupos,
9.4.8. Vasodilatadores Diretos embora significante, foi apenas 0,9/1,1 mmHg menor no braço
Os medicamentos dessa classe, ativos por via oral, são a anlodipino. Observou-se uma redução no risco do desfecho
hidralazina e o minoxidil. Atuam diretamente, relaxando a primário composto de IAM não fatal, AVE, internação por
musculatura lisa arterial, levando à redução da RVP.539 angina instável, cirurgia de revascularização miocárdica e
ressuscitação cardiopulmonar a favor do grupo benazeprila-
anlodipino. A escolha da hidroclorotiazida neste estudo sofreu
9.4.8.1. Efeitos Adversos dos Vasodilatadores Diretores críticas devido à duração de seu efeito inferior a 24 horas, ao
Os efeitos colaterais da hidralazina são cefaleia, flushing, contrário do efeito prolongado do anlodipino. Todavia, uma
taquicardia reflexa e reação lupus-like (dose-dependente).539 publicação não encontrou diferenças significativas na PA de 24
Seu uso pode também acarretar anorexia, náusea, vômito horas entre os grupos.555 Em pacientes com índice de massa
e diarreia. Os vasodilatadores podem provocar retenção corporal (IMC) > 30 kg/m2, não se observaram diferenças
de sódio e água, com o aumento do volume circulante e no desfecho primário entre os dois grupos.556 Outra análise
da taquicardia reflexa. Um efeito colateral frequente do pré-especificada demonstrou redução adicional da progressão
minoxidil é o hirsutismo, que ocorre em aproximadamente de doença renal com a associação benazeprila-anlodipino.557
80% dos pacientes. O estudo ASCOT-BPLA 558 comparou uma estratégia
baseada em anlodipino, seguida da adição de perindoprila,
9.4.9. Inibidores Diretos da Renina se necessário, versus atenolol, seguido de bendroflumetiazida.
Cerca de 78% dos pacientes em cada grupo usaram a terapia
O alisquireno, único representante da classe disponível
combinada para o controle tensional. Não houve diferenças
comercialmente, promove a inibição direta da ação da renina
no desfecho primário composto de IAM não fatal e DAC fatal,
com a consequente diminuição da formação de angiotensina
mas desfechos secundários como AVE, eventos coronarianos
II.545 Outras ações podem contribuir para a redução da PA
fatais, mortalidade CV e mortalidade por todas as causas foram
e a proteção tissular, como redução da atividade plasmática
significativamente menores no grupo baseado em anlodipino.
de renina, 545 bloqueio de receptor celular próprio de
O desenvolvimento de diabetes de novo foi 30% maior no
renina/pró-renina546 e diminuição da síntese intracelular de
grupo tratado com BB e tiazídico. O subestudo CAFE234
angiotensina II.547
revelou redução mais significativa da pressão aórtica central
Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua com a combinação anlodipino-perindoprila e atribuiu-se a
ação anti-hipertensiva, em monoterapia e em associação, de este achado, ao menos parcialmente, a maior redução de
intensidade semelhante aos demais bloqueadores do SRAA e desfechos secundários neste grupo.
com aparente benefício adicional de redução da proteinúria
No estudo multicêntrico VALUE,527 pacientes de alto risco
em indivíduos com doença renal. 548,549 Não existem,
CV receberam tratamentos anti-hipertensivos baseados em
contudo, evidências de seus benefícios sobre a morbidade
valsartana ou anlodipino. Cerca de 25% dos pacientes em
e a mortalidade CV em hipertensos e pré-hipertensos.550,551
ambos os grupos necessitaram da adição de 12 a 25 mg de
hidroclorotiazida para o controle da PA. Apesar da maior
9.4.9.1. Efeitos Adversos dos Inibidores Diretos da e mais precoce redução tensional no grupo anlodipino, o
Renina desfecho cardíaco primário combinado ao fim de quatro
Apresentam boa tolerabilidade. Rash cutâneo, diarreia anos foi similar entre os grupos, assim como as taxas de IAM
(especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), fatal e morte por todas as causas. Houve menos casos de IC
aumento de creatinafosfoquinase e tosse podem ocorrer em com valsartana e menos AVE e IAM não fatal com anlodipino.
menos de 1% dos usuários. Seu uso é contraindicado na No HOPE-3,309 primariamente dirigido ao estudo da
gravidez pelas mesmas razões dos IECA e BRA. ação de fármacos em pacientes pré-hipertensos em risco CV

Barroso et al.
Diretrizes
intermediário, o recurso de uma estratégia inicial baseada na estágio 3 e em hipertensos resistentes, busca-se otimizar o
combinação fixa candesartana-hidroclorotiazida promoveu tratamento tríplice com os fármacos preferenciais – IECA ou
a redução de 27% no risco do desfecho composto de morte BRA, BCC di-hidropridínico e DIU tiazídico ou similar.37,503,504
CV, IAM não fatal e AVE nos indivíduos considerados como Um estudo avaliou a única combinação fixa tríplice disponível
hipertensos estágio 1. Contudo, nenhum benefício foi em nosso meio, valsartana-anlodipino-hidroclorotizida em
observado em pré-hipertensos. pacientes com HA estágios 2 e 3, tendo demonstrado reduções
Os estudos PROGRESS,291 que avaliou pacientes com médias de 39,7 mmHg na PA sistólica e de 24,7 mmHg na
doença cerebrovascular prévia; ADVANCE, 559 o qual diastólica, significativamente maiores que combinações duplas
analisou indivíduos com diabetes tipo 2; e HYVET,560 que envolvendo os mesmos fármacos.563
estudou pessoas com 80 ou mais anos de idade, utilizaram O não alcance da meta pressórica com o esquema
a intervenção baseada em indapamida e perindoprila, tendo tríplice exige a utilização de um quarto fármaco, cuja
demonstrado benefícios da associação de DIU a IECA na opção preferencial atual é a espironolactona.37,564-567 BB,
redução de problemas como AVE e disfunções vasculares; clonidina564 e doxazosina567 são opções de associações de 4o
na composição de desfechos micro e macrovasculares; e em ou 5o fármacos, havendo ainda a possibilidade de adição de
morte, AVE e IC, respectivamente. hidralazina164 nos casos de intolerância a alguma das opções
A associação de BB a tiazídicos reduziu os desfechos CV, anti-hipertensivas anteriores e na HA resistente.503,504 No
quando testada contra placebo em estudos antigos, envolvendo estudo PATHWAY 2,567 o uso de amilorida revelou-se tão
especialmente pacientes idosos,509,561,562 mas foi inferior à eficaz quanto a espironolactona, oferecendo um tratamento
associação de tiazídicos e losartana no estudo LIFE,526 no qual substituto para a HA resistente. Contudo, o fármaco não está
ofereceu menor proteção contra AVE e favoreceu distúrbios no disponível em formulação industrializada em nosso meio. O
metabolismo da glicose. O uso de combinações fixas de tiazídicos estudo ReHOT564 demonstrou eficácia da clonidina similar à
com atenolol e outros BB deve ficar restrito às indicações da espironolactona como 4o fármaco no controle de pacientes
específicas dessa classe de fármacos,5,164,495 face à indução de com HA resistente. No entanto, na análise da PA ambulatorial
potenciais distúrbios metabólicos dos DIU, como resistência a de 24 horas, a espironolactona revelou-se superior.
insulina, hiperglicemia, hiperuricemia e hipopotassemia. O tratamento com associações de dois bloqueadores do
A associação de bloqueadores de canais de cálcio di- sistema renina-angiotensina, como IECA com BRA ou qualquer
hidropiridínicos com diuréticos tiazídicos pode revelar-se um dos dois com inibidor de renina, é contraindicado, pois
especialmente útil em idosos com hipertensão sistólica isolada promoveu o aumento de efeitos adversos, sem a redução de
ou em casos de contraindicação ao uso de bloqueadores do desfechos CV.568-569
SRA ou de restrições a seu emprego, devido a riscos potenciais, O Quadro 9.3 apresenta os principais ensaios clínicos
como nas mulheres em idade fértil. em que foram utilizadas associações de fármacos anti-
O polígono da Figura 9.2 apresenta as combinações hipertensivos; e o Quadro 9.4, os principais níveis de
preferenciais (conectadas em traço verde), a contraindicada evidência e grau de recomendação sobre o tratamento
(em tracejado vermelho) e as combinações possíveis, porém farmacológico. A Figura 9.1 apresenta as etapas habituais da
menos estudadas (em linha pontilhada).1 Em hipertensos em associação de fármacos para o controle da HA.
único. A monoterapia deve ser considerada para hipertensos estágio 1 de baixo risco e para muito idosos e/ou indivíduos frágeis.

Barroso et al.
Diretrizes
Fluxograma de tratamento medicamentoso.
Diuréticos tiazidicos
Bloqueadores
Betabloqueadores dos receptores da
angiotensina
Outros Bloqueadores dos

anti-hipertensivos canais de cálcio
Inibidores da IECA
Combinações preferenciais
Combinações não recomendadas
Fonte: Malachias et al., 2016.164

Barroso et al.
Diretrizes
o risco cardiovascular
Abrangência Classe Nível de evidência
Início de intervenções no Todos os estágios de hipertensão e pressão
Ao diagnóstico I A
estilo de vida
Ao diagnóstico I A
Hipertensos estágio 1 de moderado e alto risco
Ao diagnóstico I B
cardiovascular
Hipertensos estágio 1 e risco cardiovascular
baixo
IIa B
Início de terapia intervenções no estilo de vida
farmacológica DCV preexistente ou alto risco cardiovascular
Hipertensos idosos frágeis e/ou muito idosos I B
Hipertensos idosos hígidos I A
DCV preexistente e risco cardiovascular baixo Não recomendado III

ou moderado
Dose diária habitual

Classe
Hidroclorotiazida 1
Doses mais elevadas dos tiazídicos e similares aumentam o efeito
Clortalidona 1
diurético sem adicionar ação anti-hipertensiva.
Indapamida 1
Furosemida
Bumetanida 1-4 congestiva (ICC) e estados de retenção de líquidos (edema).
Espironolactona 1-2
poupadores de associada a inibidores da ECA ou BRA.
potássio Amilorida 1
Anlodipino 1
Felodipino 1
Nifedipino
dos canais de Nitrendipino 1 ejeção reduzida.

Manidipino 1 Pode provocar edema de membros inferiores relacionado com a dose
hidropiridínicos utilizada.
Lacidipino 1
Lercanidipino 1
Levanlodipino 1
Verapamila 1-2
canais de cálcio ejeção reduzida.
Diltiazem 1-2 Evite a associação com betabloqueadores e em pacientes com
hidropiridínicos bradicardia.
Captoprila
Enalaprila 1-2
Benazeprila 1-2 malformações fetais e outras complicações na gestação.
Contraindicada em associação a outros inibidores do sistema renina-
de conversão da Lisinoprila 1
angiotensina (IECA)
Fosinoprila 1
estejam recebendo suplementação de potássio.
Ramiprila 1-2
Perindoprila 1

Barroso et al.
Diretrizes
Losartana 1-2
Valsartana 1
Irbesartana 1
receptores AT1 da Mesmas recomendações feitas aos IECA.
Angiotensina II (BRA) Candesartana 1
Olmesartana 1
Telmisartana 1
Propranolol
(BB) não Nadolol 1

cardiosseletivos
Possui atividade simpatomimética intrínseca que proporciona menor
Pindolol 1
bradicardia.
Atenolol 1-2
Metoprolol 1
Bisoprolol 1
cardiosseletivos
Nebivolol 1 Ação vasodilatadora via óxido nítrico.
Carvedilol 1-2 Efeito alfabloqueador produz menor bradicardia.
Metildopa 2
A retirada abrupta da clonidina pode provocar hipertensão rebote (crise
Clonidina 2
hipertensiva) por liberação de catecolaminas na terminação sináptica.
Rilmenidina 1-2 1-2
Prazosina
hipotensão ortostática. Aumentar progressivamente a cada 2 dias.
Doxazosina 1 Há outros alfabloqueadores no mercado indicados exclusivamente para
Vasodilatadores
Hidralazina
diretos
Síndrome lupus-like em dose alta.
Inibidores diretos de
Alisquireno 1 Mesmas recomendações feitas aos IECA e BRA.
renina
Estudo na PAS p
de risco relativo de eventos)
Não avaliado. Maior redução

PREVER
Losartana Hipertensos estágio 1 da PAS com diuréticos sem –
(amilorida + clortalidona)
aumento da glicemia
PROGRESS
Placebo AVE prévio ou AIT
(perindoprila + indapamida)
ADVANCE
Placebo Diabetes
(perindoprila + indapamida) microvasculares
HYVET Hipertensos
Placebo
(indapamida + perindoprila)
ACCOMPLISH
Benazeprila + diurético Hipertensos de alto risco
(benazeprila + anlodipino)
ASCOT BPLA
Betabloqueador + diurético NS
(anlodipino + perindoprila) fatores de risco
Japoneses hipertensos idosos

COLM
Olmesartana + diurético com doença CV ou fatores NS
(olmesartana + BCC)
de risco

Barroso et al.
Diretrizes
LIFE
Betabloqueador +diurético Hipertensos com HVE
(losartana + diurético)
FEVER
Diurético + placebo Hipertensos -4
(felodipino + diurético)
SYST-EUR
Placebo Idosos com HSI
(IECA + BRA + diurético)
SYST-CHINA
(IECA + BRA + diurético)
Coope e Warrender
Placebo Hipertensos idosos
(atenolol e diurético)
SHEP
Placebo Hipertensos idosos
(clortalidona e atenolol)
STOP-H
(betabloqueador e diurético)
STOP-H2 Tratamento padrão (BB e
Hipertensos idosos Sem diferenças em eventos CV –
(IECA e BCC) diuretico)
ONTARGET
IECA ou BRA Pacientes de alto risco – Piora de desfechos renais –
(telmisartana + ramipril)
ALTITUDE
IECA ou BRA Diabéticos de alto risco – Piora de desfechos renais –
(alisquireno + BRA)
Calhoun et al. BRA + diuréticoa ou BCCb

Não avaliado –
(BRA + diuretico+ BCC) + diurético ou BRA + BCCc
TRIUMPH
Hipertensos Não avaliado –
(telmisartana + anlodipino + clortalidona)
Adaptado de ESC, 2018.37
NE GR
A I
controle da FC)
B I
O tratamento da HA pode ser iniciado com associação de duas classes de fármacos desde a HA estágio 1
A I
B I
um IECA e um DIU tiazídico em pacientes não obesos
A I
B I
esquema terapêutico
B IIa
O tratamento da HA com a combinação de dois antagonistas do sistema renina-angiotensina é contraindicado A III

Barroso et al.
Diretrizes
1
Associadas A SM caracteriza-se por uma associação de fatores de
risco CV, incluindo obesidade central, elevação de glicemia
e dislipidemia típica (elevação de triglicerídeos e níveis
A hipertensão arterial (HA) é um achado comum nos reduzidos de HDL colesterol) associada a elevação da PA.586-
pacientes com DM, especialmente no tipo 2. As evidências
588
Tais alterações metabólicas são encontradas em 30 a
mostram benefícios na redução da PA nessa população, com 40% dos portadores de HA,589 e a presença da elevação da
consequente redução de eventos macro e microvasculares pressão arterial (PA) na SM eleva o risco CV global por ativar
e da mortalidade. Entre estes, estão: menor frequência mecanismos que se associam a estados pro-trombótico e
de doença renal crônica (DRC),307,329 retinopatia diabética pro-inflamatório.590 Assim, a investigação da presença das
e albuminúria. 576 Os dados contemporâneos mostram alterações metabólicas da SM e da obesidade central é
uma importante redução do risco cardiovascular (CV) em imprescindível no paciente com HA. As mudanças no estilo
portadores de DM, muito embora ainda seja uma doença de vida (MEV) visando a redução do peso, redução do
de elevada prevalência e importante fator de risco (FR) para consumo de sódio e controle da disglicemia e dislipidemia
as doenças cardiovasculares (DCV).577,578 A relação DM e HA são recomendadas as todos os pacientes em tais condições.591
mostra-nos dados relevantes, como a presença de HA em O tratamento medicamentoso deve ser iniciado sempre
40% dos pacientes recém-diagnosticados com DM tipo 2579
e 50% dos portadores de DM tipo 2 desenvolverem HA antes de benefícios do uso de medicamentos anti-hipertensivos na
do aparecimento de albuminúria. Por tratar-se de população SM com PA normal.592 A escolha dos medicamentos anti-
de muito alto risco CV, a avaliação da excreção urinária de hipertensivos deve priorizar as classes terapêuticas que possam
albumina, da creatinina, do fundo de olho e da presença de melhorar ou, ao menos, não agravar a resistência insulínica,
disautonomia deverá fazer parte da investigação.580 como os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECA), os bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II
10.1.1. Objetivos do Tratamento (BRA) e os BCC. DIU e betabloqueadores (BB), com exceção
dos vasodilatadores de ação direta, podem ser indicados como
Estudos clínicos aleatorizados mostraram benefícios no
medicamentos adicionais.593
tratamento anti-hipertensivo dessa população, como menor
incidência de acidente vascular encefálico (AVE), síndromes
coronárias e DRC, quando alcançados níveis de PA inferiores 10.3. Doença Arterial Coronária (DAC)
a 140/90 mmHg. Em uma metanálise de 13 ensaios clínicos Evidências epidemiológicas robustas associam a HA à DAC.
envolvendo pacientes com DM, uma pressão arterial sistólica Dados do estudo INTERHEART demonstraram que 25% dos
(PAS) entre 131-135 mmHg diminuiu o risco de mortalidade infartos (IAM) podem ser atribuídos à HA.286 Um metanálise
por todas as causas em 13%, enquanto um controle mais que avaliou o impacto da PA encontrou uma redução média
de 17% de DAC para cada 10 mmHg de diminuição da PAS.85
de AVE.581 Outra metanálise mostrou a redução significativa
O tratamento da HA associada a DAC, que inclui pacientes
de mortalidade com média alcançada de PAS igual a 138 mm
pós-IAM, com angina de peito e revascularização miocárdica
Hg e uma redução significativa de AVE com média alcançada
(RVM), deve contemplar preferencialmente BB, IECA ou
de 122 mmHg.576 Portanto, o controle da PA é importante na
BRA, além de estatinas e aspirina. Os BB são benéficos após
redução do risco de complicações micro e macrovasculares
IAM, especialmente no período até dois anos após o evento
e deve ser mantido, se esses benefícios forem sustentados
(GR: I, NE: A). agudo.83 Do mesmo modo, os IECA e os BRA testados nessa
condição também demonstraram efeito benéfico.83,594,595 Em
O tratamento não medicamentoso rigoroso impõe-se para
pacientes com DAC crônica e múltiplos fatores de risco, como
HA, os IECA associam-se à redução de desfechos clínicos
mmHg indica a necessidade de tratamento medicamentoso.
relevantes596 (NE: I; GR: A).
Todos os medicamentos utilizados na redução da PA podem
ser usados em pacientes diabéticos. Evidências suportam o Com relação à meta de PA a ser atingida, deve-se
uso preferencial dos bloqueadores do SRAA, em particular em considerar a possibilidade de efeito da curva J, demonstrado
pacientes com lesões de órgãos-alvo (LOA).526,582-584 O controle em diferentes estudos,597-600 em que a redução excessiva,
da PA frequentemente requer múltipla terapia, e um bloqueador sobretudo da pressão arterial diastólica (PAD), talvez precipite
dos canais de cálcio (BCC) e/ou um diurético (DIU) são classes eventos CV em pacientes com DAC obstrutiva. Assim, o
recomendadas na associação aos bloqueadores do SRAA.506,585 objetivo é alcançar uma PAS < 130 mm Hg e PAD <80
A associação de duas ou mais classes em única formulação mm Hg (GR: IIa; NE: B), devendo-se evitar níveis abaixo de
galênica deve ser cogitada, levando-se em consideração ser essa 120/70 mmHg.601 Medicamentos adicionais, como BCC e
uma população de alto risco em que a adesão ao tratamento é diuréticos tiazídicos,181 podem ser utilizados para alcançar
de fundamental importância. essas metas de PA.

Barroso et al.
Diretrizes
10.4. Hipertensão na Doença Renal Crônica (DRC) CV.615,616 Além da hipervolemia, a rigidez arterial é causa
importante de hipertensão sistólica em pacientes com DRC
em estágio 5D. Esse fenótipo específico reflete a aceleração
10.4.1. Paciente em Tratamento Conservador – Metas do processo arteriosclerótico e o envelhecimento vascular
e Tratamento prematuro nesta população.616 Outros mecanismos, como a
Na DRC, a meta de PA a ser alcançada continua indefinida, apneia do sono,617 a hiperatividade simpática618 e o uso de
e as evidências dependem de morbidades associadas.602 eritropoetina, também devem ser considerados.616
Pacientes não diabéticos, tratados para alvos estritos (<130/80 O tratamento da HA em pacientes em tratamento diálitico
mmHg), apresentaram retardo na progressão da doença, é eficaz em apenas 1/3 dos indivíduos, e ainda mais difícil de
apenas em subgrupos com proteinúria, não sendo possível ser obtido, em especial devido à instabilidade hemodinâmica
avaliar eventos CV603,604 (GR: IIa; NE: A). Por outro lado, durante as sessões. Isso pode ocasionar hipo ou hipertensão
uma metanálise mostrou diminuição de mortalidade com o intradialítica, piorando o prognóstico CV619 (GR: IIa; NE: B).
tratamento intensivo da HA.605 Em diabéticos, observam-se O tratamento deve ser iniciado por medidas que visem
redução da albuminúria, melhora da retinopatia e redução à obtenção do “peso-seco”, como restrição hidrossalina
de AVE com metas estritas, porém sem efeitos em outros e ultrafiltração na hemodiálise 620 (GR: IIa; NE: A). Não
desfechos CV581,606,607 (GR: IIa; NE: A). obstante, cerca de 60% dos pacientes sob tratamento
Estudo em 9.361 pacientes não diabéticos, dos quais 2.646 dialítico necessitam de três ou mais anti-hipertensivos, em
com DRC, observou-se a redução de eventos CV da ordem de diversas combinações, para o controle da HA620 (GR: IIa; NE:
25% no grupo tratado para a obtenção de PAS inferior a 120 A). Nessa população, a hiperatividade do sistema nervoso
mm Hg. Isso sugere um provável benefício dessa estratégia na simpático (SNS) tem papel importante na gênese da HA e
proteção CV de pacientes com DRC86 (GR: I; NE: A). na DCV. Em consonância, o bloqueio beta-adrenérgico foi
Com relação ao tratamento medicamentoso, os IECA superior à inibição da ECA na prevenção da morbidade CV
ou os BRA estão indicados em hipertensos com ou sem e no controle da PA em pacientes com hipertrofia ventricular
albuminúria, sendo proscrita sua associação608 (GR: I; NE: A). esquerda (HVE) sob tratamento hemodialítico. 618 Em
Os diuréticos tiazídicos83 ou de alça, estes últimos no caso de indivíduos transplantados renais, os BCC e os BRA consistem
DRC estágios G4-G5, e os BCC são eficazes, principalmente na primeira opção, pois há evidências de que previnam a
em associação a IECA ou BRA609 (GR: I; NE: A). Os BB perda do enxerto621,622 (GR: I; NE: A).
estão indicados na DAC e na insuficiência cardíaca (IC) A presente diretriz sugere a individualização do
associada.610 Antagonistas dos receptores mineralocortocoides tratamento em TRS, respeitando-se as comorbidades, a
são medicamentos que diminuem a proteinúria, porém farmacocinética e o efeito cardioprotetor do medicamento.
podem causar hiperpotassemia. Ensaios clínicos com novos
antagonistas dessa classe são aguardados.611
A presente diretriz recomenda em adultos com HA e A HA tem papel fundamental na fisiopatologia da IC,
DRC, diabéticos ou não, meta de PA < 130/80 mmHg. levando ao aparecimento de HVE e à disfunção diastólica
Metas mais estritas podem ser almejadas em casos e sistólica do ventrículo esquerdo.623-625 É o maior FR para
selecionados, sob estrita vigilância e após compartilhamento seu desenvolvimento, geralmente antecedendo a síndrome
de riscos com o paciente. clínica em vários anos. Na IC com fração de ejeção preservada
(ICFEP), a HA é ainda mais frequente, sendo o FR mais
encontrado, com prevalência de até 90%.626
10.4.2. Pacientes em Terapia Renal Substitutiva (TRS):
O diagnóstico precoce da HA e seu tratamento adequado
Metas e Tratamento
podem reduzir significativamente o risco de desenvolvimento
O manejo da HA em pacientes sob tratamento dialítico de IC, sobretudo em idosos. As estratégias medicamentosas para
é desafiador, especialmente devido à sobrecarga de volume o controle da PA promovem reduções de aproximadamente
que aumenta a variabilidade da PA, superestimando-a na 50% na incidência de IC em adultos e, na população com
pré-diálise e subestimando-a depois dela.612 Não existem idade > 80 anos, diminuições de 64%.560,627-628 O estudo
evidências acerca do nível ideal de PA em pacientes em diálise, SPRINT, com meta de redução de PAS mais intensa (<
mas os valores mais aceitos imediatamente antes e após a 120 mmHg) em população de alto risco CV, demonstrou
hemodiálise (HD) são uma redução de 27% em mortalidade total e de 38% no
respectivamente613,614 (GR: IIa; NE: C). Nesses pacientes, existe desenvolvimento de IC.86,629 O impacto do tratamento anti-
uma associação (paradoxal), em U, entre a PAS medida na hipertensivo na prevenção de IC foi observado com várias
unidade de diálise e o risco de DCV, com valores superiores classes de anti-hipertensivos, como os BB, os DIU, os BCC
a 160 mmHg ou <110 mmHg, implicados no aumento da e os IECA.630
mortalidade614,615 (GR: IIa; NE: B). A meta da PA no contexto de IC deve ser similar à
Nessa população, as medidas residenciais de PA são mais preconizada para indivíduos com alto risco CV, ou seja <
reprodutíveis, fornecem informações relevantes para decisões 130/80 mmHg.631 O tratamento da HA no contexto de IC
terapêuticas e associam-se a melhor controle da PA613 (GR: deve considerar o tipo de apresentação, isto é, com fração
IIa; NE: B). Assim, médias sistólicas obtidas por medidas de ejeção preservada (ICFEP) ou reduzida (ICFER) (Quadro
domiciliares associam-se linearmente ao aumento do risco 10.1). A primeira opção de terapêutica anti-hipertensiva na

Barroso et al.
Diretrizes
ICFER deve contemplar medicações que promovam bloqueio 1

neuro-hormonal, em doses otimizadas e apresentem evidência
científica comprovada de redução de mortalidade. 632 O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI) e o
Tais medicações são os bloqueadores de SRAA, os BB e hemorrágico (AVEH) são as manifestações mais comuns da
os antagonistas da aldosterona. A associação sacubitrila/ lesão vascular causada pela HA, sendo a principal causa de
valsartana é uma nova opção de tratamento com impacto em mortes e incapacidade nesses pacientes.292 A prevenção de
redução de mortalidade na ICFER, mas ainda sem evidências
todos os tipos de AVE pode ser conseguida mantendo-se PA
dos benefícios na HA.633
dentro das metas com os tratamentos instituídos (ver Capítulo
Se os níveis pressóricos ainda permanecerem elevados, 6)291,645-652 (GR: IIa; NE: B).
apesar do bloqueio neuro-hormonal, podem ser associados
a DIU; combinação dos vasodilatadores hidralazina e nitrato;
ou BCC di-hidropiridínicos. Os BCC não di-hidropiridínicos, 10.6.1. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico
como diltiazem e verapamila, e os BB são contraindicados.631 Se houver aumento da PA, podem ocorrer maior
Devido à forte associação entre ICFEP e HA, o tratamento probabilidade de expansão do hematoma, aumento do risco
anti-hipertensivo está indicado na maioria dos pacientes. Os de morte e pior prognóstico.653 Estudos robustos sugerem
diuréticos devem ser utilizados para o controle da PA e de que reduzir a PA (dentro de 6 h) para valores <140/90
sintomas relacionados com a hipervolemia, mas os ensaios mmHg não diminuiu eventos primários importantes, inclusive
clínicos aleatorizados não demonstraram benefício na redução mortalidade.654 Assim, não deve ser recomendada imediata
de mortalidade em pacientes com ICFEP. Apesar da falta de redução da PA nos casos de AVEH, a menos que o valor da
evidências de benefícios de medicações que promovam o PAS esteja > 220 mmHg.
bloqueio do SRAA e do SNS em reduzir mortalidade em
ICFEP, tais substâncias devem ser utilizadas com o objetivo
de controle pressórico.634-639 As demais classes de anti- 10.6.2. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
hipertensivos também podem ser utilizadas. Os benefícios da redução da PA no AVE são menos
Existe uma curva em forma de J na relação entre níveis de claros, porém uma consideração deve ser feita para os
PAS e mortalidade CV, principalmente na ICFER.640,641 Dados pacientes candidatos a trombólise, pois, nesse caso, se a PA
derivados de ensaios clínicos, como Copernicus, DigTrial, estiver com valores > 180/105 mmHg, poderá haver maior
Val-HeFT e PARADIGM-HF,318,642-644 comprovaram a relação chance de hemorragias.655,656 Uma metanálise sugere que
entre menores valores de PA e maiores taxas de mortalidade. a redução pressórica no AVEI poderia ter efeito neutro na
Na ICFEP, a associação entre níveis de PA e desfechos mortalidade.657,658
clínicos ainda permanece controversa.317,318 Os níveis de PA O Quadro 10.2, modificado das Diretrizes ESC e ESH,37
nesse grupo de pacientes devem ser mantidos na meta de apresenta as recomendações para a meta e a terapêutica em
120-129/70-79 mmHg. pacientes com AVE agudo e doença cerebrovascular.
em ICFEP todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados.

Barroso et al.
Diretrizes
CR NE
I C
I A
I C
III C
CR NE
AVEH
III A
IIa B
AVEI III B
IIa B
I A
I A
I A
arterial sistólica.
11. Hipertensão Arterial na Gestação 11

Define-se hipertensão na gestação quando há pressão
Os distúrbios hipertensivos da gestação constituem algumas ruído o
das principais causas de mortalidade materna e perinatal de Korotkoff, confirmada por outra medida realizada com
em todo o mundo. A hipertensão crônica está presente em o intervalo de quatro horas. A medida deve ser obtida,
0,9-1,5% das grávidas, e estima-se que a pré-eclâmpsia preferencialmente, na posição sentada ou alternativamente
(PE) complica de 2 a 8% das gestações globalmente.659,660 em decúbito lateral esquerdo, com manguito de tamanho
Tais síndromes são fatores causais relacionados com os adequado. O método manual auscultatório é o padrão-
óbitos materno e perinatal, podendo causar limitações ouro, pois dispositivos automatizados tendem a subestimar
definitivas à saúde materna e problemas graves decorrentes a pressão arterial (PA), sobretudo na pré-eclâmpsia grave.
da prematuridade associada às indicações precoces de A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é
intervenção (prematuridade eletiva). 660 No Brasil, a PE superior à medida de consultório e a monitorização residencial
é a principal causa de parto prematuro terapêutico,661 e da pressão arterial (MRPA) na não gestante. Na gestante, ajuda
estimam-se uma incidência de 1,5% para PE e uma de 0,6% a evitar o tratamento desnecessário na hipertensão arterial
para eclâmpsia.662 A prevalência da eclâmpsia em áreas mais (HA) do avental branco, sendo útil no manejo da hipertensão
desenvolvidas do país é de 0,2%, com mortalidade de 0,8%,661 gestacional de alto risco e na detecção de HA mascarada.37 O
enquanto em regiões menos favorecidas essa prevalência sobe papel da MAPA e da MRPA ainda é controverso na gestação.
para 8,1%, com taxa de mortalidade materna correspondente A Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão
a 22,0%.663 na Gestação (ISSHP) recomenda o uso da MAPA antes da
vigésima semana de gestação e a MRPA para o seguimento.666
Recomendamos as definições e a classificação propostas

pelo comitê do American College of Obstetrician and (Capítulo 3).
Gynecologists (ACOG),664,665 apresentada no Quadro 11.1 As definições e a classificação dos distúrbios hipertensivos
(GR: IIb, NE B). na gestação estão no Quadro 11.1.

Barroso et al.
Diretrizes
11.4 imediatamente antes da ocorrência de AVE.675 A hipertensão

Não é recomendada suplementação de cálcio (> 1g ao dia) diastólica grave (> 105 ou 110 mmHg) não ocorre antes da
para gestantes com ingestão normal de cálcio667 (GR: III, NE: maioria dos acidentes vasculares encefálicos (AVE) de gestantes
A), e, sim, naquelas com baixa ingestão de cálcio e em risco com pré-eclâmpsia grave.676
moderado e aumentado de pré-eclâmpsia667 (GR: I, NE: A). Uma revisão sistemática indica que não há diferença nos
Baixas doses de ácido acetilsalicílico (AAS) (75 a 150 mg/ desfechos entre o repouso rígido e o repouso relativo em
dia) ao final do primeiro trimestre da gestação podem ser úteis mulheres com hipertensão e proteinúria.677 O repouso relativo
na prevenção primária de pré-eclâmpsia em gestantes com no hospital, em comparação com a atividade rotineira em
risco moderado e aumentado para pré-eclâmpsia668-670 (GR: casa, reduz o risco de hipertensão grave. Não há indicação
I, NE: A). No entanto, o uso não é recomendado na ausência de repouso rotineiramente para a hipertensão na gestação.677
de risco669 (GR: III, NE: A). Desfechos clínicos semelhantes entre atendimentos em
A predição de PE deve ser feita, preferencialmente, unidades de cuidados pré-natais ou admissão hospitalar
no 1o trimestre por meio de avaliação que leva em conta ocorrem para mães e recém-nascidos, mas as mulheres podem
a história clínica materna – fatores de risco – associada à ter preferência pelo tratamento em hospital-dia.678
ultrassonografia com Doppler que verifica se há resistência Não há indicações específicas para os cuidados durante a
ao fluxo nas artérias uterinas. Existem também exames internação, mas é necessário o monitoramento da condição
laboratoriais que avaliam a angiogênese como dosagem da materna e do feto. A PA deve ser medida periodicamente, com
endoglina solúvel, PIGF (placental endotelial growth factor), a avaliação diária do peso e da diurese, além de orientação
sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase receptor-1) e razão sFlt- sobre sinais premonitórios. Convém realizar exames
1/PlGF que são promissores, mas ainda não estão disponíveis laboratoriais (hemograma com plaquetas, enzimas hepáticas,
na prática clínica.666 ácido úrico, creatinina e proteinúria) uma a duas vezes por
Nas pacientes consideradas de alto risco de PE, o uso semana. O feto pode ser acompanhado pela avaliação do
de cálcio, na população com baixa ingesta (< 600 mg/dia), crescimento e dos movimentos fetais, do bem-estar fetal e
na dose 1,0 a 2g/dia, reduz risco de PE de forma efetiva.667 do perfil biofísico fetal, além de ultrassonografia.
O uso de AAS em baixas doses (75-150 mg/dia) para a
prevenção de eclâmpsia encontra-se resumido no Quadro
11.2. Preferencialmente, deve ser iniciado antes de 16 A conduta expectante não é recomendada a partir de
semanas, sem aumento de complicações maternas ou fetais, 37 semanas de gestação em mulheres com hipertensão
e encontra-se nas recomendações de diretrizes internacionais gestacional e pré-eclâmpsia679 (GR: III, NE: B). Sugere-se
como o NICE 2019,671 da OMS672 e do Colégio Americano conduta expectante entre 34 e 37semanas de gestação em
de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG). 664 Um estudo 670 mulheres estáveis, sem piora clínica ou hipertensão grave680
realizado com 1.776 pacientes, com dose de 150 mg de ácido (GR: IIa, NE: B).
acetilsalicílico comparada com placebo iniciado entre 11 e
O parto precoce em pacientes com PE pode estar associado
14 semanas, mostrou um total de eventos (PE) de 1,6% no
à diminuição da mortalidade.681 O momento ideal de parto
grupo do ácido acetilsalicílico contra 4,3% no grupo placebo
antes de 32 a 34 semanas é um dilema, devido à incerteza no
(OR: 0,38, IC95% 0,2 a 0,74, p = 0,004). Isso ratifica o efeito
protetor do ácido acetilsalicílico em gestantes de alto risco. balanço entre a segurança da mãe (término da gestação) e a
maturidade fetal (expectante).681 Após 34 semanas, a sobrevida
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia mostra-se alta, e o parto do bebê e da placenta é efetivo em
(Figo) propõe em seu documento de rastreamento e prevenção países desenvolvidos.681 Existe tendência de tentar postergar
de 2019673 o uso de uma calculadora de risco da Fetal o parto até as 37 semanas, se for considerado seguro.
Medicine Foundation para a indicação do ácido acetilsalicílico
para a prevenção de pré-eclâmpsia. Ela é útil e pode ser O estudo HYPTAT comparou a indução de parto com
acessada no link https://fetalmedicine.org/research/assess/ o monitoramento expectante para hipertensão grave ou
preeclampsia/first-trimester. PE sem sinais de gravidade (na época, considerada como
leve) após 36 semanas.679 Mulheres no grupo intervenção
tiveram risco 29% menor de piora de desfecho materno, sem
afetar o desfecho neonatal, e os autores sugerem que não
O tratamento não medicamentoso isoladamente não se indica o tratamento expectante até as 37 semanas.679 No
deve ser utilizado em situações de PAS acima de 160 HYPTAT-II, com gestações entre 34 a 37 semanas com HA
mmHg persistente por mais de 15 minutos (GR: III, NE: B). não grave, a conduta expectante aumentou o risco materno
Sugere-se o repouso relativo em hospital ou hospital-dia, com relação a parto imediato, mas diminuiu a ocorrência de
com monitoramento, para pré-eclâmpsia (GR: IIa, NE: B). síndrome do estresse respiratório neonatal.680 Portanto, não
A internação hospitalar deve ser indicada em pacientes com se justifica o parto imediato; e considera-se o monitoramento
hipertensão grave na gestação (GR: I, NE: B). expectante até que a situação clínica piore. Se o parto antes
O tratamento não medicamentoso não deve ser utilizado de 34 semanas for indicado e a condição clínica materna e
isoladamente em situações de HA grave persistente por > 15 fetal permitir a espera de 48 horas para a resolução, pode-
min674 para evitar lesão neurológica irreversível, pois valores de se considerar o uso de corticosteroides para a maturação
PAS > 155 mmHg, em especial > 160 mmHg, são detectados pulmonar fetal.682

Barroso et al.
Diretrizes
mento medicamentoso metildopa para o manejo de HA grave na gestação sugeriu

O tratamento medicamentoso urgente é indicado em que todas as classes de medicamentos eram opções viáveis,
caso de hipertensão grave674,675 e na presença de sinais porém a nifedipina de ação prolongada foi mais efetiva do
premonitórios (GR: I, NE: B). Não existe consenso com que o labetalol e a metildopa.689
relação ao valor de PA para indicar quando o tratamento O tratamento para emergência hipertensiva na gestante
medicamentoso deve ser iniciado. Sugere-se iniciar o pode ser feito tanto com nifedipina (10 mg) por via oral quanto
tratamento medicamentoso quando a PA estiver acima de com hidralazina IV. Há uma tendência atual de preferência
150-160/100-110 mmHg665,674,676 com o objetivo de manter para a nifedipina 10 mg, que pode ser repetida na dose de 10
a PA entre 120-160/80-100 mmHg (GR: IIb, NE: B). a 20 mg a cada 20 a 30 minutos VO, se não houver resposta
A escolha do medicamento anti-hipertensivo depende da após a terceira dose fazer hidralazina IV na dose de 5 mg a
experiência do médico assistente e da familiaridade com o cada 20 a 30 minutos até a dose de 15 mg.674
medicamento escolhido e dos efeitos colaterais683 (GR: IIb, NE: Em situações excepcionais, como a presença de edema
B). O uso de IECA, BRA e IDR é contraindicado na gestação agudo de pulmão e hipertensão grave e refratária, o uso de
(GR: I, NE: B), e atenolol e prazosin devem ser evitados se nitroprussiato de sódio pode ser considerado como a opção
possível683,684 (GR: IIa, NE: B). preferencial para o controle urgente da PA,690 por no máximo
Recomenda-se o uso de sulfato de magnésio para a 4 horas, pelo risco de impregnação fetal pelo cianeto.
prevenção e o tratamento da eclâmpsia (GR: I, NE: B). Para Na HA do puerpério, nas pacientes não hipertensas
evitar mortes maternas, uma PAS > 160 mmHg deve ser crônicas, a HA costuma se resolver dentro da 1a semana (5 a 6
considerada para o tratamento urgente,676 valor este alinhando dias), mas nesse período ainda há risco de complicações como
com as demais diretrizes internacionais e nacionais que AVE, edema agudo de pulmão (EAP) e insuficiência renal. O
utilizam o ponto de corte de 160 mmHg.164 risco de eclâmpsia nesse período também existe, e entre 32%
O início de medicação para gestantes com hipertensão a 44% das mulheres podem ter convulsões no puerpério.691
abaixo de 160/110 mmHg é ainda controverso, exceto As puérperas podem receber qualquer medicação anti-
em gestantes com lesão de órgão-alvo (LOA). Uma revisão hipertensiva, e o que limita a escolha é o aleitamento. Assim,
sistemática da Cochrane685 mostrou que tratar HA leve a devemos priorizar os anti-hipertensivos que passam em
moderada não reduz significativamente a morbidade materna, quantidade menor pelo leite materno.
fetal e do recém-nascido. O Quadro 11.3 mostra as principais medicações anti-
Entretanto, o estudo CHIPS,686,687 que avaliou o tratamento hipertensivas disponíveis no Brasil e sua relação com o
agressivo (PAD até 85 mmHg) versus o tratamento não aleitamento.692-694 O tratamento dos picos hipertensivos nas
agressivo (PAD até 100 mmHg), em análise post hoc, mostrou puérperas pode ser feito de forma convencional. Um estudo
um aumento importante de hipertensão grave e desfechos comparando captopril com a clonidina para controle de HA
fetais desfavoráveis, como perda fetal, necessidade de UTI por
mais de 48h, prematuridade e baixo peso. Desse modo, novos houve diferença significante entre eles, apenas uma tendência
estudos estão avaliando se o início de medicação deveria ser de a clonidina ser melhor no 3o dia do puerpério.695 Ambas
a partir de 140/90 mmHg.665 foram consideradas efetivas e seguras para tratar puérperas
A meta do controle da HA, de acordo com a ACOG, deve com emergência hipertensiva.696
ser a PAS > 120 e < 160 mmHg, e PAD > 80 e < 110mmhg, já
que tanto a hipertensão quanto a hipotensão induzida podem
prejudicar a perfusão placentária e, consequentemente, o As síndromes hipertensivas da gravidez são um marcador
crescimento fetal. O objetivo é prevenir a progressão de de risco futuro (I: A), e as mulheres em tal situação devem ser
LOA, complicações cardíacas e cerebrovasculares, além das abordadas de forma mais atenta e integral para a prevenção
complicações obstétricas e fetais.665 efetiva de doença cardiovascular e renal (GR: I, NE: C).
A terapia medicamentosa deve ser iniciada como Pacientes que desenvolvem qualquer tipo de HA durante
monoterapia pelos medicamentos considerados de primeira a gestação, principalmente com desfechos ruins como
linha (metildopa, nifedipina de ação prolongada ou prematuridade e PE precoce, têm aumento consistente do
betabloqueadores – exceto atenolol). Caso não ocorra o risco de DCV e renal no futuro.696-699 O risco de ser hipertensa
controle adequado, associar outro medicamento de primeira crônica aumenta 3 a 4 vezes; e o de AVE, 1,8 vezes. Do mesmo
linha ou de segunda linha (diurético tiazídico, clonidina e modo, o risco de doença arterial coronariana (DAC) dobra
hidralazina), evitando-se a combinação de medicamentos com o envelhecimento.696,697
da mesma classe farmacológica. Inibidores da enzima Em estudo prospectivo,698 a HA na gestação foi associada
conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor a maior incidência de DAC (HR: 1,8; IC 95%: 1,3 a 2,6;
da angiotensina (BRA) são formalmente contraindicados na p <0,001), IC (HR: 1,7; IC 95%: 1,04 a 2,60; p = 0,03),
gestação, pelo risco de malformação fetal que pode levar a estenose aórtica (HR: 2,9; IC 95%: 1,5 a 5,4; p <0,001)
insuficiência renal intrauterina, assim como os antagonistas dos e insuficiência mitral (HR: 5,0; IC 95%: 1,5 a 17,1; p =
receptores de mineralocorticoides, pelo bloqueio hormonal, 0,01), o que mostra um aumento de risco CV global de 30%.
e o atenolol, pelo alto risco de restrição de crescimento fetal Dados do registro norueguês mostram que PE está associada
relacionado com seu uso. Evitar também o uso de diuréticos a risco 3 a 15 vezes maior de DRC estágio V.699 As síndromes
em pacientes com PE, pela possibilidade de piorar a depleção hipertensivas da gravidez são um marcador de risco futuro, e
do volume intravascular. 665,688 Um estudo comparando essas mulheres devem ser abordadas de forma mais atenta e
a eficácia de labetalol, nifedipina de ação prolongada e integral para uma prevenção efetiva de DCV e renal.

Barroso et al.
Diretrizes
Cálcio e ácido acetilsalicílico em pacientes de alto risco.
hospital com monitoramento para pré-eclâmpsia. Internação em pacientes com hipertensão grave na gestação.
Conduta expectante
hipertensão grave.
Indica-se tratamento medicamentoso urgente em caso de hipertensão grave e na presença de sinais premonitórios. Sugere-se
familiaridade com o fármaco escolhido e dos efeitos colaterais. Recomenda-se o uso de sulfato de magnésio para a prevenção e
o tratamento da eclâmpsia.
Quadro 11.1 –
DEFINIÇÕES
Hipertensão gestacional
Hipertensão gestacional grave
CLASSIFICAÇÃO
vez durante a gravidez e que não normaliza no período pós-parto.
Hipertensão gestacional
normal no período pós-parto.
OUTRAS DEFINIÇÕES DIAGNÓSTICAS
Convulsões tônico-clônicas na ausência de outras condições causais.
Ocorre PRES com alteração de imagem pela presença de edema vasogênico e sinais hiperintensos na porção posterior
da vasoconstrição cerebral reversível caracteriza-se por estreitamento de artérias do cérebro com cefaleia em trovoada ou
sinais neurológicos focais.
PA: pressão arterial, PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica, HA: hipertensão arterial, EAP: edema agudo de pulmão; PRES: síndrome de
encefalopatia posterior reversível

Barroso et al.
Diretrizes
Quadro 11.2 –
Risco Fator de risco
PE prévia com desfecho fetal adverso

Gestação múltipla
HA crônica Recomenda-se ácido acetilsalicílico baixa
Alto
DM tipo 1 ou 2 dose para 1 ou mais desses critérios.
Doença renal
Doença autoimune (LES/SAAF)
Nuliparidade
Considerar uso de ácido acetilsalicílico em
História familiar de PE (mãe ou irmã)
Moderado
fator de risco.
entre as gestações)
massa corporal; PIG: pequeno para a idade gestacional.
Nifedipina Pouca excreção Permitido

Anlodipino Incerto (aparentemente seguro)
Incerto (usar outro medicamento)
Clonidina Excreção aumentada Evitar
Permitido sem restrição
IECA: enalaprila, captoprila Pouca excreção Permitido
Permitido
Incerto (aparentemente seguro)
BRA: losartana, valsartana candesartana,
Incerto (usar outro medicamento)
Pouca excreção
Clortalidona Pouca excreção Eliminação lenta no RN – evitar. Usar em dose baixa
Pode diminuir o leite. Somente utilizar se houver
necessidade clínica
Espironolactona Pouca excreção Permitido
Atenolol Excreção aumentada Evitar
Metoprolol Pouca excreção Permitido
Carvediolol Incerto
Propranolol Pouca excreção Permitido
Bisoprolol Incerto (aparentemente seguro)
Pouca excreção Permitido
Metildopa Pouca excreção Permitido

Barroso et al.
Diretrizes
12. Hipertensão Arterial na Criança e no endócrinos, como o excesso de mineralocorticoide, corticoide

Adolescente ou catecolaminas; doenças da tireoide; e hipercalcemia
– associada ao hiperparatireiodismo – correspondem a
aproximadamente 5% dos casos. Diagnostica-se a coarctação
da aorta em 2% dos casos, sendo 5% dos casos atribuíveis a
outras etiologias, como efeitos adversos de fármacos vasoativos
A prevalência da pressão arterial elevada (PAE) e da e imunossupressores, abuso de medicamentos esteroides,
hipertensão arterial (HA) em crianças e adolescentes vem alterações no sistema nervoso central e aumento da pressão
aumentando nos últimos anos. A prevalência atual de HA intracraniana.164,705-707
na idade pediátrica mostra-se de 3% a 5%, enquanto a de
A HA primária parece ser a forma mais comum de HA
PAE é estimada entre 10-15%.700,701 Na faixa etária de 7 a
no adolescente. É mais prevalente associada ao sobrepeso, à
12 anos, as prevalências de PAE e HA são de 4,7% e 1,9%
obesidade ou à história familiar de HA.
respectivamente, ambas mais prevalentes entre os obesos.702
O Estudo dos Riscos Cardiovasculares em Adolescentes
(ERICA) avaliou 73.399 estudantes brasileiros de 12 a 17 anos.
A prevalência total de PAE no Brasil foi de 14,5%, taxa máxima
de 29,3%, nos meninos entre 15-17 anos. A prevalência geral 12.3.1. Métodos de Medida da PA
de HA foi de 9,6%, do mesmo modo, mais elevada entre os A medida da PA em crianças é recomendada em toda
mais velhos. O estudo mostrou que 17,8% da prevalência avaliação clínica. Convém ser medida anualmente em crianças
de HA nos adolescentes pode ser atribuída à obesidade.703
Na maioria das vezes, a HA pediátrica é assintomática, as padronizações de medida estabelecidas. As crianças <
mas até 40% das crianças hipertensas apresentam hipertrofia 3 anos deverão ter a PA medida em situações específicas.
ventricular esquerda (HVE) na ocasião de seu diagnóstico A medida de PA deve ser repetida em todas as consultas
inicial. A HVE, apesar de oligossintomática na infância, é um no caso de condições de risco como obesidade, doença
precursor de arritmias e IC em adultos.704 A HA pediátrica, renal, coarctação de aorta, DM ou utilização crônica de
também pode estar associada ao desenvolvimento de outras medicamentos reconhecidamente associados a elevação de
alterações de órgãos-alvo, como o aumento do espessamento PA. A execução correta da técnica de medida de PA, segundo
da camada média-intimal da carótida, a redução da padronização previamente estabelecida, mostra-se condição
distensibilidade arterial e o estreitamento arteriolar na retina. obrigatória para a obtenção de valor fidedigno de medida e
Recomenda-se que a medida da PA seja realizada no mínimo categorização correta da PA pediátrica.176,705 Deve ser medida
anualmente, a partir dos 3 anos de idade.705 preferencialmente no braço direito, com o paciente deitado
até os 3 anos de idade e, nas crianças maiores, em posição
sentada com o braço apoiado ao nível do coração, utilizando
Nas crianças e nos adolescentes, as definições de PAE e HA o manguito correto. O comprimento da bolsa inflável deve ser
estão relacionadas com as curvas de distribuição normal da de 80% a 100% da circunferência do braço (CB) e a largura de,
pressão arterial (PA) e sua distribuição por percentis. Utiliza-se pelo menos, 40% da CB. Convém a PA ser avaliada conforme
para isso o método auscultatório, levando-se em consideração descrito no Capítulo 3. Observar, pelo método auscultatório,
sexo, idade e percentil de altura da criança.164,706,707 se os sons de Korotkoff são ouvidos até 0 mmHg. Considera-
Em 2017, foram feitas modificações nos valores normativos se como PAD o ponto em que o som se abafa (Korotkoff
da PA e nas recomendações para o diagnóstico e o manejo da fase IV). Na primeira consulta, a PA deve ser avaliada nos
HA na faixa etária pediátrica,5,705 após a exclusão de crianças quatro membros e, quando realizada em membros inferiores
e adolescentes com sobrepeso e obesidade. O termo pré- (MMII), coloca-se o paciente em decúbito ventral, utilizando-
hipertensão foi substituído por PAE. As novas recomendações, se manguito de tamanho apropriado colocado na coxa e o
apresentadas adiante, redefinem o estadiamento da HA na estetoscópio sobre a artéria poplítea. A PAS em MMII costuma
infância e na adolescência, simplificam as recomendações ser 10% a 20% mais elevada do que a PA medida na artéria
para a avaliação preventiva da PA em consultas pediátricas braquial.164 Os Quadros 12.2 e 12.3 apresentam os valores de
de rotina, racionalizam o manejo inicial dos pacientes com PA normal, PA elevada e HA estágios 1 e 2, de acordo com
diagnóstico de PAE ou HA e ampliam a importância da sexo, idade e percentil de altura, adaptados da publicação de
avaliação por MAPA no diagnóstico e no manejo da HA Flynn et al., 2017.705 Alguns autores consideram o método
pediátrica. oscilométrico como alternativa inicial de triagem adequada
O Quadro 12.1 apresenta a definição atualizada de PA para crianças e adolescentes, o que justificaria a construção
normal, PA elevada, estágios 1 e 2 de HA na criança e no de quadros utilizando dispositivos validados.708,709 No Brasil,
adolescente, de acordo com idade, sexo e percentil de altura.705 Jardim et al. elaboraram uma curva de pressão arterial para
Quanto mais jovem a criança e com maiores elevações da PA, adolescentes escolares de 12 a 17 anos sem excesso de peso,
maior a chance de se tratar de HA secundária. As nefropatias pelo método oscilométrico.710
parenquimatosas e obstrutivas e a estenose de artéria renal As seguintes condições clínicas de risco determinam a
são responsáveis por aproximadamente 60-90% desses necessidade de medida rotineira de PA em crianças < 3
casos, podendo acometer todas as faixas etárias. Distúrbios anos de idade: prematuridade, muito baixo peso ao nascer,

Barroso et al.
Diretrizes
restrição de crescimento intrauterino, antecedente de ão Arterial

internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal
ou de cateterização umbilical pós-natal, cardiopatias A MAPA deve ser realizada para a confirmação da HA em
congênitas operadas ou não, infecção urinária de repetição, crianças e adolescentes com medidas de PA de consultórios
hematúria ou proteinúria, nefrouropatias, transplante de compatíveis com PA elevada por, pelo menos, um ano ou
órgãos sólidos, doença oncológica ou transplante de medula com valores de PA compatíveis com HA estágio 1 em três
óssea, uso crônico de medicamentos com reconhecido efeito consultas ambulatoriais.705 Deve também ser considerada
de elevação de PA, doenças sistêmicas associadas a HA como parte da investigação de rotina nos casos de HA
(neurofibromatose, esclerose tuberosa, anemia falciforme, secundária, DRC, diabetes melito (DM), apneia obstrutiva
entre outras) e evidência de hipertensão intracraniana.705 do sono (AOS), obesidade, pós-operatório de coarctação de
aorta, prematuridade, transplante de órgãos sólidos e HARf.
Com relação à medida de PA do recém-nascido (RN), O procedimento deve seguir técnicas padronizadas e utilizar
sugere-se que seja avaliada por metodologia oscilométrica. monitores validados para uso pediátrico e dados normativos
Uma compilação de valores normativos para PA no período pediátricos.716
neonatal está disponível para neonatos a partir de 15 dias
As 6 as diretrizes de MAPA e as 4 as diretrizes de
de vida e idade gestacional pós-natal entre 26 a 44 semanas monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) trazem
(Quadro 12.4).711 Dispositivos oscilométricos, devidamente as informações necessárias para a análise da MAPA em crianças
validados para a faixa etária pediátrica, podem ser usados para e adolescentes.186 A categorização da PA pela MAPA leva em
a avaliação inicial da PA. Se houver suspeita de PA elevada conta, além da medida de PA, os parâmetros da chamada
com base em leituras oscilométricas, medidas confirmatórias carga pressórica e a presença de dipping de PA durante o
devem ser realizadas por metodologia auscultatória. O sono, conforme demonstrado no Quadro 12.7.713
diagnóstico de HA pediátrica baseia-se na confirmação
por metodologia auscultatória.705 O Quadro 12.5 oferece

Os principais objetivos do tratamento da HA na infância
uma opção simplificada de valores de PA que sugerem a e na adolescência são evitar a LOA e a manutenção da HA
necessidade de avaliação clínica adicional.705,711 na vida adulta. Seu planejamento depende da etiologia da
HA, do risco cardiovascular (CV) associado ou não a outras
12.4. Anamnese doenças de base e da presença de LOA (NE: C).705
Devem ser detalhados dados de nascimento, crescimento
e desenvolvimento, antecedentes pessoais de doenças renais,
urológicas, endócrinas, cardíacas e neurológicas e hábitos de A terapêutica não farmacológica deve ser introduzida para
vida, bem como o uso de medicamentos e outra substâncias todos os pacientes pediátricos com valores de PA acima do
que possam alterar a PA. A investigação de antecedentes percentil 90 ou PA < 130/80 ( 13 anos de idade) (NE: C).705
familiares para HA, doenças renais e outros FRCV é Inclui redução de peso, exercício físico, intervenção dietética e
fundamental. Crianças controle de estresse. A associação entre estas quatro medidas
submetidas a rastreamento extensivo para causas secundárias tem efeito potencializado, quando comparado com o efeito
de HA, se apresentarem antecedentes familiares positivos individual de cada intervenção.705
para HA, sobrepeso ou obesidade e/ou não apresentarem A redução de peso apresenta bons resultados, sendo que
anamnese ou exame físico sugestivos de causas secundárias a utilização da abordagem motivacional parece ser o método
de HA.705,712 mais eficaz no controle da associação entre obesidade e
HA na infância (NE: C).717 Toda criança/adolescente deve
realizar, pelo menos, 300 min/semana de atividades físicas
moderadas/vigorosas para a manutenção a saúde. Além
Ao exame físico, deve-se calcular o índice de massa disso, deve-se limitar o tempo de comportamento sedentário
corporal (IMC)713 e procurar indícios de HA secundária (ver (tempo sentado ou deitado) da população dessa faixa etária.
Capítulo 15).714 O exercício físico estruturado apresenta maior impacto sobre
os valores de PAS.717 Recomenda-se a execução de exercícios
aeróbicos (30-60 minutos) em intensidade moderada, pelo
menos, três vezes por semana, se possível diariamente.705 O
Os exames laboratoriais e de imagem solicitados têm treinamento resistido pode ser realizado em complemento.
como objetivo definir a etiologia (primária ou secundária) Esportes competitivos não são recomendados para pacientes
e detectar lesão de órgãos-alvo (LOA) e fatores de risco com HA estágio 2 ainda não controlada (NE:C).718
cardiovasculares (FRCV) associados à HA (Quadros 12.6 e A intervenção dietética deve incluir a restrição do consumo
12.7).705,715 A avaliação de órgãos-alvo deve ser realizada em de sódio, assim como pode incluir a suplementação de
cada criança e adolescente com HA classificada nos estágios potássio e cálcio. Estudos observacionais demonstram o efeito
1 e 2. O estudo do sono, por meio da polissonografia, está positivo de polifenóis do azeite de oliva.705,719 Recomenda-se a
indicado para crianças e adolescentes com transtorno de sono dieta DASH, com ênfase no aumento de alimentos de origem
detectado pela anamnese.705 vegetal e na redução da ingestão de açúcares e doces. Tal

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Diretrizes
medida é especialmente eficaz na HA associada à obesidade 1

(NE: B).719-721 Recomenda-se ainda o controle de estresse A frequência do acompanhamento de crianças e
nessa faixa etária, podendo ser utilizadas diferentes formas adolescentes com HA dependerá de sua gravidade e sua
de meditação, mindfulness ou ioga (NE: C).705 necessidade de tratamento. Nos pacientes submetidos
apenas a terapia não farmacológica, deve-se acompanhar
clinicamente a cada 3 a 6 meses, utilizando a MRPA como
A terapêutica farmacológica deve ser iniciada para casos adjuvante do controle.
pediátricos com HA sintomática, secundária a DRC ou DM, Nos que necessitarem medicação, logo após a introdução
presença de LOA, HA estágio 2 sem causa modificável inicial, o seguimento deve ser quinzenal ou mensal até a
aparente e HA persistente não responsiva à mudança de determinação da dose ideal ou da necessidade de associação.
estilo de vida (MEV) (NE: B).705 O tratamento tem como Em uma fase intermediária, a cada 4 a 6 semanas, e
alvo a redução da PA abaixo do percentil 90 (NE: C). Inicia- trimestralmente quando a HA estiver controlada.
se com um agente anti-hipertensivo em sua menor dose
Na consulta de seguimento, devem-se detalhar a adesão
e aumenta-se a dose a cada duas a quatro semanas até o
e os efeitos colaterais. A solicitação de exames laboratoriais
alvo. Caso não seja suficientemente efetivo, adicionam-se
dependerá da medicação utilizada, da gravidade da HA e
outras classes de medicamentos em sequência. Como muitas
das doenças de base existentes, assim como a frequência
classes de medicamentos determinam retenção de sal e água,
recomenda-se considerar a associação de tiazídico como de checagem de LOA dependerá da doença de base e da
segundo medicamento. Os eventos adversos associados gravidade da HA. A solicitação da MAPA no seguimento está
à utilização dos agentes anti-hipertensivos em crianças e indicada quando não houver controle da HA ou nos casos de
adolescentes têm-se mostrado, em geral, de grau menor risco de hipertensão mascarada (HM), como no pós-operatório
(NE: B).705,722 tardio de coarctação de aorta (NE: C).705
A utilização de todas as classes de anti-hipertensivos parece
segura, pelo menos, a curto prazo.722 No entanto, diretrizes
internacionais recentes recomendam a utilização preferencial A emergência hipertensiva (EH) e a urgência hipertensiva
de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), (UH) estão definidas no Capítulo 13.727 Não há consenso
BRA, BCC de ação longa ou DIU tiazídicos como fármacos quanto ao nível de PA para definir EH,728 embora alguns
de primeira linha. No caso de necessidade de um terceiro autores sugiram como ponto de corte 20% acima do estágio
anti-hipertensivo, recomendam-se alfabloqueadores, BB, 2 de HA (> percentil 99).729 Já a Associação Americana de
simpatolíticos de ação central ou poupadores de potássio Pediatria (AAP) define EH como qualquer condição em que a
(NE: C).705,722 criança apresenta PA acima do estágio 2 de HA. A AAP alerta,
Sugere-se que, na HA secundária, a escolha do anti- no entanto, que crianças com PA > percentil 95 + 30mmHg
hipertensivo seja feita em consonância com o princípio correm maior risco de complicações. Geralmente, as EH são
fisiopatológico envolvido, considerando as comorbidades secundárias a doença subjacente que necessita investigação,705
presentes em cada caso.719-726 Em pacientes com HA resistente, e seu tratamento deve ser realizado com o paciente internado,
deve-se instituir maior redução da ingestão de sódio, além de na maioria das vezes em UTI, com medicação intravenosa
pesquisa detalhada da utilização de substâncias ou alimentos (IV). Pacientes com UH, sem sinais de comprometimento de
que causam HA, detalhamento da adesão ao esquema órgãos-alvo, podem fazer uso inicialmente de alfa-agonistas
terapêutico e otimização máxima deste esquema (NE: C).705 centrais, vasodilatadores ou BCC.705 O objetivo do tratamento
Em caso de não resposta a monoterapia por mais de 6 é reduzir a PA em 25% nas primeiras 8h, seguida de uma
meses, considera-se o encaminhamento ao especialista em redução lenta em torno de 24-48h, até alcançar o percentil
HA na criança e no adolescente (NE: C).727 O Quadro 12.8 95, uma vez que a redução rápida poderá acarretar danos,
apresenta os medicamentos utilizados em pediatria e suas principalmente cerebrais.730,731 O Quadro 12.9 apresenta os
doses.705,725,726 medicamentos mais utilizados na EH pediátrica (NE: C).

Barroso et al.
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doenças sistêmicas associadas a HA e evidência de hipertensão intracraniana.
Quadro 12.1 –
(o que for menor)
PA: pressão arterial; P: percentil.

Adaptado de Flynn et al., 2017.

Barroso et al.
Diretrizes
Quadro 12.2 –

Barroso et al.
Diretrizes

Barroso et al.
Diretrizes
Adaptado de Flynn et al, 2017.

Barroso et al.
Diretrizes

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cronológica
Idade
PAS PAD PAS PAD
PAS 1
PAD 2
PAM
PAS
PAD 6
PAM
PAS
PAD
PAM 11 111
12 114
PAS
PAD PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
PAM
PAS Quadro 12.6 –

PAD Hemograma completo
PAM
PAS Acido úrico sérico

PAD Glicemia de jejum
PAM Exame de urina tipo 1 e urocultura
Fundoscopia
PAS
PAD Ecodopplercardiograma
PAM US renal e de vias urinárias com Doppler de artérias renais
PAS
PAD
PAM
PAS
PAD
PAM
PAS
PAD
PAM
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM:

pressão arterial média. Adaptado de Dionne et al., 2012.711

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PA no consultório
PA normal
Hipertensão avental branco
PA elevada
Hipertensão mascarada
Hipertensão ambulatorial
Hipertensão ambulatorial grave
PA: pressão arterial; P: percentil. Adaptado de Flynn et al., 2017.
Fármaco Idade Dose inicial Intervalo

Clonidina > 12 a 12h
Atenolol 12-24 h
Propranolol 1-2 mg/kg/dose
Anlodipino 24 h
24 h
Isradipino Criança
Felodipino 24 h
Nifedipino XL 12-24 h
Candesartana 12-24 h
Olmesartana 24h
24 h
Losartana 24 h
Valsartana 24 h
Prazosina > 12 anos
Furosemida 4-12 h
Espironolactona 1 mg/kg/dose
Clortalidona 2 mg/kg/dia 24 h
Hidroclorotiazida 1 mg/kg/dose
Benazeprila 24 h
Captoprila Lactente
Criança
Enalaprila > 1 mês 12-24 h
Fosinoprila 24 h
Lisinoprila 24 h
Ramiprila 2
/dia 24 h
Hidralazina
Minoxidila < 12 anos
< 12 anos
Máx.: máximo; h: horas.

Barroso et al.
Diretrizes
Via Dose
Nitroprussiato de sódio IV Segundos Somente durante a infusão
IV 2-4 h
Nicardipina IV
longo o uso
IV
4-12 h
IM
IV Segundos
IV Segundos
IV: intravenoso; IM: intramuscular; min.: minuto; h: hora. Adaptado de Flynn et al., 2017.
13.3
13
Os termos urgência e emergência hipertensiva surgiram 13.3.1. Epidemiologia
como proposta para uma classificação operacional da crise A CH responde por 0,45% a 0,59% de todos os
hipertensiva (CH), em 1993, pelo V Joint National Committee atendimentos de emergência hospitalar e EH por 25%
on Detection Evaluation and Treatment of High Blood de todos os casos de CH. O acidente vascular encefálico
Pressure.732 isquêmico (AVEI) e o edema agudo de pulmão (EAP) são as
As urgências hipertensivas (UH) são situações clínicas situações mais encontradas nas EH.735-737 É condição clínica
sintomáticas em que há elevação acentuada da pressão de incidência decrescente nas últimas décadas.738-740
arterial (PA) (definida arbitrariamente como PA sistólica (PAS)
sem lesão aguda
e progressiva em órgãos-alvo (LOA) e sem risco iminente de 13.3.2. Fisiopatogenia
morte.5,164,733,734 Tendo em vista que a PA sistêmica é resultante do produto
Já as emergências hipertensivas (EH) são situações clínicas do débito cardíaco (DC) pela resistência vascular periférica
sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (definida (RVP), elevações agudas da PA podem resultar de alterações
nessas variáveis. Assim, aumento do volume intravascular, da
Hg) com LOA aguda e progressiva, com risco iminente de RVP, produção reduzida de vasodilatadores endógenos e/ou
morte.5,164,733,734 ativação de sistemas vasoconstrictores podem precipitar maior
Uma condição comum nos setores de emergência é vasorreatividade resultando em CH.741,742 A autorregulação
a pseudocrise hipertensiva (PCH). Na PCH, não há LOA tissular é suplantada, particularmente nos leitos vasculares
aguda ou risco imediato de morte. Geralmente, ocorre em cerebral e renal, causando isquemia local, o que desencadeia
hipertensos tratados e não controlados, ou em hipertensos um círculo vicioso de vasoconstrição, lesão endotelial e
não tratados, com medidas de PA muito elevadas, mas ativação plaquetária, do sistema da coagulação e do sistema
oligossintomáticos ou assintomáticos. Também se caracteriza imune, com proliferação miointimal, necrose fibrinoide
como PCH a elevação da PA diante de evento emocional, de arteríolas e isquemia em órgãos-alvo.741-743 A curva de
doloroso, ou de algum desconforto, como enxaqueca, tontura autorregulação é deslocada para a direita nos hipertensos
rotatória, cefaleias vasculares e de origem musculoesquelética, crônicos, o que faz com que tanto o nível de PA atingido
além de manifestações da síndrome do pânico.733,734 quanto a velocidade da elevação sejam importantes na
gênese da EH. Por outro lado, esse deslocamento da curva
de autorregulação predispõe à isquemia tissular em reduções
A EH não é definida pelo nível da PA, apesar de agressivas da PA no tratamento das EH.742,743
frequentemente muito elevada, mas predominantemente
pelo status clínico do paciente. Pode manifestar-se como
13.3.3. Prognóstico
um evento cardiovascular, cerebrovascular, renal ou com
envolvimento de múltiplos órgãos ou mesmo na forma de A letalidade da EH, caso não tratada, é de aproximadamente
pré-eclâmpsia com sinais de gravidade/eclâmpsia. Nesse 80% ao final de um ano,739 e o tratamento anti-hipertensivo
contexto, o Quadro 13.1 mostra a classificação das EH. O efetivo associa-se à melhora substancial em seu prognóstico.740
Quadro 13.2 diferencia UH da EH com relação ao diagnóstico, A sobrevida de até 5 anos é maior em indivíduos com UH
prognóstico e conduta. do que com EH.735,744

Barroso et al.
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secundário à elevação súbita e/ou mantida da PA. Geralmente,

Complementar ocorre em hipertensos crônicos que desenvolvem hipertensão
É essencial a realização de uma história clínica direcionada acelerada-maligna ou nos indivíduos previamente normotensos
para a causa possível. A investigação clínica e a solicitação que apresentam elevações súbitas da PA, que cursam com
de exames devem prover a adequada avaliação da PA e a falência dos mecanismos de autorregulação da perfusão
presença de LOA agudas. A PA deve ser medida inicialmente cerebral. O início é insidioso e evolui com cefaleia, náuseas
nos dois braços, de preferência em um ambiente calmo, e ou vômitos. Podem surgir alterações do campo visual, fotopsia,
repetidamente até a estabilização (no mínimo, três medidas). visão turva, alucinações visuais, confusão mental, coma, crises
Deve-se rapidamente coletar informações sobre a PA convulsivas generalizadas e hiper-reflexia. O objetivo do
habitual do paciente e as situações que possam desencadear tratamento consiste em diminuir a PA de forma lenta porque
um aumento da PA e comorbidades; o uso de fármacos reduções intensas e rápidas podem provocar hipoperfusão
anti-hipertensivos ou sua descontinuação (particularmente cerebral e perda do mecanismo de autorregulação cerebral.
inibidores adrenérgicos); ou a utilização de substâncias Recomenda-se o uso de nitroprussiato de sódio (NPS) em
que aumentem a PA (ver Capítulo 15). Uma abordagem nosso meio. Em outros países, estão disponíveis e indicados
sistematizada com a avaliação de sinais/sintomas, exame físico nicardipina, clevidipina, labetalol ou fenoldopam. Nas
e investigação complementar auxilia na verificação da presença primeiras 24 a 48 h, anti-hipertensivos de ação oral devem
de LOA aguda ou progressiva, mostrada no Quadro 13.3. ser iniciados para o melhor controle da PA.
O tratamento da UH (Figura 13.1) deve ser iniciado após A hipertensão é o principal fator de risco para o AVE,
um período de observação em ambiente calmo, condição principalmente o hemorrágico (AVEH).749 O diagnóstico
que ajuda a afastar casos de PCH (conduzidos somente com baseia-se no exame neurológico completo; e, para avaliação
repouso ou uso de analgésicos ou tranquilizantes). Para o da gravidade do quadro, deve ser utilizada a escala do
tratamento agudo, indicam-se a captoprila e a clonidina. A National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). A TC
captoprila, na dose de 25-50mg, tem seu pico máximo de e a RNM de crânio possibilitam definir o tipo do AVE
ação em 60 a 90 minutos, enquanto a clonidina apresenta (AVEI em 85% ou AVEH em 15% dos casos) e o território
ação rápida, em torno de 30 a 60 minutos, na dose de 0,100 a envolvido.164,750 A RNM é mais sensível do que a TC para os
0,200mg. O uso de cápsulas de nifedipina de liberação rápida infartos incipientes.
deve ser proscrito no tratamento das UH, por não ser seguro
nem eficaz, além de provocar reduções rápidas e acentuadas 13.7.1. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI)
da PA, o que pode resultar em isquemia tecidual.745,746
A PA frequentemente diminui espontaneamente em
Não há evidência de ensaios clínicos randomizados um período de 90 a 120 minutos durante a fase aguda. As
mostrando que os anti-hipertensivos reduzem a morbidade recomendações são as seguintes:
ou a mortalidade em indivíduos com EH. No entanto,
1. Em caso de AVEI com indicação de trombólise, recomenda-
baseando-se na experiência clínica e na evolução dos
se uma redução da PA < 185/110 mmHg antes da terapia
pacientes tratados, o tratamento anti-hipertensivo é benéfico
fibrinolítica (GR: I; NE: B).5,652 Se a PA permanecer >
e reduz a mortalidade. O tratamento dos pacientes com EH
185/110 mmHg, a terapêutica trombolítica não deverá
visa à redução rápida da PA com a finalidade de impedir
ser administrada. Essa recomendação também se aplica
a progressão das LOA. Os indivíduos devem ser admitidos
a indivíduos que serão submetidos à trombectomia.751 A
preferencialmente em UTI, tratados com anti-hipertensivos
PA deve ser mantida < 180/105 mmHg nas primeiras 24h
intravenosos (IV) e monitorados cuidadosamente durante a
após trombólise.
terapia para evitar hipotensão. As recomendações gerais de
redução da PA para EH devem ser (GR: I; NE: C):5,164 2. A redução inicial da PA em 15% pode ser aplicada nos casos
a
hora;
EH associadas (dissecção de aorta, eventos coronarianos
PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h; agudos, eclâmpsia, pós-trombólise e/ou EAP) (GR: I; NE:
PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes. C).5,652
Entretanto, as EH devem ser abordadas considerando o
sistema ou o órgão-alvo acometido. receberem trombolítico e não apresentarem outras EH que
necessitem de tratamento anti-hipertensivo, o benefício de
iniciar ou reiniciar tratamento da hipertensão nas primeiras
48 a 72h é incerto. Parece ser prudente reduzir PA em 15%
O Quadro 13.4 mostra os medicamentos indicados para
durante as primeiras 24 h após o início do AVEI (GR: IIb;
as principais EH.
NE: C).5,652
4. Iniciar ou reiniciar a terapia anti-hipertensiva durante a
13.6.1. Encefalopatia Hipertensiva747,748
A encefalopatia hipertensiva é uma EH neurológica estejam neurologicamente estáveis, é seguro para melhorar
caracterizada por sinais e/ou sintomas de edema cerebral o controle de PA a longo prazo (NE: B; CR: IIa).5,652

Barroso et al.
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5. Nos demais casos de AVEI, a redução da PA em 5 a 7 dias miocárdica também pode estar envolvida na fisiopatogenia
após o evento tem efeitos neurológicos controversos, sendo do EAP associado à EH. 755,756 A EH com EAP deve ser
necessária a individualização do tratamento (GR: I; NE: A).652 preferencialmente controlada em UTI, com medicação IV,
monitoramento e diminuição gradativa da PA. NTG e NPS
são utilizados com a finalidade de reduzir a pré e a pós-carga.
13.7.2. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico
O uso de diurético de alça também diminui a sobrecarga de
(AVEH)
volume e, consequentemente, a PA. Em alguns casos, o uso
A elevação da PA aumenta o risco de expansão do de pressão positiva contínua não invasiva de vias respiratórias
hematoma e o risco de morte, além de piorar o prognóstico pode ser indicado para reduzir o edema pulmonar e o retorno
da recuperação neurológica. No entanto, as evidências não venoso.
747,748,757
são conclusivas para a rápida redução da PA. O edema

cerebral ocorre em 30% dos casos e normalmente ocorre nas
primeiras 24 h. Nesses casos, a craniectomia descompressiva e 13.7.4.1. Dissecção Aguda de Aorta
a transferência para centros especializados deve ser realizada Em pacientes com dor precordial e elevação da PA,
(GR: I; NE: B).5,752 sempre considerar a dissecção aguda de aorta. A progressão
Para indivíduos com apresentação aguda (< 6 h do início da dissecção está relacionada com o valor de PA e a
do AVEH): velocidade de ejeção ventricular.758 É importante obter o
controle adequado da dor (analgesia por opiáceos IV), o
1. PAS > 220 mmHg – considerar a redução da PA com
FC < 60 bpm e a PAS entre 100 e 120mmHg (GR: I; NE:
infusão IV contínua e o monitoramento frequente da PA
B).5,747,758 A PAS < 120 mmHg deve ser alcançada em 20
(GR: IIa; NE: C).5,752
min. O uso isolado de NPS não é ideal, pois promove o
2. PAS entre 150 a 220 mmHg – reduzir a PA abaixo de 140 aumento da FC e da velocidade de ejeção aórtica, podendo
mmHg não apresenta benefícios para diminuir mortalidade piorar a dissecção.5,747,758 Assim, o NPS deve ser associado ao
ou incapacidade grave e é potencialmente perigoso (GR: BB, inicialmente IV, de ação rápida e titulável (metoprolol,
III; NE: A).5,752 Considerar alvo de PAS < 180 mmHg.37 labetalol ou esmolol), para diminuir a FC. Em pacientes
asmáticos, os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não
13.7.3. Síndromes Coronarianas Agudas dihidropiridínicos podem ser usados como alternativa.
As síndromes coronarianas podem estar acompanhadas
de elevação da PA, devido a um reflexo desencadeado pelo 13.7.5. Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia (ver Capítulo 11)
miocárdio isquêmico. Em consequência, o aumento da RVP
eleva a demanda de oxigênio pelo miocárdio. O objetivo
13.7.6. EH pelo Uso de Substâncias Ilícitas
é reduzir a pós-carga sem aumentar a FC ou sem reduzir
exageradamente a pré-carga, pois isso levaria a um incremento As substâncias ilícitas que elevam a PA têm ação
no consumo de oxigênio pelo miocárdio. A meta de PAS < simpaticomimética, potencializando o efeito das
140 mmHg (evitar < 120 mmHg) e PAD entre 70-80 mmHg catecolaminas, entre elas as anfetaminas e seu derivado ilegal
deve ser buscada, utilizando-se esmolol, metoprolol ou ecstasy, além da cocaína e sua forma para fumar, o crack.5,759,760
nitroglicerina (GR: I; NE: A). Os nitratos IV reduzem a RVP, As anfetaminas aumentam a PA em dose-dependente,761
melhoram a perfusão coronariana e têm importante efeito causando taquicardia, palpitações, sudorese e arritmias,
venodilatador sistêmico, diminuindo a pré-carga e o consumo enquanto o ecstasy tem outros efeitos, além do aumento da
de oxigênio pelo miocárdio. O uso de hidralazina, NPS ou FC e PA (síndrome serotoninérgica).762
nifedipina não está indicado, pois pode promover o roubo Quando a cocaína é utilizada por via intranasal, ocorre o
de fluxo.164,733 Recomendam-se: aumento repentino e perigoso dos níveis da PA, observado
a) A nitroglicerina (NTG) IV é indicada nas primeiras 48 horas 15 minutos após o uso. Em caso de hipertensão preexistente,
para o tratamento de hipertensão, isquemia persistente e pode haver maiores elevações da PA.763 A vasoconstrição
IC, desde que não haja hipotensão, infarto do ventrículo induzida pela cocaína depende da descarga simpática central,
direito ou uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 nas que se encontra suprimida com função barorreceptora intacta.
48 horas anteriores (GR: I; NE: B). O uso de NTG não deve Quando o tamponamento barorreflexo está prejudicado,
excluir a terapêutica com outras intervenções de redução ocorrem vasoconstrição adrenérgica excessiva e CH.764
de mortalidade comprovadas, como betabloqueadores Nos casos mais leves, podem-se usar benzodiazepínicos
(BB) ou IECA.753,754 e NTG sublingual. Nos mais graves, provavelmente será
b) BB IV em indivíduos com hipertensão que não apresentem: 1) necessária terapia IV, e os agentes de escolha são NTG,
sinais de IC; 2) evidência clínica de baixo DC; 3) aumento do NPS ou fentolamina.759,760 É importante evitar os BB, pois
risco para choque cardiogênico; ou 4) outras contraindicações podem levar à estimulação do receptor alfa-adrenérgico na
relativas ao bloqueio beta (GR: IIa, NE: B).753,756 presença do bloqueio beta-adrenérgico, causando espasmo
de coronária.763 Uma exceção pode ser o carvedilol, capaz
de atenuar aumentos da FC e PA induzidos por cocaína na
13.7.4. Edema Agudo de Pulmão (EAP) forma de crack.765 Os BCC também podem ser usados nos
Cerca de 1/3 dos pacientes admitidos com EAP e EH casos de IAM devido ao uso de cocaína, situação em que a
têm a função ventricular esquerda preservada, e a isquemia vasoconstrição coronariana seja a causa presumida.760

Barroso et al.
Diretrizes
Um complicador dessas intoxicações, seja como UH ou EH, hipertensivos de uso oral, incluindo diuréticos, bloqueadores
é a ingestão concomitante de altas doses de cafeína (presente do sistema renina-angiotensina, BB, vasodilatadores de ação
em energéticos), nicotina ou álcool, fato que aumenta o nível direta (hidralazina), agonistas adrenérgicos centrais (clonidina
de NA plasmática.766 Particularmente, a associação de álcool e metildopa) e BCC, quando necessário o uso de vários
mais cocaína tem efeito tóxico maior do que o uso isolado de farmacos.747,774 O uso de BB é melhor indicado nos casos de
cada um,767,768 aumentando o risco de morte súbita em 18 a congestão pulmonar, devido à disfunção diastólica decorrente
25 vezes,769 por elevar a biodisponibilidade da cocaína.770 O de grave HVE. A redução da PA deve ser gradual, mantendo-se
tratamento inclui o uso de BB, alfabloqueadores e BCCa, este níveis de PAD não inferiores a 100 mmHg nos primeiros dias
administrado antes ou depois do consumo da cocaína.760,771 de tratamento. Pode ocorrer deterioração inicial da função
renal com elevação de creatinina, devido ao mecanismo de
autorregulação do fluxo renal estar desviado para níveis muito
13.7.7. Hipertensão Acelerada/Maligna
superiores aos dos hipertensos leves ou dos normotensos.
A hipertensão maligna caracteriza-se pela presença de Assim, deve-se aguardar um período de readaptação para o
hipertensão em geral grave, retinopatia com papiledema, com retorno da creatinina aos valores basais. Às vezes, o tratamento
ou sem insuficiência renal e/ou cardíaca, necrose fibrinoide de dialítico pode ser necessário na fase mais aguda. O tratamento
arteríolas renais e endarterite obliterante, podendo apresentar anti-hipertensivo dessa condição modificou a sobrevida de
evolução clínica rapidamente progressiva e fatal. A elevação forma impactante (GR: IIa; NE: B).
da PA na presença de hemorragias retinianas e exsudatos
ao fundo de olho, mas sem papiledema, é denominada
hipertensão acelerada. Atualmente, os termos “maligna” e 13.7.8. Hipertensão com Múltiplos Danos aos
“acelerada” são considerados intercambiáveis, sendo o termo Órgãos-alvo
hipertensão acelerada/maligna mais usado para definir essa A hipertensão com múltiplos danos aos órgãos-alvo (MDO),
EH que, apesar de menos frequente, representa uma forma conhecida em inglês como MOD (hypertension with multi
devastadora de elevação aguda da PA.747,772,773 Seu prognóstico organ damage), é definida pela presença concomitante de
mostra-se quase sempre fatal, se não for reconhecida ou não envolvimento de três dos quatro sistemas a seguir:777
tratada adequadamente, com uma mortalidade de cerca de Renal (rápida deterioração da função renal ou proteinúria);
80% em dois anos, principalmente em decorrência de IC
Cardíaco (HVE importante ou disfunção sistólica, ou
e DRC.774,775 O tratamento eficaz da hipertensão maligna
anormalidades da repolarização ventricular, ou aumento
melhorou consideravelmente a sobrevida, mas ainda cursa
de troponina);
com alto índice de complicações.776 O modo mais racional
de manuseá-la é preveni-la, instituindo-se tratamento precoce Neurológico (AVE ou encefalopatia hipertensiva);
e eficiente para a hipertensão. Indivíduos com hipertensão Hematológico (hemólise microangiopática).
grave que apresentem HVE importante e insuficiência renal A definição da hipertensão MDO (na presença de
devem ser acompanhados como previamente portadores de acometimento de múltiplos órgãos-alvo) dispensa a presença
hipertensão acelerada/maligna. de lesões fundoscópicas graus III ou IV de Keith-Wagener, que
Os pacientes devem ser internados para controle intensivo podem ocorrer tardiamente.778,779 Ao comparar a hipertensão
da PA com fármacos vasodilatadores de ação imediata, MDO com a hipertensão acelerada-maligna, observa-se
como NPS, que promove controle rápido da PA e torna os que apresentam patogenia, significado clínico e prognóstico
indivíduos mais responsíveis à terapêutica anti-hipertensiva análogos, o que implica manejo clínico semelhante (GR: IIa;
clássica.164,732 Durante o controle agudo, deve-se instituir anti- NE: B).777,780
medicamentos intravenosos).
pré-eclâmpsia com sinal de gravidade/eclâmpsia.

A elevação da PA sem LOA aguda e progressiva afasta EH.
elevação da PA sem LOA aguda ou progressiva.

Barroso et al.
Diretrizes
Diagnóstico, prognóstico e conduta nas urgências e

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
Cerebrovasculares Urgência
Encefalopatia hipertensiva Nível pressórico elevado acentuado Nível pressórico elevado acentuado
Acidente vascular encefálico isquêmico
Acidente vascular encefálico hemorrágico Sem LOA aguda e progressiva Com LOA aguda e progressiva
Hemorragia subaracnóidea
Cardiocirculatórias Combinação medicamentosa oral Fármaco parenteral
Dissecção aguda de aorta
Sem risco iminente de morte Com risco iminente de morte
Síndromes coronarianas agudas Acompanhamento
Internação preferencial em UTI
Hipertensão acelerada/maligna
Hipertensão MDO
Crises adrenérgicas graves
Crise do feocromocitoma
Hipertensão na gestação
Eclâmpsia
Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade
HELPP: hemolysis, elevated liver

enzymes, low platelets. Adaptado de Malachias et al., 2016;164
et al., 2018;733 734
Whelton et al., 2018 ; Cremesp,
2004;746 Williams et al., 2018;37 Ma et al., 2020.778
abdominal e periférica;
Cardiovasculares abdome ou dorso; desidrogenase láctica;
- Sopros cardíacos e vasculares;
- Dispneia; fadiga; tosse. - Ecocardiograma;
- Palpação de pulsos nos quatro membros.
- Tontura; cefaleia; - TC crânio;

Neurológicas
RNM crânio.
focais; rigidez de nuca.
- Edema ou desidratação;
- Alteração no volume e na - Alterações no aspecto da urina
Renais gasometria.
frequência miccional. (hematúria);
- Massas e sopros abdominais.
- Papiledema; hemorragias; exsudatos.
Fundo de olho
ressonância nuclear magnética. Adaptado de Malachias et al., 2016;164 733 734

Whelton et al., 2018; Vilela-Martin et
al., 2020.747

Barroso et al.
Diretrizes
Eventos adversos e
Início
Nitroprussiato de Sódio
Infusão contínua vômitos.
(vasodilatador arterial e Maioria das emergências
Imediato 1-2 min
venoso estimula a formação hipertensivas
renal e hepática e pressão
de GMPc)
intracraniana alta. Proteger
da luz.
Nitroglicerina
Infusão contínua IV
(vasodilatador arterial
e venoso) esquerda com EAP hemoglobinemia
Metoprolol
(bloqueador beta-adrenérgico
(em combinação com
seletivo) broncoespasmo
NPS)
Dissecção Aguda de Aorta

Esmolol
(em combinação com
(bloqueador
1-2 min NPS)
beta-adrenérgico seletivo
Hipertensão hipotensão
de ação ultrarrápida)
pós-operatória grave
* Fentolamina
(bloqueador 1-2 min Excesso de catecolaminas
* Trimetafan
Excesso de catecolaminas
(bloqueador ganglionar
do SNS e SNPS)
Hidralazina
Piora da angina e do infarto.
(vasodilatador de Eclâmpsia
Cuidado com pressão
ação direta)
intracraniana elevada
Diazóxido
(vasodilatador da Encefalopatia hipertensiva
hiperglicemia e hiperuricemia
musculatura lisa arteriolar)
* Fenoldopam
Infusão contínua IV
(agonista seletivo
dopaminérgico)
Acidente vascular
* Nicardipina encefálico
Infusão contínua IV evitar em pacientes com
(bloqueador dos canais de 1-4 h Encefalopatia hipertensiva
cálcio)
isquemia miocárdica
esquerda com EAP
Acidente vascular
* Labetalol encefálico
(bloqueador Dissecção aguda de aorta
Infusão contínua IV 2mg/min
alfa/beta-adrenérgico) (em combinação com ortostática
NPS)
Enalaprilato Infusão intermitente IV
(inibidor da ECA) esquerda com EAP gestação
Furosemida esquerda com EAP

Hipopotassemia
(diurético de alça) Situações de hipervolemia
aguda. Adaptado de Malachias et al., 2016;16 733 734

Whelton et al., 2018; Vilela-Martin et al., 2020.747

Barroso et al.
Diretrizes
Fluxograma de atendimento da crise hipertensiva.

Adaptada de Whelton et al., 2018.
14. Hipertensão Arterial no Idoso níveis mais altos de PA, isso pode ser causado, em parte, pelo
fato daqueles com PA baixa terem maior multimorbidade e
14.1. Introdução fragilidade e, portanto, menor probabilidade de sobreviver.
Na população geriátrica, a HA é o principal fator de risco (FR)
A Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organização
Mundial da Saúde (OMS) consideram idoso todo indivíduo modificável para morbidade e mortalidade cardiovascular,786
com 60 anos ou mais. Nos países de alta renda, onde a mesmo nas idades mais avançadas. É fundamental ressaltar
expectativa de vida é mais alta, o limite foi aumentado para que a HA é FR modificável para declínio cognitivo, demência
65 anos.781 Existe uma faixa etária especial chamada de “muito e perda de funcionalidade.787,788
idosos”, composta por aqueles com idade igual ou superior Na avaliação de sobrevida média em idosos, não se deve
a 80 anos que representam o grupo de maior crescimento usar a expectativa de vida “ao nascer”, mas, sim, a expectativa
percentual populacional.782 de vida “em vida”. Dessa forma, as expectativas de vida ao
A prevalência de multimorbidade aumenta com a idade, alcançar 80 anos, em 2018, foram de 10,4 anos para mulheres
de forma que mais de 2/3 dos muito idosos têm duas ou e 8,6 para homens, tempo mais que suficiente para obter os
mais doenças crônicas.783,784 Em estudo de base nacional da benefícios com o tratamento da HA.
população idosa (ELSI-BRASIL), mais de 60% tinham múltiplas
doenças crônicas; e a hipertensão arterial (HA) foi a segunda
mais prevalente, ficando atrás apenas da dor lombar crônica.785
Esses pacientes geralmente recebem múltiplos fármacos A pressão arterial diastólica (PAD) aumenta até cerca
em esquemas terapêuticos de difícil gerenciamento que de 50 anos, estabiliza-se dos 50 aos 60 anos e diminui
aumentam o custo e o risco de interações medicamentosas. posteriormente, enquanto a pressão arterial sistólica (PAS)
Existe relação direta e linear da pressão arterial (PA) com tende a aumentar durante toda a vida. Assim, a pressão de
a idade, sendo a prevalência de HA de aproximadamente pulso (PP = PAS – PAD), um indicador hemodinâmico útil de
7% na população de 18 a 39 anos, chegando a mais de 60% rigidez vascular arterial, aumenta com a idade. Essas alterações
na faixa etária acima de 65 anos. O estudo de Framingham são consistentes com a noção de que, em pessoas mais jovens,
demonstrou que quase 2/3 dos homens e 3/4 das mulheres a PA é determinada em grande parte pela resistência vascular
apresentam HA aos 70 anos.786,787 periférica (RVP), enquanto em indivíduos mais velhos se
Embora estudos epidemiológicos tenham sugerido maior mostra determinada pela rigidez dos grandes vasos arteriais
sobrevida em pessoas com 80 anos ou mais que apresentem centrais.789-791

Barroso et al.
Diretrizes
O espessamento da parede arterial e a disfunção endotelial de demência.103,804-806 Por outro lado, os níveis exatos de PA
observadas durante o envelhecimento são acompanhadas de considerados para tratamento nos idosos, assim como as metas
aumento na rigidez e redução na complacência vasculares, com o tratamento, têm sido foco de debates,180 com divergências
atribuídas a uma série de fatores, como maior sensibilidade entre diferentes diretrizes.5,37,807 Todas, porém, assim como esta
ao sal, estresse hemodinâmico crônico, fragmentação e diretriz, consideram fundamental a avaliação individualizada.
desalinhamento das fibras de elastina, com substituição por Recomenda-se que, até mesmo acima da idade cronológica,
fibras colágenas, o que facilita a deposição de íons cálcio.792 convém ponderar condição funcional, cognição, grau de
O enrijecimento aórtico, em decorrência do envelhecimento fragilidade, expectativas do paciente, comorbidades, lesão de
vascular, aumenta as velocidades de propagação da onda órgãos-alvo e risco CV global, polifarmácia e tolerabilidade ao
de pulso arterial (VOP) em direção à circulação periférica tratamento. Os valores pressóricos recomendados em idosos,
(centrífuga) e das ondas reflexas que retornam ao coração tanto para o início de tratamento quanto para as metas a serem
(centrípeta). A superposição dessas duas ondas na fase obtidas estão descritos no Quadro 14.1.
protomesossistólica causa o aumento da PAS e o alargamento
da PP observadas nos idosos.793
Atualmente, considera-se a medida da VOP carotídeo- A estratégia terapêutica no idoso, especialmente
femoral padrão-ouro para avaliar a rigidez arterial dos vasos naqueles com mais de 80-85 anos, não pode ser única
centrais. Idosos com velocidades menores que 7,6 m/s, na (Quadro 14.2). Por isso, mais importante que a idade, deve-
ausência de comorbidades, são considerados portadores de se considerar: a presença de comorbidades, a autonomia,
boa saúde vascular e corresponderam, em amostra isolada, o status funcional e o grau de fragilidade para planejar o
menos de 4% da população de indivíduos com mais de 60 tratamento (GR: I; NE: C). Tal estratificação é capaz de
anos.794,795 Em determinada área urbana no Brasil, os valores predizer melhor as possíveis complicações, no curto e no
da VOP encontrados em idosos, ajustados para a PA, idade longo prazos, em diferentes comorbidades.808,809 Nenhuma
e gênero, foram em média de 9,1 m/s para normotensos e intervenção terapêutica deve ser negada ou retirada apenas
de 9,4 m/s para os hipertensos não controlados.796 Por outro com base na idade (GR: I; NE: C).
lado, em muito idosos, a amplificação da PP pode ser melhor
preditora de eventos e de mortalidade que a VOP.797
14.4.1.Tratamento Não Medicamentoso
Todas as medidas de mudanças de estilo de vida (MEV)
que se aplicam no indivíduo jovem (ver capítulo 8) são válidas
A investigação da HA nos idosos pode ser dificultada para o idoso (GR: I; NE: B), porém convém um cuidado maior
pela presença de múltiplas comorbidades e polifarmácia. As e considerar o real benefício – e potencial risco – de cada
orientações do Capítulo 3 referentes à medida da PA e aos uma. Os idosos são mais sal-sensíveis, sendo a restrição salina
exames físico e laboratorial devem ser seguidas também para essa mais eficaz nessa faixa etária.420 O estudo TONE mostrou que,
faixa etária. No entanto, a investigação de causas secundárias de para cada 80 mmol de sódio (=2,0 g de sal) de diminuição de
HA deve ser conduzida com cuidado, avaliando-se os riscos e os consumo de sal por dia, houve a redução de 4,3 mmHg na PAS
benefícios de cada procedimento (ver Capítulo 15).798 e de 2,0 mmHg na PAD. Quando ocorreu queda simultânea
A avaliação clínica dos pacientes idosos e, especialmente, de peso, o efeito de redução da PA foi potencializado.810
dos muito idosos difere da tradicional. Primeiramente, o A diminuição excessiva da ingestão de sal pode induzir
médico deve reconhecer que a consulta exigirá um tempo hiponatremia e perda de apetite, levando a desnutrição. As
maior, devido a vários fatores, como: complexidade das dietas ricas em potássio devem ser incentivadas,811 porém
múltiplas condições associadas, lentidão física e cognitiva do convém ter maior cautela com o risco de hipercalemia, devido
paciente e presença de familiares e cuidadores, com os quais o à presença frequente de doença renal crônica (DRC) e do uso
médico deverá discutir pontos inerentes às condições clínicas de fármacos que reduzem a excreção de potássio.
e terapêuticas propostas.799 Os muito frágeis podem necessitar Exercícios físicos, aeróbicos e resistidos são fundamentais
de consultas adicionais, devido à exaustão do paciente.800 nos idosos e devem ser orientados.52 Em idosos, especialmente
Em face da maior variabilidade pressórica e de algumas nos frágeis ou sarcopênicos, a redução do peso sem exercício
peculiaridades, a medida da PA pode resultar em valores físico e do consumo adequado de proteínas pode reduzir a
inexatos. Os principais fatores que interferem na medida da PA massa muscular e piorar a funcionalidade.
em idosos são: 1. hiato auscultatório; 2. pseudo-hipertensão; O tabagismo e o uso consumo inadequado de álcool
e 3. variações posturais e pós-prandiais.801 (ver Capítulo 3) ainda têm certa prevalência na idade avançada e devem ser
A monitorização da PA fora do consultório, ambulatorial abordados. Do mesmo modo, todos os medicamentos em uso
(MAPA) ou residencial (MRPA), é cada vez mais valorizada e pelo paciente devem ser revisados, pois alguns deles podem
indicada no diagnóstico da HAS no idoso.180,186 A automedida elevar a pressão.
da PA, apesar das limitações, também deve ser considerada Na indicação de MEV, o médico deve levar em consideração
(ver Capítulo 3). a presença e o grau de fragilidade, a capacidade funcional
O tratamento e o controle pressórico adequados da HA e demais aspectos clínicos e sociais do paciente. O
em idosos e muito idosos têm benefícios inequívocos, com acompanhamento por equipe multidisciplinar (ver Capítulo
redução expressiva de AVE, IAM, IC e mortalidade,87,509,572,802,803 7) e o envolvimento de seus familiares/cuidadores são ainda
além da prevenção do declínio cognitivo e, provavelmente, mais importantes nos pacientes idosos.

Barroso et al.
Diretrizes
14.4.2. Tratamento Farmacológico 14.5.1. Status Funcional e Fragilidade: Avaliação e

Na escolha do(s) anti-hipertensivo(s) para idosos, devem- Implicações
se considerar elevada prevalência de comorbidades, Em idosos e, especialmente nos muito idosos, deve-se
contraindicações específicas, prováveis interações ter atenção especial ao status funcional e à fragilidade. A
medicamentosas e custo, bem como a disponibilidade do Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), utilizando escalas e testes
fármaco e e a experiência clínica com o mesmo (GR: I; NE: de forma sistematizada, possibilita identificar com precisão
C). É prudente iniciar com monoterapia ou combinação em a condição do global do idoso e montar estratégias para a
doses baixas e, se necessário, realizar aumento ou combinação abordagem terapêutica.823,824 Apesar de ser a forma ideal de
gradual de anti-hipertensivos, com intervalo mínimo de duas avaliação, pode ser necessária a presença de um geriatra ou
semanas (GR: I; NE: C). um gerontólogo. Na assistência cotidiana do hipertenso idoso,
o clínico deve realizar a avaliação da funcionalidade e da
No Capítulo 9, estão descritos os detalhes sobre quando capacidade para a execução das atividades de vida diária.825,826
dar preferência ou evitar determinados anti-hipertensivos e
Recomenda-se o uso rotineiro do teste funcional da
sobre suas combinações. Destacamos aqui as peculiaridades
velocidade de marcha (VM) por ser facilmente aplicado
para o idoso.
na rotina de atendimento e por ter demonstrado clara
O anti-hipertensivo inicial pode ser um diurético tiazídico discriminação prognóstica de sobrevida.827,828 São considerados
(ou similar), um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) ou como frágeis ou em risco de fragilidade aqueles com VM <
um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona 0,8 m/s (ou incapacidade de caminhar 6 metros em menos
(SRAA): inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) de 8 segundos), devendo-se aprofundar a investigação.820,829
ou bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II (BRA). As Para complementação, sugere-se utilizar a “Escala Clínica
quatro classes têm um grande número de estudos clínicos e de Fragilidade” já traduzida e validada para o Brasil,830
são referência em diretrizes de idosos.807-809 As indicações e a partir da Clinical Frailty Scale do Canadá, amplamente
cuidados no monitoramento são, em geral, semelhantes aos testada e utilizada, por sua simplicidade, sua confiabilidade
adultos (ver Capítulo 9). e sua visão global do paciente, além de determinar o
Os betabloqueadores (BB) não devem ser utilizados prognóstico.827,828,831,832
como monoterapia inicial em idosos,809 exceto na presença A fragilidade está associada a maior risco de HA, doença
de algumas comorbidades, em que podem ter, inclusive, subclínica, eventos CV e mortalidade.821,833-835 O controle
indicação obrigatória, como insuficiência cardíaca (IC) ou adequado da HA pode influenciar a trajetória da fragilidade.
insuficiência coronariana aguda (GR; I; NE: A).812,813 Pacientes Por outro lado, graus avançados de fragilidade estão associados
com asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva crônica a menores valores de PA, menor índice de massa corporal (IMC),
(DPOC), mas com indicação clínica para o uso de BB, devem menor massa muscular, pior cognição e maior mortalidade.335,836
ser tratados com BB cardiosseletivo de forma cuidadosa e Aqueles funcionalmente ativos, independentes e sem
após compensação respiratória, não devendo ser privados comorbidades graves apresentam reserva orgânica e
dos benefícios do medicamento.814 Quando usados em sobrevida média suficientes para obter os maiores benefícios
combinação com fármacos inibidores da acetilcolinesterase, de tratamento anti-hipertensivo e devem, desde que bem
comumente utilizados na doença de Alzheimer, podem toleradas, ter metas pressóricas semelhantes aos idosos mais
induzir bradicardia severa.815 jovens (GR: I; NE: B).335,805,825,831 No outro extremo, aqueles
com perda funcional importante, sarcopenia, fragilidade ou
Outras classes de anti-hipertensivos (medicamentos de
demência avançada e incapacidade para as atividades de
ação central, antagonistas da aldosterona e vasodilatadores autocuidado, todo o tratamento deve ser reavaliado e as
diretos), bem como outras modalidades de tratamento metas, pressóricas revistas.821,825,831,837 O objetivo primordial é
invasivo no sistema simpático, devem ser vistas como exceção o de melhora de sintomas e de qualidade de vida. Os idosos
e não habituais para o tratamento do idoso (GR: III; NE: C) mais frágeis foram sistematicamente excluídos dos diversos
(ver Capítulo 9). estudos clínicos, sendo, portanto, fundamentais estudos
O risco de quedas em idosos pode aumentar nas primeiras clínicos específicos para tal população.307,821
semanas de tratamento com o uso dos DIU e, no primeiro Entre esses extremos, estão os idosos em situação funcional
dia, com as demais classes. A longo prazo, o uso de anti- intermediária, com múltiplas comorbidades não CV, que
hipertensivos pode até mesmo ter um efeito protetor.816,817 podem gerar grandes desafios para a decisão terapêutica.
Neles, uma avaliação mais aprofundada pode ser fundamental
para definir o real risco/benefício e a individualização das
várias estratégias terapêuticas.307,825,831,838,839
Existe certa divergência de resultados entre estudos
observacionais e ensaios clínicos randomizados (ECR).
Isso se deve, principalmente, ao fato de os idosos frágeis 14.5.2. Declínio Cognitivo e Demência
e multimórbidos estarem pouco representados nos ECR e Além de bem estabelecida como principal causa de
pelo alto risco de vieses nos estudos observacionais e não AVE, a HA também foi implicada como fator patogênico no
randomizados, nos quais a melhor sobrevida naqueles com PA comprometimento cognitivo, tanto de origem vascular quanto
elevada pode ser explicada porque estes apresentam melhor da doença de Alzheimer, que são as principais causas de
reserva orgânica.818-822 demência no idoso, de forma mais marcante a longo prazo.840-842

Barroso et al.
Diretrizes
Em vários estudos epidemiológicos, o uso de anti- que a PA tende diminuir na idade muito avançada, resultante
hipertensivos esteve associado a menor declínio cognitivo da diminuição progressiva da reserva orgânica e maior
e demência, especialmente no longo prazo.843 Os ECR fragilidade); e nos cuidados paliativos no fim de vida.837
mostraram redução de lesão de substância branca e do Um ponto-chave no tratamento da HA em idosos e,
declínio cognitivo com tratamento da HA, sendo o tratamento especialmente, em muito idosos, é o monitoramento criterioso
intensivo ainda mais eficiente.5,37,844 A redução de quadros dos EA e da tolerabilidade, com atenção aos sinais e sintomas
demenciais ainda não foi claramente comprovada por ECR. atípicos. A descontinuação de anti-hipertensivos parece ser
Isso pode ocorrer porque nos ECR a cognição não era o segura a curto prazo, porém sem benefícios demonstrados
desfecho primário, pela falta de uniformidade na definição na cognição ou na funcionalidade para atividades de vida
de demência e nos testes utilizados, assim como pela curta diária (AVD).838,849,850
duração dos estudos.806,845
14.5.5. Hipotensão Ortostática e Pós-prandial

14.5.3. Polifarmácia e Adesão
Devido à rigidez arterial, as variações de volume interferem
A polifarmácia, definida pelo uso regular de cinco ou mais de forma significativa no controle da HA. Os idosos têm menor
medicações, é mais frequente quanto maior a idade.846 Está resposta dos barorreceptores à hipotensão; por isso, são mais
associada a maior chance de eventos adversos (EA), interações propensos a hipotensão ortostática (HO) e a hipotensão
farmacológicas e piora na adesão ao tratamento.845 pós-prandial (HPP). Associa-se a isso maior frequência
A falta de adesão ao tratamento farmacológico mostra-se de doenças neurodegenerativas.851 Em torno de 20% dos
um problema frequente nos idosos e uma das principais causas idosos apresentam HO e aproximadamente 30% dos idosos
do controle inadequado da PA. Alguns determinantes da má institucionalizados têm hipotensão após as refeições.852,853 Em
adesão à terapêutica instituída são a baixa compreensão razão diso, os idosos devem ser cuidadosamente monitorados
da doença, a polifarmácia, as inúmeras tomadas diárias para HO e HPP (GR: I; NE: B).
e os efeitos colaterais.847 Nesse sentido, recomendamos,
Em ECR, o controle da HA mostrou a diminuição de
especialmente nos idosos sob polifarmácia, a revisão periódica
eventos CV sem aumento do no risco de HO ou quedas
de cada um dos fármacos em uso, a avaliação de EA848
com lesão.854-856 A HA mal controlada e determinados anti-
e que o tratamento anti-hipertensivo apresente o menor
hipertensivos, como os alfabloqueadores, podem provocar ou
número possível de comprimidos ao dia, com a utilização
piorar a HO. A melhor opção para seu controle é o uso de
de anti-hipertensivos em combinações fixas de dose única
medidas não medicamentosas como hidratação adequada,
diária, além da ênfase às medidas não farmacológicas (GR: I;
dieta normossódica, mudança lenta de decúbito, elevação
NE: A) (ver Capítulo 17).
da cabeceira e uso de meias elásticas.853
Nos casos de hipotensão pós-prandial, o idoso deve evitar
14.5.4. Desintensificação e Desprescrição refeições copiosas e grande consumo de carboidratos e de
Em diferentes situações clínicas, pode ser necessária a álcool. Também não deve realizar exercícios após as refeições.
diminuição gradativa da dose ou até a suspensão de anti- Além disso, a prescrição farmacológica deve ser revisada,
hipertensivos, como: na hipotensão sintomática; em reações reduzindo-se ao máximo a polifarmácia e tendo atenção
adversas; na PAS abaixo da meta de forma persistente especial a medicamentos que possam estar contribuindo
detectada dentro ou fora do consultório;822-824 na alteração para a HO ou a HPP, como DIU, simpatolíticos, nitratos e
da meta pressórica para valores menos rígidos (lembrando antidepressivos tricíclicos.

Barroso et al.
Diretrizes
Os status funcional e cognitivo devem ser avaliados. A decisão terapêutica e a meta de PA devem se basear mais na condição funcional e na sobrevida do que na
idade cronológica.
ser evitados.
PAS de consultório PAD de consultório

Condição global 1
Limiar de tratamento Meta pressórica Limiar de tratamento Meta
Hígidos 2
Idosos frágeis
1: mais importante a condição funcional que a idade cronológica; 2: incluindo fragilidade leve; 3: fragilidade moderada a severa; 4: incluindo idosos com comorbidades:
variabilidade da PA com envelhecimento, maior risco de hipotensão ortostática e menor tolerabilidade ao tratamento inadequado da hipertensão do avental branco
e mascarada.
A sobrevida está mais relacionada com o status funcional global que a idade per se.
O diagnóstico da HA no idoso requer o conhecimento de suas peculiaridades e o uso frequente de monitorização fora do consultório.
As MEV
HA: hipertensão arterial; HSI: hipertensão sistólica isolada; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotesina; MEV: mudanças de estilo de vida.

Barroso et al.
Diretrizes
15. Hipertensão Arterial Secundária e o nível pressórico. Em adultos jovens, especialmente do

sexo feminino, a HARV é mais frequentemente causada
15.1. Introdução por displasia fibromuscular (DFM). Em idosos, a causa mais
comum consiste em aterosclerose, geralmente acompanhada
A hipertensão arterial secundária é a forma de hipertensão por aterosclerose periférica e/oucoronariana.866 Os indicadores
arterial (HA) decorrente de uma causa identificável, que pode clínicos de HARV são apresentados no Quadro 15.3.
ser tratada com uma intervenção específica, a qual determina
a cura ou a melhora do controle pressórico. A real prevalência Em pacientes com potenciais sinais de HARV, recomenda-
de HA secundária é desconhecida, mas se estima entre 10 e se considerar testes diagnósticos em pacientes com menos
20%,857 podendo ser maior ou menor, conforme a população morbidades nos quais esteja indicado o tratamento de
avaliada (especialmente idade), os recursos diagnósticos revascularização.867,868 As manifestações clínicas da doença
disponíveis e a experiência do médico responsável. Deve ser renovascular são heterogêneas. Muitas lesões evoluem com
investigada diante de indícios (história clínica, exame físico repercussão hemodinâmica mínima e são silenciosas, até
ou exames de rotina) que levem à sua suspeita clínica258-860 progredirem para níveis críticos associados a ativação de
(Quadro 15.1). mecanismos fisiopatológicos hipertensivos e de isquemia
renal. Os procedimentos de revascularização são indicados
As principais causas de hipertensão arterial secundária,
para os portadores de DFM e para os portadores de etiologia
que serão exploradas neste capítulo estão demonstradas na
aterosclerótica que não conseguem controlar a PA ou tenham
Figura 15.1. A investigação diagnóstica pode ser direcionada
perda progressiva da função renal ou descompensação clínica
pela idade do paciente e pelo tipo de indício Quadro 15.2.
cardiológica (edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca
Os portadores de HA secundária estão sob maior risco CV e
e angina refratária).869 Uma investigação custo-efetiva sugere
renal e apresentam maior impacto nos órgãos-alvo, devido
a seleção apropriada do candidato e exames de avaliação
a níveis mais elevados e sustentados de PA, bem como por
ativação de mecanismos hormonais e moleculares.859,861 anatômica e funcional da estenose.866
O padrão-ouro ainda é a arteriografia renal convencional,
porém ela se mostra invasiva e não deve ser utilizada como
procedimento inicial (GR: I; NE: B). A angiografia por RNM
por subtração digital ou método BOLD (GR: II; NE: B) ou
15.2.1. Doença Renal Crônica (DRC) a TC espiral têm igual acurácia e maior sensibilidade e
Define-se DRC por sua causa e por anormalidades de especificidade que a ultrassonografia (GR: I; NE: B). A US com
função ou morfologia persistentes por mais de três meses, Doppler renal é o método não invasivo recomendado para
com implicações para a saúde. Caracteriza-se por ritmo o rastreamento com sensibilidade e especificidade estimadas
de filtração glomerular estimado (RFG-e) < 60 mL/min. ou respectivamente em 75% e 90%.267,869-871
alterações no exame de urina, especialmente albuminúria Os objetivos do tratamento da HARV são a redução
(30 mg/24 h ou razão albuminúria/creatininúria 30 mg/g), e/ da morbidade e da mortalidade associadas à elevação
ou na morfologia renal (GR:I; NE: C).862 A classificação e o da PA e a proteção da circulação e da função dos
prognóstico da DRC dão-se pelo RFG-e e pelos valores de rins. Estudos clínicos randomizados 872 e metanálise 873
albuminúria (capítulo 4). A HA é causa e consequência de demonstraram 874,875 que o tratamento medicamentoso
DRC e aumenta progressivamente de acordo com o declínio é igual ao da revascularização, com taxas similares de
da função renal, atingindo 90% dos pacientes em estágio 5 controle da PA e mortalidade cardiovascular.
(GR: I; NE: A).863,864
Recomenda-se a utilização de fármacos que bloqueiam
Os pacientes hipertensos devem dosar a creatinina sérica, o SRAA para reduzir a hiperfiltração no rim contralateral
acompanhada do cálculo do RFG-e (GR: I; NE: B) e realizar um e a proteinúria na HARV unilateral com monitorização
exame de urina (GR: I; NE: C) para o rastreamento de DRC.859 adequada do potássio e da creatinina. A eficácia da
A ultrassonografia renal, a tomografia computadorizada (TC) ou otimização farmacológica é importante elemento para a
a ressonância nucler magnética (RNM) podem ser necessárias. decisão sobre a indicação de procedimento invasivo.874
Reserva-se a biópsia renal quando há, além da HA, declínio A HARV aterosclerótica demanda mudança do estilo
rápido do RFG-e ou presença de hematúria glomerular e/ de vida, cessação do tabagismo, controle glicêmico e
ou proteinúria/albuminúria.865 A HA acelera a progressão da prescrição de estatinas e antiagregantes, a menos que
DRC, e a redução da PA atenua sua evolução.863,864 As metas contraindicados.874,876
de tratamento e a terapêutica indicada para o controle da PA
em pacientes com DRC estão descritas nos Capítulos 6 a 9. Se a meta pressórica não puder ser alcançada e/ou
outras condições clínicas estiverem associadas, como HAR
ou HARf, disfunção renal progressiva, episódios de EAP, o
15.2.2. Hipertensão Renovascular (HARV) procedimento invasivo pode ser recomendado, com a devida
A HARV é causa comum e potencialmente reversível concordância do paciente. O real benefício do tratamento
de HA secundária, devido a uma estenose parcial ou total, invasivo é controverso, e ensaios clínicos são necessários
uni ou bilateral da artéria renal (EAR) ou de seus ramos, para identificar a população específica que se beneficiaria
desencadeando e mantendo isquemia renal significante. com este tipo de tratamento.877,878 As recomendações para
Isso geralmente ocorre com obstruções superiores a 70%.164 diagnóstico de doença renovascular são apresentadas no
Sua prevalência e sua etiologia variam conforme a idade Quadro 15.4.

Barroso et al.
Diretrizes
TC ou RNM884 quando a janela acústica for inadequada.

A displasia fibromuscular (DFM) é uma doença idiopática, A RNM é considerada o padrão-ouro para a avaliação e o
segmentar, estenosante, não aterosclerótica e não inflamatória seguimento pós-intervenção e, em adultos jovens, dispensa
da musculatura das artérias pequenas e médias. Tais a realização da angiografia invasiva no pré-operatório, que
lesões podem ser sintomáticas ou clinicamente silenciosas, está indicada quando as imagens de outros métodos não
hemodinamicamente significativas ou não. Aproximadamente conseguem visualizar a coarctação, e em indivíduos mais
80 a 90% dos pacientes acometidos são do sexo feminino. velhos que podem ter DAC. O tratamento intervencionista
O primeiro consenso internacional 879 recomenda uma inclui: angioplastia, implante de endoprótese vascular ou
classificação angiográfica em DFM focal e multifocal. O cirurgia aberta (hipoplasia do arco aórtico e/ou necessidade
Doppler de artérias renais é o exame preconizado de de ressecção da coarctação). A mortalidade operatória é
rastreamento. Os demais exames de imagem coincidem com muito baixa e o prognóstico mostra-se relativamente bom,
aqueles utilizados para a HARV de origem aterosclerótica: embora pacientes portadores de coarctação da aorta tenham
TC espiral, se RFG-e > 60 mL/min ou RNM, se RFG-e > 30 uma maior e mais precoce incidência de doenças CV que a
mL/min.879 A angiografia das artérias renais é o padrão-ouro população geral, devendo fazer acompanhamento contínuo.885
para a identificação da lesão na artéria renal. Recomenda-se A resposta da PA ao tratamento intervencionista depende da
mensuração do gradiente translesional para a determinação do duração da HA antes da cirurgia e da idade do paciente.886
significado hemodinâmico da estenose, sobretudo nas lesões Embora muitos reduzam a PA após o procedimento invasivo,
multifocais. A identificação de outros segmentos vasculares uma grande proporção desenvolve HA exercício induzida.
acometidos pela doença e a pesquisa de aneurismas e Os medicamentos anti-hipertensivos de escolha tanto para
dissecções são recomendáveis880 (Figura 15.2). o periodo pré-operatório quanto para a PA residual após
a cirurgia são os betabloqueadores (BB) e os inibidores da
A angioplastia isolada é o procedimento indicado; e a
enzima conversora de angiotensina (IECA) ou o bloqueador do
utilização do stent, para os casos de complicações (dissecção
receptor AT1 da angiotensina II (BRA).885,887 Os bloqueadores
ou ruptura arterial). Na ausência de contraindicação, a
terapia contínua antiplaquetária com ácido acetilsalicílico na do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) devem ser
posologia de 75 a 100 mg/dia está indicada para a prevenção utilizados com cuidado no pré-operatório para não ocorrer
de complicações trombóticas, podendo por um período curto diminuição importante de fluxo sanguíneo distal à coarctação
de quatro a seis semanas ser utilizada terapia antiplaquetária desencadeando lesão renal aguda.885,887
dupla.881 Recomenda-se a realização do Doppler de artérias
renais após 30 dias da angioplastia, repetindo a cada seis 15.3.2. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)
meses durante os primeiros dois anos e, depois, anualmente
para detectar reestenose.879 Todos os pacientes devem ser
seguidos de rotina, a rigor, anualmente por avaliação clínica 15.3.2.1. Conceito e Epidemiologia
e de imagem. A AOS é uma condição clínica caracterizada pelo
colapso intermitente das vias aéreas superiores durante
o sono, acarretando obstruções totais (apneias) e parciais
15.3.1. Coarctação da Aorta
(hipopneias).888 As pausas respiratórias levam a maior esforço
A coarctação da aorta é uma alteração congênita que leva a respiratório e geram redução da pressão intratorácica que
constrição da aorta geralmente justaductal, proximal ao canal aumentam a pressão transmural do ventrículo esquerdo, as
arterial ou ao ligamento. Costuma ser subdiagnosticada, com quedas cíclicas da saturação de oxigênio (hipóxia intermitente),
apresentação clínica variada, desde sintomas precoces ao a hipercapnia (usualmente discreta) e a fragmentação do
nascimento (crítica) até assintomática na fase adulta,882 que
sono.889 Entre os mecanismos envolvidos com a HA, podemos
depende da localização e da severidade da coarctação, bem
citar a ativação do sistema nervoso simpático, a inflamação
como da presença frequente de outras doenças cardíacas
sistêmica, o aumento na produção de espécies reativas de
congênitas que modificam seu prognóstico.883 A definição
oxigênio e a disfunção endotelial, entre outras.889
de coarctação significante requer gradiente de pressão pré
e pós-coarctação > 20 mmHg. A suspeita clínica baseia-se Classicamente, dividimos a gravidade da AOS pela soma
em sintomas (HA resistente ou refratária, epistaxes, cefaleia, dos eventos de apneia e hipopneia (o chamado índice de
fraqueza nas pernas aos esforços, manifestações de IC, angina, apneia e hipopneia, IAH) determinados pelo exame objetivo
dissecção da aorta ou hemorragia cerebral) e no exame físico do sono: IAH < 5 eventos/h: sem AOS; IAH 5-14,9 eventos/h:
(presença de HA em membros superiores [MMSS] com PAS AOS leve; IAH 15-29,9 eventos/h: AOS moderada; e IAH
pelo menos 10 mmHg maior na artéria braquial com relação
à artéria poplítea; ausência ou diminuição dos pulsos em da AOS é alta na população geral e depende dos critérios
membros inferiores [MMII]; sopro sistólico interescapular e diagnósticos adotados. Em adultos, acomete cerca de 9,6%
no tórax).164 O diagnóstico é feito por meio de exames de das mulheres e 24,8% dos homens.890 Nos pacientes com HA
imagem: radiografia do tórax (aorta torácica com dilatações em geral, estima-se que 56% tenham algum grau de AOS.891-
pré e pós-estenose, corrosão de costelas); ecocardiograma, 894
Em hipertensos resistentes, a prevalência revela-se > 60%
principal exame de rastreio (protuberância posterior, istmo e é, provavelmente, a causa mais comumente associada
expandido, arco aórtico transverso e jato contínuo de à HA secundária,895 não significando que ela seja a causa
alta velocidade no local da coarctação); e angiografia por isolada na maioria dos casos. Embora tenhamos evidências

Barroso et al.
Diretrizes
de que pacientes com AOS normotensos evoluem com 15.3.2.4. Tratamento Anti-hipertensivo em Pacientes
maior incidência de HA independente de outros fatores de Hipertensos com AOS
risco,896,897 na prática clínica a AOS frequentemente surge Até o momento, não há evidências conclusivas de que
em um indivíduo previamente hipertenso. No entanto, isso haja alguma classe de anti-hipertensivos preferencial para
não minimiza a importância da AOS: existem evidências pacientes hipertensos com AOS.905 Alguns pontos sobre este
de que a associação da AOS e HA está relacionada com a tópico merecem destaque:
maior frequência de lesão de órgãos-alvo do que pacientes 1. O efeito de anti-hipertensivos, em geral, parece ser mais
hipertensos sem AOS.895,896 eficaz do que o CPAP na redução da PA, mas a associação
de CPAP mais anti-hipertensivo tem alguns benefícios
15.3.2.2. Apresentação Clínica e Triagem da AOS no adicionais – particularmente na PA noturna;912
Contexto da HA 2. O tratamento farmacológico da HA, embora mais eficaz
Na população geral, alguns fatores predisponentes, do que o CPAP isoladamente, não melhora na maioria
sintomas clínicos e sinais devem ser avaliados durante o exame das vezes a gravidade da AOS e os sintomas com ela
relacionados. Mesmo o efeito de alguns diuréticos e da
do paciente e podem reforçar a suspeita diagnóstica de AOS888
restrição de sal sobre a gravidade da AOS (motivada
(Quadro 15.5). A prevalência de AOS é duas a três vezes maior
pela teoria do deslocamento rostral de fluidos à noite
nos homens que nas mulheres, mas também comum entre as
favorecendo o colapso das vias aéreas superiores)913 tem
mulheres, sobretudo após a menopausa.
resultado muito modesto na severidade da AOS.914,915
No entanto, muitos desses sintomas e sinais podem ser
menos destacados na HA. Por exemplo, a sonolência diurna
muitas vezes não está presente na HA, especialmente nos
pacientes com HA resistente.899 Os questionários para triar a
AOS população geral não apresentam um bom desempenho, 15.4.1. Hiperaldosteronismo Primário (HP)
sobretudo nos pacientes com HA resistente.900-903 É importante A HA acompanhada de supressão da atividade da renina
mencionar que alguns achados no padrão da PA podem plasmática (ARP) e aumento da excreção de aldosterona
ajudar na triagem de pacientes com AOS. Dados recentes caracteriza a síndrome de aldosteronismo primário.916 O HP
sugerem que as alterações do padrão de descenso noturno, era considerado uma forma rara de HA secundária (1%) e,
especialmente a forma ascensão da PA (média da PA no na atualidade, pode estar presente em 22% dos pacientes
sono mais alta do que na vigília), aumentam a chance para a com HAR.917,918 Gordon et al. observaram que a incidência
presença da AOS em cerca de três a quatro vezes.904 de HP na população de hipertensos primários está entre 5 a
15%, provavelmente cerca de 12 %.919 A hiperplasia adrenal
cortical bilateral é a causa mais frequente de HP (50-60%),
15.3.2.3. Impacto do Tratamento da AOS sobre a PA enquanto os adenomas produtores de aldosterona (APA) são
O tratamento considerado de escolha para AOS, responsáveis por 40% dos casos de HP.920 O carcinoma adrenal
especialmente nos casos moderados a grave, é o uso de cortical produtor de aldosterona e a hiperplasia adrenal
um aparelho gerador de pressão positiva contínua na via cortical unilateral são causas mais raras de HP.
aérea, o CPAP (derivado do inglês continuous positive airway Os principais testes confirmatórios para HP são apresentados
pressure”).888 Outros tratamentos da AOS como o avanço no Quadro 15.7. 920-924 O fluxograma de investigação
mandibular, os exercícios orofaríngeos, a terapia posicional diagnóstica é apresentado na Figura 15.3.
e as cirurgias são boas opções para casos menos graves e O exame de imagem de melhor acurácia é a TC de cortes
selecionados.905 finos, e a RM não mostra vantagens. O cateterismo de veias
Em linhas gerais, o impacto do tratamento da AOS sobre a adrenais com coleta sanguínea simultânea de aldosterona e
PA é modesto (em torno de 2 a 3 mmHg).906 Esses resultados cortisol tem por objetivo identificar a origem da secreção de
são parcialmente justificados por alguns fatores: 1) muitos aldosterona, sendo considerado o exame de maior acurácia
estudos e metanálises misturaram pacientes normotensos, na diferenciação dos diferentes subtipos de HP. Está indicado
hipertensos controlados e hipertensos não controlados;906 nos pacientes com adrenais normais ou com alterações
e 2) a adesão nem sempre adequada ao uso do CPAP.906 bilaterais na TC.
Estudos randomizados mostraram que o impacto do Além disso, o cateterismo de veias adrenais está indicado
tratamento da AOS sobre a PA é maior em pacientes com nos pacientes com nódulos adrenais pequenos (<1,5
HAR (em torno de 5 mmHg em média), mas, em geral, não cm) e idade de diagnóstico da HA superior a 40 anos,
levam ao controle pressórico desses pacientes.907-909 Um devido à possibilidade de tratar-se de um adenoma não
estudo mostrou que a presença de alteração do descenso funcionante.920-924 Trata-se de método invasivo e dependente
noturno foi um preditor de melhor resposta do CPAP na de experiência do radiologista. O tratamento preferencial
redução da PA em pacientes com AOS.910 Outro achado em APA é a adrenalectomia unilateral, preferencialmente
ainda pouco compreendido é que indivíduos com sonolência laparoscópica, a menos que contraindicada.
excessiva apresentam uma maior redução da PA.911 A Quadro Em HP por hiperplasia, o tratamento é realizado com
15.6 detalha algumas características preditoras de melhor antagonistas mineralocorticoides (espironolactona 50 a 400
resposta pressórica com o CPAP.911 mg/dia).920-924 O alvo principal do tratamento medicamentoso

Barroso et al.
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deve ser o desbloqueio da renina (além do controle pressórico paroxística do FEO é uma emergência e deve ser tratada com
e da correção da hipcalemia), a fim de reduzir a incidência nitroprussiato de sódio ou fentolamina injetável e reposição
cumulativa de eventos cardiovasculares.925 volêmica, se necessária.926
A remoção total e precoce da neoplasia proporciona, em
15.4.2. Feocromocitoma geral, remissão total dos sintomas e cura da HA, além de
prevenir a doença metastática.927,929 Em FEO malignos, com
Os feocromocitomas (FEO) são tumores de células metástases não passíveis de ressecção, indica-se terapia sistêmica
cromafins do eixo simpático-adrenomedular secretores com MIBG-131. A quimioterapia citotóxica está indicada na
de catecolaminas. 926 De 10% a 15% são extradrenais progressão de doença após uma dose cumulativa elevada de
(paragangliomas); 10%, bilaterais; e 15-20%, malignos MIBG-131 ou na doença metastática que não capta MIBG. O
(podendo variar de 2 a 50%, conforme o defeito genético).927 ácido zoledrônico está indicado para reduzir a dor e o risco de
A incidência de feocromocitoma e paraganglioma é de cerca fratura na doença óssea metastática.927,929 O acompanhamento
de 0,6 casos por 100.000 pessoas-ano. clínico, bioquímico e radiológico dos pacientes é essencial para
Os sintomas são a tríade clássica de cefaleia, sudorese a detecção de recorrências ou metástases na forma maligna e
profusa e palpitações com HAR/HARf ou paroxística (50%; de outro tumor nas síndromes familiares.242
picos hipertensivos alternados com momentos de PA normal).
A concomitância da tríade clássica com crise hipertensiva
15.4.3. Hipotireoidismo
tem sensibilidade de 89% e especificidade de 67% para o
diagnóstico.926 Na maior parte das vezes, o quadro clínico do
hipotireoidismo é inespecífico, com fadiga, sonolência e
O diagnóstico de feocromocitoma ou paraganglioma requer
ganho de peso (discreto na maioria dos casos). Os pacientes
a comprovação do excesso de liberação de catecolaminas e a
com hipotireoidismo apresentam níveis baixos de tiroxina
documentação anatômica do tumor. O diagnóstico laboratorial
(T4) livre e elevação do hormônio tireotrófico (TSH),
baseia-se na dosagem dos metabólitos de catecolaminas no
que são exames de rastreamento (GR: IIa; NE: B).933 No
sangue e na urina. A elevação das metanefrinas plasmáticas
hipotireoidismo subclínico, o T4 livre está normal e o TSH,
livres (metanefrina e normetanefrina) tem sensibilidade elevado. No hipotireoidismo, existe um risco maior de HA
de 97% e especificidade de 93% 926 (GR: I; NE: A), mas, diastólica.934 O hipotireoidismo aumenta a resistência vascular
devido a seu maior custo, indica-se metanefrina urinária e o volume extracelular, mas a elevação na PA costuma ser
isolada ou associada às catecolaminas urinárias (epinefrina, discreta (<150/100 mmHg).
norepinefrina e dopamina). Embora menos sensível, os valores
aumentados (> 2 vezes o limite superior da normalidade)
das catecolaminas urinárias indicam alta probabilidade 15.4.4. Hipertireoidismo
diagnóstica.242 A dosagem de metanefrinas urinárias tem O hipertireoidismo eleva o débito cardíaco em
sensibilidade superior às catecolaminas urinárias e ao ácido consequência do aumento do consumo periférico de oxigênio
vanilmandélico para o diagnóstico de FEO e paragangliomas e do aumento da contratilidade cardíaca.935 A HA sistólica
(recomendação não graduada).928 é comum, mas a prevalência da HA depende da gravidade
As situações clínicas de estresse agudo (doença aguda, sepse, do hipertireoidismo. Ocorre fibrilação atrial em 10-20% dos
IAM, IC descompensada) e o uso de antidepressivos tricíclicos, pacientes com hipertireoidismo, sendo mais comum acima
agentes antipsicóticos e levodopa, entre outros, podem cursar dos 60 anos de idade.936 O quadro clínico é mais proeminente
com o aumento das catecolaminas (normalmente < 2x o na doença de Graves (palpitação, perda de peso, exoftalmia,
limite superior da normalidade). Tais fármacos devem ser bócio, tremores de extremidades, pele quente e intolerância
suspensos 2 semanas antes das dosagens para evitar resultados ao calor, entre outros sintomas) ou adenoma tóxico, enquanto
falso-positivos. Os métodos de imagem para a localização pode ser mais oligossintomático em indivíduos idosos com
são TC, preferencialmente (GR: 2; NE: B), ou RNM (FEO bócio multinodular tóxico. O diagnóstico baseia-se na
apresenta hipersinal em T2), com sensibilidade de 89% e 98% dosagem da tiroxina (T4) livre e do hormônio tireotrófico
respectivamente, para tumores adrenais.929 A RM é superior (TSH) (GR: IIa; NE: B). Tipicamente, o T4L está elevado com
na identificação de paragangliomas ou doença metastática o TSH suprimido.937 No hipertireoidismo subclínico, o T4
linfonodal (GR: I; NE: B). A cintilografia de corpo inteiro livre está normal e o TSH suprimido. A presença do anticorpo
com 123I-MIBG ou 68Ga DOTATE-PET-CT é muito eficaz antirreceptor de TSH é diagnóstico da doença de Graves, mas
em localizar FEO e paragangliomas, doença metastática ou pode estar ausente em aproximadamente 10% dos casos.
múltiplos tumores cromafins (GR: IIa; NE: C).930,931
O tratamento preferencial é cirúrgico, minimamente 15.4.5. Hiperparatireoidismo Primário
invasivo (GR: I; NE: B), devendo-se fazer preparo pré- A frequência de HA em pacientes com hiperparatireoidismo
operatório com alfa-1-bloqueadores (doxazosina ou primário varia de 10 a 60%.938 A maioria dos pacientes com
prazosina) e hidratação adequada com o aumento da hiperparatireoidismo primário é composta por assintomáticos,
ingesta oral de sódio por, pelo menos, duas semanas antes enquanto o restante pode apresentar poliúria e polidipsia,
da cirurgia.932 O tratamento medicamentoso crônico inclui osteoporose, constipação, litíase renal e HA. Os mecanismos
alfa-1-bloqueadores, BB (apenas após início de alfa-1- envolvidos na HA não estão definidos, não havendo uma
bloqueadores, quando houver taquicardia sintomática), BCC, correlação direta entre níveis de PTH e calcemia com a
IECA e agonistas de ação central.932 A crise hipertensiva gravidade da HA. A HA no hiperparatireoidismo primário

Barroso et al.
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agrava-se com o comprometimento da função renal pela 15.4.8. Acromegalia

hipercalcemia. A investigação laboratorial é feita pela A acromegalia, esporádica ou familiar, em aproximadamente
dosagem de calcemia (cálcio total e/ou iônico), fósforo, PTH 98% dos casos, gerada por adenomas hipofisários secretores
e cálcio total em urina de 24h.939 É importante dosar e repor do hormônio de crescimento (GH). O excesso de GH estimula
vitamina D (principalmente se < 20 ng/dL) para excluir a secreção hepática de insulin-like growth factor-I (IGF-1), que
hiperparatireoidismo secundário a deficiência de vitamina D causa a maioria das manifestações clínicas.
do hiperparatireoidismo primário normocalcêmico. São mais comuns entre os 30 e 50 anos e classificam-
se como microadenomas (com menos de 1 cm) ou
macroadenomas (com 1 cm ou mais). Mais de 70% dos
15.4.6. Síndrome de Cushing tumores causadores de acromegalia são do segundo
A síndrome de Cushing iatrogênica (pelo uso de corticoide tipo. A HA pode ocorrer em aproximadamente 30% dos
exógeno) é relativamente comum, ao contrário da síndrome casos e é de natureza multifatorial, com componente de
de Cushing endógena que se mostra rara. Entre as causas retenção hidrossalina, efeito direto antinatriurético do GH,
endógenas, a doença de Cushing (adenoma hipofisário hiperatividade do SRAA, do SNS e disfunção endotelial, além
produtor de ACTH) é responsável por 85% dos casos, de disglicemia, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e AOS.
enquanto 15% dos casos são causados por tumores ou Outros sintomas podem ser visualizados no Quadro 15.2.947
hiperplasia adrenal (causas ACTH independentes). A HA A avaliação laboratorial inicia-se com a dosagem de IGF-1
ocorre em 75-80% dos pacientes com síndrome de Cushing. e GH séricos (GR: I; NE: B). Um valor muito baixo de GH
Os mecanismos da HA são estímulo pelo cortisol da ação (abaixo de 0,4 ng/mL) exclui o diagnóstico de acromegalia,
vasopressora das catecolaminas, ação do cortisol nos receptores especialmente se associado a nível sérico de IGF-1 normal. A
mineralocorticoides e ativação do SRAA pelo aumento da dosagem de GH após sobrecarga de glicose (75 g) possibilita
produção hepática de angiotensinogênio. O diagnóstico a demonstração da não supressão da secreção de GH (GR:
I; NE: B). A dosagem de IGF-1 e o teste de supressão de GH
laboratorial do hipercortisolismo é feito pela dosagem de
após sobrecarga de glicose são também empregados para a
cortisol basal (útil para excluir uso exógeno de dexametasona avaliação de resposta ao tratamento. A RNM de sela túrcica é
ou betametasona), cortisol salivar a meia-noite e cortisol em o melhor exame de imagem para a identificação do tumor e,
urina de 24h, além de teste de depressão com dexametasona se contraindicada, pode ser substituída por TC de sela túrcica
1 mg (tomar dexametasona 1 mg às 23h e dosar o cortisol (GR: IIa; NE: B).946-948 O tratamento da acromegalia pode
sérico entre 7-8 h na manhã do dia seguinte). A investigação envolver procedimentos cirúrgicos, radioterapia e terapia
radiológica deve ser feita com TC de adrenal ou RM de hipófise medicamentosa com análogos da somatostatina, sendo que
nos casos de hipercortisolismo ACTH-dependente. Os exames a octreotida, a lanreotida e a cabergolina estão disponíveis
de imagem só devem ser realizados após o diagnóstico clínico no Sistema Único de Saúde (SUS).949
e laboratorial de hipercortisolismo. O tratamento do Cushing
endógeno depende da etiologia do hipercortisolismo. A
conduta pode ser cirúrgica ou medicamentosa.940
É causa relativamente comum e subestimada de
15.4.7. Obesidade agravamento ou mesmo indução de HA, frequentemente
contornável ou reversível. Uma anamnese completa de todos
A distribuição excessiva de gordura visceral é acompanhada os fármacos, drogas e suplementos em uso deve ser realizada
de importantes alterações hormonais, inflamatórias e em todo hipertenso.859
endoteliais.941 Todos estes mecanismos ativam uma cascata Os mecanismos hipertensores são bastante diversos,
de eventos que liberam citocinas e adipocinas, aumentam por vezes multifatoriais, como retenção de volume
a resistência à insulina e determinam a hiperatividade do (glicocorticoides, cetoconazol, anticoncepcionais orais,
SRAA e do SNS, causando retenção de sódio e água, com terapia andrógena, anti-inflamatório não esteroide [AINE]),
consequente HA e aumento do risco CV e renal. Inúmeros hiperatividade simpática (descongestionantes, anfetaminas,
estudos demonstraram uma estreita associação entre o Inibidor da monoamina oxidase [IMAO], antidepressivos,
aumento da PA e o ganho de peso. A estratégia de redução outros medicamentos utilizados em psiquiatria e cocaína,
de peso (ver Capítulo 8) é uma recomendação fundamental inibidores de calcineurina) e hiperatividade do SRAA
para a diminuição da PA e do risco CV, bem como de doenças (imunossupressores).950 É boa prática clínica informar aos
associadas, como a AOS.942,943 pacientes hipertensos quando os medicamentos associados
podem resultar em piora do controle pressórico.951
Do ponto de vista prático, embora haja críticas por
desconsiderar raça/etnia, idade, sexo e outros parâmetros, A inibição da angiogênese por inibição do fator de
crescimento vascular endotelial é uma estratégia antineoplásica
categoriza-se a obesidade, de acordo com o IMC (kg/m2), em
em uso em variados contextos oncológicos. Apresenta como
classe 1: IMC de 30 a < 35; classe 2: IMC de 35 a < 40; e comum efeito colateral elevações de pressão arterial, inclusive
agudamente.952 Os mecanismos envolvidos são ativação
também pode ajudar no diagnóstico de obesidade central. do sistema da endotelina, disfunção endotelial e rarefação
Estudos complementares como bioimpedância e exames de capilar. Recomenda-se que a pressão arterial esteja abaixo de
imagem mais fidedignos e muito caros podem ser realizados, 140/90 mmHg para iniciar essa forma de tratamento e que
principalmente em estudos clínicos, como dual-energy x-ray seja monitorado o comportamento da pressão arterial durante
absorptiometry scanning (DEXA), TC e RNM.944-945 a terapia953 (ver Quadro 15.8).

Barroso et al.
Diretrizes
tardio de hipertensão arterial e/ou elevação súbita da PA.
A causa mais comum de hipertensão secundária é o aldosteronismo primário (AP). A razão aldosterona/renina mostra-se o melhor teste inicial para a indicação de
tratamento deve ser orientado por especialistas em centros de referência.
Indícios de hipertensão arterial secundária

1
2 Hipertensão resistente ou refratária
Indícios de apneia obstrutiva do sono

6 Fácies típica ou biótipo de doenças que cursam com hipertensão arterial
Presença de sopros em territórios arteriais ou massas abdominais
Assimetria ou ausência de pulsos em MMII
sérica ou alterações de imagem renal

Barroso et al.
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Achados clínicos Suspeita diagnóstica Achados adicionais
Causas não endócrinas
Doença renal
parenquimatosa
Estenose de artéria renal
Questionários apresentam baixa precisão para triagem

Apneia obstrutiva do sono
(AOS)
diurna, sono não reparador, fadiga, nicturia, cefaleia
Coarctação de aorta
no tórax
Causas endócrinas
Hiperaldosteronismo
primário (hiperplasia ou
adenoma)
Metanefrinas plasmáticas livres e/ou metanefrinas fracionadas urinárias

Feocromocitoma e
paragangliomas
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, HA diastólica,

Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Hiperparatireoidismo
(hiperplasia ou adenoma)
Síndrome de Cushing
excesso de produção de
ACTH)
Obesidade
Acromegalia
level-dependent; DEXA: dual-energy x-ray absorptiometry scanning; IAH: índice de apneia e hipopneia; IMC: índice de massa corporal; ACTH: adrenocorticotropina;
esquerda. MMII: membros inferiores; MMSS: membros superiores.

Barroso et al.
Diretrizes
Indicadores clínicos de hipertensão renovascular
Hipertensão arterial e sopro abdominal
Hipertensão arterial com piora rápida e persistente em paciente previamente controlado
Hipertensão arterial resistente ou refratária
Piora da função renal após tratamento com bloqueadores do sistema renina angiotensina
Edema agudo de pulmão
Aboyans et al., 2018.867
GR NE
I B
IIB C
métodos em paciente com alta probabilidade de doença renovascular
III C
screening de estenose de artéria renal
Aboyans et al., 2018.867
CPAP
(AOS) Características clínicas
Características Medidas Pacientes com melhor adesão ao CPAP (usualmente > 4 horas por noite)
Razão de Pacientes com sonolência excessiva diurna
Fatores de risco chances
(odds ratio) Pacientes com hipertensão resistente
Pacientes com alteração do descenso noturno da PA
Sexo masculino vs. feminino
Período pós-menopausa em mulheres
Sintomas clínicos e sinais
Relato de ronco na maioria das noites

Pausas respiratórias e engasgos observadas por outra
pessoa
Nocturia (2 ou mais vezes por noite)
Cefaleia matinal
Adaptado de Gottlieb et al., 2020.888

Barroso et al.
Diretrizes
Teste Dosagens Resultado Desvantagens
positivos. Valor de corte de maior

e hipocalemia.
Teste da infusão
Contraindicado em pacientes com
salina
apresenta maior sensibilidade
para o diagnóstico de HP.
positivos. Valor de corte de maior
hipocalemia grave.
Teste da
paciente permanecendo sentado
Captoprila 1h e 2h. a queda percentual do cortisol da reprodutibilidade. Indicado para
por 2h.
queda percentual da A.
e hipocalemia.
Contraindicado em pacientes com
Teste da
4 dias. suprimida.
hipocalemia grave.
mas precisa ser realizado sob

internação sendo pouco viável na
prática clínica.
e hipotensão.
Teste da
Positivo se APR <2 ng/mL/h ou
e estimular deambulação por 2h. de deambulação intermitente.
intravenosa
pacientes com contraindicação a
sobrecarga de sódio.
HP: hiperaldosteronismo primário; A: aldosterona; APR: atividade plasmática de renina; R: renina.

Barroso et al.
Diretrizes
MEDICAMENTOS MECANISMOS
Aumentam síntese de prostaglandinas e
Ciclosporina e tacrolimo
Inibidores da cicloxigenase 1 e 2 Diminuição de prostaglandinas e retenção

Acetaminofeno de Na+ e volume
Estimulam sistema nervoso central

fenilefrina
Aumentam secreção de noradrenalina
causando hiperatividade simpática
Retenção de volume
Alcaloides do ergot Bromocriptina
Antineoplásicos inibidores do VEGF (vascular Disfunção endotelial e diminuição

endothelial growth fator) de óxido nítrico
HORMÔNIOS EXÓGENOS
Glicocorticoides Retenção de Na+ e volume

Alteração em produção e sensibilidade
dos agentes vasopressores
remodelamento arterial
Estimulam a produção de
anticoncepcionais orais) angiotensinogênio
Multifatorial
SUBSTÂNCIAS EXÓGENAS
Álcool Hiperatividade simpática
Hiperatividade simpática
Cocaína Hiperatividade simpática
liquorice)
Ginseng
Ginkgo biloba

Barroso et al.
Diretrizes
Fluxograma de investigação do paciente com suspeita de estenose de artéria renal.

Barroso et al.
Diretrizes
Fluxograma de investigação diagnóstica de hiperaldosteronismo primário.

Adaptado de Vilela & Almeida, 2016.924

Barroso et al.
Diretrizes
16. Hipertensão Arterial Resistente e elevada é a principal base fisiopatológica demonstrada

em vários estudos955,957-960 (Figura 16.3) e justifica o uso de
diuréticos na terapêutica de pacientes com HAR.961
Em contraste, os portadores de HARf tem
predominantemente hiperatividade do sistema nervoso
Define-se hipertensão arterial resistente (HAR) como a
simpático e maior rigidez vascular.962 Valores mais elevados
de velocidade de onda de pulso denotando rigidez vascular
mmHg, com o uso de três ou mais classes de fármacos
exacerbada e níveis elevados de citocinas, como o fator
anti-hipertensivos com ações sinérgicas, em doses máximas
de necrose tumoral- ,963 podem mediar o dano vascular
preconizadas ou toleradas, sendo um deles preferencialmente
em hipertensos refratários.964 Outros fatores, como idade,
um diurético tiazídico. Quando o paciente necessita do uso
obesidade, apneia obstrutiva do sono (AOS), descendência
de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos para alcançar
afro-americana, adipocinas alteradas, disfunção endotelial e
o controle da PA, ele também é considerado um hipertenso
maior atividade das metaloproteinases-2 e -9 e das moléculas
resistente, porém controlado (PA < 140/90 mmHg) (Figura
de adesão, também estão envolvidos no processo.504,954,895
16.1).164,504,564,954
Polimorfismos genéticos, especialmente do SRAA e da enzima
Já a hipertensão refratária (HARf) é definida como um óxido nítrico sintase endotelial, vêm sendo correlacionados
subgrupo de pacientes com HAR verdadeira, que mantém a com a HARf965 (Figuras 16.4 e 16.5).
uso de cinco ou mais fármacos anti-hipertensivos, incluindo a

espironolactona e um diurético de longa ação (Figura 16.1).955
Define-se a hipertensão arterial pseudorresistente como a A rigor, os hipertensos resistentes devem ser acompanhados
falha no controle da PA relacionada com hipertensão do em serviços especializados em HA capazes de oferecer uma
avental branco, falha na técnica de verificação da PA, inércia abordagem multidisciplinar. A investigação diagnóstica baseia-
terapêutica ou falha na adesão ao tratamento farmacológico se em quatro pilares: 341,504,954,966
e não farmacológico propostos (Figura 16.2). 164,504,564,954 A a) Pseudorresistência: afastar aferição incorreta da PA
identificação dos pacientes com HAR verdadeira impõe, (em especial, a largura do manguito em obesos), inércia
portanto, o afastamento da pseudorresistência e das condições clínica terapêutica, má adesão ao tratamento e uso de
a ela associadas (Figura 16.2), sendo fundamental para medicamentos que elevam a PA (ver Capítulo 15).504,954,967
estabelecer abordagens específicas. 164,504,564,954 b) Avaliação de fatores de risco cardiovasculares (CV),
lesões de órgãos-alvo (LOA) e doença CV estabelecida:
uma vez confirmada a HAR, deve ser iniciada a
Em estudos populacionais, a prevalência de HAR está investigação diagnóstica com exames específicos,
estimada entre 12 a 15% da população hipertensa.164,504,564,954 conforme a orientação desta diretriz de hipertensão com
No Brasil, o estudo multicêntrico ReHOT564 encontrou uma relação ao comprometimento de LOA e à hipertensão
prevalência de 11,7% de HAR. A HARf corresponde a 3,6% secundária. A ocorrência de comorbidades associadas
dos hipertensos resistentes.164 deve ser detectada com exames especializados de acordo
com a suspeita clínica.
As principais características clínicas e condições associadas
aos portadores de HAR estão destacadas no Quadro c) Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)
16.1.164,504,564,954,956 A piora no prognóstico desses pacientes e monitorização residencial da pressão arterial (MRPA):
está associada especialmente aos seguintes fatores: exposição o diagnóstico da HAR baseia-se na PA de consultório,504,954
prolongada a níveis pressóricos elevados, danos em órgãos- porém a avaliação da pressão fora do consultório (MAPA ou
alvo, excesso de mineralocorticoides (aldosterona) e consumo MRPA) é fundamental para a exclusão do efeito do avental
elevado de sódio. 164,504,564,954,956 branco e da hipertensão mascarada.504,954,968 A conduta
diagnóstica e terapêutica deve basear-se nas pressões da
MAPA ou MRPA.504,954,968,969 Pacientes com níveis pressóricos
elevados na vigília e/ou no sono (HAR verdadeira ou HA
Assim como a fisiopatologia da hipertensão arterial primária mascarada) deverão ter sua medicação ajustada e a
é multifatorial, na HAR e na HARf múltiplos fatores também MAPA repetida após o ajuste terapêutico.504,954,968,969 Os
estão envolvidos na sua gênese. Isso determina diferentes graus pacientes com a MAPA controlada devem ter seu esquema
de refratariedade aos fármacos anti-hipertensivos (Figura 16.1). terapêutico mantido, independentemente dos valores da
A HAR depende mais do aumento de volemia do que a PA de consultório. Nesses indivíduos, a MAPA deve ser
HARf, devido à importante persistência de retenção de fluidos, repetida semestral ou anualmente.968,969 A MRPA também
sensibilidade aumentada ao sódio, hiperaldosteronismo e pode ser utilizada quando disponível. Apesar de não avaliar
disfunção renal. Além disso, maior expansão de conteúdo o período noturno e superestimar os níveis pressóricos,
plasmático torácico, concentração de aldosterona urinária, apresenta uma concordância moderada no diagnóstico,
discreta supressão da atividade de renina957 e elevada relação com alta especificidade e baixa sensibilidade.970
aldosterona/renina plasmática, assim como altos níveis de d) Investigação de causas secundárias: as causas secundárias
peptídeos natriuréticos atrial e cerebral (BNP) são observados são mais comuns nos hipertensos resistentes do que nos não
nesses indivíduos.958-960 Essa relação entre volume e pressão resistentes, sendo a mais prevalente a AOS (80%), seguida

Barroso et al.
Diretrizes
do hiperaldosteronismo (6-23%), renovascular (estenose 4 ou 5 e insuficiência cardíaca com retenção de volume,

de artéria renal) (2,5-20%) e doença do parênquima renal o DIU de alça (furosemida) deve ser utilizado em lugar dos
(2 a 10%).504,954,895 A investigação de alterações da função tiazídicos e administrados de acordo com a necessidade com
tireoidiana (1-3%) também se justifica. 504,954 relação ao controle volêmico e pressórico. A espironolactona
(antagonista da aldosterona, 25 a 50 mg/dia) é a medicação
de escolha a ser acrescentada como 4o fármaco nos pacientes
aderentes ao tratamento e com HAR verdadeira.564,567 Nos
intolerantes à espironolactona, a amilorida (5 a 10 mg/dia)
16.5.1. Tratamento Não Farmacológico pode ser utilizada.973
Todos os pacientes com HAR devem ser orientados e Nos pacientes sem controle pressórico após a adição
incentivados a adotar modificações de estilo de vida971 (ver de espironolactona, os BB (principalmente aqueles com
Capítulo 8). efeito vasodilatador) ou os alfa-agonistas de ação central
(clonidina)564 são as medicações de 5a/6a linhas. Caso o controle
16.5.2. Tratamento Farmacológico pressórico ainda não seja alcançado, os vasodilatadores
O princípio básico do tratamento farmacológico é a diretos (hidralazina e minoxidila) podem ser utilizados como
associação de medicamentos anti-hipertensivos que tenham medicações de 7a opção 974,975
ação sobre a maioria dos mecanismos fisiopatológicos A cronoterapia dirigida pela MAPA, com pelo menos
de elevação da PA: a expansão do volume intravascular, uma das medicações anti-hipertensivas administrada à noite
a ativação simpática e do SRAA e a resistência vascular (sobretudo os bloqueadores do SRAA e os BB), melhorou
periférica aumentada.504,954,972 O melhor tratamento triplo o controle pressórico e reverteu o padrão não dipper em
deve incluir um diurético (DIU) tiazídico, um bloqueador do pacientes com HAR, além de reduzir a morbimortalidade
SRAA (inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores AT1 da cardiovascular.976
angiotensina (BRA) II) e um bloqueador dos canais de cálcio A adesão ao tratamento é fundamental para o controle
(BCC) di-hidropiridínico de longa duração, em doses plenas pressórico. Entretanto, até 50% dos pacientes com HAR
e toleradas a intervalos adequados. Na presença de doença são parcial ou completamente não aderentes ao tratamento
arterial coronariana, insuficiência cardíaca ou taquiarritmias, farmacológico.977
um betabloqueador (BB) deve substituir o BCC no esquema
terapêutico inicial com três medicações.
O uso correto de DIU é essencial no tratamento da HAR: 16.5.3. Novos Tratamentos
a clortalidona (25 mg/dia) ou a indapamida (1,5mg/dia) Diversos tratamentos invasivos, como denervação
são os diuréticos de escolha desde que haja um ritmo de simpática renal endovascular, terapia de ativação e de
filtração glomerular estimado (RFG-e) superior a 30 mL/min. modulação do barorreflexo carotídeo, ablação do corpo
Entretanto, no momento da elaboração deste texto, somente carotídeo e anastomose arteriovenosa ilíaca central, não
a hidroclorotiazida está disponível na rede pública de saúde estão aprovados e não devem ser utilizados no tratamento de
no Brasil. Em pacientes com doença renal crônica estágios hipertensos resistentes, exceto em protocolos de pesquisa.5,978

Barroso et al.
Diretrizes
São considerados hipertensos resistentes os indivíduos aderentes ao tratamento em uso de três ou mais classes de fármacos anti-hipertensivos em doses otimizadas
que não apresentam pressão arterial controlada.
vasodilatadores de ação direta.
Figura 16.1 –

Barroso et al.
Diretrizes
Refratária
Figura 16.2 –
Adaptado de: Malachias et al., 2016;164 Carey et al., 2018; Yugar-Toledo, 2020; Krieger et al., 2018. HAR: hipertensão arterial resistente.

Barroso et al.
Diretrizes
HIPERTENSÃO ARTERIAL
RESISTENTE
Ácidos graxos oxidados
ventrículo esquerdo; VAS: vias aéreas superiores; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Quadro 16.1 – Quadro 16.2 –

Características clínicas GR NE
Idade mais avançada Institua e incentive MEV I B
Afrodescendentes
Obesidade I B
Presença de HVE
PAS mais elevada
DM
Não dipper na MAPA Adicione espironolactona como 4a medicação I A
Síndrome metabólica
Hipervolemia (mesmo em uso de
IRC a a
IIA B
diuréticos)
Albuminúria
Ingestão excessiva de sal Adicione sequencialmente vasodilatadores de ação direta IIB C
Sedentarismo
IIB B
Adaptado de: Malachias et al., 2016; Carey et al., 2018; Yugar-Toledo,

164 I C
2020; Krieger et al., 2018; Gaddan et al., 2008; Shimosawa, 2013.
III B
de pesquisa
pressão arterial sistólica.
receptores AT1 da angiotensina II; IECA: inibidores da enzima conversora

de angiotensina; MEV: mudanças de estilo de vida.

Barroso et al.
Diretrizes
Existem várias formas para medir a adesão ao tratamento

17.1. Introdução medicamentoso anti-hipertensivo na prática clínica e em
pesquisa, sendo classificados como métodos diretos os que
A implementação do tratamento anti-hipertensivo
há comprovação objetiva da tomada do medicamento pelo
com medidas farmacológicas e não farmacológicas visa,
paciente; e métodos indiretos aqueles em que estratégias
principalmente, a reduzir a morbidade e a mortalidade
diversas estimam ou não a tomada do medicamento prescrito.
decorrentes dos valores elevados da pressão arterial (PA).
A escolha do melhor método dependerá da finalidade do
Apesar da efetividade e da eficácia comprovadas do
uso da informação obtida, dos recursos disponíveis para a
tratamento, os índices de controle da hipertensão arterial
avaliação, da aceitação, da conveniência para o paciente
(HA) ainda são insatisfatórios na maioria dos países, inclusive do método a ser utilizado e dos custos envolvidos.986 Medir
o Brasil.979 Um estudo nacional de revisão sistemática e a adesão ao tratamento é uma tarefa complexa. Não há um
metanálise realizado na atenção primária à saúde mostrou método considerado padrão-ouro que represente as várias
que a taxa de controle da HA variou de 43,7% a 67,5%.980 Os dimensões que envolvem o processo.344
motivos para a falta de controle dos hipertensos são diversos,
A OMS sugere o uso de um método indireto associado a
mas um dos fatores de maior peso nesse cenário é certamente
um método direto para a medida da adesão984 para doenças
a falta de adesão ao tratamento por diferentes motivos.
crônicas. No contexto da HA, os métodos indiretos acabam
sendo os mais utilizados, pois os métodos diretos ainda
17.2. Conceito de Adesão carecem de validação, são caros e estão somente disponíveis
Um documento da Organização Mundial da Saúde (OMS) em ambientes de pesquisa.
publicado em 2003981 definiu a adesão como o “grau em que As escalas estruturadas de autorrelato são muito empregadas
o comportamento de uma pessoa – tomar o medicamento, em pesquisa clínica, como a escala de adesão terapêutica de
seguir uma dieta e/ou executar mudanças no estilo de vida Morisky-Green. A Escala de Adesão Terapêutica de Oito Itens
(MEV) – corresponde às recomendações acordadas com um de Morisky987 foi criada a partir da escala anterior de quatro
prestador de assistência à saúde”. O principal motivo do itens,988 apresentando maior confiabilidade ( = 0,83 versus
controle inadequado da HA parece ser o não cumprimento = 0,61) e possui validação para o português brasileiro.989 O
do tratamento a longo prazo, tanto em MEV quanto no que escore total é classificado de acordo com a seguinte pontuação:
se refere à observação da prescrição médica medicamentosa. 8 pontos indicam alta adesão; entre 6 e 7, moderada adesão; e
Em 2012, em um novo documento da OMS, os autores inferior a 6, baixa adesão. Outro instrumento é o Questionário
diferenciam os processos, como a adesão aos medicamentos de Adesão a Medicamentos – Qualiaids (QAM-Q), criado em
e o manejo da adesão.982 De acordo com tal diretriz, a nosso meio, com três perguntas. As medidas de precisão para
adesão ao medicamento é um processo caracterizado por detectar a não adesão mostraram sensibilidade de 62,5% e
três grandes componentes: o início, a implementação e a especificidade de 85,7%, área sob a curva ROC de 74,1% e
descontinuação. O início é o tempo desde a prescrição até a valor preditivo positivo de 90,9%.990
tomada da primeira dose do medicamento; a implementação Um artigo de revisão sobre adesão e HA salienta a
corresponde à coincidência entre a dose que o paciente importância de aumentar a disponibilidade e a acessibilidade
toma e a dosagem prescrita; e a descontinuação marca a de medidas mais precisas de avaliação da adesão. Destaca,
interrupção, quando se omite a próxima dose a ser tomada ainda, que essa é a razão pela qual diretrizes recentes enfatizam
e se interrompe o tratamento posteriormente.982 a necessidade de abordar a adesão aos medicamentos como
Apesar de várias terminologias utilizadas como sinônimos uma questão importante no tratamento da HA.991 O Quadro
de adesão, como aderência, observância, complacência, 17.1 esclarece as vantagens e desvantagens dos vários métodos
fidelidade, compliance, a palavra mais apropriada para o de avaliação da adesão à terapia medicamentosa.992
tratamento proposto da HA é adesão. Os problemas de
adesão nem sempre são fáceis de se detectar e quantificá-
los é ainda mais difícil. Para melhorar o controle da HA, A adesão ao tratamento é um processo complexo e
é importante reunir esforços no sentido de identificar multidimensional no qual se identificam barreiras reunidas
os pacientes não aderentes ao tratamento proposto. O em cinco dimensões (Quadro 17.2)985,993-996 que podem
abandono mostra-se frequente nos primeiros meses do fornecer uma visão mais abrangente para os profissionais de
tratamento, além de os pacientes poderem tomar os saúde, visando a intervenções eficazes para o melhor controle
medicamentos em desacordo com a prescrição médica. Tal da PA. Fatores como idade, renda, escolaridade e etnia/raça
situação é descrita na literatura desde a década de 1970983 destacam-se principalmente em locais com predomínio de
e mantém-se em publicações mais recentes.984,985 A falta de baixo nível socioeconômico. O sistema de saúde ofertado
adesão ao tratamento é frequentemente definida quando os e as características da equipe de saúde também podem
hipertensos fazem uso de menos de 80% dos medicamentos influenciar a adesão dos hipertensos. Quanto à doença
prescritos. No entanto, pode variar ao longo de um contínuo e ao tratamento, ressaltam-se a cronicidade e a ausência
de zero e até ultrapassar 100% naqueles que usam mais do de sintomatologia da HA, o tratamento para toda a vida
que foi prescrito, o que também se considera não adesão e o esquema medicamentoso complexo em alguns casos,
ao tratamento. além de efeitos indesejáveis e interações dos fármacos. Nos

Barroso et al.
Diretrizes
aspectos relacionados com o paciente, acrescentam-se a Esquemas posológicos com maior comodidade: menores
falta de envolvimento com sua problemática de saúde e o doses possíveis, tomada em dose única diária, associação
esquecimento do uso de medicamentos. de anti-hipertensivos em um mesmo comprimido (Grau
de Recomendação I/Nível de Evidência A);
Implementação de equipes multiprofissionais no cuidado
de pacientes hipertensos com médico, enfermeiro,
farmacêutico, educador físico, nutricionista, psicólogo,
A falta de adesão ao tratamento tem como principal
assistente social e agentes comunitários de saúde (Grau
consequência a falta de controle da HA e, portanto, o aumento
de Recomendação I/Nível de Evidência B).
de lesões em órgãos-alvo (LOA) e da morbimortalidade
cardiovascular (CV). Essas consequências, por sua vez, têm
grande impacto econômico, devido a maiores gastos de 17.6. Conclusão
atendimentos de saúde e aposentadorias precoces. Por isso, Otimizar os índices de adesão ao tratamento anti-
a adoção de estratégias com o objetivo de promover uma hipertensivo contribui para a diminuição dos custos de
melhor adesão ao tratamento anti-hipertensivo, seja de forma morbidade, mortalidade e com a assistência à saúde.
isolada ou em conjunto, sintetizadas no Quadro 17.3, tem Atualmente, dispõe-se de arsenal terapêutico por meio de
como finalidade a mudança desse cenário.197,997-1006 tratamento medicamentoso e não medicamentoso com
eficácia comprovada. A adesão às propostas de tratamento
Entre todas as estratégias disponíveis, as mais factíveis de e consequente controle dos hipertensos ainda é um grande
serem implementadas no Brasil e com maiores evidências, desafio para todos profissionais de saúde. Dessa maneira,
destacam-se: reunir esforços para atender às reais necessidades da
Automedida da PA (Grau de Recomendação I/Nível de população hipertensa mostra-se tarefa primordial para a
Evidência B); mudança do atual panorama no contexto da HA.
neste cenário é a falta de adesão ao tratamento.
Medir a adesão ao tratamento é uma tarefa complexa. Não há um método considerado padrão-ouro que represente as várias dimensões que envolvem o processo.

Barroso et al.
Diretrizes
MÉTODOS VANTAGENS DESVANTAGENS

MÉTODOS DIRETOS
Objetivo e permite a determinação da Custo elevado. Pode ser afetado por fatores biológicos
ou urina concentração do medicamento.
Objetivo e pode ser usado no placebo Requer ensaios quantitativos de alto custo e coleta
em pesquisa clínica.
Pacientes podem esconder os comprimidos embaixo da língua e depois descartá-los.

Preciso.
reservado para os casos de hipertensão resistente e refratária.
MÉTODOS INDIRETOS
Questionários estruturados de Suscetível a erros com aumento do tempo de intervalo entre as consultas.
adesão (escalas de autorrelato) Os resultados podem ser distorcidos pelos pacientes.
Fácil e barato. Baixa sensibilidade.
Requer a colaboração do paciente em retornar os medicamentos.
de fácil execução. Dados podem ser alterados pelos indivíduos.
Objetivo e de fácil obtenção de dados. Requer programa de computação e centralização dos registros e das farmácias.
Resposta clínica Simples e de fácil execução.
nas tomadas. Os resultados são

retorno e processamento dos dados gerados.
* “Adesão do avental branco”: situação em que o paciente se torna mais aderente ao tratamento recomendado antes da coleta de exames laboratoriais ou da
consulta médica.
FATORES SOCIODEMOGRÁFICOS INTERVENÇÕES NO PACIENTE

Sexo; Estratégias motivacionais;
Idade; Monitorização da pressão arterial domiciliar (medir a PA em casa);
Baixa escolaridade; Serviços de telemonitoramento a distância;
Baixa renda; Educação em saúde para promover autocuidado;
Minorias raciais/etnicidade; Usos de lembretes e caixas organizadoras de medicamentos;
Incentivar apoio familiar e social;
Situações de desastres e pandemia. Sessões de educação em grupo;
Envio de mensagem por telefonia móvel.
FATORES RELACIONADOS COM O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Falta de medicamentos nos serviços de saúde; INTERVENÇÕES NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Custo de aquisição dos medicamentos; Evitar doses elevadas em monoterapia;
Efeitos adversos;
Esquemas posológicos complexos;
Esquema terapêutico inadequado; Dose única diária;
Tratamento contínuo e prolongado. Dois ou três anti-hipertensivos combinados no mesmo comprimido;
Receituário de fácil entendimento (escrito ou impresso);
FATORES RELACIONADOS COM AS EQUIPES E O SISTEMA DE SAÚDE
Tratamento diferenciado de acordo com características clínicas e
Relacionamento médico/paciente inadequado;
Tratamento não individualizado; INTERVENCÕES NAS EQUIPES E SISTEMAS DE SAÚDE
Comunicação clara;
Sobrecarga de trabalho da equipe de saúde;
Falta de atualização. Visitas domiciliares;
FATORES RELACIONADOS COM O PACIENTE
Negação do diagnóstico;
de saúde);
Falta de percepção do benefício do tratamento;
Facilitar acesso aos medicamentos.
Conhecimento inadequado da doença e de seu tratamento;
Esquecimento de tomar a medicação;
Baixa motivação e autoestima;
Medo de dependência e dos efeitos adversos dos medicamentos.
FATORES RELACIONADOS COM A DOENÇA
Ausência de sintomas;
Complicações a longo prazo;
Presença de outras comorbidades associadas;
Abuso de álcool e drogas ilícitas;
Interferência na qualidade de vida.

Barroso et al.
Diretrizes
Com o aumento gradativo na expectativa de vida nos

18.1. Introdução países desenvolvidos e em desenvolvimento, a prevalência
da hipertensão arterial (HA) tende a aumentar ainda mais.
O objetivo deste capítulo é discutir, com base na evolução
Em média, observou-se o ganho de 1,4 ano por década de
do conhecimento científico relativo à doença hipertensiva
vida após os 60 anos em países desenvolvidos e 1,2 ano nos
nas últimas décadas e nas evidências mais atuais, os
países latino-americanos no período de 1980 até 2011.1007
possíveis avanços e ajustes que permearão nosso dia a dia no
Sabidamente, à medida que envelhecemos, observa-se um
enfrentamento dos desafios do diagnóstico, do tratamento e
aumento nas cifras tensionais e, a partir dos 60 anos, prevalece
do acompanhamento do paciente hipertenso. Ressalta-se que,
o incremento da pressão arterial sistólica (PAS) com descenso
diferentemente dos capítulos anteriores desta diretriz, que
da pressão diastólica (PAD). Isso proporciona maior pressão
foram rigorosamente fundamentados em níveis de evidências
de pulso (PP). Todos esses aspectos são importantes a serem
cientificas e graus de recomendação, este foi idealizado
considerados na avaliação do risco relacionado e para as
visando a apresentar possíveis horizontes racionais, com base
estratégias de tratamento a serem adotadas (Figura 18.1).180,1008
no conhecimento que temos até esse momento, dessa doença
multifatorial e complexa, cujas consequências cardiovasculares Esses aspectos epidemiológicos reforçam a importância do
(CV), cerebrais e renais determinam morbidade e mortalidade diagnóstico precoce e da identificação de lesões subclínicas
impactantes, a ponto de ser a principal causadora de morte associadas à HA, assim como o controle adequado da pressão
em todo o mundo. arterial (PA) já nas fases iniciais da doença hipertensiva com
o objetivo de diminuir ainda mais o risco CV.1009 No futuro,
conforme novas e robustas evidências epidemiológicas, os
valores de referência para o diagnóstico, assim como para a
estratégia de início de tratamento e metas de controle da PA,
poderão ser revisados.
Comportamento da pressão arterial sistólica e diastólica ao longo da vida e por sexo.

Fonte: Ji H et al., 2020.1008

Barroso et al.
Diretrizes
Um estudo recente revelou que a simples elevação de NT-

O aumento do risco CV a partir de valores de 115 mmHg proBNP e/ou hs-TnT, em pacientes com pré-hipertensão, foi
para a PAS e 75 mmHg para a PAD é algo bem conhecido,78 capaz de discriminar cerca de 1/3 daqueles que apresentariam
e as medidas de PA continuam a ser o marcador diagnóstico desfechos CV e internações por insuficiência cardíaca (IC)
da doença hipertensiva. No entanto, a ciência tenta avançar em 10 anos e que, possivelmente, poderiam se beneficiar
com o melhor entendimento e a aplicabilidade clínica de de tratamento medicamentoso.1019 Também se demonstrou
biomarcadores capazes de identificar precocemente o dano que o NT-proBNP conseguiu estimar o risco de morte por
vascular no contexto da doença hipertensiva, antes mesmo todas as causas e desfechos CV não fatais em pacientes
da maior elevação dos valores de PA. O objetivo é aumentar diabéticos hipertensos de alto risco, em 2,6 anos, com a
a precisão na estratificação de risco CV em indivíduos mesma habilidade preditiva que todo o conjunto das 20 mais
considerados de risco baixo ou intermediário.82,139,1010 significativas variáveis clínicas e laboratoriais frequentemente
utilizadas, como hs-TnT, idade, albumina, história de IC,
As avaliações da pressão sistólica central e da rigidez arterial
frequência cardíaca, história de acidente vascular encefálico
pela medida da velocidade de onda de pulso (VOP) ancoram-
(AVE), HbA1c, tabagismo, HVE no ECG, onda Q no ECG,
se em evidências robustas a fim de identificar precocemente
história de fibrilação atrial, qualquer bloqueio de ramo no
dano vascular e ser capazes de identificar e reestratificar
ECG, relação albumina/creatinina na urina, PAS, sexo, história
aqueles indivíduos que, inicialmente considerados como de
de doença arterial coronária, colesterol de lipoproteína de
risco baixo e intermediário, na verdade podem apresentar
baixa densidade, ritmo de filtração glomerular estimado, uso
risco mais elevado. Além disso, os valores de VOP superiores a
de insulina e PAD.1020
10 m/s podem caracterizar a presença de lesão subclínica em
órgão-alvo,156,298,1011 e o aumento na pressão sistólica central
é preditor do desenvolvimento de HA.1012 Outra forma de
avaliar o dano vascular é a capacidade de identificar a perda O diagnóstico da HA, baseado nos resultados da medida
ou a diminuição da funcionalidade do endotélio, bem como de consultório e atendendo aos preceitos básicos de técnica e
entender a fisiopatogenia relacionada, que perpassa pela
predisposição genética e pelo envelhecimento cronológico, Nas últimas
164
além de alterações nas atividades inflamatória e imunológica, diretrizes internacionais de HA, tem sido recomendado que
na sensibilidade à insulina e nas lipoproteínas ricas em o diagnóstico da HA, sempre que possível, seja baseado na
colesterol.112,114 medida do consultório, preferencialmente realizada de forma
Atualmente, o método mais empregado para analisar a desacompanhada, ou então por meio de medidas fora do
função endotelial in vivo é a dilatação fluxo mediada (DFM), consultório (MAPA e MRPA). Além disso, discute-se se os
mas permanece ainda restrito no campo da pesquisa.118 É valores de referência para definir a presença de HA deveriam
possível que, à medida que novas evidências sejam produzidas ser ainda mais baixos.37,164,186,1021
no contexto da doença hipertensiva e das doenças CV, Parece claro que identificar a HA, com ou sem tratamento,
esse método venha a ser mais fidedigno e seguro para ser de acordo com seus fenótipos, permite uma estratificação
incorporado à prática clínica, objetivando identificar ainda de risco e uma definição de estratégia de tratamento mais
mais precocemente o dano vascular.1013,1014 individualizadas. 180,212 Outro aspecto interessante a ser
abordado é o uso da automedida da pressão arterial (AMPA)
como método capaz de aumentar a atenção do paciente para
com sua doença e propiciar maior adesão ao tratamento, além
Embora muito se tenha evoluído na busca por marcadores
de oferecer ao profissional de saúde maiores informações
que estimem o dano arterial, não podemos subestimar
sobre o comportamento da PA no dia a dia do indivíduo.1022
exames identificadores de risco CV, como a demonstração de
hipertrofia ventricular esquerda (HVE) por eletrocardiograma Com a pandemia da covid-19, é fundamental reconhecer
(ECG), ecocardiograma, ressonância magnética ou, mais o desenvolvimento mundial de técnicas de telemedicina.
modernamente, escore de cálcio coronariano, entre Aparentemente, o monitoramento a distância por meio de
outros.1015,1016 Há robustas evidências que incentivam a plataformas digitais e aplicativos para hipertensos surgiu para
utilização dos peptídeos natriuréticos do tipo B, N-terminal ficar, facilitando o diálogo entre a equipe de saúde e o paciente
pro-peptídio natriurético do tipo B (NT-proBNP) e do peptídeo e a consequente troca de informações e ajustes benéficos nas
natriurético do tipo B (BNP), assim como a troponina T mudanças no estilo de vida e mesmo no tratamento, com
de alta sensibilidade (hs-TnT) na estratificação de risco de foco na prevenção e no melhor controle da doença. No
eventos CV fatais ou não fatais, ou morte por todas as causas. entanto, a tecnologia digital pode expandir ainda mais no
Os peptídeos natriuréticos do tipo B são secretados pelos âmbito da hipertensão, assim como ocorreu no cenário do
miócitos em resposta contrarregulatória às sobrecargas de diabetes melito, possibilitando o desenvolvimento cada vez
volume ou de pressão na parede miocárdica, ao aumento do mais preciso de ferramentas de monitorização contínua da PA,
tônus simpático e à vasoconstrição, mas também integram o sem cuffs, e em sincronia com smartphones, hoje disponíveis
estresse CV e hemodinâmico de várias fontes.1017 As troponinas para a maioria da população mundial.388,1023,1024
cardíacas são proteínas estruturais do aparelho contrátil dos Por fim, é possível que nos anos vindouros o olhar mais
miócitos cardíacos que são liberadas na circulação após o
dano celular.1018

Barroso et al.
Diretrizes
hipertenso nesta e em outras diretrizes) mude o entendimento Ainda, pensando na medicina de precisão, geralmente
sobre o conceito do diagnóstico da HA.1025 baseada em genômica e também metabolômica, ressalta-se
que já existem escores clínicos validados capazes de identificar
pacientes com maior chance da doença hipertensiva precoce,
bem como valores de referência para a população brasileira
de alguns desses biomarcadores, corrigidos para sexo e
A utilização de biomarcadores para a identificação precoce
idade. Certamente, a possibilidade de marcadores menos
de lesões subclínicas, bem como do maior risco CV, mesmo
sofisticados vai ao encontro da melhora da precisão desejada
em fases iniciais de elevação da PA, traz a expectativa de que,
para indicar avaliações específicas em pacientes clinicamente
em indicações específicas, convém iniciar precocemente os
pré-selecionados, como habitualmente já é realizado na
cuidados para com esse indivíduo.139 Entre os biomarcadores,
investigação de HA secundária, quando existem indícios
existem aqueles que avaliam o dano vascular. Alguns deles,
clínicos e exame de rastreamento positivo.158,159
como a medida do índice tornozelo-braquial (ITB), o escore
de cálcio ou a medida da VOP,298,1011 apresentam evidências
para as proposições anteriormente descritas, embora não
largamente disponíveis na prática clínica. Enquanto isso, Conforme todos os avanços e comprovações científicas
outros, como a DFM, ainda estão aplicados apenas no campo sobre o racional apontado nos tópicos anteriores, é plausível
da pesquisa.118 Ademais, estuda-se atualmente uma série de pensar que, para situações peculiares, o início precoce do
substâncias relacionadas com a inflamação e que, em última tratamento e a busca por metas mais baixas de controle
análise, estão intimamente ligadas ao processo de disfunção da PA possam ser indicados para prevenir os desfechos
do endotélio e à aterosclerose, mas ainda necessitam de relacionados com o aumento da PA e minimizar o chamado
evidências mais robustas para uma eventual aplicação na risco residual.307,1027 Além disso, a estratégia de tratamento
prática clínica.180,271,1014,1022,1026 medicamentoso baseado em combinações duplas ou mesmo
No contexto da estratificação de risco CV, a incorporação triplas de anti-hipertensivos (em doses baixas), mesmo nas
progressiva de biomarcadores permitirá, especialmente fases iniciais da doença, deve ganhar cada vez mais espaço
nos hipertensos de risco intermediário, separar com maior nas recomendações de diretrizes, e a monoterapia talvez se
precisão o verdadeiro nível de risco desse indivíduo. Esse tipo mostre uma estratégia interessante como abordagem para os
de abordagem traz a possibilidade de uma prática médica indivíduos hoje considerados como pré-hipertensos de risco
mais personalizada, com maior assertividade nas decisões alto ou naqueles com alterações em biomarcadores (Figura
relacionadas com a classificação e o tratamento.156,298,1011 18.2).307,1023,1028,1029

Barroso et al.
Diretrizes
Pode ser que, no horizonte da doença hipertensiva, no caso da HA, aparece como promissora e já comprovada
conforme os estudos atualmente em curso, tenhamos como por estudos experimentais, em que o gene-alvo codifica o
objetivo o controle dos parâmetros periféricos e centrais da angiotensinogênio hepático. No entanto, há um caminho a
PA, desde que se comprove nessa estratégia uma capacidade ser perseguido para sua aplicação clínica, após se comprovar
de maximizar a redução dos principais desfechos CV e seletiva, eficaz e principalmente segura. Embora tantas
renais. 1030,1031 Por fim, embora pareça longínquo, há a perspectivas importantes estejam em foco, aparentemente
possibilidade real no tratamento da HA do uso cada vez o maior desafio de todos, no Brasil e no mundo, é bem
maior de ferramentas moleculares altamente específicas, mais simples de ser ultrapassado e inclui metas de melhorar
caso da interferência mediada por RNA. Nada mais é que o diagnóstico e tratar adequadamente e em equipe, com
do que o silenciamento gênico pós-transcricional (post melhor controle da pressão arterial, visando a alcançar
transcription gene silencing – PTGS) da expressão excessiva uma redução significativa na morbidade e na mortalidade
de determinada proteína de interesse.388,1032 A terapia gênica, cardiovascular e renal.
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2. Metabolismo Lipídico ................................................................................................................página 1
3. Aterogênese ..................................................................................................................................página 3
4. Avaliação Laboratorial dos Parâmetros Lipídicos e das Apolipoproteínas .......página 4
...........................................................................................página 13
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CONSELhO DE NORMATIZAÇõES E DIRETRIZES
COORDENADOR DE NORMATIZAÇõES E DIRETRIZES
COORDENADORES DA DIRETRIZ
AUTORES
Esta diretriz deverá ser citada como:
Nota:
Correspondência:
DOI: 10.5935/abc.20170121
da
"
O Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), acompanhando o amplo cenário de
publicações científicas sobre o tratamento das dislipidemias e prevenção da aterosclerose, bem como a importância de seu
impacto sobre o risco cardiovascular, e reconhecendo a necessidade de atualização de sua última diretriz, publicada em 2013,
em conformidade com as recomendações da SBC, reuniu um comitê de especialistas, da clínica e do laboratório clínico, a
partir de janeiro de 2016, para a elaboração deste documento, que ora apresentamos à comunidade médica.
São diversos os ensaios clínicos e metanálises que demonstram, de maneira inequívoca, que o controle das dislipidemias e,
em especial, as reduções mais intensivas do Colesterol da Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL-c, sigla do inglês low density
lipoprotein-cholesterol) têm se associado a importantes benefícios na redução de eventos e mortalidade cardiovasculares.
Desta forma, a importância da estratificação do risco individual, a necessidade do tratamento mais eficaz e o alcance da meta
terapêutica preconizada devem ser reconhecidos e adotados na boa prática médica. No entanto, reconhecemos a necessidade
de estender a estratificação de risco e a definição das metas a pacientes que já se encontrem em tratamento hipolipemiante, e
Assim, além da proposta de estratificação de risco clássica atualizada, propomos a abordagem do risco cardiovascular também
em pacientes sob tratamento hipolipemiante e a utilização de aplicativo para estratificação do risco cardiovascular, definição
das metas terapêuticas e sugestão da proposta terapêutica.
Reconhecemos que desafios importantes se colocam como obstáculos ao tratamento otimizado do colesterol. Do diagnóstico
correto das dislipidemias ao custo de seu tratamento, ele envolve, sobretudo, a relação médico-paciente, e a inércia terapêutica
e a falta de adesão dificultam que a maioria dos pacientes seja contemplada pelos benefícios já comprovados.
É neste panorama que a Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017 pretende
se inserir como ferramenta útil e instrumento da prática clínica diária. Nosso objetivo é a uniformização de condutas para
que os clínicos e laboratórios tenham segurança em suas ações, respaldados por evidências científicas. Desejamos que as
recomendações deste documento repercutam nacionalmente, garantindo o melhor tratamento e os benefícios da redução do
risco cardiovascular tanto aos médicos como a seus pacientes.
André Arpad Faludi

Maria Cristina O. Izar
José Francisco Kerr Saraiva
Henrique Tria Bianco
Ana Paula Marte Chacra
Departamento de Aterosclerose
SBC-DA - Biênio 2016/2017
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017
Diretrizes
1. Hierarquia de Evidências
As lipoproteínas permitem a solubilização e o transporte
dos lípides, que são substâncias geralmente hidrofóbicas,
Clínica no meio aquoso plasmático. São compostas por lípides e
proteínas denominadas Apolipoproteínas (apo). As apos têm
As evidências científicas que determinam mudanças
diversas funções no metabolismo das lipoproteínas, como a
na prática clínica devem ser baseadas nos desfechos de
formação intracelular das partículas lipoproteicas, caso das
saúde-doença, como morte e incidência de doença. Dados de
apos B100 e B48, e a atuação como ligantes a receptores de
pesquisas que interferem em desfechos substitutos (marcadores
membrana, como as apos B100 e E, ou cofatores enzimáticos,
fisiopatológicos, bioquímicos etc.) têm menor impacto direto
como as apos CII, CIII e AI.
na prática clínica, embora possam ser relevantes para melhor
compreensão da doença, e desenvolvimento de metodologias Existem quatro grandes classes de lipoproteínas separadas
diagnósticas e terapêuticas. em dois grupos: (i) as ricas em TG, maiores e menos densas,
representadas pelos quilomícrons, de origem intestinal, e pelas
Lipoproteínas de Densidade Muito Baixa (VLDL, sigla do inglês
1.2. Hierarquia das evidências very low density lipoprotein), de origem hepática; e (ii) as
Para situar o leitor sobre a consistência das recomendações ricas em colesterol, incluindo as LDL e as de Alta Densidade
desta diretriz, o grau de recomendação e os níveis de evidência (HDL, do inglês high density lipoprotein). Existe ainda uma
foram baseados nos parâmetros descritos no quadro 1. classe de Lipoproteínas de Densidade Intermediária (IDL, do
inglês intermediary density lipoprotein
Lp(a), que resulta da ligação covalente de uma partícula de
2. Metabolismo Lipídico LDL à Apo (a). A função fisiológica da Lp(a) não é conhecida,
mas, em estudos mecanísticos e observacionais, ela tem sido
2.1. Aspectos gerais associada à formação e à progressão da placa aterosclerótica.
Dos pontos de vista fisiológico e clínico, os lípides
biologicamente mais relevantes são os fosfolípides, o colesterol, 2.3. Metabolismo das lipoproteínas
os Triglicérides (TG) e os ácidos graxos. Os fosfolípides formam
a estrutura básica das membranas celulares. O colesterol é
precursor dos hormônios esteroides, dos ácidos biliares e da 2.3.1. Via intestinal
vitamina D. Além disso, como constituinte das membranas Os TG representam a maior parte das gorduras ingeridas.
celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativação de Após ingestão, as lipases pancreáticas hidrolizam os TG em
enzimas aí situadas. Os TG são formados a partir de três ácidos ácidos graxos livres, monoglicerídeos e diglicerídeos. Sais
graxos ligados a uma molécula de glicerol e constituem uma biliares liberados na luz intestinal emulsificam estes e outros
das formas de armazenamento energético mais importantes no lípides oriundos da dieta e da circulação entero-hepática,
organismo, sendo depositados nos tecidos adiposo e muscular. com formação de micelas. A solubilização dos lípides sob a
Os ácidos graxos podem ser classificados como saturados forma de micelas facilita sua movimentação através da borda
(sem duplas ligações entre seus átomos de carbono), mono ou em escova das células intestinais. A proteína Niemann-Pick
poli-insaturados, de acordo com o número de ligações duplas C1-like 1 (NPC1-L1), parte de um transportador de colesterol
em sua cadeia. Os ácidos graxos saturados mais frequentemente intestinal, está situada na membrana apical do enterócito
presentes em nossa alimentação são: láurico, mirístico, palmítico e promove a passagem do colesterol através da borda em
e esteárico (que variam de 12 a 18 átomos de carbono). Entre escova desta célula, facilitando a absorção intestinal do
os monoinsaturados, o mais frequente é o ácido oleico, que colesterol.1 A inibição da proteína NPC1-L1, com consequente
contém 18 átomos de carbono. Quanto aos poli-insaturados, inibição seletiva da absorção intestinal do colesterol, tem sido
podem ser classificados como ômega 3 (Eicosapentaenoico reconhecida como importante alvo terapêutico no tratamento
da hipercolesterolemia.1
(linoleico), de acordo com presença da primeira dupla ligação Após serem absorvidas pelas células intestinais, as diversas
entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila. partículas lipídicas, particularmente os ácidos graxos, são
Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 1

Diretrizes
utilizadas na produção de quilomícrons, que também contêm A expressão dos LDLR nos hepatócitos é a principal
ApoB48, o componente amino-terminal da ApoB100. Os responsável pelo nível de colesterol no sangue e depende da
quilomícrons são, em seguida, secretados pelas células atividade da enzima Hidroximetilglutaril Coenzima A (HMG-
intestinais para o interior do sistema linfático, de onde alcançam CoA) redutase, enzima-chave para a síntese intracelular do
a circulação através do ducto torácico. Enquanto circulam, os colesterol hepático. A inibição da HMG-CoA redutase e,
quilomícrons sofrem hidrólise pela Lipase Lipoproteica (LPL), portanto, da síntese intracelular do colesterol é um importante
uma enzima localizada na superfície endotelial de capilares alvo terapêutico no tratamento da hipercolesterolemia. Com
do tecido adiposo e músculos, com consequente liberação de a queda do conteúdo intracelular do colesterol, ocorrem o
ácidos graxos e glicerol do core, e de colesterol não esterificado aumento da expressão de LDLR nos hepatócitos e a maior
da superfície destas partículas. Após este processo de lipólise, captura de LDL, IDL e VLDL circulantes por estas células.
os ácidos graxos são capturados por células musculares e Recentemente, a identificação e a caracterização da
Pró-proteína Convertase Subtilisina/Kexina Tipo 9 (PCSK9)
de TG elaborados a partir de ácidos graxos. Remanescentes introduziram novos conhecimentos ao metabolismo
de quilomícrons e ácidos graxos também são capturados pelo do colesterol. A PCSK9 é uma protease expressa
fígado, onde são utilizados na formação de VLDL. predominantemente pelo fígado, intestino e rins,5 capaz
de inibir a reciclagem do LDLR de volta à superfície celular,
2.3.2. Via Hepática resultando em menor número de receptores e aumento
dos níveis plasmáticos de LDL.6 A inibição da PCSK9, outro
O transporte de lípides de origem hepática ocorre por meio
potencial foco na terapêutica da hipercolesterolemia, bloqueia
das VLDL, IDL e LDL. As VLDL são lipoproteínas ricas em
a degradação do LDLR, com maior capacidade de clearance
TG e contêm a ApoB100 como sua Apo principal. As VLDL
da LDL circulante.6
são montadas e secretadas pelo fígado, sendo liberadas na
circulação periférica. A montagem das partículas de VLDL no
fígado requer a ação de uma proteína intracelular, a chamada 2.3.4. HDL
proteína de transferência de TG microssomal (MTP, do inglês As partículas de HDL são formadas no fígado, no intestino e
microsomal triglyceride transfer protein), responsável pela na circulação. Seu principal conteúdo proteico é representado
transferência dos TG para a ApoB, permitindo a formação pelas apos AI e AII. O colesterol livre da HDL, recebido das
da VLDL. A montagem hepática da VLDL também tem membranas celulares, é esterificado por ação da Lecitina-
sido reconhecida como foco terapêutico no tratamento Colesterol Aciltransferase (LCAT). A ApoA-I, principal proteína
da hipercolesterolemia, seja pela inibição da síntese de da HDL, é cofator desta enzima. O processo de esterificação
Apolipoproteína B 100 (ApoB),2 ou pela inibição da MTP.3 do colesterol, que ocorre principalmente nas HDL, é
Já na circulação, os TG das VLDL, assim como no caso fundamental para sua estabilização e seu transporte no plasma,
dos quilomícrons, são então hidrolisados pela LPL, enzima no centro desta partícula. A HDL transporta o colesterol até o
estimulada pela ApoC-II e inibida pela ApoC-III. Os ácidos fígado, no qual ela é captada pelos receptores SR-B1.
graxos assim liberados são redistribuídos para os tecidos, nos O circuito de transporte do colesterol dos tecidos
quais podem ser armazenados (como no tecido adiposo), ou periféricos para o fígado é denominado transporte reverso do
prontamente utilizados, como nos músculos esqueléticos. Por colesterol. Neste transporte, é importante a ação do complexo
ação da LPL, as VLDL, progressivamente depletadas de TG, ATP-Binding Cassette A1 (ABC-A1) que facilita a extração do
transformam-se em remanescentes, também removidos pelo colesterol da célula pelas HDL. A HDL também tem outras
fígado por receptores específicos. Uma parte das VLDL dá ações que contribuem para a proteção do leito vascular contra
origem às IDL, que são removidas rapidamente do plasma. a aterogênese, como a remoção de lípides oxidados da LDL,
O processo de catabolismo continua e inclui a ação da lipase a inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos
hepática, resultando na formação das LDL. ao endotélio, e a estimulação da liberação de óxido nítrico.
Durante a hidrólise das VLDL, estas lipoproteínas também Além das diferenças em tamanho, densidade e composição
estão sujeitas a trocas lipídicas com as HDL e as LDL. Por química, as lipoproteínas podem diferir entre si em relação à
intermédio da ação da Proteína de Transferência de Ésteres de modificação in vivo por oxidação, glicação ou dessialização.
Colesterol (CETP, do inglês cholesteryl ester transfer protein), Estas modificações influenciam em seu papel no metabolismo
as VLDL trocam TG por ésteres de colesterol com as HDL e lipídico e no processo aterogênico. Os ciclos exógeno
LDL. A CETP vem sendo testada como alvo terapêutico no e endógeno, e o transporte reverso de colesterol são
tratamento de dislipidemias, em particular no tratamento da apresentados na Figura 1.
HDL baixa, e na redução do risco cardiovascular.4
2.3.3. LDL O acúmulo de quilomícrons e/ou de VLDL no

A LDL tem um conteúdo apenas residual de TG e é compartimento plasmático resulta em hipertrigliceridemia
composta principalmente de colesterol e uma única apo, a e decorre da diminuição da hidrólise dos TG destas
ApoB100. As LDL são capturadas por células hepáticas ou lipoproteínas pela LPL ou do aumento da síntese de VLDL.
periféricas pelos Receptores de LDL (LDLR). No interior das Variantes genéticas das enzimas ou Apo relacionadas a
células, o colesterol livre pode ser esterificado para depósito estas lipoproteínas podem causar ambas as alterações
por ação da enzima Acil-CoA:Colesteril Aciltransferase (ACAT). metabólicas, aumento de síntese ou redução da hidrólise. O
2 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

Diretrizes
Ciclos de transporte de lípides no plasma. As lipoproteínas participam de três ciclos básicos de transporte de lípides no plasma: (1) ciclo exógeno, no qual
as gorduras são absorvidas no intestino e chegam ao plasma, sob a forma de quilomícrons, e, após degradação pela lipase lipoproteica (LPL), ao fígado ou a tecidos
periféricos; (2) ciclo endógeno, em que as gorduras do fígado se direcionam aos tecidos periféricos; a lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) é secretada pelo
fígado e, por ação da LPL, transforma-se em lipoproteína de densidade intermediária e, posteriormente, em LDL, a qual carrega os lípides, principalmente o colesterol,
para os tecidos periféricos; (3) transporte reverso do colesterol, em que as gorduras, principalmente o colesterol dos tecidos, retorna para o fígado; as HDL nascentes
também a transferência de ésteres de colesterol da HDL para outras lipoproteínas, como as VLDL. AGL: ácidos graxos livres; HPL: lipase hepática.
acúmulo de lipoproteínas ricas em colesterol, como a LDL no por macrófagos, tornando a placa lipídica vulnerável a
compartimento plasmático, resulta em hipercolesterolemia. complicações.9-11
Este acúmulo pode se dar por doenças monogênicas, em A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a
particular, por defeito no gene do LDLR ou no gene APOB100. agressão ao endotélio vascular por diversos fatores de risco,
Centenas de mutações do LDLR já foram detectadas em como dislipidemia, hipertensão arterial ou tabagismo.
portadores de Hipercolesterolemia Familiar (HF), algumas Como consequência, a disfunção endotelial aumenta a
causando redução de sua expressão na membrana, outras, permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas,
deformações em sua estrutura e função. Mutação no gene favorecendo a retenção destas no espaço subendotelial.
que codifica a APOB pode também causar hipercolesterolemia
Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, causando a
por conta da deficiência no acoplamento da LDL ao receptor
exposição de diversos neoepítopos, tornando-as imunogênicas.
celular. Mais comumente a hipercolesterolemia resulta de
O depósito de lipoproteínas na parede arterial, processo-
mutações em múltiplos genes envolvidos no metabolismo
chave no início da aterogênese, ocorre de maneira
lipídico, as hipercolesterolemias poligênicas. Nestes casos, a
proporcional à concentração destas lipoproteínas no plasma.
interação entre fatores genéticos e ambientais determina o
Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas, outra
fenótipo do perfil lipídico.
manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de
moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial,
3. Aterogênese processo estimulado pela presença de LDL oxidada. As
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de moléculas de adesão são responsáveis pela atração de
origem multifatorial, que ocorre em resposta à agressão monócitos e linfócitos para a intimidade da parede arterial.
endotelial, acometendo principalmente a camada íntima Induzidos por proteínas quimiotáticas, os monócitos migram
de artérias de médio e grande calibre.7 Em geral, as lesões para o espaço subendotelial, no qual se diferenciam em
iniciais, denominadas estrias gordurosas, formam-se ainda macrófagos, que, por sua vez, captam as LDL oxidadas.
na infância e caracterizam-se por acúmulo de colesterol em Os macrófagos repletos de lípides são chamados de células
macrófagos.8 Com o tempo, mecanismos protetores levam ao espumosas e são o principal componente das estrias
aumento do tecido matricial, que circunda o núcleo lipídico, gordurosas, lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose.
mas, na presença de subtipos de linfócitos de fenótipo Uma vez ativados, os macrófagos são, em grande parte,
mais inflamatório, a formação do tecido matricial se reduz, responsáveis pela progressão da placa aterosclerótica por meio
principalmente por inibição de síntese de colágeno pelas da secreção de citocinas, que amplificam a inflamação, e de
células musculares lisas que migraram para íntima vascular e enzimas proteolíticas, capazes de degradar colágeno e outros
por maior liberação de metaloproteases de matriz, sintetizadas componentes teciduais locais.12

Diretrizes
Outras células inflamatórias também participam do de flutuação em gradientes de densidade específica da

processo aterosclerótico. Os linfócitos T, embora menos mesma forma, possuem mobilidade eletroforética própria
numerosos que os macrófagos no interior do ateroma, são de e expressões de determinantes antigênicos específicos.
grande importância na aterogênese. Mediante interação com Diante destas características, o desenvolvimento da
os macrófagos, as células T podem se diferenciar e produzir pesquisa permitiu que diversos métodos quantificassem e
citocinas que modulam o processo inflamatório local. 12 classificassem estas lipoproteínas.20
Diversos mecanismos têm sido propostos para a aterogênese A acurácia na determinação das lipoproteínas pode ser
e suas complicações, como a oxidação de lipoproteínas determinada principalmente por duas fases no processo
(principalmente lipoproteínas de baixa densidade) e a laboratorial: a fase pré-analítica, relacionada a procedimentos
alteração fenotípica do endotélio vascular, produzindo de coleta, preparo da amostra ou a fatores intrínsecos
substâncias quimiotáticas de linfócitos, liberando espécies do indivíduo, como estilo de vida, uso de medicações e
reativas de oxigênio, promovendo vasoconstrição e reduzindo doenças associadas; e a analítica, relacionada aos métodos e
propriedades antitrombóticas. procedimentos utilizados pelos laboratórios.21
Recentemente, o comprometimento da resposta imune
de linfócitos, diminuindo a produção de anticorpos anti-LDL
oxidada, foi associado à aterosclerose e complicações.11,13-15 4.1.1. Fase pré-analítica
A maior gravidade da aterosclerose está relacionada com fatores Nesta fase, encontram-se todos os procedimentos
de risco clássicos, como dislipidemia, diabetes, tabagismo, realizados antes da amostra do paciente ser processada pelos
hipertensão arterial, entre outros, mas, a nível celular, cristais equipamentos nos laboratórios, com seus respectivos métodos
de colesterol, microfilamentos liberados por neutrófilos, descritos anteriormente.
isquemia e alterações na pressão de arrasto hemodinâmico Variação biológica: as lipoproteínas podem sofrer
têm sido implicados na ativação de complexo inflamatório, alterações ao longo do tempo, caracterizadas como variação
que se associa com ruptura da placa aterosclerótica ou erosão biológica intraindividual. Estas variações podem ser expressas
endotelial.16 A partir destas complicações, ocorre interação pelo Coeficiente de Variação (CV). Para Colesterol Total (CT),
do fator tecidual da íntima vascular com fator VIIa circulante, HDL-c e LDL-c, é cerca de 10% e, para os TG, cerca de 25%.22
levando à geração de trombina, ativação plaquetária e
Uso do torniquete na punção venosa: após 1 minuto de
formação do trombo, determinando as principais complicações
torniquete, pode haver hemoconcentração e, com relação
da aterosclerose, infarto agudo do miocárdio e Acidente
ao perfil lipídico, ocorrer aumento de cerca de 5% no CT.
Vascular Cerebral (AVC).17,18
Este efeito pode chegar a 10 a 15% com duração superior a
Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração 5 minutos. Visando minimizar o “efeito torniquete”, este deve
e a proliferação das células musculares lisas da camada ser desfeito tão logo a agulha penetre na veia.23
média arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a
produzir não só citocinas e fatores de crescimento, como
também matriz extracelular, que formará parte da capa 4.1.1.1. Condições de preparo do paciente para a coleta
fibrosa da placa aterosclerótica. A placa aterosclerótica No preparo do paciente para a realização das dosagens
plenamente desenvolvida é constituída por elementos do perfil lipídico, recomenda-se manter o estado metabólico
celulares, componentes da matriz extracelular e núcleo estável e a dieta habitual. O jejum não é necessário para
lipídico e necrótico, formado principalmente por debris realização do CT, HDL-c e Apolipoproteínas (ApoAI e ApoB),
de células mortas. As placas estáveis caracterizam-se por pois o estado pós-prandial não interfere na concentração
predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, destas partículas.24,25 Alguns países da Europa retiraram a
escassas células inflamatórias, e núcleo lipídico e necrótico obrigatoriedade do jejum de sua rotina, fato que passou
de proporções menores.19 As instáveis apresentam atividade a ser questionado na comunidade médica mundial.
inflamatória intensa, especialmente em suas bordas laterais, Vale ressaltar que o período de jejum de 12 horas não
com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico representa nosso estado metabólico normal, pois não ficamos
proeminente, e capa fibrótica tênue.19 A ruptura desta capa constantemente neste tempo sem nos alimentar. Como já
expõe material lipídico altamente trombogênico, levando está bem sedimentado na literatura, valores aumentados de
à formação de um trombo sobrejacente. Este processo, triglicerídeos no pós-prandial representam um maior risco
também conhecido por aterotrombose, é um dos principais para eventos cardiovasculares.26-29 Alguns autores anteciparam
determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose. que o fim do jejum para o perfil lipídico seria indicado para
a rotina laboratorial.26,30
4. Avaliação Laboratorial dos Parâmetros Duas publicações em 2016 recomendaram o fim do jejum
para o perfil lipídico: o consenso da European Atherosclerosis
Lipídicos e das Apolipoproteínas Society (EAS) e da European Federation of Clinical Chemistry
and Laboratory Medicine (EFLM) 31 e outra publicação
americana.32 Esta quebra de paradigma traz para a rotina o
Os lípides circulam na corrente sanguínea ligados a estado metabólico habitual dos pacientes. A concentração
proteínas específicas formando complexos denominados de TG sofre um incremento nesta mudança e, como descrito
lipoproteínas. O conteúdo de proteínas e de lípides nestes anteriormente, a elevação dos triglicerídeos no estado pós-
complexos faz com que eles assumam características prandial é indicativa de maior risco cardiovascular. Pacientes

Diretrizes
idosos, diabéticos, gestantes e crianças devem se beneficiar lipoproteínas, enquanto as eletroforeses de maior resolução
do fim do jejum, evitando hipoglicemias secundárias ao conseguem separar diversas frações das lipoproteínas, mas
jejum prolongado. com custo elevado e pouca difusão na prática clínica.36
Os laboratórios devem adequar seus procedimentos, Os métodos enzimáticos colorimétricos são os mais
incluindo a flexibilização do tempo de jejum, respeitando utilizados nos dias de hoje em laboratórios clínicos para a
sempre a orientação do médico solicitante. O laboratório determinação do CT, do HDL-c e dos triglicerídeos. Para o
deve informar no laudo as duas diferentes situações: sem CT e os triglicerídeos, os diversos kits comerciais apresentam
jejum e jejum de 12 horas, de acordo com o critério do boa correlação e baixo CV entre eles, podendo comparar os
médico solicitante. Em algumas situações clínicas específicas, resultados de diferentes laboratórios em uma mesma amostra.
em que a concentração de TG encontra-se muito elevada (> Já para o HDL-c, podem-se encontrar variações de até 15%
440 mg/dL) uma nova coleta de amostra para o perfil lipídico entre os métodos disponíveis. Estes métodos constituem a
deve ser solicitada pelo médico ao paciente com jejum de melhor opção por apresentarem muito boa sensibilidade
12 horas. Estão entre elas a Doença Cardiovascular (DCV) e especificidade, simplicidade operacional, baixo custo e
aterosclerótica precoce e a história de hiperlipidemia genética possibilidade de automação em laboratórios clínicos. Para o
familiar. O médico deve avaliar o resultado do perfil lipídico LDL-c, existem duas opções: o cálculo ou a dosagem direta.
do paciente, de acordo com a indicação do exame, o estado Ainda hoje, a maior parte dos laboratórios pelo mundo utiliza
metabólico e a estratificação de risco. para o cálculo a fórmula de Friedewald descrita em 1972 e
que apresenta muitas limitações em sua utilização. Na fórmula
4.1.2. Fase analítica de Friedewald, LDL-c = CT – HDL-c –TG/5, sendo o valor
Existem vários métodos disponíveis e utilizados na rotina dos de TG/5 uma estimativa da VLDL-c e todas as concentrações
laboratórios clínicos, mas alguns ainda são restritos à pesquisa. expressas em mg/dL.37 Algumas condições são exigidas para
que os resultados sejam confiáveis e possam ser considerados
A ultracentrifugação é o método de referência para
com exatidão adequada. A concentração dos triglicerídeos
a separação das diferentes lipoproteínas, sendo sua
deve ser menor que 400 mg/dL, e valores acima de 100 mg/
classificação derivada deste método. Ela se baseia na
dL de TG já começam a subestimar os valores de LDL quando
propriedade de flutuação das partículas em relação às suas
comparados à ultracentrifugação. Outra limitação ao uso da
densidades de equilíbrio em campo gravitacional intenso.
fórmula é que as amostras não devem conter beta-VLDL,
Por ultracentrifugação, é possível separar grande parte das
característica da hiperlipoproteinemia tipo III. Quando uma
lipoproteínas: LDL, IDL, Lp(a), HDL e VLDL, além dos
ou mais das condições anteriores não são cumpridas, a fórmula
quilomícrons. O método, apesar de todas estas virtudes, não
não pode ser utilizada.
é adequado à rotina laboratorial, por ser muito caro e moroso.
Assim, é restrito a protocolos de pesquisa.33 Recentemente, Martin et al. sugeriram outro método
A espectroscopia por ressonância magnética e a para estimar os valores de LDL-c, utilizando como referência
espectrometria de massas com a técnica de MALDI-TOF a ultracentrifugação, e, por meio de cálculos estatísticos,
(Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight) definiram diferentes divisores para o valor de TG, que
são métodos também restritos à pesquisa, que podem ser permitem estimar com maior fidedignidade os valores
utilizados para mensuração das lipoproteínas.34-36 de VLDL-c. Para obter estes divisores depende-se das
concentrações do Colesterol Não HDL (não HDL-c) e do TG
A eletroforese se baseia na propriedade das proteínas
da amostra do paciente (Tabela 1). Com este novo divisor
se tornarem carregadas negativamente quando colocadas
(x) aplica-se a fórmula: LDL-c = CT – HDL-c – TG/x, onde
em meio com pH superior ao seu ponto isoelétrico, dentro
x varia de 3,1 a 11,9 (Grau de Recomendação: IIa; Nível de
de um campo elétrico. Além da carga das proteínas, o
Evidência: C).38
tamanho da partícula interfere na migração. As lipoproteínas
HDL, LDL e VLDL e os quilomícrons podem ser separados Outra forma de apresentar os valores de LDL-c seria a
eletroforeticamente em fitas de acetato de celulose, gel dosagem direta da fração por meio de ensaios colorimétricos.
agarose e gel de poliacridamida. Esta separação permite sua O principal problema da dosagem direta do LDL-c é a grande
análise qualitativa e semiquantitativa. Dependendo da técnica variação existente entre os ensaios disponíveis no mercado.
empregada, pode-se conseguir maior resolução técnica, Esta variação pode chegar a 30% e ainda não é muito bem
permitindo melhor separação das diferentes lipoproteínas entendida na literatura, mas provavelmente isso se deve às
e de suas subfrações. A eletroforese de baixa resolução diferentes especificidades de cada ensaio por cada subfração
praticamente não é mais realizada nos laboratórios clínicos, da LDL. Esta variação poderia ser uma condição limitante
pois não consegue discriminar com precisão as diferentes para a utilização ampla da dosagem direta na prática clínica.

Diretrizes
HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade.

Diretrizes
A utilização do não HDL-c também serve como umidade, uso de uma amostra de sangue total e treinamento
parâmentro para avaliação das dislipidemias, que pode ser de operadores individuais. O desempenho do sistema TRL é
obtido subtraindo o valor de HDL-c do valor de CT (não considerado aceitável se o CV estiver nos valores de ± 10%
HDL-c = CT - HDL-c). Este parâmetro pode ser utilizado na (CT), ± 12% (HDL-c) e ± 15% TG.41
avaliação dos pacientes dislipidêmicos, principalmente naqueles Para decidir qual o melhor equipamento POCT a ser
com concentrações de triglicerídeos superiores a 400 mg/dL.39 utilizado, devem-se verificar a exatidão e a precisão, realizando
Os métodos de turbidimetria e nefelometria são a validação do equipamento, sempre em comparação com
rotineiramente utilizados para dosagem de grande parte um laboratório clínico acreditado, para verificar a efetividade
das proteínas plasmáticas e amplamente usados para a desta metodologia, rápida e prática.42
dosagem das apolipoproteínas. Estes métodos apresentam Avaliando as alternativas no mercado para implantação
boa correlação entre eles e um CV abaixo de 10%. do perfil lipídico na plataforma POCT, é vantajoso utilizar
A acurácia na determinação dos valores do perfil lipídico é o equipamento que possui a análise completa do perfil
fundamental, pois os alvos terapêuticos (valores referenciais) lipídico, incluindo o HDL-c, viabilizando o cálculo do não
são os mesmos utilizados por todos os laboratórios. O HDL-c. Este parâmetro é importante porque permite avaliar
treinamento do pessoal técnico, o processamento dos controles as lipoproteínas aterogênicas e o risco de DCV.
de qualidade e a adequada calibração dos equipamentos Apesar do custo do teste POCT ainda ser relevante, as
automatizados são fundamentais para a manutenção de vantagens para o perfil lipídico neste sistema são várias, como
elevados níveis de precisão e exatidão das dosagens. nas situações de triagem da HF, em programas de saúde para
avaliação de funcionários nas empresas, quando é necessário
obter amostras de comunidades isoladas, em crianças e idosos
com dificuldade para a punção venosa e outras ocorrências
A utilização da metodologia de punção capilar (POCT, de risco iminente.
sigla to inglês Point-of-Care Testing) ou Teste Laboratorial
Remoto (TLR) na cardiologia tem demonstrado eficácia
4.3. Variação intraindividual
para investigar as variações dos lípides no sangue. Nas
dislipidemias, o início precoce do tratamento farmacológico A variação intraindividual dos lipídios plasmáticos é
previne as consequências das DCV e suas intervenções considerável e importante, principalmente nos pacientes
clínicas, especialmente na HF. que apresentam valores próximos aos limites de tomada de
decisão clínica. Esta variação pode ser de 5 a 10% para o CT
O investimento em tecnologia dos equipamentos
portáteis tornou-os mais sofisticados e precisos, levando o
presente nos indivíduos com hipertrigliceridemia.22
paciente próximo do local dos testes, principalmente para
os tratamentos intensivos e de Atenção Primária à Saúde.40 Pacientes com alterações no perfil lipídico devem ter seus
exames confirmados com a coleta de uma nova amostra. Caso
No sistema POCT, é possível quantificar os lípides ainda persista a variação, o paciente deve ser encaminhado
isoladamente ou o perfil lipídico completo. Estes analisadores a um serviço especializado para investigação complementar
portáteis possibilitam avaliar o perfil lipídico em uma única e confirmação diagnóstica.24,25
tira reagente, utilizando o sangue total de punção capilar, e
o resultado é obtido em poucos minutos. No teste do perfil
lipídico, são dosados diretamente o CT, os TG e HDL-c; o
LDL-c é calculado pela equação de Friedewald, quando Esta atualização sugere que os valores referenciais e de
TG < 400 mg/dL. Os valores obtidos permitem estimar o não alvo terapêutico do perfil lipídico (adultos > 20 anos) sejam
HDL-c e, como geralmente a coleta é realizada em situação apresentados de acordo com o estado metabólico que
pós-prandial, é importante porque agrega a avaliação de antecede a coleta da amostra, sem jejum e com jejum de
risco para DCV. 12 horas. Assim, os valores referenciais e de alvo terapêutico,
obtidos de acordo com a avaliação de risco cardiovascular
É recomendado seguir as normas de coleta de polpa digital, estimado pelo médico solicitante, são apresentados na tabela 2
de acordo com as diretrizes nacionais. Para o perfil lipídico e devem constar dos laudos laboratoriais, em todo o território
é indispensável a limpeza do dedo com o álcool isopropílico nacional, para que se obtenha uniformidade no tratamento
70%, para retirar resíduo de gordura natural ou de cremes das dislipidemias.25 É importante ressaltar que esta atualização
cosméticos, e a pipeta calibrada, para transferir a amostra sugere ainda a inclusão de um texto observando que valores de
para a tira de teste.
Em geral, os dispositivos TLR podem ter maior variabilidade e adolescentes) podem ser indicativos de HF, se excluídas as
em relação aos equipamentos encontrados nos laboratórios dislipidemias secundárias.43 A HF é a mais comum entre as
clínicos. Estas diferenças analíticas podem ser devidas a uma dislipidemias e seus portadores têm 20 vezes mais risco de
combinação de variações ambientais, como temperatura, morte precoce por DCV.
point-of-care testing

Diretrizes
* Conforme avaliação de risco cardiovascular estimado pelo médico solicitante; † colesterol total > 310 mg/dL há probabilidade de hipercolesterolemia familiar; ‡
Quando os níveis de triglicérides estiverem acima de 440 mg/dL (sem jejum) o médico solicitante faz outra prescrição para a avaliação de triglicérides com jejum de
12 horas e deve ser considerado um novo exame de triglicérides pelo laboratório clínico.
Como para o LDL-c e o não HDL-c, os valores referenciais sofre interferência à medida que aumentam os valores de
variam de acordo com o risco cardiovascular estimado, nesta TG, no cálculo da VLDL-c. Com isso o método de Friedewald
atualização são sugeridos valores de alvo terapêutico para estas tende a superestimar a participação da VLDL e a subestimar a
variáveis, de acordo com a categoria de risco. Os parâmetros da LDL. Esse problema pode ser contornado pela nova fórmula
CT, HDL-c, LDL-c e não HDL-c não sofrem influência do sugerida por Martin et al.38 (Tabela 1) com o uso de diferentes
estado alimentar. Para os TG sem jejum o valor desejável é divisores (x) para o TG, onde x varia de 3,1 a 11,9. Assim, o
considerado < 175 mg/dL.31 LDL-c pode ser calculado com valores de TG na amplitude
O laboratório deve informar no laudo o tempo de jejum para de 7 mg/dL a 13.975 mg/dL, ficando na dependência dos
as seguintes situações: sem jejum ou com jejum de 12 horas, de valores do não HDL-c para obter seu respectivo divisor (x).
acordo com o critério do médico solicitante. Informar no laudo Existem vários métodos comercialmente disponíveis para
os valores referenciais para TG com e sem jejum. determinação direta ou homogênea do LDL-c. Apesar destes
métodos terem a vantagem de que a análise é feita em uma
única etapa, sem a interferência de altos níveis de TG, ainda
persiste um alto grau de variação entre as metodologias
disponíveis no mercado.
4.5.1. Colesterol total
O método de dosagem do CT disponível é enzimático, com
boa precisão, sendo a preferência pelo uso de calibradores 4.5.3. Colesterol não HDL
baseados em soros. A avaliação do CT é recomendada nos O não HDL-c representa a fração do colesterol nas
programas de rastreamento populacional para mensurar o lipoproteínas plasmáticas, exceto a HDL, e é estimado
risco cardiovascular. Porém, para a avaliação adequada do subtraindo-se o valor do HDL-c do CT: não HDL-c = CT-
risco cardiovascular é imperativa a análise das frações não HDL-c.
HDL-c, HDL-c e LDL-c.24,25 A utilização do não HDL-c tem a finalidade de estimar
Sugerimos a determinação do CT para que o clínico possa a quantidade de lipoproteínas aterogênicas circulantes no
utilizar seu valor no cálculo das frações de LDL-c e não HDL-c. plasma, especialmente em indivíduos com TG elevados.39
4.5.2. Colesterol da lipoproteína de baixa densidade 4.5.4. Colesterol da lipoproteína de alta densidade
O LDL-c pode ser avaliado por metodologia direta O método disponível baseia-se na separação da lipoproteína
(homogênea) ou estimada pela fórmula de Friedewald, que HDL por meio de um agente precipitante, inibidor ou de

Diretrizes
substâncias que formam um complexo estável. Estas técnicas HDL-c na previsão do risco cardiovascular. Diversos estudos
são de alta eficiência e seus resultados em plataformas prospectivos analisaram a relação entre a ApoB e ApoA-I
automatizadas apresentam menor variabilidade analítica, com (indicadora do balanço aterogênico no plasma), mas não se
excelentes resultados.24,25 mostraram efetivas na melhora da estratificação do risco.51
4.5.5. Triglicérides 4.5.7. Lipoproteína (a)

A avaliação de TG é determinada por técnica enzimática, A Lp(a) é uma partícula de LDL com uma Apo adicional,
e o método é preciso e de baixo custo. Níveis elevados de a Apo (a), ligada à ApoB. A Apo (a) é composta de estruturas
TG se associam frequentemente a baixos níveis de HDL-c e peptídicas chamadas kringles. As concentrações plasmáticas de
a altos níveis de partículas de LDL pequenas e densas, mas a Lp(a) são, em grande parte, determinadas geneticamente. Um
grande variabilidade biológica dos TG é a principal fonte de dos principais determinantes genéticos para as concentrações
oscilações nos seus resultados. de Lp(a) são os polimorfismos, que determinam o tamanho
do Kringle IV Tipo 2 (KIV-2), sendo que, quanto maior o
A análise dos níveis de TG sem jejum prévio fornece
número de repetições do KIV-2, maior o tamanho da Lp(a),
informações importantes sobre lipoproteínas remanescentes
porém, com uma associação inversa com suas concentrações
associadas com risco aumentado de doença coronária.44
plasmáticas. Isto porque as isoformas maiores são capturadas
e degradadas pelo fígado, enquanto as isoformas menores
4.5.6. Apolipoproteínas B e A-I permanecem em circulação,54 podendo ser quantificadas.
A dosagem da ApoB e da apoA-I pode ser realizada em Existem evidências robustas de associação independente
amostra sem jejum prévio, e os métodos imunoquímicos entre elevações de Lp(a) e risco de DCV na população geral.54
não sofrem a influência dos níveis de TG moderadamente Esta associação existe não apenas pelo conteúdo lipídico da
elevados. O desempenho analítico desta metodologia é bom, Lp(a), mas também por suas propriedades pró-trombóticas e
e a dosagem pode ser realizada em plataformas automatizadas pró-inflamatórias. Para quantificação de suas concentrações
com perfil de imunoturbidimetria ou nefelometria.45 plasmáticas, o padrão-ouro é a dosagem de Apo (a) massa por
A ApoB encontra-se nas lipoproteínas aterogênicas VLDL, turbidimetria, nefelometria ou quimiluminesência, utilizando
IDL, LDL e Lp(a) originadas do fígado e nos remanescentes ensaios isoforma-insensitivos, que são pouco afetados pela
da via exógena do metabolismo, na proporção de uma heterogeneidade nas isoformas da Apo (a). Ele dispensa o
partícula de ApoB por cada partícula de lipoproteína. Assim, jejum e fornece dados acurados.
a dosagem da ApoB constitue uma medida indireta de todas Em levantamentos de diferentes grupos étnicos e
as partículas aterogênicas presentes na corrente sanguínea, populacionais, que avaliaram a Lp(a) como preditora de risco
correspondendo à fração do não HDL-c. Grandes estudos de DCV, os valores de corte arbitrados variaram em uma
comprovaram a superioridade do não HDL-c e da ApoB ampla faixa. O estudo de Copenhagen estabeleceu como
em relação à LDL-c na predição do risco cardiovascular.46-50 valor elevado de Lp(a) acima de 50 mg/dL, equivalente ao
Entretanto, a ApoB não se mostrou superior ao não HDL-c percentil 80,54 o que também foi recomendado pelo painel de
em diversos grandes estudos,51,52 exceto em uma grande consenso da EAS. Quando o resultado for em nmol/L, deve-se
metanálise comparativa entre ApoB, não HDL-c e LDL-c, que multiplicar o resultado por 2,5, sendo considerados elevados
concluiu ser a ApoB o mais potente preditor de risco, o LDL-c valores de Lp(a) superiores a 125 nmol/L.
com a menor potência e o não HDL-c como de robustez Sua análise não é recomendada de rotina para avaliação
intermediária.53 Considerando a falta de um consenso na do risco de DCV na população geral, mas sua determinação
atualidade sobre a relevância clínica do uso da ApoB como deve ser considerada na estratificação de risco em indivíduos
preditor de risco cardiovascular e o custo adicional que com história familiar de doença aterosclerótica de caráter
representa em relação à fração não HDL-c (gratuitamente prematuro e na HF.
implícita no perfil lipidico de rotina), surge uma natural
limitação de seu uso na prática clínica. Em conclusão,
a dosagem de rotina da ApoB não é recomendada na
Existe considerável heterogeneidade no tamanho
avaliação ou estratificação do risco cardiovascular (Grau de
das partículas de LDL, cuja densidade pode variar entre
Recomendação: IIa; Nível de Evidência: A). Concentrações 1,019 a 1,063 g/L,55 particularmente em pacientes com
de ApoB de 120 mg/dL equivalem ao não HDL-c de 160 hiperlipidemia mista, quando comparados a portadores
mg/dL e de ApoB de 80 mg/dL correspondem ao não HDL-c de HF isolada. As partículas de LDL pequenas e densas
de 100 mg/dL.53 coexistem com níveis elevados de TG, sendo consideradas
A ApoA-I é a principal apoproteína da HDL e fornece uma mais aterogênicas do que LDL maiores e boiantes, que
boa estimativa da concentração de HDL-c. Cada partícula predominam em concentrações mais baixas de TG. 56,57
de HDL pode transportar várias moléculas de ApoA-I. Apesar da possível maior aterogenicidade das partículas
Concentrações plasmáticas de ApoA-I < 120 mg/dL para homens LDL pequenas e densas, alguns estudos têm mostrado que o
e < 140 mg/dL para mulheres correspondem aproximadamente tamanho da partícula de LDL por si só pode não se associar
às que são consideradas baixas concentrações de HDL-c. De com o risco futuro de eventos cardiovasculares, quando
modo semelhante ao desempenho da ApoB, a utilização da se leva em conta o aumento da concentração do total de
dosagem da ApoA-I não mostrou superioridade à dosagem do partículas de LDL presente nestas situações.58,59

Diretrizes
A quantificação da fração de partículas LDL pequenas HF depende do gene mutado, chegando a ser de 90% em
e densas , geralmente limitada a técnicas complexas, mais variantes patogênicas mesmo em heterozigose nos genes LDLR
recentemente passou a contar com um método de ensaio e ApoB e em algumas mutações no gene PCSK9.66
simples e inovador,60 utilizado no estudo ARIC (Atherosclerosis Pesquisas recentes sugerem um efeito aditivo de mutações
Risk in Communities), que revelou incidência de Doença únicas em diferentes genes componentes da via do LDLR, que,
Arterial Coronariana (DAC) associada à fração de partículas combinadas, podem levar a um fenótipo intermediário entre
LDL pequenas e densas em indivíduos de menor risco com indivíduos com mutações em heterozigose e homozigose para
LDL-c < 100 mg/dL.61,62 De modo semelhante ao considerado a HF.67-69 Apesar disto, níveis normais de colesterol já foram
com relação às apo, não existem evidências atuais para a descritos em indivíduos portadores de variantes patogênicas,
prática clínica custo-efetiva, que justifiquem a determinação em cujas famílias já foram detectados pacientes afetados.70
laboratorial do tamanho das partículas de lipoproteínas Estes achados evidenciam a importância de se realizar o teste
(particularmente das partículas LDL pequenas e densas) ou da genético familiar e de se conhecer melhor o impacto de cada
quantificação de seu número presente no plasma. Diretrizes mutação no espectro da HF.
futuras podem examinar o quanto a inclusão destes parâmetros O gene que codifica o receptor humano para LDL
pode ser útil na melhora da predição do risco cardiovascular. compreende aproximadamente 45 mil pares de bases de
DNA e localiza-se no cromossomo 19, sendo formado por
18 éxons e 17 íntrons. O LDLR é uma proteína composta
A HF, uma das doenças monogênicas mais comuns, foi de 839 aminoácidos, incluindo um peptídeo sinal de
descrita como doença de herança autossômica dominante,63 21 aminoácidos, contendo vários domínios funcionais.
sendo caracterizada pela elevação do CT e do LDL-c. O defeito A análise das mutações descritas no gene LDLR demonstra
mais frequente na HF é uma mutação no gene específico do que não existem regiões principais na sequência do gene (hot
receptor para LDL plasmático. Localizado na superfície das spots) para o aparecimento de alterações.71,72 Apesar disto,
células hepáticas e de outros órgãos, o receptor liga-se à LDL mutações no éxon 4, responsável pela ligação à LDL via ApoB,
via ApoB e facilita sua captação, realizada por um mecanismo parecem estar correlacionadas a fenótipos mais graves da
de internalização e endocitose do complexo LDL/ApoB/LDLR doença.73,74 Interessantemente, mutações de novo no gene
LDLR parecem ser raras.75 A produção é finamente regulada
de LDL Tipo 1 (LDLRAP1) presente nas depressões revestidas por um mecanismo de retroalimentação sofisticado, que
com clatrina (clathrin-coated pits). Após internalização, a controla a transcrição do gene LDLR em resposta a variações
partícula LDL e o LDLR separam-se no endossomo, sendo no conteúdo intracelular de esteróis e da demanda celular
que o LDLR pode sofrer degradação lisossomal facilitada de colesterol.76
pela PCSK9 ou ser transferido de volta à superfície da célula, Existem mais de 1.800 mutações do gene LDLR
sendo o colesterol liberado na célula para uso metabólico. documentadas como causadoras de HF até o momento,77
Alternativamente, o LDLR pode ser degradado via ligação representando cerca de 85 a 90% dos casos de HF. A HF é
do PCSK9 exógeno ao LDLR na superfície celular, na qual mais comumente atribuível a mutações (incluindo deleções,
é internalizado e processado para degradação lisossomal.64 missense, nonsense e inserções) no gene LDLR, resultando em
Quando os LDLR possuem alguma mutação que altere sua LDLR com reduções funcionais (parcial a completa) em sua
estrutura ou função, o nível de remoção de LDL do plasma capacidade de remover LDL da circulação. Dependendo do
diminui, e o nível plasmático de LDL aumenta em proporção impacto da mutação sobre a proteína resultante, o paciente
inversa ao número de receptores funcionais presentes.65 pode ser receptor-negativo, que expressa pouco ou nenhum
A HF pode ser causada principalmente por mutações LDLR, ou receptor-defeituoso, que, por sua vez, expressa
em qualquer um dos genes desta via. A maior frequência isoformas de LDLR com afinidade reduzida para LDL na
de mutações se situa no gene que codifica o receptor da superfície dos hepatócitos.74,78-82
LDL, mas também são encontradas mutações nos genes Em pacientes heterozigotos, um alelo mutado para o
codificadores da ApoB e da PCSK9.64,65 Variantes genéticas, LDLR é herdado de um dos pais e um alelo normal, do outro.
que levem a uma menor produção de uma destas proteínas Como dois alelos funcionais são necessários para manter o
ou mesmo a proteínas com menor atividade biológica, têm nível plasmático normal de LDL-c, a ausência de um alelo
como consequência um clearance menor das partículas de funcional pode causar um aumento no nível de LDL para
LDL e resultam em hipercolesterolemia. A penetrância para aproximadamente duas vezes o normal já na infância.76

Diretrizes
Os pacientes homozigotos herdam dois alelos mutados; revestidas com clatrina (clathrin-coated pits) da superfície
consequentemente, os LDLR não têm funcionalidade e os celular.71,87,88 O gene LDLRAP1 possui 25 kb, é composto por
pacientes são portadores de uma hipercolesterolemia do tipo nove éxons e dá origem a uma proteína de 308 aminoácidos.
grave (650 a 1.000 mg/dL).76 Apenas pacientes com mutações no gene LDLRAP1 em
Existem cinco principais classes de mutações no gene 74,81 homozigose ou heterozigose composta são afetados; indivíduos
heterozigotos simples são considerados apenas portadores, pois
Classe I (mutações nulas): estas alterações afetam a região
geralmente não apresentam hipercolesterolemia. Entretanto,
promotora do gene ou a região codificante, o que resulta
existem casos descritos na literatura de portadores que possuem
na total ausência de síntese do LDLR ou na síntese de um
receptor não funcional. níveis de LDL-c mais altos que outros membros da família, que
não possuem nenhuma alteração.89
Classe II: ocasionados por defeitos no processamento
pós-tradução ou falha no transporte do LDLR do retículo Além destes genes apresentados, outros candidatos a serem
endoplasmático para o complexo de Golgi, resultando em causadores de HF são: APOE, IDOL (MYLIP), HCHOLA4
uma menor expressão na superfície celular. e STAP1.90 Formas raras de ARH incluem sitosterolemia
ou fitosterolemia, em razão de mutações em dois genes
Classe III: a LDL não se liga corretamente ao LDLR na
adjacentes e com orientações opostas (ABCG5 e ABCG8),
superfície da célula, graças a um defeito no domínio
que codificam proteínas transportadoras da família ABC (ATP-
de ligação do substrato ou no domínio que apresenta
binding cassette) denominadas esterolina-1 e esterolina-2,91
homologia estrutural ao Fator de Crescimento Epidérmico
envolvidas na eliminação de esteróis de plantas, que não
(EGF), presentes no LDLR.
podem ser utilizados pelas células humanas, e a deficiência
Classe IV: o LDLR liga-se normalmente à LDL, mas esta de Colesterol 7-Alfa Hidroxilase (CYP7A1), que é a enzima
não é internalizada eficientemente pelo mecanismo da primeira etapa na síntese de ácidos biliares, resultando em
de endocitose via depressões revestidas com clatrina colesterol intra-hepático aumentado e expressão reduzida de
(clathrin-coated pits). LDLR na superfície do hepatócito. A deficiência de CYP7A1 é
Classe V: o LDLR não é reciclado de volta para a a menos comum das condições autossômicas recessivas que
superfície celular. podem causar graves hipercolesterolemias.71
O gene ApoB possui 42 kb, é formado por 29 éxons e O colesterol elevado hereditário pode incluir outras formas
28 íntrons e dá origem a duas isoformas de proteínas: uma de hipercolesterolemia, como a disbetalipoproteinemia
pequena denominada ApoB-48 e uma grande denominada (tipo III de Friedrickson), hiperlipidemia familiar combinada,
de ApoB-100. ApoB-48 é produzida no intestino, sendo um hipercolesterolemia por polimorfismos no gene APOE, bem
componente dos quilomícrons. A ApoB-100 é produzida no como hipercolesterolemia poligênica, além de outras variantes
fígado e é um componente de várias lipoproteínas, como em genes ainda não identificados, que podem mimetizar a
VLDL, IDL e LDL. A hipercolesterolemia, devido à mutação no HF,92,93 mas que não são o foco desta atualização.
gene ApoB, resulta em um fenótipo clínico de HF semelhante
ao produzido por mutações em outros genes, sendo referida
como Defeito Familiar da ApoB (FDB, do inglês Familial 4.7.1. Rastreamento em cascata
Defective ApoB).83,84 O rastreamento em cascata para HF geralmente não é
Na ausência de teste genético, indivíduos com FDB podem necessário para diagnóstico ou tratamento clínico, mas pode
ser clinicamente confundidos com HF de outras etiologias. Em ser útil quando o diagnóstico é incerto e para diagnóstico de
contraste com o gene LDLR, apenas 157 mutações patogênicas familiares de um indivíduo afetado.
estão descritas para o gene ApoB,77 sendo que a maioria delas A identificação de uma mutação causal pode fornecer
encontra-se no éxon 26. A mutação mais comum no gene uma motivação adicional para alguns pacientes iniciarem o
ApoB é a substituição Arg3500Gln, que causa o rompimento tratamento adequado, e o teste genético é padrão de referência
da estrutura da proteína. Esta variante corresponde a 5 a 10% para o diagnóstico de certeza de HF. Pode ser particularmente
dos casos de HF nas populações do norte da Europa, sendo, útil nos casos de familiares com diagnóstico clínico equivocado
porém, rara em outras populações.85 ou apenas com nível de LDL-c sugestivo de HF. Testes genéticos
Outra possível condição que leva a um fenótipo do tipo também podem ser importantes para a identificação de uma
HF é o aumento da atividade de PCSK9, também chamada mutação causal em famílias recém-identificadas ou com forte
HF3, na qual mutações com ganho de função levam a maior suspeita de HF. Além disso, quando encontrada a mutação,
degradação do LDLR.85,86 Esta é a causa menos comum de o teste fornece uma resposta simples e definitiva para o
HF, representando 1 a 3% dos casos de HF clinicamente diagnóstico da HF, tornando-se ferramenta definitiva para a
diagnosticados.85 O gene PCSK9 possui 25 kb, contém 12 éxons presença de hipercolesterolemia como traço familiar.93
e dá origem a uma proteína de 692 aminoácidos. Os testes genéticos, no entanto, têm limitações. Entre
Além destes genes descritos, tem-se considerado como uma os pacientes hipercolesterolêmicos com diagnóstico de HF
possível causa de Hipercolesterolemia Autossômica Recessiva possível, a taxa de identificação de uma mutação causal
(ARH, do inglês Autosomal Recessive Hypercholesterolemia) a por meio do teste genético é de 50% ou menos, enquanto
expressão reduzida da proteína adaptadora do receptor de LDL em pacientes com HF definitiva, a taxa de identificação da
(LDLRAP1), que facilita a associação de LDLR nas depressões mutação pode ser tão alta quanto 86%.93,94

Diretrizes
É importante ressaltar que um teste genético negativo são colocados em um chip. Outro enfoque mais amplo é a
não exclui a HF. Além disto, indivíduos com LDL-c elevado utilização do sequenciamento de exomas, o qual permite
permanecem em alto risco e devem ser tratados de acordo determinar a sequência da região codificante de praticamente
com diretrizes aceitas, independentemente dos resultados todos os genes presentes no genoma em questão. Apesar deste
dos testes genéticos. enfoque fornecer uma extensa cobertura do genoma, muitos
A estratégia mais custo-efetiva para diagnóstico de HF é genes podem não ser sequenciados perfeitamente. Em casos
o rastreamento de mutações em parentes de primeiro grau específicos de doenças monogenéticas, como é o caso da
de indivíduos em quem uma mutação causal para HF tenha HF, painéis contendo os genes alvo configuram-se como uma
sido identificada.95,96 Os indivíduos diagnosticados como alternativa mais custo-efetiva, além de mais precisa.
portadores de HF por meio de teste genético passam a ser A tecnologia NGS apresenta muitas vantagens em relação
os casos-índice, sendo, a partir destes, rastreados os parentes ao sequenciamento Sanger, considerado padrão-ouro nesta
de primeiro grau e, subsequentemente, os demais parentes técnica. Dentre as vantagens, podemos citar a velocidade de
(segundo e terceiro graus), em uma abordagem genética obtenção de resultados, a quantidade de material necessário
combinada à análise do perfil lipídico dos familiares suspeitos utilizado na reação, o custo do sequenciamento por base, a
e de uma anamnese dirigida e exame físico, pesquisando-se quantidade de informação gerada e a precisão dos resultados
os achados clínicos típicos da HF (arco corneal precoce, obtidos. Resumidamente, para o estudo genético, é efetuada
xantomas tendíneos e xantelasmas). Isto é referido como coleta de sangue periférico em tubo contendo EDTA, obtendo-
rastreamento genético em cascata.97 Pode-se, no entanto, se o DNA genômico de leucócitos. A primeira etapa na
como primeira abordagem, realizar o teste genético, no preparação do material consiste na geração de uma biblioteca
qual se busca a mesma alteração do caso-índice. Há 50% de de fragmentos de DNA flanqueados por adaptadores
probabilidade de detecção em parentes de primeiro grau; 25% específicos. As regiões de interesse dos genes em estudo são
de probabilidade em parentes de segundo grau, e 12,5% de amplificadas por meio da reação em cadeia da polimerase
probabilidade em parentes de terceiro grau.63 em larga escala, em reações multiplexadas, com centenas de
Estudos mostram que pouquíssimos indivíduos com pares de oligonucleotideos em um mesmo tubo de reação.
HF são diagnosticados. Em qualquer população, estima- A partir destas reações, são construídas bibliotecas com
se que aproximadamente 20% dos pacientes com HF códigos de barras para identificar cada paciente analisado. Os
são diagnosticados e menos de 10% dos pacientes com fragmentos gerados são amplificados por clonagem em esferas
HF recebem tratamento adequado.63 O rastreamento em por reação em cadeia da polimerase em emulsão. Estas esferas
cascata aumenta o número de diagnósticos e diminui a contendo os fragmentos são aplicadas em um chip e inseridas
idade com que o indivíduo é diagnosticado, havendo no equipamento de sequenciamento de nova geração. Uma
maior chance de tratamento precoce e diminuição do risco vez gerados os dados, os mesmos são transferidos para uma
cardiovascular global. plataforma, na qual as leituras são mapeadas com o genoma
humano (hg19/GRCh37) e é realizada a interpretação das
Marks et al.95 analisaram a custo-efetividade do rastreamento variantes encontradas.
em cascata de indivíduos com HF. Foi determinado o custo
incrementado por ano de vida adquirida de £ 3.300 por vida/ O rastreamento em cascata é custo-efetivo e deve ser
ano adquirido. O programa de rastreamento em cascata foi o realizado em todos os pacientes e familiares em primeiro
grau de pacientes com diagnóstico de HF. O rastreamento em
mais custo-efetivo na Dinamarca, e o custo por vida/ano foi
cascata mais custo-efetivo é o que utiliza informação genética
de US$ 8.700,00, demonstrando uma estimativa de custos
de indivíduos afetados, no qual uma mutação causadora
menor que o gasto com prevenção secundária em indivíduos
da doença tenha sido identificada. O rastreamento clínico/
não portadores de HF.96 O rastreamento em cascata para
bioquímico deve ser realizado mesmo quando a realização
indivíduos com HF pode ser considerado como altamente
de teste genético não é possível.98,99
custo-efetivo.95
4.7.2. Metodologias para diagnóstico genético

Atualmente, a associação entre inflamação e DCV está
O gene causal, se LDLR, ApoB, PCSK9 ou LDLRAP1, além muito bem estabelecida. Entre os diversos biomarcadores
dos outros mais raros já citados, não pode ser determinado inflamatórios propostos para estratificação do risco
clinicamente, sendo necessário teste genético para sua cardiovascular (moléculas de adesão: ICAM-1 e VCAM-1,
verificação. Desta forma, por conta da variabilidade de
genes e do grande número de mutações possíveis, o método Fator de Necrose Tumoral alfa – TNF- ; bem como proteínas
de diagnóstico genético deve incluir o sequenciamento da de fase aguda: proteina C-reativa, fibrinogênio e amiloide
região codificadora de todos os genes possivelmente ligados sérica A), a Proteína C-Reativa de Alta Sensibilidade (PCR-us)
à etiologia da doença.97 parece contribuir para a identificação de indivíduos sob risco
Para que seja possível este sequenciamento em grande de desenvolvimento de DCV.100 Metanálise de 15 estudos
escala, de modo que um grupo de genes seja sequenciado populacionais de associação genômica demonstrou 18 loci
(painel de genes alvo), é necessária a utilização da tecnologia implicados na variabilidade da Proteína C-Reativa, porém
de Sequenciamento de Nova Geração (NGS, do inglês Next- a elevação genética nos níveis de Proteína C-Reativa não se
Generation Sequencing). Nesta técnica, é feito um painel associou com doença coronária, não sendo considerado um
contendo todos os genes a serem sequenciados, os quais fator de risco causal.101

Diretrizes
LDLR ApoB PCSK9
LDLR ApoB PCSK9

LDLR
4.8.1. Proteína C-Reativa ultrassensível

Diversos estudos avaliaram a associação entre DCV A classificação laboratorial das dislipidemias nesta
e inflamação por meio da mensuração de uma série de atualização sofreu modificações, e os valores referenciais e os
analitos. Apenas alguns destes ensaios podem ser utilizados alvos terapêuticos foram determinados de acordo com o risco
na prática clínica, por sua estabilidade, disponibilidade do cardiovascular individual e com o estado alimentar (Tabela 3).
ensaio, padronização e precisão. A dosagem imunoquímica As dislipidemias podem ser classificadas de acordo com a fração
do PCR-us, dentre as proteínas de fase aguda, é estável, lipídica alterada em:
disponível e apresenta coeficientes de variação aceitáveis • Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c
(< 10%), sendo capaz de reclassificar indivíduos de risco
intermediário para uma categoria superior, quando seus níveis • Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos
são elevados. Embora esta atualização não utilize fatores
agravantes de risco para reclassificação do risco, a presença amostra for obtida sem jejum).
de PCR-us > 2 mg/L sugere a necessidade de intensificar o
• Hiperlipidemia mista:
tratamento hipolipemiante. Não é recomendada sua dosagem
com finalidade de estratificação de risco em indivíduos com
doença aterosclerótica manifesta ou subclínica, nos diabéticos
mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é
e naqueles de alto risco cardiovascular global, embora possa inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista
acrescentar informação prognóstica nestes indivíduos.
Interpretação dos valores, quando excluídas causas • HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL
inflamatórias, infecciosas ou imunes de elevação de PCR-us: e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao
• Baixo risco: < 1mg/L. aumento de LDL-c ou de TG.
• Médio risco: 1 a 2 mg/L.
• Alto risco: > 2mg/L.
A classificação proposta por Fredrickson é baseada nos
padrões de lipoproteínas associados a concentrações elevadas
de colesterol e/ou TG, não sendo considerado o HDL-c.
A classificação de Fredrickson tem por base a separação
As dislipidemias podem ser classificadas em hiperlipidemias eletroforética e/ou por ultracentrifugação das frações
(níveis elevados de lipoproteínas) e hipolipidemias (níveis lipoproteicas, distinguindo-se seis tipos. Embora se reconheça
plasmáticos de lipoproteínas baixos). a grande contribuição desta classificação, ela é hoje muito
pouco utilizada, pois pouco colabora para o conhecimento
Várias são as classificações propostas, dentre as mais
da etiologia (exceto na disbetalipoproteinemia) ou da decisão
importantes temos as que se seguem.
terapêutica (Quadro 4).103
Tanto as hiper quanto as hipolipidemias podem ter causas A biologia molecular acrescentou um vasto campo
primárias ou secundárias: de conhecimento no metabolismo lipídico. Atualmente,
• Causas primárias: são aquelas nas quais o distúrbio foi facilitada a compreensão da influência genética na
lipídico é de origem genética. interação entre lipoproteínas e receptores e na expressão
• Causas secundárias: a dislipidemia é decorrente de estilo de diversas enzimas.
de vida inadequado, de certas condições mórbidas, ou de Os principais tipos de dislipidemias com forte componente
medicamentos (Quadros 2 e 3). genético serão apresentados em situações especiais.

Diretrizes
HDL-c
a
_
_
_
_ _
_ _
_
trans
HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade. Fonte: Adaptado de III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias.102
HDL-c
_
_
_
_
_
_
_
_
_ _
HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade. Fonte: Adaptado de III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias.102
O lipidograma (eletroforese de lipoproteínas) não é exame A estimativa do risco de doença aterosclerótica resulta da
rotineiramente solicitado, mas pode auxiliar no diagnóstico somatória do risco associado a cada um dos fatores de risco
da dislipidemia em raras situações. mais a potenciação causada por sinergismos entre alguns
destes fatores. Diante da complexidade destas interações,
a atribuição intuitiva do risco frequentemente resulta em
sub ou superestimação dos casos de maior ou menor risco,
respectivamente. Para contornar esta dificuldade, diversos
algoritmos têm sido criados, baseados em análises de regressão
Um evento coronário agudo é a primeira manifestação de estudos populacionais, por meio dos quais a identificação
da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos do risco é substancialmente aprimorada.
indivíduos que apresentam esta complicação. Desta forma, Dentre os diversos algoritmos existentes, esta atualização
a identificação dos indivíduos assintomáticos que estão mais recomenda a utilização do Escore de Risco Global (ERG),105
predispostos é crucial para a prevenção efetiva, com a correta que estima o risco de infarto do miocárdio, AVC, ou
definição das metas terapêuticas individuais.104 insuficiência cardíaca, fatais ou não fatais, ou insuficiência

Diretrizes
Fenótipo
+++
+++
+++
+
VLDL: lipoproteínas de densidade muito baixa; IDL: lipoproteínas de densidade intermediária. Fonte: Adaptado de III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias.102
vascular periférica em 10 anos. Ele deve ser utilizado na 6.1.2. Alto risco
avaliação inicial, ou mesmo em pacientes em uso de estatinas, Para fins desta atualização, foram considerados de alto risco
entre os indivíduos que não foram enquadrados nas condições os indivíduos em prevenção primária:25,45,106
de muito alto ou alto risco apresentadas a seguir e pode ser
encontrado pelo aplicativo obtido no site do Departamento • Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada
de Aterosclerose da SBC para os sistemas Android e IOS. por metodologia diagnóstica: ultrassonografia de carótidas
com presença de placa; Índice Tornozelo-Braquial (ITB) <
0,9; escore de Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 100 ou
a presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia
sem tratamento hipolipemiante
(angio-CT) de coronárias.
• Aneurisma de aorta abdominal.
6.1.1. Risco muito alto
• Doença renal crônica definida por Taxa de Filtração
Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica Glomerular (TFG) < 60 mL/min, e em fase não dialítica.
significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica
(Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: B), com
• Presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, e com LDL-c
território arterial (Grau de Recomendação: IIa; Nível de entre 70 e 189 mg/dL e presença de Estratificadores de
Evidência: C).25,45,106 Risco (ER) ou Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC).

Diretrizes
Definem-se ER e DASC no diabetes como: Observação: o escore de risco é dinâmico, pois o

ER: controle dos fatores de risco, por meio de intervenções não
tempo de diagnóstico do diabetes > 10 anos; história familiar farmacológicas ou farmacológicas, reduz o risco calculado
de parente de primeiro grau com DCV prematura (< 55 do paciente. Este documento orienta que, na vigência de
anos para homem e < 65 anos para mulher); tabagismo medicamentos hipolipemiantes, mesmo que o valor absoluto
(pelo menos um cigarro no último mês); hipertensão arterial de LDL-c alcançado seja muito menor do que a meta atual
sistêmica; síndrome metabólica, de acordo com a International preconizada pelo ERG, a dose e a intensidade de tratamento
Diabetes Federation; presença de albuminúria > 30 mg/g de não devem ser modificadas.
creatinina e/ou retinopatia; TFG < 60 mL/min.
Exemplo de caso clínico: paciente do sexo masculino,
DASC: ultrassonografia de carótidas com presença de 61 anos, em prevenção primária, tabagista, pressão arterial
placa > 1,5 mm; ITB < 0,9; escore de CAC > 10; presença sistólica (não tratada) de 155 mmHg, CT de 210 mg/dL,
de placas ateroscleróticas na angio-CT de coronárias. HDL-c de 40 mg/dL, LDL-c (calculado) de 140 mg/dL, TG de
• Pacientes com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, do sexo 150 mg/dL. Cálculo do ERG > 20% (alto risco) com proposta
masculino com risco calculado pelo ERG > 20% e nas de redução de LDL-c > 50%. Recebeu orientação para uso
mulheres > 10%.25,105,107 de estatina de alta potência. Após 18 meses, procura outro
(Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). médico, informando que parou de fumar, está com pressão
arterial sistólica de 125 mmHg, tratada com anti-hipertensivo,
6.1.3. Risco intermediário e traz exames recentes em uso de estatina de alta potência,
com CT de 111 mg/dL, HDL-c de 43 mg/dL, LDL de 38 mg/
Indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e
dL e TG de 150 mg/dL, além de risco calculado intermediário.
entre 5 e 10% no sexo feminino (Grau de Recomendação: I;
Nível de Evidência: A),25,105,107 ou ainda os diabéticos sem os Apesar da diminuição do escore de risco calculado
critérios de DASC ou ER listados anteriormente. após as intervenções terapêuticas, este documento
reforça a importância da manutenção das medidas não
farmacológicas e farmacológicas, em especial o uso da
6.1.4. Baixo risco
estatina de alta potência.
Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em
10 anos < 5%, calculado pelo ERG (Grau de Recomendação:
I; Nível de Evidência: A).25 6.3. Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual
Observação: esta atualização não utiliza os fatores
agravantes para reclassificação do risco cardiovascular. 6.3.1. LDL-c
Estudos caso-controle, observacionais e genéticos atestam
a importância do colesterol plasmático elevado como um dos
Estatinas principais fatores de risco modificáveis para DCV, principalmente
Os escores de risco para avaliação do risco cardiovascular para DAC, mas também para AVC isquêmico.109-111 Estudos de
devem ser utilizados na avaliação inicial naqueles indivíduos intervenção, por sua vez, demonstram inequívoca diminuição da
que não se enquadram nas situações de alto e muito alto risco, taxa de desfechos cardiovasculares proporcionada pela redução
e que não recebam terapia modificadora de lípides. No entanto, do colesterol plasmático, particularmente dos níveis de LDL-c.112
aqueles sob terapêutica hipolipemiante não podem ter sua Grandes ensaios clínicos com estatinas demonstram que, quanto
estratificação de risco e determinação das metas estabelecidas. maior a redução absoluta do LDL-c, maior a redução do risco
relativo de eventos cardiovasculares.112 Até o momento, não se
Este documento propõe a utilização de um fator de
identifica um limiar abaixo do qual o tratamento hipolipemiante
correção para o CT para o cálculo do ERG em pacientes
deixa de promover benefício cardiovascular.112,113
sob terapia hipolipemiante. Assim, em pacientes em uso de
estatina, deve-se multiplicar o CT por 1,43, como utilizado Esta atualização mantém a recomendação de se alcançar
metas de LDL-c (meta primária) e de não HDL-c (meta
em alguns ensaios clínicos que tomam por base uma redução
secundária) de acordo com o risco cardiovascular (Tabela 4),
média de 30% do CT com estatinas.108 Este valor foi derivado
embora reconheça que tais metas sejam derivadas de subanálises
de estudos que compararam a eficácia de várias estatinas nas
de estudos randomizados e controlados. Estes ensaios, em
doses utilizadas e que admitem uma redução média de LDL-c
sua maioria, não testaram diretamente o benefício de se
~ 30% com o tratamento. Isto se aplica à maior parte dos alcançarem diferentes metas de LDL-c, mas avaliaram o
pacientes que usam doses moderadas de estatinas. resultado da prescrição de doses fixas de medicamentos
A utilização deste fator de correção tem limitações. Pode hipolipemiantes, quase sempre estatinas, para pacientes com
subestimar o CT basal nos pacientes utilizando estatinas determinadas características.
potentes e em doses altas, ou combinações de fármacos; não Desta forma, esta atualização passa a recomendar, além
considera a variabilidade na resposta individual ao tratamento, do alcance de metas, o uso preferencial de medicamentos
e nem os efeitos do tempo de exposição ao tratamento na nas doses utilizadas nos grandes ensaios clínicos e que
atenuação do risco. Porém, como o colesterol é classificado demonstraram benefício clínico. Esquematicamente, os regimes
em faixas, o impacto do fator de correção é atenuado (Grau terapêuticos podem ser classificados de acordo com sua
de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). intensidade em reduzir porcentualmente o LDL-c (Tabela 5).

Diretrizes
Meta de LDL Meta de não HDL
Moderada Alta
LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade.
Para o subgrupo de indivíduos com risco cardiovascular 6.3.2. Não HDL-c

muito alto, a meta de LDL-c deve ser < 50 mg/dL (Quadro 5). A meta secundária para o não HDL-c deve ser 30 mg/
Esta recomendação baseia-se no estudo IMPROVE-IT (IMProved dL acima da meta para o LDL-c. Assim, no risco muito alto,
Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), no
a meta do não HDL-c deve ser < 80 mg/dL; no alto risco,
qual a associação entre ezetimiba e sinvastatina promoveu
< 100 mg/dL; no risco intermediáro, < 130 mg/dL; e no baixo
redução adicional do LDL-c e diminuiu a chance de eventos
risco, < 160 mg/dL.25,45
cardiovasculares em relação à sinvastatina isolada, em pacientes
após síndrome coronária aguda, particularmente aqueles com
diabetes melito.113 6.3.3. HDL-c, triglicérides e outras variáveis
Para os indivíduos classificados como de risco cardiovascular Não são propostas metas para o HDL-c e não se recomenda
alto, esta atualização recomenda meta de LDL-c < 70 mg/dL tratamento medicamentoso visando à elevação dos níveis de
(Quadro 5). Sempre que possível e tolerado, deve-se dar HDL-c. Embora se reconheça a relação epidemiológica inversa
preferência para o uso de estatina de alta intensidade ou da entre níveis de HDL-c e incidência de DCV,114,115 os estudos de
associação entre ezetimiba e estatina (sinvastatina 40 mg ou intervenção mais recentes falharam em demonstrar benefício
outra estatina com potência pelo menos equivalente), ou seja,
clínico por meio da elevação do HDL-c.116,117
os tratamentos que promovem, em média, redução do LDL-c
de pelo menos 50% (Tabela 5 e Quadro 5). Com relação aos TG, considera-se que pacientes com
Para os indivíduos de risco cardiovascular intermediário,

para redução do risco de pancreatite. 118 Aqueles com
esta atualização propõe meta de LDL-c < 100 mg/dL
(Quadro 5). Nestes casos, sempre que possível e tolerado, valores entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia
deve-se preferir o uso de estatina de intensidade pelo menos individualizada, com base no risco cardiovascular e nas
moderada, ou seja, tratamentos associados à redução do condições associadas.
LDL-c entre 30 a 50% (Tabela 5 e Quadro 5). Para outras variáveis, como níveis de Apolipoproteínas ou
Para indivíduos de baixo risco cardiovascular, a meta de de Lp(a), também não são especificadas metas terapêuticas,
LDL-c deve ser < 130 mg/dL. O tratamento medicamentoso embora se reconheça que a ApoB119 e a Lp(a)120 possam
deve ser considerado principalmente naqueles com LDL-c adicionar informação prognóstica em relação à LDL-c em
persistentemente acima de 160 mg/dL (Quadro 5). alguns subgrupos de pacientes.

Diretrizes
I A
I A
I A
I A
I A
III A
I A
IIa
LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade.
ponto de vista metabólico124 quanto o cardiovascular,125,126

em razão de elevar o colesterol plasmático127 e por sua ação
das Dislipidemias pró-inflamatória.128 Recente metanálise, com aproximadamente
59 mil indivíduos, realizada pela Biblioteca Cochrane,
7.1. Medidas no controle da hipercolesterolemia reafirmou que a substituição parcial de ácidos graxos saturados
por poli-insaturados, por mais de 2 anos, reduziu em 17% o
7.1.1. Terapia nutricional risco de eventos cardiovasculares. Nesta metanálise foram
Nos últimos anos, o padrão alimentar e o estilo de vida incluídos apenas estudos randomizados e controlados e com
saudável ganharam evidência em estudos epidemiológicos alto Grau de Evidência.129
observacionais e de intervenção, como o DASH (Dietary A substituição na dieta de ácidos graxos saturados por
Approachs to Stop Hypertension),121 o INTERHEART109 e carboidratos pode elevar o risco de eventos cardiovasculares.130
o PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea),122 e Neste sentido, a substituição de ácidos graxos saturados e
reforçaram as diretrizes nutricionais que preconizam dieta carboidratos na alimentação por ácidos graxos poli-insaturados
isenta de ácidos graxos trans, o consumo de < 10% do valor está associada ao baixo risco cardiovascular.131
calórico total de ácidos graxos saturados para indivíduos Importante estudo epidemiológico, que avaliou a dieta
saudáveis e < 7% do valor calórico total para aqueles que da população de 20 países, mostrou que naqueles com
apresentarem risco cardiovascular aumentado.25,106,123 alto consumo de óleos tropicais, a mortalidade por doença
O padrão alimentar deve ser resgatado por meio do coronariana foi associada ao alto consumo de ácidos graxos
incentivo à alimentação saudável, juntamente da orientação saturados presentes nestas gorduras e também ao baixo
sobre a seleção dos alimentos, o modo de preparo, a consumo de ácidos graxos poli-insaturados da série ômega
quantidade e as possíveis substituições alimentares, sempre 6.132 No Brasil, mostrou-se associação com alto consumo de
em sintonia com a mudança do estilo de vida. Na tabela 6, trans e com o baixo consumo de poli-insaturados, quando
estão expostas as recomendações dietéticas para tratamento substituídos por saturados. Estabeleceram-se os pontos de
da hipercolesterolemia. corte de > 10% para ácidos graxos saturados, de < 12% para
poli-insaturados e de > 0,5% para trans.132,133
7.1.2. Substituição parcial de ácidos graxos saturados Importante salientar que para o tratamento da
por mono e poli-insaturados hipercolesterolemia recomendam-se no máximo 7% das
Apesar de os ácidos graxos saturados apresentarem calorias na forma de ácidos graxos saturados e, segundo os
importantes funções biológicas, seu elevado consumo está dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
associado a comprovados efeitos deletérios, tanto sob o o consumo médio atual deste ácido é de 9%.

Diretrizes
* Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, sobrepeso ou obesidade, circunferência da cintura aumentada, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
145
LDL-c:
Heart Association.143 e I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular.144
Estudo conduzido apenas no Brasil mostrou que a 7.1.4. Colesterol alimentar

inadequação alimentar é a principal causa de mortalidade Recente metanálise mostrou que o colesterol alimentar
cardiovascular e reiterou que o baixo consumo de exerce pouca influência na mortalidade cardiovascular,135
poli-insaturados, em substituição à gordura saturada, aumenta embora neste estudo tenha sido demonstrada linearidade
a mortalidade por cardiopatia isquêmica.134 O consumo de entre o consumo de colesterol alimentar e a concentração
gorduras saturadas deve ser limitado, porém o mais importante plasmática de LDL-c. Já o aumento do consumo de ovos, em
um contexto de dieta com baixo teor de gordura, manteve a
por poli-insaturadas, que estão associadas a diminuição de CT
relação LDL-c/HDL-c, tanto entre indivíduos que absorvem
e LDL-c, como também estão relacionadas à diminuição de
mais colesterol da dieta quanto nos hiporresponsivos.142
eventos e morte cardiovasculares.135-137 (Grau de Recomendação:
I; Nível de Evidência: A). Faltam dados conclusivos para a Em razão destes estudos mais recentes da literatura, as
indicação de suplementação de ácidos graxos insaturados.138,139 atuais diretrizes internacionais sobre prevenção cardiovascular
(Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: B). mostram que não há evidências suficientes para estabelecimento
de um valor de corte para o consumo de colesterol.
É importante realçar que o modo de preparo de alguns
alimentos tem papel fundamental no teor de gorduras nos
alimentos. No caso dos peixes, o teor de poli-insaturados 7.2. Medidas no controle da hipertrigliceridemia
pode variar até 220 vezes para uma mesma espécie.139,140
A substituição por gorduras monoinsaturadas, como azeite 7.2.1. Terapia nutricional
de oliva e frutas oleaginosas, pode estar associada à redução
A concentração plasmática de TG é muito sensível a
do risco cardiovascular, porém as evidências são menos
variações do peso corporal e a alterações na composição da
robustas do que em relação às poli-insaturadas136 (Grau de
dieta, particularmente quanto à qualidade e à quantidade de
Recomendação: IIa; ; Nível de Evidência: B).
carboidratos e gorduras. A quantidade recomendada destes
nutrientes na dieta depende do tipo de hipertrigliceridemia,
7.1.3. Ácidos graxos trans que pode se apresentar na forma primária ou secundária, cujas
Os ácidos graxos trans devem ser excluídos da dieta por bases fisiopatológicas são distintas. A terapia nutricional indicada
aumentarem a concentração plasmática de LDL-c e induzirem para a hipertrigliceridemia primária grave, caracterizada
intensa lesão aterosclerótica,141 condições que culminam em pelo aumento da concentração plasmática de quilomícrons,
maior risco cardiovascular, conforme demonstrado em estudos por diminuição da enzima lipoproteína lipase, baseia-se na
experimentais, clínicos e epidemiológicos.131,133 (Grau de redução importante da gordura na dieta, que deve atingir, no
Recomendação: III; Nível de Evidência: A). máximo, 10% do valor calórico total.145 Na hipertrigliceridemia

Diretrizes
primária moderada, recomendam-se aproximadamente 25 a 7.2.4. Redução de açúcares e de carboidratos

35% das calorias na forma de gorduras e controle da ingestão A Organização Mundial da Saúde passou a recomendar, a
de açúcares. Já na hipertrigliceridemia de causa secundária, partir de 2015, o consumo máximo de 5% em Kcal do valor
observada na obesidade e no diabetes, mantêm-se o controle energético da dieta na forma de açucares de adição,143 nos
de gorduras (30 a 35% das calorias) e a adequação no consumo quais se incluem a sacarose e o xarope de milho (American
de carboidratos, com ênfase na restrição de açúcares.144 ). O guia alimentar americano
Atualmente, as recentes diretrizes e guias internacionais publicado naquele ano incluiu ainda como açúcares de adição
apontam para os benefícios de padrões alimentares os sucos de frutas concentrados, mesmo que não adoçados.136
saudáveis, como demonstrado nos estudos INTERHEART109 Tanto a sacarose quanto os xaropes são constituídos por
e em diversos estudos que testaram a eficiência da Dieta aproximadamente partes iguais de frutose e glicose, os quais
do Mediterrâneo,122,146 nos quais a matriz alimentar assume são metabolizados de forma diferente. Enquanto existe um
papel de destaque. Em comum, todos estes estudos reafirmam mecanismo celular de feedback de regulação da glicose
a relevância de se manterem quantidades moderadas de mediado pela fosfofrutoquinase, para a produção de piruvato
gordura na dieta, eliminar ácidos graxos trans, controlar e consequentemente de acetil-CoA e ácidos graxos, o mesmo
o consumo de saturados, priorizar poli-insaturados e mecanismo não ocorre para metabolização da frutose, que é
monoinsaturados, reduzir açúcares e incluir carnes magras, metabolizada pela frutoquinase. Desta forma, a frutose gera
frutas, grãos e hortaliças na dieta146 (Quadro 6). ácidos graxos mais rapidamente do que a glicose, aumentando
tanto o depósito de gordura hepática, como o aumento da
produção de VLDL.150
7.2.2. Controle de peso corporal
Estudos mostram que o consumo superior a 50 g de frutose
O alcance das metas nutricionais no tratamento é variável ao dia eleva o TG pós-prandial.151 A elevada ingestão de
e depende da adesão à dieta e às correções no estilo de carboidratos aumenta a glicemia, o que promove o aumento
vida, como perda de peso, e pode resultar na redução da insulinemia; esta, por sua vez, ativa os fatores de transcrição
de 20% da concentração plasmática de TG. 147 Além do que promovem a síntese de ácidos graxos e TG, favorecendo
controle de calorias na dieta (défice de 500 a 1.000 Kcal),148 outros fatores de risco.152
enfatiza-se a relevância da qualidade dos nutrientes em
aspectos relacionados ao desenvolvimento da obesidade,
7.2.5. Substituição parcial de ácidos graxos saturados
como saciedade, resposta insulínica, lipogênese hepática,
por mono e poli-insaturados
adipogênese, gasto energético e microbiota.148
Os ácidos graxos saturados da dieta relacionam-se com
a elevação da trigliceridemia, por aumentarem a lipogênese
7.2.3. Redução de bebida alcoólica hepática e a secreção de VLDL. Desta forma, recomenda-se a
O consumo de bebida alcoólica não é recomendado inclusão de poli e monoinsturados.153 Para indivíduos com níveis
para indivíduos com hipertrigliceridemia.149 Porém, há de TG muito altos, a AHA recomenda uma redução significativa
alguma divergência no impacto da ingestão de etanol nos em gordura saturada, o que diminui o risco de pancreatite.143
triacilgliceróis (TAG) em situações de consumo moderado Dentre os ácidos graxos poli-insaturados, os da série ômega
(até 30 g/dia). A combinação de um consumo excessivo de 3 são reconhecidos pela atividade cardioprotetora.154 O
etanol e ácidos graxos saturados potencializa a elevação da consumo de ômega 3 proveniente de fontes animais fornece
trigliceridemia. A inibição da lipase das lipoproteínas pelo os ácidos graxos EPA e DHA, mais associados à proteção
excesso de etanol e a consequente redução na hidrólise cardiovascular. O ácido Alfalinolenico (ALA) produz pequenas
de quilomícrons parecem justificar a lipemia induzida pelo quantidades endógenas de EPA e DHA, e também exerce ação
etanol. Além disso, o produto da metabolização do álcool cardioprotetora.155 As diferentes fontes de ômega 3, por meio
é a Acetilcoenzima A (acetil-CoA), principal precursora da da diminuição da lipogênese hepática e da LPL, contribuem
síntese de ácidos graxos. de forma significativa com a redução de triglicerídeos.156
+++ A
+++ A
+++ A
++ A
++
++ A
Fonte: Adaptado de V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.25

Diretrizes
7.3. Ácidos graxos ômega 3 Como adjuvante no tratamento da hipertrigliceridemia, a

Os principais ácidos graxos da série ômega 3 são o ácido suplementação de ômega 3 (EPA e DHA) entre 2 a 4 g ao dia,
ALA (C18:3), de origem vegetal (soja, canola e linhaça), e os pode reduzir a concentração plasmática de TG em até 25 a
ácidos EPA (C20:5) e DHA (C22:6), provenientes de peixes e 30%.163,172 Em estudo recente, indivíduos normolipidêmicos
crustáceos de águas muito frias dos oceanos Pacífico e Ártico. e levemente hiperlipidêmicos (TG > 150 e < 200 mg/dL)
EPA e DHA também podem ser obtidos por ação enzimática também se beneficiam com o consumo > 4 g ao dia de EPA
de dessaturases e elongases sobre o ALA, que é um ácido graxo e DHA provenientes de alimentos enriquecidos ou de animais
essencial e apresenta recomendação de consumo pelas Dietary marinhos, com redução entre 9 a 26% da trigliceridemia,
Reference Intakes (DRIs), que pode ser alcançada pela ingestão enquanto que a suplementação entre 1 a 5 g de EPA e/ou
moderada de óleo de soja ou canola, não sendo necessária DHA pode reduzir entre 4 a 51% em indivíduos com níveis
sua suplementação na dieta.157 A conversão de ALA em EPA limítrofes.173 Alguns estudos mostram que a suplementação
e DHA é limitada e sofre interferência de fatores fisiológicos com ômega 3 pode aumentar discretamente a concentração
e externos. Especialmente, EPA e DHA têm sido investigados plasmática de HDL-c (1 a 3%) e aumentar o LDL-c (até 5 a
quanto ao seu potencial na redução do risco cardiovascular. 10%),172 em razão de reduzir os receptores de LDL, também
Os mecanismos propostos para os benefícios cardiovasculares chamados de receptores B/E.
incluem redução de marcadores inflamatórios e da agregação
plaquetária, melhora da função endotelial, redução da pressão
arterial e redução da trigliceridemia.158-160
Em regiões onde estão disponíveis peixes que são fonte de Fitosteróis, fitostanóis e seus ésteres são um grupo de
ômega 3, é recomendada a utilização de padrões alimentares esteroides alcoólicos e ésteres, que ocorrem exclusivamente
saudáveis, que incluam, no mínimo, duas porções deles por em plantas e vegetais. Possuem estrutura semelhante à do
semana, pelos efeitos benéficos em fatores de risco e pela colesterol, diferindo apenas pela presença de um ou dois
redução de risco de desfechos em prevenção primária e grupamentos metil ou etil em sua cadeia lateral, ligada ao
secundária.161-163 Em prevenção primária de indivíduos com C-24, sendo os esteróis as formas insaturadas (sitosterol e
alto risco, o consumo de peixes que resultem na ingestão diária campesterol) e os estanóis, seus derivados saturados (sitostanol
de 500 mg de EPA + DHA está relacionado à redução de e campestanol).174 Óleos vegetais, cereais, grãos e demais
39% do risco de DCV fatal e de 46% do risco de DAC fatal.164 vegetais são fontes de fitosteróis, sendo o consumo habitual
Efeitos controversos são observados entre o consumo de variável em populações ocidentais (de 100 a 300 mg ao
peixes ricos em ômega 3 e a prevenção secundária de eventos dia),175-177 alcançando 600 mg ao dia em vegetarianos.178 São
cerebrovasculares.165 Em prevenção primária, independente pouco absorvidos (0,5 a 2% para os esteróis, e 0,04% a 0,2%
do grau de risco cardiovascular, o consumo diário de 250 mg para os estanóis)179 e possuem eficiente excreção biliar após
de EPA e DHA pela alimentação está relacionado à redução captação hepática, com concentrações séricas 500 a 10 mil
de 35% da morte súbita.166 vezes menores do que as concentrações de colesterol.180
Apesar de haver correlação positiva entre os níveis séricos A ação dos fitosteróis no intestino delgado ocorre em
de EPA e DHA e redução do risco cardiovascular,167 estudos três etapas: (1) incorporação às micelas que permitem o
clínicos randomizados recentes não comprovam benefício transporte destes até a borda em escova do enterócito;
da suplementação de EPA e DHA na redução de eventos (2) transporte dos esteróis das micelas para o interior do
cardiovasculares maiores, como infarto agudo do miocárdio, enterócito via transportador NPC1-L1; (3) transporte de volta
AVC e morte por DCV (Quadro 7).168-173 à luz intestinal pelos cotransportadores ABC G5/G8.181-184
I A
IIb
I A
IIb
IIa
144

Diretrizes
O consumo de fitosteróis reduz a absorção de colesterol, não familiares. Seu uso é seguro e bem tolerado.203 Na HF,
principalmente por comprometimento da solubilização metanálise de estudos que incluíram crianças demonstrou
intraluminal (micelas),185 embora novos mecanismos também redução do CT (7 a 11%) e do LDL-c (10 a 15%).204 O Expert
tenham sido propostos.186-188 Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and
Existe relação inversa entre o consumo habitual de Risk Reduction in Children and Adolescents205 recomenda o
fitoesteróis na dieta e os níveis séricos de colesterol ou de uso de esteróis/estanóis até 2 g ao dia como uma medida de
LDL-c. Já a suplementação de 2 g ao dia de fitoesteróis reduziu
suporte em crianças com HF.
o CT e o LDL-c em 8,2% e 9,3%, respectivamente,189-190 com
reduções maiores em crianças e adolescentes (19%), bem Os fitosteróis são aprovados para uso pediátrico a
como em pacientes com HF. Pode haver redução de TG de partir dos 5 anos no Brasil. A I Diretriz de Brasileira de
6 a 20%.191,192 Considera-se que, em média, o consumo de Hipercolesterolemia Familiar199 recomenda a ingestão de 1,2
2 g ao dia reduza em cerca de 10% o LDL-c, com diminuições a 1,5 g por dia em crianças portadoras de HF Heterozigótica
maiores quando associado a uma dieta pobre em gorduras (HeHF) (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).
saturadas e colesterol.189
A European Society of Cardiology (ESC) e EAS orientam o
Em adição às estatinas, os fitosteróis reduzem em 10 a 15% consumo de suplementos contendo fitosteróis em adultos
o LDL-c, um efeito superior ao dobro da dose da estatina,
e crianças com dislipidemias.206 Poucos estudos testaram o
geralmente próximo de 6%;193-195 em adição à ezetimiba, foi
uso de fitosteróis na gestação e lactação,207 sendo seu uso
observada redução adicional de 8% no LDL-c com 2 g ao dia
de fitosteróis.196 Efeitos aditivos a outros hipolipemiantes, como recomendado com cautela por este documento.
fibratos ou sequestrantes de ácidos biliares, são menos descritos. A ingestão de fitosteróis se acompanha do aumento dos
O uso de fitosteróis deve ser parte das mudanças de estilo esteróis plasmáticos, no entanto, metanálise demonstra
de vida e estão indicados para: Indivíduos com colesterol que os níveis circulantes destes esteróis são inferiores a
elevado e que estejam sob risco cardiovascular baixo ou 1% de todos os esteróis.206 Na fitosterolemia, seu uso é
intermediário, que não se qualifiquem para tratamento contraindicado. Os fitosteróis são bem tolerados e não se
farmacológico (Grau de Recomendação: IIa; Nível de acompanham de efeitos adversos significativos; no entanto,
Evidência: A);25,197 como medida adjunta ao tratamento
não existem estudos de desfechos cardiovasculares em longo
farmacológico em pacientes que não atingem as metas de
LDL-c em tratamento com estatinas (Grau de Recomendação: prazo para demonstrar a existência de benefícios na redução
IIa; Nível de Evidência: A),194 ou sejam intolerantes a estas de desfechos cardiovasculares.
(Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C);198 e
adultos ou crianças (a partir dos 5 anos) com HF (Grau de 7.5. Proteína de soja
Recomendação: IIa; Nível de Evidência: A).198,199 O consumo diário de uma a duas porções de alimentos
fonte de proteína de soja, totalizando 15 a 30 g de proteína,
Os fitosteróis podem ser administrados incorporados a
está associado à redução de 5% de LDL-c, ao aumento de 3%
alimentos ou sob a forma de cápsulas, sendo sua eficácia de HDL-c e à redução de 11% na concentração de TG (Grau
semelhante. Devem ser ingeridos preferencialmente nas de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: A).208
refeições, podendo ou não ser fracionados em várias
tomadas, sendo seus efeitos observados a partir de 3 a 4
semanas. Em nosso país, estão disponíveis cremes vegetais A ação das fibras na redução do colesterol está relacionada
acrescidos de fitosteróis e cápsulas contendo entre 650 a ao consumo de fibras solúveis, que formam um gel que se
900 mg por cápsula, devendo ser consumidas duas colheres liga aos ácidos biliares no lúmen intestinal, aumentando sua
de sopa de creme vegetal com fitosteróis, ou duas a três excreção nas fezes e diminuindo sua reabsorção durante
o ciclo entero-hepático. Essa redução induz a síntese de
cápsulas de fitosteróis por dia, para obtenção dos efeitos
novos ácidos biliares, diminuindo o colesterol disponível
hipolipemiantes, e estar associado a uma alimentação para incorporação em lipoproteínas. Quanto maior o grau
equilibrada e hábitos de vida saudáveis. Pode haver modesta de viscosidade da fibra, maior o efeito de redução do
redução nos níveis de vitaminas lipossolúveis (carotenoides), colesterol. Além disto, as fibras solúveis e o amido resistente
uma condição que pode ser revertida aumentando-se o são fermentados por bactérias presentes no intestino grosso,
consumo de vegetais.200 produzindo ácidos graxos de cadeia curta, que auxiliam na
redução dos níveis de colesterol. Em contraste, o consumo de
fibras insolúveis não mostra efeitos na redução do colesterol
7.4.1. Uso terapêutico dos fitosteróis na infância, e do risco cardiovascular.209,210
gestação e lactação Psyllium é a fibra solúvel mais estudada na redução do
colesterol. Uma revisão de estudos indica que doses de 7 a
Os fitosteróis têm sido usados de maneira crescente na
15 g ao dia estão associadas com uma redução de 5,7% a
prevenção e no tratamento da hipercolesterolemia também 20,2% de LDL-c e redução de 2 a 14,8% de CT. O Psyllium
em crianças, com redução das concentrações de LDL-c na parece não afetar significativamente os níveis de HDL-c
HF,201,202 hiperlipidemia familiar combinada e em dislipidemias e TG. Deve-se orientar o consumo fracionado, antes das

Diretrizes
grandes refeições. Estudos com aveia demonstram resultados estrutura e a função vascular. No endotélio, o exercício físico
semelhantes ao Psyllium, com redução de 5,3 a 5,6% do aumenta a biodisponibilidade de óxido nítrico e diminui a
LDL-c, sem efeitos significativos sobre o HDL-c e os TG. Vale concentração de endotelina (Grau de Recomendação: I; Nível
ressaltar que é no farelo de aveia que encontramos os maiores de Evidência: A).222 O efeito do exercício físico na função
teores de fibras solúveis (betaglucanas). Sugere-se o consumo endotélio-independente não é comprovado. A resposta
de aproximadamente 3 g ao dia de betaglucanas.210 vasodilatadora à administração de nitroprussiato de sódio é
A ingestão recomendada mínima de fibras por dia é semelhante em indivíduos treinados e em sedentários.223 Estes
de 25 g, a fim de proteger contra DCV e câncer (Grau de resultados corroboram a ideia de que os efeitos do treinamento
Recomendação: I; Nível de Evidência: A).210-212 físico na função vascular estão relacionados ao endotélio.
Na presença de DCV, há evidências de que o exercício físico
praticado regularmente diminui a formação de neoíntima,
Apesar do crescente interesse em investigar o uso de aumenta a circunferência luminal e provoca angiogênese
probióticos na colesterolemia, os estudos mostram ausência (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).224 O
de seu efeito ou redução muito modesta de concentração exercício aumenta a mobilização de células progenitoras do
plasmática de LDL-c. endotélio e a expressão da Óxido Nítrico-Sintase Endotelial
(eNOS) (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência:
Uma metanálise com 485 indivíduos mostrou que a
A).224 Esta melhora na vasculatura está associada ao fator
administração de probióticos reduziu em 4,9 mg/dL o LDL-c,
de crescimento derivado do endotélio e de fibroblastos.
em 6,4 mg/dL o CT e em 3,95 mg/dL os TG, sem efeitos sobre
Finalmente, esta conduta não farmacológica reverte a resposta
o HDL-c.213 Outra metanálise mostrou que a redução de CT
vasoconstritora da artéria coronária à administração de
em indivíduos tratados com probióticos foi de 7,8 mg/dL e 7,3
mg/dL para LDL-c, quando comparados com o grupo controle. acetilcolina e aumenta o fluxo de reserva coronária à infusão
Entre as cepas utilizadas que mostraram reduções significativas intracoronária de adenosina (Grau de Recomendação: I; Nível
estão os Lactobacillus acidophilus, uma mistura de L. acidophilus de Evidência: A).224,225
e Bifidobacterium lactis, e Lactobacillus plantarum. Não houve Em relação aos lípides plasmático, o exercício físico
diferenças significativas para HDL-c e TG.214 aumenta os níveis de HDL-c (Grau de Recomendação: I;
É importante ressaltar que cada cepa possui um efeito Nível de Evidência: B).226 Seus efeitos nos níveis absolutos
clínico diferente, sendo a dose usual de 109 UFC.215 A duração de LDL-c são menos evidenciados. Entretanto, o exercício
do tratamento também pode afetar os resultados. Uma forte físico aumenta a cinética de LDL-c na circulação (Grau de
associação foi observada quando o estudo teve duração maior Recomendação: I; Nível de Evidência: B)227 e prolonga o
que 8 semanas.214 período que o LDL-c permanece na forma reduzida (Grau
de Recomendação: I; Nível de Evidência: B).228
7.8. Mudanças no estilo de vida Os efeitos do exercício físico nos níveis plasmáticos de TG
são muito significativos. A redução da concentração plasmática
de TG tem sido consistentemente demonstrada (Grau de
7.8.1. Estratégias de adesão Recomendação: I; Nível de Evidência: A).229
Praticar saúde vai além de expressões superficiais como: O programa de exercício deve começar com uma avaliação
“coma bem”, “use álcool com moderação” ou “use escadas clínica e um teste ergoespirométrico progressivo máximo230
e não elevador”. São falas politicamente corretas, mas sem a para avaliar as respostas cardiovasculares e metabólicas em
especificidade necessária.216 esforço, e a capacidade física. Na impossibilidade de um teste
Os programas de mudanças no estilo de vida têm se ergoespirométrico, deve ser realizado um teste ergométrico. A
mostrado efetivos no tratamento das DCV.217 Um programa sessão deve ter duração de 60 minutos e intensidade entre o
que tem demonstrado uma relação de custo e efetividade limiar aeróbio e o ponto de compensação respiratória, ou 60
adequada com reduções significativas em risco cardiovascular a 80% da frequência cardíaca de pico. A frequência deve ser
é o Coronary Health Improvement Project (CHIP),218 aplicado de três a cinco sessões por semana. A sessão de exercício deve
por profissionais de saúde em hospitais219 e ambientes de incluir aquecimento e alongamento (5 minutos), exercício
trabalho.220 Apesar do sucesso deste trabalho desde 1987, uma aeróbio (30 a 40 minutos), exercício de resistência muscular
versão deste programa, gravada em vídeo, tem sido aplicada localizada com intensidade menor ou igual a 50% da força de
por voluntários treinados e certificados para uma boa relação contração voluntária máxima (15 a 20 minutos) e exercícios
com os participantes, em suas comunidades. de alongamento e relaxamento (5 minutos).
Em estudo feito para avaliar a efetividade desta prática que
aumenta a adesão da população,221 mudanças significativas 7.10. Cessação do tabagismo
em peso, pressão arterial, CT, LDL, TG e glicemia de jejum
A doença aterosclerótica encontra-se relacionada com a
foram registradas.
disfunção endotelial. A exposição à fumaça do cigarro causa
prejuízos à vasodilatação dependente do endotélio em artérias
coronárias, assim como em leitos microvasculares.231,232
Evidências acumuladas ao longo das últimas décadas A cessação do tabagismo é benéfica em qualquer fase da
mostram que o exercício físico tem papel muito importante vida do fumante. A prática clínica233 recomenda o uso de
na prevenção e no tratamento de DCV. Ele melhora a farmacoterapia para a cessação do tabagismo em fumantes

Diretrizes
motivados a parar de fumar. Os medicamentos de primeira A atividade física de moderada intensidade promove
linha para a cessação tabágica são a Terapia de Reposição de redução sustentada de VLDL-c e TG e atividade de
Nicotina (TRN) com goma ou patch, bupropiona e vareniclina. grande volume em significativo aumento do HDL-c, que
Estes medicamentos demonstraram eficácia na cessação do adquire características que favorecem suas múltiplas ações
tabagismo,233 embora algumas vezes surjam questionamentos antiateroscleróticas, com maiores quantidades de exercício
quanto a segurança do uso em pacientes com DCV. As dúvidas proporcionando benefícios mais amplos, sendo, portanto,
em relação ao uso de TRN, bupropiona e vareniclina foram mais relevante o aumento do volume do que a intensidade
revistas em metanálise recente e a conclusão é que estes (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).245,246
medicamentos não determinam eventos cardiovasculares Confirmando a importância do tratamento clínico pleno,
maiores, como infarto e AVC,234 e que o benefício da cessação em estudo de seguimento de 10.043 indivíduos em média
é indiscutivelmente impactante na morbimortalidade dos durante 10 anos, constatou-se que, embora a aptidão
pacientes. Recente estudo avaliou influência destas drogas cardiorrespiratória tenha sido preditora independente de risco
na frequência cardíaca e na pressão arterial de fumantes de morte, com menores taxas de mortalidade conforme se
portadores de DCV e demostrou que, em monoterapia ou elevava o desempenho em teste ergométrico, o tratamento
uso combinado, elas não influenciam na frequência cardíaca com estatina proporcionou um acréscimo de benefício em
e na pressão arterial desta população com DCV235 (Grau de todos os níveis de aptidão, inclusive para os mais aptos,
Recomendação: I; Nível de Evidência: A). evidenciando a importância do tratamento clínico pleno (Grau
de Recomendação: I; Nível de Evidência: B).247
Um programa de exercícios físicos, que devem ser
O sedentarismo destaca-se entre os maiores fatores realizados na maioria dos dias da semana, além dos exercícios
de risco na mortalidade global.236 A prática regular de aeróbios, deve contemplar exercícios resistidos e de
exercícios físicos aeróbios é associada a decréscimo da flexibilidade (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência:
morbidade e mortalidade cardiovascular, comprovadamente B).248 Os exercícios de resistência devem ser executados por
reduzindo o risco de evento coronariano fatal e não fatal em grandes grupos musculares, em séries de oito a 15 repetições,
indivíduos aparentemente saudáveis, com escore de risco com cargas progressivas, suficientes para causar fadiga nas
coronariano elevado e também em cardiopatas (Grau de últimas três repetições, porém, sem falha do movimento.
Recomendação: I; Nível de Evidência: A).237 No contexto Idealmente, devem ser realizados três vezes por semana,
da reabilitação cardíaca, o exercício contínuo de moderada enquanto os exercícios para melhorar a flexibilidade devem
intensidade, consensualmente uma forma segura e eficaz de ser realizados no começo e no final de cada sessão (Grau de
treinamento físico, tem sido considerado prioritário (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: B).248,249 Os exercícios
Recomendação: I; Nível de Evidência: A).238 aeróbios devem ser realizados pelo menos três vezes por
Em pacientes com doença coronária aterosclerótica, o semana, em sessões de 30 a 60 minutos de duração.
exercício físico promove estabilização ou mesmo regressão da Na ausência de teste ergométrico, a intensidade do
aterosclerose (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: exercício pode ser controlada subjetivamente pela percepção
A),239 além de acentuada queda da mortalidade, tanto por causa de esforço e, objetivamente, pela ventilação pulmonar,
cardíaca quanto por outras causas (Grau de Recomendação: I; sendo a atividade considerada predominantemente aeróbia
Nível de Evidência: A),240 existindo uma inversa e independente quando o indivíduo que caminha ou corre, por exemplo,
associação entre HDL-c e DAC, com destaque para a ação permanece apenas discretamente ofegante, conseguindo
protetora de um de seus componentes, a ApoA-I (Grau de falar frases completas sem interrupções, inspirando no
Recomendação: I; Nível de Evidência: A).241 Entretanto, decorrer de duas ou três passadas e expirando no decorrer
apesar do exercício proporcionar desfechos clínicos altamente de uma ou duas passadas. O mesmo vale para as outras
favoráveis, a elevação de HDL-c e as quedas de CT, LDL-c e TG modalidades: ciclismo, natação, dança etc. Assim, se houver
decorrentes de sua ação são modestas, conforme demonstrado uma atividade prolongada, realizada com a participação de
em metanálises,242 pouco contribuindo para a obtenção das grandes grupos musculares, em que o individuo permanece
rigorosas metas terapêuticas atualmente propostas. confortável, podendo sincronizar o movimento do corpo
A explicação para os desfechos clínicos favoráveis com a ventilação pulmonar, pode-se dizer que existe uma
proporcionados pelo exercício se dá principalmente pelas participação predominante do metabolismo aeróbio (Grau
modificações funcionais, ocorrendo aprimoramento do de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).250
funcionamento da HDL e da LDL, com aumento da resistência Caso esteja disponível um teste ergométrico realizado
à oxidação da LDL, indução da produção de paraoxonase, na vigência da medicação cardiovascular de uso contínuo,
modificações da HDL2 e HDL3, e aumento do efluxo de pode ser determinada a intensidade a partir da frequência
colesterol.243 Em estudo realizado com triatletas, foram cardíaca pico do teste ergométrico, conforme propõe o
constatados decréscimos do CT, VLDL-c, ApoB100 e Lp(a), American College of Sports Medicine:248 para atividades
e elevação do HDL-c imediatamente após uma competição, leves e/ou leves a moderadas, 50 a 70% da frequência
ocorrendo redução das partículas de LDL-c pequenas e densas cardíaca pico do teste ergométrico considerado máximo;
(-62%) e aumento de subclasse de HDL-c (+11% HDL2), para atividades moderadas, 70 a 85% da frequência cardíaca
relacionados inversamente com o risco de DAC. Também foi pico, sendo recomendada para treinamento dos que já
observado redução das subclasses de HDL-c (-16% HDL3), as estão bem adaptados à prática de exercícios físicos; para
quais são positivamente relacionadas com a DAC.244 atividades moderadas a intensas e/ou intensas, acima de

Diretrizes
85% da frequência cardíaca pico, sendo situação em que influenciar em todo conjunto das lipoproteínas circulantes
existe participação cada vez mais expressiva do metabolismo que interagem com o LDLR, como a LDL, a VLDL e os
anaeróbio, com pequenos incrementos da intensidade. remanescentes de quilomícrons. Em metanálise com 170
A prescrição da intensidade do exercício aeróbio a partir mil pacientes e 26 estudos clínicos, para cada 40 mg/dL
do teste ergométrico cardiopulmonar é considerado o padrão- de redução do LDL-c com estatinas, ocorreu diminuição
ouro (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).251 da mortalidade por todas as causas em 10%, refletindo,
Neste caso, deve ser considerada a classificação baseada em grande parte, a redução no número de mortes por
nos limiares ventilatórios: para atividades aeróbias leves,
112
Os estudos mostram redução também dos
intensidade abaixo do primeiro limiar ventilatório (limiar eventos isquêmicos coronários agudos, da necessidade de
anaeróbio); para atividades aeróbias moderadas, intensidade revascularização do miocárdio e do AVC.
entre o primeiro limiar (limiar anaeróbio) e o segundo limiar Com base nestas evidências, o uso de estatina está
ventilatório (ponto de compensação respiratória), sendo indicado em terapias de prevenção primária e secundária
considerada a zona alvo ideal do treinamento, visando ao como primeira opção (Grau de Recomendação: I; Nível de
aumento da aptidão cardiorrespiratória, no contexto da Evidência: A).
prevenção e do tratamento das DCV e metabólicas; para A redução do LDL-c varia entre as estatinas, e esta diferença
atividades aeróbias vigorosas, intensidade em torno ou acima está fundamentalmente relacionada à dose inicial, conforme
do ponto de compensação respiratória, exigindo, por vezes, Figura 2. A cada vez que dobramos a dose de qualquer uma
que a atividade seja intervalada. destas estatinas, a redução média adicional do LDL-c é de
6 a 7 %.
Embora estudos mostrem diferenças na potência das
Dislipidemias estatinas quanto à sua capacidade de levar à redução
do LDL-c, todas foram capazes, em estudos clínicos
A decisão para o início da terapia medicamentosa das randomizados, de reduzir eventos e mortes cardiovasculares.
dislipidemias depende do: Assim, esta atualização recomenda que seja empregada a
- Risco cardiovascular do paciente: em pacientes de estatina que estiver disponível no serviço, procurando-se
muito alto ou alto risco cardiovascular,25,45,106 o tratamento atingir as metas terapêuticas recomendadas, com o ajuste de
da dislipidemia deve incluir medicamentos já em associação doses e a eventual associação de fármacos.
com as modificações do estilo de vida a serem propostas. As estatinas reduzem os TG, em geral, tanto mais quanto
Para os pacientes de risco moderado ou baixo, o tratamento maior sua capacidade de reduzir o LDL-c. Com relação
será iniciado apenas com as medidas do estilo de vida, com à HDL-c, as estatinas podem elevar suas taxas, mas, em
a associação, em uma segunda etapa, de medicamentos, se geral, com pequeno aumento porcentual. No entanto, nos
necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c. O estudos de prevenção primária ou secundária com estatinas,
tempo de reavaliação após a implantação das medidas de a variação do HDL-C ou TG não influenciou na redução de
modificações do estilo de vida pode ser de 3 a 6 meses. eventos cardiovasculares.
- Tipo de dislipidemia presente: define a escolha da Efeitos colaterais são raros no tratamento com estatinas.
classe terapêutica. Dentre estes, os efeitos musculares são os mais comuns
Os medicamentos hipolipemiantes costumam ser divididos e podem surgir em semanas ou anos após o início do
nos que agem predominantemente nas taxas séricas de tratamento. Variam desde mialgia, com ou sem elevação da
colesterol e naqueles que agem predominantemente nas Creatinoquinase (CK), até a rabdomiólise. A dosagem de CK
taxas de TG. deve ser avaliada no início do tratamento, principalmente
em indivíduos de alto risco de eventos adversos musculares,
8.1. Medicamentos com ação predominante na como pacientes com antecedentes de intolerância à estatina;
colesterolemia indivíduos com antecedentes familiares de miopatia; o
uso concomitante de fármacos que aumentem o risco de
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos
miopatia. A dosagem rotineira de CK não é recomendada
recomendados são as estatinas, que podem ser administradas
em pacientes já em uso de estatina, exceto se ocorrerem
em associação à ezetimiba, à colestiramina e, eventualmente,
sintomas musculares (dor, sensibilidade, rigidez, câimbras,
aos fibratos ou ao ácido nicotínico.
fraqueza e fadiga localizada ou generalizada), introdução
de fármacos que possam interagir com estatina ou quando
8.1.1. Estatinas se eleva a dose desta (Grau de Recomendação: IIa; Nível
Até o presente, a redução do LDL-c por inibidores da de Evidência: B).
HMG-CoA redutase ou pelas estatinas permanece a terapia A avaliação basal das enzimas hepáticas (ALT e AST) deve
mais validada por estudos clínicos para diminuir a incidência ser realizada antes do início da terapia com estatina. Durante
de eventos cardiovasculares. A depleção intracelular de o tratamento, deve-se avaliar a função hepática quando
colesterol estimula a liberação de fatores transcricionais e, ocorrerem sintomas ou sinais sugerindo hepatotoxicidade
consequentemente, a síntese e a expressão na membrana (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina
celular de receptores para captação do colesterol circulante, escura ou aparecimento de icterícia) (Grau de Recomendação:
como o LDLR. Assim, a ação das estatinas pode potencialmente IIa; Nível de Evidência: B).

Diretrizes
Reduções do colesterol da lipoproteína de baixa densidade com as estatinas e as doses disponíveis no mercado nacional.
8.1.2. Ezetimiba Em pequenos estudos, o tratamento com ezetimiba

A ezetimiba inibe a absorção de colesterol na borda em reduziu esteatose hepática não alcoólica.254 No entanto, o
escova do intestino delgado, atuando seletivamente nos benefício clínico deste efeito ainda requer investigação em
receptores NPC1-L1 e inibindo o transporte intestinal de ensaios dimensionados para avaliar desfechos clínicos (Grau
colesterol. A inibição da absorção de colesterol (em grande de Recomendação: IIb; Nível de Evidência: C).
parte do colesterol biliar) leva à diminuição dos níveis de A ezetimiba é empregada na dose única de 10 mg ao
colesterol hepático e ao estímulo à síntese de LDLR, com dia. Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou
consequente redução do nível plasmático de LDL-c de 10 a sem alimentação, não interferindo na absorção de gorduras
25%. Em comparação com placebo, a ezetimiba associada à e vitaminas lipossolúveis. Raros efeitos colaterais têm sido
estatina reduziu eventos cardiovasculares em pacientes com apontados e estão em geral relacionados com o trânsito
estenose aórtica degenerativa252 e doença renal crônica.253 intestinal. Por precaução, recomenda-se que ela não seja
Em comparação com monoterapia com sinvastatina, o utilizada em casos de dislipidemia com doença hepática aguda.
estudo IMPROVE-IT mostrou redução significativa de eventos
cardiovasculares após síndrome coronária aguda com uso da
associação estatina e ezetimiba.113 8.1.3. Resinas
A ezetimiba isolada constitui opção terapêutica em As resinas, ou sequestradores dos ácidos biliares, atuam
pacientes que apresentam intolerância às estatinas. A reduzindo a absorção enteral de ácidos biliares. Como resultado,
ezetimiba associada a doses toleradas de estatina é uma ocorre depleção do colesterol celular hepático, estimulando a
alternativa em pacientes que apresentam efeitos adversos síntese de LDLR e de colesterol endógeno. Como consequência
com doses elevadas de estatina (Grau de Recomendação: deste estímulo à síntese, pode ocorrer aumento da produção de
IIa; Nível de Evidência: C). VLDL e, consequentemente, de TG plasmáticos.

Diretrizes
Três resinas foram desenvolvidas: a colestiramina, o isoladamente ou em associação com outros fármacos. Na
colestipol e o colesevelam. No entanto, no Brasil, somente a hiperlipidemia mista, a taxa sérica de TG deve orientar como
colestiramina está disponível. Esta resina foi testada no estudo o tratamento farmacológico será iniciado. Caso estas taxas
LRC-CPPT (Lipid Research Clinics Coronary Prevention Trial),255 estejam acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com
cujo desfecho primário combinado de morte por doença um fibrato, adicionando-se, se necessário, ácido nicotínico
coronária e infarto do miocárdio foi reduzido em 19%. Em e/ou ômega 3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução
adição às estatinas, não existe estudo clínico que comprove do risco de pancreatite.
benefício adicional. Após reavaliação, caso haja a necessidade de redução
Assim, a adição de colestiramina ao tratamento com adicional da colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina
estatinas pode ser recomendada quando a meta de LDL-c e/ou outros redutores da colesterolemia. Nestes casos, o uso
não é obtida apesar do uso de estatinas potentes em doses do genfibrozila deve ser evitado nas associações de fibratos e
efetivas (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: estatinas. Caso as taxas de TG estejam abaixo de 500 mg/dL,
C). A redução do LDL-c é dose-dependente e pode variar deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente
de 5% a 30% nas doses de 4 a 24 g ao dia. Devem ser e, se necessário, associando-se a ezetimiba, priorizando-se a
administradas longe de outros medicamentos, pois podem meta de LDL-c ou não HDL-c.
interferir na absorção de muitos deles. Recomenda-se que
sejam tomados os remédios rotineiros 1 hora antes da tomada
da colestiramina e/ou 4 horas depois desta. 8.2.1. Fibratos
Por não ser absorvida para a circulação sistêmica, tem São fármacos derivados do ácido fíbrico que agem
sido recomendada para crianças hipercolesterolêmicas, estimulando os receptores nucleares denominados “Receptores
isoladamente ou em associação com estatinas, e é o único Alfa Ativados da Proliferação dos Peroxissomas” (PPAR- ). Este
fármaco liberado para mulheres no período reprodutivo sem estímulo leva ao aumento da produção e da ação da LPL,
método anticoncepcional efetivo, e durante os períodos de responsável pela hidrólise intravascular dos TG, e à redução
gestação e amamentação (Grau de Recomendação: IIa; Nível da ApoC-III, responsável pela inibição da LPL.
de Evidência: A). O estímulo do PPAR- pelos fibratos também leva a maior
A colestiramina (único inibidor disponível no Brasil) é síntese da ApoA-I e, consequentemente, de HDL. Reduz as
apresentada em envelopes de 4 g. A posologia inicial é de taxas séricas de TG de 30 a 60%. No entanto, a redução
4 g ao dia, podendo-se atingir, no máximo, 24 g ao dia. deve ser mais pronunciada quanto maior o valor basal da
Posologias superiores a 16 g ao dia são dificilmente toleradas. A trigliceridemia. Aumentam o HDL-c de 7 a 11%. Sua ação
apresentação na forma light pode melhorar sua tolerância, mas sobre o LDL-c é variável, podendo diminuí-lo, não o modificar
contém fenilalanina, o que restringe seu uso em portadores ou até aumentá-lo. Parecem ter efeitos pleiotrópicos, mas
de fenilcetonúria. não se conhece a relevância clínica dos mesmos. Na tabela 7
Os principais efeitos colaterais relacionam-se ao aparelho estão descritos os fibratos disponíveis e seus respectivos efeitos
digestivo, por interferir na motilidade intestinal: obstipação no perfil lipídico.
(particularmente em idosos), plenitude gástrica, náuseas Os estudos clínicos disponíveis demonstraram resultados
e meteorismo, além de exacerbação de hemorroidas inconsistentes com relação ao benefício da monoterapia com
preexistentes. Raramente, pode ocorrer obstrução intestinal e fibrato na redução dos eventos cardiovasculares. Em metanálise
acidose hiperclorêmica em idosos e crianças, respectivamente. com 18 estudos e 45.058 participantes, a terapia com fibratos
Diminui, eventualmente, a absorção de vitaminas lipossolúveis reduziu o risco relativo de eventos cardiovasculares em 10%,
(A, D, K e E) e de ácido fólico. A suplementação destes eventos coronários em 13%, sem benefício em mortalidade
elementos em crianças ou, eventualmente, em adultos pode cardiovascular (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência:
ser necessária. Entre os efeitos bioquímicos, é possível o B).256 Análises retrospectivas destes estudos indicaram haver
aumento dos níveis de TG, secundário ao estímulo à síntese benefício maior quando foram selecionados pacientes com
hepática de VLDL. Como consequência, seu uso deve ser TG plasmáticos elevados (> 204 mg/dL) e HDL-c baixo
evitado na hipertrigliceridemia, particularmente se houver (< 34 mg/dL). No entanto, esta informação requer
níveis acima de 400 mg/dL. confirmação em estudos prospectivos.
Os efeitos do fenofibrato sobre a doença microvascular do
8.2. Medicamentos que atuam predominantemente nos paciente com diabetes melito tipo 2 foram examinados em
dois grandes estudos257,258 de forma isolada ou associado com a
No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são sinvastatina. O tratamento reduziu a incidência e a progressão
prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, da retinopatia, diminuiu micro e macroalbuminúria, e
o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se retardou a perda de função renal. Além disso, diminuiu as
ainda utilizar, nesta dislipidemia, os ácidos graxos ômega 3, amputações, principalmente distais.

Diretrizes
Os fibratos são indicados no tratamento da estatinas. Em dois estudos clínicos recentes, no entanto, a
hipertrigliceridemia endógena quando houver falha adição de niacina ao tratamento eficaz com estatinas, com
das medidas não farmacológicas. Quando os TG forem ou sem ezetimiba, para meta de LDL-c < 70 mg/dL, não
muito elevados (> 500 mg/dL) são recomendados, adicionou benefício algum.260,261 Em ambos os estudos, a
inicialmente, junto das medidas não farmacológicas (Grau de taxa de interrupção do tratamento por efeitos colaterais foi
Recomendação: I; Nível de Evidência: A) e no tratamento da de cerca de 25%. Assim, não há evidência de benefício com
dislipidemia mista com predomínio de hipertrigliceridemia este fármaco em indivíduos com LDL-c controlado (Grau de
(Grau de Recomendação IIa; Nível de Evidência: B). Recomendação: III; Nível de Evidência: A).
É infrequente a ocorrência de efeitos colaterais graves O ácido nicotínico pode, excepcionalmente, ser utilizado
durante tratamento com fibratos, levando à necessidade em pacientes com HDL-C baixo isolado, mesmo sem
da interrupção do tratamento. Podem ocorrer: distúrbios hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e
gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores
com clofibrato), diminuição de libido, erupção cutânea, de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia
prurido, cefaleia e perturbação do sono. Raramente, mista (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: A).
observa-se aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, também Devido a menor tolerabilidade com a forma de liberação
de forma reversível com a interrupção do tratamento. Casos imediata (rubor e prurido) e à descrição de hepatotoxicidade
de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação com a forma de liberação lenta, tem sido preconizado seu uso
de estatinas com gemfibrozila. Recomenda-se, por isso, na forma de liberação intermediária, com melhor perfil de
evitar esta associação. Recomenda-se também cautela nas tolerabilidade. Como os efeitos adversos relacionados ao rubor
seguintes condições clínicas: portadores de doença biliar; facial ou prurido ocorrem com maior frequência no início do
uso concomitante de anticoagulante oral, cuja posologia tratamento, recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com
deve ser ajustada; pacientes com função renal diminuída;
e associação com estatinas. 1.000 mg, com intervalos de 4 semanas a cada titulação de
dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias. O pleno efeito sobre
8.2.2. Ácido nicotínico (niacina) o perfil lipídico apenas é atingido com o decorrer de vários
meses de tratamento. Com a forma de liberação intermediária
O ácido nicotínico reduz a ação da lipase tecidual nos e o uso de doses atualmente mais baixas de niacina, outros
adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para
efeitos como alterações gastrintestinais, hiperglicemia e
a corrente sanguínea. Como consequência, reduz-se a síntese
hiperuricemia tornaram-se mais raros.
de TG pelos hepatócitos. Reduz ainda o LDL-c em 5 a 25%;
aumenta o HDL-c em 15 a 35%; e diminui o TG em 20 a 50%.
O Coronary Drug Project,259 realizado na década de 8.2.3. Ácidos graxos ômega 3
1970, demonstrou que o tratamento com niacina em Ácidos graxos ômega 3 são poli-insaturados derivados
sua forma cristalina pode reduzir a incidência de eventos dos óleos de peixes e de certas plantas e nozes. O óleo de
cardiovasculares. Em formulações mais toleráveis, como peixe contém tanto o ácido DHA quanto o ácido EPA,155 mas
as formas estendidas, o tratamento com niacina reduziu a os óleos de origem vegetal contêm predominantemente o
espessura íntima-média, mesmo em pacientes em uso de ácido ALA. Em altas doses (4 a 10g ao dia), reduzem os TG

Diretrizes
e aumentam discretamente o HDL-c, podendo, entretanto, em 25%. Apesar dos benefícios nas frações lipídicas, o estudo
aumentar o LDL-c. Seus efeitos no perfil lipídico são dose- foi interrompido precocemente pelo aumento de eventos e
dependentes e resultam de uma variedade de mecanismos, mortalidade cardiovasculares,266 atribuído aos seus efeitos no
entre os quais a diminuição da produção de VLDL e o aumento sistema renina-angiotensina-aldosterona.267
de seu catabolismo.262 A seguir, em 2012, estudo em fase III com dalcetrapibe
A administração de ômega 3 (EPA + DHA) reduziu em pacientes com síndrome coronária aguda foi interrompido
mortalidade e desfechos coronários em estudos de prevenção pela falta de eficácia clínica, a despeito da elevação de 30%
secundária (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: nas concentrações de HDL-c.112 Não houve evidência de
A).263,264 Entretanto, nos anos mais recentes, com maior danos com este fármaco.
emprego de estatinas, não foram evidenciados benefícios Mais recentemente, o evacetrapibe no estudo ACCELERATE
na DCV, sendo recomendado seu uso principalmente como (Impact of the Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibitor
adjunto da terapia das hipertrigliceridemias. Evacetrapib on Cardiovascular Outcome) também falhou
Outra fonte de ácidos graxos ômega 3 é o óleo de krill. em demonstrar benefício clínico em pacientes com alto
Processado do krill da Antártida (Euphausia superba), um risco cardiovascular, apesar da grande diferença nas taxas
crustáceo semelhante ao camarão, da superordem Eucarida, de HDL-c e LDL-c no grupo que recebeu o evacetrapibe
encontrado nos mares do Sul, o óleo de krill é uma fonte quando comparado ao grupo placebo (HDL-c de 104 mg/
singular de EPA e DHA, pois a maior parte dos ácidos graxos dL vs. 46 mg/dL no grupo placebo, com diferença de 130%,
ômega 3 ocorre naturalmente em fosfolípides e não na e LDL-c de 55 mg/dL vs. 84 mg/dL no grupo placebo, com
forma de TG, com uma razão da biodisponibilidade dos diferença de 37%).268
ácidos graxos ômega 3 de krill para os ácidos graxos ômega Atualmente, o anacetrapibe é o único inibidor do
3 marinhos da ordem de 2:1. CETP que permanece em avaliação no estudo REVEAL
Por ser hidrossolúvel, o óleo de krill apresenta melhor (Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib Through
digestibilidade, minimizando o odor residual de peixe. Vale Lipid-modification) com perspectiva de término para o ano
ressaltar que o krill não tem o risco de contaminação por de 2017.269
mercúrio.265 Estudo realizado com indivíduos com valores
limítrofes ou elevados de TG que receberam óleo de krill
8.3.2. Inibidores da PCSK-9
de 1,0 a 4,0 g ao dia, por 6 semanas, mostrou redução de
18,6 a 19,9 mg/dL, enquanto com 0,5 g, a redução foi de Sabe-se que a funcionalidade e o número de LDLR
13,3 mg/dL.265 expressos na superfície dos hepatócitos constitui fator
determinante dos níveis plasmáticos de LDL. A LDL circulante
se liga aos LDLR na superfície do hepatócito, libera seu
conteúdo para o endossoma e, posteriormente, o receptor
é reciclado de volta à superfície do hepatócito, para captar
8.3.1. Inibidores da proteína de transferência de ésteres mais partículas de LDL do plasma. Em condições normais, o
de colesterol LDLR refaz este ciclo aproximadamente 150 vezes, até que
A CETP é responsável pela transferência de ésteres de seja degradado. A PCSK9 é uma enzima que desempenha
colesterol da HDL para lipoproteínas que contêm ApoB, em um papel importante no metabolismo lipídico, modulando
troca equimolar por TG. Como é previsível, a inibição da a densidade de LDLR.270 Sintetizada no núcleo celular e
CETP aumenta a concentração de colesterol na HDL e diminui secretada pelos hepatócitos, liga-se aos LDLR na circulação,
nas lipoproteínas que contêm ApoB, incluindo VLDL e LDL. favorecendo sua degradação.
Quatro inibidores da CETP foram desenvolvidos: Estudos realizados64 em animais e mutações em seres
torcetrapibe, anacetrapibe, dalcetrapibe e evacetrapibe. O humanos demonstraram que o ganho de função da PCSK9
torcetrapibe foi o primeiro inibidor da CETP avaliado no ocasionava aumento da degradação dos LDLR com elevações
estudo ILLUMINATE (Investigation of Lipid Level Management dramáticas nas concentrações de LDL. Em contrapartida,
to Understand its Impact in Atherosclerotic Events).116 Foi mutações com perda de função da PCSK9 têm o efeito
estudada sua associação à terapia intensiva com atorvastatina. oposto: aumentam a densidade do LDLR na superfície dos
O torcetrapibe aumentou o HDL-c em 72% e reduziu o LDL-c hepatócitos com consequente aumento da remoção de

Diretrizes
partículas de LDL e redução do LDL-c. Assim, a inibição da Quanto à indicação dos inibidores da PCSK9 (evolocumabe
PCSK9 previne a ligação do LDLR à PCSK9 e a subsequente e alirocumabe) no tratamento das dislipidemias, esta
degradação lisossomal do LDLR, aumentando a densidade atualização recomenda a utilização somente em pacientes
de receptor na superfície do hepatócito e a depuração das com risco cardiovascular elevado, em tratamento otimizado
partículas circulantes de LDL. com estatinas na maior dose tolerada, associado ou não à
Dois inibidores da PCSK9 totalmente humanos foram ezetimiba, e que não tenham alcançado as metas de LDL-c
aprovados no Brasil para comercialização em 2016, o ou não HDL-c recomendadas.
alirocumabe e o evolocumabe. Ambos são aplicados por meio O uso dos inibidores da PCSK9 em geral é seguro e bem
tolerado. É descrita a ocorrência de nasofaringite, náuseas,
dose de 75 mg ou 150 mg, enquanto o evolucumab com injeção fadiga e aumento da incidência de reações no local da injeção
de 140 mg, a cada 2 semanas, ou 420 mg, uma vez ao mês. (vermelhidão, prurido, edema ou sensibilidade/dor).
Esta classe farmacológica reduz de forma bastante
intensa as concentrações de LDL-c em comparação ao 8.3.3. Inibidor da proteína de transferência de
placebo (redução média de 60%). Estudo realizado com
triglicérides microssomal
evolocumabe271 demonstrou benefícios significativos também
em outras lipoproteínas pró-aterogênicas, com redução de A lomitapida é um fármaco que inibe a MTP, reduzindo a
52% na fração não HDL-c, 47,3% na ApoB, 12,6% nos TG, formação de quilomícrons no intestino e VLDL pelo fígado.
25,5% na Lp(a), e aumento do HDL-c e da ApoA1 de 7,0 e Pelo fato da VLDL ser um precursor metabólico da LDL, as
4,2%, respectivamente. O alirocumabe apresentou resposta concentrações plasmáticas de LDL são reduzidas.276 Está
semelhante no perfil lipídico, com redução significativa no indicado somente nos casos de HF Homozigótica (HoHF),
não HDL-c de 52,3%, ApoB de 54%, Lp(a) de 25,6%, TG mas seu uso ainda não foi aprovado no Brasil.
de 17,3%, e elevação de HDL-c e ApoA1 de 4,6% e 2,9%, A lomitapida é administrada via oral na dose inicial de
respectivamente (p < 0,001 para todas as comparações).272 5 mg/dia e com dose de manutenção que varia de 5 a
O estudo FOURIER (Further cardiovascular OUtcomes 60 mg/dia, sendo que a dose deve ser individualizada de acordo
Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk com as metas terapêuticas e com a resposta ao tratamento.
trial)273,274 avaliou mais de 27.500 pacientes de muito alto risco Estudo de fase 3 realizado em 29 pacientes com HoHF,
(infarto agudo do miocárdio prévio, AVC, ou Doença Arterial com doses iniciais de 5 mg/dia e tituladas até 60 mg/dia,
com mediana de 40 mg/dia, associadas à terapia de base,
de alta ou moderada intensidade, com estatinas e/ou demonstraram após 26 semanas de seguimento (período de
ezetimiba, que foram aleatorizados para receber evolocumabe avaliação de eficácia) reduções de 50% no LDL-c e de 49% na
(em um regime de 140 mg a cada 15 dias, ou 420 mg uma vez ApoB. Foi descrita redução média de 12% no HDL-c nas fases
por mês), ou placebo (a cada 15 dias, ou uma vez por mês), iniciais do tratamento (semana 26), mas que retornaram aos
com o objetivo primário de avaliar mortalidade cardiovascular, valores basais com a manutenção do tratamento (78 semanas
infarto agudo do miocárdio, AVC, angina instável requerendo de seguimento).277
hospitalização ou revascularização coronária, e objetivo
Os efeitos adversos mais comuns são gastrintestinais,
secundário chave de avaliar morte cardiovascular, infarto
como náuseas, flatulência e diarreia. Estes efeitos podem ser
agudo do miocárdio ou AVC. Os pacientes foram seguidos
minimizados pela redução da ingesta de gordura ou pela
por 2,2 anos (mediana), houve redução de 59% no
titulação escalonada do medicamento.278 Tem sido descrito,
LDL-c comparado ao placebo, partindo de um LDL-c de
em alguns pacientes, aumento das transaminases, em geral
92 mg/dL no período basal e alcançando 30 mg/dL aos 48 meses
reversível com a redução ou a descontinuação do fármaco,
(p < 0,001). Relativo ao placebo, evolocumabe reduziu
ou mesmo, transitório com a manutenção do tratamento. Na
maioria das vezes, não foram descritos elevação concomitante
Hazard Ratio
das bilirrubinas, fosfatase alcalina e nem surgimento de sintomas.
Por seu próprio mecanismo de ação, estudos com
7,4%; HR: 0.80; IC95%: 0,73-0,88; p < 0,001). Os resultados ressonância magnética em pacientes com HoHF demonstraram
foram consistentes entre os subgrupos, incluindo aqueles acúmulo de gordura hepática. Porém, o acúmulo de gordura
nos quartis inferiores dos valores basais de LDL-c (mediana, no fígado varia de paciente para paciente, mas é acentuado
74 mg/dL). Não houve diferenças entre os grupos quanto pelo consumo de álcool. Os efeitos deste acúmulo de
à ocorrência de eventos adversos (incluindo novos casos gordura em longo prazo, decorrentes desta intervenção
de diabetes e eventos neurocognitivos), com exceção de medicamentosa, não são conhecidos.
reações no local de injeção, que foram mais frequentes com Apesar de a MTP estar envolvida na absorção de vitaminas
o evolocumabe (2,1% vs. 1,6%). lipossolúveis estudos não demonstraram nenhum efeito
Já o estudo ODYSSEY Outcomes (Evaluation of significativo do tratamento com lomitapida sobre os níveis
Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome plasmáticos de vitaminas A e D.278 Lomitapida reduz os níveis
During Treatment With Alirocumab),275 com o alirocumabe, plasmáticos de vitamina E, que é transportada principalmente
avaliará os desfechos cardiovasculares em mais de 18 mil por LDL. No entanto, portadores de HF têm níveis altos de
pacientes pós-síndrome coronária aguda com resultado vitamina E e, mesmo após o tratamento com lomitapida, as
previsto para 2018. taxas desta vitamina ficaram dentro ou acima do normal.

Diretrizes
Vale salientar que, pelo fato da lomitapida ser 8.3.6. Antissenso antiapolipoproteína C-III
amplamente metabolizada pelo CYP3A4, deve-se ter O composto ISIS 304801 (volanesorsen) é um oligonucleptídeo
precaução com sua coadministração com inibidores do antissenso de segunda geração desenvolvido especialmente para
CYP3A4 (antifúngicos, diltiazem, verapamil, antibióticos reduzir os níveis do RNA Mensageiro (mRNA) da ApoC-III.
como ciprofloxacino, claritromicina e eritromicina, e os A hibridização do ISIS 304801 ao mRNA da ApoC-III leva à
inibidores da protease). O uso associado da lomitapida degradação do mRNA alvo pela ribonuclease H1, impedindo
60 mg/dia com a sinvastatina 40 mg/dia aumentou a exposição a tradução da proteína ApoC-III.286 Em modelos experimentais
a sinvastatina em 1,7 vez comparada a sinvastatina isolada, pré-clínicos e em estudos clínicos com voluntários saudáveis, o
aumentando o risco de efeito colateral pela sinvastatina.279 antissenso anti-ApoC-III reduziu as concentrações de ApoC-III
Em contrapartida, estudos com outros hipolipemiantes não e os TG de forma dose-dependente.288
demonstraram interações significativas. O antissenso anti-ApoC-III é de uso injetável por via
subcutânea e demonstrou redução de ApoC-III e TG em
8.3.4. Inibidores da síntese de apolipoproteína B pacientes com hipertrigliceridemia, em monoterapia ou em
(antissenso anti-ApoB) associação a fibratos,289 e na quilomicronemia familiar.290 O
antissenso anti-ApoC-III reduziu as concentrações de ApoC-III
O antissenso da ApoB é indicado em portadores de
em monoterapia de 40 a 79%, com doses de 100 a 300 mg,
HoHF. Ainda não aprovado no Brasil, o mipomersen, único
de maneira dose-dependente, e em associação com fibratos,
representante da classe, é administrado por via subcutânea
reduziu entre 60 a 71%, nas doses de 200 e 300 mg. Reduções
e consiste de oligonucleotídeos que atingem o núcleo do
nas concentrações de TG plasmáticos da ordem de 30 a 71%
hepatócito e se hibridizam ao RNA mensageiro da ApoB,
foram observadas tanto em monoterapia como em associação
formando um RNA de fita dupla, que é reconhecido e
a fibratos.289 Na quilomicronemia familiar por deficiência da
degradado por uma Ribonuclease H RNase H e, portanto,
LPL e com concentrações basais de TG entre 1.406 e 2.083
impede a formação (tradução) da proteína (ApoB). 280
mg/dL, o antissenso anti-ApoC-III reduziu ApoC-III de 71 a
Além de reduzir a formação de VLDL, os produtos de 90% e os TG de 56 a 86%, e todos os pacientes mantiveram-se
sua metabolização também são reduzidos, como IDL, com TG < 500 mg/dL durante o estudo.
LDL e Lp(a). 2,281
Como o mecanismo de redução de TG na quilomicronemia
Estudos fase 3 mostraram que a eficácia do produto familiar por deficiência da LPL está comprometido, foi
é bastante variável, com reduções de 25 a 37%, em postulado que a inibição da ApoC-III pelo antissenso
média, dependendo das características das populações anti-ApoC-III restaura o catabolismo das lipoproteínas ricas
estudadas (formas homozigóticas ou heterozigóticas da em TG por um mecanismo LPL-independente.290
HF, hipercolesterolemias graves ou pacientes de alto risco
cardiovascular). Eventos adversos são comuns, principalmente O fármaco ainda não está aprovado para uso pelas agências
reações no local de aplicação, aumento de enzimas hepáticas regulatórias, e a experiência inicial mostra que podem ocorrer
e esteatose, que, em geral, declinam com o tempo de uso do reações no local da injeção, doença do soro, redução da
fármaco, mas outro evento adverso comum, os sintomas de contagem de plaquetas, sem alterações da função hepática
resfriado, tende a persistir mesmo em longo prazo.2,281 ou renal, e sem interação entre fármacos.289
8.3.5. Inibidores da síntese de apolipoproteína C-III 8.3.7. Lipase ácida lisossômica recombinante humana
(antissenso anti-ApoC-III) A Terapêutica de Reposição Enzimática (ERT) tem sido
A ApoC-III é um importante modulador do metabolismo usada com sucesso em outras formas de doenças de depósito
das lipoproteínas e possui um papel crucial regulando as lisossomal, sendo uma perspectiva para os pacientes com
concentrações de TG plasmáticas. É sintetizada principalmente Deficiência da Lipase Ácida Lisossomal (LAL-D, sigla do inglês
pelo fígado e é um componente das lipoproteínas ricas em lysosomal acid lipase deficiency). O objetivo da ERT é tentar
TG.282 A ApoC-III inibe a hidrólise de TG mediada pela normalizar os níveis fisiológicos de lipase ácida lisossomal291
LPL e prejudica a captação hepática dos remanescentes e evitar o acúmulo de ésteres de colesterol e TG – e, em
de lipoproteínas ricas em TG.283,284 Em altas concentrações, consequência, restaurar a função normal dos órgãos.291
a ApoC-III inibe a atividade da LPL, enzima que participa A sebelipase alfa é uma forma recombinante da lipase
do catabolismo das lipoproteínas ricas em TG e no ácida lisossomal humana, testada em três ensaios clínicos de
remodelamento das HDL.283 Concentrações elevadas de fase 3 e ainda não aprovada pelas agências regulatórias. No
ApoC-III no plasma comprometem não só a lipólise, como a primeiro estudo, sete pacientes receberam quatro infusões
remoção da circulação das lipoproteínas ricas em TG, com semanais, que foram bem toleradas e resultaram em rápido
acúmulo de lipoproteínas aterogênicas, sendo consideradas declínio das transaminases, mas com aumento do CT, LDL-c
fator de risco independente para a DAC, especialmente e TG, sugerindo mobilização dos lípides acumulados nos
quando a ApoC-III está contida em lipoproteínas que contêm tecidos.292,293 Ao final do estudo e após interrupção da
ApoB.284 Variantes genéticas da ApoC-III com perda de medicação, tanto as enzimas hepáticas como os lípides
função e concentrações reduzidas de ApoC-III no plasma voltaram aos valores basais. Os pacientes que participaram
são associadas com risco reduzido de DAC,285-287 sendo sua da fase de extensão receberam quatro infusões semanais de
inibição considerada novo alvo terapêutico. sebelipase alfa e foram transicionados para infusões a cada

Diretrizes
2 semanas em longo prazo nas doses de 1 ou 3 mg/kg. Após As dislipidemias poligênicas apresentam as seguintes
78 semanas de tratamento, as enzimas hepáticas continuaram características: são pacientes geneticamente suscetíveis, ainda
caindo a níveis mais baixos do que no período basal, os níveis que com ou sem expressão clínica do fenótipo; são alterações
de LDL-c e TG reduziram-se em 52 e 40%, respectivamente, e moderadas a graves do perfil lipídico, não explicadas
houve aumento de HDL-c em 37%, embora alguns pacientes somente por causa secundária; são indivíduos com menor
estivessem em uso de estatinas. O monitoramento da resposta suscetibilidade, mas, se expostos intensamente a fatores
ao tratamento deve ser feito com exames laboratoriais, secundários, desenvolvem franca dislipidemia; são indivíduos
incluindo função hepática, perfil lipídico e avaliação do risco que, apesar da elevada suscetibilidade genética, mas com
cardiovascular. Exames de imagem hepática para quantificar
hábitos de vida saudáveis (que incluem dieta, atividade física
o conteúdo de gordura, fibrose e complicações, como a
e alimentação adequada), terão o risco minimizado de evoluir
hipertensão portal, são recomendados.294
com dislipidemia; o diagnóstico genético das dislipidemias
poligênicas por meio do escore genético de SNP não é
indicado, pois não altera o tratamento; o rastreamento do
Avanços no conhecimento do metabolismo lipídico perfil lipídico deve ser feito nos parentes de primeiro grau
delinearam as bases genéticas das dislipidemias, com dos pacientes com dislipidemia poligênica; como alguns SNP
implicações diagnósticas e terapêuticas. Técnicas de tendem a permanecer segregados dentro de determinadas
sequenciamento de DNA identificaram mutações em famílias, indivíduos com dislipidemia poligênica devem ter
vários genes, causadoras das alterações observadas no
seus familiares identificados e tratados corretamente.299,300
perfil lipídico.295
Estudos em famílias com alterações lipídicas extremas
9.2. Dislipidemias monogênicas
(geralmente monogênicas) identificaram os genes com
papel principal no metabolismo lipídico. Por resultarem em As dislipidemias monogênicas apresentam as seguintes
alterações presentes desde o nascimento, estes genes se características: alterações mais graves do perfil lipídico; histórico
associam à aterosclerose e ao risco cardiovascular aumentado. familiar de dislipidemia e/ou aterosclerose precoce; idade de
Atualmente, mais de 20 síndromes genéticas monogênicas apresentação da dislipidemia (infância ou adolescência);
já foram descritas, de ocorrência rara, com padrão de presença de sinais e sintomas determinados por alterações
transmissão dominante ou recessivo, ao passo que as lipídicas extremas, muitos dos quais patognomônicos de
poligênicas são bem mais frequentes, sem padrão definido algumas formas monogênicas; ausência de fatores secundários
de herdabilidade.295 que justifiquem a presença de alterações lipídicas importantes
O conhecimento das dislipidemias genéticas é importante, ou em idades precoces.
pois, apesar de menos frequentes que as dislipidemias Em indivíduos com dislipidemia grave, a probabilidade de
secundárias, em algum momento o médico depara com um uma causa monogênica não é absoluta. Muitos resultam de
paciente portador de uma dislipidemia genética, o que pode acentuada suscetibilidade genética interagindo com fatores
ser um desafio diagnóstico e terapêutico. secundários. Estes casos não apresentam os critérios listados
Essa diretriz tem como objetivo sistematizar a avaliação anteriormente, exceto o perfil lipídico muito alterado. Nestes
inicial do paciente portador de uma dislipidemia genética, pacientes, o tratamento é mais fácil, com resposta terapêutica
além de explorar as dislipidemias genéticas mais prevalentes, eficaz, pois os fatores secundários, apesar de exacerbarem em
nos seus vários aspectos. muito a dislipidemia, quando eliminados, podem normalizar
Quando o médico deve suspeitar de uma dislipidemia os níveis lipídicos.295,298,299
genética? Sempre que o paciente apresentar uma dislipidemia, O diagnóstico das dislipidemias genéticas monogênicas
deve-se considerar as causas primárias (genéticas) e as é clínico, mas a determinação da mutação, pela análise de
secundárias. A distinção entre ambas não é tão fácil, uma vez
DNA, pode ser útil para um diagnóstico preciso. A análise
que a maioria das dislipidemias é poligênica, resultante da
de DNA é considerada parte dos critérios diagnósticos
combinação de fatores genéticos e não genéticos. Na presença
de algumas dislipidemias monogênicas. No entanto, a
de alterações moderadas do perfil lipídico e descartadas as
causas secundárias, considerar as dislipidemias primárias determinação genética não tem impacto no tratamento e
poligênicas ou monogênicas.296,297 nem no prognóstico dos pacientes.
9.1. Dislipidemias poligênicas 9.2.1. Hipercolesterolemia familiar

As dislipidemias poligênicas são causadas pelo efeito A HF é uma doença hereditária autossômica dominante,
cumulativo de variantes genéticas denominadas polimorfismos caracterizada por concentrações de LDL-c plasmático
de um único nucleotídeo (SNP, sigla do inglês single nucleotide aumentadas e risco considerável de DAC precoce.295,301
polymorphism). Individualmente não alteram significativamente
Os valores de LDL-c elevados são a principal característica
o perfil lipídico, mas o efeito cumulativo dos SNP dentro do
da HF e resultam de mutações nos três genes que determinam
genoma é amplificado, resultando em dislipidemia clínica. Estas
variantes são segregadas em cromossomos independentes, sem as concentrações plasmáticas do LDL-c.64,71,83,87,302,303
padrões de transmissão mendeliana clássicas (transmissão dos A transmissão de um ou dois alelos condiciona dois
caracteres de pai para filho).295,298 fenótipos clínicos: HeHF e a HoHF.302

Diretrizes
9.2.1.1. Hipercolesterolemia familiar heterozigótica 9.2.1.1.3. Rastreamento universal

Os valores de LDL-c considerados para o diagnóstico são Indivíduos acima dos 10 anos de idade devem ter a
acima de 190 mg/dL para adultos e acima de 160 mg/dL para análise do perfil lipídico; a partir dos 2 anos de idade, nas
crianças e adolescentes (< 20 anos). seguintes situações:
A prevalência varia entre 1/20043,304 a 1/500,299 dependendo • Histórico familiar de colesterol elevado e/ou de DAC
do critério diagnóstico, do efeito fundador do gene e da
prematura (homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos).
origem étnica de cada família.
• Se a criança apresentar xantomas, arco corneano, fatores
Na infância e adolescência os pacientes são assintomáticos.
As manifestações clínicas não são muito prevalentes nesta fase; de risco (hipertensão arterial, diabete melito, fumo ou
apenas a LDL é elevada. obesidade) ou doença aterosclerótica.
A aterosclerose subclínica, detectada pelo aumento do
espessamento médio intimal das carótidas, já é notada entre 9.2.1.1.4. Rastreamento em cascata
8 e 10 anos de idade, quando comparada a não portadores.
O rastreamento em cascata envolve a determinação do
A calcificação coronária é descrita em 25% de jovens HeHF.305
perfil lipídico em todos os parentes de primeiro grau (pai, mãe,
O diagnóstico de HeHF é baseado nos valores de LDL-c e irmãos e filhos) dos pacientes diagnosticados como portadores
no histórico familiar de DAC precoce (< 55 anos para homens
de HF. As chances de identificação de outros portadores de
e < 65 anos para mulheres).306
HF a partir de um caso-índice são de 50% nos familiares de
Alguns critérios diagnósticos têm sido propostos para primeiro grau, 25% nos de segundo grau e 12,5% nos de
uniformizar e formalizar o diagnóstico da HF, mas utilizamos
terceiro grau.
os da Dutch Lipid Clinic Network, conhecido como Dutch
MEDPED, conforme descrito no quadro 8. À medida que novos casos são identificados, novos
parentes são recomendados para o rastreamento.
9.2.1.1.1. Rastreamento
9.2.1.1.5. Rastreamento genético em cascata
9.2.1.1. 2. Rastreamento dos níveis lipídicos O rastreamento genético é custo-efetivo e pode ser
Como valores elevados de colesterol são um achado realizado em todos os pacientes e familiares em primeiro
diagnóstico, o rastreamento da população por meio da grau de pacientes com diagnóstico de HF. O rastreamento em
determinação do CT e LDL-c é de fundamental importância cascata mais custo-efetivo é o que utiliza informação genética
para aumentar o diagnóstico de casos de HF. Ele pode ser feito de indivíduos afetados, no qual uma mutação causadora da
pelo rastreamento universal e pelo rastreamento em cascata. doença tenha sido identificada.307,308
Dutch Lipid Clinic Network

Diretrizes
9.2.1.1.6. Prognóstico e estratificação de risco 9.2.1.1.7.1. Tratamento farmacológico

Não se utilizam os escores clínicos de risco tradicionais
Estatinas
(Framingham, dentre outros) na estratificação de risco desta
As estatinas de alta potência, como a atorvastatina (40 a
população. O critério utilizado encontra-se no quadro 9. Os
80 mg) e a rosuvastatina (20 a 40 mg), são a opção de escolha
fatores de risco na HF estão no quadro 10.43,309
basais, sendo difícil alcançar tal meta com o uso isolado da
Apesar dos pacientes com HF serem considerados de alto
sinvastatina. Estatinas de menor potência, como fluvastatina,
risco, a chance de ocorrência de eventos cardiovasculares é pravastatina e lovastatina, geralmente são inapropriadas para
variável. Deve-se considerar a pesquisa de aterosclerose nos os portadores de HF.310
pacientes assintomáticos, por meio de teste ergométrico, Em pacientes intolerantes a doses elevadas de estatinas,
deve-se considerar reduzir a dose de estatina ou tentar outra
ecocardiograma (para avaliação da valva aórtica), escore de estatina, em combinação com outros hipolipemiantes, como
CAC, Doppler de carótidas e angio-CT de coronárias.309 ezetimiba, niacina ou colestiramina.
Dutch Lipid Clinic Network

Simon Broome Register Group
IDF: International Diabetes Federation; HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; PA: pressão arterial; HAS: hipertensão arterial sistêmica.

Diretrizes
Para pacientes que não podem usar estatina, está indicada avaliada em seu diâmetro por ultrasonografia abdominal ou
a terapia combinada de niacina, ezetimiba e/ou colestiramina. ressonância magnética. A avaliação funcional de insuficiência
Fibratos estão indicados nos pacientes com hipertrigliceridemia coronária é feita por teste ergométrico, medicina nuclear ou
associada. Inibidores de PCSK-9 podem ser considerados em ecocardiografia de estresse, dependendo da idade.315
associação a outros agentes hipolipemiantes ou, de forma isolada,
nos intolerantes às estatinas, quando não forem atingidas as metas
9.2.2.4. Tratamento
preconizadas para o risco cardiovascular.cardiovascular.311,312
A terapia farmacológica é a base para o tratamento da
HFHo. As estatinas são os medicamentos de primeira escolha
9.2.2. Hipercolesterolemia familiar homozigótica e que reduzem, em média, os valores de LDL-c entre 10 a
Historicamente, a prevalência da HoHF é muito rara, 25%, com diminuição de eventos cardiovasculares e aumento
estimada em 1/1 milhão na população ao redor do mundo. de sobrevida desta população.317 A associação com ezetimiba
Atualmente, são registradas prevalências maiores do que as pode elevar a redução dos valores de LDL-c em 40%.
inferidas em uma população geral, que variam de 1 em 160 Outros hipolipemiantes podem ser associados para reduções
mil a 300 mil.313 adicionais nos valores do LDL-c, como resinas de troca e ácido
nicotínico. Nos Estados Unidos, o mipomersen e a lomitapida
foram aprovados para a HFHo como terapia adjuvante aos
9.2.2.1. Diagnóstico medicamentos clássicos.277,281 A aférese de lipoproteínas tem
Os critérios diagnósticos de HFHo são apresentados no indicação para os casos refratários. Em 2015, os medicamentos
quadro 11. evolocumabe e alirocumabe, anticorpos monoclonais contra
a PCSK9, foram aprovados nos Estados Unidos e Europa e,
em 2016, no Brasil, para tratamento da HF. O medicamento
9.2.2.2. História natural
evolocumabe foi testado na HFHo no estudo Tesla B, com
HoHF é caracterizada por níveis muito elevados de LDL-c redução adicional de LDL-c de 21,3%, não sendo efetivo nas
e aterosclerose presente na primeira infância, que envolve formas homozigóticas, em que o receptor é negativo ou nulo.318
arco aórtico, região supra-aórtica, válvula aórtica e óstio de
A terapêutica cirúrgica é estabelecida conforme o
coronárias. Isto resulta em pacientes com angina pectoris, infarto acometimento cardíaco. A cirurgia de revascularização
do miocárdio e morte súbita antes dos 30 anos de idade.313-315 miocárdica está indicada na presença de DAC grave, bem
como a correção de estenose aórtica com troca valvar por
9.2.2.3. Avaliação clínica prótese biológica ou metálica. O arco aórtico pode apresentar
Além do perfil lipídico, deve ser realizada a determinação placas ateroscleróticas difusas e calcificadas, além de estenose
supra-aórtica, de modo que podem ser necessárias cirurgias
das concentrações de Lp(a), que, quando elevada, pode
como reconstrução do arco aórtico e troca valvar.319 Após
indicar maior risco cardiovascular.69
a cirurgia, deve ser priorizada a otimização terapêutica,
Os testes de imagem devem incluir a visualização do arco incluindo hipolipemiantes, antiplaquetários e prevenção
aórtico e da região supravalvar e valvar aórtica, avaliação de endocardite, no caso de próteses valvares. A avaliação
anatômica e funcional do coração. O exame inicial deve cardiovascular é sempre necessária, mesmo após as cirurgias
ser o ecocardiograma transtorácico, que deve ser repetido de correção previamente citadas, pois outras intervenções ou
anualmente para monitoramento das lesões calcificadas reintervenções não são descartadas no futuro.
valvares e das alterações de motilidade da parede do ventrículo
esquerdo.315 A angio-CT de coronárias pode ser realizada a
cada 5 anos, ou de acordo com a demanda do paciente, em 9.2.3. Hipertrigliceridemias graves
escâner preferencialmente com 320 detectores, o que evita Os níveis de TG plasmáticos são biomarcadores das
exposição a um excesso de radiação.316 A aorta torácica pode lipoproteínas ricas em TG circulantes e de seus remanescentes.
ser avaliada por ressonância magnética ou eco transesofágico, A hipertrigliceridemia é um achado frequente na cardiologia
no caso da aorta proximal. A aorta abdominal pode ser clínica, mas as formas graves necessitam ser reconhecidas,
Os valores de LDL-c acima são apenas indicativos de HF homozigótica, mas devem-se considerar valores menores para o diagnóstico de homozigóticos, na presença

Diretrizes
pois causam risco aumentado de pancreatite. Afastadas as Um tipo de hipertrigliceridemia é de fato monogênica:
causas secundárias, como hipotireoidismo, diabetes melito a chamada quilomicronemia familiar, ou tipo 1, que se
descompensado, nefropatia crônica, etilismo e medicações, caracteriza pela persistência de quilomícrons elevados após
deve-se considerar etiologia genética e de caráter familiar. jejum de 12 a 14 horas. Os níveis de TG são em geral acima
de 1.000 mg/dL, e a condição se manifesta na infância ou
As hipertrigliceridemias primárias leves e moderadas são
na adolescência.321 Sabe-se que, na forma monogênica de
tipicamente poligênicas e resultam do efeito cumulativo de
hipertrigliceridemia, cinco genes são responsáveis por causar
variantes genéticas comuns ou raras em mais de 30 genes.
as alterações lipídicas. Três deles afetam a atividade da LPL,
No entanto, existem formas graves de hipertrigliceridemias
enquanto outros dois afetam a montagem e o transporte da
primárias, de apresentação muito rara, com modo de
LPL (Quadro 13). Entre os genes que afetam a função da LPL,
herança autossômico recessivo. 295,320 Fenotipicamente, estão defeitos no gene LPL, em seu cofator, APOC-II, ou no
as hipertrigliceridemias são classificadas de acordo gene APOAV, embora o mecanismo da hipertrigliceridemia
com a anormalidade lipoproteica primária (Quadro não seja bem compreendido nesta situação; os outros dois
12) em hiperlipidemia familiar combinada (tipo 2b), genes, o Fator de Maturação de Lípase-1 (LMF-1) e a Glycosyl-
disbetalipoproteinemia (tipo 3), hipertrigliceridemia primária Phosfatidylinositol-Anchored HDL-Binding Protein (GPIHBP-1),
simples (tipo 4) e hipertrigliceridemia primária mista (tipo 5) e afetam a montagem e o transporte da LPL.75, 76,320,321 Porém, em
que têm uma base genética multigênica ou poligênica, sendo cerca de 30% das quilomicronemias, não foram encontradas
consequentes a efeitos aditivos de múltiplos alelos321 e de mutações em nenhum destes genes, sugerindo que outros
interação com fatores ambientais. possam causar este fenótipo.
Tipo
arterial coronariana; DM: diabetes melito. Fonte: Adaptado de Hegele et al.320
Gene
LPL
LPL
ApoC-II ApoC-II
GPIHBP1 GPIHBP1
ApoA-V
LMF-1 LMF1
LPL: lipoproteína lípase; ApoC-II: apolipoproteína C-II; GPIHBP1: Glycosyl-Phosfatidylinositol-Anchored HDL-Binding Protein; ApoA-V: apolipoproteína A-V; LMF-1:
fator de maturação de lípase-1. Fonte: Adaptado de Hegele et al.320

Diretrizes
Sob o aspecto clínico, as hipertrigliceridemias podem álcool e o uso de fibratos, isolados ou associados a ácidos
se acompanhar de xantomas eruptivos, lipemia retinalis, graxos, como ômega 3 (~ 4 g ao dia de EPA/DHA marinho),
pancreatite ou dores abdominais recorrentes. Na e a ácido nicotínico (500 mg a 2,0 g ao dia).320 No entanto,
disbetalipoproteinemia são característicos os xantomas algumas formas genéticas, que incluem as quilomicronemias
túbero-eruptivos. O aspecto do plasma deixado em geladeira familiares, são pouco responsivas à associação de fármacos.
por 24 horas é outro achado nas hipertrigliceridemias. É Novas terapêuticas para estas formas graves estão sendo
turvo nas hipertrigliceridemias, podendo apresentar camada testadas e são discutidas em capítulo específico. A presença
cremosa quando os quilomícrons estiverem presentes, ou de dores abdominais ou de pancreatite requer hospitalização,
mesmo apresentar duas fases, com turbidez e camada interrupção da alimentação por via oral, plasmaferese (se
cremosa em presença de quilomícrons e TG aumentados. disponível) e medidas de suporte que incluem reposição de
Nas formas genéticas graves, como na quilomicronemia fluidos e tratamento dos fatores desencadeantes (por exemplo,
familiar, dores abdominais recorrentes e pancreatites são o diabetes).
achados frequentes.
As formas monogênicas recessivas de hipertrigliceridemia 9.2.4. Hipoalfalipoproteinemias
(tipo 1) são muito raras (um caso para 1 milhão de indivíduos)
A relação inversa entre as concentrações de HDL-c e o
e caracterizam a quilomicronemia familiar. Os genes
associados a esta condição caracterizam-se por ausência ou risco cardiovascular está bem estabelecida. Esta associação
atividade muito reduzida da LPL (mutações no gene LPL), é independente dos valores de LDL-c. Entretanto, valores
com manifestações na infância ou adolescência; ausência baixos de HDL-c são, na maioria das vezes, associados a
da ApoC-II ou ApoC-II não funcionante (mutações no gene causas secundárias, como hipertrigliceridemia e/ou taxas
ApoC-II), com manifestações na adolescência ou na vida elevadas de ApoB. Este perfil metabólico, muito prevalente
adulta; deficiência ou ausência de GPIHBP1; deficiência ou na prática clínica, é secundário à obesidade e ao diabetes
ausência de ApoA-V, ou do LMF-1, todos com manifestações melito. Em contrapartida, pacientes com HDL-c muito baixo
na vida adulta. A confirmação diagnóstica se dá pelo teste de (< 20mg/dL) isolado, na ausência de hipertrigliceridemia ou
atividade da lipase pós-heparina reduzida. outras causas secundárias, são infrequentes. Estes indivíduos
têm reduções extremas de HDL-c de causa genética,
característico das dislipidemias monogênicas, que incluem
9.2.3.1. Tratamento das hipertrigliceridemias graves hipoalfalipoproteinemia familiar, doença de Tangier e
O tratamento das hipertrigliceridemias tem dois objetivos: deficiência de LCAT. O quadro 14 mostra as características
a redução imediata do risco de pancreatite em pacientes com de cada doença.
hipertrigliceridemias graves (> 1000 mg/dL) e a diminuição
do risco cardiovascular global. Como as hipertrigliceridemias 9.2.4.1. Hipoalfalipoproteinemia
caracterizam-se por concentrações aumentadas de
lipoproteínas remanescentes ricas em TG, as concentrações A hipoalfalipoproteinemia familiar é uma doença
de não HDL-c são alvos terapêuticos secundários no relativamente comum e frequentemente associada à diminuição
tratamento das hipertrigliceridemias, após o LDL-c.43 Nas da produção de ApoA-I ou ao aumento de seu catabolismo.
hipertrigliceridemias leves a moderadas (TG < 500 mg/dL), se Os genes afetados envolvem ApoA-I, ApoC-III ou ApoA-IV.
após mudanças de estilo de vida níveis de TG permanecerem Indivíduos com deficiência familiar de ApoA-I causadas por
entre 200 e 499 mg/dL, pode-se utilizar associação de estatina deleções do gene ApoA-I apresentam ApoA-I indetectável
com derivados do ácido fíbrico (excetuando-se a genfibrozila, e HDL-c muito baixo (inferior a 10 mg/dL). Na forma
pelo risco aumentado de rabdomiólise associada à estatina), heterozigótica, as reduções de HDL-c são menos intensas.323
especialmente em diabéticos.322 Os fibratos disponíveis e Clinicamente, podem apresentar opacidade da córnea,
que podem ser associados às estatinas são bezafibrato 200 xantomas e DAC prematura.323 O diagnóstico molecular pode
a 400 mg, fenofibrato 160 a 250 mg e ciprofibrato 100 mg. ser feito pela eletroforese das Apo no plasma e pela análise do
Uma metanálise de estudos com fibratos demonstrou que DNA, para determinar a mutação. Aumentar o HDL-c nesta
indivíduos com TG > 204 mg/dL e HDL-c < 34 mg/dL podem população é difícil. O tratamento deve ser direcionado em
se beneficiar da associação de fibrato e estatina, com 27% de reduzir as taxas do não HDL-c.
redução de desfechos cardiovasculares.322 É importante ressaltar que nem todas as mutações da
Para TG acima de 500 mg/dL após mudanças de estilo de ApoA-I aumentam o risco cardiovascular. Um exemplo é a
vida, os fibratos são a primeira opção. As hipertrigliceridemias ApoA-I Milano, mutação rara acompanhada de níveis baixos
graves, com concentrações de TG acima de 1.000 mg/dL, de HDL-c (geralmente 15 a 30 mg/dL), herdada como um
requerem medidas imediatas e redução intensa de TG, traço autossómico dominante, que está associada com um
para minimizar o risco de pancreatite, sendo indicada dieta risco diminuido de DAC prematura, apesar dos níveis baixos
restrita em gorduras e carboidratos simples, restrição de de HDL-c.

Diretrizes
9.2.4.2. Doença de Tangier Se os valores de HDL-c prévios já eram muito baixos,

A doença de Tangier é transmitida por herança autossômica pensar nas causas monogênicas ou primárias: história familiar
codominante, que ocasiona ausência completa ou deficiência detalhada e exame físico focado, com especial atenção
extrema de HDL-c e de ApoA-I. Estes pacientes apresentam para pele, olhos, amígdalas e baço. Nestes casos, os níveis
níveis de HDL-c inferiores a 5mg/dL e concentrações reduzidas plasmáticos de apoA-I devem ser obtidos.
de LDL-c. Doença rara que, clinicamente, exterioriza-se
pela presença de amígdalas aumentadas, com coloração
9.2.5. Deficiência de lipase ácida lisossomal
alaranjada, neuropatia periférica, hepatoesplenomegalia e
DAC prematura. A LAL-D é uma doença autossômica recessiva rara, do
grupo das doenças de depósito lisossômico, resultando em
É causada por mutações no gene ABCA1, que codifica
um importante acúmulo sistêmico lisossomal de ésteres de
o transportador ABCA1 da membrana. Este transportador
colesterol e TG.291,293 A LAL-D era anteriormente conhecida
desempenha papel fundamental no transporte reverso de
como doença de Wolman (em lactentes) e Doença do
colesterol, por meio do qual o efluxo de colesterol livre
Acúmulo dos Ésteres de Colesterol (CESD, sigla do inglês
das células periféricas é transferido para ApoA-I pobre em
lípides.324 Esta doença ainda não possui tratamento específico. Cholesteryl Ester Storage Disease), em crianças e adultos.
A LAL-D é causada por mutações no gene LIPA, no
cromossomo 10q23.2, o gene que codifica para a enzima
9.2.4.3. Deficiência familiar da lecitina-colesterol
lipase ácida lisossomal,291 com mais de 40 mutações com
Aciltransferase
perda de função identificadas até o momento,293 sendo as mais
É uma doença autossômica recessiva muito rara graves encontradas em lactentes.326 Em lactentes, a LAL-D é
caracterizada pela opacidade da córnea, anemia normocrômica rapidamente progressiva e fatal, com sintomas nas primeiras
e insuficiência renal em adultos jovens. semanas de vida, raramente sobrevivendo mais de 6 meses,326
Foram descritas duas formas genéticas de deficiência da e com uma média de idade de morte de 3,7 meses (intervalo:
LCAT.325 A primeira é a deficiência completa de LCAT, que 1,4 a 46,3 meses). Crianças e adultos, em geral, apresentam-se
se manifesta por anemia, proteinúria e insuficiência renal. com dislipidemia, hepatomegalia, elevação de transaminases
O diagnóstico pode ser feito com base nos resultados de hepáticas e esteatose microvesicular à biópsia.291 Lesão
quantificação de LCAT e pela atividade de esterificação hepática com progressão para fibrose e cirrose, e insuficiência
do colesterol no plasma em laboratórios especializados. O hepática ocorrem em grande proporção de pacientes.291
segundo tipo é a deficiência parcial (doença de olho de peixe). Elevação do LDL-c e diminuição das concentrações de
Clinicamente, expressa-se por opacificação progressiva da HDL-c são as alterações lipídicas mais comuns, podendo
córnea, níveis plasmáticos muito baixos de HDL-c (geralmente haver hipertrigliceridemia associada. A dislipidemia aparece
< 10 mg/dL) e hipertrigliceridemia variável. Não apresentam desde a infância, podendo se acompanhar de DCV e morte
risco aumentado de DAC. prematura.293,326,327 Estudos que avaliaram a expressão de LIPA
Como avaliar o paciente com níveis de HDL < 20 mg/dL? em macrófagos consideram que a LAL-D é um fator de risco
É importante saber como era o HDL-c prévio do paciente. independente para DAC, mas faltam estudos clínicos para
Se normal, excluir as causas secundárias que reduzem as avaliar o risco de DCV na LAL-D.
concentrações do HDL-c: hipertrigliceridemia; artefatos Como as manifestações de LAL-D são comuns em
secundários à paraproteinemia; medicamentos (tibolona, outras DCV, metabólicas e hepáticas, a LAL-D pode não ser
andrógenos em doses elevadas e reações idiossincráticas a reconhecida na prática clínica. Os diagnósticos diferenciais
fibratos e tiazolidinedionas); quedas súbitas de HDL-c (abaixo incluem HF, hiperlipidemia familiar combinada, esteato-
hepatite não alcoólica, doença do fígado gorduroso não
hepática grave ou sepse, além de queimaduras extensas. alcoólico e cirrose criptogênica.327-329

Diretrizes
Possui uma prevalência estimada entre 1:130 mil a Disfunção hepática e dislipidemias são achados comuns
1:300 mil, mas esta pode ser muito maior em comunidades em todas as idades. Hepatomegalia e esplenomegalia são
com casamentos consanguíneos, como judeus Ashkenazi, encontradas em 90% das crianças e 74% dos adultos com
chegando a 1:4.200 na comunidade de Los Angeles.291,330 LAL-D.291 À biópsia são encontrados um fígado de coloração
Desde sua caracterização inicial, foi descoberto que CESD amarelo-alaranjado brilhante, e à histologia graus variáveis de
e doença de Wolman tinham a mesma base molecular, com fibrose portal e perilobular, intensa esteatose por acúmulo de
deficiência na enzima responsável pela hidrólise dos ésteres ésteres de colesterol e TG nos lisossomos dos hepatócitos.325
de colesterol e TG, da partícula de LDL em colesterol livre Achado característico é a presença de células de Kupffer muito
e ácidos graxos livres.331-333 Quando a lipase ácida lisossomal hipertrofiadas, macrófagos portais, cristais líquidos de ésteres
está deficiente ou ausente, os ésteres de colesterol e TG não de colesterol.328
são degradados e acumulam-se nos lisossomos. A escassez
No momento da suspeição clínica, um algoritmo
de colesterol intracelular leva à maior síntese endógena de
diagnóstico proposto por especialistas deve ser utilizado.
colesterol, mediada pela maior expressão de HMG-CoA
Este inclui os diagnósticos diferenciais com dislipidemias,
redutase, maior produção de ApoB e de VLDL, podendo
hepatopatias em crianças e adultos (Figura 3). A confirmação
explicar a dislipidemia na LAL-D.327 O acúmulo de ésteres
de colesterol no fígado leva à elevação persistente de diagnóstica (padrão ouro) é o teste enzimático de sangue para
transaminases hepáticas e à progressão da fibrose e cirrose, avaliar a atividade da lipase ácida lisossomal.337
mesmo com o uso de estatinas.334 Um novo método para detectar a atividade da lipase ácida
A idade do aparecimento dos sintomas e o ritmo de lisossomal em sangue seco foi desenvolvido. A atividade da
progressão variam de acordo com o tipo de mutação e o grau lipase ácida lisossomal é medida em spots de sangue seco
de atividade enzimática residual. Porém, outros fatores podem (DBS, do inglês dried blood spots), por método fluorimétrico.
contribuir para a progressão da doença.332,333 Em lactentes, Como as outras lipases podem interferir na medida da
a LAL-D se manifesta por hepatoesplenomegalia, vômitos e atividade da lipase ácida lisossomal, nos spots, sua atividade
diarreia, má absorção, hipodesenvolvimento, falência hepática é comparada em presença e na ausência de um inibidor
(devido à fibrose e à cirrose), acúmulo anormal de lípides específico da lipase ácida lisossomal, o Lalistat 2, sendo a
no baço, linfonodos, mucosa intestinal, endotélio vascular e diferença entre a atividade da lipase total e daquela medida
músculos esqueléticos, sendo observado em 50% dos lactentes em presença do Lalistat 2 atribuída à atividade da lipase ácida
calcificações nas glândulas adrenais. Nas crianças, o curso da lisossomal. A confirmação do tipo de mutação é feita pelo
doença é variável, com início dos sintomas aos cinco anos, sequenciamento genético do gene LIPA, sendo a mutação
podendo se manifestar em adultos após os 40 anos de idade. mais comum a E8SJM em homozigose.331
DIAGNÓSTICO DE LAL-D COM UM TESTE ENZIMÁTICO DE SANGUE296,337-339
normalidade; FHC: hiperlipidemia familiar combinada; HeFH: hipercolesterolemia familiar heterozigótica; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; HDL-c:
293,337-339

Diretrizes
10. Dislipidemias em Situações Especiais e No que diz respeito à terapia não farmacológica, a
orientação deve obedecer aos princípios de indicação
semelhantes aos dos adultos jovens, observando com cuidado
as necessidades de aporte calórico, proteico e vitamínico,
com recomendação da prática de atividade física (Grau de
A decisão do tratamento dos idosos com dislipidemia
Recomendação: I; Nível de Evidência: B), reiterar o abandono
continua um dilema na prática clínica. Esta população
do vício de fumar e a ingestão de bebidas alcoólicas. Não
apresenta particularidades importantes, como farmacocinética
havendo resposta em 90 dias e dependendo do risco
dos medicamentos, etiologia das dislipidemias, falta de
cardiovascular, as estatinas constituem os fármacos de escolha
evidência de benefícios clínicos em determinadas faixas etárias
nesta população.
e elevada prevalência de aterosclerose subclínica em adultos
com mais de 65 anos de idade. O Cardiovascular Health Study Alguns cuidados são necessários nesta população, pelo
(CHS) encontrou aterosclerose clínica em mais do que 30% e risco aumentado de interação medicamentosa, devido à
aumentou ainda mais com o avanço da idade.340 coexistência de múltiplas comorbidades e à necessidade
O CT em geral é mais elevado até a sexta década de vida de polifarmácia.
e, depois, cai ligeiramente, com o avançar da idade. Apesar Na avaliação do benefício do tratamento com estatinas nos
disto, a prevalência de hipercolesterolemia ainda é alta nos idosos, é necessário compreender a diferença entre redução
idosos, principalmente no sexo feminino. Aproximadamente de risco relativo e absoluto.
25% dos homens e 42% das mulheres apresentam CT superior Esta distinção foi a chave para a compreensão dos achados
a 240 mg/dL.341 Dados do estudo de Framinghan confirmam a do Prospective Studies Collaboration, que combinaram os
maior prevalência de hipercolesterolemia em idosos do sexo resultados de 61 estudos prospectivos observacionais.110 Trata-
feminino e o declínio gradativo das taxas de colesterol com se de uma grande base de dados, que relacionou o CT com a
o envelhecimento.342,343 mortalidade vascular em quase 900 mil indivíduos sem história
Outro fato relevante na hiperlipidemia do idoso é que de doença vascular, entre as idades de 40 e 89 anos. A taxa
raramente ocorrem grandes elevações de CT, TG e LDL-c, de risco para a morte por DAC, com redução de 1 mmol/L no
características das dislipidemias de caráter genético, sendo, CT, variou muito com a idade. Foi menor na quinta década
em geral, elevações discretas a moderadas. Além disso, são (40-49 anos; HR = 0,44) e aumentou progressivamente até
frequentes as dislipidemias secundárias a hipotireoidismo, a nona década (80-89 anos; HR = 0,85). Em outras palavras,
diabetes melito, intolerância à glicose, obesidade, síndrome o CT parece ser um fator de risco muito mais potente para a
nefrótica e uso de medicamentos, como diuréticos tiazidicos morte por DAC nos mais jovens do que nos mais velhos (risco
e bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos. relativo). No entanto, a incidência de mortes por DAC foi
Altos níveis de colesterol se associam a risco aumentado menor na quinta década (38/105 pessoas-ano) e aumentou
de DAC em adultos de meia idade e pacientes no início da progressivamente até 2.534/105 pessoas-ano na nona década
terceira idade. No entanto, esta associação fica enfraquecida (risco absoluto). A partir destes achados, estimou-se que a
redução de 1 mmol/L no CT estaria associada ao aumento
denominado “paradoxo do colesterol”.344 A queda dos níveis de sobrevida de 21/105 pessoas-ano na quinta década,
de colesterol, que ocorre com o aumento da idade, pode ser aumentando progressivamente para 380/105 pessoas-ano
consequência de fragilidade ou presença de comorbidades, na nona década.
como o câncer. Assim, um aparente aumento na mortalidade O PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly
associada a baixos níveis de colesterol em idosos pode estar
at Risk) foi o único estudo prospectivo que avaliou o impacto
relacionado a vários fatores, como alterações no metabolismo
da redução do colesterol com estatinas em idosos. Foi um
do colesterol, desnutrição, fragilidade e doenças crônicas que
estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo
levam à redução simultaneamente do colesterol e do risco
em pacientes de ambos os sexos, de 70 a 82 anos de idade,
aumentado de morte.345
que demonstrou em pacientes de alto risco cardiovascular
Apesar do papel das dislipidemias na patogênese da (DCV preexistente ou em alto risco) que a pravastatina na dose
aterosclerose e da DAC ter sido amplamente demonstrado de 40 mg/dia, em seguimento médio de 3,2 anos, reduziu a
em estudos observacionais e experimentais, estas evidências mortalidade coronária em 24%.348
foram inicialmente demonstradas em estudos que envolviam
O estudo HPS (Heart Protection Study) também envolveu
apenas indivíduos de meia-idade.346 No entanto, resultados
de estudos posteriores forneceram informações importantes, um grande número de indivíduos acima de 65 anos de idade
que podem auxiliar na decisão de tratar também a população e demonstrou redução significativa de eventos coronários e
de idosos.347 Vale ressaltar que, no idoso, o tratamento da cerebrovasculares em pacientes que tomaram sinvastatina
dislipidemia deve considerar o estado geral e mental do 40 mg/dia.349
paciente, as condições socioeconômicas, o apoio familiar, as A metanálise do CTT (Cholesterol Treatment Trialists)
comorbidades presentes e os outros fármacos em uso, que demonstrou redução do risco relativo significativa de 16%
podem interagir com os hipolipemiantes e, assim, influenciar de eventos vasculares em pacientes com idade acima de
na adesão e na manutenção da terapêutica. 75 anos recebendo terapia com estatina.112

Diretrizes
10.2. Crianças e adolescentes Devemos triar o perfil lipídico em criança entre 2 e 10 anos,
Estudos brasileiros populacionais demonstram, segundo quando elas:355 têm pais ou avós com história de doença arterial
região e critério, prevalências de 10 a 23,5% de dislipidemias isquêmica precoce (Quadro 15); têm pais com CT superior a
em crianças e adolescentes.350-352 Isto é de grande importância, 240 mg/dL; apresentam outras doenças ou fatores de risco para
pois a infância é cada vez mais considerada a fase estratégica aterosclerose (Quadro 16); são portadoras de doenças que
na prevenção da aterosclerose em nível populacional, na cursam com dislipidemia (Quadro 15); utilizam medicamentos
medida em que os hábitos de vida (causas importantes da que alteram o perfil lipídico (Quadro 15); possuem manifestações
modulação do risco cardiovascular) são formados nesta fase. clínicas de dislipidemias (xantomas, xantelasma, arco corneal,
Estudos longitudinais têm demonstrado que intervenções em dores abdominais recorrentes e pancreatite) (Grau de
crianças são efetivas na prevenção da DCV em adultos.353,354 Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C).
Toda a criança deve ter calculado o não HDL-c entre 9
e 11 anos e entre 17 e 21 anos. Não há a necessidade de
10.2.1. Classificação e estratificação de risco
jejum. Se anormal, deve ser repetido o perfil lipídico entre 2
As principais causas de dislipidemia na infância e na semanas e 3 meses. No caso de suspeita de dislipidemia de
adolescência podem ser classificadas como descrito no quadro caráter genético, indica-se a determinação do perfil lipídico:
15. Para fins de planejamento de monitorização e tratamento, CT, LDL-c, HDL-c e TG (Grau de Recomendação: IIa; Nível
deve-se fazer a estratificação de risco cardiovascular desde a de Evidência: B).356,357
infância, pois a precocidade e a intensidade do tratamento
variam segundo sua classificação, assim como as metas de LDL-c.
As doenças e os fatores de risco associados com a aterosclerose 10.2.3. Valores de referência
na infância e na adolescência estão descritos no quadro 16.205 Os valores de referência para lípides e lipoproteínas em
crianças e adolescentes, com e sem jejum, estão descritos na
tabela 8 (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C):205,358
10.2.2. Triagem
A dosagem sérica do perfil lipídico de crianças deve
ocorrer a partir dos 2 anos de idade, pois, até esta idade, há a 10.2.4. Tratamento
necessidade de maior ingestão de gorduras para a mielinização. Na maioria dos casos, a dislipidemia é decorrente de
Antes disto, os casos devem ser analisados individualmente, maus hábitos de vida: dieta rica em gorduras saturadas ou
segundo doenças concomitantes, terapêuticas e história trans e sedentarismo. A obesidade exerce também um efeito
familiar (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). metabólico desfavorável, com o aumento de triglicerídeos e
205
205

Diretrizes
Crianças e adolescentes com níveis de LDL-c acima de 250 mg/dL ou triglicerídeos acima de 500 mg/dL devem ser referenciados para um especialista em lipídios.
205,358
LDL-c, e a diminuição do HDL-c, além de alterar as subfrações A atividade física deve ser estimulada, tanto buscando
dos lípides, aumentando a concentração das frações um dia a dia ativo, quanto com atividades programadas
pró-aterogênicas.359 ou supervisionadas. Para tratamento de dislipidemia,
recomendam-se 60 minutos de atividade vigorosa por dia e
menos de 2 horas de atividades sedentárias de tela por dia.
10.2.5. Mudança do estilo de vida
Em nível populacional, deve-se recomendar o estímulo da
A dieta saudável em qualidade e quantidade para a idade prática da atividade recreativa, não estruturada. Quanto mais
é a base da prevenção da dislipidemia na infância, com variada e lúdica é esta atividade física, maior é a chance de
exceção dos casos de dislipidemias de caráter genético, que que esta prática se mantenha durante a adolescência e a vida
necessitam de abordagem específica. A alimentação deve adulta (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: B).359
ser a mais variada possível, equilibrada em quantidades de
O controle de peso é importante estratégia no controle
proteínas, carboidratos e gorduras. Devem ser preferidas as
da dislipidemia de crianças e adolescentes, em nível
gorduras de origem vegetal naturais, monoinsaturadas ou poli-
populacional. Em obesos, há frequentemente a associação de
insaturadas (óleos vegetais e amêndoas); frituras, alimentos
outras comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica e
industrializados ricos em gorduras trans e gorduras visíveis das
baixos níveis de HDL-c, o que diminui ainda mais as metas
carnes ou pele de aves devem ser evitados. Deve-se ainda
sugeridas de LDL-c. Idealmente deve-se instituir intensiva
estimular a ingestão de alimentos ricos em fibras insolúveis
modificação do estilo de vida, para atingir um índice de massa
(frutas, verduras, legumes e cereais integrais) e solúveis
corporal abaixo do 85o percentil (Grau de Recomendação:
(leguminosas, frutas ricas em pectina e cereais integrais). Para
I; Nível de Evidência: B).353
facilitar a orientação populacional, sugerem-se utilizar, sempre
que possível, cereais integrais e ao menos cinco porções diárias
de frutas ou verduras (Grau de Recomendação: Iia; Nível de 10.2.6. Terapia medicamentosa
Evidência: B).359 A terapia hipolipemiante deve ser iniciada após pelo menos
O tratamento dietético nutricional nas crianças com 6 meses de intensiva modificação de estilo de vida. O quadro
hipercolesterolemia deve seguir os mesmos parâmetros 18 descreve as doses utilizadas na infância e na adolescência
dos adultos. (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).
Nas crianças com altos níveis de triglicerídeos, recomendam- Os medicamentos mais utilizados são:197
se a redução da ingestão de todos os tipos de gorduras (a • Estatinas: é o medicamento mais frequentemente
menos de 20% do volume calórico total em alguns casos) e utilizado. Antes de sua utilização, devem ser instituídos
o aumento da ingestão de peixe e outros alimentos ricos em pelo menos 6 meses de intensivas mudanças de estilo
ômega 3. Quando a manifestação da hipertrigliceridemia de vida (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência:
grave se faz no recém-nascido, são necessárias fórmulas lácteas A). Deve ser iniciado idealmente acima de 10 anos (em
pobres em gorduras e enriquecidas com ômega 3 e TG de casos especiais, acima de 7 anos), estádio II de Tanner em
meninos ou menarca nas meninas. A meta de tratamento é
no Brasil. Recomenda-se, nestes casos, que este bebê seja abaixo de 135 mg/dL para crianças e adolescentes (Grau de
referenciado a um especialista (Grau de Recomendação: IIa; Recomendação: IIa; Nível de Evidência: A).361,362 Os níveis
Nível de Evidência: C)356,360 de LDL para início da administração, assim como suas
Quando há a necessidade de prescrição de dieta pobre metas, variam segundo a gravidade das condições clínicas
em lipídios, a criança ou o adolescente deve idealmente ser ou fatores de risco (Quadro 17). As doses usualmente
acompanhado por um nutricionista ou nutrólogo, pelo risco utilizadas dos hipolipemiantes em crianças e adolescentes
de comprometimento do crescimento ou do desenvolvimento. são descritas no quadro 18.

Diretrizes
• Inibidores da absorção do colesterol (ezetimiba):

recomenda-se seu uso como monoterapia a partir dos
5 anos e, em associação com estatina, acima de 7 anos
(Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: B).363
• Sequestrantes dos ácidos biliares: podem ser utilizados
em qualquer idade. Podem ser também utilizados de forma
associada com estatinas, em horários diferentes. Pelo risco
de desnutrição relacionado às vitaminas lipossolúveis,
recomenda-se monitoração nutricional e suplementação,
segundo critérios objetivos de deficiência (Grau de
Recomendação: I; Nível de Evidência: A).197
• Suplementos: a suplementação de 1,2 a 1,5 g de fitosteróis
pode diminuir os níveis de CT e LDL-c. Podem ser utilizados
na forma de alimentos fortificados e cápsulas (Grau de
Recomendação: I; Nível de Evidência: A).364
• Óleos de peixe: a utilização de ômega 3 está indicada
quando os níveis de triglicerídeos se mantiverem
persistentemente aumentados entre 200 e 499 mg/dL,
na dose de 2 a 4 g ao dia. Há poucos estudos antes da
adolescência (Grau de Recomendação: IIa; Nível de
A principal modificação lipídica decorrente da gestação
Evidência: B).365
é a elevação das concentrações de TG e VLDL, que ocorre
• Fibratos: há poucos estudos sobre o uso de fibratos de forma progressiva, chegando a quadruplicar até o último
na infância. Porém, há necessidade de sua utilização, trimestre. A hipertrigliceridemia gestacional ocorre para suprir
principalmente em subgrupos de pacientes, como os que demandas aumentadas de energia da mãe, como precursor
vivem com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV) de hormônios para a placenta, e para fornecer colesterol e
ou com síndrome metabólica, após controle rigoroso da ácidos graxos essenciais ao feto. Ocorre também aumento do
ingestão de lipídios, especialmente quando os seus níveis colesterol no segundo e terceiro trimestres com valor máximo
se mantiverem persistentemente acima de 500 mg/dL (Grau no termo. Em gestantes no segundo e terceiro trimestres e em
de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: B).366 lactantes, a terapia com estatina não deve ser indicada (Grau
de Recomendação: III; Nível de Evidência: C).367
Crianças e adolescentes com dislipidemias e que não
respondem adequadamente a mudanças de estilo de vida e A contraindicação deve-se a relatos de teratogenicidade,
doses habituais de hipolipemiantes devem ser encaminhados embora as informações disponíveis na literatura sejam
a centros especializados. inconclusivas.367 A colestiramina é o único fármaco com
segurança definida. Da mesma forma, outros fármacos
hipolipemiantes devem ser evitados na gestação. Os fibratos
podem ser considerados nos casos de hipertrigliceridemia
muito grave (TG > 1.000 mg/dL), sob a análise de risco/
Os benefícios da redução lipídica em mulheres são os benefício para as gestantes (alta mortalidade para mãe e
mesmos observados em homens, portanto, para definição de feto por pancreatite aguda durante a gravidez). Entretanto,
metas lipídicas, não há distinção entre os sexos.25 o controle dietético deve ser o tratamento de eleição em
gestantes (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência:
C) e, em casos extremos, a aférese pode ser recomendada.
10.3.1. Idade fértil e gestação
Quanto aos ácidos graxos ômega 3, mulheres grávidas e
Mulheres dislipidêmicas em idade fértil e sem contracepção lactantes devem ser aconselhadas a introduzirem na dieta peixes
adequada devem seguir orientação dietética e adoção de ricos em ácidos graxos ômega 3, de águas profundas e com
estilo de vida saudável, incluindo controle de peso, atividade baixos níveis de mercúrio. Os peixes recomendados são salmão,
física e interrupção de tabagismo. A terapia com estatinas deve cavala, arenque, sardinha, atum e truta. Nâo há estudos com a
ser evitada em mulheres em idade fértil e sem contracepção suplementação (cápsulas) durante a gestação.368 Existem poucos
adequada (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C).25 estudos em gestantes ou lactantes com fitosteróis.

Diretrizes
10.3.2. Menopausa transição menopáusica ou nos primeiros anos de pós-

A associação entre a perda da função ovariana e o aumento menopausa, na chamada ”janela de oportunidade” (Grau
do risco de DAC está bem estabelecida. A deficiência de Recomendação: IIb; Nível de Evidência: B).370 Ainda, na
estrogênica, resultante tanto da menopausa natural quanto prevenção primária, pode haver aumento do risco quando
da cirúrgica, aumenta o risco de DAC em aproximadamente a TRH é iniciada tardiamente. A TRH deve ser evitada nas
três a sete vezes, constituindo-se na maior causa de morte no mulheres de alto risco ou de prevenção secundária (Grau
sexo feminino após a menopausa. de Recomendação: III; Nível de Evidência: A). Naquelas em
uso regular de TRH que apresentarem evento cardiovascular,
Em relação aos efeitos sobre o metabolismo das
a TRH deve ser interrompida imediatamente (Grau de
lipoproteínas, a menopausa produz um perfil pró-aterogênico,
Recomendação: III; Nível de Evidência: A).371,372
caracterizado principalmente pela elevação do CT em
aproximadamente 15%, associada ao aumento do LDL-c e Quanto às estatinas, até o momento nenhum estudo foi
da ApoB em 25%.369 A elevação da homocisteína, da PCR-us realizado exclusivamente em mulheres. Os dados disponíveis
e da IL-6 também é descrita como decorrente da deficiência são da análise de subgrupos participantes do sexo feminino
estrogênica. O mecanismo pelo qual a falência gonadal no em megaestudos. Assim, a análise dos subgrupos de mulheres
climatério pós-menopausal eleva o CT e o LDL-c pode estar nos estudos de prevenção primária (Air Force/Texas Coronary
condicionada à diminuição do catabolismo das LDL pela Atherosclerosis Prevention Study - AFCapsTexCaps) 373 e
diminuição do número de receptores hepáticos B/E. Na secundária (Scandinavian Simvastatin Survival Study - 4S),374
menopausa, ocorre diminuição da atividade hepática da o CARE (Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators)375
7-alfa-hidroxilase, reduzindo a síntese de ácidos biliares e, e o LIPID (The Long-Term Intervention with Pravastatin in
consequentemente, diminuindo a excreção de colesterol. Ischaemic Disease)376 mostraram benefícios da redução lipídica
sobre a morbidade e a mortalidade cardiovascular, até mesmo
No período de climatério pós-menopausal, pode ocorrer
mais precocemente do que o observado entre os homens. Os
elevação dos TG e VLDL-c, decorrente da menor atividade
resultados do estudo HPS,377 no qual foram avaliadas mais de
da LPL, com menor produção de VLDL remanescente. Esta
5.000 mulheres de alto risco cardiovascular que receberam
situação frequentemente se associa a maior proporção das
a sinvastatina, ocorreu nítida redução de eventos, mesmo
partículas LDL pequenas e densas, que são mais suscetíveis
naquelas que apresentavam concentrações séricas de LDL-c
a sofrerem alterações oxidativas, sendo consequentemente
consideradas atualmente dentro dos padrões da normalidade
mais facilmente reconhecidas e captadas pelos macrófagos,
(Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).
formando células espumosas, ponto inicial da formação do
processo aterosclerótico.
10.4. Síndrome coronária aguda
Após a menopausa, ocorre redução dos níveis de HDL-c
até 25%, representado principalmente pela subfração HDL2. Tratamento hipolipemiante efetivo deve ser iniciado
precocemente na presença de síndrome coronariana aguda
O estrogênio, utilizado por via oral, sofre a primeira
e não deve ser descontinuado se o paciente estiver em uso
passagem hepática, produzindo elevação dos TG. Assim, em
de estatinas. O aumento de mortalidade foi descrito em
mulheres que apresentam hipertrigliceridemia, a reposição
registros de não prescrição ou descontinuidade de estatinas
estrogênica oral pode desencadear aumento importante da
nas primeiras 24 horas do infarto agudo do miocárdio.378,379
trigliceridemia, às vezes com níveis maiores que 1.000 mg/dL,
Outros estudos mostraram que o uso precoce de estatinas
aumentando o risco do aparecimento de crises de pancreatite
em dose alta diminui os marcadores de lesão miocárdica em
aguda. Nestas pacientes, o uso de estrogênios transdérmicos
intervenções percutâneas de síndrome coronariana aguda,380
deve ser considerado, os quais não apresentam primeira
e reduz nefropatia induzida por contraste381,382 e desfechos
passagem hepática e, portanto, não elevam os TG.
cardiovasculares pelo tratamento iniciado na fase aguda das
A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) após a menopausa síndromes com estatinas de alta efetividade,383-385 ou pela
pode reduzir o LDL-c em até 20 a 25% e aumentar o HDL-c em combinação de estatina com ezetimiba.113 A diminuição da
até 20%. Entretanto, esta terapêutica nunca está recomendada inflamação e não apenas da LDL-c está relacionada com
com a finalidade exclusiva de reduzir o risco cardiovascular melhor sobrevida livre de desfechos cardiovasculares.386,387 O
em mulheres no período de transição menopáusica ou da tratamento com estatinas deve ser iniciado precocemente, ou
pós-menopausa, seja em prevenção primária ou secundária mantido naqueles que já as utilizam (Grau de Recomendação:
(Grau de Recomendação: III; Nível de Evidência: A).369,370 I; Nível de Evidência: A) e as metas terapêuticas de LDL-c
Nas mulheres em prevenção primária com indicações e não HDL-c devem ser, respectivamente, < 50 mg/dL e
ginecológicas para a TRH (controle de sintomas vasomotores), < 80 mg/dL (Grau de Recomendação: I; Nível de
pode haver benefício cardiovascular quando iniciada na Evidência: B).

Diretrizes
10.5. Doença renal crônica Com a redução da função renal e do clearance, a remoção
anormal das lipoproteínas é um mecanismo que contribui
10.5.1. Epidemiologia para as alterações lipídicas. Inicialmente, observam-se
hiertrigliceridemia e baixos níveis de HDL-c. A redução da
A doença renal crônica é um problema de saúde pública, lipólise pode ser atribuída a aumentos da concentração de
com prevalência global de 8 a 16%,388 e representa mais de ApoC-III394 e à redução da atividade da LPL. Nos pacientes
10% (> 20 milhões) de prevalência na população adulta dos em diálise, a hipercolesterolemia está presente e se associa a
Estados Unidos, segundo o Centers for Disease Control and maior risco de mortalidade cardiovascular.253,395 As principais
Prevention (CDC).389
alterações lipídicas na doença renal crônica estão no quadro 19.
As DCV permanecem como a principal causa de morte
dentre os pacientes renais.390 O relatório anual de dados do US
Renal Data System de 2013 indicou que pacientes com doença 10.5.3. Pacientes com doença renal crônica não dialítica:
renal crônica têm maior frequência de insuficiência cardíaca uso de hipolipemiantes
congestiva, infarto agudo do miocárdio e AVC quando
comparados aos pacientes sem doença renal crônica.390 10.5.3.1. Estatinas
As dislipidemias são fator de risco estabelecido para A maioria dos dados sobre estatinas em pacientes
DCV na população geral, mas esta relação não é linear na com doença renal crônica não dialítica deriva de análise
população com doença renal crônica. Estudos observacionais de subgrupos, análises post hoc e metanálises.392 Apenas
mostraram que, dentre os pacientes em tratamento dialítico, um estudo randomizado, o SHARP (Study of Heart
os que apresentavam índice de massa corporal mais and Renal Protection), avaliou a terapia com estatinas e
elevado, obesidade e hipercolesterolemia evoluíam com eventos cardiovasculares maiores. O estudo SHARP incluiu
maior sobrevida. Esse fenômeno foi denominado “reverso
6.247 pacientes com doença renal crônica não dialítica e
epidemiológico”, em que colesterol elevado e obesidade foram
TFG Média Estimada (TFGe) em 26,6 mL/min por 1,73 m2.
marcadores de maior sobrevida nos pacientes dialíticos.391
Os pacientes foram randomizados para sinvastatina 20 mg e
Subnutrição e inflamação, em doenças crônicas, reduzem em
ezetimibe 10 mg por dia vs. placebo. O desfecho primário
muito a sobrevida desta população.391 Embora estes estudos
foi o primeiro evento aterosclerótico maior e o seguimento
tenham demonstrado que reduzir o colesterol, em pacientes
médio de 4,9 anos. Houve redução significativa no risco de
em diálise, esteja associado a aumento na mortalidade,392
outros concluíram que, nesta população de dialíticos sem eventos cardiovasculares maiores (risco relativo de 0,83;
desnutrição e/ou inflamação, a hipercolesterolemia ainda é p = 0,0021), AVC não hemorrágico (risco relativo de 0,75;
associada ao aumento da mortalidade cardiovascular.393 p = 0,01) e redução da necessidade de procedimentos de
revascularização (risco relativo de 0,79; p = 0,0036) no grupo
sinvastatina/ezetimibe. Não houve diferenças significativas
10.5.2. Perfil lipídico na doença renal crônica quanto à ocorrência de eventos coronários maiores ou
Os pacientes com doença renal crônica apresentam progressão para doença renal terminal em pacientes não
alterações qualitativas e quantitativas do perfil lipídico.253 dialíticos (Quadro 20).
Alteração renal
colesterol da lipoproteína de baixa densidade.

Diretrizes
Assessment
of Lescol in Renal
Assessment of
Survival and Cardiovascular
Study of Heart and

Renal Protection;
399
Recomendação de uso: Kidney Disease: Improving com doença renal crônica, não foi observada redução de
Global Outcomes (KDIGO) 2013 recomenda400 tratamento risco cardiovascular consistente. As diretrizes KDIGO de
com estatinas para pacientes com doença renal crônica (não 2003 recomendavam a utilização de fibratos na prevenção
de pancreatite nos pacientes com hipertrigliceridemia, mas,
TFG estimada abaixo ou acima de 60 mL/min por 1,73 m2. nas diretrizes de 2013, esta recomendação foi removida.400
Para pacientes entre 18 e 49 anos, KDIGO recomenda terapia KDIGO recomenda mudanças no estilo de vida em
com estatina na presença de doença coronária, diabetes, pacientes com hipertrigliceridemia, embora as evidências
antecedentes de AVC isquêmico e se o risco acumulado em 10 sejam fracas. Estas medidas incluem redução de peso,
anos da morte coronária ou infarto não fatal for maior do que modificação da dieta, aumento da atividade física, reduzido
10%. As estatinas são habitualmente bem toleradas, sendo os consumo de álcool e tratamento da hiperglicemia. KDIGO
principais efeitos colaterais a hepatotoxicidade e a toxicidade recomenda ainda que os fibratos podem ser considerados
muscular, incluindo miopatia, mialgia e rabdomiólise. A em pacientes com TG > 1.000 mg/dL.400
incidência destes efeitos colaterais não é maior na população
com doença renal crônica em comparação com a população
10.5.4. Pacientes com doença renal crônica dialítica
2
,
não é necessário ajuste de dose. KDIGO recomenda o uso Recomendações de uso: a diretriz KDIGO 2013 400
das doses usadas em ensaios clínicos randomizados com recomenda não iniciar estatina ou estatina mais ezetimibe
estatinas, para pacientes com TFG abaixo de 60 mL/min por na população em diálise com base nos resultados dos
1,73 m2, as (Tabela 9). ensaios clínicos anteriormente mencionados. Não há dados
conclusivos disponíveis para os pacientes que já estão em
uso de estatina ou estatina mais ezetimibe no início da
10.5.3.2. Fibratos diálise. No entanto, neste momento, a diretriz recomenda
Podem reduzir os níveis de triglicerídeos na ordem de 18 a a continuação destes agentes e a realização de reavaliações
45% e aumentar o HDL-c em 10%. No entanto, em pacientes periódicas (Quadro 21).
10.6. Hepatopatia
A ideia de que elevações das transaminases hepáticas
acima de três vezes o valor de base seria um indicativo
de lesão hepática quando do início de um tratamento
medicamentoso partiu da Conferência de Fogarty em 1978,
porém esta recomendação não foi baseada em grandes
estudos clínicos. Estatinas têm demonstrado redução de
eventos cardiovasculares maiores de cerca de 25 a 40%, de
acordo com a população estudada. O Número Necessário
para Tratar (NNT, do inglês Number Needed to Treat) para
prevenir um evento acaba sendo muito baixo. Por outro
lado, as estatísticas mostram que o Número Necessário para
Causar Dano (NNH, do inglês number needed to harm) de
hepatotoxicidade aguda é de 1:1 milhão.

Diretrizes
Geralmente os pacientes que evoluem com elevação Como estes pacientes também apresentam frequentemente
das enzimas hepáticas normalizam seus exames com a dislipidemia e transaminases elevadas, e apesar do risco
suspensão, ou mesmo com a redução da dose utilizada, elevado, não há estudos clínicos que testaram o efeito das
provavelmente por mecanismo de adaptação, que faz com estatinas na redução de risco cardiovascular nesta população.
que as aminotransferases se estabilizem mesmo com a Os dados disponíveis são análises post hoc de três ensaios
manutenção da medicação. clínicos randomizados: GREACE, ATTEMPT e IDEAL. Estes
estudos avaliaram o uso de estatinas em pacientes em
prevenção primária e secundária, com prevalência elevada de
10.6.1. Doença hepática gordurosa não alcoólica doença hepática gordurosa não alcoólica, esteato-hepatite não
A doença hepática gordurosa não alcoólica é considerada alcoólica e elevação de enzimas hepáticas (até três vezes o limite
uma manifestação comum da síndrome metabólica e ocorre superior da normalidade), durante 3 a 5 anos. Foram utilizadas
em até 50% dos pacientes com diabetes melito 2. É sabido baixas doses de estatinas, tituladas até doses mais elevadas,
que até 25% dos pacientes com dislipidemia têm elevação de acordo com as transaminases hepáticas. A conclusão,
de transaminases.401 confirmada nos três estudos, foi de que: as estatinas parecem
Afeta 15 a 30% da população ocidental e é caracterizada ser seguras nos pacientes com doença hepática gordurosa não
pela presença de gordura no fígado (> 5%), na ausência alcoólica e esteato-hepatite não alcoólica; podem contribuir
de excesso de consumo de álcool, hepatite crônica ou para a normalizalçao da função hepática; reduzem o risco de
outras doenças hepáticas. A doença hepática gordurosa não morbimortalidade cardiovascular nessa população.400-402
alcoólica tem alta prevalência (75 a 100%) em populações
com alterações metabólicas consequentes à resistência 10.6.2. Infecção pelo vírus da hepatite C
insulínica, tais como obesidade abdominal, síndrome
Está bem documentado que a esteatose hepática é um
metabólica e diabetes tipo 2. As manifestações histológicas
achado histopatológico comum em pacientes com Vírus
da doença hepática gordurosa não alcoólica vão desde
da Hepatite C (HCV), o qual possui uma relação única de
simples esteatose hepática, esteato-hepatite não alcoóloca,
dependência de lipídios, lipoproteínas plasmáticas e cofatores
fibrose e até cirrose, que pode progredir, em alguns casos, do hospedeiro, facilitadores da replicação viral.
para carcinoma hepatocelular. Estudos de seguimento de
longo prazo observaram que a presença de doença hepática O HCV causa profundas alterações no hospedeiro infectado,
gordurosa não alcoólica confere risco elevado de eventos resultando em esteatose hepática, hipocolesterolemia
cardiovasculares, e este risco é proporcional ao grau de circulante e aterogênese. A infecção pelo HCV está associada à
prevalência elevada de síndrome metabólica, que se sobrepõe
inflamação e fibrose hepáticas, independente de outros fatores
ao observado na doença hepática gordurosa não alcoólica.
associados. Historicamente, as estatinas foram contraindicadas
em pacientes com enzimas hepáticas basais elevadas, situação Estudos longitudinais em pacientes com infecção crônica
frequente nestes pacientes. Atualmente, este conceito foi pelo HCV e síndrome metabólica, comparados a pacientes
abandonado e recentes estudos têm demonstrado efeito não infectados,29 sugerem risco elevado de desenvolver
hepatoprotetor nestes indivíduos. Melhora na histologia aterosclerose precoce e DCV.
e diminuição das enzimas hepáticas foram descritas com As estatinas têm demonstrado papel importante na
diferentes estatinas neste caso.402,403 modulação da esteatose hepática e metabolismo do colesterol,

Diretrizes
podendo representar potencial terapêutico para pacientes pacientes com insuficiência cardíaca que utilizaram estatinas
com hepatite C crônica.403,404 O estudo longitudinal ERCHIVES não demonstraram benefícios na redução de mortalidade em
(Electronically Retrived Cohort of HCV Infected Veterans), pacientes com classe funcional II a IV. No estudo CORONA409
que é uma coorte bem estabelecida de veteranos com HCV, (The Controlled Rosuvastatin in Multinational Trial in Heart
foi conduzido para se avaliar o impacto das estatinas nesta Failure), foram selecionados pacientes com 60 anos ou mais,
população. Os pacientes com infecção pelo HCV foram portadores de cardiopatia isquêmica, fração de ejeção menor
divididos em um grupo com e sem uso de estatinas. Foram que 40% e LDL-c média de 137 mg/dL. Foram randomizados
avaliados mais de 3 mil pacientes em cada grupo e, em para rosuvastatina 10 mg por dia vs. placebo. Não houve
ambos, as transaminases eram em média duas a três vezes redução de mortalidade cardiovascular ou por outras causas,
mais elevadas que o normal. Após 10 anos de seguimento, nem redução de eventos cardiovasculares não fatais, sendo
o uso de estatinas foi significativamente associado à redução observada apenas redução de hospitalização no grupo
da replicação viral, redução da progressão para cirrose e que recebeu estatina. O GISSI-HF410 (Gruppo Italiano per
carcinoma hepatocelular.405 lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico Heart
Failure) incluiu pacientes com insuficiência cardíaca de
várias etiologias, com idade superior a 18 anos, sendo 40%
10.6.3. Vírus da hepatite B e cirrose biliar primária
portadores de cardiopatia isquêmica e LDL-c média de 122
Relatos isolados têm demonstrado melhora histológica na mg/dL. Foram randomizados para rosuvastatina 10 mg/dia ou
infecção pelo Vírus da Hepatite B (HBV).406 A sinvastatina placebo. Não houve redução de mortalidade cardiovascular
pode contribuir para a diminuição da pressão portal em ou por todas as causas ou de eventos cardiovasculares não
pacientes com cirrose.407 Diferentes estatinas foram avaliadas fatais no grupo tratado. Esses dois estudos concluíram que
no contexto do câncer de fígado secundárias a infecções pacientes com insuficiência cardíaca que não utilizavam
crônica pelo HBV, mostrando clara diminuição na incidência. estatinas previamente não se beneficiaram com a introdução
A doença hepática crônica compensada não é considerada de rosuvastatina no tratamento da insuficiência cardíaca. Estes
contraindicação absoluta para a iniciação e/ou manutenção resultados surpreenderam principalmente pela prevalência de
da terapia com estatina (Grau de Recomendação: IIb; Nível cardiopatia isquêmica, dada a eficácia das estatinas em reduzir
de Evidência: C). eventos cardiovasculares em vários grupos de pacientes com
doença aterosclerótica.
10.6.4. Recomendações atuais A insuficiência cardíaca, independentemente de sua
etiologia, confere risco de mortalidade muito elevada por causas
não aterotrombóticas. Assim, as populações com insuficiência
10.6.4.1. Terapia com estatina e controle das enzimas cardíaca não teriam uma sobrevida suficientemente mais longa
hepáticas para experimentarem os benefícios das estatinas na redução
O valor inicial de transaminases hepáticas deve ser de eventos aterotrombóticos, pois morreriam antes por outras
determinado antes do início do tratamento com estatinas, bem causas não aterotrombóticas. Como a incidência de eventos
como um breve histórico de alterações hepáticas com o uso aterotrombóticos foi muito baixa nesses dois estudos, foi
de medicamentos. Deve-se também atentar para fármacos realizada análise conjunta dos dados do CORONA e GISSI-
com potencial interação, o que potencializaria a chance HF, com objetivo de se obter maior poder estatístico para
de efeitos colaterais (Grau de Recomendação: IIb; Nível de detecção de diferenças nos eventos aterotrombóticos nos
Evidência: C).408 grupos tratados. Foi demonstrada redução significativa de risco
O controle periódico de enzimas hepáticas não é mais de infarto agudo do miocárdio, de pequena magnitude, nos
obrigatório, devendo ser realizado quando forem feitas pacientes com insuficiência cardíaca de origem isquêmica,
novas dosagens de colesterol ou em caso de sintomas como tratados com rosuvastatina. A rosuvastatina pareceu ser efetiva
letargia, icterícia e astenia. O aumento das bilirrubinas é o na prevenção de infarto agudo do miocárdio, nos pacientes
melhor marcador de lesão hepática por estatinas, devendo com insuficiência cardíaca isquêmica que não faziam uso
ser realizado sempre que a suspeita de alteração hepática prévio de estatinas.
for aventada.
Hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL-c representam

Já foram documentados efeitos favoráveis das estatinas alterações lipídicas que compartilham etiologias e, assim,
na prevenção e redução de desfechos nos pacientes com ocorrem em geral associadas. Essa interação acarreta o
insuficiência cardíaca (Grau de Recomendação: I; Nível de aumento do perfil de risco cardiovascular.411-413
Evidência: C), a partir de estudos observacionais, pequenos O mecanismo responsável por este perfil metabólico
estudos e análises post hoc dos estudos randomizados com decorre do catabolismo aumentado de partículas de HDL ricas
estatinas. Entretanto, os únicos dois estudos randomizados em em TG.414 Em indivíduos com hipertigliceridemia, inclusive

Diretrizes
pós-prandial, CETP facilita a transferência de TG da VLDL

para a HDL, resultando na formação de partículas de HDL
enriquecidas de TG e depletadas de colesterol. Essas partículas
têm sabidamente maior potencial aterogênico.415
10.8.1. Hipertrigliceridemia
A hipertrigliceridemia é fator de risco independente
para a DCV, em especial a DAC.416 Entretanto, não está
claro se a hipertrigliceridemia é causa da aterosclerose,
já que os TG pouco se acumulam nas paredes arteriais,
ou se as anormalidades a ela associadas, como HDL-c
baixa, 417-419 partículas LDL pequenas e densas, 420,421
resistência insulínica422,423 e aumento da coagulabilidade e
hiperviscosidade sanguínea,424-426 predispuser à aterosclerose.
Paralelamente, existem dúvidas se a diminuição dos TG reduz Apo: apolipoproteína.
também o risco cardiovascular.
A associação entre hipertrigliceridemia e DCV foi avaliada
em estudos angiográficos419,427-432 e em estudos de eventos A concentração de HDL-c no plasma é determinada por
clínicos. Em metanálise incluindo mais de 260 mil participantes, herança complexa, sendo influenciada por fatores genéticos e
a odds ratio para DCV na comparação entre os indivíduos no ambientais. Sabe-se que peso corporal, tabagismo, consumo
terceiro tercil de TG e os no primeiro foi de 1,7 (IC95%: 1,6- de álcool, hábitos alimentares e exercício físico respondem por
1,9).433 Em estudo prospectivo incluindo 14 mil homens jovens cerca de 50% da variação interindividual da concentração de
cujos TG foram avaliados em intervalo de 5 anos, foi observado HDL-c na população geral. A hereditariedade contribui para
que os TG foram forte e independentemente associados a risco os 50% restantes. Mutações em genes envolvidos na regulação
de DCV (odds ratio para DCV de 4,1 quando comparados do metabolismo da HDL, como ABCA1, ApoA-I e LCAT, estão
indivíduos no quinto e primeiro e quintis de TG), e o aumento implicadas em formas raras de hipoalfalipoproteinemia e
dos TG entre a primeira e segunda medidas foi associado ao explicam apenas uma pequena porcentagem destes casos. Por
maior risco cardiovascular.434 outro lado, polimorfismos genéticos localizados nestes genes
Embora os TG sejam comumente dosados em jejum, são fonte importante de variação no HDL-c.440
estudos mostraram que valores dosados sem jejum estão Vários estudos epidemiológicos, dados clínicos e estudos
associados ao maior risco de eventos cardiovasculares,29,44,435 de intervenção114,115,441,442 demonstraram que baixos níveis
incluindo AVC isquêmico. circulantes de HDL-c constituem um preditor significativo e
A hipertrigliceridemia pode ser de causa primária ou independente de DCV. É importante ressaltar que a relação
secundária, de acordo com o quadro 22. inversa entre níveis de HDL-c e risco cardiovascular persiste
em diversos grupos populacionais e com doenças específicas.
A partir da constatação da relação inversa entre HDL-c e
10.8.2. Baixos níveis do HDL-c risco de doença coronariana, a concentração de HDL-c passou
Baixos níveis circulantes de HDL-c representam um a ser utilizada em larga escala como um importante indicador
problema que é prevalente e clinicamente desafiador, com laboratorial de risco cardiovascular.
dados atuais controversos e intrigantes. O HDL-c baixo é Apesar do grande conjunto de provas que evidenciam a
definido como um valor abaixo de 40 mg/dL para homens relação inversa entre os níveis de HDL-c e risco cardiovascular,
e abaixo de 50 mg/dL para mulheres, o que corresponde os baixos níveis de HDL-c não foram estabelecidos como
aproximadamente ao percentil 50. 436 Baixos níveis de causadores de aterosclerose. O argumento para a falta de
HDL-c podem ocorrer como anormalidade isolada ou, mais nexo causal vem da análise de randomização mendeliana443
frequentemente, em associação com hipertrigliceridemia e/ e da dificuldade em demonstrar melhores resultados com
ou com níveis aumentados de LDL-c ou de ApoB.437 terapias para aumentar o HDL-c.18,19,261
HDL-c baixo é uma das anormalidades lipídicas mais É preciso lembrar que o HDL-c reflete apenas o conteúdo
comuns, 438 especialmente em grupo de pacientes com de colesterol presente no total das partículas de HDL, e que
diabetes ou com DAC. A prevalência de HDL-c baixo varia de estas formam um grupo bastante heterogêneo, com relação
20% na população geral a até 60% em pacientes com doença a tamanho, composição e funcionalidade. A existência de
coronária diagnosticada.439 subpopulações distintas de HDL é consistente com o fato

Diretrizes
de estas partículas exercerem várias funções biológicas.444 os de HDL-c baixos. A niacina, se tolerada, continua a ser outra
O estudo destas subpopulações tem sido objeto de intensas opção em pacientes com níveis substancialmente elevados
pesquisas, para determinar o papel de cada uma delas no de Lp(a), intolerantes à estatina, ou em associação com
processo antiaterogênico. Com isto, seria possível estabelecer estatinas, em pacientes com HDL-c baixo isolado e eventos
novos biomarcadores de risco cardiovascular mais precisos do cardiovasculares progressivos. O tratamento para HDL-c baixo
que a concentração de HDL-c. e TG altos inclui medidas comportamentais e farmacológicas.
Assim, o conceito atual é que a funcionalidade da HDL Medidas comportamentais não farmacológicas que podem
(qualidade) é um indicador mais preciso para o risco de ser tomadas:
desenvolvimento de aterosclerose e também de gravidade da • Exercício aeróbico: considerado fundamental para
DCV, do que a concentração de HDL-c (quantidade).445,446 Esta aumentar os níveis de HDL-c e diminuir os níveis de TG. No
hipótese tem levado à investigação de HDL tanto como um entanto, este deve ser de intensidade moderada e regular,
biomarcador de risco cardiovascular como alvo terapêutico para aumentar os níveis de HDL-c em 5 a 10%, e melhorar
para ser funcionalmente modulado. a funcionabilidade das particulas de HDL, além de reduzir
Baixos níveis de HDL-c muitas vezes refletem uma em 33% os TG quando associado à dieta hipocalórica.447
anormalidade genética. Deve-se pensar em anormalidades • Perda de peso: o excesso de peso e a obesidade são
genéticas quando se depara com muito baixos níveis de HDL-c fortemente associados tanto com níveis baixos de HDL-c,
(<10 mg/dL), embora também estes possam ser influenciados como elevados de triglicéridos. Alterações agudas na
por um nível elevado de triglicerídeos ou por acompanhar perda de peso podem inicialmente diminuir os níveis
tabagismo, sedentarismo, hipertensão arterial, bem como por de HDL-c. No entanto, com a estabilização de peso, os
alimentação com alta ingestão de carboidratos ou gorduras níveis de HDL-c geralmente aumentam de 0,35 mg/dL por
poli-insaturadas. quilograma perdido, independentemente da estratégia de
Devem ser solicitados testes para descartar causas perda de peso utilizada.448
secundárias de baixos níveis de HDL-c, algumas das quais • Nutrição: os pacientes que consomem muito baixo teor
reversíveis. Vários fármacos podem diminuir os níveis de gordura na dieta frequentemente têm níveis mais
de HDL-c, entre eles os esteroides anabolizantes, os baixos de HDL-c mas também níveis baixos de LDL-c.
antipsicóticos atípicos, a terapia antirretroviral para o HIV/ As dietas ricas em gorduras saturadas ou gordura trans
AIDS, betabloqueadores e agentes imunossupressores. tendem a diminuírem os níveis de HDL-c, com possível
Doenças hepáticas, incluindo cirrose, podem diminuir todas detrimento da funcionalidade das particulas de HDL e
as subfrações de colesterol, por prejudicarem produção de adicionais aumentos no LDL-c. Carboidratos processados
Apo. Também, baixos níveis de HDL-c são frequentemente que aumentam rapidamente os níveis de glicose (ou seja,
observados em estados inflamatórios agudos. Devemos pensar com alto índice glicêmico) podem diminuir níveis de HDL-c
em anormalidades genéticas quando nos deparamos com e aumentar os níveis de TG, além de elevar a inflamação
muito baixos níveis de HDL-c (< 10 mg/dL). e o risco cardiovascular. A ênfase em porções modestas
de uma dieta rica em frutas e vegetais frescos, pobre em
10.8.3. Estratégia em pacientes com baixos níveis carboidratos processados e carnes, e rica em ácidos graxos
do colesterol da lipoproteína de alta densidade e poli-insaturados permanece aconselhável.
hipertrigliceridemia • Cessar tabagismo: o estresse oxidativo e a inflamação
O tratamento tanto da hipertrigliceridemia como dos induzidos pelo tabagismo levam à diminuição tanto da
baixos níveis de HDL-c inclui medidas comportamentais e quantidade quanto da qualidade da HDL. Fumantes
farmacológicas. O tratamento das dislipidemias secundárias tendem a ter níveis de HDL-c 5% a 10% menores do
deve ser voltado para o controle da doença de base ou a que controles. É importante ressaltar que a cessação do
retirada do esquema terapêutico do medicamento implicado. tabagismo leva ao aumento do HDL-c de ~ 4 mg/dL com
um impacto mínimo sobre outros lípidos.
A indicação do tratamento das dislipidemias é a redução
do risco cardiovascular. Assim, a decisão a respeito da terapia • Ingestão de álcool: o consumo de álcool pode aumentar
farmacológica deve ser baseada na estratificação do risco HDL-c em aproximadamente 2 mg/dL por dose diária
cardiovascular de cada indivíduo, na redução do risco esperado de alcool. No entanto, não há dados de ensaios clínicos
e nos possíveis efeitos colaterais. Até o momento, as estatinas disponíveis demonstrando qualquer papel positivo
permanecem como a primeira linha de terapia entre os que elevando-se os níveis de HDL-c com álcool ocorra
indivíduos com baixos níveis de HDL-c, hipertrigliceridemia e redução de eventos cardiovasculares em pacientes com
com risco cardiovascular significativamente alto, que justifique DAC. O consumo de álcool deve ser evitado se houver
intervenção, tal como definido por algoritmos de risco hipertrigliceridemia associada.
validados. Mudanças no estilo de vida oferecem benefícios As medidas farmacológicas incluem:
de saúde em geral, incluindo a possibilidade de melhoria dos • Estatinas: até o momento, continuam a ser a primeira linha
níveis de TG e de HDL-c, bem como de sua funcionalidade. terapêutica entre os indivíduos com baixos níveis de HDL-c
Para o tratamento com alvo específico na HDL, o fibrato e hipertigliceridemia associados a risco cardiovascular
pode ser uma opção razoável para pacientes com risco significativamente alto, que justifique intervenção,
cardiovascular significativo, juntamente das estatinas, se os especialmente focando nos níveis de LDL-c, como definido
níveis de triglicéridos forem elevados (acima de 200 mg/dL) e por meio de algoritmos de risco validados.

Diretrizes
• Fibratos: para o tratamento com alvo específico no potente, denominado D-4F, foi sintetizado a partir de
HDL-c, fibrato pode ser uma opção razoável para usar em D-aminoácidos da ApoA-I e pode ser administrado por via
pacientes com risco cardiovascular significativo, juntamente oral. O uso do D-4F, quando em combinação com uma
das estatinas, se os níveis de TG forem elevados (acima estatina, reduziu o tamanho de lesão aterosclerótica, assim
de 200 mg/dL) e de HDL-c, baixos (< 34 mg/dL). Com como o seu conteúdo de macrófagos em camundongos
relação ao tratamento da hipertrigliceridemia, é incerto se a com aterosclerose.453 Ensaios clínicos com a utilização do
redução dos TG diminui o risco cardiovascular.449 No braço D-4F em humanos foram descontinuados por ausência
Lipid do estudo ACCORD (Action to Control Cardiovascular de benefício.
Risk in Diabetes), a associação de fenofibrato à estatina não • HDL delipidado: estudos mostraram que a HDL pré-beta
mostrou benefício em pacientes diabéticos, mas diminuiu a aumenta o efluxo de colesterol e é a forma mais eficaz
ocorrência de desfechos no subgrupo de pacientes com TG de HDL para a remoção de lipídios de placa arterial via
acima de 204 mg/dL e HDL-c abaixo de 34 mg/dL.322 Esta transporte reverso de colesterol. O processo de delipidação
subanálise foi planejada baseada em observações similares do plasma, por meio de aférese, converte HDL alfa para
de benefício no uso de fenofibrato nesse mesmo grupo a HDL pré-beta. A infusão seriada de HDL delipidado
de pacientes nos estudos Helsinki Heart Study, FIELD257 autólogo mostrou-se eficaz em aumentar a quantidade
(Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) de HDL pré-beta em alguns pacientes ateroscleróticos,
e BIP (The Bezafibrate Infarction Prevention).450 determinando um importante avanço na abordagem de
• Niacina: se tolerada, continua a ser outra opção em pacientes com síndrome coronária aguda.454
pacientes com níveis substancialmente elevados de Lp(a), Assim, baixos níveis de HDL-c e altos de TG em geral
intolerantes às estatinas, ou em associação com estatinas, ocorrem de forma concomitante e devem ser interpretados
em pacientes com baixo níveis de HDL-c e altos níveis como parte de um perfil metabólico aterogênico, e tratados
de TG. de forma agressiva tanto por medidas farmacológicas, como
• Inibidores da CETP: um estudo envolvendo um inibidor não farmacológicas. Até o momento, novas terapêuticas para
de CETP, o torcetrapib, mostrou que a droga aumenta aumentar o HDL-c não estão estabelecidas.
marcadamente os níveis de HDL-c e reduz os níveis de
LDL-c, tanto quando usado isoladamente como também
em combinação com uma estatina. Entretanto, apesar de O aumento da expectativa de vida dos indivíduos
importante aumento nos níveis de HDL-c, não se observou infectados pelo HIV após a introdução do Tratamento
redução de mortalidade. Outros dois estudos com Antirretroviral (TARV) modificou completamente o perfil
inibidores de CETP, o dalcetrapib e evacetrapib, também desta população.455 De um lado, estes indivíduos ficaram
não mostraram eficácia na redução de mortalidade. O expostos por mais tempo aos fatores de risco cardiovascular
estudo com o anacetrapib, outra medicação da mesma mais prevalentes neste grupo, como tabagismo, alcoolismo,
classe, está previsto para ser finalizado no início de 2017. dieta não saudável e sedentarismo. Do outro, a persistência
Até o momento, a terapia com inibidores de CETP ainda da infecção pelo HIV mantém um estado crônico de agressão
precisa ser testada em uma população maior e deve ser inflamatória comumente associado à gênese e à progressão
demonstrado por meio destes estudos que a droga não da aterosclerose.456 De fato, alguns estudos mostraram,
só aumenta os níveis de HDL-c, mas que também reduz nesta população, aumento relativo das mortes por causas
eventos cardiovasculares. não diretamente relacionadas à infecção, como diabetes
• Óleos de peixe: suplementos de óleo de peixe e doença isquêmica do coração.457 Além disto, o próprio
contendo ácidos graxos EPA e DHA em concentração vírus parece ter uma ação direta sobre o sistema circulatório,
incluindo a parede vascular arterial sistêmica, pulmonar e
aproximadamente 50%.451 também o miocárdio.458
• Infusões de ApoA-I/HDL reconstituído: infusões O sinergismo aterogênico destas condições foi amplificado
venosas por um curto período de tempo de ApoA-I/HDL pelos efeitos da TARV, muitas vezes responsável pela
reconstituído têm sido seletivamente utilizadas em alguns modificação do perfil metabólico, com grande elevação de
pacientes, interferindo no processo de transporte reverso TG, redução de HDL-c, resistência à insulina e diabetes.459,460
de colesterol, e com evidências de melhora de ateroma Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento deste intenso
coronariano.452 Entretanto, este produto ainda não está desequilíbrio metabólico parecem residir na interferência no
disponível para uso clínico regular devido a algumas processo de diferenciação dos adipócitos e no funcionamento
limitações pois, além do alto custo, é necessária uma de proteínas envolvidas no metabolismo lipídico.461,462
administração endovenosa em altas doses para que bons O primeiro passo na prevenção da aterosclerose neste
resultados sejam obtidos. grupo populacional está na avaliação do risco por meio
• Peptídeos mimeticos de ApoA-I: ApoA-I é uma do escore de Framingham, antes mesmo da instituição do
proteína grande, o que restringe sua administração TARV (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: B).463
somente por via venosa. Investigações detalhadas das Paralelamente, tendo em vista a importância de seu efeito
características físico-químicas da ApoA-I levaram à no perfil inflamatório e metabólico, é fundamental buscar o
conclusão de que determinadas regiões da molécula são controle da infecção por meio da redução da carga viral (Grau
críticas na determinação da bioatividade. Um peptídeo de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).464

Diretrizes
A exemplo do que é recomendado para a população geral, Metanálise do CTT, de 2008,472 com a inclusão de 14 ensaios
a modificação dos hábitos de vida, com adoção de dieta clínicos randomizados envolvendo 18.686 participantes com
saudável, prática de atividade física e, em especial, cessação diabetes melito tipo 2, evidenciou redução do risco relativo
do tabagismo, deve ser estimulada durante todo o seguimento proporcional ao nível de redução de LDL-c. Para cada
(Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: A).465 1 mmol/L de redução do LDL-c, as estatinas reduziram a
O risco cardiovascular deve ser recalculado 1 mês após a mortalidade global em 9% nos diabéticos e em 13% nos
introdução da TARV e, depois disto, a cada 6 meses, ou cada não diabéticos, com o mesmo benefício entre diabéticos
vez que o esquema da TARV for modificado, uma vez que e não diabéticos. Houve redução de 21% nos eventos
cada medicamento influencia no perfil lipídico de maneira cardiovasculares maiores em diabéticos e não diabéticos.
específica e em grau diferente (Grau de Recomendação: Nos diabéticos, houve redução do infarto do miocárdio, da
IIa; Nível de Evidência: C).465 O uso de medicamentos revascularização coronária e do AVC, concluindo-se que
hipolipemiantes é frequentemente necessário, para o controle os efeitos das estatinas em diabéticos são semelhantes aos
da dislipidemia e a redução do risco cardiovascular dos observados nos não diabéticos e independem da existência
indivíduos vivendo com HIV. de eventos cardiovasculares prévios, ou de características
basais destes pacientes. As estatinas devem ser indicadas a
Por outro lado, a monitorização clínica e laboratorial de pacientes diabéticos por este ser um grupo de alto risco e
eventuais efeitos adversos deve ser frequente, incluindo a com benefício inequívoco do tratamento medicamentoso
pesquisa de toxicidade muscular por avaliação de sintomas com estatinas.
de miopatia e dosagens de CK (Grau de Recomendação:
IIa; Nível de Evidência: C).465 Os inibidores de protease, A classe dos fibratos é útil para a redução dos níveis de
TG. Entretanto, os estudos sinalizados para objetivar desfechos
classe de medicamentos fundamental no esquema TARV,
cardiovasculares apresentaram resultados conflitantes. No
são preferencialmente metabolizados pelo CYP P450 3A4
estudo VA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein
e apresentam interações com estatinas, por compartilharem
Cholesterol Intervention Trial), 473 o uso de genfibrozila
os mesmos sítios de metabolização hepática.466,467 Portanto,
associou-se à significativa redução de 24% dos eventos
deve ser dada preferência para estatinas que atuem em
macrovasculares em pacientes com diabetes melito tipo
sítios de metabolização distintos, como a pitavastatina e
2 sem DCV prévia, HDL-c baixo (< 40 mg/dL) e discreta
pravastatina, evitando aquelas com metabolização exclusiva
hipertrigliceridemia. Em outro estudo com fenofibrato, o
por esta via metabólica hepática, como a sinvastatina (Grau
FIELD,257 com 9.795 participantes, não foram evidenciados
de Recomendação: III; Nível de Evidência: B). 466-468 Por outro
benefícios nos desfechos primários (infarto do miocárdio
lado, a rosuvastatina e a atorvastatina também foram utilizadas
ou morte cardiovascular) quando comparados ao grupo
com segurança neste grupo populacional.469,471 Os fibratos
placebo. Cumpre ressaltar que parcela significativa desta
(à exceção da genfibrozila) podem ser administrados em
população era de prevenção primária. Entretanto, o uso deste
concomitância aos inibidores de protease e/ou em associação
fibrato demonstrou capacidade em redução nos desfechos
com estatinas, no caso de dislipidemias mistas graves (Grau
microvasculares (redução da microalbuminúria, hemorragia
de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: B).468
vítrea e diminuição na progressão da retinopatia diabética).
Algumas diretrizes, especificamente da infectologia,
O estudo ACCORD258 foi projetado para determinar os
recomendam que a escolha do TARV seja guiada pelo risco
efeitos do tratamento intensivo dos lípides plasmáticos (em
cardiovascular do paciente.471 De maneira semelhante, alguns
seu braço ACCORD-LIPID) nos desfechos cardiovasculares,
autores advogam que seja realizada a troca dos medicamentos
testando a hipótese de que adição de um fibrato (fenofibrato)
componentes da TARV (switching) toda vez que for detectado
ao tratamento prévio com estatinas poderia resultar em
risco cardiovascular elevado com base nos níveis lipídicos.471 benefício incremental, quando comparada ao grupo de
Esta conduta não encontra suporte em estudos científicos com estatina isoladamente (sinvastatina). O desfecho primário foi
desfechos cardiovasculares duros e não são conhecidos seus a ocorrência pós-randomização de infarto do miocárdio não
efeitos, tanto no âmbito cardiovascular, como no tratamento fatal, AVC não fatal ou morte cardiovascular. Embora com
da infecção. Por esta razão, a escolha de TARV e o switching os resultados sem diferenças significativas, houve benefício
terapêutico para pacientes com maior risco cardiovascular não no subgrupo de pacientes que apresentavam a dislipidemia
devem, pelo menos até que surjam evidências em contrário, diabética (hipetrigliceridemia e HDL-c < 34 mg/dL). Análises
ser recomendadas (Grau de Recomendação: III; Nível de post hoc, realizadas em estudos prévios, como o Helsinki Heart
Evidência: C). Study,474 o BIP450 e o FIELD,257 encontram dados semelhantes
aos do ACCORD.
10.10. Diabetes melito Com relação à ezetimiba, conforme dados do estudo
Várias são as evidências clínicas e epidemiológicas que IMPROVE-IT113 em pacientes com síndrome coronariana
sustentam o conceito de que indivíduos com diabetes melito aguda, o subgrupo pré-especificado de participantes com
tipo 2 apresentam risco cardiovascular aumentado. O fenótipo diabetes melito tipo 2 apresentou benefício adicional
lipídico frequentemente encontrado nesta população consiste de quando comparado ao grupo de participantes sem diabetes
hipertrigliceridemia e HDL-c baixo. A concentração média do melito tipo 2, em relação aos desfechos primários compostos
LDL-c não apresenta diferenças quantitativas, distinguindo-se, (morte cardiovascular, infarto do miocárdio, angina
entretanto, pelo perfil de alta aterogenicidade pela presença de instável documentada requerendo nova hospitalização,
partículas pequenas e densas.

Diretrizes
As alterações nos lípides plasmáticos ocorrem no

As anormalidades lipídicas são frequentes nos pacientes hipotireoidismo clínico, porém sua ocorrência na forma
pós-transplante cardíaco, acometendo cerca de 60 a 83% subclínica é controversa e apresenta dados divergentes na
dos pacientes,475,476 e estão associadas à maior incidência literatura.483 Mesmo o efeito da reposição hormonal sobre
de doença vascular do enxerto. As causas mais comuns o perfil lipídico no hipotireoidismo subclínico apresenta
da dislipidemia deste grupo se relacionam com diabetes resultados divergentes, com alguns trabalhos mostrando
melito, síndrome metabólica, obesidade e disfunção renal. benefício e outros sem efeito.483
As medicações imunossupressoras apresentam importantes O tratamento com estatinas não está contraindicado para
alterações do metabolismo lipídico, como elevação de CT, estes indivíduos, mas a estatina só deve ser iniciada após
VLDL-c, TG e, principalmente, do LDL-c, além de ganho de a regularização dos níveis hormonais, em função do risco
peso e da exacerbação da resistência à insulina. aumentado de miosite nestes pacientes.484 Existe uma maior
A terapia da hiperlipidemia no paciente pós-transplante prevalência de hipotireoidismo nos pacientes intolerantes
cardíaco tem a finalidade de prevenir a progressão da à estatina. A simples reposição hormonal pode corrigir a
aterosclerose nos vasos nativos e reduzir a velocidade do dislipidemia induzida pelo hipotireoidismo. Mesmo assim,
desenvolvimento de vasculopatia de transplante. alguns indivíduos permanecem dislipidêmicos, demonstrando
Modificações do estilo de vida (dieta e exercício) e controle a coexistência da dislipidemia primária. No caso, o perfil
rigoroso do diabetes, quando presente, são recomendados no lipídico pode ser avaliado para se estabelecer a necessidade
paciente pós-transplante. do tratamento adicional.
O tratamento farmacológico destes pacientes é igual ao
do paciente sem transplante, exceto pelo cuidado com as 10.13. Doenças autoimunes
interações medicamentosas. Assim, a estatina é o tratamento Constituem doenças autoimunes reumáticas ou sistêmicas
de escolha para os indivíduos pós-transplante cardíaco e aquelas cuja etiopatogenia envolve resposta imunológica
dislipidemia, devendo-se iniciar com baixas doses (Grau de dirigida a antígenos próprios, levando a processo inflamatório
Recomendação: IIa; Nível de Evidência: B).477,478 Nestes casos, sistêmico. São abordadas aqui, principalmente, duas doenças
deve-se monitorar o risco de toxicidade muscular, devido à autoimunes reumáticas: o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
interação das estatinas com a ciclosporina, principalmente as e a artrite reumatoide.
que utilizam a via CYP3A4.479,480
O benefício das estatinas neste grupo de pacientes
decorre da melhora do perfil lipídico e, possivelmente, dos É o protótipo de doença autoimune sistêmica, caracterizado
efeitos pleiotrópicos das estatinas (inibição da atividade pró- por envolvimento de diversos órgãos ou sistemas, e por
inflamatória, melhora da função endotelial e diminuição do produção de grande variedade de autoanticorpos, dirigidos
estado de hipercoagulabilidade).
Muitos pacientes evoluem com hipertrigliceridemia no do núcleo celular. Afeta principalmente mulheres jovens e tem
pós-transplante. Estes pacientes podem ser tratados com evolução crônica, caracterizada por períodos de exacerbação
derivados do ácido fíbrico, principalmente em situações de e remissão da doença. Embora o prognóstico tenha melhorado
hipertrigliceridemia grave, na qual existe o risco de pancreatite nas últimas décadas, a sobrevida é menor que a da população
aguda. Não existem estudos randomizados que analisaram os geral, e as DCV têm sido uma das principais causas de
efeitos dos fibratos nesta população. mortalidade em estudos norte-americanos e europeus.
A ezetimiba não é recomendada no pós-transplante, por sua A incidência e a prevalência da doença são variáveis – têm
interação com a ciclosporina, que pode induzir um aumento influência da região geográfica, de critérios para definição de
de duas a 12 vezes nas concentrações séricas da ezetimiba.481 casos e da composição étnica da população estudada, sendo
maior em estudos norte-americanos que nos europeus, e
10.12. Hipotireoidismo menos frequente em caucasianos que não caucasianos. Em
A dislipidemia presente nos indivíduos com hipotireoidismo único estudo realizado no Brasil, a incidência foi estimada
é caracterizada pelo aumento das concentrações plasmáticas em 8,7 casos por 100 mil habitantes/ano na cidade de Natal
do LDL-c, consequente ao decréscimo do número de (RN),485 com prevalência de 98/100 mil habitantes em estudo
receptores hepáticos para a remoção destas partículas e realizado em Montes Claros (MG).486
do aumento da absorção intestinal do colesterol, devido à A aterosclerose prematura em pacientes com LES foi
ação do hormônio tireoidiano na proteína NPC1-L1.482 Já a inicialmente reconhecida em 1976 por Urowtz et al.,487 que
hipertrigliceridemia aparece em decorrência do aumento da descreveram padrão bimodal de mortalidade, com morte
produção hepática das partículas de VLDL. Desta forma, o precoce atribuída a atividade da doença e mortalidade mais
hipotireoidismo é uma causa secundária de dislipidemia, que tardia associada a infarto agudo do miocárdio. Este padrão de
deve ser sempre lembrada e afastada. mortalidade tem sido confirmado em estudos subsequentes,

Diretrizes
e a mortalidade por DCV parece ter se mantido constante, entre atividade de doença e uso de glicocorticoide dificulta
apesar da melhora da mortalidade em geral. No Brasil, em avaliar o efeito de cada um dos fatores de forma independente.
estudo avaliando múltiplas causas de morte em pacientes com Em revisão da literatura, a prevalência de dislipidemia,
LES, não foi observada significativa mortalidade por DCV em definida como elevadas taxas de CT, LDL-c e TG, e baixos
análise global, mas, avaliando subgrupo de óbitos abaixo dos níveis de HDL-c, variou de 36% no diagnóstico a 60% no
50 anos de idade, encontramos razão observado/esperado seguimento de pacientes com LES. Diferentes frequências
> 1, indicando maior risco de óbito por DCV em pacientes de alterações lipídicas são descritas: aumento de CT em 20 a
com LES e idade menor que 50 anos.488 48%, de TG em 15 a 44% e de LDL-c em 18 a 43%, além de
As DCV, definidas como doença isquêmica cardíaca, baixos níveis de HDL-c em 24 a 81%. Baixo nível de HDL-c
doença isquêmica cerebral (AVC idquêmico) e doença arterial foi a alteração encontrada mais frequentemente no estudo
periférica isquêmica, são mais frequentes e de ocorrência mais com a maior casuística.491
precoce em pacientes com LES do que na população geral. O perfil lipídico típico do LES é caracterizado por elevados
A prevalência da DCV clínica varia de 6 a 10%, com risco níveis de VLDL e TG, além de baixos níveis de HDL, estando
duas a dez vezes maior de DCV clínica, em comparação à associado à atividade da doença.492
população geral, pareada por sexo e idade.489
Anticorpos anti-LDL oxidado participam da formação
Diversos métodos podem ser utilizados para identificar inicial da placa aterogênica e estão aumentados em LES.491
aterosclerose subclínica, como a medida da IMT ou presença O papel antiaterogênico da HDL fica comprometido pelo
de placas em carótidas em exame ultrassonográfico; microambiente inflamatório em pacientes com LES, originando
ultrassonografia da artéria braquial com medida da HDL disfuncional, pró-inflamatória, que parece contribuir para
vasodilatação induzida pelo aumento de fluxo; a presença o risco aumentado de doença aterosclerótica em pacientes com
de calcificação em coronárias, avaliada pela tomografia LES.493 Anticorpos anticardiolipina e anti- 2GP1, assim como
computadorizada das coronárias; e alteração da perfusão citocinas inflamatórias, como o TNF- e IL-6, também parecem
miocárdica.489 Utilizando diversos métodos, a frequência de estar envolvidos na dislipidemia do LES, com elevados níveis de
aterosclerose subclínica tem sido significativamente maior em TG e baixos níveis de HDL-c. A nefrite, que ocorre em cerca de
pacientes com LES, comparada a controles. metade dos pacientes com LES, também está associada a maior
Conquanto diversos estudos tenham mostrado prevalência frequência de distúrbios do metabolismo lipídico.491
aumentada de fatores de risco tradicionais para DCV, como O padrão de dislipidemia do lúpus não tem fisiopatogenia
hipertensão arterial, hipercolesterolemia, diabetes melito e totalmente esclarecida, mas menor atividade da LPL e
obesidade em pacientes com LES, e que se reconheça que os anticorpos anti-LPL parecem estar implicados.491
mesmos têm importante papel na aterogênese, os fatores de
risco tradicionais para DCV não conseguem explicar totalmente Com relação ao distúrbio do metabolismo lipídico, vários
o aumentado risco de DCV em pacientes com LES. O risco estudos mostram risco aumentado de DCV associado ao
de DCV nestes pacientes é maior que a do grupo controle aumento de CT. Na coorte de lúpus de Toronto, pacientes com
pareado para idade, sexo e fatores de risco, sugerindo que, aumento persistente de CT sofreram infarto agudo do miocárdio,
em pacientes com LES, há complexa interação entre fatores de AVC ou morte súbita em 27,8% dos casos, nos primeiros 3 anos
risco tradicionais e processo inflamatório próprio da doença.490 de seguimento, enquanto pacientes sem dislipidemia tiveram
apenas 3% destes eventos. Observou-se também que 79% dos
Em estudo multinacional de coorte inicial com mais de pacientes com DCV apresentavam persistente aumento de
1.200 pacientes com LES e seguimento de até 8 anos, foram níveis séricos de CT.494
observados 97 eventos cardiovasculares em 72 pacientes,
mas somente 31 eventos em 22 pacientes foram atribuídos Inesperadamente, LDL não se confirmou ser um fator
à doença aterosclerótica. Em análise multivariada, sexo independente para evento CV em pacientes com LES, mas
masculino e idade mais avançada por ocasião do diagnóstico está relacionada ao aumento da IMT e à presença de placas
foram os fatores independentemente associados a evento CV em carótidas. Baixo níveis de HDL têm sido implicados em
no seguimento a curto tempo.487 evento CV, disfunção endotelial e aumento de IMT. A elevação
de TG também se mostrou preditor independente para evento
Em revisão sistemática da literatura, Shoenfeld et al.490
CV e calcificação coronária.
concluíram que o risco de DCV em pacientes com LES é, no
mínimo, duas vezes maior que o da população geral. Pacientes A dislipidemia é uma comorbidade importante para
brancos e idosos parecem ter maior risco absoluto de DCV, mas pacientes com lúpus, com múltiplos efeitos negativos ao
mulheres jovens têm risco relativo alarmantemente alto, dada longo do tempo. Espera-se que o tratamento precoce e
a raridade da DCV em jovens do sexo feminino na população adequado da dislipidemia possa reduzir os números referentes
geral. Ambos os fatores de risco, os tradicionais e os específicos à hospitalização e à morbimortalidade em geral.491
do LES, são importantes, embora existam discrepâncias na A dislipidemia deve ser tratada agressivamente, para
literatura quanto à magnitude de efeito dos mesmos.490 minimizar o risco cardiovascular e proteger os órgãos de
Os fatores de risco associados ao LES incluem atividade danos permanentes. Entretanto, vários estudos controlados
e duração da doença, e possivelmente alguma manifestação com estatinas não conseguiram demonstrar claro benefício
específica do lúpus, assim como o tratamento da doença. em termos de impedir a progressão da aterosclerose.491
A melhora significativa da função endotelial foi encontrada
aumentado o risco de dano cardiovascular, a forte associação em estudo controlado e randomizado de pacientes com LES

Diretrizes
recebendo 20 mg de atorvastatina ao dia, por 8 semanas.495 mas a acurácia destes modelos não fora devidamente estudada
Este resultado não foi confirmado em estudos avaliando IMT em pacientes com artrite reumatoide. Para melhor estratificar o
de carótidas em pacientes com lúpus infanto-juvenil, que risco de evento CV em pacientes com artrite reumatoide, após
receberam 10 a 20 mg/dia de atorvastatina por 3 anos.496 revisão da literatura, o grupo de estudo da European League
Em outro estudo, rosuvastatina 10 mg ao dia diminuiu Against Rheumatism (EULAR) publicou dez recomendações
o IMT em 2 anos, além de melhorar o perfil lipídico. Petri para pacientes com AR: 504
et al.,497 usando atorvastatina 40 mg ao dia por 2 anos, não 1. A artrite reumatoide deve ser considerada como condição
encontraram redução significativa de calcificação coronária associada a alto risco de DCV. O aumento do risco parece
ou de IMT. Por outro lado, fluvastatina reduziu evento CV em ser devido a ambos, à aumentada prevalência de fatores
pacientes com LES e transplante renal.498 de risco tradicionais e ao processo inflamatório.
Conquanto tenha havido redução de CT e dos níveis 2. É necessário adequado controle da atividade da doença,
de LDL-c, metaanálise não mostrou beneficio do uso das para redução de risco cardiovascular.
estatinas na progressão de IMT em carótidas de pacientes 3. A avaliação de risco cardiovascular usando diretrizes
com LES.499 Uma crítica para estes estudos é que o período nacionais é recomendada para todos os pacientes com
de 2 a 3 anos pode ser insuficiente para detectar alterações artrite reumatoide anualmente e deve ser repetida quando
arteriais estruturais. drogas antirreumáticas forem trocadas.
Apesar disso, é sugerido que todos os pacientes com LES 4. Modelos de cálculo de escores de risco devem ser
realizem controle do perfil lipídico anual, e que medicamentos adaptados para pacientes com artrite reumatoide,
hipolipemiantes sejam prescritos para se alcançar as metas multiplicando o fator por 1,5, quando o paciente
lipídicas recomendadas para o LDL-c e o não HDL-c para apresentar dois dos três critérios (duração de doença
prevenção primária e secundária de evento cardiovascular.500 > 10 anos, fator reumatoide ou anti-CPP (do inglês
Além do efeito hipolipemiante, efeitos pleiotrópicos Cytric Citrullinated Peptide) positivo, presença de certas
das estatinas incluem efeitos anti-inflamatórios e manifestações extra-articulares).
imunomoduladores, que poderiam auxiliar no controle do 5. A relação CT/HDL-c deve ser usada, quando aplicado
processo inflamatório vascular e da atividade da doença. o modelo de estratificação de risco europeu usando
Em um estudo, a atorvastatina mostrou ser capaz de reduzir o SCORE.
CXCL9, uma quimiocina regulada por Interferon (IFN), o
6. As intervenções devem ser indicadas de acordo com as
que poderia também influenciar em fatores envolvidos na diretrizes nacionais.
patogênese do LES.501
7. Estatinas, inibidores da enzima conversora da angiotensina
Em crianças e adolescentes com lúpus, dieta e e/ou bloqueadores do receptor da angiotensina II são
exercícios por 6 meses são sugeridos como terapia de opções terapêuticas preferidas.
primeira linha e, posteriormente, hidroxicloroquina,
estatina e sequestrantes de ácidos biliares, niacina e 8. O papel dos coxibes e da maioria dos anti-inflamatórios
fibratos, em uma abordagem multidisciplinar.502 não hormonais no risco cardiovascular não está bem
estabelecido e necessita investigação futura. Devemos ser
cautelosos ao prescrevê-los, especialmente em pacientes
10.13.2. Artrite reumatoide com comprovada DCV ou fatores de risco.
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica 9. Corticoesteroides: usar na menor dose possível.
crônica, caracterizada pelo comprometimento inflamatório 10. Recomendado parar de fumar.
e destrutivo de articulações sinoviais, que cursa com fator
reumatoide e/ou anti-CPP (do inglês Cytric Citrullinated Neste estudo não foram incluídas modificações de hábitos
Peptide) positivos em cerca de 60 a 70% dos casos. O de vida, como controle de peso e atividade física, e estilo
comprometimento articular é sua maior característica, mas de vida inadequado, que devem ser considerados fatores
ela também pode comprometer outros órgãos e sistemas. de risco para DCV. Redução modesta no peso ou melhora
da atividade física podem reduzir significativamente o risco
Em países desenvolvidos, a causa mais comum de cardiovascular. Também não estão estabelecidas as influências
mortalidade em pacientes com artrite reumatoide são as de outros fatores de risco, como estresse, nível educacional
DCV, e o processo inflamatório sistêmico parece contribuir e social em pacientes com doença reumática inflamatória.504
para o risco aumentado de DCV nestes pacientes. Em O Consortium of Rheumatology Researchers of North America
estudo avaliando atestados de óbito e múltiplas causas de (CORRONA) desenvolveu um escore expandido para predizer
óbito, foi observado que doenças do sistema cardiovascular risco cardiovascular em artrite reumatoide. Além dos fatores
foram a causa mais frequente de óbito em pacientes com de risco tradicionais (idade, sexo, diabetes, hipertensão,
artrite reumatoide. hiperlipidemia e fumo), a adição de fatores relacionados à
Na população geral, o rastreamento e o tratamento de artrite reumatoide, como atividade de doença (moderada ou
risco cardiovascular são baseados em escores, como o de alta atividade vs. baixa ou remissão), incapacidade (moderada
Framinghan104 e o Systematic Coronary Risk Evaluation.503 vs. baixa ou nenhuma), uso de prednisona (uso vs. não uso),
Pressão arterial, dislipidemia (CT e HDL-c), idade e sexo
compõem os fatores de risco tradicionais nestes modelos de significativamente para a melhora do modelo de predição
escores e são baseados em informações da população geral, de evento CV.505

Diretrizes
O modelo denominado Extended Risk Score – Rheumatoid de descontinuação da terapia com estatina em ensaios
Arthritis (ERS-RA), existente na página web,505 foi desenvolvido clínicos, porém, têm ocorrido em 0,1 a 1% dos pacientes; em
para facilitar o uso na prática clínica. Este modelo foi testado estudos observacionais e estudos clínicos não controlados, a
em uma grande coorte de pacientes com artrite reumatoide e frequência de sintomas musculares que levaram à interrupção
conseguiu acurada estratificação de risco de pacientes com a da estatina se eleva para 7 a 29%.25,112,506-508
doença,505 permitindo estratégia mais agressiva de prevenção em A ausência de grupo controle nos registros e estudos
pacientes com moderado a alto risco de evento CV, de acordo observacionais já antecipa que grande parte deste excesso
com as recomendações do American College of Cardiology.106 de efeitos colaterais ocorre sem o estabelecimento correto de
Vários fatores de risco no ERS-RA são alvos potencialmente uma relação causal entre as queixas musculares e o tratamento
modificáveis no programa de prevenção, como cessar o fumo, com estatinas. Enquanto em trabalhos retrospectivos,
reduzir atividade da doença e incapacidade devido à artrite apenas 15 a 40% dos pacientes foram capazes de tolerar a
reumatoide e, se possível, suspender uso de corticoesteroides. reexposição a estatinas após um efeito colateral inicial, em
O ERS-RA parece ser um modelo melhor para predição de estudos prospectivos com protocolos de controle, até 90%
risco cardiovascular do que aqueles baseados exclusivamente dos pacientes que desenvolveram SMRE foram capazes de
em fatores de risco tradicionais.504 tolerar outras estatinas durante pelo menos 1 ano. Este fato
indica que, quando há protocolos adequados de definição da
Em conclusão, embora não haja estudos controlados
intolerância, a adesão a estatinas tende a aumentar.
randomizados para orientar guias para pacientes com doenças
reumáticas sistêmicas, podemos concluir que pacientes com Apesar de a maioria dos consensos internacionais de
LES e artrite reumatoide devem ser considerados com risco tratamento das dislipidemias alertar para o risco de grandes
aumentado de DCV. Além de controle adequado dos fatores de elevações da CK após tratamento com estatinas, os critérios para
risco tradicionais, é muito importante se alcançar a supressão diagnóstico de SMRE e para manejo de sintomas musculares
do processo inflamatório, ou das alterações imunológicas, e menores ainda não foram claramente estabelecidos.
utilizar a menor dose possível de corticosteroide. A forma mais comumente relatada de SMRE é a mialgia,
cujo padrão dificilmente a distingue de outras etiologias. Como
10.14. Sintomas musculares relacionados às estatinas forma de aumentar a acurácia, recentemente, a National Lipid
Association (NLA) propôs uma ferramenta de caracterização de
A interrupção do uso de estatinas tem sido motivada, em
sintomas musculares, com base nos estudos PRIMO (Prediction
parte, pelo desconhecimento sobre seus efeitos colaterais,
of Muscular Risk in Observational conditions) e STOMP (The
particularmente os Sintomas Musculares Relacionados ao
Effect of Statins on Skeletal Muscle Function and Performance)
uso de Estatinas (SMRE). Embora subjetivas, as queixas
(Quadro 23).507,509,510 Embora prático, o algoritmo não foi
musculoesqueléticas respondem por 65% dos casos de perda
testado em seu valor preditivo e deve ser usado com cautela.
Outras organizações também desenvolveram ferramentas e
frequência destes sintomas em estudos clínicos controlados
conceitos próprios, mas sem nenhum consenso entre elas.511
e mesmo cinco vezes superior ao relatado em estudos
observacionais não controlados.506,507
No conjunto de 26 ensaios clínicos aleatorizados e mais 10.14.1. Definição
de 170 mil pacientes incluídos na colaboração CTT, uma O manejo clínico da SMRE deve ser baseado tanto na
leve elevação da CK após tratamento com estatinas ocorreu presença de sintomas musculares como na elevação da CK,
em média em 1 a cada mil pacientes tratados ao ano, sendo tendo como princípio os sete padrões de SMRE adotados por
que o risco de lesão grave com aumento da CK >10x o esta diretriz (Quadro 24): elevação de CK assintomática (SMRE
Limite Superior da Normalidade (LSN) ocorreu em 1 para 0), mialgia tolerável (SMRE 1) e intolerável (SMRE 2), miopatia
cada 10 mil pacientes-ano (1). Queixas musculares seguidas moderada (SMRE 3) e grave (SMRE 4) até rabdomiólise

Diretrizes
Fenótipo
512
Clinical Advisory Board.106
(SMRE 5) e miosite necrotizante autoimune (SMRE 6). O *Os inibidores de protease nunca devem ser utilizados em
reconhecimento dos distintos fenótipos e dos graus de combinação com sinvastatina ou lovastatina; atorvastatina,
gravidade ajuda a tornar o manejo clínico mais prático. rosuvastatina e pravastatina devem ser utilizadas com cautela
Ao ponderar sobre um caso potencial de SMRE, faz- (iniciar com doses baixas e monitorar os efeitos) com os
se importante: (i) valorizar todas as queixas musculares inibidores de protease em geral (exceções: atorvastatina é
(dor, fraqueza ou câimbras), não apenas dor muscular, e contraindicada com tipranavir, rosuvastatina é contraindicada
levar em conta o histórico de queixas musculares prévias, com atazanavir e lopinavir/ritonavir); pitavastatina pode ser
comorbidades e uso de outros fármacos (para uma lista usada com segurança com atazanavir, darunavir/ritonavir ou
dos fatores contribuintes para a miopatia por estatinas, ver lopinavir/ritonavir.
quadros 25 e 26); (ii) reconhecer a temporalidade usual Na presença de dor muscular intolerável, deve-se sempre
entre o início da terapia com estatina e o início dos sintomas medir a CK sérica imediatamente. Havendo níveis de CK
musculares, que é habitualmente até 4 a 12 semanas, mas mais que sete vezes o LSN ou persistentemente mais que três
que também pode raramente ocorrer após mais de 1 ano ou vezes o LSN, devem-se também avaliar os níveis de hormônios
se instalar abruptamente após aumento da dose de estatina
ou administração de fármaco ou alimento que induza livre), a Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e Fator
competição farmacocinética.509 Em geral, (iii) o padrão de dor Antinuclear (FAN). Na presença de sintomas intoleráveis,
muscular e fraqueza ocorre em forma simétrica e proximal deve-se sempre pedir em conjunto a dosagem sérica de ureia,
e afeta grandes grupos musculares, como nádegas, coxas, creatinina e mioglobinúria. Havendo causa secundária que
panturrilhas e musculatura dorsal. As queixas musculares possa explicar os SMRE por estatinas, deve-se tentar corrigir
tendem a ser mais frequentes em pacientes que praticam a causa, bem como reiniciar a estatina em doses baixas, com
atividades físicas. aumento progressivo de dose.

Diretrizes
grapefruit
Mais frequentemente, as queixas musculares ocorrem sem 10.14.2. Elevação da creatinoquinase

elevação substancial da CK.106 O passo mais importante na Durante a terapia com estatinas, elevações transitórias
presença de tais sintomas é diferenciar sua tolerabilidade, pois de CK podem ocorrer, mesmo em pacientes assintomáticos,
seu impacto pode variar muito entre indivíduos, especialmente mas sem significado clínico. Por esta razão, no curso da
naqueles com comorbidades como hipotireoidismo, doenças terapia com estatinas, a dosagem rotineira de CK não é
do colágeno, fibromialgia e outras. recomendada, exceto quando se introduz nova droga ou
Nos casos de dor muscular tolerável sem/com elevação de CK se eleva a dose de uma estatina (Grau de Recomendação:
(SMRE 0) ou de até três vezes o LSN (SMRE 1), pode-se considerar IIa; Nível de Evidência: B)25 (ver quadro 27 para definições
uma redução temporária de dose ou mudança da estatina, mas do Grau de Recomendação e Nível de Evidência). Dentre
sem maiores preocupações adicionais. Caso haja elevação da os pacientes que necessitam nova dosagem, aqueles
CK > 3 a 7 vezes o LSN com sintomas toleráveis, é necessária a assintomáticos com pequenas elevações de CK (menos que
redução de dose seguida de uma monitorização mais cautelosa três vezes o LSN) (SMRE 0) não necessitam suspender a
da CK. Na presença de sintomas intoleráveis e elevação da CK estatina ou mudar sua posologia (Grau de Recomendação:
(SMRE 2), a suspensão da estatina passa a ser necessária e deve IIa; Nível de Evidência: C). Naqueles assintomáticos
motivar uma investigação mais ampla. Queixas musculares novas que tiverem elevação de CK de três a sete vezes o LSN
que atinjam a suspeição clínica para SMRE devem, portanto, (SMRE 1), o período de suspensão não se faz necessário,
motivar a solicitação da CK sérica. Em geral, os casos menos podendo-se reiniciar a mesma estatina ou uma nova em
graves de SMRE por estatinas (SMRE 0 a SMRE 4) cursam de baixa dose, com ajuste de dose a cada 4 a 6 semanas (Grau
forma autolimitada e não deixam sequelas permanentes. de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C).512

Diretrizes
Com base na opinião de especialistas, as diretrizes da estatinas com fibratos.516 Desta forma, o uso concomitante
NLA510 e a EAS511 sugerem que pacientes com sintomas destes fármacos com estatinas deve motivar um rastreamento
musculares leves a moderados associados à elevação de CK mais cuidadoso da elevação de CK.
podem estar sob maior risco de rabdomiólise. Aprofundando Embora a rabdomiólise possa cursar com sintomas menos
sobre este mesmo ponto de vista e de outras evidências,510-513 intensos, ela também pode evoluir de forma fulminante com
o presente posicionamento da SBC recomenda a suspensão insuficiência múltipla de órgãos. Em geral, a morbidade e as
transitória da estatina e a monitorização periódica dos níveis mortes ocorrem como resultado de hipercalemia, acidose
de CK a cada 4 a 6 semanas, caso haja elevação da CK entre metabólica e lesão renal aguda. O risco de lesão renal aguda
três a sete vezes o LSN na presença de sintomas musculares gira em torno de 30 a 40%, e a mortalidade é de 5%.517
intoleráveis (SMRE 2) (Grau de Recomendação: IIa; Nível de
O critério mais comumente verificado é a dor muscular
Evidência: C). Naqueles que apresentarem CK entre três a
acompanhada de aumento abrupto da CK em mais de
sete vezes o LSN na presença de sintomas toleráveis ou na
dez vezes, embora mais raramente a rabdomiólise pode
ausência de sintomas (SMRE 1), recomendam-se a troca para
se manifestar com perda de força muscular ou sintomas
regime de baixa intensidade e a monitorização mais cuidadosa
musculares discretos associada a um aumento de mais de
da CK a cada 4 a 6 semanas (Grau de Recomendação: IIa;
50 vezes o LSN da CK. Assim, para efeito de critério diagnóstico,
Nível de Evidência: C).
considera-se rabdomiólise quando há aumento assintomático
Entretanto, independente da presença de sintomas, se de CK > 50 vezes LSN, ou quando há dor muscular associada
níveis de CK maiores que sete vezes o LSN forem observados, a CK dez vezes maior que o LSN, disfunção renal (elevação da
a suspensão da estatina deve ser realizada por 4 a 6 semanas,
seguida de nova dosagem de CK e reavaliação (Grau de
A miopatia necrotizante autoimune (SMRE 6) está
Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). Caso não haja
relacionada ao aparecimento de autoanticorpos séricos
redução da CK para níveis abaixo de sete vezes o LSN em até dirigidos contra a HMCGR, o alvo farmacológico das estatinas.
6 semanas sem estatinas (SMRE 4 ou SMRE 6), o paciente deve Ao contrário das outras formas de SMRE, os sintomas na SMRE
ser avaliado quanto à presença de causa secundária, por meio 6 não melhoram após a suspensão da estatina. Porém, por
de avaliação clínica e laboratorial mais minuciosa, incluindo se tratar do mecanismo causal, a exposição ao fármaco deve
investigação de função renal, hormônios tireoidianos (TSH, ser logo evitada.
T4 livre), VHS, FAN (Grau de Recomendação: IIa; Nível de
Evidência: C). Caso não haja melhora da dor com a suspensão Todas as séries de casos publicadas de miopatia autoimune
da estatina e não sejam encontradas causas associadas, deve-se associada a estatinas têm demonstrado que os pacientes
considerar o diagnóstico diferencial entre miopatia autoimune recuperam a força muscular e apresentam queda nos níveis de
(SMRE 6) e miopatia não relacionada a estatinas. A avaliação CK (às vezes normalizando) com a terapia imunossupressora.
dos anticorpos anti-HMG CoA Redutase (HMGCR) tem alto A remissão do quadro de SMRE 6 em geral ocorre com
poder preditivo para esta diferenciação,512 mas, em alguns prednisona e mais um agente imunossupressor, mais
casos, pode ser necessária a pesquisa da expressão da HMGCR comumente o metotrexato, com ou sem imunoglobulina
no tecido muscular. A pesquisa de anticorpos anti-HMGCR intravenosa. Porém, respostas parciais são verificadas em
por ELISA tem sensibilidade de 94% e especificidade de 99% 36 a 46%.518,519 Além disso, risco de recaída com a interrupção
para a identificação de anti-HMGCR por imunoprecipitação.514 da terapia está em torno de 50 a 60%.519,520
Naqueles que reduzirem os níveis de CK após suspensão,

mas durante a reintrodução e/ou titulação da dose de estatina 10.14.3. Fatores de risco para sintomas musculares
houver nova elevação da CK acima de sete vezes o LSN (sendo relacionados à estatina
excluídas causas secundárias como exercício, hipotireoidismo São descritas diversas anormalidade metabólicas musculares
ou doença muscular metabólica), deve-se usar a mesma de pacientes com miotoxicidade induzida por estatina,
estatina em dose menor OU estatina alternativa (Grau de sugerindo que alguns indivíduos têm predisposição para
Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). Em seguida, queixas musculares maiores ou menores.521 Paralelamente,
adiciona-se terapia não estatínica, com a finalidade de atingir outras características do paciente e as próprias da estatina
o valor de colesterol do LDL-c mais próximo possível da meta podem aumentar o risco de SMRE, incluindo a administração
(Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). de altas doses de estatina, a lipofilicidade, o metabolismo do
A rabdomiólise (SMRE 5) é o evento muscular adverso citocromo P450 e as interações medicamemtosas.522
mais grave durante a terapia com estatinas, podendo gerar Estatinas lipofílicas, como a sinvastatina e a lovastatina,
necrose muscular, distúrbios hidroeletrolíticos graves, lesão têm maior potencial de difusão pelas membranas celulares,
renal aguda, coagulopatia, choque e morte. Sua incidência é com maior concentração intracelular em tecidos periféricos
rara com a monoterapia com estatinas (em torno de 0,44 por quando comparadas a estatinas hidrofílicas como a
10 mil pacientes-ano), porém o risco pode aumentar em dez pravastatina. Hipoteticamente, esta poderia ser a justificativa
a 12 vezes na presença de outros fármacos (Quadro 25).515 do maior risco de miopatia em pacientes em uso de estatinas
De fato, em 60% dos casos reportados de rabdomiólise por lipofílicas.523 Entretanto, o SMRE foi similarmente descrito com
estatinas, houve relato de uso concomitante de fármacos o uso de estatinas hidrofílicas, como a rosuvastatina, quanto
competidores pela CYP3A4, como inibidores de protease, com as lipofílicas, como a atorvastatina.524 Existe variação
ciclosporina, amiodarona, macrolídeos e antifúngicos azólicos. da biodisponibilidade das estatinas, o que é parcialmente
Outros 19% dos casos ocorreram diante de associação de explicado pela variação de genótipos de transportadores

Diretrizes
celulares e do citocromo P450 (CYP).525 O uso concomitante indicação um ganho secundário529 (Grau de Recomendação:
de outras drogas e até mesmo a ingestão de determinados III; Nível de Evidência: C).
alimentos que podem competir com as vias catabólicas Da mesma forma, apesar dos indícios iniciais, a
das estatinas, elevando sua biodisponibilidade, podem ser suplementação de coenzima Q foi demonstrada como não
associados a variações farmacogenéticas. benéfica em termos de prevenção ou tratamento da SMRE 530
Dentre os fatores de risco para a SMRE estão a síndrome (Grau de Recomendação: III; Nível de Evidência: B).
de fragilidade, o baixo índice de massa corporal, o sexo
feminino, o hipotireoidismo, o etilismo, o consumo de
10.14.5.2. Terapia hipolipemiante alternativa
cocaína e a disfunção renal ou hepática. O quadro 25 mostra
as principais condições clínicas e o quadro 26, as interações A maioria das terapias alternativas não foi testada em
medicamentosas relacionadas à ocorrência de SMRE. associação com estatinas, não possui evidência de benefício
em monoterapia ou não foi testada em indivíduos intolerantes
à estatina. Assim, a adição de ezetimiba à maior dose
10.14.4. Definição de intolerância a estatinas tolerada de estatina é a primeira opção terapêutica (Grau
Conforme exposto no quadro 27 e com base em conceitos de Recomendação: I; Nível de Evidência: A). A adição de
descritos em ensaios clínicos, recomendações de outras colestiramina, fibrato ou fitosteróis pode ser considerada, caso
sociedades médicas e conselhos regulatórios,106,526-528 esta a terapia com estatina mais ezetimiba não seja suficiente (Grau
comissão define o critério de intolerância a estatina como: de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). A adição de
(Ia) a incapacidade em tolerar pelo menos duas estatinas em niacina ao tratamento com estatina não se mostrou benéfica
qualquer dose, OU (Ib) a incapacidade em tolerar aumento em dois estudos clínicos e não deve ser considerada, exceto
da dose acima dos máximos diários de rosuvastatina 5 em casos especiais, como dislipidemia graves (Grau de
mg; atorvastatina 10 mg; sinvastatina 20 mg; pravastatina Recomendação: IIb; Nível de Evidência: C).
20 mg; lovastatina 20 mg; ou fluvastatina 40 mg; devido a O uso intermitente de estatina tem sido relatado em
(IIa) sintomas musculares intoleráveis (dor muscular, fraqueza pequenos ensaios clínicos, cujo desfecho é a redução do
ou cãimbras, mesmo com CK normal ou pouco alterada) OU LDL-c.531 Baseando-se no aumento da tolerância, algumas
(IIb) miopatia grave (sintomas musculares com elevação da diretrizes têm recomendado esta posologia. No entanto,
CK superior a sete vezes o LSN); e cuja etiologia pode ser dois argumentos sugerem cautela em sua indicação: (i) seu
atribuída a estatina por apresentar (IIIa) relação temporal benefício em redução de eventos cardiovasculares não foi
plausível (zero a 12 semanas) com a introdução da estatina, demonstrado e (ii) a variabilidade do LDL-c em pacientes
aumento de dose ou introdução de droga competidora pela tratados com estatinas foi associada ao aumento de
via de metabolização, E/OU (IIIb) melhora dos sintomas ou mortalidade cardiovascular.532 De fato, uma adesão entre 10 a
resolução com a descontinuação da estatina (habitualmente 20%, que equivaleria a uma dose semanal, foi relacionada ao
em 2 a 4 semanas), E (IIIc) com piora em menos de aumento de mortalidade quando comparada a adesão inferior
4 semanas conseguinte à nova exposição (rechallenge) (Grau a 10%.533 Portanto, a presente comissão julga inadequada esta
de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). Nos casos de indicação pelo risco potencial (Grau de Recomendação III;
pacientes que atendam aos critérios anteriormente listados, Nível de Evidência: C).
devem-se manter a maior dose tolerada de estatinas e a Oryza sativa fermentado por Monascus purpureus (arroz
terapia complementar, caso não se tenha atingido a meta vermelho) tem em sua composição valores variáveis de
lipídica (Quadro 28). Havendo história de rabdomiólise monacolinas cuja ação inibe a HMGCR de forma semelhante
(SMRE 5) secundária ao uso de qualquer estatina ou história às estatinas. Há alguns outros componentes identificados no
de miosite necrotizante autoimune (SMRE 6), o paciente fica extrato que podem contribuir para redução da colesterolemia,
inelegível para o uso de outras estatinas. Outras estratégias mas a confirmação e o detalhamento deste efeito são ainda
farmacológicas devem ser tentadas nestes pacientes até a meta necessários para a conclusão sobre seu papel relativo à
de LDL-c ser atingida. Nos casos em que houver durante o inibição da HMGCR pelas monacolinas.
tratamento com estatinas história de rabdomiólise (SMRE 5) ou Apesar de haver estudos em intolerantes a estatinas534,535
miopatia necrotizante autoimune (SMRE 6) ou que preencha seu pequeno tamanho amostral (n = 60) e delineamento
ao menos um critério de incapacidade (I), um critério de retrospectivo não são suficientes para garantir maior tolerância
mialgia/miopatia (II) e dois critérios de prova de causalidade ou segurança nos casos mais graves de SMRE com a utilização
(III), o paciente é considerado intolerante às estatinas. deste fitoterápico.
Estudo clínico com o inibidor da CETP, anacetrapib,
10.14.5. Opções terapêuticas na presença de sintomas encontram-se em andamento, com a finalidade de testar
musculares relacionados ao uso de estatinas o benefício cardiovascular. Não há estudo com inibidores
da CETP em intolerantes a estatina, e não há comprovação
do benefício cardiovascular com seu uso. Em individuos
10.14.5.1. Terapia suplementar voltada ao aumento da com intolerância à estatina, o uso de evolocumabe536 e
tolerância à estatina alirocumabe537 demonstrou segurança e eficácia na redução
Embora haja plausibilidade no aumento do risco de do LDL-c. O estudo FOURIER,274 em pacientes de muito alto
SMRE por estatinas quando há hipovitaminose D, não há risco, demonstrou redução do desfecho primário (1.550 e do
evidência de benefício na suplementação com vitamina D secundário chave (20%) com o evolocumabe, sem excesso
mesmo em pacientes com níveis insuficientes para evitar de sintomas musculares ou elevação de CK. Recentemente
ou atenuar a SMRE. Além disso, existem sérias limitações publicado o estudo GAUSS-3 com evolocumabe em
quanto à reprodutibilidade das dosagens de vitamina D, e pacientes intolerantes demonstrou ser uma opção eficaz e
não há evidência de benefício cardiovascular que faça desta segura nesta população.538,539

Diretrizes
A I
IIb
IIb
IIb
IIb
Oryza sativa
IIb
Monascus purpureus
A III 333
III
III
Errata
Na “Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017”, publicada como suplemento
dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76], considerar as seguintes correções:
- Na pág. 35, primeiro parágrafo, foi acrescentada a seguinte frase e as referências 311 e 312: “Inibidores de PCSK-9
podem ser considerados em associação a outros agentes hipolipemiantes ou, de forma isolada, nos intolerantes às estatinas,
quando não forem atingidas as metas preconizadas para o risco cardiovascular.311,312”
- Ref. 311: Kastelein JJ, Ginsberg HN, Langslet G, et al. ODYSSEY FH I and FH II: 78 week results with alirocumab treatment
in 735 patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia. Eur Heart J. 2015;36: 2996–3003. Ref. 312: Raal FJ,
Stein EA, Dufour R, Turner T, Civeira F, Burgess L, Langslet G, Scott R, Olsson AG, Sullivan D, Hovingh GK, Cariou B, Gouni-
Berthold I, Somaratne R, Bridges I, Scott R, Wasserman SM, Gaudet D; RUTHERFORD-2 Investigators. PCSK9 inhibition with
evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia (RUTHERFORD-2): a randomised, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet. 2015 Jan 24;385(9965):331-40. Ambas as referências foram acrescentadas na listagem final.
Com o acréscimo delas, as referências 311 a 315 foram alteradas para 313 a 317 ao longo do texto e na lista final.
- Na pág. 35, item 9.2.2.4., primeiro parágrafo, foi substituído o trecho “para tratamento da HF, podendo ser usados em
homozigotos, desde que não seja um defeito causado por “receptor negativo” por “para tratamento da HF. O medicamento
evolocumabe foi testado na HFHo no estudo Tesla B, com redução adicional de LDL-c de 21,3%, não sendo efetivo nas
formas homozigóticas, em que o receptor é negativo ou nulo.318”, com acréscimo da referência 318.
- Ref. 318: Raal FJ, Honarpour N, Blom DJ, Hovingh GK, Xu F, Scott R, Wasserman SM, Stein EA; TESLA Investigators.
Inhibition of PCSK9 with evolocumab in homozygous familial hypercholesterolaemia (TESLA Part B): a randomised, double-
blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2015 Jan 24;385(9965):341-50. A referência 318 foi acrescentada na listagem final.
Com o acréscimo dela, as referências 316 a 554 foram alteradas para 319 a 557 ao longo do texto e na lista final.
- Na página 38, item 9.2.4.2., considerar “Tangier”, em maiúscula.

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Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Os anúncios veiculados nesta publicação são de exclusiva responsabilidade

II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial .....................................................................................................10

Diretriz de Arritmias Cardíacas em Crianças e Cardiopatias Congênitas SOBRAC e DCC – CP........................31

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos

Marcus Vinícius Bolívar Malachias

José Francisco Kerr Saraiva

Diretor Científico Diretor de Comunicação

Diretora Financeira Diretor de Pesquisa

Diretor Administrativo Diretor de Qualidade Assistencial

Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular – SBC/ Editor-Chefe do International Journal of Cardiovascular

Classes (Graus) de recomendação:

Tabela 1 - Classes de recomendação

Tabela 2 - Nível de evidência

Nivel de evidência Recomendação

Figura 1 - Aspectos gerais

Figura 2 - Algoritmo de classificação da fibrilação atrial

Tabela 8 - Novos anticoagulantes

Tabela 9 - Recomendações para uso de anticoagulantes em situações especiais

Recomendação Nível de evidência

Tabela 10 - Recomendações para oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo

Recomendação Nível de evidência

ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

Tabela 11 - Recomendações para drogas antiarrítmicas no manejo clínico da fibrilação atrial

Tabela 16 - Efeitos adversos

Tabela 3 - Taquiarritmias supraventriculares com documentação

Figura 1 - Fluxograma do diagnóstico diferencial das taquiarritmias supraventriculares.

Tabela 4 - Taquiarritmias ventriculares

Tabela 5 - Pacientes com cardiopatia congênita: avaliação diagnóstica

3. ARRITMIAS CARDÍACAS FETAIS

Tabela 7 - Síndrome do QT longo e outras canalopatias

Observação com avaliação de FC fetal

160-480 mg/dose/dia a cada 0,48 segundos, fadiga, bloqueio

Ataque: 1.800-2.400 mg ao Náusea/vômitos, disfunção de

Descontinuar droga e fazer

Tabela 11 - Considerações sobre o tratamento clínico fetal

Tratamento Classe de recomendação Nível de evidência

Tratamento medicamentoso a fetos com TV ou taquicardia supraventricular

Simpaticomiméticos para elevar a FC fetal podem ser considerados em fetos

Tratamento clínico de fetos com TV intermitente com frequências

Dexametasona pode ser cogitada em fetos com BAV de segundo grau

Tabela 13 - Aspectos clínicos que podem sugerir o diagnóstico na avaliação inicial

BAV de segundo grau

Doença estrutural cardíaca severa (insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida)

Figura 2 - Algoritmo de avaliação do paciente com perda da consciência.

Tabela 16 - Características clínicas importantes para o diagnóstico

Orientação sobre a benignidade do quadro

5. ARRITMIAS NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

Eletrocardiograma de repouso* Pontos

Tabela 23 - Fenótipo de síndrome do QT longo

Tabela 24 - Diagnóstico de síndrome do QT longo

1. A SQTL é definida como:

b. Presença de mutação comprovadamente causadora de SQTL OU

2. O teste ergométrico é indicado em:

Tabela 27 - Diagnóstico de Brugada

Tabela 28 - Padrões eletrocardiográficos de Brugada

Tipo I - supradesnivelamento do segmento ST > 2 mm*, seguido de onda T descendente e negativa

Tabela 30 - Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica

Tabela 32 - Diagnóstico e tratamento da síndrome do QT curto

Síndrome do QTc é definida como:

Sobre o rastreio familiar:

Tabela 34 - Repolarização precoce