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Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book

2013 - 2015

Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book
2013 - 2015

Projeto grfico, capa e diagramao


SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno
dePublicao

Produo Editorial
SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno de Publicao
Os anncios veiculados nesta publicao so de exclusiva responsabilidade
dos anunciantes.
Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98.
Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida sem autorizao
prvia por escrito dos Editores, sejam quais forem os meio empregados:
eletrnico, mecnico, fotogrfico, gravao ou quaisquer outros.
Material de distribuio exclusiva classe mdica. A Sociedade
Brasileira de Cardiologia no se responsabiliza pelo acesso indevido
a seu contedo e que contrarie a determinao em atendimento

Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 96/08 da Agncia Nacional


de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que atualiza o regulamento tcnico sobre
Propaganda, Publicidade, Promoo e informao de Medicamentos.
Segundo o artigo 27 da insgnia, "a propaganda ou publicidade de
medicamentos de venda sob prescrio deve ser restrita, nica e
exclusivamente, aos profissionais de sade habilitados a prescrever ou
dispensar tais produtos (...)".

Sociedade Brasileira de Cardiologia


Av. Marechal Cmara, 160 - 3 andar - Sala 330 - CEP: 20020-907 Centro
Rio de Janeiro, RJ Brasil
Tel.: (21) 3478-2700
Departamento Comercial
Telefone: (11) 3411-5500
e-mail: comercialsp@cardiol.br

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia


Pocket Book
7 edio 2013-2015
Coordenao e edio
Luiz Carlos Bodanese

Estruturao
Luiz Carlos Bodanese
Angelo Amato Vincenzo de Paola

Elaborao e sntese (novos resumos)


Marianna Deway Andrade
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo
Ana Luiza Russo Piuzana
Daniel Carvalho Dias

Darcy Almeida Netto


Jos Lucca Netto
Leandro Lo Ferreira
Mnica Hermont Faleiros
Rochelle Copo Milito
Simone Rodrigues Ramalho

Conselho de Diretrizes
Luiz Carlos Bodanese
Alvaro Avezum Junior
Anis Rassi
Carisi Anne Polanczyk
Gilson Soares Feitosa

Editores consultados
Artur Herdy
Carlos Vicente Serrano Junior
Estela Azeka
Gilberto Szarf
Hermes Toros Xavier
Jos Carlos Nicolau
Leonardo Sara
Leopoldo Soares Piegas
Luiz Antonio Machado Cesar
Mucio Tavares de Oliveira Junior
Nabil Ghorayeb

Sumrio

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocrdio com
Supradesnvel do Segmento ST...................................................................................................... 14

Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Sndrome Coronariana Aguda e Outras Doenas
Cardacas........................................................................................................................................ 74

II Diretriz de Ressonncia Magntica e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira


de Cardiologia e do Colgio Brasileiro de Radiologia..................................................................... 86

I Diretriz de Insuficincia Cardaca (IC) e Transplante Cardaco, no Feto, na Criana e em Adultos com
Cardiopatia Congnita, da Sociedade Brasileira de Cardiologia..................................................... 106

Diretriz Sul-Americana de Preveno e Reabilitao Cardiovascular............................................. 302

Diretriz de Doena Coronria Estvel............................................................................................. 360

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007) Atualizao 2013/2014.................................. 414

V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose.............................................. 466

Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia.............. 500

Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade


Brasileira de Medicina do Esporte Atualizada.............................................................................. 550

Apresentao

Prezados Associados,
A 7a edico do Pocket Book 2013-2015 reafirma a determinao da SBC em oferecer educao mdica continuada de excelncia e
baseada em evidncias para os nossos cardiologistas.
Neste volume, 10 diretrizes recentes foram elaboradas pelas lideranas cardiolgicas brasileiras, alm de sintetizadas e diagramadas pelo
competente ncleo dos colaboradores tcnicos da SBC, sob orientao do trabalho dedicado do Coordenador de Diretrizes, Dr. Luis
Carlos Bodanese. Pretendem ser auxiliares dirios da vida profissional do nosso cardiologista que exerce a difcil misso de decidir, no
complexo arsenal propedutico e teraputico, a melhor proposta para o seu paciente.
Este trabalho, que envolve centenas de colegas experts de subreas do conhecimento cardiolgico, encontra na SBC o reconhecimento
meritocrtico e o empreendedorismo necessrio para a rpida disseminao do estado da arte da nossa cardiologia. Essas atitudes, junto
com outras aes cientficas e assistenciais racionais, coordenadas e sinrgicas, consolidam, de forma insubstituvel, a nossa participao
em todas as atividades relacionadas formao de recursos humanos diferenciados, procurando garantir o exerccio da melhor medicina
cardiovascular do nosso pas.

Angelo A. V. de Paola
Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Prezados Associados,
com imensa satisfao que elaboramos a nova verso do Pocket Book 2013-2015, apresentando a todos as ltimas Diretrizes da
nossa SBC, de maneira prtica e objetiva. Integram essa publicao diretrizes inovadoras, atualizadas e algumas revisitadas pela sua
importncia na prtica cardiolgica.
Fazem parte dessa edio: Diretrizes do Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST; Diretrizes de
Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Sndrome Coronariana Aguda e Outras Doenas Cardacas; Diretrizes de Ressonncia
Magntica e Tomografia Computadorizada Cardiovascular; Diretrizes de Insuficincia Cardaca e Transplante Cardaco, no Feto, na
Criana e em Adultos com Cardiopatia Congnita; Diretriz Sul-Americana de Preveno e Reabilitao Cardiovascular; Diretrizes de
Doena Coronria Estvel; Diretrizes sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST; Diretrizes
de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose; Diretrizes de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia; Diretrizes
em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da SBC e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte.
O objetivo facilitar a consulta do cardiologista clnico em sua rotina de consultrio, contribuindo para implementar as melhores
condutas frente as melhores evidncias disponveis.
Salientamos tambm que foram estruturadas com importante colaborao de renomados especialistas e participao efetiva dos
departamentos da nossa sociedade, alm de diferentes setores de apoio e editorao da SBC.
A todos agradecemos e dividimos o sucesso dessa publicao.

Luiz C. Bodanese
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes
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Apresentao

As Diretrizes e a Difuso do Conhecimento


com grande satisfao que apresentamos o novo livro de bolso, contendo os resumos das 10 principais Diretrizes produzidas pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) no perodo de 2013 a 2015. So importantes documentos, frutos do dedicado trabalho dos
mais destacados cardiologistas brasileiros em suas respectivas reas de atuao, ensino e pesquisa, com a colaborao, em alguns casos,
de outros profissionais brasileiros e estrangeiros.
Posicionamentos consensuais de assuntos especficos tm se revelado como importantes instrumentos de difuso e atualizao do
conhecimento cientfico na rea mdica. Embora a produo de tais documentos por diferentes entidades cientficas internacionais
tenha se proliferado, tornando-se praticamente impossvel tomarmos conhecimento da totalidade de tais publicaes, as diretrizes da
SBC ocupam lugar de destaque na literatura mdica pela qualidade, atualidade e esmero na elaborao, mas tambm por serem capazes
de traduzir todo o conhecimento cientfico com especial foco em nossa realidade, to necessrio efetiva aplicao prtica.
Assim, as Diretrizes da SBC revelam-se como guias das melhores condutas nas diferentes reas da cardiologia, assim como verdadeiros
balizadores da melhor prtica mdica em nosso meio, porm tambm em outros pases onde tm sido consultadas livremente por
meios fsicos e digitais.
Com este Pocket Book, damos mais um passo rumo ao desafio de difundir cada vez mais o conhecimento cientfico, to necessrio
nossa atualizao profissional e melhoria constante da assistncia que prestamos populao.
Em breve, estaremos editando novas Diretrizes e Posicionamentos, produzidos de forma cada vez concisa e objetiva, para melhor e
maior difuso do conhecimento.
Marcus Vincius Bolvar Malachias
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Presidente-Eleito

Diretoria SBC

10

Presidente

Diretor Administrativo

Angelo Amato Vincenzo de Paola

Emlio Cesar Zilli

Vice-Presidente

Diretor de Qualidade Assistencial

Sergio Tavares Montenegro

Pedro Ferreira de Albuquerque

Presidente-Eleito

Diretor de Comunicao

Marcus Vincius Bolvar Malachias

Maurcio Batista Nunes

Diretor Financeiro

Diretor de Tecnologia da Informao

Jacob Ati

Jos Carlos Moura Jorge

Diretora Cientfica

Diretor de Relaes Governamentais

Maria da Consolao Vieira Moreira

Luiz Cesar Nazrio Scala

Diretor de Relaes com Estaduais e Regionais

Diretora de Pesquisa

Abraho Afiune Neto

Fernanda Marciano Consolim-Colombo

Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular


SBC/FUNCOR

Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Carlos Costa Magalhes

Luiz Felipe P. Moreira

Diretor de Departamentos Especializados


Jorge Eduardo Assef

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Definies das recomendaes e evidncias*

12

Classes (Graus) de recomendao:


Classe I - Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro e til/eficaz.
Classe II - Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/eficcia
do procedimento.
Classe IIa - Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb - Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III - Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos,
pode ser prejudicial.

Nveis de evidncia:
Nvel A - Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta de estudos
clnicos randomizados.
Nvel B - Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no randomizados
(observacionais).
Nvel C - Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
*A SBC adota em suas diretrizes as mesmas recomendaes utilizadas nas diretrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo American
College of Cardiology (ACC).

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V DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO


AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

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Realizao

Participaes

Sociedade Brasileira de Cardiologia

lvaro Avezum Junior, Andr Feldman, Antnio Carlos de


Camargo Carvalho, Antnio Carlos Sobral Sousa, Antnio
de Pdua Mansur, Augusto Elias Zaffalon Bozza, Breno de
Alencar Araripe Falco, Brivaldo Markman Filho, Carisi
Anne Polanczyk, Carlos Gun, Carlos Vicente Serrano Junior,
Csar Cardoso de Oliveira, Dalmo Moreira, Dalton Bertolim
Prcoma, Daniel Magnoni, Denlson Campos de Albuquerque,
Edson Renato Romano, Edson Stefanini, Elizabete Silva dos
Santos, Epotamenides Maria Good God, Expedito E. Ribeiro,
Fbio Sandoli de Brito, Gilson Soares Feitosa-Filho, Guilherme
D`Andra Saba Arruda, Gustavo Bernardes de Figueiredo
Oliveira, Gustavo Glotz de Lima, Hans Dohman, Ieda Maria
Liguori, Jos de Ribamar Costa Junior, Jos Francisco Kerr
Saraiva, Lilia Nigro Maia, Luiz Felipe Pinho Moreira, Magaly
Arrais dos Santos, Manoel Fernandes Canesin, Mario Sergio
Soares de Azeredo Coutinho, Miguel Antnio Moretti, Nabil
Ghorayeb, Nbia Welerson Vieira, Oscar Pereira Dutra, Otvio
Rizzi Coelho, Paulo Ernesto Lees, Paulo Roberto Ferreira Rossi,

Conselho de Normatizaes e Diretrizes


lvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson
Soares Feitosa

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Luiz Carlos Bodanese

Editor
Leopoldo Soares Piegas

Coeditores
Ari Timerman, Gilson Soares Feitosa , Jos Carlos Nicolau, Luiz
Alberto Piva e Mattos, Marianna Deway Andrade

Volte ao Sumrio

Pedro Beraldo de Andrade, Pedro Alves Lemos Neto, Ricardo


Pavanello, Ricardo Vivacqua Cardoso Costa, Roberto Bassan,
Roberto Esporcatte, Roberto Miranda, Roberto Rocha Corra
Veiga Giraldez, Rui Fernando Ramos, Stevan Krieger Martins,
Vinicius Borges Cardozo Esteves, Wilson Mathias Junior

Referncia
Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade
MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Tratamento do Infarto agudo do Miocrdio com Supradesnvel do
Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105

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V DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO


AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

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Atendimento inicial
Atendimento pr-hospitalar
A maioria das mortes por infarto agudo do miocrdio (IAM) ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40% a
65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas. Tem como objetivo reduzir o tempo entre o incio do
evento isqumico/necrose muscular at o tratamento efetivo, restaurando a perfuso miocrdica.

Perodo pr-hospitalar
Compreende dois momentos: O Incio dos sintomas at a deciso de procurar atendimento e da deciso de procurar atendimento
at a chegada ao hospital. O tempo desde o incio dos sintomas (ocluso da artria coronria) at a instituio do tratamento (reperfuso
qumica ou mecnica) diretamente proporcional ocorrncia de eventos clinicamente relevantes.

Tabela 1 Condies pr-hospitalares que dificultam o atendimento precoce do infarto agudo do miocrdio
No valorizao, pelo paciente, dos sintomas de dor torcica como sendo de infarto (ao considerar que infarto sempre um
quadro de elevada gravidade)
Atribuio dos sintomas a condies crnicas preexistentes ou a uma doena comum (gripe ou dor muscular)
Ausncia de conhecimento dos benefcios que podem ser obtidos com o tratamento rpido
Atendimento extra-hospitalar de urgncia no disponvel a todos de forma homognea
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto

Medidas na fase pr-hospitalar


Histria clnica direcionada, investigando as caractersticas dos sintomas atuais (momento do incio, tempo de durao, qualidade,
intensidade, relao com o esforo e repouso) e a presena de doena coronria estabelecida (angina prvia). Algumas caractersticas
so determinantes para manifestao atpica de um evento coronariano, como, por exemplo, idosos, sexo feminino, diabetes melito,
insuficincia cardaca e uso de marca-passo.
O eletrocardiograma (ECG) executado no local de atendimento e interpretado por um mdico habilitado (na ambulncia ou em local
remoto) mostrou ser um mtodo que reduz em 34% o tempo porta-agulha e em 18% o tempo porta-balo.

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V DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO


AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

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Tabela 2 Fibrinlise Pr-hospitalar


Procedimento: Fibrinlise pr-hospitalar
Administrao de fibrinolticos na impossibilidade de interveno coronria
percutnea (ICP) ou expectativa de transporte/transferncia (tempo primeiro
contato mdico-balo) > 120 minutos para hospital com ICP
A estratgia frmaco-invasiva, fibrinlise farmacolgica seguida de ICP aps 3
a 24 horas
A estratgia frmaco-invasiva, fibrinlise farmacolgica seguida de ICP aps 3
a 24 horas

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

Organizao de sistemas de atendimento pr-hospitalar


rgos governamentais de sade e o sistema privado de sade suplementar devem criar e manter um plano regional de atendimento
emergencial integrado de pacientes com infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST (IAMCST), como o j existente
em vrios pases da Europa, sia e Amrica do Norte.

Sistema de atendimento pr-hospitalar integrado


Tabela 3 Estratgia
Procedimento: Estratgia
A realizao de ECG de 12 derivaes pela equipe da ambulncia no local do
primeiro atendimento mdico
Reduzir o tempo pr-hospitalar para o diagnstico e o tratamento inicial
doIAMCST
Pacientes que so levados por ambulncias s instituies emergenciais com
disponibilidade para ICP primria devem ter um tempo entre o primeiro contato
mdico-balo no maior do que 90 minutos
Pacientes que chegam por ambulncia ou por meios prprios s instituies
emergenciais sem disponibilidade de ICP primria podem ser imediatamente
transferidos para uma instituio com sua disponibilidade se o tempo primeiro
contato mdico-balo previsto no for maior que 120 minutos
Pacientes que chegam por ambulncia ou por meios prprios s instituies
emergenciais sem disponibilidade de ICP ou expectativa de transporte/
transferncia (tempo primeiro contato mdico-balo) > 120 minutos para
hospital com ICP, devem permanecer na primeira instituio e receber o
fibrinoltico em at 30 minutos desde sua chegada

Classe

Nvel de evidncia

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V DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO


AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST
Pacientes com contraindicao de fibrinoltico; evoluindo com choque
cardiognico ou insuficincia cardaca aguda grave; ou com Parada
Cardiorrespiratria (PCR) revertida devem ser encaminhados para centro com
hemodinmica independentemente do tempo de infarto
Pacientes com IAMCST com menos de 12 horas de evoluo e que tm
contraindicao ao uso de fibrinolticos devem ser encaminhados ICP primria,
independente do tempo

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Classe

Nvel de evidncia

I
I
I

C
A
A

Recomendaes
Tabela 4 Atendimento inicial
Procedimento: Atendimento inicial
Oxigenioterapia:
Congesto pulmonar e/ou saturao de oxignio abaixo de 94%
cido acetilsaliclico
Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico
Ticagrelor em associao ao AAS, exceto em pacientes a serem submetidos
fibrinlise

Antitrombnico:
Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico
Heparina no fracionada
Analgesia com morfina
Anti-inflamatrio no esteroide (AINES) ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2):
Se em uso crnico, descontinuar o uso de AINES ou inibidores da COX-2
Uso de AINES ou inibidores da COX-2
Nitrato sublingual
Betabloqueador:
Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes de baixo risco de
desenvolver choque cardiognico
Betabloqueador IV, apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia
na ausncia de disfuno ventricular esquerda sistlica
Betabloqueador IV de rotina
Antiarrtmico profiltico
Iniciar Hipotermia Teraputica (HT) em pacientes comatosos ps-PCR
Realizao de ECG na ambulncia
Realizao de ECG no cenrio do atendimento

I
I
I

A
B
C

I
III
I

C
C
C

IIa

III
III
I
IIa
I

A
C
B
C
C

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AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

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Atendimento na unidade de emergncia: diagnstico e estratificao de risco


Tabela 5 Classificao de infarto do miocrdio segundo a terceira redefinio universal
Descrio
Infarto do miocrdio espontneo (ruptura de placa, eroso ou disseco)
Infarto do miocrdio secundrio por desequilbrio isqumico (espasmo, embolia, taquiarritmia,
hipertenso e anemia)
Infarto do miocrdio resultando em morte, sem biomarcadores coletados
Infarto do miocrdio relacionado interveno coronariana percutnea
Infarto do miocrdio relacionado a trombose de stent
Infarto do miocrdio relacionado a cirurgia de revascularizao miocrdica

Tipo
1
2
3
4a
4b
5

Tabela 6 Marcadores bioqumicos


Procedimento: Marcadores bioqumicos
Dosagem de marcadores com fins prognsticos na SCA com supradesnivelamento
de ST
Biomarcador para diagnstico de reinfarto

Classe

Nvel de evidncia

Marcadores bioqumicos de leso miocrdica devem ser mensurados em todo paciente


com suspeita de SCA. As troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha
Os marcadores devem ser mensurados na admisso e repetidos pelo menos uma
vez, 6 a 9 horas aps (repetir em 9 a 12 horas se suspeita clnica forte; intervalo
pode ser de 3 a 6 horas com uso de troponina ultrassensvel)
CK-MB massa pode ser utilizada se troponinas no estiverem disponveis
Para pacientes que se apresentam com menos de 6 horas do incio dos sintomas,
intervalo e tempo de 2 a 3 horas de troponina, pode ser considerado no
diagnstico de infarto
Para pacientes que chegam precocemente emergncia (antes de 6 horas do
incio dos sintomas), mioglobina pode ser considerada para excluir a hipteses de
infarto em adio a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina) em pacientes
Dosagem de Peptdeo Natriurtico (BNP ou NT-pro-BNP) atrial pode ser
considerada na avaliao global de risco em pacientes com suspeita de sndrome
coronria aguda (SCA)
A proteina C-reativa pode ser considerada na avaliao global de risco em
pacientes com suspeita de SCA
Utilizao da LDH, aspartato aminotransferase (TGO) para deteco de necrose
miocrdica em pacientes com suspeita de SCA
Dosagem de marcadores na sndrome coronria aguda com supradesnvel do
segmento ST (SCACST) com fins diagnsticos

IIa

IIa

IIb

IIb

IIb

III

III

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AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

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Tabela 7 Causas agudas de elevao de troponinas cardacas


Infarto agudo do miocrdio
SCA (tipo 1): IAMCST e infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel do segmento (IAMSST)
Desequilbrio demanda/oferta (tipo 2): Hipertenso ou hipotenso grave; Taquiarritmia; Anemia grave
Diminuio de oferta aguda (no SCA/ruptura de placa): Espasmo coronariano; Embolizao
Drogas: Cocana; Anfetaminas/noradrenalina
Relacionada do procedimento (tipo 4 e 5): Interveno percutnea coronariana; Cirurgia de revascularizao
Dano miocrdico no isqumico agudo
Insuficincia cardaca (IC) congestiva
Infeco
Miocardite
Pericardite
Neoplasia
Quimioterapia antineoplsicos
Trauma
Choque eltrico
Doenas infiltrativas
Cardiomiopatia estresse (Takotsubo)
Exerccio extremo
Embolia pulmonar
Acidente vascular cerebral/
Sepse
Insuficincia renal
Hemorragia subaracnoide

Tabela 8 Monitorizao eletrocardiogrfica na fase aguda


Procedimento: Monitorizao eletrocardiogrfica na fase aguda
Deteco de arritmias
Monitorizao convencional do segmento ST
Monitorizao contnua com anlise de tendncia do desvio do segmento ST

Classe
I
I
IIb

Nvel de evidncia
A
A
C

Classe

Nvel de evidncia

IIb

III

Procedimentos especiais para estratificao de risco e avaliao


Tabela 9 Eletrocardiografia de alta resoluo (ECG-Ar)
Procedimento: ECG-Ar
No ps-infarto do miocrdio (aps o stimo dia de evoluo) com sncope de
etiologia no esclarecida
Rotina

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AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

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Tabela 10 Eletrocardiografia dinmica Sistema Holter


Procedimento: Eletrocardiografia dinmica Sistema Holter
Sncopes, palpitaes, pr-sncopes ou tonturas
Avaliao de teraputica antiarrtmica em pacientes em que a frequncia e a reprodutibilidade da arritmia
no so suficientes para permitir concluses sobre eficcia
Estratificao de risco para arritmias graves, morte sbita e morte cardaca em paciente ps-infarto com
disfuno de ventrculo esquerdo (VE) (Frao de ejeo (FE) < 35%)
Recuperados de PCR
Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes cuja causa no arrtmica provvel tenha sido identificada,
mas com persistncia de sintomas apesar do tratamento dessa causa
Deteco de respostas pr-arrtmicas em pacientes com arritmias de alto risco, sob teraputica farmacolgica
Deteco de isquemia silenciosa ps-tromblise, se no est disponvel estudo cinecoronariogrfico
Estudo da variabilidade da frequncia cardaca (FC) em pacientes com disfuno do VE
Avaliao de controle da FC em pacientes com fibrilao atrial (FA)
Avaliao da variabilidade da FC em pacientes ps-IAM com funo ventricular esquerda normal
Episdios paroxsticos de dispneia, dor precordial ou fadiga que no so explicados por outras causas
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto
Avaliao da variabilidade da FC em pacientes com FA ou marca-passo

Classe
I
I
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
III

Tabela 11 Estudo eletrofisiolgico


Procedimento: Estudo eletrofisiolgico
Diagnstico diferencial das taquiarritmias de complexo largo quando persiste dvida por mtodos no invasivos
Taquicardia ventricular (TV) no sustentada repetitiva em pacientes com IAM prvio (duas semanas a
6meses), associada disfuno ventricular (FE > 30% e < 40%)
Avaliao de pacientes com sintomas sugestivos de TV (ex.: palpitao, pr-sncope, sncope)
Para guiar ablao de TV em paciente com mltiplos choques pelo cardioversor desfibrilador implantvel (CDI)
Expectativa de vida reduzida por doenas concomitantes
PCR relacionada fase aguda do infarto do miocrdio (< 48 horas) e/ou associada a fatores reversveis

Classe
IIa
IIa
IIb
IIb
III
III

Tabela 12 Ecocardiografia Doppler


Procedimento: Ecocardiografia Doppler
Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes sem ventriculografia obtida por outra tcnica
Suspeita de defeitos mecnicos
Diagnstico diferencial de disseco aguda da aorta, derrame pericrdico ou embolia pulmonar
Ecocardiografia sob estresse farmacolgico ou sob esforo antes da alta hospitalar para pacientes estveis
no submetidos cinecoronariografia, para avaliao de risco
Avaliao complementar, aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com vistas a eventual
revascularizao miocrdica

Classe
I
I
I
I
I
27

V DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO


AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST
Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes com ventriculografia obtida por outra tcnica
Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler, avaliao da funo ventricular
esquerda global e segmentar em pacientes com imagens subtimas
Ecocardiografia sob estresse farmacolgico contrastada em pacientes com imagens subtimas em repouso
Ecocardiografia contrastada para determinao da rea infartada e prognstico
Ecocardiografia sob estresse entre o segundo e o terceiro dias aps IAM, avaliar angina ps-infarto e em
pacientes instveis

28
IIa
IIa
IIa
IIb
III

Tabela 13 Teste ergomtrico


Procedimento: Teste ergomtrico
Paciente de risco baixo (clnico e ECG) e marcadores bioqumicos normais podem
ser encaminhados ao teste ergomtrico em regime hospitalar
Na impossibilidade de realizao do teste ergomtrico e ECG no interpretvel, o
paciente pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem
Protocolos escalonados em esteira rolante ou cicloergmetro devem ser
adaptados s condies do paciente

Classe

Nvel de evidncia

Tabela 14 Critrios de seleo para teste de esforo aps IAM pr-alta hospitalar
Evoluo de 5 dias a 3 semanas (na alta hospitalar)
IAM no complicado (Killip I e sem arritmia significativa aps as primeiras 72 horas)
Assintomtico na evoluo
ECG sem corrente de leso
Marcadores de necrose miocrdica normalizados
Sem evidncia de disfuno ventricular clnica ou ao ecocardiograma
Presso arterial controlada (< 160/100 mmHg)
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto
Tabela15 Contraindicao para a realizao de teste de esforo aps IAM antes da alta hospitalar
IAM h 3 dias
Disfuno do VE moderada e grave por critrios clnicos, radiolgicos (inverso de padro vascular) ou ecocardiogrficos (FE 40%)
Choque cardiognico
Pericardite
Arritmias graves (bigemismo prolongado, TV ou supraventricular, extrassstoles ventriculares polifocais ou pareadas frequentes,
fibrilao atrial ou flutter atrial, morte sbita abortada)
Distrbios da conduo [bloqueio atrioventricular (BAV) II e III, bloqueio do ramo esquerdo (BRE) de alto grau] aps 72 horas
29

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30

Doenas concomitantes graves ou agudas


Embolia pulmonar e tromboflebite
Isquemia ps-IAM (ECG ou angina)
Sncope ou ataque isqumico transitrio (AIT)
Presena de trombos em cmaras cardacas
Presso arterial de repouso 160/100 mmHg
Tabela 16 Medicina nuclear (Cintilografia miocrdica de perfuso)
Procedimento: Medicina nuclear (Cintilografia miocrdica de perfuso)
Indicado antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos
cinecoronariografia, para avaliao de risco
Avaliao complementar, aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com
vistas a eventual revascularizao miocrdica

Classe

Nvel de evidncia

Tabela 17 Cinecoronariografia no IAMCST


Procedimento: Cinecoronariografia no IAMCST
Em pacientes em que se pretende realizar ICP primria
Em pacientes com choque cardiognico ou disfuno ventricular esquerda grave,
de incio agudo, aps a instalao do quadro de IAMCST
Pacientes submetidos terapia ltica sem sucesso ou que evoluem com reocluso
da artria culpada devem ser referidos cinecoronariografia visando realizao
de procedimento de ICP, independente do tempo do incio do quadro clnico
Em pacientes no submetidos a nenhuma estratgia de reperfuso e que evoluam
com sinais de isquemia
Em pacientes submetidos terapia ltica, com sucesso, mesmo que estveis.
Acinecoronariografia deve ser realizada preferencialmente dentro das primeiras
24 horas do incio do IAMCST, aguardando um tempo mnimo de 3 a 6 horas
da administrao da terapia ltica primria
Em pacientes nos quais esto contraindicados procedimentos de
revascularizao coronria

Classe
I

Nvel de evidncia
A

IIa

III

31

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32

Tratamento
Tabela 18 Hipoxemia, dor e ansiedade
Procedimento: Hipoxemia, dor e ansiedade
Oxigenoterapia de rotina em pacientes com congesto pulmonar e/ou saturao
de oxignio < 94%
Morfina IV para alvio da dor intensa e refratria
Pacientes utilizando, rotineiramente, anti-inflamatrios no hormonais (exceto
aspirina), tanto COX-2 seletivos como no seletivos, devem suspender esses
agentes na admisso
Benzodiazepnicos em pacientes muito ansiosos
Administrao de anti-inflamatrios no hormonais (exceto aspirina), tanto COX-2
seletivos como no seletivos

Classe

Nvel de evidncia

IIa

III

Tabela 19 Uso de antiagregantes plaquetrios no IAMCST


Procedimento: Uso de antiagregantes plaquetrios no IAMCST
AAS (162 a 300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81 a
100mg ao dia), independentemente da terapia de reperfuso
Clopidogrel 300 mg, em adio ao AAS, como dose de ataque, em pacientes
submetidos terapia tromboltica h menos de 24 horas e seguem a estratgia
invasiva e ICP. Manuteno de 75 mg ao dia
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos
terapia tromboltica h mais de 24 horas e seguem a estratgia invasiva
eICP.Manuteno de 75 mg ao dia
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos
ICPprimria.Manuteno de 75 mg ao dia
Ticagrelor 180 mg de ataque seguido, em adio ao AAS, por 90 mg a cada
12horas em pacientes submetidos ICP primria
Prasugrel 60 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 10 mg uma vez ao
dia em pacientes virgens de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronria
conhecida, submetidos ICP primria e sem fatores de risco para sangramento
(75 anos de idade, < 60 kg, AVC ou AIT)
Clopidogrel 75 mg ao dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos
terapia tromboltica ou no

Classe

Nvel de evidncia

33

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Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg ao dia
durante 1 semana, em adio ao AAS, nos pacientes com baixo risco de
sangramento submetidos ICP primria. Manuteno de 75 mg ao dia
Inibidores da Glicoprotena (GP) IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla
antiagregao plaquetria submetidos ICP primria em situaes especiais (alta
carga de trombo, slow/no reflow e outras complicaes trombticas)
Abciximab: 0,25 mg/kg IV bolus, seguido de 0,125 mcg/kg/min (maximun
10mcg/min); Tirofiban 25 mcg/kg IV bolus, seguido de 0,15 mcg/min
Abciximabe intracoronrio durante ICP primria
Ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos terapia tromboltica
Dose de ataque de clopidogrel de 300 mg em idosos com 75 anos ou mais
submetidos terapia tromboltica
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla
antiagregao plaquetria

34

IIa

IIa

IIb
III

B
C

III

III

Tabela 20 Uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCST


Procedimento: Uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCST
Heparina no fracionada (HNF) 60 Ul/kg endovenoso (EV) (ataque), mximo
4.000UI, seguido por infuso contnua de 12 Ui/kg/hora, mximo de 1.000 Ul/hora,
inicialmente. Manter por um perodo mnimo de 48 horas com ajustes na infuso
para que o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) permanea entre 1,5 e
2,0 vezes o controle
Enoxaparina 30 mg EV em bolus, seguida de 1 mg/kg SC a cada 12 horas
durante 8 dias ou at a alta hospitalar em pacientes com menos de
75anos.No administrar a dose EV em pacientes acima de 75 anos e manter
enoxaparina 0,75mg/kg SC a cada 12 horas. Utilizar 1 mg/kg ao dia com
depurao de creatinina 30 mL/min
Fondaparinux 2,5 mg EV seguido de 2,5 mg SC uma vez ao dia durante 8 dias ou
at a alta hospitalar
Submetidos ICP primria
HNF ajustada pelo tempo de coagulao ativado (TCA) durante a ICP primria,
associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa
Enoxaparina 0,5 mg/kg EV (ataque) associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa
em substituio HNF. Manter enoxaparina 1,0 mg/kg SC a cada 12 horas aps a
ICP primria a critrio clnico
Fondaparinux isoladamente durante ICP primria pelo risco de trombose de cateter

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

III

B
35

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36

Tabela 21 Uso de anticoagulao oral em longo prazo com antagonistas da vitamina K


Procedimento: Uso de anticoagulao oral em longo prazo com antagonistas
da vitamina K
FA persistente ou paroxstica com CHADS2 maior ou igual a 2
Proteses valvares mecnicas, tromboembolismo venoso ou estados de
hipercoagulabilidade
Utilizao pelo menor tempo possvel de terapia tripla com AAS, inibidor P2Y12 e
antagonistas da vitamina K devido ao risco de sangramento
Presena de trombo no VE com caractersticas embolignicas
Uso por 3 meses nos casos de alterao da contratilidade envolvendo
extensamente a parede miocrdica (acinesia ou discinesia apical anterior)

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIb

Tabela 22 Uso de nitratos em pacientes com IAMCST


Procedimento: Uso de nitratos em pacientes com IAMCST
Nitratos por via EV por at 48 horas e aps por via oral (VO) para dor de origem
isqumica, hipertenso arterial ou congesto pulmonar
Nitratos no tratamento do infarto de ventrculo direito (VD) ou uso recente de
inibidores de fosfodiesterase (sildenafila 24 horas, tadalafila 48 horas)

Classe

Nvel de evidncia

III

Classe

Nvel de evidncia

IIa

III

Tabela 23 Uso de betabloqueadores em pacientes com IAMCST


Procedimento: Uso de betabloqueadores em pacientes com IAMCST
Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes sem sinais de IC,
evidncia de baixo dbito, risco aumentado de choque cardiognicos, ou com
outras contraindicaes clssicas ao uso do medicamento
O betabloqueador deve ser continuado no longo prazo para todos os pacientes
sem contraindicaes ao seu uso
Pacientes com contraindicao inicial ao betabloqueador devem ser reavaliados
posteriormente para rever a eligibilidade
Betabloqueador IV em pacientes com hipertenso arterial ou isquemia recorrente,
desde que no apresentem contraindicao ao seu uso
Betabloqueador IV de rotina em todos os pacientes

37

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Tabela 24 Contraindicaes para o uso de betabloqueadores
Frequncia cardaca < 60 bpm
Presso sistlica < 100 mmHg
Intervalo PR > 0,24 segundos
BAV de segundo e terceiro graus
Histria de asma ou doena pulmonar obstrutiva grave
Doena vascular perifrica grave
Disfuno ventricular grave
Classe Killip II
Tabela 25 Doses mais utilizadas dos betabloqueadores
Betabloqueador
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Carvedilol

Dose inicial
20 mg VO a cada 8 horas
25 mg VO a cada 12 horas
25 mg VO a cada 24 horas
3,125 mg VO a cada 12 horas

Dose ideal
40-80 mg VO a cada 8 horas
50-100 mg VO a cada 12 horas
50-100 mg VO a cada 24 horas
25 mg VO a cada 12 horas

38

Tabela 26 Uso de Inibidores da enzima de conversora da angiotensina (IECA)


Procedimento: Uso de inibidores da IECA
Fase inicial do infarto
Uso em todos os pacientes com evidncia de IC, FE 40%, diabetes ou infarto anterior
Uso de rotina em todos os pacientes, desde as primeiras 24 horas do quadro
Aps fase inicial do infarto
Uso de rotina por tempo indeterminado na disfuno ventricular, diabetes e/ou
doena renal crnica
Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com: idade > 55 anos e pelo menos
um dos seguintes fatores de risco: hipertenso arterial, colesterol total elevado,
reduo da Lipoprotena de Alta Densidade-Colesterol (HDL-c), tabagismo ou
microalbuminria
Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com sintomas e fatores de risco
bem controlados pelo tratamento clnico ou procedimento de revascularizao
miocrdica bem-sucedido

Classe

Nvel de evidncia

I
IIa

A
A

IIa

39

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40

Tabela 27 Principais estudos e doses utilizadas com IECA no IAM


Estudo
SAVE
CCS-1
SOLVD
AIRE
GISSI-3
TRACE
ISIS-4

IECA

Dose inicial

Dose-alvo

Captopril

6,25 mg (primeira dose) e 2 horas aps:


12,5 mg duas vezes ao dia

50 mg trs vezes ao dia

Enalapril
Ramipril
Lisinopril
Trandolapril
Captopril

2,5 mg duas vezes ao dia


2,5 mg duas vezes ao dia
5 mg uma vez ao dia
1 mg uma vez ao dia
6,25mg uma vez ao ao dia

10 mg duas vezes ao dia


5 mg duas vezes ao dia
10 mg uma vez ao dia
4 mg uma vez ao dia
50mg duas vezes ao ao dia

Tabela 28 Uso de bloqueadores dos receptores AT1


Procedimento: Uso de bloqueadores dos receptores AT1
Fase inicial do infarto
Como alternativa ao IECA se houver FEVE < 40% e/ou sinais clnicos de IC,
principalmente em pacientes com intolerncia ao IECA
Aps fase aguda do infarto
Como alternativa ao IECA, principalmente em pacientes com intolerncia a estes,
nos pacientes com idade > 55 anos e pelo menos um dos seguintes fatores de risco:
hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do HDL-c, tabagismo ou diabetes

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 29 Uso de estatinas


Procedimento: Uso de estatinas
Iniciar e continuar com altas doses de estatina aps admisso de pacientes com
IAMCST, exceto se houver contraindicao
Dose mxima de estatina de alta potncia na admisso hospitalar com ajuste
posterior para LDL-c < 70mg/dL
Dosagem de perfil lipdico nas primeiras 24 horas aps admisso

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Terapias de reperfuso
Fibrinolticos
Tabela 30 Contraindicaes aos fibrinolticos
Contraindicaes absolutas
Qualquer sangramento intracraniano prvio
AVC isqumico nos ltimos 3 meses
Dano ou neoplasia no sistema nervoso central
Trauma significante na cabea ou rosto nos ltimos 3 meses
Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (exceto menstruao)
Qualquer leso vascular cerebral conhecida (malformao
arteriovenosa)

Contraindicaes relativas
Histria de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico
> 3 meses ou doenas intracranianas no listadas nas
contraindicaes absolutas
Gravidez
Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior
o International Normalized Ratio (INR) maior o risco de
sangramento
Sangramento interno recente < 2-4 semanas
Resssuscitao cardiopulmonar traumtica e prolongada ou
cirurgia de grande porte < 3 semanas
Hipertenso arterial no controlada [presso arterial sistlica
(PAS) > 180 mmHg ou diastlica > 110 mmHg]

Disseco agudade aorta


Discrasia sangunea

Punes no compressveis
Histria de hipertenso arterial crnica importante e no
controlada
lcera pptica ativa
Exposio prvia estreptoquinase (somente para estreptoquinase)

Tabela 31 Comparao entre os fibrinolticos


Agente
Fibrino-especfico
Metabolismo
Meia-vida (minutos)
SK
Heptico
18-23
tPA
++
Heptico
3-8
TNK-tPA
+++
Heptico
18-20
SK: estreptoquinase; tPA: alteplase; TNK-tPA: tenecteplase. Adaptado de: Goodman e cols.313.

Reao alrgica
Sim
No
No

43

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44

Tabela 32 Regime de tratamento dos fibrinolticos


Agente

Tratamento
Terapia antitrombtica
1,5 milhes UI em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9%
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
SK
em 30-60 minutos
por at 8 dias
15 mg EV em blus, seguidos por 0,75 mg/kg em
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
tPA
30 minutos e, ento, 0,50 mg/kg em 60 minutos
por at 8 dias
A dose total no deve exceder 100 mg
Bolo nico:
30 mg se < 60 kg
35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg
40 mg se entre 70 kg e menor que 80 kg
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
TNK-tPA
45 mg se entre 80 kg e menor que 90 kg
por at 8 dias
50 mg se maior que 90 kg de peso
Em pacientes > 75 anos, deve-se considerar o
uso de metade da dose calculada de acordo com
opeso
OBS.: Aspirina e Clopidogrel devem ser dados para todos desde que no haja contraindicao ao seu uso.

Tabela 33 Terapia frmaco invasiva


Procedimento: Terapia frmaco invasiva
Administrao de TNK-tPA seguido de ICP entre 6 a 24 horas em pacientes
com diagnstico de IAMCST nas primeiras 3 horas do incio do quadro e na
impossibilidade de realizar ICP primria em at 60 minutos
TNK-tPA: tenecteplase.

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 34 Uso dos fibrinolticos


Procedimento: Uso dos fibrinolticos
Dor sugestiva de IAM:
Durao > 20 minutos e < 12 horas no responsiva a nitrato sublingual
ECG
Supradesnivelamento do ST > 1 mm em pelo menos duas derivaes precordiais
contguas ou duas perifricas adjacentes
Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente novo)
Impossibilidade de realizar reperfuso mecnica em tempo adequado
Ausncia de contraindicao absoluta
Em hospitais sem recurso para realizar imediata interveno coronria (dentro
de 90 minutos)
TNK-tPA ou tPA so preferveis a SK
SK: estreptoquinase; tPA: alteplase; TNK-tPA: tenecteplase.

45

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46

Interveno coronria percutnea no IAMCST


Tabela 35 Prescrio da ICP primria
Procedimento: Prescrio da ICP primria
Pacientes com diagnstico de IAM com sintomas iniciados < 12 horas, com
persistncia de elevao do segmento ST ou evidncia presumida de BRE recente,
com a viabilidade de efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos aps o
diagnstico, em centros habilitados, com atendimento disponvel, 24 horas por
dia, por 7 dias da semana
Pacientes com diagnstico de IAM com sintomas iniciados > 12 a 24 horas e
evidncia de isquemia miocrdica persistente (dor persistente e/ou alterao de
ECG) ou evidncia de instabilidade hemodinmica/arritmias ventriculares graves
Pacientes com disfuno ventricular grave e/ou choque cardiognico relacionado
a IAMCST independente do retardo do incio dos sintomas
ICP primria pode ser considerada em pacientes com apresentao tardia
(12a24 horas) aps o incio dos sintomas
ICP de vaso coronrio ocludo com retardo > 24 horas aps a ocorrncia do
IAM, em paciente assintomtico, com doena coronria de um ou dois vasos,
hemodinamicamente estvel e sem evidncia de isquemia miocrdica

Classe

Nvel de evidncia

IIa

III

Tabela 36 Recomendao para ampliao da reperfuso coronria/logstica


Procedimento: Recomendao para ampliao da reperfuso coronria/logstica
Equipes treinadas em ambulncias/hospitais primrios para interpretao rpida
de ECG (telemedicina/internet)
Implantao de redes regionais integrais de atendimento a infartados priorizando
a transferncia para ICP primria ou aplicao de fibrinoltico em blus (TNK-tPA)
Gerenciamento centralizado das redes de atendimento integradas com avaliao
peridica dos resultados e com as seguintes metas:
Contato mdico (dor) ECG = 10 minutos
Contato mdico (dor) fibrinlise = 30 minutos
Contato mdico (dor) ICP primria = 90 minutos (hospital com hemodinmica)
OU 120 minutos (hospital sem servio hemodinmica)
TNK-tPA: tenecteplase.

Classe

Nvel de evidncia

47

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48

Tabela 37 ICP aps fibrinlise


Procedimento: ICP aps fibrinlise
Transferncia para um centro tercirio apto na aplicao da ICP primria
recomendada para todos os pacientes aps a fibrinlise
ICP emergencial (de resgate) diante da evidncia de isquemia miocrdica
persistente e/ou ausncia de 50% de reduo do supradesnivelamento do ST
Cinecoronariografia com a inteno de revascularizar o vaso-culpado ou outras
estenoses coronrias deve ser realizada de 6 at 24 horas aps a fibrinlise em
pacientes estveis sem evidncia de isquemia miocrdica persistente

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

Tabela 38 ICP primria farmacologia adjunta


Procedimento: ICP primria farmacologia adjunta
Dupla antigregao plaquetria deve ser prescrita de rotina em pacientes (AAS e
um inibidor da P2Y12, como clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) submetidos ao
implante de stent coronrio
Os novos inibidores P2Y12 (ticagrelor e prasugrel) so superiores ao clopidogrel
Inibidor da GP IIb/IIIa deve ser utilizado na evidncia de comprometimento do
fluxo coronrio (slow/no reflow): abciximabe ou tirofiban
Uma heparina deve ser utilizada durante o procedimento

Tabela 39 ICP primria estratgias de revascularizao do miocrdio


Procedimento: ICP primria estratgias de revascularizao do miocrdio
ICP primria deve ser limitada ao tratamento apenas do vaso-culpado pelo IAM,
com exceo de pacientes em choque cardiognico ou com sinais de isquemia
persistente aps o tratamento do vaso culpado
Pacientes portadores de doena multiarterial grave (estenose > 70%) devem ser
submetidos revascularizao miocrdica adicional (percutnea ou cirrgica),
para abordagem das estenoses no tratadas no evento agudo
Revascularizao imediata de outras estenoses coronrias no culpadas pelo
evento ndice durante a realizao da ICP primria pode ser considerada em
pacientes selecionados
A cirurgia de revascularizao deve ser considerada em pacientes com isquemia
miocrdica persistente na qual a ICP primria do vaso-culpado no pode ser
realizada ou foi insucesso

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

IIb

IIa

49

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Tabela 40 ICP primria tcnica e dispositivos


Procedimento: ICP primria tcnica e dispositivos
Stent coronrio o dispositivo percutneo preferencial na finalizao da ICP
primria superior ao cateter balo
Stent farmacolgico de nova gerao o dispositivo preferencial em pacientes
submetidos ICP primria sem contraindicao para aderncia terapia
antiplaquetria dupla (pelo menos 6 meses) superior ao stent coronrio
nofarmacolgico
Tcnica radial prefervel femoral na ICP primria quando realizada por
operador experiente
Trombectomia aspirativa manual deve ser considerada na ICP primria
Trombectomia motorizada e/ou mtodos invasivos de proteo da circulao
coronria distal (filtros) no so recomendados
Balo ontra-artico (BIA) em pacientes sem evidncia de choque cardiognico

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIb
III

III

Tabela 41 Transferncia para ICP primria


Procedimento: Transferncia para ICP primria
Transferncia para um centro de cardiologia intervencionista em pacientes com
contraindicao formal para a fibrinlise, desde que a ICP possa ser realizada em
at 12 horas do incio do quadro agudo
Transferncia de um centro clnico para um de cardiologia intervencionista com
retardo < 3 horas do incio dos sintomas, expectativa de realizar ICP primria
em < 120 minutos do primeiro contato mdico e com disponibilidade logstica
reconhecida e ativa

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 42 Suporte de equipe de cirurgia cardiovascular


Procedimento: Suporte de equipe de cirurgia cardiovascular
Aplicao da ICP primria em centros hospitalares sem suporte de cirurgia
cardaca presencial

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Tabela 43 Choque cardiognico


Procedimento: Choque cardiognico
ICP de emergncia indicada em pacientes com choque cardiognico diante de
anatomia vivel para o procedimento
Insero de BIA diante de instabilidade hemodinmica relacionada evidncia de
complicaes mecnicas
Suporte circulatrio sistmico por meio de dispositivos mecnicos pode ser
considerado em pacientes na vigncia de choque cardiognico refratrio
Reparo percutneo de rotura do septo ventricular pode ser considerado se for
tecnicamente vivel

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIb

Classe

Nvel de evidncia

Tabela 44 ICP de resgate


Procedimento: ICP de resgate
No insucesso da fibrinlise comprovado por ausncia de sinais clnicos e/ou
eletrocardiogrficos de reperfuso e persistncia de sintomas isqumicos ou
instabilidade hemodinmica

Tabela 45 Reperfuso facilitada


Procedimento: Reperfuso facilitada
Administrao endovenosa de inibidor de GP IIb/IIIa aps a realizao da
coronariografia, antes da ICP, em pacientes selecionados com SCACST:
Abciximab
Tirofiban
Eptifibatide
Administrao sistemtica de fibrinolticos antes da realizao de ICP em pacientes
com IAMCST, no cenrio de disponibilidade de ICP primria em tempo adequado

Classe

Nvel de evidncia

IIa

A
B
B

III

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 46 ICP aps fibrinlise


Procedimento: ICP aps fibrinlise
ICP aps fibrinlise em pacientes com evidncia de isquemia miocrdica
espontnea ou induzida
ICP aps fibrinlise em pacientes com leso residual significativa e evidncia de
viabilidade miocrdica

53

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54

Tabela 47 Revascularizao cirrgica


Procedimento: Revascularizao cirrgica
Anatomia de artrias coronrias desfavorveis para ICP, presena de isquemia
recorrente e comprometimento importante da funo ventricular
Insucesso da ICP com instabilidade hemodinmica e/ou grande rea em risco
Associada existncia de complicaes mecnicas do infarto, como ruptura do
VE, comunicao interventricular e insuficincia valvar mitral por disfuno ou
ruptura de msculo papilar
Na presena de choque cardiognico, quando a anatomia desfavorvel ICP
Pacientes estveis candidatos a revascularizao cirrgica
Hemodinamicamente instvel com suporte circulatrio mecnico

Classe

Nvel de evidncia

I
I
IIa

B
C
C

Tratamento das complicaes


Tabela 48 Revascularizao na angina ps-infarto

Manuteno da
prcarga ventricular

Suporte inotrpico

Reperfuso

Expanso volmica
Evitar o uso de vasodilatadores venosos (nitratos)
e diurticos
Manter a sincronia atrioventricular

Dobutamina (caso o dbito cardaco no se eleve


aps expanso volmica)
Reduo da ps-carga ventricular direita (se
houver disfuno do ventrculo esquerdo)
Agentes trombolticos
ICP primria
Cirurgia de revascularizao miocrdica (em
casosselecionados)

Marca-passo sequencial atrioventricular para


bradiarritmias sintomticas no responsivas atropina
Cardioverso imediata na presena de arritmias
supraventriculares com repercusso hemodinmica

Vasodilatadores arteriais (nitroprussiato de sdio,


hidralazina) e BIA

55

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AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

56

Tabela 49 Prognstico do paciente baseado na Classificao de Killip


Parmetros
Sem sinais de IC
IC discreta (estertores nas bases e presena de terceira bulha)
Edema agudo de pulmo
Choque cardiognico

Classe
I
II
III
IV

Risco de bito (%)


2-3
8-10
20-25
45-70

Tabela 50 Diagnstico clnico diferencial com choque cardiognico


Normal
Estado hipercintico

Hipovolemia

FC, presso arterial (PA), FR e saturao arterial normais


Perfuso perifrica normal
IAM restrito/pequeno, taquicardia inapropriada com PA, FR e perfuso normais
Responde muito bem a betabloqueadores
Pulso fino, hipotenso, ausncia de distenso venosa ou congesto sistmica
Taquicardia, perfuso perifrica prejudicada
Ausncia de terceira bulha
Responde a volume

IC
IAM de VD
Choque cardiognico

Taquicardia, taquipneia, pulsos finos, oligria, hipoxemia, perfuso perifrica prejudicada, estase
venosa, estertores pulmonares e terceira bulha podem estar presentes
Estase venosa, ausncia de estertores, hipotenso e pulsos finos
Pode haver bradicardia, m perfuso perifrica e choque
Pulsos finos, perfuso perifrica muito prejudicada, hipotenso acentuada, taquicardia, taquipneia,
oligria, obnubilao, resistncia a medidas teraputicas

Tabela 51 Tratamento da IC
Procedimento: Tratamento do choque cardiognico
Suplementao de oxignio
Morfina
IECA para aqueles que no apresentem hipotenso arterial
Nitratos para aqueles que no apresentem hipotenso arterial
Diurticos se houver sobrecarga volumtrica associada
Betabloqueadores VO se no houver instabilizao hemodinmica
Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou diabetes melito em homens com creatinina
< 2,5 mg/dl, em mulheres < 2,0 mg/dl e em ambos os sexos com K < 5,0 mEq/l
BIA
Betabloqueadores ou antagonistas do clcio na presena de IC grave e/ou sinais de baixo dbito cardaco

Classe
I
I
I
I
I
I
I
IIb
IIII
57

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58

Tabela 52 Tratamento do choque cardiognico


Procedimento: Tratamento do choque cardiognico
Oxignio
Suporte com ventilao mecnica de acordo com a gasometria arterial
BIA como suporte hemodinmico
Revascularizao precoce por intermdio de ICP, preferencialmente, ou por
cirurgia de revascularizao miocrdica
Avaliao hemodinmica com cateter de Swan-Ganz
Frmacos inotrpicos: dopamina e dobutamina
Fibrinolticos podero ser utilizados quando os procedimentos invasivos no
estiverem disponveis ou forem contraindicados
Dispositivos de assistncia ventricular esquerda
Betabloqueadores e antagonistas do clcio

Classe
I
I
I

Nvel de evidncia
C
C
C

IIb
IIa

C
C

IIa

IIb
III

C
C

Tabela 53 Complicaes mecnicas ps IAM


Procedimento: Complicaes mecnicas ps IAM
Cirurgia de urgncia na presena das seguintes complicaes mecnicas: ruptura do
septo interventricular, ruptura do msculo papilar e ruptura da parede livre do VE
Cirurgia para correo de aneurisma do VE durante evoluo inicial do infarto
quando apresentar: taquiarritmia ventricular grave e/ou falncia ventricular no
responsivos ao tratamento medicamentoso

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 54 Medicamentos utilizados nas taquiarritmias supraventriculares no infarto do miocrdio


Adenosina

Verapamil

Diltiazem

6 mg EV em 1 a 3 segundos
Repetir se necessrio 12 mg aps 1 a 2 minutos
2,5 a 5,0 mg EV em blus por 2 minutos
Se necessria a segunda dose, 5 a 10 mg em 15 a 30 minutos
Dose mxima de 20 mg
Alternativa: 5 mg EV em blus a cada 15 minutos at o mximo de 30 mg
15 a 20 mg EV em 2 minutos
Se necessrio, repetir em 15 minutos, 20 a 25 mg em 2 minutos

59

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Betabloqueadores
Amiodarona
Digoxina

60

Metoprolol: 5 mg EV lentos a cada 5 minutos. Dose total de 15 mg


Esmolol: 0,5 mg/kg EV lento em 1 minuto
Propranolol: 0,1 mg/kg EV lento dividido em trs doses iguais a cada 2 a 3 minutos de intervalo
360 mg EV em 6 horas (1 mg/minuto) e 540 mg EV em 18 horas (0,5 mg/minuto)
Ataque de 10 a 15 mg/kg EV

Tabela 55 Cardioverso eltrica na taquicardia supraventricular


Procedimento: Cardioverso eltrica na taquicardia supraventricular
Taquicardia paroxstica supraventricular e fibrilao ou flutter atrial na presena de
acentuada repercusso hemodinmica, dor isqumica intratvel ou insucesso na
teraputica farmacolgica

Classe

Nvel de evidncia

Classe

Nvel de evidncia

I
IIa

C
C

Tabela 56 Tratamento farmacolgico na taquicardia supraventricular


Procedimento: Tratamento farmacolgico na taquicardia supraventricular
Taquicardia paroxstica supraventricular
Adenosina ou verapamil na ausncia de repercusso hemodinmica
Diltiazem ou betabloqueadores na ausncia de repercusso hemodinmica

Digital na taquicardia paroxstica supraventricular na ausncia de


repercussohemodinmica
Fibrilao atrial
Amiodarona na ausncia de instabilidade hemodinmica
Diltiazem ou betabloqueadores EV para controle da FC na ausncia de disfuno
de VE, broncoespasmo ou BAV
Anticoagulao com HNF ou de heparina de baixo peso molecular (HBPM)
Digital ou amiodarona para controle da FC e melhora da funo ventricular,
quando existe grave disfuno de VE
Uso de frmacos antiarrtmicos do grupo I-C (Vaughan-Williams) no IAM
Digital, verapamil ou betabloqueador no devem ser usados para cardioverso

IIb

III
III

C
C

61

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62

Tabela 57 Tratamento da taquicardia ventricular monomrfica sustentada (TVMS) no IAM


Procedimento: Tratamento da TVMS no IAM
TVMS associada hipotenso grave, angina do peito ou insuficincia cardaca
aguda deve ser submetida cardioverso eltrica sincronizada com energia
de 100 J, seguidos de 150 J e 200 J, se necessrio; TV polimrfica sustentada
com colapso hemodinmico deve ser tratada com desfibrilao eltrica no
sincronizada com choque monofsico de 360 J (bifsico de 200 J), podendo
ser repetido
TVMS em vigncia de estabilidade hemodinmica deve ser tratada com:
Amiodarona 150 mg/10 minutos e manuteno de: repetir 150 mg a cada 10 ou
15minutos se necessrio; dose alternativa: 360 mg em 6 horas (1 mg/minuto)
seguido de 540 mg nas prximas 18 horas (0,5 mg/minuto). A dose total cumulativa,
incluindo doses adicionais, no deve ultrapassar 2,2 g nas 24 horas
Choque monofsico sincronizado comeando com intensidade de 100 J
Tratamento da TV polimrfica refratria
Tratamento da isquemia e da hiperatividade adrenrgica com betabloqueadores
por via venosa, BIA, devendo-se considerar a ICP ou a revascularizao
miocrdica de urgncia
Normalizao dos nveis de potssio (> 4,0 mEq/L) e de magnsio (> 2,0 mg/dL)

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

Em caso de bradicardia (FC < 60 bpm) ou intervalo QTc longo, utilizao de


marca-passo temporrio deve ser considerado
Uso de interveno invasiva em casos de TVMS repetitiva ou incessante, como
revascularizao de urgncia, ablao por radiofrequncia, ablao qumica ou
uso de dispositivos de suporte circulatrio
Tratamento de extrassstoles ventriculares isoladas e ritmo idioventricular acelerado

IIa

IIb

III

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

Tabela 58 Tratamento da FV no IAM


Procedimento: Tratamento da FV no IAM
Fibrilao ventricular (FV) ou TV sem pulso deve ser tratada com choque
monofsico no sincronizado com carga de 360 J (dose equivalente metade
desta quando da utilizao de choques bifsicos); em caso de insucesso, devem
ser aplicados novos choques de 360 J, se necessrio
Quando refratria aos choques, o tratamento da FV ou da TV sem pulso pode
ser realizado com amiodarona venosa (300 mg em blus) seguida do choque
no sincronizado. Uma dose extra de 150 mg de amiodarona pode ser feita se
FV/TV refratria
Deve ser considerada a correo de distrbios eletrolticos e acidobsicos para a
preveno de recorrncias de FV

63

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Tabela 59 Incidncia de arritmias de acordo com a localizao do IAM
Arritmia
Arritmia sinusal
Taquicardia juncional
Arritmia ventricular
BAV
Bloqueio intraventricular

Inferior
Comum
Comum
Comum
Extremamente comum
No usual

Anterior
No usual
No usual
Comum
Menos comum
Extremamente comum

Tabela 60 Incidncia de BAV e bloqueio intraventricular de acordo com a localizao do IAM


Bloqueio
BAV de 1o grau
BAV de 2o grau tipo I
BAV de 2o grau tipo II
BAV de 2o grau 2:1 fixo II
BAV total
Bloqueio intraventricular

Inferior
Comum
Comum
Nunca
Wenckebach extremo
Bloqueio nodal
No usual

Anterior
Raro
Nunca
Comum
Tipo II
Bloqueio infranodal
Comum

64

Tabela 61 Indicaes para implante de marca-passo


Bradicardia sinusal sintomtica no responsiva atropina
BAV de segundo grau tipo Wenckebach sintomtico, BAV de segundo grau 2:1 fixo e BAV de segundo grau tipo II (Mobitz II)
BAV total
Bloqueio de ramo alternante [BRE alternando com bloqueio de ramo direito, ou bloqueio de ramo direito (BRD) fixo e bloqueio
divisional anterossuperior esquerdo alternando com bloqueio divisional posteroinferior esquerdo]
Aparecimento de bloqueio bifascicular
Arritmia ventricular dependente de bradicardia e TV incessante por mecanismo de reentrada

Parada Cardiorrespiratria
Tabela 62 Medicamentos de uso na parada cardiorrespiratria
Procedimento: Uso de medicamentos na PCR
Adrenalina 1 mg cada 3 a 5 minutos durante a ressuscitao cardiopulmonar (RCP)
Vasopressina 40 U em substituio primeira ou segunda dose de adrenalina
Amiodarona para FV/Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) refratria
desfibrilao, RCP e vasopressor
Dose 300 mg, seguida de dose de 150 mg, se necessria

Classe
IIb
IIb

Nvel de evidncia
A
A

IIb

65

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Lidocana para FV/TVSP, quando amiodarona no estiver disponvel
Sulfato de magnsio 1 a 2 mg para FV/TVSP associado tora das pontas
Uso rotineiro de sulfato de magnsio

66

IIb
IIb
III

B
C
A

Classe
III
III
III
III
IIa
III

Nvel de evidncia
B
B
B
B
B
B

Tabela 63 Aes no recomendadas durante a PCR


Procedimento: Aes no recomendadas rotineiramente durante a PCR
Atropina de rotina para PCR em atividade eltrica sem pulso (AESP)/assitolia
Uso rotineiro de bicarbonato na PCR
Uso rotineiro de clcio na RCP
Uso rotineiro de fibrinoltico na RCP
Uso de fibrinoltico na suspeita de tromboembolismo pulmonar como causa da PCR
Uso de marca-passo durante RCP

Preveno secundria
Tabela 64 Tabagismo
Procedimento: Tabagismo
Cessao do tabagismo

Classe
I

Nvel de evidncia
B

Tabela 65 Hipertenso arterial


Procedimento: Hipertenso arterial
Controle pressrico com cifras pressricas < 140/90 mmHg
Controle pressrico com cifras pressricas < 130/80 mmHg na presena de
diabetes melito, insuficincia renal ou IC
Betabloqueador na presena de isquemia miocrdica
IECA com ou sem disfuno de VE
Bloqueadores AT1, com ou sem disfuno do VE, e intolerncia aos IECA
Combinao de frmacos quando necessrio para alcanar metas de controle
Espironolactona em casos resistentes como quarto frmaco
Bloqueadores AT1, com ou sem disfuno do VE, como alternativa aos IECA
Antagonistas do clcio nos intolerantes aos betabloqueadores na ausncia de
disfuno ventricular
Vasodilatadores diretos usados isoladamente

Classe
I

Nvel de evidncia
B

I
I
I
I
I
IIa

B
B
B
B
B
B

IIa

III

C
67

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68

Tabela 66 Diabetes
Procedimento: Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2 (DM2) para reduo de
risco cardiovascular
Modificao do estilo de vida
Controle da glicemia, com meta individualizada

Classe

Nvel de evidncia

I
I

B
B

Classe
I
I
III

Nvel de evidncia
A
B
A

Classe
I

Nvel de evidncia
C

Tabela 67 Dislipidemia
Procedimento: Dislipidemias
Manuteno do LDL-c 70 mg/dL
Manuteno do colesterol no HDL 100 mg/dL
Manuteno do HDL-c > 40 mg/dL
Tabela 68 Obesidade
Procedimento: Obesidade
Reduo do excesso de peso

Tabela 70 Fatores de risco indefinidos


Procedimento: Fatores de risco indefinidos
Uso de vitaminas e suplementos antioxidantes para preveno primria ou
secundria de doenas cardiovasculares
Dosagem da PCR nos casos de risco intermedirio (10 a 20% de chance de
eventos vasculares nos prximos 10 anos pelos critrios de Framingham)

Classe

Nvel de evidncia

III

III

Classe
I
I
IIa
I

Nvel de evidncia
A
A
C
B

I
I
IIa

A
A
A

Tabela 71 Prescrio ps-hospitalar


Procedimento: Prescrio ps-hospitalar
AAS
Clopidogrel (entre 2 e 4 semanas)
Clopidogrel (por at 1 ano)
Ticagrelor em adio ao AAS em pacientes submetidos ICP (por 1 ano)
Prasugrel em pacientes sem tratamento prvio com clopidogrel, com anatomia
coronria conhecida, submetidos ICP e sem fatores de risco para sangramento
( 75 anos de idade, menos de 60 kg, AVC ou AIT prvios), por 1 ano
Betabloqueadores
IECA no infarto de parede anterior e/ou disfuno ventricular esquerda
IECA rotineiramente em todos os pacientes com infarto

69

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Bloqueadores dos receptores AT1 para casos de intolerncia aos IECA
Dose mxima de estatina de alta potncia na admisso hospitalar com ajuste
posterior para LDL-c < 70mg/dL
Hipolipemiantes fibratos na hipertrigliceridemia e HDL reduzido
Anticoagulantes orais de rotina

70

IIa
III

A
B

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 72 Retorno s atividades


Procedimento: Retorno s atividades profissionais e sexuais
Retorno s atividades sexuais: pacientes de baixo risco, estveis, com parceiros
habituais, em 7 a 10 dias aps a alta hospitalar
Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM
no complicado podem retornar a suas atividades aps 2 a 4 semanas, com
avaliao cardiolgica
Retorno s atividades sexuais: pacientes de risco intermedirio, 7 a 10 dias depois
da estabilizao do quadro

Tabela 73 Contraindicaes para reabilitao cardaca


Procedimento: prescrio ps-hospitalar
Angina instvel
PAS > 180 mmHg ou presso arterial diastlica (PAD) > 110 mmHg
Hipotenso ortosttica com queda sintomtica da PAS > 20 mmHg
Arritmias no controladas
IC descompensada
Bloqueios atrioventriculares de segundo grau e avanados (sem marca-passo)
Pericardite em atividade
Tromboembolismo e trombose venosa profunda recentes
Eletrocardiograma sugestivo de isquemia
Tabela 74 Contraindicaes ao teste ergomtrico ps-IAM
Angina ps-infarto
Disfuno ventricular grave
Trombo mural recente
Instabilidade da presso arterial (hipotenso ou hipertenso)
Arritmias complexas
Leses obstrutivas graves das cartidas
71

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72

Tabela 75 Reabilitao
Procedimento: Reabilitao ps-hospitalar
Reabilitao
Reabilitao na IC
Atividade esportiva aps o infarto

Classe
I
IIa
IIa

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original - http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes.asp

Nvel de evidncia
A
C
C

73

DIRETRIZ DE TELECARDIOLOGIA NO CUIDADO DE PACIENTES COM SNDROME CORONARIANA


AGUDA E OUTRAS DOENAS CARDACAS

Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Conselho de Normatizaes e Diretrizes


lvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson
Soares Feitosa

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Luiz Carlos Bodanese

Editor

74

Carlos de Camargo Carvalho, Shankar Reddy, Adson Roberto


Frana dos Santos, Alfredo Manoel da Silva Fernandes, Amaury
Zatorre Amaral, Leonardo Jorge Cordeiro de Paula, Ana Carolina
de Rezende, Antonio Nechar Junior, Bruno Ramos do Nascimento,
Carlos Alberto Pastore, Chao Lung Wen, Danielle Menosi
Gualandro, Domingos Guilherme Napoli, Francisco Faustino A.
C. Frana, Gilson Soares Feitosa-Filho, Jamil Abdalla Saad, Jeanne
Pilli, Lucas Lodi-Junqueira, Luis Antonio Machado Cesar, Luiz
Carlos Bodanese, Marco Antonio Gutierrez, Maria Beatriz Moreira
Alkmim, Mauricio Batista Nunes, Orlando Otvio de Medeiros,
Ramon Alfredo Moreno, Rosngela Simes Gundim, Sergio Tavares
Montenegro, Willyan Issamu Nazima

Referncia

Mucio Tavares de Oliveira Junior

Autores
Mucio Tavares de Oliveira Junior, Manoel Fernandes Canesin,
Milena Soriano Marcolino, Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Antonio

Oliveira Jr. MT, Canesin MF, Marcolino MS, Ribeiro ALP, Carvalho
ACC, Reddy S et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Sndrome
Coronariana Aguda e Outras Doenas Cardacas. Arq Bras Cardiol
2015; 104(5Supl.1): 1-26

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Tabela 1 Classes de recomendao


Recomendao
Existe consenso e evidncia em favor da indicao
Existe divergncia, mas a maioria aprova
Existe divergncia e diviso de opinies
No se recomenda

Classe
I
IIa
IIb
III

Tabela 2 Nvel de evidncia


Recomendao
Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados
Um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados, ou estudos
observacionais bem desenhados
Srie ou relato de casos

Nvel de evidncia
A
B
C

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76

Tabela 3 Definies

Telemedicina
Teleconsultoria ou
Teleconsulta Sncrona
Teleconsulta Assncrona

Prestao de servios de sade atravs do uso de informao e tecnologias de comunicao em


situaes nas quais um profissional de sade e um paciente (ou 2 profissionais de sade) no se
encontram no mesmo local Transmisso segura de dados mdicos e informaes por meio de texto,
sons ou imagens para preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento de paciente
Interlocutores se comunicam em tempo real
Dados so armazenados para anlise e resposta ou opinio posterior

Tabela 4 Sndrome coronariana aguda (SCA) e abordagem por telemedicina


Orientao do especialista a partir de central de anlise ajudando a direcionar os pacientes s unidades de sade apropriadas
Melhora de mortalidade de hospitalar: 12,3% para 7,1% (p < 0,001) aps implantao no municpio de Belo Horizonte

Tabela 5 Vias de fluxo do paciente com dor torcica


Situao A
Situao B
Situao C

Paciente vai at a unidade remota de atendimento (URA) mais prxima por meios prprios, ou liga
para o servio de atendimento pr-hospitalar e levado para a URA por uma ambulncia bsica sem
eletrocardiograma (ECG)
Paciente liga para o servio de atendimento pr-hospitalar e uma ambulncia sem mdico com um ECG
realiza o atendimento
Paciente liga para o servio de atendimento pr-hospitalar e uma ambulncia com mdico e com um ECG
realiza o atendimento

Tabela 6 Sistematizao do atendimento para o diagnstico em pacientes com dor torcica


Primeiro D
Segundo D
Terceiro D
Quarto D

Dor torcica = triar paciente e classificar a dor


Definir ECG = presena de supradesnivelamento do segmento ST ou sinais de isquemia
Doena arterial coronariana (DAC) = definir probabilidade baixa, intermediria ou alta para doena
arterial coronariana
Diagnstico = colocar/excluir sndrome coronariana aguda (SCA) ou encaminhas para protocolos de
dor torcica

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78

Tabela 7 Conceitos bsicos sobre telemedicina na SCA


URAs
Unidades remotas de atendimento distribudas em uma regio geogrfica
conectada a um centro especializado (central de telecardiologia), com a ajuda
de um canal de comunicao. Suporte ao diagnstico precoce e orientao
sobre terapia a mdicos no especialistas que estejam prestando atendimento
-
Planto 24h por dia, 7 dias por semana (Unidade de Pronto
Atendimento UPA)
-
Apenas durante horrio comercial (8h s 17h) em dias teis (Unidade
Bsica de Sade UBS)
Central
Capazes de fazer diagnsticos avanados com base na histria clnica e em
resultados de exames solicitados previamente pela equipe das URAs
-
Planto 24h por dia, 7 dias por semana
Canais de comunicao

Composio
Clnico, mdico de outras especialidades ou mdicos
recm-formados, alm de enfermeiros e tcnicos
de enfermagem que podem fazer a estratificao
inicial da SCA e providenciar o tratamento inicial,
solicitando exames bsicos

Mdico especialista como cardiologista orienta a


terapia a ser empregada precocemente nas URAs
Linhas telefnicas, conexo com internet
Link de vdeo

Tabela 8 Requisitos da telemedicina para o diagnstico e tratamento adequado da SCA e outras doenas cardacas agudas
Organizao e financiamento
-
Compromisso, suporte e financiamento das agncias dos governos (municipal, estadual e/ou federal) e/ou de outras entidades
que apoiam esse servio
-
Estrutura com cargos e responsabilidades claramente definidas
Processos e protocolos clnicos
-
Basear em diretrizes aceitas nacional e/ou internacionalmente e publicadas por sociedades profissionais, nacionais e
internacionais, com as modificaes adequadas para se adaptarem s polticas e condies locais
Linguagem simples e de fcil compreenso grfica e diagramas de passo a passo que complementam o texto
Treinamento humano de cada estao de tratamento

79

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AGUDA E OUTRAS DOENAS CARDACAS

80

Tabela 9 Medindo a eficcia do sistema de telecardiologia


Indicadores operacionais
Tempo porta ECG (minutos)
Tempo porta transmisso ECG (minutos)
Taxa de sucesso na transmisso de ECG (porcentagem)
Tempo de primeiro contato mdico (PCM) diagnstico
de infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento
do segmento ST (IAMCST) (minutos)
Tempo PCM agulha (para pacientes com IAMCST
tratados com fibrinolticos no centro de tratamento
remoto ou ambulncia) (minutos)
Tempo entrada sada [para pacientes com IAMCST
transferidos a um hospital com interveno coronria
percutnea (ICP)] (minutos)

Indicadores clnico
Uso de terapia apropriada
Taxa de mortalidade na
faseaguda
Funo ventricular pr-alta
hospitalar
Mortalidade em 30 dias

Indicadores econmicos
Economia do sistema de telemedicina
em comparao com o sistema sem
telemedicina para o tratamento de SCA
Tempo de internao de pacientes com
SCA admitidos
Economia com um sistema de
telemedicina evitando transferncias a
hospitais e especialistas distantes

Tempo PCM segunda porta [para pacientes com


IAMCST transferidos a um hospital com ICP, em
paciente submetidos ICP primria (minutos)
Tempo PCM balo (para pacientes com IAMCST
transferidos e tratados em um hospital com ICP) (minutos)
Tempo operao do equipamento (porcentagem)
Tabela 10 Extenso da telemedicina para outras reas de tratamento de doena cardaca
Telecardiologia
Um dos mais avanados campos:
-
Principal objetivo: apoio ao diagnstico, conduo de casos ou tratamento de doenas cardacas, propiciando melhora da
qualidade de vida e reduo da morbidade e mortalidade
-
Aplicaes comuns: tele-eletrocardiografia; teleconsultoria ou sistema de segunda opinio; tele-ecocardiografia;
telemedicina domiciliar
Preveno primria e secundria de doenas cardacas
-
Manejo de doenas crnicas
-
Reabilitao cardaca ps-infarto

81

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82

Arritmias cardacas e sncope


-
Deteco de episdios assintomticos de fibrilao atrial, que podem exigir uma terapia de anticoagulao para reduzir o risco
de acidente vascular cerebral
-
Reconhecimento rpido de defeito dos cabos-eletrodos, permitindo a interveno rpida e evitando choques inapropriados
-
Reduo do nmero de visitas ambulatoriais durante o acompanhamento em longo prazo de pacientes com marca-passo
ou desfibrilador implantado
Insuficincia cardaca
-
Suporte Telefnico Estruturado (STE) e o Telemonitoramento (TM) podem orientar melhor o paciente com insuficincia
cardaca e tambm oferecer tratamento especializado
-
O STE e o TM reduziram as hospitalizaes, melhoraram a qualidade de vida, reduziram o custo do tratamento, melhoraram a
prescrio baseada em evidncias e promoveram melhor conhecimento dos pacientes e do autotratamento

Tabela 11 Evidncias relacionadas com o atendimento em telemedicina


Recomendaes
Investigao do paciente, incluindo tipo de dor e probabilidade de doena
arterial coronariana, e realizao de ECG para deteco de IAMCST e sndrome
coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASST) em
pacientes com suspeita de SCA atendidos em unidades de emergncia mveis e
fixas antes da teleconsultoria
Apoio especializado a distncia para interpretao de ECG para deteco de IAMCST
e SCASST em pacientes atendidos em unidades de emergncia mveis e fixas
Apoio especializado a distncia para orientao do manejo de pacientes com
suspeita de SCA atendidos em unidades de emergncia mveis e fixas

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Classe

Nvel de evidncia

Tabela 12 Evidncias relacionadas com a realizao de ECG pr-hospitalar


Recomendaes
Realizao de ECG pr-hospitalar com o objetivo de aperfeioar o manuseio e
reduzir o tempo de reperfuso nos pacientes que apresentam IAMCST
Realizao de ECG pr-hospitalar para diagnstico de IAMCST e SCASST com o
objetivo de reduzir a mortalidade nesses pacientes

83

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AGUDA E OUTRAS DOENAS CARDACAS

84

Tabela 13 Evidncias relacionadas com o investimento em Telemedicina


Recomendaes
Suporte adequado de recursos financeiros para montagem de infraestruturada
Central de Telecardiologia e montagem de estrutura organizacional para a
operao do servio de Telecardiologia
Na Central de Telecardiologia e na URA, os protocolos clnicos de diagnstico e
tratamento devem ser de linguagem fcil e aplicao simples. Os processos e ritmo
de trabalho, para cada etapa, devem ser documentados e comunicados equipe

Classe

Nvel de evidncia

Tabela 14 Evidncias relacionadas com o equipamento mdico, tecnologia da informao e servios


Recomendaes
Disponibilidade de eletrocardiograma de 12 derivaes com capacidade de
transmisso do traado para a Central de Telecardiologia, preferencialmente com
possibilidade de impresso do traado
Uso de reproduo fotogrfica de eletrocardiograma ou escner de baixa
qualidade para transmisso Central de Telecardiologia para fim de realizao de
laudo de PMC o primeiro contato mdico (PCM)
Utilizao de software de interpretao de eletrocardiograma, validado em
situaes de urgncia

Classe

Nvel de evidncia

III

IIb

Tabela 15 Evidncias relacionadas com a dosagem de marcadores cardacos


Recomendaes
Nos locais remotos, onde o resultado dos marcadores no estiver disponvel em
60minutos, a disponibilidade local de equipamento point of care deve ser avaliada
Aguardar resultado de marcadores de necrose para iniciar teraputica
em Pacientes com diagnstico de infarto agudo do miocrdio com
supradesnivelamento do ST
Disponibilidade de dosagem de marcadores cardacos por metodologia point of
care nos pontos remotos fixos, onde no h laboratrio central disponvel

Classe

Nvel de evidncia

III

IIa

85

II DIRETRIZ DE RESSONNCIA MAGNTICA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CARDIOVASCULAR


DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DO COLGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA

Realizao

86

Conselho de Normatizaes e Diretrizes

Lima, Joo Vitola, Jorge Assef, Jos Antnio Franchini Ramires, Juliano
Lara Fernandes, Luis C. L. Correia, Luiz Carlos Bodanese, Marcelo
Hadlich, Paulo R. Schvartzman, Pedro Alves Lemos Neto, Raul D.
Santos, Roberto Caldeira Cury, Roberto Kalil Filho, Tiago Senra, Valria
de Melo Moreira, Walther Yoshiharu Ishikawa, William Azem Chalela

lvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson


Soares Feitosa

Autores

Sociedade Brasileira de Cardiologia e Colgio Brasileiro de Radiologia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Luiz Carlos Bodanese

Editores
Leonardo Sara e Gilberto Szarf

Editores associados
Afonso Akio Shiozaki, Angelo Amato V. de Paola, Antonio Carlos
Carvalho, Arnaldo Rabischoffsky, Arthur Soares Souza Junior, Carlos
Eduardo Rochitte, Csar Higa Nomura, Clerio Francisco Azevedo,
Giovanni Guido Cerri, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Joo A. C.

Leonardo Sara, Gilberto Szarf, Adriano Tachibana, Afonso Akio


Shiozaki, Alexandre Volney Villa, Amarino Carvalho de Oliveira,
Andrei Skromov de Albuquerque, Carlos Eduardo Rochitte, Csar
Higa Nomura, Clerio Francisco Azevedo, Dany Jasinowodolinski,
Eduardo Marinho Tassi, Fabio de Morais Medeiros, Fernando Uliana
Kay, Flvia Pegado Junqueira, Guilherme S. A. Azevedo, Guilherme
Urpia Monte, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Ilan Gottlieb,
Joalbo Andrade, Joo A. C. Lima, Jos Rodrigues Parga Filho, Juliana
Kelendjian, Juliano Lara Fernandes, Leonardo Iquizli, Luis C. L. Correia,
Luiz Augusto Quaglia, Luiz Flavio Galvo Gonalves, Luiz Francisco
vila, Marcello Zapparoli, Marcelo Hadlich, Marcelo Souto Nacif,
Mrcia de Melo Barbosa, Mrcio Hiroshi Minami, Marcio Sommer
Bittencourt, Maria Helena Albernaz Siqueira, Marly Conceio Silva,
Marly Maria Uellendahl Lopes, Mateus Diniz Marques, Mnica La

Volte ao Sumrio

Rocca Vieira, Otvio Rizzi Coellho Filho, Paulo R. Schvartzman, Raul


D. Santos, Ricardo C. Cury, Ricardo Loureiro, Roberto Caldeira Cury,
Roberto Sasdelli Neto, Robson Macedo, Rodrigo Julio Cerci, Rui
Alberto de Faria Filho, Svio Cardoso, Thiago Naves, Tiago Augusto
Magalhes, Tiago Senra, Ursula Maria Moreira Costa Burgos, Valria
de Melo Moreira, Walther Yoshiharu Ishikawa

Referncia
Sara L, Szarf G, Tachibana A, Shiozaki AA, Villa AV, Oliveira AC et
al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz de Ressonncia
Magntica e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da
Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colgio Brasileiro de
Radiologia. Arq Bras Cardiol 2014; 103(6Supl.3): 1-86

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Quadro 1 Ressonncia magntica cardiovascular (RMC)


A ressonncia magntica cardiovascular (RMC) apresenta grande versatilidade e acurcia diagnstica, sendo um mtodo
extremamente til para a avaliao de uma enorme gama de cardiopatias adquiridas ou congnitas, alm de doenas da aorta,
vasos pulmonares e outros leitos vasculares. Alm disso, um mtodo diagnstico altamente atraente pois no utiliza radiao
ionizante na obteno das imagens. A RMC permite a avaliacao da anatomia cardiaca e vascular, da funcao ventricular e da
perfusao miocardica, alem de caracterizacao tecidual de forma acurada, reprodutivel e em um unico exame (one-stop shop).
A tecnica do realce tardio, que possibilita a deteccao do infarto e fibrose, e, hoje, uma ferramenta indispensavel na avaliacao da
viabilidade miocardica (sendo considerada o padrao-ouro nessa avaliacao), assim como para a avaliacao diagnostica e prognostica
das cardiomiopatias nao isquemicas.
Tabela 1 Contraindicaes e dvidas comuns em Cardiologia para exames de RMC
No podem realizar exames
Portadores de marca-passos nao compativeis com ressonncia
magntica (RM)
Portadores de cardiodesfibriladores implantaveis nao
compativeis com RM
Pacientes com clipes cerebrais
Pacientes com implantes cocleares
Pacientes com fragmentos metalicos nos olhos

Podem realizar exames


Pacientes com stents coronarios (mesmo logo apos o implante)
Portadores de proteses valvares (biolgicas ou metlicas)
Pacientes com sutura metalica no esterno
Pacientes com proteses de aorta
Prteses ortopedicas (por exemplo: prtese de quadril)

*Uma lista completa de contraindicaes encontra-se no endereco www.mrisafety.com.

Quadro 2 Ateno

Claustrofobia pode ser um problema para uma pequena parcela dos pacientes, mas, usualmente, pode ser contornada com
orientacoes pre-procedimento ou medidas simples, como a utilizacao de ansioliticos. Caso a claustrofobia seja realmente
limitante, o estudo pode ser realizado sob anestesia.
O American College of Radiology (ACR) reconhece que a utilizacao da RM em pacientes com marca-passo e cardiodesfibrilador
implantvel (CDI) nao deve ser realizada rotineiramente, sendo reservada apenas para situacoes em que e estritamente
necessaria e quando nao houverem outras alternativas diagnosticas. Alem disso, deve estar presente uma equipe de
eletrofisiologistas e recomenda-se, ainda, que apenas pacientes que nao sejam totalmente dependentes do marca-passo sejam
considerados para realizacao do exame.

Tabela 2 Contraste em RMC

Gadolnio (Gd)

Possui propriedades paramagneticas e pode ser utilizado como meio de contraste endovenoso
A frequncia de reacoes adversas e consideravelmente menor que a observada com os contrastes iodados
Grupos de maior risco para o desenvolvimento de reacoes adversas: reacoes previas ao Gd (risco ate oito
vezes maior), pacientes com asma, alergias multiplas a medicacoes e alimentos e/ou com historico previo
de reacoes ao contraste iodado (3,7% de risco)
A excrecao preferencial e renal, cerca de 90%, em 24 horas, para a quase totalidade das formulacoes
No nefrotxico

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Tabela 3 Fibrose sistemica nefrogenica (FSN)


Caracterstica
Grupo de risco
Tempo de instalao

Outros fatores de risco

Recomendao

Doena rara caracterizada por fibrose cutanea com importante comprometimento da mobilidade
articular, podendo acometer os tecidos conectivos do corpo de forma sistemica e fulminante
A FSN nao demonstrou predominancia por idade, genero ou etnia, tendo como grupo de risco
principal pacientes com depuracao de creatinina < 30 mL/minuto ou dialiticos
O inicio dos sintomas ocorreu no intervalo de dias a semanas, havendo relatos de intervalos de
meses a anos, apos a ultima exposicao
Alem da insuficiencia renal, alguns outros fatores apresentam associacao com a doenca, como
acidose metabolica ou outras condicoes que levam a acidose, niveis elevados de ferro, calcio
e fosfatos sericos, terapia com eritropoetina em altas doses, imunossupresso, vasculopatias,
infeccao e eventos pro-inflamatorios agudos
Por todas essas evidencias, a prevencao da FSN deve levar em conta a criteriosa utilizacao de
compostos de Gd em pacientes dialiticos de qualquer modalidade, os com doenca renal em
estagio avancado (depuracao de creatinina < 30 mL/minuto), os com doenca renal em estagio
intermediario (depuracao entre 30 e 40 mL/minuto, em funcao do risco de potencial flutuacao
das taxas) e os com insuficiencia renal aguda confirmada ou suspeita. Nos pacientes em dialise, e
recomendado, apos a administracao de Gd, realizar uma sessao de hemodialise em ate 2 horas do
procedimento e ao menos mais uma no dia subsequente, sendo a dialise peritoneal menos eficaz

Tabela 4 Indicacoes de RM na cardiopatia isqumica


Indicacao
Avaliacao da funcao ventricular global e segmentar (esquerda e direita), volumes
ventriculares e massa miocardica
Deteccao de isquemia miocardica
Avaliacao da perfusao miocardica sob estresse com vasodilatadores
Avaliacao da contratilidade ventricular sob estresse com dobutamina
Infarto do miocardio (agudo e cronico)
Deteccao e quantificacao de fibrose miocardica e massa infartada
Avaliacao da viabilidade miocardica
Diagnostico de sindrome coronariana na fase aguda
Angiorressonancia de arterias coronarias
Avaliacao de anomalias congenitas
Deteccao de estenose luminal coronaria
Avaliacao de patencia de enxertos

Recomendao

Nivel de evidencia

I
I

A
B

I
I
IIa

A
A
B

I
IIb
IIb

B
B
C

91

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Tabela 5 Indicacoes da RM nas cardiopatias nao isquemicas, avaliacao do pericardio e de massas cardiacas
Indicacao
Cardiomiopatia hipertrofica
Avaliacao diagnostica
Avaliacao prognostica
Diagnostico diferencial do coracao de atleta
Cardiomiopatia restritiva/infiltrativa
Cardiomiopatia dilatada diagnostico diferencial com etiologia isquemica
Miocardite (fase aguda ou cronica)
Diagnostico
Reavaliacao/acompanhamento de 4 a 8 semanas apos o evento agudo
Displasia/cardiomiopatia arritmogenica do ventriculo direito
Cardiomiopatia siderotica, especialmente secundaria a talassemia
Miocardio nao compactado
Miocardiopatia periparto
Distrofinopatias
Cardiomiopatia chagasica
Cardiomiopatia de Takotsubo
Transplantes cardiacos

Recomendao

Nivel de evidencia

I
IIa
IIa
IIa
I

B
B
B
B
B

I
IIa
I
I
I
IIa
IIa
IIa
I
IIb

B
C
B
A
B
C
B
B
C
B

Tabela 6 Indicacoes de RM na avaliacao de doencas do pericardio, tumores e trombos


Indicacao
Pericardite constritiva
Tamponamento pericardico
Deteccao e diagnostico diferencial de trombos ventriculares
Deteccao e caracterizacao de tumores cardiacos e pericardiacos
Deteccao de trombos atriais e em apendice atrial

Recomendao
IIa
IIa
I
I
IIb

Nivel de evidencia
B
B
B
B
B

Recomendao
I
IIa
IIa
IIb
IIb
III
III

Nivel de evidencia
A
B
B
C
B
C
C

Tabela 7 Indicacoes da RM na avaliacao das doencas valvares


Indicacao
Avaliacao da anatomia e da funcao ventricular
Quantificacao da regurgitacao valvar
Quantificacao e planimetria de estenose aortica
Quantificacao e planimetria de estenose mitral
Avaliacao prognostica de valvopatias
Avaliacao de proteses valvares
Avaliacao de vegetacoes

93

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94

Tabela 8 Indicacoes da RM nas cardiopatias congenitas


Indicacao
Avaliacao inicial e seguimento de cardiopatia congenita no adulto
Anomalias de situs e sindromes heterotaxicas
Anomalias de retorno venoso pulmonar e sistemico
Avaliacao de defeitos do septo interatrial
Avaliacao de defeitos do septo interventricular
Anomalias de valvas atrioventriculares
Avaliacao de massa, volumetria e funcao ventricular
Anomalias de valvas ventriculoarteriais
Estenose subvalvar
Estenose valvar
Estenose supravalvar
Insuficiencia valvar
Coarctacao da aorta
Anomalias de arco aortico
Anel vascular

Recomendao
I
I
I
IIb
IIa
III
I

Nivel de Evidencia
C
C
C
C
C
C
A

IIb
IIa
IIa
IIa
I
I
I

C
B
C
B
B
C
C

Interrupcao de arco aortico


Persistencia do canal arterial isolado
Janela aortopulmonar
Anomalia das arterias coronarias
Estenose pulmonar central e periferica
Tetralogia de Fallot
Atresia pulmonar com e sem comunicacao interventricular
Dupla via de saida de ventriculo direito
Transposicao das grandes arterias
Transposicao corrigida das grandes arterias
Tronco arterial comum
Hipoplasia do ventriculo esquerdo
Coracao univentricular
Avaliacao pos-operatoria
Transposicao das grandes arterias correcao atrial
Transposicao das grandes arterias cirurgia de Jatene
Tetralogia de Fallot
Fontan
Transposicao das grandes arterias

I
IIb
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

C
C
C
B
C
C
C
C
C
C
C
C
C

I
I
I
I
I

B
C
C
C
C
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Tabela 9 Principais indicacoes de utilizacao da RM para avaliacao de doencas vasculares


Indicacao
Aneurisma da aorta
Disseccao cronica da aorta
Hematoma intramural aortico
Ulceras aorticas
Planejamento de abordagem cirurgica da aorta
Planejamento de endoprotese aortica
Anatomia da arteria pulmonar
Avaliacao de estenoses carotidas extracranianas
Avaliacao das veias pulmonares
Avaliacao de estenoses das arterias renais
Arterites de grandes e medios vasos
Insuficiencia arterial dos membros inferiores
Disseccao aguda da aorta
Ruptura de aorta
Avaliacao pos-operatoria de endoprotese aortica

Recomendao
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
IIa
IIa
IIa

Nivel de evidencia
B
B
B
B
B
B
B
A
B
B
C
A
B
B
B

Avaliacao de stents nas carotidas extracranianas


Avaliacao das arterias mesentericas e tronco celiaco
Embolia pulmonar
Avaliacao da composicao da placa de ateroma nas carotidas
Arterites de pequenos vasos

IIa
IIa
IIb
IIb
III

C
C
A
C
C

Quadro 3 Tomografia computadorizada cardaca (TCC)


A TCC oferece duas principais modalidades de exame, que empregam tecnicas diferentes e fornecem informacoes distintas.
A primeira e a quantificacao da calcificacao coronaria pelo Escore de Calcio (EC) sendo, atualmente, uma importante
ferramenta para estratificacao de risco cardiovascular, por meio da deteccao de aterosclerose subclinica. Por nao necessitar de
contraste endovenoso, a realizacao do EC nao exige jejum nem qualquer outro tipo de preparo.
A segunda modalidade e a Angiotomografia Computadorizada (angio-TC) das arterias coronarias, que permite a avaliacao da luz
das arterias coronarias de maneira nao invasiva, sendo recomendados os tomografos com pelo menos 64 cortes por rotacao.
Para a aquisicao das imagens da angiotomografia das arterias coronarias, o controle adequado da frequencia cardiaca e
fundamental, por meio da infusao de cronotropicos negativos de curta duracao (por via oral ou endovenosa). A obtencao de um
acesso venoso calibroso; a adequada escolha do volume, tempo e velocidade de infusao do meio de contraste iodado endovenoso
(geralmente de 60 a 100 mL a 4 a 6 mL/s); a administracao de nitratos sublinguais para vasodilatacao coronaria e a correta
instrucao do paciente para os periodos de apneia sao de extrema importancia para a qualidade final do exame.
Aplicacoes ainda em estudo, porem bastante promissoras, sao a avaliacao da perfusao e fibrose miocardica por tomografia,
determinacao da Reserva de Fluxo Fracionada de Maneira Nao Invasiva (RFF-TC) e analise da composicao das placas ateroscleroticas.
Nos ultimos anos, varias estrategias e novos recursos foram desenvolvidos para a reducao da dose de radiacao pela tomografia.
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Tabela 10 Riscos relativos (RR) para eventos cardiovasculares e grau de calcificacao, de acordo com valores absolutos do EC
Valores absolutos do EC
0
1-100
101-400
401-1000
> 1000

RR para eventos cardiovasculares


1,9 (1,3-2,8)
4,3 (3,1-6,1)
7,2 (5,2-9,9)
10,8 (4,2-27,7)

Grau de calcificacao
Ausencia de calcificacao
Discreto
Moderado
Alto
Muito Alto

Tabela 11 Interpretacao clinica do grau de calcificacao coronaria (em valores absolutos e percentis para sexo, idade e raca) para
individuos assintomaticos
Grau de calcificacao
Escore de calcio zero
EC < 100 e < percentil 75 para sexo, idade e raca
EC > 100 ou > percentil 75 para sexo, idade e raca
EC > 400

Interpretacao clinica
Indica baixa probabilidade de doena arterial coronariana (DAC)
Risco de eventos coronarios futuros muito baixo
Risco de eventos coronarios futuros baixo
Baixa probabilidade de isquemia miocardica
Maior risco de eventos coronarios futuros em 2 a 5 anos (fator agravante)
Considerar reclassificacao do individuo para alto risco
Maior probabilidade de isquemia miocardica

Tabela 12 Indicacoes para a realizacao do EC coronario


Indicacao
Pacientes assintomaticos de risco intermediario pelo escore de risco de
Framingham (ERF) (10-20% em 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens:
5-20%; mulheres: 5-10% em 10 anos)
Pacientes assintomaticos de baixo risco pelo ERF (< 10% em 10 anos) ou
pelo escore de risco global (homens ou mulheres: < 5% em 10 anos) e com
antecedente familiar de DAC precoce*
Pacientes diabeticos assintomaticos de baixo risco (como triagem para pesquisa de
isquemia miocardica)
Pacientes com suspeita de sindrome coronariana aguda (SCA) de baixo risco
Pacientes assintomaticos de baixo risco sem antecedente familiar de DAC precoce
Pacientes assintomaticos de alto risco pelo ERF (> 20% em 10 anos) ou pelo escore de
risco global (homens: > 20%; mulheres: > 10% em 10 anos) ou DAC ja conhecida
Seguimento da evolucao da calcificacao coronaria
Pacientes sintomaticos

Recomendao

Nivel de evidencia

IIa

IIa

IIb
III

B
B

III

III
III

B
B

*Parentes de primeiro grau, homens com idade < 55 anos e mulheres com idade < 65 anos).

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Tabela 13 Contraste em tomografia computadorizada


Tipo


Reacoes adversas

Meio de contraste nao ionico com alta concentracao de iodo


Grau de severidade: leves, moderadas e graves, sendo, na maioria das vezes, leves e autolimitadas
Tempo decorrido apos a infusao: reacoes agudas so aquelas que ocorrem nos primeiros
minutos (5 a 20 minutos), e as reacoes tardias (bem mais raras 2 a 8%) sao aquelas que
ocorrem entre 1 hora e 7 dias o exame
Etiologia: reacoes idiossincrasicas/anafilactoides e nao anafilactoides (sintomas vasovagais,
sintomas gastrintestinais, Nefropatia induzida por Contraste, arritmias, edema pulmonar
cardiogenico e nao cardiogenico)
Fatores de risco: insuficiencia renal, doenca cardiaca, ansiedade, paraproteinemias, idade,
anemia falciforme, feocromocitoma, hipertireoidismo, uso de betabloqueadores adrenergicos
O uso do contraste iodado nao ionico com baixa osmolalidade esta associado a uma menor
incidencia de reacoes
Historico de alergia a frutos do mar com alergia a contraste iodado nao tem demonstrado
associacao confiavel
A utilizacao de corticoides e de anti-histaminicos em pacientes com alto risco (reacoes alergicas
previas ao contraste iodado moderadas ou graves) tambem pode ser recomendada, muito
embora as evidencias quanto ao seu beneficio nao sejam consistentes

Nefrotoxicidade Induzida
pelo contraste (NIC)

Rapida deterioracao da funcao renal apos a administracao do contraste sem que haja outra
etiologia aparente. A creatinina serica normalmente comeca a se elevar dentro das primeiras
24 horas apos a administracao do contraste endovenoso, com pico dentro das 96 horas
subsequentes e, usualmente, retorna a valores basais em 7 a 10 dias
Fatores de risco associados com o desenvolvimento de NIC incluem doenca renal cronica, hipotensao,
insuficincia cardaca congnita (ICC), diabetes melito, anemia, idade acima de 70 anos, desidratacao,
volume de contraste e multiplos exames contrastados em curto intervalo de tempo
Preveno: boa hidratacao do paciente (tanto na forma oral quanto endovenosa), tambem
podendo-se lancar mao da acetilcisteina no dia anterior e apos o estudo, embora os resultados
de diversos estudos, ate o momento, sejam inconsistentes

Tabela 14 Indicacoes da angiotomografia das arterias coronarias na avaliacao de DAC


Indicacao
Avaliacao de DAC cronica em pacientes sintomaticos com probabilidade pre-teste
intermediaria (10-90%) calculada pelos criterios de Diamond-Forrester
Pacientes com suspeita de DAC cronica com:
Testes de isquemia previos conflitantes ou inconclusivos
Sintomas continuos e testes de isquemia previos normais ou inconclusivos
Discordancia entre a clinica e resultados de testes de isquemia previos

Recomendao

Nivel de evidencia

101

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Suspeita de SCA de baixo/intermediario risco, eletrocardiograma normal ou nao
diagnostico e marcadores de necrose miocardica negativos
Avaliacao da patencia de enxertos de revascularizacao miocardica em individuos
sintomaticos com probabilidade pre-teste intermediaria calculada pelos criterios
de Diamond-Forrester
Avaliacao pre-operatoria de cirurgia cardiaca nao coronaria (paciente de risco
baixo/ moderado)
Opcao a angiografia invasiva no seguimento de pacientes com Kawasaki
Opcao a angiografia invasiva na diferenciacao entre cardiopatias isquemicas e nao
isquemicas
Pacientes sintomaticos com probabilidade intermediaria de DAC e com testes de
isquemia positivos
Pacientes sintomaticos com probabilidade baixa de DAC (< 10% calculada pelos
criterios de Diamond-Forrester) com testes de isquemia negativos
Avaliacao de reestenose intra-stent em individuos sintomaticos com probabilidade
pre-teste intermediaria (10-90%) calculada pelos criterios de Diamond-Forrester
Investigacao da dor toracica aguda pela tecnica do descarte triplo (triple rule-out)
Avaliacao pre-operatoria de cirurgia nao cardiaca de moderado a alto risco

102

IIa

IIa

IIa

IIa

IIb

IIb

IIb

IIb
IIb

B
C

Pacientes sintomaticos com probabilidade alta de DAC (> 90% calculada pelos
criterios de Diamond-Forrester)
Pacientes com suspeita de sindrome coronariana aguda de alto risco
Avaliacao inicial de DAC em individuos assintomaticos com capacidade de
realizar exercicio fisico e tenham eletrocardiograma interpretavel
Seguimento de lesoes ateroscleroticas coronarias em individuos assintomaticos

III

III

III

III

Recomendao
I

Nivel de evidencia
B

Tabela 15 Indicacoes da angiotomografia na avaliacao da cardiopatia congenita


Indicacao
Avaliacao de coronaria anomala
Avaliacao de cardiopatias congenitas complexas, tanto para planejamento
cirurgico quanto para avaliacao pos-operatoria
Avaliacao de vias aereas e parenquima pulmonar

103

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Tabela 16 Indicacoes da angiotomografia na avaliacao de doencas vasculares


Indicacao
Avaliacao de aneurismas de aorta
Avaliacao de sindromes aorticas agudas (disseccao, ulceras, hematomas e ruptura)
Planejamento de abordagem cirurgica da aorta (aberta ou endovascular)
Avaliacao pos-operatoria de implantes de endoproteses aorticas
Avaliacao das arterias renais (para exclusao de reducao luminal significativa)
Avaliacao do tronco celiaco e das arterias mesentericas (para exclusao de reducao
luminal significativa)
Avaliacao das arterias dos membros superiores e inferiores
Diagnostico de embolia pulmonar
Avaliacao do atrio esquerdo e das veias pulmonares pre-ablacao de fibrilacao atrial
Planejamento de Implante Transcateter de Prtese Valvar Artica (TAVI)
Avaliacao de estenoses carotidas
Arterites
Avaliacao venosa central
Avaliacao venosa periferica (membros)

Recomendao
I
I
I
I
I

Nivel de evidencia
B
B
B
B
B

I
I
I
I
I
IIa
IIa
IIb

B
B
B
B
B
B
B
B

105

I DIRETRIZ DE INSUFICINCIA CARDACA (IC) E TRANSPLANTE CARDACO, NO FETO, NA CRIANA E


EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

106

Realizao

Coordenadores de Grupo

Grupo de Estudo de IC e transplante cardaco na criana e no


adulto com cardiopatia congnita (GeicPed) do Departamento
de IC (DEIC) e Departamento de Cardiopatias Congnitas e
Cardiologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Nana Miura, Jorge Yussef Afiune, Isabel Cristina Britto Guimares,


Estela Suzana Kleiman Horowitz, Cristina Machado Camargo
Afiune, Luiz Fernando Caneo, Klebia Castello Branco, Tania Mara
Varejo Strabelli, Gustavo Foronda, Maria Ignz Zanetti Feltrim,
Jurema da Silva Herbas Palomo, Anellys Emilia Loureno da Costa
Moreira, Fernando Bacal, Dirceu Rodrigues Almeida

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes SBC


Luiz Carlos Bodanese

Autores

Conselho de Normatizaes e Diretrizes


Alvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson
Soares Feitosa

Coordenadores e Editores
Estela Azeka, Marcelo Biscegli Jatene, Ieda Biscegli Jatene, Estela
Suzana Kleiman Horowitz, Klebia Castello Branco

Estela Azeka, Marcelo Biscegli Jatene, Ieda Biscegli Jatene, Estela


Suzana Kleiman Horowitz*, Klebia Castello Branco*, Joo David
de Souza Neto, Nana Miura*, Sandra Mattos, Jorge Yussef Afiune*,
Ana Cristina Tanaka, Cleusa Cavalcanti Lapa Santos, Isabel Cristina
Britto Guimares*, Paulo Henrique Manso, Rita de Cassia Rodrigues
Silva Pellizari, Maria Vernica Cmara Santos, Ana Maria Thomaz,
Lilian Maria Cristofani, Anna Christina de Lima Ribeiro, Leslie
Domenici Kulikowski, Magda Carneiro Sampaio, Alexandre da

Volte ao Sumrio

Costa Pereira, Andressa Mussi Soares, Jos Soares Junior, Gabriela


Hae Young Oh, Valeria Moreira, Cleonice de Carvalho C. Mota,
Cristina Machado Camargo Afiune*, Carlos Pedra, Simone Pedra,
Anisio Pedrosa, Vanessa Guimares, Luiz Fernando Caneo*, Carlos
Regenga Ferreiro, Cyrillo Cavalheiro Filho, Bianca Stefanello,
Carlos Eduardo Negro, Aida Luiza Ribeiro Turquetto, Sonia Maria
Ferreira Mesquita, Wilma Tomiko Maeda, Lena Zorzanelli, Nicolas
Panajotopolos, Adailson Wagner da Silva Siqueira, Filomena Regina
Barbosa Galas, Ludhmila Abraho Hajjar, Luiz Alberto Benvenuti,
Paula Vincenzi, Vicente Odone, Marta Heloisa Lopes, Tania Mara
Varejo Strabelli*, Sonia Meike Franchi, Albertina Duarte Takeuti,
Maria de Ftima Duarte, Rodolfo Gomez Ponce de Leon, Rodolfo
Pessoa de Melo Hermida, Isabel Cristina Esposito Sorpreso, Jos
Maria Soares Jnior, Nilson Roberto de Melo, Edmund Chada
Baracat, Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto, Mauricio
Scanavacca, Mnica Satsuki Shimoda, Gustavo Foronda*, Bellkiss
Wilma Romano, Denise Bachi da Silva, Maiza Maki Omura, Cassia
Pinho Maia Barbeiro, Ana Rubia Guedes Vinhole, Jurema da Silva

Herbas Palomo*, Maria Aparecida Batisto Gonalves, Ismarie


Cristina Firmino dos Reis, Leticia Gomes de Oliveira, Camila Cury
Ribeiro, Mitsue Isosaki, Lis Proena Vieira, Maria Ignz Zanetti
Feltrim*, Luiza Antonia Manoel, Kelly Cristina Oliveira Abud,
Daniele Rira Paschotto, Itamara Lucia Itagiba Neves, Luciano
Eiken Senaha, Ana Carolina Colmanetti Nogueira Garcia, Sonia
Lucena Cipriano, Valter Garcia Santos, Agenor Spallini Ferraz,
Anellys Emilia Loureno da Costa Moreira*, Audrey Rose Silveira
Amancio De Paulo, Ana Maria Peixoto Cardoso Duque, Evelinda
Trindade, Fernando Bacal*, Jos Otvio Costa Auler Junior, Dirceu
Rodrigues Almeida*

Referncia
Azeka E, Jatene MB, Jatene IB, Horowitz ESK, Branco KC, Souza
Neto JD et al. I Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca e
Transplante Cardaco, no Feto, na Criana e em Adultos com
Cardiopatia Congnita, da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq Bras Cardiol 2014; 103(6Supl.2): 1-126

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Introduo
A I Diretriz de insuficincia cardaca e transplante cardaco, no feto, na criana e no adulto com cardiopatia congnita, tem
como objetivo principal promover a efetividade na assistncia aos pacientes portadores dessas enfermidades.
A diretriz foi dividida em seis partes:
1. Insuficincia cardaca:
A: Apresentao da IC de acordo com a faixa etria, etiologia e classificao.
B: Abordagem diagnstica.
C: Abordagem teraputica.
2. Transplante cardaco.
3. Abordagem de tpicos de IC e transplante.
4. Avaliao multiprofissional.
5. Sistema de captao de rgos.
6. Inovao, tecnologia e pesquisa.

Parte I: Insuficincia Cardaca (IC)


Introduo
A IC, no feto, na criana e no adulto com cardiopatia congnita, apresenta peculiaridades que envolvem desde a idade do
aparecimento da doena, sinais e sintomas, diagnstico e tratamento precoce e especfico para que ocorra sucesso e bem-estar
do paciente, de forma a intervir na evoluo natural da doena1.
Cardiopatias congnitas ocorrem em 0,8/1.000 nascidos vivos e as cardiomiopatias em pases desenvolvidos apresentam
incidncia entre 0,8-1,3 caso por 100.000 crianas na faixa etria de 0-18 anos. As cardiomiopatias so a principal causa de IC,
sendo que 60% chegam a necessitar de transplante cardaco1.
Doenas sistmicas, metablicas, inflamatrias, endocrinolgicas e arritmias podem tambm resultar em IC, no entanto, a incidncia de
casos com IC ainda no estabelecida. No Brasil, importante ressaltar que a febre reumtica (FE) representa causa de IC, principalmente em
escolares e adolescentes.
Atualmente, a IC definida como uma sndrome clnica complexa na qual, em decorrncia de injria funcional ou estrutural
do enchimento ventricular ou da ejeo do sangue, o corao no suprime o sangue para a circulao de forma apropriada aos
tecidos, resultando em conjunto de sinais e sintomas no paciente. Esses sinais e sintomas so desencadeados pela ativao de sistemas
neurohormonais e moleculares, como adrenrgico, angiotensina-aldosterona, que, em conjunto com fatores gneticos e ambientais,
determinaro o remodelamento cardaco.
Alm de anamnese, exame clnico geral e especfico cardiolgicos, alguns exames devem fazer parte da avaliao inicial.

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Tabela 1 Mtodos diagnsticos na avaliao inicial da IC


Mtodo diagnstico
Radiografia de trax
Eletrocardiograma (ECG)

Classe
I
I

Nvel de evidncia
C
C

A IC pode ser classificada de vrias formas: IC compensada e descompensada, aguda e crnica, de alto dbito e baixo dbito, direita
e esquerda, cardiorrenal. A teraputica da IC, o arsenal teraputico2,3 tem possibilitado a sobrevida dos pacientes, embora um estudo
revele que, nos ltimos 10 anos, no houve diminuio do nmero de pacientes encaminhados ao transplante.

A: Apresentao da IC de acordo com a faixa etria, a etiologia e a classificao


1. IC fetal
Devido aos aspectos exclusivos do ambiente intrauterino, uma gama de condies, como defeitos estruturais ou miocrdicos,
arritmias, sobrecargas volumtricas, isquemia e compresses externas, pode estar associada disfuno cardaca fetal. As principais
causas de IC fetal esto listadas abaixo, bem como as peculiaridades da circulao fetal.

Tabela 2 Peculiaridades da circulao fetal

Circulao em paralelo

Geometria ventricular

Dbito cardaco (DC)

Miocrdio fetal

Presses semelhantes nas cmaras esquerdas e direitas


Sangue das veias sistmicas direcionado para a parte inferior do corpo e placenta
Sangue da placenta direcionado para a parte superior do corpo
Queda no volume de ejeo de um ventrculo pode ser compensada pelo outro
A IC, geralmente, se estabelece quando h disfuno dos dois ventrculos
Ventrculo esquerdo (VE) elipsoide: geometria helicoidal de suas fibras. Maior carga de trabalho
Ventrculo direito (VD) trapezoidal: miofibrilas paralelas na direo longitudinal. Maior complacncia,
porm menor resistncia sobrecarga de volume ou presso. Pode haver falncia seletiva do corao direito
pouco influenciado pela frequncia cardaca (FC)
VE = 1/3 e VD = 2/3 do dbito cardaco combinado (DCC)
Fenmeno de Frank-Starling atenuado (reserva limitada da pr-carga)
Presso positiva dos pulmes cheios de lquido e lquido amnitico limita ainda mais a reserva de
enchimento diastlico
Imaturo: gera menos fora contrtil e menos complacente
Principal substrato energtico: influxo transmembrana de Ca2 e glicose

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Tabela 3 Principais causas de IC fetal
Doena miocrdica

Sobrecarga de volume ou presso

Arritmias
Anemia, isquemia
Compresso cardaca

Miocardite
Miocardiopatia
Cardiopatia congnita com regurgitao valvar importante
Cardiopatia congnita com obstruo das vias de sada biventricular
Cardiopatia congnita com obstruo de uma via de sada nica
Transfuso feto-fetal
Malformaes atrioventriculares
Gmeo acardaco
Tumor vascularizado
Agenesia do ducto venoso
Taquicardia supraventricular
Bloqueio atrioventricular total (BAVT)
Infeces: parvovirose, herpes, toxoplasmose
Alfa-talassemia
Derrames pericrdicos e pleurais
Massas torcicas

112

O diagnstico de IC fetal apresenta desafios peculiares. Embora, ocasionalmente, a me de feto com IC possa apresentar
polidrmnio ou queixar-se de dispneia ou edema, ou notar uma reduo dos movimentos fetais, na maioria das vezes, essa
condio fetal no causa repercusses no organismo materno.
ndices para a avaliao ecocardiogrfica da funo cardaca fetal, com seus respectivos valores normais, esto listados na tabela 4.
Tabela 4 Parmetros ecocardiogrficos da funo cardaca fetal

Medidas do corao fetal


com escore Z disponvel
(parameterz.blogspot.com)

Corao esquerdo (cm): valva mitral, VE (dimetros diastlico e sistlico finais), valva artica, aorta ascendente e
aorta descendente
Corao direito (cm): valva tricspide, VD (dimetros diastlico e sistlico finais), valva pulmonar, tronco
pulmonar, ramos pulmonares direito e esquerdo
Istmo artico e canal arterial na imagem dos trs vasos
Canal arterial em imagem sagital
Fluxo nas 4 valvas = laminar, sem refluxo

Fluxos intracardacos

Padro de enchimento ventricular = bifsico com onda A maior que onda E, tendendo equalizar no final
da gestao
Durao do fluxo na via de entrada = > 38% do ciclo cardaco

Derivaes

rea cardiotorcica = < 35%


Frao de encurtamento = > 28%

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Performance miocrdica (Tei) para ambos os ventrculos = < 48%


ndices

Dp/dt = > 1.000 mmHg/s


DC = 500 ml/kg/min
TRIV do VE = < 43 msec

Escore cardiovascular
(ver tabela 5)

Valores 8-9 = IC leve


Valores 6-7 = IC moderada
Valores = < 5 = IC severa

O escore do perfil cardiovascular (Tabela 5) um sistema proposto para graduar e monitorar a severidade da IC fetal por meio de
cinco parmetros ecocardiogrficos: (1) presena de efuses fetais, (2) Doppler venoso, (3) tamanho cardaco, (4) funo cardaca e (5)
Doppler arterial.

Tabela 5 Escore do perfil cardiovascular fetal


Achado
Hidropisia
Doppler venoso
(veia umbilical e ducto
venoso)
Tamanho cardaco
(rea cardaca/ rea torcica)
Funo cardaca

2 pontos (normal)

VU contnuo sem pulsaes


DV pulsaes, sem fluxo
reverso

1 ponto
Ascite ou efuso pleural ou
pericrdica
VU contnuo sem pulsaes
DV pulsaes, com fluxo
reverso

> 0,20 e < 0,35

0,35-0,50

> 0,50 ou < 0,20

VT e VM normais
VD/VE FE > 0,28 Enchimento
diastlico bifsico

IT holossistlica ou FE
VD/VE>0,28

IM ou IT holossistlica dP/
dt 400 ou enchimento
monofsico

Nenhum sinal

2 pontos
Edema de pele
Pulsaes no Doppler da veia
umbilical

Doppler arterial
Fluxo pulstil
Distole zero
Fluxo diastlico reverso
(artria umbilical)
DV: ducto venoso; IM: insuficincia mitral; IT: insuficincia tricspide; VM: valva mitral; VT: valva tricspide; VU: veia umbilical.
O manuseio de IC fetal constitui um grande desafio. Ele depender da etiologia da IC, e sua urgncia ser ditada pelo grau de
repercusso hemodinmica e progresso dessa condio (Tabela 6).

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Tabela 6 Tratamento da IC fetal de acordo com a etiologia e o grau de recomendao da classe


Etiologia da IC
Miocardiopatia ou cardiopatia estrutural
Anemia
Transfuso feto-fetal, transfuso feto/gmeo
acardaco, grandes massas vascularizadas (p. ex.,
teratoma sacrococcgeo)
Compresso do corao por efuso
pericrdicaextensa
BAVT
Taquicardia supraventricular

Tratamento
Digoxina
Transfuso fetal nica ou mltipla atravs da veia umbilical

Classe
IIa
IC

Ablao com laser

IC

Drenagem pericrdica

IC

Dexametasona
Simpaticomimticos
Digoxina
Sotalol
Flecainida

IIa
IIb
IC
IC
IC

A avaliao e a quantificao da IC so etapas fundamentais que permitiro o aconselhamento dessas gestaes de risco.

2. IC no neonato
A IC no neonato um diagnstico clnico baseado na presena de determinados sinais e sintomas que ocorrem quando o corao
incapaz de suprir as demandas metablicas dos tecidos. Esses sinais e sintomas so inespecficos e se confundem com grande nmero
de outros distrbios neonatais. Entretanto, na maior parte das vezes, so decorrentes de cardiopatias congnitas graves e que necessitam
de diagnstico precoce.
Alguns aspectos particulares so os seguintes:
Reserva fisiolgica cardiopulmonar reduzida.
Reserva miocrdica contrtil reduzida.
2.1. Quadro clnico da IC no neonato
Aumento do trabalho respiratrio.
Perfuso sistmica inadequada (baixo dbito cardaco).
Crescimento inadequado.
2.2. Principais causas de IC no neonato
As principais causas de IC no neonato podem ser agrupadas de acordo com o mecanismo fisiopatolgico principal responsvel pelo
quadro. De acordo com esses critrios, os principais grupos so:
Cardiopatias com fluxo sistmico reduzido: cardiopatias congnitas.
Sndrome de hipoplasia do corao esquerdo.
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Estenose artica crtica.


Coartao de aorta crtica e interrupo do arco artico.
Ventrculo nico funcional que apresente obstruo acentuada ao fluxo sistmico (estenose artica, coartao ou interrupo
do arco artico).
Cardiopatias com fluxo pulmonar aumentado: malformaes cardacas ou vasculares.
Cardiopatias com shunt esquerda-direita exclusivo:
Defeitos septais grandes (comunicao interventricular, defeito do septo atrioventricular, janela aortopulmonar),
persistncia do canal arterial, origem anmala da artria pulmonar da aorta.
Fstulas arteriovenosas cerebrais (aneurisma da veia de Galeno) ou hepticas (hemangioma heptico).
Cardiopatias com shunt misto: nesse grupo de patologias, observa-se um grande shunt esquerda-direita, porm h certo grau
de shunt direita-esquerda, o que pode explicar o aparecimento de cianose em determinadas situaes17:
Ventrculo nico funcional, sem estenose pulmonar.
Tronco arterial comum, conexo anmala total de veias pulmonares, transposio das grandes artrias (TGA).
Disfuno miocrdica: inmeras patologias cardacas podem cursar com disfuno miocrdica intrnseca e se manifestar com
quadro de IC no RN18. Os sintomas apresentados geralmente so de baixo dbito sistmico associado a quadro de congesto
pulmonar. Essas cardiomiopatias podem ser classificadas em primrias ou secundrias, e as principais etiologias so:
Cardiomiopatias primrias: fibroelastose miocrdica, cardiomiopatia hipertrfica familiar, cardiomiopatia dilatada
familiar, VE com miocrdio no compactado (MNC).

Cardiomiopatias secundrias:
Miocardite infecciosa.
Isquemia miocrdica:
Asfixia perinatal.
Origem anmala da coronria esquerda da aorta.
Metablicas: miocardiopatia hipertrfica do filho de me diabtica; erros inatos do metabolismo (doenas de depsito,
doenas mitocondriais).
Doencas genticas: sndrome de Noonan, Beckwith-Wiedemann, neurofibromatose.
Arritmias cardacas: inmeras arritmias podem ocorrer no neonato, sendo a maior parte benigna. As principais arritmias so:
Bradiarritmias:
BAVT.
Taquiarritmias:
Taquicardia supraventricular: as causas mais comuns no neonato so as taquicardias por via acessria e o flutter atrial.
Taquicardia ventricular.

3. IC no adulto
IC no adulto com cardiopatia congnita engloba os pacientes que foram submetidos a cirurgia paliativa ou definitiva e/ou cateterismo
intervencionista e os que apresentam evoluo natural da cardiopatia com sintomas e/ou disfuno ventricular.
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Paciente que desenvolve IC por cardiopatia congnita, quando chega idade adulta, apresenta acometimento da circulao e IC,
conforme a tabela 7 20,21.
Tabela 7 Principais causas de IC no adulto
Estenose artica e/ou regurgitao artica e leses obstrutivas, como coartao de aorta
Estenose mitral grave ou regurgitao
Comunicao interatrial (CIA) no operada ou defeito do septo parcial
Transposio corrigida dos grandes vasos
Ps-operatrio de Senning ou Mustard
Ps-operatrio de tetralogia de Fallot, insuficincia pulmonar
Fisiologia do tipo ventrculo nico
Ps-operatrio de Fontan
Os fatores que predispem ao desenvolvimento da IC no adulto com cardiopatia congnita esto na tabela 8.

Tabela 8 Fatores que predispem o adulto com cardiopatia congnita ao desenvolvimento da IC


Sobrecarga de volume e de presso por longo perodo de tempo
Alteraes anatmicas
Consequncias do ps-operatrio (PO) de cirurgia corretiva
Progresso da evoluo natural da doena
Ventrculo nico morfologicamente direito
Insuficincia tricspide importante em VD sistmico
Interaes da dinmica interventricular
Cianose prolongada
Preservao miocrdica inadequada no procedimento cirrgico
Retalho do septo interventricular extenso
Cicatriz e incises ventriculares extensas
Obstruo de via de sada ventricular direita ou esquerda ou de shunts
Arritmias
Obesidade
importante salientar que algumas doenas frequentes nos pacientes adultos podem agravar e desencadear a IC no adulto com
cardiopatia congnita, conforme a tabela 9.

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Tabela 9 Doenas e comorbidades que podem agravar e desencadear a IC


Doena valvar adquirida
Doena coronariana
HAS
Diabetes melito
Gestao
Endocardite
Doena respiratria crnica
Cncer
Drogas ilcitas
Apneia do sono
Doenas da tireoide
As principais recomendaes especficas nesse grupo de pacientes esto na tabela 10. Uma vez avaliados, e no tendo leses
residuais passveis de interveno cirrgica ou percutnea e progresso da IC, esses pacientes so candidatos a transplante cardaco.

Tabela 10 Abordagem diagnstica


Mtodo diagnstico
Radiografia de torx
ECG
Ecocardiograma (ECO) com Doppler colorido
Biomarcadores (BNP)
Consumo de oxignio
Cateterismo cardaco para diagnstico
Angiotomografia de tronco e artrias pulmonares
Ressonncia magntica do corao (RM)

Classe
I
I
I
IIa
I
IIa
IIa
IIa

Nvel de evidncia
C
C
C
C
C
C
C
C

4. Cardiomiopatias
As cardiomiopatias primrias so causas predominantes de IC nos pases desenvolvidos. So classificadas pela fisiopatologia dominante
ou, se possvel, pelos fatores etiolgicos como cadiomiopatias dilatadas (CMD), hipertrficas, restritivas, arritmognica do VD e outras
(MNC, fibroelastose, disfuno sistlica com dilatao mnima, mitocondriopatia)22-25.
4.1. Cardiomiopatia dilatada
Caracteriza-se pela dilatao e disfuno sistlica do VE ou de ambos os ventrculos26. Frequentemente progressiva, sendo mais
comum no primeiro ano da vida27,28. Arritmias, tromboembolismo e morte sbita so comuns e podem ocorrer sobretudo nas formas
mais graves da doena, com taxas de mortalidade elevadas.
123

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A forma idioptica associa-se etiologia multifatorial.


Exames complementares:
1. Radiografia de trax: classe I, nvel C.
2. ECG 12 derivaes: classe I, nvel C.
3. ECO colorido com Doppler: classe I, nvel B.
4. Holter: classe IIa, nvel C.
5. RM: classe IIa, nvel C.
4.2. Cardiomiopatia hipertrfica (CMH)29
Determinada geneticamente, caracterizada anatmica e histologicamente por hipertrofia e desarranjo de cardiomicitos de grau,
extenso e localizao variveis. doena autossmica dominante de herana mendeliana e expresso fenotpica varivel.
Pode ser classificada nas formas obstrutiva e no obstrutiva. Funcionalmente, apresenta-se com disfuno diastlica. A funo sistlica
costuma estar preservada, salvo em casos de extrema gravidade e de deteriorao hemodinmica.
Exames complementares:
1. Radiografia de trax (PA e perfil ou OAE): classe I, nvel C.
2. ECG (12 derivaes): classe I, nvel C.
3. ECO colorido com Doppler: classe I, nvel B.
4. Holter: classe IIa, nvel C.
5. RM: classe IIa, nvel B.

4.3. Cardiomiopatia restritiva (CMR)


rara em crianas. Consiste em uma desordem gentica de uma das diversas protenas sarcomricas. Ocorre em qualquer faixa etria
peditrica, sem predileo de raa, com maior tendncia ao acometimento do sexo feminino.
Caracteriza-se por disfuno diastlica primria dos ventrculos, com funo sistlica preservada, acentuada dilatao atrial, sem
sinais de hipertrofia ou dilatao ventricular, causada por um desarranjo da dinmica do enchimento ventricular. Em crianas, apresenta
progresso muito rpida, sobretudo para hipertenso arterial pulmonar irreversvel e elevada mortalidade30.
Exames complementares:
1. Radiografia de trax (PA e perfil ou OAE): classe I, nvel C.
2. ECG (12 derivaes) sobrecarga biatrial sugere CMR: classe I, nvel C.
3. ECO colorido com Doppler: classe I, nvel B.
4. Holter: classe IIa, nvel C.
5. RM: classe IIa, nvel B.
4.4. Cardiomiopatia no compactada (CMNC) ou MNC ou ventrculo esquerdo no compactado (VENC)31
rara (prevalncia de 0,05%), de etiologia gentica autossmica dominante e caracterizada por miocrdio hipertrabeculado, aumenta
o risco de desenvolvimento de trombos nesse local32.
O VE geralmente apresenta disfuno sistlica, com ou sem dilatao. O envolvimento biventricular ocorre em menos de 50% dos
casos. O sexo masculino tende a predominar. Pode manifestar-se com IC, arritmias ventriculares ou fenmenos tromboemblicos.
So descritas associaes com cardiopatias congnitas, como defeitos septais ventriculares, duplo orifcio mitral, doena de Ebstein
da valva tricspide e valva artica bicspide.
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Exames complementares:
1. Radiografia de trax (PA e perfil ou OAE): classe I, nvel C.
2. ECG (12 derivaes): classe I, nvel C.
ECO colorido com Doppler exame de escolha no diagnstico, junto com a RM do corao: classe I, nvel B.
3. Holter: classe IIa, nvel C.
4. RM exame de escolha no diagnstico, junto com o ECO: classe IIa, nvel B.
Tratamento: No existem estudos especficos no tratamento da IC nesse grupo de pacientes (Tabela 11).
Tabela 11 Orientaes para tratamento de pacientes com MNC
Indicaes
Anticoagulao oral em pacientes com FA ou embolia prvia
Anticoagulao oral em pacientes com disfuno ventricular
FA: fibrilao atrial.

Classe
IIa
IIa

Nvel de evidncia
C
C

4.5. Miocardite
De ocorrncia desde o feto at a vida adulta, com infeces virais (Tabela 12), sendo a causa mais frequente de CMD na infncia26.
Doena inflamatria do miocrdio, diagnosticada por critrios histolgicos, imunolgicos e imuno-histoqumicos. H comprometimento
de parnquima e interstcio, de forma aguda ou crnica. A apresentao clnica pode ser: respiratria (56%), atividade diminuda
(17%), dor torcica mimetizando uma sndrome coronariana ou pericardite (7%), sncope (5%) e no especfica (14%)33. O prognstico
geralmente bom na infncia, com recuperao total em 66%34,35, 10% com recuperao incompleta e 24% dos casos registrados
progredindo para bito ou transplante cardaco.
Exames complementares:
1. Radiografia de trax (PA e perfil ou OAE): classe I, nvel C.
2. ECG (12 derivaes): classe I, nvel C.
3. ECO colorido com Doppler: classe I, nvel B.
4. Cintilografia miocrdica com glio 67 para investigao de processo inflamatrio.
5. Bipsia endomiocrdica: classe IIa, nvel B (Tabela 13).
6. RM: h referncia de acurcia em 45-78% para diagnstico de miocardite aguda em comparao bipsia endomiocrdica, na
presena de dois de trs parmetros (realce precoce, edema e/ou realce tardio); na miocardite crnica, utilizando um dos trs
parmetros, variou de 49-72% (Tabela 13).
Tratamento: Imunossupresso (ciclosporina e azatioprina; prednisona e azatioprina; metilprednisolona); imunoglobulinas
(Tabela 13)36,37.

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Tabela 12 Fatores etiolgicos da miocardite


Agente infeccioso: vrus, bactrias, protozorios, metazorios, fungos
Reaes imunitrias ou de hipersensibilidade: FE, colagenoses
Agentes qumicos
Agentes fsicos
Agentes farmacolgicos: adriamicina
Mistos: miocardite linfocitria
Tabela 13 Indicaes de investigao diagnstica invasiva e no invasiva e de tratamento da miocardite
Indicaes

Classe

Nvel de evidncia

Imunossupresso na presena de miocardite de clulas gigantes confirmada por BE

BE em IC com dilatao ventricular e arritmias ventriculares frequentes, BAV de


segundo ou terceiro grau, com refratariedade aps o tratamento clnico otimizado
aps excluso de outros fatores causais
RM com tcnicas de realce precoce e edema, e de realce tardio em IC com at
trs meses no seu incio

IIa

B
B

Imunossupresso na miocardiopatia inflamatria (tratamento clnico otimizado,


acima de 6 meses de sintomas de IC) comprovada por BE atravs de
imunohistoqumica, na ausncia de genoma viral por biologia molecular
Imunoglobulina intravenosa na miocardiopatia dilatada idioptica (tratamento
clnico otimizado, acima de um ano de sintomas de IC) com presena de altos
ttulos de genoma viral de parvovrus B19 no tecido miocrdico comprovado por
bipsia endomiocrdica e biologia molecular
Cintilografia miocrdica para avaliao de inflamao com glio 67, em pacientes
com quadro de IC com at trs meses do seu incio
Imunoglobulina na miocardite comprovada por BE atravs de imuno-histoqumica
e presena de genoma viral no tecido miocrdico por biologia molecular
Coleta de sorologias virais na investigao de miocardite e miocardiopatia
dilatada idioptica
BAV: bloqueio atrioventricular; BE: bipsia endomiocrdica.

B
IIb
B
B
B

4.6. Cardiomiopatia arritmognica do VD ou displasia arritmognica do ventrculo direito (DAVD)38


Importante grupo de doenas do complexo desmossmico, que resulta em infiltrao fibrogordurosa do miocrdio de qualquer
ventrculo e leva ao desenvolvimento de arritmias ventriculares graves em adolescentes e adultos jovens. Esses pacientes raramente
apresentam-se com sintomas clssicos de IC na infncia, por causa da disfuno sistlica biventricular severa.

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Exames complementares:
1. Radiografia de trax (PA e perfil ou OAE): classe I, nvel C.
2. ECG (12 derivaes): classe I, nvel C.
3. ECO colorido com Doppler: classe I, nvel B.
4. Holter: classe IIa, nvel C.
5. RM: classe I, nvel B.

5. Doena de kawasaki (DK)


uma vasculite sistmica aguda, comprometendo artrias de pequeno e mdio calibre, autolimitada, e que acomete especialmente
crianas entre seis meses e cinco anos de idade, sendo tambm observada em neonatos, crianas mais velhas e adultos39,40.
Tem sido descrita em pessoas de todas as etnias, sendo mais comum na sia, especialmente no Japo, China e Coreia.
Embora a vasculite da fase aguda possa levar a uma pancardite, a sequela mais importante, envolvimento das artrias coronrias,
desenvolvimento de aneurismas, est associado a risco de isquemia miocrdica, infarto, IC ou morte sbita. As complicaes observadas
em longo prazo esto relacionadas a alteraes coronarianas e doena isqumica do corao.

5.1. Diagnstico clnico


Na ausncia de exames laboratoriais que sejam especficos ou sensveis para diagnstico da fase aguda da doena, o diagnstico
eminentemente clnico (Tabela 14). importante ressaltar que os achados clnicos podem aparecer sequencialmente e ser transitrios,
sendo, portanto, de extrema importncia a histria detalhada41,42.
Febre um sinal universal, sendo o seu incio considerado o primeiro dia da doena.
Tabela 14 Critrios diagnsticos para DK
Febre elevada com durao de mais de 5 dias
Mais 4 das seguintes alteraes:
*Exantema polimorfo
*Hiperemia conjuntival bilateral (sem exsudato)
*Alteraes de lngua e mucosa oral (eritema, fissura labial, lngua em framboesa, hiperemia difusa de orofaringe)
*Linfadenopatia cervical ( 1,5 cm de dimetro, usualmente unilateral)
*Alteraes de extremidades:
Aguda: eritema palmar e plantar, edema das mos e ps
Subaguda: descamao periungueal na segunda e terceira semanas da doena
MAIS: excluso de outras doenas com achados similares

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5.2. Etiologia e patognese da IC na DK


Caso a epidemiologia sugira uma causa infecciosa, a etiologia permanece desconhecida. A vasculite pode levar a comprometimento
das artrias coronrias, pericardite, miocardite, comprometimento do sistema de conduo, endocardite e valvulite. Clnica de IC e
baixo dbito podem ocorrer na fase aguda da doena, mas isso incomum.
O comprometimento miocrdico pode ser decorrente do processo inflamatrio, sendo achado frequente, habitualmente
transitrio, de grau leve, sendo raramente severo. A funo miocrdica geralmente melhora rapidamente aps administrao de
imunoglobulina intravenosa43.
Alterao miocrdica pode, tambm, ser secundria a aneurisma das artrias coronrias ou alterao da microcirculao decorrente
de arterite coronariana.
Inflamao do sistema de conduo observada na fase aguda.
Insuficincia mitral, pulmonar e tricspide de grau leve achado frequente ao ECO, durante a fase aguda da DK.
Cerca de 20% das crianas que no so tratadas com altas doses de imunoglobulina dentro dos primeiros 10 dias da doena
desenvolvero ectasia ou aneurismas das artrias coronrias.
5.3. Tratamento da IC em pacientes com DK
A IC congestiva necessitando de suporte inotrpico, na fase aguda da DK, rara, devendo ser levantada a suspeita de processo
inflamatrio miocrdico severo ou alterao coronariana que tenha resultado em isquemia ou infarto.
Tratamento inicial, na fase aguda, com anti-inflamatrios e imunoglobulina reduz o processo inflamatrio, com melhora imediata das
manifestaes cardiovasculares (Tabela 15).

Tabela 15 Tratamento da fase aguda da DK


Imunoglobulina endovenosa: 2 g/kg infundida em 8-12 h
cido acetilsaliclico (AAS): 80-100 mg/kg/dia, divididos em 4 doses. Manter essa dose at 48-72 h aps o desaparecimento da
febre, diminuindo para 3-5 mg/kg/dia, dose nica, at 6-8 semanas do incio da doena nos casos que no apresentam alteraes
coronarianas ou por tempo indefinido nos pacientes com envolvimento das artrias coronrias
Casos com disfuno significativa da funo sistlica suporte inotrpico endovenoso, com dobutamina, milrinona ou dopamina.
Acometimento valvar pode, raramente, evoluir com IC na fase aguda, sendo necessrio o uso de diurtico, agentes inotrpicos
e vasodilatadores.
5.4. Recomendaes para seguimento
O ECO deve ser realizado na poca do diagnstico, na segunda semana e 6-8 semanas aps o incio da doena nos casos que
evoluem sem complicaes.
5.5. Fase crnica da DK
A IC aps a fase aguda da doena quase invariavelmente secundria alterao miocrdica isqumica secundria a comprometimento
das artrias coronrias, requerendo avaliao do leito vascular coronariano para ser feito o planejamento do tratamento, seja ele
farmacolgico, intervencionista por via percutnea ou cirrgico.

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6. Arterite de Takayasu
6.1. Introduo
uma vasculite crnica, rara, de etiologia desconhecida e que afeta predominantemente a aorta e a poro proximal dos seus ramos
principais, assim como as artrias pulmonares, acometendo principalmente mulheres entre 5-45 anos de idade.
A doena tem carter crnico e progressivo, com apresentao clnica varivel, desde pacientes assintomticos at o envolvimento
severo dos sistemas cardiovascular e neurolgico.
Nenhum exame laboratorial especfico, sendo portanto de particular importncia a combinao de histria clnica detalhada, exame
fsico, suspeita clnica e exames de imagem para instituir o diagnstico.
6.2. Fisiopatologia
Dividida em dois estgios, sendo uma fase aguda, caracterizada por vasculite que acomete todas as camadas da artria
(panvasculite), e uma fase crnica na qual o tecido elstico substitudo por fibrose com espessamento de todas as camadas do vaso.
Ocorre comprometimento do lmen do vaso com consequente estenose44.
Formao aneurismtica tambm ocorre secundria a uma resposta anormal ao estresse mural.
Processo infeccioso, em particular a tuberculose, tem sido atribudo na patognese da arterite de Takayasu.

6.3. Manifestaes clnicas


Manifestaes clnicas na fase inicial da doena (fase inflamatria ou pr-perda dos pulsos) so representadas por febre,
emagrecimento, nuseas e vmitos, dor abdominal, artralgia e artrite, mialgia, tosse, hemoptise, ndulos de pele, cefaleia, linfadenomegalia
e anemia. Nessa fase, os pulsos perifricos e a presso arterial podem ser normais.
Com a progresso da doena, acrescentaro informaes que auxiliam no diagnstico: diminuio ou ausncia de pulsos, associada a
claudicao intermitente dos membros inferiores, diferena de presso sistlica acima de 10 mmHg entre os braos, diminuio dos pulsos
nos membros inferiores, sopros vasculares, precordialgia, sopro de insuficincia artica, quadro de IC, alteraes neurolgicas, retinopatia.
Para o diagnstico, o paciente deve preencher pelo menos trs dos seis critrios estabelecidos pelo American College of Rheumatology:
1. Incio da doena antes dos 40 anos.
2. Evidncia angiogrfica de acometimento de artria de grande calibre.
3. Diferena de presso entre os braos > 10 mmHg.
4. Diminuio de pulsos braquiais.
5. Sopro em artrias subclvias ou aorta.
6. Claudicao.
6.4. Exames complementares
O VSH encontra-se elevado na fase aguda da doena em mais de 75% dos pacientes em todas as faixas etrias, tendo excelente
correlao com a resposta ao tratamento.
Tem sido descrita elevao de interleucina 6 e interleucina 18, com boa correlao dos nveis de interleucina 18 com a fase aguda
da doena.
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6.5. Exames de imagem


1. Radiografia do trax.
2. Ultrassonografia pode detectar alteraes na parede dos vasos envolvidos.
6.6. ECO
Pode detectar dilatao das cavidades cardacas, alterao da funo biventricular, dilatao da raiz da aorta, comprometimento
valvar, principalmente artico e mitral45.
6.7. Angiotomografia
Detecta precocemente alteraes da parede dos vasos. Pelo exame pode-se avaliar estenoses, ocluses e aneurismas da aorta e de
seus ramos, das artrias pulmonares e mesmo das artrias coronrias46,47.
6.8. Angiorressonncia magntica
Diagnstico precoce, em virtude de a deteco das alteraes da parede dos vasos ser facilmente visvel pelo mtodo.
Em relao angiotomografia, tem a vantagem de no utilizar radiao ou contraste iodado.

6.9. Angiografia
Importante para avaliao da aorta e seus ramos.
6.10. Tratamento
Corticoide , frequentemente, a primeira linha de tratamento objetivando a remisso do processo inflamatrio. Drogas de segunda
linha incluem azatioprina, ciclofosfamida e metotrexato, que podem ser usados se o paciente no responder ao tratamento com corticoide.
A HAS ocorre em cerca de 75% dos pacientes, usualmente por estenose das artrias renais, podendo ser de difcil controle e agravar
a terapia com corticoide.
Insuficincia cardaca pode ocorrer secundria a envolvimento valvar ou a hipertenso severa crnica, com consequente
comprometimento miocrdico.
Pode ser requerido tratamento cirrgico nos casos de estenose arterial severa ou formao de aneurismas.
6.11. Prognstico
altamente varivel.

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7. Febre reumtica
7.1. Introduo
A FR e a cardiopatia reumtica crnica (CRC) so doenas que representam complicaes no supurativas da faringoamigdalite
secundria ao estreptococo beta-hemoltico do grupo A (EBHGA) de Lancefield. Ocorrem em indivduos geneticamente predispostos,
sendo decorrentes das respostas imunolgicas inadequadas, tanto humoral como celular48.
7.2. Epidemiologia
A FR e a CRC representam grave problema de sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento, sendo responsveis
por elevados ndices de morbimortalidade. A CRC considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) a doena cardiovascular
mais comum em indivduos abaixo de 25 anos de idade, a principal causa de IC por doena adquirida e uma das doenas consideradas
negligenciadas no mundo. Estima-se que cerca de 12 milhes de pessoas so atingidas, acarretando, anualmente, cerca de um milho
de cirurgias cardacas para a correo de leses valvares48-50.
No Brasil, conforme dados fornecidos pelo Ministrio da Sade, entre 2007 e 2008 foram realizadas 2.110 internaes por FR e
1.496 por CRC, na faixa etria de 5-19 anos, com 238 bitos (mortalidade de 6,6%)51,52.
7.3. Diagnstico
O diagnstico da FR clnico e baseia-se nos critrios de Jones.53, modificados ao longo dos anos (ltima verso em 1992) e
considerados o padro-ouro, pela OMS, para a definio do primeiro surto (Tabela 16). Em 2004, a OMS publicou tambm os critrios
destinados ao diagnstico das recorrncias da FR em pacientes com CRC estabelecida (Tabela 17)51,55.

Tabela 16 Critrios para o diagnstico do primeiro surto, recorrncia e CRC (OMS, 2004)51
Categorias diagnsticas
Primeiro episdio de FR
Recorrncia de FR em pacientes sem doena cardaca reumtica
estabelecida
Recorrncia de FR em pacientes com doena cardaca
reumtica estabelecida
Coreia de Sydenham
Cardite reumtica de incio insidioso
Leses valvares crnicas da CRC:
Diagnstico inicial de estenose mitral pura ou dupla leso
mitral e/ou doena valvar artica, com caractersticas de
envolvimento reumtico

Critrios
Dois critrios maiores ou um maior e dois menores, mais
evidncia de infeco estreptoccica anterior
Dois critrios maiores ou um maior e dois menores, mais
evidncia de infeco estreptoccica anterior
Dois critrios menores, mais evidncia de infeco
estreptoccica anterior
No exigida a presena de outra manifestao maior ou
evidncia de infeco estreptoccica anterior
No h necessidade de critrios adicionais para o diagnstico
de CRC

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Tabela 17 Critrios de Jones modificados (AHA, 1992)53


Critrios maiores
Cardite
Poliartrite migratria
Coreia de Sydenham
Eritema marginado
Ndulo subcutneo

Critrios menores
Febre
Artralgia
Provas de atividade inflamatria (VHS, parada cardiorrespiratria PCR)
PR prolongado ECG

Evidncia de infeco recente por estreptococos do grupo A (cultura positiva de faringe, teste rpido de deteco de antgeno ou
ttulo de anticorpos antiestreptoccico elevado ou crescendo ASLO).
Exceo: coreia isolada, de etiologia no definida (diagnstico de FR, independemente de outros achados).
7.4. Critrios maiores
Artrite: Presente em 75% dos casos.
Coreia de Sydenham: Presente em 5-36% dos casos.
Eritema marginado: Presente em menos de 5% dos casos. altamente especfico.
Ndulos subcutneos: Raros, indolores e altamente especficos.

Cardite: Manifestao mais grave, e a nica que pode deixar sequelas e levar ao bito. Pode ocorrer em cerca de 4070% dos
primeiros surtos56.
A pericardite est habitualmente associada a leso valvar. A confirmao diagnstica feita pelo eco-Dopplercardiograma.
A miocardite, geralmente, no leva a quadro de IC. Funo sistlica do VE preservados nos surtos iniciais.
O envolvimento do endocrdio caracterstico, com acometimento mais frequente das valvas mitral e artica. Na fase aguda,
predomina a insuficincia mitral, seguida da insuficincia artica. As estenoses tendem a ocorrer mais tardiamente55. A apresentao
clnica pode variar, de acordo com o grau de envolvimento cardaco, desde cardite subclnica, cujo diagnstico baseia-se nos achados do
ecoDoppplercardiograma (Tabela 18), cardite leve, moderada e at cardite grave, com sinais e sintomas de IC descompensada. Podem
ocorrer, tambm, arritmias cardacas55,56.
Tabela 18 Critrios ecocardiogrficos para o diagnstico de envolvimento reumtico em menores de 20 anos51
Com CRC (A, B, C ou D)
A) Regurgitao mitral patolgica com pelo menos duas caractersticas morfolgicas de CRC na valva mitral
B) Estenose mitral com gradiente mdio 4 mmHg
C) Regurgitao artica patolgica com pelo menos duas caractersticas morfolgicas de CRC na valva artica
D) Doena limtrofe em ambas as valvas
Cardiopatia reumtica crnica limtrofe (A, B ou C)
A) Pelo menos duas caractersticas morfolgicas de CRC na valva mitral, sem regurgitao ou estenose
B) Regurgitao mitral patolgica
C) Regurgitao artica patolgica
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Critrios para regurgitao patolgica: Regurgitao mitral patolgica (deve preencher os 4 critrios)
Visto em dois planos
Em pelo menos um plano, largura do jato 2 cm
Velocidade > 3 m/s para um envelope completo
Jato holossistlico em pelo menos um envelope
Regurgitao artica patolgica (deve preencher os 4 critrios)
Visto em dois planos
Em pelo menos um plano, largura do jato 1 cm
Velocidade > 3 m/s no incio da distole
Jato holodiastlico em pelo menos um envelope
7.5. Critrios menores
Abrangem caractersticas clnicas e laboratoriais inespecficas. Em conjunto com os critrios maiores, adicionado evidncia de
estreptococcia prvia, auxiliam no estabelecimento do diagnstico de FR (Tabelas 16 e 17).

7.6. Envolvimento cardiovascular exames complementares


Radiografia do trax, PA e perfil.
ECG.
Eco-Dopplercardiograma (Tabela 18).
7.7. Tratamento da FR aguda medidas gerais
Hospitalizao (classe IIa, nvel C): Varia de acordo com a gravidade da apresentao clnica.
Repouso (classe IIa, nvel C): Repouso relativo nas duas semanas iniciais, nos casos leves, at quatro semanas nos casos moderados a graves.
Profilaxia primria (erradicao do estreptococo): Tabela 19.
Tabela 19 Profilaxia primria
Medicamento/opo
Penicilina G Benzatina
Penicilina V
Amoxicilina
Ampicilina

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Em casos de alergia:
Estearato de eritromicina
Clindamicina
Aztromicina
7.8. Tratamento da artrite e coreia56
Cardite:
Corticosteroide: prednisona 1-2 mg/kg/dia (mximo: 80 mg/dia), por 15-21 dias, seguidos de reduo gradual em 20-25%/semana.
Aspirina: 75 mg/kg/dia quando iniciar reduo do corticosteroide (no obrigatrio).
Cardite grave:
Pulsoterapia de metilprednisolona56: classe IIb, nvel B.
30 mg/kg/dia em ciclos semanais (mximo de 1 g) diludos em SG 5%.
Controle da IC: digital, diurticos, vasodilatadores e, se necessrio, drogas vasoativas.
7.9. Cirurgia
Indicada na presena de grave regurgitao valvar com instabilidade hemodinmica (ruptura de cordas tendneas ou perfurao das
cspides valvares)56: classe I, nvel C.

7.10. Monitorao da resposta teraputica


Melhora do quadro clnico, normalizao das provas inflamatrias (PCR/VHS/1-glicoprotena cida) com monitorao a cada 15 dias.
Realizao de ecoDopplercardiograma, radiografia de trax e eletrocardiograma aps quatro semanas56.
7.11. Profilaxia secundria
Administrao contnua de antibitico, prevenindo colonizao, nova faringoamigdalite pelo EBGA e novos surtos com piora do
envolvimento cardiovascular (Tabelas 20 e 21)56.
Tabela 20 Profilaxia secundria
Medicamento/opo
Penicilina G Benzatina
Penicilina V
Em caso de alergia penicilina:
Sulfadiazina
Em caso de alergia penicilina e sulfa:
Eritromicina

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Tabela 21 Durao da profilaxia secundria


Categoria
FR sem cardite prvia
FR com cardite prvia; insuficincia mitral leve
residual ou resoluo da leso valvar
Leso valvar residual moderada a severa
Aps cirurgia valvar

Durao
At 21 anos ou 5 anos aps o ltimo surto
At 25 anos ou 10 anos aps o ltimo surto,
valendo o maior perodo
At os 40 anos ou por toda a vida
Por toda a vida

Nvel de evidncia
IC
IC
IC
IC

8. Doena neuromuscular
Distrofias musculares de Duchenne e de Becker, causadas por mutaes no gene da distrofina. Pacientes com distrofia de Duchenne
apresentam CMD ao redor dos 16 anos de idade1,57,58, e quase 72% com idade < 18 anos apresentam evidncia de dilatao do VE e
frao de ejeo (FE) reduzida59. A distrofia de Becker geralmente leva a quadro de IC mais tardiamente.
Por apresentarem restries atividade fsica, por vezes os sinais e sintomas de IC podem passar despercebidos. Dessa forma, o
diagnstico de IC deve ser procurado ativamente.
- A radiografia de trax est indicada na avaliao inicial (classe I, nvel C).
- Avaliao da funo cardaca por ECO transtorcico ou ressonncia nuclear magntica altamente recomendvel (classe I,
nvelC)1. Essa populao de pacientes deve ser submetida a ECOs peridicos, mesmo na ausncia de sintomas (classe I, nvel C)
(Tabela 22).

- ECG no intuito de afastar outras causas.


- O nvel srico de NT-pr-BNP, apesar de til como marcador de IC aguda, um marcador pobre para o diagnstico de
IC crnica nos pacientes com distrofias musculares, apresentando valores elevados, principalmente em casos com severa
disfuno sistlica60.
O tratamento segue as mesmas diretrizes do tratamento da miocardiopatia dilatada. Assim, o uso de furosemida recomendado
(clasee I, nvel B) (Tabela 22).
Inibidores da enzima conversora da angiotensina podem estar associados a menor mortalidade em pacientes com distrofia de
Duchenne, principalmente se a droga for iniciada antes do incio da disfuno ventricular esquerda (classe IIa, nvel B)1.
A eficcia dos betabloqueadores controversa, com dados extrapolados de populaes adultas, mas, mesmo assim, so recomendados
nos casos com disfuno sistlica de VE (classe IIa, nvel B).
O uso de espironolactona recomendado em adultos, mas no h evidncias de benefcio em crianas (classe IIa, nvel C). Entretanto, o
seu uso recomendado em casos avanados.
A digoxina usada mais como preferncia que como evidncia, sendo cada vez menos utilizada atualmente.

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Tabela 22 Doena neuromuscular


Indicao
Diagnstico
Radiografia de trax diagnstica
ECO screening diagnstico
Tratamento
Furosemida
Inibidores da enzima conversora
Betabloqueadores
Espironolactona

Classe

Nvel de evidncia

I
I

C
C

I
IIa
IIa
IIa

C
B
B
C

9. Doenas metablicas
So agrupadas em categorias segundo o substrato acumulado ou a organela celular afetada, havendo aproximadamente 40 tipos que
causam miocardiopatia61-63.
O diagnstico da miocardiopatia s feito em um tero dos casos, sendo que o erro inato responde por 26% das causas identificveis
na hipertrfica, 6,8% na dilatada e 26% no tipo misto, em estudo do Pediatric Cardiomyopathy Registry, com 916crianas.
Existem descries da relao da cardiomiopatia restritiva com erro inato64-66.

Dentre os pacientes com erro inato, e subdividindoos por miocardiopatia, encontramos: na miocardiopatia hipertrfica, 50%
dos diagnsticos por doena de Pompe; na miocardiopatia dilatada, 40% dos diagnsticos por deficincia de carnitina e 40% por
defeito do metabolismo mitocondrial dos cidos graxos; na forma mista/outras, 70% por defeito do metabolismo mitocondrial dos
cidos graxos.
Na tabela 23, temos as principais doenas que causam erro inato do metabolismo. Na tabela 24, temos as orientaes para diagnstico
diagnstico71-75. Na tabela 25, temos orientaes para o tratamento. importante uma equipe multiprofissional, com neurologista,
oftalmologista, gastroenterologista, geneticista e nutricionista, para a avaliao desses pacientes70,76-80.
Tabela 23 Caractersticas das principais doenas metablicas que causam miocardiopatia
Doena metablica
1.1. Desordem de oxidao dos
cidos graxos (alterao enzimtica
mitocondrial: VLCAD, LCHAD ou do
transporte de carnitina)
1.2. Deficincia primria de carnitina

Alteraes sistmicas
Desordem do metabolismo de cidos graxos
Perodo neonatal. Severidade varivel de
hepatopatia e fraqueza muscular. Hipoglicemia,
hiperamonemia, cidos orgnicos na urina com
acidria dicarboxlica
Incio 1-7 anos com hipotonia, fraqueza
muscular. CPK elevada, hipoglicemia,
carnitina total baixa e acilcarnitina normal

Alteraes cardacas
MD ou MH, arritmias,
mialgia.Normalmente no
perodoneonatal
MD, MH, arritmias, MS

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2.1. Desordem do DNA mitocondrial


e da cadeia respiratria (se alterao
do DNA nuclear: autossmica recessiva
ou dominante; se alterao do DNA
mitocondrial: herana materna)

2.3. Sindrome de Barth (deficincia de


cardiolipina: desordem ligada ao X)

2.4. Sndrome de Sengers

Incio: lactente e crianas


menores.Anormalidades neurolgicas
(AVC, convulses, encefalopatia), miopatia
(fraqueza muscular proximal), alteraes
oculares (retinite pigmentar, catarata, ptose),
surdez. CPK elevada, transaminases elevadas,
acidose metablica e lactato elevado
Sexo masculino, neutropenia, infeces
de repetio, baixo crescimento, fraqueza
muscular, usualmente funo cognitiva
normal. Colesterol baixo, acidria
metilglutacnica
Miopatia mitocondrial, catarata congnita e
acidose ltica

150

MH simtrica, MD (normalmente
progresso da hipertrofia
preexistente), MNC ou MR, defeitos
do sistema de conduo, arritmias,
WPW, MS. Alterao cardaca isolada
ou multissistmica

Fibroelastose endocrdica, MNC,


arritmia

Miocardiopatia hipertrfica

Doena de estoque lisossomal


1. Doenas de estoque de glicognio

1.1. Doena de Pompe: glicogenose tipo


IIa (deficincia de alfaglicosidase cida:
autossmica recessiva)

Forma infantil: incio at 2 meses, com


insuficincia respiratria, baixo ganho de
peso, hipotonia, macroglossia. CPK elevada
Forma infantil no clssica: incio primeiro
ano, fraqueza muscular, com atraso motor,
problemas respiratrios. CPK elevada,
transaminases elevadas, tetrassacardeo
urinrio elevado

Infantil: MH severa esquerda e


direita, ICC, MS, morte no 1o ano
de vida. ECG PR curto e QRS com
altavoltagem
Infantil no clssica: envolvimento
cardaco leve

1.2. Doena de Danon: glicogenose tipo


IIb (deficincia de LAMP2: ligada ao X)

Incio na adolescncia, no sexo


masculino. Pode haver retardo mental
e fraqueza muscular. CPK elevada,
transaminaseselevadas

MH, evolui com doena do sistema


de conduo e disfuno sistlica,
WPW. Em homens morte entre 2 e
3 dcada.
Pode ter variante cardaca isolada,
com incio mais tardio. Mulher: incio
atrasado e mais leve

1.3. Glicogenose tipo IIIa (alterao gene


AGL: autossmica recessiva)

Incio lactente. Forma heptica


predominante: hepatomegalia. Hipoglicemia,
hipertrigliceridemia, transaminases e CPK
elevada. Ausncia de acidose ltica. Miopatia
na 3 e 4 dcada

Na infncia: MH, maioria


assintomtico

151

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EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
1.4. Glicogenose tipo IV (deficincia GBE:
autossmica recessiva)

1- Forma neuromuscular congnita:


hipotonia e morte do lactente
2- Subtipo heptico clssico progressivo:
lactente com cirrose progressiva, hipotonia

152

1- Forma neuromuscular
congnitaMD
2- Subtipo heptico progressivo: MD

Envolvimento cardaco na adolescncia,


mas no detectado at 3 e 4
dcada. MH esquerda e direita,
Na 1 dcada com acroparestesia, dor,
doena sistema de conduo, arritmia,
2. Glicoesfingolipidose Doena de
hiporidrose, intolerncia ao calor, crises
PR curto, diminuio da reserva
Fabry (deficincia de alfagalactosidase A,
febris, angioqueratoma. 2 dcada:
coronariana, valvas distorcidas. Estgio
doena ligada ao X)
proteinria, alteraes neurolgicas (alterao
final pode ter disfuno sistlica
auditiva, vestibular, disfuno autonmica)
Pode ter variante cardaca
isolada.Mulher: incio atrasado e
mais leve
Doena valvar com estenose ou
3. Mucopolissacaridose tipos IH, IS, II,
Fcies tpica, dificuldade respiratria,
insuficincia (principalmente artica e
III, IV, VI, VII, IX (defeitos enzimticos da
hepatoesplenomegalia, retardo de
mitral) dos grandes vasos, anormalidades
degradao dos glicosaminoglicanos, todas
crescimento e mental, deformidade articular,
de conduo, ocluso coronariana, MH
autossmica recessiva com exceo de II)
opacidade corneana, prejuzo da audio
com infiltrao endomiocrdica ou MD
(menos frequente)
AVC: acidente vascular cerebral; LCHAD: deficincia de 3-hidroxiacil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa; MD: miocardiopatia
dilatada; MH: miocardiopatia hipertrfica; MNC: miocrdio no compactado; MR: miocardiopatia restritiva; MS: morte sbita;
VLCAD: deficincia de acil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa; WPW: Wolf Parkinson White.

Tabela 24 Orientaes para avaliao na suspeita de doenas metablicas


Indicaes
Triagem inicial: funo renal, funo heptica, glicemia de jejum, gasometria venosa,
Na, K, Cl, clculo de anion gap, amnia, CPK, lactato, urina simples (glicose e cetonas)
Se alterao nos exames anteriores ou evidncia de doena multissistmica:
triagem em papel-filtro ou dosagem sangunea de carnitina total, livre e
acilcarnitina; cromatografia de aminocidos no sangue; cidos orgnicos na urina
Se suspeita de doena de Pompe: dosagem plasmtica da enzima alfaglicosidase cida
Se suspeita de doena de Danon: anlise sangunea gentica para mutao no
gene LAMP2
Se suspeita de doena de Fabry: dosagem plasmtica da enzima
alfagalactosidase.Anlise sangunea gentica para a enzima em mulheres
Se suspeita de glicogenose tipo IIIa: teste de glicemia de jejum ps-glucagon e
anlise sangunea para gene AGL
Se suspeita de glicogenose tipo IV: presena de acmulo de glicognio anormal
no msculo ou fgado; anlise da enzima no msculo, fgado ou fibroblasto;
anlise sangunea gentica para a enzima
Se suspeita de doena de Barth: anlise sangunea para mutao gentica do
gene taffazin
Se suspeita de mucopolissacaridose: pesquisa de oligossacardeos e
mucopolissacardeos na urina

Classe

Nvel de evidncia

B
153

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Na suspeita de doenas com defeito de oxidao dos cidos graxos ou nas
doenas com defeito no transporte da carnitina: avaliao do defeito enzimtico
em bipsia de msculo ou fgado ou cultura de fibroblasto
Se suspeita de doena mitocondrial: bipsia muscular, exames histopatolgico e
histoqumico, microscopia eletrnica e atividade enzimtica mitocondrial; exame
sanguneo com anlise gentica para as principais mutaes mitocondriais

154

Classe

Nvel de evidncia

Tabela 25 Tratamento das principais doenas metablicas


Indicaes
Se hipoglicemia e acidose: glicose 10% endovenosa. Evitar jejum prolongado,
alimentao a cada 3 h ou uso de dieta enteral contnua noite
Terapia de reposio enzimtica na doena de Pompe e mucopolissacaridose na
doena de Fabry
Suplementao de levocarnitina (dose 50-400 mg/kg/dia 8/8 h) na deficincia
primria de carnitina
Transplante cardaco na doena de Danon e na doena mitocondrial sem
envolvimento multissistmico
Ingesta de carboidratos diminuda, aumento da ingesta de lipdeos e com alto teor de
protena e substrato energtico, com corpos cetnicos sintticos na glicogenose tipo III

Tabela 26 Monitoramento por meio de biomarcadores86,87


Indicao
Dosagem precoce de troponinas (0 h, 24 h, 72 h aps cada ciclo) e BNP (ou
NTpr-BNP) para pacientes de alto risco para cardiotoxicidade
Dosagem tardia de troponinas e BNP (ou NTprBNP), 1 ms aps o ciclo
Dosagem de peptdeos natriurticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa
IIb

C
C

10. Cardio-oncologia
10.1. Introduo
Uso de quimiotepicos causa aumento na prevalncia de complicaes cardiovasculares cardiotoxicidade decorrentes da terapia
quimioterpica (QT) e/ou radioterpica (RT), contribuindo significativamente com as taxas de morbidade81.
Antraciclinas (doxorrubicina ou adriamicina, daunorrubicina, epirrubicina, idarrubicina e mitoxantrona), altamente eficazes e usadas
no tratamento de vrias neoplasias infantojuvenis (leucemias, linfomas e tumores slidos), porm diretamente responsveis pela leso
ao cardiomicito.
Ciclofosfamida, 5-fluorouracil, inibidores da tirosinoquinase (imatinibe, sunitinibe) e anticorpos monoclonais (trastuzumabe), entre
outros, podem exacerbar a disfuno cardaca, principalmente quando usados em combinao com antracclicos.
O aumento da dose cumulativa de quimioterpicos aumenta a probabilidade de cardiotoxicidade.
So tambm fatores de risco: idade jovem (< 4 anos), sexo feminino, radioterapia associada (SNC, cervical e mediastinal), cardiopatias
preexistentes, trissomia 21 e fatores genticos individuais81-83.
155

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156

10.2. Mecanismos de cardiotoxicidade


Antraciclinas (estresse oxidativo) e promovendo alteraes enzimticas, especialmente na mitocndria (afinidade com a cardiolipina,
com queda na produo de ATP), retculo sarcoplasmtico (dano ao aparelho contrtil) e ncleo (inibem a replicao do DNA pela ao
na topoisomerase 2).
As leses causadas pelos antracclicos e ciclofosfamida so classificadas como tipo I de cardiotoxicidade: apresentam efeito cumulativo
e so irreversveis.
O tipo II, resultante dos inibidores da tirosinoquinase e anticorpos monoclonais, apresenta comportamento transitrio, sem leso
celular definitiva, com recuperao funcional83,84.
10.3. Manifestaes clnicas
Podem ocorrer na semana de infuso da QT (aguda), mais rara, dentro do primeiro ano aps o trmino do tratamento (precoce) ou
aps o primeiro ano do tratamento (tardia)83.
Comparando-se populao geral, os sobreviventes apresentam mortalidade oito vezes maior.
Manifestaes:
- Insuficincia cardaca (IC, 15 vezes).
- Isquemia miocrdica (10 vezes).
- Acidentes tromboemblicos (nove vezes).
- Alteraes valvares.

- Arritmias (QTc prolongado achado frequente).


- HAS e pericardite, as quais podem manifestar-se at 45 anos aps o tratamento.
Apresentamse de forma subclnica, com queda progressiva da massa ventricular, afinamento parietal, aumento da ps-carga e dficit
contrtil do VE, evoluindo para a forma dilatada e, posteriormente, pela fibrose, para a forma restritiva. As manifestaes clnicas de
cardiotoxicidade refletem leso miocrdica instalada e requerem incio de tratamento rpido, evitando a progresso da leso e o risco
de bito81,83,85. Antracclicos so contraindicados se frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) < 50.
10.4. Diagnstico
O diagnstico clnico frequentemente inaparente.
- Biomarcadores (troponinas T/I, BNP/NT-pr-BNP, HSPCR) detectam precocemente leso e disfuno84,86,87 (Tabela 26).
- O ECO o mtodo de imagem usado para monitoramento de cardiotoxicidade (Tabela 27).
Tabela 27 Critrios ecocardiogrficos de cardiotoxidade86,87
Grau I:
Grau II:
Grau III:

Queda assintomtica da frao de ejeo (FEVE) 10-20% do basal


Queda assintomtica da FEVE < 20% ou < 55%
IC sintomtica

157

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158

Tabela 28 Recomendaes gerais para monitoramento ecocardiogrfico da FEVE em pacientes tratados com antraciclinas
Dose cumulativa
(mg/m2)
Basal

Durante o tratamento sem


FRP 1 ou + FRP
Sim

< 200

A critrio clnico
A cada 2-3 ciclos

> 200 a < 300

A critrio clnico
A cada 2-3 ciclos

A critrio clnico ou caso


sintomtico
A cada 2 ciclos
Recomendado a cada 2 ciclos,
> 450
na metade do tratamento ou
antes, caso sintomtico
FRP: fatores de risco preexistentes.

300-450

Aps o tratamento sem FRP1 ou


+ FRP
Sim
1 ms aps o tratamento
Depois, avaliar 1, 2 e 5 anos ou
individualizar o caso
1, 6,12 meses aps o tratamento
Depois, a cada 2 anos caso
sintomtico
Depois, anualmente ou antes, caso
assintomtico
1, 6,12 meses aps o tratamento
Depois, anualmente ou a cada 6
meses ou antes, caso sintomtico
1 ms aps o tratamento
Depois, a cada 6 meses ou antes,
caso sintomtico

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

- Eletrocardiografia, Holter, MAPA, RNM , ergoexpirometria e radioistopos so mtodos complementares88-90.


- A bipsia endomiocrdica apresenta nvel de recomendao II/B.
10.5. Preveno
Limitao da dose cumulativa de antracclicos.
Revises sistemticas envolvendo crianas e adultos mostraram que o dexrazoxane foi o nico agente cardioprotetor contra os
efeitos txicos dos antracclicos. Quelante do on ferro inibe a formao dos radicais livres. Sua administrao prvia ao antracclico
segura e previne cardiotoxicidade a curto e longo prazos, no interferindo na eficcia antitumoral ou no surgimento de segunda
neoplasia: classe IIa, nvel A87.
Administrao precoce de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) (captopril, enalapril) e/ou de betabloqueador
(carvedilol) tem sido sugerida em adultos; h necessidade de estudos peditricos81,83.
10.6. Tratamento
- A identificao precoce de cardiotoxicidade permite modificaes no esquema quimioterpico.
- Quando h queda na FEVE, a habilidade de compensao funcional j foi superada88,89.
- As manifestaes agudas devem receber medidas semelhantes ao tratamento geral para IC. O objetivo do tratamento prevenir
o remodelamento miocrdico.
- Drogas que atuam na pr-carga (diurticos) e ps-carga (IECA, BRA ) so bem-vindas, apesar dos efeitos temporrios em longo prazo.
- O carvedilol mostrou mehora da FEVE em curto prazo, provavelmente devido reverso do processo de remodelamento; estudos
mais robustos so necessrios na populao peditrica.
159

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- A reposio do hormnio do crescimento (GH) parece influenciar positivamente na reverso da perda de massa ventricular em
pacientes submetidos irradiao do SNC83.
- Nos casos refratrios, assistncia ventricular mecnica deve ser considerada, inclusive como ponte para o transplante cardaco.
- Acompanhamento contnuo com aconselhamento de hbitos de vida saudveis recomendado devido ao alto risco de
aterosclerose precoce, HAS e sndrome metablica81,83.

11. Quadro clnico da IC


A maioria das IC descrita da seguinte maneira1:

Figura 1 Perfil hermodinmico dos pacientes com ICC, segundo Stevensons e cols.198

161

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FASE AGUDA:
1. Aumento da FC.
2. Aumento da contratilidade miocrdica.
3. Vasoconstrio perifrica seletiva.
4. Reteno de sal e fluidos.
5. Manuteno da presso arterial sistmica.
FASE CRNICA:
1. Sinais de congesto venosa sistmica e pulmonar.
2. Baixo dbito cardaco e choque.
A tabela 29 descreve os sintomas da IC conforme a fisiopatologia e a Figura 2 mostra a evoluo clnica.
Tabela 29 Sintomas da IC divididos pela causa fisiopatolgica principal1
Congesto venosa sistmica
Hepatomegalia
Ingurgitamento jugular

Congesto venosa pulmonar


Dispneia de esforo
Taquipneia ou taquidispneia

162

Edema
Ganho rpido de peso
Ascite
Terceira bulha (VD)
Edema de membros inferiores
Edema palpebral
Anasarca
Ao adrenrgica
Irritabilidade, agitao
Distrbios do sono
Taquicardia
Baixo ganho de peso
Palidez cutnea
Sudorese fria e ceflica
Pele mida e fria
Nervosismo, ansiedade
Palpitaes

Pausas s mamadas
Ortopneia (maior conforto no colo)
Tosse, roncos, sibilos, broncoespasmo
Terceira bulha (VE)
Gemido expiratrio
Crepitaes teleinspiratrias
Edema agudo de pulmo
Baixo dbito e choque
Apatia e fadiga
Extremidades frias
Cianose perifrica
Pulsos finos ou fracos
Enchimento capilar lento
Hipotenso
Presso convergente
Oligria
Precrdio hipoativo

163

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Figura 2 Evoluo clnica
NORMAL
Sem sintomas. Capacidade normal ao exerccio.
Funo ventricular normal
DISFUNO DE VE ASSINTOMTICO
Sem sintomas. Capacidade normal ao exerccio.
Funo ventricular diminuda
ICC COMPENSADA
Sem sintomas. Capacidade ao exerccio diminuda.
Funo ventricular diminuda
IC DESCOMPENSADA
Sintomas de IC. Capacidade ao exerccio bem diminuda.
Funo ventricular bem diminuda
IC REFRATRIA
Sintomas no responsivos ao tratamento clnico

164

12. Tumores Intracardacos


Tabela 30 Principais tipos de tumores primrios cardacos conforme a faixa etria

Crianas
Adultos

Rabdomiomas
40-60%

Fibromas
14-50%

Teratomas
< 10%

Mixomas
5-8%
60%

Tabela 31 Principais tipos de neoplasias malignas cardacas em crianas, de acordo com Davis e cols.94
Neoplasia
Sarcomas
Teratomas
Linfoma no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Tumor de clulas germinativas
Hemangioendotelioma, PNET, mesotelioma
Total

n
10
3
3
2
2
5
25

165

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Tabela 32 Principais sinais e sintomas apresentados por pacientes com tumores intracardacos
Sinal/sintoma
Sopro
Desconforto respiratrio
Incidental
Convulso
Arritmia
Combinao
Cianose
Dor

%
26
17
20
12
8,8
8,8
3
3

166

Tabela 33 Abordagem teraputica dos tumores primrios intracardacos, graus de recomendao e nveis de evidncia

Controle de sintomas
Observao
Resseco
Quimioterapia
Radioterapia

Benignos
Sim
60-100%
Sintomas intratveis
Risco de embolizao
No
No

Malignos
Sim
No

Classe
I
I

Nvel de evidncia
C
C

Obrigatria/curativa?

Sim
Sim

I
I

C
C

B. Abordagem diagnstica
1. Mtodos grficos
Os principais mtodos grficos envolvidos no diagnstico da IC so apresentados na tabela 341.

167

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168

Tabela 34 Mtodos grficos na IC1


Mtodo
ECG
Holter
Teste de esforo

Classe
I
I
IIa

Nvel de evidncia
C
C
C

2. Marcadores IC
O peptdeo natriurtico cerebral (BNP) e o fragmento aminoterminal de seu precursor NT-pr-BNP so produzidos pelos ventrculos
em resposta sobrecarga de volume, presso e tenso na parede ventricular.
BNP tem sido reconhecido como biomarcador valioso para a IC em adultos. Podem distinguir causas cardacas de no cardacas de
dispneia, correlacionar com a progresso e a severidade dos sintomas de IC e predizer mortalidade e readmisso hospitalar. Quanto
aplicao clnica do BNP na populao peditrica, destaca-se a diferenciao de doena pulmonar e cardaca diante de um quadro
de desconforto respiratrio, principalmente nas unidades de atendimento de emergncia98.

Tabela 35 Biomarcadores em IC peditrica


Indicao
Nveis sricos de BNP ou NT-pr-BNP so teis na diferenciao da IC e demais
doenas respiratrias e no cardacas na populao infantil
Nveis sricos de BNP ou NT-pr-BNP deveriam ser usados como testes
confirmatrios na avaliao da ICC aguda na populao infantil
Fonte: Canadian Cardiovascular Society Guidelines 2013 1.

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

2.1. Troponinas cardacas


A especificidade das troponinas para a IC em crianas limitada. A troponina I pode estar elevada em cardiomiopatias, mas no h
nveis preditores de morbidade e mortalidade.

3. Triagem citogenmica para cardiopatias congnitas associadas a sndromes


Recomendao: classe I, nvel B.
A investigao do DNA utilizando mtodos citogenmicos, como a FISH (hibridao in situ por fluorescncia), a MLPA (multiplex
ligationdependent probe amplification) e a triagem genmica por arrays (DNA analysis BeadChips) permitiu estudar mais detalhadamente as
bases moleculares das malformaes cardacas resultantes de microdelees, microduplicaes e de outras variaes estruturais do material
gentico. A aplicao desses novos mtodos para a investigao da etiologia e deteco precoce dessas anormalidades tornouse imprescindvel
e pode melhorar o reconhecimento clnico, a conduo do tratamento, bem como o controle e a vigilncia das cardiopatias congnitas105.
169

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3.1. Malformaes cardacas congnitas


A tabela 36 descreve as principais cardiopatias detectadas pelo MLPA e arrays.
Tabela 36 Nmero de cpias gnicas (CNVs) alteradas em portadores de cardiopatias detectadas por MLPA e arrays
CNVs
del 1p36 + dup 1p36 de novo
del 2p16.1 de novo
dup 3p + del 22q de novo
del 4p16.6 de novo
del 4p35 + dup 8p23 de novo
del 4q35.2 + dup 5q35 de novo
del 7q11 de novo
del 7q11 + del 16p de novo
dup 7p21.3 de novo
dup 7p36.3 de novo
del 8p23 de novo
dup 8p23.3 de novo

GENES
TNFRSF4
ATG4B, GNB2L1
CHL1, RABL2B
PIGG
PIGG, FBXO25
FRG1, TRIML2, GNB2L1
CYLN2a, CYLN2b, STX1A, ELN, LIMK1, FZD9
CYLN2a, CYLN2b, STX1A, ELN, LIMK1, FZD9, POLR3K
TWIST, TWISTNB, ADAP1, UNC84A
FZD9
FBXO25, GATA4, MSRA, PPP1R3B
FBXO25

del 9p34 + dup 18q + dup 22q11 pat*


del 10p12.3 de novo
del 11q13 de novo
del 11q24 de novo
dup 15q11.2 de novo
del 16p11.3 de novo
dup 17p11 de novo
del 19p13.3
dup 20q13.3
del 22q11 (typical) de novo
del 22q11 (atypical) mat
del 22q11.2 (atypical) de novo
del 22q11.2 (atypical) de novo
dup 22q11 de novo
dup 22q11 pat
dup 22q13 de novo

DOCK8, CTDP1
NEBL
BET1L
SORL1
MKRN3
GAS8
TNFRSF13B
CDC34
OPRL1
CDC45L, RTDR1, LZTR1, SMARCB1, SNAP29, RAB36, IL17RA,
HIRA, TBX1
SNAP29
SNAP29, LZTR1
ARVCF, CDC45L, CLDN5, CLTCL1
DGCR8, ZNF74, GP1BB, RAB361, KLHL22
HIC2, ARVCF, SNAP29, CDC45L, CLDN5
CLTCL1, SHANK3, ACR1, RABL2B

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3.2. Sndromes genticas associadas a cardiopatias congnitas


Novas diretrizes recomendam que todas as crianas que apresentem interrupo do arco artico do tipo B, tetralogia de Fallot com
vlvula pulmonar ausente, anomalias do arco da aorta (incluindo arco artico direita), anomalias das artrias pulmonares, comunicao
interventricular perimembranosa e anomalias do arco artico associados, e crianas portadoras de anomalias do arco artico isolado
sejam investigadas por cariotipagem molecular, preferencialmente os mtodos de array, como CGH-array, SNP-array ou Bead-array115.

4. Ecocardiograma
Tornou-se o mtodo de imagem no invasivo de maior importncia e o mais rotineiramente aplicado para o diagnstico e
acompanhamento de pacientes com IC116. Fornece informaes essenciais na anlise sequencial e segmentar, morfologia cardaca,
avaliao hemodinmica, funo cardaca sistlica e diastlica (Tabela 37).
Tabela 37 Orientaes para o uso do ECO na IC
Indicaes
ECO deve ser realizado na avaliao inicial de todo paciente com IC
ECO deve ser utilizado para monitorar a resposta teraputica ambulatorial em
pacientes com IC
ECO como parmetro isolado para selecionar candidatos teraputica de
ressincronizao

Classe
I

Nvel de evidncia
B

III

Tabela 38 Frmulas usadas para clculo dos volumes sistlicos e diastlicos na ecocardiografia e suas indicaes
Frmula
Cubo (mtodo do pombo)

Indicao/significncia
Em corao com dimenses normais, sem
alteraes da contratilidade segmentar.
VE com formato elipsoide

Teichholz

Pode ser utilizada quando ocorre aumento


das dimenses ventriculares sem alterao da
contratilidade segmentar.
VE com formato mais esfrico

Frao de encurtamento

Representa a reduo percentual do dimetro


da cavidade do VE durante a ejeo ventricular
mxima

Clculo
V = D3

A partir dos volumes, calcula-se a FE:

Ento: FE = 1,3 delta D (%) + 25


D: dimetro; DDVE: dimetro diastlico ventricular esquerdo; DSVE: dimetro sistlico ventricular esquerdo; V: volume; VDF: volume
diastlico final; VSF: volume sistlico final.

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Tabela 39 Parmetros para avaliao da funo sistlica do VE

FE VE (%)
Delta D VE (%) (sexo masculino)
Delta D VE (%) (sexo feminino)
Delta D: frao de encurtamento.

Normal
55
27-45
25-43

Diminuio discreta
45-54
22-26
20-24

Diminuio moderada
36-44
17-21
15-19

Diminuio importante
< 35
16
14

Tabela 40 Mtodos ecocardiogrficos para avaliao da funo sistlica ventricular pelo Doppler

Clculo do volume
sistlico (VS)/ndice do
volume sistlico (IVS)
DC
ndice cardaco

Clculo
VS = AST* VTI do local
*AST = (D)2 0,785
IVS = VS/SC
DC = VS FC
ndice cardaco = DC/sc

Comentrios

Valores

Pode ser medida na


VSVE, VSVD, mitral

IVS = 30-60 ml/bat/min


Homens = 5,6 l/min
Mulheres = 10 - 20%
2,8 - 4,2 l/min/m2

dP/dT do VE

dP/dT do VD

dP/dT = 32 mmHg
intervalo (seg) entre
1-3 m da regurgitao mitral
dP/dT= 12 mmHg
intervalo (seg) entre 1-2 m da
regurgitao tricspide

Aferir na curva de
regurgitao mitral

Normal > 1.200 mmHg/s


Disfuno < 1.000 mmHg/s
Disfuno grave < 400 mmHg/s

Aferir na curva de
regurgitao tricspide

Valores normais > 223-296 mmHg/s

IPM do VE = 0,39 0,05


IPM do VD = 0,28 0,04 (pulstil)
IPM do VD < 0,55 (tecidual)
A: TCI + TRI; AST: rea secional transversal; B: tempo de ejeo; D: dimetro; dP/dT: presso/tempo; IPM: ndice de performance
miocrdica; sc: superfcie corprea; TCI: tempo de contrao isovolumtrica; TRI: tempo de relaxamento isovolumtrico; VSVD: via
de sada de VD; VSVE: via de sada de VE.

IPM (Doppler pulstil


ou tecidual)

Avalia a funo
sistodiastlica

Tabela 41 Valores de referncia da mudana fracional de rea do VD (FAC %)


Normal

Reduo
discreta

Reduo
moderada

Reduo
importante

32-60

25-31

18-24

17

OBS.: FAC apresenta boa correlao com a FE estimada pela RM.

175

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Tabela 42 Valores de referncia para o TAPSE indexado pela superfcie corprea (cm/m2)117
Faixa etria
TAPSE (cm/m2)
0-30 dias
4,14
1-12 meses
3,79
1-5 anos
2,83
6-10 anos
2,03
11-18 anos
1,47
OBS.: Consultar http://www.parameterz.com/ para avaliao do TAPSE em relao superfcie corprea.

176

Tabela 43 Valores obtidos pelo Doppler tecidual (DT) na avaliao da funo ventricular, seu significado, desvantagem do
mtodo e importncia
DT

Onda S

AVI

Valor normal

Objetivo

Significado

Desvantagem

DT pulstil =
10-15cm/seg
DT tecidual em cores
= 8,5-10 cm/s

Anlise regional das


funes sistlica e
diastlica

Disfuno
miocrdica se
valores < normais

Depende das
condies de pr
e ps-carga e do
ngulo

AVI > 2,2 m/seg2


(valor ainda com
ampla variabilidade no
intervalo de confiana
nos estudos)

Avalia a funo
contrtil,
independentemente
das condies de
carga e geometria
ventricular

Pico da velocidade
miocrdica
isovolumtrica
dividida pelo tempo
de durao do pico
de velocidade

Dependncia
do ngulo de
obteno e da FC

Importncia
Na diferenciao de
pericardite constritiva
(onda S normal)
cardiomiopatia
restritiva (onda S
abaixo dos valores
normais)
Avaliar funo
ventricular
Avaliao da funo
ventricular direita/
esquerda/ventrculos
sistmicos,
pstransplante
cardaco e pscirurgia cardaca

AVI: acelerao da velocidade durante a contrao isovolumtrica.

177

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178

Tabela 44 Relao E/e' obtida pelo Doppler pulstil convencional e DT no nvel do anel mitral (septal e lateral)
E/e > 15
E/e entre 8-15
E/e < 8
Presso atrial esquerda (PAE)

PDFVE > 12 mmHg


Especificidade de 86%
Zona cinzenta: usar outras variveis de ECO
PDFVE normal
97% de valor preditivo negativo
PAE = 1,24 (E/e) + 1,9

Tabela 45 Principais valores encontrados pelo speckle tracking (strain e strain rate), seu significado e planos de obteno ao ECO
Speckle tracking: avaliao da microcontrao dos speckles (pontos, em ingls), que so marcadores estveis do miocrdico
funcionando como verdadeiras impresses digitais que podem ser seguidas durante todo o ciclo cardaco
Strain (%) Deformao miocrdica =
Strain rate (seg1) variao
Valores normais
Obteno
Valores normais do strain em determinado
intervalo de tempo
Strain longitudinal

Plano apical

Strain circunferencial
Plano tranversal
Strain radial
Plano tranversal
L: comprimento final; Lo: comprimento inicial.

Adulto:
22,1 2,0
21,8 4,2
+59,0 14,0

Strain rate longitudinal


Strain rate circunferencial
Strain rate radial

Adulto:
1,3 0,2
1,7 0,2
+2,6 0,6

O ecocardiograma tridimensional o mtodo ideal para estimativa de volumes ventriculares e FE, com maior acurcia e
reprodutibilidade em relao ao bidimensional.

5. Ressonncia magntica e tomografia cardiovascular


A RM contribui na avaliao estrutural do corao e da vasculatura torcica, independentemente de sua disposio no trax126.
Delimita as cavidades ventriculares, permitindo anlise funcional global e segmentar ventricular, alm de caracterizao tecidual do
miocrdio. J foi amplamente validada para quantificar os volumes, a massa e a funo, tanto do VE como do VD, e considerada a
modalidade diagnstica padro-ouro para essa avaliao.
A tomografia cardiovascular (TC) permite o estudo anatmico minucioso dos territrios artico, pulmonar e de retorno pulmonar e
sistmico. A avaliao funcional possvel, mas com limitaes em relao resoluo temporal.
5.1. Cardiopatias congnitas com corao biventricular
Em casos de cardiopatias congnitas que evoluem com falncia do VD sistmico, como na TGA aps Senning/Mustard ou na
transposio corrigida das grandes artrias (TCGA), a RM prov a avaliao precisa da funo ventricular direita, grau de hipertrofia,
repercusso na funo ventricular esquerda por interdependncia ventricular, alm de avaliar a presena de fibrose miocrdica127,128.
Na anomalia de Ebstein, o papel fundamental da RM consiste na aferio da volumetria do VD, dito funcional, com avaliao da
espessura de suas paredes, bem como da sua funo global e segmentar.
Nos pacientes com origem anmala de coronria esquerda do tronco pulmonar (ALCAPA), possvel caracterizar na RM a extenso
da injria miocrdica no VE pela tcnica de realce tardio, detectando as reas de fibrose, definindo o seu grau de transmuralidade
e viabilidade miocrdica. A TC deve avaliar, alm da anomalia de origem, a presena de tortuosidades e a magnitude da circulao
colateral intercoronariana129.
179

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180

5.2. Cardiopatias congnitas com corao univentricular


Na sndrome de hipoplasia do corao esquerdo (SHCE), avalia-se o desempenho da cavidade principal direita, se houve a presena
de infarto do ventrculo principal, bem como a sua extenso e o grau de insuficincia tricspide. A anatomia vascular sistmica de
extrema importncia, j que pode haver necessidade de correo do arco artico no procedimento cirrgico do transplante.
Em coraes j submetidos cirurgia de Fontan, independentemente da anatomia do corao univentricular, fundamental a
avaliao de todo o circuito cavopulmonar, descartando a presena de estenoses ou trombos. O desempenho do ventrculo nico bem
caracterizado, independentemente da morfologia ventricular, e o estudo das colaterais sistemicopulmonares se torna acessvel, tanto em
relao a sua anatomia como na repercusso hemodinmica.
5.3. Heterotaxias
Em corao com isomerismo dos apndices atriais, os trios podem se conectar massa ventricular de forma biventricular ou
univentricular. A RM magntica avalia de maneira acurada o aspecto funcional, independentemente da anatomia ventricular, e determina
o posicionamento cardaco no trax. A angiorressonncia e a TC elucidam a anatomia vascular, principalmente o retorno venoso, que
pode ser um fator complicador nos candidatos a transplante cardaco130,131.
5.4. Cardiomiopatias
A RM consiste no exame de escolha no estudo das anormalidades inerentes ao miocrdio. Nas cardiomiopatias restritivas, embora
a avaliao da funo diastlica seja bem realizada pelo ecocardiograma, a vantagem do mtodo est na caracterizao do tecido
miocrdico, evidenciando infiltraes ou a presena de fibrose.

O realce tardio NA cardiomiopatia dilatada nessa entidade tambm auxilia no diagnstico, sendo caracteristicamente subepicrdico,
acometendo mais comumente o segmento inferolateral, podendo ter distribuio difusa ou focal132.
No MNC, a RM capaz de quantificar de maneira acurada o desempenho ventricular, demonstrando o padro de trabculas
ventriculares133.
5.5. Tumores
A RM particularmente til no diagnstico de tumores cardacos, determinando a sua localizao, o grau de infiltrao, alm de
envolvimento pericrdico e extenso extracardaca134.
A tabela 46 descreve as indicaes da RM nos pacientes com cardiopatia congnita e IC. A tabela 47 mostra o uso da tomografia
nestes pacientes.
Tabela 46 RM nos pacientes com cardiopatia congnita e IC
Indicaes
TGA
TCGA
Ebstein
ALCAPA
SHCE
Atresia pulmonar com septo interventricular ntegro

Classe
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa

Nvel de evidncia
C
C
C
C
C
C
181

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Corao univentricular ps-Fontan
Heterotaxias
CMR
Cardiomiopatia dilatada
Miocrdio no compactado
Tumores

182

IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa

C
C
B
C
B
C

Classe
I
I
I
I
II
III

Nvel de evidncia
C
B
C
C
C
C

Tabela 47 Tomografia computadorizada nos pacientes com cardiopatia congnita/IC


Indicaes
Avaliao coronariana
Avaliao de territrio artico
Avaliao de retorno venoso sistmico e pulmonar
Avaliao de territrio pulmonar
Avaliao funcional biventricular
Caracterizao tecidual miocrdica

6. Avaliao funcional
A classificao da New York Heart Association (NYHA) carter subjetivo da avaliao e a definio de categorias diversas em
processo que contnuo. Na classificao da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), os pacientes
so categorizados em quatro estgios, com base na apresentao de IC e na progresso da doena137. As duas classificaes so
complementares para quantificar a gravidade e, portanto, no configuram abordagens substitutivas.
Tabela 48 Classificao da IC para adultos e adolescentes
Capacidade funcional (NYHA)* Classe I, nvel de evidncia C
Classe I: Pacientes assintomticos e sem limitaes para
atividade fsica cotidiana
Classe II: Pacientes com sintomas desencadeados por atividades
cotidianas, resultando em leve limitao atividade fsica
Classe III: Pacientes com sintomas desencadeados por
atividades menos intensas que as cotidianas e resultando em
moderada a importante restrio atividade fsica

Estgios de IC (ACC/AHA)** Classe I, nvel de evidncia C


Estgio A: Pacientes sem leso cardaca, assintomticos, mas
sob risco de desenvolver IC
Estgio B: Pacientes com leso cardaca subjacente, mas ainda
assintomticos
Estgio C: Pacientes com leso cardaca subjacente e sintomas
de IC atuais ou pregressos

Estgio D: Paciente com leso cardaca avanada e sintomas


refratrios a tratamento convencional e com demanda de
interveno especializada (transplante cardaco, dilise, suporte
circulatrio mecnico, internao domiciliar)
Fonte: AHA Medical/Scientific Statement, 1994 135; The Criteria Committee of the New York Heart Association, 1994 136; Hunt SA e cols.137.
Classe IV: Pacientes com sintomas em repouso, resultando na
inabilidade de realizar qualquer atividade fsica sem desconforto

183

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184

Tabela 49 Classificao de Ross para crianas e lactentes (classe I, nvel C)


Interpretao
Pacientes assintomticos
Lactentes: taquipneia leve ou sudorese s mamadas; sem atraso do crescimento
Crianas maiores: dispneia aos exerccios
Lactentes: taquipneia importante ou sudorese s mamadas, tempo de mamada prolongado; atraso
do crescimento
Crianas maiores: dispneia importante aos exerccios
Pacientes sintomticos em repouso: taquidispneia com tiragem intercostal, gemidos e sudorese em repouso
Fonte: Ross e cols.138.

Classes
I
II
III
IV

Tabela 50 Estgios da IC crnica no lactente e na criana (classe I, nvel C)


Interpretao
Pacientes com risco aumentado de desenvolver IC, porm com funo cardaca normal e sem evidncias
de sobrecarga volumtrica das cmaras cardacas. Exemplos: exposio prvia a agentes cardiotxicos,
histria familiar de cardiomiopatia hereditria, corao univentricular, TCGA
Pacientes com morfologia ou funo cardaca anormal, sem sintomas de IC, prvios ou atuais.
Exemplos: insuficincia artica com dilatao ventricular esquerda, histria de uso de antraciclinas
com reduo da funo sistlica

Estgios
A

Pacientes com cardiopatia estrutural ou funcional subjacente e sintomas prvios ou atuais de IC


Pacientes com IC em fase terminal, necessitando de infuso contnua de agentes inotrpicos, suporte
mecnico circulao, transplante cardaco ou internao domiciliar
Fonte: Rosenthal e cols.2.

C
D

7. Cateterismo cardaco diagnstico na IC em crianas e adultos com cardiopatias congnitas


Tabela 51 Recomendaes para cateterismo cardaco diagnstico
Indicaes de cateterismo cardaco diagnstico
recomendada avaliao anatmica e hemodinmica no momento do
cateterismo intervencionista
Recomendado quando existem dvidas no diagnstico completo, anatmico e
funcional de cardiopatias em que os exames de imagem no invasivos no podem
ser realizados ou so inconclusivos
Indicado para avaliao de resistncia vascular pulmonar (RVP) e reversibilidade
da hipertenso pulmonar frente aos testes com drogas vasodilatadoras para
deciso de indicao de cirurgia
Indicado em pacientes com ventrculo nico para avaliao de presso, gradiente
e RVP antes da cirurgia de Fontan ou variantes

Classe

Nvel de evidncia

185

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Indicado em pacientes com atresia pulmonar para avaliao da suplncia vascular
pulmonar, anatomia da artria pulmonar e fontes de colaterais
Indicado para avaliao da circulao coronariana, em pacientes com atresia
pulmonar e septo intacto
Indicado para os pacientes que no apresentam boa evoluo aps a correo
cirrgica convencional em que existe suspeita, pelo ECO, de defeitos residuais
ou complicaes
Indicado na avaliao de pacientes candidatos a transplante cardaco para
avaliao de anatomia vascular pulmonar, aorta e arco, e na avaliao de RVP e
reversibilidade da hipertenso pulmonar em testes com drogas vasodilatadoras
Cateterismo cardaco direito e bipsia endomiocrdica na suspeita de miocardite
Cateterismo cardaco direito com bipsia endomiocrdica nas miocardiopatias
dilatadas com suspeita de doenas de depsito ou infiltrativas
Na suspeita de miocardiopatia isqumica decorrente de possvel anomalia
de coronria

186

IIa

IIa

IIa

C: Abordagem teraputica da IC
1. Tratamento medicamentoso da IC crnica
O tratamento medicamentoso da IC crnica na criana deve ser voltado para o controle dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos
nessa fase, ou seja:
Reduo e controle dos sinais de hipervolemia sistmica e pulmonar.
Inibio do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema simptico (vasoconstritores).
Reduo da ps-carga ventricular, permitindo melhor desempenho miocrdico.
Tabela 52 Recomendaes
Medicao
A: Disfuno sistlica de ve com circulao biventricular
Diurticos, em pacientes com sinais de congesto
Digoxina, para pacientes assintomticos
Digoxina, para pacientes sintomticos
IECA
IECA, para pacientes em classe funcional IV
Betabloqueadores

Classe

Nvel de evidncia

I
III
IIa
I
IIb
IIa

C
C
C
B
C
B
187

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Betabloqueadores, para pacientes em classe funcional IV
Antagonista da aldosterona
B: Disfuno diastlica de VE
Diurticos, em pacientes com sinais de congesto
IECA
Betabloqueadores
C: Disfuno de VD sistmico
Diurticos, em pacientes com sinais de congesto
IECA
D: Disfuno de ventrculo nico funcional
Diurticos, em pacientes com sinais de congesto
IECA
Betabloqueadores

188

IIa
I

C
C

I
IIb
IIb

C
C
C

I
IIa

C
C

I
I
IIb

C
C
C

2. IC aguda (ICA)
Figura 3 Existe congesto ou m perfuso?
1. Existe congesto?
NO

NO

2. Existe m
perfuso
SIM

SIM

B**

Quente

Quente

Seco

mido

D*

Frio

Frio

Seco

mido

*Evidncia de m perfuso
Presso de pulso Hiponatremia
Extremidades frias
Piora da
Sonolncia
funo renal
Irritabilidade

**Evidncia de
congesto
Hepatomegalia
Ortopneia
Taquipneia
Presso venosa
jugular
Ascite
Edema de face

189

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190

Na prtica
O objetivo principal trazer o paciente de volta, lentamente, ao estado euvolmico, controlando presso arterial e eletrlitos.
Pode ser necessrio restrio hdrica para 80% do volume de manuteno.
Figura 4 Existe hipotenso, taquicardia, disfuno respiratria, distrbio gastrointestinal?

Recomendao139
Crianas com ICA e baixo dbito cardaco com disfuno em rgo-alvo beneficiam-se de teraputica com inotrpicos com estratgia
de resgate. Milrinona, dobutamina e dose baixa de adrenalina tm demonstrado eficcia nesse grupo de pacientes, mas devem ser
reservadas queles com disfuno sistlica e monitorados pelo risco de arritmias.
Na tabela 53 esto listadas as principais drogas para uso na ICA.
Tabela 53 Principais drogas para ICA
Categoria

Agonista betaadrenrgico

Droga

Dosagem

Dobutamina

2-15 g/kg/min

Adrenalina
Dopamina

Inibidores da
fosfodiesterase III
(inodilatador)

Milrinona

Parada 10 g/kg SC/EV/IM


Infuso contnua
0,010,1 g/kg/min
Infuso contnua
1-20 g/kg/min
Ataque: 50 g/kg, infuso
por 15 minutos
Infuso contnua
0,250,75 g/kg/min
Dose mxima 1,1mg/kg

Comentrios
Doses baixas promovem vasodilatao renal. Doses altas
promovem taquicardia
Primeira escolha se baixo dbito com hipoperfuso
de outros rgos
Doses baixas promovem vasodilatao
renal.Doses altas causam vasoconstrio
Droga de primeira escolha na ICA com indicao de
suporte inotrpico moderado Pode ser associada
dobutamina ou adrenalina se necessrio
Reduzir dose na IR. Efeitos proarrtmicos

191

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Nitroglicerina

Nitroprussiato de sdio
Vasodilatadores

Nesiritide

Sensibilizador dos
canais de clcio

Diurticos de ala

Levosimendana

Furosemida

Infuso contnua
0,510g/kg/min
0,5-4 g/kg/min
Dose mxima
Neonato 6 g/kg/min
Crianas 12 g/kg/min
Dose de ataque: 1 g/kg
Infuso contnua
0,01 g/kg/min
Aumentar
0,005g/kg/min q 3 h at
max 0,03g/kg/min
Dose ataque: 12 g/kg
IC 0,05-0,1 g/kg/min por
24-48 h
EV 0,5-2 mg/kg/dose q
6-12 h
VO 1-2 mg/kg/dose q
6-12 h
Infuso contnua
0,10,4mg/kg/h

192

Apenas em sndrome isqumica aguda


Primeira escolha na ICA com vasoconstrio
perifrica. Vasodilatador balanceado (arterolas e
veias). Incio de ao em 2 min e durao 1-10 min
Atividade lusitrpica positiva e participao ativa no
remodelamento cardaco reverso. Diminui os nveis
endgenos de noradrenalina, renina, aldosterona e
endotelina 1
Melhora a contratilidade miocrdica,
facilita a reduo e a retirada dos
inotrpicos.Poucaexperincia em crianas
Primeira escolha em infuso contnua sintomtica
com DC ainda preservado
Efeitos adversos: hipo K, ototxico, nefrite intersticial,
aumento da ureia

Diurticos
tiazdicos
Medicamentos
que agem no canal
arterial

Hidroclorotiazida

1-4 mg/kg/dia q 12h


Mximo 50 mg

Prostaglandina E1

0,025-0,5 g/kg/min

0,2 mg/kg seguido de


2doses de acordo com
a idade
EV: endovenoso; IM: intramuscular; IR: insuficincia renal; SC: subcutneo.
Indometacina

Potencializa efeito do diurtico de ala


Ineficaz se TFG < 30 ml/min
Ligao aos receptores da prostaglandina,
causando vasodilatao direta sobre a musculatura
do canal arterial
Pode ser uma alternativa ao tratamento cirrgico do
canal arterial em prematuros. Risco de IR e heptica

3. Cateterismo intervencionista abordagem hbrida


As principais cardiopatias congnitas que podem cursar IC passveis de tratamento por meio do cateterismo intervencionista ou da
abordagem hbrida so146:
3.1. CIA ostium secundum146,166
3.2. Persistncia do canal arterial (PCA)
A PCA uma das mais frequentes cardiopatias congnitas de hiperfluxo pulmonar que pode cursar com IC ainda no primeiro ano
de vida.

193

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194

3.3. Comunicaes interventriculares (CIVs)


As CIVs so as cardiopatias congnitas de hiperfluxo pulmonar mais prevalentes e que podem cursar com IC em qualquer idade.
O tipo mais frequente a CIV perimembranosa seguida da CIV muscular.
3.4. Estenose artica valvar (EAo)
A EAo congnita grave pode cursar com IC, especialmente no neonato e no lactente jovem. A valvoplastia artica com cateterbalo
tem se mostrado um procedimento paliativo inicial seguro e eficaz nessas situaes. Em fetos com estenose artica crtica e marcadores
de evoluo para SHCE (disfuno ventricular, fluxo esquerdodireito pelo forame oval, padro unifsico pela valva mitral, fluxo reverso
pelo arco artico), a valvoplastia artica fetal tem sido empregada para reverter essa progresso.
3.5. Estenose pulmonar valvar (EPV) e atresia pulmonar com septo ntegro
A EPV grave ocasionalmente pode cursar com IC, especialmente no neonato e no lactente jovem.
3.6. Coartao da aorta (CoA)
Pacientes com CoA nativa ou recoartao podem evoluir com IC se houver disfuno do VE. A opo teraputica percutnea a
angioplastia isolada ou acompanhada do implante de stents. Stents revestidos devem estar disponveis aos pacientes de alto risco para
complicaes ou para o tratamento de aneurismas e disseces.

3.7. Estenoses das artrias pulmonares


As estenoses das artrias pulmonares podem cursar com IC direita se forem graves e bilaterais. As opes teraputicas so a
angioplastia isolada com cateter-balo e o uso de bales cortantes ou de stents. O implante de stents intraoperatrios deve ser
considerado em alguns cenrios.
3.8. Disfuno de condutos entre o VD (ou subpulmonar) e a artria pulmonar
1. Pacientes no PO tardio de cirurgias que envolvem a colocao de condutos entre o VD (ou ventrculo subpulmonar) e a artria
pulmonar podem evoluir com disfuno do conduto (estenose e/ou insuficincia) e IC direita.
3.9. A SHCE e variantes
A SHCE uma das causas principais de IC no perodo neonatal. A paliao hbrida inicial propicia fluxo sistmico livre aps o
implante do stent no canal arterial, mantm fluxo pulmonar adequado com as bandagens pulmonares e assegura comunicao interatrial
no restritiva por meio da atriosseptostomia.
O procedimento realizado com taxas de mortalidade aceitveis. fundamental que esses pacientes sejam seguidos de perto no perodo
interestgio. A monitorao do peso, da saturao sistmica de oxignio, da funo do VD, da valva tricspide e da velocidade do fluxo
retrgrado no arco fundamental para o diagnstico precoce de possvel isquemia miocrdica secundria a fluxo coronrio insuficiente189-192.

4. Terapia de ressincronizaao cardaca (TRC) em cardiopatias congnitas


Atualmente, a TRC considerada com indicao classe I para os pacientes com IC CF III/IV, FEVE < 35% e QRS alargado (bloqueio
de ramo esquerdo BRE ou > 150 ms).
195

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196

Os resultados de estudos com poucos pacientes demonstraram melhora significativa da FE de VD (> 10%; p = 0,004) e diminuio
do QRS (161 ms para 116 ms), associado melhora da CF IC e desempenho aos esforos193.
Em resumo, por meio das novas metodologias diagnsticas, importante avaliarmos a presena de algum grau de dissincronia
mecnica intraventricular, visto que o trabalho hemodinmico realizado nesses pacientes dependente, na grande maioria, de apenas
um ventrculo (esquerdo, direito ou nico), e os pacientes que apresentam algum critrio de incluso utilizado nos adultos (FEV < 35%/
classe funcional de IC II-III e QRS > 120 ms) so timos candidatos TRC, principalmente se sero tambm candidatos a implante de
marca-passo ou desfibrilador automtico-CDI, vistos os bons resultados dos estudos at o momento.
Recomendao
Considerando-se a pequena populao de pacientes avaliados e os estudos retrospectivos at o momento, a indicao para TRC
deve basear-se, ainda, na tentativa de localizar os pacientes que apresentem os critrios de incluso semelhantes aos dos adultos,
levando em considerao que a combinao de dois ou mais dos critrios seleciona a populao com maior chance de responder
TRC (FEV sistmico < 35%, QRS > 120 ms, IC CF II-III), upgrade de marca-passo para TRC, dissincronia intraventricular evidente
(ecocardiografia ou ressonncia magntica), podendo atualmente ser considerado um procedimento teraputico de indicao
classeII com nvel de evidncia C.

5. Indicao de assistncia circulatria


Esses dispositivos so capazes de manter as condies hemodinmicas dos pacientes por perodo prolongado, substituindo de forma
temporria ou definitiva, total ou parcialmente, a funo de bomba do corao. Esto indicados como suporte temporrio para o
miocrdio at sua recuperao (terapia ou ponte de resgate), como ponte para posterior realizao do transplante cardaco (ponte

para transplante) e, ainda, como substituto ventricular permanente (terapia de destino), quando existe alguma contraindicao ao
transplante ou recusa do paciente ou seus responsveis ao procedimento214.
Na faixa etria peditrica, a oxigenao por membrana extracorprea (do ingls ECMO) continua a ser a base para o incio e a
manuteno de suporte circulatrio mecnico na IC em crianas215.
Tabela 54 Indicaes de assistncia circulatria mecnica (ACM) relacionadas ao quadro evolutivo do paciente219
Indicaes relacionadas ao quadro evolutivo do paciente
Causas reversveis de IC devem ser abordadas antes de o paciente ser considerado
para ACM
Antes do implante, pacientes encaminhados para ACM devem ser avaliados
quanto elegibilidade para transplante

Classe

Nvel de evidncia

Classe

Nvel de evidncia

IIb

IIb

Tabela 55 Indicaes de ACM relacionadas classificao da IC


Indicaes relacionadas classificao da IC
Todos os pacientes considerados para ACM devem ter sua classe funcional
definida pela Modificated Ross Classification
Todos os pacientes avaliados para ACM devem ter seu perfil de INTERMACS definido

197

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198

Tabela 56 Indicaes de ACM de longa durao em pacientes em choque cardiognico


Indicaes de ACM de longa durao em pacientes em choque cardiognico
Os pacientes cuja funo ventricular considerada no recupervel ou
improvvel de recuperar sem suporte com dispositivos de longo prazo
Pacientes incapazes de manter a hemodinmica normal e as funes vitais com
ACM temporria ou que no podem ser retirados de ACM temporria ou do
suporte inotrpico
Pacientes com a possibilidade de recuperao significativa da funo de
rgosalvo e da qualidade de vida
Pacientes sem leso irreversvel de rgo-alvo

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

IIa

IIa

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

Tabela 57 Indicaes de ACM de acordo com a estratificao de risco


Indicaes de ACM de acordo com a estratificao de risco
Pacientes dependentes de inotrpicos devem ser considerados para ACM,
considerando-se a alta taxa de mortalidade apesar de tratamento mdico contnuo
Pacientes com IC que esto em alto risco de mortalidade em 1 ano devem ser
encaminhados para a terapia avanada, incluindo transplante cardaco, ou ACM
(ponte para o transplante ou terapia de destino), conforme apropriado

Tabela 58 Indicaes de ACM de acordo com o dispositivo


Indicaes de ACM de acordo com o dispositivo
H indicao de assistncia circulatria extracardaca com oxigenador de
membrana (ECMO) quando esperada rpida recuperao (casos de miocardite
aguda ou disfuno ps-cardiotomia)
H indicao de ACM quando h disfuno cardaca crnica (dispositivo
intracorpreo se superfcie corprea > 0,6 m2 e extracorpreo se superfcie
corprea < 0,6 m2)

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

5.1. Contraindicaes para ACM


H algumas contraindicaes para ACM, tais como prematuridade extrema, muito baixo peso ao nascer (< 1,5 kg), doenas
neoplsicas malignas em curso com expectativa de vida muito limitada, falncia avanada de mltiplos rgos, leses cardacas congnitas
complexas que envolvem comunicaes intracardacas ou pulmonares com falncia irreversvel e malformaes extracardacas graves,
como alteraes cromossmicas e sndromes genticas com prognstico desfavorvel em relao qualidade de vida216,217.
6. Tratamento cirrgico da IC
O tratamento cirrgico na IC aguda est diretamente relacionado correo da cardiopatia congnita responsvel pelo quadro
clnico, restaurando a estabilidade hemodinmica e minimizando a leso de orgos-alvo, com a utilizao ou no de suporte circulatrio
de curta durao222.

199

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200

Nos pacientes com IC crnica, as terapias esto diretamente relacionadas melhora dos resultados a longo prazo, minimizando
as alteraes inflamatrias e fibrticas do miocrdio, alm das alteraes da vasculatura pulmonar e sistmica. Os procedimentos
cirrgicos devem atuar223.
1. Na reduo da sobrecarga volumtrica (comunicaes da esquerda para a direita, insuficincia valvar ou fstulas arteriovenosas).
2. Na reduo da sobrecarga pressrica (obstruo na via de sada ou na via de entrada ventriculares, atriais ou arteriais, como nas
leses valvares, estreitamento de vasos etc.).
3. Nas situaes que afetam o inotropismo, como miocardite, hipxia, leses na artria coronria.
4. Nas alteraes do cronotropismo, como nas arritmias ventriculares e supraventriculares, e no bloqueio atrioventricular total224.
Alguns desses pacientes podem atingir um grau de IC muito avanado e necessitaro de algum tipo de suporte circulatrio mecnico
e transplante cardaco222.
O transplante cardaco ainda o melhor tratamento para a IC terminal.

Tabela 59 Recomendaes para pacientes peditricos e adultos com IC


Indicao
Tratamento cirrgico de leses estruturais responsveis por sobrecarga de volume,
presso, inotropismo ou ritmo
Tratamento cirrgico das arritmias
Tratamento de leses residuais com repercusso hemodinmica importante
Reviso de Fontan nos casos de falncia da fisiologia univentricular, na enteropatia
perdedora de protena, bronquite plstica, arritmia refratria
Correo de defeito cardaco estrutural em paciente com indicao de transplante

Classe

Nvel de evidncia

IIa
IIa

B
B

IIa

IIb

7. Consideraes sobre anestesias e o intraoperatrio


O planejamento cirrgico-anestsico deve contemplar a implementao de medidas perioperatrias capazes de reduzir o risco
do paciente:

201

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202

Quadro 60 Monitorizao perioperatria


Oferta e consumo de oxignio tecidual
Monitorao hemodinmica guiada por metas
Monitorao perioperatria do dbito cardaco
Escolha da tcnica anestsica
Escolha do agente anestsico
Manuteno da temperatura corporal
Suporte ventilatrio no perioperatrio
Presso controlada volume controlado
Volume corrente
Presso positiva ao final da expirao (PEEP)
Manobras de recrutamento alveolar
Frao inspirada de oxignio

8. Manejo da IC em po de cardiopatias congnitas


Os fatores implicados no desenvolvimento de IC aps cirurgia cardaca em cardiopatias congnitas com circulao extracrporea
(CEC) incluem:

1) Resposta inflamatria sistmica.


2) Isquemia miocrdica devida a clampeamento da aorta.
3) Hipotermia.
4) Injria de reperfuso.
5) Ventriculotomia (quando realizada).
6) Leses residuais.
Eles requerem adequado manejo teraputico234-239 (Tabela 61).
Tabela 61 Manejo da IC aps cirrgia de cardiopatias congnitas recomendaes
I.

Estenso do problema
a. 30-40% dos neonatos apresentam diminuio do indce cardaco aps CEC
II. Excluir leso residual (classeI, nvel B)
a. ECO transesofgico e cateteres intracardacos fornecem importantes imformaes para a estratgia teraputica e deciso
sobre reinterveno cirrgica
III. Otimizao da pr-carga
a. Monitorao da presso de enchimento e interpretao dos valores relacionados cardiopatia congnita em questo
(classe IIa, nvel B)

203

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204

IV. Verificar shunt direita-esquerda para insuficincia ventricular direita


a. Neonatos aps ventriculotomia (T4F-truncus)
b. Fenestrao em Fontan (preservao de DC, oferta de O2, reduo da presso atrial direita (classe IIb, nvel C)
c. Deixar escape atrial E-D em pacientes com elevada RVP (classe IIa, nvel B)
V. Suporte farmacolgico
a. Catecolaminas (dopamina-dobutamina)
b. Redutores da ps-carga (milrinona, NO, levosimendana)
VI. Ritmo
a. Instalar fios para marca-passo no trio e no ventrculo (classe IIa, nvel C)
VII. Interaes da ventilao com funo cardiorrespiratria
a. Presso positiva reduz ps-carga do VE, mas diminui a pr-carga e pode aumentar a RVP
b. Ventilao com presso negativa aumenta a funo cardaca D
VIII. Hipotermia
a. Reduo da temperatura corprea para 34-35C em pacientes com sndrome de baixo dbito cardaco secundria a SRIS
(classe IIa, nvel B)
IX. Injria de isquemia reperfuso
a. Estratgias anti-inflamatrias (circuitos da CEC revestidos com heparina classe IIb, nvel B; costicosteroides classe IIa, nvel B)
X. Assistncia circulatria mecnica
a. ECMO
b. VAD (Berlin Excor Heart)
T4F: tetralogia de Fallot; VAD: dispositivo de assistncia ventricular.

8.1. Avaliao hemodinmica e oxigenao tecidual


Acurada avaliao do dbito cardaco (DC), oferta de oxignio (O2) e oxigenao tecidual so vitais para a conduo do PO. O objetivo
primrio no PO manter adequada oxigenao tecidual acompanhada por adequado balano entre oferta e consumo de O2.
Tabela 62 Balano do transporte de oxignio
Equao de Fick
VO2 = DC CaO2 CvO2
Equao de Fick simplicada
SatO2 SatVO2 = VO2/DO2 = balano do transporte de oxignio
CaO2: contedo arterial de oxignio; CvO2: contedo venoso de oxignio; DO2: oferta de oxignio; SatO2: saturao arterial de
oxignio; SatVO2: saturao venosa de oxignio; VO2: consumo de oxignio.
Tabela 63 Taxa de extrao de oxignio (TxEO2)
TxEO2 = SatO2 SatVO2/SatO2
TxEO2 de acordo com oximetria venosa mista
25%
Normal
30-40%
Aumentada
40-50%
Tendncia a choque
> 50%
Choque

205

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206

TxEO2 acessos venosos centrais


trio direito 25%
Veia jugular 35%
Veia cava superior 30%
Veia cava inferior 20%
O aumento na taxa de extrao de O2 (TxEO2) sinaliza para quadros pr-choque e situa-se na faixa de 50-60% (Tabela 63).
8.2. Ajustes de volemia
No PO, os fatores que influenciam o DC pr-carga, ps-carga, contratilidade, FC e ritmo devem ser continuamente monitorados
e ajustados.
Reposio volmica com aumento na pr-carga, acompanhada por uso de droga inotrpica e agentes redutores da ps-carga,
imperativo237.
8.3. Estratgia farmacolgica
Aps adequado ajuste volumtrico, falhas no DC vo requerer o uso de drogas como suporte inotrpico.

8.4. Hipertenso pulmonar (HP)


Crianas com vrias formas de defeitos congnitos so passveis de desenvolver elevaes crticas na RVP no PO. A disfuno
endotelial associada CEC um dos fatores desencadeantes das crises de HP no PO244.
As estratgias para tratamento da HP no PO esto listadas nas tabelas 64 e 65.
Tabela 64 Estratgias para tratamento HP
Recomendado (ENCORAJAR)
Investigao anatmica precoce (CAT) (classe I, nvel C)
Deixar escape direita-esquerda (classe IIb, nvel C)
Sedao /analgesia otimizadas (classe I, nvel B)
Hiperventilacao moderada (classe I, nvel B)
Alcalose metablica moderada (classe I, nvel B)
Adequada frao inspiratria de O2
Volumes pulmonares normais
Hematcrito otimizado
Suporte inotrpico (classe I, nvel B)
Vasodilatadores (classe I, nvel B)

No recomendado (EVITAR)
Leso residual
Septo interatrial ntegro
Agitao e dor
Acidose respiratria
Acidose metablica
Hipxia alveolar
Atelectasias ou distenso pulmonar
Anemia
Baixo DC e baixa perfuso coronria
Vasoconstritores/aumento ps-carga

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208

Tabela 65 Agentes farmacolgicos recomendados para uso na HP no PO


Droga
Nitratos doadores NO
Alfa-antagonistas
Bloqueadores canais Ca (classe III, nvel C)
Prostaglandinas
(recomendado) (classe IIa, nvel B)
Bloqueadores dos receptores da
endotelina (classe IIa, nvel B)
Inibidores da PDE-III
Classe I, nvel B

Vantagens
Meia-vida curta, incio de ao rpido
Bloqueio vasoconstrio
Disponibilidade oral
Melhor indicao em HP primria
Boa reduo ps-carga
Aumento DC
Seletividade circulao pulmonar
Efetivo nos casos de elevada produo de
endotelina
Aumento na funo contrtil, diminuem
ps-carga e tm sinergismo com
catecolaminas

Desvantagens
Taquicardia reflexa, taquifilaxia,
intoxicao pelo cianeto
Ao muito longa
Hipotenso severa
Depresso miocrdica, aumento na
presso diastlica final VE
Hipotenso sistmica
Aumento no shunt intrapulmonar. Requer
acesso venoso central. Alto custo
Carncia de nveis de evidncia na
populao de PO
Hipotenso sistmica quando usados em
elevadas doses, plaquetopenia

Inibidores da PDE-V (IIa B)

NO inalatrio
Classe I, nvel A
Beta-agonista

Ao oral, ao sinrgica com NO para


aumentar GMPc atenuam efeito rebote
na retirada do NO
Vasodilatador pulmonar (classe I,
nvelA).Incio de ao rpida
Aumento DC

IECA
Administrao oral
Classe III, nvel C
Remodelamento miocrdico
Ca: clcio; GPMc: guanosina monofosfato cclico; NO: xido ntrico; PDE: fosfodiesterase.

Ensaios clnicos preliminares, resultados


contraditrios
Limitao de uso com terapia
concomitante com nitratos
Meta-hemoglobina, dixido
de nitrognio, efeito rebote na
retirada.Elevado custo
Arritmognico com aumento consumo de
O2 miocrdico
Desprezvel efeito na circulao
pulmonar

8.5. Disfuno diastlica


O tratamento consiste em aumento gradual e controlado da volemia com o uso de agentes inotrpicos com potente efeito lusitrpico
(milrinona ou levosimendana)6,7 e controle da taquicardia com o uso de betabloquadores. Quando a PA permitir, deve-se usar
vasodilatadores para diminuir a tenso sistlica da parede ventricular e aumentar a ejeo ventricular. Essa estratgia deve ser associada
ao aumento da volemia para prevenir hipotenso245.

209

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210

8.6. Dispositivos mecnicos de assistncia ventricular


Na refratariedade ao tratamento convencional, deve-se estar atento a uma indicao mais precoce dos dispositivos de assistncia
ventricular mecnica. ECMO est indicada quando a funo pulmonar tambm est comprometida. De acordo com os centros de
excelncia em cirurgia de congnitos ECMO, ela necessria em 2-3% dos pacientes246,247. As indicaes e as contraindicaes para uso
de ECMO encontram-se na tabela 66.
Tabela 66 Indicaes e contraindicaes para ECMO no PO das cardiopatias congnitas (classe IIa, nvel C)
Indicaes
I. Inadequada oferta de oxignio
A. Sndrome do baixo dbito cardaco
1. Falncia de sada de CEC ps-cirurgia
2. Falncia miocrdica progressiva no PO
3. HP refratria teraputica
4. Arritmias refratrias teraputica
5. PCR de causa desconhecida no PO
B. Hipoxemia extrema (SARA refratria a tratamento no PO)

Contraindicaes Relativas
I. Disfuno irreversvel de mltiplos rgos
II. Pedido da famlia para limitar ressuscitao
III. Grave comprometimento neurolgico
IV. Hemorragias secundrias a grave discrasia sangunea (coagulopatia)
V. Prematuridade extrema com baixo peso
VI. Leso anatmica residual passvel de abordagem operatria
8.7. Berlim Heart Excor
O primeiro dispositivo mecnico desenhado para uso em populao peditrica aprovado pela FDA . Seu uso em IC refratria no PO
de cirurgia cardaca ainda incipiente248.
8.8. Transplante cardaco
Os casos com refratariedade teraputica com os dispositivos de assistncia ventricular devem ser listados para transplante cardaco
em carter emergencial seguindo os protocolos e respeitando-se os critrios para incluso.

9. Anticoagulao e trombose na IC
Trombose e embolia associada doena cardaca podem levar a significativa morbimortalidade. Entretanto, permanece um evento
raro na populao peditrica, em comparao com a adulta.
211

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212

Tabela 67 Recomendaes para tromboprofilaxia em crianas com IC


Indicao
Miocardiopatia dilatada
Realizao de ecocardiografia ao diagnstico e durante o seguimento para
avaliao da presena de trombo intracardaco
Investigao com mtodos de imagem adicionais:
Pacientes com fenmeno emblico e ecocardiografia transtorcica sem
evidncia de trombo
Pacientes com janela de visualizao inadequada ecocardiografia transtorcica
Pacientes com trombo intracavitrio devem ser anticoagulados por, no mnimo,
3 meses
Pacientes com trombo causando alterao hemodinmica ou alto risco de
embolia devem receber tratamento com trombolticos ou trombectomia cirrgica
razovel iniciar anticoagulao assim que o paciente seja listado para
transplante cardaco
Anticoagulao sistmica de longo prazo razovel para pacientes com arritmias,
evento trombtico ou emblico prvio, trombofilia diagnosticada ou frao de
encurtamento 10% ou FEVE 25%

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIa

Anticoagulao sistmica com varfarina ou HBPM ou HNF por 3 meses pode ser
razovel para pacientes com frao de encurtamento 20% ou FEVE 45%
Miocardiopatia restritiva
razovel iniciar tromboprofilaxia com aspirina ao diagnstico
razovel iniciar anticoagulao estendida com varfarina, HBPM ou HNF em
pacientes com disfuno sistlica, evento tromboemblico prvio ou presena de
trombo intracavitrio
Miocrdio no compactado
razovel a introduo de tromboprofilaxia primria com aspirina ou varfarina,
ou HBPM ou HNF, em pacientes com disfuno ventricular
razovel a introduo de anticoagulao com varfarina ou HBPM ou HNF em
pacientes com trombo intracardaco diagnosticado
HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina no fracionada.

IIb

IIa

IIa

IIa

IIa

10. Reabilitao na IC
Os limites e a prescrio de exerccio fsico regular e/ou atividade recreativa devem ser elaborados com base no diagnstico, avaliao
funcional e tratamentos vigentes259. Um programa de exerccio fsico individualizado e supervisionado, em pacientes com cardiopatia
congnita, seguro. Ele aumenta a capacidade fsica e a qualidade de vida259-261.
Em relao a crianas com IC, um programa de exerccio fsico supervisionado seguro e indicado. Exerccio aerbio de baixa a
moderada intensidade e exerccios de resistncia muscular, realizados trs vezes por semana, com durao de 30-60 minutos, melhoram
a capacidade fsica e a qualidade de vida dessas crianas259-261,264. As tabelas 68 e 69 descrevem as recomendaes para IC e transplante.
213

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214

11. Qualidade de vida na IC


11.1. Introduo
A doena cardaca congnita pode ser considerada uma condio mdica crnica.
A OMS define QV como a percepo de sua posio na vida no contexto da cultura e sistema de valores no qual as pessoas vivem
e em relao s suas metas, expectativas, normas e conceitos 267. Dentro do contexto da sade, a OMS foi a pioneira em reconhecer a
importncia das trs dimenses: fsica, mental e social.
11.3. Instrumentos de avaliao da qualidade de vida na infncia
De maneira geral, a avaliao da QV na infncia um dado importante para a determinao dos fatores que podem interferir na vida
e no desenvolvimento saudvel da criana. Tanto a doena quanto o tratamento podem afetar a QV infantil e, assim, a mensurao por
meio de meios vlidos e confiveis facilitar a concepo do cuidado e o reflexo das prticas especficas de tratamento.
11.4. Qualidade de vida em adultos
Tem sido demonstrado que vrios fatores interferem na QV dos adultos com cardiopatia congnita. Entre eles, destacam-se: baixo
desempenho acadmico e educacional, desemprego, pouca atividade fsica diria, piores situaes de classe funcional, baixa capacidade
ao exerccio, suporte social baixo, cirurgia cardaca, implante de desfibriladores, limitao fsica e tipo de personalidade.

Uma vez que todos esses fatores podem ter impacto na QV do paciente adulto com cardiopatia congnita e IC, e, com o objetivo
de melhorar as perspectivas de menor nmero de internaes hospitalares e de mortalidade, torna-se necessria a atuao de uma
equipe multidisciplinar, que incorpore cardiologista, enfermeiras, farmacuticos, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos e
fisioterapeutas276-278.
11.5. Instrumento para avaliar a qualidade de vida em adultos com cardiopatia congnita e IC
Em reviso da literatura realizada recentemente, o Minnessota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) foi o instrumento
especfico mais utilizado em pacientes com IC284.

Parte II: Transplante


Tabela 68 Recomendaes para pacientes peditricos e adultos com IC aguardando transplante cardaco
Indicao
Exerccio aerbio e de resistncia muscular de baixa intensidade com
monitorao dos sinais vitais
Atividades dirias com independncia e otimizao do consumo de energia

Classe

Nvel de evidncia

IIb

IIa

215

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216

Tabela 69 Recomendaes para pacientes peditricos e adultos transplantados com cardiopatia congnita
Indicao
Prtica de exerccio
Monitorao de todos os pacientes em programa de reabilitao por um perodo
de 3 meses aps o transplante
Retorno s atividades apropriadas para a idade, incluindo a participao em aulas
de educao fsica dentro de 6 meses aps o transplante
Exerccios resistidos para membros superiores e/ou levantamento de objetos com
peso superior a 4,5 kg somente aps 2 meses da esternotomia e/ou toracotomia
Atividades de endurance sero mais bem toleradas que atividades intermitentes
de alta intensidade
Avaliao individualizada para participao em esporte competitivo com
reavaliao anual detalhada

Classe
I

Nvel de evidncia
C

IIa

1. Indicao de transplante cardaco


Tabela 70 Recomendaes para transplante cardaco em pacientes peditricos com cardiomiopatia e cardiopatia congnita
Indicaes
IC estgio D associada disfuno do ventrculo sistmico em cardiomiopatia ou
cardiopatia congnita, previamente corrigida ou paliada
IC estgio C e severa limitao s atividades fsicas. Se medido teria consumo de
O2 < 50% do previsto para idade e sexo
IC associada morte sbita e/ou arritmias com risco de morte sbita no
responsivas teraputica medicamentosa ou CDI
IC estgio C em cardiomiopatia restritiva associada HAP reversvel
Quando houver indicao de transplante cardaco, ele factvel em pacientes com
RVP > 6 UWood/m2 e/ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg se a administrao
de inotrpicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a RVP para < 6 UWood/m2
e/ou o gradiente transpulmonar para < 15 mmHg
Tumores no ressecveis causando obstruo ou disfuno ventricular
IC estgio C em cardiopatias associadas HAP reversvel com risco de desenvolver
elevao da RVP fixa e irreversvel contraindicando transplante no futuro
Condies anatmicas e fisiolgicas que possam piorar a histria natural das
cardiopatias congnitas com ventrculo nico funcional e disfuno ventricular severa

Classe

Nvel de evidncia
B
C
C

C
B
C
C

IIa
C
217

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Condies anatmicas e fisiolgicas que pioram a histria natural das cardiopatias
congnitas previamente corrigidas ou paliadas e IC estgio C:
HAP e risco de desenvolver elevao da RVP fixa e irreversvel
contraindiciando transplante no futuro
Enteropatia perdedora de protena apesar da teraputica otimizada
Retransplante est indicado em crianas com funo ventricular normal e
vasculopatia do enxerto pelo menos moderada
Infeces prvias por hepatite B ou C ou HIV
Cardiopatia associada a elevao fixa, severa e irreversvel da RVP
Presena de hipoplasia severa das artrias pulmonares centrais ou
veiaspulmonares
Teraputica de rotina para qualquer cardiopatia congnita
Sepse ou outra infeco generalizada
Prematuridade (< 36 semanas de IG)
IG: idade gestacional; HAP: hipertenso arterial pulmonar.

218

C
IIa

B
B

IIb

B
C
C

III

B
C
C

Tabela 71 Recomendaes para transplante cardaco em adultos com cardiopatia congnita corrigida ou no
Indicao
Disfuno severa do ventrculo sistmico aps correo de cardiopatia
congnita associada ao estgio D de IC persistente ou recorrente apesar da
teraputica otimizada
Arritmias ventriculares sintomticas recorrentes e refratrias a todas as
modalidades teraputicas
Quando houver indicao de transplante cardaco, ele factvel em pacientes
com RVP > 6 UWood/m2 e/ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg se a
administrao de inotrpicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a RVP para
< 6 UWood/m2 e/ou o gradiente transpulmonar para < 15 mmHg
IC estgio C associada severa limitao s atividade fsicas, CF III/IV NYHA.
Consumo de O2 < 15 mL/kg/min ou < 50% do previsto para idade e sexo
Condies anatmicas e fisiolgicas que pioram a histria natural das
cardiopatia congnita previamente corrigidas ou paliadas e aumentam a
indicao de transplante:
HAP e risco de desenvolver elevao da RVP fixa e irreversvel
contraindicando transplante no futuro
Enteropatia perdedora de protena persistente apesar da teraputica otimizada

Classe

Nvel de evidncia
B
B

I
B

IIa

219

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EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
Cardiopatias congnitas previamente corrigidas ou paliadas associadas a
consumo de O2 > 15 mL/kg/min ou > 50% do previsto para idade e sexo sem
outras indicaes
Cardiopatia associada a elevao fixa, severa e irreversvel da RVP
Presena de hipoplasia severa das artrias pulmonares centrais ou veias pulmonares
Associao com comorbidades que contraindiquem o transplante cardaco
HAP: hipertenso arterial pulmonar.

220

C
III

C
C
C

2. Avaliao laboratorial do receptor


A seleo dos pacientes deve ser criteriosa incluindo as caractersticas clnicas do paciente com IC avanada, muitas vezes refratria
ao tratamento teraputico, e presena ou ausncia de comorbidades associadas , respeitando sempre as contraindicaes preconizadas
na literatura.
Na avaliao dos candidatos ao transplante, necessrio:
- Conhecer os detalhes da anatomia do defeito cardaco e a repercusso do mesmo nos nveis miocrdico e pulmonar.
- Necessidade de um perfil laboratorial amplo em razo do comprometimento de outros rgos, que, em geral, coexiste com a IC
crnica (hemograma completo, funo renal, heptica, tireoidiana, perfil lipdico, coagulograma e sorologia para hepatites B e C,
HIV, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes simples, mononucleose infecciosa e doena de Chagas).
- Exames de urina I e protoparasitolgico so de real importncia, especialmente em crianas. Recomenda-se tratamento
parasitolgico prvio.

- Determinar a tipagem sangunea do receptor e o grau de sensibilizao. Na literatura, considera-se que o nvel de antiHLA>10%
compromete os resultados de sobrevida aps o transplante em curto e mdio prazos.
- Observar o calendrio de imunizaes.

3. Avaliao de doador
3.1. Morte enceflica
O processo de doao e alocao de rgos humanos deve atender integralmente s determinaes da Portaria n. 3.407, de 5/8/1998,
do Ministrio da Sade, que regulamenta as disposies da Lei n. 9.434, de 4/2/1997, e do Decreto n. 2.268, de 30/7/1997 290,295,296.
3.2. Avaliao e manuteno do doador
A avaliao inicial do doador deve incluir:
- Anamnese completa.
- Exames laboratoriais, radiografia de trax, eletrocardiograma e ecocardiograma. Insuficincia mitral uma contraindicao.
A cinecoronariografia est indicada para doadores > 45 anos do sexo masculino e > 50 anos do sexo feminino.
- Compatibilidade de tamanho do rgo em relao ao tamanho do receptor.
- A tipagem sangunea ABO deve ser compatvel com o receptor.
- A avaliao sorolgica deve incluir: HIV I e II, HTLV-I e II, HBsAg, HBcAg, HCV (se positivo, solicitar PCR-HCV), sorologias para
citomegalovrus, Epstein-Barr, toxoplasmose, doena de Chagas e sfilis.
- Infeces graves no contraindicam a doao.
221

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222

Contraindicaes absolutas de doao:


- Doadores portadores de HIV, HTLV-1, infeco viral sistmica (p. ex., raiva, parvovrus) e meningoencefalite viral (classe I, nvel C).
- Bacteremia ou infeco pelo citomegalovrus no contraindicao absoluta.
- No so aceitos rgos de doadores portadores de hepatite B ou C e com sorologia positiva para doena de Chagas (classe I, nvel C).
A manuteno do potencial doador tem como principais objetivos:
Manuteno de adequada perfuso tecidual e para os rgos nobres.
Manuteno de adequado balano hidroeletroltico.
Manuteno de adequada gasometria arterial.
Preveno de infeces secundrias.
Manuteno de temperatura corporal adequada.
Tabela 72 Distrbios metablicos, hidroeletrolticos e hormonais aps morte enceflica e tratamento
Deficincia do hormnio antidiurtico
(diabetes insipidus)
Hipernatremia
Hipotermia

Desmopressina intranasal
10-20 mcg/dia
Infuso de volume com soluo hipotnica
Infuso de fluidos a 37C
Uso de cobertores trmicos (manter temperatura em 36-37C)

Hiperglicemia/diurese osmtica

Acidose metablica

Hipovolemia
Distrbios hematolgicos

Evitar infuso de grande quantidade de soro glicosado


Insulina em infuso contnua (objetivo de manter glicemia entre 80-150 mg/dL)
Reposio adequada de volume e hemoderivados
Controle da temperatura
Manter PaO2 > 100 mmHg, PaCO2 < 40 mmHg, pH arterial em 7,35-7,45,
hemoglobina > 10 g/dL
Infuso de Ringer-lactato ou soluo salina (0,45%) objetivo de manter a PVC em
8-10 mmHg, PAM em 60-70 mmHg, diurese em 1,5-3 ml/kg/h
Hemoderivados sanguneos objetivo de manter plaquetas > 80.000/cm3,
hematcrito > 30% e INR < 2

4. Anticorpos HLA
A sensibilizao contra antgenos HLA detectada pela reatividade contra painel (PRA) testando o soro do receptor contra certo
nmero de clulas de indivduos normais, selecionadas por meio do mtodo da citotoxicidade dependente de complemento (CDC).
Nos ltimos anos, foram introduzidos os ensaios de fase slida, que utilizam molculas HLA purificadas aderidas em placas (ELISA)
ou microesferas (Luminex). Com o uso do Luminex Single Antigen Beads (SAB), pelo qual uma nica molcula HLA fixada nas
microesferas, possvel caracterizar os anticorpos presentes nos pacientes sensibilizados.
Quando um doador est disponvel, e aps sua tipificao HLA, pode-se predizer o xito da prova cruzada prospectiva: na ausncia
de anticorpos especficos para os antgenos incompatveis do doador (DSA), a prova cruzada ser negativa. Esse processo constitui a
prova cruzada virtual (Figura 5).
223

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Figura 5 Exemplo de prova cruzada virtual

224

5. Protocolo para pacientes hipersensibilizados


Observamos, nos ltimos anos, importantes avanos nos protocolos imunossupressores, o que tem facilitado o transplante de pacientes
que anteriormente eram considerados no passveis de transplante por serem hipersensibilizados306. O risco de realizar transplante em
pacientes sensibilizados persiste elevado, seja pelo risco de rejeio humoral hiperaguda, seja pelo risco aumentado de infeces
decorrente de intensa imunossupresso a que esses pacientes so submetidos311.
Tabela 73 Recomendao para tratamento de pacientes sensibilizados
Indicao
Realizao de cross-match virtual no pr-transplante e utilizao do seu resultado
na alocao do rgo (MFI < 1.500)
Plasmafrese, IViG e rituximab para tratamento pr-operatrio de pacientes com
painel imunolgico elevado, na tentativa de reduzir a sensibilizao
Realizao de transplante cardaco em pacientes sensibilizados, sem a realizao
do cross match virtual ou cross match prospectivo

Classe

Nvel de evidncia

IIa

III

6. Aspectos cirrgicos do transplante


O transplante cardaco peditrico apresenta aspectos peculiares quando o receptor portador de cardiopatia congnita, como na
hipoplasia esquerda de corao.

225

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226

Determinadas cardiopatias congnitas necessitam de cuidados em relao tcnica cirrgica a ser realizada no momento
do transplante290:
Estenose ou hipoplasia de tronco e artrias pulmonares.
Ps-operatrio de Fontan.
Situs ambigus.
Situs inversus.
Cardiopatia congnita complexa com hipoplasia do arco artico.
Pacientes com shunt ou canal arterial persistente necessitam que sejam ligados antes do incio da circulao extracorprea, para que
no ocorra o desvio de fluxo de sangue para os pulmes.
Recomenda-se que a preservao miocrdica seja realizada com:
Injeo de soluo cardioplgica cristaloide hipotrmica na aorta ascendente, com infuso por gravidade e baixa presso, aps
descompresso das cmaras direitas e esquerdas.
No caso de longas distncias, novas doses de soluo cardioplgica devem ser injetadas.
O corao deve ser colocado dentro de saco plstico estril com soluo salina gelada e transportado com gelo.
Deve-se sempre realizar o planejamento da logstica para que o tempo de isquemia possa ser o menor possvel; portanto, procurar
sincronia entre a retirada do rgo e o preparo do receptor.
Evitar tempo de isquemia > 4 h.

7. Imunossupresso
7.1. Profilaxia da rejeio aguda ps-operatria imediata
7.1.1. Terapia de induo
Tem sido utilizada com o objetivo de diminuir a rejeio precoce.
Tabela 74 Drogas imunossupressoras usadas para terapia de induo
Droga
Anticorpos policlonais
Timoglobulina
ATGAM

Mecanismo
Antgenos de superfcie clulas
BeT
Antgenos de superfcie clulas
BeT

Dose peditrica

Efeitos adversos

0,5-1 mg/kg/dia, 5-7 dias PO

Anafilaxia

15 mg/kg/dia, 5-7 dias PO

Anafilaxia

0,1 mgkg/dia, 7-14 dias


> 12 anos: 5 mg/d

Anafilaxia
Sndrome liberao
de citocinas
Meningite assptica

Anticorpos monoclonais
OKT3

Anticorpo anti-CD3

227

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Anticorpos antirreceptores
de citocinas
Basiliximab
Daclizumab

Anticorpos antirreceptores de IL2


Anticorpos antirreceptores de IL2

2 doses de 12 mg/m2 PO zero e 4


5 doses de 1 mg/kg de 14/14dias,
comeando no dia zero

228

Hipersensibilidade
Hipersensibilidade

7.2. Imunossupresso de manuteno


Tabela 75 Drogas imunossupressoras utilizadas para imunossupresso inicial e de manuteno
Droga
Corticoides

Mecanismo

Dose peditrica

Metilprednisolona

Imunossupresso
no especfica

20-25 mg/kg/dose
12/12h, 4 doses

Prednisona

Imunossupresso
no especfica

1 mg/kg/dia at
0,1mg/kg/dia

Nveis teraputicos

Efeitos adversos
Hipertenso, dificuldade
de cicatrizao,
hiperlipidemia, diabetes
melito, insuficincia
adrenal crnica, aumento
da incidncia de infeces
oportunistas

Inibidores da calcineurina

Ciclosporina

Inibio ativao
clulas T

0,1-0,2 mg/kg/hora EV
2-10 mg/kg/dia 12/12 h;
8/8 h em lactentes

Tacrolimo

Inibio ativao
clulas T

0,1-0,3 mg/kg/dia 12/12


h; 8/8 h em lactentes

Inicial: 250-300 ng/ml


> 3meses:
150-200 ng/ml
1 ano: 100-150 ng/ml
Inicial: 10-15 ng/ml
Aps: 5-10 ng/ml

Nefrotoxicidade,
hipertenso,
hiperlipidemia, diabetes
melito, complicaes
neurolgicas, hipertricose
e hiperplasia gengival
Semelhantes, exceto
hipertricose e hiperplasia
gengival

Inibidores da TOR
Inibe o receptor do
alvo da rapamicina,
parando o ciclo
celular e inibindo
a proliferao da
clula T

Ataque: 3 mg/m2
Manuteno: 1 mg/m2/dia

4-10 ng/ml

Prejuzo na cicatrizao da
ferida cirrgica, proteinria,
doena intersticial
pulmonar, hiperlipidemia,
lceras aftosas, anemia,
neutropenia e diarreia

Azatioprina

Inibio da
proliferao celular

1-2 mg/kg/dia

Leuccitos:
4-12.000

Mielossupresso

Micofenolato mofetil
Micofenolato sdico

Inibe seletivamente
clulas B e T

25-50 mg/kg/dia
800 mg/m2/dia, 12/12 h

NS: 3-7 ng/ml

Distrbios
gastrointestinais

Sirolimo

Agentes antiproliferativos

229

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230

7.3. Teraputica da rejeio aguda


De maneira geral, rejeies agudas celulares leves, assintomticas (ISHLT1R), no requerem tratamento. Entretanto, rejeies
celulares moderadas (ISHLT = 2R) devem ser tratadas com intensificao da imunossupresso. O tratamento da rejeio humoral
inclui os mesmos esquemas utilizados para tratamento da rejeio celular, com doses elevadas de corticoides e agentes linfocitolticos.
Adicionalmente, utiliza-se imunoglobulina endovenosa e/ou plasmafrese para remoo dos anticorpos circulantes. Terapias especficas
para atingir as clulas B, incluindo ciclofosfamida e rituximab, tm sido utilizadas. Episdios de rejeio com comprometimento
hemodinmico tm sido associados a prognsticos desfavorveis e requerem imunossupresso ampla, incluindo os tratamentos para
rejeio celular e humoral. A tabela 81 descreve imunossupresso nas diferentes situaes e nveis de recomendao.
Tabela 76 Imunossupresso e nveis de recomendao
Terapia imunossupressora
Globulina antitimocitria como terapia de induo e rejeio refratria ou com
comprometimento hemodinmico
Anticorpos antirreceptores de IL2 como terapia de induo
Pulsoterapia com metilprednisolona para rejeio aguda
Ciclosporina como droga inicial e de manuteno
Tacrolimo como droga inicial e de manuteno
Azatioprina como droga inicial e de manuteno
Micofenolato como droga inicial e de manuteno

Classe

Nvel de evidncia

IIa
I
I
I
I
I

C
C
B
B
C
C

Sirolimo como droga de manuteno


Everolimo como droga de manuteno
Imunoglobulina para teraputica de rejeio humoral
Plasmafrese para teraputica de rejeio humoral
Rituximab para teraputica de rejeio humoral
Ciclofosfamida para teraputica de rejeio humoral
OKT3 como terapia de induo

IIa
IIa
I
I
IIa
IIa
IIb

C
C
C
C
C
C
C

8. Imunopatologia da rejeio
Vrios so os mtodos utilizados no diagnstico da rejeio, mas a despeito de inmeros avanos a bipsia endomiocrdica (BEM)
continua sendo o padro-ouro. A BEM deve ser constituda ao menos por trs idealmente quatro ou mais fragmentos de miocrdio
ventricular, os quais devem ser fixados em formalina tamponada.
A rejeio aguda celular se caracteriza pela presena de infiltrado inflamatrio linfo-histiocitrio, com ou sem agresso celular dos
cardiomicitos, sendo classificada de acordo com a tabela 77 333.

231

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232

Tabela 77 Classificao e critrios diagnsticos da rejeio aguda celular


Grau da rejeio aguda celular
Ausncia de rejeio (grau 0R)
Rejeio leve (grau 1R)
Rejeio moderada (grau 2R)
Rejeio intensa (grau 3R)

Caractersticas histopatolgicas (BEM)


Ausncia de infiltrado inflamatrio
Infiltrado inflamatrio discreto, perivascular ou intersticial com, no mximo, um
foco de agresso
Infiltrado inflamatrio ntido, de padro multifocal, com dois ou mais focos de agresso
Infiltrado inflamatrio intenso e difuso, com mltiplos focos de agresso celular,
geralmente com eosinfilos, vasculite e hemorragia

A rejeio aguda mediada por anticorpos (AMR) se caracteriza pela deposio de anticorpos nas clulas endoteliais dos capilares,
com fixao do complemento, e independe da presena de clulas inflamatrias. uma forma temida de rejeio, pois estudos na
populao adulta e tambm na peditrica mostram associao da mesma com m evoluo PO, disfuno do enxerto e desenvolvimento
precoce de arteriopatia do transplante334,335. O diagnstico clnico de AMR tambm envolve outras evidncias de ativao imunolgica
humoral, como painel imunolgico elevado, cross match positivo e presena de anticorpos especficos contra o doador. Alm do
comprometimento da funo do enxerto, os critrios para indicao de teraputica especfica ainda no esto bem estabelecidos.

9. Doena vascular do enxerto (DVE)


A DVE a principal complicao tardia no seguimento de pacientessubmetidos atransplante cardaco. Estudos mostram incidncia
de 5% em dois anos de transplante, 15% em cinco anos e 35% em 10 anos338.Trata-se de doena grave, com 50% de falncia do enxerto
ou bito aps dois anos do diagnstico angiogrfico338.
Caracteriza-se por espessamento intimal difuso, obliterativo, distal das artrias coronrias, levando a uma isquemia responsvel pela
deteriorao aguda ou progressiva do enxerto339.
Os fatores de risco so:
Imunolgicos: relacionados ao nmero de rejeies agudas anteriores.
Infecciosos: associados infeco porcitomegalovrus.
Individuais: hipertenso arterial, diabetes e disfuno renal associadaao uso de imunossupressores, dislipidemia, obesidade e
tabagismo associadoao estilo de vida de alguns adolescentes340.
9.1. Quadro clnico
A DVE manifesta-se inicialmente por comprometimento miocrdico, com IC, arritmias, infarto agudo do miocrdio ou morte sbita341.
9.2. Diagnstico
O exame padro-ouro a angiografia, apesar da baixa sensibilidade no diagnstico da DVE na sua fase inicial342,343.
Oultrassom intravascular, j utilizado em pacientes adultos, porm pouco disponvel nos centros peditricos, tem sido um
bom mtodo44.
233

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O ECO de estresse com dobutamina um mtodo no invasivo de fcil execuo, porm, como o estudo angiogrfico, s exclui as
doenas em estgios mais avanados345.
Exames como tomografia e ressonncia esto sendo utilizados no diagnstico, na populao adulta, mas ainda no validados na
populao peditrica340.
9.3. Tratamento
A imunossupresso adequada faz parte da preveno. Os inibidores do sinal de proliferao (sirolimo, everolimo)346.
As estatinas so drogas importantesna preveno de placa, como os anti-inflamatrios, porm no tm sido utilizadas em crianas
at a idade pr-escolar347.
Os bloqueadores do canal de clcio (diltiazem) se mostraram efetivos na preveno da DVE por reduo da hiperplasia miointimal,
alm de interagirem com a ciclosporina, aumentando o seu nvel srico, e, consequentemente, expondo o paciente a doses menores
de inibidor de calcineurina. Os IECA tambm se mostraram efetivos na melhora da disfuno endotelial da DVE, inclusive com efeito
sinrgico ao diltiazem348.
Estudos menores com o uso de vitaminas antioxidantes, como C e E, mostraram melhora das leses no ultrassom intravascular349.
O retransplante opo, porm o momento da indicao ainda no bem definido pelos estudos. O que parece consenso a
indicao quando existem leses difusas no tratveis cirurgicamente ou por angioplastia associadas a disfuno sistlica e/ou diastlica.

10. Ps-operatrio de transplante cardaco


Tabela 78 Acompanhamento ambulatorial aps o transplante355
Cintilografia com MIBI
Classe
Nvel de evidncia
Avaliao clnica
I
C
ECG
I
C
ECO
I
C
Exames laboratoriais
I
C
(Dosagem do inibidor de calcineurina, perfil lipdico, enzimas hepticas, funo renal, antigenemia de CMV, sorologia para
toxoplasmose, Epstein-Barr e citomegalovrus)
Cateterismo cardaco: cineangiocoronariografia direita e esquerda e clculo
I
B
doIRVP
Bipsia endomiocrdica
I
B
R
Cintilografia com MIBI
I
C

235

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Tabela 79 Complicaes aps transplante
Disfuno ventricular aguda no PO imediato
Litase biliar
Rejeio
Infeco
Hipertenso arterial sistmica (HAS)
Insuficincia renal
Doena linfoproliferativa
Doena vascular do enxerto
Hipomagnesemia
Insuficincia heptica
Hipercalemia
Anemia
Tremores

236

Tabela 80 Cronograma de visitas mdicas no seguimento ambulatorial aps o transplante


0-4 semanas: semanal
4 semanas a 16 semanas: semanal
4 meses a 6 meses: mensal
6 meses a 1 ano: bimestral
A partir de 1 ano: a cada 3-4 meses
Tabela 81 Cronograma de bipsias endomiocrdicas aps o transplante
7 a 10 dias
15 a 21 dias
30 a 40 dias
2 meses a 3 meses
Anual
Suspeita de rejeio e controle ps-rejeio

237

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238

Tabela 82 Diagnstico de rejeio


Quadro clnico e sintomas: irritabilidade, inapetncia, sinais de IC, arritmia
ECG: queda do somatrio do QRS, arritmias
ECO com Doppler colorido: espessamento de septo e parede, derrame pericrdico, insuficincia de valvas atrioventriculares,
disfuno ventricular sistlica, disfuno ventricular diastlica
Bipsia endomiocrdica: avaliao de rejeio celular e humoral
Radiografia de torx: cardiomegalia
Dosagem de peptdeo natriurtico
Cintilografia com glio 67
OBS.: Cabe ressaltar que a evoluo do transplante depende fundamentalmente do cuidado na preveno dessas complicaes353,354.

11. Doenas linfoproliferativas aps transplante de rgos (DLPTs)


Entendemos por DLPT qualquer proliferao linfoide maligna desenvolvida aps transplantes de qualquer natureza.

Tabela 83 DLPT e tipo de transplante em pediatria


rgos transplantados
Rins
Fgado
Corao
Pulmes
Intestino delgado

Incidncia de DLPT (%)


2-3
5-10
~6
~ 15
~ 20

Tabela 84 Classificao das DLPTs conforme a OMS (2008)359


Categoria
Leses precoces
Pleomrfica

Monomrfica
Tipo Hodgkin (H)/H like

Especificidades
Proliferaes oligo/policlonais de clulas B positivas para vrus Epstein-Barr (EBV), com arquitetura
tecidual preservada; fentipo predominantemente imunoblstico ou plasmoctico
Proliferaes similares s anteriores, mas com arquitetura tecidual destruda; caracterizao difcil em
leses extranodais
Preenche os critrios de diagnstico de LNH clssico, sendo a variedade B derivada de grandes clulas
a mais frequentemente encontrada; translocaes cromossmicas especficas, como rearranjo no locus
c-myc, podem estar presentes; as formas monomrficas correspondem, em sries peditricas, a 35-83%
dos casos, o que pode ser explicado em funo do sub-registro potencial da categoria leses precoces
Igualmente monomrfica, mas caracterizada histolgica e clinicamente de modo separado
239

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240

Tabela 85 Estratgia proposta de manuseio das DLPTs, necessariamente CD20+ associadas viremia elevada EBV-dependente
DLPT instalada (bipsia inicial obrigatria)
I: DLPT leses precoces e monomrficas com
ausncia de repercusses clnicas
II: Outras
I irresponsivo ao rituximab

III: Acompanhamento de viremia

Atitude teraputica
Diminuio de imunossupresso
Se impossvel ou desacompanhada de resposta clnica e negativao de viremia:
Uso de rituximab, at 4 doses semanais
Rituximab, 4 doses semanais
Havendo toxicidade proibitiva ou ausncia de resposta clnica e negativao de viremia:
Quimioterapia convencional
Nvel de interveno, na ausncia de sinais e sintomas: 1.000 cpias/ml (qualquer
nvel, havendo sinais e sintomas)
Transplantes peditricos de rgos slidos (TOS) de alto risco para DLPT (pulmes
e intestino delgado):
Semanal nos primeiros 3 meses aps TOS
Subsequentemente a cada 2 semanas at 6 meses aps TOS
Outros TOS
Mensalmente at 6 meses aps TOS
Aps 6 ms
Trimestralmente at 3 ano aps TOS
A qualquer momento aps TOS

III: Acompanhamento de viremia

IV: Uso de rituximab

Na presena de sinais e sintomas


Sendo documentada viremia
Caso seja um nvel inferior a 1.000 cpias/ml
Semanalmente, at progresso ou negativao
Em qualquer nvel que requeira interveno
Semanalmente, at 4 consecutivamente negativos
Administrao protocolada
Medicao prvia obrigatria: difenidramina, 30 mg/m2, EV, em 20 de infuso
Preparo para atendimento de emergncia associada infuso, especialmente de
natureza alrgica
Dose individual: 375 mg/m2
Acompanhamento de nveis sricos de IgG a cada 4-8 semanas
Manter nveis de IgG 400 mg/dl

12. Arritmias cardacas aps o transplante de corao


12.1. Introduo
As arritmias cardacas frequentemente complicam a evoluo clnica desses pacientes, em particular no perodo PO precoce, e so
relacionadas s caractersticas do enxerto, tcnica cirrgica aplicada, ao comportamento do corao desnervado e possvel reao
de rejeio ao enxerto. Essas caractersticas distinguem a apresentao das arritmias no PO do TCO quando comparadas com outras
cirurgias cardacas.
241

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242

A rejeio crnica e as consequncias da aterosclerose acelerada so as principais responsveis pelo substrato das arritmias cardacas
na fase crnica. Extrassstoles ventriculares (EV) so comuns e sem implicao prognstica na fase precoce. Sua ocorrncia na fase
tardia pode significar agresso ao enxerto ou remodelamento ventricular secundrio cardiopatia isqumica crnica. Entretanto, as
bradicardias acentuadas, as taquicardias atriais e a taquicardia ventricular sustentada podem implicar evoluo desfavorvel na fase
precoce e tardia368,369.
12.2. Fisiopatologia
Tcnica cirrgica: Ambas as tcnicas cirrgicas utilizadas para realizao dos transplantes cardacos, seja a anastomose atrial, seja a
anastomose bicaval, promovem denervao completa do corao. Entretanto, o mtodo de anastomose atrial promove maior risco de
disfuno do n sinusal, por trauma direto ou por leso da artria do n sinusal. O mtodo de anastomose bicaval diminui o trauma
atrial e o risco de arritmias no perodo PO precoce e tardio370.
Denervao cardaca: A FC de repouso usualmente mais elevada que o habitual, e particularmente evidente em pacientes
jovens e crianas. A perda da ao cronotrpica negativa vagal leva tambm perda dos efeitos da digoxina e da atropina no
automatismo do n sinusal. Paralelamente, a denervao simptica deprime a resposta do n sinusal ao estresse fsico. H tambm
aumento de sensibilidade s aminas simpticas, adenosina e acetilcolina, que podem contribuir para a ocorrncia de taquiarritmias e
bradiarritmias no perodo perioperatrio371.
12.3. Rejeio
Algum grau de rejeio dos enxertos ocorre em at 50% dos pacientes no primeiro ano aps o TCO. A agresso ao enxerto promove
alteraes nas propriedades mecnicas e eletrofisiolgicas, que podem se expressar por bradi/taquiarritmias.

12.4. Arritmias mais comuns


Disfuno sinusal
A bradicardia sinusal muito comum aps o TCO, ocorrendo em at 40% dos pacientes. Em geral, bem tolerada e de bom
prognstico. Entretanto, pode ser sintomtica, e alguns pacientes necessitam implantar marcapasso definitivo.
A teofilina e a terbutalina tm ao modesta no automatismo sinusal, mas podem ser teis nessa fase inicial. A atropina no efetiva
devido denervao vagal, de modo que, se for necessria interveno farmacolgica aguda, o isoproterenol o agente mais indicado.
O implante de marca-passo definitivo deve ser considerado quando a bradicardia acentuada persiste aps duas semanas do transplante
(Figura 6). A disfuno sinusal a causa mais frequente de indicao de MP na fase precoce, enquanto o bloqueio atrioventricular a
causa mais comum na fase tardia. A rejeio do enxerto deve ser considerada quando a bradicardia sinusal surge aps a segunda semana
do transplante373.

243

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Figura 6 Manuseio agudo da bradicardia sinusal no PO do transplante cardaco

* Levar em conta a idade do paciente. ** Considerar o MP definitivo aps duas semanas.

244

12.5. Distrbios da conduo atrioventricular e intraventricular


So menos frequentes, ocorrendo em menos 10% dos pacientes, a maioria do primeiro grau. Por outro lado, o bloqueio do ramo
direito o distrbio de conduo mais frequente aps o TCO, ocorrendo em at 70% dos pacientes. Tem sido relacionado com tempo
de isquemia e presso elevada nas artrias pulmonares. Tem sido sugerido que a ocorrncia de bloqueio atrioventricular total tardio
relaciona-se com rejeio do enxerto, tendo alta taxa de mortalidade. Entretanto, dados recentes revelam que a necessidade de implante
de MP na fase tardia do transplante no se associou com rejeio do enxerto ou com vasculopatia. Quando indicado, o MP definitivo
atrioventricular em modo DDD o mais recomendvel.
12.6. Arritmias supraventriculares
A taquicardia sinusal est presente na maioria dos pacientes aps o TCO devido remoo da atividade vagal.
Extrassstoles atriais (EA) e taquicrdicas atriais no sustentadas (TANS) so comuns no PO precoce (at 50%) e diminuem durante
o primeiro ano de seguimento (30%). Os dados so conflitantes em relao ao aumento do nmero de EA com a presena de rejeio.
Fibrilao atrial ocorre em torno de 10% dos pacientes adultos e em menos de 5% na populao peditrica submetida a TCO nas
primeiras duas semanas do transplante. Dez por cento dos pacientes desenvolvem FA na fase tardia, em geral relacionada com rejeio
e perda de funo do enxerto374.
Flutter atrial descrito em 10-15% dos pacientes adultos e em 6% de crianas submetidas a TCO. Ocorre mais frequentemente na fase
tardia, e seu mecanismo relaciona-se frequentemente com o circuito macrorreentrante comum, que envolve o istmo cavotricuspdeo,
mas pode ser secundrio cicatriz de isolamento das veias pulmonares. H sugesto de alta incidncia de rejeio do enxerto entre os
pacientes com flutter atrial374,375.
O tratamento do flutter e da FA inclui a investigao de possveis fatores deflagradores, incluindo a rejeio do rgo (Figura 7).
245

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Figura 7 Manuseio agudo da fibrilao atrial no PO do transplante cardaco

246

Quando necessria a anticoagulao prolongada, os antagonistas da vitamina K so os anticoagulantes orais tradicionalmente


utilizados em pacientes submetidos a transplante cardaco. Os novos anticoagulantes com ao direta na trombina (dabigatrana) ou no
fator Xa (rivaroxabana e apixabana) apresentam farmacocintica superior, entretanto, no h dados disponveis sobre a sua utilizao
aps transplante cardaco, em adultos ou em crianas.
Taquicardias supraventriculares, como a taquicardia por reentrada nodal e a taquicardia atrioventricular envolvendo vias anmalas
(sndrome de WPW), podem ocorrer nos coraes transplantados. O tratamento, em particular a ablao com radiofrequncia, segue as
recomendaes dos pacientes sem transplante cardaco.
12.7. Arritmias ventriculares
As EV ocorrem em praticamente todos os pacientes na fase precoce do TCO. Sua incidncia diminui com o tempo. Entretanto, surgindo
durante a fase tardia, deve ser investigada rejeio ou vasculopatia coronria.
A taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) Sua relao com a rejeio no bem conhecida e TVNS secundrias a
cicatrizes no miocrdio. Nesta ltima condio, a TVNS pode ser um marcador de risco de morte sbita em pacientes com disfuno
ventricular importante.
Taquicardia ventricular sustentada incomum nos pacientes no transplantados, o tratamento consiste no uso de amiodarona,
implante de CDI e ablao por cateter. A informao limitada para pacientes submetidos a transplante cardaco com essa condio376.

247

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248

Parte III: Abordagem de tpicos da IC e do transplante


1. Imunizaes na IC
A imunizao uma das mais efetivas medidas na preveno de doenas infecciosas. A reviso do calendrio de vacinao deve fazer
parte da avaliao geral dos pacientes com IC, tanto crianas quanto adultos.
As crianas com IC podem receber todas as vacinas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e disponveis
gratuitamente em unidades bsicas de sade.
Tabela 86 Vacinas disponveis nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), para crianas cardiopatas,
alm das vacinas preconizadas pelo PNI
Indicaes
Cardiopatias crnicas
Cardiopatia ou pneumopatia crnica em crianas com risco de
descompensao precipitada por febre

Vacinas
Influenza, pneumo c10/pneumo 23*, Haemophilus
influenzae b (Hib)**
Difteria, ttano e coqueluche (DTP) acelular***

Influenza, varicela (suspender aspirina por 6 semanas aps


vacina varicela)
* Conforme faixa etria. ** Se < 19 anos e no vacinado. *** Se < 7 anos.
Uso crnico de cido acetilsaliclico

Tabela 87 Vacinas indicadas para crianas < 7 anos de idade com cardiopatia

Vacina

Esquemas

BCG id

Dose nica ao nascimento


Trs doses, no esquema
016meses
OU
4 doses: ao nascimento, aos 2, 4 e
6 meses de idade

Hepatite B

Trplice bacteriana
Acelular (DTPa)
OU
Pentavalente: trplice bacteriana
de clulas inteiras (DTP) +
hepatite B + Hib
Hib
Rotavrus

Aos 2, 4 e 6 meses de idade

Aos 2, 4 e 6 meses de idade


Duas (2 e 4 meses de idade) ou trs
doses (2, 4 e 6 meses de idade), de
acordo com o fabricante

Disponibilidade
Postos pblicos de
Clnicas Particulares
vacinao
de Vacinao
Sim
Sim

Sim

Sim

Pentavalente Sim
DTPa s disponvel nos
CRIEs

DT Pa Sim

Sim
Sim
Vacina monovalente

Sim
Sim
Vacina monovalente e
vacina pentavalente

249

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Poliomielite (VIP)
(vrus inativados)
Poliomielite oral (VOP)
(vrus vivo atenuado)

Pneumoccica conjugada

Meningoccica conjugada C

Influenza

Hepatite A

Trs doses: aos 2, 4 e 6 meses


deidade
1 reforo: aos 15 meses de idade
2 reforo: entre 4-6 anos de idade
Usada no esquema seqencial de
vacinao da plio: 1 e 2 doses: VIP
3 dose, 1 e 2 reforos: VOP

Aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade

Aos 3, 5 e 12 meses de idade


Dose nica anual, preferencialmente
no incio do outono, a partir de
6meses de idade
Na primovacinao, 2 doses, com
intervalo de 1 ms
Duas doses com intervalo de
6meses, a partir de 1 ano de idade

250

SIM, para as doses dos 2 e


4meses de idade

Sim

Sim

No

Sim

Sim
Pneumoccica
conjugada 10 V
E Pneumoccica
conjugada 13 V
Sim

Sim

Sim

No

Sim

Sim
Pneumoccica conjugada
10 V

Trplice viral (sarampo, caxumba,


rubola)
Tetraviral (sarampo, caxumba,
rubola, varicela)
Febre amarela

Uma dose aos 12 meses de idade

Sim

Sim

Uma dose aos 15 meses de idade

Sim

Sim

Uma dose aos 9 meses de idade


Um reforo a cada 10 anos
Indicada para quem reside ou viaja
para regio endmica

Sim

Sim

Tabela 88 Vacinas indicadas para crianas > 7 anos e adultos com cardiopatia

Vacina
Influenza
Pneumoccica conjugada
13 valente (VPC13)
e
pneumoccica 23 valente
(VPP23)

Esquemas
Dose nica anual, preferencialmente no incio
do outono
Uma dose de VPP23 e uma segunda dose cinco
anos aps OU
uma dose da VPC13 seguida de uma dose de
VPP23 dois meses depois e uma segunda dose
de VPP23 cinco anos aps

Disponbilidade
Postos Pblicos de
Clnicas Particulares
Vacinao
de Vacinao
Sim

Sim

Sim VPP23

Sim VPC13
Sim VPP23

251

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Trplice bacteriana acelular
do tipo adulto (dTpa)
OU
dupla bacteriana do tipo
adulto (dT)
Hepatite B
Trplice viral (sarampo,
caxumba e rubola)
Varicela
Hepatite A
HPV

Febre amarela

252

Para indivduos com esquema de vacinao


bsico completo (pelo menos trs doses de
dT): fazer reforco com dTpa (trplice bacteriana
acelular do tipo adulto) OU dT (dupla
bacteriana do tipo adulto) a cada 10 anos

dT Sim
dTpa No

dT Sim
dTpa Sim

Trs doses, no esquema 0-1-6 meses

SIM, para pessoas at


59 anos de idade

Sim

Uma dose

Sim

Duas doses, com intervalo de 4 a 8 semanas, se


suscetvel
Duas doses, 0 e 6 meses, se suscetvel
3 doses
0, 1 e 6 meses OU
0, 2 e 6 meses
Uma dose
Um reforo a cada 10 anos
Indicada para quem reside ou viaja para
regio endmica

No

Sim

No
SIM para meninas
de 11 a 13 anos de
idade

Sim
Sim

Sim

Sim

Sim

2. Recomendao para imunizao em crianas candidatas e receptores de transplante de corao


Tabela 89 Vacinas especialmente recomendadas para transplantados ou crianas submetidas a transplante de rgos slidos
Vacina

Faixa etria de incio

Esquema de doses

Disponibilidade
nos CRIES*

Vacina indicada a partir dos


3 doses com intervalo de 2 meses
Sim
2meses de idade
Reforo de 12-15 meses e entre 4-6 anos
Vacina indicada a partir dos
Hepatite A
Duas doses: 0 - 6 meses
Sim
12meses de idade
4 doses: 0-1-2 e 6 meses (dose
Vacina indicada a partir do
Hepatite B
Sim
nascimento
dobrada)
* necessrio fazer a sorologia para hepatite B, 1-2 meses aps a ltima dose. Considera-se imunizado se anti-HBs 10 UI/mL.
Se sorologia negativa, repetir o esquema vacinal de trs doses
Para menores de 1 ano: 3 doses
Vacina indicada a partir dos
com intervalo de 2 meses, dose aos
DTPw ou DTPa
Sim
2meses
18meses e entre 4-6 anos
de idade at os 6 anos

Reforo a cada 10 anos (DTPa)
Trplice bacteriana
Vacina indicada a partir dos
3 doses de esquema bsico e 1 reforo
No
do tipo adulto (dTpa)
7anos de idade
a cada 10 anos
Poliomielite inativada (VIP)

253

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Haemophilus influenzae b

Vacina indicada a partir dos 2


meses de idade



Pneumoccica conjugada
(VPC10 ou VPC13)

Vacina indicada a partir dos 2


meses de idade


Pneumoccica 23V

Vacina indicada a partir dos 2


anos de idade

Para menores de 1 ano: 2, 4 e 6meses


de idade
Para maiores de 1 ano e adultos: dose
nica ou duas doses com intervalo de
dois meses para os imunodeprimidos
Para menores de 2 anos: 2, 4, 6 meses
de idade. Reforo entre 12-15 meses
Para crianas entre 24-59 meses, no
vacinadas anteriormente: duas doses
com intervalo de dois meses entre elas
(indicao VPC10)
Para crianas de 59-71 meses, no
vacinadas anteriormente: duas doses
de VPC13 com intervalo de dois meses
entre elas
Para maiores de 71 meses, adolescentes
e adultos: dose nica de VPC13
Duas doses com intervalo de cinco
anos entre elas

254

Sim, at 18 anos

VPC10, sim at
59meses
VPC13, No

Sim

1. O esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e ser seguido da aplicao da vacina pneumoccica 23 valente.
Respeitar o intervalo mnimo de dois meses entre as duas vacinas
2. Para indivduos que j receberam a VPP23, no vacinados com VPC13, recomenda-se o intervalo mnimo de um ano para a
aplicao de VPC13 e de cinco anos para a aplicao da segunda dose da VPP23, com intervalo mnimo de dois meses entre a
vacina conjugada e a polissacardica
Para menores de 1 ano (Men C): 3 e
5meses, com reforos aos 1215meses
e entre 4-6 anos
Meningoccica conjugada
Vacina indicada a partir dos 3
Men C, Sim
Para maiores de 1 ano e menores de 5
(Men C ou Men ACWY)
meses de idade
ACWY, No
anos (Men C): dose nica
Para adolescentes e adultos (Men C ou
Men ACWY): dose nica
Trplice viral
Contraindicada
Contraindicada
Sim
Contraindicada no ps-transplante
Crianas transplantadas suscetveis
Varicela
Contraindicada
quando expostas a varicela devem
Sim
receber imunoglobulina especfica para
varicela (VZIG)
Na primovacinaco de crianas
<9anos, so necessrias duas doses
Vacina indicada a partir dos 6
Influenza
com intervalo de um ms, seguidas de
Sim
meses de idade
dose anual
Para > 9 anos: dose nica anual
255

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256

Contraindicada em
Contraindicada no ps-transplante
Sim
transplantados
Preferencialmente, vacinar antes do transplante para garantir melhores respostas imunolgicas
No ps-transplante, contraindicar vacinas atenuadas at que o paciente esteja imunocompetente
Todo indivduo deve estar em dia com as vacinas do calendrio bsico de sua faixa etria
CRIE (Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais). As vacinas no disponveis no CRIE podem ser administradas em
clnicas particulares.

Febre amarela

3. Profilaxia do vrus sincicial respiratrio


3.1. Recomendaes atuais
O vrus sincicial respiratrio (VSR) humano o principal causador de infeco em crianas abaixo de um ano de idade, sendo
responsvel por cerca de 3,4 milhes de hospitalizaes por ano em crianas menores de cinco anos.
Estudos recentes sugerem que, entre crianas cardiopatas com infeco pelo VSR que necessitam de hospitalizao, 33%
necessitaro de UTI e 2,5-3,4% morrero em decorrncia de complicaes da infeco pelo VSR, principalmente as crianas com
hipertenso pulmonar.
Nos Estados Unidos, a profilaxia nos grupos de alto risco reduziu as taxas de hospitalizao em at 78% nos ltimos anos387.
Crianas recebendo imunoprofilaxia adequada tiveram reduo de 58,2% na hospitalizao.

3.2. Recomendaes de profilaxia do VSR


Tabela 90 Recomendaes de profilaxia do VSR
Prematuridade
Doena pulmonar
Doena cardaca

IG < 28 semanas e 6 dias, sem DPC , com < 12 meses de idade no incio da sazonalidade (classe I, nvel A)
< 2 anos com DPC em uso de oxignio, diurtico, broncodilatador ou corticoide inalatrio (classe I, nvel A)
< 2 anos com cardiopatia crnica em tratamento de IC ou HP moderada a grave ou cardiopatia ciantica
(classe I, nvel A)
Repetir na segunda estao se ainda estiver em tratamento
Cirurgia com by-pass: realizar dose ps-operatria

4. Tuberculose
A incidncia de tuberculose entre receptores de transplantes de rgos slidos maior em comparao populao geral. Sabe-se
que varia de acordo com a localizao geogrfica395,396.
mais comum em receptores de transplante pulmonar, como resultado de reativao de infeco latente no receptor, mas tambm
surge atravs de infeco no reconhecida no aloenxerto ou nova infeco ps-transplante.
Entre um tero e a metade dos casos de tuberculose aps transplante so disseminados ou extrapulmonares. Uma minoria de
pacientes transplantados tem as cavitaes clssicas na radiografia de trax (4%). Os achados mais comuns so infiltrados focais (40%),
padro miliar (22%), ndulos (15%), derrame pleural (13%), infiltrado intersticial difuso (5%)397,398.
O diagnstico requer alto ndice de suspeita e, frequentemente, necessita de procedimento invasivo, como broncoscopia com lavado
broncoalveolar ou bipsia pulmonar.
257

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258

O manejo da tuberculose ativa segue as recomendaes de 2009 da Sociedade Americana de Transplante (AST) e do Grupo de
Estudo de Infeco em Receptores de Transplante da Sociedade Espanhola de Doenas Infecciosas e Microbiologia Clnica (Gesitra).
As opes so:
(1) Tratamento por 12-18 meses:
a) Isoniazida + etambutol.
b) Isoniazida + pirazinamida.
(2) Tratamento por 12 meses:
a) Isoniazida + etambutol + pirazinamida.
b) Isoniazida + etambutol + levofloxacina.
A mortalidade maior entre os receptores de rgos slidos comparados com indivduos imunocompetentes.
Teste tuberculnico (TST Tuberculin Skin Testing) ou Mantoux sugerido para todos os pacientes candidatos ao transplante e repetido
aps duas semanas naqueles cujo resultado foi negativo tentando-se identificar o efeito booster. Outra alternativa o IGRA (Interferon
Gamma Release Assays), til para detectar tuberculose latente em alguns candidatos ou receptores de rgos slidos com teste tuberculnico
negativo, principalmente em pacientes com doena renal em estgio final ou doena heptica avanada e naqueles que receberam BCG
prvia. Nos pacientes com evidncia de tuberculose latente, est indicada avaliao de tuberculose ativa (TST e/ou IGRA). Se o escarro for
positivo pela colorao ou cultura, o transplante estar contraindicado at que o paciente tenha sido tratado.
Recomenda-se tratamento para tuberculose latente em candidatos ou receptores de transplante de rgos slidos com os seguintes
achados (classe I, nvel B):

TST (inicial ou boosted) com endurao 5 mm ou IGRA positivo. No Brasil, onde a vacinao com BCG feita de rotina nas
crianas, indurao entre 5-10 mm pode significar apenas vacinao prvia.
Histria de tuberculose latente no tratada.
Contato com indivduos com tuberculose ativa.
Recepo de rgo de doador desconhecido para TST positivo ou doador sem histria de tratamento para tuberculose latente.
Nos candidatos a transplante de rgo slido com alto risco de tuberculose primria, sugere-se o tratamento para tuberculose latente
(profilaxia) mesmo que o rastreamento seja negativo (classe IIb, nvel C).
Tratamento de escolha para tuberculose latente (profilaxia):
Isoniazida (INH): 5 mg/kg/dia (mximo 300 mg) para adultos e 10-15 mg/kg/dia (mximo 300 mg) para crianas durao de
nove meses.
Piridoxina (25-50 mg/dia) tambm pode ser usada.
Candidatos a transplante ou receptores de rgos slidos que recebem INH devem monitorar os nveis de TGO/TGP e bilirrubinas
basais mensalmente devido hepatotoxicidade.

5. Infeco pelo HIV


A melhora do prognstico em longo prazo da infeco pelo HIV tem levado muitos programas de transplante reavaliao de suas
polticas de excluso desses pacientes.
H controvrsia na indicao de transplante nos portadores da doena. Em estudos atuais, so exigidos os valores da contagem das
clulas CD4. Outro critrio dado pela Cooperative Clinical Trials in Adult Transplantation (CCTAT) exige que o paciente esteja em regime
de antirretrovirais estvel por pelo menos trs meses e que tenha carga viral indetectvel.
259

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260

Critrios para excluso incluem histria de infeco oportunista, exceto se ocorrer recuperao da imunidade, e neoplasias que
possam exigir o uso de quimioterapia sistmica.
A deciso de transplante em pacientes especficos deve ser individualizada.

6. Ginecologia na IC e transplante
Recomenda-se o mtodo de contracepo reversvel de longa durao adolescente, principalmente a cardiopata, para evitar
gravidez no programada e as consequncias negativas para a sua sade integral. Esse mtodo tem mostrado maior taxa de aderncia e
de continuao aps um e dois anos de acompanhamento.

7. Gestao na IC e transplante cardaco


No obstante, a cardiopatia persiste como uma das principais causas de mortalidade materna, em especial nas pacientes que
apresentam IC antes ou durante o ciclo gravdico-puerperal435,436.

Tabela 91 Recomendaes gerais


Recomendaes
Deve-se fazer aconselhamento pr-concepcional e estratificao de risco em
todas as pacientes com IC e ps-TC
A gravidez est contraindicada nas pacientes com IC grave (FE < 30% e CF>II
antes ou no incio da gravidez) e tambm nos casos de hipertenso arteriolar
grave e nas pacientes com risco de disseco de aorta (Marfan com dimetro de
aorta > 40 mm ou dilatao de aorta ascendente > 50 mm)
Nas pacientes com IC secundria a leses valvares graves, a correo est
recomendada antes da gravidez
A gravidez est contraindicada no TC: no primeiro ano aps o transplante ou com
histrico recente de rejeio
Mulheres com IC na gravidez devem ser tratadas seguindo as diretrizes para o
tratamento de IC em mulheres no grvidas, respeitando a contraindicao de
algumas drogas (IECAs, ARAs e espironolactona)
Recomenda-se monitorao dos nveis sricos dos imunossupressores durante
a gravidez
O seguimento pr-natal de mulheres com IC e TC deve ser feito em equipe
multidisciplinar, com consultas frequentes e com possibilidade de internao
prolongada, se necessrio

Classe

Nvel de evidncia

261

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Quanto poca do parto, o objetivo chegar ao termo; entretanto, a resoluo
da gravidez estar indicada sempre que a paciente estiver em IC descompensada
e no responder teraputica
O parto por cesrea est recomendado nas pacientes com risco de disseco de
aorta e deve ser considerado nas pacientes com hipertenso arteriolar pulmonar,
estenose artica e IC graves
Nos partos vaginais, est indicada analgesia precoce e abreviao do perodo
expulsivo com frceps ou vcuo-extrator
A profilaxia antibitica no parto sugerida nos casos de alto risco para
endocardite infecciosa quando no se pode excluir a possibilidade de
contaminao intraoperatria
Recomenda-se profilaxia antitrombtica nas gestantes com IC e disfuno
ventricular na gravidez e em todos os casos no puerprio
Todas as pacientes com IC e TC no puerprio devem permanecer em unidade de
terapia intensiva at que estejam clinicamente estabilizadas

262

IIa

II

A gravidez exerce grande repercusso sobre a hemodinmica da mulher. Ocorre aumento do DC, volemia e FC, variaes da presso
arterial, alteraes da mecnica ventilatria e da coagulao440.

8. Reanimao cardiopulmonar na IC
8.1. Introduo
A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) compreende o suporte bsico e o suporte avanado de vida.
8.2. Diagnstico
O diagnstico de PCR feito com trs sinais clnicos:
Inconscincia.
Ausncia de respirao efetiva (apneia ou respirao agnica gasping).
Pulsos fracos (FC < 60/min) ou ausentes em grandes artrias (carotdeo em crianas > 1 ano, braquial ou femoral em bebs
at um ano).
8.3. Causas
As causas mais frequentes de PCR em pacientes com IC so:
Arritmias ventriculares (fibrilao ventricular, taquicardia ventricular).
Acidose metablica refratria devida ao baixo dbito sistmico.
Hipoxemia secundria a insuficincia respiratria.
Hipocalemia secundria necessidade de altas doses de diurticos.
263

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264

Hipercalemia por hemotransfuses ou insuficincia renal.


Hipoglicemia pela baixa ingesta ou baixa oferta.
Tamponamento cardaco.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Tabela 92 Nvel de recomendao do atendimento de PCR em crianas448
Indicao
Avaliao da responsividade e repirao da vtima
Acionamento de ajuda
Realizao de RCP antes de acionar ajuda se o socorrista estiver sozinho
Checagem de pulso e incio da RCP se pulso ausente ou se estiver em dvida
Realizao de 30 compresses e 2 ventilaes em crianas com suspeita de PCR

Classe
I
I
IIa
IIa
IIa

Nvel de evidncia
C
C
C
C
B

Tabela 93 Recomendao para compresso


Idade
Local de compresso
Tcnica

Menores de 1 ano
Abaixo da linha intermamilar
Tcnica dos dois dedos ou dos dois
polegares envolvendo o trax

Entre 1 ano e incio da


puberdade
No meio do esterno, entre os
dois mamilos
Calcanhar da mo sobre
oesterno

Adolescentes
No meio do esterno, entre os
dois mamilos
Como o anterior, mas com
uma das mos sobre a outra

Tabela 94 Recomendao para boa respirao


Relao compresso/ventilao
Lactente
Criana maior
Adolescente

1 socorrista
30:2
30:2
30:2

2 socorristas
15:2
15:2
30:2

Tabela 95 Recomendaes para desfibrilador manual


Dose de Energia
Dose inicial: 2-4 J/kg
FV refratria: >4 J/kg
FV persistente: 4-10 J/kg

Classe
IIa
IIa
IIb

Nvel de Evidncia
C
C
C
265

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266

Tabela 96 Recomendaes para acesso vascular


Via de acesso
Veia perifrica

Acesso intrasseo
(classe I, nvel C)

Via endotraqueal
Acesso venoso central

Particularidades
Rpido, til, no necessrio interromper as manobras de ressuscitao
Deve-se administrar a medicao durante as compresses e infundir bolus de 5 mL de soluo salina logo
a seguir para a medicao se movimentar da circulao perifrica para a circulao central
Pela via intrassea, podem ser administrados medicamentos, fluidos, cristaloides, coloides, derivados
de sangue e, ainda, realizar coleta de material para anlises laboratoriais
A puno realizada preferencialmente na poro proximal da tbia ou distal do fmur com agulha
apropriada ou agulha de puno de medula ssea
Podem ser administradas drogas lipossolveis (epinefrina, lidocana, atropina e naloxone), embora as
doses ideais ainda no tenham sido determinadas e as doses preconizadas sejam diferentes daquelas
preconizadas pela via intravenosa ou intrassea
No recomendado, pois pode implicar a interrupo das compresses torcicas e levar a complicaes durante
a tentativa de obteno do acesso central, como lacerao vascular, hematomas, hemotrax e pneumotrax

Tabela 97 Recomendaes para insero de via area avanada

Parada respiratria apenas


PCR sem via area definitiva
(ventilao com Bolsa-valva-mscara BVM)
PCR com via area definitiva (intubao traqueal ou mscara larngea)

Frequncia das ventilaes artificiais


12-20/min (1 ventilao a cada 3-5 s)
30 comp: 2 vent (1 socorrista)
15 comp: 2 vent (2 socorristas)
8-10/min com compresses torcicas contnuas de 100/min

Tabela 98 Recomendaes para ventilao no suporte avanado


Forma de fornecimento de O2
BVM
Mscara larngea (ML)
Intubao orotraqueal (IOT)

Caractersticas
Mscara de tamanho adequado adaptada face da criana, envolvendo a boca e
o nariz, sendo a ventilao realizada por uma bolsa-valva
Via area invasiva e no definitiva obtida na presena de via area sabidamente
difcil ou naqueles com malformaes craniofaciais ou sndromes genticas
a forma mais segura de garantir adequada oxigenao quando realizada por
profissional experiente. Deve ser realizada precocemente se no houver retorno
da respirao espontnea efetiva com a BVM

267

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268

Tabela 99 Escolha do nmero da cnula orotraqueal


Idade da criana
Recm-nascido
Lactente at 6 meses
De 6 meses a 1 ano

Dimetro interno da cnula de intubao orotraqueal (mm)


3,0 (sem cuff)
3,0-3,5 (sem cuff)
4,0-4,5 ( com ou sem cuff)
[(Idade em anos/4) + 4] (sem cuff)
[(Idade em anos/4) + 3,5] (com cuff)
7,0-8,0 (com cuff)

De 1-8 anos
Adolescente
Tabela 100 Farmacoterapia
Drogas

Adrenalina

Dose

IV 0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg da soluo de 1:10.000


ET 0,1 mg/kg

Caracterstica
Catecolamina endgena com ao
estimulante nos receptores alfa e beta,
causa vasoconstrio e restaura a presso
diastlica na aorta, propiciando assim
melhor perfuso miocrdica e cerebral,
que determinante no sucesso da
ressuscitao

Atropina

Amiodarona
Magnsio

Bicarbonato de sdio

Glicose

IV 0,02 mg/kg, sendo o mnimo de 0,1mg e o mximo


de 0,5 mg para crianas e 1,0mg para adolescentes
Altas doses de atropina endovenosa podem ser
necessrias em intoxicao por organofosforados

IV 5 mg/kg
IV 25-50 mg/kg (mx. 2 g)

IV 1 mEq/kg (crianas) ou 0,5 mEq/kg (RN)

Glicose 25% 2-4 mL/kg


ou
Glicose 10% 5-10 mL/kg

Droga parassimpaticoltica que


acelera a conduo no n sinoatrial
e atrioventricular, recomendada no
tratamento de bradicardia sintomtica
causada por bloqueio atrioventricular
ou aumento da atividade vagal, como
durante a intubao
Possui efeitos vasodilatador e inotrpico
negativo, efetiva no tratamento de
fibrilao e taquicardia ventricular
Hipomagnesemia e torsades de pointes
Indicada na PCR prolongada (mais
de 10min) ou nas crianas que j
apresentavam acidose metablica
previamente. Indicaes: hiper-K, hiper-Mg
e intoxicaes por antidepressivos tricclicos
e outros bloqueadores de canais de sdio
Deve ser administrada na presena
de sinais clnicos de hipoglicemia
(taquicardia, palidez, perfuso perifrica
ruim, hipotermia, irritabilidade,
letargia e hipotenso) ou por meio de
comprovao laboratorial
269

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270

Tabela 101 Cuidados ps-ressuscitao





Evitar hipertermia (classe IIa, nvel C)


Considerar hipotermia teraputica nos pacientes que retornam para RCE comatosos (classe IIb, nvel B)
ECMO (classe IIa, nvel C em pacientes com PCR refratria e de causa potencialmente reversvel)
Corao univentricular: considerar ECMO (classe IIa, nvel B)

9. Reanimao cardiopulmonar pstransplante


No PO de transplante cardaco, as causas de instabilidade hemodinmica e PCR so diferentes das causas peditricas habituais.
Disfuno primria do enxerto, disfuno do enxerto secundria a rejeio, problemas tcnicos com o transplante, infeco,
disfuno ventricular secundria a hipertenso pulmonar, arritmias e tamponamento cardaco so causas frequentes de mortalidade
no perodo PO.
Nos casos de RCP no efetiva, devemos pensar precocemente em ECMO, j que as causas da parada, muitas vezes, necessitam
de suporte mais efetivo e prolongado, no sendo responsivas s medidas habituais. A assistncia circulatria serve como ponte para
recuperao ou retransplante.

10. Medicina nuclear


Tabela 102 Recomendaes para uso de exames radionucldicos em pacientes com IC avaliao fundamental462
Indicao
Avaliao inicial da funo de VE e VD ao repouso
Avaliao da viabilidade miocrdica para possvel
revascularizao em pacientes com doena arterial
coronariana (DAC) e disfuno sistlica VE, sem angina
Avaliao de copresena de DAC em pacientes sem angina
Avaliao seriada da funo de VE e VD ao repouso
Avaliao inicial ou seriada da funo ventricular ao exerccio
Investigao de miocardite em crianas com quadro de IC
com at 3 meses do seu incio

Estudo
AR

Classe
I

Nvel de evidncia
B

CPM, PET

CPM
AR
AR ao esforo
Cintilografia
cardaca com
Ga-67

IIa
IIb
IIb

B
B
B

IIb

PET: tomografia por emisso de psitrons.

271

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272

Tabela 103 Recomendaes para o uso de exames radionucldicos em adultos com cardiopatia congnita
Indicao
Avaliao inicial e seriada da funo de VE e VD
Deteco e quantificao de shunt
Deteco e quantificao de shunt E-D

Exame
CSCC em repouso
AR
Cintilografia de corpo
inteiro com MAA-99mTc

Classe
I
IIa

Nvel de evidncia
B
B

IIb

Tabela 104 Recomendao para o uso de exames de medicina nuclear em crianas e adultos transplantados, portadores de
cardiopatia congnita
*No disponvel em nosso meio.
Diagnstico de rejeio aguda
Diagnstico de rejeio aguda
Diagnstico de rejeio aguda
Diagnstico de rejeio crnica
(doena vascular do enxerto)
Diagnstico de rejeio crnica
(doena vascular do enxerto)
*No disponvel em nosso meio.

Exame
Anticorpo monoclonal com ndio 111*
Cintilografia cardaca com Ga-67
Annexin-V-99mTc*

Classe
IIa
IIa
IIb

Nvel de evidncia
B
B
C

CPM estresse e repouso

IIb

Perfuso miocrdica com PET


quantificao do fluxo sanguneo
miocrdico e reserva coronariana*

IIb

Tabela 105 Coeficientes nominais de risco corrigidos para detrimento (expresso em 102/Sv aps exposio radiao em baixa
taxa de dose) International Comission on Radiological Protection (ICRP)489
Populao exposta
Todos
Adulto

Cncer
5,5
4,1

Efeitos hereditrios
0,2
0,1

Total
5,7
4,2

Detrimento: dano total esperado, devido a efeito estocstico, em um grupo de indivduos e seus descendentes, como resultado
da exposio desse grupo radiao ionizante. determinado pela combinao das probabilidades condicionais de induo de
cncer letal, cncer no letal, danos hereditrios e reduo da expectativa de vida. Efeitos estocsticos: efeitos para os quais no
existe um limiar de dose para a sua ocorrncia e cuja probabilidade de ocorrncia uma funo da dose. A gravidade desses efeitos
independente da dose.

Parte IV. Avaliao multiprofissional na IC e no transplante


1. Avaliao psicolgica na IC congnita e no transplante cardaco na criana e no adulto
O acompanhamento psicolgico ocorre em todas as etapas do processo de transplante. A avaliao psicolgica tem por finalidade,
principalmente, conhecer a dinmica e a estrutura familiar/emocional da criana e de seus cuidadores, acompanh-los desde o incio do
processo, oferecendo escuta e suporte emocional, auxiliando tambm no processo de tomada de deciso494-497.

273

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274

Tabela 106 Avaliao psicolgica e recomendaes


Avaliador

O que se avalia
Vida familiar e profissional

Como se avalia

Papel de cada membro


Nvel de suporte

Conhecimento sobre a doena e


possibilidade de tratamento
Histrico da doena
Adaptao s mudanas provocadas pela
doena
Experincia mdica passada e aderncia ao
tratamento
Conhecimento, expectativas e aceitao do
transplante
Como pretendem explicar o procedimento
ao filho



Cuidadores

Relao com a doena e tratamento

Antecedentes de sade mental e exame do estado


mental

Histria de uso de lcool, fumo e drogas


Histria de doena mental

Expectativas futuras

Expectativas ps-transplante

Paciente

Capacidade de expressar pensamentos e sentimentos

Atravs da comunicao verbal e ldica

Desenvolvimento intelectual e psicomotor

Atraso cognitivo

Como reage a elas e como se adapta a


normas e regras

Conhecimento de sua doena e tratamento

Principais medos e fantasias

Viso que tem do seu relacionamento familiar

Vnculos afetivos

Adaptao doena e convvio com limites

Servio de Psicologia InCor HCFMUSP.


Tabela 107 Classificao das famlias
Classificao
Famlias bem estruturadas, do ponto de vista emocional, bom vnculo afetivo com a criana, boa capacidade
de compreenso, boa aderncia ao tratamento
Histria de uso de drogas e/ou lcool pelo responsvel direto pela criana
Antecedente de doena mental no responsvel direto pela criana
Dificuldade de compreenso que impea o entendimento da complexidade da situao de transplante
Dificuldade de adaptao a normas, regras e limites
Dinmica familiar alterada
Presena de distrbio psiquitrico grave na criana ou no responsvel direto

Classe
I

II

III

Fonte: Favarato e Gagliani, 1999496.


275

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1.1. Acompanhamento psicolgico no pr e pstransplante


Pr-transplante
A indicao de transplante pode ser um evento desorganizador: coloca a famlia frente ao paradoxo do prolongamento da vida
atravs do transplante e as dificuldades do processo, mobilizando dvidas, medos, angstias (pela possibilidade de morte evidenciada
pela gravidade da cardiopatia e o temor pelo sofrimento da criana devido s restries impostas pelo tratamento no ps-transplante).
Ps-transplante
Nessa fase, o psiclogo objetiva a elaborao emocional da vivncia do transplante, tanto com as crianas e os familiares, alm de
auxili-los na adaptao nova rotina de cuidados imposta pelo tratamento.

2. Abordagem da enfermagem
O cuidado de enfermagem ao paciente com IC agrega aes e intervenes direcionadas para o paciente e os seus familiares para o
manejo adequado ambulatorial e hospitalar do tratamento farmacolgico e no farmacolgico, com nfase na funo de educao em
sade com orientaes sobre o autocuidado.

Tabela 108 Recomendaes de enfermagem para manejo da IC e transplante cardaco na criana e adultos com cardiopatias congnitas
Indicaes
Implementao de aes educativas ao paciente e famlia para o manejo do
tratamento no farmacolgico e farmacolgico da IC
Identificao dos sinais e sintomas de descompensao da IC
Planejamento da sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) em todas as
fases do transplante cardaco
Identificao dos sinais e sintomas de complicaes no processo de transplante
Planejamento para o autocuidado e autoadministrao de imunossupressores
e medicaes

Classe

Nvel de evidncia
C
C

C
C
C

3. Servio social
O servio social, sendo uma profisso interventiva no mbito da questo social, tem em sua prtica o objetivo de garantir os direitos
sociais atravs do conhecimento da questo social apresentada individualmente pelos seus usurios509,510.
Como instrumento tcnico, a avaliao dotada de parecer social, sendo que nele esto identificados as situaes socioeconmica
e cultural, e as orientaes e intervenes sociais necessrias para o melhor acompanhamento do paciente no programa de transplante
cardaco infantil512.
Objetivo: Proporcionar estrutura organizacional para os perodos pr/ps-transplante.

277

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A entrevista realizada para avaliao social baseada em instrumental metodolgico especfico, pautada em quatro critrios
de elegibilidade511:
1. Aceitabilidade: capacidade de aceitao e adeso do paciente/cuidador.
2. Dinmica familiar: identificao do cuidador e da composio familiar.
3. Acessibilidade: tempo de acesso ao hospital de at duas horas e acesso aos meios de comunicao.
4. Condio socioeconmica: anlise das variveis renda, escolaridade, habitao e profisso do paciente/provedor.
Atribuies do assistente social:
1. Identificar os fatores sociais que possam impossibilitar o tratamento mdico.
2. Propor aes de enfrentamento das questes impeditivas.
3. Encaminhar paciente/familiar a recursos da comunidade (casas de apoio, organizaes no governamentais), rede de recursos
socioassistenciais (secretarias municipais e estaduais de assistncia social, sade, educao e habitao).
4. Prestar orientaes e esclarecimentos quanto s legislaes previdencirias e trabalhistas, e programas socioassistenciais vigentes.
5. Desenvolver trabalho preventivo e reflexivo quanto mobilizao familiar para organizar as possveis mudanas em seu cotidiano.
6. Realizar visita domiciliar, a fim de verificar condies de habitabilidade e dinmica familiar.
7. Contextualizar a situao sociofamiliar do paciente junto equipe multiprofissional511,512.

Tabela 109 Recomendaes de indicadores sociais para avaliao social em programa de transplante
Indicao
Aceitabilidade
Dinmica familiar
Condio socioeconmica
Acesso

Classe
I
IIa

Nivel de evidncia
C
C
C
C

4. Nutrio
4.1. Triagem e avaliao nutricional
Crianas e adultos congnitos listados para transplante cardaco devem ser submetidos a uma avaliao nutricional completa para
identificao do estado nutricional513.
Objetivos da terapia nutricional:
Promover crescimento e ganho de peso adequados.
Suprir as necessidades nutricionais.
Prevenir e/ou tratar a desnutrio.
Restabelecer a homeostase metablica.

279

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280

4.2. Recomendaes nutricionais


O ritmo de oferta deve ser lento e com pausas devido dificuldade de suco, dispneia e fadiga, favorecendo o esvaziamento
gstrico. A dieta deve ser fracionada, com densidade calrica elevada e, muitas vezes, com restrio hidrossalina.
A taxa metablica basal de crianas cardiopatas 3-5 vezes maior que a de no cardiopatas. A calorimetria indireta o melhor
mtodo para estimar as necessidades energticas. Na sua ausncia, podem ser utilizadas equaes padronizadas520,521.
As recomendaes nutricionais (Tabela 110) servem como linha de base e podem precisar de ajustes, conforme o estado de
desnutrio e/ou estresse fisiolgico520,522.
Tabela 110 Recomendaes nutricionais
Energia520
At 2 anos
Acima de 2 anos
Protena520
Lactentes, termo
Pr-termo ou baixo peso ao nascer nascimento
Maiores de 1 ano
Micronutrientes522

120-150 kcal/kg/dia
De acordo com a RDA para a idade
3-3,5 g/kg/dia
3-4 g/kg/dia
RDA e AI das DRIs
Conforme DRI ou, em casos de deficincia, 1,5-2 vezes a recomendao

Lquidos522
At 10 kg
De 11-20 kg

100 ml/kg/dia
1.000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg
1.500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg
Acima de 20 kg
Pode ser menos, a depender do grau de IC
AI: Adequate Intake; DRI: Dietary Reference Intakes; RDA: Dietary Recommended Allowance.
A nutrio enteral associada ou exclusiva indicada nas cardiopatias complexas quando a dieta oral no atinge as necessidades
nutricionais e o trato gastrointestinal est parcial ou totalmente funcionante.
4.3. Repercusses nutricionais ps-transplante
A terapia nutricional no ps-transplante deve ser direcionada s possveis complicaes relacionadas imunossupresso523:
Obesidade: relacionada intensidade e durao da corticoterapia. O ganho de peso praticamente universal aps o transplante.
Pacientes obesos no momento da cirurgia devem ser acompanhados para controle ponderal518.
Dislipidemia: presente em pelo menos 40% das crianas no primeiro ano aps o transplante.
HAS: associada ao uso de ciclosporina.
Resistncia insulina: aproximadamente 2% dos pacientes peditricos desenvolvem diabetes.
As indicaes com classe de recomendao e nvel de evidncia esto na tabela 111.

281

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282

Tabela 111 Indicaes, classe de recomendao e nvel de evidncia


Indicao
Avaliao nutricional completa para identificao do estado nutricional pr/peri/
ps-transplante
Uso de calorimetria indireta para determinao das necessidades energticas
Na indisponibilidade de calorimetria indireta, as necessidades energticas podem
ser estimadas por meio de equaes padronizadas
Garantir a ingesto proteica de acordo com a idade e a condio do paciente
Suplementao de micronutrientes de acordo com o grau de deficincia
A nutrio enteral indicada em pacientes com o trato gastrointestinal funcionante
A desnutrio e a obesidade no devem ser fatores de excluso para
transplante peditrico
O acompanhamento nutricional deve ser mantido aps o transplante,
principalmente se obeso no momento da cirurgia

Classe

Nvel de evidncia

IIa

I
I
I

C
C
B

IIa

5. Fisioterapia
A atuao da fisioterapia dentro do programa de transplante inicia-se na fase pr-operatria, com avaliao clnico-funcional, de
acordo com a idade. Avalia-se a propedutica pulmonar presses respiratrias mximas, espirometria e teste de caminhada dos seis
minutos. Os aspectos motores testados so: trofismo, amplitude de movimento, padres posturais, motricidade e sensibilidade.

A tabela 112 descreve as recomendaes em relao aos cuidados de fisioterapia.


Tabela 112 Recomendaes em relao fisioterapia
Procedimento
Manobras de remoo de secreo brnquica
Exerccios respiratrios
Teste de caminhada dos 6 minutos
Mobilizao e deambulao

Classe
I
I
IIa
I

Nvel de evidncia
C
B
B
B

6. Avaliao e tratamento odontolgico na IC e no transplante


Tem como objetivos diagnosticar e tratar as alteraes bucais, idealmente prvio ao procedimento mdico a que esses pacientes
sero submetidos, visando iseno de focos infecciosos bucais responsveis por complicaes como bacteremia, endocardite
infecciosa, infeces secundrias e/ou generalizadas, risco aumentado para doena coronria e eventos associados, infeces
oportunistas, entre outras.

283

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284

Tabela 113 Orientaes quanto ao manejo do paciente em consultrio odontolgico


Indicaes
Necessidade de constante motivao quanto higiene bucal531
Pacientes com sintomas clnicos de IC devem ser avaliados em relao etiologia
e repercusso funcional da alterao cardaca532
Pacientes com manifestaes clnicas de compensao da IC clinicamente
instveis devem ser controlados previamente interveno odontolgica,
objetivando restaurar o equilbrio hemodinmico e realizar os atendimentos
com maior segurana532
Durante o atendimento odontolgico, deve-se minimizar o
estresse, realizar consultas curtas, controlar a ansiedade por meios
farmacolgicos, como a possibilidade de sedao complementar, e no
farmacolgicos, como verbalizao, tcnicas de relaxamento muscular e
condicionamentopsicolgico533,534
Evitar atendimento dos portadores de IC em posio de decbito dorsal4.
Posicionar entre 90 e 60
Pacientes em classe funcional III/IV de IC devem ser avaliados pelo mdico, que
pode ou no indicar atendimento em ambiente hospitalar535

Classe
I

Nvel de evidncia
B

IIa

IIa

IIa

Tabela 114 Orientaes quanto aos medicamentos


Indicaes
Compreenso, por parte dos cirurgies-dentistas, sobre os possveis efeitos
colaterais das medicaes utilizadas por esse grupo de pacientes, bem como
sobre os mecanismos de preveno, controle e tratamento das patologias
desenvolvidas devido terapia

Classe

Nvel de evidncia

Os pacientes portadores de IC, bem como os pacientes submetidos a transplante cardaco, utilizam medicamentos causadores de
reaes adversas, efeitos colaterais e interaes medicamentosas que devem ser de conhecimento do cirurgiodentista no momento da
anamnese, proporcionando, dessa forma, um atendimento seguro e integral do paciente.
Procedimentos odontolgicos e preveno de endocardite infecciosa:
Identificar pacientes de alto risco para desenvolver EI.
Identificar procedimentos odontolgicos com alto risco de bacteremia transitria significativa.
Os procedimentos odontolgicos com maior risco para bacteremia, conforme orientaes da AHA de 1997
tabela 115.

532

esto listados na

285

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286

Tabela 115 Procedimentos odontolgicos e indicao de profilaxia antibitica para endocardite infecciosa532
Recomendada
Pacientes com risco de EI e que sero submetidos aos seguintes
procedimentos:
Exodontia
Bipsias
Raspagem e cirurgia periodontal
Colocao de implantes sseo-integrados
Instrumentao endodntica e cirurgias paraendodnticas
Colocao de tiras ATB em bolsas periodontais
Anestesia intraligamentar e em locais infectados
Limpeza onde est previsto sangramento

No recomendada
No se recomenda a profilaxia antibitica para os seguintes
procedimentos:
Dentstica com ou sem fio retrator
Anestesia local em locais no infectados
Remoo de sutura
Aplicao tpica de flor
RX periapical, oclusal, interproximal
Colocao, remoo e manuteno de aparelho ortodntico
Esfoliao natural de dentes decduos
Sangramento por trauma de lbios e mucosa oral

Tabela 116 Condies cardacas e a profilaxia antibitica para endocardite infecciosa532


Alto risco de EI

Risco moderado de EI
Outras cardiopatias congnitas
Endocardite prvia
Disfuno valvar adquirida
Prteses valvares
CMH
Cardiopatias congnitas cianticas complexas
Prolapso de valva mitral com regurgitao
Condutos ou shunts pulmonares construdos cirurgicamente
Marca-passo e CDI, devido aos cabos e eletrodos estarem
Primeiros 6 meses POs de defeito cardaco totalmente corrigido
inseridos no endocrdio
Cardiopatia congnita corrigida com defeitos residuais
Pacientes imunossuprimidos, devido ao risco de infeco
Transplantes cardacos que desenvolveram valvopatias
generalizada pela imunossupresso
Profilaxia no recomendada
CIA isolada do tipo ostium secundum
Correo cirrgica de CIV, PCA e CIA (aps 6 meses) sem defeito residual
Prolapso de valva mitral sem regurgitao e sem espessamento valvar

287

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288

Tabela 117 Esquema de medicao para profilaxia da endocardite infecciosa532


Via de administrao

Medicao

Oral

Amoxicilina
Clindamicina
Cefalexina
Azitromicina ou claritromicina
Ampicilina
Cefazolina ou ceftriaxona
Clindamicina
Cefazolina ou ceftriaxona

Oral alergia penicilina


Parenteral (EV ou IM)
Parenteral (EV ou IM) alergia
penicilina

Dose nica 30-60 min antes do procedimento


Criana
Adulto
50 mg/kg
2g
20 mg/kg
600 mg
50 mg/kg
2g
15 mg/kg
500 mg
50 mg/kg
2g
50 mg/kg
1g
20 mg/kg
600 mg
50 mg/kg
1g

Tabela 118 Situaes especiais para prescrio de profilaxia antibitica


Pacientes na vigncia de terapia antibitica
Adiar o tratamento para pelo menos 10 dias aps o trmino do antibitico ou prescrever profilaxia antibitica alterando a
classe do antibitico
Para pacientes internados com antibitico EV, proceder aps 30-60 min da administrao
Pacientes sob anticoagulao oral
Evitar antibitico IM
Preferir via oral
Se necessrio, utilizar profilaxia antibitica EV

289

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290

Tabela 119 Fatores predisponentes de risco cardaco em pacientes com alteraes cardiovasculares

Fatores maiores (risco severo)


Alteraes coronarianas instveis:
Infarto do miocrdio recente
Quadros de anginas graves e instveis
IC descompensada
Arritmias cardacas importantes:
Bloqueio atrioventricular de alto grau
Arritmias ventriculares sintomticas
Arritmias supraventriculares importantes
Indicao de anestsico local sem vasoconstritor

Fatores intermedirios (risco moderado)


Angina pectoris
Infarto do miocrdio prvio com onda Q patolgica
IC compensada
Diabetes melito
Fatores menores (risco mnimo)
Idade avanada
Alteraes importantes no ECG
Ritmos cardacos no sinusais
Dispneia de esforo ou baixa capacidade funcional
Antecedentes de ataques cardacos
Hipertenso arterial descompensada ou grave
Indicao de lidocana com adrenalina/epinefrina 1:100.000
em 0,036 mg (2 cartuchos) considerada segura e bem tolerada

Tabela 120 Orientaes quanto ao uso dos anestsicos538


Indicaes
A administrao dos anestsicos dever ser feita de forma lenta e gradual (1cartucho
em 1 minuto), aps aspirao inicial, evitando-se injees intravasculares
Na seleo da soluo anestsica local, considerar os riscos de interaes
medicamentosas

Classe

Nvel de evidncia

Tabela 121 Orientaes quanto ao risco de emergncia durante o atendimento odontolgico


Indicaes
Monitorar FC e presso arterial do paciente previamente, durante e aps o
atendimento539
Tomar as medidas cabveis quando da ocorrncia de uma emergncia durante
o procedimento, acionar socorro mdico e aplicar manobras de suporte
bsico de vida540

Classe

Nvel de evidncia

7. Educao
A palavra educao polissmica e no raro confundi-la com o processo de aprendizagem e vice-versa. Embora distintos, so
indiscutivelmente fundamentais na formao acadmica infantojuvenil. Recentes avanos no campo das neurocincias cognitivas e nos
estudos longitudinais em crianas pequenas, adolescentes e adultos com problemas cardacos e/ou transplantados possibilitam o melhor
entendimento de um processo integrativo entre o crebro e a mente, o funcionamento cardaco e o processo educativo21,541-545.
291

I DIRETRIZ DE INSUFICINCIA CARDACA (IC) E TRANSPLANTE CARDACO, NO FETO, NA CRIANA E


EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

292

A literatura atual indica que a deteco precoce de fatores de atraso ou distrbios psicossociais e a interveno educacional da
equipe multidisciplinar oferecem minimizao desses riscos no desenvolvimento infantil e promovem o incremento da qualidade de
vida dessas pessoas21,541,542,546-549.
Tabela 122 Quadro-resumo da I Diretriz de IC educacional/acadmica
Recomendaes educacionais para elaborao de programa pedaggico para
crianas, adolescentes e adultos com IC e/ou transplantados e portadores de
cardiopatias congnitas
Atrasos em habilidades motoras podem ser detectados aos 9 meses de idade e so
recomendadas intervenes educacionais e funcionais da equipe multidisciplinar
Aos 18 meses, habilidades lingusticas (comunicao verbal e no
verbal), socializao, gestos e vocalizaes podem ser rpida e
facilmente detectadas.Atraso na motricidade grossa e fina tambm so
identificveisnesse perodo. Intervenes para sanar problemas nessa idade
so fundamentais
Entre 24-30 meses de idade, quase todos os atrasos e/ou deficincias podem
ser plenamente detectados (motoras, lingusticas e neurocognitivas). Testes de
triagem de leitura podem ser aplicados se a criana apresentar dificuldades com o
letramento emergente

Classe

Nvel de evidncia

A adoo do algoritmo de deteco de desordem ou distrbio desenvolvimental


pode maximizar as chances de sucesso teraputico em crianas, bem como elevar
as chances de melhora no desempenho escolar
Informaes sobre contracepo e gravidez devem ser includas no conjunto de
conhecimentos a serem trabalhados na relao entre o paciente e a equipe de
sade. Os riscos concernentes prole devem seguir o acompanhamento gentico
Informaes concernentes s profisses e seguridade social so indicadas para a
fase de transio entre adolescncia e fase adulta
Um programa formal de transio (infantojuveniladulta) desses pacientes
deveria comear aos 12 anos de idade, sendo individualizado e com base no
nvel de maturidade do adolescente. desejvel que o processo educativo
de transio entre a adolescncia e a fase adulta se inicie entre a metade da
adolescncia e o comeo da vida adulta
Recomendamos avaliao peridica e participao de mdicos e equipe
multidisciplinar conhecedores das particularidades dos adultos com doenas
cardacas congnitas na elaborao do processo de transio, identificao das
necessidades e aes de preveno de problemas psicossociais, educacionais e
aconselhamento aos familiares
So recomendaes: o desenvolvimento de habilidades psicossociais como
resilincia, autonomia e proatividade ou incentivo no protagonismo das decises,
pois podem melhorar o gerenciamento do autocuidado, a adeso ao tratamento,
o desempenho acadmico e a qualidade de vida quando adultos. Esse processo
preferencialmente iniciado na infncia

293

I DIRETRIZ DE INSUFICINCIA CARDACA (IC) E TRANSPLANTE CARDACO, NO FETO, NA CRIANA E


EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
A equipe escolar deve ser alertada para incentivar os exerccios fsicos sem risco
em adolescentes portadores de doenas congnitas do corao. Isso deve levar
em considerao o sedentarismo, que pode provocar comorbidades como
obesidade, dislipidemias, doena da artria coronria, hipertenso, diabetes
melito e osteoporose. Uma programao bsica sobre exerccios fsicos dirios
deve ser sugerida para evitar complicaes mdicas primrias
desejvel que o sistema escolar institua um plano de ensino baseado nas
habilidades acadmicas, no nvel educacional e na maturidade desenvolvimental
de cada estudante
Intervenes educacionais que especificam o contedo programtico, as
intervenes dos educadores, os materiais pedaggicos utilizados, o tempo/
frequncia da dose de frmacos poderiam ser utilizadas para quantificar o
impacto das intervenes educacionais na doena crnica do corao quando o
autogerenciamento do estado de sade crtico
A educao uma das mais poderosas formas de intervenes nos cuidados de
sade e devemos conhecer melhor como ela funciona e como pode melhorar a
sade de pessoas nessas situaes crnicas
Recomendamos ensinar aos pacientes sobre os primeiros sinais de
descompensao, as consequncias da no aderncia ao tratamento, a
importncia da presena ou efeitos da ausncia de suporte social

294

Fatores sociais e cognitivos devem ser levados em considerao, para


avaliao educacional. Por exemplo, problemas cognitivos ou a baixa
capacidade de leitura e interpretao de textos escritos devem influenciar a
confeco da interveno educacional. O suporte social para enfrentamento
da doena tambm um indicador das necessidades educacionais do
paciente, assim como o grau de instruo dos pais, dos cuidadores e o acesso
internet compem algumas dessas variveis
Ao estabelecer um plano de ensino, levar em considerao as necessidades
dos pacientes, o que eles querem aprender e o conhecimento prvio sobre o
assunto.Eventuais concepes errneas sobre a prpria doena, teraputica e
prognsticos podem ser abordados nessa etapa
Programas educacionais voltados para o paciente devem prever a compensao
de eventual diminuio de funes neurocognitivas, estabelecendo programas
adequados de compensao

295

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EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

296

Tabela 123 Tpicos educacionais em falncia cardaca

Conhecimento e autocuidado
da doena

Interao e suporte social

1. Conhecimento claro do diagnstico e prognstico


2. Aspectos gerais da fisiopatologia e de como a falncia congestiva cardaca afeta o funcionamento
geral do corpo
3. Explicitar os objetivos do tratamento relacionado doena e s complicaes
4. Ensino do autocuidado e automonitoramento ou autogerenciamento do(s) sintoma(s) de
descompensao
5. Sempre que possvel, realizar a reviso da farmacoterapia e discusso dos efeitos colaterais
6. Reconhecer quando entrar em contato ou necessidade de chamar pelo mdico clnico geral/
da famlia
7. Comunicao com o mdico clnico responsvel
8. Importncia do retorno das consultas para avaliao do quadro clnico e reforo da
conduta teraputica
9. Explicitar a importncia da interao e suporte social
10. Nveis de estresse e formas de controle
11. Preveno e controle de doenas como a depresso

12. Importncia da restrio sdica


13. Significado do balano hdrico
Autocuidado relacionado ao
14. Executar a pesagem diria
equilbrio hidroeletroltico
15. Mensurao da circunferncia do tornozelo
16. Automonitoramento e conscientizao da teraputica dos fluidos/balano hidroeletroltico
17. Avaliao nutricional e instruo para equilbrio nutricional
18. Importncia das atividades fsicas e exerccios
Dieta e atividade fsica
19. Consequncias deletrias da ingesto de lcool
20. Preveno e/ou incentivo ao abandono da ingesto de lcool
Adaptada da figura de frequncia de tpicos educacionais em falncia cardaca, Boren e cols.544.

297

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298

8. Farmcia
Figura 8 Representao grfica do fluxo de aes da assistncia farmacutica aos pacientes transplantados cardacos peditricos
e adultos com cardiopatia congnita

Parte V: Sistema de captao de rgos


1. Sistema de captao de rgos
Figura 9 Sistema Nacional de Transplante

299

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EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
Figura 10 Sistema Estadual de Transplante

300

Figura 11 Fluxograma

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original - http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes.asp

301

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

Realizao

302

Posio Conjunta da Sociedade Sul-Americana de Cardiologia e do


Comit Interamericano de Preveno e Reabilitao Cardiovascular Verso em portugus revisada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia

Victoria Anchique (Colmbia); Gerard Burdiat (Uruguai); Karina


Gonzlez (Venezuela); Graciela Gonzlez (Paraguai); Rosala
Fernndez (Peru); Claudio Santibez (Chile); Juan Pablo
Rodrguez Escudero (Equador)

Conselho de Normatizaes e Diretrizes

Comit de Reviso (Portugus)

lvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson


Soares Feitosa

Artur Haddad Herdy (SC); Claudio Gil Soares de Arajo (RJ);


Mauricio Milani (SP); Ricardo Stein (RS); Salvador Serra (RJ); Tales
de Carvalho (SC)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Referncia

Luiz Carlos Bodanese

Comit de Redao
Artur Herdy (Brasil); Francisco Lpez Jimnez (EUA); Carmen
Prez Terzic (EUA); Cecilia Zeballos Paula (Argentina); Claudia

Herdy AH, Lpez-Jimenez F, Terzic CP, Milani M, Stein R, Carvalho


T; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Sul-Americana de
Preveno e Reabilitao Cardiovascular. Arq Bras Cardiol 2014;
103(2Supl.1): 1-31

Volte ao Sumrio

Introduo
Quadro 1 Justificativas para reabilitao
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Doenas cardiovasculares (DCV) esto entre as principais causas de morte.


So importantes causas de incapacidade fsica e invalidez.
Causam aumento em despesas com sade.
Apresentam estreita relao com estilo de vida, fatores fisiolgicos e bioqumicos modificveis.
Aterosclerose s causa sintomas em fases avanadas da doena.
Modificaes em fatores de risco reduzem a morbimortalidade principalmente em indivduos de alto risco de DCV.
Aumento de prevalncia de DCV nas ltimas dcadas por aumento na prevalncia de fatores de risco.
Apenas 5 a 30% de pacientes com indicao de reabilitao cardiovascular (RCV) so encaminhados para estes programas.
No existem diretrizes de DCV que englobem a realidade da Amrica Latina.
No existe um programa de certificao de servios na Amrica Latina.
Esta diretriz inclui reviso de temas e classificao de recomendaes e nveis de evidncias utilizadas.

303

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

304

Tabela 1 Classificao de recomendaes e nveis de evidncia


Classes de recomendaes
Classe I: H acordo geral de que o mtodo ou procedimento benfico, til e efetivo. Uma indicao classe I no significa que o
procedimento seja o nico aceitvel
Classe II: H divergncia de opinio em relao justificativa ou utilidade do mtodo ou procedimento. aceitvel, pode ser controverso
Classe IIa: O peso da evidncia favorece a utilidade ou eficcia
Classe IIb: O peso da evidncia no est muito bem estabelecido no que respeita utilidade ou eficcia
Classe III: H acordo geral de que o mtodo ou procedimento no est indicado ou justificado. Em alguns casos, pode at ser perigoso
Nveis de evidncia
A: Evidncia slida, proveniente de mltiplos estudos clnicos aleatrios ou metanlises, com desenho adequado para alcanar
concluses estatisticamente significativas
B: Evidncia fraca, derivada de um simples estudo no aleatrio, ou numerosos estudos no aleatrios
C: Opinio de especialistas, pequenos estudos ou registros

Metodologia
Definio de RCV/preveno secundria
Quadro 2 Definio
O conjunto de atividades necessrias para assegurar s pessoas com DCV condio fsica, mental e social tima, que lhes permita
ocupar pelos seus prprios meios um lugar to normal quanto seja possvel na sociedade.

305

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Quadro 3 Pacientes elegveis para um programa de RCV
Pelo menos um dos seguintes quadros no ltimo ano:
Infarto agudo do miocrdio (IAM)/Sndrome coronariana aguda (SCA).
Cirurgia de revascularizao miocrdica.
Angioplastia coronria.
Angina estvel.
Reparao ou troca valvular.
Transplante cardaco ou cardiopulmonar.
Insuficincia cardaca crnica.
Doena vascular perifrica.
Doena coronria assintomtica.
Pacientes com alto risco de doena cardiovascular.

306

Pacientes no elegveis para RCV extra-hospitalar


Tabela 2 Contraindicaes absolutas para prtica do exerccio fsico em programa de RCV extra-hospitalar (Fases 2, 3 e 4)
1. IAM muito recente (< 72 h)
2. Angina instvel (< 72 h da estabilizao)
3. Valvopatias graves sintomticas com indicao cirrgica Reabilitar somente aps o procedimento cirrgico
4. Hipertenso arterial descontrolada: presso arterial sistlica (PAS) > 190 mmHg e/ou presso arterial diastlica (PAD) > 120 mmHg
5. Insuficincia cardaca descompensada

Objetivos da RCV
Quadro 4 Objetivos
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Auxiliar queles pacientes com DCV conhecidas ou em alto risco de as desenvolverem.


Reabilitar o paciente de forma integral, oferecendo suporte nos aspectos fsico, psquico, social, vocacional e espiritual.
Educar os pacientes para que possam criar e aderir permanentemente manuteno de hbitos saudveis, com mudanas de
estilo de vida associadas ou no ao tratamento farmacolgico e/ou cirrgico.
Reduzir a incapacidade e promover uma mudana no estilo de vida por meio de atitudes pr-ativas do paciente na sua sade.
Melhorar a qualidade de vida.
Prevenir eventos cardiovasculares desfavorveis.
Adequado controle dos fatores de risco em geral.
307

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

308

Desenvolvimento de um programa de RCV


Tabela 3 Estratificao para risco de eventos segundo a Associao Americana de Reabilitao Cardiopulmonar
Baixo risco
1. Sem disfuno significativa do ventrculo esquerdo (frao de ejeo > que 50%)
2. Sem arritmias complexas em repouso ou induzidas pelo exerccio
3. Infarto do miocrdio; cirurgia de revascularizao miocrdica, angioplastia coronria transluminal percutnea, no complicados
4. Ausncia de insuficincia cardaca congestiva ou sinais/sintomas que indiquem isquemia ps-evento
5. Assintomtico, incluindo ausncia de angina com o esforo ou no perodo de recuperao
6. Capacidade funcional igual ou > que 7 METS (em teste ergomtrico incremental)*
Risco Moderado
1. Disfuno ventricular esquerda moderada (frao de ejeo entre 40% e 49%)
2. Sinais/sintomas, incluindo angina em nveis moderados de exerccio (5 - 6,9 METS) ou no perodo de recuperao

Alto risco
1. Disfuno grave da funo do ventrculo esquerdo (frao de ejeo menor que 40%)
2. Sobreviventes de parada cardaca ou morte sbita
3. Arritmias ventriculares complexas em repouso ou com o exerccio
4. Infarto de miocrdio ou cirurgia cardaca complicadas com choque cardiognico; insuficincia cardaca congestiva e/ou sinais/
sintomas de isquemia ps-procedimento
5. Hemodinmica anormal com o exerccio (especialmente curva deprimida ou queda da PAS, ou incompetncia cronotrpica
no medicamentosa com o incremento da carga)
6. Capacidade funcional menor a 5 METS*
7. Sintomas e/ou sinais, incluindo angina a baixo nvel de exerccio (< 5 METS) ou no perodo de recuperao
8. Infradesnvel do segmento ST isqumico durante exerccio (maior a 2 mm)
Considera-se de alto risco a presena de algum dos fatores de risco includos nesta categoria
*Se no se pode dispor da medida da capacidade funcional, esta varivel no deve ser considerada isoladamente no processo da estratificao de risco.
No entanto, sugerido que se o paciente capaz de subir dois lances de escadas apresentando boa tolerncia, pode-se inferir que sua capacidade
funcional pelo menos moderada.

309

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

310

Figura 1 Pacientes candidatos ao programa de RCV


Pacientes Candidatos ao Programa de Reabilitao Cardiovascular

Baixo risco

Risco moderado

Alto risco

Primeiras 6 a 18 sesses:
monitorizao por ECG
ou frequencmetro.

Primeiras 12 a 24 sesses:
monitoramento contnuo com
ECG e superviso clnica permanente.

Realizar maior supervisionamento.

Entre 8 e 12 sesses: reduo


do monitoramento.

Alterao para monitoramento


intermitente aps ltima sesso.

Opo: superviso a distncia


ou semissupervisionamento.

So acompanhados mais de
perto tambm pacientes que
apresentarem novos sintomas,
mudana no estado de sade ou
evidncia de progresso
da doena.

Segurana e monitoramento dos pacientes


Tabela 4 Taxa de eventos em RCV
Em pacientes com doena cardaca que realizam atividade fsica regular tem sido descrito:
Taxa de eventos de um por 112.000 pacientes/hora
Taxa de infarto do miocrdio de um por 300.000 pacientes/hora
Taxa de mortalidade de um por 790.000 pacientes/hora
O risco de morte de aproximadamente um por cada 60.000 participantes/hora durante os programas de RCV com exerccio fsico
supervisionado e mdico presente no local da mesma

311

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

312

Componentes do programa de RCV


Tabela 5 Componentes de um programa de RCV
Intervenes




Avaliao do paciente

Histria clnica
Exame fsico
Exames auxiliares:
Eletrocardiograma (ECG), Teste de
exerccio*
Teste de Caminhada de 6 min*
Anlise de Laboratrio** e outros***
Informe psicolgico de depresso e
qualidade de vida
Prescrio do exerccio

Classe
(Nvel de evidncia)
I(A)

Metas/resultados

No curto prazo, documentar


evidncias do atendimento
ao paciente que guiem
o desenvolvimento de
estratgias de preveno

Evitar complicaes durante


as sesses de RCV

Conseguir a adeso do
paciente ao programa de RCV

I(A)

II(B)

Educao

Conselho nutricional famlia e ao


paciente sobre:

Controle da diabetes

I (A)

Controle do peso
Controle do tabagismo
Controle da presso arterial (PA)
Manejo psicolgico

I (B)

Dieta

I (C)

Controle do peso e
modificao de fatores de risco
Abstinncia de fumar em
longo prazo
Conseguir uma PA < 130/80
Controle da glicemia em
jejum < de 100 mg/dl
Em caso de obesidade,
elaborar uma estratgia
para reduo de peso de no
mnimo 5% a 10% do inicial

Recursos Humanos
Mdico cardiologista
ou mdico do
exerccio habilitado

Dirige o programa e prescreve os


limites de segurana do exerccio; faz
avaliao do paciente e elabora histria
clnica.Realiza o teste de exerccio

importante que cada


programa de RCV
possua uma equipe
formada, especializada e
comprometida

313

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR




Enfermeira



Especialista em
exerccio (Educador
fsico e/ou
fisioterapeuta)

Executa as indicaes do mdico


Contribu na educao do paciente em
relao ao conhecimento da prpria
doena, sinais e sintomas, uso correto
de medicaes, adoo de hbitos de
vida saudveis e importncia da prtica
regular dos exerccios, sempre em
conjunto com a equipe multidisciplinar
Deve ter conhecimentos em reanimao
cardiopulmonar bsica e avanada
Educa os pacientes em relao aos
exerccios e hbitos de vida saudveis
Aplica o exerccio fsico aerbico, de
resistncia muscular e de flexibilidade
Prescreve o modo de execuo dos
exerccios de acordo com os limites
de segurana definidos pelo mdico,
quadro clnico do paciente, preferncias
individuais, experincias prvias com
exerccio e eventuais limitaes osteomio-articulares

314

O mdico a cargo de
reabilitao, preferentemente,
deve estar presente durante
as sesses de exerccio ou
disponvel imediatamente


Nutricionista

Psiclogo


Assistente social

Avalia e fornece ao paciente uma dieta


individualizada para controlar os fatores
de risco, alm de abordar aspectos
educativos sobre o assunto
Realiza o exame de qualidade de vida
e o teste de depresso, assim como
proporciona apoio psicolgico e terapias
de relaxamento para os pacientes que as
requeiram
Educa e aconselha o paciente e a famlia
para enfrentar a doena
Coordena, com o paciente e a famlia, os
problemas relativos sua hospitalizao
ou ao seu trabalho, alm de lidar com a
suspenso do fumo

315

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

Recurso materiais

316

Academia de RCV:
Esteiras ergomtricas
Bicicletas estticas
Simulador de caminhadas
Macas
Pesos
Ergmetro de mo
Bandas elsticas
Cronmetros
Carro de parada totalmente equipado
Esfigmomanmetros
Estetoscpios
Eletrocardigrafo
Outros

*Teste de exerccio (ergometria, teste cardiopulmonar ou teste da caminhada dos 6 minutos): embora no seja indispensvel para comear com a
reabilitao, um exame por demais recomendado, j que colabora com uma prescrio de exerccio otimizada e ajuda a evidenciar as mudanas
na capacidade funcional do paciente. O momento ideal para realizar o teste no comeo e no final da fase 2. Est claro que mais til em
algumas patologias, tais como ps-infarto, insuficincia cardaca, ps-transplante, e menos til em pacientes que foram submetidos cirurgia de
revascularizao cardaca recente.
**Hemoglobina, glicemia, perfil lipdico, CPK, cido rico, hemoglobina glicosilada, transaminases hepticas e outros exames bioqumicos segundo o caso.
***Ecocardiograma, se possvel incluindo a avaliao da frao de ejeo.

Competncia do recurso humano


Tabela 6 Competncia do recurso humano em um programa de RCV
Recurso humano


Diretor mdico

Enfermeira

Competncia
Sua funo principal ser o lder da equipe multidisciplinar
Deve ser um mdico com experincia em exerccios, de preferncia cardiologista. Caso no haja esse profissional,
ser um mdico com experincia em exerccio e preveno secundria, conhecedor do manejo das DCV
Experincia, treinamento e habilidades em gerenciamento
Responsabilidade especfica na avaliao e no manejo de pacientes que ingressam no programa
Treinamento aprovado em reanimao cardiopulmonar avanada
Demonstrar competncia e experincia em RCV
Demonstrar treinamento em reanimao cardiopulmonar
Colaborar com os testes de esforo na preparao da pele para adeso dos eletrodos
Embora preferentemente realizada pelo mdico, poder, em alguns casos especficos, realizar,
individualmente ou com reunies em grupo, a educao do paciente em relao ao conhecimento
da doena, sinais e sintomas, uso correto de medicaes, adoo de hbitos de vida saudveis e a
importncia da prtica regular dos exerccios, em conjunto com a equipe multidisciplinar
Demonstrar conhecimentos bsicos do exerccio e treinamento fsico
Executar a prescrio do mdico (somente a nvel hospitalar em relao s medicaes)
317

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

Especialista em
exerccio
(Fisioterapeuta e
educador fsico)

Nutricionista

318

Possuir conhecimento do sistema cardiovascular e as suas doenas


Ter conhecimentos de preveno cardiopulmonar primria e secundria
Ter conhecimento de reanimao cardiopulmonar bsica e avanada
Saber reconhecer sinais e sintomas de instabilizaes cardiovasculares
Realizar a rotina de exerccios
Dar informaes ao paciente acerca dos problemas e benefcios do exerccio e da atividade fsica
Educar o paciente em relao adoo de hbitos de vida saudveis
Ser o responsvel pela coordenao e conduo do programa supervisionado de exerccios
Prescrever o modo de execuo dos exerccios de acordo com os limites definidos de segurana
estabelecidos pelo mdico, quadro clnico do paciente, preferncias individuais, experincias prvias com
exerccios e eventuais limitaes osteo-mio-articulares
Ter conhecimento do sistema cardiovascular e suas doenas, assim como sobre o exerccio fsico
Conhecer o programa de RCV e seus objetivos
Avaliar o paciente e identificar seus fatores de risco
Dar informaes ao paciente acerca da modificao de fatores de risco e traar metas para conseguir uma
dieta saudvel

Assistente social

Possuir conhecimento do sistema cardiovascular e suas doenas


Possuir conhecimento em programa de RCV e seus objetivos
Realizar a coordenao com o paciente e a famlia, a fim de manter as condies necessrias para a
reabilitao do paciente
Trabalhar com o psiclogo no apoio ao paciente
Dar informaes ao paciente acerca das suas obrigaes e seus benefcios sociais

319

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

320

Fases da RCV
Tabela 7 Fases de um programa de RCV
Fases
Fase 1:
Hospitalizado
depois de um evento
cardiovascular: SCA
ou psinterveno
(ACTP) ou uma
cirurgia cardaca de
revascularizao,
prtese valvular
ou correo
de cardiopatia
congnita

Durao


Inicia desde

as 48horas

posteriores ao
evento agudo at a
alta hospitalar

Objetivos
Prevenir perda de
capacidade fsica
Evitar efeitos do
repouso prolongado
Evitar a depresso
Evitar complicaes
respiratrias e
tromboemblicas
Facilitar a alta precoce
Dar informaes ao
paciente e famlia
sobre a doena e os
cuidados bsicos

Recomendaes
Realiza-se na cama do
paciente, no quarto ou
corredor do hospital
Pode-se utilizar monitoramento
Realiza-se uma avaliao

prvia
Podem-se realizar vrias sesses
ao dia, mas de curta durao
Inicialmente, os exerccios
sero passivos e progredidos
gradativamente, com
exerccios ativos, caminhadas
e outros, at a alta hospitalar

Alcance

Chegar em
condies de
iniciar a Fase
II da RCV


Fase 2:
RCV aps a alta
Realiza-se em
academia ou centro
de reabilitao

Mdia de durao
de trs meses, com
trs a cinco sesses
semanais

Fase 3:
Manuteno precoce

Trs a cinco
sesses semanais
e durao de
trs a seis meses
(podendo se
estender em
alguns casos)

Melhorar a capacidade
funcional do paciente
Conseguir modificaes
dos fatores de risco
Conseguir recuperar
a autoconfiana do
paciente depois do
evento cardaco

Aumentar ou manter a
capacidade funcional
Continuar com o plano
de exerccios
Controle da PA
Controle da glicemia e
colesterol
Controle do peso e
adequada nutrio

Busca e garante o
bemestar psicolgico

Chegar em condies fsicas


e psicolgicas adequadas
para comear a fase 3 de
reabilitao

O paciente ingressa nesta


etapa quando atinge
estabilizao do quadro e
evoluo nos exerccios
Os pacientes controlam a
intensidade do exerccio
realizado segundo a escala
de Borg (Tabela 10) e
mediante o controle da
frequncia cardaca (FC)
necessria a avaliao e
seguimento da adeso ao
tratamento medicamentoso
e s medidas no
farmacolgicas

Chegar em
condies de
iniciar a Fase
II da RCV

Conseguir
realizar
atividade
fsica de
forma segura,
com normas
bsicas de
autocuidado

321

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

Fase 4:
Manuteno tardia
Incio depois de
completar Fase 2 e 3

Seu trmino
indefinido e sua
periodicidade
depender do

estado clnico,
da patologia e da
evoluo de cada
paciente, tal como
dos componentes
do seguimento



Ajudar o paciente a
manter um estilo de
vida saudvel

Reforar a educao dada


Ajudar o paciente
nas dificuldades para
desprender-se dos
maus hbitos
Motivar e gerar estratgias
para manter estilo de vida
saudvel

322
Conseguir
mudanas
permanentes
com um
estilo de vida
saudvel,
atividade
fsica e
controle
adequado
dos fatores
de risco

Quadro 5 Componentes do exerccio


O programa de treinamento dever levar em conta os seguintes pontos:
Frequncia de treinamento: no mnimo, trs vezes por semana. Ideal: atividade fsica diria (caminhar, subir escadas, pedalar).
Durao de cada sesso: de 40 a 60 minutos/dia.
Intensidade do treinamento: pode ser controlada pela frequncia cardaca de treinamento (FCT), que deve ser mantida entre 70% e
90% da frequncia cardaca mxima (FCM) alcanada no teste de exerccio. Outra forma a utilizao da FC de reserva, utilizando-se a
frmula de Karvonen (50% a 80% da FCR).
Frmula de Karvonen: FCT = FC repouso + (0,5 a 0,8) x (FCM - FC repouso).
A percepo subjetiva do esforo: interrogar o paciente usando escala de Borg ou se pode considerar o teste da fala, com a
percepo da prpria ventilao. Os exerccios so realizados em intensidade em que se sente a respirao mais ofegante,
porm, sem um grau de taquipneia importante.
Especificidade do treinamento: Considerar treinar o paciente levando em conta os grupos musculares que utiliza habitualmente
no seu dia a dia, gerando assim maior fora muscular para o trabalho dirio.
Tabela 8 Escala de Borg para classificar o esforo percebido
6
7
8
9
10

Nenhum esforo
Muito, muito leve
Muito leve
Muito leve

323

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11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

324

Moderado
Forte ou duro
Muito forte ou muito duro

Muito, muito forte


Exausto total

As equivalncias entre a sensao subjetiva de esforo (Borg) e a intensidade de exerccio poderiam resumir-se em: < 12: leve = 40-60% do mximo;
12-14: moderado, levemente forte = 60-75% do mximo; > 14: forte intenso = 75-90% do mximo.

Quadro 6 Componente de cada sesso


Aquecimento:
Incorporar grupos musculares de forma progressiva. Inicialmente, realizar exerccios de forma lenta, para depois aumentar as
repeties cada vez em menor tempo. Depois de 5 minutos, realiza-se um aquecimento mais intenso, com trote ou algum outro
exerccio de maior intensidade por de 1 a 3 minutos.
Treinamento propriamente:
Pode-se realizar com cicloergmetro, esteiras rolantes, escalador ou simplesmente com caminhadas/trote guiado por pessoal
treinado. Comea com um treinamento de 15 minutos com uma progresso semanal ou por sesso, de acordo com o caso.
Esta fase dever estar atrelada ao tempo e intensidade do exerccio. Execuo dos exerccios aerbicos contnuos ou intervalados
mantendo a FC preconizada e conveniente agregar exerccios de resistncia a cada sesso.
Volta calma:
Nos ltimos minutos, o paciente deve recuperar os valores de FC e PA iniciais. O mtodo usado variado, mas no devem faltar
alguns elementos, tais como: reduo gradual da carga de exerccio aerbico, utilizao do alongamento, repouso em cadeira ou
colcho e tcnicas de respirao.

325

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Figura 2 Tipos de exerccio

326

Figura 3 Tipos de treinamento

327

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328

Tabela 9 Exemplos de treinamento contnuo


Tipo de atividade
Caminhada lenta
Caminhada moderada
Caminhada rpida
Trote leve
Trote mais intenso

Velocidade
4-5 km/hora
5-6 km/hora
> 6 km/hora
6 a 7 km/hora
7 a 9 km/hora

Comportamento
Consegue conversar
Mantm uma conversao com dificuldade
Conversa com frases curtas
Consegue conversar
Conversa com frases curtas

Obesidade e sobrepeso
Quadro 7 Definio e fatos



Fatores responsveis pela obesidade: alimentao com excesso de calorias, rica em carboidratos simples e gorduras
saturadas, associada ao sedentarismo.
O fator de risco cardiovascular mais prevalente a obesidade abdominal.
A gordura um rgo endcrino, metabolicamente ativo, que sintetiza e libera na circulao sangunea diferentes compostos
que participam da homeostase cardiovascular.
Apesar de ter limitaes, o clculo do ndice de massa corporal (IMC) o mtodo convencional para diagnosticar sobrepeso e
obesidade. O sobrepeso definido por um aumento do valor do IMC de 25 a 29,9 kg/m2 e obesidade quando o valor igual
ou superior a 30 kg/m2.
Os pontos de corte recomendados para diagnosticar obesidade central, usando a circunferncia de cintura (na linha do umbigo
ou 2,5 cm acima da crista ilaca), so: 94 cm para o homem e 80 cm para a mulher. Utilizando o ndice de cinturaquadril, os valores so: 0,9 para o homem e 0,85 para a mulher.

329

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330

Quadro 8 Desafios e objetivos




A reduo do peso est recomendada em pacientes com obesidade ou com sobrepeso.


Valores de circunferncia da cintura entre 94 e 101 cm para o homem e entre 80 e 87 cm para a mulher so considerados
como de alerta e representam um limiar a partir do qual no se deve ganhar mais peso.
provvel que com o exerccio se produzam melhorias no metabolismo da gordura central, inclusive antes que ocorra uma
reduo do peso.

Quadro 9 Recomendaes especiais




Educao alimentar primordial, com nfase na reduo da quantidade calrica e diminuio drstica de gorduras e carboidratos
simples, alm de estmulo ao consumo de mais frutas, vegetais, alimentos integrais e gorduras mono e poliinsaturadas.
A frequncia, durao, intensidade e o volume de exerccios empregados devem adequar-se aptido fsica do sujeito.
Os exerccios prolongados e de intensidade moderada so preferidos.

Sedentarismo (inatividade fsica)


Quadro 10 Definio e fatos

A frequncia, durao, intensidade e o volume de exerccios empregados devem adequar-se aptido fsica do sujeito
As pessoas que permanecem sedentrias tm maior risco de morte e um risco duas vezes maior de padecer de DCV se
comparadas a pessoas fisicamente ativas.

Quadro 11 Desafios e objetivos




Iniciar, recondicionar e educar o paciente quanto prescrio do exerccio.


Motivar a manuteno do exerccio de forma indefinida (30-60 minutos de exerccio moderado de 5 a 7 dias por semana)
(classe I, nvel B).
Assegurar que a totalidade dos integrantes da equipe dos programas de RCV conhea, eduque e motive os pacientes sobre
a realizao do exerccio conforme sua prescrio.

Quadro 12 Recomendaes especiais





Realizar histria clnica completa.


Determinar o risco cardiovascular de forma individual.
Realizar prescrio do exerccio (aerbico, resistncia e flexibilidade).
Realizar superviso do exerccio de acordo com os riscos e prescries.
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Estresse psicossocial e estados depressivos


Quadro 13 Definio e fatos


Estresse: Situao de um indivduo ou de algum dos seus rgos ou sistemas que, por exigir deles um rendimento superior ao
normal, os pe em risco de adoecer.
O estresse elevado est claramente associado com o IAM.
O estresse produz ativao do sistema simptico e liberao de catecolaminas, ocasionando um aumento da FC, da
contratilidade, do volume minuto e da resistncia vascular perifrica, inibio na secreo de insulina, aumento da liberao
de glicose heptica e de cidos graxos na corrente sangunea e incremento da aglutinao de plaquetas e uma diminuio do
limiar para a fibrilao ventricular.

Quadro 14 Desafios e objetivos


importante saber o grau de estresse e depresso que sofrem os pacientes em busca de um programa de RCV, para o qual se
recomenda o uso de questionrios padronizados, como o de depresso PHQ-9.

Quadro 15 Recomendaes especiais


Intervir de forma prematura, mediante apoio de psicoterapia e mudanas do estilo de vida, no s dirigidos ao indivduo
especificamente, mas tambm a membros da famlia (classe I, nvel B).

Tabagismo
Quadro 16 Definio e fatos



O tabagismo a dependncia crnica ocasionada pelo consumo excessivo do fumo, desencadeada por seu principal
componente, a nicotina.
O tabagismo um fator de risco independente da DCV.
Fumante uma pessoa que tem exercido esse hbito, diariamente, durante o ltimo ms, seja qual for a quantidade de
cigarros, nem que seja um s.
No h uma exposio mnima incua fumaa de cigarro.

Quadro 17 Desafios e objetivos



O objetivo geral conseguir a suspenso completa do consumo de cigarro.


Programas devem instituir medidas integrais de cessao do tabagismo, alm de educar o cidado fumante, promovendo e
implementando medidas de sade pblica relacionadas supresso do hbito.
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Quadro 18 Recomendaes especiais











Realizar questionrio de rotina sobre hbitos de fumar.


Indicar a quantidade de fumo consumido e as tentativas para parar de fumar.
Classificar a escala de adio fsica, psicolgica, social, gestual e dependncia da nicotina (testes de Fagerstrom, de teste Glover
e de Nilson).
Identificar a fase de interesse de abandono segundo Prochazka and Diclemente (Pr-contemplao, Contemplao,
Preparao, Ao, Manuteno).
Estabelecer conversao para gerar conscincia (classe I, nvel A).
Acompanhar o processo para parar de fumar (5As): Indague sobre o estado de fumador; aconselhe que pare; analise os
desejos para tentar parar de fumar; ajude no intento de parar; e marque prxima consulta.
Oferecer ajuda independentemente da motivao do paciente.
Gerar intervenes que permitam ao paciente avanar nas fases de interesse de abandono do cigarro.
Oferecer e orientar as terapias farmacolgicas para a cessao de tabagismo (troca de nicotina, Bupropiona, Vareniclina e/
ou combinaes correspondentes). Sua prescrio deve ser deixada a cargo do cardiologista responsvel.
Realizar terapias no farmacolgicas, tais como:
Assessoria prtica (resoluo de problemas/treinamento de habilidades).
Apoio psicolgico e social como parte do tratamento.
A terapia de grupo cerca de duas vezes mais eficaz que terapias de autoajuda.
Estabelecer estratgia de acompanhamento e seguimento integral para o paciente.

Dislipidemia
Tabela 10 Objetivos, nveis, mudanas no estilo de vida e tratamento nas diferentes categorias de LDL, segundo ATP III
Categoria de risco

Objetivo
LDL (mg/dl)

Nveis de LDL para incio de


mudanas no estilo de vida (mg/dl)

Nveis de LDL para iniciar tratamento


farmacolgico (mg/dl)

Risco de doena coronria


(DC) ou equivalente a DC
(risco em 10 anos > 20%)

< 100

100

130 (100-129: opcional)

+2 fatores de risco (risco em


10 anos 20%)

< 130

130

0-1 fatores de risco

< 160

160

Risco 10 anos
10-20%: 130
Risco 10 anos
< 10%: 160
190
(160-189: opcional)

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Tabela 11 Classificao de lipoprotenas de alta densidade (HDL), lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e colesterol total
segundo guia para o tratamento das dislipidemias no adulto, Adult Treatment Panel III (ATP III)
Colesterol total (mg/dl)
< 200 Desejvel
200-240 Limite alto
240 Alto
LDL (mg/dl)
< 100 timo
100-130 Desejvel
130-160 Limite alto
> 160 Alto
> 190 Muito alto
HDL (mg/dl)
< 40 Baixo
60 Desejvel

Quadro 19 Recomendaes especiais


Medidas no farmacolgicas: reduo de carboidratos simples e em geral, da ingesto de gorduras saturadas e trans e do
peso em caso de obesidade, alm de incremento da atividade fsica (classe I, nvel B). O exerccio de tipo aerbico de
intensidade moderada considerado de maior impacto sobre os nveis de triglicrides, em menor medida sobre o HDL e
menos ainda sobre o LDL.
Medidas farmacolgicas: a meta primria conseguir uma reduo do LDL de acordo com as metas descritas na Tabela acima.
As estatinas so as drogas mais utilizadas pelo impacto sobre a reduo do risco. Alm destas drogas, existem outras, como a
niacina, fibratos, resinas e a ezetimiba.

Hipertenso arterial
Quadro 20 Definio e fatos

Um dos problemas mais frequentes a falta de deteco, tratamento e controle da hipertenso arterial sistmica (HAS), a qual
um dos fatores de risco com maior impacto nas DCV.
Mais de 40% dos hipertensos no esto tratados e dois teros no tm os nveis pressricos controlados.

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Tabela 12 Classificao da hipertenso arterial em adultos segundo JNC VII


Classificao de PA
Normal
Pr-hipertenso
Hipertenso estgio 1
Hipertenso estgio 2

PAS (mmHg)
< 120
120-139
140-159
160

PAD (mmHg)
< 80
80-89
90-99
> 100

mmHg: milmetro de mercrio.

Quadro 21 Desafios e objetivos


O objetivo de tratamento para os hipertensos sem outras patologias associadas :
PA < 140/90 mmHg (classe I, nvel A). J em pacientes hipertensos com doena renal ou diabetes melito (DM), o objetivo :
PA<130/80 mmHg.
Quadro 22 Recomendaes especiais

fundamental implementar mudanas no estilo de vida.


Quanto ao exerccio fsico, os ideais so aqueles com predomnio dos componentes dinmicos (classe I, nvel B). Em relao
ao tratamento medicamentoso, uma reduo da PA deve ser considerada a meta do tratamento farmacolgico da HAS,
independentemente do frmaco utilizado.

Diabetes Melito
Quadro 23 Definio e fatos

DM : desordem metablica de mltiplas etiologias, caracterizada por hiperglicemia crnica com distrbios no metabolismo
dos carboidratos, gorduras e protenas, que resulta em defeitos na secreo e/ou na ao da insulina.
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular.

Quadro 24 Diagnstico de DM



A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Valores de HbA1c 6,5.
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Sintomas de DM mais uma glicemia casual medida em
plasma venoso igual ou maior que 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Glicemia em jejum, medida, igual ou maior que
126 mg/dl (7 mmol/l).
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Glicemia medida em plasma venoso igual ou maior que
200 mg/dl (11,1 mmol/l) duas horas depois de uma carga de glicose, durante um teste de tolerncia oral glicose (TTOG).

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Quadro 25 Desafios e objetivos



Recomenda-se estrito controle da glicemia (classe I, nvel A). Vide tabela abaixo.
Atualmente, a meta teraputica de nveis da HbA1c menor que 8%, podendo ser inferior a 7% em pacientes coronariopatas jovens.

Tabela 13 Metas para o controle dos parmetros de controle glicmico


Nvel
Risco de complicaes crnicas
Glicemia jejum
Glicemia 1-2 horas ps-prandial
HbA1c (%)

Normal
< 100 (1)
< 140
< 6 (3)

Adequado
Baixo
70-100
70-140 (2)
<6,5 (4)

Inadequado
Alto
120
180
7 (4)

(1) O risco de hipoglicemia aumenta significativamente quando se mantm nveis dentro da faixa de uma pessoa no diabtica, mediante o uso de
hipoglicemiantes. O risco deve ser evitado em idosos, permitindo metas menos estritas.
(2) A reduo a limites normais da glicemia ps-prandial costuma ter menor risco de hipoglicemia. Por este motivo, ela tambm uma meta adequada.
(3) A HbA1c normal tambm pode ser definida como o valor mdio para a populao no diabtica de referncia. + 2 desvios-padro, usando-se o
mtodo de referencia do DCCT que de 6,1%. A faixa normal no a meta teraputica em pacientes com DM.
(4) Com os novos tratamentos, j possvel obter e talvez manter uma HbA1c quase normal. Embora todas as Associaes Internacionais de DM
concordem que se deve tratar de alcanar esta meta, a maioria prope que se baixe a menos de 7% e que um valor mais alto j obriga a atuar para
iniciar ou mudar uma terapia.
Os valores de glicemia esto expressos em mg/dl (para converter a mmol/l, dividi-los por 18).
HbA1c: hemoglobina glicosilada.

Quadro 26 Recomendaes especiais




As medidas no farmacolgicas compreendem trs aspectos bsicos: plano de alimentao, exerccios fsicos e hbitos saudveis.
A reduo de peso no obeso, em pacientes com DM e sobrepeso, continua sendo o nico tratamento integral capaz de
controlar simultaneamente a maioria dos problemas metablicos da pessoa com DM tipo 2 (classe I, nvel C).
Iniciar tratamento farmacolgico em toda pessoa com DM tipo 2 que no tenha alcanado as metas do controle nos nveis de
glicemia mediante as mudanas teraputicas no estilo de vida.

Sndrome metablica
Quadro 27 Definio e fatos


A sndrome metablica representa em um aglomerado de fatores de risco que incluem obesidade central, PA elevada, nveis
elevados de triglicrides, glicose e HDL baixo. (Vide tabela abaixo.)
Existe uma diminuio da sensibilidade dos tecidos perifricos, principalmente o msculo esqueltico, ao da insulina,
produzindo-se ento uma hiperinsulinemia secundria.
Os pacientes com esta sndrome tm duas vezes mais risco de sofrer um evento cardiovascular e cinco vezes mais risco de
desenvolver DM.

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Tabela 14 Definio da sndrome metablica segundo ATP III


Deve cumprir pelo menos trs dos seguintes cinco componentes:
Obesidade central: permetro da cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres
Triglicrides elevados: 150 mg/dl ou em tratamento farmacolgico
HDL baixo: < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres ou em tratamento farmacolgico
Aumento da tenso arterial: PAS 130 mmHg e/ou PAD 85 mmHg ou tratamento de hipertenso previamente diagnosticada
Alterao da glicemia em jejum: glicose plasmtica em jejum 110 mg/dl ( 100 mg/dl ou DM tipo 2 previamente diagnosticado)
Quadro 28 Desafios e objetivos


Conseguir as metas propostas para cada componente da sndrome.


Medir o permetro de cintura em todos os pacientes.
Conscientizar o paciente sobre a forte influncia que exerce a mudana do estilo de vida nesta sndrome.

Quadro 29 Recomendaes especiais





Reduo do peso corporal.


Reduo do permetro de cintura.
Exerccio predominantemente aerbico de intensidade moderada, que procure atingir 80% da FCM (segundo teste de
exerccio), assim como exerccio de resistncia com repeties frequentes e sries que exercitem diversos grupos musculares.
Reduzir a ingesto de acar agregada, de bebidas adocicadas e de carboidratos simples.

Recomendaes para reiniciar a atividade sexual posterior a eventos cardiovasculares


Quadro 30 Recomendaes para reiniciar a atividade sexual posterior a eventos cardiovasculares





Se o paciente capaz de alcanar 6 METs de esforo fsico num teste de esforo, ou o correspondente nas atividades do dia a
dia, no deve ter restries para atividade sexual.
Prevenir o consumo excessivo de alimentos e bebidas alcolicas algumas horas antes da atividade sexual.
Recomenda-se realizar a atividade sexual com mtodo apropriado, no qual o paciente se sinta tranquilo e com uma boa
disposio para realizar a atividade.
aconselhvel adotar posturas que no resultem em um esforo exagerado do paciente.
A orientao psicolgica pea fundamental na recuperao da confiana do paciente.
O uso de sildenafil e outros inibidores da fosfodiesterase no esto contraindicados em pacientes cardiovasculares, a menos
que exista angina classe IV, estenose valvular grave ou arritmias ventriculares persistentes. Tais medicamentos esto tambm
contraindicados se o paciente usa nitroglicerina ou outros nitratos de maneira regular.
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Reabilitao cardiovascular em populaes especiais


Reabilitao em adultos com menos de 55 anos
Quadro 31 Definies e fatos
Doena coronria (ps-infarto do miocrdio, cirurgia de revascularizao miocrdica, angioplastia, manejo mdico de DC, seguido
de valvopatias, insuficincia cardaca e cardiopatia congnita).
Quadro 32 Desafios e objetivos
1.
2.
3.

Diminuir as barreiras de acesso aos programas de RCV (economicamente ativos, maior probabilidade de ter filhos,atividades
laborais com muito esforo fsico).
Fomentar e favorecer as estratgias que permitam melhorar a manuteno nos programas de RCV.
Implementar estratgias que consigam o conhecimento e a compreenso dos hbitos saudveis, da prescrio do exerccio e da
importncia do uso de medicamentos.

Reabilitao em idosos
Quadro 33 Desafios e objetivos





Estimular o encaminhamento dos idosos para os programas de reabilitao cardaca.


Minimizar as barreiras para a assistncia e permanncia no programa.
Manejar as comorbidades de forma integral.
Alcanar maior grau de independncia, autocuidado e adaptao social.
Fomentar exerccios de resistncia para prevenir ou reverter sarcopenia.
Considerar a possibilidade de que exista certa deteriorao cognitiva que possa representar um desafio na aprendizagem de
tcnicas de exerccio, dieta e outros princpios includos no programa de RCV.

Quadro 34 Recomendaes especficas





Enfatizar a motivao pela aprendizagem, no s de exerccios, como tambm pela informao relacionada sua doena.
Considerar que se devem repetir ordens, indicaes e precaues.
Incluir exerccios que favoream o autocuidado.
Combinar o exerccio aerbico com prescrio individual e exerccios de alongamento, flexibilidade, coordenao e equilbrio.
Prescrever exerccios de resistncia com baixa carga e mltiplas repeties, abrangendo diversos grupos musculares.

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Reabilitao em crianas e adolescentes


Quadro 35 Definio e fatos
Cardiopatias congnitas, com ou sem insuficincia cardaca, alm da sncope neurocardiognica.
Quadro 36 Desafios e objetivos


Diminuir as barreiras de incluso.


Considerar o componente educativo relacionado aos hbitos saudveis.
Alcanar o maior nvel de autocuidado e adaptao ao contexto familiar e social do paciente.

Reabilitao em mulheres
Quadro 37 Definio e fatos
A recomendao em preveno secundria classe I, nvel A (mulheres com evento coronrio agudo recente, interveno coronria,
doena cardiovascular).

Quadro 38 Desafios e objetivos




Aumentar a participao das mulheres com DCV nos programas de RCV.


Aumentar a permanncia das mulheres no programa de RCV.
Manter os hbitos saudveis posteriores sada do programa de RCV.

Quadro 39 Recomendaes especficas


A atividade fsica para mulheres 30 minutos dirios de 5 a 7 dias por semana, aumentando para 60 a 90 minutos de atividade
moderada durante a maioria dos dias da semana. O exerccio deve incluir atividades de resistncia, equilbrio, coordenao,
flexibilidade e alongamento (classe I, nvel B).

Recomendaes no manejo de pacientes diabticos em RCV


Quadro 40 Objetivos
Uma das recomendaes chaves para o paciente com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 o controle timo da glicemia; a qual tem
demonstrado uma diminuio na incidncia das complicaes microvasculares relacionadas diabetes.

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Quadro 41 Reabilitao Cardiovascular




O exerccio regular ajuda a manter nveis apropriados de glicemia e uma indicao classe I no manejo dos pacientes com
diabetes melito73.
O ambiente da RCV uma excelente oportunidade para a equipe mdica monitorar e manejar a diabetes melito, devido ao
contato frequente e prximo que, tanto o pessoal mdico como o paciente, necessitam desenvolver.
Os exerccios aerbicos e de fora podem desencadear hipoglicemia em pessoas com diabetes, particularmente naqueles
indivduos com controles estritos de glicemia. Isto fornece uma retroalimentao positiva com respeito aos efeitos do exerccio
quanto ao controle da glicemia98.
Educao e orientao so dadas aos pacientes identificados com risco de hipoglicemia e hiperglicemia e se deve
apropriadamente tratar a hipoglicemia, para, assim, evitar um consumo desnecessrio de calorias e aumento de peso.

Quadro 42 Complicaes

Diabetes um fator de risco maior para doena cardiovascular. Pessoas com diabetes so 2 a 4 vezes mais propensas a ter
doena cardiovascular que pessoas no diabticas. Alm disso, a doena cardiovascular ocorre em pessoas mais jovens com
diabetes, que tendem a desenvolver leses mais difusas. Pessoas com diabetes tm uma alta prevalncia de hipertenso (cerca
do 50%) e dislipidemia, que contribui para incrementar seu risco de doena cardiovascular.
Pessoas com diabetes, particularmente aqueles de longa data, so susceptveis a neuropatias autonmicas e so menos
provveis de ter sintomas, por exemplo, angina, enquanto desenvolvem um infarto do miocrdio. Por isso, exerccios de
treinamento adaptados para o reconhecimento de sintomas de infarto do miocrdio neste tipo de paciente no fcil.
Alguns pacientes podem ter extensas reas de isquemia do miocrdio antes de desenvolver qualquer dor torcica ou o
equivalente a uma angina.
Algumas pessoas com diabetes podem desenvolver complicaes a longo prazo, o que torna ainda mais desafiante a
RCV. Eis alguns exemplos: cegueira, nefropatias, neuropatia perifrica com diminuio da sensibilidade, doena vascular
perifrica com claudicao significativa ou amputaes de dedo(s)/membro(s), incapacidade de reduzir o ritmo cardaco
em resposta ao exerccio e hipotenso ortosttica.

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Reabilitao em pacientes com insuficincia cardaca


Quadro 43 Definio e fatos
O exerccio regular em pacientes seguro e se associa a um aumento de 16% do consumo de oxignio pico. Apresentam incremento
no dbito cardaco pico e FCM. O treinamento fsico induz aumento da massa muscular, aumento do contedo de mitocndrias,
incremento da atividade das enzimas oxidativas, maior extrao de oxignio do sangue e mudana na distribuio do tipo de fibras.
Atenua as respostas inflamatrias e imunolgicas.
Quadro 44 Desafios e objetivos
Para avaliao prognstica e prescrio do exerccio conta-se com teste cardiopulmonar. O teste ergomtrico e o teste de caminhada
de 6 minutos com oximetria de pulso tambm pode contribuir para a avaliao e prescrio.
Quadro 45 Recomendaes especiais
Recomendam-se exerccios aerbicos de forma contnua ou em intervalos, com incrementos leves e gradativos da frequncia e
intensidade, regressando ao nvel prvio quando exista tolerncia reduzida ao se aumentar a intensidade. Tambm se podem realizar
exerccios de resistncia dinmica, com um alto nmero de repeties e baixa carga.

Reabilitao em pacientes com doena arterial perifrica


Quadro 46 Definio e fatos
A aterosclerose nos membros inferiores, chamada habitualmente doena arterial perifrica, possui uma incidncia anual que se
calcula em 20 por 1.000 indivduos maiores de 65 anos.
Quadro 47 Desafios e objetivos

Reconhecer presena de fatores de risco cardiovasculares, coexistncia de DC.


Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar:
a) O limiar de aparecimento da dor isqumica nas extremidades.
b) A resposta hemodinmica perifrica ao exerccio.
c) A coexistncia de DC.

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352

Quadro 48 Recomendaes especficas


Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Intensidade: moderada e
progressiva. Descansar por perodos breves at que a dor desaparea e depois reiniciar a progresso.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Durao: pode-se comear
com 5 minutos de caminhada intermitentes, depois progredir at chegar a 50 minutos.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Tipo de exerccio: esteira
rolante e caminhada abaixo da dor mxima.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: os exerccios de resistncia
podem somar-se aos aerbicos, mas no substitu-los.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Componentes de cada sesso:
perodos de aquecimento e esfriamento, com uma durao de 5 a 10 minutos cada um, com caminhada em campo ou esteira.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Frequncia: 3 a 5 vezes por
semana. O ideal seria diariamente.

Reabilitao em pacientes ps-transplante cardaco


Quadro 49 Definies e fatos
Os pacientes transplantados se caracterizam por ter:
Diferenas na resposta cardiopulmonar e neuroendcrina.
Elevada FC de repouso (acima de 90 batimentos por minuto).
Elevada PAS e PAS em repouso, devido ao incremento da norepinefrina plasmtica e aos medicamentos imunossupressores, tais
como a ciclosporina, frmaco que gera um incremento da PA em repouso e durante o exerccio submximo.
Quadro 50 Desafios e objetivos




Conseguir a diminuio da FC basal com o treinamento.


Conseguir um incremento na FC durante o trabalho submximo.
Evitar o sobrepeso ou diminuir o peso, obtendo deste modo um equilbrio nos efeitos colaterais da terapia imunossupressora.
Conseguir manter a PA em cifras menores a 130/80 mmHg.
Oferecer ao paciente um suporte para seu manejo psicossocial.

353

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354

Quadro 51 Recomendaes especficas


Quanto atividade fsica, o ideal iniciar as suas caminhadas a passo lento, entre 1,5 a 2 km e ir aumentando a distncia
devagar, mantendo a percepo do esforo de acordo com a escala de Borg; O exerccio de resistncia ser adicionado j ao
se entrar na 6 e 8 semana; Tambm importante desenhar uma dieta para manter o peso ideal, assim como para controlar o
colesterol, a DM e PA, dado que estes pacientes so muito sensveis ao sal.

Reabilitao em pacientes portadores de marca-passo e cardiodesfribriladores


Quadro 52 Definies e fatos
J foi demonstrado o benefcio destes dispositivos na diminuio de episdios de morte sbita e na melhoria na qualidade de vida.
Quadro 53 Desafios e objetivos
Devemos conhecer antes de comear o exerccio:
A patologia de base do paciente.
A informao bsica do marca-passo, como o tipo de sensor que adapta a FC, dado que isto determinar, em alguns pacientes,
a resposta da FC ao exerccio, especialmente em pacientes sem resposta cronotrpica adequada. Este fator dever ser levado
em conta na hora de prescrever o exerccio.
A programao do dispositivo, como a frequncia mxima que est programada o choque do CDI.

Quadro 54 Recomendaes especficas


Dependero do tipo de marca-passo implantado:
Tipo Uni-cameral (VVI) sem frequncia adaptvel (R), mas com boa resposta cronotrpica: age-se de forma similar como com
os pacientes convencionais. Pode-se antecipar melhoria no consumo mximo de O2 e no limiar anaerbico, com aumento na
capacidade funcional.
Tipo Uni-cameral VVI sem frequncia adaptvel e sem resposta cronotrpica: indicado para treinamento fsico sem restries.
Porm, nestes enfermos, embora melhore a capacidade funcional, existe um menor incremento no consumo de O2 pico e do
dbito cardaco.
Tipo Uni-cameral VVIR (com resposta adaptvel) se adequar FC do exerccio. Porm, se o sensor do marca-passo baseado
em acelermetro que detecta movimento axial, possvel que a adaptao da FC no seja adequada em exerccios com
intensidade moderada ou alta que no induzam movimento axial, como bicicleta estacionria.

Reabilitao em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica


Quadro 55 Definies e fatos
O paciente com doena cardaca associada doena pulmonar e estvel no deve ser excludo de um programa de RCV,
requerendo-se apenas que estejam estveis e com medicao adequada. Estes pacientes desenvolvem limitaes progressivas,
muitas das vezes, sem acometimento do corao.

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356

Quadro 56 Desafios e objetivos



Conseguir que o indivduo tolere o programa de exerccio prescrito.


Realizar uma avaliao conjunta com o pneumologista para conseguir uma medicao adequada que lhe permita realizar
um programa de exerccios; quantificar adequadamente o nvel de incaapacidade para, desta forma, prescrever a carga
adequada de exerccio.
Conseguir o controle dos fatores de risco cardiovascular.
Conseguir controlar a depresso e ansiedade produzidas pela sensao de dispneia.
Melhorar a resistncia muscular e diminuir a atrofia muscular.
Melhorar a qualidade de vida do paciente mediante a melhora da capacidade funcional em funo do exerccio.
Conseguir reduzir o perodo de descanso entre cada perodo de exerccio.

Quadro 57 Recomendaes especficas



importante a avaliao dos parmetros respiratrios e cardiovasculares antes de comear com o programa. Aconselha-se realizar um
exame fsico, radiografia padro de trax, espirometria e ecocardiograma, alm de teste cardiopulmonar ou a caminhada de 6 minutos.
O exerccio deve estar balanceado em trs tipos de exerccios: flexibilidade, exerccios de resistncia e aerbicos.

Reabilitao em pacientes coronariopatas (Ps-infarto do miocrdio, ps-revascularizao coronria


percutnea ou cirurgia de revascularizao miocrdica)
Quadro 58 Definies e fatos
Depois de um evento coronrio agudo, os pacientes comearo a realizar atividade fsica segundo a sua tolerncia (caminhadas,
cicloergmetro etc.) e compatvel com a gravidade do quadro.
Quadro 59 Desafios e objetivos
O exerccio baseado em RCV reduz os eventos fatais entre 25% a 40% a longo prazo. Apesar do indiscutvel benefcio da RCV, s
15a 30% dos pacientes que tm sofrido um evento cardiovascular participam deste tipo de programas, alm da diminuio da
adeso que tm os pacientes que decidem participar.
Quadro 60 Recomendaes especficas
Todos os pacientes ps sndrome isqumica aguda ou procedimento de revascularizao devem submeter-se a um teste de exerccio
com anlise do ECG (quando seja tecnicamente factvel) ou a um teste equivalente no invasivo para avaliar a isquemia nas primeiras
4-7 semanas aps a alta hospitalar (classe IIa, nvel C).

357

DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR

358

Reabilitao em pacientes com sndrome vasovagal


Quadro 61 Consideraes
A sncope vagal ou neurocardiognica uma entidade comum com uma prevalncia estimada em torno de 35%123-126.
Alguns exerccios isomtricos (contrapresso) tm sido utilizados como abortivos dos episdios que vm precedidos por um
prdromo. Os principais exerccios de contrapresso so a empunhadura, a tenso das extremidades superiores, unindo as duas
mos e tratando de separ-las e a contrao das extremidades2. O exerccio aerbico regular deve ser recomendado. A evidncia
tem demonstrado que um programa regular de exerccios com atividade aerbica e exerccios de resistncia aumenta a sensibilidade
dos barorreceptores arteriais, em comparao com o tratamento farmacolgico.

Custo/Eficcia de um programa de RCV


Quadro 62 Consideraes
Vrios estudos tm demonstrado que a RCV custoefetivo e, inclusive, pode chegar a ser custopoupana, porque no s aumenta
a sobrevida, como abaixa os custos.

Concluses
Quadro 63 Consideraes
Hoje sabemos que a RCV segura e eficaz, diminui a mortalidade total e de origem cardaca, alm do nmero de eventos
cardiovasculares, diminui tambm as internaes hospitalares, melhora os sintomas e a qualidade de vida, alm de ser custo-efetiva.
Ela recomendada em todos os guias de prtica clnica, porm, sua implantao em nosso meio subtima e frustrante.

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes.asp


359

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360

Realizao

Coordenador da Diretriz

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Luiz Antonio Machado Cesar

Conselho de Normatizaes e Diretrizes

Redator Chefe

Alvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk,


Gilson Soares Feitosa

Joo Fernando Monteiro Ferreira

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Luiz Carlos Bodanese

Referncia
Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur
AP, Bodanese LC, et al. Diretriz de Doena Coronria Estvel.
ArqBras Cardiol 2014; 103(2Supl.2):1-60

Presidente GECETI
Joo Fernando Monteiro Ferreira

Volte ao Sumrio

Parte I Diagnstico e Estratificao de Risco


1. Introduo
Quadro 1

A doena cardiovascular, incluindo uma de suas principais formas de apresentao, a doena arterial coronria, permanece
com uma das principais doenas do sculo XXI por sua morbidade e mortalidade. Estima-se a prevalncia de angina em 12 a
14% dos homens, e em 10 a 12% das mulheres com idades entre 65 a 84 anos.

2. Diagnstico
2.a. Diagnstico em pacientes com sintomas
Quadro 2



Pacientes sintomticos e com fatores de risco, a histria clnica e o exame fsico so suficientes para o diagnstico.
Pacientes apresentando dor torcica, recomenda-se que sejam observados em sua histria clnica, com levantamento detalhado
dos sintomas, alm do exame fsico completo e pesquisa dos fatores de risco relacionados.
De posse das informaes, torna-se possvel estimar a probabilidade de existir doena aterosclertica coronria (DAC)
significativa, podendo-se presumir um risco baixo, moderado ou alto.
Grau de recomendao I, nvel de evidncia B.
361

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

362

2.b. Angina
Quadro 3



A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
2.b.1. Avaliao clnica dos pacientes com dor torcica

Quadro 4

O exame clnico um dos mais importantes passos para a avaliao do paciente com dor torcica, orienta o mdico, com um
alto grau de acurcia, a estimar a probabilidade de DAC significativa.

Tabela 1 Classificao clnica da dor torcica


Angina tpica (definitiva)
Angina atpica (provvel)
Dor torcica no cardaca

Desconforto ou dor retroesternal


Desencadeada pelo exerccio ou estresse emocional
Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina
Presena de somente dois dos fatores acima
Presena de somente um ou nenhum dos fatores acima

Tabela 2 Graduao da angina de peito, segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular


Classificao
Classe I

Classe II

Classe III
Classe IV

Manifestao
Atividade fsica habitual, como caminhar, subir escadas, no provoca angina. Angina ocorre com
esforos fsicos prolongados e intensos
Discreta limitao para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas
rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas aps refeies, ou no frio, ou ao vento,
ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas aps o despertar. A angina ocorre aps
caminhar dois quarteires planos ou subir mais de um lance de escada em condies normais
Limitao com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteiro plano ou subir
um lance de escada
Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto os sintomas anginosos podem
estar presentes no repouso
363

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

364

Tabela 3 Angina instvel: trs principais apresentaes


Tipo de Angina
Angina em repouso
Angina de aparecimento
Angina em crescendo

Apresentaes
Usualmente com durao maior que 20 minutos, ocorrendo h cerca de 1 semana
Com, pelo menos, gravidade CCS* III e recente com incio h 2 meses
Angina previamente diagnosticada, que se apresenta mais frequente, com episdios de
maior durao, ou com limiar menor

*Canadian Cardiovascular Society.

2.b.2. Diagnstico diferencial da dor torcica: condies associadas, provocadores e fatores de alvio da angina
Tabela 4 Condies que podem provocar ou exacerbar isquemia por consumo aumentado ou oferta diminuda de oxignio
Tipos/Causas

Causas no cardacas

Condies
Anemia
Hipertermia
Pneumonia
Asma
Doena pulmonar obstrutiva crnica

Causas no cardacas

Causas cardacas

Hipoxemia
Hipertenso pulmonar
Fibrose pulmonar intersticial
Apneia do sono obstrutiva
Policitemia e hiperviscosidade
Leucemia
Doenas falciformes
Trombocitose
Hipertireoidismo
Toxidade simpatomimtica (por exemplo: uso de cocana)
Hipertenso
Fstula arteriovenosa
Hipergamaglobulinemia
Ansiedade
Cardiomiopatia hipertrfica
Taquicardia ventricular
Estenose artica
Taquicardia supraventricular
Cardiomiopatia dilatada
365

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

366

Tabela 5 Diagnsticos diferenciais em pacientes com dor torcica


Cardiovascular no
isqumica

Pulmonar

Disseco da aorta

Embolia

Pericardite

Pneumotrax
Pneumonia
Pleurite

Gastrintestinal
Esfago: esofagite,
espasmo e refluxo
Vescula biliar: clica,
colecistite, litase,
colangite, lcera pptica
Pancreatite

Parede torcica

Psiquitrica

Costocondrite

Distrbios de ansiedade:
hiperventilao

Fibrose

Distrbios de pnico

Fratura de costela

Ansiedade primria
Distrbios de afetividade:
depresso etc.
Distrbios somticos

Artrite esternoclavicular
Heper-zster ps-rush

2.b.3. Testes no invasivos


2.b.3.1. Eletrocardiograma
Quadro 5

O eletrocardiograma (ECG) tem utilidade limitada na DAC crnica, j que alteraes da repolarizao no implicam
obrigatoriamente em DAC. Entretanto, apresenta importncia diagnstica:
(1) as alteraes indicativas da presena de reas inativas prvias (ondas QS ou Qr, acompanhadas de ondas T negativas
nas derivaes que exploram a necrose) permitem o diagnstico de DAC;
(2) as alteraes da repolarizao ventricular so sugestivas de isquemia subepicrdica (onda T negativa, pontiaguda e
simtrica), em determinada rea (conforme a derivao exploradora/parede miocrdica):

Anterosseptal (VI, V2, V3, V4),

Anterolateral (V4, V5, V6, DI e A VL),

Lateral alta (DI e A VL),

Anterior extensa (VI a V6 em DI e A VL),

Inferior (D2, D3 e A VF)

Dorsal (V7 e V8 com imagem recproca em VI, V2 e V3
indicado nos pacientes com suspeita de causa cardaca para dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B);
Durante um episdio de dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B).

367

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

368

2.b.3.2. Teste ergomtrico


Quadro 6

O Teste Ergomtrico (TE) o mtodo no invasivo utilizado com maior frequncia na angina estvel, visando especialmente
confirmao diagnstica, determinao prognstica e definio de conduta teraputica.

Tabela 6 Utilizao do TE para diagnstico de obstruo coronariana

Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B

Pacientes com probabilidade intermediria pr-teste de ter


obstruo coronariana com base em idade, sexo e sintomas,
incluindo aqueles com bloqueio do ramo direito ou
depresso < 1 mm do segmento ST no ECG
1. Pacientes com suspeita de angina vasoesptica
2. Pacientes aps realizao de coronariografia para tomada de
deciso em leses intermedirias
3. Avaliao de indivduos assintomticos com mais de dois
fatores de risco

Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao III

1. Pacientes com alta ou baixa probabilidade pr-teste de ter


obstruo da coronria, com base em idade, sexo e sintomas
2. Avaliao de risco em cirurgia no cardaca em pacientes de
baixo risco cardiovascular
Pacientes com anormalidades do ECG basal: sndrome de
pr-excitao ou de Wolff-Parkinson-White (WPW), ritmo de
marca-passo, depresso do segmento ST > 1 mm no repouso e
bloqueio completo de ramo esquerdo

2.b.3.3. Ecocardiografia
Quadro 7

O ecocardiograma pode fornecer auxlio diagnstico importante, especialmente quando a histria clnica e o ECG no so
conclusivos, ao demonstrar anormalidades, reversveis ou no, da motilidade segmentar em pacientes com quadro clnico de DAC.

Tabela 7 Recomendaes da utilizao do ecocardiograma transtorcico para o diagnstico de DAC


Recomendaes
Avaliao inicial da funo do ventrculo esquerdo
Avaliao da funo do ventrculo esquerdo quando h sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou com
mudana do quadro clnico ou exame fsico

Classe
I
I
369

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL


Suspeita de complicaes, como pseudoaneurisma, aneurismas e insuficincia mitral
Avaliao inicial de assintomticos com baixa probabilidade de DAC
Reavaliao peridica rotineira de pacientes estveis sem mudana na terapia

370
I
III
III

Tabela 8 Recomendaes da utilizao do ecocardiograma sob estresse na DAC crnica


Recomendaes
Estratificao de risco de pacientes com DAC
Estresse farmacolgico na avaliao de isquemia miocrdica em indivduos com precordia tpica estvel que no
podem realizar TE mximo ou quando o TE no diagnstico
Avaliao de isquemia miocrdica em indivduos assintomticos com TE positivo ou duvidoso
Estresse farmacolgico na avaliao pr-operatria de cirurgia no cardaca de pacientes com trs ou mais
fatores de risco para DAC, e que no podem se exercitar
Avaliao do significado funcional de leses coronrias no planejamento de angioplastia trasluminal percutnea
ou cirurgia de revascularizao
Avaliao de isquemia miocrdica na presena de bloqueio do ramo esquerdo ou alteraes que impeam
adequada anlise eletrocardiogrfica de isquemia
Estresse farmacolgico na avaliao de viabilidade miocrdica (miocrdio hibernado) para planejamento de
revascularizao

Classe
I
I
I
I
I
I
I

Avaliao de reestenose aps revascularizao em pacientes com recorrncia de sintomas tpicos


Diagnstico de isquemia miocrdica em pacientes selecionados com baixa probabilidade pr-teste
Diagnstico de isquemia miocrdica em pacientes selecionados com alta probabilidade pr-teste
Substituio rotineira do TE em pacientes nos quais a anlise eletrocardiogrfica adequada
Avaliao de rotina em pacientes assintomticos aps revascularizao

IIa
IIa
IIIb
III
III

2.b.3.4. Radioistopos
Quadro 8


A cardiologia nuclear avalia o corao enfocando os aspectos de perfuso miocrdica, integridade celular, metabolismo
miocrdico, contratilidade miocrdica e funo ventricular global ou segmentar.
Tm importante espao no diagnstico da doena isqumica, por usarem mtodo no invasivo.
Pode-se confirmar ou excluir doena arterial coronria com altos valores de sensibilidade e especificidade.

Tabela 9 Recomendaes do uso da cintigrafia de perfuso miocrdica (CPM) para o diagnstico de doena aterosclertica
coronariana DAC
Classificao
Classe I
Classe I

Recomendaes
CPM est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
eletrocardiograma no interpretvel (Nvel de evidncia B)
CPM com estresse farmacolgico est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou
alta e que tenham eletrocardiograma no interpretvel ou incapacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
371

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL


Classe IIa
Classe III

372

CPM razovel para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
CPM no recomendada como teste inicial em pacientes com probabilidade pr-teste baixa e que tenham
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia C)

2.b.3.5. Angiografia coronariana


Quadro 9

As leses coronarianas so significativas quando h obstruo de uma ou mais artrias epicrdicas, com, no mnimo, 70% de
estenose e/ou tronco da coronria esquerda (TCE) com, no mnimo, 50%, sendo tais obstrues avaliadas e mensuradas pela
cineangiocoronariografia (CATE), exame diagnstico com baixas taxas de complicaes1.
Mtodo mais acurado para diagnstico de leses coronarianas obstrutivas e causas no aterosclerticas para angina, como
espasmo coronariano, anomalia coronariana, doena de Kawasaki e disseco primria da coronria.
O mais simples e mais usado mtodo para descrever a extenso da DAC separa os pacientes em uniarterial, biarterial,
triarterial ou leso em TCE2-4.
1. Wyman RM, Safian RD, Portway V, Skillman JJ, McKay RG, Baim DS. Current complications of diagnostic and therapeutic cardiac catheterization.
J Am Coll Cardiol. 1988;12(6):1400-6.
2. Harris PJ, Harrell FE, Lee KL, Behar VS, Rosati RA. Survival in medically treatedcoronary artery disease. Circulation. 1979;60(6):1259-69.141.
3. Gersh BJ, Califf RM, Loop FD, Akins CW, Pryor DB, Takaro TC. Coronary bypass surgery in chronic stable angina. Circulation. 1989;79(6 Pt 2):I46-59.
4. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, Harrell FE, Lee KL, Jones RH, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial results from the
era of coronary angioplasty. Circulation. 1994;89(5):201-25.

Tabela 10 Complicaes em cateterismo cardaco


Evento
Morte
Infarto do miocrdio
Eventos neurolgicos
Transitrios
Persistentes
Revascularizao do miocrdio de urgncia
Perfurao cardaca
Arritmias necessitando de cardioverso
Complicaes vasculares com cirurgia
Reaes vaso-vagais
Reaes anafilticas/hipotenso

Taxa n (%)
2 (0,12)
0
2 (0,1)
2 (0,1)
0
0
5 (0,3)
26 (1,6)
33 (2,1)
1 (0,1)

373

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

374

Tabela 11 Recomendaes para angiografia coronariana em pacientes com DAC


Classificao
Classe I

Classe IIa

Classe IIb
Classe III

Recomendaes
Angina estvel (CCS III ou IV) a despeito do tratamento clnico (B)
Alto risco em testes no invasivos, independentemente da angina (B)
Angina e sobreviventes de parada cardaca ou arritmia ventricular grave (B)
Angina e sintomas/sinais de insuficincia cardaca congestiva (C)
Diagnstico incerto aps testes no invasivos nos quais o benefcio de um diagnstico preciso supera os riscos e
custos da cinecoronariografia (C)
Impossibilidade de se submeter a testes no invasivos por incapacidade fsica, doena ou obesidade (C)
Profisses de risco que requerem um diagnstico preciso (C)
Pacientes com informaes prognsticas inadequadas aps testes no invasivos (C)
Mltiplas internaes por dor torcica em que o diagnstico definitivo julgado necessrio (C)
Comorbidades significativas em que o risco da angiografia supera os benefcios do procedimento (C)
Angina estvel (CCS I ou II) que responde ao tratamento medicamentoso e sem evidncias de isquemia em
testes no invasivos (C)
Preferncia por evitar a revascularizao (C)

2.b.3.6. Tomografia Coronria


Quadro 10

A Tomografia Computadorizada (TC) cardaca oferece duas principais modalidades de exame, as quais empregam tcnicas
diferentes e fornecem informaes distintas: o Escore de Clcio (EC) e a angiotomografia coronariana.
a) Escore de clcio

Quadro 11






A quantificao da calcificao nas artrias coronrias, pelo EC, se correlaciona com a total de carga de aterosclerose.
EC tem forte associao com risco de eventos cardiovasculares futuros de maneira independente dos fatores de risco
tradicionais e da presena de isquemia miocrdica.
Em metanlise publicada pela American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) com 27.622
pacientes sem manifestao prvia de doena cardiovascular, a presena de qualquer EC coronrio indicou um risco relativo de
4,3 de eventos coronrios maiores (Intervalo de Confiana de 95% IC 95% = 3,5 - 5,2).
Pacientes com EC zero tiveram risco de morte ou infarto de 0,4% num seguimento de 3 a 5 anos.
Para escores de clcio de 400 a 1.000 e > 1.000, os riscos absolutos de morte coronria e IAM foram de 4,6% e 7,1%,
respectivamente, o que significou um risco relativo de 7,2 (IC 95% = 5,2 - 9,9; p < 0,0001) e 10,8 (IC 95% = 4,2 - 27,7;
p < 0,0001) quando comparado a EC igual a zero.
Atualmente, a principal utilizao do EC como ferramenta para estratificao de risco cardiovascular por meio da deteco de
aterosclerose subclnica, especialmente em pacientes assintomticos de risco intermedirio.
O EC considerado um fator agravante que, quando presente, reclassifica o indivduo para um risco cardiovascular mais alto.
375

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

376

Tabela 12 Recomendao de escore de clcio


Classe de recomendao
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B


Grau de recomendao IIB, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B

Critrios de indicao
Pacientes assintomticos de risco intermedirio pelo escore de
risco de Framingham (ERF) (10 a 20% em 10 anos) ou pelo escore
de risco global (homens: 5 a 20%; mulheres: 5 a 10% em 10 anos)
Pacientes assintomticos de baixo risco pelo ERF (< 10% em
10 anos) ou pelo escore de risco global (homens ou mulheres:
< 5% em 10 anos) e com antecedente familiar de DAC precoce
Pacientes com suspeita de sndrome coronariana aguda (SCA)
de baixo risco
1. Pacientes assintomticos de alto risco pelo ERF (> 20%
em 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens: > 20%;
mulheres: > 10% em 10 anos) ou DAC j conhecida
2. Seguimento da evoluo da calcificao coronria
3. Pacientes sintomticos

b) Angiotomografia coronariana
Quadro 12

A Angiotomografia Computadorizada das Artrias Coronrias (angio-TC) permite a avaliao da luz das artrias coronrias de
maneira no invasiva, permitindo a visualizao detalhada da luz das artrias coronrias com alta acurcia diagnstica quando
comparada ao cateterismo cardaco (o padro-ouro), porm de maneira no invasiva, rpida e segura.
As principais indicaes clnicas do mtodo na avaliao da doena coronria crnica so para pacientes sintomticos de
risco intermedirio.

Tabela 13 Recomendao de Angiotomografia coronariana


Classe de recomendao

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A

Critrios para indicao


Pacientes com suspeita de DAC crnica com:
a) testes de isquemia prvios conflitantes ou inconclusivos
b) sintomas contnuos e testes de isquemia prvios normais ou
inconclusivos
c) discordncia entre a clnica e os resultados de testes de
isquemia prvios

377

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B

378
1. Avaliao da patncia de enxertos de revascularizao
miocrdica em indivduos sintomticos com probabilidade prteste
intermediria calculada pelos critrios de Diamond-Forrester
2. Opo angiografia invasiva na diferenciao entre
cardiopatias isqumicas e no isqumicas
1. Pacientes sintomticos com probabilidade intermediria de
DAC e com testes de isquemia positivos
2. Pacientes sintomticos com probabilidade baixa de DAC
(< 10% calculada pelos critrios de Diamond-Forrester) com
testes de isquemia negativos
3. Avaliao de reestenose intra-stent em indivduos sintomticos
com probabilidade pr-teste intermediria (10 a 50%) calculada
pelos critrios de Diamond-Forrester
1. Pacientes sintomticos com probabilidade alta de DAC (> 50%
calculada pelos critrios de Diamond-Forrester)
2. Avaliao inicial de DAC em indivduos assintomticos com
capacidade de realizar exerccio fsico e com ECG interpretvel
3. Seguimento de leses aterosclerticas coronrias em
indivduos assintomticos

2.b.3.7. Ressonncia magntica cardiovascular


Quadro 13



A ressonncia um excelente mtodo diagnstico, pois permite a avaliao da anatomia cardaca e vascular, da funo
ventricular, da perfuso miocrdica e a caracterizao tecidual de forma acurada, reprodutvel, sendo capaz de fornecer todas
essas informaes juntas, em um nico exame.
A ressonncia magntica , hoje, considerada o exame padro-ouro para a quantificao de volumes ventriculares, frao de
ejeo (FE) e massa miocrdica.
Extremamente acurada para a avaliao das funes global e segmentar biventriculares.
Pode ser aplicada para a pesquisa de isquemia miocrdica, deteco de fibrose/infarto/viabilidade miocrdica.

Tabela 14 Ressonncia magntica cardiovascular (RMC) na avaliao de isquemia miocrdica e realce tardio.

Isquemia
miocrdica

As tcnicas mais frequentemente utilizadas para a pesquisa da DAC envolvem a visualizao direta
dos efeitos da isquemia induzida por estresse farmacolgico sobre a contratilidade segmentar e sobre a
perfuso miocrdica
Os defeitos perfusionais presentes apenas no estresse, e no no repouso, em rea sem infarto,
correspondem s reas de heterogeneidade de fluxo, que so relacionadas, com boa acurcia, s reas
miocrdicas com irrigao por coronrias com obstrues significativas
A capacidade prognstica da avaliao de isquemia miocrdica pela ressonncia tambm tem sido
amplamente demonstrada nos ltimos anos
379

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

Isquemia
miocrdica


Realce tardio

Angiorresonncia
das artrias
coronrias

380

Pacientes com disfuno segmentar induzida por dipiridamol apresentam alto risco para eventos adversos
maiores e parecem ter maior benefcio ao serem revascularizados
A utilizao da ressonncia magntica uma ferramenta importante para o estabelecimento diagnstico e
prognstico de pacientes com suspeita ou diagnstico de doena miocrdica isqumica estvel
Por meio da tcnica do realce tardio, a RMC permite avaliar no apenas os pacientes com infarto do
miocrdio na fase aguda, mas tambm aqueles nas fases subaguda e crnica (necrose e fibrose)
Considerado o padro-ouro na avaliao da viabilidade miocrdica
Permite a caracterizao detalhada no apenas dos grandes infartos transmurais, mas tambm dos
pequenos infartos subendocrdicos
Permite identificar regies de obstruo microvascular (fenmeno de no-reflow)
Seu uso clnico atualmente se concentra na avaliao de anomalias congnitas de origem e trajeto das
artrias coronrias

Tabela 15 Recomendaes da ressonncia magntica


Classe de recomendao



Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A

Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B

Isquemia miocrdica
Avaliao da funo ventricular global, volumes e massa
(esquerda e direita)
Deteco de isquemia
Avaliao da perfuso miocrdica sob estresse com
vasodilatadores
Avaliao da contratilidade ventricular sob estresse
com dobutamina
Infarto do miocrdio (agudo e crnico)
Deteco e quantificao de fibrose miocrdica e
massa infartada
Avaliao da viabilidade miocrdica
Diferenciao de cardiopatias isqumicas e no isqumicas
Angio-RMC de artrias coronrias
Avaliao de anomalias congnitas
Angio-RMC de artrias coronrias
Deteco de estenose luminal coronria
Avaliao de patncia de enxertos

381

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

382

3. Estratificao do risco cardiovascular na DAC


Tabela 16 TE para avaliao do prognstico da doena aterosclertica coronariana
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B

Pacientes com probabilidade intermediria ou alta de


DAC, aps avaliao inicial; pacientes que apresentem
modificaes de sintomas
Pacientes portadores de pr-excitao, depresso do segmento
ST > 1 mm no ECG de repouso, ritmo de marca-passo e
bloqueio completo de ramo esquerdo

Tabela 17 Resultados de testes no invasivos e risco anual de morte


Risco anual de morte

Alto risco
(> 3% morte/ano)

Resultados de testes no invasivos






Disfuno do ventrculo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35)


Escore de risco elevado ao TE (escore de Duke < -11)
Disfuno ventricular esquerda grave ao teste de imagem com estresse (< 0,35)
Grandes defeitos de perfuso durante teste de imagem com estresse
Mltiplos defeitos de perfuso de tamanho moderado durante teste de imagem com estresse


Alto risco
(> 3% morte/ano)

Moderado risco
(1 a 3% morte/ano)

Baixo risco
(< 1% morte/ano)

Grandes defeitos fixos de perfuso com dilatao do ventrculo esquerdo ou aumento na


captao pulmonar usando a angiografia com radionucldeos com tlio
Moderados defeitos com dilatao do ventrculo esquerdo ou aumento na captao pulmonar
durante teste de imagem com estresse utilizando o tlio
Defeitos em mais de dois segmentos com baixa frequncia cardaca (FC) (< 120 bpm) ou com
baixa dose de dobutamina (= 10 g/kg/minuto) durante teste do ecocardiograma com estresse
Evidncia de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse
Leve a moderada disfuno ventricular esquerda em repouso (FE 0,49 a 0,35)
Risco intermedirio no TE (escore de Duke entre 4 e -10)
Moderados defeitos de perfuso sem dilatao ventricular esquerda ou captao pulmonar
durante teste de imagem com estresse
Defeitos de perfuso limitados, envolvendo dois segmentos e com doses de dobutamina
> 10 g/kg/min durante teste de ecocardiogramacom estresse
Escore baixo ao TE (escore de Duke > 5)
Teste normal ou pequenos defeitos de perfuso em repouso ou em teste de imagem com estresse
Contrao miocrdica normal ou nenhuma mudana em limitada poro do miocrdio durante
teste do ecocardiograma com estresse

383

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3.a. Estratgias para o diagnstico e estratificao da doena aterosclertica coronariana


Figura 1 Algoritmo de diagnstico e estratificao da DAC

384

385

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Parte II Tratamento Medicamentoso


1. Tratamento para reduzir risco de infarto do miocrdio e mortalidade
1.a. Antiagregantes plaquetrios
a) cido Acetilsaliclico (AAS)
Quadro 14


Os efeitos antitrombticos advm da inibio irreversvel da ciclo-oxigenase-1, com consequente bloqueio da sntese do
tromboxano A2.
Continua sendo o antiagregante plaquetrio de excelncia, devendo ser sempre prescrito exceo a raros casos de
contraindicao (alergia ou intolerncia, sangramento ativo, hemofilia e lcera pptica ativa) ou alta probabilidade de
sangramento gastrintestinal ou geniturinrio.
A aspirina est indicada para todos os pacientes: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A.

386

b) Derivados tienopiridnicos
Tabela 18
A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pela Adenosina Difosfato (ADP). Bloqueiam
parcialmente os receptores de glicoprotena IIb/III, impedindo sua ligao ao fibrinognio e ao fator von Willebrand.
Clopidogrel
Ticlopidina
Na contraindicao absoluta do uso de aspirina; e associado com Na contraindicao absoluta ao uso de aspirina; e associado com
aspirina aps interveno com stents, por, pelo menos, 30 dias.
aspirina aps interveno com stents, por 30 dias.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
c) Anticoagulantes
Quadro 15
O uso de varfarina pode ser considerado como substituto aspirina, na total intolerncia a essa ltima.
Presena de alto risco trombtico, para ser usada associada aspirina; especialmente aps infarto do miocrdio.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Como alternativa completa intolerncia aspirina.

387

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

388

1.b. Preveno secundria: hipolipemiantes


Tabela 19 Recomendaes para o tratamento farmacolgico das dislipidemias
Indicao
Estatinas como primeira opo medicamentosa nas prevenes primria e secundria
Uso de fibratos em monoterapia ou em associao estatina para preveno de doenas microvasculares em
diabticos tipo 2
Associao de ezetimiba ou resinas s estatinas quando a meta de LDL-c no alcanada
Associao de niacina s estatinas
Uso de cidos graxos mega-3 para preveno cardiovascular

Classe - Nvel de
evidncia
I-A
I-A
IIa - C
III - A
IIII - A

Tabela 20 Tratamento farmacolgico das dislipidemias


Medicamento
Estatinas
Fibratos

Indicao
Constituem a melhor opo teraputica para o controle dos nveis sricos da LDL-c, sendo os
medicamentos de escolha para reduzi-lo em adultos
So indicados quando a hipertrigliceridemia for muito elevada (> 500 mg/dL)

Ezetimibe
cidos graxos mega -3
Niacina

Tem ao intensamente sinrgica quando usado associadamente s estatinas em suas doses menores
(10 mg para todas), levando a redues de at 50 a 60% no LDL-c
No so recomendados para preveno cardiovascular
Usada para reduo dos triglicrides e aumento do HDL-c. No se observa benefcio cardiovascular na
associao de niacina estatina em pacientes dentro da meta preconizada de LDL

1.c. Bloqueio do sistema renina-angiotensina


Quadro 16
a)

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA):


Benefcio confirmado mesmo em populao com DAC considerada de risco menor.
De rotina, quando h disfuno ventricular, e/ou insuficincia cardaca e/ou diabetes melito. Grau de recomendao I,
Nvel de evidncia A.
De rotina em todos os pacientes com DAC. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B.
b) Bloqueadores do receptor de angiotensina:
So alternativa para os pacientes que no toleram iECA.

389

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

390

2. Tratamento para reduzir os sintomas e a isquemia miocrdica


a) Bloqueadores beta-adrenrgicos:
Quadro 17




Isoladamente ou em associao com outros agentes antianginosos, os bloqueadores beta-adrenrgicos constituem os


medicamentos de primeira escolha no tratamento da angina estvel.
Benefcios quanto mortalidade e reduo de infarto aps evento agudo coronrio.
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estvel sem infarto do miocrdio prvio e/ou disfuno de ventrculo
esquerdo (VE). Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B.
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estvel com infarto do miocrdio prvio e/ou disfuno de VE at
aps 2 anos. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A.
Para alvio sintomtico em pacientes com angina vasoespstica. Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C.

b) Antagonistas dos canais de clcio:


Tabela 21
Como agentes de primeira linha para alvio sintomtico em pacientes
com angina vasoespstica
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de
betabloqueadores (diidropiridnicos)
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de
betabloqueadores (verapamil ou diltiazem)
Em pacientes com angina estvel e contraindicao ao uso de
betabloqueadores (preferencialmente verapamil ou diltiazem)
Em pacientes com angina estvel sintomtica (diidropiridnicos de
ao rpida)

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B


Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia: B

391

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

392

c) Nitratos:
Tabela 22
Nitratos de ao rpida

Nitratos de ao prolongada

Para alvio sintomtico das crises agudas de angina.


Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estvel.
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C
Como agente de terceira linha em pacientes com angina estvel
ainda sintomticos aps o uso de outros agentes antianginosos
associados. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
Para alvio sintomtico em pacientes com angina vasoespstica
aps o uso de bloqueadores dos canais de clcio. Grau de
recomendao IIa, Nvel de evidncia B

d) Trimetazidina:
Tabela 23
uma substncia com efeitos metablicos e anti-isqumicos sem qualquer efeito na hemodinmica cardiovascular.
A administrao desse agente no modifica a FC e a presso arterial (PA) durante o repouso

Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de


betabloqueadores isoladamente ou associados a outros
agentes antianginosos
Em pacientes com angina estvel e disfuno de VE associado
terapia clnica otimizada
Em pacientes com angina estvel durante procedimentos de
revascularizao miocrdica (percutnea ou cirrgica)

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B


Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B

e) Ivabradina:
Tabela 24
um inibidor especfico da corrente If no n sinusal (X). Como resultado, trata-se de uma droga exclusivamente redutora da FC, sem
afetar os nveis pressricos, a contratilidade miocrdica, a conduo intracardaca e a repolarizao ventricular
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de betabloqueadores,
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos e FC > 60 bpm
Em pacientes com angina estvel sintomtica intolerantes ao uso de
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B
betabloqueadores, isoladamente ou associado a outros agentes antianginosos
Em pacientes com angina estvel, disfuno de VE (frao de ejeo do ventrculo
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
esquerdo - FEVE < 40%) e FC 70 bpm em terapia clnica otimizada

393

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

394

f) Alopurinol:
Quadro 18
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de terapia antianginosa maximamente tolerada.
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B.
g) Nicorandil:
Quadro 19

um derivado da nicotinamida, com duplo mecanismo de ao. Ele um ativador do canal de potssio e tambm compartilha
a ao de relaxamento da musculatura lisa com os nitratos, causando vasodilatao e reduo da pr-carga. Melhora na
tolerncia o exerccio, bem como aumento no tempo para incio das alteraes eletrocardiogrficas durante o TE.
h) Ranolazina:

Quadro 20

um derivado da piperazina. Semelhante trimetazidina, tambm protege da isquemia por meios do aumento do
metabolismo da glicose em relao aos cidos graxos. Porm, seu maior efeito parece ser a inibio da corrente tardia de sdio.

Figura 2 Algoritmo de utilizao de agentes antianginosos para alvio de sintomas e melhora na qualidade de vida.

395

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

396

Figura 3 Algoritmo para reduo de eventos cardiovasculares na presena de disfuno ventricular esquerda. Detalhes, graus de
recomendao e nvel de evidncia: vide texto correspondente.

Tabela 25
Controle dos fatores agravantes e/ou precipitantes da angina
Primeira linha
Segunda linha (associado a betabloqueadores e/ou entre si)

Nitratos de ao rpida
Betabloqueadores
Bloqueadores de canais de clcio

Parte III Tratamento com medidas invasivas


1. Tratamento com medidas invasivas
1.a. Cirurgia de revascularizao direta
1.a.1. Recomendaes para cirurgia de revascularizao direta
Grau de recomendao I
Tabela 26
1. Estenose 50% em tronco da coronria esquerda (TCE) ou na situao de tronco equivalente
[Descendente Anterior (DA) e Cx no stio, ou antes da sada de ramos importantes]
2. Estenoses proximais (> 70%) nos trs vasos principais, com ou sem envolvimento de DA
proximal, principalmente nos pacientes com FE < 50%, ou com prova funcional mostrando
isquemia moderada a importante

Nvel de evidncia A
Nvel de evidncia B
397

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL


3. Estenose em dois vasos principais, com leso proximal de DA, em pacientes com FE < 50%, ou com
prova funcional com isquemia de grau moderado a importante
4. Estenoses em uma ou duas artrias principais, sem envolvimento da DA, mas com prova funcional com
isquemia de grau importante
5. Angina incapacitante, com qualquer nmero de artrias envolvidas, esgotadas todas as opes teraputicas
no invasivas, mesmo sendo artria secundria, e na impossibilidade tcnica de tratamento por cateter
6. Estenoses em uma ou duas artrias, sem comprometimento da DA, aps evento de morte sbita
reanimada ou taquicardia ventricular sustentada

398
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIa


Tabela 27
1. Estenoses de artrias e enxertos em pacientes j operados, com isquemia ao menos moderada
em testes funcionais ou angina incapacitante, com comprometimento do enxerto para a DA e na
impossibilidade tcnica de tratamento com cateter
2. Utilizao de enxerto arterial de mamria esquerda para pacientes com estenose significativa (> 70%)
em DA proximal e evidncia de isquemia em territrio extenso, visando melhora de sobrevida

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B

3. Realizao de cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM) em detrimento de interveno coronria


percutnea (ICP) para pacientes com DAC multivascular e diabetes melito, particularmente com utilizao
de enxerto arterial de mamria esquerda para DA proximal
4. Realizao de CRM em detrimento de ICP para pacientes com DAC multivascular complexa (por
exemplo, escore Syntax > 22), com ou sem comprometimento de DA proximal

Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B

Grau de recomendao III


Tabela 28
1. Assintomticos, com funo ventricular normal e sem reas extensas de isquemia, especialmente sem
comprometimento proximal da DA
2. Pacientes assintomticos sem leses coronrias significativas anatmicas (< 70%, ou < 50% no
TCE) ou funcionais [por exemplo: reserva de fluxo fracionada (RFF) > 0,8 ou disquemia discreta em
provas no invasivas)
3. Uma ou duas artrias comprometidas, exceto DA proximal, sem nenhuma rea importante de isquemia
em teste funcional ou com irrigao de pequena rea de miocrdio vivel
4. Leses moderadas (entre 50 a 60%), exceto TCE, sem isquemia pelo menos moderada, demonstrvel em
teste funcional
5. Leses insignificantes (< 50%)

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B

399

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

400

1.a.2. Conceito time do corao para deciso de revascularizao miocrdica.


Tabela 29
Classe I
Classe IIa

Uma equipe composta por cardiologista, hemodinamicista e cirurgio


recomendada para individualizar a deciso do melhor tratamento nos pacientes
com leses de TCE ou DAC complexa
O clculo do escore Syntax e do escore Society of Thoracic Surgeons (STS)
adequado para pacientes com leses de TCE ou DAC complexa

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B

1.b. Revascularizao por cateter: indicaes clnicas


1.b.1. Pacientes uniarteriais
Tabela 30 Fatores considerados na tomada de deciso da melhor estratgia de tratamento na DAC estvel
Anatmicos
Clnicos
Tcnicos
Ambientais

DAC uniarterial/multiarterial/TCE, DAC em vaso derradeiro, DAC em DA proximal, OTC, e escore Syntax
Idade, sexo, diabetes melitos, comorbidades, fragilidade, funo ventricular, tolerncia a frmacos e escores clnicos
Revascularizao completa/incompleta, ps-CRM, ps-ICP, tortuosidade e/ou calcificao extensas
Volume/qualidade do centro/operador, preferncia do paciente, custos locais, disponibilidade e lista de espera

Quadro 21

Os resultados de ensaios clnicos e revises sistemticas de ICP vs. Tratamentos mdicos otimizados (TMO) podem ser sintetizados
como segue:
ICP reduz a incidncia de angina;
ICP no demonstrou melhorar sobrevivncia de pacientes estveis;
ICP aumenta o risco de infarto do miocrdio em curto prazo;
ICP no diminui o risco de infarto do miocrdio em longo prazo.

Tabela 31 Indicao para interveno coronria percutnea/cirurgia de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC
estvel uniarterial
Indicao (em pacientes assintomticos, a deciso guiada
pela extenso de isquemia em testes de estresse)
Estenose > 50% em TCE
Estenose > 50% em DA proximal
Estenose > 50% em vaso derradeiro
rea isqumica no VE > 10%
Estenose > 50% e angina limitante a despeito de TMO
Estenose > 50% relacionada com isquemia/viabilidade > 10%
e sinais de ICC

Melhorar prognstico

Melhorar sintomas

Classe
I
I
I
I
NA

Evidncia
A
A
C
B
NA

Classe
I
I
I
I
I

Evidncia
A
A
A
B
A

IIb

IIa

B
401

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

402

As recomendaes atuais para revascularizao por meio de ICP na DAC estvel uniarterial podem ser resumidas como
prossegue:
Tabela 32 Para melhora da sobrevida
Classe I
Classe IIb

Classe III

ICP benfica em sobreviventes de morte sbita cardaca com suspeita de


taquicardia ventricular isqumica presumidamente causada por estenose
significativa ( 70%) em artria coronria principal
A utilidade da ICP incerta em pacientes com DAC em um vaso (DA proximal)
ICP no deve ser realizada com a inteno de melhorar a sobrevida de
paciente com DAC estvel e estenose coronariana que no anatmica ou
funcionalmente significativa (por exemplo: leso < 70% em artria coronria
principal; RFF > 0,80; e isquemia ausente ou leve em teste no invasivo),
em DAC apenas na artria Cx ou artria coronria direita, ou apenas em uma
pequena rea de miocrdio vivel

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B

Nvel de evidncia B

1.b.2. Pacientes biarteriais


1.b.2.1. Avaliao intracoronria de gravidade da estenose (reserva de fluxo fracionada, ultrassom intravascular e tomografia
de coerncia ptica)

Figura 4 ICP ou CRM na doena aterosclertica coronariana estvel sem envolvimento do tronco da coronria esquerda. a 50% de
estenose e comprovao de isquemia, leso > 90% por dois mdicos ou reserva de fluxo fracionada de 0,80; b CRM a opo preferida
na maioria dos pacientes, a menos que eles apresentem comorbidades ou particularidades que meream a discusso com o Heart Time
da equipe cardiolgica. Conforme prtica local (limitaes de tempo e carga de trabalho, por exemplo), a transferncia direta para a
CRM pode ser permitida para pacientes de baixo risco, quando a discusso formal em uma equipe multidisciplinar no for necessria.

Nmero de artrias coronrias com estenosea relevante no segmento proximal


Uni ou biarterial

Triarterial

Envolvimento artria DA
esquerda proximal
No

Pontuao sintaxe
escore 22

Sim
Discusso com a equipe cardaca

ICP

Pontuao sintaxe
escore 23

Baixo risco
cirrgicob
CRM
403

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

404

Tabela 33 Indicao de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC estvel em terapia mdica otimizada.
Indicaoa
A avaliao da Equipe Cardaca para deciso sobre
revascularizao recomendada em pacientes com leso
de tronco desprotegido, bi ou triarterial, diabetes ou outras
comorbidades
Tronco da coronria esquerda > 50% de dimetro de estenosed
Qualquer leso > 50% de dimetro de estenose em proximald
Doena bi ou triarterial com comprometimento da funo
de VE/ICC
Leso uniarterial remanscente
(> 50% de dimetro de estenosed)
Grande rea de isquemia comprovada
(> 10% VEe)
Qualquer estenose significativa com sintomas limitantes ou
sintomas no responsivo/intolerantes a TMO

Para melhorar prognstico

Para melhorar
sintomas persistente em TMO
Classe b
Nvel c

Classeb

Nvelc

I
I

A
A

I
I

A
A

IIa

NA

NA

Presena de dispneia/insuficincia cardaca com > 10% de


isquemia/viabilidadec causado por uma estenose > 50%
Ausncia de sintomas limitantes com OMT em leses outras
que do tronco da coronria esquerda ou artria interventricular
anterior esquerda (AIAE) proximal ou leso remanescente isolada
ou leso responsvel por rea de isquemia < 10% do miocrdio
ou com RFF 0,80

IIb

IIa

III

III

NA: no avaliado.

Tabela 34 Mtodo de revascularizao: DAC multiarterial, angina classe III Canadian Cardiovascular Society (CCS) e/ou
evidncia de achados de risco intermedirio a alto de isquemia em testes no invasivos.

1.
2.
3.
4.

Uni ou biarterial sem envolvimento proximal da artria DA e/ou sem teste no invasivo
Biarterial com estenose proximal de artria DA
Triarterial com baixa carga aterosclertica
(por exemplo: trs estenoses focais, baixa pontuao no sintaxe escore)
Triarterial com sintaxe escore de intermedirio a elevado risco (por exemplo: mltiplas
leses difusas, presena de ocluso crnica total (OCT) ou alta pontuao no escore)
Leso de tronco da coronria esquerda isolada

Escore de
adequao
ICP
I (3)
A (7)

CABG
(1-9)
I (3)
A (8)

A (7)

A (9)

U (4)

A (9)

U (6)

A (9)
405

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL


5.
6.

Leso de tronco e adicional doena de baixo risco


(por exemplo: envolvimento uni ou biarterial adicional, baixo Syntax escore)
Leso de tronco e adicional doena de intermedirio alto risco (por exemplo:
envolvimento de trs vasos, presena de OCT ou alta pontuao de escore de sintaxe)

406
U (5)

A (9)

I (3)

A (9)

Fonte: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASCN/HFSA/SCCT 2012 appropiate use criteria for coronary revascularization focused update. I: inadequado;
A: adequado; U: incerto.

Tabela 35 Indicao de ICP em bi-arteriais para melhorar sobrevida.


Grau de recomendao Ib,
Nvel de evidncia B.

Grau de recomendao I,
Nvel de evidncia C.

1. Benefcio incerto em bi-arteriais com envolvimento ou no da artria descendente anterior,


sintomticos ou no, com funo ventricular normal e no diabticos
2. Sem leso significativa na DA quando associada a uma grande rea de miocrdio em risco ou
moderada rea de miocrdio em risco
1. CRM ou ICP para melhorar sobrevida so benficas para sobreviventes de morte sbita, cuja
causa seja a princpio decorrente de taquicardia ventricular mediada por isquemia, causada por
leso significativa (> 70%) em pelo menos uma artria principal coronariana
2. Em leses anatmicas e funcionalmente no significantes (leso < 70% ou RFF > 80) sem ou
com discreta isquemia (teste no invasivo), envolvendo a artria Cx e a coronria direita e/ou com
pequena rea vivel

Tabela 36 Indicao de ICP em bi-arteriais para melhorar sintomas.


Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A
Para melhora de sintomas, CRM ou ICP so benficas para pacientes com uma ou mais artrias envolvidas com leso
significante (estenose > 70%), que sejam passveis de tratamento e que apresentem angina refratria, apesar do tratamento
medicamentoso otimizado
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C
1. CRM ou ICP para melhorar sintomas razovel em pacientes com uma ou mais leses significativas (> 70% dimetro) e angina
refratria, para quem a otimizao do tratamento clnico no for possvel, ou por contraindicao, ou por efeito colateral, ou por
preferncia do paciente
2. ICP para melhorar sintomas razovel em pacientes com CRM prvia, com uma ou mais leses significativas (> 70% de dimetro)
associadas com isquemia e angina refratria, apesar do tratamento medicamentoso otimizado
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C
CRM ou ICP para melhorar os sintomas no devem ser realizadas em pacientes que no preencham critrios anatmicos (> 50%
dimetro no TCE ou > 70% de estenose em qualquer outra artria) ou fisiolgico (RFF > 0,80) para revascularizao
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B
ICP com implante de stents coronarianos (convencional ou recoberto) no deve ser executada se for provvel que o paciente no
capaz de tolerar e/ou respeitar a durao da terapia com dupla inibio plaquetria necessria para cada tipo de stent implantado,
independente do nmero de artrias comprometidas

407

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

408

1.b.3. Pacientes triarteriais


Tabela 37
Grau de recomendao IIb,
Nvel de evidncia B
Grau de recomendao III,
Nvel de evidncia A

Pacientes triarteriais, com ou sem doena proximal da artria DA, com anatomia favorvel,
escore Syntax 22 e possibilidade de revascularizao completa
Pacientes triarteriais com escore Syntax > 22 e impossibilidade de revascularizao completa

1.b.4. Pacientes com leso de tronco da coronria esquerda


Tabela 38
Classe IIa, Nvel de evidncia B: pacientes estveis com estenose significativa ( 50%) no TCE com: (1) condies anatmicas
associadas a risco baixo de complicaes na ICP e probabilidade alta de bom resultado a longo prazo (leso em stio ou corpo
do TCE; Syntax 22) e (2) caractersticas clnicas que preveem risco cirrgico elevado (STS 5%)
Classe IIb, Nvel de evidncia B: pacientes estveis com estenose significativa ( 50%) no TCE com: (1) condies anatmicas
associadas a risco baixo/intermedirio de complicaes na ICP e probabilidade intermediria/alta de bom resultado a longo prazo
(leso em bifurcao do TCE; Syntax < 33) e (2) caractersticas clnicas que preveem aumento do risco cirrgico (STS > 2%)

3. Situaes especiais
3.a.1. Pacientes diabticos
Quadro 22

A resistncia insulina, a hiperglicemia crnica e a dislipidemia predispem disfuno endotelial, inflamao sistmica e
estado pr-trombtico, fatores estes associados aterognese acelerada caracterstica desses pacientes.
3.a.2. Comparao das estratgias de revascularizao em diabticos com doena coronria multiarterial

Quadro 23

O nico estudo especificamente desenhado para comparar tcnicas contemporneas de ICP e de CRM em diabticos
com doena multiarterial foi o FREEDOM. O benefcio da CRM foi guiado por diferenas nas taxas de infarto do miocdio
(13,9% vs 6,0%; p < 0,001) e de morte por qualquer causa (16,3% vs 10,9%; p = 0,049). O AVC foi mais frequente
no grupo CRM (2,4% vs 5,2%; p = 0,03) e o maior nmero desses eventos ocorreu nos primeiros 30 dias aps a
randomizao. A necessidade de nova revascularizao em 1 ano foi maior no grupo ICP (12,6% vs. 4,8%; RR = 2,74;
IC 95% = 1,91 - 3,89; p < 0,001).

409

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

410

3.a.3. Aspectos da interveno coronria percutnea em diabticos


Quadro 24

OS stents farmacolgicos em diabticos so recomendados para reduzir a reestenose e a necessidade de nova revascularizao
do vaso-alvo (RVA). No h dados consistentes para apoiar o uso de um stent farmacolgico (SF) em detrimento de outro, em
diabticos. Entretanto, em cenrios anatmicos associados a maior probabilidade de reestenose, como leses longas e/ou vasos
de fino calibre, recomendada a escolha de SF de segunda gerao com maior poder de inibio da hiperplasia intimal.
O AAS e o clopidogrel a combinao de antiplaquetrios orais mais utilizada na teraputica antiplaquetria dupla em nosso
meio, por ser eficaz na maioria dos pacientes, ter baixo custo e estar amplamente disponvel. O prasugrele o ticagrelor tm
demostrado maior grau de inibio plaquetria, incio de ao mais rpido e reduo de eventos isqumicos comparados
ao clopidogrel, mas esto associados a maior risco de sangramentos, tm maior custo e esto aprovados para uso apenas em
pacientes portadores de sndrome coronria aguda.

3.b. Doena crebro-vascular: avaliao sistemtica de cartidas


A doena cerebrovascular responsvel por mais bitos do que a doena coronria, fato que diferencia nosso pas dos demais no
hemisfrio ocidental.

Tabela 39 Mortalidade de homens e mulheres por causas cardiovasculares


Homens
n (%)
126.773 (27%)
128.750 (27,4%)
255.523 (54,5%)

Cerebrovascular
Coronria
Total

Mulheres
n (%)
119.549 (25,5%)
94.102 (20,1%)
213.651 (45,5%)

Total
n (%)
246.322 (52,5%)
222.852 (47,5%)
469.174 (100,0%)

Tabela 40 Recomendaes

Classe I

Classe IIa

1. Testes de imagem no invasivos so recomendados para deteco de Doena


Extracraniana de Artrias Cartidas ou Vertebrais (DECV) em pacientes com
sintomas sugestivos de comprometimento neurolgico de origem isqumica
2. Duplex color ultrassonografia o exame inicial recomendado para detectar
leses estenticas vasculares quando houver suspeita de DECV
3. Quando necessrio complementar as informaes iniciais coletadas ou
existirem sinais focais isqumicos neurolgicos sugestivos de comprometimento
das artrias cartidas e/ou vertebrais, est indicada a realizao de
angiorressonncia magntica ou angio-TC, para melhor esclarecimento do
comprometimento vascular
1. Em candidatos a revascularizao na presena de DECV: estudo angiogrfico
baseado em cateter pode ser til quando a avaliao por exames no invasivos de
imagem no forem suficientes

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C

Nvel de evidncia C

Nvel de evidncia C
411

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

412

3.c. Insuficincia vascular perifrica


Quadro 25

A associao da DAC com insuficincia vascular perifrica (IVP), inclusive em pacientes assintomticos, confere pior prognstico
no ps-operatrio da CRM, provavelmente pela alta carga aterosclertica.
No escore de risco, a extensa calcificao na aorta ascendente e a IVP foram includos entre os dez preditores independentes
de mal prognstico no ps-operatrio precoce e tardio dos pacientes submetidos CRM.

413

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Realizao

414

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Departamento de Cardiologia Clnica da


Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)

Conselho de Normatizaes e Diretrizes

GECETI: Grupo de Estudos em Coronariopatias, Emergncias e


Terapia Intensiva do Departamento de Cardiologia Clnica da SBC

Alvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson


Soares Feitosa

Comit de Redao

Luiz Carlos Bodanese

Jos Carlos Nicolau, Ari Timerman, Jos Antonio Marin-Neto,


Leopoldo Soares Piegas, Carlos Jos Dornas G. Barbosa,
AndreFranci

Editor

Referncia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Jos Carlos Nicolau

Editores Associados
Ari Timerman, Leopoldo Soares Piegas, Jos Antonio Marin-Neto

Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa


CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto
Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras
Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

Volte ao Sumrio

Parte I Estratificao de risco e condutas nas primeiras 12 horas aps a chegada do


paciente ao hospital
Tabela 1 Histria da doena atual/escores de risco para eventos isqumicos
Recomendaes
Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediria
ou baixa de apresentarem sindromes isquemicas miocardicas instaveis sem supradesnivel do
segmento ST (SIMISSST)
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto,
intermedirio ou baixo de desenvolverem eventos cardacos maiores
recomendvel a classificao por mais de um mtodo, e o pior cenrio deve ser levado em
conta nas decises quanto a condutas
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto,
intermedirio ou baixo de desenvolverem sangramento

Classe

Nvel de evidncia

415

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416

Tabela 2 Classificao de Braunwald para angina instvel


1. Gravidade dos sintomas
Classe I Angina de incio recente (menos de dois meses), frequente ou de grande intensidade (trs ou mais vezes ao dia),
acelerada (evolutivamente mais frequente ou desencadeada por esforos progressivamente menores)
Classe II Angina de repouso subaguda (um ou mais episdios em repouso nos ltimos 30 dias, o ltimo episdio ocorrido h mais
de 48 horas)
Classe III Angina de repouso aguda (um ou mais episdios em repouso nas ltimas 48 horas)
2. Circunstncias das manifestaes clnicas
Classe A Angina instvel secundria (anemia, febre, hipotenso, hipertenso no controlada, emoes no rotineiras, estenose
artica, arritmias, tireotoxicoses, hipoxemia etc.)
Classe B Angina instvel primria
Classe C Angina ps-infarto do miocrdio (mais de 24 horas e menos de duas semanas)
3. Intensidade do tratamento
Classe 1 Sem tratamento ou com tratamento mnimo
Classe 2 Terapia antianginosa usual
Classe 3 Terapia mxima

Tabela 3 Probabilidade de os sinais e sintomas serem devidos a sndromes isqumicas miocrdicas instveis secundrias a
doena obstrutiva coronariana
Variveis

Histria

Exame fsico

ECG
Marcadores
bioqumicos

Probabilidade alta
Sintomas sugestivos de isquemia
miocrdica prolongada
(>20minutos), em repouso, ou
dor similar a quadro anginoso
prvio. Histria de DAC, incluindo
infarto agudo do miocrdio (IAM)
IC transitria, hipotenso, sudorese,
edema pulmonar ou estertores
Infradesnvel do segmento
ST (>0,5mm) novo ou
presumivelmente novo, ou inverso
da onda T>2mm com sintomas
TnT, TnI ou CK-MB elevados.

Probabilidade intermediria

Probabilidade baixa

Sintomas sugestivos de isquemia


miocrdica como principal
manifestao. Idade > 70 anos.
Diabetes melito. Doena vascular
perifrica

Sintomas no sugestivos de
isquemia miocrdica.
Uso recente de cocana

Presena de ondas Q. Segmento ST ou


ondas T anormais antigas
Marcadores normais

Desconforto torcico
reproduzido pela palpao
Achatamento ou inverso da
onda T em derivaes com
ondas R predominantes.
ECG normal
Marcadores normais

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Tabela 4 Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do
segmento ST
Alto
Varivel
prognstica

Histria

Dor precordial

Exame fsico

Pelo menos uma das caractersticas seguintes


deve estar presente:

Agravamento dos sintomas nas ltimas 48 horas.


Idade > 75 anos

Dor prolongada (> 20 min) em repouso

Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro


de regurgitao mitral, B3, novos estertores,
hipotenso, bradicardia ou taquicardia

Moderado
Baixo
Nenhuma caracterstica de
Nenhuma carctersca de risco
alto risco, mas com alguma das intermedirio ou alto, mas com
seguintes:
alguma das seguintes:
Idade 70-75 anos
Infarto prvio, doena
cerebrovascular ou perifrica,
diabetes melito, cirurgia de
revascularizao, uso prvio de
cido acetilsaliclico (AAS)
Angina de repouso > 20 min,
Novo episdio de angina
classe III ou IV da CCS nas
resolvida, com probabilidade
de DAC moderada a alta.
ltimas duas semanas sem
dor prolongada em repouso,
Angina em repouso 20 min,
mas com moderada ou alta
com alvio espontneo ou
probabilidade de DAC
com nitrato.

ECG
Marcadores
sricos de
isquemia*

Infradesnvel do segmento ST 0,5 mm (associado


ou no a angina), alterao dinmica do ST, bloqueio
completo de ramo, novo ou presumidamente novo.
Taquicardia ventricular sustentada

Inverso da onda T > 2 mm;


ondas Q patolgicas

Normal ou inalterado durante o


episdio de dor

Acentuadamente elevados (p. ex.,


TnTC>0,1ng/ml)

Discretamente elevados (p. ex.,


TnTc entre 0,03 e 0,1 ng/ml)

Normais

*Troponina I cardaca (Tnlc), Troponina T cardaca (TnTc) ou creatinoquinase MB (CK-MB) (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99;
elevao discreta = acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99.

419

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Escores de risco para eventos isqumicos


Tabela 5 Escore de risco do grupo TIMI
Idade 65 anos
Elevao de marcadores bioqumicos
Depresso do segmento ST 0,5 mm
Uso AAS nos ltimos sete dias
Presena de trs ou mais fatores de risco tradicionais para DAC
(hipertenso, hipercolesterolemia, diabetes melito, tabagismo, histria familiar)
DAC conhecida
Angina grave recente (< 24 horas)

Pontuao(0-7)
1
1
1
1
1
1
1

420

Figura 1 Escore de risco TIMI

421

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Tabela 6 Escore de risco GRACE

Idade em anos
Frequncia cardaca (FC/bpm)
Presso arterial sistlica (PAS/mmHg)
Creatinina (mg/dl)
Insuficincia cardaca (classe Killip)
Parada cardaca na admisso
Desvio do segmento ST
Elevao de marcadores de necrose cardaca
Risco
Baixo
Intermedirio
Alto

Pontuao
0 ponto (< 30) a 100 pontos (> 90)
0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200)
0ponto (> 200) a 58 pontos (< 80)
1 ponto (<0,40) a 28 pontos (> 4)
0ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV)
0 ponto (no) a 39 pontos (sim)
0 ponto (no) a 28 pontos (sim)
0 ponto (no) a 14 pontos (sim)
Pontos
% Mortalidade hospitalar
1-108
<1
109-140
1-3
>140
>3

422

Escores de risco para sangramento


Tabela 7a Escore de risco de sangramento CRUSADE:
Fator prognstico
Hematcrito basal (%)

< 31 (9)

31-33,9 (7)

34-36,9 (3)

37-39,9 (2)

> 40 (0)

> 120 (0)

Clearance de creatinina (ml/min)

< 15 (39)

16-30 (35)

31-60 (28)

61-90 (17)

91-120 (7)

FC (bpm)

< 70 (0)

71-80 (1)

81-90 (3)

91-100 (6)

101-110 (8) 111-120 (10)

Sexo

Masculino
(0)

Feminino
(8)

Sinais de insuficincia cardaca


(IC) na apresentao

No (0)

Sim (7)

Doena vascular prvia

No (0)

Sim (6)

Diabetes melito

No (0)

Sim (6)

< 90 (10)

91-100 (8)

101-120 (5)

121-180 (1)

181-200 (3)

> 200 (5)

Presso arterial sistlica (mmHg)

> 120 (11)

1-20 risco muito baixo (3,1%); 21-30 risco baixo (5,5%); 31-40 risco moderado (8,6%); 41-50 risco alto (11,9%); 51-91 risco muito alto (19,5%)

423

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424

Tabela 7b Escore de risco de sangramento proposto por Mehran e cols.


Soma
Sexo
Idade (anos)
Creatinina srica (mg/dl)
Leuccitos totais (giga/ml)
Anemia*
Apresentao da
sindrome coronariana
aguda (SCA)
Medicaes
antitrombticas

< 50
0
<1
0
< 10
0

Homens
0
50-69
+3
11,2+2
+3
1012+2
+3
No
0

IAM com supra


+6

60-69
+6
1,4+5
14+5

IAM sem supra


+2

Heparina + Iinibidor de glicoprotena (IGP) IIb/IIIa


0

Mulheres
+8
70-79
+9
1,6+6
16+6
Sim
+6

1,8+8
18+8

80
+12
2
+10
20
+10

Angina instvel
0
Bivalirudina
-5
Valor total

* (*Hb < 13 em homens e Hb < 12 em mulheres)

Tabela 8 Risco de sangramento maior em 30 dias no relacionado CRM proposto por Mehran e cols.
Uso de heparina + IGP IIb/IIIa

Uso de bivalirudina

Baixo (<10)

1,9 %

0,7 %

Intermedirio (10 14)

3,3 %

2,0 %

Alto (15 19)

6,9 %

3,7 %

Muito alto ( 20)

12,4 %

8,4 %

Angina instvel no idoso


Quadro 1


Cerca de 85% das mortes por IAM ocorrem na populao idosa. At os 65 anos, a DAC mais prevalente nos homens, mas a
partir dos 80 anos, sua prevalncia equivalente em ambos os sexos.
A populao idosa tem maior prevalncia de hipertenso arterial, diabetes melito, infarto do miocrdio prvio, angina, doena
vascular perifrica, acidente vascular enceflico (AVE), doena multiarterial e insuficincia cardaca.
O idoso se apresenta para o atendimento mdico mais tardiamente aps o incio dos sintomas. Frequentemente apresentam os
chamados equivalentes isqumicos, como dispneia, mal-estar, confuso mental, sncope ou edema pulmonar. Nas SIMIs, os
idosos tm maior incidncia de complicaes, o que resulta na necessidade de tratamento mais intensivo.

425

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Quadro 2 Pacientes submetidos a procedimentos de revascularizao miocrdica - intervenao coronaria percutnea (ICP) e/ou
cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM)



A recorrncia de angina aps CRM ou ICP pode significar o desenvolvimento de complicaes agudas, novas leses, trombose
tardia do stent ou reestenose. Dor torcica at 48 horas aps interveno percutnea indicativa de obstruo aguda, espasmo
coronariano transitrio, trombo no oclusivo, ocluso de ramo ou embolizao distal.
A dor torcica recorrente at seis meses depois do procedimento est mais provavelmente relacionada com reestenose. O aparecimento
de angina aps este perodo geralmente se associa a nova leso coronariana.
No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente se associa obstruo trombtica do enxerto; do primeiro ms
at o primeiro ano ps-CRM, o mecanismo geralmente o de hiperplasia fibrosa da ntima. Aps este perodo, indicativo de
nova leso aterosclertica e/ou degenerao no trombtica do enxerto.
Aos pacientes com sintomas sugestivos de angina instvel que j tenham sido submetidos revascularizao miocrdica,
especialmente nos que se apresentam com dor em repouso, est indicada a conduta intervencionista.

Quadro 3 Fatores de risco para doena arterial coronariana


Trs ou mais dos seguintes fatores em conjunto constitui marcador independente de pior prognstico: hipertenso arterial
sistmica, diabetes melito, dislipidemia, histria familiar e tabagismo.

Quadro 4 Exame fsico




A avaliao isolada do exame fsico normal ou com discretas alteraes insuficiente para a estratificao de risco, porque
mesmo pacientes com leses multiarteriais ou de tronco de coronria esquerda podem apresentar exame fsico normal.
A constatao de sopro durante os episdios dolorosos ou a intensificao de sopro preexistente refora sobremaneira o
diagnstico de isquemia ou mesmo rotura de msculo papilar. A presena de rotura de msculo papilar com importante
regurgitao mitral configura uma situao por vezes dramtica, na qual a estratificao invasiva imediata se impe.
A presena de taquicardia (FC > 100 bpm), taquipneia, hipotenso, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores
pulmonares durante os episdios dolorosos indica grande comprometimento miocrdico, levando falncia cardaca.

Quadro 5 Utilizao prvia de medicamentos



O uso prvio de AAS um fator de maior gravidade em pacientes com suspeita ou diagnstico confirmado de SIMI sem
supradesnvel do segmento ST.
O uso prvio de betabloqueadores, nitratos e bloqueadores dos canais de clcio est associado a pior evoluo. Sinalizam que se a
instabilizao clnica ocorreu a despeito do uso prvio destes medicamentos, em geral, as condies subjacentes so de maior gravidade.

427

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428

Quadro 6 Eletrocardiograma


O diagnstico de IAM no transmural se baseia mais na combinao de achados clnicos e na elevao das enzimas sricas do
que no ECG. Pacientes com IAM no Q podem apresentar depresso do segmento ST, inverso da onda T ou at mesmo um
ECG de 12 derivaes sem uma anormalidade bem definida.
Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivaes normal ou
no diagnstico. Durante a fase inicial de hospitalizao, aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alteraes
consistentes com leso transmural. Assim, o ideal nesta fase realizar ECGs seriados
Monitorizao contnua do ECG: sempre que possvel, recomenda-se a monitorizao contnua do ECG durante o perodo de
observao do paciente com suspeita de coronariopatia aguda no setor de emergncia.

Tabela 9
Recomendaes
Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem realizar ECG. Idealmente o ECG deve
ser realizado em at 10 minutos aps a chegada do paciente ao hospital
O ECG deve ser repetido nos casos no diagnsticos, pelo menos uma vez, em at 6 horas
Na presena de ECG prvio, o mesmo deve ser utilizado para comparao. Qualquer alterao
nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T est associada a maior chance de
doena coronariana. Presena de infradesnvel de ST > 0,5 mm est associada a alto risco de
eventos cardacos em pacientes com SIMI. Indivduos com inverso da onda T > 2 mm ou ondas
Q patolgicas apresentam risco intermedirio de eventos
Alteraes dinmicas do segmento ST (depresso ou elevao do ST 1 mm, e/ou inverses
da onda T que se resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas so aliviados so
marcadores de prognstico adverso)
Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia (FC < 50 bpm) ou bloqueio completo de
ramo novo ou presumidamente novo so marcadores de pior prognstico. Presena de ondas Q
patolgicas novas ou antigas no ECG implicam risco intermedirio

Classe

Nvel de evidncia

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4. Definio e classificao de IAM: marcadores bioqumicos de necrose miocrdica


Quadro 7 Definio e classificao
O termo IAM deve ser utilizado quando h evidncia de necrose miocrdica em um contexto clnico de isquemia com elevao
de marcadores de necrose miocrdica (preferencialmente troponina) acima do percentil 99 do limite mximo de referncia e, pelo
menos, um dos seguintes parmetros:
1) Sintomas sugestivos de isquemia miocrdica;
2) Desenvolvimento de novas ondas Q no ECG;
3) Novas ou presumivelmente novas alteraes significativas no segmento ST, na onda T, ou BRE novo;
4) Evidncia, em exame de imagem, de perda de miocrdio vivel ou de nova alterao segmentar de contratilidade ventricular;
5) Identificao de trombo intracoronariano por angiografia ou necropsia. O diagnstico diferencial entre IAM com ou sem supradesnvel
do segmento ST depende exclusivamente do aparecimento ou no deste tipo de alterao ao ECG; o diagnstico diferencial do IAM sem
supradesnvel de ST e angina instvel depende da presena (IAM sem supra) ou no (AI) de marcadores de necrose miocrdica elevados.
Deve-se considerar IAM relacionado com ICP quando houver aumento de pelo menos cinco vezes acima do percentil 99 da
troponina; no caso de IAM associado a CRM, este valor deve ultrapassar 10 vezes.

Tabela 10 Classificao do IAM segundo as situaes contemporneas relacionadas com o seu desenvolvimento
Classificao

Descrio

IAM espontneo relacionado com a isquemia devido a evento coronariano como ruptura, fissura ou disseco de placa aterosclertica coronariana

IAM secundrio a isquemia por inadequao de oferta/demanda de oxignio pelo miocrdio, como em espasmo coronariano, anemia,
arritmias, hipotenso e hipertenso

Morte cardaca sbita. Diagnstico obtido em necropsia

4a

IAM associado a ICP

4b

IAM associado a trombose documentada de stent

IAM associado a CRM

431

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432

Tabela 11 Marcadores Bioqumicos


Recomendaes
Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica devem ser mensurados em todos os pacientes
com suspeita de SIMI. Os marcadores devem ser medidos na admisso e repetidos pelo menos
uma vez, 6-9 horas aps (preferencialmente 9-12 horas aps o incio dos sintomas), caso a
primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada
Creatinoquinase MB (CK-MB) massa e troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha
Obs: Idealmente, caso estejam disponveis, troponina e/ou CK-MB massa devem ser
dosadas em todos os pacientes com suspeita clnica de SIMI
CK-MB atividade isolada ou em associao a CK total pode ser utilizada se CK-MB massa ou
troponina no estiverem disponveis
Para pacientes que chegam precocemente emergncia (antes de 6 horas do incio dos
sintomas), mioglobina e troponina ultrassensvel podem ser consideradas em adio a um
marcador mais tardio (CK-MB ou troponina)
Utilizao de desidrogenase lactica (LDH), aspartato aminotransferase (TGO) ou BNP/proBNP
para deteco de necrose miocrdica em pacientes com suspeita de SIMI

Classe

Nvel de evidncia

IIb

III

Quadro 8 Eletrocardiograma de esforo


Indicaes
Ausncia de anormalidades no ECG basal que possam interferir na interpretao do teste ergometrico (TE), como depresso do
segmento ST 1 mm ou sua elevao. Ausncia de hipertrofia ventricular esquerda, BRE, arritmias complexas, sndrome de
WolffParkinson-White ou outra variante de prexitao, uso de MP ou efeito de digoxina.
Ausncia de angina, dispneia ou sinais indicativos de doena da aorta, de miocardite, pericardite e de tromboembolismo pulmonar.
Nveis normais dos marcadores de necrose miocrdica em 6 e 12 horas depois do incio dos sintomas.
Completa estabilidade hemodinmica e ausncia de limitaes fsicas ou psicolgicas.

Tabela 12
Recomendaes
Pacientes de risco baixo (clnica e ECG) e com marcadores bioqumicos normais devem ser
encaminhados para teste ergomtrico aps 9 horas, idealmente at 12 horas, em regime ambulatorial
Na impossibilidade de realizao do teste ergomtrico ou nos casos de ECG no interpretvel, o
paciente pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem
Protocolos em esteira rolante ou cicloergmetro devem ser adaptados s condies clnicas e
biomecnicas de cada paciente

Classe

Nvel de evidncia

433

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434

Tabela 13 Ecocardiografia
Recomendaes
O ecocardiograma transtorcico deve ser realizado no diagnstico diferencial com outras doenas quando
houver suspeita clnica de doenas de aorta, CCSs do pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias
Nos casos de complicaes decorrentes de SIMI, como comunicao interventricular e
insuficincia mitral
Ecocardiografia de estresse uma alternativa ao teste ergomtrico nos pacientes com
impossibilidade de o realizarem
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso para
determinar a origem isqumica ou no da dor
Pacientes com infarto no complicado de parede anterior a fim de determinar o tamanho exato da
injria isqumica

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 14 Cardiologia nuclear


Recomendaes
Cintilografia miocrdica de perfuso em estresse e repouso uma alternativa ao teste ergomtrico
nos pacientes com impossibilidade para o mesmo
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados pela cintilografia miocrdica de
perfuso em repouso para determinar a origem isqumica ou no da dor

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Classe

Nvel de evidncia

Tabela 15 Angiografia por tomografia computadorizada das artrias coronrias


Recomendaes
Em pacientes com dor torcica aguda de risco baixo a intermedirio, com ECG no diagnstico
e marcadores de necrose miocrdica negativos

435

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436

Quadro 11 Critrios de alta para pacientes de baixo risco nas primeiras 12 horas de estratificao

Sem dor, clinicamente estvel, ECG normal ou sem alteraes agudas, marcadores bioqumicos no elevados.
Caso seja submetido a teste provocativo de isquemia, este deve se mostrar negativo.

Parte II - Condutas nos pacientes de risco cardiovascular intermedirio e alto


Tabela 1 Internao e alta da unidade coronria de terapia intensiva
Recomendaes

Classe

Nvel de evidncia

Todos os pacientes com SIMI de risco intermedirio e alto devem ser internados em unidade
coronria de terapia intensiva (UCO)
Pacientes encaminhados ICP, devem voltar UCO aps o procedimento
Pacientes com indicao de revascularizao miocrdica direta cirrgica devem permanecer
na UCO at o momento da cirurgia
Pacientes nos quais a opo foi por tratamento clnico devem receber alta da UCO no dia seguinte
ao da tomada desta deciso, desde que estveis e sem necessidade de medicao intravenosa

Tabela 2 Oxigenoterapia
Recomendaes

Classe

Nvel de evidncia

Oxigenioterapia em pacientes com risco intermedirio e alto (2 a 4 L/min) por 3horas, ou por
tempos maiores na presena de dessaturao (Sat O2 < 90%)
Quadro 1 Analgesia e sedao



Nos pacientes refratrios teraputica antianginosa com nitrato sublingual ou com recorrncia de dor, o sulfato de morfina o
analgsico de eleio.
Medicamento administrado por via intravenosa (IV), na dose de 2 a 4 mg diludos a cada 5 minutos at, no mximo, 25mg,
monitorandose a presso arterial.
Em caso de hipersensibilidade morfina, deve-se administrar meperidina em doses fracionadas de 20-50 mg por via IV.
O uso rotineiro de ansiolticos parece no trazer benefcio.

Tabela 3 Analgesia e sedao


Recomendaes
Administrar sulfato de morfina a pacientes de risco intermedirio e alto
Administrar benzodiazepnicos a pacientes de alto risco
Administrar benzodiazepnicos a pacientes de risco intermedirio

Classe

Nvel de evidncia

IIa

437

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438

4. Nitratos
Quadro 2 Nitratos






Iniciar o tratamento na sala de emergncia, com o nitrato por via sublingual. Caso no haja alvio rpido da dor, pode haver
benefcio da administrao IV.
O uso sublingual de nitroglicerina (0,4 mg/comp.), dinitrato de isossorbida (5 mg/comp.) ou mononitrato de isossorbida (5 mg/comp.)
no deve ultrapassar trs comprimidos, com intervalos de 5 minutos.
A nitroglicerina IV empregada na dose de 10 g/min com incrementos de 10 g a cada 5 minutos at obter-se melhora
sintomtica ou reduo da presso arterial (queda da presso arterial sistlica - PAS - no deve ser superior a 20 mmHg ou PAS
no atingindo110mmHg), ou aumento da FC (> 10% da basal).
Esto contraindicados na presena de hipotenso arterial importante (PAS < 100 mmHg) ou uso prvio de sildenafil nas ltimas 24 horas.
Aparecimento de tolerncia aos efeitos hemodinmicos do medicamento aps 24 horas de uso.
Na administrao por VO, a tolerncia poder ser reduzida com o emprego de doses menores e espaadas (no mnimo 8 horas)
e, na via IV, ser necessrio o incremento peridico das doses administradas.
Manter o tratamento IV por 2448horas depois da ltima dor anginosa e suspender de forma gradual.

Tabela 4
Recomendaes
Uso de nitrato em pacientes com risco intermedirio e alto

Classe

Nvel de evidncia

5. Betabloqueadores adrenrgicos
Quadro 3 Betabloqueadores





Diminuem a FC, a presso arterial e a contratilidade miocrdica, provocando reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio.
Recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador por VO nos pacientes sem contraindicao. Iniciar tratamento com o
paciente estvel, em doses pequenas, aumentando-as gradualmente.
Objetivo: manter a FC ao redor de 60 bpm.
No utilizar inicialmente (primeiras 24-48h) doses IV em pacientes com quadro clnico de disfuno ventricular esquerda pelo risco
aumentado de choque cardiognico. Uso liberado em pacientes com dor isqumica ou taquicardia persistentes aps uso por VO.
Durante a administrao IV, devero ser monitorados, cuidadosamente, a FC, a presso arterial, o ECG e a ausculta pulmonar.
No existem evidncias de superioridade de um betabloqueador sobre outro.

439

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440

Quadro 4 Betabloqueadores - Posologia







Metoprolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 15 mg.
VO 50-100 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.
Atenolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 10 mg.
VO 25-50 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.

Tabela 5
Recomendaes

Classe

Nvel de evidncia

Administrar betabloqueadores VO a pacientes de risco intermedirio e alto

Administrar betabloqueadores IV a pacientes de risco intermedirio e alto

IIb

6. Antagonistas dos canais de clcio


Quadro 5 Antagonistas dos canais de clcio






Efeitos benficos nas SIMISSSTs por diminuio do consumo miocrdico de oxignio, da ps-carga, da contratilidade e da FC,
alm de aumentarem a oferta de oxignio ao miocrdio.
Os di-hidropiridnicos causam mais vasodilatao arterial perifrica e produzem taquicardia reflexa (importante na nifedipina de
ao curta).
Verapamil (fenilalquilamina) e Diltiazem (benzodiazepnico) causam bradicardia, podendo levar a bloqueios atrioventriculares (AV).
Evitar em pacientes com comprometimento da funo ventricular esquerda e/ou alteraes na conduo AV.
Indicados nos pacientes com sintomas isqumicos refratrios j em uso de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou
em pacientes que no toleram o uso destes.
Nos casos de angina variante (sndrome de Prinzmetal) e em pacientes com placas aterosclerticas instveis que manifestam
vasoconstrio lbil, recomendvel acrescentar um antagonista dos canais de clcio terapia bsica com betabloqueador
adrenrgico (evitando a taquicardia reflexa).
contraindicado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de clcio.
A dose padro da nifedipina de ao prolongada de 1020mg trs vezes ao dia, verapamil 80120mg trs vezes ao dia,
diltiazem 60 mg trs a quatro vezes ao dia. O ltimo o mais usado na AI.

441

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442

Tabela 6
Recomendaes
Pacientes com risco intermedirio e alto. Uso de derivado no dihidropiridnico em casos
de contraindicao aos betabloqueadores
Pacientes com angina variante (Prinzmetal)
Di-hidropiridnicos de ao prolongada na presena de isquemia refratria para pacientes
em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfuno ventricular
Derivados no di-hidropiridnicos de ao prolongada como substitutos dos betabloqueadores
e derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida para pacientes de alto risco j em uso
adequado de betabloqueadores
Derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de
betabloqueadores

Classe

Nvel de evidncia

I
IIa
IIb
III

7. Agentes antiplaquetrios
A) cido acetilsaliclico
Quadro 6 AAS


AAS deve ser sempre prescrito, exceto nos raros casos de reao alrgica grave previamente conhecida e na vigncia de
sangramentos digestivos ativos, em que a medicao pode ocasionar quadros hemorrgicos graves.
Para pacientes com reaes de hipersensibilidade cutneas e respiratrias existem protocolos eficazes e seguros de dessensibilizao
ao frmaco.
O AAS deve ser administrado na dose de ataque de 150 a 300 mg, seguido por uma dose de manuteno de 75 a 100 mg ao dia.

Tabela 7
Recomendaes
Uso de AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia)
em todos os pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento,
continuando por tempo indeterminado

Classe

Nvel de Evidncia

443

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444

B) Dupla antiagregao plaquetria oral: tienopiridnicos (clopidogrel e prasugrel) e


ciclopentiltriazolopirimidinas (ticagrelor)
Quadro 7 Tienopiridnicos




Ocorre reduo na inibio plaquetria induzida por clopidogrel quando da associao deste ao inibidor de bomba de prtons
(IBP), especialmente com o omeprazol.
Os pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal (antecedente de hemorragia digestiva, lcera pptica diagnosticada,
infeco por H. pylori, idade 65 anos, uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides) podem empiricamente receber
bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., ranitidina). Caso seja necessrio o uso de um IBP, sugere-se o pantoprazol.
Prasugrel mostrou benefcios em relao ao Clopidogrel por obter bloqueio de agregao plaquetria mais rpido, mais efetivo
e mais homogneo.
Idealmente o clopidogrel deve ser continuado por 12 meses independentemente do tratamento recebido (clnico, percutneo
ou cirrgico).
Necessidade de suspenso do tienopiridnico com antecedncia mnima de cinco dias para o clopidogrel e a ticlopidina e
sete dias para o prasugrel, caso o paciente v submeter-se a revascularizao miocrdica cirrgica de rotina, dado o risco de
sangramento grave peroperatrio. Em condies de emergncia, deve-se recorrer transfuso de plaquetas.

Tabela 8
Recomendaes
Tienopiridnicos em pacientes com contraindicao ao AAS
Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio ao AAS,
em pacientes portadores de SIMISSST de risco intermedirio ou alto por 12 meses
Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia) em pacientes portadores
de SIMI sem elevao do ST de risco intermedirio ou alto, independente da estratgia de
tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses
Prasugrel 60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia em pacientes portadores de SIMI sem elevao do
ST de risco moderado ou alto, com anatomia coronria conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco
para sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou ataque isqumico transitrio AIT prvios)
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque seguidos por 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior
de 75 mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos
isqumicos e baixo risco de sangramento
Reincio de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim
que seguro
Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados
Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios (no AINEs).

Classe

Nvel de evidncia
B
A

I
B

B
IIa
B
IIb
III

B
C

445

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446

C) Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa (Abciximabe e Tirofiban)


Quadro 8 Antagonistas dos receptores de glicoprotena IIb/IIIa



Dose recomendada de Abciximabe: 0,25 mg/kg em bolus, seguido da administrao de 0,125 mg/kg durante 12 horas.
Dose recomendada de Tirofiban: de 0,4 mg/kg/min por 30 minutos seguida da dose de manuteno de 0,1 mg/kg/min por 4896horas.
No caso de se iniciar a utilizao do medicamento na sala de hemodinmica, deve-se iniciar com a dose de 10 mg/kg administrada em
bolus em 3 min, seguida de 0,15 mg/kg/min durante 48-96 horas.
Os bloqueadores GP IIb/IIIa tendem a aumentar o risco de hemorragia, sendo a trombocitopenia complicao rara, mas que
no deve ser negligenciada.
O emprego dos bloqueadores da GP IIb/IIIa, como um terceiro antiagregante plaquetrio, deve ser reservado para pacientes
que no apresentem alto risco hemorrgico e que possuam alto risco isqumico/trombtico clnico (marcadores de necrose
positivos, isquemia recorrente ou refratria, infradesnvel do segmento ST). Seu uso geralmente restrito a cenrios em que
a ICP complexa seja parte integrante do tratamento dos pacientes (p. ex., quando h carga trombtica coronria elevada,
mltiplos stios de instabilizao de placas).

Tabela 9
Recomendaes

Estratgia
intervencionista
precoce

Estratgia
conservadora

Classe
Abciximabe ou tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no
ministrar tienopiridnicos
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco
hemorrgico, sob dupla antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto
risco (presena de trombos, complicaes trombticas da ICP)
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla
antiagregao plaquetria antes do cateterismo
Tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no administrar
tienopiridnico.
Adio de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que apresentam recorrncia
de sintomas isqumicos na vigncia de dupla antiagregao plaquetria oral e
anticoagulao.
Uso de abciximabe de rotina em pacientes de alto risco.
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de
dupla antiagregao plaquetria antes do cateterismo

Nvel de evidncia

I
A
III
B
IIa
C
B
III

447

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8. Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona


Tabela 10
Recomendaes
Administrar inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs)
a pacientes de risco intermedirio e alto com disfuno ventricular
esquerda, hipertenso ou diabetes melito
Administrar bloqueadores dos receptores da angiotensina II a pacientes
de risco intermedirio e alto com contraindicao aos IECAs
Administrar IECA a todos os pacientes de risco intermedirio e alto

classe

Nvel de evidncia
A

I
C
IIb

9. Antitrombnicos
Quadro 9 Heparinas



Nos pacientes que receberam enoxaparina para tratamento de SIMISSST e so enviados para ICP em at 8 horas aps a ltima
dose SC, no h necessidade de anticoagulao adicional. Naqueles que vo ICP entre 8 e 12 horas, uma dose adicional de
0,3 mg/kg IV deve ser administrada imediatamente antes do procedimento.
Sugerese manter a heparina inicialmente utilizada durante todo o perodo de heparinizao, evitandose o uso de HBPM e
HNF concomitante ou alternadamente.
No paciente de alto risco submetido a tratamento com bloqueadores IIb/IIIa e estraficao invasiva precoce, deve-se dar
preferncia utilizao da HNF ou da enoxaparina, j que so as heparinas com estudos especficos nesta situao.
No sentido de minimizar o problema de sangramento, a enoxaparina deve ter sua dose de manuteno diminuda em
25% (0,75 mg/kg de 12/12 horas, em vez de 1 mg/kg de 12/12 horas) em idosos, e em 50% em pacientes com clculo do
clearance de creatinina (ClCr) 30 (1mg/kg uma vez ao dia). A monitorizao de seu efeito anticoagulante rotineiramente
no se faz necessria.

Quadro 10 Fondaparinux


Contraindicado nos pacientes com ClCr < 20 ml/min.


Atinge seu pico plasmtico em 2 horas, possui meia-vida de 17 horas.
Dose de 2,5 mg SC uma vez ao dia.

449

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Tabela 11
Recomendaes

Classe

Uso de HNF em todos os pacientes

Uso de HBPM em todos os pacientes


Uso de fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia por oito dias ou at a alta hospitalar
Aos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg EV, no momento da ICP,
ou 60 UI/kg queles que estiverem recebendo IGPs IIb/IIIa
Uso de enoxaparina preferencialmente HNF, a no ser que cirurgia de revascularizao miocrdica
esteja planejada para as prximas 24 horas
Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, exceto se houver outra indicao para
mant-la
Troca de heparinas (HNF e enoxaparina)

Nvel de evidncia

I
B
A
IIa
C
III

10. Diagnstico e estratificao de risco com mtodos complementares


A) Exames hemodinmicos intravasculares, com realizao de cinecoronariografia, ventriculografia de
contraste radiolgico e medida das presses intracardacas.
Quadro 11 Cinecoronariografia


Permite a visibilizao direta da luz coronria, com avaliao da extenso e gravidade das obstrues, e anlise das funes
ventriculares diastlica e sistlica, global (FE) e regional.
Pode ainda incluir avaliao do significado funcional das leses anatomicamente detectadas, por mensurao direta da reserva
fracionada de fluxo coronrio (FFR), que ainda tem aplicabilidade limitada no contexto de SIMIs.
Este permite identificar imediatamente:
os cerca de 10-20% de pacientes sem leses ou com obstrues coronrias no significativas hemodinamicamente (< 50%) e
que podem ter alta hospitalar precoce, com excelente prognstico desde que controlem adequadamente seus fatores de risco;
os 5-10% de pacientes com leso significativa de tronco de coronria esquerda e os 20-30% dos pacientes com
envolvimento multiarterial complexo (com ou sem disfuno global ventricular), que usualmente so mais bem tratados
por revascularizao miocrdica cirrgica.

451

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Figura 1
Pacientes de
Risco Moderado
a Alto

Estratgia no
Invasiva ou
Conservadora

Estabilizao Clnica e Exames


Funcionais: Teste Ergomtrico,
Cintilografia, Eco de Estresse, RM
de Miocrdio
No Sugestivo de
Isquemia Aguda

Seguimento Clnico

Estratgia
Intervencionista

Sugestivo de
Isquemia Aguda
Cineangiocoronariografia

452

Tabela 12
Recomendaes
Realizao precoce de estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico de contraste radiolgico
em pacientes com risco intermedirio e alto
No se deve indicar a angiografia coronria de rotina mesmo para pacientes com risco
intermedirio/alto nas seguintes situaes: pacientes com comorbidade importante ou reduzida
expectativa de vida (p. ex., insuficincia respiratria, renal ou heptica e cncer de prognstico
fechado) aqueles que, a priori, recusam perspectivas de tratamento por revascularizao miocrdica

Classe

Nvel de evidncia

II

453

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B) Exames no invasivos para diagnstico de isquemia e avaliao prognstica


Teste ergomtrico
Quadro 12 Teste ergomtrico




Procedimento econmico, seguro e de fcil aplicao em homens e mulheres.


Testes positivos associam-se a maior incidncia de eventos coronrios em um ano, quando em comparao com testes negativos.
Seu valor preditivo negativo muito elevado, de 98% a 100%, embora com valor preditivo positivo modesto, de aproximadamente 50%.
O exame no deve ser realizado em pacientes com alteraes persistentes de ST-T e T.
Estabelece o prognstico para cinco anos de sobrevida, classificando-se os pacientes em trs grupos distintos:
a) alto risco: mortalidade anual > 4%;
b) mdio risco: mortalidade anual entre 2% e 3%;
c) baixo risco: mortalidade anual 1%.
Os principais preditores independentes de sobrevida livre de eventos (morte e IAM) em um ano, em anlise de regresso
multivariada, foram o nmero de derivaes com depresso do segmento ST e a carga mxima alcanada.
Em pacientes com risco intermedirio, com o objetivo de estimar o prognstico e auxiliar na deciso clnica, o TE est
indicado 24 a 48 horas aps completa estabilizao clnica (estabilidade hemodinmica, ausncia de isquemia ativa clnica ou
eletrocardiogrfica, de novas ondas Q, de sinais clnicos de insuficincia cardaca e enzimas sorolgicas normais) e desde que
haja capacidade para o exerccio.

Tabela 13
Recomendaes
Realizao TE em pacientes de risco intermedirio

Classe

Nvel de evidncia

Realizao de TE em pacientes de alto risco aps 48 horas

IIb

Realizao de TE em pacientes de alto risco antes de 48 horas

III

455

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Ecocardiografia com estresse


Quadro 13 Ecocardiografia com estresse

O estresse farmacolgico com administrao de dobutamina permite a verificao das anormalidades regionais transitrias da
contrao, indicativas de isquemia induzida.
Respostas indicativas de maior risco: incapacidade de aumentar a FE ou a diminuio da mesma > 5% ao esforo e defeitos
regionais de contrao durante o estresse. Respostas de melhora de contrao segmentar em reas dissinrgicas, com doses iniciais
de dobutamina (5a 10 mg/kg/min), identificam viabilidade miocrdica nessas regies atordoadas pela isquemia pregressa.

Tabela 14
Recomendaes
Na estratgia no invasiva, para avaliao da funo ventricular global e da contratilidade
regional, derivando elementos prognsticos muito relevantes e precoces
Ecocardiografia de estresse em pacientes nos quais persistem dvidas aps serem
submetidos a TE
Ecocardiografia de estresse como alternativa ao TE
Ecocardiografia de estresse em pacientes de alto risco

Classe
I
IIa
III

Nvel de evidncia

Estudos com avaliao da perfuso miocrdica


Quadro 14 Ecocardiograma contrastado

O ecocardiograma contrastado em pacientes com SIMI de risco intermedirio extremamente til para o diagnstico de IAM
beira do leito. Permite a avaliao da microcirculao miocrdica.

Tabela 15
Recomendaes
Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem
subtima ou ecocardiografia transtorcica contrastada para delineamento de margens endocrdicas
durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagens subtimas em repouso
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com risco intermedirio nos
quais persistem dvidas aps a realizao de TE
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com alto risco

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIb

III

457

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE ANGINA INSTVEL E INFARTO AGUDO


DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (II EDIO, 2007) ATUALIZAO 2013/2014

458

Quadro 15 Mtodos de medicina nuclear





A cintilografia miocrdica de perfuso (CMP) indicada fundamentalmente aos casos de impossibilidade de realizao do TE e
a pacientes nos quais h dificuldades para a interpretao adequada do ECG de esforo.
Tem ampla margem de segurana, empregando-se agentes vasodilatadores como o dipiridamol e a adenosina.
A CMP pode ser realizada precocemente nas SIMIs, inclusive na sala de emergncia, em vigncia de dor anginosa. Neste caso
sem uso de medicaes estressoras.
Os mtodos de CMP, principalmente base de tlio, so muito valiosos para a deteco de viabilidade miocrdica em regies
ventriculares dissinrgicas. Isso pode ocorrer em condies de miocrdio atordoado (stunned myocardium), aps isquemia
aguda e subsequente recanalizao arterial, ou de hibernao miocrdica, em vigncia de isquemia crnica.

Tabela 16
Recomendaes
CMP em pacientes com risco intermedirio nos quais persistem dvidas aps a realizao de
TE, ou impossibilitados de submeter-se ao TE
CMP para identificao da presena/extenso de isquemia em pacientes que no
podem realizar cateterismo, ou quando os resultados deste no so suficientes para o
estabelecimento de condutas
CMP aps o cateterismo, para identificao da artria relacionada com o evento (regio
a ser revascularizada), e/ou estratificao complementar de risco
Avaliao da viabilidade miocrdica em pacientes com regies ventriculares dissinrgicas, em
que se torna necessrio comprovar ou excluir a presena de miocrdio vivel para guiar a
conduta teraputica
CMP como primeira opo na estratificao de risco em pacientes com SIMI de
intermedirio/alto risco
CMP em pacientes de alto risco antes das primeiras 48 horas de estabilizao do paciente
Em pacientes de risco intermedirio e alto para avaliar as funes ventriculares esquerda
e direita
Em pacientes de risco intermedirio e alto para identificao de envolvimento do
ventrculo direito

Classe

Nvel de evidncia

B
I
A

IIb

III

IIa

459

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DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (II EDIO, 2007) ATUALIZAO 2013/2014

460

Quadro 16 Ressonncia magntica cardiovascular






til para a avaliao cardaca morfolgica e funcional.


um mtodo altamente acurado para a deteco de isquemia miocrdica.
A avaliao da viabilidade miocrdica pela tcnica do realce tardio tambm j foi estudada e validada nas SIMIs. Fornece
importantes informaes diagnsticas e prognsticas.
til na diferenciao das miocardiopatias isqumicas das no isqumicas, sendo utilizada para o diagnstico de miocardite e
Takotsubo. Na situao de elevao de marcadores de necrose miocrdica e cateterismo normal, a ressonncia magntica
cardiovascular (RMC) pode confirmar a presena do infarto.
til em outros diagnsticos diferenciais, como a hipertrofia ventricular esquerda (primria da cardiomiopatia hipertrfica ou
secundria) e a pericardite aguda isolada, sem miocardite associada.

Tabela 17
Recomendaes
Na avaliao da funo ventricular, da presena/extenso da rea de necrose e viabilidade
Na pesquisa de eventuais alteraes mecnicas
No diagnstico diferencial de pacientes que apresentam quadro clnico compatvel
com coronariopatia aguda, porm com ECG apresentando alteraes inespecficas e
marcadores bioqumicos de necrose negativos
Como adjuvante no diagnstico de SIMI, principalmente nos pacientes com probabilidade
intermediria ou alta

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIb

11. Revascularizao miocrdica


Quadro 17 Revascularizao cirrgica


Na angina instvel ou IAM sem supradesnvel de ST, a primeira deciso a ser tomada em relao estratgia conservadora ou invasiva.
Se for optado pela estratgia invasiva e realizao da coronarioangiografia, esta vai definir a manuteno do tratamento clnico
ou a indicao de revascularizao.
A deciso entre a revascularizao cirrgica e percutnea tem se baseado em uma avaliao mais refinada da anatomia
coronria utilizando-se o SYNTAX Score. Pacientes com SYNTAX Score > 22 (intermedirio ou alto) tm maior benefcio em
longo prazo com a revascularizao cirrgica.

Quadro 18 Interveno coronria percutnea


A deciso quanto revascularizao coronria deve ser tomada aps definio de 3 questes:
1. estratgia invasiva ou conservadora;
2. uma vez invasiva, se precoce ou seletiva (tardia, aps estabilizao do quadro e restrita queles pacientes que apresentem
provas funcionais alteradas);
3. tratamento exclusivo da leso culpada ou revascularizao multivascular (completa).

461

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DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (II EDIO, 2007) ATUALIZAO 2013/2014

462

Quadro 19

O escore SYNTAX estratifica os pacientes em trs tercis de complexidade, aos quais se conferem prognsticos diferenciados conforme
a revascularizao seja percutnea ou cirrgica. Pacientes classificados como do tercil de menor complexidade (primeiro tercil) podem
ser encaminhados ao tratamento percutneo, com resultados superiores aos da cirurgia. Os pacientes pertencentes ao terceiro tercil, de
maior complexidade, devem ser, predominantemente, encaminhados para tratamento cirrgico. Aqueles classificados no segundo tercil,
de complexidade intermediria, devem ser avaliados pela equipe clnica, intervencionista e cirrgica, hoje conhecida como heart team.

Tabela 18
Recomendaes

Doena arterial
coronria complexa

Classe
Equipe cardiolgica multidisciplinar (heart team clnico, cirurgio e
hemodinamicista)
Conhecimento do risco cirrgico do paciente (escore prprio da
instituio e/ou STS Score e/ou EuroSCORE)

Nvel de evidncia
C

Conhecimento da anatomia coronria (SYNTAXScore)


Leso em tronco de
coronria esquerda
Leso em trs vasos com
ou sem doena arterial

Cirurgia
Angioplastia: se paciente com alto risco para cirurgia ou se com AI ou
IAMSST e no candidato para cirurgia

IIa

Cirurgia

Cirurgia tem maior benefcio do que angioplastia, se SYNTAX Score > 22

IIa

Angioplastia

IIb

463

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Cirurgia

464

Leso de dois vasos com


doena arterial proximal

Angioplastia

Leso de dois vasos sem


doena arterial proximal

Angioplastia

Leso de um vaso com


doena arterial proximal

Angioplastia

Leso de um vaso sem


doena arterial proximal

Cirurgia

III

--------------------

Angioplastia

--------------------

--------------------

IIa

--------------------

III

--------------------

A tomada de deciso
para a revascularizao
(considerando angina)
deve ter como base:

Cirurgia
IIa

Cirurgia

Um ou mais vasos comprometidos e persistncia da angina apesar do


tratamento clnico otimizado revascularizao cirrgica ou percutnea
Doena multiarterial complexa com ou sem DA proximal (SYNTAX
Score > 22) cirurgia prefervel em relao angioplastia
Coronrias sem condies anatmicas para revascularizao ou
ausncia de isquemia

12. Preveno secundria e cessao do tabagismo


Tabela 19
Recomendaes

Classe

Instrues detalhadas devem ser fornecidas aos pacientes com SIMISSST e incluir educao
sobre medicamentos, dieta, esforo fsico, retorno s atividades laborativas e encaminhamento
para unidade de reabilitao cardaca/programa de preveno secundria. Pacientes tratados
clinicamente de baixo risco e revascularizados devem ter seu primeiro retorno em duas a seis
semanas, e aqueles de maior risco devem retornar dentro de 14 dias
Recomenda-se a cessao do tabagismo e evitarse exposio a ambientes com fumantes, tanto
no trabalho quanto no lar. Acompanhamento no longo prazo, encaminhamento a programas
especficos ou farmacoterapia (incluindo reposio de nicotina) so teis quando associados s
clssicas estratgias no farmacolgicas

Nvel de evidncia

C
I
B

Tabela 20
Recomendaes
A abordagem teraputica lipdica deve incluir a avaliao de perfil lipdico em jejum de
todos os pacientes ainda nas primeiras 24horas de hospitalizao
Para pacientes com SIMISSST e LDL-C 100 mg/dl, as estatinas devem ser utilizadas na
ausncia de contraindicaes, visando alcanar uma meta de LDL-C < 100 mg/dl
Meta de nveis de LDL-C < 70 mg/dl razovel

Classe

Nvel de evidncia
C

I
A
IIa
465

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

466

Coordenao geral

Fonseca, Hermes Toros Xavier, Jayme Diament, Jos Antonio F.


Ramires, Jos Ernesto dos Santos, Jos Rocha Faria Neto, Marcelo
C. Bertolami, Marcelo H. Assad, Maria Cristina O. Izar, Neusa A.
Forti, Otvio Rizzi Coelho, Raul Dias dos Santos Filho, Tania L. R.
Martinez, Viviane Z. Rocha

Hermes Toros Xavier, Maria Cristina de Oliveira Izar, Jos Rocha


Faria Neto, Marcelo H. Assad, Viviane Z. Rocha

Referncia

Harry Correa Filho

Xavier H.T., Izar M.C., Faria Neto J.R., Assad M.H., Rocha V.Z.,
Sposito A.C. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras
Cardiol. 2013; 101(4Supl.3):1-22

Editor
Hermes Toros Xavier

Membros do Comit
Andr A. Faludi, Andrei C. Sposito, Antonio Carlos P. Chagas,
Armnio Guimares, Emlio H. Moriguchi, Francisco A. H.

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Introduo
Tabela 1 - Classes de recomendao
Classe
I

Recomendao
Existe consenso e evidncia em favor da indicao

IIa

Existe divergncia, mas a maioria aprova

IIb

Existe divergncia e diviso de opinies

III

No se recomenda

Tabela 2 - Nvel de evidncia


Nvel de evidncia

Recomendao

Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados

Um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados, ou estudos


observacionais bem desenhados

Srie ou relato de casos

467

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

468

Avaliao laboratorial dos parmetros lipdicos e das apolipoprotenas



A coleta de sangue dever ser realizada aps jejum de 12 horas para anlise das concentraes de triglicrides (TG) como
tambm para o clculo do LDL-C.
A medida de colesterol total (CT) e LDL-C constitui o principal alvo teraputico na preveno da doena cardiovascular (CV),
visto que a maioria dos estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre o risco CV e estudos com frmacos se basearam
na anlise do CT e do LDL-C.

Tabela 3 - Valores referenciais do perfil lipdico para adultos maiores de 20 anos


Lpides
CT

LDL-C

Valores (mg/dL)

Categoria

< 200

timo

200-239

Limtrofe

240

Alto

< 100

timo

100-129

Desejvel

130-159

Limtrofe

160-189

Alto

190

Muito Alto

HDL-C

TG

Colesterol no HDL

> 60

timo

< 40

Baixo

< 150

timo

150-200

Limtrofe

200-499

Alto

500

Muito Alto

< 130

timo

130-159

Desejvel

160-189

Alto

190

Muito Alto

469

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

470

Classificao das dislipidemias


Tabela 4 - Classificao das dislipidemias
Classificao
Hipercolesterolemia isolada
Hipertrigliceridemia isolada
Hiperlipidemia mista
HDL-C baixo

Conceito
Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL)
Elevao isolada dos TG ( 150 mg/dL)
Valores aumentados de LDL-C ( 160 mg/dL) e TG ( 150 mg/dL). Nos casos onde os TG 400 mg/dL,
considerar a hiperlipidemia mista, quando o CT for 200 mg/dL
Reduo do HDL-C (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associao com
aumento de LDL-C ou de TG

Estratificao do risco CV para preveno e tratamento da aterosclerose


Determinao da presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes
Tabela 5 - Identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes
Determinada como presena de diabete melito tipo 1 ou 2, de doena renal crnica
ou da presena de aterosclerose na forma subclnica documentada por metodologia
diagnstica, mesmo em preveno primria. Indivduos assim identificados, possuem
risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos CV ou de um primeiro
evento CV

Recomendao

Nvel de evidncia

471

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

472

Utilizao dos escores de predio do risco


Escore de risco:
Framingham: estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos em
indivduos sem diagnstico prvio de aterosclerose clnica. Identifica adequadamente indivduos de alto e baixo risco.
Reynolds: estima a probabilidade de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, morte e revascularizao do miocrdio
em 10 anos.
Global: estima o risco de infarto do miocrdio, acidente vascular enceflico, insuficincia vascular perifrica ou insuficincia
cardaca em 10 anos.
Tempo de Vida: utilizado a partir dos 45 anos, avalia a probabilidade de um indivduo a partir dessa idade apresentar um
evento isqumico.
A combinao de um escore de curto prazo e outro de longo prazo permite melhor estimativa de risco.
Tabela 6 - Definio de risco CV
Risco

Definio

Recomendao

Nvel de evidncia

Baixo

Probabilidade < 5% de apresentarem os


principais eventos CV [doena arterial coronria
(DAC), acidente vascular cerebral (AVC), doena
arterial obstrutiva perifrica ou insuficincia
cardaca] em 10 anos

Intermedirio

Alto

Pacientes de baixo risco com histrico familiar de


doena cardiovascular prematura

IIa

Homens com risco calculado 5% e 20% e


mulheres com risco calculado 5% e 10% de
ocorrncia de algum dos eventos citados

Risco calculado > 20% para homens e > 10%


para mulheres no perodo de 10 anos

Tabela 7 - Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1)
Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos CV)
Ateroclerose na forma subclnica, significativa, documentada por metodologia diagnstica
Procedimentos de revascularizao arterial
Diabete melito tipo 1 e tipo 2
Doena renal crnica
Hipercolesterolemia familiar (HF)

473

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

474

Tabela 8 - Escore de risco global


Recomendaes
O Escore de risco global deve ser utilizado na avaliao inicial entre os indivduos que no foram enquadrados nas condies de alto risco
Tabela 9 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para mulheres
Pontos

Idade (anos)

HDL-C

CT

-3

Diabetes

No

No

60+

-1

50-59
30-34

1
2

Fumo

< 120

-2
0

Presso arterial sistmica


PAS (tratada)
(PAS) (no tratada)

35-39

< 120

45-49

< 160

120-129

35-44

160-199

130-139

< 35

140-149

120-129

200-239

130-139

40-44

240-279

150-159

45-49

280+

160+

Sim
Sim

140-149
150-159

50-54

55-59

60-64

10

65-69

11

70-74

12

75+

160+

475

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

476

Tabela 10 - Risco CV global em 10 anos para mulheres


Pontos

Risco (%)

Pontos

Risco (%)

-2

<1

13

10,0

-1

1,0

14

11,7

1,2

15

13,7

1,5

16

15,9

1,7

17

18,5

2,0

18

21,6

2,4

19

24,8

2,8

20

28,5

3,3

21+

> 30

3,9

4,5

5,3

10

6,3

11

7,3

12

8,6

Tabela 11 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para homens


Pontos

Idade (anos)

-2

PAS (no tratada) PAS (tratada)

Fumo

Diabetes

No

No

< 120

50-59
30-34

1
2

CT

60+

-1
0

HDL-C

35-39

45-49

< 160

120-129

35-44

160-199

130-139

< 35

200-239

140-159

240-279

160+

280+

40-44

45-49

< 120
120-129
130-139
140-159

Sim
Sim

160+

7
8

50-54

9
10

55-59

11

60-64

12

65-69

477

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

478

13
14

70-74

15+

75+

Tabela 12 - Risco CV global em 10 anos para homens


Pontos

Risco (%)

Pontos

Risco (%)

-3 ou menos

<1

13

15,6

-2

1,1

14

18,4

-1

1,4

15

21,6

1,6

16

25,3

1,9

17

29,4

2,3

18+

> 30

2,8

3,3

3,9

4,7

5,6

6,7

7,9

10

9,4

11

11,2

12

13,2

Reclassificao do risco predito pela presena de fatores agravantes do risco


Tabela 13 - Reclassificao de risco
Nos indivduos de risco intermedirio deve-se utilizar os fatores agravantes, que quando
presentes (pelo menos um desses fatores) reclassificam o indivduo para a condio de alto risco

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

479

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480

Tabela 14 - Fatores agravantes de risco


Recomendao

Nvel de evidncia

Histria familiar de doena arterial coronria prematura (parente de primeiro grau


masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)

IIa

Critrios de sndrome metablica de acordo com a International Diabetes Federation (IDF)1,2

IIb

Microalbuminria (30-300 g/min) ou macroalbuminria (> 300 g/min)

IIb

Hipertrofia ventricular esquerda

IIa

Protena-C-Reativa de alta sensibilidade > 2 mg/L3

IIa

Espessura ntima-mdia de carotidas > 100 ou > 75% para idade ou sexo4

IIb

Escore de clcio coronrio > 100 ou > 75% para idade ou sexo5

IIa

ITB < 0,95

IIa

1. IDF Task Force. The Lancet 2005; 366:1059-62. 2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for
standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006; 23(6): 579-93. 3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Trial Study Group.
Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial.
Lancet 2009;373(9670):1175-82. 4. Huijter HM, Peters SA, Anderson TJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular
risk prediction. A meta-analysis. JAMA. 2012;308:796-803. 5. Yeboah J, McClelland LR, Polonski TS, et al. Comparison of novel risk markers for
improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308:788-795.

Tabela 15 - Critrios diagnsticos de sndrome metablica


Critrios

Definio
Homens

Obesidade abdominal
Mulheres

Brancos de origem europeia e negros

94 cm

Sul-asiticos, amerndios e chineses

90 cm

Japoneses

85 cm

Brancas de origem europeia, negras,


sul-asiticas, amerndias e chinesas

80 cm

Japonesas
Triglicrides
HDLcolesterol
Presso arterial
Glicemia

90 cm
150 mg/dL

Homens

< 40 mg/dL

Mulheres

< 50 mg/dL

Sistlica

130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial

Diastlica

85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial


Jejum 100 mg/dL

481

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482

Tabela 16 - Risco absoluto em 10 anos


Classificao
Baixo risco
Risco intermedirio
Alto risco

Risco (%)
< 5 em homens e mulheres
5 e 10 nas mulheres
5 e 20 nos homens
> 10 nas mulheres
> 20 nos homens

Tabela 17 - Escore de risco pelo tempo de vida

Nos indivduos com 45 anos ou mais, com risco CV baixo e intermedirio, deve-se
utilizar o escore de risco pelo tempo de vida

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 18 - Classificao dos fatores de risco (FR) de acordo com o controle e/ou importncia do(s) mesmo(s)
FR
Colesterol total

FR timos

1 FR no timo

FR elevados

FR principais

< 180 mg/dL

180-199 mg/dL

200-239 mg/dL

> 240 mg/dL

PAS

No tratada <120mmHg

No tratada
120139mmHg

No tratada
140159mmHg

Tratamento para
hipertenso arterial
sistmica (HAS) ou PAS
no tratada 160mmHg

Presso arterial
diastlica (PAD)

No tratada < 80 mmHg

No tratada 8089mmHg

No tratada 90-99 mmHg

Tratamento para HAS


ou PAD no tratada
100mmHg

Fumo

No

No

No

Sim

Diabetes

No

No

No

Sim

483

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484

Tabela 19 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em homens de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco

Situao de acordo com os FR


Todos os FR timos

1 FR no
timo(s)

2 FR elevado

1 FR principal

2 FR principais

1,7 (0-4,3)

27,5 (15,7-39,3)

32,7 (24,5-41,0)

34,0 (30,4-37,6)

42,0 (37,6-46,5)

Risco % (IC 95%)


A partir dos 45 anos
DAC fatal ou infarto agudo
do miocrdio (IAM) no fatal
AVC fatal ou no fatal

6,7 (1,4-11,9)

7,7 (5,0-10,4)

8,5 (6,9-15,6)

8,4 (7,5-9,4)

10,3 (9,0-11,7)

Morte CV

9,1 (0-18,6)

13,1 (9,9-16,3)

15,3 (13,3-17,3)

20,7 (19,4-22,2)

32,5 (30,5-34,5)

Eventos CV aterosclerticos

1,4 (0-3,4)

31,2 (17,6-44,7)

35,0 (26,8-43,2)

39,6 (35,7-43,6)

49,5 (45,0-53,9)

Tabela 20 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em mulheres de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco

Situao de acordo com os FR


Todos os FR timos

1 FR no
timo(s)

2 FR elevado

1 FR principal

2 FR principais

Risco % (IC 95%)


A partir dos 45 anos
1,6 (0-4,3)

9,3 (3,0-15,6)

9,3 (5,0-1370)

12,7 (10,3-15,0)

21,5 (17,5-25,5)

AVC fatal ou no fatal

DAC fatal ou IAM no fatal

8,3 (3,8-12,8)

8,9 (6,5-11,3)

9,1 (7,5-10,9)

9,1 (7,9-15,9)

11,5 (9,5-13,5)

Morte CV

4,8 (0,8-8,7)

4,9 (3,1-6,7)

6,9 (5,4-8,3)

11,2 (9,9-12,5)

21,9 (19,4-24,5)

4,1 (0-8,2)

12,2 (4,6-19,7)

15,6 (10,3-20,9)

20,2 (17,2-23,2)

30,7 (26,3-35,0)

Eventos CV aterosclerticos

O risco predito pelo escore de risco por tempo de vida acima de 39% em homens ou acima de 20,2% em mulheres caracteriza
condio de alto risco pelo tempo de vida.

485

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

486

Figura 1 - Algoritmo de estratificao do risco CV


ERF < 5% em homens e mulheres

Condio de alto risco


ERF 5% e 10% nas mulheres
e 5% e 20% nos homens

ou

ERF < 5% em homens e mulheres


e AF+ de DAC prematura

BAIXO RISCO

RISCO
INTERMEDIRIO

ERF: escore de risco global; AF: antecedentes familiares; DAC: doena arterial coronria.

ou
ERF > 10% nas mulheres
e 20% nos homens
ou
ERF 5% e 10% nas mulheres e
5% e 20% nos homens e pelo
menos 1 fator agravante

ALTO RISCO

Metas teraputicas

A mortalidade por DAC a principal causa de morte no pas e o colesterol elevado considerado o principal FR modificvel.

Tabela 21 - Recomendaes
Recomendao

Nvel de evidncia

Meta primria: meta para LDL-C

Meta secundria: meta para o colesterol


no HDL

II

No so propostas metas para o HDL-C, embora se reconhea seu valor como FR CV

Indivduos com triglicredes acima de 500 mg/dL devem receber terapia apropriada
para reduo do risco de pancreatite e aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL
devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condies associadas

II

Variveis como nveis de apolipoprotenas ou para a Lp(a) no so especificadas metas


teraputicas, embora se reconhea que apo B e Lp(a) possam adicionar informao
prognstica em relao ao LDL-C em alguns subgrupos de pacientes

II

Redues de colesterol, principalmente nos nveis de LDL-C, atravs de mudanas no


estilo de vida e/ou frmacos, ao longo da vida, tem grande benefcio na reduo de
desfechos CV
Recomenda-se para os indivduos de
risco alto, intermedirio ou baixo, metas
teraputicas, primria e secundria

487

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

488

Tabela 22 - Meta lipdica de acordo com risco CV*


Nvel de Risco
Alto
Intermedirio
Baixo

Meta primria: LDL-C (mg/dL)

Meta secundria (mg/dL)

LDL-C < 70

Colesterol no HDL < 100

LDL-C < 100

Colesterol no HDL < 130

Meta individualizada

Meta individualizada

*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico
(apresentados na Tabela 3) e foco no controle e preveno dos demais fatores de risco CV.

Tratamento no medicamentoso das dislipidemias


A terapia nutricional deve sempre ser adotada. O alcance das metas de tratamento varivel e depende da adeso dieta, s
correes no estilo de vida perda de peso, atividade fsica e cessao do tabagismo e, principalmente, da influncia gentica
da dislipidemia em questo. A utilizao de tcnicas adequadas de mudana do comportamento diettico fundamental.

Tabela 23 - Impacto de mudanas alimentares e de estilo de vida


Hipercolesterolemia (CT e LDL-C)

Trigliceridemia

Interveno no
medicamentosa

Magnitude

Nvel de evidncia

Magnitude

Reduo de peso

+++

Reduzir a ingesto de
cidos graxos (AG)
saturados

+++

Reduzir a ingesto de AG
trans
Ingesto de fitosteris

Nvel de evidncia Magnitude

+++

+++

+++

++

+++

+++

++

Ingesto de protenas da
soja

Nvel de evidncia

++

Ingesto de fibras solveis

Cessar tabagismo
Reduzir a ingesto de
bebidas alcolicas
Aumento da atividade fsica

Nveis de HDL-C

+++

++

489

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

490

Tratamento farmacolgico das dislipidemias


Tabela 24 - Recomendaes
Recomendao

Nvel de evidncia

Estatinas

Est indicada em terapias de preveno primria e secundria como


primeira opo

Resinas

Adio de colestiramina (resina disponvel no Brasil) ao tratamento com


estatinas recomendado quando a meta de LDL-C no obtida apesar
do uso de estatinas potentes em doses efetivas

IIa

Ezetimiba

Recomendada adio quando a meta de LDL-C no atingida com o


tratamento com estatinas

IIa

Niacina

No h evidncia de benefcio com esse frmaco em indivduos com


LDL-C controlado

III

Terapia com fibratos reduziu o risco relativo de eventos CV em 10%,


eventos coronarianos em 13%, sem benefcio em mortalidade CV

IIa

Nos pacientes diabticos tipo 2 o uso de fibratos para preveno de


doenas microvasculares tem evidncia de estudos em monoterapia e
em associao com estatina

Indicao na terapia de preveno CV no est recomendada

III

Fibratos

AG mega 3

Tabela 25 - Efeito dos fibratos sobre o HDL-C e TG


Medicamento

Dose (mg/dia)

HDL-C

TG

Bezafibrato

400 a 600

+ 5% a 30%

- 15% a 55%

Ciprofibrato

100

+ 5% a 30%

- 15% a 45%

Etofibrato

500

+ 5% a 20%

- 10% a 30%

Fenofibrato

160 e 200 (micronizado) ou 250

+ 5% a 30%

- 10% a 30%

Genfibrozila

600 a 1200

+ 5% a 30%

- 20% a 60%

491

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

492

Novos frmacos
Tabela 26 - Novos frmacos
Medicamento
Inibidores da cholesterol
ester transfer protein (CETP)

A CETP aumenta a concentrao de colesterol na HDL e diminui nas lipoprotenas que contm apo B
incluindo VLDL e LDL. No se observou reduo dos ateromas e houve excesso de mortes e eventos
CV aparentemente relacionados ativao adrenal e elevao da presso arterial

Protena de transferncia
microssomal de
triglicerdeos (MTP)

Reduo dos nveis de colesterol e triglicrides plasmticos. Pacientes homozigotos para


hipercolesterolemia familiar tiveram reduo do LDL-C em at 50,9% aps 4 semanas de tratamento.
Porm associou-se ao acmulo de triglicrides hepticos e, consequentemente, esteatose heptica, e
por isso sua indicao tem sido proposta para dislipidemias graves

Inibidores do Proprotein
convertase subtilisin kexin
type 9 (PCSK9)

Diminuem o LDL-C de 20% a 50%. Anticorpos e oligonucleotdeos antissenso para a PCSK9 esto
sendo testados em estudos em fase II e III. No existe, contudo, evidncia disponvel de benefcio
clnico at o momento

Inibidores da sntese de
apolipoprotena B

Reduzem as concentraes plasmticas de VLDL, LDL e Lp(a). At o momento, no existe evidncia de


benefcio CV e seu uso tem sido proposto para formas graves de hipercolesterolemia

Dislipidemia em grupos especiais


Tabela 27 - Dislipidemias graves
Condies

Recomendao

Nvel de evidncia

HF deve ser cogitada sempre que o valor de LDL-C estiver igual


ou acima de 190 mg/dL

Os critrios diagnsticos, a conduta e as possibilidades


teraputicas para esta grave dislipidemia esto disponveis na
IDiretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar

Nveis de TG acima de 1.000 mg/dL, representam risco


importante de pancreatite aguda e justificam prontas medidas
de interveno de restrio alimentar e farmacolgica aps
investigadas as possveis doenas metablicas no compensadas
e/ou frmacos em uso

Associao de
hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia

Nesta condio de dislipidemia mista, com taxas elevadas, est


indicada, alm de restrio alimentar, associao de frmacos, a
depender da experincia do mdico ou grupo responsvel

Resistncia ao
tratamento

Esta situao justifica o encaminhamento dos pacientes de alto


risco a grupos ou centros especializados

Hipercolesterolemia
isolada

Hipertrigliceridemia
isolada

493

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

494

Tabela 28 - Idosos (> 65 anos)


Para a hipercolesterolemia, as estatinas so a primeira escolha
Estudos de preveno primria e secundria demonstraram benefcios do tratamentos de
reduo de eventos coronrios, AVC e preservao de funes cognitivas

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 29 - Crianas e adolescentes


Recomendaes
Recomenda-se a determinao do perfil lipdico a partir dos 2 anos de idade quando: (1) avs, pais, irmos e primos de primeiro grau
apresentem dislipidemia, principalmente grave ou manifestao de aterosclerose prematura; (2) h clnica de dislipidemia; (3) tenham
outros fatores de risco; (4) h acometimento por outras doenas, como hipotireoidismo, sndrome nefrtica, imunodeficincia etc; (5) h
utilizao de contraceptivos, imunossupressores, corticoides, antirretrovirais e outras drogas que possam induzir elevao do colesterol6,7
6. Santos RD, Gagliardi AC, Xavier HT, Casella Filho A, Araujo DB, Cesena FY, Alves RJ. [in process citation]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2012;99:1-28.
7. Giuliano IC, Caramelli B, Pellanda L, Duncan B, Mattos S, Fonseca FH, Sociedade Brasileira de C. [i guidelines of prevention of atherosclerosis in childhood
and adolescence]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2005;85 Suppl 6:4-36.

Tabela 30
Variveis lipdicas

Valores (mg/dL)
Desejveis

Limtrofes

Elevados

CT

< 150

150-169

170

LDL-C

< 100

100-129

130

HDL-C

45

TG

< 100

100-129

130

Dislipidemias secundria e na presena de outras comorbidades


Tabela 31
Condies
Hipotireoidismo

Recomendao Nvel de evidncia


Estatina s dever ser iniciada aps a regularizao dos nveis
hormonais, em funo do risco aumentado de miosite nesses pacientes

495

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Hepatopatias

Doenas
Autoimunes

Ps-transplante

496

A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepatopatias que cursam


com colestase, podem ser acompanhadas de hipercolesterolemia
significativa, mas a colesterolemia no se correlaciona aos nveis plasmticos
de bilirrubina. Com relao s doenas hepticas no colestticas crnicas
e cirrose heptica, no h contraindicao terapia com estatinas.
Entretanto, no surgimento de ictercia, elevao de bilirrubina direta ou
aumento do tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa

IIb

Estatina tambm dever ser suspensa no surgimento de nova doena


heptica, quando no for possvel exclu-la como agente causal

IIb

Pacientes com doenas autoimunes podem apresentar risco CV


mais elevado

No h indicao de terapia com estatinas em preveno primria


baseada exclusivamente na presena da doena autoimune

III

Caso seja necessrio o uso de frmacos hipolipemiantes, sua utilizao


deve ser baseada pelas recomendaes para as populaes no
portadoras de doenas autoimunes

As anormalidades lipdicas so frequentes ps-transplante cardaco e


esto associadas maior incidncia de doena vascular do enxerto

O tratamento com estatinas o tratamento de escolha, devendo-se


iniciar com baixas doses

IIa

Doena
renal crnica

Sndrome
coronria aguda

A doena renal crnica (DRC) nos estgios mais avanados,


considerada como risco-equivalente DAC, e a reduo de LDL-C
dever ser o objetivo principal no tratamento

Tratamento com estatinas no deve ser iniciado em pacientes que j se


encontrem em tratamento hemodialtico

III

Nos demais pacientes, em especial naqueles com DRC avanada,


meta de LDL-C < 70mg/dL deve ser atingida com estatina isolada ou
associada ezetimiba

IIa

Recomenda-se instituio precoce do tratamento com altas doses de


estatina entre o primeiro e o quarto dia da sndrome coronria aguda (SCA)

Preferencialmente atorvastatina na dose 80 mg

Pacientes indicados interveno percutnea, angioplastia, podem


experimentar benefcio adicional quando a dose de estatina for
administrada at 12 horas antes do procedimento

IIa

A dose de estatina apropriada para manter o LDL-C na meta


teraputica (LDL-C < 70 mg/dL) dever ser mantida

497

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

498

Situaes especiais nas mulheres


Tabela 32
Condies

Idade frtil e
gestao

Menopausa e
climatrio

Recomendao

Nvel de evidncia

A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil


e sem contracepo adequada ou que desejem engravidar, gestantes e
mulheres amamentando

Os fibratos podero ser considerados nos casos de hipertrigliceridemia


muito grave (TG > 1000 mg/dL), sob a anlise de risco/benefcio para as
gestantes (alta mortalidade me e feto por pancreatite aguda durante a
gravidez). Entretanto, o controle diettico deve ser o tratamento de eleio
em gestantes, e em casos extremos, a afrese poder ser recomendada

IIa

A terapia de reposio hormonal (TRH) aps a menopausa pode reduzir o


LDL-C em at 20-25% e aumentar o HDL-C em at 20%

Porm, a TRH no est recomendada com a finalidade exclusiva de reduzir o


risco CV em mulheres nesse perodo, seja em preveno primria ou secundria

III

499

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

500

Realizao

Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Coordenao

Coordenador Geral

Departamento de Cardiologia Clnica (SBC/DCC)

Carlos Vicente Serrano Jnior

Apoio

Comisso de Redao e Sntese

Grupo de Estudo em Coronariopatias, Emergncias Cardiovasculares


e Terapia Intensiva da SBC/DCC (GECETI)

Alexandre de Matos Soeiro, Andr Franci, Barbara Rubim Alves,


Carlos Jos Dornas Gonalves Barbosa, Eberth Alves Machado
Neto, Fernando Ramos de Mattos, Marcus Vinicius Burato Gaz,
Rafael Alves Franco e Thiago Luis Scudeler

Grupo de Estudos de Valvopatias da SBC/DCC (GEVAL)


Grupo de Estudos de Avaliao Perioperatria da SBC/DCC (GAPO)
Departamento de Insuficincia Cardaca da SBC (DEIC)

Grupos de trabalho

Sociedade Brasileira de Hemodinmica e


Cardiologia Intervencionista (SBHCI)

Grupo 1 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes


no Infarto Agudo do Miocrdio com Elevao do Segmento ST

Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (SOBRAC)

Coordenador: Roberto Rocha Corra Veiga Giraldez

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV)

Participantes: lvaro Avezum Jnior, Andr Manica, Anielo Itajub


Leite Greco, Antnio Eduardo Pereira Pesaro, Carlos Jos Dornas

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Volte ao Sumrio

Gonalves Barbosa, Expedito E. Ribeiro da Silva, Iran Gonalves


Jnior, Leopoldo Soares Piegas, Luciano Moreira Baracioli, Luiz
Alberto Piva e Mattos, Marcus Vincius Burato Gaz, Pedro Alves
Lemos Neto, Pedro Beraldo Andrade, Renato Delascio Lopes, Rui
Fernando Ramos e Vera Lcia Portal
Grupo 2 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes na Sndrome Coronria Aguda sem Elevao do
Segmento ST
Coordenadores: Oscar Pereira Dutra e Rogrio Eduardo Gomes
Sarmento Leite

Grupo 4 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e


Anticoagulantes na Fibrilao Atrial
Coordenador: Guilherme Fenelon
Participantes: Adalberto Menezes Lorga Filho, Dalmo Antonio
Ribeiro Moreira, Fernando Ramos de Mattos, Francisco Darrieux,
Jacob Ati, Leandro Ioschpe Zimerman, Luiz Pereira de Magalhes,
Mrcio Jansen de Oliveira Figueiredo e Thiago da Rocha Rodrigues
Grupo 5 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes na Valvopatia
Coordenador: Flvio Tarasoutchi

Participantes: Alexandre Quadros, Andr Franci, Antonio Carlos


Neves Ferreira, Antonio Felipe Simo, Ari Timerman, Fbio Sandoli
Brito Junior, Joo Fernando Monteiro Ferreira, Jos Antonio Marin
Neto, Jos Carlos Nicolau, Luiz Alberto Piva e Mattos, Mariana
Deway Andrade, Otvio Rizzi Coelho, Rafael Alves Franco,
Roberto Esporcatte e Roberto Kalil Filho

Participantes: Antnio Sergio de Santis Andrade Lopes, Auristela


Isabel de Oliveira Ramos, Frederico Penna Campos Abreu, Gilson
Soares Feitosa, Lucas Jos Tachotti Pires, Paulo de Lara Lavtola,
Tarso Augusto Duenhas Accorsi e Valdir Ambrsio Moiss

Grupo 3 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes


no Acidente Vascular Cerebral e Ataque Isqumico Transitrio

Coordenador: Andr Volschan e Edson Stefanini

Coordenadora: Carisi Anne Polanczyk


Participantes: Airton Massaro, lvaro Avezum Jnior, Eberth Alves
Machado Neto, Eli F. Evaristo, Fernando Ganem, Rubens Jos
Gagliardi e Thiago Lus Scudeler

Grupo 6 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e


Anticoagulantes no Tromboembolismo Venoso
Participantes: Alexandre de Matos Soeiro, Edison Ferreira de
Paiva, Fernando Luiz Torres Gomes, Jos Rocha Faria Neto, Joyce
Maria Annichino-Bizzacchi e Thiago de Souza Veiga Jardim
Grupo 7 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes na Insuficincia Cardaca
501

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA
Coordenador: Fernando Bacal
Participantes: Edimar Alcides Bocchi, Joo David de Souza Neto,
Luis Beck da Silva, Marcelo W. Montera e Nadine Clausell
Grupo 8 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes no Perodo Perioperatrio de Cirurgia Cardaca
e no Cardaca

502

Eduardo Lucena Montenegro, Ceclia Cavalcanti Lins de Melo,


Cyrillo Cavalheiro Filho, Dikran Armaganijan, lbio DAmico,
Fabio Fernandes, Gustavo Rique Morais, Luiz Eduardo San Thiago,
Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes, Mauricio de Rezende
Barbosa e Rodrigo Cantarelli Alves

Coordenador: Cludio Pinho

Revisores

Participantes: Andr Coelho Marques, Bruno Caramelli, Daniela


Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Fernando Ribeiro de Moraes
Neto, Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Pai Ching Yu, Pedro Slvio Farsky,
Renato Abdala Karam Kalil e Roberto Henrique Heinisch

Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolivas Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar

Grupo 9 Peculiaridades dos Antiagregantes Plaquetrios e


Anticoagulantes
Coordenador: Srgio Tavares Montenegro
Participantes: Alexandre Azmus, Angelo Amato Vincenzo de
Paola, Brbara Rubim Alves, Bruno de Alencar Mendes, Carlos

Referncia
Serrano Junior CV, Fenelon G, Soeiro AM, Nicolau JC, Piegas LS,
Montenegro ST, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes
Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em
Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3):1-93

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no infarto agudo do


miocrdio com elevao do segmento ST
Tabela 1 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios no infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST (IAMCEST)
Recomendao

Nvel de evidncia

cido acetilsaliclico (AAS 162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de


81100mg/dia), independente da terapia de reperfuso

Indicao

Clopidogrel 300 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h


menos de 24horas e seguem a estratgia invasiva e interveno coronria percutnea (ICP)

Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h


mais de 24horas e seguem a estratgia invasiva e ICP

Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos interveno coronria


percutnea primria (ICPP)

Ticagrelor 180 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 90 mg 12/12 horas em


pacientes submetidos ICPP

Prasugrel 60 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 10 mg 1x/dia em pacientes virgens


de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronria conhecida, submetidos ICPP e
sem fatores de risco para sangramento [maior ou igual a 75 anos de idade, menos de 60 kg,
acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isqumico transitrio (AIT) prvios]

503

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA
Clopidogrel 75 mg/dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos a terapia tromboltica ou no

504

Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg/d durante 1 semana, em
adio ao AAS, nos pacientes com baixo risco de sangramento submetidos ICPP

IIa

Inibidores da glicoprotena (GP) IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao


plaquetria submetidos ICPP com alta carga de trombo, slow/no reflow e outras
complicaes trombticas

IIa

Abciximab intracoronrio durante a ICPP

IIb

Ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos a terapia tromboltica ou no reperfundidos

III

Dose de ataque de clopidogrel de 300 mg em idosos com 75 anos ou mais submetidos


terapia tromboltica

III

Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla antiagregao plaquetria

III

Tabela 2 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos terapia tromboltica
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Enoxaparina 30 mg endovenoso (EV) em bolus, seguido por 1 mg/kg subcutneo (SC)


a cada 12 horas durante 8 dias ou at a alta hospitalar em pacientes com menos
de 75 anos. No administrar a dose EV em pacientes acima de 75 anos e manter
enoxaparina 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas. Utilizar 1mg/kg/dia em pacientes com
depurao de creatinina 30 ml/min

Heparina no fracionada (HNF) 60 UI/kg EV (ataque), mximo de 4.000 UI, seguido


por infuso contnua de 12 UI/kg/hora, mximo de 1.000 UI/hora, inicialmente. Manter
por um perodo mnimo de 48 horas com ajustes na infuso para que o tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa) permanea entre 1,5 a 2,0 vezes o controle

Fondaparinux 2,5 mg EV, seguido por 2,5 mg SC 1x/dia durante 8 dias ou at a alta hospitalar

IIa

Tabela 3 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos ICPP
Indicao
HNF ajustada pelo tempo de coagulao ativada (TCA) durante a ICPP, associada ou no a
inibidores da GP IIb/IIIa

Recomendao Nvel de evidncia


I

Enoxaparina 0,5 mg/kg EV (ataque), associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa em substituio


HNF. Manter enoxaparina 1,0 mg/kg SC a cada 12 horas aps a ICPP a critrio clnico

IIa

Fondaparinux no deve ser utilizada em pacientes submetidos ICPP

III

B
505

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

506

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na sndrome coronria


aguda sem elevao do segmento ST
Tabela 4 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia), a todos os
pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento e por tempo indeterminado

Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio


ao AAS, em pacientes portadores de angina instvel de risco intermedirio ou alto, alm de
infarto agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST (IAMSEST), por 12 meses

Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes

Ticagrelor (180 mg de ataque seguido por 90 mg 2x/dia) em pacientes portadores de angina


instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, independente da estratgia de
tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses

Prasugrel 60 mg de ataque seguido por 10 mg ao dia em pacientes portadores de angina


instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, com anatomia coronria conhecida,
submetidos angioplastia e sem fatores de risco para sangramento (maior ou igual a 75 anos
de idade; menos de 60 kg; AVC ou AIT prvios)

Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco hemorrgico, sob dupla
antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto risco (presena de trombos, complicaes
trombticas da ICP)

Clopidogrel (600 mg em dose de ataque, seguida por 150 mg ao dia por 7 dias e dose posterior
de 75mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos
isqumicos e baixo risco de sangramento

IIa

Reincio de ticagrelor ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim que seguro

IIa

Tirofiban em adio ao AAS em pacientes com alto risco isqumico (troponina positiva,
isquemia recorrente) antes do cateterismo

IIa

Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados

IIb

Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios no esteroides (AINEs)


Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao
plaquetria antes do cateterismo

B
C

III

507

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

508

Tabela 5 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

HNF 60 a 70 UI/kg (ataque) EV, mximo de 5.000 UI, seguido por infuso contnua de 12 a
15 UI/kg/hora, mximo inicial de 1.000 UI/hora, durante um perodo mnimo de 48 horas.
Manter TTPa de 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle

Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12 horas (se >75 anos, 0,75 mg/kg SC 12/12 horas; se
ClCr<30ml/min, 1 mg/kg SC 1x/dia). Durante 8 dias ou at a alta hospitalar

Nos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg EV no momento da ICP ou


60 UI/kg naqueles que estiverem recebendo inibidores da GP IIb/IIIa

Em pacientes que permanecero em tratamento clnico, manter anticoagulao por 8 dias ou at


a alta hospitalar

Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, exceto se houver outra indicao para mant-la

IIa

Rivaroxabana 2,5 mg a cada 12 horas em adio dupla antiagregao plaquetria com AAS
e clopidogrel

IIb

Troca de heparinas (HNF e enoxaparina)

III

Tabela 6
Contraindicaes ao uso de AAS
Hipersensibilidade conhecida (urticria, broncoespasmo ou anafilaxia)
lcera pptica ativa
Discrasia sangunea
Hepatopatia grave
Tabela 7
Contraindicaes ao uso de Prasugrel
Idade maior ou igual a 75 anos
Peso menor que 60 kg
Antecedentes de acidente vascular enceflico/ataque isqumico transitrio
Terapia tromboltica e naqueles sem reperfuso
Tabela 8
Contraindicaes ao uso de Ticaglelor
Em associao com terapia tromboltica ou pacientes no reperfundidos (sem estudos nessa populao)

509

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

510

Tabela 9
Efeitos colaterais mais comuns do Ticaglelor (geralmente transitrios)
Dispneia
Bradicardia
Aumento dos nveis sricos de creatinina e cido rico
Tabela 10
Droga

Vantagem

Posologia

Reduo significativa de trombose de stent

300 mg ataque 75 mg/dia de


manuteno por 12 meses

Prasugrel

Reduo de trombose de stent. Significativamente


menos bito cardiovascular, IAM no fatal, AVC,
comparado ao clopidogrel

60 mg ataque 10 mg/dia de
manuteno por 12 meses

Ticaglelor

Sndromes coronrias agudas (SCA) com ou sem elevao


do segmento ST, independente da anatomia coronariana.
Efeito antiagregante mais intenso, rpido e consistente em
relao ao clopidogrel

180 mg ataque 90 mg BID de


manuteno por 12 meses

Clopidogrel

Tabela 11
Suspenso do frmaco em caso de procedimento cirrgico
Frmaco

Dias antes do procedimento

Clopidogrel

5 dias

Prasugrel

7 dias

Ticaglelor

5 dias

Tabela 12
Uso de IBP (principalmente omeprazol) em conjunto com o clopidogrel
Antecedente de hemorragia digestiva
lcera pptica
Infeco por H. pylori
Idade maior ou igual a 65 anos
Uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides

511

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

512

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no acidente vascular


cerebral e ataque isqumico transitrio
Tabela 13 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na preveno secundria do acidente vascular cerebral
isqumico ou ataque isqumico transitrio no cardioemblico
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

AAS (81-300 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT

Clopidogrel (75 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT,
ou como alternativa quando h contraindicao para AAS

Ticlopidina (250 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou
AIT, ou como alternativa quando h contraindicao para AAS

IIa

Cilostazol (100 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT

IIb

AAS mais clopidogrel para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT

III

Inibidores da GP IIb/IIIa para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT

III

Tabela 14 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes aps acidente vascular cerebral isqumico ou ataque
isqumico transitrio no cardioemblico
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Retorno anticoagulao aps 10 a 30 semanas de um evento cerebral hemorrgico

IIb

Varfarina em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico

III

Heparina no fracionada em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico

III

Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em pacientes aps AVC isqumico ou AIT
no cardioemblico

III

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na fibrilao atrial (FA)


Tabela 15 - Escore de CHA2DS2VASc. No critrio de doena vascular so considerados: infarto do miocrdio prvio, doena arterial
perifrica ou placas na aorta. Se maior ou igual a 2 pontos h indicao a anticoagulao crnica
CHA2DS2-VASc
Sigla

Parmetro

Pontuao

CHF = insuficincia cardada crnica (ICC)

Hypertension = hipertenso arterial sistmica (HAS)

A2

Age = Idade (> 75 anos)

2
513

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA
D

514

Diabetes

S2

Stroke = AVC ou AIT pregresso

Vascular disease = Doena vascular

Age = Idade (entre 65-74 anos)

Sc

Sex category = Sexo feminino

Tabela 16 - Escore de CHA2DS2VASc e taxa anual de risco de AVC de acordo com a pontuao. *Derivado de anlise multivariada
assumindo a no utilizao de AAS
Pontuao no escore de CHA2DS2VASc

Taxa anual de AVC (%)

1,3

2,2

3,2

4,0

6,7

9,8

9,6

6,7

15,2

Tabela 17 - Indicaes de anticoagulao de acordo com o escore de CHA2DS2VASc


Categoria de risco

Escore CHA2DS2VASc

Terapia recomendada

Ausncia de fatores de risco

Nada ou AAS 81-300 mg

1 fator de risco clinicamente no maior

Anticoagulao oral (ACO) ou AAS 81-300 mg

1 fator de risco maior ou 2 clinicamente


relevantes no maiores

ACO

515

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

516

Tabela 18 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na FA


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

A seleo da terapia antitrombtica deve ser considerada independente da forma de


apresentao da FA (paroxstica, persistente ou permanente)

Recomenda-se que a seleo da terapia antitrombtica deve ser baseada no risco absoluto de
eventos emblicos (CHA2DS2VASc) e sangramentos [HAS-BLED - Hypertension, Abnormal renal/
liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65 anos), Drugs/
alcohol concomitantly], risco relativo e benefcios para cada paciente, especialmente nos idosos,
sendo que na maioria dos pacientes deve ser considerada a terapia anticoagulante oral

Em pacientes com escore de CHA2DS2VASc = 1 esto igualmente recomendados:


Varfarina (RNI entre 2,0 e 3,0)

AAS (81-300 mg/dia)

A
C

Nos pacientes com escore CHA2DS2VASc 2, a terapia anticoagulante est indicada. No caso
de escolha por antagonistas da vitamina K, deve-se manter o RNI entre 2,0 e 3,0

Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou


qumica, recomenda-se a ACO por pelo menos 3 semanas pr e 4 semanas ps-cardioverso
com RNI na faixa teraputica (2,0-3,0). Aps 4 semanas da cardioverso, a manuteno da
ACO deve ser feita de acordo com o escore de risco de CHA2DS2VASc

Em pacientes com FA portadores de prteses valvares mecnicas, recomenda-se manter


varfarina, com RNI de pelo menos 2,5 (prtese mitral e/ou prtese artica)

O uso de ACO est indicado nos pacientes com flutter atrial nas mesmas consideraes da FA

IIa

A combinao de AAS 81-100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerada para
preveno de AVC em pacientes que se recusam terapia anticoagulante ou quando a
mesma contraindicada
Tabela 19 - Recomendaes de terapia com dabigatrana em FA
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

A dabigatrana recomendada como alternativa varfarina para pacientes com FA no valvar


nos quais a anticoagulao oral indicada

A dose preferencial da dabigatrana deve ser a de 150 mg 2x/dia, especialmente nos


pacientes de maior risco de AVC e/ou fenmeno tromboemblico, desde que tenham baixo
risco de sangramento

Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente

A dabigatrana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no valvar e
escore de risco CHA2DS2VASC = 1

IIa

517

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

518

Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual a 75 anos, depurao
de creatinina entre 30 e 50 ml/min, histria de sangramento gastrointestinal ou intracraniano
prvio, uso concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crnico ou abusivo de AINH,
IMC <18 kg/m2) a dose preferencial da dabigatrana deve ser de 110 mg 2x/dia

IIa

Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou


qumica, recomenda-se pelo menos 3 semanas de uso contnuo da dabigatrana (preferencialmente
150mg2x/dia), sem a necessidade de exames de monitorizao. O ecocardiograma transesofgico
(ETE) opcional. Durante 4 semanas da cardioverso a manuteno da dabigatrana deve ser feita e
sua continuidade deve ser decidida de acordo com o escore de risco de CHA2DS2VASc

III

Dabigatrana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada em portadores de prteses


valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez

III

A dabigatrana no est indicada na preveno de AVC e tromboembolismo (TE) sistmico em


pacientes com FA e escore de risco CHA2DS2VASc = 0

III

Tabela 20 - Recomendaes de terapia com rivaroxabana em FA


Recomendao

Nvel de evidncia

A rivaroxabana no est indicada na preveno de AVC e TE sistmico em pacientes com


FA e escore de risco CHA2DS2VASC = 0

Indicao

A dose preferencial da rivaroxabana deve ser a de 20 mg 1x/dia, desde que tenham baixo
risco de sangramento

Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente

A rivaroxabana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no


valvar e escore de risco CHA2DS2VASc = 1

IIa

Em pacientes com depurao de creatinina entre 30 e 49 ml/min, a dose preferencial da


rivaroxabana deve ser de 15 mg 1x/dia

IIa

A rivaroxabana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada emportadores de


prteses valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez

III

A rivaroxabana no est indicada na preveno de AVC e TE sistmico em pacientes com


FA e escore de risco CHA2DS2VASC = 0

III

519

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

520

Tabela 21 - Recomendaes de terapia com heparina no fracionada em FA


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

A administrao de HNF deve ser considerada durante o primeiro trimestre e no ltimo ms


de gravidez para pacientes com FA e fatores de risco para TE. A dose deve ser suficiente para
prolongar o TTPa em 1,5 2 vezes o tempo controle basal ou de modo intermitente por via
subcutnea com dose de 10.000 a 20.000 U a cada 12 horas, ajustada para prolongar o intervalo
mdio (6 horas aps a injeo) do TTPa em 1,5 vezes o tempo de controle basal

Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos, HNF
EV (bolus seguido de infuso contnua) recomendada antes da cardioverso e deve ser
mantida at que a anticoagulao oral plena seja atingida

Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, HNF EV


(bolus seguido de infuso contnua) recomendada

Tabela 22 - Recomendaes de terapia com heparina de baixo peso molecular em FA


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos,


dose plena de HBPM recomendada antes da cardioverso e deve ser mantida at que
anticoagulao oral plena seja atingida

Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, dose plena HBPM
recomendada

Apesar dos estudos limitados, a administrao subcutnea de HBPM deve ser considerada no
primeiro trimestre e no ltimo ms da gestao em pacientes com FA e fatores de risco para TE

IIa

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na valvopatia


Tabela 23 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com valva nativa
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Anticoagulao oral em pacientes com doena valvar e ritmo de FA

Anticoagulao oral em paciente com doena valvar e episdio prvio de TE, mesmo em ritmo sinusal

Anticoagulao oral na presena de trombo em trio esquerdo

521

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

522

Profilaxia antitrombtica com aspirina em pacientes com doena valvar e ritmo de FA com
contraindicaes aos anticoagulantes orais

IIa

Anticoagulao em paciente com trio esquerdo 55 mm na presena de contraste


espontneo em ritmo sinusal

IIa

Tabela 24 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese mecnica


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Manter RNI entre 2,0 e 3,0 em pacientes com prtese mecnica artica em ritmo sinusal

Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica artica em FA

Associar AAS 81-100 mg/dia anticoagulao oral em pacientes com prtese mecnica
artica ou mitral e algum fator de risco para TE

Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica mitral independente do
ritmo cardaco

Tabela 25 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese biolgica


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Anticoagulao oral em pacientes com prtese biolgica em qualquer posio e ritmo de FA

Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em posio
mitral ou em qualquer posio se for evidenciado trombo intracavitrio durante o ato operatrio

Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em
posio artica e mitral em pacientes em ritmo sinusal

IIb

Profilaxia antitrombtica com anticoagulante oral a longo prazo em pacientes com prtese
biolgica em ritmo sinusal, na ausncia de outras condies que indiquem anticoagulao

III

Tabela 26 - Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no tromboembolismo venoso (TEV)


Fatores de risco para TEV
TEV prvio
Idade avanada
(especialmente >55 anos)
Cirurgia
Trauma maior ou leso de membro inferior

Cncer

Agentes estimuladores de eritropoiese

Terapia oncolgica (hormonioterapia,


quimioterapia, radioterapia, inibidores
de angiognese

Enfermidade aguda

Desordens mieloproliferativas

Doena infecciosa aguda

Compresso venosa (hematoma, tumor,


anormalidade arterial)

Insuficincia cardaca (IC) congestiva classe


III ou IV
523

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA
Imobilidade
Paresia de membros inferiores

524

Gravidez e puerprio

Infarto agudo do miocrdio

Terapia com estrognio

Doena respiratria aguda

Moduladores do receptor de estrognio

Acidente vascular cerebral

Doena reumtica

Doena inflamatria intestinal

Sndrome nefrtica

Insuficincia renal

Hemoglobinria paroxstica noturna

Obesidade

Trombofilias herdadas

Trombofilias adquiridas

Veias varicosas

Cateter venoso central


Tabela 27
Indicao de profilaxia para TEV
Pacientes clnicos internados com mais de 40 anos
Expectativa de mobilidade limitada por 3 ou mais dias

Pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva
Pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas, urolgicas, torcicas ou neurocirurgias
Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos pequenos que apresentam um fator de risco adicional

Pacientes entre 40-60 anos que sero submetidos a anestesia geral por mais de 30 minutos sem outros fatores de risco adicionais
Pacientes com idade > 60 anos submetidos a procedimentos cirrgicos maiores
Pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais
Pacientes submetidos a artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia por fratura plvica ou de quadril, cirurgia colorretal, cirurgia oncolgica
Trauma maior
Leso medular
Tabela 28 - Recomendaes para utilizao de heparina no fracionada como profilaxia de TEV
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Uso de heparina em baixas doses (5.000 UI SC a cada 8 ou 12 horas) em pacientes hospitalizados


com pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento

Anticoagulao profiltica em pacientes cirrgicos de risco moderado ou alto

Contagem plaquetria a cada 2-3 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a
heparina, nos pacientes recebendo HNF profiltica e pacientes em ps-operatrio recebendo
flush de cateter com HNF

IIa

Contagem plaquetria a cada 2 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a


heparina nos pacientes em ps operatrio recebendo HNF profiltica

IIa

525

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

526

Tabela 29 - Recomendaes para utilizao de heparina no fracionada como tratamento de TEV


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) com HNF EV ou SC com monitoramento do


TTPa (1,5 a 2,5 vezes o valor de controle laboratorial) ou SC com dose fixa

HNF SC com administrao de 17.500 UI ou 250 UI/kg 2x/dia, com ajuste de dose para
se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle
laboratorial quando medido 6horas aps a administrao

HNF EV com administrao de bolus de 80 UI/kg ou 5.000 UI seguido de infuso contnua de


18UI/kg/h com ajuste de dose para se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a
2,5 vezes o valor do controle laboratorial

Tratamento de pacientes com alta suspeio clnica de TVP enquanto aguarda por exames diagnsticos

Incio simultneo de HNF e da anticoagulao oral com antagonista da vitamina K

IIa

Suspenso da HNF aps 5 dias, desde que a RNI esteja 2,0 por pelo menos 24 horas

IIa

Tabela 30 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como profilaxia de TEV
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 40 mg ao dia em pacientes considerados de alto


risco para TVP

Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 20 a 30 mg ao dia em pacientes considerados de


alto risco para TVP, com depurao de creatinina < 30 ml/min

IIa

Tabela 31 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como tratamento de TEV
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas em pacientes com TEV

Enoxaparina deve ser utilizada na dose de 1 mg/kg uma vez ao dia em pacientes com TEV
com depurao de creatinina < 30 ml/min

IIa

Em paciente com depurao de creatinina < 30 ml/min, recomenda-se a dosagem do fator


anti-Xa para monitorizao teraputica

IIa

Tabela 32 - Recomendaes para utilizao de varfarina como profilaxia de TEV


Indicao
Varfarina pode ser utilizada como alternativa em profilaxia de TVP em pacientes
submetidos a cirurgias ortopdicas

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

A
527

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

528

Tabela 33 - Recomendaes para utilizao de varfarina como tratamento de TEV


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Varfarina pode ser utilizada para tratamento de TEV na dose inicial de 5 mg ao dia por um
perodo mnimo de trs meses com RNI alvo entre 2,0 e 3,0, podendo ser estendido caso
haja a presena de sndrome tromboflica ou neoplasia

O uso de medicaes subcutneas ou parenterais deve ser suspenso aps perodo mnimo de
5 dias ou quando houver pelo menos duas medidas de RNI 2,0 com intervalo de 24 horas

IIa

Doses de varfarina menores que 5 mg devem ser consideradas em pacientes idosos,


desnutridos, hepatopatas, com IC ou com alto risco de sangramento
Tabela 34 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como profilaxia de TEV
Indicao
Fondaparinux pode ser utilizada na dose de 2,5 mg ao dia em pacientes considerados de
alto risco para TVP

Recomendao

Nvel de evidncia

Tabela 35 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como tratamento de TEV


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Para o tratamento de TVP, a dose preconizada de 7,5 mg/dia, para pacientes com peso
entre 50 e 100 kg. Para pacientes com peso menor do que 50 kg, a dose de 5 mg/dia e
para os maiores de 100 kg, a dose preconizada de 10 mg/dia
contraindicado o uso de fondaparinux para o tratamento de TVP em pacientes com
clearance de creatinina < 30 ml/min

IIa

Tabela 36 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como profilaxia de TEV


Indicao
Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de
150 mg ou 220mg ao dia

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 37 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como tratamento de TEV


Indicao
Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 150 mg 2x/dia

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

529

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

530

Tabela 38 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como profilaxia de TEV


Indicao
Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de
10mg ao dia

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 39 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como tratamento de TEV


Indicao
Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 15 mg 2x/dia durante as trs primeiras
semanas, e aps, 15mg uma vez ao dia

Recomendao Nvel de evidncia


IIa

Tabela 40 - Recomendaes para utilizao de apixabana como profilaxia de TEV


Indicao
Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de 2,5 mg 2x/dia

Recomendao Nvel de evidncia


IIa

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na IC


Tabela 41 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC e FA
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora


recente ou reduo da frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) para < 0,35, e
escore CHADS2/CHA2DS2VASc 2

AAS ou clopidogrel para pacientes com FA e IC em risco de eventos tromboemblicos


intermedirio e/ou alto (CHADS2 1) e com contraindicao para anticoagulante oral
por sangramento

IIa

Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora


recente ou reduo da FEVE para < 0,35, e escore CHADS2/CHA2DS2VASc = 1, sem
fatores de risco adicionais

Tabela 42 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC em ritmo sinusal
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Anticoagulante oral antagonista da vitamina K antagonista da vitamina K para trombos intracavitrios

AAS para cardiomiopatia isqumica com risco moderado ou alto de evento coronrio, com
reduzido risco de hospitalizao por IC

531

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

532

Anticoagulante nos primeiros 6 meses aps infarto do miocrdio (IM) de parede anterior com
disfuno sistlica sem trombo

IIa

Medicao antitrombtica para preveno primria em pacientes com IC no


hospitalizados ou sem estar imobilizado, sem fator de risco adicional*, sem episdio prvio
tromboemblico, sem trombo intracavitrio, e em ritmo sinusal

III

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 43 - Recomendaes para o uso de novos anticoagulantes orais em pacientes com IC


Indicao
Anticoagulante oral no antagonista de vitamina K para pacientes no aderentes ou sem
disponibilidade para controle adequado de RNI para ajuste de dose do antagonista ou
variabilidade no controlada do RNI > 3 ou < 2
Inibidor competitivo da trombina, ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao
antagonista de vitaminaK, em pacientes com indicao de uso de anticoagulante oral com
antagonista de vitamina K

Tabela 44 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes orais na IC de etiologia chagsica


Indicao
FA com disfuno sistlica ou escore CHADS2 > 2

Recomendao Nvel de evidncia


I

Trombose mural

AVC emblico prvio

Escore IPEC/FIOCRUZ (Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/Fundao Osvaldo Cruz) 3

IIb

Aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo sem trombose

IIb

Tabela 45 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na insuficincia cardaca de etiologia chagsica
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

FA com escore CHADS2 = 1

IIa

Escore IPEC/FIOCRUZ 2

IIb

533

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

534

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no perodo perioperatrio


de cirurgia cardaca e no cardaca
Tabela 46 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

AAS deve ser mantido em pacientes com SCA que vo cirurgia de revascularizao miocrdica

Suspenso pr-operatria de AAS poderia beneficiar pacientes de alto risco para sangramento
ou para complicaes transfusionais, ou ainda aqueles que se recusam a receber transfuses,
como os Testemunhas de Jeov

IIa

Em pacientes sem SCA e que vo para cirurgias absolutamente eletivas, razovel suspender
AAS para reduzir riscos de sangramento

IIa

Tabela 47 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Frmacos tienopiridnicos (ticlopidina e clopidogrel) devem ser retirados por 5 a 7 dias,


antes da cirurgia de revascularizao miocrdica

Administrao de heparina no fracionada e AAS til para prevenir eventos isqumicos


aps supresso de clopidogrel, no perodo pr-operatrio imediato

IIb

Testes de agregao plaquetria (point-of-care testing) podem ser teis para identificar
pacientes no responsivos ao clopidogrel

Tabela 48 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Em SCA e pacientes sob risco de eventos isqumicos, tirofiban e eptifibatide podem ser
mantidos at o momento da cirurgia, sendo suspensos aps seu incio e precaues tomadas
para reverso de sangramento por deficincia da agregao plaquetria ao final da cirurgia

IIa

Tirofiban e eptifibatide podem ser utilizados como ponte para cirurgia nos pacientes de SCA
que tiveram clopidogrel suspenso pr-operatoriamente

IIb

Em pacientes estveis, inibidores da GP IIb/IIIa devem ser suspensos por 48 horas antes de
cirurgia de revascularizao

535

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

536

Tabela 49 - Recomendaes para utilizao de bloqueadores do receptor P2Y12 em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

No h grandes estudos comparando o uso, ou no, do prasugrel e do ticagrelor durante as


operaes coronrias. Ticagrelor deve ser suspensa de 3-5 dias antes da cirurgia e prasugrel por
sete dias antes do procedimento

Nas situaes de urgncia e emergncia, em que a suspenso do bloqueador do receptor P2Y12 no


ocorre, o paciente apresenta risco aumentado de sangramento, com o ticagrelor um risco similar ao
dos usurios de clopidogrel, e com o prasugrel um risco at quatro vezes maior. Se for possvel, parar
o prasugrel ou o ticagrelor 24horas antes

O uso dos bloqueadores do receptor P2Y12 est indicado aos pacientes com alguma
contraindicao para o uso do AAS no ps-operatrio. Nos casos em que o paciente for
obrigado a utiliz-los, seu uso deve ser reiniciado aps 48 horas do trmino da operao

IIa

No h benefcio na reintroduo precoce ou no uso sistemtico dos bloqueadores do


receptor P2Y12 no ps-operatrio de revascularizao do miocrdio

III

Tabela 50 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao
H pouca literatura relacionando o cilostazol com cirurgia cardaca. Trata-se de um
agente inibidor plaquetrio e como tal, seu uso deve ser suspenso por no mnimo
72horas antes da cirurgia
No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram
de cirurgia de urgncia e emergncia. O seu uso no perodo ps-operatrio, quando
associado ao AAS, parece trazer algum grau de proteo quanto ocluso de enxertos,
podendo ser iniciado no ps-operatrio imediato

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 51 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol e terapia tripla em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram de


cirurgia cardaca em uso de dipiridamol

Em relao terapia tripla, deve-se respeitar as indicaes para suspenso de cada agente
individualmente

537

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

538

Tabela 52 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Em pacientes que esto recebendo heparina no fracionada por SCA ou como transio de
anticoagulao oral ou de antiagregantes plaquetrios aconselhvel suspender a heparina
no fracionada 4 a 6 horas antes da cirurgia

IIa

Em pacientes em uso de HBPM por SCA ou em situaes de transio de anticoagulao oral


ou de antiagregantes plaquetrios, a HBPM deve ser suspensa 24 horas antes da cirurgia

IIa

Tabela 53 - Classificao de risco de eventos emblicos no perodo perioperatrio


Risco

Situaes clnicas
Prteses mecnicas: qualquer prtese mecnica em posio mitral, prtese mecnica antiga em posio artica
ou com AVC/AIT nos 3 ltimos meses

Alto

FA com CHADS2 5, associada doena valvar ou com AVC/AIT nos ltimos 3 meses
TEV recente nos ltimos 3 meses ou associado trombofilia grave (deficincia de protena C ou S ou de
antitrombina, ou presena de anticorpo antifosfolpide)

Intermedirio

Prteses mecnicas articas com FA, AVC/AIT prvio, idade > 70 anos, IC, hipertenso arterial (HA) ou diabetes

Baixo

TEV nos ltimos 3 a 12 meses, trombofilias leves (mutaes heterozigticas do fator V de Leiden ou do fator II),
TEV recorrente ou neoplasia ativa

FA com CHADS2 = 3 ou 4

Prtese mecnica artica sem fatores de risco para AVC


FA com CHADS2 = 0 a 2, sem AVC/AIT prvios
Tabela 54 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5

Iniciar heparina no fracionada ou HBPM dose plena quando RNI < 2,0

Suspender heparina no fracionada endovenosa 4 horas antes do procedimento e a


HBPM subcutnea 24horas antes

IIa

Pacientes de alto risco para TE

Pacientes de risco intermedirio para TE


Dependendo da avaliao individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientaes
tanto para o alto como para o baixo risco

539

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

540

Pacientes de baixo risco para TE


Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5 para a realizao
do procedimento

IIa

No pr-operatrio, pode ser usada heparina no fracionada ou HBPM profiltica

IIa

No ps-operatrio, se indicado, usar heparina no fracionada ou HBPM profiltica pelo tipo


de procedimento e reiniciar o anticoagulante 12 a 14 horas aps o procedimento cirrgico

IIa

Tabela 55 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca em situaes de urgncias e
orientaes para reintroduo no perodo ps-operatrio
Recomendao

Nvel de evidncia

Em cirurgias de urgncia, deve ser realizada a suspenso do agente anticoagulante,


administrao de vitamina K (2,5 a 5,0 mg) por via endovenosa, ou vitamina K oral e
reposio dos fatores deficientes como concentrado de complexo protrombnico ou plasma
fresco congelado (PFC)

Indicao

Em cirurgias eletivas, deve-se realizar a suspenso do agente antivitamina K associada ao uso


de vitamina K1, na dose de 2,5 a 5 mg por via endovenosa

Para reintroduo do agente no perodo ps-operatrio, em pacientes de alto risco para TE,
reiniciar heparina no fracionada ou HBPM em dose plena e a varfarina, 12 a 24 horas aps o
procedimento, e suspender a heparina somente quando o RNI estiver dentro da faixa teraputica

Recomenda-se iniciar o anticoagulante oral 12 a 24 horas depois da cirurgia (noite ou na


manh seguinte)

Tabela 56 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes com doena coronria em uso de fondaparinux, dose teraputica, e que


necessitem de tratamento cirrgico, aconselhvel suspender o agente 4 dias antes do
procedimento, ao invs de 2 dias antes

IIa

Tabela 57 - Recomendaes para utilizao de bivalirudina em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Pacientes com SCA e em uso de bivalirudina, que necessitem de tratamento cirrgico para
revascularizao do miocrdio, aconselhvel a suspenso do agente 4 horas antes da
cirurgia, ao invs de suspend-la no centro cirrgico

IIa

Pacientes que apresentaram trombocitopenia induzida pela heparina (aguda ou subaguda)


na presena de anticorpo positivo e que necessitam de cirurgia cardaca de urgncia
aconselhvel o uso da bivalirudina, ao invs de outros anticoagulantes que no a heparina

IIa

C
541

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

542

Tabela 58 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
dabigatrana pode ser suspensa 48 horas antes e assegurar uma adequada hemostasia

IIa

Em procedimentos considerados de baixo risco de sangramento, a dabigatrana pode ser


suspensa 24 horas antes

IIa

Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o


perodo de interrupo do agente varia de 4 a 6 dias

IIa

Tabela 59 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia

IIa

Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o


perodo de interrupo do agente deve ser de 4 dias

IIa

Indicaes de antiagregantes plaquetrios em cirurgia no cardaca


Tabela 60 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes em uso de AAS para preveno secundria em programao de operaes no


cardacas, manter uso do AAS em dose reduzida (75 a 100 mg/dia), exceto nas neurocirurgias e
resseco transuretral de prstata

Pacientes em uso de AAS para preveno primria, suspender 7 dias antes

Tabela 61 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina como preveno primria, eles devem ser
suspensos 5 dias antes do procedimento cirrgico

Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina para preveno secundria, considerar


o risco de sangramento. Quando o risco de sangramento for moderado ou alto, deve-se
suspender o tienopiridnico 5 dias antes do procedimento

IIa

Em preveno secundria, quando o risco de sangramento for baixo, deve-se manter o


antiagregante no perioperatrio

543

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

544

Tabela 62 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com colocao de stent
coronrio recente
Indicao
Manter uso de AAS em todo perodo perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 5 dias
antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente
complete 10 dias da suspenso
Manuteno de dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento

Recomendao Nvel de evidncia


I

IIa

Tabela 63 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano com fatores de risco para
trombose do stent que sero submetidos a operaes de urgncia com risco de sangramento
intermedirio ou alto

IIb

Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano que sero submetidos


a operaes de urgncia com risco de sangramento intermedirio ou alto quando for
necessrio a suspenso simultnea do AAS e do clopidogrel

IIb

Tabela 64 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Em pacientes com doena vascular perifrica que utilizam cilostazol, suspender o seu uso no
dia anterior operao no cardaca planejada

Tabela 65 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao
Em pacientes que utilizam a combinao dipiridamol + AAS para preveno secundria de isquemia
cerebral, suspender o uso de dipiridamol no dia anterior operao no cardaca planejada

Recomendao

Nvel de evidncia

Tabela 66 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

A heparina no fracionada e a HBPM so estratgias efetivas e seguras para uso como


profilaxia de TEV no perioperatrio de operaes no cardacas

A utilizao de heparina no fracionada para profilaxia de TEV no perioperatrio deve ser


iniciada a primeira dose duas horas antes da cirurgia e manter no ps-operatrio intervalo de
8/8 horas ou de 12/12 horas, se hemostasia efetiva

A profilaxia estendida com HBPM (4 semanas) deve ser indicada para os pacientes com alto
risco de TEV, principalmente aqueles submetidos a cirurgias de quadril

A
545

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

546

Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a heparina no fracionada deve ser
administrada por um perodo de 5 a 7 dias para cirurgias gerais e de 7 a 10 dias para
cirurgias ortopdicas

Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de heparina no fracionada (ponte)
recomenda-se suspender este tratamento 4 a 6 horas antes do procedimento

Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a HBPM deve ser administrada por um perodo
de 7 a 10 dias

A profilaxia do TEV com HBPM no perioperatrio pode ser iniciada 12 horas tanto no pr ou
como no psoperatrio, com eficcia semelhante

IIa

Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) recomenda-se
administrar a ltima dose 24 horas antes

IIa

Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) e que sero
submetidos a intervenes de alto risco de sangramento, recomenda-se reiniciar o tratamento
com HBPM 48 a 72 horas aps a interveno

IIa

A profilaxia de fenmenos tromboemblicos arteriais ou venosos com HBPM no


perioperatrio pode ser iniciada no ps-operatrio, de 4 a 6 horas do fim do procedimento
cirrgico, em casos onde h hemostasia efetiva e baixo risco de sangramento

IIa

Tabela 67 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Para realizao de exame de colonoscopia, no qual pode haver necessidade de bipsia de


plipo de maior dimenso (> 1,2 cm de comprimento), deve haver suspenso da varfarina
5dias antes da interveno

Pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) nos ltimos 3 meses, FA de alto risco
(AVC/AIT prvio ou mltiplos fatores de risco), prtese valvar mecnica em posio mitral
devem receber ponte com heparina

No ps-operatrio de operaes de alto risco hemorrgico, a ponte com heparina para


posterior reintroduo da varfarina no deve iniciar antes de 48 horas

Para pacientes com FA de baixo risco (sem AVC/AIT) a varfarina pode ser suspensa sem
necessidade de "ponte" com heparina

No ps-operatrio de cirurgias no cardacas, nas quais houve adequada hemostasia, est


indicado o reincio do tratamento com varfarina de 12 a 24 horas depois da operao

IIa

Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a alto risco de TE,
necessrio realizao de "ponte" com heparina

IIa

Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a baixo risco de TE, no
necessrio realizao de "ponte" com heparina

IIa

Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a risco moderado de TE, a
opo pela realizao de "ponte" com heparina deve ser individualizada, pesando os fatores de
risco inerentes ao caso

IIa

C
547

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

548

Tabela 68 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com baixo risco de sangramento
Indicao
Para alguns procedimentos invasivos como injees intra-articulares, catarata,
procedimentos endoscpicos (incluindo bipsia de mucosa em indivduos com baixo risco
de sangramento e elevado risco trombtico) no preciso realizar a suspenso da varfarina
nem h necessidade de realizar procedimento de ponte. Esta recomendao vale,
entretanto, somente para indivduos com RNI na faixa teraputica (entre 2 e 3)

Recomendao

Nvel de evidncia

Tabela 69 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

A profilaxia com fondaparinux deve ser iniciada no ps-operatrio, idealmente de 6 a 9 horas


do trmino do procedimento cirrgico

A fondaparinux pode ser utilizada em situaes onde est contraindicado o uso de heparinas
como substituto para profilaxia de TEV, apesar de um risco maior de sangramento

IIa

Tabela 70 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes em uso crnico de dabigatrana devem ter a medicao suspensa 24 horas antes da
cirurgia. Nos casos de disfuno renal moderada (depurao de creatinina < 50 ml/min) ou de
operaes de alto risco de sangramento, como neurocirurgias, a dabigatrana deve ser suspensa
pelo menos 48 horas antes da operao

Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 2 horas aps a
retirada do cateter para a primeira dose profiltica de dabigatrana

IIb

A reintroduo da anticoagulao plena com dabigatrana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada

Tabela 71 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes em uso crnico de rivaroxabana devem ter a medicao suspensa pelo menos 24 horas
antes da cirurgia

Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6 horas aps a
retirada do cateter para a prxima dose profiltica de rivaroxabana. Nos casos de cateter epidural
mantido no ps-operatrio para analgesia, a retirada deve ocorrer aps 18 horas da ltima dose

IIb

A reintroduo da anticoagulao plena com rivaroxabana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada

549

DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE


CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE ATUALIZAO 2015

550

Realizao

Participantes

Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de


Medicina do Exerccio e do Esporte

Nabil Ghorayeb

Antonio Cludio Lucas da Nbrega, Artur Haddad Herdy, Carlos


Alberto Cyrillo Sellera, Claudio Aparcio Silva Baptista, Claudio Gil
Soares de Arajo, Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Daniel Arkader
Kopiler, Daniel Fernando Pellegrino dos Santos, Fernando Eugnio
dos Santos Cruz Filho, Giuseppe Sebastiano Dioguardi, Gustavo Paz
Esteves Ferreira Fonseca, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Jorge
Eduardo Assef, Jos Kawazoe Lazzoli, Luciana Diniz Nagem Janot de
Matos, Luiz Gustavo Marin Emed, Luiz Eduardo Mastrocola, Marcelo
Bichels Leito, Odwaldo Barbosa e Silva, Ricardo Contesini Francisco,
Ricardo Stein, Salvador Manoel Serra, Serafim Ferreira Borges, Srgio
Timerman, Silvana Vertematti, Tales de Carvalho, Thiago Ghorayeb
Garcia, Vera Mrcia Lopes Gimenes, William Azem Chalela

Editores Associados

Comisso de redao e sntese

Iran Castro e Ricardo Vivacqua Cardoso Costa

Betina Lejderman, Ellen Gleyce Souza Sodr, Iran Castro, Leandro


Ioschpe Zimerman e Mauricio Pimentel

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da


SBC
Harry Correa Filho

Editor

Coordenadores de grupo
Daniel Jogaib Daher, Japy Angelini Oliveira Filho e Marcos Aurelio
Brazo de Oliveira

Revisores
Alvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Souza, Harry Correa Filho

Volte ao Sumrio

Referncia
Ghorayeb N., Costa R.V.C., Daher D.J., Oliveira Filho J.A., Oliveira
M.A.B. et al. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da
Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de
Medicina do Esporte. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.2):1-41

551

DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE


CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE ATUALIZAO 2015

552

Nota: O resumo da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade
Brasileira de Medicina do Esporte foi atualizado para fazer parte deste Pocket e tem previso de atualizao completa para 2016.
Tabelasatualizadas: 12 e 39.

Aspectos gerais

A avaliao clnica pr-participao (APP) para atividades fsico-esportivas deve ser entendida como uma avaliao mdica
sistemtica, uniformizada, capaz de abranger a ampla populao de esportistas e atletas antes de sua liberao para
treinamento fsico.
O objetivo desta avaliao, previamente ao incio da atividade fsica e periodicamente com sua manuteno, a preveno do
desenvolvimento de doenas do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte sbita (MS).

Grupo esportista

Indivduos adultos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo
eventualmente, porm sem vnculo profissional com o esporte.

Tabela 1 Anamnese e exame fsico


Recomendao
I

Nvel de evidncia
C

Tabela 2 Questionrio de prontido para atividade fsica


Particularidades que devem fazer parte da histria pessoal e familiar de atletas
Algum mdico j disse que voc possui algum
Na sua famlia existem casos de MS ou cardiopatia?
problema de corao?
Dor ou desconforto precordial ao esforo ou
Voc sente dores no peito quando pratica atividade fsica?
emrepouso
No ltimo ms, voc sentiu dores no peito quando praticou atividade fsica?
Voc apresenta desequilbrio devido a tonteiras e/ou perda da conscincia?
Pr-sncope ou sncope, principalmente se
Na sua famlia existem casos de cardiopatia, MS prematura antes dos
relacionada ao esforo
50anos ou arritmias cardacas?
Arritmias
Observa palpitaes (falhas ou disparadas do corao)
Histria pregressa de sopro cardaco, hipertenso arterial ou doena metablica
Patologias j diagnosticadas
Uso de substncias para aumento de rendimento/ Uso de qualquer medicao
Proveniente de zona endmica para doena de Chagas
Voc toma atualmente algum tipo de medicamento?
Voc possui algum problema sseo ou articular que
Questionar diretamente anti-hipertensivos, anti-inflamatrios no esteroides
poderia ser piorado pela atividade fsica?
(AINE), anabolizante, drogas ilcitas, consumo de lcool
Existe alguma outra razo pela qual voc no deve
Presena de familiares com doenas genticas; cardiomiopatia hipertrfica,
realizar atividade fsica?
cardiomiopatia dilatada, canalopatias, arritmias, sndrome de Marfan

553

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CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE ATUALIZAO 2015

554

Tabela 3 Exames complementares (no cardiovasculares)


Hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma
completo, cido rico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR),
exame de urina, exame parasitolgico de fezes

Recomendao

Nvel de evidncia

Recomendao
I

Nvel de evidncia
A

Tabela 4 Eletrocardiograma

Tabela 5 Teste ergomtrico


Atividade fsica como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivduo
assintomtico e sem fator de risco cardiovascular
Atividade fsica como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivduo
assintomtico e com fator de risco cardiovascular
Atividade de lazer de alta intensidade, esporte e competio
A qualquer momento:
Referncia a dor ou desconforto torcico, incio de cansao ou dispneia de
causa indefinida, palpitao, identificao de arritmias previamente inexistentes,
prsncope ou sncope relacionadas ao exerccio ou elevao da presso arterial
em repouso, com ou sem comprometimento em rgoalvo

Recomendao

Nvel de evidncia

III

II

II

Tabela 6 Variveis a serem avaliadas no teste ergomtrico


Capacidade de exerccio
Dor Torcica
Desnivelamento de ST-T
Arritmias cardacas
Comportamento da presso arterial sistmica
Comportamento da frequncia cardaca
555

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556

Tabela 7 Ecocardiograma (ECO) com doppler


Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Realizar se histria clnica/familiar ou achado de exame fsico suspeitos de


cardiopatia, cardiopatias congnitas j diagnosticadas de baixa complexidade,
bem como para os casos eletrocardiograma (ECG) de repouso com critrios
positivos para uma cardiomiopatia
Tabela 8 Critrios para considerar um eletrocardiograma sugestivo de cardiomiopatia

Onda P
Alargamento atrial esquerdo: poro negativa de onda P na derivao V1 de 0,1 mV ou menos profunda e durao de 0,04 ou mais segundos
Complexo QRS
Desvio do eixo QRS: para direita 120 ou mais ou esquerdo -30 a -90
Aumento da voltagem: amplitude de onda R ou S em derivao padro de 2 mv ou mais, onda S em derivao V1 ou V2 de 3 mV
ou mais, ou onda R em V5 ou V6 de 3 mv ou mais
Ondas q patolgicas: durao 0,04 segundos ou mais, ou 25% ou mais da altura da onda R subsequente, ou padro QS em 2 ou
mais derivaes
Bloqueio de ramo direito ou esquerdo com QRS 0,12 segundos
Onda R ou R na derivao de V1 de 0,5 mV ou mais na amplitude e relao R/S de 1 ou mais

Segmento ST, onda T e intervalo QT


Depresso segmento ST, onda T achatada ou inverso em 2 ou mais derivaes
Prolongamento do intervalo QT corrigido para a frequncia cardaca maior que 0,44 segundos em homens e mais que 0,46
segundos em mulheres
Alteraes do ritmo e conduo
Batimentos ventriculares prematuros ou arritmias ventriculares complexas
Taquicardias supraventriculares, flutter atrial ou fibrilao atrial (FA)
Intervalo PR curto (< 0,12 segundos) com ou sem onda delta
Bradicardia sinusal com frequncia cardaca de repouso < 40 batimentos/min ou menos*
Bloqueio atrioventricular de primeiro ( 0,21 segundos) segundo ou terceiro grau
*Aumentando menos que 100 bpm durante teste de esforo.
No encurtamento com hiperventilao ou teste de esforo.

Grupo atletas

Indivduos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo sistematicamente, com
vnculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza.

557

DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE


CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE ATUALIZAO 2015

558

Tabela 9 Anamnese e exame fsico


Recomendao
I

Nvel de evidncia
A

Recomendao

Nvel de evidncia

Recomendao
I

Nvel de evidncia
A

Tabela 10 Exames complementares


Hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma
completo, cido rico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR),
exame de urina, exame parasitolgico de fezes
Tabela 11 Eletrocardiograma

Tabela 12 Achados considerados fisiolgicos, limtrofes ou anormais no ECG de atletas


Achados anormais no ECG do atleta
Esses achados no so relacionados ao treinamento regular ou a adaptaes fisiolgicas ao exerccio. Sua presena sugere alguma
patologia cardiovascular e demanda de investigao diagnstica adicional
Anormalidade no ECG
Definio
1 mm na amplitude em duas ou mais derivaes contguas,
excluindo DIII, aVR e V1
V2-V4
Inverso da Onda T (IOT)
Excluindo: atletas negros com elevao convexa do ST
Anterior
seguida por IOT em V2-V4; atletas 16 anos com IOT
Lateral
em V1-V3; e onda T bifsica em V3
Inferolateral
DI e AVL, V5 e/ou V6 (somente uma derivao com IOT
Inferior
requerida em V5 ou V6)
DII e aVF, V5-V6,D I e AVL
II e aVF
Depresso do segmento ST
0,5 mm na amplitude em duas ou mais derivaes contguas
Razo Q/R 0,25 ou 40 ms na durao em duas ou mais
Ondas Q Patolgicas
derivaes (exceto DIII e aVR)

559

DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE


CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE ATUALIZAO 2015

Bloqueio completo do ramo esquerdo

Pr-excitao ventricular
Intervalo QT prolongado*
Padro de Brugada Tipo 1
Bradicardia sinusal muito importante
Bloqueio atrioventricular de 1 muito significativo
Bloqueio atrioventricular Mobitz tipo II 2
Bloqueio atrioventricular de 3
Taquiarritmias atriais
Extrassstoles ventriculares**
Arritmias ventriculares

560

QRS 120 ms, predominantemente negativo em V1 (QS ou rS) e


entalhe ou empastamento da onda R em DI e V6
Onda R monofsicanas derivaes esquerdas (V5, V6, D1 e
aVL). Ausncia de onda Q em DI, V5 e V6
Intervalo PR < 120 ms com presena de onda delta e QRS
alargado ( 120 ms)
QTc 440 ms (homens)
QTc 460 ms (mulheres)
QTc 500 ms (Prolongamento marcado do interval QT)
Elevao inicial do ST 2 mm, com concavidade superior, seguida
por presena de onda T negativa e simtrica 1 de V1 a V3
< 30 bpm ou pausas sinusais 3 segundos
Intervalo PR 400 ms
Onda P no conduzida de forma intermitente com intervalo PR fixo
Bloqueio atrioventricular completo
Taquicardia supraventricular, fibrilao atrial, flutter atrial
2 ESVs em traado de 10 segundos
Bigeminismo, trigeminismo, taquicardia ventricular no sustentada

Achados limtrofes no ECG do atleta


Esses achados, quando isolados, parecem no representar doena cardiovascular em atletas, mas a presena de dois ou mais deles
demandam investigao adicional
ECG limtrofe
Definio
Desvio do eixo para esquerda
Eixo eltrico entre -30 e -90
Prolongamento da durao da onda P > 120 ms nas derivaes
Aumento do trio esquerdo
DI ou DII com a poro negativa da onda P 1 mm de
amplitude e durao 40 ms em V1
Desvio do eixo para direita
Eixo eltrico > 120
Aumento do trio direito
Amplitude da onda P 2,5 mm em DII, DIII ou aVF
Durao do complexo QRS 120 ms; padro rSR' em V1 e
presena da onda S mais larga que a onda R em V6
Bloqueio completo do ramo direito
Presena de complexos qR emaVR com R empastada; eixo
eltrico mdio do QRS varivel, tendendo para a direita; onda T
assimtrica em oposio ao retardo final do QRS

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Achados adaptativos ou fisiolgicos no ECG do atleta


Tais alteraes eletrocardiogrficas esto relacionadas ao treinamento e so adaptaes fisiolgicas consideradas variantes da normalidade.
Elas no demandam avaliao subsequente em atletas assintomticos sem histria familiar significativa de doena cardiovascular
ECG Normal
Definio
Critrio isolado de voltagem do QRS para hipertrofia ventricular
Aumento da voltagem no complexo QRS
esquerda (SV1 + RV5 ou RV6 > 3,5 mV) ou direita (RV1 + SV5
ou SV6 > 1,1 mV)
Padro rSR' em V1 e padro qRS em V6 com a durao do QRS
Bloqueio incompleto do ramo direito
> 100 ms e < 120 ms
Elevao do ponto J, elevao do ST, ondas J ou empastamento
Repolarizao precoce
terminal do QRS
Elevao convexa do ST (em domo) seguida por inverso da
Variante na repolarizao presente em alguns atletas negros
onda T de V1 a V4 em atletas negros
Padro juvenil da onda T
Inverso da onda T de V1 a V3 em atletas com idade 16 anos
Bradicardia sinusal
30 bpm e menor do que 60 bpm
Variao na frequncia cardaca com a respirao: aumenta na
Arritmia sinusal
inspirao e reduz na expirao
Morfologia da onda P difere da morfologia da onda P sinusal (eg.
Ritmo atrial ectpico
onda P negativa em derivaes inferiores = ritmo atrial baixo)

Ritmo de escape juncional

Bloqueio atrioventricular de 1

Bloqueio atrioventricular de 2 Mobitz Tipo I (Wenckebach)

Frequncia do QRS mais rpida que a da onda P de repouso


ou que do ritmo sinusal. Tipicamente menor do que 100 bpm
e o complexo QRS estreito, a menos que o QRS basal seja
conduzido com aberrncia
Intervalo PR > 200 ms (160 ms em atletas muito jovens); todos
os impulsos atriais alcanam os ventrculos, mas no entanto a
conduo atrasada a nvel do Nodo A-V
Consiste no prolongamento progressivo do intervalo PR e no
encurtamento progressivo do intervalo R-R at que ocorra uma
falha da onda P conduzir o estmulo at o ventrculo, criando
uma pausa; a pausa mais curta que a soma de quaisquer dois
batimentos conduzidos (intervalo R-R)

*Existe uma tendncia atual de se considerar os seguintes valores para fins de aumento na especificidade (reduo no nmero de falsos positivos): QTc
470 ms (homens), QTc 480 ms (mulheres), QTc 500 ms (Prolongamento marcado do interval QT) - Alguns experts recomendam registrar o
aparecimento de QTC 470 ms em ao menos 2 ocasies distintas. **Alguns experts consideram at uma extrassstole ventricular como anormal em
atletas de alto desempenho atltico quando idade 25 anos.
Referncias consultadas:
Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C, et al. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention
and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Herat J 2010; 30:243-59.
Drezner JA, Ackerman MJ, Andreson J, Ashley E, Asplund CA, Baggish AL, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the Seattle criteria. Br J
Med 2013; 47:122-4.
Cal L, Sperandii F, Martino A, Guerra E, Cavaretta E, Quaranta F, et al. Echocardiographic findings in 2261 peri-pubertal athletes with or without
inverted T waves at electrocardiogram. Heart 2014; 101:1-8.

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Tabela 13 Teste ergomtrico


Teste ergomtrico na avaliao inicial do atleta em qualquer faixa etria

Recomendao
I

Nvel de evidncia
A

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

IIa

IIb

Tabela 14 Teste cardiopulmonar (TCP)


o procedimento de escolha quando se deseja obter uma medida vlida e
precisa da condio aerbica e da determinao da frequncia cardaca dos
limiares para prescrio do exerccio
Para a estratificao mais precisa do fator limitante do exerccio
Quando houver alteraes do eletrocardiograma de repouso que possam interferir
na sua interpretao ao exerccio ou respostas hemodinmicas suspeitas
O seu uso rotineiro em crianas e adolescentes aparentemente saudveis,
apenas com o objetivo de estratificar risco de MS ao exerccio no parece ser
especialmente til

Tabela 15 Principais diferenas entre o teste ergomtrico (TE) convencional e o teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE)
Capacidade Funcional
Potncia Aerbica Mxima
Limiar Anaerbico
Relao Ve/Q
Resposta Inotrpica
Transientes
Eficincia mecnica
Protocolo
Mximo real
Etiologia de Dispneia

Convencional
Medida
Estimada
Indeterminado
No avaliada
Avaliao limitada
Indeterminados
Presumida
Mais dependente
Presumido
No identificada

Cardiopulmonar
Medida
Medida
Determinado
Avaliada
Avaliao excelente
Determinados
Medida
Menos Dependente
Provvel/Identificado
Provvel/Identificado

Tabela 16 Ecocardiograma
Modalidade diagnstica confirmatria a ser realizada aps suspeio durante
avaliao pr-participao inicial (possibilidade de diagnosticar as principais
doenas implicadas em MS em atletas)
Utilizao rotineira em programas de triagem populacional em indivduos assintomticos

Recomendao

Nvel de evidncia

III
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Tabela 17 Principais causas de MS em atletas


Idade > 35 anos
Doena Arterial Coronria

Idade < 35 anos


Cardiomiopatia Hipertrfia
Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito
Origem Anmala das artrias coronrias
Miocardite
Doena valvar
Sndromes de pr-excitao
Doena do sistema de conduo

Tabela 18 Recomendaes segundo faixa etria e nvel competitivo


Criana/Adolescente
18-35 anos
35-59 anos
>60 anos

Lazer
Av. Inicial + ECG
Av. Inicial + ECG
Av. Inicial + Av. Risco DAC
+ ECG + (Considerar Teste
Funcional)
Av. Inicial + ECG + Teste
Funcional

Amadores
Av. Inicial + ECG 12D
Av. Inicial + ECG 12D
Av. Inicial + Av. Risco DAC
+ ECG + (Considerar Teste
Funcional)
Av. Inicial + ECG + Teste
Funcional

Profissionais
Av. Inicial + ECG
Av. Inicial + ECG
Av. Inicial + Av. Risco DAC
+ ECG + (Considerar Teste
Funcional)
Av. Inicial + ECG + Teste
Funcional

Grupo crianas e adolescentes


Grupo caracterizado por crianas ou adolescentes que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira muito varivel,
engajando-se na maioria das vezes em esportes recreativos, sem possibilidade de diferenciao entre atletas e no atletas em
termos de intensidade e gasto energtico.

Tabela 19 Principais causas de MS nessa faixa etria


Cardiomiopatia Hipertrfia
Anomalia congnita de artria coronria
Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito
Ruptura de aorta na sndrome de Marfan
Sndrome de pr-excitao
Sndrome de Brugada
Sndrome do QT longo
Miocardites

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Tabela 20 Eletrocardiograma
Crianas e adolescentes saudveis assintomticos e sem nenhum fato clnico
importante observado na avaliao mdica inicial com histria clnica detalhada e
exame fsico minucioso, atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados
Na APP em crianas e adolescentes de 5 a 18 anos em incio de treinamento
organizado e competitivo em escolas esportivas, academias e clubes
Em todas as crianas e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base,
detectada com os dados obtidos durante a avaliao mdica

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Recomendao

Nvel de evidncia

II

Tabela 21 Exames laboratoriais (sempre na dependncia de avaliao clnica prvia)


Hemograma, ferro e ferritina, sdio, potssio e cloro, perfil lipdico e glicemia,
sorologia de chagas, coprolgico, eletroforese de hemoglobina

Tabela 22 Recomendaes especiais


Crianas e adolescentes podem participar de atividades fsicas recreacionais de
baixa ou moderada intensidade sem a necessidade de um exame prparticipao
formal
Quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades fsicas de alta
intensidade, o jovem necessita de uma avaliao mdica e funcional
Indicaes do teste ergomtrico: a avaliao especfica de sintomas ou sinais
induzidos ou agravados pelo exerccio; avaliar ou identificar resposta anormal
ao exerccio em crianas com doenas cardacas, pulmomares ou em outros
sistemas, incluindo a presena de isquemia miocrdica e arritmias; avaliao da
capacidade funcional para atividades recreacionais ou atlticas
A realizao do teste ergomtrico est indicada na avaliao pr-participao
nos indivduos com cardiopatias congnitas, doenas valvares, miocardiopatias,
hipertenso arterial, arritmias e outras condies de doena suspeita ou
diagnosticada, com o objetivo de avaliar a capacidade funcional, sintomas,
arritmias e orientar a intensidade permitida para o exerccio

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

IIa

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Tabela 23 Ecocardiograma
Recomendao

Nvel de evidncia

Modalidade diagnstica confirmatria a ser realizada aps suspeio durante avaliao


pr-participao inicial. til na presena de anormalidades no exame fsico que
levantem a suspeita de cardiopatia estrutural, em especial quando da ausculta de
sopros cardacos. Nos casos onde so diagnosticadas alteraes no ECG, sua realizao
passa a fazer parte do arsenal para o diagnstico diferencial de cardiopatias graves e
com potencial para desencadear MS durante a atividade fsica, como a cardiomiopatia
hipertrfica e a displasia arritmognica do ventrculo direito (VD)
Em indivduos assintomticos no existe, no presente momento, evidncias que
justifiquem sua utilizao rotineira em programas de triagem populacional

III

Grupo de portadores de miocardiopatia hipertrfica (MCH)


A cardiomiopatia hipertrfica uma doena autossmica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos
micitos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assimtrica com ou sem obstruo da via de
sada do ventrculo esquerdo (VE).

Tabela 24 Cardiomiopatia hipertrfica


Alteraes eletrocardiogrficas
Sobrecarga atrial esquerda
Aumento atrial direito: aumento da amplitude em DII, III ou V1 > 0,25 mV
Desvio do eixo eltrico do QRS no plano frontal para direita (+120) ou para esquerda (-30 a -90)
Aumento da voltagem:
-
da onda R no plano frontal > 2 mV ou em V5 e V6 > 3 mV
-
da onda S em V1 ou V2 > 3 mV
-
R ou R em V1 > 0,5 mV
-
Relao R/S > 1
Durao > 0,04 ms
Relao Q/R > 25%
Amplitude > 3 mm em duas derivaes contguas
Padro QS em duas ou mais derivaes
Ausncia de onda Q normal
Bloqueios de ramo (direito ou esquerdo) com durao > 0,12 segundos
Segmento ST
-
Supradesnvel ou infradesnvel do segmento ST em duas ou mais derivaes contguas

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Onda T
-
Plana ou invertida em mais de duas derivaes, exceto em crianas
-
Amplitude > 10 mm
Intervalo QTc
-
Durao > 0,44 ms para homens ou > 0,46 ms nas mulheres
-
Extrassstoles ventriculares ou arritmias ventriculares complexas
-
Taquicardia supraventricular, flutter ou FA
-
Intervalo PR curto (< 0,12 ms) com ou sem onda delta
-
Bradicardia sinusal em repouso (frequncia < 40 bpm)
-
Bloqueios atrioventriculares (AV) de primeiro grau (PR > 0,21 ms, salvo em atletas)
-
Bloqueio AV de segundo grau e bloqueio AV completo
Tabela 25 Ecocardiograma transtorcico
Confirmar a suspeita clnica de MCH, determinando o espessamento parietal e a
presena de gradiente dinmico
Investigar a presena de MCH em familiares de primeiro grau
Reavaliao da evoluo clnica, assim como de intervenes teraputicas
Eco de contraste miocrdico ps-ablao septal para avaliar tamanho da rea infartada

Recomendao

Nvel de evidncia

Reavaliao anual de familiares de pacientes com MCH naqueles com idade


entre 12 e 18 anos. Nos indivduos maiores de 21 anos a reavaliao dever ser
feita a cada 5 anos
Doppler tissular para diferenciar MCH da hipertrofia ventricular fisiolgica do
atleta ou da hipertrofia patolgica da hipertenso
Eco de estesse com exerccio em pacientes sintomticos aos esforos habituais sem
gradientes significativos em repouso ou com manobra de Valsalva

IIa

IIa

IIb

Recomendao
I

Nvel de evidncia
B

IIa

Tabela 26 Ecocardiograma transesofgico


Pacientes com janela transtorcica inadequada
Para fins de avaliao do comprometimento valvar, do mecanismo e da magnitude
da regurgitao mitral quando isso no estiver claro na ecocardiografa transtorcica.
Avaliao intraoperatria na miomectomia e na ablao septal por alcolizao
Para esclarecer o mecanismo de uma insuficincia mitral atpica

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Tabela 27 Teste ergomtrico na MCH


Pacientes assintomticos que no apresentam critrios de alto risco como
elemento associado na estratificao prognstica
Pacientes assintomticos, que no apresentam critrios de alto risco, que desejam
realizar atividade fsica recreativa
TE como elemento associado no diagnstico diferencial entre sndrome do
corao do atleta e MCH
Pacientes com sintomas duvidosos no associados com outros critrios de alto risco
TE submximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam
realizar atividade fsica de baixa intensidade com a finalidade de avaliao da
capacidade funcional
TE submximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar
atividade fsica de baixa intensidade com a finalidade de avaliao da resposta da
frequncia cardaca ao exerccio
Pacientes com critrios de alto risco sem desfibrilador
TE convencional com objetivo de diagnstico diferencial entre MCH e hipertrofia
fisiolgica do desportista

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

III

Tabela 28 Fatores de risco para MS em portadores de MCH


Fatores Maiores
Sobrevivente de parada cardiorrespiratria
Taquicardia ventricular sustentada espontnea
Histria Familiar de MS em indivduos < 40 anos
Sncope ou pr-sncope inexplicada
Espessamento da parede de VE > 30 mm

Fatores
Resposta pressrica anormal ao exerccio
Indivduos abaixo de 30 anos
Taquicardia ventricular no sustentada

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Tabela 29 Recomendaes para atletas com diagnstico de MCH


Os pacientes com diagnstico de MCH devem ser excludos de competies
esportivas de carter competitivo. Naqueles classificados como de baixo risco
podem participar de golfe, biliar, boliche e tiro
Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudanas bruscas de
intensidade no so recomendados
Os sujeitos com gentipo positivo e fentipo negativo (sem evidncias clnicas de
doena) podem participar de esportes desde que avaliados de forma peridica
Pacientes sem critrios de alto risco e com teste de exerccio normal podem realizar
atividade fsica recreativa cclica de baixa intensidade
Pacientes com desfibrilador implantado devem ser excludos de esportes de contato
Pacientes sem critrios de alto risco e com teste de exerccio normal podem
participar em esportes de contato recreativos de baixa intensidade e baixo volume
Pacientes assintomticos com MCH, ainda que de Baixo risco clnico e gentico,
capacidade funcional alta e sem antecedentes familiares de MS podem participar
de esportes competitivos de alta intensidade

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

III

Grupo de portadores de displasia arritmognica do VD (DAVD)


Alterao do msculo cardaco de causa gentica que se caracteriza por substituio fibrogordurosa patolgica do miocrdio
ventricular direito, podendo acometer tambm o ventrculo esquerdo.

Tabela 30 Estratificao de risco na DAVD


Idade
Sncope
ECG AR
Ecocardiografia
Estimulao eltrica programada
Ressonncia magntica
Holter, teste ergomtrico e disperso de QT

Recomendao
IIb
IIb
IIa
I
III

Nvel de evidncia
C
A
C
C
C

III

Tabela 31 Recomendaes para atletas com DAVD


Pacientes/atletas com diagnstico inequvoco de DAVD devem ser excludos da prtica de atividades competitivas

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Grupo de portadores de miocardite


A miocardite uma enfermidade associada a um perfil clnico heterogneo, sendo causa da MS em alguns atletas.
Geralmentea miocardite resultado de uma infeco, mas pode ser associada ao abuso de lcool ou de drogas. Atletas com o
diagnstico de miocardite devero ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a um perodo de convalescena
por, pelo menos, 6 meses aps o incio das manifestaes clnicas.

Grupo de portadores de doena arterial coronariana (DAC)


Tabela 32 Anamnese e exame fsico
Os dados fornecidos pela anamnese e exame fsico do paciente so
imprescindveis para a avaliao da doena arterial coronariana, se esta se
encontra em curso estvel ou no, auxiliando na estratificao do individuo e
programao do exerccio

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 33 Benefcios do exerccio na doena coronariana


Recomendao I

Recomendao IIa

Melhora da angina em repouso


Melhora da capacidade funcional

Atenuao da gravidade da isquemia


induzida pelo esforo

Recomendao IIa NE: B


Treinamento fsico associado a dieta pobre em
gorduras pode reduzir a progresso da placa
ateromatosa aps 1 ano de acompanhamento

Controle de alguns fatores de risco para DCV

Tabela 34 Estratificao de risco para incluso de pacientes em programas de reabilitao cardaca


Risco

Baixo

Caractersticas
Capacidade funcional = 7 METs
Ausncia de isquemia miocrdica em repouso ou em teste de esforo com intensidade menor que 6 METs
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 50%
Ausncia de ectopia ventricular significante aps o 3 dia aps infarto agudo do miocrdio (IAM)
Resposta adequada da presso arterial ao esforo
Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se exercita

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Moderado

Alto

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Presena de isquemia miocrdica


Depresso de segmento ST = 2 mm
Anormalidades reversveis, durante o exerccio, na cintilografia miocrdica com tlio
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35-49%
Ausncia de ectopias ventriculares complexas
Ausncia de queda na presso arterial durante o exerccio
Angina recorrente com alteraes isqumicas no segmento ST alm das 24 horas seguintes admisso hospitalar
Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35%
Ectopias ventriculares complexas
Capacidade funcional = 5 METs em teste de esforo limitado por angina, infradesnvel de segmento ST ou resposta
inadequada da presso arterial
Diminuio ou incapacidade de aumento da presso arterial sistlica durante o esforo
Alteraes isqumicas persistentes no segmento ST e/ou angina durante o exerccio

Tabela 35 Opes de avaliao diagnstica pela tomografia e pela ressonncia


Liberao para prtica esportiva sem suspeita de cardiopatia estrutural
Caracterizao do corao de atleta
Diagnstico de origem anmala de coronria
Diagnstico de MCH
DAVD
Estudo de arritmia
Miocardite

Tomografia
III
III
I
IIb
IIb
III
III

Ressonncia
III
IIa
IIa
I
I
IIa
IIa

Grupo de portadores de sndromes genticas arritmognicas


As canalopatias so doenas cardacas hereditrias arritmognicas, sem comprometimento estrutural, causadas por alteraes
genticas que resultam em disfuno dos canais inicos cardacos, expondo os seus portadores a um risco de MS. As mais
conhecidas so a sndrome do QT longo (SQTL), a sndrome do QT curto, a sndrome de Brugada e a taquicardia ventricular
polimrfica catecolaminrgica (TVPC).

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Tabela 36 Sndrome do QT longo


Recomendaes
Restrio de atividade fsica: embora nas SQTL 2 e 3 os episdios de arritmia
ventricular no sejam relacionados aos esforos, recomendvel que todos os
pacientes acometidos evitem esforos fsicos competitivos
Drogas que sabidamente prolongam o intervalo QT no devem ser utilizadas,
assim como drogas que reduzem os nveis plasmticos de potssio e magnsio
Todos os pacientes com intervalo QT prolongado devem receber betabloqueadores,
embora a proteo seja incompleta para portadores de SQTL 2 e 3
Para pacientes portadores de mutao, mas com intervalo QT normal, tambm se
recomenda o uso profiltico de betabloqueadores
O implante de cardioversor-desfibrilador recomendado para todos os
sobreviventes de MS com bom estado funcional e com expectativa de vida maior
que 1 ano
Sncope apesar do uso de betabloqueadores tambm podem se beneficiar
do desfibrilador
O desfibrilador pode ser considerado em pacientes com risco elevado para MS,
como SQTL 2 e 3, mesmo assintomticos
A denervao simptica pode ser considerada para pacientes com sncope ou
taquicardia ventricular polimrfica que j esto em uso de betabloqueadores

Recomendao
I
I
I
IIa
I
IIa

IIb

Nvel de evidncia

Tabela 37 Classificao dos esportes


Dinmica baixa
Esttica baixa

Esttica moderada

Esttica alta

Boliche
Golfe
Tiro ao alvo
Automobilismo
Mergulho
Equitao
Motociclismo
Gintica
Vela
Arco e flecha
Alpinismo
Levantamento de peso
Esqui aqutico
Windsurfe

Dinmica moderada
Esgrima
Tnis de mesa
Tnis (duplas)
Voleibol

Dinmica alta
Corrida (maratona)
Marcha atltica
Squash

Salto atltico
Patinao
Corrida (arrancada)

Futebol
Basquete
Corrida (pista)
Natao
Tnis individual

Luta livre
Fisiculturismo
Esqui na neve
Body boarding

Boxe
Canoagem
Remo
Ciclismo

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Tabela 38 Atletas com cardiopatia congnita

Defeito de septo atrial (fechado


ou pequeno, no operado) e
Forame oval patente
Defeito de septo ventricular
(fechado ou pequeno, no operado)

Defeito do septo atrioventricular

Drenagem venosa anmala


parcial ou completa
Ducto arterial persistente
(operado)

Critrio de elegibilidade
Defeito < 6 mm, ou 6 meses psfechamento, com presso arterial pulmonar
normal, sem arritmia significativa ou
disfuno ventricular
Defeito restritivo (gradiente esquerda
para direita < 64 mmHg) ou 6 meses
psfechamento sem hipertenso pulmonar
Sem ou somente com leve insuficincia de
vlvulas atrioventriculares, sem estenose
subartica ou arritmia significativa, medidas
normais de troca gasosa mxima
Sem obstruo venosa sistmica ou pulmonar
significativa, sem hipertenso pulmonar ou
arritmia atrial induzida pelo exerccio
6 meses ps-fechamento e sem hipertenso
arterial residual

Recomendao
Liberao para todos os esportes. Em
pacientes com forame oval patente, o
fechamento percutneo pode ser considerado
antes da prtica regular de mergulho
Liberao para todos os esportes

Liberao para todos os esportes

Liberao para todos os esportes


Liberao para todos os esportes

Estenose pulmonar (nativa leve


ou tratada)

Coarctao da aorta (leve ou


reparada)

Estenose artica leve

Estenose artica moderada

Tetralogia de Fallot

Nativa ou 6 meses ps-interveno/


pscirrgica; pico de gradiente transvalvular
entre 30 e 50 mmHg, ventrculo direito
normal, ECG normal ou somente leve HVD
Sem hipertenso sistmica; gradiente de
presso de pico entre membros superiores
e inferiores < 21 mmHg, pico sistlico de
presso arterial < 231 mmHg durante o
exerccio, sem isquemia no ECG de esforo,
sem sobrecarga de VE
Gradiente transvalvular mdio < 21 mmHg,
sem histria de arritmia, sem sncope,
tontura ou angina
Gradiente transvalvular mdio entre 21 e
49mmHg, sem histria de arritmia, sem
sncope, tontura ou angina
Sem ou somente obstruo leve da via de
sada de VD, no mais que regurgitao
pulmonar leve, funo biventricular normal
ou prxima do normal e sem evidncia de
arritmia

Liberao para esportes de dinmica baixa a


moderada e esttica baixa

Liberao para esportes de dinmica baixa e


moderada e esportes estticos (I A, B + II A,
B). Se presena de enxerto, evitar esporte com
risco de coliso corporal
Liberao para todos os esportes, com
exceo de esportes de esttica alta e de
dinmica alta
Liberao para esportes de dinmica e
esttica baixas (I A)

Esportes de dinmica e esttica baixa a


moderada

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586

Tabela 39 Recomendaes de elegibilidade para prtica de atividades fsicas e esportivas, sistemtica da avaliao e do
seguimento em portadores de doenas valvulares cardacas
Avaliaes
Histria; exame
fsico (EF); ECG,
ECO; TE
Estenose Mitral

Recomendaes

Seguimento

Leso mnima, sinusal

Todos esportes exceto


III C

Anual

Leso moderada; FA e anticoagulao

Histria; EF;
ECG, ECO; TE

Insuficincia Mitral

Quadro clnico

Leso moderada a severa, sinusal


ou FA
Refluxo mnimo/moderado, sinusal,
VE com tamanho e funo normais
Refluxo mnimo/moderado, sinusal, VE
com aumento discreto e funo normal
Refluxo mnimo/moderado, sinusal,
VE com aumento moderado/grave e
disfuno (FE < 50%)
Refluxo grave

I A,B / II A,B; proibido


esportes de contato
IA; proibido esportes
de contato

Anual
Anual

Todos os esportes

Anual

I A,B / II A,B

Anual

No recomendado
competies
No recomendado
competies

Histria; EF;
ECG, ECO; TE

Estenose Artica

Leso mnima, VE com tamanho e


funes normais em repouso, TE
normal, sem arritmias complexas
Leso moderada, VE com tamanho
e funes normais em repouso, TE
normal, sem arritmias complexas
Leso moderada, VE com disfuno;
com sintomas
Leso grave

Histria; EF;
ECG, ECO; TE

Insuficincia
Artica

Refluxo mnimo/moderado, sinusal,


VE com tamanho e funo normais,
TE normal, sem arritmias complexas
Refluxo mnimo/moderado, sinusal,
dilatao do VE
Refluxo mnimo/moderado, VE
com aumento moderado, arritmias
complexas no TE ou repouso,
dilatao da Aorta ascendente
Refluxo grave

I A,B / II A,B

Anual

IA

Anual

No recomendado
competies
No recomendado
competies
Todos esportes

Anual

IA

Anual

No recomendado
competies
No recomendado
competies
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Estenose Tricspide

Insuficincia
Tricspide

Histria; EF;
ECG, ECO; TE
Histria; EF;
ECG, ECO; TE

Histria; EF;
ECG, ECO; TE
Prolapso de vlvula
mitral

Prtese biolgica
(mitral e artica)

Histria; EF;
ECG, ECO; TE

Prtese metlica
(mitral e artica)

Histria; EF;
ECG, ECO; TE

588

Leso mnima, sinusal, sem sintomas

I A,B / II A,B

Anual

Refluxo mnimo, sinusal

Todos esportes

Anual

Refluxo moderado, sinusal


Qualquer refluxo, com elevao da
presso atrial direita (>20 mmHg)
Refluxo ausente ou mnimo; sinusal;
assintomtico; sem arritmias; sem
histrico de sncope; sem MS familiar
Refluxo moderado; sinusal;
assintomtico; sem arritmias; sem HF
de sncope ou MS
Refluxo moderado/grave com
sintomas; HF de MS; sncope
Funo valvar e de VE normais;
sinusal
*Se A.C.O.
Funo valvar e de VE normais;
sinusal

I A,B / II A,B
No recomendado
competies

Anual

Todos esportes

Anual

Todos esportes

Anual

No recomendado
competies
I A,B / II A,B;
proibido esportes de
contato
I A,B / II A,B; proibido
esportes de contato

Anual
Anual

Valvuloplastia
(mitral e artica)

Histria; EF;
ECG, ECO; TE

Avaliar grau de leso residual; sinusal

I A,B / II A,B

Sncope; HF de MS; arritmias


complexas

No recomendado
competies

Anual

* A.C.O.: anticoaculao oral.


Referncias consultadas:
Mellwig KP, Buuren FV et al. Recommendations for management of individuals with acquired valvular heart diseases who are involved in leisure-time
physical activities or competitive sports. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008; 15:95-103.
Corrado D, Pelliccia A, et al. Cardiovascular preparticipation screening of Young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a
common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise
Physiology of the ESC. Eur Herat J 2005; 26:516-524.
Pellicci A, Fagard R, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with
cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases
of the ESC. . Eur Herat J 2005; 26:1422-1445.
Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in Young competitive athletes. Clinical, demographic and
pathological profiles. JAMA 1996; 276:199-204
Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, Malouf JF, Bailey KR, Scott CG, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant
aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation 2005; 111:3290-3295.
Maron Bj, Zipes DP. 36th Bethesda Conference: Eligibility Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities. JACC 2005;
45: 2005:1313-5.

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Tabela 40 Atletas com miocardiopatias, miocardites e pericardites

Diagnstico definitivo de
miocardiopatia hipertrfica

Diagnstico definitivo de
miocardiopatia dilatada
Diagnstico definitivo de
miocardiopatia/DAVD
Atletas com miocardite ou
pericardite ativas
Atletas depois da resoluo da
miocardite ou pericardite

Critrio de elegibilidade
Perfil de alto risco
Perfil de baixo risco: Sem histria de MS entre
os parentes, sem sintomas, hipertrofia ventricular
esquerda suave, resposta de presso arterial
normal ao exerccio, sem arritmias ventriculares
Com perfil de alto risco
Sem histria familiar de MS, sem sintomas,
frao de ejeo moderadamente deprimida
( 40%), resposta de presso arterial normal ao
exerccio, sem arritmias ventriculares complexas

Recomendao
No praticar esportes competitivos
Dinmica baixa e esttica baixa (I A)
No praticar esportes competitivos
Dinmica baixa a moderada e esttica baixa
(I A, B)
No praticar esportes competitivos
No praticar esportes competitivos

Sem sintomas, funo ventricular esquerda


normal, sem arritmias

Todos os esportes competitivos

Sndrome de Marfan
fentipo completo

Ausncia das seguintes condies: dilatao


da raiz da aorta superior a 2 desvios-padro,
regurgitao mitral moderada a severa, histria
familiar de disseco artica ou MS
Hipertenso grau 1 sem outros fatores de risco
Hipertenso grau 1 com at dois fatores de
risco
Hipertenso grau 2 sem ou com at fatores de
risco
Hipertenso grau 1 ou 2 com trs ou mais
fatores de risco ou dano em rgo-alvo ou
diabetes
Hipertenso grau III sem outros fatores de risco
Hipertenso estgio 1 ou 2 associada a outras
condies cardiovasculares ou renais
Hipertenso estgio 3 com um ou mais fatores
de risco, ou dano em rgo-alvo, ou diabetes,
ou outras condies cardiovasculares ou renais

Esportes de dinmica baixa a moderada


e esttica baixa (I A, II A). Dever ser
realizado ECO a cada 6 meses para
avaliao
Todos os esportes
Todos os esportes, exceto aqueles com
dinmica e esttica alta (III C)

Todos os esportes, com exceo de esportes


de esttica alta (III A-C)
Dinmica baixa a moderada e esttica baixa
(I A-B)
Avaliar recomendao especfica para outras
condies associadas

591

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Tabela 41 Atletas com doena cardaca isqumica


Cardiopatia isqumica

Cardiopatia isqumica

Critrio de elegibilidade
alta probabilidade de eventos cardacos
baixa probabilidade de eventos cardacos:
sem isquemia induzida por exerccio,
sem sintomas ou arritmias maiores, leses
coronrias no significativas (> 50%), frao
de ejeo > 50%

Recomendao
No so permitidos esportes competitivos
Somente esportes de dinmica baixa a
moderada e esttica baixa (I A-B)

Tabela 42 Atletas com arritmias e condies arritmognicas


Critrio de elegibilidade
Bradicardia sinusal marcada
(<40bpm) e/ou pausas
sinusais 3 s
Bloqueio Atrioventricular de
1 e 2 grau, tipo 1

Presena de sintomas
Ausncia de sintomas
Na ausncia de sintomas e doena cardaca,
com melhora do distrbio da conduo
durante o exerccio

Recomendao
Interrupo temporria da prtica de esportes
e reavaliao
Todos os esportes
Todos os esportes

Bloqueio Atrioventricular de
2 grau, tipo 2 ou avanado
Extrassstoles supraventriculares
Taquicardia supraventricular
paroxstica (taquicardia por
reentrada nodal atrioventricular
ou taquicardia por reentrada
atrioventricular por via acessria
oculta)

Pr-excitao ventricular
Sndrome WolffParkinson-White
(WPW)

Na ausncia de sintomas, doena cardaca,


arritmias ventriculares durante o exerccio
e se frequncia cardaca no repouso
>40bpm e melhora com exerccio
Sem sintomas, sem doena cardaca
Ablao recomendada
Depois de ablao por catter, se no
houver recorrncias aps 3 meses e sem
doena cardaca
Se a ablao no realizada e a taquicardia
espordica, sem doena cardaca, sem
conseguncias hemodinmicas e sem relao
com exerccio
Taquicardia paroxstica por reentrada
atrioventricular
FA ou flutter
Padro de pr-excitao assintomtica
Ablao recomendvel, mas no mandatria

Esportes de dinmica e esttica baixa a


moderada (I A,B + II A, B)
Todos os esportes
Todos os esportes

Todos os esportes, exceto aqueles com risco


elevado se houver episdio de sncope
Ablao mandatria. Depois de ablao por
catter: se no houver recorrncias, sem doena
cardaca liberar para todos os esportes
Todos os esportes, exceto aqueles com risco
elevado se houver episdio de sncope

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Fibrilao atrial

Flutter Atrial

Extrassstoles ventriculares

Depois de FA paroxstica: na ausncia de


doena cardaca e WPW, em ritmo sinusal
por mais de 3meses
FA permanente na ausncia de doena
cardaca, e WPW: avaliar frequncia
cardaca e funo ventricular esquerda na
resposta ao exerccio
Ablao mandatria; depois da ablao:
ausncia de sintomas por mais de 3 meses,
ausncia de doena cardaca ou WPW, e sem
terapia
Na ausncia de: doena cardaca ou condio
arritmognica, histria familiar de MS,
sintomas (pr-sncope, fadiga, tontura), relao
com exerccio, extrassstoles frequentes e/ou
polimrficas e/ou pareadas frequentes com
intervalo RR curto

Todos os esportes

Avaliao individual

Todos os esportes

Todos os esportes

594

Taquicardia ventricular no
sustentada

Na ausncia de: doena cardaca ou


condio arritmognica, histria familiar de
MS, sintomas (pr-sncope, fadiga, tontura),
relao com exerccio, mltiplos episdios
de taquicardia ventricular no sustentada
com intervalo RR curto

Todos os esportes

Taquicardia ventricular lenta,


taquicardia ventricular fascicular,
taquicardia de via de sada de
ventrculo direito

Na ausncia de: doena cardaca ou


condio arritmognica, histria familiar
de MS, sintomas

Todos os esportes, exceto aqueles com risco


elevado se houver episdio de sncope

Sncope

Neurocardiognica
Arrtmica ou cardaca primria

Sndrome do QT longo
Sndrome de Brugada
Marca-passo implantado

Cardioversor desfibrilador
implantvel

Aumento normal da frequncia cardaca


durante o exerccio, sem arritmias
significativas, funo cardaca normal
Sem taquicardias ventriculares malignas,
funo cardaca normal, no mnimo
6meses depois do implante ou da ltima
interveno ICD

Todos os esportes, exceto aqueles com risco


elevado se houver episdio de sncope
Ver causa especfica
No praticar esportes competitivos
No praticar esportes competitivos
Esportes de dinmica baixa a moderada e de
esttica baixa (I A, B), exceto aqueles com
risco de coliso corporal
Esportes de dinmica baixa a moderada e de
esttica baixa (I A, B), exceto aqueles com
risco de coliso corporal
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Tabela 43 Avaliao cardiolgica pr-participao e reavaliaes


Todos os atletas paraolmpicos devem ser submetidos a avaliao
A avaliao deve ser global, salientando-se os aspectos fsicos e somticos; deve-se
ter em mente as interaes entre deficincias fsicas, comorbidades, e respectivas
sequelas no treinamento fsico e desempenho esportivo
A periodicidade das reavaliaes deve ficar a critrio do mdico assistente
Dependendo dos achados da avaliao inicial, devem ser indicados exames
especializados, a critrio do mdico assistente, tais como TCP, ECO, vetorcardiograma
(VCG), tomografia computadorizada, ressonncia magntica, ultrassom, eletroforese
de hemoglobina (pesquisa de anemia falciforme) e avaliaes cardiolgica, oftlmica
(pesquisa de Marfan, glaucoma, descolamento de retina) e ortopdica

Recomendao
I

Nvel de evidncia
C

Tabela 44 Protocolo de avaliao dos atletas paraolmpicos


Segundo o Departamento mdico do Comit Paraolmpico Brasileiro
Aplicao de questionrio mdico padronizado, envolvendo identificao, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes
esportivos, hbitos alimentares e de vida
Exame fsico, com ficha mdica padronizada
Exames de laboratrio: hemograma, ferro srico, ferritina, cido flico, vitamina B12, tipagem sangunea, lpides totais, colesterol
e fraes, triglicrides, cido rico, glicemia, protoparasitolgico, urina tipo I, creatinina, ureia, sdio, potssio, testosterona,
testosterona livre, insulina, cortisol, T4 livre, T3 livre, T3, T4, TSH (Hormnio Estimulante da Tireoide), sorologia para Chagas,
Herpes, HIV (vrus da imunodeficincia humana) e HCV (Vrus da Hepatite C), protenas totais, TGO (transaminase glutmico
oxalactica), TGP (transaminase glutmica pirvica), GGT (Gama glutamil transpeptidase), fosfatase alcalina, clcio e homocistena
Radiografia de trax
ECG de repouso e teste ergomtrico
Tabela 45 Preveno de eventos/MS no esporte
Identificar condies predisponentes que potencialmente podem causar MS
Definir se h medidas que podem ser tomadas para reduzir o risco de MS: Quais so? Como devem ser desenvolvidas?
Padronizar a conduta a ser adotada em cada cardiopatia e discutir a eventual desqualificao do atleta do exerccio de sua profisso

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Tabela 46 Atestado de aptido para o exerccio e esporte


Elementos que devem constar no documento
Deve ser objetivo, esclarecedor quanto ao tipo de atividade fsica permitida e de preferncia com a intensidade de treinamento
fsico sendo sugerida
Nos casos em que existem limitaes prtica de alguma modalidade, estas devero estar claramente mencionadas no documento
Toda e qualquer informao a respeito do quadro clnico, exame fsico e exames complementares devero estar contidos no
atestado mdico quando solicitados e autorizados pelo paciente
Estratificao do risco individual
Dever especificar qualquer restrio clnica, seja de natureza cardiorrespiratria ou locomotora

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