Litíase urinária

Editores Autores
Marcelo Langer Wroclawski Alex Elton Meller
Wagner Eduardo Matheus Antonio Corrêa Lopes Neto
Cristiano Mendes Gomes Fábio Cesar Miranda Torricelli
Leonardo Seligra Lopes Fabio Vicentini
Fernando de Freitas Garcia Caldas
Renato Nardi Pedro
Litíase urinária
Editores
Marcelo Langer Wroclawski
Wagner Eduardo Matheus
Cristiano Mendes Gomes
Leonardo Seligra Lopes

São Paulo
2022

3
 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Condutas práticas em urologia : litíase urinária /
Alex Elton Meller...[et al.] ; editores Marcelo
Langer Wroclawski ; Wagner Eduardo Matheus ;
Cristiano Mendes Gomes ; Leonardo Seligra
Lopes. -- São Paulo : Grupo Planmark, 2022.

Outros autores: Antonio Corrêa Lopes Neto, Fábio

Cesar Miranda Torricelli, Fabio Vicentini, Fernando
de Freitas Garcia Caldas, Renato Nardi Pedro
Outros editores: Wagner Eduardo Matheus, Cristiano
Mendes Gomes, Leonardo Seligra Lopes
Bibliografia.
ISBN 978-65-87763-22-4

1. Aparelho urinário - Doenças - Diagnóstico

2. Aparelho urinário - Doenças - Tratamento
3. Urologia I. Wroclawski, Marcelo Langer. II.
Meller, Alex Elton. III. Lopes Neto, Antonio Corrêa.
IV. Torricelli, Fábio Cesar Miranda. V. Vicentini,
Fabio. VI. Caldas, Fernando de Freitas Garcia.
VII. Pedro, Renato Nardi. VIII. Matheus, Wagner
Eduardo. IX. Gomes, Cristiano Mendes. X. Lopes,
Leonardo Seligra.
CDD-616.6
22-123864 NLM-WJ 100

Índices para catálogo sistemático:

1. Urologia : Medicina 616.6
Cibele Maria Dias - Bibliotecária - CRB-8/9427

Condutas Práticas em Urologia - Litíase renal

© 2022 Planmark Editora Eireli

Gerente Geral: Marielza Ribeiro
Diretor de produção: Carlos Alberto Martins
Administrativo/Financeiro: Kelly Miranda/Tânia Amaral
Diretora executiva: Manuela Borges
Gerente executiva: Cassia Candini
Gerente de revisão: Mariana Nicolai
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Direção de arte: Victor Melo
Diagramação: Giuliano Siqueira
Departamento científico: Andressa Pinheiro, Bianca Ohara, Marcos Malaquias e Pedro Monteiro
Revisão: Aileen Monteiro, Giulia Carvalho, Natasha Barbosa
Material destinado exclusivamente à classe médica.

© 2022 Planmark Editora EIRELI. www.grupoplanmark.com.br

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opinião da SBU ou da Planmark Editora EIRELI. 12343 - ago22
autores
Alex Elton Meller
CRM-SP 87.328
Chefe do Grupo de Endourologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Antonio Corrêa Lopes Neto

CRM-SP 81.986
Chefe do Grupo de Litíase Urinária e Endourologia do Centro Universitário
Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)

Fábio Cesar Miranda Torricelli

CRM-SP 124.935
Médico Assistente do Grupo de Endourologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

Fabio Vicentini
CRM-SP 97.385
Médico Assistente do Grupo de Endourologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e Chefe do
Setor de Endourologia do Hospital Brigadeiro

Fernando de Freitas Garcia Caldas

CRM-SP 60.973
Médico Colaborador da Disciplina de Urologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) Ribeirão Preto

Renato Nardi Pedro

CRM-SP 101.557
Médico Assistente do Grupo de Endourologia da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp)
sumário
PRÉFACIO.....................................................................................8

INTRODUÇÃO............................................................................ 10

CÓLICA RENAL: abordagem na urgência......................12

1o CENÁRIO - ADULTOS > 40 kg NÃO GESTANTES........................................................................................
GESTANTES........................................................................................ 12
2o CENÁRIO - GESTANTES.
GESTANTES........................................................................................................................................ 17
3o CENÁRIO - CRIANÇAS < 40 kg e < 12 anos de idade.............................................................................
idade.............................................................................20
20

LITÍASE URINÁRIA ELETIVA:

investigação diagnóstica e planejamento.................22

LITÍASE URINÁRIA: quando intervir?............................ 24

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO............................................ 25

CÁLCULOS URETERAIS: quando e como intervir?.. 26

CÁLCULOS RENAIS: quando e como intervir?.......... 30

SITUAÇÕES ESPECIAIS.........................................................33

CÁLCULOS RENAIS ASSINTOMÁTICOS.......................... 35

LITÍASE URINÁRIA: avaliação metabólica.................. 36

 préfacio

Todo urologista enfrenta em seu cotidiano situa-

ções no qual precisam de uma resposta rápida a ques-
tões que decorrem da prática diária de nossa profissão.
O projeto “Condutas práticas em urologia (CPU)”
surge justamente para preencher esse espaço.
O texto direto e conciso e, principalmente, os qua-
dros e algoritmos servirão de instrumento para orien-
tar o dia a dia do urologista.
Nesta edição em especial, abordamos o manejo
dos pacientes com litíase urinária, reforçando con-
ceitos e elencando alternativas de conduta nas mais
variadas circunstâncias.
Os editores se esforçaram para viabilizar esta obra,
escrita brilhantemente por seis autores reconhecidos

8
devido sua expertise no tema. Agradeço a Alex
Meller, Antônio Correa Lopes Neto, Fábio Torricelli,
Fabio Vicentini, Fernando Caldas e Renato Nardi
Pedro pela dedicação em prol da nossa Sociedade
e por compartilharem o conhecimento de maneira
clara e prática.
Não tenho dúvida de que a comunidade uroló-
gica, além de colegas na linha de frente dos prontos
atendimentos, que lidam diuturnamente com a litíase
urinária, poderão frequentemente consultar esta ferra-
menta, a fim de propiciar a melhor alternativa possível
aos seus pacientes nos mais variados cenários em que
eles possam se apresentar.

Marcelo Langer Wroclawski

9
 introdução

A litíase urinária é uma doença que atinge ao redor de

10% da população ocidental e tem como característica ser
uma afecção recorrente. Estima-se que essa recorrência
atinja 50% dentro de cinco anos após o primeiro evento
litiásico. Todas as idades e gêneros podem ser acometi-
dos. Alterações anatômicas, distúrbios metabólicos, pre-
disposição genética, obesidade e erros alimentares estão
entre as causas para desenvolvimento da litíase urinária.
O objetivo da Sociedade Brasileira de Urologia, seção
São Paulo (SBU-SP), com este manual é fornecer informa-
ções práticas e atualizadas sobre condutas relacionadas
com o tratamento do cálculo renal, de tal forma que os
urologistas e residentes possam ter uma fonte regional
de consulta, levando em consideração técnicas, materiais
e equipamentos disponíveis em nosso meio, assim como
servir de guia sobre o que pode ser aprimorado em cada
serviço para se oferecer o melhor tratamento possível
para os pacientes.

10
 A seguir, apresentaremos as recomendações de con-
duta nos diversos cenários relacionados a esta afec-
ção. Estas recomendações foram feitas através de um
processo de consenso entre especialistas, baseado em
ampla revisão da literatura e de acordo com as condições
mais comuns encontradas nos serviços do Estado de São
Paulo. Estiveram presentes no consenso representantes
da endourologia das seguintes instituições:
„ Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC
(FMABC);

„ Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(FMUSP);

„ FMUSP de Ribeirão Preto;

„ Hospital Brigadeiro;

„ Universidade Estadual de Campinas (Unicamp);

„ Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

11
 CÓLICA RENAL –
abordagem na urgência

1o CENÁRIO: ADULTOS
> 40 kg (NÃO GESTANTES)

1) Controle álgico
Considerando que habitualmente a cólica renal é um quadro
extremamente doloroso, a primeira medida a ser tomada é con-
trole álgico e conforto ao paciente. Entre as diversas opções de
analgesia, seguem abaixo as opções sugeridas:
„ 1a opção (associação de duas drogas)
• Dipirona: 1 a 2 g via endovenosa (EV)
‹ Obs.: o Buscopan Composto® contém 20 mg de
escopolamina e 2,5 g de dipirona na ampola de 5 mL.
Deve ser aplicado lentamente para evitar hipotensão
(> 5 min). A escopolamina isoladamente tem pouco
efeito na cólica renal.
• Anti-inflamatório não hormonal (AINH): descartar contrain-
dicações - alergias, úlcera péptica ativa, insuficiência cardíaca
crônica (ICC), cardiopatia isquêmica e acidente vascular ence-
fálico (AVE) isquêmico. Opções de medicações:
– cetoprofeno 100 mg EV diluído em solução fisiológica
(SF) 100 mL.

12
 – tenoxicam 20 mg EV em bolus.
– cetorolaco 10 mg EV em bolus.
„ 2a opção: tramadol 50 a 100 mg EV - infusão lenta. Pode pro-
vocar náuseas e vômitos.
„ 3a opção: morfina 1 a 5 mg EV ou subcutânea (SC) por dose.
Recomendado associar antieméticos (ondansetrona, meto-
clopramida ou dimenidrinato) se necessário.
Evitar hiper-hidratação: não há aumento nas taxas de elimi-
nação de cálculos com essa medida.
Em caso de dor refratária: considerar desobstrução cirúrgica.

Quadro 1. Controle álgico nos episódios de cólica renal

€ 1a opção: dipirona + AINH (se não houver contraindicações)

€ 2a opção: tramadol
€ 3a opção: morfina
Antieméticos, se necessários e não hiper-hidratar
SBU-SP 2022

Após controle de dor, proceder com investigação radiológica.

13
 2) Avaliação radiológica
A investigação radiológica visa identificar a etiologia da cólica
renal. Em se tratando de litíase ureteral, idealmente necessita-
mos saber a localização e as dimensões do cálculo, coeficiente
de “dureza” (unidades Hounsfield [UH]) e repercussões sobre a
via excretora, como dilatação e características do córtex renal.
A ultrassonografia (USG), apesar de ser um exame que não traz
morbidade, não visualiza de forma adequada o ureter, podendo
não oferecer as informações necessárias. O uso do doppler ajuda
na avaliação do jato ureteral, podendo auxiliar a identificação
de quadros obstrutivos quando se verifica a diminuição do jato
e elevação do índice de resistência intra-renal. A tomografia
computadorizada (TC) é um exame mais completo, porém traz
a preocupação da exposição à irradiação e consequente risco
do desenvolvimento de neoplasias no futuro, principalmente
linfoproliferativas. E, considerando que a litíase urinária é uma
doença recidivante, com idas frequentes ao pronto atendimento,
tal preocupação se exacerba. Ultimamente, a utilização de baixa
irradiação tem sido uma medida muito útil e protetiva, porém não
deve ser usada em indivíduos com sobrepeso e obesidade, visto
que piora consideravelmente a qualidade da imagem tomográfica.
„ 1a opção: TC de abdome e pelve sem contraste.
• Usar contraste na dúvida diagnóstica entre outras patologias
abdominais.
• Se índice de massa corporal (IMC) < 30, preferência para TC de
baixa dose (5 a 10 mGy).
„ 2a opção: USG de vias urinárias (preferencialmente com doppler)
+/- raio-X (RX) de abdome (podem ser usados na falta de TC).
• No caso do diagnóstico de litíase ureteral com a USG, recomen-
da-se que a conduta final seja baseada nos achados da TC de
abdome e pelve.

14
3) Avaliação laboratorial
„ Hemograma, ureia, creatinina (Cr), proteína C reativa (PCR),
urina I e urocultura.

Quadro 2. Investigação diagnóstica e exames na urgência – cólica renal

€ 1a opção: TC de abdome e pelve sem contraste

• Se IMC < 30: TC de baixa dose
€ 2a opção: USG de rins e vias urinárias +/- RX de abdome
Conduta baseada nos achados da TC
€ Solicitar hemograma/ ureia/ Cr/ PCR/ urina I/ urocultura
SBU-SP 2022

4) Indicações de desobstrução cirúrgica

na cólica renal (na urgência)
„ Infecção associada: pielonefrite obstrutiva.
• os casos de pielonefrite obstrutiva devem ser submetidos
à antibioticoterapia parenteral e apenas drenagem renal de
urgência, com duplo J ou nefrostomia.
„ Piora de função renal (elevação de ureia e Cr após compensa-
ção clínica e hidratação).
„ Rim único com litíase ureteral ou litíase ureteral bilateral.
„ Dor refratária ao tratamento medicamentoso, independente-
mente do tamanho do cálculo.
„ Condições sociais:
• paciente que mora em áreas remotas sem acesso ao sistema
de saúde;

15
 • atividade profissional específica como piloto de avião, tra-
balhadores em áreas distantes para acesso ao atendimento
emergencial (por exemplo, plataformas em alto-mar);
• necessidade de resolução rápida (viagem iminente, outro
procedimento em programação etc.);
• paciente com viagens frequentes ou próxima ao exterior.
Quadro 3. Indicações de desobstrução cirúrgica na cólica renal (urgência)

€ Pielonefrite obstrutiva
€ Piora de função renal
€ Dor refratária
€ Rim único obstruído ou litíase ureteral bilateral
€ Condições sociais que obriguem resolução rápida do caso
SBU-SP 2022

5) No caso de controle de
dor e alta hospitalar
„ Analgesia completa: dipirona + AINH, se dor fraca; codeína com
paracetamol (ou tramadol), se dor forte.
„ Alfa-bloqueador: para cálculos entre 5 e 10 mm.
• tansulosina 0,4 mg ou doxazosina de 2 a 4 mg por dia.
„ Bolsa de água quente na região lombar.

16
2º CENÁRIO: GESTANTE
A gestante com litíase urinária tem características muito
peculiares e deve ter um tratamento diferenciado, visando pre-
servar a saúde da mãe e do feto. A abordagem diagnóstica
na cólica renal deve respeitar o trimestre da gestação e levar
em consideração a irradiação que a paciente recebe com estes
exames.
O tratamento cirúrgico também deve respeitar o status ges-
tacional. Todas as condutas devem ser coordenadas em con-
junto com a equipe de obstetrícia.

1) Controle da dor
„ 1a opção:
• Morfina: 2 mg EV ou SC - sem restrição quanto ao tempo de
gestação.
„ 2a opção:
• Dipirona: uso nos 1 e 2 trimestres (evitar no 3 trimestre).
o o o

• AINH: uso no 2 trimestre (evitar no 1 e 3 trimestres).

o o o

„ Antieméticos (associar no caso de náuseas/vômitos):

ondansetrona, metoclopramida ou dimenidrinato.
„ Manter hidratação para evitar indução prematura de parto.

17
 2) Avaliação radiológica
„ 1a opção
• USG de vias urinárias. O uso de doppler facilita a avaliação de
obstrução ao avaliar o jato pelo meato ureteral.
„ 2 opção
a

• Ressonância magnética (RM): não avalia cálculo, apenas

falha de enchimento.
„ 3 opção
a

• TC de baixa dose após o 2. o

trimestre: fazer com anuência da
equipe de obstetrícia.

Quadro 4. Investigação diagnóstica e exames na urgência - cólica renal na gestante

€ 1a opção: USG de rins e vias urinárias (com doppler colorido)

€ 2a opção: RM de rins e vias urinárias
€ 3a opção: TC de baixa dose após o 2o trimestre
€ Solicitar hemograma, ureia, Cr, PCR, urina I e urocultura
Condutas em conjunto com equipe de obstetrícia
SBU-SP 2022

3) Indicações de desobstrução
cirúrgica, na presença de cálculo
ureteral em gestantes
„ Pielonefrite obstrutiva: os casos de pielonefrite obstrutiva
devem ser submetidos à antibioticoterapia e apenas drenagem
renal de urgência, com duplo J ou nefrostomia.
„ Piora de função renal (elevação de ureia e Cr após hidratação
e compensação clínica).

18
 „ Rim único obstruído ou litíase bilateral.
„ Dor refratária ao tratamento medicamentoso, independente-
mente do tamanho do cálculo.
„ Condições sociais:
• paciente que mora em áreas remotas sem acesso ao sistema
de saúde.
• necessidade de resolução rápida (viagem iminente, outro
procedimento em programação etc.).

Quadro 5. Condutas na desobstrução cirúrgica na gestante

€ 1a opção: duplo J – trocar a cada quatro semanas

€ 2a opção: nefrostomia
Indicações são as mesmas da população adulta em geral
Considerar ureteroscopia definitiva durante o 2o trimes-
tre, após tratada urgência
Condutas em conjunto com equipe da obstetrícia
SBU-SP 2022

4) No caso de controle de
dor e alta hospitalar
„ Analgesia: orientada pelo obstetra de acordo com idade
gestacional.
„ Não existem estudos que atestam a segurança em utilizar
tansulosina na gestante , mas em casos individualizados pode
ser prescrita com anuência da equipe de obstetrícia.
„ Bolsa de água quente na região lombar.

19
 3o CENÁRIO: CRIANÇAS
≤ 40 kg/ < 12 ANOS DE IDADE

1) Controle da dor
„ 1a opção: dipirona EV - acima de 1 ano de idade

Peso IV IM

Lactentes de 5 a 8 kg - 0,1 - 0,2 mL

Crianças de 9 a 15 kg 0,2 - 0,5 mL

Crianças de 16 a 23 kg 0,3 - 0,8 mL

Crianças de 24 a 30 kg 0,4 - 1,0 mL

Crianças de 31 a 45 kg 0,5 - 1,5 mL

Crianças de 46 a 53 kg 0,8 - 1,8 mL

IM, intramuscular; IV, intravenosa.

„ 2a opção: AINH
• cetoprofeno: 0,5 mg/kg/dose EV até 2x por dia.
• cetorolaco: > 2 anos de idade - 0,5 a 1 mg/kg EV até 3x por
dia.
„ 3a opção: Morfina - 0,05 a 0,1 mg/kg EV ou SC a cada 4h.
Antieméticos: associar em caso de náuseas ou vômitos:
• dimenidrinato: > 2 anos de idade - 1,25 mg/kg, infusão lenta
até 3x ao dia.
• ondansetrona: 0,15 mg/kg até 3x ao dia.

20
2) Avaliação radiológica
„ 1a opção: ultrassom de vias urinárias (preferencialmente com
doppler colorido).
„ 2a opção: TC de abdome e pelve de baixa dose.
Quadro 6. Investigação diagnóstica e exames na urgência - cólica renal nas crianças

€ 1a opção: USG de rins e vias urinárias (preferencialmente

com doppler colorido)
€ 2a opção: TC de abdome e pelve de baixa dose
€ Solicitar hemograma/ ureia/ Cr/ PCR /urina I e urocultura
SBU-SP 2022

3) Indicações de desobstrução
cirúrgica, na presença de
cálculo ureteral em crianças
„ Pielonefrite obstrutiva: esses casos devem ser submetidos
à antibioticoterapia parenteral e apenas drenagem renal de
urgência, com duplo J ou nefrostomia.
„ Piora de função renal (elevação de ureia e Cr após hidratação
e compensação clínica).
„ Rim único obstruído ou litíase bilateral.
„ Dor refratária ao tratamento medicamentoso, independente do
tamanho do cálculo.
„ Condições sociais:
• paciente que mora em áreas remotas sem acesso ao sistema
de saúde.
• necessidade de resolução rápida (viagem iminente, outro
procedimento em programação etc.).

21
 LITÍASE URINÁRIA ELETIVA –
investigação diagnóstica e
planejamento
Quando o caso de litíase urinária requer intervenção (vere-
mos mais adiante), é necessário que as características do cál-
culo, da via urinária e do paciente sejam bem conhecidas, para
que se escolha a intervenção que conjugue menor morbidade
com melhores resultados livres de cálculos. Para isso, uma ava-
liação radiológica adequada é necessária. O exame recomen-
dado para saber se o paciente tem cálculo ou não (“triagem”) é
a USG de vias urinárias, porém, recomendamos a TC para defi-
nição de conduta cirúrgica, pois fornece a densidade do cálculo
(coeficiente UH), massa/ volume calculoso e distância pele-cál-
culo (DPC).

1a opção:
„ TC de abdome e pelve sem contraste
• As condutas devem ser baseadas preferencialmente nos
achados da TC;
• Uso de contraste EV e reconstrução coronal são recomen-
dados em casos de:
‹ falha de cirurgia prévia;

‹ NLP prévia;

‹ dúvida na função renal;

‹ hidronefroses duvidosas;

‹ cálculos renais complexos;

‹ anatomia renal anormal (variação anatômica).

22
 2a e 3a opções:
• USG de rins e vias urinárias + RX de abdome;
• Urografia excretora.
Obs.: 2a e 3a opções podem ser utilizadas, porém são exa-
mes que fornecem menos informações relacionadas à seleção
do tratamento e ao sucesso. O ideal é realizar uma TC para
definir a conduta.

Quadro 7. Indicações de uso de contraste endovenoso na TC durante

investigação de litíase urinária

€ Falha em cirurgia prévia

€ Cirurgia renal percutânea prévia para avaliar via excretora
€ Dúvida sobre a função renal
€ Hidronefroses a esclarecer
€ Cálculos renais complexos
€ Anatomia renal anormal (variação anatômica)
SBU-SP 2022

23
 LITÍASE URINÁRIA –
quando intervir?
Após avaliação diagnóstica devemos nos atentar a situa-
ções onde a intervenção cirúrgica se faz necessária

Quadro 9. Indicações de tratamento para cálculos urinários

€ Pacientes sintomáticos
€ Cálculo em rim único > 2 mm
€ Cálculos de infecção
€ Necessidade profissional (piloto de avião, mergulhadores,
atletas)
€ Cálculos ureterais: mesmo que assintomáticos
€ Mulheres em programação de gestação: discutir custo-
-benefício com paciente
€ Opção pessoal do paciente
SBU-SP 2022

24
PREPARO
PRÉ-OPERATÓRIO
„ Idealmente operar com urocultura negativa;
„ Em caso de urocultura positiva, tratar por sete dias com base
no antibiograma e colher nova urocultura após três dias do
término do tratamento;
• Caso essa cultura venha negativa, realizar intervenção e
fazer na indução o mesmo antibiótico utilizado na infecção
tratada;
• Se essa cultura permanecer positiva, o paciente deve rece-
ber o antibiótico correto por pelo menos 48 horas antes da
cirurgia para ser submetido à intervenção, mantendo-se o
antibiótico por sete dias no total.

25
 CÁLCULOS URETERAIS –
quando e como intervir?
Quando abordar
„ Tratar todos, mesmo os assintomáticos/silenciosos.

Como abordar
Se não houver indicação de desobstrução de urgência, as
seguintes opções são possíveis:

„ Até 10 mm em qualquer segmento: oferecer terapia expulsiva

medicamentosa (TEM):
• alfa-bloqueador por até 30 dias, associado a analgésicos;
• orientar uso de filtro de urina. No caso de eliminar, guardar
cálculo para análise;
• a ausência de dor não garante a eliminação do cálculo. Esta
deve ser comprovada por exame radiológico;
• indicar tratamento cirúrgico na falha do tratamento clínico
ou complicações (infecção, sepse urinária, piora de função
renal ou piora clínica);
• tempo para reavaliação radiológica com TC ou USG + RX:
‹ 15 dias

– Cálculo no mesmo local ou em migração, com sinto-

mas controlados = reavaliar em 15 dias.
‹ após 30 dias

– Cálculo no mesmo local: indicar tratamento cirúrgico;

– Em migração, com sintomas controlados = reavaliar a
cada 15 dias, de acordo com quadro clínico;
• Se não houver resolução: tratamento cirúrgico.

26
„ > 10 mm: oferecer tratamento cirúrgico de imediato.
„ Ureter distal (distal aos vasos ilíacos), independente do tamanho:
• 1a opção
‹ Ureteroscopia semirrígida.

• 2a opção
‹ Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO);

‹ Na ausência da ureteroscopia ou por preferência do paciente;

‹ Quando cálculo for visível ao RX.

• 3a opção
‹ Laparoscopia ou cirurgia aberta.

„ Ureter proximal/médio (sobre os vasos ilíacos ou proximal a eles):

• Até 10 mm
‹ 1a opção: ureteroscopia semirrígida

– recomendado ter o ureteroscópio flexível disponível e uti-

lizar no caso de falha de acesso com semirrígido.
‹ 2a opção - LECO se:

– não impactado (< 2 meses no mesmo local);

– radiopaco;
– com densidade < 900 UH.

• Entre 10 e 20 mm
‹ 1a opção: ureteroscopia – recomendado ter o ureteroscópio

flexível disponível;
‹ 2a opção: LECO;

‹ Na falha da ureteroscopia deixar duplo J.

– Avaliar nova ureteroscopia após 15 dias ou indicar lapa-

roscopia/ ureteroscopia anterógrada.
• > 20 mm
‹ Individualizar o caso e discutir entre tentativa de ureterosco-

pia retrógrada, ureterolitotomia laparoscópica ou ureteros-

copia anterógrada, de acordo com os recursos disponíveis.

27
 Cálculo ureteral

Indicação de intervenção de urgência:

• Pielonefrite obstrutiva;
• Piora da função renal;
• Dor refratária;
• Rim único obstruído ou litíase ureteral bilateral;
• Condições sociais que necessitem resolução rápida do caso.

CÁLCULO URETERAL
≤ 10 mm

Tratamento expectante
TEM se entre 5 e 10 mm

Permaneceu sem indicação de intervenção.

Fazer imagem em até 15 dias.

Cálculo em migração

SIM NÃO

Manter TEM com reavaliação Sem indicação de intervir =

a cada 15 dias imagem em 15 dias

Não eliminou o cálculo = intervir 30 dias no mesmo local = intervir

Localização do cálculo

URETER DISTAL URETER PROXIMAL OU MÉDIO

1. Ureteroscopia semirrígida • Ureteroscopia semirrígida/ flexível
2. LECO • LECO, se cálculo não impactado e < 900 UH

28
 SIM Cirurgia

NÃO

CÁLCULO URETERAL CÁLCULO URETERAL

10 e 20 mm > 20 mm

URETER DISTAL URETER DISTAL

1. Ureteroscopia 1. Ureteroscopia
semirrígida semirrígida
2. LECO 2. Laparoscopia

URETER PROXIMAL URETER PROXIMAL

OU MÉDIO OU MÉDIO
1. Ureteroscopia 1. Ureteroscopia
semirrígida/ flexível semirrígida/ flexível
2. LECO, se cálculo não 2. Ureteroscopia
impactado e anterógrada
< 900 UH 3. Laparoscopia
3. Laparoscopia

29
 CÁLCULOS RENAIS
(em adultos não gestantes) –
quando e como intervir?
Características anatômicas podem influenciar o sucesso dos
tratamentos do cálculo renal. Um comprimento de infundíbulo do
cálice inferior > 25 mm prejudica a LECO e um ângulo infundíbulo
pélvico do cálice inferior < 42o, medido na tomografia, prejudica o
sucesso da ureteroscopia flexível. Recomendamos a observação
desses parâmetros na definição de conduta sempre que possível.
Após a realização da LECO em cálculos de cálice inferior, reco-
mendamos a drenagem postural e percussão lombar pós-sessão
para facilitar a eliminação de fragmentos.
Para fins de definição, Mini Perc significa acesso percutâneo
entre 11 e 22 Fr e NLP convencional é para acessos ≥ 24 Fr. ECIRS
se refere a cirurgia endoscópica intrarrenal combinada (do inglês
endoscopic combined intrarenal surgery).
Os principais parâmetros a serem avaliados para o tratamento
são:
„ Maior diâmetro do cálculo e o número total de cálculos
• Opção:
‹ Massa total de cálculos: somar as áreas ou volumes de
todos os cálculos
– Área: A x B em mm2.
– Volume: A x B X C x 0,52 em mm3.
„ Localização;
„ Densidade (em UH);
„ DPC.

30
Conduta para cálculos renais únicos
„ ≤ 15 mm
• Densidade ≤ 900 UH, DPC ≤ 10 cm e ter até 10 mm se estiver
no cálice inferior:
‹ SIM
– LECO (repetir se houver fragmentação parcial na sessão
inicial).
‹ NÃO
– 1ª opção

* Ureterolitotripsia flexível.
– 2ª opção
* LECO.
– 3ª opção
* Minipercutânea/ mini ECIRS.
– 4ª opção
* NLP/ ECIRS.
„ > 15 e ≤ 30 mm
• O tratamento com ureteroscopia flexível para cálculos > 15 mm
é associado a menores taxas de sucesso e necessidade de
mais de um procedimento. Levando em consideração as taxas
de sucesso com um procedimento, recomendamos:
‹ 1ª opção:
– Minipercutânea/ mini ECIRS.
‹ 2ª opção
– NLP ou ECIRS.
‹ 3ª opção
– Ureteroscopia flexível.
‹ 4ª opção
– LECO/ laparoscopia/ robótica/ cirurgia aberta.

31
 „ > 30 mm
‹ 1ª opção:

– NLP ou ECIRS.
‹ 2ª opção:

– Minipercutânea/ mini ECIRS.

‹ 3ª opção:

– Ureteroscopia flexível/ cirurgia laparoscopia/ robótica/

cirurgia aberta.

Cálculo renal único

≤ 15 mm > 15 e ≤ 30 mm > 30 mm

Características favoráveis 1. Mini Perc/ mini ECIRS 1. NLP/ ECIRS

• ≤ 900 UH 2. NLP/ ECIRS 2. Mini Perc/ mini ECIRS
• Distância pele-pedra ≤ 10 cm 3. Ureterolitotripsia flexível 3. laparoscopia/ robótica
- Ter até 10 mm se estiver no cálice 4. LECO/ laparoscopia/ 4. Cirurgia aberta
inferior robótica/ cirurgia aberta

Sim Não

LECO 1. Ureterolitotripsia flexível

Se houver fragmentação após 1.ª sessão,
2. LECO
realizar 2.ª sessão
2. Mini Perc/ mini ECIRS
Considerar insucesso após duas sessões 3. NLP/ ECIRS
sem resolução

32
SITUAÇÕES ESPECIAIS
„ Cálculos renais múltiplos
• Para cálculos renais múltiplos com indicação de interven-
ção, devemos considerar a massa total de cálculos para
definir entre a ureterolitotripsia flexível ou uma cirurgia
combinada.
• Para esses casos, recomendamos somar os maiores diâ-
metros dos cálculos maiores que 4 mm e planejar em cima
disso.
• A cirurgia pode ser iniciada com ureteroscopia flexível
e, dependendo da análise endoscópica, continuar dessa
forma ou associar acesso percutâneo. Tempos cirúrgi-
cos acima de 90 minutos na ureteroscopia flexível estão
associados a maiores complicações. Para a realização do
acesso percutâneo, o paciente e a equipe devem estar
preparados.

„ Rim único
• Podem ser usadas as mesmas orientações acima, porém:
‹ Litotripsia extracorpórea: é obrigatório o implante de
duplo J previamente.
‹ Tendência a maior sangramento em cirurgia percutâ-
nea: se cálculo favorável e equipamentos adequa-
dos, pode-se ampliar indicação de ureterolitotripsia
flexível.

33
 „ Acesso retrógrado complicado (derivação urinária, reimplan-
tes de ureter etc.)
• Diâmetro do cálculo até 15 mm, ≤ 900 UH, DPC ≤ 10 cm e boa
drenagem ureteral
‹ Sim: LECO;
‹ Não: acesso percutâneo.
– Mini Perc (até 30 mm);
– NLP.
„ Rins ectópicos: ferradura ou pélvico
• Considerar volume e localização do cálculo, pois drena-
gem pode ser dificultada, assim como acesso retrógrado ou
anterógrado.
• O uso do ultrassom pode facilitar o acesso nesses casos,
deixando a punção mais segura. O acesso guiado por lapa-
roscopia também pode ser necessário, especialmente nos
rins pélvicos.
• NLP está associado a maiores taxas de sucesso do que ure-
terolitotripsia flexível ou LECO.
• Até 15 mm
‹ 1a opção: ureterolitotripsia flexível.
‹ 2a opção: LECO (≤ 900 UH, DPC ≤ 10 cm).
• > 15 mm: acesso percutâneo
‹ Mini Perc/ mini ECIRS (até 30 mm).
‹ NLP ou ECIRS.
‹ Pielolitotomia laparoscópica/ robótica em casos de
acesso endoscópico ou percutâneo difícil.

34
CÁLCULOS RENAIS
ASSINTOMÁTICOS
„ Até 5 mm (independentemente do cálice), seguir anualmente
com USG e orientar quanto a episódios de cólica renal e urgências;
„ Acima de 5 mm, individualizar a conduta (intervenção ou
observação).
„ Durante o seguimento, indicar intervenção se o cálculo aumen-
tar 5 mm ou se tornar sintomático/obstrutivo;
„ O paciente deve ser orientado sobre o risco de cólica renal
caso haja migração do cálculo para o ureter e eventual cirur-
gia de urgência. Tratamento intervencionista preventivo é uma
decisão compartilhada com o paciente.

35
 LITÍASE URINÁRIA –
avaliação metabólica
Considerando a litíase urinária como doença recidivante e
sujeita a episódios dolorosos, a avaliação metabólica e o trata-
mento clínico são mandatórios em algumas situações visando
identificar a etiologia e reduzir a recorrência da doença.
Como veremos a seguir, essa avaliação é sugerida em algu-
mas situações e os elementos a serem analisados.
„ Solicitar nos casos de alto risco de recidiva:
• pacientes submetidos a tratamento cirúrgico com mais de
um cálculo urinário;
• crianças;
• casos de litíase de repetição ou múltiplas no momento do
diagnóstico.
„ Nos casos de primeiro episódio de litíase, com cálculo único,
solicitar somente se o paciente desejar investigação.

„ EXAMES
• Sangue:
‹ Ur/ Cr/ cálcio total e iônico/ácido úrico;
‹ PTH/ vitamina D: nos casos de cálcio total elevado
ou suspeita de hiperparatireoidismo primário ou
secundário;
‹ Gasometria venosa: nos casos suspeitos para acidose
tubular renal.

36
 • Urina I/ urocultura com antibiograma;
• Urina de 24h.
‹ Cálcio/ ácido úrico/ citrato/ oxalato/ sódio/ Cr/ magnésio;
‹ No caso do 1o exame não identificar nenhuma altera-
ção, solicitar nova amostra;
‹ Momento: aguardar três a quatro semanas após episó-
dio de cólica ou procedimento cirúrgico.
• Análise de cálculo deve ser sempre solicitada:
‹ ideal: espectroscopia ou RX por difração;
‹ análise química como opção, porém essa forma é mais
imprecisa.

Quadro 8. Indicações de realização de avaliação metabólica

€ Pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para litíase

urinária
€ Crianças com litíase urinária
€ Pacientes com quadro de litíase de repetição
€ Pacientes com litíase múltipla
€ Pacientes com desejo de investigar
SBU-SP 2022

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apoio: