HPB - Hiperplasia Prostática Benigna

Diagnóstico e tratamento clínico

Editores Autores
Marcelo Langer Wroclawski Ricardo Vita
Cristiano Mendes Gomes Cristiano Mendes Gomes
Wagner Eduardo Matheus Carlos Arturo Levi D'Ancona
Leonardo Seligra Lopes Caio César Cintra
Gabriel Barbosa Franco
Maria Cláudia Bicudo
Tiago Borelli Bovo
 HPB
Hiperplasia Prostática Benigna
Diagnóstico e tratamento clínico

Editores
Marcelo Langer Wroclawski
Cristiano Mendes Gomes
Wagner Eduardo Matheus
Leonardo Seligra Lopes

São Paulo
2023
 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
CPU : condutas práticas em urologia : HPB :
hiperplasia prostática benignica :
diagnóstico e tratamento clínico / Ricardo
Vita...[et al.] ; editores Marcelo Langer
Wroclawski...[et al]. -- 1. ed. -- São Paulo :
Grupo Planmark,
2023.

Outros autores: Cristiano Mendes Gomes, Carlos Arturo

Levi D'Ancona, Caio César Cintra, Gabriel Barbosa Franco,
Maria Cláudia Bicudo, Tiago Borelli Bovo.
Outros editores: Cristiano Mendes Gomes,
agner Eduardo Matheus, Leonardo Seligra Lopes.
Bibliografia.
ISBN 978-65-87763-28-6

1. Conduta médica 2. Protocolos médicos

3. Urologia 4. Urologia - Estudo e ensino
5. Urologia - Manuais, guias etc. I. Vita,
Ricardo. II. Gomes, Cristiano Mendes.
III. D'Ancona, Carlos Arturo Levi. IV. Cintra,
Caio César. V. Franco, Gabriel Barbosa.
VI. Bicudo, Maria Cláudia. V. Bovo, Tiago
Borelli. VI. Wroclawski, Marcelo Langer.
VII. Matheus, Wagner Eduardo. VIII. Lopes,
Leonardo Seligra.
CDD-616.6
23-154008NLM-WJ-100

Índices para catálogo sistemático:

1. Urologia : Medicina 616.6
Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129

Condutas Práticas em Urologia - HPB - Hiperplasia Prostática Benigna

Diagnóstico e tratamento clínico

© 2023 Planmark Editora Eireli

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opinião da SBU ou da Planmark Editora EIRELI. 13109 - maio23
autores
Ricardo Vita
CRM-SP 94.052
Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);
Coordenador do Departamento de Novas Tecnologias da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU);
Hospital Militar de Área de São Paulo do Exército Brasileiro

Cristiano Mendes Gomes

CRM-SP 69.405
Professor Livre Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);
Chefe de Clínica da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP)

Carlos Arturo Levi D'Ancona

CRM-SP 30.709
Professor Titular de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas (FCM-Unicamp)

Caio César Cintra

CRM-SP 93.719
Professor Assistente da Disciplina de Urologia na Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)

Gabriel Barbosa Franco

CRM-SP 130.983
Urologista pela Casa de Saúde Santa Marcelina;
Chefe da Residência Médica em Urologia do Instituto Prevent Senior

Maria Cláudia Bicudo

CRM-SP 113.152
Doutorado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC);
Chefe do Grupo de Disfunção Miccional da Disciplina de Urologia da FMABC

Tiago Borelli Bovo

CRM-SP 94.246
Coordenador de Cirurgia Robótica no Hospital São Lucas de Ribeirão Preto;
Ex-Assistente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
sumário
sumário
PREFÁCIO................................................................................. 8
PREFÁCIO

INTRODUÇÃO........................................................................
INTRODUÇÃO........................................................................10
10

LUTS-HPB - avaliação diagnóstica..............................

diagnóstica.............................. 12
1.O CENÁRIO............................................................................................................................ 13
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM LUTS-HPB............................................................. 21
2.O CENÁRIO.......................................................................................................................... 22
3.O CENÁRIO........................................................................................................................... 23
4.O CENÁRIO..........................................................................................................................24
5.O CENÁRIO..........................................................................................................................25
6.O CENÁRIO..........................................................................................................................26
7.O CENÁRIO........................................................................................................................... 27

TRATAMENTO CLÍNICO.
CLÍNICO..................................................... 28
1. TRATAMENTO CONSERVADOR.................................................................................28
2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO............................................................................30
3. QUANDO MUDAR DO TRATAMENTO CLÍNICO PARA O CIRÚRGICO?........41
 prefácio

Uma das missões da SBU é “propiciar aprimoramento para

todos os associados através da realização de cursos, jornadas
e congressos de ensino e reciclagem”.
Nesta obra, os editores possibilitaram que o time de auto-
res, representando algumas das mais importantes instituições
do Estado, trabalhassem numa espécie de consenso, compar-
tilhando sua grande expertise na área, através de informações
concisas e objetivas, que muito podem auxiliar o urologista no
seu dia a dia, permitindo assim que a SBU-SP cumpra um de
seus objetivos.
Este CPU, lançado durante a XVII Jornada Paulista de
Urologia, abordará o diagnóstico do homem com sintomas do
trato urinário inferior em decorrência à hiperplasia prostática
benigna.

8
 Para isso, a fim de tornar a informação mais prática e de
fácil aplicação na prática cotidiana, descreveremos os diversos
cenários clínicos em que esses pacientes podem se apresentar,
ressaltando a propedêutica adequada para o seu diagnóstico.
Além disso, avaliaremos o tratamento inicial desses homens,
que na maioria das vezes consiste em mudanças comporta-
mentais e de estilo de vida, além da prescrição de medicações,
que tem por objetivo aliviar os sintomas e evitar ou retardar a
abordagem cirúrgica.
Guardem este número junto com o de litíase urinária, dis-
tribuído no Congresso Paulista de Urologia de 2022. Em breve,
a biblioteca do urologista estará repleta de CPUs que poderão
auxiliar a guiar o manejo dos nossos pacientes!
Aproveitem a leitura!

Marcelo Wroclawski

9
 introdução
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um diagnós-
tico histológico que se refere à proliferação de tecido epi-
telial glandular, músculo liso e tecido conjuntivo na zona
de transição prostática. É quase onipresente no envelheci-
mento masculino e geralmente leva ao aumento do volume
da próstata. Entretanto, a próstata pode causar obstru-
ção infravesi­cal (OIV), independentemente do seu tamanho.
A HPB é uma causa comum de sintomas do trato uriná-
rio inferior (LUTS, do inglês lower urinary tract symptoms).
Os sintomas podem ser divididos em armazenamento, esvazia-
mento e pós-miccionais (Tabela 1).

Tabela 1. Classificação dos LUTS de acordo com a ICS

Sintomas de Sintomas de Sintomas

esvaziamento armazenamento pós-miccionais
Jato fraco Aumento de frequência Sensação de esvaziamento
incompleto
Jato espalhado Noctúria (≥ 2) Gotejamento pós-miccional
Intermitência Urgência -
Hesitação inicial Urgência com receio de -
incontinência
Esforço miccional Incontinência por urgência -
Gotejamento terminal Incontinência por esforço -
- Enurese noturna -

10
 Neste manuscrito, chamaremos de LUTS-HPB os sintomas do
trato urinário que acontecem em pacientes com HPB.
Os LUTS-HPB podem ser progressivos e representam uma
condição importante na saúde dos pacientes e no bem-estar da
sociedade. Para o manejo adequado dos LUTS-HPB, é importante
que os profissionais de saúde reconheçam a complexa dinâmica
da bexiga, próstata e uretra. Além disso, os LUTS-HPB podem
resultar ou ser influenciados por alterações no sistema nervoso
central ou outras doenças sistêmicas, como síndrome metabólica
e insuficiência cardíaca congestiva, dentre outras.
Nas últimas décadas, medicamentos de diferentes classes
terapêuticas têm sido utilizados no tratamento de homens com
LUTS-HPB. O papel da cirurgia sofreu mudanças decorrentes
deste cenário e do surgimento de novas técnicas cirúrgicas para
HPB. O objetivo da Sociedade Brasileira de Urologia seção São
Paulo (SBU-SP) com este manual é fornecer informações práticas
e atualizadas que possam servir como referência para avaliação
e tratamento de pacientes com LUTS-HPB.
A seguir, apresentaremos as recomendações de conduta nos
diversos cenários de avaliação de pacientes com LUTS-HPB.
Estas recomendações foram feitas através de um processo de
consenso entre especialistas, baseado em ampla r'evisão da
literatura e de acordo com as condições mais comuns encon-
tradas nos serviços do Estado de São Paulo. Estiveram presen-
tes no consenso representantes do departamento/disciplina de
urologia das seguintes instituições:
„ Hospital Militar de Área de São Paulo (Exército Brasileiro);
„ Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);
„ Faculdade de Medicina do ABC (FMABC);
„ Universidade Estadual de Campinas (Unicamp);
„ Prevent Senior.

11
 LUTS-HPB -
avaliação diagnóstica
A avaliação dos pacientes deve permitir o diagnóstico,
monitoramento, avaliação do risco de progressão da doença,
escolha terapêutica e previsão dos resultados do tratamento,
bem como acompanhamento do tratamento realizado. A ava-
liação clínica de pacientes com LUTS-HPB tem como objeti-
vos principais:

„ Confirmar o diagnóstico e identificar fatores

agravantes;

„ Confirmar/afastar diagnósticos diferenciais;

„ Avaliar o impacto dos LUTS-HPB na qualidade de

vida (QALY);

„ Avaliar o risco de progressão;

„ Permitir adequada escolha terapêutica.

12
1.o CENÁRIO: paciente índice: homem com mais de 50
anos de idade, com LUTS há várias semanas, sem ante-
cedente de doenças neurológicas ou de cirurgias no trato
urinário inferior.

História clínica
• Identificar causas potenciais e comorbidades relevan-
tes, incluindo comorbidades clínicas e neurológicas,
medicamentos em uso, hábitos de vida, fatores emo-
cionais e psicológicos;
• Avaliar os impactos dos LUTS-HPB na QALY;
• Discutir alternativas de seguimento e tratamento.
Questionário de sintomas: recomendado para avaliação mais
abrangente dos LUTS-HPB. Os questionários validados para
avaliação de LUTS-HPB são úteis na quantificação dos LUTS
e são sensíveis a mudanças de sintomas, podendo ser úteis​​
para monitorar o tratamento.

„ Escore Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS)

ou escore de sintomas da American Urological
Association (AUA): é o mais usado em todo o mundo,
especialmente na comunidade científica.
• Tem sete questões de sintomas e uma questão de
QALY.
• Os pacientes são categorizados como assintomáti-
cos (0 pontos), LUTS leves (1-7 pontos), moderados
(8-19 pontos) ou graves (20-35 pontos).

13
 „ International Consultation on Incontinence Modular
Questionnaire for Male Lower Urinary Tract
Symptoms (ICIQ-MLUTS): questionário validado
da Sociedade Internacional de Continência (ICS, do
inglês International Continence Society) que, além
dos sintomas avaliados pelo IPSS, inclui perguntas
sobre incontinência e avalia o desconforto para cada
sintoma.

Diário miccional: consiste em anotar eventos relacionados

aos LUTS durante o período de 24 horas. A versão mais sim-
ples (diário frequência-volume) é a mais utilizada e avalia
somente os horários em que houve micção e os volumes
urinados. Pode informar:

„ Frequência miccional diurna e noturna;

„ Volume total urinado;

„ Índice de poliúria noturna;

„ Volumes individuais das micções (capacidade funcional).

O diário miccional deve ser realizado principalmente nos

casos com prevalência de noctúria e/ou sintomas de arma-
zenamento e se recomenda ao menos três dias de avaliação,
não necessariamente consecutivos.

14
Função sexual: deve ser avaliada, de preferência com ques-
tionários de sintomas validados, uma vez que o manejo dos
LUTS pode ter influência na função sexual.

Exame físico e toque retal:

„ Enfoque especial na área suprapúbica, genitália externa,
períneo e membros;
„ Secreção uretral, estenose meatal, fimose e câncer de
pênis devem ser excluídos;
„ Toque retal (TR) com exame digital da próstata:
• Maneira mais simples de avaliar o volume da próstata,
ainda que tenha pouca precisão;
• Pode identificar sinais de neoplasia prostática (câncer
de próstata [CaP]);
• Avalia alterações de tônus esfincteriano e reflexos
consistentes com doenças neurológicas.

Exame do sedimento urinário: deve ser obtido na avaliação

primária de qualquer paciente com LUTS-HPB para identificar
condições como:
„ Infecções do trato urinário (ITU);
„ Micro-hematúria;
„ Diabetes melito.

Dependendo dos resultados, testes adicionais são reco-

mendados para investigar neoplasia e/ou ITU.

15
 Antígeno específico da próstata (PSA): a dosagem do PSA
pode ter várias utilidades na avaliação do homem com
LUTS-HPB.

„ Rastreamento de CaP quando pertinente;

„ Valor preditivo para avaliar o volume da próstata: um

valor > 1,5 ng/mL indica próstata > 30 cm3 com valor
preditivo positivo (VPP) de 78%;

„ Preditor de progressão de LUTS-HPB. Está associado

com o risco de crescimento da próstata, piora dos
LUTS, redução do fluxo, risco de retenção urinária
aguda (RUA) e necessidade de cirurgia de próstata.

Função renal: pode ser avaliada pela creatinina sérica.

Raramente a HPB causa hidronefrose e prejuízo à fun-
ção renal. Entretanto, até 11% dos homens com LUTS-HPB
têm insuficiência renal por causas como diabetes e hiper-
tensão arterial. Devido ao baixo custo e potencial utili-
dade, recomendamos a dosagem de creatinina em todos
os pacientes.

Avaliação do resíduo pós-miccional (RPM) é sempre

recomendada:

„ Pode ser feita por ultrassonografia (US) transabdomi-

nal, scanner de bexiga ou cateterismo vesical;

16
 „ O RPM elevado pode ser causado por OIV ou detrusor
hipoativo;

„ O monitoramento do RPM ao longo do tempo pode per-

mitir a identificação de pacientes em risco de RUA. Isso
é de particular importância para o acompanhamento de
pacientes em uso de antimuscarínicos (AM);

„ Devido à variabilidade dessa medida e à falta de estudos

adequados, não existe um valor limiar de RPM para deci-
são de tratamento.

Urofluxometria: a avaliação do fluxo urinário é um teste urodi-

nâmico não invasivo e recomendado na avaliação de pacientes
com LUTS-HPB

„ Os principais parâmetros são o fluxo máximo (Qmáx) e o

padrão da curva de fluxo;

„ Os parâmetros da urofluxometria devem ser avaliados

preferencialmente com volume urinado > 150 mL;

„ Como o Qmáx pode variar consideravelmente, é recomen-

dável repetir a urofluxometria;

„ Fluxo baixo pode ser causado por OIV ou detrusor hipoativo;

„ A precisão diagnóstica da urofluxometria para detectar

OIV varia com os valores de corte. Um limiar de Qmáx
de 10 mL/s tem especificidade de 70%, VPP de 70% e
sensibilidade de 47% para OIV;

17
 „ Valores de fluxo mais altos pioram a acurácia, com redu-
ção da especificidade e do VPP;

„ A urofluxometria também é útil para monitorar os

resultados do tratamento.

Exames de imagem
US abdominal: deve ser obtida sempre que disponível con-
siderando seu custo relativamente baixo e a capacidade de
avaliar aspectos importantes para o manejo dos pacientes.
Permite avaliar:

„ Hidronefrose, litíase urinária e massas renais com simul-

tânea avaliação da bexiga, próstata e RPM.

„ Avaliação da próstata:

•A caracterização do volume prostático pode ter

importância na seleção do tratamento;

• Lobo médio: tem implicações prognósticas quanto

ao tratamento medicamentoso e cirúrgico. A protru-
são intravesical da próstata (IPP) é classificada em
grau 1 (≤ 5 mm), 2 (> 5-10 mm) ou 3 (> 10 mm).
‹ IPP correlaciona-se com risco de progressão
clínica da HPB, bem como com a evidência
urodinâmica de OIV. Para pacientes com IPP
grau I, menos de 20% são obstruídos; entre
pacientes com grau III, mais de 90% são
obstruídos.

18
 „ Espessura da parede vesical ou do detrusor: está
associada com a OIV. Entretanto, essas medidas não
são completamente padronizadas.

„ US transretal e ressonância magnética da próstata

são superiores ao ultrassom abdominal para avaliar
volume e anatomia prostática, mas não são reco-
mendados na avaliação habitual de homens com
LUTS-HPB.

Uretrocistografia miccional: não é recomendada no

diagnóstico de rotina de homens com LUTS-HPB. Considerar
quando:

„ Suspeita de estreitamento uretral;

„ Suspeita de obstrução primária do colo vesical;

„ Casos complexos para avaliar refluxo vesicoureteral,

divertículo vesical e outras anormalidades morfológicas
do trato urinário inferior.

Uretrocistoscopia: não está indicada na avaliação do

paciente índice com LUTS-HPB. Deve ser considerada em
pacientes com:

„ Histórico de hematúria e/ou neoplasia de bexiga;

„ Suspeita/antecedente de estreitamento uretral;

„ Quando o conhecimento preciso da anatomia prostática

pode impactar a escolha do tratamento.

19
 Urodinâmica: não está indicada na avaliação do paciente
índice com LUTS-HPB. A cistometria e o estudo miccional
fluxo-pressão são as técnicas urodinâmicas mais usadas no
contexto do homem com LUTS-HPB.
„ Fase cistométrica: avalia principalmente a presença de
hiperatividade detrusora e a complacência vesical;
„ Estudo fluxo-pressão: caracteriza a presença e gravidade
da OIV e a atividade detrusora, podendo identificar pacien-
tes com detrusor hipoativo.

Esses e outros achados do exame urodinâmico podem ter

implicações prognósticas para o manejo de pacientes com
LUTS-HPB, tornando o exame de grande valor em alguns cená-
rios clínicos (ver a seguir).

20
Avaliação do paciente com LUTS-HPB
Paciente índice

História clínica*
Exame físico
Uretrocistoscopia
Diário miccional (se hematúria ou
(se noctúria e/ antecedente de
ou sintomas de neoplasia urotelial,
armazenamento Questionário de sintomas estreitamento uretral ou
predominantes) (por exemplo IPSS) necessidade de avaliar
anatomia prostática)

Análise de urina, PSA,

creatinina

Urofluxometria

Urodinâmica Uretrocistografia
(se doença neurológica,
(se suspeita de
idade extrema, próstata
Ultrassom e resíduo estreitamento uretral
pequena, incontinência
pós-miccional ou obstrução do colo
severa - notadamente
vesical ou anormalidades
se cirurgia sendo
estruturais complexas)
considerada)

Paciente índice: homem com mais de 50 anos de idade, com LUTS há várias semanas,
sem antecedente de doenças neurológicas e de cirurgias no trato urinário inferior.
*Incluir avaliação da função sexual.

21
 2.o CENÁRIO: homem com mais de 50 anos de idade, com
LUTS-HPB e antecedente de doença ou lesão neurológica, com
potencial impacto na função detrusor-esfincteriana (Parkinson,
acidente vascular encefálico, trauma crânio-encefálico, lesão
medular traumática ou de outras etiologias, doenças desmieli-
nizantes, cirurgias pélvicas radicais, disrafismo e outras).
A investigação deve incluir todos os elementos da avalia-
ção do paciente índice. Nessa população, aspectos relevantes
incluem:
„ Maior prevalência de hiperatividade detrusora, déficit
de complacência, alterações da contratilidade detrusora
(hipocontratilidade ou acontratilidade) e dissinergismo
detrusor-esfincteriano;
„ Resposta aos tratamentos medicamentosos comumente
usados em homens com LUTS-HPB é inferior e não há
boas evidências que deem suporte ao seu uso.

Solicitar avaliação urodinâmica:

„ Em pacientes com significativas alterações neuro-
lógicas concomitantes (tetra/paraplégicos, exame
neuro-urológico alterado, disfunção intestinal), espe-
cialmente nos casos de:
• Alterações estruturais do trato urinário (bexiga de pare-
des espessadas, divertículos, hidronefrose e/ou refluxo
vesicoureteral);
• Falha de tratamento medicamentoso;
• Sempre que se está considerando um tratamento
invasivo.

22
3.o CENÁRIO: homem com mais de 50 anos de idade,
com LUTS-HPB e antecedente de cirurgia para HPB.
Esses pacientes têm maior chance de apresentarem
alterações uretrais e/ou da função vesical. São achados fre-
quentes nesses pacientes:
„ Hiperatividade detrusora;
„ Detrusor hipocontrátil;
„ Estreitamento uretral, de loja prostática e/ou de
colo vesical.

A investigação deve incluir todos os elementos da ava-

liação do paciente índice. Além disso, deve-se considerar,
conforme a avaliação inicial:
„ Uretrocistografia (se jato fraco e próstata pequena
e/ou antecedente de dificuldade para cateterismo
uretral);
„ Uretrocistoscopia (nos mesmos casos que acima);
„ Avaliação urodinâmica: notadamente quando se vai
indicar reoperação para desobstrução vesical por
HPB.

23
 4.o CENÁRIO: homem com LUTS e próstata pequena.
Apesar da fraca relação entre volume prostático e OIV, a
possibilidade de obstrução por HPB é menor em pacientes
com próstata pequena e a chance de que causas não relacio-
nadas à HPB sejam causadoras dos LUTS é maior.
„ Não há consenso do que seja uma próstata pequena,
sendo geralmente utilizado o valor ≤ 30 cm3.

A investigação deve incluir todos os elementos da avaliação

do paciente índice. Além disso, deve-se considerar, conforme a
avaliação inicial:
„ Avaliação urodinâmica: notadamente quando se vai indicar
cirurgia;
„ Uretrocistoscopia.

24
5.o CENÁRIO: homem muito jovem ou muito idoso.
A obstrução por HPB é pouco frequente em homens com
< 50 anos de idade, notadamente se a próstata não for volu-
mosa nem houver significativa protrusão do lobo mediano para
a bexiga. A possibilidade de obstrução primária do colo vesical
e outros diagnósticos devem ser considerados, notadamente
antes de procedimentos invasivos.
Homens muito idosos, principalmente se portadores de
múltiplas comorbidades, têm grande chance de apresentar
anormalidades da função vesical (hiperatividade detrusora,
detrusor hipoativo) como causa predominante de seus LUTS.
Os resultados da cirurgia para HPB nesses casos podem ser
desapontadores.

„ Não há um limite de idade a partir do qual considera-se

um paciente como de risco para cirurgia prostática, sendo
geralmente utilizado a idade de 80-85 anos.

• Essa faixa etária pode ser ajustada de acordo com as

comorbidades e expectativa de vida de cada paciente.

A investigação deve incluir todos os elementos da avaliação

do paciente índice. Além disso, deve-se considerar, conforme a
avaliação inicial:

„ Avaliação urodinâmica: notadamente quando se vai indicar

cirurgia;

„ Uretrocistoscopia: especialmente se houver suspeita de

obstrução primária do colo vesical.

25
 6.o CENÁRIO: homem com LUTS-HPB em retenção
urinária.
Pacientes que se apresentam em retenção urinária
podem ter a avaliação limitada pela impossibilidade de
realizar urofluxometria, diário miccional e medida do RPM.
„ A história clínica e os questionários de sintomas
devem ser voltados para o padrão de micção anterior
à retenção.
„ Quando se considera o tratamento cirúrgico, exames
adicionais como urodinâmica e/ou uretrocistoscopia
devem ser considerados em pacientes com:
• Idade extrema;
• Próstata pequena;
• Alterações estruturais da parede vesical;
• Múltiplas comorbidades que possam afetar a
contratilidade detrusora (diabetes, doença neuroló-
gica, fragilidade ou polifarmácia).

26
7.o CENÁRIO: homem com LUTS-HPB e indicação de tra-
tamento cirúrgico da próstata para o qual a anatomia pros-
tática tem importante relevância prognóstica.
Alguns procedimentos cirúrgicos para o tratamento dos
LUTS-HPB podem ter resultados variáveis de acordo com a
anatomia endoscópica da próstata. O lift uretral prostático,
por exemplo, requer do cirurgião maior experiência quando o
lobo mediano é proeminente e tem menor eficácia quando o
colo vesical é elevado. O conhecimento da anatomia endos-
cópica da próstata pode, também, permitir a estimativa do
número de implantes a ser utilizado e auxiliar na escolha
do melhor tratamento. Nesses casos, a uretrocistoscopia é
altamente recomendável.

27
 TRATAMENTO CLÍNICO
1. TRATAMENTO CONSERVADOR

1.1. Em homens com sintomas leves/

moderados, pouco incomodados
com os sintomas: considerar
a observação vigilante
„ Oitenta e cinco por cento (85%) dos homens com LUTS
leves permanecem estáveis após um ano em observação
vigilante;

„ Trinta e seis por cento (36%) dos homens com LUTS

moderados evoluem com necessidade de tratamento
cirúrgico em cinco anos.

1.2. Aconselhamento sobre o estilo

de vida: para pacientes em
observação ou em tratamento
Modificações comportamentais e dietéticas:
„ Educação sobre a doença (HPB);

28
 „ Adequação da ingesta de líquidos, cafeína e álcool;
„ Reeducação vesical;
„ Técnicas de ordenha uretral, relaxamento do assoalho pél-
vico e de esvaziamento vesical;
„ Revisão e readequação medicamentosa;
„ Tratamento da constipação;
„ Adaptação a condições de alteração de mobilidade, des-
treza ou cognição.

Considerar observação vigilante e modificações comporta-

mentais e/ou dietéticas como tratamento único em homens
sem sinais de deterioração do trato urinário (Quadro 1).

Quadro 1. Sinais de deterioração do trato urinário

• Espessamento da musculatura detrusora

• Cálculos ou divertículos vesicais
• Protrusão prostática intravesical (lobo mediano proeminente)
• RPM volumoso ou em progressiva elevação
• Dilatação das vias excretoras
• Comprometimento da função renal

29
 2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Com a diversidade de medicamentos disponíveis para
tratamento de LUTS-HPB e sabendo que pacientes com
características diferentes podem ter respostas variadas
aos medicamentos, recomenda-se escolha individualizada
do tratamento medicamentoso. A seguir, estão apresen-
tados alguns perfis comuns e o racional para a escolha
medicamentosa.

2.1. Homens com predomínio de

sintomas de esvaziamento e
próstata com volume < 40 cm³

2.1.1. Alfa-bloqueadores
Os antagonistas seletivos alfa 1-adrenérgicos podem ser
usados como monoterapia em homens com LUTS modera-
dos a graves e próstata < 40 cm3 para reduzir o tônus da
musculatura lisa prostática e do colo vesical, diminuindo a
OIV. Esses agentes parecem também atuar em receptores
no sistema nervoso central, o que pode contribuir para seu
efeito terapêutico nos LUTS.

O que prescrever?

„ doxazosina 2 mg ou 4 mg, uma vez ao dia, ou

„ tansulosina 0,4 mg, uma vez ao dia, ou

„ alfuzosina 10 mg, uma vez ao dia

30
Características

„ Efeito terapêutico tem início a partir de algumas horas

até a poucos dias;

„ Efeito máximo é atingido após algumas poucas

semanas;

„ Redução do IPSS em 30%-40%;

„ Elevação do Qmáx em 20%-25%;

„ Melhora predominante dos sintomas de esvazia-

mento, mas também pode atenuar sintomas de
armazenamento;

„ Diferentes agentes têm eficácia semelhante;

„ Principais eventos adversos:

• Astenia, tontura e hipotensão postural, mais

comuns para a doxazosina e menos comuns para a
tansulosina e alfuzosina;

• Risco de evento adverso ocular intraoperatório para

cirurgias de catarata (síndrome da íris flácida) para
todos os alfa-bloqueadores (ABs), mas maior para a
tansulosina;

• Disfunção ejaculatória, especialmente com a

tansulosina.

31
 2.1.2. Inibidor da fosfodiesterase-5
Aumenta o monofosfato de guanosina cíclico intracelular,
reduzindo o tônus da musculatura lisa do detrusor, próstata
e uretra.
Diminui a degradação do óxido nítrico e altera as vias
reflexas na medula espinhal e a neurotransmissão na uretra,
próstata e/ou bexiga, com melhora da perfusão sanguínea e
oxigenação do trato urinário e redução da inflamação crônica
no trato urinário inferior.
Alternativa aos ABs, especialmente em homens com
disfunção sexual, seja erétil ou ejaculatória.

O que prescrever?

„ tadalafila 5 mg, uma vez ao dia.

Características

„ Efeito terapêutico tem início a partir de algumas

semanas.

„ Efeito máximo é atingido após oito semanas.

„ Redução do IPSS e elevação do Qmáx mais discretos em

relação aos ABs.

„ Melhora predominante dos sintomas de esvazia-

mento, mas também pode atenuar sintomas de
armazenamento.

32
 „ Principais eventos adversos:
• Refluxo gastroesofágico;
• Cefaleia;
• Dispepsia;
• Dor lombar;
• Congestão nasal;
• Uso contraindicado em usuários de nitratos e em indi-
víduos sem reserva cardiovascular e/ou portadores de
neuropatia ótica.

2.2. Homens com predomínio de

sintomas de esvaziamento e
próstata com volume > 40 cm³

2.2.1. ABs

„ Início de ação mais rápido: melhora da percepção do

paciente sobre sua condição.
„ Limitações:
• Melhora dos LUTS nestes pacientes é inferior à obtida
com o uso combinado de ABs + inibidores de 5-alfa
redutase (5ARI);
• Pouco impacto na prevenção de progressão dos
LUTS-HPB.
Há uma tendência para o uso de terapia combinada com
ABs e 5ARI, ou o tratamento sequencial com um AB inicial
para controle rápido dos sintomas, seguido por um 5ARI para

33
 modificação da doença. O atraso no início de um 5ARI acima de
seis meses, como ocorre no tratamento sequencial de ABs para
5ARI, pode reduzir os benefícios a longo prazo e estar asso-
ciado a uma maior probabilidade de RUA e cirurgia.

2.2.2. 5ARI
Inibem a conversão da testosterona em 5-alfa-di-hidro-
testosterona (DHT), reduzindo seu nível sérico e diminuindo
a estimulação dos receptores androgênicos na próstata, redu-
zindo a proliferação celular.
„ Início de ação mais lento, entre três e seis meses;
„ Redução média de 15% a 30% no IPSS;
„ Melhora do fluxo urinário (cerca de 3,0 mL/s);
„ Redução do volume da próstata em 20%;
„ Redução do risco de progressão para retenção urinária
(68%) ou necessidade de tratamento cirúrgico (64%);
„ Limitações:
• Promove redução do PSA (20%-50%), requerendo ajuste
para adequado rastreio de CaP;
• Evento adverso mais importante: disfunção sexual, com
diminuição das funções erétil e ejaculatória e da libido.

O que prescrever?
„ finasterida 5 mg, uma vez ao dia, ou
„ dutasterida 0,5 mg uma vez ao dia

34
2.2.3. Terapia combinada
Associação de ABs e 5ARI em indivíduos com risco de
progressão da doença (PSA > 1,6, Qmáx < 10,6 mL/s, próstata
> 30 gr e RPM > 39mL).
„ Início de ação dentro de horas a dias (ABs) no alívio dos
sintomas;
„ Não superior à monoterapia com ABs no alívio dos sinto-
mas em intervalo inferior a 12 meses de uso;
„ Superior em termos de melhora dos sintomas, na
contenção da progressão dos sintomas, no Qmáx, na
incidência de retenção urinária e na necessidade de
intervenção cirúrgica, após esse prazo de utilização;
„ Indicada especialmente para tratamentos de longo prazo
(> 12 meses);
„ Limitações:
• Eventos adversos combinados;
• Ginecomastia em 1%-2% dos pacientes;
• Segurança cardiovascular e saúde mental com sua utili-
zação de longo prazo são questões em avaliação.

O que prescrever?
„ cloridrato de tansulosina 0,4 mg + dutasterida 0,5 mg
(associação de dose fixa) uma vez ao dia, ou
„ doxazosina 2 mg + finasterida 5 mg (associação de dose
fixa) uma vez ao dia, ou
„ cloridrato de tansulosina 0,4 mg + finasterida 5 mg
(associação livre) uma vez ao dia

35
 2.3. Homens com predomínio de
sintomas de armazenamento
Levando-se em consideração a multifatoriedade dos
LUTS, muitos homens apresentam-se com sintomas predo-
minantes de armazenamento, como pacientes com bexiga
hiperativa. Para esses pacientes, a escolha terapêutica
deve incluir medicamentos para tratamento dos sintomas
de armazenamento. Portanto, em indivíduos sem sinais de
disfunção vesical e evidência de esvaziamento vesical ade-
quado, pode-se considerar a monoterapia farmacológica
com AM ou agonistas beta-3 adrenérgicos em associação
às medidas comportamentais e ao tratamento habitual da
bexiga hiperativa.
„ Recomendável dar preferência às medicações M3 sele-
tivas (solifenacina e darifenacina) e às formulações de
liberação lenta, devido ao menor potencial de eventos
adversos comuns, tais como boca seca e constipação
intestinal.
„ Considerar o risco de sobrecarga anticolinérgica e dete-
rioração cognitiva, especialmente em paciente idosos
(> 65 anos de idade) e que façam uso de múltiplos medi-
camentos. Para os pacientes de risco, o uso de AM com
baixa passagem da barreira hematoencefálica (cloreto de
tróspio ou darifenacina) ou de agonistas beta-3 adrenér-
gicos deve ser favorecido.
„ Os AMs não devem ser usados em pacientes com glau-
coma de ângulo fechado.

36
 „ Os agonistas beta-3 adrenérgicos, como a
mirabegrona, têm perfil de maior segurança cognitiva,
tolerabilidade e aderência a médio prazo. São contrain-
dicados em pacientes com hipertensão arterial não
controlada.

„ ABs podem ser utilizados em pacientes com LUTS mis-

tos (armazenamento e esvaziamento). Estima-se a
resolução dos sintomas de armazenamento em torno
de 1/3 desses homens em monoterapia com ABs.

O que prescrever?

Monoterapias
AM:

„ oxibutinina 5 mg (liberação rápida) uma a três vezes ao

dia, ou 10 mg (liberação lenta) uma vez ao dia, ou

„ tolterodina 4 mg (liberação lenta) uma vez ao dia, ou

„ solifenacina 5 ou 10 mg (liberação lenta) uma vez ao dia, ou

„ darifenacina 7,5 ou 15 mg (liberação lenta) uma vez ao dia,

ou

„ cloreto de tróspio 30-45 mg divididos em duas doses

(15 a 30 mg/dose)

Beta-3 agonista:
„ mirabegrona 50 mg uma vez ao dia

37
 ABs:

„ doxazosina 2 ou 4 mg, uma vez ao dia ou

„ tansulosina 0,4 mg uma vez ao dia ou

„ alfuzosina 10 mg, uma vez ao dia

2.4. Outras associações de classes

medicamentosas
A associação medicamentosa é uma opção no manejo dos
LUTS, uma vez que esses têm etiologia multifatorial e a maio-
ria dos pacientes apresenta-se com sintomatologia mista. Sua
utilização parece fazer mais sentido, sobretudo, nos casos em
que a monoterapia não oferece resposta adequada.
„ Possibilidade de tratamento mais individualizado;
„ Riscos aumentados de eventos adversos (cumulativos);
„ Custos maiores;
„Menores taxas de aderência.
Muitas associações de classes medicamentosas ainda não
possuem estudos de eficácia e segurança de longo prazo.

2.4.1. ABs + AMs

Pode ser oferecida na abordagem inicial, ou de forma sequen-
cial para indivíduos com sintomas mistos (armazenamento +
esvaziamento), sem sinais de complicações e com bom esva-
ziamento vesical (RPM < 150 mL). Essa associação promove
maior redução dos sintomas de urgência, urgeincontinência,
frequência e noctúria, em comparação com a monoterapia.

38
 Eficácia e segurança mantidas com o uso prolongado (> 12
meses); não se observa deterioração do Qmáx ou aumento
do RPM.

O que prescrever?

„ tansulosina 0,4 mg + solifenacina 6 mg (associação de

dose fixa), uma vez ao dia ou

„ Outras associações livres podem ser usadas, respeitando

a posologia dos agentes escolhidos

2.4.2. ABs + beta-3 agonistas

Utilizada com a mesma indicação que a seção anterior
(2.4.1), promove melhora dos sintomas de armazenamento,
urgência, frequência miccional e da QALY dos pacientes. Se
utilizada como terapia sequencial, apresenta resultado infe-
rior ao sequenciamento com medicação AM, mas com melhor
perfil de tolerabilidade.
Pode ser utilizada em pacientes com RPM aumentado já
que estudos não demonstraram aumento do RPM ou queda
do Qmáx com essa associação.
Perfil favorável de segurança cardiovascular e cognitiva
para idosos.

O que prescrever?

„ tansulosina 0,4 mg + mirabegrona 50 mg, uma vez ao dia

39
 2.4.3. Inibidores de fosfodiesterase-5 e ABs
Existem poucos dados a respeito dessa associação, com
evidências de melhora do IPSS, Índice Internacional de Função
Erétil (IIEF) e do Qmáx, mas o seguimento é curto e existem
preocupações a respeito da sinergia dos efeitos hipotensores/
vasodilatodores, de ambas as drogas.

2.4.4. Inibidores de fosfodiesterase-5 e 5ARI

Melhora nos sintomas de armazenamento e de esvazia-
mento, quando usado por período de 24 meses, em um único
estudo.

2.5. Fitoterápicos
Diferentes fitoterápicos têm sido utilizados clinicamente
para o tratamento de homens com LUTS-HPB. A maioria
dos agentes em uso foram avaliados em estudos de baixo
nível de evidência. O estudo mais robusto avaliou Serenoa
repens e demonstrou melhora da frequência miccional e do
Qmáx e redução do volume prostático em comparação com
grupo controle (placebo). Eventos adversos foram pouco
frequentes, sendo principalmente relacionados ao trato
gastrointestinal.
Devido à existência de poucos estudos e à falta de padro-
nização de formulação e dose, estes medicamentos não são
recomendados pelos principais guidelines internacionais.

40
3. QUANDO MUDAR DO
TRATAMENTO CLÍNICO
PARA O CIRÚRGICO?
Além da piora clínica e da possibilidade de eventos
como retenção urinária, a OIV persistente pode evoluir
com piora da função vesical. Isso ocorre, seja na forma de
espessamento da parede e aparecimento de divertículos
vesicais, seja na piora da complacência, aparecimento de
hiperatividade detrusora ou perda da contratilidade detru-
sora. Entretanto, outras circunstâncias podem ser consi-
deradas para essa decisão:

A. Pacientes em polifarmácia podem se beneficiar do des-

mame de uma ou mais drogas para o tratamento de
HPB-LUTS;

B. Pacientes que, apesar de efeito terapêutico satisfató-

rio, não toleram eventos adversos;

C. Pacientes com má adesão ao tratamento (não tomam

a medicação regularmente) ou sem persistência a
ele (interrompem periodicamente ou abandonam o
tratamento);

D. Custo-efetividade correlacionado a QALY: estudos

demonstram que, a longo prazo, as terapias farmaco-
lógicas se tornam menos custo-efetivas que qualquer
tratamento cirúrgico;

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 E. Preocupação com função sexual, especialmente
ejaculatória;

F. Decisão do paciente, que deve ser sempre

considerada.

42
apoio: