Diretrizes Assoc Cardiologia PDF

Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Pocket Book
2013 - 2015
Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Pocket Book
2013 - 2015
Projeto grfico, capa e diagramao Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 96/08 da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que atualiza o regulamento tcnico sobre
SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno
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medicamentos de venda sob prescrio deve ser restrita, nica e
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Pocket Book
7 edio 2013-2015
Coordenao e edio Darcy Almeida Netto Editores consultados

Luiz Carlos Bodanese Jos Lucca Netto Artur Herdy
Leandro Lo Ferreira Carlos Vicente Serrano Junior
Mnica Hermont Faleiros
Estruturao Estela Azeka
Rochelle Copo Milito
Luiz Carlos Bodanese Gilberto Szarf
Simone Rodrigues Ramalho
Angelo Amato Vincenzo de Paola Hermes Toros Xavier
Jos Carlos Nicolau
Conselho de Diretrizes
Elaborao e sntese (novos resumos) Leonardo Sara
Luiz Carlos Bodanese
Marianna Deway Andrade Leopoldo Soares Piegas
Alvaro Avezum Junior
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo Anis Rassi Luiz Antonio Machado Cesar
Ana Luiza Russo Piuzana Carisi Anne Polanczyk Mucio Tavares de Oliveira Junior
Daniel Carvalho Dias Gilson Soares Feitosa Nabil Ghorayeb
Sumrio 4
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocrdio com
Supradesnvel do Segmento ST...................................................................................................... 14
Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Sndrome Coronariana Aguda e Outras Doenas
Cardacas........................................................................................................................................ 74
II Diretriz de Ressonncia Magntica e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira

de Cardiologia e do Colgio Brasileiro de Radiologia..................................................................... 86
I Diretriz de Insuficincia Cardaca (IC) e Transplante Cardaco, no Feto, na Criana e em Adultos com
Cardiopatia Congnita, da Sociedade Brasileira de Cardiologia..................................................... 106
Diretriz Sul-Americana de Preveno e Reabilitao Cardiovascular............................................. 302

Diretriz de Doena Coronria Estvel............................................................................................. 360
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007) Atualizao 2013/2014.................................. 414
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose.............................................. 466
Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia.............. 500
Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade

Brasileira de Medicina do Esporte Atualizada.............................................................................. 550
5
Apresentao 6
Prezados Associados,
A 7a edico do Pocket Book 2013-2015 reafirma a determinao da SBC em oferecer educao mdica continuada de excelncia e
baseada em evidncias para os nossos cardiologistas.
Neste volume, 10 diretrizes recentes foram elaboradas pelas lideranas cardiolgicas brasileiras, alm de sintetizadas e diagramadas pelo
competente ncleo dos colaboradores tcnicos da SBC, sob orientao do trabalho dedicado do Coordenador de Diretrizes, Dr. Luis
Carlos Bodanese. Pretendem ser auxiliares dirios da vida profissional do nosso cardiologista que exerce a difcil misso de decidir, no
complexo arsenal propedutico e teraputico, a melhor proposta para o seu paciente.
Este trabalho, que envolve centenas de colegas experts de subreas do conhecimento cardiolgico, encontra na SBC o reconhecimento
meritocrtico e o empreendedorismo necessrio para a rpida disseminao do estado da arte da nossa cardiologia. Essas atitudes, junto
com outras aes cientficas e assistenciais racionais, coordenadas e sinrgicas, consolidam, de forma insubstituvel, a nossa participao
em todas as atividades relacionadas formao de recursos humanos diferenciados, procurando garantir o exerccio da melhor medicina
cardiovascular do nosso pas.
Angelo A. V. de Paola
Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Prezados Associados,
com imensa satisfao que elaboramos a nova verso do Pocket Book 2013-2015, apresentando a todos as ltimas Diretrizes da
nossa SBC, de maneira prtica e objetiva. Integram essa publicao diretrizes inovadoras, atualizadas e algumas revisitadas pela sua
importncia na prtica cardiolgica.
Fazem parte dessa edio: Diretrizes do Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST; Diretrizes de
Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Sndrome Coronariana Aguda e Outras Doenas Cardacas; Diretrizes de Ressonncia
Magntica e Tomografia Computadorizada Cardiovascular; Diretrizes de Insuficincia Cardaca e Transplante Cardaco, no Feto, na
Criana e em Adultos com Cardiopatia Congnita; Diretriz Sul-Americana de Preveno e Reabilitao Cardiovascular; Diretrizes de
Doena Coronria Estvel; Diretrizes sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST; Diretrizes
de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose; Diretrizes de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia; Diretrizes
em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da SBC e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte.
O objetivo facilitar a consulta do cardiologista clnico em sua rotina de consultrio, contribuindo para implementar as melhores
condutas frente as melhores evidncias disponveis.
Salientamos tambm que foram estruturadas com importante colaborao de renomados especialistas e participao efetiva dos
departamentos da nossa sociedade, alm de diferentes setores de apoio e editorao da SBC.
A todos agradecemos e dividimos o sucesso dessa publicao.
Luiz C. Bodanese
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes
7
Apresentao 8
As Diretrizes e a Difuso do Conhecimento

com grande satisfao que apresentamos o novo livro de bolso, contendo os resumos das 10 principais Diretrizes produzidas pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) no perodo de 2013 a 2015. So importantes documentos, frutos do dedicado trabalho dos
mais destacados cardiologistas brasileiros em suas respectivas reas de atuao, ensino e pesquisa, com a colaborao, em alguns casos,
de outros profissionais brasileiros e estrangeiros.
Posicionamentos consensuais de assuntos especficos tm se revelado como importantes instrumentos de difuso e atualizao do
conhecimento cientfico na rea mdica. Embora a produo de tais documentos por diferentes entidades cientficas internacionais
tenha se proliferado, tornando-se praticamente impossvel tomarmos conhecimento da totalidade de tais publicaes, as diretrizes da
SBC ocupam lugar de destaque na literatura mdica pela qualidade, atualidade e esmero na elaborao, mas tambm por serem capazes
de traduzir todo o conhecimento cientfico com especial foco em nossa realidade, to necessrio efetiva aplicao prtica.
Assim, as Diretrizes da SBC revelam-se como guias das melhores condutas nas diferentes reas da cardiologia, assim como verdadeiros
balizadores da melhor prtica mdica em nosso meio, porm tambm em outros pases onde tm sido consultadas livremente por
meios fsicos e digitais.
Com este Pocket Book, damos mais um passo rumo ao desafio de difundir cada vez mais o conhecimento cientfico, to necessrio
nossa atualizao profissional e melhoria constante da assistncia que prestamos populao.
Em breve, estaremos editando novas Diretrizes e Posicionamentos, produzidos de forma cada vez concisa e objetiva, para melhor e
maior difuso do conhecimento.
Marcus Vincius Bolvar Malachias

Presidente-Eleito
9
Diretoria SBC 10
Presidente Diretor Administrativo

Angelo Amato Vincenzo de Paola Emlio Cesar Zilli
Vice-Presidente Diretor de Qualidade Assistencial

Sergio Tavares Montenegro Pedro Ferreira de Albuquerque
Presidente-Eleito Diretor de Comunicao

Marcus Vincius Bolvar Malachias Maurcio Batista Nunes
Diretor Financeiro Diretor de Tecnologia da Informao

Jacob Ati Jos Carlos Moura Jorge
Diretora Cientfica Diretor de Relaes Governamentais

Maria da Consolao Vieira Moreira Luiz Cesar Nazrio Scala
Diretor de Relaes com Estaduais e Regionais Diretora de Pesquisa
Abraho Afiune Neto Fernanda Marciano Consolim-Colombo
Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia

SBC/FUNCOR
Luiz Felipe P. Moreira
Carlos Costa Magalhes
Diretor de Departamentos Especializados

Jorge Eduardo Assef
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Definies das recomendaes e evidncias* 12
Classes (Graus) de recomendao:

Classe I - Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro e til/eficaz.
Classe II - Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/eficcia
do procedimento.
Classe IIa - Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb - Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III - Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos,
pode ser prejudicial.
Nveis de evidncia:
Nvel A - Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta de estudos
clnicos randomizados.
Nvel B - Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no randomizados
(observacionais).
Nvel C - Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
*A SBC adota em suas diretrizes as mesmas recomendaes utilizadas nas diretrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo American
College of Cardiology (ACC).
13
V DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO
AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST 14
Realizao Participaes
Sociedade Brasileira de Cardiologia lvaro Avezum Junior, Andr Feldman, Antnio Carlos de
Camargo Carvalho, Antnio Carlos Sobral Sousa, Antnio
de Pdua Mansur, Augusto Elias Zaffalon Bozza, Breno de
Conselho de Normatizaes e Diretrizes
Alencar Araripe Falco, Brivaldo Markman Filho, Carisi
lvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson Anne Polanczyk, Carlos Gun, Carlos Vicente Serrano Junior,
Soares Feitosa Csar Cardoso de Oliveira, Dalmo Moreira, Dalton Bertolim
Prcoma, Daniel Magnoni, Denlson Campos de Albuquerque,
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Edson Renato Romano, Edson Stefanini, Elizabete Silva dos
Santos, Epotamenides Maria Good God, Expedito E. Ribeiro,
Fbio Sandoli de Brito, Gilson Soares Feitosa-Filho, Guilherme
D`Andra Saba Arruda, Gustavo Bernardes de Figueiredo
Editor Oliveira, Gustavo Glotz de Lima, Hans Dohman, Ieda Maria
Leopoldo Soares Piegas Liguori, Jos de Ribamar Costa Junior, Jos Francisco Kerr
Saraiva, Lilia Nigro Maia, Luiz Felipe Pinho Moreira, Magaly
Arrais dos Santos, Manoel Fernandes Canesin, Mario Sergio
Coeditores Soares de Azeredo Coutinho, Miguel Antnio Moretti, Nabil
Ari Timerman, Gilson Soares Feitosa , Jos Carlos Nicolau, Luiz Ghorayeb, Nbia Welerson Vieira, Oscar Pereira Dutra, Otvio
Alberto Piva e Mattos, Marianna Deway Andrade Rizzi Coelho, Paulo Ernesto Lees, Paulo Roberto Ferreira Rossi,
Volte ao Sumrio
Pedro Beraldo de Andrade, Pedro Alves Lemos Neto, Ricardo Referncia
Pavanello, Ricardo Vivacqua Cardoso Costa, Roberto Bassan, Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade
Roberto Esporcatte, Roberto Miranda, Roberto Rocha Corra MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Veiga Giraldez, Rui Fernando Ramos, Stevan Krieger Martins, Tratamento do Infarto agudo do Miocrdio com Supradesnvel do
Vinicius Borges Cardozo Esteves, Wilson Mathias Junior Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
15
Atendimento inicial
Atendimento pr-hospitalar
A maioria das mortes por infarto agudo do miocrdio (IAM) ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40% a
65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas. Tem como objetivo reduzir o tempo entre o incio do
evento isqumico/necrose muscular at o tratamento efetivo, restaurando a perfuso miocrdica.
Perodo pr-hospitalar
Compreende dois momentos: O Incio dos sintomas at a deciso de procurar atendimento e da deciso de procurar atendimento
at a chegada ao hospital. O tempo desde o incio dos sintomas (ocluso da artria coronria) at a instituio do tratamento (reperfuso
qumica ou mecnica) diretamente proporcional ocorrncia de eventos clinicamente relevantes.
Tabela 1 Condies pr-hospitalares que dificultam o atendimento precoce do infarto agudo do miocrdio
No valorizao, pelo paciente, dos sintomas de dor torcica como sendo de infarto (ao considerar que infarto sempre um
quadro de elevada gravidade)
Atribuio dos sintomas a condies crnicas preexistentes ou a uma doena comum (gripe ou dor muscular)
Ausncia de conhecimento dos benefcios que podem ser obtidos com o tratamento rpido
Atendimento extra-hospitalar de urgncia no disponvel a todos de forma homognea
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto
Medidas na fase pr-hospitalar

Histria clnica direcionada, investigando as caractersticas dos sintomas atuais (momento do incio, tempo de durao, qualidade,
intensidade, relao com o esforo e repouso) e a presena de doena coronria estabelecida (angina prvia). Algumas caractersticas
so determinantes para manifestao atpica de um evento coronariano, como, por exemplo, idosos, sexo feminino, diabetes melito,
insuficincia cardaca e uso de marca-passo.
O eletrocardiograma (ECG) executado no local de atendimento e interpretado por um mdico habilitado (na ambulncia ou em local
remoto) mostrou ser um mtodo que reduz em 34% o tempo porta-agulha e em 18% o tempo porta-balo.
17
Tabela 2 Fibrinlise Pr-hospitalar
Procedimento: Fibrinlise pr-hospitalar Classe Nvel de evidncia

Administrao de fibrinolticos na impossibilidade de interveno coronria
percutnea (ICP) ou expectativa de transporte/transferncia (tempo primeiro I B
contato mdico-balo) > 120 minutos para hospital com ICP
A estratgia frmaco-invasiva, fibrinlise farmacolgica seguida de ICP aps 3
IIa B
a 24 horas
A estratgia frmaco-invasiva, fibrinlise farmacolgica seguida de ICP aps 3
IIa B
a 24 horas
Organizao de sistemas de atendimento pr-hospitalar

rgos governamentais de sade e o sistema privado de sade suplementar devem criar e manter um plano regional de atendimento
emergencial integrado de pacientes com infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST (IAMCST), como o j existente
em vrios pases da Europa, sia e Amrica do Norte.
Sistema de atendimento pr-hospitalar integrado
Tabela 3 Estratgia
Procedimento: Estratgia Classe Nvel de evidncia

A realizao de ECG de 12 derivaes pela equipe da ambulncia no local do
I B
primeiro atendimento mdico
Reduzir o tempo pr-hospitalar para o diagnstico e o tratamento inicial
I B
doIAMCST
Pacientes que so levados por ambulncias s instituies emergenciais com
disponibilidade para ICP primria devem ter um tempo entre o primeiro contato I B
mdico-balo no maior do que 90 minutos
Pacientes que chegam por ambulncia ou por meios prprios s instituies
emergenciais sem disponibilidade de ICP primria podem ser imediatamente
I B
transferidos para uma instituio com sua disponibilidade se o tempo primeiro
contato mdico-balo previsto no for maior que 120 minutos
Pacientes que chegam por ambulncia ou por meios prprios s instituies
emergenciais sem disponibilidade de ICP ou expectativa de transporte/
transferncia (tempo primeiro contato mdico-balo) > 120 minutos para I B
hospital com ICP, devem permanecer na primeira instituio e receber o
fibrinoltico em at 30 minutos desde sua chegada
19
Pacientes com contraindicao de fibrinoltico; evoluindo com choque

cardiognico ou insuficincia cardaca aguda grave; ou com Parada
I B
Cardiorrespiratria (PCR) revertida devem ser encaminhados para centro com
hemodinmica independentemente do tempo de infarto
Pacientes com IAMCST com menos de 12 horas de evoluo e que tm
contraindicao ao uso de fibrinolticos devem ser encaminhados ICP primria, I B
independente do tempo
Recomendaes
Tabela 4 Atendimento inicial
Procedimento: Atendimento inicial Classe Nvel de evidncia

Oxigenioterapia:
Congesto pulmonar e/ou saturao de oxignio abaixo de 94% I C
cido acetilsaliclico I A
Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico I A
Ticagrelor em associao ao AAS, exceto em pacientes a serem submetidos
I A
fibrinlise
Antitrombnico:
Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico I A
Heparina no fracionada I B
Analgesia com morfina I C
Anti-inflamatrio no esteroide (AINES) ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2):
Se em uso crnico, descontinuar o uso de AINES ou inibidores da COX-2 I C
Uso de AINES ou inibidores da COX-2 III C
Nitrato sublingual I C
Betabloqueador:
Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes de baixo risco de
I B
desenvolver choque cardiognico
Betabloqueador IV, apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia
IIa B
na ausncia de disfuno ventricular esquerda sistlica
Betabloqueador IV de rotina III A
Antiarrtmico profiltico III C
Iniciar Hipotermia Teraputica (HT) em pacientes comatosos ps-PCR I B
Realizao de ECG na ambulncia IIa C
Realizao de ECG no cenrio do atendimento I C
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Atendimento na unidade de emergncia: diagnstico e estratificao de risco
Tabela 5 Classificao de infarto do miocrdio segundo a terceira redefinio universal
Descrio Tipo
Infarto do miocrdio espontneo (ruptura de placa, eroso ou disseco) 1
Infarto do miocrdio secundrio por desequilbrio isqumico (espasmo, embolia, taquiarritmia,
2
hipertenso e anemia)
Infarto do miocrdio resultando em morte, sem biomarcadores coletados 3
Infarto do miocrdio relacionado interveno coronariana percutnea 4a
Infarto do miocrdio relacionado a trombose de stent 4b
Infarto do miocrdio relacionado a cirurgia de revascularizao miocrdica 5
Tabela 6 Marcadores bioqumicos
Procedimento: Marcadores bioqumicos Classe Nvel de evidncia

Dosagem de marcadores com fins prognsticos na SCA com supradesnivelamento
I C
de ST
Biomarcador para diagnstico de reinfarto I C
Marcadores bioqumicos de leso miocrdica devem ser mensurados em todo paciente
I A
com suspeita de SCA. As troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha
Os marcadores devem ser mensurados na admisso e repetidos pelo menos uma
vez, 6 a 9 horas aps (repetir em 9 a 12 horas se suspeita clnica forte; intervalo I B
pode ser de 3 a 6 horas com uso de troponina ultrassensvel)
CK-MB massa pode ser utilizada se troponinas no estiverem disponveis IIa B
Para pacientes que se apresentam com menos de 6 horas do incio dos sintomas,
intervalo e tempo de 2 a 3 horas de troponina, pode ser considerado no IIa B
diagnstico de infarto
Para pacientes que chegam precocemente emergncia (antes de 6 horas do
incio dos sintomas), mioglobina pode ser considerada para excluir a hipteses de IIb B
infarto em adio a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina) em pacientes
Dosagem de Peptdeo Natriurtico (BNP ou NT-pro-BNP) atrial pode ser
considerada na avaliao global de risco em pacientes com suspeita de sndrome IIb B
coronria aguda (SCA)
A proteina C-reativa pode ser considerada na avaliao global de risco em
IIb B
pacientes com suspeita de SCA
Utilizao da LDH, aspartato aminotransferase (TGO) para deteco de necrose
III A
miocrdica em pacientes com suspeita de SCA
Dosagem de marcadores na sndrome coronria aguda com supradesnvel do
III C
segmento ST (SCACST) com fins diagnsticos
23
Tabela 7 Causas agudas de elevao de troponinas cardacas
Infarto agudo do miocrdio

SCA (tipo 1): IAMCST e infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel do segmento (IAMSST)
Desequilbrio demanda/oferta (tipo 2): Hipertenso ou hipotenso grave; Taquiarritmia; Anemia grave
Diminuio de oferta aguda (no SCA/ruptura de placa): Espasmo coronariano; Embolizao
Drogas: Cocana; Anfetaminas/noradrenalina
Relacionada do procedimento (tipo 4 e 5): Interveno percutnea coronariana; Cirurgia de revascularizao
Dano miocrdico no isqumico agudo
Insuficincia cardaca (IC) congestiva Infeco Miocardite
Pericardite Neoplasia Quimioterapia antineoplsicos
Trauma Choque eltrico Doenas infiltrativas
Cardiomiopatia estresse (Takotsubo) Exerccio extremo Embolia pulmonar
Acidente vascular cerebral/
Sepse Insuficincia renal
Hemorragia subaracnoide
Tabela 8 Monitorizao eletrocardiogrfica na fase aguda
Procedimento: Monitorizao eletrocardiogrfica na fase aguda Classe Nvel de evidncia

Deteco de arritmias I A
Monitorizao convencional do segmento ST I A
Monitorizao contnua com anlise de tendncia do desvio do segmento ST IIb C
Procedimentos especiais para estratificao de risco e avaliao
Tabela 9 Eletrocardiografia de alta resoluo (ECG-Ar)
Procedimento: ECG-Ar Classe Nvel de evidncia

No ps-infarto do miocrdio (aps o stimo dia de evoluo) com sncope de
IIb C
etiologia no esclarecida
Rotina III C
25
Tabela 10 Eletrocardiografia dinmica Sistema Holter
Procedimento: Eletrocardiografia dinmica Sistema Holter Classe

Sncopes, palpitaes, pr-sncopes ou tonturas I
Avaliao de teraputica antiarrtmica em pacientes em que a frequncia e a reprodutibilidade da arritmia
I
no so suficientes para permitir concluses sobre eficcia
Estratificao de risco para arritmias graves, morte sbita e morte cardaca em paciente ps-infarto com
IIa
disfuno de ventrculo esquerdo (VE) (Frao de ejeo (FE) < 35%)
Recuperados de PCR IIa
Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes cuja causa no arrtmica provvel tenha sido identificada,
IIa
mas com persistncia de sintomas apesar do tratamento dessa causa
Deteco de respostas pr-arrtmicas em pacientes com arritmias de alto risco, sob teraputica farmacolgica IIa
Deteco de isquemia silenciosa ps-tromblise, se no est disponvel estudo cinecoronariogrfico IIb
Estudo da variabilidade da frequncia cardaca (FC) em pacientes com disfuno do VE IIb
Avaliao de controle da FC em pacientes com fibrilao atrial (FA) IIb
Avaliao da variabilidade da FC em pacientes ps-IAM com funo ventricular esquerda normal IIb
Episdios paroxsticos de dispneia, dor precordial ou fadiga que no so explicados por outras causas IIb
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto IIb
Avaliao da variabilidade da FC em pacientes com FA ou marca-passo III
Tabela 11 Estudo eletrofisiolgico
Procedimento: Estudo eletrofisiolgico Classe

Diagnstico diferencial das taquiarritmias de complexo largo quando persiste dvida por mtodos no invasivos IIa
Taquicardia ventricular (TV) no sustentada repetitiva em pacientes com IAM prvio (duas semanas a
IIa
6meses), associada disfuno ventricular (FE > 30% e < 40%)
Avaliao de pacientes com sintomas sugestivos de TV (ex.: palpitao, pr-sncope, sncope) IIb
Para guiar ablao de TV em paciente com mltiplos choques pelo cardioversor desfibrilador implantvel (CDI) IIb
Expectativa de vida reduzida por doenas concomitantes III
PCR relacionada fase aguda do infarto do miocrdio (< 48 horas) e/ou associada a fatores reversveis III
Tabela 12 Ecocardiografia Doppler
Procedimento: Ecocardiografia Doppler Classe

Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes sem ventriculografia obtida por outra tcnica I
Suspeita de defeitos mecnicos I
Diagnstico diferencial de disseco aguda da aorta, derrame pericrdico ou embolia pulmonar I
Ecocardiografia sob estresse farmacolgico ou sob esforo antes da alta hospitalar para pacientes estveis I
no submetidos cinecoronariografia, para avaliao de risco
Avaliao complementar, aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com vistas a eventual I
revascularizao miocrdica
27
Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes com ventriculografia obtida por outra tcnica IIa
Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler, avaliao da funo ventricular IIa
esquerda global e segmentar em pacientes com imagens subtimas
Ecocardiografia sob estresse farmacolgico contrastada em pacientes com imagens subtimas em repouso IIa
Ecocardiografia contrastada para determinao da rea infartada e prognstico IIb
Ecocardiografia sob estresse entre o segundo e o terceiro dias aps IAM, avaliar angina ps-infarto e em III
pacientes instveis
Tabela 13 Teste ergomtrico
Procedimento: Teste ergomtrico Classe Nvel de evidncia

Paciente de risco baixo (clnico e ECG) e marcadores bioqumicos normais podem
I B
ser encaminhados ao teste ergomtrico em regime hospitalar
Na impossibilidade de realizao do teste ergomtrico e ECG no interpretvel, o
I B
paciente pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem
Protocolos escalonados em esteira rolante ou cicloergmetro devem ser
I B
adaptados s condies do paciente
Tabela 14 Critrios de seleo para teste de esforo aps IAM pr-alta hospitalar
Evoluo de 5 dias a 3 semanas (na alta hospitalar)

IAM no complicado (Killip I e sem arritmia significativa aps as primeiras 72 horas)
Assintomtico na evoluo
ECG sem corrente de leso
Marcadores de necrose miocrdica normalizados
Sem evidncia de disfuno ventricular clnica ou ao ecocardiograma
Presso arterial controlada (< 160/100 mmHg)
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto
Tabela15 Contraindicao para a realizao de teste de esforo aps IAM antes da alta hospitalar
IAM h 3 dias
Disfuno do VE moderada e grave por critrios clnicos, radiolgicos (inverso de padro vascular) ou ecocardiogrficos (FE 40%)
Choque cardiognico
Pericardite
Arritmias graves (bigemismo prolongado, TV ou supraventricular, extrassstoles ventriculares polifocais ou pareadas frequentes,
fibrilao atrial ou flutter atrial, morte sbita abortada)
Distrbios da conduo [bloqueio atrioventricular (BAV) II e III, bloqueio do ramo esquerdo (BRE) de alto grau] aps 72 horas
29
Doenas concomitantes graves ou agudas

Embolia pulmonar e tromboflebite
Isquemia ps-IAM (ECG ou angina)
Sncope ou ataque isqumico transitrio (AIT)
Presena de trombos em cmaras cardacas
Presso arterial de repouso 160/100 mmHg
Tabela 16 Medicina nuclear (Cintilografia miocrdica de perfuso)
Procedimento: Medicina nuclear (Cintilografia miocrdica de perfuso) Classe Nvel de evidncia

Indicado antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos
I B
cinecoronariografia, para avaliao de risco
Avaliao complementar, aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com
I B
vistas a eventual revascularizao miocrdica
Tabela 17 Cinecoronariografia no IAMCST
Procedimento: Cinecoronariografia no IAMCST Classe Nvel de evidncia

Em pacientes em que se pretende realizar ICP primria I A
Em pacientes com choque cardiognico ou disfuno ventricular esquerda grave,
I B
de incio agudo, aps a instalao do quadro de IAMCST
Pacientes submetidos terapia ltica sem sucesso ou que evoluem com reocluso
da artria culpada devem ser referidos cinecoronariografia visando realizao I A
de procedimento de ICP, independente do tempo do incio do quadro clnico
Em pacientes no submetidos a nenhuma estratgia de reperfuso e que evoluam
I C
com sinais de isquemia
Em pacientes submetidos terapia ltica, com sucesso, mesmo que estveis.
Acinecoronariografia deve ser realizada preferencialmente dentro das primeiras
IIa B
24 horas do incio do IAMCST, aguardando um tempo mnimo de 3 a 6 horas
da administrao da terapia ltica primria
Em pacientes nos quais esto contraindicados procedimentos de
III C
revascularizao coronria
31
Tratamento
Tabela 18 Hipoxemia, dor e ansiedade
Procedimento: Hipoxemia, dor e ansiedade Classe Nvel de evidncia

Oxigenoterapia de rotina em pacientes com congesto pulmonar e/ou saturao
I C
de oxignio < 94%
Morfina IV para alvio da dor intensa e refratria I C
Pacientes utilizando, rotineiramente, anti-inflamatrios no hormonais (exceto
aspirina), tanto COX-2 seletivos como no seletivos, devem suspender esses I C
agentes na admisso
Benzodiazepnicos em pacientes muito ansiosos IIa C
Administrao de anti-inflamatrios no hormonais (exceto aspirina), tanto COX-2
III C
seletivos como no seletivos
Tabela 19 Uso de antiagregantes plaquetrios no IAMCST
Procedimento: Uso de antiagregantes plaquetrios no IAMCST Classe Nvel de evidncia

AAS (162 a 300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81 a
I A
100mg ao dia), independentemente da terapia de reperfuso
Clopidogrel 300 mg, em adio ao AAS, como dose de ataque, em pacientes
submetidos terapia tromboltica h menos de 24 horas e seguem a estratgia I A
invasiva e ICP. Manuteno de 75 mg ao dia
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos
terapia tromboltica h mais de 24 horas e seguem a estratgia invasiva I C
eICP.Manuteno de 75 mg ao dia
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos
I C
ICPprimria.Manuteno de 75 mg ao dia
Ticagrelor 180 mg de ataque seguido, em adio ao AAS, por 90 mg a cada
I B
12horas em pacientes submetidos ICP primria
Prasugrel 60 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 10 mg uma vez ao
dia em pacientes virgens de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronria
I B
conhecida, submetidos ICP primria e sem fatores de risco para sangramento
(75 anos de idade, < 60 kg, AVC ou AIT)
Clopidogrel 75 mg ao dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos
I B
terapia tromboltica ou no
33
Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg ao dia

durante 1 semana, em adio ao AAS, nos pacientes com baixo risco de IIa B
sangramento submetidos ICP primria. Manuteno de 75 mg ao dia
Inibidores da Glicoprotena (GP) IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla
antiagregao plaquetria submetidos ICP primria em situaes especiais (alta
carga de trombo, slow/no reflow e outras complicaes trombticas) IIa C
Abciximab: 0,25 mg/kg IV bolus, seguido de 0,125 mcg/kg/min (maximun
10mcg/min); Tirofiban 25 mcg/kg IV bolus, seguido de 0,15 mcg/min
Abciximabe intracoronrio durante ICP primria IIb B
Ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos terapia tromboltica III C
Dose de ataque de clopidogrel de 300 mg em idosos com 75 anos ou mais
III C
submetidos terapia tromboltica
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla
III B
antiagregao plaquetria
Tabela 20 Uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCST
Procedimento: Uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCST Classe Nvel de evidncia

Heparina no fracionada (HNF) 60 Ul/kg endovenoso (EV) (ataque), mximo
4.000UI, seguido por infuso contnua de 12 Ui/kg/hora, mximo de 1.000 Ul/hora,
inicialmente. Manter por um perodo mnimo de 48 horas com ajustes na infuso I A
para que o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) permanea entre 1,5 e
2,0 vezes o controle
Enoxaparina 30 mg EV em bolus, seguida de 1 mg/kg SC a cada 12 horas
durante 8 dias ou at a alta hospitalar em pacientes com menos de
75anos.No administrar a dose EV em pacientes acima de 75 anos e manter I A
enoxaparina 0,75mg/kg SC a cada 12 horas. Utilizar 1 mg/kg ao dia com
depurao de creatinina 30 mL/min
Fondaparinux 2,5 mg EV seguido de 2,5 mg SC uma vez ao dia durante 8 dias ou
IIa C
at a alta hospitalar
Submetidos ICP primria
HNF ajustada pelo tempo de coagulao ativado (TCA) durante a ICP primria,
I B
associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa
Enoxaparina 0,5 mg/kg EV (ataque) associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa
em substituio HNF. Manter enoxaparina 1,0 mg/kg SC a cada 12 horas aps a IIa B
ICP primria a critrio clnico
Fondaparinux isoladamente durante ICP primria pelo risco de trombose de cateter III B
35
Tabela 21 Uso de anticoagulao oral em longo prazo com antagonistas da vitamina K
Procedimento: Uso de anticoagulao oral em longo prazo com antagonistas

Classe Nvel de evidncia
da vitamina K
FA persistente ou paroxstica com CHADS2 maior ou igual a 2 I A
Proteses valvares mecnicas, tromboembolismo venoso ou estados de
I C
hipercoagulabilidade
Utilizao pelo menor tempo possvel de terapia tripla com AAS, inibidor P2Y12 e
I A
antagonistas da vitamina K devido ao risco de sangramento
Presena de trombo no VE com caractersticas embolignicas IIa C
Uso por 3 meses nos casos de alterao da contratilidade envolvendo
IIb C
extensamente a parede miocrdica (acinesia ou discinesia apical anterior)
Tabela 22 Uso de nitratos em pacientes com IAMCST
Procedimento: Uso de nitratos em pacientes com IAMCST Classe Nvel de evidncia

Nitratos por via EV por at 48 horas e aps por via oral (VO) para dor de origem
I C
isqumica, hipertenso arterial ou congesto pulmonar
Nitratos no tratamento do infarto de ventrculo direito (VD) ou uso recente de
III C
inibidores de fosfodiesterase (sildenafila 24 horas, tadalafila 48 horas)
Tabela 23 Uso de betabloqueadores em pacientes com IAMCST
Procedimento: Uso de betabloqueadores em pacientes com IAMCST Classe Nvel de evidncia

Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes sem sinais de IC,
evidncia de baixo dbito, risco aumentado de choque cardiognicos, ou com I B
outras contraindicaes clssicas ao uso do medicamento
O betabloqueador deve ser continuado no longo prazo para todos os pacientes
I B
sem contraindicaes ao seu uso
Pacientes com contraindicao inicial ao betabloqueador devem ser reavaliados
I C
posteriormente para rever a eligibilidade
Betabloqueador IV em pacientes com hipertenso arterial ou isquemia recorrente,
IIa B
desde que no apresentem contraindicao ao seu uso
Betabloqueador IV de rotina em todos os pacientes III A
37
Tabela 24 Contraindicaes para o uso de betabloqueadores
Frequncia cardaca < 60 bpm

Presso sistlica < 100 mmHg
Intervalo PR > 0,24 segundos
BAV de segundo e terceiro graus
Histria de asma ou doena pulmonar obstrutiva grave
Doena vascular perifrica grave
Disfuno ventricular grave
Classe Killip II
Tabela 25 Doses mais utilizadas dos betabloqueadores
Betabloqueador Dose inicial Dose ideal

Propranolol 20 mg VO a cada 8 horas 40-80 mg VO a cada 8 horas
Metoprolol 25 mg VO a cada 12 horas 50-100 mg VO a cada 12 horas
Atenolol 25 mg VO a cada 24 horas 50-100 mg VO a cada 24 horas
Carvedilol 3,125 mg VO a cada 12 horas 25 mg VO a cada 12 horas
Tabela 26 Uso de Inibidores da enzima de conversora da angiotensina (IECA)
Procedimento: Uso de inibidores da IECA Classe Nvel de evidncia

Fase inicial do infarto
Uso em todos os pacientes com evidncia de IC, FE 40%, diabetes ou infarto anterior I A
Uso de rotina em todos os pacientes, desde as primeiras 24 horas do quadro IIa A
Aps fase inicial do infarto
Uso de rotina por tempo indeterminado na disfuno ventricular, diabetes e/ou
I A
doena renal crnica
Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com: idade > 55 anos e pelo menos
um dos seguintes fatores de risco: hipertenso arterial, colesterol total elevado,
I A
reduo da Lipoprotena de Alta Densidade-Colesterol (HDL-c), tabagismo ou
microalbuminria
Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com sintomas e fatores de risco
bem controlados pelo tratamento clnico ou procedimento de revascularizao IIa B
miocrdica bem-sucedido
39
Tabela 27 Principais estudos e doses utilizadas com IECA no IAM
Estudo IECA Dose inicial Dose-alvo

SAVE 6,25 mg (primeira dose) e 2 horas aps:
Captopril 50 mg trs vezes ao dia
CCS-1 12,5 mg duas vezes ao dia
SOLVD Enalapril 2,5 mg duas vezes ao dia 10 mg duas vezes ao dia
AIRE Ramipril 2,5 mg duas vezes ao dia 5 mg duas vezes ao dia
GISSI-3 Lisinopril 5 mg uma vez ao dia 10 mg uma vez ao dia
TRACE Trandolapril 1 mg uma vez ao dia 4 mg uma vez ao dia
ISIS-4 Captopril 6,25mg uma vez ao ao dia 50mg duas vezes ao ao dia
Tabela 28 Uso de bloqueadores dos receptores AT1
Procedimento: Uso de bloqueadores dos receptores AT1 Classe Nvel de evidncia

Fase inicial do infarto
Como alternativa ao IECA se houver FEVE < 40% e/ou sinais clnicos de IC,
I B
principalmente em pacientes com intolerncia ao IECA
Aps fase aguda do infarto
Como alternativa ao IECA, principalmente em pacientes com intolerncia a estes,
nos pacientes com idade > 55 anos e pelo menos um dos seguintes fatores de risco: IIa B
hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do HDL-c, tabagismo ou diabetes
Tabela 29 Uso de estatinas
Procedimento: Uso de estatinas Classe Nvel de evidncia

Iniciar e continuar com altas doses de estatina aps admisso de pacientes com
I A
IAMCST, exceto se houver contraindicao
Dose mxima de estatina de alta potncia na admisso hospitalar com ajuste
I A
posterior para LDL-c < 70mg/dL
Dosagem de perfil lipdico nas primeiras 24 horas aps admisso IIa C
41
Terapias de reperfuso
Fibrinolticos
Tabela 30 Contraindicaes aos fibrinolticos
Contraindicaes absolutas Contraindicaes relativas

Histria de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico
Qualquer sangramento intracraniano prvio > 3 meses ou doenas intracranianas no listadas nas
contraindicaes absolutas
AVC isqumico nos ltimos 3 meses Gravidez
Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior
Dano ou neoplasia no sistema nervoso central o International Normalized Ratio (INR) maior o risco de
sangramento
Trauma significante na cabea ou rosto nos ltimos 3 meses Sangramento interno recente < 2-4 semanas
Resssuscitao cardiopulmonar traumtica e prolongada ou
Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (exceto menstruao)
cirurgia de grande porte < 3 semanas
Qualquer leso vascular cerebral conhecida (malformao Hipertenso arterial no controlada [presso arterial sistlica
arteriovenosa) (PAS) > 180 mmHg ou diastlica > 110 mmHg]
Disseco agudade aorta Punes no compressveis
Histria de hipertenso arterial crnica importante e no
Discrasia sangunea
controlada
lcera pptica ativa
Exposio prvia estreptoquinase (somente para estreptoquinase)
Tabela 31 Comparao entre os fibrinolticos
Agente Fibrino-especfico Metabolismo Meia-vida (minutos) Reao alrgica

SK - Heptico 18-23 Sim
tPA ++ Heptico 3-8 No
TNK-tPA +++ Heptico 18-20 No
SK: estreptoquinase; tPA: alteplase; TNK-tPA: tenecteplase. Adaptado de: Goodman e cols.313.
43
Tabela 32 Regime de tratamento dos fibrinolticos
Agente Tratamento Terapia antitrombtica

1,5 milhes UI em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9% HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
SK
em 30-60 minutos por at 8 dias
15 mg EV em blus, seguidos por 0,75 mg/kg em
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
tPA 30 minutos e, ento, 0,50 mg/kg em 60 minutos
por at 8 dias
A dose total no deve exceder 100 mg
Bolo nico:
30 mg se < 60 kg
35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg
40 mg se entre 70 kg e menor que 80 kg
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
TNK-tPA 45 mg se entre 80 kg e menor que 90 kg
por at 8 dias
50 mg se maior que 90 kg de peso
Em pacientes > 75 anos, deve-se considerar o
uso de metade da dose calculada de acordo com
opeso
OBS.: Aspirina e Clopidogrel devem ser dados para todos desde que no haja contraindicao ao seu uso.
Tabela 33 Terapia frmaco invasiva
Procedimento: Terapia frmaco invasiva Classe Nvel de evidncia
Administrao de TNK-tPA seguido de ICP entre 6 a 24 horas em pacientes
com diagnstico de IAMCST nas primeiras 3 horas do incio do quadro e na IIa B
impossibilidade de realizar ICP primria em at 60 minutos
TNK-tPA: tenecteplase.
Tabela 34 Uso dos fibrinolticos

Procedimento: Uso dos fibrinolticos Classe Nvel de evidncia
Dor sugestiva de IAM:
Durao > 20 minutos e < 12 horas no responsiva a nitrato sublingual
ECG
Supradesnivelamento do ST > 1 mm em pelo menos duas derivaes precordiais
contguas ou duas perifricas adjacentes
Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente novo) I A
Impossibilidade de realizar reperfuso mecnica em tempo adequado
Ausncia de contraindicao absoluta
Em hospitais sem recurso para realizar imediata interveno coronria (dentro
de 90 minutos)
TNK-tPA ou tPA so preferveis a SK IIa B
SK: estreptoquinase; tPA: alteplase; TNK-tPA: tenecteplase.
45
Interveno coronria percutnea no IAMCST
Tabela 35 Prescrio da ICP primria
Procedimento: Prescrio da ICP primria Classe Nvel de evidncia

Pacientes com diagnstico de IAM com sintomas iniciados < 12 horas, com
persistncia de elevao do segmento ST ou evidncia presumida de BRE recente,
com a viabilidade de efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos aps o I A
diagnstico, em centros habilitados, com atendimento disponvel, 24 horas por
dia, por 7 dias da semana
Pacientes com diagnstico de IAM com sintomas iniciados > 12 a 24 horas e
evidncia de isquemia miocrdica persistente (dor persistente e/ou alterao de I C
ECG) ou evidncia de instabilidade hemodinmica/arritmias ventriculares graves
Pacientes com disfuno ventricular grave e/ou choque cardiognico relacionado
I B
a IAMCST independente do retardo do incio dos sintomas
ICP primria pode ser considerada em pacientes com apresentao tardia
IIa B
(12a24 horas) aps o incio dos sintomas
ICP de vaso coronrio ocludo com retardo > 24 horas aps a ocorrncia do
IAM, em paciente assintomtico, com doena coronria de um ou dois vasos, III B
hemodinamicamente estvel e sem evidncia de isquemia miocrdica
Tabela 36 Recomendao para ampliao da reperfuso coronria/logstica
Procedimento: Recomendao para ampliao da reperfuso coronria/logstica Classe Nvel de evidncia

Equipes treinadas em ambulncias/hospitais primrios para interpretao rpida
I B
de ECG (telemedicina/internet)
Implantao de redes regionais integrais de atendimento a infartados priorizando
I C
a transferncia para ICP primria ou aplicao de fibrinoltico em blus (TNK-tPA)
Gerenciamento centralizado das redes de atendimento integradas com avaliao
peridica dos resultados e com as seguintes metas:
Contato mdico (dor) ECG = 10 minutos
I B
Contato mdico (dor) fibrinlise = 30 minutos
Contato mdico (dor) ICP primria = 90 minutos (hospital com hemodinmica)
OU 120 minutos (hospital sem servio hemodinmica)
TNK-tPA: tenecteplase.
47
Tabela 37 ICP aps fibrinlise

Procedimento: ICP aps fibrinlise Classe Nvel de evidncia
Transferncia para um centro tercirio apto na aplicao da ICP primria
I A
recomendada para todos os pacientes aps a fibrinlise
ICP emergencial (de resgate) diante da evidncia de isquemia miocrdica
I A
persistente e/ou ausncia de 50% de reduo do supradesnivelamento do ST
Cinecoronariografia com a inteno de revascularizar o vaso-culpado ou outras
estenoses coronrias deve ser realizada de 6 at 24 horas aps a fibrinlise em IIa B
pacientes estveis sem evidncia de isquemia miocrdica persistente
Tabela 38 ICP primria farmacologia adjunta

Procedimento: ICP primria farmacologia adjunta Classe Nvel de evidncia
Dupla antigregao plaquetria deve ser prescrita de rotina em pacientes (AAS e
um inibidor da P2Y12, como clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) submetidos ao I A
implante de stent coronrio
Os novos inibidores P2Y12 (ticagrelor e prasugrel) so superiores ao clopidogrel IIa B
Inibidor da GP IIb/IIIa deve ser utilizado na evidncia de comprometimento do
IIa B
fluxo coronrio (slow/no reflow): abciximabe ou tirofiban
Uma heparina deve ser utilizada durante o procedimento I C
Tabela 39 ICP primria estratgias de revascularizao do miocrdio
Procedimento: ICP primria estratgias de revascularizao do miocrdio Classe Nvel de evidncia

ICP primria deve ser limitada ao tratamento apenas do vaso-culpado pelo IAM,
com exceo de pacientes em choque cardiognico ou com sinais de isquemia IIa B
persistente aps o tratamento do vaso culpado
Pacientes portadores de doena multiarterial grave (estenose > 70%) devem ser
submetidos revascularizao miocrdica adicional (percutnea ou cirrgica), IIa B
para abordagem das estenoses no tratadas no evento agudo
Revascularizao imediata de outras estenoses coronrias no culpadas pelo
evento ndice durante a realizao da ICP primria pode ser considerada em IIb B
pacientes selecionados
A cirurgia de revascularizao deve ser considerada em pacientes com isquemia
miocrdica persistente na qual a ICP primria do vaso-culpado no pode ser IIa C
realizada ou foi insucesso
49
Tabela 40 ICP primria tcnica e dispositivos
Procedimento: ICP primria tcnica e dispositivos Classe Nvel de evidncia

Stent coronrio o dispositivo percutneo preferencial na finalizao da ICP
I A
primria superior ao cateter balo
Stent farmacolgico de nova gerao o dispositivo preferencial em pacientes
submetidos ICP primria sem contraindicao para aderncia terapia
I A
antiplaquetria dupla (pelo menos 6 meses) superior ao stent coronrio
nofarmacolgico
Tcnica radial prefervel femoral na ICP primria quando realizada por
IIa A
operador experiente
Trombectomia aspirativa manual deve ser considerada na ICP primria IIb
Trombectomia motorizada e/ou mtodos invasivos de proteo da circulao
III A
coronria distal (filtros) no so recomendados
Balo ontra-artico (BIA) em pacientes sem evidncia de choque cardiognico III A
Tabela 41 Transferncia para ICP primria
Procedimento: Transferncia para ICP primria Classe Nvel de evidncia

Transferncia para um centro de cardiologia intervencionista em pacientes com
contraindicao formal para a fibrinlise, desde que a ICP possa ser realizada em I B
at 12 horas do incio do quadro agudo
Transferncia de um centro clnico para um de cardiologia intervencionista com
retardo < 3 horas do incio dos sintomas, expectativa de realizar ICP primria
IIa B
em < 120 minutos do primeiro contato mdico e com disponibilidade logstica
reconhecida e ativa
Tabela 42 Suporte de equipe de cirurgia cardiovascular
Procedimento: Suporte de equipe de cirurgia cardiovascular Classe Nvel de evidncia

Aplicao da ICP primria em centros hospitalares sem suporte de cirurgia
IIa A
cardaca presencial
51
Tabela 43 Choque cardiognico
Procedimento: Choque cardiognico Classe Nvel de evidncia

ICP de emergncia indicada em pacientes com choque cardiognico diante de
I B
anatomia vivel para o procedimento
Insero de BIA diante de instabilidade hemodinmica relacionada evidncia de
I C
complicaes mecnicas
Suporte circulatrio sistmico por meio de dispositivos mecnicos pode ser
IIa C
considerado em pacientes na vigncia de choque cardiognico refratrio
Reparo percutneo de rotura do septo ventricular pode ser considerado se for
IIb C
tecnicamente vivel
Tabela 44 ICP de resgate
Procedimento: ICP de resgate Classe Nvel de evidncia

No insucesso da fibrinlise comprovado por ausncia de sinais clnicos e/ou
eletrocardiogrficos de reperfuso e persistncia de sintomas isqumicos ou I A
instabilidade hemodinmica
Tabela 45 Reperfuso facilitada
Procedimento: Reperfuso facilitada Classe Nvel de evidncia

Administrao endovenosa de inibidor de GP IIb/IIIa aps a realizao da
coronariografia, antes da ICP, em pacientes selecionados com SCACST:
Abciximab IIa A
Tirofiban B
Eptifibatide B
Administrao sistemtica de fibrinolticos antes da realizao de ICP em pacientes
III A
com IAMCST, no cenrio de disponibilidade de ICP primria em tempo adequado
Tabela 46 ICP aps fibrinlise
Procedimento: ICP aps fibrinlise Classe Nvel de evidncia

ICP aps fibrinlise em pacientes com evidncia de isquemia miocrdica
I C
espontnea ou induzida
ICP aps fibrinlise em pacientes com leso residual significativa e evidncia de
IIa B
viabilidade miocrdica
53
Tabela 47 Revascularizao cirrgica
Procedimento: Revascularizao cirrgica Classe Nvel de evidncia

Anatomia de artrias coronrias desfavorveis para ICP, presena de isquemia
I B
recorrente e comprometimento importante da funo ventricular
Insucesso da ICP com instabilidade hemodinmica e/ou grande rea em risco I B
Associada existncia de complicaes mecnicas do infarto, como ruptura do
VE, comunicao interventricular e insuficincia valvar mitral por disfuno ou I B
ruptura de msculo papilar
Na presena de choque cardiognico, quando a anatomia desfavorvel ICP I B
Pacientes estveis candidatos a revascularizao cirrgica I C
Hemodinamicamente instvel com suporte circulatrio mecnico IIa C
Tratamento das complicaes
Tabela 48 Revascularizao na angina ps-infarto
Expanso volmica
Evitar o uso de vasodilatadores venosos (nitratos)
e diurticos
Manuteno da
prcarga ventricular Marca-passo sequencial atrioventricular para
Manter a sincronia atrioventricular
bradiarritmias sintomticas no responsivas atropina
Cardioverso imediata na presena de arritmias
supraventriculares com repercusso hemodinmica
Dobutamina (caso o dbito cardaco no se eleve
aps expanso volmica)
Suporte inotrpico
Reduo da ps-carga ventricular direita (se Vasodilatadores arteriais (nitroprussiato de sdio,
houver disfuno do ventrculo esquerdo) hidralazina) e BIA
Agentes trombolticos
ICP primria
Reperfuso
Cirurgia de revascularizao miocrdica (em
casosselecionados)
55
Tabela 49 Prognstico do paciente baseado na Classificao de Killip
Parmetros Classe Risco de bito (%)

Sem sinais de IC I 2-3
IC discreta (estertores nas bases e presena de terceira bulha) II 8-10
Edema agudo de pulmo III 20-25
Choque cardiognico IV 45-70
Tabela 50 Diagnstico clnico diferencial com choque cardiognico
FC, presso arterial (PA), FR e saturao arterial normais

Normal
Perfuso perifrica normal
IAM restrito/pequeno, taquicardia inapropriada com PA, FR e perfuso normais
Estado hipercintico
Responde muito bem a betabloqueadores
Pulso fino, hipotenso, ausncia de distenso venosa ou congesto sistmica
Taquicardia, perfuso perifrica prejudicada
Hipovolemia
Ausncia de terceira bulha
Responde a volume
Taquicardia, taquipneia, pulsos finos, oligria, hipoxemia, perfuso perifrica prejudicada, estase
IC
venosa, estertores pulmonares e terceira bulha podem estar presentes
Estase venosa, ausncia de estertores, hipotenso e pulsos finos
IAM de VD
Pode haver bradicardia, m perfuso perifrica e choque
Pulsos finos, perfuso perifrica muito prejudicada, hipotenso acentuada, taquicardia, taquipneia,
Choque cardiognico
oligria, obnubilao, resistncia a medidas teraputicas
Tabela 51 Tratamento da IC
Procedimento: Tratamento do choque cardiognico Classe

Suplementao de oxignio I
Morfina I
IECA para aqueles que no apresentem hipotenso arterial I
Nitratos para aqueles que no apresentem hipotenso arterial I
Diurticos se houver sobrecarga volumtrica associada I
Betabloqueadores VO se no houver instabilizao hemodinmica I
Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou diabetes melito em homens com creatinina
I
< 2,5 mg/dl, em mulheres < 2,0 mg/dl e em ambos os sexos com K < 5,0 mEq/l
BIA IIb
Betabloqueadores ou antagonistas do clcio na presena de IC grave e/ou sinais de baixo dbito cardaco IIII
57
Tabela 52 Tratamento do choque cardiognico
Procedimento: Tratamento do choque cardiognico Classe Nvel de evidncia

Oxignio I C
Suporte com ventilao mecnica de acordo com a gasometria arterial I C
BIA como suporte hemodinmico I C
Revascularizao precoce por intermdio de ICP, preferencialmente, ou por
I B
cirurgia de revascularizao miocrdica
Avaliao hemodinmica com cateter de Swan-Ganz IIb C
Frmacos inotrpicos: dopamina e dobutamina IIa C
Fibrinolticos podero ser utilizados quando os procedimentos invasivos no
IIa C
estiverem disponveis ou forem contraindicados
Dispositivos de assistncia ventricular esquerda IIb C
Betabloqueadores e antagonistas do clcio III C
Tabela 53 Complicaes mecnicas ps IAM
Procedimento: Complicaes mecnicas ps IAM Classe Nvel de evidncia

Cirurgia de urgncia na presena das seguintes complicaes mecnicas: ruptura do
I C
septo interventricular, ruptura do msculo papilar e ruptura da parede livre do VE
Cirurgia para correo de aneurisma do VE durante evoluo inicial do infarto
quando apresentar: taquiarritmia ventricular grave e/ou falncia ventricular no IIa B
responsivos ao tratamento medicamentoso
Tabela 54 Medicamentos utilizados nas taquiarritmias supraventriculares no infarto do miocrdio
6 mg EV em 1 a 3 segundos
Adenosina
Repetir se necessrio 12 mg aps 1 a 2 minutos
2,5 a 5,0 mg EV em blus por 2 minutos
Se necessria a segunda dose, 5 a 10 mg em 15 a 30 minutos
Verapamil
Dose mxima de 20 mg
Alternativa: 5 mg EV em blus a cada 15 minutos at o mximo de 30 mg
15 a 20 mg EV em 2 minutos
Diltiazem
Se necessrio, repetir em 15 minutos, 20 a 25 mg em 2 minutos
59
Metoprolol: 5 mg EV lentos a cada 5 minutos. Dose total de 15 mg

Betabloqueadores Esmolol: 0,5 mg/kg EV lento em 1 minuto
Propranolol: 0,1 mg/kg EV lento dividido em trs doses iguais a cada 2 a 3 minutos de intervalo
Amiodarona 360 mg EV em 6 horas (1 mg/minuto) e 540 mg EV em 18 horas (0,5 mg/minuto)
Digoxina Ataque de 10 a 15 mg/kg EV
Tabela 55 Cardioverso eltrica na taquicardia supraventricular
Procedimento: Cardioverso eltrica na taquicardia supraventricular Classe Nvel de evidncia

Taquicardia paroxstica supraventricular e fibrilao ou flutter atrial na presena de
acentuada repercusso hemodinmica, dor isqumica intratvel ou insucesso na I C
teraputica farmacolgica
Tabela 56 Tratamento farmacolgico na taquicardia supraventricular
Procedimento: Tratamento farmacolgico na taquicardia supraventricular Classe Nvel de evidncia

Taquicardia paroxstica supraventricular
Adenosina ou verapamil na ausncia de repercusso hemodinmica I C
Diltiazem ou betabloqueadores na ausncia de repercusso hemodinmica IIa C
Digital na taquicardia paroxstica supraventricular na ausncia de
IIb C
repercussohemodinmica
Fibrilao atrial
Amiodarona na ausncia de instabilidade hemodinmica I C
Diltiazem ou betabloqueadores EV para controle da FC na ausncia de disfuno
I C
de VE, broncoespasmo ou BAV
Anticoagulao com HNF ou de heparina de baixo peso molecular (HBPM) I C
Digital ou amiodarona para controle da FC e melhora da funo ventricular,
I B
quando existe grave disfuno de VE
Uso de frmacos antiarrtmicos do grupo I-C (Vaughan-Williams) no IAM III C
Digital, verapamil ou betabloqueador no devem ser usados para cardioverso III C
61
Tabela 57 Tratamento da taquicardia ventricular monomrfica sustentada (TVMS) no IAM
Procedimento: Tratamento da TVMS no IAM Classe Nvel de evidncia

TVMS associada hipotenso grave, angina do peito ou insuficincia cardaca
aguda deve ser submetida cardioverso eltrica sincronizada com energia
de 100 J, seguidos de 150 J e 200 J, se necessrio; TV polimrfica sustentada
I B
com colapso hemodinmico deve ser tratada com desfibrilao eltrica no
sincronizada com choque monofsico de 360 J (bifsico de 200 J), podendo
ser repetido
TVMS em vigncia de estabilidade hemodinmica deve ser tratada com:
Amiodarona 150 mg/10 minutos e manuteno de: repetir 150 mg a cada 10 ou
15minutos se necessrio; dose alternativa: 360 mg em 6 horas (1 mg/minuto)
I B
seguido de 540 mg nas prximas 18 horas (0,5 mg/minuto). A dose total cumulativa,
incluindo doses adicionais, no deve ultrapassar 2,2 g nas 24 horas
Choque monofsico sincronizado comeando com intensidade de 100 J
Tratamento da TV polimrfica refratria
Tratamento da isquemia e da hiperatividade adrenrgica com betabloqueadores
por via venosa, BIA, devendo-se considerar a ICP ou a revascularizao IIa B
miocrdica de urgncia
Normalizao dos nveis de potssio (> 4,0 mEq/L) e de magnsio (> 2,0 mg/dL) IIa C
Em caso de bradicardia (FC < 60 bpm) ou intervalo QTc longo, utilizao de
IIa C
marca-passo temporrio deve ser considerado
Uso de interveno invasiva em casos de TVMS repetitiva ou incessante, como
revascularizao de urgncia, ablao por radiofrequncia, ablao qumica ou IIb C
uso de dispositivos de suporte circulatrio
Tratamento de extrassstoles ventriculares isoladas e ritmo idioventricular acelerado III A
Tabela 58 Tratamento da FV no IAM
Procedimento: Tratamento da FV no IAM Classe Nvel de evidncia

Fibrilao ventricular (FV) ou TV sem pulso deve ser tratada com choque
monofsico no sincronizado com carga de 360 J (dose equivalente metade
I B
desta quando da utilizao de choques bifsicos); em caso de insucesso, devem
ser aplicados novos choques de 360 J, se necessrio
Quando refratria aos choques, o tratamento da FV ou da TV sem pulso pode
ser realizado com amiodarona venosa (300 mg em blus) seguida do choque
IIa C
no sincronizado. Uma dose extra de 150 mg de amiodarona pode ser feita se
FV/TV refratria
Deve ser considerada a correo de distrbios eletrolticos e acidobsicos para a
IIa C
preveno de recorrncias de FV
63
Tabela 59 Incidncia de arritmias de acordo com a localizao do IAM
Arritmia Inferior Anterior

Arritmia sinusal Comum No usual
Taquicardia juncional Comum No usual
Arritmia ventricular Comum Comum
BAV Extremamente comum Menos comum
Bloqueio intraventricular No usual Extremamente comum
Tabela 60 Incidncia de BAV e bloqueio intraventricular de acordo com a localizao do IAM
Bloqueio Inferior Anterior

BAV de 1o grau Comum Raro
BAV de 2o grau tipo I Comum Nunca
BAV de 2o grau tipo II Nunca Comum
BAV de 2o grau 2:1 fixo II Wenckebach extremo Tipo II
BAV total Bloqueio nodal Bloqueio infranodal
Bloqueio intraventricular No usual Comum
Tabela 61 Indicaes para implante de marca-passo
Bradicardia sinusal sintomtica no responsiva atropina

BAV de segundo grau tipo Wenckebach sintomtico, BAV de segundo grau 2:1 fixo e BAV de segundo grau tipo II (Mobitz II)
BAV total
Bloqueio de ramo alternante [BRE alternando com bloqueio de ramo direito, ou bloqueio de ramo direito (BRD) fixo e bloqueio
divisional anterossuperior esquerdo alternando com bloqueio divisional posteroinferior esquerdo]
Aparecimento de bloqueio bifascicular
Arritmia ventricular dependente de bradicardia e TV incessante por mecanismo de reentrada
Parada Cardiorrespiratria
Tabela 62 Medicamentos de uso na parada cardiorrespiratria
Procedimento: Uso de medicamentos na PCR Classe Nvel de evidncia

Adrenalina 1 mg cada 3 a 5 minutos durante a ressuscitao cardiopulmonar (RCP) IIb A
Vasopressina 40 U em substituio primeira ou segunda dose de adrenalina IIb A
Amiodarona para FV/Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) refratria
desfibrilao, RCP e vasopressor IIb B
Dose 300 mg, seguida de dose de 150 mg, se necessria
65
Lidocana para FV/TVSP, quando amiodarona no estiver disponvel IIb B

Sulfato de magnsio 1 a 2 mg para FV/TVSP associado tora das pontas IIb C
Uso rotineiro de sulfato de magnsio III A
Tabela 63 Aes no recomendadas durante a PCR
Procedimento: Aes no recomendadas rotineiramente durante a PCR Classe Nvel de evidncia

Atropina de rotina para PCR em atividade eltrica sem pulso (AESP)/assitolia III B
Uso rotineiro de bicarbonato na PCR III B
Uso rotineiro de clcio na RCP III B
Uso rotineiro de fibrinoltico na RCP III B
Uso de fibrinoltico na suspeita de tromboembolismo pulmonar como causa da PCR IIa B
Uso de marca-passo durante RCP III B
Preveno secundria
Tabela 64 Tabagismo
Procedimento: Tabagismo Classe Nvel de evidncia
Cessao do tabagismo I B
Tabela 65 Hipertenso arterial

Procedimento: Hipertenso arterial Classe Nvel de evidncia
Controle pressrico com cifras pressricas < 140/90 mmHg I B
Controle pressrico com cifras pressricas < 130/80 mmHg na presena de
I B
diabetes melito, insuficincia renal ou IC
Betabloqueador na presena de isquemia miocrdica I B
IECA com ou sem disfuno de VE I B
Bloqueadores AT1, com ou sem disfuno do VE, e intolerncia aos IECA I B
Combinao de frmacos quando necessrio para alcanar metas de controle I B
Espironolactona em casos resistentes como quarto frmaco I B
Bloqueadores AT1, com ou sem disfuno do VE, como alternativa aos IECA IIa B
Antagonistas do clcio nos intolerantes aos betabloqueadores na ausncia de
IIa B
disfuno ventricular
Vasodilatadores diretos usados isoladamente III C
67
Tabela 66 Diabetes
Procedimento: Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2 (DM2) para reduo de

risco cardiovascular
Modificao do estilo de vida I B
Controle da glicemia, com meta individualizada I B
Tabela 67 Dislipidemia
Procedimento: Dislipidemias Classe Nvel de evidncia

Manuteno do LDL-c 70 mg/dL I A
Manuteno do colesterol no HDL 100 mg/dL I B
Manuteno do HDL-c > 40 mg/dL III A
Tabela 68 Obesidade
Procedimento: Obesidade Classe Nvel de evidncia

Reduo do excesso de peso I C
Tabela 70 Fatores de risco indefinidos
Procedimento: Fatores de risco indefinidos Classe Nvel de evidncia

Uso de vitaminas e suplementos antioxidantes para preveno primria ou
III A
secundria de doenas cardiovasculares
Dosagem da PCR nos casos de risco intermedirio (10 a 20% de chance de
III A
eventos vasculares nos prximos 10 anos pelos critrios de Framingham)
Tabela 71 Prescrio ps-hospitalar
Procedimento: Prescrio ps-hospitalar Classe Nvel de evidncia

AAS I A
Clopidogrel (entre 2 e 4 semanas) I A
Clopidogrel (por at 1 ano) IIa C
Ticagrelor em adio ao AAS em pacientes submetidos ICP (por 1 ano) I B
Prasugrel em pacientes sem tratamento prvio com clopidogrel, com anatomia
coronria conhecida, submetidos ICP e sem fatores de risco para sangramento I B
( 75 anos de idade, menos de 60 kg, AVC ou AIT prvios), por 1 ano
Betabloqueadores I A
IECA no infarto de parede anterior e/ou disfuno ventricular esquerda I A
IECA rotineiramente em todos os pacientes com infarto IIa A
69
Bloqueadores dos receptores AT1 para casos de intolerncia aos IECA I A

Dose mxima de estatina de alta potncia na admisso hospitalar com ajuste
I A
posterior para LDL-c < 70mg/dL
Hipolipemiantes fibratos na hipertrigliceridemia e HDL reduzido IIa A
Anticoagulantes orais de rotina III B
Tabela 72 Retorno s atividades
Procedimento: Retorno s atividades profissionais e sexuais Classe Nvel de evidncia

Retorno s atividades sexuais: pacientes de baixo risco, estveis, com parceiros
I B
habituais, em 7 a 10 dias aps a alta hospitalar
Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM
no complicado podem retornar a suas atividades aps 2 a 4 semanas, com I C
avaliao cardiolgica
Retorno s atividades sexuais: pacientes de risco intermedirio, 7 a 10 dias depois
IIa C
da estabilizao do quadro
Tabela 73 Contraindicaes para reabilitao cardaca
Procedimento: prescrio ps-hospitalar

Angina instvel
PAS > 180 mmHg ou presso arterial diastlica (PAD) > 110 mmHg
Hipotenso ortosttica com queda sintomtica da PAS > 20 mmHg
Arritmias no controladas
IC descompensada
Bloqueios atrioventriculares de segundo grau e avanados (sem marca-passo)
Pericardite em atividade
Tromboembolismo e trombose venosa profunda recentes
Eletrocardiograma sugestivo de isquemia
Tabela 74 Contraindicaes ao teste ergomtrico ps-IAM
Angina ps-infarto
Disfuno ventricular grave
Trombo mural recente
Instabilidade da presso arterial (hipotenso ou hipertenso)
Arritmias complexas
Leses obstrutivas graves das cartidas
71
Tabela 75 Reabilitao
Procedimento: Reabilitao ps-hospitalar Classe Nvel de evidncia

Reabilitao I A
Reabilitao na IC IIa C
Atividade esportiva aps o infarto IIa C
Referncias bibliogrficas: consultar o texto original - http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes.asp

73
DIRETRIZ DE TELECARDIOLOGIA NO CUIDADO DE PACIENTES COM SNDROME CORONARIANA
AGUDA E OUTRAS DOENAS CARDACAS 74
Realizao Carlos de Camargo Carvalho, Shankar Reddy, Adson Roberto

Frana dos Santos, Alfredo Manoel da Silva Fernandes, Amaury
Zatorre Amaral, Leonardo Jorge Cordeiro de Paula, Ana Carolina
de Rezende, Antonio Nechar Junior, Bruno Ramos do Nascimento,
Conselho de Normatizaes e Diretrizes Carlos Alberto Pastore, Chao Lung Wen, Danielle Menosi
lvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson Gualandro, Domingos Guilherme Napoli, Francisco Faustino A.
Soares Feitosa C. Frana, Gilson Soares Feitosa-Filho, Jamil Abdalla Saad, Jeanne
Pilli, Lucas Lodi-Junqueira, Luis Antonio Machado Cesar, Luiz
Carlos Bodanese, Marco Antonio Gutierrez, Maria Beatriz Moreira
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Alkmim, Mauricio Batista Nunes, Orlando Otvio de Medeiros,
Luiz Carlos Bodanese Ramon Alfredo Moreno, Rosngela Simes Gundim, Sergio Tavares
Montenegro, Willyan Issamu Nazima
Editor
Mucio Tavares de Oliveira Junior
Referncia
Oliveira Jr. MT, Canesin MF, Marcolino MS, Ribeiro ALP, Carvalho
ACC, Reddy S et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Autores Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Sndrome
Mucio Tavares de Oliveira Junior, Manoel Fernandes Canesin, Coronariana Aguda e Outras Doenas Cardacas. Arq Bras Cardiol
Milena Soriano Marcolino, Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Antonio 2015; 104(5Supl.1): 1-26
Volte ao Sumrio
Tabela 1 Classes de recomendao
Recomendao Classe
Existe consenso e evidncia em favor da indicao I
Existe divergncia, mas a maioria aprova IIa
Existe divergncia e diviso de opinies IIb
No se recomenda III
Tabela 2 Nvel de evidncia
Recomendao Nvel de evidncia

Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados A
Um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados, ou estudos
B
observacionais bem desenhados
Srie ou relato de casos C
75
Tabela 3 Definies
Prestao de servios de sade atravs do uso de informao e tecnologias de comunicao em

situaes nas quais um profissional de sade e um paciente (ou 2 profissionais de sade) no se
Telemedicina
encontram no mesmo local Transmisso segura de dados mdicos e informaes por meio de texto,
sons ou imagens para preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento de paciente
Teleconsultoria ou
Interlocutores se comunicam em tempo real
Teleconsulta Sncrona
Teleconsulta Assncrona Dados so armazenados para anlise e resposta ou opinio posterior
Tabela 4 Sndrome coronariana aguda (SCA) e abordagem por telemedicina
Orientao do especialista a partir de central de anlise ajudando a direcionar os pacientes s unidades de sade apropriadas
Melhora de mortalidade de hospitalar: 12,3% para 7,1% (p < 0,001) aps implantao no municpio de Belo Horizonte
Tabela 5 Vias de fluxo do paciente com dor torcica
Paciente vai at a unidade remota de atendimento (URA) mais prxima por meios prprios, ou liga
Situao A para o servio de atendimento pr-hospitalar e levado para a URA por uma ambulncia bsica sem
eletrocardiograma (ECG)
Paciente liga para o servio de atendimento pr-hospitalar e uma ambulncia sem mdico com um ECG
Situao B
realiza o atendimento
Paciente liga para o servio de atendimento pr-hospitalar e uma ambulncia com mdico e com um ECG
Situao C
realiza o atendimento
Tabela 6 Sistematizao do atendimento para o diagnstico em pacientes com dor torcica
Primeiro D Dor torcica = triar paciente e classificar a dor

Segundo D Definir ECG = presena de supradesnivelamento do segmento ST ou sinais de isquemia
Doena arterial coronariana (DAC) = definir probabilidade baixa, intermediria ou alta para doena
Terceiro D
arterial coronariana
Diagnstico = colocar/excluir sndrome coronariana aguda (SCA) ou encaminhas para protocolos de
Quarto D
dor torcica
77
Tabela 7 Conceitos bsicos sobre telemedicina na SCA
URAs Composio
Unidades remotas de atendimento distribudas em uma regio geogrfica
conectada a um centro especializado (central de telecardiologia), com a ajuda
Clnico, mdico de outras especialidades ou mdicos
de um canal de comunicao. Suporte ao diagnstico precoce e orientao
recm-formados, alm de enfermeiros e tcnicos
sobre terapia a mdicos no especialistas que estejam prestando atendimento
de enfermagem que podem fazer a estratificao
- Planto 24h por dia, 7 dias por semana (Unidade de Pronto
inicial da SCA e providenciar o tratamento inicial,
Atendimento UPA)
solicitando exames bsicos
- Apenas durante horrio comercial (8h s 17h) em dias teis (Unidade
Bsica de Sade UBS)
Central
Capazes de fazer diagnsticos avanados com base na histria clnica e em
Mdico especialista como cardiologista orienta a
resultados de exames solicitados previamente pela equipe das URAs
terapia a ser empregada precocemente nas URAs
- Planto 24h por dia, 7 dias por semana
Linhas telefnicas, conexo com internet
Canais de comunicao
Link de vdeo
Tabela 8 Requisitos da telemedicina para o diagnstico e tratamento adequado da SCA e outras doenas cardacas agudas
Organizao e financiamento
- Compromisso, suporte e financiamento das agncias dos governos (municipal, estadual e/ou federal) e/ou de outras entidades
que apoiam esse servio
- Estrutura com cargos e responsabilidades claramente definidas
Processos e protocolos clnicos
- Basear em diretrizes aceitas nacional e/ou internacionalmente e publicadas por sociedades profissionais, nacionais e
internacionais, com as modificaes adequadas para se adaptarem s polticas e condies locais
Linguagem simples e de fcil compreenso grfica e diagramas de passo a passo que complementam o texto
Treinamento humano de cada estao de tratamento
79
Tabela 9 Medindo a eficcia do sistema de telecardiologia
Indicadores operacionais Indicadores clnico Indicadores econmicos

Economia do sistema de telemedicina
Tempo porta ECG (minutos) Uso de terapia apropriada em comparao com o sistema sem
telemedicina para o tratamento de SCA
Taxa de mortalidade na Tempo de internao de pacientes com
Tempo porta transmisso ECG (minutos)
faseaguda SCA admitidos
Economia com um sistema de
Funo ventricular pr-alta
Taxa de sucesso na transmisso de ECG (porcentagem) telemedicina evitando transferncias a
hospitalar
hospitais e especialistas distantes
Tempo de primeiro contato mdico (PCM) diagnstico
de infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento Mortalidade em 30 dias
do segmento ST (IAMCST) (minutos)
Tempo PCM agulha (para pacientes com IAMCST
tratados com fibrinolticos no centro de tratamento
remoto ou ambulncia) (minutos)
Tempo entrada sada [para pacientes com IAMCST
transferidos a um hospital com interveno coronria
percutnea (ICP)] (minutos)
Tempo PCM segunda porta [para pacientes com
IAMCST transferidos a um hospital com ICP, em
paciente submetidos ICP primria (minutos)
Tempo PCM balo (para pacientes com IAMCST
transferidos e tratados em um hospital com ICP) (minutos)
Tempo operao do equipamento (porcentagem)
Tabela 10 Extenso da telemedicina para outras reas de tratamento de doena cardaca
Telecardiologia
Um dos mais avanados campos:
- Principal objetivo: apoio ao diagnstico, conduo de casos ou tratamento de doenas cardacas, propiciando melhora da
qualidade de vida e reduo da morbidade e mortalidade
- Aplicaes comuns: tele-eletrocardiografia; teleconsultoria ou sistema de segunda opinio; tele-ecocardiografia;
telemedicina domiciliar
Preveno primria e secundria de doenas cardacas
- Manejo de doenas crnicas
- Reabilitao cardaca ps-infarto
81
Arritmias cardacas e sncope

- Deteco de episdios assintomticos de fibrilao atrial, que podem exigir uma terapia de anticoagulao para reduzir o risco
de acidente vascular cerebral
- Reconhecimento rpido de defeito dos cabos-eletrodos, permitindo a interveno rpida e evitando choques inapropriados
- Reduo do nmero de visitas ambulatoriais durante o acompanhamento em longo prazo de pacientes com marca-passo
ou desfibrilador implantado
Insuficincia cardaca
- Suporte Telefnico Estruturado (STE) e o Telemonitoramento (TM) podem orientar melhor o paciente com insuficincia
cardaca e tambm oferecer tratamento especializado
- O STE e o TM reduziram as hospitalizaes, melhoraram a qualidade de vida, reduziram o custo do tratamento, melhoraram a
prescrio baseada em evidncias e promoveram melhor conhecimento dos pacientes e do autotratamento
Tabela 11 Evidncias relacionadas com o atendimento em telemedicina
Recomendaes Classe Nvel de evidncia

Investigao do paciente, incluindo tipo de dor e probabilidade de doena
arterial coronariana, e realizao de ECG para deteco de IAMCST e sndrome
coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASST) em I A
pacientes com suspeita de SCA atendidos em unidades de emergncia mveis e
fixas antes da teleconsultoria
Apoio especializado a distncia para interpretao de ECG para deteco de IAMCST
I B
e SCASST em pacientes atendidos em unidades de emergncia mveis e fixas
Apoio especializado a distncia para orientao do manejo de pacientes com
IIa A
suspeita de SCA atendidos em unidades de emergncia mveis e fixas
Tabela 12 Evidncias relacionadas com a realizao de ECG pr-hospitalar

Realizao de ECG pr-hospitalar com o objetivo de aperfeioar o manuseio e
I B
reduzir o tempo de reperfuso nos pacientes que apresentam IAMCST
Realizao de ECG pr-hospitalar para diagnstico de IAMCST e SCASST com o
I B
objetivo de reduzir a mortalidade nesses pacientes
83
Tabela 13 Evidncias relacionadas com o investimento em Telemedicina

Suporte adequado de recursos financeiros para montagem de infraestruturada
Central de Telecardiologia e montagem de estrutura organizacional para a I C
operao do servio de Telecardiologia
Na Central de Telecardiologia e na URA, os protocolos clnicos de diagnstico e
tratamento devem ser de linguagem fcil e aplicao simples. Os processos e ritmo I C
de trabalho, para cada etapa, devem ser documentados e comunicados equipe
Tabela 14 Evidncias relacionadas com o equipamento mdico, tecnologia da informao e servios

Disponibilidade de eletrocardiograma de 12 derivaes com capacidade de
transmisso do traado para a Central de Telecardiologia, preferencialmente com I C
possibilidade de impresso do traado
Uso de reproduo fotogrfica de eletrocardiograma ou escner de baixa
qualidade para transmisso Central de Telecardiologia para fim de realizao de III C
laudo de PMC o primeiro contato mdico (PCM)
Utilizao de software de interpretao de eletrocardiograma, validado em
IIb C
situaes de urgncia
Tabela 15 Evidncias relacionadas com a dosagem de marcadores cardacos

Nos locais remotos, onde o resultado dos marcadores no estiver disponvel em
I A
60minutos, a disponibilidade local de equipamento point of care deve ser avaliada
Aguardar resultado de marcadores de necrose para iniciar teraputica
em Pacientes com diagnstico de infarto agudo do miocrdio com III A
supradesnivelamento do ST
Disponibilidade de dosagem de marcadores cardacos por metodologia point of
IIa B
care nos pontos remotos fixos, onde no h laboratrio central disponvel
85
II DIRETRIZ DE RESSONNCIA MAGNTICA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CARDIOVASCULAR
DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DO COLGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA 86
Realizao Lima, Joo Vitola, Jorge Assef, Jos Antnio Franchini Ramires, Juliano
Lara Fernandes, Luis C. L. Correia, Luiz Carlos Bodanese, Marcelo
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Colgio Brasileiro de Radiologia
Hadlich, Paulo R. Schvartzman, Pedro Alves Lemos Neto, Raul D.
Santos, Roberto Caldeira Cury, Roberto Kalil Filho, Tiago Senra, Valria
Conselho de Normatizaes e Diretrizes de Melo Moreira, Walther Yoshiharu Ishikawa, William Azem Chalela
lvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson
Soares Feitosa Autores
Leonardo Sara, Gilberto Szarf, Adriano Tachibana, Afonso Akio
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Shiozaki, Alexandre Volney Villa, Amarino Carvalho de Oliveira,
Luiz Carlos Bodanese Andrei Skromov de Albuquerque, Carlos Eduardo Rochitte, Csar
Higa Nomura, Clerio Francisco Azevedo, Dany Jasinowodolinski,
Eduardo Marinho Tassi, Fabio de Morais Medeiros, Fernando Uliana
Editores Kay, Flvia Pegado Junqueira, Guilherme S. A. Azevedo, Guilherme
Leonardo Sara e Gilberto Szarf Urpia Monte, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Ilan Gottlieb,
Joalbo Andrade, Joo A. C. Lima, Jos Rodrigues Parga Filho, Juliana
Kelendjian, Juliano Lara Fernandes, Leonardo Iquizli, Luis C. L. Correia,
Editores associados Luiz Augusto Quaglia, Luiz Flavio Galvo Gonalves, Luiz Francisco
Afonso Akio Shiozaki, Angelo Amato V. de Paola, Antonio Carlos vila, Marcello Zapparoli, Marcelo Hadlich, Marcelo Souto Nacif,
Carvalho, Arnaldo Rabischoffsky, Arthur Soares Souza Junior, Carlos Mrcia de Melo Barbosa, Mrcio Hiroshi Minami, Marcio Sommer
Eduardo Rochitte, Csar Higa Nomura, Clerio Francisco Azevedo, Bittencourt, Maria Helena Albernaz Siqueira, Marly Conceio Silva,
Giovanni Guido Cerri, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Joo A. C. Marly Maria Uellendahl Lopes, Mateus Diniz Marques, Mnica La
Volte ao Sumrio
Rocca Vieira, Otvio Rizzi Coellho Filho, Paulo R. Schvartzman, Raul Referncia
D. Santos, Ricardo C. Cury, Ricardo Loureiro, Roberto Caldeira Cury, Sara L, Szarf G, Tachibana A, Shiozaki AA, Villa AV, Oliveira AC et
Roberto Sasdelli Neto, Robson Macedo, Rodrigo Julio Cerci, Rui al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz de Ressonncia
Alberto de Faria Filho, Svio Cardoso, Thiago Naves, Tiago Augusto Magntica e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da
Magalhes, Tiago Senra, Ursula Maria Moreira Costa Burgos, Valria Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colgio Brasileiro de
de Melo Moreira, Walther Yoshiharu Ishikawa Radiologia. Arq Bras Cardiol 2014; 103(6Supl.3): 1-86
87
Quadro 1 Ressonncia magntica cardiovascular (RMC)
A ressonncia magntica cardiovascular (RMC) apresenta grande versatilidade e acurcia diagnstica, sendo um mtodo
extremamente til para a avaliao de uma enorme gama de cardiopatias adquiridas ou congnitas, alm de doenas da aorta,
vasos pulmonares e outros leitos vasculares. Alm disso, um mtodo diagnstico altamente atraente pois no utiliza radiao
ionizante na obteno das imagens. A RMC permite a avaliacao da anatomia cardiaca e vascular, da funcao ventricular e da
perfusao miocardica, alem de caracterizacao tecidual de forma acurada, reprodutivel e em um unico exame (one-stop shop).
A tecnica do realce tardio, que possibilita a deteccao do infarto e fibrose, e, hoje, uma ferramenta indispensavel na avaliacao da
viabilidade miocardica (sendo considerada o padrao-ouro nessa avaliacao), assim como para a avaliacao diagnostica e prognostica
das cardiomiopatias nao isquemicas.
Tabela 1 Contraindicaes e dvidas comuns em Cardiologia para exames de RMC

No podem realizar exames Podem realizar exames
Portadores de marca-passos nao compativeis com ressonncia
Pacientes com stents coronarios (mesmo logo apos o implante)
magntica (RM)
Portadores de cardiodesfibriladores implantaveis nao
Portadores de proteses valvares (biolgicas ou metlicas)
compativeis com RM
Pacientes com clipes cerebrais Pacientes com sutura metalica no esterno
Pacientes com implantes cocleares Pacientes com proteses de aorta
Pacientes com fragmentos metalicos nos olhos Prteses ortopedicas (por exemplo: prtese de quadril)
*Uma lista completa de contraindicaes encontra-se no endereco www.mrisafety.com.
Quadro 2 Ateno
Claustrofobia pode ser um problema para uma pequena parcela dos pacientes, mas, usualmente, pode ser contornada com
orientacoes pre-procedimento ou medidas simples, como a utilizacao de ansioliticos. Caso a claustrofobia seja realmente
limitante, o estudo pode ser realizado sob anestesia.
O American College of Radiology (ACR) reconhece que a utilizacao da RM em pacientes com marca-passo e cardiodesfibrilador
implantvel (CDI) nao deve ser realizada rotineiramente, sendo reservada apenas para situacoes em que e estritamente
necessaria e quando nao houverem outras alternativas diagnosticas. Alem disso, deve estar presente uma equipe de
eletrofisiologistas e recomenda-se, ainda, que apenas pacientes que nao sejam totalmente dependentes do marca-passo sejam
considerados para realizacao do exame.
Tabela 2 Contraste em RMC
Possui propriedades paramagneticas e pode ser utilizado como meio de contraste endovenoso
A frequncia de reacoes adversas e consideravelmente menor que a observada com os contrastes iodados
Grupos de maior risco para o desenvolvimento de reacoes adversas: reacoes previas ao Gd (risco ate oito
Gadolnio (Gd) vezes maior), pacientes com asma, alergias multiplas a medicacoes e alimentos e/ou com historico previo
de reacoes ao contraste iodado (3,7% de risco)
A excrecao preferencial e renal, cerca de 90%, em 24 horas, para a quase totalidade das formulacoes
No nefrotxico
89
Tabela 3 Fibrose sistemica nefrogenica (FSN)
Doena rara caracterizada por fibrose cutanea com importante comprometimento da mobilidade
Caracterstica
articular, podendo acometer os tecidos conectivos do corpo de forma sistemica e fulminante
A FSN nao demonstrou predominancia por idade, genero ou etnia, tendo como grupo de risco
Grupo de risco
principal pacientes com depuracao de creatinina < 30 mL/minuto ou dialiticos
O inicio dos sintomas ocorreu no intervalo de dias a semanas, havendo relatos de intervalos de
Tempo de instalao
meses a anos, apos a ultima exposicao
Alem da insuficiencia renal, alguns outros fatores apresentam associacao com a doenca, como
acidose metabolica ou outras condicoes que levam a acidose, niveis elevados de ferro, calcio
Outros fatores de risco
e fosfatos sericos, terapia com eritropoetina em altas doses, imunossupresso, vasculopatias,
infeccao e eventos pro-inflamatorios agudos
Por todas essas evidencias, a prevencao da FSN deve levar em conta a criteriosa utilizacao de
compostos de Gd em pacientes dialiticos de qualquer modalidade, os com doenca renal em
estagio avancado (depuracao de creatinina < 30 mL/minuto), os com doenca renal em estagio
Recomendao intermediario (depuracao entre 30 e 40 mL/minuto, em funcao do risco de potencial flutuacao
das taxas) e os com insuficiencia renal aguda confirmada ou suspeita. Nos pacientes em dialise, e
recomendado, apos a administracao de Gd, realizar uma sessao de hemodialise em ate 2 horas do
procedimento e ao menos mais uma no dia subsequente, sendo a dialise peritoneal menos eficaz
Tabela 4 Indicacoes de RM na cardiopatia isqumica
Indicacao Recomendao Nivel de evidencia

Avaliacao da funcao ventricular global e segmentar (esquerda e direita), volumes
I A
ventriculares e massa miocardica
Deteccao de isquemia miocardica
Avaliacao da perfusao miocardica sob estresse com vasodilatadores I A
Avaliacao da contratilidade ventricular sob estresse com dobutamina I B
Infarto do miocardio (agudo e cronico)
Deteccao e quantificacao de fibrose miocardica e massa infartada I A
Avaliacao da viabilidade miocardica I A
Diagnostico de sindrome coronariana na fase aguda IIa B
Angiorressonancia de arterias coronarias
Avaliacao de anomalias congenitas I B
Deteccao de estenose luminal coronaria IIb B
Avaliacao de patencia de enxertos IIb C
91
Tabela 5 Indicacoes da RM nas cardiopatias nao isquemicas, avaliacao do pericardio e de massas cardiacas
Cardiomiopatia hipertrofica
Avaliacao diagnostica I B
Avaliacao prognostica IIa B
Diagnostico diferencial do coracao de atleta IIa B
Cardiomiopatia restritiva/infiltrativa IIa B
Cardiomiopatia dilatada diagnostico diferencial com etiologia isquemica I B
Miocardite (fase aguda ou cronica)
Diagnostico I B
Reavaliacao/acompanhamento de 4 a 8 semanas apos o evento agudo IIa C
Displasia/cardiomiopatia arritmogenica do ventriculo direito I B
Cardiomiopatia siderotica, especialmente secundaria a talassemia I A
Miocardio nao compactado I B
Miocardiopatia periparto IIa C
Distrofinopatias IIa B
Cardiomiopatia chagasica IIa B
Cardiomiopatia de Takotsubo I C
Transplantes cardiacos IIb B
Tabela 6 Indicacoes de RM na avaliacao de doencas do pericardio, tumores e trombos

Pericardite constritiva IIa B
Tamponamento pericardico IIa B
Deteccao e diagnostico diferencial de trombos ventriculares I B
Deteccao e caracterizacao de tumores cardiacos e pericardiacos I B
Deteccao de trombos atriais e em apendice atrial IIb B
Tabela 7 Indicacoes da RM na avaliacao das doencas valvares

Avaliacao da anatomia e da funcao ventricular I A
Quantificacao da regurgitacao valvar IIa B
Quantificacao e planimetria de estenose aortica IIa B
Quantificacao e planimetria de estenose mitral IIb C
Avaliacao prognostica de valvopatias IIb B
Avaliacao de proteses valvares III C
Avaliacao de vegetacoes III C
93
Tabela 8 Indicacoes da RM nas cardiopatias congenitas
Indicacao Recomendao Nivel de Evidencia

Avaliacao inicial e seguimento de cardiopatia congenita no adulto I C
Anomalias de situs e sindromes heterotaxicas I C
Anomalias de retorno venoso pulmonar e sistemico I C
Avaliacao de defeitos do septo interatrial IIb C
Avaliacao de defeitos do septo interventricular IIa C
Anomalias de valvas atrioventriculares III C
Avaliacao de massa, volumetria e funcao ventricular I A
Anomalias de valvas ventriculoarteriais
Estenose subvalvar IIb C
Estenose valvar IIa B
Estenose supravalvar IIa C
Insuficiencia valvar IIa B
Coarctacao da aorta I B
Anomalias de arco aortico I C
Anel vascular I C
Interrupcao de arco aortico I C
Persistencia do canal arterial isolado IIb C
Janela aortopulmonar I C
Anomalia das arterias coronarias I B
Estenose pulmonar central e periferica I C
Tetralogia de Fallot I C
Atresia pulmonar com e sem comunicacao interventricular I C
Dupla via de saida de ventriculo direito I C
Transposicao das grandes arterias I C
Transposicao corrigida das grandes arterias I C
Tronco arterial comum I C
Hipoplasia do ventriculo esquerdo I C
Coracao univentricular I C
Avaliacao pos-operatoria
Transposicao das grandes arterias correcao atrial I B
Transposicao das grandes arterias cirurgia de Jatene I C
Tetralogia de Fallot I C
Fontan I C
Transposicao das grandes arterias I C
95
Tabela 9 Principais indicacoes de utilizacao da RM para avaliacao de doencas vasculares

Aneurisma da aorta I B
Disseccao cronica da aorta I B
Hematoma intramural aortico I B
Ulceras aorticas I B
Planejamento de abordagem cirurgica da aorta I B
Planejamento de endoprotese aortica I B
Anatomia da arteria pulmonar I B
Avaliacao de estenoses carotidas extracranianas I A
Avaliacao das veias pulmonares I B
Avaliacao de estenoses das arterias renais I B
Arterites de grandes e medios vasos I C
Insuficiencia arterial dos membros inferiores I A
Disseccao aguda da aorta IIa B
Ruptura de aorta IIa B
Avaliacao pos-operatoria de endoprotese aortica IIa B
Avaliacao de stents nas carotidas extracranianas IIa C
Avaliacao das arterias mesentericas e tronco celiaco IIa C
Embolia pulmonar IIb A
Avaliacao da composicao da placa de ateroma nas carotidas IIb C
Arterites de pequenos vasos III C
Quadro 3 Tomografia computadorizada cardaca (TCC)
A TCC oferece duas principais modalidades de exame, que empregam tecnicas diferentes e fornecem informacoes distintas.
A primeira e a quantificacao da calcificacao coronaria pelo Escore de Calcio (EC) sendo, atualmente, uma importante
ferramenta para estratificacao de risco cardiovascular, por meio da deteccao de aterosclerose subclinica. Por nao necessitar de
contraste endovenoso, a realizacao do EC nao exige jejum nem qualquer outro tipo de preparo.
A segunda modalidade e a Angiotomografia Computadorizada (angio-TC) das arterias coronarias, que permite a avaliacao da luz
das arterias coronarias de maneira nao invasiva, sendo recomendados os tomografos com pelo menos 64 cortes por rotacao.
Para a aquisicao das imagens da angiotomografia das arterias coronarias, o controle adequado da frequencia cardiaca e
fundamental, por meio da infusao de cronotropicos negativos de curta duracao (por via oral ou endovenosa). A obtencao de um
acesso venoso calibroso; a adequada escolha do volume, tempo e velocidade de infusao do meio de contraste iodado endovenoso
(geralmente de 60 a 100 mL a 4 a 6 mL/s); a administracao de nitratos sublinguais para vasodilatacao coronaria e a correta
instrucao do paciente para os periodos de apneia sao de extrema importancia para a qualidade final do exame.
Aplicacoes ainda em estudo, porem bastante promissoras, sao a avaliacao da perfusao e fibrose miocardica por tomografia,
determinacao da Reserva de Fluxo Fracionada de Maneira Nao Invasiva (RFF-TC) e analise da composicao das placas ateroscleroticas.
Nos ultimos anos, varias estrategias e novos recursos foram desenvolvidos para a reducao da dose de radiacao pela tomografia.
97
Tabela 10 Riscos relativos (RR) para eventos cardiovasculares e grau de calcificacao, de acordo com valores absolutos do EC
Valores absolutos do EC RR para eventos cardiovasculares Grau de calcificacao

0 Ausencia de calcificacao
1-100 1,9 (1,3-2,8) Discreto
101-400 4,3 (3,1-6,1) Moderado
401-1000 7,2 (5,2-9,9) Alto
> 1000 10,8 (4,2-27,7) Muito Alto
Tabela 11 Interpretacao clinica do grau de calcificacao coronaria (em valores absolutos e percentis para sexo, idade e raca) para
individuos assintomaticos
Grau de calcificacao Interpretacao clinica

Indica baixa probabilidade de doena arterial coronariana (DAC)
Escore de calcio zero
Risco de eventos coronarios futuros muito baixo
Risco de eventos coronarios futuros baixo
EC < 100 e < percentil 75 para sexo, idade e raca
Baixa probabilidade de isquemia miocardica
Maior risco de eventos coronarios futuros em 2 a 5 anos (fator agravante)
EC > 100 ou > percentil 75 para sexo, idade e raca
Considerar reclassificacao do individuo para alto risco
EC > 400 Maior probabilidade de isquemia miocardica
Tabela 12 Indicacoes para a realizacao do EC coronario

Pacientes assintomaticos de risco intermediario pelo escore de risco de
Framingham (ERF) (10-20% em 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens: I A
5-20%; mulheres: 5-10% em 10 anos)
Pacientes assintomaticos de baixo risco pelo ERF (< 10% em 10 anos) ou
pelo escore de risco global (homens ou mulheres: < 5% em 10 anos) e com IIa B
antecedente familiar de DAC precoce*
Pacientes diabeticos assintomaticos de baixo risco (como triagem para pesquisa de
IIa B
isquemia miocardica)
Pacientes com suspeita de sindrome coronariana aguda (SCA) de baixo risco IIb B
Pacientes assintomaticos de baixo risco sem antecedente familiar de DAC precoce III B
Pacientes assintomaticos de alto risco pelo ERF (> 20% em 10 anos) ou pelo escore de
III B
risco global (homens: > 20%; mulheres: > 10% em 10 anos) ou DAC ja conhecida
Seguimento da evolucao da calcificacao coronaria III B
Pacientes sintomaticos III B
*Parentes de primeiro grau, homens com idade < 55 anos e mulheres com idade < 65 anos).
99
Tabela 13 Contraste em tomografia computadorizada
Tipo Meio de contraste nao ionico com alta concentracao de iodo

Grau de severidade: leves, moderadas e graves, sendo, na maioria das vezes, leves e autolimitadas
Tempo decorrido apos a infusao: reacoes agudas so aquelas que ocorrem nos primeiros
minutos (5 a 20 minutos), e as reacoes tardias (bem mais raras 2 a 8%) sao aquelas que
ocorrem entre 1 hora e 7 dias o exame
Etiologia: reacoes idiossincrasicas/anafilactoides e nao anafilactoides (sintomas vasovagais,
sintomas gastrintestinais, Nefropatia induzida por Contraste, arritmias, edema pulmonar
cardiogenico e nao cardiogenico)
Fatores de risco: insuficiencia renal, doenca cardiaca, ansiedade, paraproteinemias, idade,
Reacoes adversas
anemia falciforme, feocromocitoma, hipertireoidismo, uso de betabloqueadores adrenergicos
O uso do contraste iodado nao ionico com baixa osmolalidade esta associado a uma menor
incidencia de reacoes
Historico de alergia a frutos do mar com alergia a contraste iodado nao tem demonstrado
associacao confiavel
A utilizacao de corticoides e de anti-histaminicos em pacientes com alto risco (reacoes alergicas
previas ao contraste iodado moderadas ou graves) tambem pode ser recomendada, muito
embora as evidencias quanto ao seu beneficio nao sejam consistentes
Rapida deterioracao da funcao renal apos a administracao do contraste sem que haja outra
etiologia aparente. A creatinina serica normalmente comeca a se elevar dentro das primeiras
24 horas apos a administracao do contraste endovenoso, com pico dentro das 96 horas
subsequentes e, usualmente, retorna a valores basais em 7 a 10 dias
Nefrotoxicidade Induzida Fatores de risco associados com o desenvolvimento de NIC incluem doenca renal cronica, hipotensao,
pelo contraste (NIC) insuficincia cardaca congnita (ICC), diabetes melito, anemia, idade acima de 70 anos, desidratacao,
volume de contraste e multiplos exames contrastados em curto intervalo de tempo
Preveno: boa hidratacao do paciente (tanto na forma oral quanto endovenosa), tambem
podendo-se lancar mao da acetilcisteina no dia anterior e apos o estudo, embora os resultados
de diversos estudos, ate o momento, sejam inconsistentes
Tabela 14 Indicacoes da angiotomografia das arterias coronarias na avaliacao de DAC

Avaliacao de DAC cronica em pacientes sintomaticos com probabilidade pre-teste
I A
intermediaria (10-90%) calculada pelos criterios de Diamond-Forrester
Pacientes com suspeita de DAC cronica com:
Testes de isquemia previos conflitantes ou inconclusivos
I A
Sintomas continuos e testes de isquemia previos normais ou inconclusivos
Discordancia entre a clinica e resultados de testes de isquemia previos
101
Suspeita de SCA de baixo/intermediario risco, eletrocardiograma normal ou nao

I A
diagnostico e marcadores de necrose miocardica negativos
Avaliacao da patencia de enxertos de revascularizacao miocardica em individuos
sintomaticos com probabilidade pre-teste intermediaria calculada pelos criterios IIa B
de Diamond-Forrester
Avaliacao pre-operatoria de cirurgia cardiaca nao coronaria (paciente de risco
IIa B
baixo/ moderado)
Opcao a angiografia invasiva no seguimento de pacientes com Kawasaki IIa B
Opcao a angiografia invasiva na diferenciacao entre cardiopatias isquemicas e nao
IIa B
isquemicas
Pacientes sintomaticos com probabilidade intermediaria de DAC e com testes de
IIb C
isquemia positivos
Pacientes sintomaticos com probabilidade baixa de DAC (< 10% calculada pelos
IIb C
criterios de Diamond-Forrester) com testes de isquemia negativos
Avaliacao de reestenose intra-stent em individuos sintomaticos com probabilidade
IIb B
pre-teste intermediaria (10-90%) calculada pelos criterios de Diamond-Forrester
Investigacao da dor toracica aguda pela tecnica do descarte triplo (triple rule-out) IIb B
Avaliacao pre-operatoria de cirurgia nao cardiaca de moderado a alto risco IIb C
Pacientes sintomaticos com probabilidade alta de DAC (> 90% calculada pelos
III C
criterios de Diamond-Forrester)
Pacientes com suspeita de sindrome coronariana aguda de alto risco III C
Avaliacao inicial de DAC em individuos assintomaticos com capacidade de
III C
realizar exercicio fisico e tenham eletrocardiograma interpretavel
Seguimento de lesoes ateroscleroticas coronarias em individuos assintomaticos III C
Tabela 15 Indicacoes da angiotomografia na avaliacao da cardiopatia congenita

Avaliacao de coronaria anomala I B
Avaliacao de cardiopatias congenitas complexas, tanto para planejamento
I B
cirurgico quanto para avaliacao pos-operatoria
Avaliacao de vias aereas e parenquima pulmonar I B
103
Tabela 16 Indicacoes da angiotomografia na avaliacao de doencas vasculares

Avaliacao de aneurismas de aorta I B
Avaliacao de sindromes aorticas agudas (disseccao, ulceras, hematomas e ruptura) I B
Planejamento de abordagem cirurgica da aorta (aberta ou endovascular) I B
Avaliacao pos-operatoria de implantes de endoproteses aorticas I B
Avaliacao das arterias renais (para exclusao de reducao luminal significativa) I B
Avaliacao do tronco celiaco e das arterias mesentericas (para exclusao de reducao
I B
luminal significativa)
Avaliacao das arterias dos membros superiores e inferiores I B
Diagnostico de embolia pulmonar I B
Avaliacao do atrio esquerdo e das veias pulmonares pre-ablacao de fibrilacao atrial I B
Planejamento de Implante Transcateter de Prtese Valvar Artica (TAVI) I B
Avaliacao de estenoses carotidas I B
Arterites IIa B
Avaliacao venosa central IIa B
Avaliacao venosa periferica (membros) IIb B
105
I DIRETRIZ DE INSUFICINCIA CARDACA (IC) E TRANSPLANTE CARDACO, NO FETO, NA CRIANA E
EM ADULTOS COM CARDIOPATIA CONGNITA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 106
Realizao Coordenadores de Grupo

Grupo de Estudo de IC e transplante cardaco na criana e no Nana Miura, Jorge Yussef Afiune, Isabel Cristina Britto Guimares,
adulto com cardiopatia congnita (GeicPed) do Departamento Estela Suzana Kleiman Horowitz, Cristina Machado Camargo
de IC (DEIC) e Departamento de Cardiopatias Congnitas e Afiune, Luiz Fernando Caneo, Klebia Castello Branco, Tania Mara
Cardiologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Varejo Strabelli, Gustavo Foronda, Maria Ignz Zanetti Feltrim,
Jurema da Silva Herbas Palomo, Anellys Emilia Loureno da Costa
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes SBC Moreira, Fernando Bacal, Dirceu Rodrigues Almeida
Autores
Conselho de Normatizaes e Diretrizes Estela Azeka, Marcelo Biscegli Jatene, Ieda Biscegli Jatene, Estela
Alvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson Suzana Kleiman Horowitz*, Klebia Castello Branco*, Joo David
Soares Feitosa de Souza Neto, Nana Miura*, Sandra Mattos, Jorge Yussef Afiune*,
Ana Cristina Tanaka, Cleusa Cavalcanti Lapa Santos, Isabel Cristina
Britto Guimares*, Paulo Henrique Manso, Rita de Cassia Rodrigues
Coordenadores e Editores Silva Pellizari, Maria Vernica Cmara Santos, Ana Maria Thomaz,
Estela Azeka, Marcelo Biscegli Jatene, Ieda Biscegli Jatene, Estela Lilian Maria Cristofani, Anna Christina de Lima Ribeiro, Leslie
Suzana Kleiman Horowitz, Klebia Castello Branco Domenici Kulikowski, Magda Carneiro Sampaio, Alexandre da
Volte ao Sumrio
Costa Pereira, Andressa Mussi Soares, Jos Soares Junior, Gabriela Herbas Palomo*, Maria Aparecida Batisto Gonalves, Ismarie
Hae Young Oh, Valeria Moreira, Cleonice de Carvalho C. Mota, Cristina Firmino dos Reis, Leticia Gomes de Oliveira, Camila Cury
Cristina Machado Camargo Afiune*, Carlos Pedra, Simone Pedra, Ribeiro, Mitsue Isosaki, Lis Proena Vieira, Maria Ignz Zanetti
Anisio Pedrosa, Vanessa Guimares, Luiz Fernando Caneo*, Carlos Feltrim*, Luiza Antonia Manoel, Kelly Cristina Oliveira Abud,
Regenga Ferreiro, Cyrillo Cavalheiro Filho, Bianca Stefanello, Daniele Rira Paschotto, Itamara Lucia Itagiba Neves, Luciano
Carlos Eduardo Negro, Aida Luiza Ribeiro Turquetto, Sonia Maria Eiken Senaha, Ana Carolina Colmanetti Nogueira Garcia, Sonia
Ferreira Mesquita, Wilma Tomiko Maeda, Lena Zorzanelli, Nicolas Lucena Cipriano, Valter Garcia Santos, Agenor Spallini Ferraz,
Panajotopolos, Adailson Wagner da Silva Siqueira, Filomena Regina Anellys Emilia Loureno da Costa Moreira*, Audrey Rose Silveira
Barbosa Galas, Ludhmila Abraho Hajjar, Luiz Alberto Benvenuti, Amancio De Paulo, Ana Maria Peixoto Cardoso Duque, Evelinda
Trindade, Fernando Bacal*, Jos Otvio Costa Auler Junior, Dirceu
Paula Vincenzi, Vicente Odone, Marta Heloisa Lopes, Tania Mara
Rodrigues Almeida*
Varejo Strabelli*, Sonia Meike Franchi, Albertina Duarte Takeuti,
Maria de Ftima Duarte, Rodolfo Gomez Ponce de Leon, Rodolfo
Pessoa de Melo Hermida, Isabel Cristina Esposito Sorpreso, Jos Referncia
Maria Soares Jnior, Nilson Roberto de Melo, Edmund Chada Azeka E, Jatene MB, Jatene IB, Horowitz ESK, Branco KC, Souza
Baracat, Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto, Mauricio Neto JD et al. I Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca e
Scanavacca, Mnica Satsuki Shimoda, Gustavo Foronda*, Bellkiss Transplante Cardaco, no Feto, na Criana e em Adultos com
Wilma Romano, Denise Bachi da Silva, Maiza Maki Omura, Cassia Cardiopatia Congnita, da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Pinho Maia Barbeiro, Ana Rubia Guedes Vinhole, Jurema da Silva Arq Bras Cardiol 2014; 103(6Supl.2): 1-126
107
Introduo
A I Diretriz de insuficincia cardaca e transplante cardaco, no feto, na criana e no adulto com cardiopatia congnita, tem
como objetivo principal promover a efetividade na assistncia aos pacientes portadores dessas enfermidades.
A diretriz foi dividida em seis partes:
1. Insuficincia cardaca:
A: Apresentao da IC de acordo com a faixa etria, etiologia e classificao.
B: Abordagem diagnstica.
C: Abordagem teraputica.
2. Transplante cardaco.
3. Abordagem de tpicos de IC e transplante.
4. Avaliao multiprofissional.
5. Sistema de captao de rgos.
6. Inovao, tecnologia e pesquisa.
Parte I: Insuficincia Cardaca (IC)
Introduo
A IC, no feto, na criana e no adulto com cardiopatia congnita, apresenta peculiaridades que envolvem desde a idade do
aparecimento da doena, sinais e sintomas, diagnstico e tratamento precoce e especfico para que ocorra sucesso e bem-estar
do paciente, de forma a intervir na evoluo natural da doena1.
Cardiopatias congnitas ocorrem em 0,8/1.000 nascidos vivos e as cardiomiopatias em pases desenvolvidos apresentam
incidncia entre 0,8-1,3 caso por 100.000 crianas na faixa etria de 0-18 anos. As cardiomiopatias so a principal causa de IC,
sendo que 60% chegam a necessitar de transplante cardaco1.
Doenas sistmicas, metablicas, inflamatrias, endocrinolgicas e arritmias podem tambm resultar em IC, no entanto, a incidncia de
casos com IC ainda no estabelecida. No Brasil, importante ressaltar que a febre reumtica (FE) representa causa de IC, principalmente em
escolares e adolescentes.
Atualmente, a IC definida como uma sndrome clnica complexa na qual, em decorrncia de injria funcional ou estrutural
do enchimento ventricular ou da ejeo do sangue, o corao no suprime o sangue para a circulao de forma apropriada aos
tecidos, resultando em conjunto de sinais e sintomas no paciente. Esses sinais e sintomas so desencadeados pela ativao de sistemas
neurohormonais e moleculares, como adrenrgico, angiotensina-aldosterona, que, em conjunto com fatores gneticos e ambientais,
determinaro o remodelamento cardaco.
Alm de anamnese, exame clnico geral e especfico cardiolgicos, alguns exames devem fazer parte da avaliao inicial.
109
Tabela 1 Mtodos diagnsticos na avaliao inicial da IC
Mtodo diagnstico Classe Nvel de evidncia

Radiografia de trax I C
Eletrocardiograma (ECG) I C
A IC pode ser classificada de vrias formas: IC compensada e descompensada, aguda e crnica, de alto dbito e baixo dbito, direita
e esquerda, cardiorrenal. A teraputica da IC, o arsenal teraputico2,3 tem possibilitado a sobrevida dos pacientes, embora um estudo
revele que, nos ltimos 10 anos, no houve diminuio do nmero de pacientes encaminhados ao transplante.
A: Apresentao da IC de acordo com a faixa etria, a etiologia e a classificao
1. IC fetal
Devido aos aspectos exclusivos do ambiente intrauterino, uma gama de condies, como defeitos estruturais ou miocrdicos,
arritmias, sobrecargas volumtricas, isquemia e compresses externas, pode estar associada disfuno cardaca fetal. As principais
causas de IC fetal esto listadas abaixo, bem como as peculiaridades da circulao fetal.
Tabela 2 Peculiaridades da circulao fetal
Presses semelhantes nas cmaras esquerdas e direitas

Sangue das veias sistmicas direcionado para a parte inferior do corpo e placenta
Circulao em paralelo Sangue da placenta direcionado para a parte superior do corpo
Queda no volume de ejeo de um ventrculo pode ser compensada pelo outro
A IC, geralmente, se estabelece quando h disfuno dos dois ventrculos
Ventrculo esquerdo (VE) elipsoide: geometria helicoidal de suas fibras. Maior carga de trabalho
Geometria ventricular Ventrculo direito (VD) trapezoidal: miofibrilas paralelas na direo longitudinal. Maior complacncia,
porm menor resistncia sobrecarga de volume ou presso. Pode haver falncia seletiva do corao direito
pouco influenciado pela frequncia cardaca (FC)
VE = 1/3 e VD = 2/3 do dbito cardaco combinado (DCC)
Dbito cardaco (DC) Fenmeno de Frank-Starling atenuado (reserva limitada da pr-carga)
Presso positiva dos pulmes cheios de lquido e lquido amnitico limita ainda mais a reserva de
enchimento diastlico
Imaturo: gera menos fora contrtil e menos complacente
Miocrdio fetal
Principal substrato energtico: influxo transmembrana de Ca2 e glicose
111
Tabela 3 Principais causas de IC fetal
Miocardite
Doena miocrdica
Miocardiopatia
Cardiopatia congnita com regurgitao valvar importante
Cardiopatia congnita com obstruo das vias de sada biventricular
Cardiopatia congnita com obstruo de uma via de sada nica
Transfuso feto-fetal
Sobrecarga de volume ou presso
Malformaes atrioventriculares
Gmeo acardaco
Tumor vascularizado
Agenesia do ducto venoso
Taquicardia supraventricular
Arritmias
Bloqueio atrioventricular total (BAVT)
Infeces: parvovirose, herpes, toxoplasmose
Anemia, isquemia
Alfa-talassemia
Derrames pericrdicos e pleurais
Compresso cardaca
Massas torcicas
O diagnstico de IC fetal apresenta desafios peculiares. Embora, ocasionalmente, a me de feto com IC possa apresentar
polidrmnio ou queixar-se de dispneia ou edema, ou notar uma reduo dos movimentos fetais, na maioria das vezes, essa
condio fetal no causa repercusses no organismo materno.
ndices para a avaliao ecocardiogrfica da funo cardaca fetal, com seus respectivos valores normais, esto listados na tabela 4.
Tabela 4 Parmetros ecocardiogrficos da funo cardaca fetal
Corao esquerdo (cm): valva mitral, VE (dimetros diastlico e sistlico finais), valva artica, aorta ascendente e
aorta descendente
Medidas do corao fetal Corao direito (cm): valva tricspide, VD (dimetros diastlico e sistlico finais), valva pulmonar, tronco
com escore Z disponvel pulmonar, ramos pulmonares direito e esquerdo
(parameterz.blogspot.com)
Istmo artico e canal arterial na imagem dos trs vasos
Canal arterial em imagem sagital
Fluxo nas 4 valvas = laminar, sem refluxo
Padro de enchimento ventricular = bifsico com onda A maior que onda E, tendendo equalizar no final
Fluxos intracardacos
da gestao
Durao do fluxo na via de entrada = > 38% do ciclo cardaco
rea cardiotorcica = < 35%
Derivaes
Frao de encurtamento = > 28%
113
Performance miocrdica (Tei) para ambos os ventrculos = < 48%

Dp/dt = > 1.000 mmHg/s
ndices
DC = 500 ml/kg/min
TRIV do VE = < 43 msec
Valores 8-9 = IC leve
Escore cardiovascular
Valores 6-7 = IC moderada
(ver tabela 5)
Valores = < 5 = IC severa
O escore do perfil cardiovascular (Tabela 5) um sistema proposto para graduar e monitorar a severidade da IC fetal por meio de
cinco parmetros ecocardiogrficos: (1) presena de efuses fetais, (2) Doppler venoso, (3) tamanho cardaco, (4) funo cardaca e (5)
Doppler arterial.
Tabela 5 Escore do perfil cardiovascular fetal
Achado 2 pontos (normal) 1 ponto 2 pontos

Ascite ou efuso pleural ou
Hidropisia Nenhum sinal Edema de pele
pericrdica
Doppler venoso VU contnuo sem pulsaes VU contnuo sem pulsaes
Pulsaes no Doppler da veia
(veia umbilical e ducto DV pulsaes, sem fluxo DV pulsaes, com fluxo
umbilical
venoso) reverso reverso
Tamanho cardaco
> 0,20 e < 0,35 0,35-0,50 > 0,50 ou < 0,20
(rea cardaca/ rea torcica)
VT e VM normais IM ou IT holossistlica dP/
IT holossistlica ou FE
Funo cardaca VD/VE FE > 0,28 Enchimento dt 400 ou enchimento
VD/VE>0,28
diastlico bifsico monofsico
Doppler arterial
Fluxo pulstil Distole zero Fluxo diastlico reverso
(artria umbilical)
DV: ducto venoso; IM: insuficincia mitral; IT: insuficincia tricspide; VM: valva mitral; VT: valva tricspide; VU: veia umbilical.
O manuseio de IC fetal constitui um grande desafio. Ele depender da etiologia da IC, e sua urgncia ser ditada pelo grau de
repercusso hemodinmica e progresso dessa condio (Tabela 6).
115
Tabela 6 Tratamento da IC fetal de acordo com a etiologia e o grau de recomendao da classe
Etiologia da IC Tratamento Classe

Miocardiopatia ou cardiopatia estrutural Digoxina IIa
Anemia Transfuso fetal nica ou mltipla atravs da veia umbilical IC
Transfuso feto-fetal, transfuso feto/gmeo
acardaco, grandes massas vascularizadas (p. ex., Ablao com laser IC
teratoma sacrococcgeo)
Compresso do corao por efuso
Drenagem pericrdica IC
pericrdicaextensa
Dexametasona IIa
BAVT
Simpaticomimticos IIb
Digoxina IC
Taquicardia supraventricular Sotalol IC
Flecainida IC
A avaliao e a quantificao da IC so etapas fundamentais que permitiro o aconselhamento dessas gestaes de risco.
2. IC no neonato
A IC no neonato um diagnstico clnico baseado na presena de determinados sinais e sintomas que ocorrem quando o corao
incapaz de suprir as demandas metablicas dos tecidos. Esses sinais e sintomas so inespecficos e se confundem com grande nmero
de outros distrbios neonatais. Entretanto, na maior parte das vezes, so decorrentes de cardiopatias congnitas graves e que necessitam
de diagnstico precoce.
Alguns aspectos particulares so os seguintes:
Reserva fisiolgica cardiopulmonar reduzida.
Reserva miocrdica contrtil reduzida.
2.1. Quadro clnico da IC no neonato

Aumento do trabalho respiratrio.
Perfuso sistmica inadequada (baixo dbito cardaco).
Crescimento inadequado.
2.2. Principais causas de IC no neonato

As principais causas de IC no neonato podem ser agrupadas de acordo com o mecanismo fisiopatolgico principal responsvel pelo
quadro. De acordo com esses critrios, os principais grupos so:
Cardiopatias com fluxo sistmico reduzido: cardiopatias congnitas.
Sndrome de hipoplasia do corao esquerdo.
117
Estenose artica crtica.

Coartao de aorta crtica e interrupo do arco artico.
Ventrculo nico funcional que apresente obstruo acentuada ao fluxo sistmico (estenose artica, coartao ou interrupo
do arco artico).
Cardiopatias com fluxo pulmonar aumentado: malformaes cardacas ou vasculares.
Cardiopatias com shunt esquerda-direita exclusivo:
Defeitos septais grandes (comunicao interventricular, defeito do septo atrioventricular, janela aortopulmonar),
persistncia do canal arterial, origem anmala da artria pulmonar da aorta.
Fstulas arteriovenosas cerebrais (aneurisma da veia de Galeno) ou hepticas (hemangioma heptico).
Cardiopatias com shunt misto: nesse grupo de patologias, observa-se um grande shunt esquerda-direita, porm h certo grau
de shunt direita-esquerda, o que pode explicar o aparecimento de cianose em determinadas situaes17:
Ventrculo nico funcional, sem estenose pulmonar.
Tronco arterial comum, conexo anmala total de veias pulmonares, transposio das grandes artrias (TGA).
Disfuno miocrdica: inmeras patologias cardacas podem cursar com disfuno miocrdica intrnseca e se manifestar com
quadro de IC no RN18. Os sintomas apresentados geralmente so de baixo dbito sistmico associado a quadro de congesto
pulmonar. Essas cardiomiopatias podem ser classificadas em primrias ou secundrias, e as principais etiologias so:
Cardiomiopatias primrias: fibroelastose miocrdica, cardiomiopatia hipertrfica familiar, cardiomiopatia dilatada
familiar, VE com miocrdio no compactado (MNC).
Cardiomiopatias secundrias:
Miocardite infecciosa.
Isquemia miocrdica:
Asfixia perinatal.
Origem anmala da coronria esquerda da aorta.
Metablicas: miocardiopatia hipertrfica do filho de me diabtica; erros inatos do metabolismo (doenas de depsito,
doenas mitocondriais).
Doencas genticas: sndrome de Noonan, Beckwith-Wiedemann, neurofibromatose.
Arritmias cardacas: inmeras arritmias podem ocorrer no neonato, sendo a maior parte benigna. As principais arritmias so:
Bradiarritmias:
BAVT.
Taquiarritmias:
Taquicardia supraventricular: as causas mais comuns no neonato so as taquicardias por via acessria e o flutter atrial.
Taquicardia ventricular.
3. IC no adulto
IC no adulto com cardiopatia congnita engloba os pacientes que foram submetidos a cirurgia paliativa ou definitiva e/ou cateterismo
intervencionista e os que apresentam evoluo natural da cardiopatia com sintomas e/ou disfuno ventricular.
119
Paciente que desenvolve IC por cardiopatia congnita, quando chega idade adulta, apresenta acometimento da circulao e IC,
conforme a tabela 7 20,21.
Tabela 7 Principais causas de IC no adulto
Estenose artica e/ou regurgitao artica e leses obstrutivas, como coartao de aorta
Estenose mitral grave ou regurgitao
Comunicao interatrial (CIA) no operada ou defeito do septo parcial
Transposio corrigida dos grandes vasos
Ps-operatrio de Senning ou Mustard
Ps-operatrio de tetralogia de Fallot, insuficincia pulmonar
Fisiologia do tipo ventrculo nico
Ps-operatrio de Fontan
Os fatores que predispem ao desenvolvimento da IC no adulto com cardiopatia congnita esto na tabela 8.
Tabela 8 Fatores que predispem o adulto com cardiopatia congnita ao desenvolvimento da IC
Sobrecarga de volume e de presso por longo perodo de tempo

Alteraes anatmicas
Consequncias do ps-operatrio (PO) de cirurgia corretiva
Progresso da evoluo natural da doena
Ventrculo nico morfologicamente direito
Insuficincia tricspide importante em VD sistmico
Interaes da dinmica interventricular
Cianose prolongada
Preservao miocrdica inadequada no procedimento cirrgico
Retalho do septo interventricular extenso
Cicatriz e incises ventriculares extensas
Obstruo de via de sada ventricular direita ou esquerda ou de shunts
Arritmias
Obesidade
importante salientar que algumas doenas frequentes nos pacientes adultos podem agravar e desencadear a IC no adulto com
cardiopatia congnita, conforme a tabela 9.
121
Tabela 9 Doenas e comorbidades que podem agravar e desencadear a IC
Doena valvar adquirida

Doena coronariana
HAS
Diabetes melito
Gestao
Endocardite
Doena respiratria crnica
Cncer
Drogas ilcitas
Apneia do sono
Doenas da tireoide
As principais recomendaes especficas nesse grupo de pacientes esto na tabela 10. Uma vez avaliados, e no tendo leses
residuais passveis de interveno cirrgica ou percutnea e progresso da IC, esses pacientes so candidatos a transplante cardaco.
Tabela 10 Abordagem diagnstica
Mtodo diagnstico Classe Nvel de evidncia

Radiografia de torx I C
ECG I C
Ecocardiograma (ECO) com Doppler colorido I C
Biomarcadores (BNP) IIa C
Consumo de oxignio I C
Cateterismo cardaco para diagnstico IIa C
Angiotomografia de tronco e artrias pulmonares IIa C
Ressonncia magntica do corao (RM) IIa C
4. Cardiomiopatias
As cardiomiopatias primrias so causas predominantes de IC nos pases desenvolvidos. So classificadas pela fisiopatologia dominante
ou, se possvel, pelos fatores etiolgicos como cadiomiopatias dilatadas (CMD), hipertrficas, restritivas, arritmognica do VD e outras
(MNC, fibroelastose, disfuno sistlica com dilatao mnima, mitocondriopatia)22-25.
4.1. Cardiomiopatia dilatada

Caracteriza-se pela dilatao e disfuno sistlica do VE ou de ambos os ventrculos26. Frequentemente progressiva, sendo mais
comum no primeiro ano da vida27,28. Arritmias, tromboembolismo e morte sbita so comuns e podem ocorrer sobretudo nas formas
mais graves da doena, com taxas de mortalidade elevadas.
123
A forma idioptica associa-se etiologia multifatorial.

Exames complementares:
1. Radiografia de trax: classe I, nvel C.
2. ECG 12 derivaes: classe I, nvel C.
3. ECO colorido com Doppler: classe I, nvel B.
4. Holter: classe IIa, nvel C.
5. RM: classe IIa, nvel C.
4.2. Cardiomiopatia hipertrfica (CMH)29

Determinada geneticamente, caracterizada anatmica e histologicamente por hipertrofia e desarranjo de cardiomicitos de grau,
extenso e localizao variveis. doena autossmica dominante de herana mendeliana e expresso fenotpica varivel.
Pode ser classificada nas formas obstrutiva e no obstrutiva. Funcionalmente, apresenta-se com disfuno diastlica. A funo sistlica
costuma estar preservada, salvo em casos de extrema gravidade e de deteriorao hemodinmica.
1. Radiografia de trax (PA e perfil ou OAE): classe I, nvel C.
2. ECG (12 derivaes): classe I, nvel C.
5. RM: classe IIa, nvel B.
4.3. Cardiomiopatia restritiva (CMR)
rara em crianas. Consiste em uma desordem gentica de uma das diversas protenas sarcomricas. Ocorre em qualquer faixa etria
peditrica, sem predileo de raa, com maior tendncia ao acometimento do sexo feminino.
Caracteriza-se por disfuno diastlica primria dos ventrculos, com funo sistlica preservada, acentuada dilatao atrial, sem
sinais de hipertrofia ou dilatao ventricular, causada por um desarranjo da dinmica do enchimento ventricular. Em crianas, apresenta
progresso muito rpida, sobretudo para hipertenso arterial pulmonar irreversvel e elevada mortalidade30.
2. ECG (12 derivaes) sobrecarga biatrial sugere CMR: classe I, nvel C.
5. RM: classe IIa, nvel B.
4.4. Cardiomiopatia no compactada (CMNC) ou MNC ou ventrculo esquerdo no compactado (VENC)31

rara (prevalncia de 0,05%), de etiologia gentica autossmica dominante e caracterizada por miocrdio hipertrabeculado, aumenta
o risco de desenvolvimento de trombos nesse local32.
O VE geralmente apresenta disfuno sistlica, com ou sem dilatao. O envolvimento biventricular ocorre em menos de 50% dos
casos. O sexo masculino tende a predominar. Pode manifestar-se com IC, arritmias ventriculares ou fenmenos tromboemblicos.
So descritas associaes com cardiopatias congnitas, como defeitos septais ventriculares, duplo orifcio mitral, doena de Ebstein
da valva tricspide e valva artica bicspide.
125
ECO colorido com Doppler exame de escolha no diagnstico, junto com a RM do corao: classe I, nvel B.
4. RM exame de escolha no diagnstico, junto com o ECO: classe IIa, nvel B.
Tratamento: No existem estudos especficos no tratamento da IC nesse grupo de pacientes (Tabela 11).
Tabela 11 Orientaes para tratamento de pacientes com MNC
Indicaes Classe Nvel de evidncia

Anticoagulao oral em pacientes com FA ou embolia prvia IIa C
Anticoagulao oral em pacientes com disfuno ventricular IIa C
FA: fibrilao atrial.
4.5. Miocardite
De ocorrncia desde o feto at a vida adulta, com infeces virais (Tabela 12), sendo a causa mais frequente de CMD na infncia26.
Doena inflamatria do miocrdio, diagnosticada por critrios histolgicos, imunolgicos e imuno-histoqumicos. H comprometimento
de parnquima e interstcio, de forma aguda ou crnica. A apresentao clnica pode ser: respiratria (56%), atividade diminuda
(17%), dor torcica mimetizando uma sndrome coronariana ou pericardite (7%), sncope (5%) e no especfica (14%)33. O prognstico
geralmente bom na infncia, com recuperao total em 66%34,35, 10% com recuperao incompleta e 24% dos casos registrados
progredindo para bito ou transplante cardaco.
4. Cintilografia miocrdica com glio 67 para investigao de processo inflamatrio.
5. Bipsia endomiocrdica: classe IIa, nvel B (Tabela 13).
6. RM: h referncia de acurcia em 45-78% para diagnstico de miocardite aguda em comparao bipsia endomiocrdica, na
presena de dois de trs parmetros (realce precoce, edema e/ou realce tardio); na miocardite crnica, utilizando um dos trs
parmetros, variou de 49-72% (Tabela 13).
Tratamento: Imunossupresso (ciclosporina e azatioprina; prednisona e azatioprina; metilprednisolona); imunoglobulinas
(Tabela 13)36,37.
127
Tabela 12 Fatores etiolgicos da miocardite
Agente infeccioso: vrus, bactrias, protozorios, metazorios, fungos

Reaes imunitrias ou de hipersensibilidade: FE, colagenoses
Agentes qumicos
Agentes fsicos
Agentes farmacolgicos: adriamicina
Mistos: miocardite linfocitria
Tabela 13 Indicaes de investigao diagnstica invasiva e no invasiva e de tratamento da miocardite

Imunossupresso na presena de miocardite de clulas gigantes confirmada por BE I B
BE em IC com dilatao ventricular e arritmias ventriculares frequentes, BAV de
segundo ou terceiro grau, com refratariedade aps o tratamento clnico otimizado B
aps excluso de outros fatores causais IIa
RM com tcnicas de realce precoce e edema, e de realce tardio em IC com at
B
trs meses no seu incio
Imunossupresso na miocardiopatia inflamatria (tratamento clnico otimizado,
acima de 6 meses de sintomas de IC) comprovada por BE atravs de B
imunohistoqumica, na ausncia de genoma viral por biologia molecular
Imunoglobulina intravenosa na miocardiopatia dilatada idioptica (tratamento
clnico otimizado, acima de um ano de sintomas de IC) com presena de altos
B
ttulos de genoma viral de parvovrus B19 no tecido miocrdico comprovado por
bipsia endomiocrdica e biologia molecular IIb
Cintilografia miocrdica para avaliao de inflamao com glio 67, em pacientes
B
com quadro de IC com at trs meses do seu incio
Imunoglobulina na miocardite comprovada por BE atravs de imuno-histoqumica
B
e presena de genoma viral no tecido miocrdico por biologia molecular
Coleta de sorologias virais na investigao de miocardite e miocardiopatia
B
dilatada idioptica
BAV: bloqueio atrioventricular; BE: bipsia endomiocrdica.
4.6. Cardiomiopatia arritmognica do VD ou displasia arritmognica do ventrculo direito (DAVD)38

Importante grupo de doenas do complexo desmossmico, que resulta em infiltrao fibrogordurosa do miocrdio de qualquer
ventrculo e leva ao desenvolvimento de arritmias ventriculares graves em adolescentes e adultos jovens. Esses pacientes raramente
apresentam-se com sintomas clssicos de IC na infncia, por causa da disfuno sistlica biventricular severa.
129
5. RM: classe I, nvel B.
5. Doena de kawasaki (DK)

uma vasculite sistmica aguda, comprometendo artrias de pequeno e mdio calibre, autolimitada, e que acomete especialmente
crianas entre seis meses e cinco anos de idade, sendo tambm observada em neonatos, crianas mais velhas e adultos39,40.
Tem sido descrita em pessoas de todas as etnias, sendo mais comum na sia, especialmente no Japo, China e Coreia.
Embora a vasculite da fase aguda possa levar a uma pancardite, a sequela mais importante, envolvimento das artrias coronrias,
desenvolvimento de aneurismas, est associado a risco de isquemia miocrdica, infarto, IC ou morte sbita. As complicaes observadas
em longo prazo esto relacionadas a alteraes coronarianas e doena isqumica do corao.
5.1. Diagnstico clnico
Na ausncia de exames laboratoriais que sejam especficos ou sensveis para diagnstico da fase aguda da doena, o diagnstico
eminentemente clnico (Tabela 14). importante ressaltar que os achados clnicos podem aparecer sequencialmente e ser transitrios,
sendo, portanto, de extrema importncia a histria detalhada41,42.
Febre um sinal universal, sendo o seu incio considerado o primeiro dia da doena.
Tabela 14 Critrios diagnsticos para DK
Febre elevada com durao de mais de 5 dias

Mais 4 das seguintes alteraes:
*Exantema polimorfo
*Hiperemia conjuntival bilateral (sem exsudato)
*Alteraes de lngua e mucosa oral (eritema, fissura labial, lngua em framboesa, hiperemia difusa de orofaringe)
*Linfadenopatia cervical ( 1,5 cm de dimetro, usualmente unilateral)
*Alteraes de extremidades:
Aguda: eritema palmar e plantar, edema das mos e ps
Subaguda: descamao periungueal na segunda e terceira semanas da doena
MAIS: excluso de outras doenas com achados similares
131
5.2. Etiologia e patognese da IC na DK

Caso a epidemiologia sugira uma causa infecciosa, a etiologia permanece desconhecida. A vasculite pode levar a comprometimento
das artrias coronrias, pericardite, miocardite, comprometimento do sistema de conduo, endocardite e valvulite. Clnica de IC e
baixo dbito podem ocorrer na fase aguda da doena, mas isso incomum.
O comprometimento miocrdico pode ser decorrente do processo inflamatrio, sendo achado frequente, habitualmente
transitrio, de grau leve, sendo raramente severo. A funo miocrdica geralmente melhora rapidamente aps administrao de
imunoglobulina intravenosa43.
Alterao miocrdica pode, tambm, ser secundria a aneurisma das artrias coronrias ou alterao da microcirculao decorrente
de arterite coronariana.
Inflamao do sistema de conduo observada na fase aguda.
Insuficincia mitral, pulmonar e tricspide de grau leve achado frequente ao ECO, durante a fase aguda da DK.
Cerca de 20% das crianas que no so tratadas com altas doses de imunoglobulina dentro dos primeiros 10 dias da doena
desenvolvero ectasia ou aneurismas das artrias coronrias.
5.3. Tratamento da IC em pacientes com DK

A IC congestiva necessitando de suporte inotrpico, na fase aguda da DK, rara, devendo ser levantada a suspeita de processo
inflamatrio miocrdico severo ou alterao coronariana que tenha resultado em isquemia ou infarto.
Tratamento inicial, na fase aguda, com anti-inflamatrios e imunoglobulina reduz o processo inflamatrio, com melhora imediata das
manifestaes cardiovasculares (Tabela 15).
Tabela 15 Tratamento da fase aguda da DK
Imunoglobulina endovenosa: 2 g/kg infundida em 8-12 h

cido acetilsaliclico (AAS): 80-100 mg/kg/dia, divididos em 4 doses. Manter essa dose at 48-72 h aps o desaparecimento da
febre, diminuindo para 3-5 mg/kg/dia, dose nica, at 6-8 semanas do incio da doena nos casos que no apresentam alteraes
coronarianas ou por tempo indefinido nos pacientes com envolvimento das artrias coronrias
Casos com disfuno significativa da funo sistlica suporte inotrpico endovenoso, com dobutamina, milrinona ou dopamina.
Acometimento valvar pode, raramente, evoluir com IC na fase aguda, sendo necessrio o uso de diurtico, agentes inotrpicos
e vasodilatadores.
5.4. Recomendaes para seguimento

O ECO deve ser realizado na poca do diagnstico, na segunda semana e 6-8 semanas aps o incio da doena nos casos que
evoluem sem complicaes.
5.5. Fase crnica da DK

A IC aps a fase aguda da doena quase invariavelmente secundria alterao miocrdica isqumica secundria a comprometimento
das artrias coronrias, requerendo avaliao do leito vascular coronariano para ser feito o planejamento do tratamento, seja ele
farmacolgico, intervencionista por via percutnea ou cirrgico.
133
6. Arterite de Takayasu
6.1. Introduo
uma vasculite crnica, rara, de etiologia desconhecida e que afeta predominantemente a aorta e a poro proximal dos seus ramos
principais, assim como as artrias pulmonares, acometendo principalmente mulheres entre 5-45 anos de idade.
A doena tem carter crnico e progressivo, com apresentao clnica varivel, desde pacientes assintomticos at o envolvimento
severo dos sistemas cardiovascular e neurolgico.
Nenhum exame laboratorial especfico, sendo portanto de particular importncia a combinao de histria clnica detalhada, exame
fsico, suspeita clnica e exames de imagem para instituir o diagnstico.
6.2. Fisiopatologia
Dividida em dois estgios, sendo uma fase aguda, caracterizada por vasculite que acomete todas as camadas da artria
(panvasculite), e uma fase crnica na qual o tecido elstico substitudo por fibrose com espessamento de todas as camadas do vaso.
Ocorre comprometimento do lmen do vaso com consequente estenose44.
Formao aneurismtica tambm ocorre secundria a uma resposta anormal ao estresse mural.
Processo infeccioso, em particular a tuberculose, tem sido atribudo na patognese da arterite de Takayasu.
6.3. Manifestaes clnicas
Manifestaes clnicas na fase inicial da doena (fase inflamatria ou pr-perda dos pulsos) so representadas por febre,
emagrecimento, nuseas e vmitos, dor abdominal, artralgia e artrite, mialgia, tosse, hemoptise, ndulos de pele, cefaleia, linfadenomegalia
e anemia. Nessa fase, os pulsos perifricos e a presso arterial podem ser normais.
Com a progresso da doena, acrescentaro informaes que auxiliam no diagnstico: diminuio ou ausncia de pulsos, associada a
claudicao intermitente dos membros inferiores, diferena de presso sistlica acima de 10 mmHg entre os braos, diminuio dos pulsos
nos membros inferiores, sopros vasculares, precordialgia, sopro de insuficincia artica, quadro de IC, alteraes neurolgicas, retinopatia.
Para o diagnstico, o paciente deve preencher pelo menos trs dos seis critrios estabelecidos pelo American College of Rheumatology:
1. Incio da doena antes dos 40 anos.
2. Evidncia angiogrfica de acometimento de artria de grande calibre.
3. Diferena de presso entre os braos > 10 mmHg.
4. Diminuio de pulsos braquiais.
5. Sopro em artrias subclvias ou aorta.
6. Claudicao.
6.4. Exames complementares

O VSH encontra-se elevado na fase aguda da doena em mais de 75% dos pacientes em todas as faixas etrias, tendo excelente
correlao com a resposta ao tratamento.
Tem sido descrita elevao de interleucina 6 e interleucina 18, com boa correlao dos nveis de interleucina 18 com a fase aguda
da doena.
135
6.5. Exames de imagem

1. Radiografia do trax.
2. Ultrassonografia pode detectar alteraes na parede dos vasos envolvidos.
6.6. ECO
Pode detectar dilatao das cavidades cardacas, alterao da funo biventricular, dilatao da raiz da aorta, comprometimento
valvar, principalmente artico e mitral45.
6.7. Angiotomografia
Detecta precocemente alteraes da parede dos vasos. Pelo exame pode-se avaliar estenoses, ocluses e aneurismas da aorta e de
seus ramos, das artrias pulmonares e mesmo das artrias coronrias46,47.
6.8. Angiorressonncia magntica

Diagnstico precoce, em virtude de a deteco das alteraes da parede dos vasos ser facilmente visvel pelo mtodo.
Em relao angiotomografia, tem a vantagem de no utilizar radiao ou contraste iodado.
6.9. Angiografia
Importante para avaliao da aorta e seus ramos.
6.10. Tratamento
Corticoide , frequentemente, a primeira linha de tratamento objetivando a remisso do processo inflamatrio. Drogas de segunda
linha incluem azatioprina, ciclofosfamida e metotrexato, que podem ser usados se o paciente no responder ao tratamento com corticoide.
A HAS ocorre em cerca de 75% dos pacientes, usualmente por estenose das artrias renais, podendo ser de difcil controle e agravar
a terapia com corticoide.
Insuficincia cardaca pode ocorrer secundria a envolvimento valvar ou a hipertenso severa crnica, com consequente
comprometimento miocrdico.
Pode ser requerido tratamento cirrgico nos casos de estenose arterial severa ou formao de aneurismas.
6.11. Prognstico
altamente varivel.
137
7. Febre reumtica
7.1. Introduo
A FR e a cardiopatia reumtica crnica (CRC) so doenas que representam complicaes no supurativas da faringoamigdalite
secundria ao estreptococo beta-hemoltico do grupo A (EBHGA) de Lancefield. Ocorrem em indivduos geneticamente predispostos,
sendo decorrentes das respostas imunolgicas inadequadas, tanto humoral como celular48.
7.2. Epidemiologia
A FR e a CRC representam grave problema de sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento, sendo responsveis
por elevados ndices de morbimortalidade. A CRC considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) a doena cardiovascular
mais comum em indivduos abaixo de 25 anos de idade, a principal causa de IC por doena adquirida e uma das doenas consideradas
negligenciadas no mundo. Estima-se que cerca de 12 milhes de pessoas so atingidas, acarretando, anualmente, cerca de um milho
de cirurgias cardacas para a correo de leses valvares48-50.
No Brasil, conforme dados fornecidos pelo Ministrio da Sade, entre 2007 e 2008 foram realizadas 2.110 internaes por FR e
1.496 por CRC, na faixa etria de 5-19 anos, com 238 bitos (mortalidade de 6,6%)51,52.
7.3. Diagnstico
O diagnstico da FR clnico e baseia-se nos critrios de Jones.53, modificados ao longo dos anos (ltima verso em 1992) e
considerados o padro-ouro, pela OMS, para a definio do primeiro surto (Tabela 16). Em 2004, a OMS publicou tambm os critrios
destinados ao diagnstico das recorrncias da FR em pacientes com CRC estabelecida (Tabela 17)51,55.
Tabela 16 Critrios para o diagnstico do primeiro surto, recorrncia e CRC (OMS, 2004)51
Categorias diagnsticas Critrios

Dois critrios maiores ou um maior e dois menores, mais
Primeiro episdio de FR
evidncia de infeco estreptoccica anterior
Recorrncia de FR em pacientes sem doena cardaca reumtica Dois critrios maiores ou um maior e dois menores, mais
estabelecida evidncia de infeco estreptoccica anterior
Recorrncia de FR em pacientes com doena cardaca Dois critrios menores, mais evidncia de infeco
reumtica estabelecida estreptoccica anterior
Coreia de Sydenham No exigida a presena de outra manifestao maior ou
Cardite reumtica de incio insidioso evidncia de infeco estreptoccica anterior
Leses valvares crnicas da CRC:
Diagnstico inicial de estenose mitral pura ou dupla leso No h necessidade de critrios adicionais para o diagnstico
mitral e/ou doena valvar artica, com caractersticas de de CRC
envolvimento reumtico
139
Tabela 17 Critrios de Jones modificados (AHA, 1992)53
Critrios maiores Critrios menores

Cardite Febre
Poliartrite migratria Artralgia
Coreia de Sydenham Provas de atividade inflamatria (VHS, parada cardiorrespiratria PCR)
Eritema marginado PR prolongado ECG
Ndulo subcutneo
Evidncia de infeco recente por estreptococos do grupo A (cultura positiva de faringe, teste rpido de deteco de antgeno ou
ttulo de anticorpos antiestreptoccico elevado ou crescendo ASLO).
Exceo: coreia isolada, de etiologia no definida (diagnstico de FR, independemente de outros achados).
7.4. Critrios maiores

Artrite: Presente em 75% dos casos.
Coreia de Sydenham: Presente em 5-36% dos casos.
Eritema marginado: Presente em menos de 5% dos casos. altamente especfico.
Ndulos subcutneos: Raros, indolores e altamente especficos.
Cardite: Manifestao mais grave, e a nica que pode deixar sequelas e levar ao bito. Pode ocorrer em cerca de 4070% dos
primeiros surtos56.
A pericardite est habitualmente associada a leso valvar. A confirmao diagnstica feita pelo eco-Dopplercardiograma.
A miocardite, geralmente, no leva a quadro de IC. Funo sistlica do VE preservados nos surtos iniciais.
O envolvimento do endocrdio caracterstico, com acometimento mais frequente das valvas mitral e artica. Na fase aguda,
predomina a insuficincia mitral, seguida da insuficincia artica. As estenoses tendem a ocorrer mais tardiamente55. A apresentao
clnica pode variar, de acordo com o grau de envolvimento cardaco, desde cardite subclnica, cujo diagnstico baseia-se nos achados do
ecoDoppplercardiograma (Tabela 18), cardite leve, moderada e at cardite grave, com sinais e sintomas de IC descompensada. Podem
ocorrer, tambm, arritmias cardacas55,56.
Tabela 18 Critrios ecocardiogrficos para o diagnstico de envolvimento reumtico em menores de 20 anos51
Com CRC (A, B, C ou D)

A) Regurgitao mitral patolgica com pelo menos duas caractersticas morfolgicas de CRC na valva mitral
B) Estenose mitral com gradiente mdio 4 mmHg
C) Regurgitao artica patolgica com pelo menos duas caractersticas morfolgicas de CRC na valva artica
D) Doena limtrofe em ambas as valvas
Cardiopatia reumtica crnica limtrofe (A, B ou C)
A) Pelo menos duas caractersticas morfolgicas de CRC na valva mitral, sem regurgitao ou estenose
B) Regurgitao mitral patolgica
C) Regurgitao artica patolgica
141
Critrios para regurgitao patolgica: Regurgitao mitral patolgica (deve preencher os 4 critrios)
Visto em dois planos
Em pelo menos um plano, largura do jato 2 cm
Velocidade > 3 m/s para um envelope completo
Jato holossistlico em pelo menos um envelope
Regurgitao artica patolgica (deve preencher os 4 critrios)
Visto em dois planos
Em pelo menos um plano, largura do jato 1 cm
Velocidade > 3 m/s no incio da distole
Jato holodiastlico em pelo menos um envelope
7.5. Critrios menores

Abrangem caractersticas clnicas e laboratoriais inespecficas. Em conjunto com os critrios maiores, adicionado evidncia de
estreptococcia prvia, auxiliam no estabelecimento do diagnstico de FR (Tabelas 16 e 17).
7.6. Envolvimento cardiovascular exames complementares
Radiografia do trax, PA e perfil.
ECG.
Eco-Dopplercardiograma (Tabela 18).
7.7. Tratamento da FR aguda medidas gerais

Hospitalizao (classe IIa, nvel C): Varia de acordo com a gravidade da apresentao clnica.
Repouso (classe IIa, nvel C): Repouso relativo nas duas semanas iniciais, nos casos leves, at quatro semanas nos casos moderados a graves.
Profilaxia primria (erradicao do estreptococo): Tabela 19.
Tabela 19 Profilaxia primria
Medicamento/opo
Penicilina G Benzatina
Penicilina V
Amoxicilina
Ampicilina
143
Em casos de alergia:
Estearato de eritromicina
Clindamicina
Aztromicina
7.8. Tratamento da artrite e coreia56

Cardite:
Corticosteroide: prednisona 1-2 mg/kg/dia (mximo: 80 mg/dia), por 15-21 dias, seguidos de reduo gradual em 20-25%/semana.
Aspirina: 75 mg/kg/dia quando iniciar reduo do corticosteroide (no obrigatrio).
Cardite grave:
Pulsoterapia de metilprednisolona56: classe IIb, nvel B.
30 mg/kg/dia em ciclos semanais (mximo de 1 g) diludos em SG 5%.
Controle da IC: digital, diurticos, vasodilatadores e, se necessrio, drogas vasoativas.
7.9. Cirurgia
Indicada na presena de grave regurgitao valvar com instabilidade hemodinmica (ruptura de cordas tendneas ou perfurao das
cspides valvares)56: classe I, nvel C.
7.10. Monitorao da resposta teraputica
Melhora do quadro clnico, normalizao das provas inflamatrias (PCR/VHS/1-glicoprotena cida) com monitorao a cada 15 dias.
Realizao de ecoDopplercardiograma, radiografia de trax e eletrocardiograma aps quatro semanas56.
7.11. Profilaxia secundria

Administrao contnua de antibitico, prevenindo colonizao, nova faringoamigdalite pelo EBGA e novos surtos com piora do
envolvimento cardiovascular (Tabelas 20 e 21)56.
Tabela 20 Profilaxia secundria
Medicamento/opo
Penicilina G Benzatina
Penicilina V
Em caso de alergia penicilina:
Sulfadiazina
Em caso de alergia penicilina e sulfa:
Eritromicina
145
Tabela 21 Durao da profilaxia secundria
Categoria Durao Nvel de evidncia

FR sem cardite prvia At 21 anos ou 5 anos aps o ltimo surto IC
FR com cardite prvia; insuficincia mitral leve At 25 anos ou 10 anos aps o ltimo surto,
IC
residual ou resoluo da leso valvar valendo o maior perodo
Leso valvar residual moderada a severa At os 40 anos ou por toda a vida IC
Aps cirurgia valvar Por toda a vida IC
8. Doena neuromuscular
Distrofias musculares de Duchenne e de Becker, causadas por mutaes no gene da distrofina. Pacientes com distrofia de Duchenne
apresentam CMD ao redor dos 16 anos de idade1,57,58, e quase 72% com idade < 18 anos apresentam evidncia de dilatao do VE e
frao de ejeo (FE) reduzida59. A distrofia de Becker geralmente leva a quadro de IC mais tardiamente.
Por apresentarem restries atividade fsica, por vezes os sinais e sintomas de IC podem passar despercebidos. Dessa forma, o
diagnstico de IC deve ser procurado ativamente.
- A radiografia de trax est indicada na avaliao inicial (classe I, nvel C).
- Avaliao da funo cardaca por ECO transtorcico ou ressonncia nuclear magntica altamente recomendvel (classe I,
nvelC)1. Essa populao de pacientes deve ser submetida a ECOs peridicos, mesmo na ausncia de sintomas (classe I, nvel C)
(Tabela 22).
- ECG no intuito de afastar outras causas.
- O nvel srico de NT-pr-BNP, apesar de til como marcador de IC aguda, um marcador pobre para o diagnstico de
IC crnica nos pacientes com distrofias musculares, apresentando valores elevados, principalmente em casos com severa
disfuno sistlica60.
O tratamento segue as mesmas diretrizes do tratamento da miocardiopatia dilatada. Assim, o uso de furosemida recomendado
(clasee I, nvel B) (Tabela 22).
Inibidores da enzima conversora da angiotensina podem estar associados a menor mortalidade em pacientes com distrofia de
Duchenne, principalmente se a droga for iniciada antes do incio da disfuno ventricular esquerda (classe IIa, nvel B)1.
A eficcia dos betabloqueadores controversa, com dados extrapolados de populaes adultas, mas, mesmo assim, so recomendados
nos casos com disfuno sistlica de VE (classe IIa, nvel B).
O uso de espironolactona recomendado em adultos, mas no h evidncias de benefcio em crianas (classe IIa, nvel C). Entretanto, o
seu uso recomendado em casos avanados.
A digoxina usada mais como preferncia que como evidncia, sendo cada vez menos utilizada atualmente.
147
Tabela 22 Doena neuromuscular
Indicao Classe Nvel de evidncia

Diagnstico
Radiografia de trax diagnstica I C
ECO screening diagnstico I C
Tratamento
Furosemida I C
Inibidores da enzima conversora IIa B
Betabloqueadores IIa B
Espironolactona IIa C
9. Doenas metablicas
So agrupadas em categorias segundo o substrato acumulado ou a organela celular afetada, havendo aproximadamente 40 tipos que
causam miocardiopatia61-63.
O diagnstico da miocardiopatia s feito em um tero dos casos, sendo que o erro inato responde por 26% das causas identificveis
na hipertrfica, 6,8% na dilatada e 26% no tipo misto, em estudo do Pediatric Cardiomyopathy Registry, com 916crianas.
Existem descries da relao da cardiomiopatia restritiva com erro inato64-66.
Dentre os pacientes com erro inato, e subdividindoos por miocardiopatia, encontramos: na miocardiopatia hipertrfica, 50%
dos diagnsticos por doena de Pompe; na miocardiopatia dilatada, 40% dos diagnsticos por deficincia de carnitina e 40% por
defeito do metabolismo mitocondrial dos cidos graxos; na forma mista/outras, 70% por defeito do metabolismo mitocondrial dos
cidos graxos.
Na tabela 23, temos as principais doenas que causam erro inato do metabolismo. Na tabela 24, temos as orientaes para diagnstico
diagnstico71-75. Na tabela 25, temos orientaes para o tratamento. importante uma equipe multiprofissional, com neurologista,
oftalmologista, gastroenterologista, geneticista e nutricionista, para a avaliao desses pacientes70,76-80.
Tabela 23 Caractersticas das principais doenas metablicas que causam miocardiopatia
Doena metablica Alteraes sistmicas Alteraes cardacas

Desordem do metabolismo de cidos graxos
1.1. Desordem de oxidao dos Perodo neonatal. Severidade varivel de
MD ou MH, arritmias,
cidos graxos (alterao enzimtica hepatopatia e fraqueza muscular. Hipoglicemia,
mialgia.Normalmente no
mitocondrial: VLCAD, LCHAD ou do hiperamonemia, cidos orgnicos na urina com
perodoneonatal
transporte de carnitina) acidria dicarboxlica
Incio 1-7 anos com hipotonia, fraqueza
1.2. Deficincia primria de carnitina muscular. CPK elevada, hipoglicemia, MD, MH, arritmias, MS
carnitina total baixa e acilcarnitina normal
149
Incio: lactente e crianas

MH simtrica, MD (normalmente
2.1. Desordem do DNA mitocondrial menores.Anormalidades neurolgicas
progresso da hipertrofia
e da cadeia respiratria (se alterao (AVC, convulses, encefalopatia), miopatia
preexistente), MNC ou MR, defeitos
do DNA nuclear: autossmica recessiva (fraqueza muscular proximal), alteraes
do sistema de conduo, arritmias,
ou dominante; se alterao do DNA oculares (retinite pigmentar, catarata, ptose),
WPW, MS. Alterao cardaca isolada
mitocondrial: herana materna) surdez. CPK elevada, transaminases elevadas,
ou multissistmica
acidose metablica e lactato elevado
Sexo masculino, neutropenia, infeces
de repetio, baixo crescimento, fraqueza
2.3. Sindrome de Barth (deficincia de Fibroelastose endocrdica, MNC,
muscular, usualmente funo cognitiva
cardiolipina: desordem ligada ao X) arritmia
normal. Colesterol baixo, acidria
metilglutacnica
Miopatia mitocondrial, catarata congnita e
2.4. Sndrome de Sengers Miocardiopatia hipertrfica
acidose ltica
Doena de estoque lisossomal
1. Doenas de estoque de glicognio
Forma infantil: incio at 2 meses, com
insuficincia respiratria, baixo ganho de Infantil: MH severa esquerda e
peso, hipotonia, macroglossia. CPK elevada direita, ICC, MS, morte no 1o ano
1.1. Doena de Pompe: glicogenose tipo
Forma infantil no clssica: incio primeiro de vida. ECG PR curto e QRS com
IIa (deficincia de alfaglicosidase cida:
ano, fraqueza muscular, com atraso motor, altavoltagem
autossmica recessiva)
problemas respiratrios. CPK elevada, Infantil no clssica: envolvimento
transaminases elevadas, tetrassacardeo cardaco leve
urinrio elevado
MH, evolui com doena do sistema
de conduo e disfuno sistlica,
Incio na adolescncia, no sexo
WPW. Em homens morte entre 2 e
1.2. Doena de Danon: glicogenose tipo masculino. Pode haver retardo mental
3 dcada.
IIb (deficincia de LAMP2: ligada ao X) e fraqueza muscular. CPK elevada,
Pode ter variante cardaca isolada,
transaminaseselevadas
com incio mais tardio. Mulher: incio
atrasado e mais leve
Incio lactente. Forma heptica
predominante: hepatomegalia. Hipoglicemia,
1.3. Glicogenose tipo IIIa (alterao gene Na infncia: MH, maioria
hipertrigliceridemia, transaminases e CPK
AGL: autossmica recessiva) assintomtico
elevada. Ausncia de acidose ltica. Miopatia
na 3 e 4 dcada
151
1- Forma neuromuscular congnita:

1- Forma neuromuscular
1.4. Glicogenose tipo IV (deficincia GBE: hipotonia e morte do lactente
congnitaMD
autossmica recessiva) 2- Subtipo heptico clssico progressivo:
2- Subtipo heptico progressivo: MD
lactente com cirrose progressiva, hipotonia
Envolvimento cardaco na adolescncia,
mas no detectado at 3 e 4
dcada. MH esquerda e direita,
Na 1 dcada com acroparestesia, dor,
doena sistema de conduo, arritmia,
2. Glicoesfingolipidose Doena de hiporidrose, intolerncia ao calor, crises
PR curto, diminuio da reserva
Fabry (deficincia de alfagalactosidase A, febris, angioqueratoma. 2 dcada:
coronariana, valvas distorcidas. Estgio
doena ligada ao X) proteinria, alteraes neurolgicas (alterao
final pode ter disfuno sistlica
auditiva, vestibular, disfuno autonmica)
Pode ter variante cardaca
isolada.Mulher: incio atrasado e
mais leve
Doena valvar com estenose ou
3. Mucopolissacaridose tipos IH, IS, II, Fcies tpica, dificuldade respiratria, insuficincia (principalmente artica e
III, IV, VI, VII, IX (defeitos enzimticos da hepatoesplenomegalia, retardo de mitral) dos grandes vasos, anormalidades
degradao dos glicosaminoglicanos, todas crescimento e mental, deformidade articular, de conduo, ocluso coronariana, MH
autossmica recessiva com exceo de II) opacidade corneana, prejuzo da audio com infiltrao endomiocrdica ou MD
(menos frequente)
AVC: acidente vascular cerebral; LCHAD: deficincia de 3-hidroxiacil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa; MD: miocardiopatia
dilatada; MH: miocardiopatia hipertrfica; MNC: miocrdio no compactado; MR: miocardiopatia restritiva; MS: morte sbita;
VLCAD: deficincia de acil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa; WPW: Wolf Parkinson White.
Tabela 24 Orientaes para avaliao na suspeita de doenas metablicas

Triagem inicial: funo renal, funo heptica, glicemia de jejum, gasometria venosa,
I C
Na, K, Cl, clculo de anion gap, amnia, CPK, lactato, urina simples (glicose e cetonas)
Se alterao nos exames anteriores ou evidncia de doena multissistmica:
triagem em papel-filtro ou dosagem sangunea de carnitina total, livre e I C
acilcarnitina; cromatografia de aminocidos no sangue; cidos orgnicos na urina
Se suspeita de doena de Pompe: dosagem plasmtica da enzima alfaglicosidase cida I B
Se suspeita de doena de Danon: anlise sangunea gentica para mutao no
I B
gene LAMP2
Se suspeita de doena de Fabry: dosagem plasmtica da enzima
I B
alfagalactosidase.Anlise sangunea gentica para a enzima em mulheres
Se suspeita de glicogenose tipo IIIa: teste de glicemia de jejum ps-glucagon e
I B
anlise sangunea para gene AGL
Se suspeita de glicogenose tipo IV: presena de acmulo de glicognio anormal
no msculo ou fgado; anlise da enzima no msculo, fgado ou fibroblasto; I B
anlise sangunea gentica para a enzima
Se suspeita de doena de Barth: anlise sangunea para mutao gentica do
I B
gene taffazin
Se suspeita de mucopolissacaridose: pesquisa de oligossacardeos e
I B
mucopolissacardeos na urina
153
Na suspeita de doenas com defeito de oxidao dos cidos graxos ou nas

doenas com defeito no transporte da carnitina: avaliao do defeito enzimtico I B
em bipsia de msculo ou fgado ou cultura de fibroblasto
Se suspeita de doena mitocondrial: bipsia muscular, exames histopatolgico e
histoqumico, microscopia eletrnica e atividade enzimtica mitocondrial; exame I B
sanguneo com anlise gentica para as principais mutaes mitocondriais
Tabela 25 Tratamento das principais doenas metablicas

Se hipoglicemia e acidose: glicose 10% endovenosa. Evitar jejum prolongado,
I C
alimentao a cada 3 h ou uso de dieta enteral contnua noite
Terapia de reposio enzimtica na doena de Pompe e mucopolissacaridose na
I B
doena de Fabry
Suplementao de levocarnitina (dose 50-400 mg/kg/dia 8/8 h) na deficincia
I B
primria de carnitina
Transplante cardaco na doena de Danon e na doena mitocondrial sem
I C
envolvimento multissistmico
Ingesta de carboidratos diminuda, aumento da ingesta de lipdeos e com alto teor de
I C
protena e substrato energtico, com corpos cetnicos sintticos na glicogenose tipo III
Tabela 26 Monitoramento por meio de biomarcadores86,87

Dosagem precoce de troponinas (0 h, 24 h, 72 h aps cada ciclo) e BNP (ou
IIa B
NTpr-BNP) para pacientes de alto risco para cardiotoxicidade
Dosagem tardia de troponinas e BNP (ou NTprBNP), 1 ms aps o ciclo IIa C
Dosagem de peptdeos natriurticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade IIb C
10. Cardio-oncologia
10.1. Introduo
Uso de quimiotepicos causa aumento na prevalncia de complicaes cardiovasculares cardiotoxicidade decorrentes da terapia
quimioterpica (QT) e/ou radioterpica (RT), contribuindo significativamente com as taxas de morbidade81.
Antraciclinas (doxorrubicina ou adriamicina, daunorrubicina, epirrubicina, idarrubicina e mitoxantrona), altamente eficazes e usadas
no tratamento de vrias neoplasias infantojuvenis (leucemias, linfomas e tumores slidos), porm diretamente responsveis pela leso
ao cardiomicito.
Ciclofosfamida, 5-fluorouracil, inibidores da tirosinoquinase (imatinibe, sunitinibe) e anticorpos monoclonais (trastuzumabe), entre
outros, podem exacerbar a disfuno cardaca, principalmente quando usados em combinao com antracclicos.
O aumento da dose cumulativa de quimioterpicos aumenta a probabilidade de cardiotoxicidade.
So tambm fatores de risco: idade jovem (< 4 anos), sexo feminino, radioterapia associada (SNC, cervical e mediastinal), cardiopatias
preexistentes, trissomia 21 e fatores genticos individuais81-83.
155
10.2. Mecanismos de cardiotoxicidade

Antraciclinas (estresse oxidativo) e promovendo alteraes enzimticas, especialmente na mitocndria (afinidade com a cardiolipina,
com queda na produo de ATP), retculo sarcoplasmtico (dano ao aparelho contrtil) e ncleo (inibem a replicao do DNA pela ao
na topoisomerase 2).
As leses causadas pelos antracclicos e ciclofosfamida so classificadas como tipo I de cardiotoxicidade: apresentam efeito cumulativo
e so irreversveis.
O tipo II, resultante dos inibidores da tirosinoquinase e anticorpos monoclonais, apresenta comportamento transitrio, sem leso
celular definitiva, com recuperao funcional83,84.
10.3. Manifestaes clnicas

Podem ocorrer na semana de infuso da QT (aguda), mais rara, dentro do primeiro ano aps o trmino do tratamento (precoce) ou
aps o primeiro ano do tratamento (tardia)83.
Comparando-se populao geral, os sobreviventes apresentam mortalidade oito vezes maior.
Manifestaes:
- Insuficincia cardaca (IC, 15 vezes).
- Isquemia miocrdica (10 vezes).
- Acidentes tromboemblicos (nove vezes).
- Alteraes valvares.
- Arritmias (QTc prolongado achado frequente).
- HAS e pericardite, as quais podem manifestar-se at 45 anos aps o tratamento.
Apresentamse de forma subclnica, com queda progressiva da massa ventricular, afinamento parietal, aumento da ps-carga e dficit
contrtil do VE, evoluindo para a forma dilatada e, posteriormente, pela fibrose, para a forma restritiva. As manifestaes clnicas de
cardiotoxicidade refletem leso miocrdica instalada e requerem incio de tratamento rpido, evitando a progresso da leso e o risco
de bito81,83,85. Antracclicos so contraindicados se frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) < 50.
10.4. Diagnstico
O diagnstico clnico frequentemente inaparente.
- Biomarcadores (troponinas T/I, BNP/NT-pr-BNP, HSPCR) detectam precocemente leso e disfuno84,86,87 (Tabela 26).
- O ECO o mtodo de imagem usado para monitoramento de cardiotoxicidade (Tabela 27).
Tabela 27 Critrios ecocardiogrficos de cardiotoxidade86,87
Grau I: Queda assintomtica da frao de ejeo (FEVE) 10-20% do basal

Grau II: Queda assintomtica da FEVE < 20% ou < 55%
Grau III: IC sintomtica
157
Tabela 28 Recomendaes gerais para monitoramento ecocardiogrfico da FEVE em pacientes tratados com antraciclinas
Dose cumulativa Durante o tratamento sem Aps o tratamento sem FRP1 ou

(mg/m2) FRP 1 ou + FRP + FRP
Basal Sim Sim I A
1 ms aps o tratamento
A critrio clnico
< 200 Depois, avaliar 1, 2 e 5 anos ou IIa B
A cada 2-3 ciclos
individualizar o caso
1, 6,12 meses aps o tratamento
Depois, a cada 2 anos caso
A critrio clnico
> 200 a < 300 sintomtico IIa B
A cada 2-3 ciclos
Depois, anualmente ou antes, caso
assintomtico
A critrio clnico ou caso 1, 6,12 meses aps o tratamento
300-450 sintomtico Depois, anualmente ou a cada 6 I A
A cada 2 ciclos meses ou antes, caso sintomtico
Recomendado a cada 2 ciclos, 1 ms aps o tratamento
> 450 na metade do tratamento ou Depois, a cada 6 meses ou antes, I A
antes, caso sintomtico caso sintomtico
FRP: fatores de risco preexistentes.
- Eletrocardiografia, Holter, MAPA, RNM , ergoexpirometria e radioistopos so mtodos complementares88-90.
- A bipsia endomiocrdica apresenta nvel de recomendao II/B.
10.5. Preveno
Limitao da dose cumulativa de antracclicos.
Revises sistemticas envolvendo crianas e adultos mostraram que o dexrazoxane foi o nico agente cardioprotetor contra os
efeitos txicos dos antracclicos. Quelante do on ferro inibe a formao dos radicais livres. Sua administrao prvia ao antracclico
segura e previne cardiotoxicidade a curto e longo prazos, no interferindo na eficcia antitumoral ou no surgimento de segunda
neoplasia: classe IIa, nvel A87.
Administrao precoce de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) (captopril, enalapril) e/ou de betabloqueador
(carvedilol) tem sido sugerida em adultos; h necessidade de estudos peditricos81,83.
10.6. Tratamento
- A identificao precoce de cardiotoxicidade permite modificaes no esquema quimioterpico.
- Quando h queda na FEVE, a habilidade de compensao funcional j foi superada88,89.
- As manifestaes agudas devem receber medidas semelhantes ao tratamento geral para IC. O objetivo do tratamento prevenir
o remodelamento miocrdico.
- Drogas que atuam na pr-carga (diurticos) e ps-carga (IECA, BRA ) so bem-vindas, apesar dos efeitos temporrios em longo prazo.
- O carvedilol mostrou mehora da FEVE em curto prazo, provavelmente devido reverso do processo de remodelamento; estudos
mais robustos so necessrios na populao peditrica.
159
- A reposio do hormnio do crescimento (GH) parece influenciar positivamente na reverso da perda de massa ventricular em
pacientes submetidos irradiao do SNC83.
- Nos casos refratrios, assistncia ventricular mecnica deve ser considerada, inclusive como ponte para o transplante cardaco.
- Acompanhamento contnuo com aconselhamento de hbitos de vida saudveis recomendado devido ao alto risco de
aterosclerose precoce, HAS e sndrome metablica81,83.
11. Quadro clnico da IC

A maioria das IC descrita da seguinte maneira1:
Figura 1 Perfil hermodinmico dos pacientes com ICC, segundo Stevensons e cols.198
161
FASE AGUDA:
1. Aumento da FC.
2. Aumento da contratilidade miocrdica.
3. Vasoconstrio perifrica seletiva.
4. Reteno de sal e fluidos.
5. Manuteno da presso arterial sistmica.
FASE CRNICA:
1. Sinais de congesto venosa sistmica e pulmonar.
2. Baixo dbito cardaco e choque.
A tabela 29 descreve os sintomas da IC conforme a fisiopatologia e a Figura 2 mostra a evoluo clnica.
Tabela 29 Sintomas da IC divididos pela causa fisiopatolgica principal1
Congesto venosa sistmica Congesto venosa pulmonar

Hepatomegalia Dispneia de esforo
Ingurgitamento jugular Taquipneia ou taquidispneia
Edema Pausas s mamadas
Ganho rpido de peso Ortopneia (maior conforto no colo)
Ascite Tosse, roncos, sibilos, broncoespasmo
Terceira bulha (VD) Terceira bulha (VE)
Edema de membros inferiores Gemido expiratrio
Edema palpebral Crepitaes teleinspiratrias
Anasarca Edema agudo de pulmo
Ao adrenrgica Baixo dbito e choque
Irritabilidade, agitao Apatia e fadiga
Distrbios do sono Extremidades frias
Taquicardia Cianose perifrica
Baixo ganho de peso Pulsos finos ou fracos
Palidez cutnea Enchimento capilar lento
Sudorese fria e ceflica Hipotenso
Pele mida e fria Presso convergente
Nervosismo, ansiedade Oligria
Palpitaes Precrdio hipoativo
163
Figura 2 Evoluo clnica
NORMAL
Sem sintomas. Capacidade normal ao exerccio.

Funo ventricular normal
DISFUNO DE VE ASSINTOMTICO
Sem sintomas. Capacidade normal ao exerccio.

Funo ventricular diminuda
ICC COMPENSADA
Sem sintomas. Capacidade ao exerccio diminuda.

Funo ventricular diminuda
IC DESCOMPENSADA
Sintomas de IC. Capacidade ao exerccio bem diminuda.

Funo ventricular bem diminuda
IC REFRATRIA
Sintomas no responsivos ao tratamento clnico

12. Tumores Intracardacos
Tabela 30 Principais tipos de tumores primrios cardacos conforme a faixa etria
Rabdomiomas Fibromas Teratomas Mixomas

Crianas 40-60% 14-50% < 10% 5-8%
Adultos 60%
Tabela 31 Principais tipos de neoplasias malignas cardacas em crianas, de acordo com Davis e cols.94
Neoplasia n
Sarcomas 10
Teratomas 3
Linfoma no Hodgkin 3
Linfoma Hodgkin 2
Tumor de clulas germinativas 2
Hemangioendotelioma, PNET, mesotelioma 5
Total 25
165
Tabela 32 Principais sinais e sintomas apresentados por pacientes com tumores intracardacos
Sinal/sintoma %
Sopro 26
Desconforto respiratrio 17
Incidental 20
Convulso 12
Arritmia 8,8
Combinao 8,8
Cianose 3
Dor 3
Tabela 33 Abordagem teraputica dos tumores primrios intracardacos, graus de recomendao e nveis de evidncia
Benignos Malignos Classe Nvel de evidncia

Controle de sintomas Sim Sim I C
Observao 60-100% No I C
Sintomas intratveis
Resseco Obrigatria/curativa? I C
Risco de embolizao
Quimioterapia No Sim I C
Radioterapia No Sim I C
B. Abordagem diagnstica
1. Mtodos grficos
Os principais mtodos grficos envolvidos no diagnstico da IC so apresentados na tabela 341.
167
Tabela 34 Mtodos grficos na IC1
Mtodo Classe Nvel de evidncia

ECG I C
Holter I C
Teste de esforo IIa C
2. Marcadores IC
O peptdeo natriurtico cerebral (BNP) e o fragmento aminoterminal de seu precursor NT-pr-BNP so produzidos pelos ventrculos
em resposta sobrecarga de volume, presso e tenso na parede ventricular.
BNP tem sido reconhecido como biomarcador valioso para a IC em adultos. Podem distinguir causas cardacas de no cardacas de
dispneia, correlacionar com a progresso e a severidade dos sintomas de IC e predizer mortalidade e readmisso hospitalar. Quanto
aplicao clnica do BNP na populao peditrica, destaca-se a diferenciao de doena pulmonar e cardaca diante de um quadro
de desconforto respiratrio, principalmente nas unidades de atendimento de emergncia98.
Tabela 35 Biomarcadores em IC peditrica

Nveis sricos de BNP ou NT-pr-BNP so teis na diferenciao da IC e demais
IIa B
doenas respiratrias e no cardacas na populao infantil
Nveis sricos de BNP ou NT-pr-BNP deveriam ser usados como testes
IIa B
confirmatrios na avaliao da ICC aguda na populao infantil
Fonte: Canadian Cardiovascular Society Guidelines 2013 1.
2.1. Troponinas cardacas

A especificidade das troponinas para a IC em crianas limitada. A troponina I pode estar elevada em cardiomiopatias, mas no h
nveis preditores de morbidade e mortalidade.
3. Triagem citogenmica para cardiopatias congnitas associadas a sndromes
Recomendao: classe I, nvel B.

A investigao do DNA utilizando mtodos citogenmicos, como a FISH (hibridao in situ por fluorescncia), a MLPA (multiplex
ligationdependent probe amplification) e a triagem genmica por arrays (DNA analysis BeadChips) permitiu estudar mais detalhadamente as
bases moleculares das malformaes cardacas resultantes de microdelees, microduplicaes e de outras variaes estruturais do material
gentico. A aplicao desses novos mtodos para a investigao da etiologia e deteco precoce dessas anormalidades tornouse imprescindvel
e pode melhorar o reconhecimento clnico, a conduo do tratamento, bem como o controle e a vigilncia das cardiopatias congnitas105.
169
3.1. Malformaes cardacas congnitas

A tabela 36 descreve as principais cardiopatias detectadas pelo MLPA e arrays.
Tabela 36 Nmero de cpias gnicas (CNVs) alteradas em portadores de cardiopatias detectadas por MLPA e arrays
CNVs GENES
del 1p36 + dup 1p36 de novo TNFRSF4
del 2p16.1 de novo ATG4B, GNB2L1
dup 3p + del 22q de novo CHL1, RABL2B
del 4p16.6 de novo PIGG
del 4p35 + dup 8p23 de novo PIGG, FBXO25
del 4q35.2 + dup 5q35 de novo FRG1, TRIML2, GNB2L1
del 7q11 de novo CYLN2a, CYLN2b, STX1A, ELN, LIMK1, FZD9
del 7q11 + del 16p de novo CYLN2a, CYLN2b, STX1A, ELN, LIMK1, FZD9, POLR3K
dup 7p21.3 de novo TWIST, TWISTNB, ADAP1, UNC84A
dup 7p36.3 de novo FZD9
del 8p23 de novo FBXO25, GATA4, MSRA, PPP1R3B
dup 8p23.3 de novo FBXO25
del 9p34 + dup 18q + dup 22q11 pat* DOCK8, CTDP1
del 10p12.3 de novo NEBL
del 11q13 de novo BET1L
del 11q24 de novo SORL1
dup 15q11.2 de novo MKRN3
del 16p11.3 de novo GAS8
dup 17p11 de novo TNFRSF13B
del 19p13.3 CDC34
dup 20q13.3 OPRL1
CDC45L, RTDR1, LZTR1, SMARCB1, SNAP29, RAB36, IL17RA,
del 22q11 (typical) de novo
HIRA, TBX1
del 22q11 (atypical) mat SNAP29
del 22q11.2 (atypical) de novo SNAP29, LZTR1
del 22q11.2 (atypical) de novo ARVCF, CDC45L, CLDN5, CLTCL1
dup 22q11 de novo DGCR8, ZNF74, GP1BB, RAB361, KLHL22
dup 22q11 pat HIC2, ARVCF, SNAP29, CDC45L, CLDN5
dup 22q13 de novo CLTCL1, SHANK3, ACR1, RABL2B
171
3.2. Sndromes genticas associadas a cardiopatias congnitas

Novas diretrizes recomendam que todas as crianas que apresentem interrupo do arco artico do tipo B, tetralogia de Fallot com
vlvula pulmonar ausente, anomalias do arco da aorta (incluindo arco artico direita), anomalias das artrias pulmonares, comunicao
interventricular perimembranosa e anomalias do arco artico associados, e crianas portadoras de anomalias do arco artico isolado
sejam investigadas por cariotipagem molecular, preferencialmente os mtodos de array, como CGH-array, SNP-array ou Bead-array115.
4. Ecocardiograma
Tornou-se o mtodo de imagem no invasivo de maior importncia e o mais rotineiramente aplicado para o diagnstico e
acompanhamento de pacientes com IC116. Fornece informaes essenciais na anlise sequencial e segmentar, morfologia cardaca,
avaliao hemodinmica, funo cardaca sistlica e diastlica (Tabela 37).
Tabela 37 Orientaes para o uso do ECO na IC

ECO deve ser realizado na avaliao inicial de todo paciente com IC I B
ECO deve ser utilizado para monitorar a resposta teraputica ambulatorial em
I B
pacientes com IC
ECO como parmetro isolado para selecionar candidatos teraputica de
III B
ressincronizao
Tabela 38 Frmulas usadas para clculo dos volumes sistlicos e diastlicos na ecocardiografia e suas indicaes
Frmula Indicao/significncia Clculo

Em corao com dimenses normais, sem
Cubo (mtodo do pombo) alteraes da contratilidade segmentar. V = D3
VE com formato elipsoide
Pode ser utilizada quando ocorre aumento

das dimenses ventriculares sem alterao da
Teichholz A partir dos volumes, calcula-se a FE:
contratilidade segmentar.
VE com formato mais esfrico
Representa a reduo percentual do dimetro

Frao de encurtamento da cavidade do VE durante a ejeo ventricular
mxima Ento: FE = 1,3 delta D (%) + 25
D: dimetro; DDVE: dimetro diastlico ventricular esquerdo; DSVE: dimetro sistlico ventricular esquerdo; V: volume; VDF: volume
diastlico final; VSF: volume sistlico final.
173
Tabela 39 Parmetros para avaliao da funo sistlica do VE
Normal Diminuio discreta Diminuio moderada Diminuio importante

FE VE (%) 55 45-54 36-44 < 35
Delta D VE (%) (sexo masculino) 27-45 22-26 17-21 16
Delta D VE (%) (sexo feminino) 25-43 20-24 15-19 14
Delta D: frao de encurtamento.
Tabela 40 Mtodos ecocardiogrficos para avaliao da funo sistlica ventricular pelo Doppler
Clculo Comentrios Valores

Clculo do volume VS = AST* VTI do local
Pode ser medida na
sistlico (VS)/ndice do *AST = (D)2 0,785 IVS = 30-60 ml/bat/min
VSVE, VSVD, mitral
volume sistlico (IVS) IVS = VS/SC
Homens = 5,6 l/min
DC DC = VS FC
Mulheres = 10 - 20%
ndice cardaco ndice cardaco = DC/sc 2,8 - 4,2 l/min/m2
dP/dT = 32 mmHg Normal > 1.200 mmHg/s
Aferir na curva de
dP/dT do VE intervalo (seg) entre Disfuno < 1.000 mmHg/s
regurgitao mitral
1-3 m da regurgitao mitral Disfuno grave < 400 mmHg/s
dP/dT= 12 mmHg
Aferir na curva de
dP/dT do VD intervalo (seg) entre 1-2 m da Valores normais > 223-296 mmHg/s
regurgitao tricspide
regurgitao tricspide
IPM do VE = 0,39 0,05
IPM (Doppler pulstil Avalia a funo
IPM do VD = 0,28 0,04 (pulstil)
ou tecidual) sistodiastlica
IPM do VD < 0,55 (tecidual)
A: TCI + TRI; AST: rea secional transversal; B: tempo de ejeo; D: dimetro; dP/dT: presso/tempo; IPM: ndice de performance
miocrdica; sc: superfcie corprea; TCI: tempo de contrao isovolumtrica; TRI: tempo de relaxamento isovolumtrico; VSVD: via
de sada de VD; VSVE: via de sada de VE.
Tabela 41 Valores de referncia da mudana fracional de rea do VD (FAC %)
Reduo Reduo Reduo

Normal
discreta moderada importante
32-60 25-31 18-24 17
OBS.: FAC apresenta boa correlao com a FE estimada pela RM.
175
Tabela 42 Valores de referncia para o TAPSE indexado pela superfcie corprea (cm/m2)117
Faixa etria TAPSE (cm/m2)

0-30 dias 4,14
1-12 meses 3,79
1-5 anos 2,83
6-10 anos 2,03
11-18 anos 1,47
OBS.: Consultar http://www.parameterz.com/ para avaliao do TAPSE em relao superfcie corprea.
Tabela 43 Valores obtidos pelo Doppler tecidual (DT) na avaliao da funo ventricular, seu significado, desvantagem do
mtodo e importncia
DT Valor normal Objetivo Significado Desvantagem Importncia

Na diferenciao de
pericardite constritiva
(onda S normal)
DT pulstil = Depende das
Anlise regional das Disfuno cardiomiopatia
10-15cm/seg condies de pr
Onda S funes sistlica e miocrdica se restritiva (onda S
DT tecidual em cores e ps-carga e do
diastlica valores < normais abaixo dos valores
= 8,5-10 cm/s ngulo
normais)
Avaliar funo
ventricular
Avaliao da funo
Avalia a funo Pico da velocidade
AVI > 2,2 m/seg2 ventricular direita/
contrtil, miocrdica
(valor ainda com Dependncia esquerda/ventrculos
independentemente isovolumtrica
AVI ampla variabilidade no do ngulo de sistmicos,
das condies de dividida pelo tempo
intervalo de confiana obteno e da FC pstransplante
carga e geometria de durao do pico
nos estudos) cardaco e ps-
ventricular de velocidade
cirurgia cardaca
AVI: acelerao da velocidade durante a contrao isovolumtrica.
177
Tabela 44 Relao E/e' obtida pelo Doppler pulstil convencional e DT no nvel do anel mitral (septal e lateral)
E/e > 15 PDFVE > 12 mmHg Especificidade de 86%

E/e entre 8-15 Zona cinzenta: usar outras variveis de ECO
E/e < 8 PDFVE normal 97% de valor preditivo negativo
Presso atrial esquerda (PAE) PAE = 1,24 (E/e) + 1,9
Tabela 45 Principais valores encontrados pelo speckle tracking (strain e strain rate), seu significado e planos de obteno ao ECO
Speckle tracking: avaliao da microcontrao dos speckles (pontos, em ingls), que so marcadores estveis do miocrdico
funcionando como verdadeiras impresses digitais que podem ser seguidas durante todo o ciclo cardaco
Strain (%) Deformao miocrdica = Strain rate (seg1) variao
Obteno Valores normais do strain em determinado Valores normais
intervalo de tempo
Adulto: Adulto:
Strain longitudinal Plano apical Strain rate longitudinal
22,1 2,0 1,3 0,2
Strain circunferencial Plano tranversal 21,8 4,2 Strain rate circunferencial 1,7 0,2
Strain radial Plano tranversal +59,0 14,0 Strain rate radial +2,6 0,6
L: comprimento final; Lo: comprimento inicial.
O ecocardiograma tridimensional o mtodo ideal para estimativa de volumes ventriculares e FE, com maior acurcia e
reprodutibilidade em relao ao bidimensional.
5. Ressonncia magntica e tomografia cardiovascular

A RM contribui na avaliao estrutural do corao e da vasculatura torcica, independentemente de sua disposio no trax126.
Delimita as cavidades ventriculares, permitindo anlise funcional global e segmentar ventricular, alm de caracterizao tecidual do
miocrdio. J foi amplamente validada para quantificar os volumes, a massa e a funo, tanto do VE como do VD, e considerada a
modalidade diagnstica padro-ouro para essa avaliao.
A tomografia cardiovascular (TC) permite o estudo anatmico minucioso dos territrios artico, pulmonar e de retorno pulmonar e
sistmico. A avaliao funcional possvel, mas com limitaes em relao resoluo temporal.
5.1. Cardiopatias congnitas com corao biventricular

Em casos de cardiopatias congnitas que evoluem com falncia do VD sistmico, como na TGA aps Senning/Mustard ou na
transposio corrigida das grandes artrias (TCGA), a RM prov a avaliao precisa da funo ventricular direita, grau de hipertrofia,
repercusso na funo ventricular esquerda por interdependncia ventricular, alm de avaliar a presena de fibrose miocrdica127,128.
Na anomalia de Ebstein, o papel fundamental da RM consiste na aferio da volumetria do VD, dito funcional, com avaliao da
espessura de suas paredes, bem como da sua funo global e segmentar.
Nos pacientes com origem anmala de coronria esquerda do tronco pulmonar (ALCAPA), possvel caracterizar na RM a extenso
da injria miocrdica no VE pela tcnica de realce tardio, detectando as reas de fibrose, definindo o seu grau de transmuralidade
e viabilidade miocrdica. A TC deve avaliar, alm da anomalia de origem, a presena de tortuosidades e a magnitude da circulao
colateral intercoronariana129.
179
5.2. Cardiopatias congnitas com corao univentricular

Na sndrome de hipoplasia do corao esquerdo (SHCE), avalia-se o desempenho da cavidade principal direita, se houve a presena
de infarto do ventrculo principal, bem como a sua extenso e o grau de insuficincia tricspide. A anatomia vascular sistmica de
extrema importncia, j que pode haver necessidade de correo do arco artico no procedimento cirrgico do transplante.
Em coraes j submetidos cirurgia de Fontan, independentemente da anatomia do corao univentricular, fundamental a
avaliao de todo o circuito cavopulmonar, descartando a presena de estenoses ou trombos. O desempenho do ventrculo nico bem
caracterizado, independentemente da morfologia ventricular, e o estudo das colaterais sistemicopulmonares se torna acessvel, tanto em
relao a sua anatomia como na repercusso hemodinmica.
5.3. Heterotaxias
Em corao com isomerismo dos apndices atriais, os trios podem se conectar massa ventricular de forma biventricular ou
univentricular. A RM magntica avalia de maneira acurada o aspecto funcional, independentemente da anatomia ventricular, e determina
o posicionamento cardaco no trax. A angiorressonncia e a TC elucidam a anatomia vascular, principalmente o retorno venoso, que
pode ser um fator complicador nos candidatos a transplante cardaco130,131.
5.4. Cardiomiopatias
A RM consiste no exame de escolha no estudo das anormalidades inerentes ao miocrdio. Nas cardiomiopatias restritivas, embora
a avaliao da funo diastlica seja bem realizada pelo ecocardiograma, a vantagem do mtodo est na caracterizao do tecido
miocrdico, evidenciando infiltraes ou a presena de fibrose.
O realce tardio NA cardiomiopatia dilatada nessa entidade tambm auxilia no diagnstico, sendo caracteristicamente subepicrdico,
acometendo mais comumente o segmento inferolateral, podendo ter distribuio difusa ou focal132.
No MNC, a RM capaz de quantificar de maneira acurada o desempenho ventricular, demonstrando o padro de trabculas
ventriculares133.
5.5. Tumores
A RM particularmente til no diagnstico de tumores cardacos, determinando a sua localizao, o grau de infiltrao, alm de
envolvimento pericrdico e extenso extracardaca134.
A tabela 46 descreve as indicaes da RM nos pacientes com cardiopatia congnita e IC. A tabela 47 mostra o uso da tomografia
nestes pacientes.
Tabela 46 RM nos pacientes com cardiopatia congnita e IC

TGA IIa C
TCGA IIa C
Ebstein IIa C
ALCAPA IIa C
SHCE IIa C
Atresia pulmonar com septo interventricular ntegro IIa C
181
Corao univentricular ps-Fontan IIa C

Heterotaxias IIa C
CMR IIa B
Cardiomiopatia dilatada IIa C
Miocrdio no compactado IIa B
Tumores IIa C
Tabela 47 Tomografia computadorizada nos pacientes com cardiopatia congnita/IC

Avaliao coronariana I C
Avaliao de territrio artico I B
Avaliao de retorno venoso sistmico e pulmonar I C
Avaliao de territrio pulmonar I C
Avaliao funcional biventricular II C
Caracterizao tecidual miocrdica III C
6. Avaliao funcional
A classificao da New York Heart Association (NYHA) carter subjetivo da avaliao e a definio de categorias diversas em
processo que contnuo. Na classificao da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), os pacientes
so categorizados em quatro estgios, com base na apresentao de IC e na progresso da doena137. As duas classificaes so
complementares para quantificar a gravidade e, portanto, no configuram abordagens substitutivas.
Tabela 48 Classificao da IC para adultos e adolescentes

Capacidade funcional (NYHA)* Classe I, nvel de evidncia C Estgios de IC (ACC/AHA)** Classe I, nvel de evidncia C
Classe I: Pacientes assintomticos e sem limitaes para Estgio A: Pacientes sem leso cardaca, assintomticos, mas
atividade fsica cotidiana sob risco de desenvolver IC
Classe II: Pacientes com sintomas desencadeados por atividades Estgio B: Pacientes com leso cardaca subjacente, mas ainda
cotidianas, resultando em leve limitao atividade fsica assintomticos
Classe III: Pacientes com sintomas desencadeados por
Estgio C: Pacientes com leso cardaca subjacente e sintomas
atividades menos intensas que as cotidianas e resultando em
de IC atuais ou pregressos
moderada a importante restrio atividade fsica
Estgio D: Paciente com leso cardaca avanada e sintomas
Classe IV: Pacientes com sintomas em repouso, resultando na refratrios a tratamento convencional e com demanda de
inabilidade de realizar qualquer atividade fsica sem desconforto interveno especializada (transplante cardaco, dilise, suporte
circulatrio mecnico, internao domiciliar)
Fonte: AHA Medical/Scientific Statement, 1994 135; The Criteria Committee of the New York Heart Association, 1994 136; Hunt SA e cols.137.
183
Tabela 49 Classificao de Ross para crianas e lactentes (classe I, nvel C)
Interpretao Classes
Pacientes assintomticos I
Lactentes: taquipneia leve ou sudorese s mamadas; sem atraso do crescimento
II
Crianas maiores: dispneia aos exerccios
Lactentes: taquipneia importante ou sudorese s mamadas, tempo de mamada prolongado; atraso
do crescimento III
Crianas maiores: dispneia importante aos exerccios
Pacientes sintomticos em repouso: taquidispneia com tiragem intercostal, gemidos e sudorese em repouso IV
Fonte: Ross e cols.138.
Tabela 50 Estgios da IC crnica no lactente e na criana (classe I, nvel C)
Interpretao Estgios
Pacientes com risco aumentado de desenvolver IC, porm com funo cardaca normal e sem evidncias
de sobrecarga volumtrica das cmaras cardacas. Exemplos: exposio prvia a agentes cardiotxicos, A
histria familiar de cardiomiopatia hereditria, corao univentricular, TCGA
Pacientes com morfologia ou funo cardaca anormal, sem sintomas de IC, prvios ou atuais.
Exemplos: insuficincia artica com dilatao ventricular esquerda, histria de uso de antraciclinas B
com reduo da funo sistlica
Pacientes com cardiopatia estrutural ou funcional subjacente e sintomas prvios ou atuais de IC C
Pacientes com IC em fase terminal, necessitando de infuso contnua de agentes inotrpicos, suporte
D
mecnico circulao, transplante cardaco ou internao domiciliar
Fonte: Rosenthal e cols.2.
7. Cateterismo cardaco diagnstico na IC em crianas e adultos com cardiopatias congnitas
Tabela 51 Recomendaes para cateterismo cardaco diagnstico
Indicaes de cateterismo cardaco diagnstico Classe Nvel de evidncia

recomendada avaliao anatmica e hemodinmica no momento do
I A
cateterismo intervencionista
Recomendado quando existem dvidas no diagnstico completo, anatmico e
funcional de cardiopatias em que os exames de imagem no invasivos no podem I B
ser realizados ou so inconclusivos
Indicado para avaliao de resistncia vascular pulmonar (RVP) e reversibilidade
da hipertenso pulmonar frente aos testes com drogas vasodilatadoras para I B
deciso de indicao de cirurgia
Indicado em pacientes com ventrculo nico para avaliao de presso, gradiente
I B
e RVP antes da cirurgia de Fontan ou variantes
185
Indicado em pacientes com atresia pulmonar para avaliao da suplncia vascular

I B
pulmonar, anatomia da artria pulmonar e fontes de colaterais
Indicado para avaliao da circulao coronariana, em pacientes com atresia
I B
pulmonar e septo intacto
Indicado para os pacientes que no apresentam boa evoluo aps a correo
cirrgica convencional em que existe suspeita, pelo ECO, de defeitos residuais I B
ou complicaes
Indicado na avaliao de pacientes candidatos a transplante cardaco para
avaliao de anatomia vascular pulmonar, aorta e arco, e na avaliao de RVP e I B
reversibilidade da hipertenso pulmonar em testes com drogas vasodilatadoras
Cateterismo cardaco direito e bipsia endomiocrdica na suspeita de miocardite IIa B
Cateterismo cardaco direito com bipsia endomiocrdica nas miocardiopatias
IIa B
dilatadas com suspeita de doenas de depsito ou infiltrativas
Na suspeita de miocardiopatia isqumica decorrente de possvel anomalia
IIa B
de coronria
C: Abordagem teraputica da IC
1. Tratamento medicamentoso da IC crnica

O tratamento medicamentoso da IC crnica na criana deve ser voltado para o controle dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos
nessa fase, ou seja:
Reduo e controle dos sinais de hipervolemia sistmica e pulmonar.
Inibio do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema simptico (vasoconstritores).
Reduo da ps-carga ventricular, permitindo melhor desempenho miocrdico.
Tabela 52 Recomendaes
Medicao Classe Nvel de evidncia

A: Disfuno sistlica de ve com circulao biventricular
Diurticos, em pacientes com sinais de congesto I C
Digoxina, para pacientes assintomticos III C
Digoxina, para pacientes sintomticos IIa C
IECA I B
IECA, para pacientes em classe funcional IV IIb C
Betabloqueadores IIa B
187
Betabloqueadores, para pacientes em classe funcional IV IIa C

Antagonista da aldosterona I C
B: Disfuno diastlica de VE
IECA IIb C
Betabloqueadores IIb C
C: Disfuno de VD sistmico
IECA IIa C
D: Disfuno de ventrculo nico funcional
IECA I C
Betabloqueadores IIb C
2. IC aguda (ICA)
Figura 3 Existe congesto ou m perfuso?

1. Existe congesto?
NO SIM
A B**
NO Quente Quente
Seco mido
2. Existe m
perfuso
*Evidncia de m perfuso
D* C
Presso de pulso Hiponatremia
SIM Frio Frio
Extremidades frias
Sonolncia Piora da
Seco mido funo renal
Irritabilidade
**Evidncia de
congesto
Hepatomegalia
Ortopneia
Taquipneia
Presso venosa
jugular
Ascite
Edema de face
189
Na prtica
O objetivo principal trazer o paciente de volta, lentamente, ao estado euvolmico, controlando presso arterial e eletrlitos.
Pode ser necessrio restrio hdrica para 80% do volume de manuteno.
Figura 4 Existe hipotenso, taquicardia, disfuno respiratria, distrbio gastrointestinal?

Recomendao139
Crianas com ICA e baixo dbito cardaco com disfuno em rgo-alvo beneficiam-se de teraputica com inotrpicos com estratgia
de resgate. Milrinona, dobutamina e dose baixa de adrenalina tm demonstrado eficcia nesse grupo de pacientes, mas devem ser
reservadas queles com disfuno sistlica e monitorados pelo risco de arritmias.
Na tabela 53 esto listadas as principais drogas para uso na ICA.
Tabela 53 Principais drogas para ICA
Categoria Droga Dosagem Comentrios

Doses baixas promovem vasodilatao renal. Doses altas
Dobutamina 2-15 g/kg/min
promovem taquicardia
Parada 10 g/kg SC/EV/IM
Agonista beta- Primeira escolha se baixo dbito com hipoperfuso
Adrenalina Infuso contnua
adrenrgico de outros rgos
0,010,1 g/kg/min
Infuso contnua Doses baixas promovem vasodilatao
Dopamina
1-20 g/kg/min renal.Doses altas causam vasoconstrio
Ataque: 50 g/kg, infuso
Droga de primeira escolha na ICA com indicao de
Inibidores da por 15 minutos
suporte inotrpico moderado Pode ser associada
fosfodiesterase III Milrinona Infuso contnua
dobutamina ou adrenalina se necessrio
(inodilatador) 0,250,75 g/kg/min
Reduzir dose na IR. Efeitos proarrtmicos
Dose mxima 1,1mg/kg
191
Infuso contnua
Nitroglicerina Apenas em sndrome isqumica aguda
0,510g/kg/min
0,5-4 g/kg/min
Primeira escolha na ICA com vasoconstrio
Dose mxima
Nitroprussiato de sdio perifrica. Vasodilatador balanceado (arterolas e
Neonato 6 g/kg/min
veias). Incio de ao em 2 min e durao 1-10 min
Crianas 12 g/kg/min
Vasodilatadores
Dose de ataque: 1 g/kg
Infuso contnua Atividade lusitrpica positiva e participao ativa no
0,01 g/kg/min remodelamento cardaco reverso. Diminui os nveis
Nesiritide
Aumentar endgenos de noradrenalina, renina, aldosterona e
0,005g/kg/min q 3 h at endotelina 1
max 0,03g/kg/min
Dose ataque: 12 g/kg Melhora a contratilidade miocrdica,
Sensibilizador dos
Levosimendana IC 0,05-0,1 g/kg/min por facilita a reduo e a retirada dos
canais de clcio
24-48 h inotrpicos.Poucaexperincia em crianas
EV 0,5-2 mg/kg/dose q
6-12 h Primeira escolha em infuso contnua sintomtica
VO 1-2 mg/kg/dose q com DC ainda preservado
Diurticos de ala Furosemida
6-12 h Efeitos adversos: hipo K, ototxico, nefrite intersticial,
Infuso contnua aumento da ureia
0,10,4mg/kg/h
Diurticos 1-4 mg/kg/dia q 12h Potencializa efeito do diurtico de ala
Hidroclorotiazida
tiazdicos Mximo 50 mg Ineficaz se TFG < 30 ml/min
Ligao aos receptores da prostaglandina,
Prostaglandina E1 0,025-0,5 g/kg/min causando vasodilatao direta sobre a musculatura
Medicamentos do canal arterial
que agem no canal
arterial 0,2 mg/kg seguido de
Pode ser uma alternativa ao tratamento cirrgico do
Indometacina 2doses de acordo com
canal arterial em prematuros. Risco de IR e heptica
a idade
EV: endovenoso; IM: intramuscular; IR: insuficincia renal; SC: subcutneo.
3. Cateterismo intervencionista abordagem hbrida

As principais cardiopatias congnitas que podem cursar IC passveis de tratamento por meio do cateterismo intervencionista ou da
abordagem hbrida so146:
3.1. CIA ostium secundum146,166
3.2. Persistncia do canal arterial (PCA)

A PCA uma das mais frequentes cardiopatias congnitas de hiperfluxo pulmonar que pode cursar com IC ainda no primeiro ano
de vida.
193
3.3. Comunicaes interventriculares (CIVs)

As CIVs so as cardiopatias congnitas de hiperfluxo pulmonar mais prevalentes e que podem cursar com IC em qualquer idade.
O tipo mais frequente a CIV perimembranosa seguida da CIV muscular.
3.4. Estenose artica valvar (EAo)

A EAo congnita grave pode cursar com IC, especialmente no neonato e no lactente jovem. A valvoplastia artica com cateterbalo
tem se mostrado um procedimento paliativo inicial seguro e eficaz nessas situaes. Em fetos com estenose artica crtica e marcadores
de evoluo para SHCE (disfuno ventricular, fluxo esquerdodireito pelo forame oval, padro unifsico pela valva mitral, fluxo reverso
pelo arco artico), a valvoplastia artica fetal tem sido empregada para reverter essa progresso.
3.5. Estenose pulmonar valvar (EPV) e atresia pulmonar com septo ntegro
A EPV grave ocasionalmente pode cursar com IC, especialmente no neonato e no lactente jovem.
3.6. Coartao da aorta (CoA)

Pacientes com CoA nativa ou recoartao podem evoluir com IC se houver disfuno do VE. A opo teraputica percutnea a
angioplastia isolada ou acompanhada do implante de stents. Stents revestidos devem estar disponveis aos pacientes de alto risco para
complicaes ou para o tratamento de aneurismas e disseces.
3.7. Estenoses das artrias pulmonares
As estenoses das artrias pulmonares podem cursar com IC direita se forem graves e bilaterais. As opes teraputicas so a
angioplastia isolada com cateter-balo e o uso de bales cortantes ou de stents. O implante de stents intraoperatrios deve ser
considerado em alguns cenrios.
3.8. Disfuno de condutos entre o VD (ou subpulmonar) e a artria pulmonar

1. Pacientes no PO tardio de cirurgias que envolvem a colocao de condutos entre o VD (ou ventrculo subpulmonar) e a artria
pulmonar podem evoluir com disfuno do conduto (estenose e/ou insuficincia) e IC direita.
3.9. A SHCE e variantes

A SHCE uma das causas principais de IC no perodo neonatal. A paliao hbrida inicial propicia fluxo sistmico livre aps o
implante do stent no canal arterial, mantm fluxo pulmonar adequado com as bandagens pulmonares e assegura comunicao interatrial
no restritiva por meio da atriosseptostomia.
O procedimento realizado com taxas de mortalidade aceitveis. fundamental que esses pacientes sejam seguidos de perto no perodo
interestgio. A monitorao do peso, da saturao sistmica de oxignio, da funo do VD, da valva tricspide e da velocidade do fluxo
retrgrado no arco fundamental para o diagnstico precoce de possvel isquemia miocrdica secundria a fluxo coronrio insuficiente189-192.
4. Terapia de ressincronizaao cardaca (TRC) em cardiopatias congnitas

Atualmente, a TRC considerada com indicao classe I para os pacientes com IC CF III/IV, FEVE < 35% e QRS alargado (bloqueio
de ramo esquerdo BRE ou > 150 ms).
195
Os resultados de estudos com poucos pacientes demonstraram melhora significativa da FE de VD (> 10%; p = 0,004) e diminuio
do QRS (161 ms para 116 ms), associado melhora da CF IC e desempenho aos esforos193.
Em resumo, por meio das novas metodologias diagnsticas, importante avaliarmos a presena de algum grau de dissincronia
mecnica intraventricular, visto que o trabalho hemodinmico realizado nesses pacientes dependente, na grande maioria, de apenas
um ventrculo (esquerdo, direito ou nico), e os pacientes que apresentam algum critrio de incluso utilizado nos adultos (FEV < 35%/
classe funcional de IC II-III e QRS > 120 ms) so timos candidatos TRC, principalmente se sero tambm candidatos a implante de
marca-passo ou desfibrilador automtico-CDI, vistos os bons resultados dos estudos at o momento.
Recomendao
Considerando-se a pequena populao de pacientes avaliados e os estudos retrospectivos at o momento, a indicao para TRC
deve basear-se, ainda, na tentativa de localizar os pacientes que apresentem os critrios de incluso semelhantes aos dos adultos,
levando em considerao que a combinao de dois ou mais dos critrios seleciona a populao com maior chance de responder
TRC (FEV sistmico < 35%, QRS > 120 ms, IC CF II-III), upgrade de marca-passo para TRC, dissincronia intraventricular evidente
(ecocardiografia ou ressonncia magntica), podendo atualmente ser considerado um procedimento teraputico de indicao
classeII com nvel de evidncia C.
5. Indicao de assistncia circulatria

Esses dispositivos so capazes de manter as condies hemodinmicas dos pacientes por perodo prolongado, substituindo de forma
temporria ou definitiva, total ou parcialmente, a funo de bomba do corao. Esto indicados como suporte temporrio para o
miocrdio at sua recuperao (terapia ou ponte de resgate), como ponte para posterior realizao do transplante cardaco (ponte
para transplante) e, ainda, como substituto ventricular permanente (terapia de destino), quando existe alguma contraindicao ao
transplante ou recusa do paciente ou seus responsveis ao procedimento214.
Na faixa etria peditrica, a oxigenao por membrana extracorprea (do ingls ECMO) continua a ser a base para o incio e a
manuteno de suporte circulatrio mecnico na IC em crianas215.
Tabela 54 Indicaes de assistncia circulatria mecnica (ACM) relacionadas ao quadro evolutivo do paciente219
Indicaes relacionadas ao quadro evolutivo do paciente Classe Nvel de evidncia

Causas reversveis de IC devem ser abordadas antes de o paciente ser considerado
I C
para ACM
Antes do implante, pacientes encaminhados para ACM devem ser avaliados
I C
quanto elegibilidade para transplante
Tabela 55 Indicaes de ACM relacionadas classificao da IC
Indicaes relacionadas classificao da IC Classe Nvel de evidncia

Todos os pacientes considerados para ACM devem ter sua classe funcional
IIb C
definida pela Modificated Ross Classification
Todos os pacientes avaliados para ACM devem ter seu perfil de INTERMACS definido IIb C
197
Tabela 56 Indicaes de ACM de longa durao em pacientes em choque cardiognico
Indicaes de ACM de longa durao em pacientes em choque cardiognico Classe Nvel de evidncia
Os pacientes cuja funo ventricular considerada no recupervel ou
IIa C
improvvel de recuperar sem suporte com dispositivos de longo prazo
Pacientes incapazes de manter a hemodinmica normal e as funes vitais com
ACM temporria ou que no podem ser retirados de ACM temporria ou do IIa C
suporte inotrpico
Pacientes com a possibilidade de recuperao significativa da funo de
IIa C
rgosalvo e da qualidade de vida
Pacientes sem leso irreversvel de rgo-alvo IIa C
Tabela 57 Indicaes de ACM de acordo com a estratificao de risco
Indicaes de ACM de acordo com a estratificao de risco Classe Nvel de evidncia

Pacientes dependentes de inotrpicos devem ser considerados para ACM,
IIa B
considerando-se a alta taxa de mortalidade apesar de tratamento mdico contnuo
Pacientes com IC que esto em alto risco de mortalidade em 1 ano devem ser
encaminhados para a terapia avanada, incluindo transplante cardaco, ou ACM IIa C
(ponte para o transplante ou terapia de destino), conforme apropriado
Tabela 58 Indicaes de ACM de acordo com o dispositivo
Indicaes de ACM de acordo com o dispositivo Classe Nvel de evidncia

H indicao de assistncia circulatria extracardaca com oxigenador de
membrana (ECMO) quando esperada rpida recuperao (casos de miocardite IIa B
aguda ou disfuno ps-cardiotomia)
H indicao de ACM quando h disfuno cardaca crnica (dispositivo
intracorpreo se superfcie corprea > 0,6 m2 e extracorpreo se superfcie IIa B
corprea < 0,6 m2)
5.1. Contraindicaes para ACM

H algumas contraindicaes para ACM, tais como prematuridade extrema, muito baixo peso ao nascer (< 1,5 kg), doenas
neoplsicas malignas em curso com expectativa de vida muito limitada, falncia avanada de mltiplos rgos, leses cardacas congnitas
complexas que envolvem comunicaes intracardacas ou pulmonares com falncia irreversvel e malformaes extracardacas graves,
como alteraes cromossmicas e sndromes genticas com prognstico desfavorvel em relao qualidade de vida216,217.
6. Tratamento cirrgico da IC
O tratamento cirrgico na IC aguda est diretamente relacionado correo da cardiopatia congnita responsvel pelo quadro
clnico, restaurando a estabilidade hemodinmica e minimizando a leso de orgos-alvo, com a utilizao ou no de suporte circulatrio
de curta durao222.
199
Nos pacientes com IC crnica, as terapias esto diretamente relacionadas melhora dos resultados a longo prazo, minimizando
as alteraes inflamatrias e fibrticas do miocrdio, alm das alteraes da vasculatura pulmonar e sistmica. Os procedimentos
cirrgicos devem atuar223.
1. Na reduo da sobrecarga volumtrica (comunicaes da esquerda para a direita, insuficincia valvar ou fstulas arteriovenosas).
2. Na reduo da sobrecarga pressrica (obstruo na via de sada ou na via de entrada ventriculares, atriais ou arteriais, como nas
leses valvares, estreitamento de vasos etc.).
3. Nas situaes que afetam o inotropismo, como miocardite, hipxia, leses na artria coronria.
4. Nas alteraes do cronotropismo, como nas arritmias ventriculares e supraventriculares, e no bloqueio atrioventricular total224.
Alguns desses pacientes podem atingir um grau de IC muito avanado e necessitaro de algum tipo de suporte circulatrio mecnico
e transplante cardaco222.
O transplante cardaco ainda o melhor tratamento para a IC terminal.
Tabela 59 Recomendaes para pacientes peditricos e adultos com IC

Tratamento cirrgico de leses estruturais responsveis por sobrecarga de volume,
I B
presso, inotropismo ou ritmo
Tratamento cirrgico das arritmias IIa B
Tratamento de leses residuais com repercusso hemodinmica importante IIa B
Reviso de Fontan nos casos de falncia da fisiologia univentricular, na enteropatia
IIa B
perdedora de protena, bronquite plstica, arritmia refratria
Correo de defeito cardaco estrutural em paciente com indicao de transplante IIb C
7. Consideraes sobre anestesias e o intraoperatrio

O planejamento cirrgico-anestsico deve contemplar a implementao de medidas perioperatrias capazes de reduzir o risco
do paciente:
201
Quadro 60 Monitorizao perioperatria
Oferta e consumo de oxignio tecidual

Monitorao hemodinmica guiada por metas
Monitorao perioperatria do dbito cardaco
Escolha da tcnica anestsica
Escolha do agente anestsico
Manuteno da temperatura corporal
Suporte ventilatrio no perioperatrio
Presso controlada volume controlado
Volume corrente
Presso positiva ao final da expirao (PEEP)
Manobras de recrutamento alveolar
Frao inspirada de oxignio
8. Manejo da IC em po de cardiopatias congnitas

Os fatores implicados no desenvolvimento de IC aps cirurgia cardaca em cardiopatias congnitas com circulao extracrporea
(CEC) incluem:
1) Resposta inflamatria sistmica.
2) Isquemia miocrdica devida a clampeamento da aorta.
3) Hipotermia.
4) Injria de reperfuso.
5) Ventriculotomia (quando realizada).
6) Leses residuais.
Eles requerem adequado manejo teraputico234-239 (Tabela 61).
Tabela 61 Manejo da IC aps cirrgia de cardiopatias congnitas recomendaes
I. Estenso do problema
a. 30-40% dos neonatos apresentam diminuio do indce cardaco aps CEC
II. Excluir leso residual (classeI, nvel B)
a. ECO transesofgico e cateteres intracardacos fornecem importantes imformaes para a estratgia teraputica e deciso
sobre reinterveno cirrgica
III. Otimizao da pr-carga
a. Monitorao da presso de enchimento e interpretao dos valores relacionados cardiopatia congnita em questo
(classe IIa, nvel B)
203
IV. Verificar shunt direita-esquerda para insuficincia ventricular direita

a. Neonatos aps ventriculotomia (T4F-truncus)
b. Fenestrao em Fontan (preservao de DC, oferta de O2, reduo da presso atrial direita (classe IIb, nvel C)
c. Deixar escape atrial E-D em pacientes com elevada RVP (classe IIa, nvel B)
V. Suporte farmacolgico
a. Catecolaminas (dopamina-dobutamina)
b. Redutores da ps-carga (milrinona, NO, levosimendana)
VI. Ritmo
a. Instalar fios para marca-passo no trio e no ventrculo (classe IIa, nvel C)
VII. Interaes da ventilao com funo cardiorrespiratria
a. Presso positiva reduz ps-carga do VE, mas diminui a pr-carga e pode aumentar a RVP
b. Ventilao com presso negativa aumenta a funo cardaca D
VIII. Hipotermia
a. Reduo da temperatura corprea para 34-35C em pacientes com sndrome de baixo dbito cardaco secundria a SRIS
(classe IIa, nvel B)
IX. Injria de isquemia reperfuso
a. Estratgias anti-inflamatrias (circuitos da CEC revestidos com heparina classe IIb, nvel B; costicosteroides classe IIa, nvel B)
X. Assistncia circulatria mecnica
a. ECMO
b. VAD (Berlin Excor Heart)
T4F: tetralogia de Fallot; VAD: dispositivo de assistncia ventricular.
8.1. Avaliao hemodinmica e oxigenao tecidual
Acurada avaliao do dbito cardaco (DC), oferta de oxignio (O2) e oxigenao tecidual so vitais para a conduo do PO. O objetivo
primrio no PO manter adequada oxigenao tecidual acompanhada por adequado balano entre oferta e consumo de O2.
Tabela 62 Balano do transporte de oxignio
Equao de Fick VO2 = DC CaO2 CvO2

Equao de Fick simplicada SatO2 SatVO2 = VO2/DO2 = balano do transporte de oxignio
CaO2: contedo arterial de oxignio; CvO2: contedo venoso de oxignio; DO2: oferta de oxignio; SatO2: saturao arterial de
oxignio; SatVO2: saturao venosa de oxignio; VO2: consumo de oxignio.
Tabela 63 Taxa de extrao de oxignio (TxEO2)
TxEO2 = SatO2 SatVO2/SatO2

TxEO2 de acordo com oximetria venosa mista
25% Normal
30-40% Aumentada
40-50% Tendncia a choque
> 50% Choque
205
TxEO2 acessos venosos centrais

trio direito 25%
Veia jugular 35%
Veia cava superior 30%
Veia cava inferior 20%
O aumento na taxa de extrao de O2 (TxEO2) sinaliza para quadros pr-choque e situa-se na faixa de 50-60% (Tabela 63).
8.2. Ajustes de volemia

No PO, os fatores que influenciam o DC pr-carga, ps-carga, contratilidade, FC e ritmo devem ser continuamente monitorados
e ajustados.
Reposio volmica com aumento na pr-carga, acompanhada por uso de droga inotrpica e agentes redutores da ps-carga,
imperativo237.
8.3. Estratgia farmacolgica

Aps adequado ajuste volumtrico, falhas no DC vo requerer o uso de drogas como suporte inotrpico.
8.4. Hipertenso pulmonar (HP)
Crianas com vrias formas de defeitos congnitos so passveis de desenvolver elevaes crticas na RVP no PO. A disfuno
endotelial associada CEC um dos fatores desencadeantes das crises de HP no PO244.
As estratgias para tratamento da HP no PO esto listadas nas tabelas 64 e 65.
Tabela 64 Estratgias para tratamento HP
Recomendado (ENCORAJAR) No recomendado (EVITAR)

Investigao anatmica precoce (CAT) (classe I, nvel C) Leso residual
Deixar escape direita-esquerda (classe IIb, nvel C) Septo interatrial ntegro
Sedao /analgesia otimizadas (classe I, nvel B) Agitao e dor
Hiperventilacao moderada (classe I, nvel B) Acidose respiratria
Alcalose metablica moderada (classe I, nvel B) Acidose metablica
Adequada frao inspiratria de O2 Hipxia alveolar
Volumes pulmonares normais Atelectasias ou distenso pulmonar
Hematcrito otimizado Anemia
Suporte inotrpico (classe I, nvel B) Baixo DC e baixa perfuso coronria
Vasodilatadores (classe I, nvel B) Vasoconstritores/aumento ps-carga
207
Tabela 65 Agentes farmacolgicos recomendados para uso na HP no PO
Droga Vantagens Desvantagens

Taquicardia reflexa, taquifilaxia,
Nitratos doadores NO Meia-vida curta, incio de ao rpido
intoxicao pelo cianeto
Ao muito longa
Alfa-antagonistas Bloqueio vasoconstrio
Hipotenso severa
Disponibilidade oral Depresso miocrdica, aumento na
Bloqueadores canais Ca (classe III, nvel C)
Melhor indicao em HP primria presso diastlica final VE
Boa reduo ps-carga Hipotenso sistmica
Prostaglandinas
Aumento DC Aumento no shunt intrapulmonar. Requer
(recomendado) (classe IIa, nvel B)
Seletividade circulao pulmonar acesso venoso central. Alto custo
Bloqueadores dos receptores da Efetivo nos casos de elevada produo de Carncia de nveis de evidncia na
endotelina (classe IIa, nvel B) endotelina populao de PO
Aumento na funo contrtil, diminuem
Inibidores da PDE-III Hipotenso sistmica quando usados em
ps-carga e tm sinergismo com
Classe I, nvel B elevadas doses, plaquetopenia
catecolaminas
Ensaios clnicos preliminares, resultados
Ao oral, ao sinrgica com NO para
contraditrios
Inibidores da PDE-V (IIa B) aumentar GMPc atenuam efeito rebote
Limitao de uso com terapia
na retirada do NO
concomitante com nitratos
Meta-hemoglobina, dixido
NO inalatrio Vasodilatador pulmonar (classe I,
de nitrognio, efeito rebote na
Classe I, nvel A nvelA).Incio de ao rpida
retirada.Elevado custo
Arritmognico com aumento consumo de
Beta-agonista Aumento DC
O2 miocrdico
IECA Administrao oral Desprezvel efeito na circulao
Classe III, nvel C Remodelamento miocrdico pulmonar
Ca: clcio; GPMc: guanosina monofosfato cclico; NO: xido ntrico; PDE: fosfodiesterase.
8.5. Disfuno diastlica

O tratamento consiste em aumento gradual e controlado da volemia com o uso de agentes inotrpicos com potente efeito lusitrpico
(milrinona ou levosimendana)6,7 e controle da taquicardia com o uso de betabloquadores. Quando a PA permitir, deve-se usar
vasodilatadores para diminuir a tenso sistlica da parede ventricular e aumentar a ejeo ventricular. Essa estratgia deve ser associada
ao aumento da volemia para prevenir hipotenso245.
209
8.6. Dispositivos mecnicos de assistncia ventricular

Na refratariedade ao tratamento convencional, deve-se estar atento a uma indicao mais precoce dos dispositivos de assistncia
ventricular mecnica. ECMO est indicada quando a funo pulmonar tambm est comprometida. De acordo com os centros de
excelncia em cirurgia de congnitos ECMO, ela necessria em 2-3% dos pacientes246,247. As indicaes e as contraindicaes para uso
de ECMO encontram-se na tabela 66.
Tabela 66 Indicaes e contraindicaes para ECMO no PO das cardiopatias congnitas (classe IIa, nvel C)
Indicaes
I. Inadequada oferta de oxignio
A. Sndrome do baixo dbito cardaco
1. Falncia de sada de CEC ps-cirurgia
2. Falncia miocrdica progressiva no PO
3. HP refratria teraputica
4. Arritmias refratrias teraputica
5. PCR de causa desconhecida no PO
B. Hipoxemia extrema (SARA refratria a tratamento no PO)
Contraindicaes Relativas
I. Disfuno irreversvel de mltiplos rgos
II. Pedido da famlia para limitar ressuscitao
III. Grave comprometimento neurolgico
IV. Hemorragias secundrias a grave discrasia sangunea (coagulopatia)
V. Prematuridade extrema com baixo peso
VI. Leso anatmica residual passvel de abordagem operatria
8.7. Berlim Heart Excor

O primeiro dispositivo mecnico desenhado para uso em populao peditrica aprovado pela FDA . Seu uso em IC refratria no PO
de cirurgia cardaca ainda incipiente248.
8.8. Transplante cardaco

Os casos com refratariedade teraputica com os dispositivos de assistncia ventricular devem ser listados para transplante cardaco
em carter emergencial seguindo os protocolos e respeitando-se os critrios para incluso.
9. Anticoagulao e trombose na IC
Trombose e embolia associada doena cardaca podem levar a significativa morbimortalidade. Entretanto, permanece um evento
raro na populao peditrica, em comparao com a adulta.
211
Tabela 67 Recomendaes para tromboprofilaxia em crianas com IC

Miocardiopatia dilatada
Realizao de ecocardiografia ao diagnstico e durante o seguimento para
I B
avaliao da presena de trombo intracardaco
Investigao com mtodos de imagem adicionais: I B
Pacientes com fenmeno emblico e ecocardiografia transtorcica sem
evidncia de trombo
Pacientes com janela de visualizao inadequada ecocardiografia transtorcica
Pacientes com trombo intracavitrio devem ser anticoagulados por, no mnimo,
I B
3 meses
Pacientes com trombo causando alterao hemodinmica ou alto risco de
I B
embolia devem receber tratamento com trombolticos ou trombectomia cirrgica
razovel iniciar anticoagulao assim que o paciente seja listado para
IIa B
transplante cardaco
Anticoagulao sistmica de longo prazo razovel para pacientes com arritmias,
evento trombtico ou emblico prvio, trombofilia diagnosticada ou frao de IIa B
encurtamento 10% ou FEVE 25%
Anticoagulao sistmica com varfarina ou HBPM ou HNF por 3 meses pode ser
IIb B
razovel para pacientes com frao de encurtamento 20% ou FEVE 45%
Miocardiopatia restritiva
razovel iniciar tromboprofilaxia com aspirina ao diagnstico IIa B
razovel iniciar anticoagulao estendida com varfarina, HBPM ou HNF em
pacientes com disfuno sistlica, evento tromboemblico prvio ou presena de IIa B
trombo intracavitrio
Miocrdio no compactado
razovel a introduo de tromboprofilaxia primria com aspirina ou varfarina,
IIa C
ou HBPM ou HNF, em pacientes com disfuno ventricular
razovel a introduo de anticoagulao com varfarina ou HBPM ou HNF em
IIa C
pacientes com trombo intracardaco diagnosticado
HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina no fracionada.
10. Reabilitao na IC
Os limites e a prescrio de exerccio fsico regular e/ou atividade recreativa devem ser elaborados com base no diagnstico, avaliao
funcional e tratamentos vigentes259. Um programa de exerccio fsico individualizado e supervisionado, em pacientes com cardiopatia
congnita, seguro. Ele aumenta a capacidade fsica e a qualidade de vida259-261.
Em relao a crianas com IC, um programa de exerccio fsico supervisionado seguro e indicado. Exerccio aerbio de baixa a
moderada intensidade e exerccios de resistncia muscular, realizados trs vezes por semana, com durao de 30-60 minutos, melhoram
a capacidade fsica e a qualidade de vida dessas crianas259-261,264. As tabelas 68 e 69 descrevem as recomendaes para IC e transplante.
213
11. Qualidade de vida na IC
11.1. Introduo
A doena cardaca congnita pode ser considerada uma condio mdica crnica.
A OMS define QV como a percepo de sua posio na vida no contexto da cultura e sistema de valores no qual as pessoas vivem
e em relao s suas metas, expectativas, normas e conceitos 267. Dentro do contexto da sade, a OMS foi a pioneira em reconhecer a
importncia das trs dimenses: fsica, mental e social.
11.3. Instrumentos de avaliao da qualidade de vida na infncia

De maneira geral, a avaliao da QV na infncia um dado importante para a determinao dos fatores que podem interferir na vida
e no desenvolvimento saudvel da criana. Tanto a doena quanto o tratamento podem afetar a QV infantil e, assim, a mensurao por
meio de meios vlidos e confiveis facilitar a concepo do cuidado e o reflexo das prticas especficas de tratamento.
11.4. Qualidade de vida em adultos

Tem sido demonstrado que vrios fatores interferem na QV dos adultos com cardiopatia congnita. Entre eles, destacam-se: baixo
desempenho acadmico e educacional, desemprego, pouca atividade fsica diria, piores situaes de classe funcional, baixa capacidade
ao exerccio, suporte social baixo, cirurgia cardaca, implante de desfibriladores, limitao fsica e tipo de personalidade.
Uma vez que todos esses fatores podem ter impacto na QV do paciente adulto com cardiopatia congnita e IC, e, com o objetivo
de melhorar as perspectivas de menor nmero de internaes hospitalares e de mortalidade, torna-se necessria a atuao de uma
equipe multidisciplinar, que incorpore cardiologista, enfermeiras, farmacuticos, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos e
fisioterapeutas276-278.
11.5. Instrumento para avaliar a qualidade de vida em adultos com cardiopatia congnita e IC
Em reviso da literatura realizada recentemente, o Minnessota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) foi o instrumento
especfico mais utilizado em pacientes com IC284.
Parte II: Transplante
Tabela 68 Recomendaes para pacientes peditricos e adultos com IC aguardando transplante cardaco

Exerccio aerbio e de resistncia muscular de baixa intensidade com
IIb C
monitorao dos sinais vitais
Atividades dirias com independncia e otimizao do consumo de energia IIa C
215
Tabela 69 Recomendaes para pacientes peditricos e adultos transplantados com cardiopatia congnita

Prtica de exerccio I C
Monitorao de todos os pacientes em programa de reabilitao por um perodo
I C
de 3 meses aps o transplante
Retorno s atividades apropriadas para a idade, incluindo a participao em aulas
I C
de educao fsica dentro de 6 meses aps o transplante
Exerccios resistidos para membros superiores e/ou levantamento de objetos com
IIa C
peso superior a 4,5 kg somente aps 2 meses da esternotomia e/ou toracotomia
Atividades de endurance sero mais bem toleradas que atividades intermitentes
I C
de alta intensidade
Avaliao individualizada para participao em esporte competitivo com
I C
reavaliao anual detalhada
1. Indicao de transplante cardaco
Tabela 70 Recomendaes para transplante cardaco em pacientes peditricos com cardiomiopatia e cardiopatia congnita

IC estgio D associada disfuno do ventrculo sistmico em cardiomiopatia ou
B
cardiopatia congnita, previamente corrigida ou paliada
IC estgio C e severa limitao s atividades fsicas. Se medido teria consumo de
C
O2 < 50% do previsto para idade e sexo
IC associada morte sbita e/ou arritmias com risco de morte sbita no
C
responsivas teraputica medicamentosa ou CDI
I
IC estgio C em cardiomiopatia restritiva associada HAP reversvel C
Quando houver indicao de transplante cardaco, ele factvel em pacientes com
RVP > 6 UWood/m2 e/ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg se a administrao
B
de inotrpicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a RVP para < 6 UWood/m2
e/ou o gradiente transpulmonar para < 15 mmHg
Tumores no ressecveis causando obstruo ou disfuno ventricular C
IC estgio C em cardiopatias associadas HAP reversvel com risco de desenvolver
C
elevao da RVP fixa e irreversvel contraindicando transplante no futuro
IIa
Condies anatmicas e fisiolgicas que possam piorar a histria natural das
C
cardiopatias congnitas com ventrculo nico funcional e disfuno ventricular severa
217
Condies anatmicas e fisiolgicas que pioram a histria natural das cardiopatias

congnitas previamente corrigidas ou paliadas e IC estgio C:
C
HAP e risco de desenvolver elevao da RVP fixa e irreversvel
contraindiciando transplante no futuro IIa
Enteropatia perdedora de protena apesar da teraputica otimizada B
Retransplante est indicado em crianas com funo ventricular normal e
B
vasculopatia do enxerto pelo menos moderada
Infeces prvias por hepatite B ou C ou HIV IIb B
Cardiopatia associada a elevao fixa, severa e irreversvel da RVP C
Presena de hipoplasia severa das artrias pulmonares centrais ou
C
veiaspulmonares
III
Teraputica de rotina para qualquer cardiopatia congnita B
Sepse ou outra infeco generalizada C
Prematuridade (< 36 semanas de IG) C
IG: idade gestacional; HAP: hipertenso arterial pulmonar.
Tabela 71 Recomendaes para transplante cardaco em adultos com cardiopatia congnita corrigida ou no
Disfuno severa do ventrculo sistmico aps correo de cardiopatia
congnita associada ao estgio D de IC persistente ou recorrente apesar da B
teraputica otimizada
Arritmias ventriculares sintomticas recorrentes e refratrias a todas as
B
modalidades teraputicas
Quando houver indicao de transplante cardaco, ele factvel em pacientes I
com RVP > 6 UWood/m2 e/ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg se a
B
administrao de inotrpicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a RVP para
< 6 UWood/m2 e/ou o gradiente transpulmonar para < 15 mmHg
IC estgio C associada severa limitao s atividade fsicas, CF III/IV NYHA.
C
Consumo de O2 < 15 mL/kg/min ou < 50% do previsto para idade e sexo
Condies anatmicas e fisiolgicas que pioram a histria natural das
cardiopatia congnita previamente corrigidas ou paliadas e aumentam a
indicao de transplante:
IIa C
HAP e risco de desenvolver elevao da RVP fixa e irreversvel
contraindicando transplante no futuro
Enteropatia perdedora de protena persistente apesar da teraputica otimizada
219
Cardiopatias congnitas previamente corrigidas ou paliadas associadas a

consumo de O2 > 15 mL/kg/min ou > 50% do previsto para idade e sexo sem C
outras indicaes
Cardiopatia associada a elevao fixa, severa e irreversvel da RVP III C
Presena de hipoplasia severa das artrias pulmonares centrais ou veias pulmonares C
Associao com comorbidades que contraindiquem o transplante cardaco C
HAP: hipertenso arterial pulmonar.
2. Avaliao laboratorial do receptor

A seleo dos pacientes deve ser criteriosa incluindo as caractersticas clnicas do paciente com IC avanada, muitas vezes refratria
ao tratamento teraputico, e presena ou ausncia de comorbidades associadas , respeitando sempre as contraindicaes preconizadas
na literatura.
Na avaliao dos candidatos ao transplante, necessrio:
- Conhecer os detalhes da anatomia do defeito cardaco e a repercusso do mesmo nos nveis miocrdico e pulmonar.
- Necessidade de um perfil laboratorial amplo em razo do comprometimento de outros rgos, que, em geral, coexiste com a IC
crnica (hemograma completo, funo renal, heptica, tireoidiana, perfil lipdico, coagulograma e sorologia para hepatites B e C,
HIV, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes simples, mononucleose infecciosa e doena de Chagas).
- Exames de urina I e protoparasitolgico so de real importncia, especialmente em crianas. Recomenda-se tratamento
parasitolgico prvio.
- Determinar a tipagem sangunea do receptor e o grau de sensibilizao. Na literatura, considera-se que o nvel de antiHLA>10%
compromete os resultados de sobrevida aps o transplante em curto e mdio prazos.
- Observar o calendrio de imunizaes.
3. Avaliao de doador
3.1. Morte enceflica

O processo de doao e alocao de rgos humanos deve atender integralmente s determinaes da Portaria n. 3.407, de 5/8/1998,
do Ministrio da Sade, que regulamenta as disposies da Lei n. 9.434, de 4/2/1997, e do Decreto n. 2.268, de 30/7/1997 290,295,296.
3.2. Avaliao e manuteno do doador

A avaliao inicial do doador deve incluir:
- Anamnese completa.
- Exames laboratoriais, radiografia de trax, eletrocardiograma e ecocardiograma. Insuficincia mitral uma contraindicao.
A cinecoronariografia est indicada para doadores > 45 anos do sexo masculino e > 50 anos do sexo feminino.
- Compatibilidade de tamanho do rgo em relao ao tamanho do receptor.
- A tipagem sangunea ABO deve ser compatvel com o receptor.
- A avaliao sorolgica deve incluir: HIV I e II, HTLV-I e II, HBsAg, HBcAg, HCV (se positivo, solicitar PCR-HCV), sorologias para
citomegalovrus, Epstein-Barr, toxoplasmose, doena de Chagas e sfilis.
- Infeces graves no contraindicam a doao.
221
Contraindicaes absolutas de doao:

- Doadores portadores de HIV, HTLV-1, infeco viral sistmica (p. ex., raiva, parvovrus) e meningoencefalite viral (classe I, nvel C).
- Bacteremia ou infeco pelo citomegalovrus no contraindicao absoluta.
- No so aceitos rgos de doadores portadores de hepatite B ou C e com sorologia positiva para doena de Chagas (classe I, nvel C).
A manuteno do potencial doador tem como principais objetivos:
Manuteno de adequada perfuso tecidual e para os rgos nobres.
Manuteno de adequado balano hidroeletroltico.
Manuteno de adequada gasometria arterial.
Preveno de infeces secundrias.
Manuteno de temperatura corporal adequada.
Tabela 72 Distrbios metablicos, hidroeletrolticos e hormonais aps morte enceflica e tratamento
Deficincia do hormnio antidiurtico Desmopressina intranasal

(diabetes insipidus) 10-20 mcg/dia
Hipernatremia Infuso de volume com soluo hipotnica
Infuso de fluidos a 37C
Hipotermia
Uso de cobertores trmicos (manter temperatura em 36-37C)
Evitar infuso de grande quantidade de soro glicosado
Hiperglicemia/diurese osmtica
Insulina em infuso contnua (objetivo de manter glicemia entre 80-150 mg/dL)
Reposio adequada de volume e hemoderivados
Controle da temperatura
Acidose metablica
Manter PaO2 > 100 mmHg, PaCO2 < 40 mmHg, pH arterial em 7,35-7,45,
hemoglobina > 10 g/dL
Infuso de Ringer-lactato ou soluo salina (0,45%) objetivo de manter a PVC em
Hipovolemia
8-10 mmHg, PAM em 60-70 mmHg, diurese em 1,5-3 ml/kg/h
Hemoderivados sanguneos objetivo de manter plaquetas > 80.000/cm3,
Distrbios hematolgicos
hematcrito > 30% e INR < 2
4. Anticorpos HLA
A sensibilizao contra antgenos HLA detectada pela reatividade contra painel (PRA) testando o soro do receptor contra certo
nmero de clulas de indivduos normais, selecionadas por meio do mtodo da citotoxicidade dependente de complemento (CDC).
Nos ltimos anos, foram introduzidos os ensaios de fase slida, que utilizam molculas HLA purificadas aderidas em placas (ELISA)
ou microesferas (Luminex). Com o uso do Luminex Single Antigen Beads (SAB), pelo qual uma nica molcula HLA fixada nas
microesferas, possvel caracterizar os anticorpos presentes nos pacientes sensibilizados.
Quando um doador est disponvel, e aps sua tipificao HLA, pode-se predizer o xito da prova cruzada prospectiva: na ausncia
de anticorpos especficos para os antgenos incompatveis do doador (DSA), a prova cruzada ser negativa. Esse processo constitui a
prova cruzada virtual (Figura 5).
223
Figura 5 Exemplo de prova cruzada virtual

5. Protocolo para pacientes hipersensibilizados
Observamos, nos ltimos anos, importantes avanos nos protocolos imunossupressores, o que tem facilitado o transplante de pacientes
que anteriormente eram considerados no passveis de transplante por serem hipersensibilizados306. O risco de realizar transplante em
pacientes sensibilizados persiste elevado, seja pelo risco de rejeio humoral hiperaguda, seja pelo risco aumentado de infeces
decorrente de intensa imunossupresso a que esses pacientes so submetidos311.
Tabela 73 Recomendao para tratamento de pacientes sensibilizados

Realizao de cross-match virtual no pr-transplante e utilizao do seu resultado
I C
na alocao do rgo (MFI < 1.500)
Plasmafrese, IViG e rituximab para tratamento pr-operatrio de pacientes com
IIa C
painel imunolgico elevado, na tentativa de reduzir a sensibilizao
Realizao de transplante cardaco em pacientes sensibilizados, sem a realizao
III C
do cross match virtual ou cross match prospectivo
6. Aspectos cirrgicos do transplante

O transplante cardaco peditrico apresenta aspectos peculiares quando o receptor portador de cardiopatia congnita, como na
hipoplasia esquerda de corao.
225
Determinadas cardiopatias congnitas necessitam de cuidados em relao tcnica cirrgica a ser realizada no momento
do transplante290:
Estenose ou hipoplasia de tronco e artrias pulmonares.
Ps-operatrio de Fontan.
Situs ambigus.
Situs inversus.
Cardiopatia congnita complexa com hipoplasia do arco artico.
Pacientes com shunt ou canal arterial persistente necessitam que sejam ligados antes do incio da circulao extracorprea, para que
no ocorra o desvio de fluxo de sangue para os pulmes.
Recomenda-se que a preservao miocrdica seja realizada com:
Injeo de soluo cardioplgica cristaloide hipotrmica na aorta ascendente, com infuso por gravidade e baixa presso, aps
descompresso das cmaras direitas e esquerdas.
No caso de longas distncias, novas doses de soluo cardioplgica devem ser injetadas.
O corao deve ser colocado dentro de saco plstico estril com soluo salina gelada e transportado com gelo.
Deve-se sempre realizar o planejamento da logstica para que o tempo de isquemia possa ser o menor possvel; portanto, procurar
sincronia entre a retirada do rgo e o preparo do receptor.
Evitar tempo de isquemia > 4 h.
7. Imunossupresso
7.1. Profilaxia da rejeio aguda ps-operatria imediata
7.1.1. Terapia de induo

Tem sido utilizada com o objetivo de diminuir a rejeio precoce.
Tabela 74 Drogas imunossupressoras usadas para terapia de induo
Droga Mecanismo Dose peditrica Efeitos adversos

Anticorpos policlonais
Antgenos de superfcie clulas
Timoglobulina 0,5-1 mg/kg/dia, 5-7 dias PO Anafilaxia
BeT
Antgenos de superfcie clulas
ATGAM 15 mg/kg/dia, 5-7 dias PO Anafilaxia
BeT
Anticorpos monoclonais
Anafilaxia
0,1 mgkg/dia, 7-14 dias Sndrome liberao
OKT3 Anticorpo anti-CD3
> 12 anos: 5 mg/d de citocinas
Meningite assptica
227
Anticorpos antirreceptores
de citocinas
Basiliximab Anticorpos antirreceptores de IL2 2 doses de 12 mg/m2 PO zero e 4 Hipersensibilidade
5 doses de 1 mg/kg de 14/14dias,
Daclizumab Anticorpos antirreceptores de IL2 Hipersensibilidade
comeando no dia zero
7.2. Imunossupresso de manuteno
Tabela 75 Drogas imunossupressoras utilizadas para imunossupresso inicial e de manuteno
Droga Mecanismo Dose peditrica Nveis teraputicos Efeitos adversos

Corticoides
Imunossupresso 20-25 mg/kg/dose Hipertenso, dificuldade
Metilprednisolona
no especfica 12/12h, 4 doses de cicatrizao,
hiperlipidemia, diabetes
melito, insuficincia
Imunossupresso 1 mg/kg/dia at adrenal crnica, aumento
Prednisona
no especfica 0,1mg/kg/dia da incidncia de infeces
oportunistas
Inibidores da calcineurina
Nefrotoxicidade,
Inicial: 250-300 ng/ml hipertenso,
0,1-0,2 mg/kg/hora EV
Inibio ativao > 3meses: hiperlipidemia, diabetes
Ciclosporina 2-10 mg/kg/dia 12/12 h;
clulas T 150-200 ng/ml melito, complicaes
8/8 h em lactentes
1 ano: 100-150 ng/ml neurolgicas, hipertricose
e hiperplasia gengival
Semelhantes, exceto
Inibio ativao 0,1-0,3 mg/kg/dia 12/12 Inicial: 10-15 ng/ml
Tacrolimo hipertricose e hiperplasia
clulas T h; 8/8 h em lactentes Aps: 5-10 ng/ml
gengival
Inibidores da TOR
Inibe o receptor do Prejuzo na cicatrizao da
alvo da rapamicina, ferida cirrgica, proteinria,
parando o ciclo Ataque: 3 mg/m2 doena intersticial
Sirolimo 4-10 ng/ml
celular e inibindo Manuteno: 1 mg/m2/dia pulmonar, hiperlipidemia,
a proliferao da lceras aftosas, anemia,
clula T neutropenia e diarreia
Agentes antiproliferativos
Inibio da Leuccitos:
Azatioprina 1-2 mg/kg/dia Mielossupresso
proliferao celular 4-12.000
Micofenolato mofetil Inibe seletivamente 25-50 mg/kg/dia Distrbios
NS: 3-7 ng/ml
Micofenolato sdico clulas B e T 800 mg/m2/dia, 12/12 h gastrointestinais
229
7.3. Teraputica da rejeio aguda

De maneira geral, rejeies agudas celulares leves, assintomticas (ISHLT1R), no requerem tratamento. Entretanto, rejeies
celulares moderadas (ISHLT = 2R) devem ser tratadas com intensificao da imunossupresso. O tratamento da rejeio humoral
inclui os mesmos esquemas utilizados para tratamento da rejeio celular, com doses elevadas de corticoides e agentes linfocitolticos.
Adicionalmente, utiliza-se imunoglobulina endovenosa e/ou plasmafrese para remoo dos anticorpos circulantes. Terapias especficas
para atingir as clulas B, incluindo ciclofosfamida e rituximab, tm sido utilizadas. Episdios de rejeio com comprometimento
hemodinmico tm sido associados a prognsticos desfavorveis e requerem imunossupresso ampla, incluindo os tratamentos para
rejeio celular e humoral. A tabela 81 descreve imunossupresso nas diferentes situaes e nveis de recomendao.
Tabela 76 Imunossupresso e nveis de recomendao
Terapia imunossupressora Classe Nvel de evidncia

Globulina antitimocitria como terapia de induo e rejeio refratria ou com
I C
comprometimento hemodinmico
Anticorpos antirreceptores de IL2 como terapia de induo IIa C
Pulsoterapia com metilprednisolona para rejeio aguda I C
Ciclosporina como droga inicial e de manuteno I B
Tacrolimo como droga inicial e de manuteno I B
Azatioprina como droga inicial e de manuteno I C
Micofenolato como droga inicial e de manuteno I C
Sirolimo como droga de manuteno IIa C
Everolimo como droga de manuteno IIa C
Imunoglobulina para teraputica de rejeio humoral I C
Plasmafrese para teraputica de rejeio humoral I C
Rituximab para teraputica de rejeio humoral IIa C
Ciclofosfamida para teraputica de rejeio humoral IIa C
OKT3 como terapia de induo IIb C
8. Imunopatologia da rejeio
Vrios so os mtodos utilizados no diagnstico da rejeio, mas a despeito de inmeros avanos a bipsia endomiocrdica (BEM)
continua sendo o padro-ouro. A BEM deve ser constituda ao menos por trs idealmente quatro ou mais fragmentos de miocrdio
ventricular, os quais devem ser fixados em formalina tamponada.
A rejeio aguda celular se caracteriza pela presena de infiltrado inflamatrio linfo-histiocitrio, com ou sem agresso celular dos
cardiomicitos, sendo classificada de acordo com a tabela 77 333.
231
Tabela 77 Classificao e critrios diagnsticos da rejeio aguda celular
Grau da rejeio aguda celular Caractersticas histopatolgicas (BEM)

Ausncia de rejeio (grau 0R) Ausncia de infiltrado inflamatrio
Infiltrado inflamatrio discreto, perivascular ou intersticial com, no mximo, um
Rejeio leve (grau 1R)
foco de agresso
Rejeio moderada (grau 2R) Infiltrado inflamatrio ntido, de padro multifocal, com dois ou mais focos de agresso
Infiltrado inflamatrio intenso e difuso, com mltiplos focos de agresso celular,
Rejeio intensa (grau 3R)
geralmente com eosinfilos, vasculite e hemorragia
A rejeio aguda mediada por anticorpos (AMR) se caracteriza pela deposio de anticorpos nas clulas endoteliais dos capilares,
com fixao do complemento, e independe da presena de clulas inflamatrias. uma forma temida de rejeio, pois estudos na
populao adulta e tambm na peditrica mostram associao da mesma com m evoluo PO, disfuno do enxerto e desenvolvimento
precoce de arteriopatia do transplante334,335. O diagnstico clnico de AMR tambm envolve outras evidncias de ativao imunolgica
humoral, como painel imunolgico elevado, cross match positivo e presena de anticorpos especficos contra o doador. Alm do
comprometimento da funo do enxerto, os critrios para indicao de teraputica especfica ainda no esto bem estabelecidos.
9. Doena vascular do enxerto (DVE)
A DVE a principal complicao tardia no seguimento de pacientessubmetidos atransplante cardaco. Estudos mostram incidncia
de 5% em dois anos de transplante, 15% em cinco anos e 35% em 10 anos338.Trata-se de doena grave, com 50% de falncia do enxerto
ou bito aps dois anos do diagnstico angiogrfico338.
Caracteriza-se por espessamento intimal difuso, obliterativo, distal das artrias coronrias, levando a uma isquemia responsvel pela
deteriorao aguda ou progressiva do enxerto339.
Os fatores de risco so:
Imunolgicos: relacionados ao nmero de rejeies agudas anteriores.
Infecciosos: associados infeco porcitomegalovrus.
Individuais: hipertenso arterial, diabetes e disfuno renal associadaao uso de imunossupressores, dislipidemia, obesidade e
tabagismo associadoao estilo de vida de alguns adolescentes340.
9.1. Quadro clnico

A DVE manifesta-se inicialmente por comprometimento miocrdico, com IC, arritmias, infarto agudo do miocrdio ou morte sbita341.
9.2. Diagnstico
O exame padro-ouro a angiografia, apesar da baixa sensibilidade no diagnstico da DVE na sua fase inicial342,343.
Oultrassom intravascular, j utilizado em pacientes adultos, porm pouco disponvel nos centros peditricos, tem sido um
bom mtodo44.
233
O ECO de estresse com dobutamina um mtodo no invasivo de fcil execuo, porm, como o estudo angiogrfico, s exclui as
doenas em estgios mais avanados345.
Exames como tomografia e ressonncia esto sendo utilizados no diagnstico, na populao adulta, mas ainda no validados na
populao peditrica340.
9.3. Tratamento
A imunossupresso adequada faz parte da preveno. Os inibidores do sinal de proliferao (sirolimo, everolimo)346.
As estatinas so drogas importantesna preveno de placa, como os anti-inflamatrios, porm no tm sido utilizadas em crianas
at a idade pr-escolar347.
Os bloqueadores do canal de clcio (diltiazem) se mostraram efetivos na preveno da DVE por reduo da hiperplasia miointimal,
alm de interagirem com a ciclosporina, aumentando o seu nvel srico, e, consequentemente, expondo o paciente a doses menores
de inibidor de calcineurina. Os IECA tambm se mostraram efetivos na melhora da disfuno endotelial da DVE, inclusive com efeito
sinrgico ao diltiazem348.
Estudos menores com o uso de vitaminas antioxidantes, como C e E, mostraram melhora das leses no ultrassom intravascular349.
O retransplante opo, porm o momento da indicao ainda no bem definido pelos estudos. O que parece consenso a
indicao quando existem leses difusas no tratveis cirurgicamente ou por angioplastia associadas a disfuno sistlica e/ou diastlica.
10. Ps-operatrio de transplante cardaco
Tabela 78 Acompanhamento ambulatorial aps o transplante355
Cintilografia com MIBI Classe Nvel de evidncia

Avaliao clnica I C
ECG I C
ECO I C
Exames laboratoriais I C
(Dosagem do inibidor de calcineurina, perfil lipdico, enzimas hepticas, funo renal, antigenemia de CMV, sorologia para
toxoplasmose, Epstein-Barr e citomegalovrus)
Cateterismo cardaco: cineangiocoronariografia direita e esquerda e clculo
I B
doIRVP
Bipsia endomiocrdica I B
R
Cintilografia com MIBI I C
235
Tabela 79 Complicaes aps transplante
Disfuno ventricular aguda no PO imediato

Litase biliar
Rejeio
Infeco
Hipertenso arterial sistmica (HAS)
Insuficincia renal
Doena linfoproliferativa
Doena vascular do enxerto
Hipomagnesemia
Insuficincia heptica
Hipercalemia
Anemia
Tremores
Tabela 80 Cronograma de visitas mdicas no seguimento ambulatorial aps o transplante
0-4 semanas: semanal

4 semanas a 16 semanas: semanal
4 meses a 6 meses: mensal
6 meses a 1 ano: bimestral
A partir de 1 ano: a cada 3-4 meses
Tabela 81 Cronograma de bipsias endomiocrdicas aps o transplante
7 a 10 dias
15 a 21 dias
30 a 40 dias
2 meses a 3 meses
Anual
Suspeita de rejeio e controle ps-rejeio
237
Tabela 82 Diagnstico de rejeio
Quadro clnico e sintomas: irritabilidade, inapetncia, sinais de IC, arritmia

ECG: queda do somatrio do QRS, arritmias
ECO com Doppler colorido: espessamento de septo e parede, derrame pericrdico, insuficincia de valvas atrioventriculares,
disfuno ventricular sistlica, disfuno ventricular diastlica
Bipsia endomiocrdica: avaliao de rejeio celular e humoral
Radiografia de torx: cardiomegalia
Dosagem de peptdeo natriurtico
Cintilografia com glio 67
OBS.: Cabe ressaltar que a evoluo do transplante depende fundamentalmente do cuidado na preveno dessas complicaes353,354.
11. Doenas linfoproliferativas aps transplante de rgos (DLPTs)

Entendemos por DLPT qualquer proliferao linfoide maligna desenvolvida aps transplantes de qualquer natureza.
Tabela 83 DLPT e tipo de transplante em pediatria
rgos transplantados Incidncia de DLPT (%)

Rins 2-3
Fgado 5-10
Corao ~6
Pulmes ~ 15
Intestino delgado ~ 20
Tabela 84 Classificao das DLPTs conforme a OMS (2008)359
Categoria Especificidades
Proliferaes oligo/policlonais de clulas B positivas para vrus Epstein-Barr (EBV), com arquitetura
Leses precoces
tecidual preservada; fentipo predominantemente imunoblstico ou plasmoctico
Proliferaes similares s anteriores, mas com arquitetura tecidual destruda; caracterizao difcil em
Pleomrfica
leses extranodais
Preenche os critrios de diagnstico de LNH clssico, sendo a variedade B derivada de grandes clulas
a mais frequentemente encontrada; translocaes cromossmicas especficas, como rearranjo no locus
Monomrfica
c-myc, podem estar presentes; as formas monomrficas correspondem, em sries peditricas, a 35-83%
dos casos, o que pode ser explicado em funo do sub-registro potencial da categoria leses precoces
Tipo Hodgkin (H)/H like Igualmente monomrfica, mas caracterizada histolgica e clinicamente de modo separado
239
Tabela 85 Estratgia proposta de manuseio das DLPTs, necessariamente CD20+ associadas viremia elevada EBV-dependente
DLPT instalada (bipsia inicial obrigatria) Atitude teraputica

Diminuio de imunossupresso
I: DLPT leses precoces e monomrficas com
Se impossvel ou desacompanhada de resposta clnica e negativao de viremia:
ausncia de repercusses clnicas
Uso de rituximab, at 4 doses semanais
Rituximab, 4 doses semanais
II: Outras
Havendo toxicidade proibitiva ou ausncia de resposta clnica e negativao de viremia:
I irresponsivo ao rituximab Quimioterapia convencional
Nvel de interveno, na ausncia de sinais e sintomas: 1.000 cpias/ml (qualquer
nvel, havendo sinais e sintomas)
Transplantes peditricos de rgos slidos (TOS) de alto risco para DLPT (pulmes
e intestino delgado):
Semanal nos primeiros 3 meses aps TOS
III: Acompanhamento de viremia Subsequentemente a cada 2 semanas at 6 meses aps TOS
Outros TOS
Mensalmente at 6 meses aps TOS
Aps 6 ms
Trimestralmente at 3 ano aps TOS
A qualquer momento aps TOS
Na presena de sinais e sintomas
Sendo documentada viremia
Caso seja um nvel inferior a 1.000 cpias/ml
III: Acompanhamento de viremia
Semanalmente, at progresso ou negativao
Em qualquer nvel que requeira interveno
Semanalmente, at 4 consecutivamente negativos
Administrao protocolada
Medicao prvia obrigatria: difenidramina, 30 mg/m2, EV, em 20 de infuso
Preparo para atendimento de emergncia associada infuso, especialmente de
IV: Uso de rituximab natureza alrgica
Dose individual: 375 mg/m2
Acompanhamento de nveis sricos de IgG a cada 4-8 semanas
Manter nveis de IgG 400 mg/dl
12. Arritmias cardacas aps o transplante de corao
12.1. Introduo
As arritmias cardacas frequentemente complicam a evoluo clnica desses pacientes, em particular no perodo PO precoce, e so
relacionadas s caractersticas do enxerto, tcnica cirrgica aplicada, ao comportamento do corao desnervado e possvel reao
de rejeio ao enxerto. Essas caractersticas distinguem a apresentao das arritmias no PO do TCO quando comparadas com outras
cirurgias cardacas.
241
A rejeio crnica e as consequncias da aterosclerose acelerada so as principais responsveis pelo substrato das arritmias cardacas
na fase crnica. Extrassstoles ventriculares (EV) so comuns e sem implicao prognstica na fase precoce. Sua ocorrncia na fase
tardia pode significar agresso ao enxerto ou remodelamento ventricular secundrio cardiopatia isqumica crnica. Entretanto, as
bradicardias acentuadas, as taquicardias atriais e a taquicardia ventricular sustentada podem implicar evoluo desfavorvel na fase
precoce e tardia368,369.
12.2. Fisiopatologia
Tcnica cirrgica: Ambas as tcnicas cirrgicas utilizadas para realizao dos transplantes cardacos, seja a anastomose atrial, seja a
anastomose bicaval, promovem denervao completa do corao. Entretanto, o mtodo de anastomose atrial promove maior risco de
disfuno do n sinusal, por trauma direto ou por leso da artria do n sinusal. O mtodo de anastomose bicaval diminui o trauma
atrial e o risco de arritmias no perodo PO precoce e tardio370.
Denervao cardaca: A FC de repouso usualmente mais elevada que o habitual, e particularmente evidente em pacientes
jovens e crianas. A perda da ao cronotrpica negativa vagal leva tambm perda dos efeitos da digoxina e da atropina no
automatismo do n sinusal. Paralelamente, a denervao simptica deprime a resposta do n sinusal ao estresse fsico. H tambm
aumento de sensibilidade s aminas simpticas, adenosina e acetilcolina, que podem contribuir para a ocorrncia de taquiarritmias e
bradiarritmias no perodo perioperatrio371.
12.3. Rejeio
Algum grau de rejeio dos enxertos ocorre em at 50% dos pacientes no primeiro ano aps o TCO. A agresso ao enxerto promove
alteraes nas propriedades mecnicas e eletrofisiolgicas, que podem se expressar por bradi/taquiarritmias.
12.4. Arritmias mais comuns
Disfuno sinusal
A bradicardia sinusal muito comum aps o TCO, ocorrendo em at 40% dos pacientes. Em geral, bem tolerada e de bom
prognstico. Entretanto, pode ser sintomtica, e alguns pacientes necessitam implantar marcapasso definitivo.
A teofilina e a terbutalina tm ao modesta no automatismo sinusal, mas podem ser teis nessa fase inicial. A atropina no efetiva
devido denervao vagal, de modo que, se for necessria interveno farmacolgica aguda, o isoproterenol o agente mais indicado.
O implante de marca-passo definitivo deve ser considerado quando a bradicardia acentuada persiste aps duas semanas do transplante
(Figura 6). A disfuno sinusal a causa mais frequente de indicao de MP na fase precoce, enquanto o bloqueio atrioventricular a
causa mais comum na fase tardia. A rejeio do enxerto deve ser considerada quando a bradicardia sinusal surge aps a segunda semana
do transplante373.
243
Figura 6 Manuseio agudo da bradicardia sinusal no PO do transplante cardaco
* Levar em conta a idade do paciente. ** Considerar o MP definitivo aps duas semanas.

12.5. Distrbios da conduo atrioventricular e intraventricular
So menos frequentes, ocorrendo em menos 10% dos pacientes, a maioria do primeiro grau. Por outro lado, o bloqueio do ramo
direito o distrbio de conduo mais frequente aps o TCO, ocorrendo em at 70% dos pacientes. Tem sido relacionado com tempo
de isquemia e presso elevada nas artrias pulmonares. Tem sido sugerido que a ocorrncia de bloqueio atrioventricular total tardio
relaciona-se com rejeio do enxerto, tendo alta taxa de mortalidade. Entretanto, dados recentes revelam que a necessidade de implante
de MP na fase tardia do transplante no se associou com rejeio do enxerto ou com vasculopatia. Quando indicado, o MP definitivo
atrioventricular em modo DDD o mais recomendvel.
12.6. Arritmias supraventriculares

A taquicardia sinusal est presente na maioria dos pacientes aps o TCO devido remoo da atividade vagal.
Extrassstoles atriais (EA) e taquicrdicas atriais no sustentadas (TANS) so comuns no PO precoce (at 50%) e diminuem durante
o primeiro ano de seguimento (30%). Os dados so conflitantes em relao ao aumento do nmero de EA com a presena de rejeio.
Fibrilao atrial ocorre em torno de 10% dos pacientes adultos e em menos de 5% na populao peditrica submetida a TCO nas
primeiras duas semanas do transplante. Dez por cento dos pacientes desenvolvem FA na fase tardia, em geral relacionada com rejeio
e perda de funo do enxerto374.
Flutter atrial descrito em 10-15% dos pacientes adultos e em 6% de crianas submetidas a TCO. Ocorre mais frequentemente na fase
tardia, e seu mecanismo relaciona-se frequentemente com o circuito macrorreentrante comum, que envolve o istmo cavotricuspdeo,
mas pode ser secundrio cicatriz de isolamento das veias pulmonares. H sugesto de alta incidncia de rejeio do enxerto entre os
pacientes com flutter atrial374,375.
O tratamento do flutter e da FA inclui a investigao de possveis fatores deflagradores, incluindo a rejeio do rgo (Figura 7).
245
Figura 7 Manuseio agudo da fibrilao atrial no PO do transplante cardaco

Quando necessria a anticoagulao prolongada, os antagonistas da vitamina K so os anticoagulantes orais tradicionalmente
utilizados em pacientes submetidos a transplante cardaco. Os novos anticoagulantes com ao direta na trombina (dabigatrana) ou no
fator Xa (rivaroxabana e apixabana) apresentam farmacocintica superior, entretanto, no h dados disponveis sobre a sua utilizao
aps transplante cardaco, em adultos ou em crianas.
Taquicardias supraventriculares, como a taquicardia por reentrada nodal e a taquicardia atrioventricular envolvendo vias anmalas
(sndrome de WPW), podem ocorrer nos coraes transplantados. O tratamento, em particular a ablao com radiofrequncia, segue as
recomendaes dos pacientes sem transplante cardaco.
12.7. Arritmias ventriculares

As EV ocorrem em praticamente todos os pacientes na fase precoce do TCO. Sua incidncia diminui com o tempo. Entretanto, surgindo
durante a fase tardia, deve ser investigada rejeio ou vasculopatia coronria.
A taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) Sua relao com a rejeio no bem conhecida e TVNS secundrias a
cicatrizes no miocrdio. Nesta ltima condio, a TVNS pode ser um marcador de risco de morte sbita em pacientes com disfuno
ventricular importante.
Taquicardia ventricular sustentada incomum nos pacientes no transplantados, o tratamento consiste no uso de amiodarona,
implante de CDI e ablao por cateter. A informao limitada para pacientes submetidos a transplante cardaco com essa condio376.
247
Parte III: Abordagem de tpicos da IC e do transplante
1. Imunizaes na IC
A imunizao uma das mais efetivas medidas na preveno de doenas infecciosas. A reviso do calendrio de vacinao deve fazer
parte da avaliao geral dos pacientes com IC, tanto crianas quanto adultos.
As crianas com IC podem receber todas as vacinas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e disponveis
gratuitamente em unidades bsicas de sade.
Tabela 86 Vacinas disponveis nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), para crianas cardiopatas,
alm das vacinas preconizadas pelo PNI
Indicaes Vacinas
Influenza, pneumo c10/pneumo 23*, Haemophilus
Cardiopatias crnicas
influenzae b (Hib)**
Cardiopatia ou pneumopatia crnica em crianas com risco de
Difteria, ttano e coqueluche (DTP) acelular***
descompensao precipitada por febre
Influenza, varicela (suspender aspirina por 6 semanas aps
Uso crnico de cido acetilsaliclico
vacina varicela)
* Conforme faixa etria. ** Se < 19 anos e no vacinado. *** Se < 7 anos.
Tabela 87 Vacinas indicadas para crianas < 7 anos de idade com cardiopatia
Disponibilidade
Postos pblicos de Clnicas Particulares
Vacina Esquemas
vacinao de Vacinao
BCG id Dose nica ao nascimento Sim Sim
Trs doses, no esquema
016meses
Hepatite B OU Sim Sim
4 doses: ao nascimento, aos 2, 4 e
6 meses de idade
Trplice bacteriana
Acelular (DTPa)
Pentavalente Sim
OU
Aos 2, 4 e 6 meses de idade DTPa s disponvel nos DT Pa Sim
Pentavalente: trplice bacteriana
CRIEs
de clulas inteiras (DTP) +
hepatite B + Hib
Hib Aos 2, 4 e 6 meses de idade Sim Sim
Duas (2 e 4 meses de idade) ou trs Sim
Sim
Rotavrus doses (2, 4 e 6 meses de idade), de Vacina monovalente e
Vacina monovalente
acordo com o fabricante vacina pentavalente
249
Trs doses: aos 2, 4 e 6 meses

Poliomielite (VIP) deidade SIM, para as doses dos 2 e
Sim
(vrus inativados) 1 reforo: aos 15 meses de idade 4meses de idade
2 reforo: entre 4-6 anos de idade
Usada no esquema seqencial de
Poliomielite oral (VOP)
vacinao da plio: 1 e 2 doses: VIP Sim No
(vrus vivo atenuado)
3 dose, 1 e 2 reforos: VOP
Sim
Sim Pneumoccica
Pneumoccica conjugada Aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade Pneumoccica conjugada conjugada 10 V
10 V E Pneumoccica
conjugada 13 V
Meningoccica conjugada C Aos 3, 5 e 12 meses de idade Sim Sim
Dose nica anual, preferencialmente
no incio do outono, a partir de
Influenza 6meses de idade Sim Sim
Na primovacinao, 2 doses, com
intervalo de 1 ms
Duas doses com intervalo de
Hepatite A No Sim
6meses, a partir de 1 ano de idade
Trplice viral (sarampo, caxumba,
Uma dose aos 12 meses de idade Sim Sim
rubola)
Tetraviral (sarampo, caxumba,
Uma dose aos 15 meses de idade Sim Sim
rubola, varicela)
Uma dose aos 9 meses de idade
Um reforo a cada 10 anos
Febre amarela Sim Sim
Indicada para quem reside ou viaja
para regio endmica
Tabela 88 Vacinas indicadas para crianas > 7 anos e adultos com cardiopatia
Disponbilidade
Postos Pblicos de Clnicas Particulares
Vacina Esquemas
Vacinao de Vacinao
Dose nica anual, preferencialmente no incio
Influenza Sim Sim
do outono
Pneumoccica conjugada Uma dose de VPP23 e uma segunda dose cinco
13 valente (VPC13) anos aps OU
Sim VPC13
e uma dose da VPC13 seguida de uma dose de Sim VPP23
Sim VPP23
pneumoccica 23 valente VPP23 dois meses depois e uma segunda dose
(VPP23) de VPP23 cinco anos aps
251
Trplice bacteriana acelular Para indivduos com esquema de vacinao

do tipo adulto (dTpa) bsico completo (pelo menos trs doses de
dT Sim dT Sim
OU dT): fazer reforco com dTpa (trplice bacteriana
dTpa No dTpa Sim
dupla bacteriana do tipo acelular do tipo adulto) OU dT (dupla
adulto (dT) bacteriana do tipo adulto) a cada 10 anos
SIM, para pessoas at Sim
Hepatite B Trs doses, no esquema 0-1-6 meses
59 anos de idade
Trplice viral (sarampo, Sim
Uma dose Sim
caxumba e rubola)
Duas doses, com intervalo de 4 a 8 semanas, se No Sim
Varicela
suscetvel
Hepatite A Duas doses, 0 e 6 meses, se suscetvel No Sim
3 doses SIM para meninas Sim
HPV 0, 1 e 6 meses OU de 11 a 13 anos de
0, 2 e 6 meses idade
Uma dose
Um reforo a cada 10 anos
Febre amarela Sim Sim
Indicada para quem reside ou viaja para
regio endmica
2. Recomendao para imunizao em crianas candidatas e receptores de transplante de corao
Tabela 89 Vacinas especialmente recomendadas para transplantados ou crianas submetidas a transplante de rgos slidos
Disponibilidade
Vacina Faixa etria de incio Esquema de doses
nos CRIES*
Vacina indicada a partir dos 3 doses com intervalo de 2 meses
Poliomielite inativada (VIP) Sim
2meses de idade Reforo de 12-15 meses e entre 4-6 anos
Vacina indicada a partir dos
Hepatite A Duas doses: 0 - 6 meses Sim
12meses de idade
Vacina indicada a partir do 4 doses: 0-1-2 e 6 meses (dose
Hepatite B Sim
nascimento dobrada)
* necessrio fazer a sorologia para hepatite B, 1-2 meses aps a ltima dose. Considera-se imunizado se anti-HBs 10 UI/mL.
Se sorologia negativa, repetir o esquema vacinal de trs doses
Para menores de 1 ano: 3 doses
Vacina indicada a partir dos
com intervalo de 2 meses, dose aos
DTPw ou DTPa 2meses Sim
18meses e entre 4-6 anos
de idade at os 6 anos
Reforo a cada 10 anos (DTPa)
Trplice bacteriana Vacina indicada a partir dos 3 doses de esquema bsico e 1 reforo
No
do tipo adulto (dTpa) 7anos de idade a cada 10 anos
253
Para menores de 1 ano: 2, 4 e 6meses

de idade
Vacina indicada a partir dos 2
Haemophilus influenzae b Para maiores de 1 ano e adultos: dose Sim, at 18 anos
meses de idade
nica ou duas doses com intervalo de
dois meses para os imunodeprimidos
Para menores de 2 anos: 2, 4, 6 meses
de idade. Reforo entre 12-15 meses
Para crianas entre 24-59 meses, no
vacinadas anteriormente: duas doses
com intervalo de dois meses entre elas
VPC10, sim at
Pneumoccica conjugada Vacina indicada a partir dos 2 (indicao VPC10)
59meses
(VPC10 ou VPC13) meses de idade Para crianas de 59-71 meses, no
VPC13, No
vacinadas anteriormente: duas doses
de VPC13 com intervalo de dois meses
entre elas
Para maiores de 71 meses, adolescentes
e adultos: dose nica de VPC13
Vacina indicada a partir dos 2 Duas doses com intervalo de cinco
Pneumoccica 23V Sim
anos de idade anos entre elas
1. O esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e ser seguido da aplicao da vacina pneumoccica 23 valente.
Respeitar o intervalo mnimo de dois meses entre as duas vacinas
2. Para indivduos que j receberam a VPP23, no vacinados com VPC13, recomenda-se o intervalo mnimo de um ano para a
aplicao de VPC13 e de cinco anos para a aplicao da segunda dose da VPP23, com intervalo mnimo de dois meses entre a
vacina conjugada e a polissacardica
Para menores de 1 ano (Men C): 3 e
5meses, com reforos aos 1215meses
e entre 4-6 anos
Meningoccica conjugada Vacina indicada a partir dos 3 Men C, Sim
Para maiores de 1 ano e menores de 5
(Men C ou Men ACWY) meses de idade ACWY, No
anos (Men C): dose nica
Para adolescentes e adultos (Men C ou
Men ACWY): dose nica
Trplice viral Contraindicada Contraindicada Sim
Contraindicada no ps-transplante
Crianas transplantadas suscetveis
Varicela Contraindicada quando expostas a varicela devem Sim
receber imunoglobulina especfica para
varicela (VZIG)
Na primovacinaco de crianas
<9anos, so necessrias duas doses
Vacina indicada a partir dos 6
Influenza com intervalo de um ms, seguidas de Sim
meses de idade
dose anual
Para > 9 anos: dose nica anual
255
Contraindicada em
Febre amarela Contraindicada no ps-transplante Sim
transplantados
Preferencialmente, vacinar antes do transplante para garantir melhores respostas imunolgicas
No ps-transplante, contraindicar vacinas atenuadas at que o paciente esteja imunocompetente
Todo indivduo deve estar em dia com as vacinas do calendrio bsico de sua faixa etria
CRIE (Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais). As vacinas no disponveis no CRIE podem ser administradas em
clnicas particulares.
3. Profilaxia do vrus sincicial respiratrio
3.1. Recomendaes atuais

O vrus sincicial respiratrio (VSR) humano o principal causador de infeco em crianas abaixo de um ano de idade, sendo
responsvel por cerca de 3,4 milhes de hospitalizaes por ano em crianas menores de cinco anos.
Estudos recentes sugerem que, entre crianas cardiopatas com infeco pelo VSR que necessitam de hospitalizao, 33%
necessitaro de UTI e 2,5-3,4% morrero em decorrncia de complicaes da infeco pelo VSR, principalmente as crianas com
hipertenso pulmonar.
Nos Estados Unidos, a profilaxia nos grupos de alto risco reduziu as taxas de hospitalizao em at 78% nos ltimos anos387.
Crianas recebendo imunoprofilaxia adequada tiveram reduo de 58,2% na hospitalizao.
3.2. Recomendaes de profilaxia do VSR
Tabela 90 Recomendaes de profilaxia do VSR
Prematuridade IG < 28 semanas e 6 dias, sem DPC , com < 12 meses de idade no incio da sazonalidade (classe I, nvel A)
Doena pulmonar < 2 anos com DPC em uso de oxignio, diurtico, broncodilatador ou corticoide inalatrio (classe I, nvel A)
< 2 anos com cardiopatia crnica em tratamento de IC ou HP moderada a grave ou cardiopatia ciantica
(classe I, nvel A)
Doena cardaca
Repetir na segunda estao se ainda estiver em tratamento
Cirurgia com by-pass: realizar dose ps-operatria
4. Tuberculose
A incidncia de tuberculose entre receptores de transplantes de rgos slidos maior em comparao populao geral. Sabe-se
que varia de acordo com a localizao geogrfica395,396.
mais comum em receptores de transplante pulmonar, como resultado de reativao de infeco latente no receptor, mas tambm
surge atravs de infeco no reconhecida no aloenxerto ou nova infeco ps-transplante.
Entre um tero e a metade dos casos de tuberculose aps transplante so disseminados ou extrapulmonares. Uma minoria de
pacientes transplantados tem as cavitaes clssicas na radiografia de trax (4%). Os achados mais comuns so infiltrados focais (40%),
padro miliar (22%), ndulos (15%), derrame pleural (13%), infiltrado intersticial difuso (5%)397,398.
O diagnstico requer alto ndice de suspeita e, frequentemente, necessita de procedimento invasivo, como broncoscopia com lavado
broncoalveolar ou bipsia pulmonar.
257
O manejo da tuberculose ativa segue as recomendaes de 2009 da Sociedade Americana de Transplante (AST) e do Grupo de
Estudo de Infeco em Receptores de Transplante da Sociedade Espanhola de Doenas Infecciosas e Microbiologia Clnica (Gesitra).
As opes so:
(1) Tratamento por 12-18 meses:
a) Isoniazida + etambutol.
b) Isoniazida + pirazinamida.
(2) Tratamento por 12 meses:
a) Isoniazida + etambutol + pirazinamida.
b) Isoniazida + etambutol + levofloxacina.
A mortalidade maior entre os receptores de rgos slidos comparados com indivduos imunocompetentes.
Teste tuberculnico (TST Tuberculin Skin Testing) ou Mantoux sugerido para todos os pacientes candidatos ao transplante e repetido
aps duas semanas naqueles cujo resultado foi negativo tentando-se identificar o efeito booster. Outra alternativa o IGRA (Interferon
Gamma Release Assays), til para detectar tuberculose latente em alguns candidatos ou receptores de rgos slidos com teste tuberculnico
negativo, principalmente em pacientes com doena renal em estgio final ou doena heptica avanada e naqueles que receberam BCG
prvia. Nos pacientes com evidncia de tuberculose latente, est indicada avaliao de tuberculose ativa (TST e/ou IGRA). Se o escarro for
positivo pela colorao ou cultura, o transplante estar contraindicado at que o paciente tenha sido tratado.
Recomenda-se tratamento para tuberculose latente em candidatos ou receptores de transplante de rgos slidos com os seguintes
achados (classe I, nvel B):
TST (inicial ou boosted) com endurao 5 mm ou IGRA positivo. No Brasil, onde a vacinao com BCG feita de rotina nas
crianas, indurao entre 5-10 mm pode significar apenas vacinao prvia.
Histria de tuberculose latente no tratada.
Contato com indivduos com tuberculose ativa.
Recepo de rgo de doador desconhecido para TST positivo ou doador sem histria de tratamento para tuberculose latente.
Nos candidatos a transplante de rgo slido com alto risco de tuberculose primria, sugere-se o tratamento para tuberculose latente
(profilaxia) mesmo que o rastreamento seja negativo (classe IIb, nvel C).
Tratamento de escolha para tuberculose latente (profilaxia):
Isoniazida (INH): 5 mg/kg/dia (mximo 300 mg) para adultos e 10-15 mg/kg/dia (mximo 300 mg) para crianas durao de
nove meses.
Piridoxina (25-50 mg/dia) tambm pode ser usada.
Candidatos a transplante ou receptores de rgos slidos que recebem INH devem monitorar os nveis de TGO/TGP e bilirrubinas
basais mensalmente devido hepatotoxicidade.
5. Infeco pelo HIV

A melhora do prognstico em longo prazo da infeco pelo HIV tem levado muitos programas de transplante reavaliao de suas
polticas de excluso desses pacientes.
H controvrsia na indicao de transplante nos portadores da doena. Em estudos atuais, so exigidos os valores da contagem das
clulas CD4. Outro critrio dado pela Cooperative Clinical Trials in Adult Transplantation (CCTAT) exige que o paciente esteja em regime
de antirretrovirais estvel por pelo menos trs meses e que tenha carga viral indetectvel.
259
Critrios para excluso incluem histria de infeco oportunista, exceto se ocorrer recuperao da imunidade, e neoplasias que
possam exigir o uso de quimioterapia sistmica.
A deciso de transplante em pacientes especficos deve ser individualizada.
6. Ginecologia na IC e transplante
Recomenda-se o mtodo de contracepo reversvel de longa durao adolescente, principalmente a cardiopata, para evitar
gravidez no programada e as consequncias negativas para a sua sade integral. Esse mtodo tem mostrado maior taxa de aderncia e
de continuao aps um e dois anos de acompanhamento.
7. Gestao na IC e transplante cardaco

No obstante, a cardiopatia persiste como uma das principais causas de mortalidade materna, em especial nas pacientes que
apresentam IC antes ou durante o ciclo gravdico-puerperal435,436.
Tabela 91 Recomendaes gerais

Deve-se fazer aconselhamento pr-concepcional e estratificao de risco em
I C
todas as pacientes com IC e ps-TC
A gravidez est contraindicada nas pacientes com IC grave (FE < 30% e CF>II
antes ou no incio da gravidez) e tambm nos casos de hipertenso arteriolar
I C
grave e nas pacientes com risco de disseco de aorta (Marfan com dimetro de
aorta > 40 mm ou dilatao de aorta ascendente > 50 mm)
Nas pacientes com IC secundria a leses valvares graves, a correo est
I C
recomendada antes da gravidez
A gravidez est contraindicada no TC: no primeiro ano aps o transplante ou com
I C
histrico recente de rejeio
Mulheres com IC na gravidez devem ser tratadas seguindo as diretrizes para o
tratamento de IC em mulheres no grvidas, respeitando a contraindicao de I B
algumas drogas (IECAs, ARAs e espironolactona)
Recomenda-se monitorao dos nveis sricos dos imunossupressores durante
I C
a gravidez
O seguimento pr-natal de mulheres com IC e TC deve ser feito em equipe
multidisciplinar, com consultas frequentes e com possibilidade de internao I C
prolongada, se necessrio
261
Quanto poca do parto, o objetivo chegar ao termo; entretanto, a resoluo

da gravidez estar indicada sempre que a paciente estiver em IC descompensada I C
e no responder teraputica
O parto por cesrea est recomendado nas pacientes com risco de disseco de
aorta e deve ser considerado nas pacientes com hipertenso arteriolar pulmonar, IIa C
estenose artica e IC graves
Nos partos vaginais, est indicada analgesia precoce e abreviao do perodo
I C
expulsivo com frceps ou vcuo-extrator
A profilaxia antibitica no parto sugerida nos casos de alto risco para
endocardite infecciosa quando no se pode excluir a possibilidade de I C
contaminao intraoperatria
Recomenda-se profilaxia antitrombtica nas gestantes com IC e disfuno
II C
ventricular na gravidez e em todos os casos no puerprio
Todas as pacientes com IC e TC no puerprio devem permanecer em unidade de
I C
terapia intensiva at que estejam clinicamente estabilizadas
A gravidez exerce grande repercusso sobre a hemodinmica da mulher. Ocorre aumento do DC, volemia e FC, variaes da presso
arterial, alteraes da mecnica ventilatria e da coagulao440.
8. Reanimao cardiopulmonar na IC
8.1. Introduo
A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) compreende o suporte bsico e o suporte avanado de vida.
8.2. Diagnstico
O diagnstico de PCR feito com trs sinais clnicos:
Inconscincia.
Ausncia de respirao efetiva (apneia ou respirao agnica gasping).
Pulsos fracos (FC < 60/min) ou ausentes em grandes artrias (carotdeo em crianas > 1 ano, braquial ou femoral em bebs
at um ano).
8.3. Causas
As causas mais frequentes de PCR em pacientes com IC so:
Arritmias ventriculares (fibrilao ventricular, taquicardia ventricular).
Acidose metablica refratria devida ao baixo dbito sistmico.
Hipoxemia secundria a insuficincia respiratria.
Hipocalemia secundria necessidade de altas doses de diurticos.
263
Hipercalemia por hemotransfuses ou insuficincia renal.

Hipoglicemia pela baixa ingesta ou baixa oferta.
Tamponamento cardaco.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Tabela 92 Nvel de recomendao do atendimento de PCR em crianas448

Avaliao da responsividade e repirao da vtima I C
Acionamento de ajuda I C
Realizao de RCP antes de acionar ajuda se o socorrista estiver sozinho IIa C
Checagem de pulso e incio da RCP se pulso ausente ou se estiver em dvida IIa C
Realizao de 30 compresses e 2 ventilaes em crianas com suspeita de PCR IIa B
Tabela 93 Recomendao para compresso
Entre 1 ano e incio da
Idade Menores de 1 ano Adolescentes
puberdade
No meio do esterno, entre os No meio do esterno, entre os
Local de compresso Abaixo da linha intermamilar
dois mamilos dois mamilos
Tcnica dos dois dedos ou dos dois Calcanhar da mo sobre Como o anterior, mas com
Tcnica
polegares envolvendo o trax oesterno uma das mos sobre a outra
Tabela 94 Recomendao para boa respirao

Relao compresso/ventilao 1 socorrista 2 socorristas
Lactente 30:2 15:2
Criana maior 30:2 15:2
Adolescente 30:2 30:2
Tabela 95 Recomendaes para desfibrilador manual

Dose de Energia Classe Nvel de Evidncia
Dose inicial: 2-4 J/kg IIa C
FV refratria: >4 J/kg IIa C
FV persistente: 4-10 J/kg IIb C
265
Tabela 96 Recomendaes para acesso vascular
Via de acesso Particularidades

Rpido, til, no necessrio interromper as manobras de ressuscitao
Veia perifrica Deve-se administrar a medicao durante as compresses e infundir bolus de 5 mL de soluo salina logo
a seguir para a medicao se movimentar da circulao perifrica para a circulao central
Pela via intrassea, podem ser administrados medicamentos, fluidos, cristaloides, coloides, derivados
Acesso intrasseo de sangue e, ainda, realizar coleta de material para anlises laboratoriais
(classe I, nvel C) A puno realizada preferencialmente na poro proximal da tbia ou distal do fmur com agulha
apropriada ou agulha de puno de medula ssea
Podem ser administradas drogas lipossolveis (epinefrina, lidocana, atropina e naloxone), embora as
Via endotraqueal doses ideais ainda no tenham sido determinadas e as doses preconizadas sejam diferentes daquelas
preconizadas pela via intravenosa ou intrassea
No recomendado, pois pode implicar a interrupo das compresses torcicas e levar a complicaes durante
Acesso venoso central
a tentativa de obteno do acesso central, como lacerao vascular, hematomas, hemotrax e pneumotrax
Tabela 97 Recomendaes para insero de via area avanada
Frequncia das ventilaes artificiais

Parada respiratria apenas 12-20/min (1 ventilao a cada 3-5 s)
PCR sem via area definitiva 30 comp: 2 vent (1 socorrista)
(ventilao com Bolsa-valva-mscara BVM) 15 comp: 2 vent (2 socorristas)
PCR com via area definitiva (intubao traqueal ou mscara larngea) 8-10/min com compresses torcicas contnuas de 100/min
Tabela 98 Recomendaes para ventilao no suporte avanado
Forma de fornecimento de O2 Caractersticas

Mscara de tamanho adequado adaptada face da criana, envolvendo a boca e
BVM
o nariz, sendo a ventilao realizada por uma bolsa-valva
Via area invasiva e no definitiva obtida na presena de via area sabidamente
Mscara larngea (ML)
difcil ou naqueles com malformaes craniofaciais ou sndromes genticas
a forma mais segura de garantir adequada oxigenao quando realizada por
Intubao orotraqueal (IOT) profissional experiente. Deve ser realizada precocemente se no houver retorno
da respirao espontnea efetiva com a BVM
267
Tabela 99 Escolha do nmero da cnula orotraqueal
Idade da criana Dimetro interno da cnula de intubao orotraqueal (mm)

Recm-nascido 3,0 (sem cuff)
Lactente at 6 meses 3,0-3,5 (sem cuff)
De 6 meses a 1 ano 4,0-4,5 ( com ou sem cuff)
[(Idade em anos/4) + 4] (sem cuff)
De 1-8 anos
[(Idade em anos/4) + 3,5] (com cuff)
Adolescente 7,0-8,0 (com cuff)
Tabela 100 Farmacoterapia
Drogas Dose Caracterstica

Catecolamina endgena com ao
estimulante nos receptores alfa e beta,
causa vasoconstrio e restaura a presso
IV 0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg da soluo de 1:10.000
Adrenalina diastlica na aorta, propiciando assim
ET 0,1 mg/kg
melhor perfuso miocrdica e cerebral,
que determinante no sucesso da
ressuscitao
Droga parassimpaticoltica que
acelera a conduo no n sinoatrial
IV 0,02 mg/kg, sendo o mnimo de 0,1mg e o mximo
e atrioventricular, recomendada no
de 0,5 mg para crianas e 1,0mg para adolescentes
Atropina tratamento de bradicardia sintomtica
Altas doses de atropina endovenosa podem ser
causada por bloqueio atrioventricular
necessrias em intoxicao por organofosforados
ou aumento da atividade vagal, como
durante a intubao
Possui efeitos vasodilatador e inotrpico
Amiodarona IV 5 mg/kg negativo, efetiva no tratamento de
fibrilao e taquicardia ventricular
Magnsio IV 25-50 mg/kg (mx. 2 g) Hipomagnesemia e torsades de pointes
Indicada na PCR prolongada (mais
de 10min) ou nas crianas que j
apresentavam acidose metablica
Bicarbonato de sdio IV 1 mEq/kg (crianas) ou 0,5 mEq/kg (RN)
previamente. Indicaes: hiper-K, hiper-Mg
e intoxicaes por antidepressivos tricclicos
e outros bloqueadores de canais de sdio
Deve ser administrada na presena
de sinais clnicos de hipoglicemia
Glicose 25% 2-4 mL/kg
(taquicardia, palidez, perfuso perifrica
Glicose ou
ruim, hipotermia, irritabilidade,
Glicose 10% 5-10 mL/kg
letargia e hipotenso) ou por meio de
comprovao laboratorial
269
Tabela 101 Cuidados ps-ressuscitao
Evitar hipertermia (classe IIa, nvel C)

Considerar hipotermia teraputica nos pacientes que retornam para RCE comatosos (classe IIb, nvel B)
ECMO (classe IIa, nvel C em pacientes com PCR refratria e de causa potencialmente reversvel)
Corao univentricular: considerar ECMO (classe IIa, nvel B)
9. Reanimao cardiopulmonar pstransplante

No PO de transplante cardaco, as causas de instabilidade hemodinmica e PCR so diferentes das causas peditricas habituais.
Disfuno primria do enxerto, disfuno do enxerto secundria a rejeio, problemas tcnicos com o transplante, infeco,
disfuno ventricular secundria a hipertenso pulmonar, arritmias e tamponamento cardaco so causas frequentes de mortalidade
no perodo PO.
Nos casos de RCP no efetiva, devemos pensar precocemente em ECMO, j que as causas da parada, muitas vezes, necessitam
de suporte mais efetivo e prolongado, no sendo responsivas s medidas habituais. A assistncia circulatria serve como ponte para
recuperao ou retransplante.
10. Medicina nuclear
Tabela 102 Recomendaes para uso de exames radionucldicos em pacientes com IC avaliao fundamental462
Indicao Estudo Classe Nvel de evidncia

Avaliao inicial da funo de VE e VD ao repouso AR I B
Avaliao da viabilidade miocrdica para possvel
revascularizao em pacientes com doena arterial CPM, PET I B
coronariana (DAC) e disfuno sistlica VE, sem angina
Avaliao de copresena de DAC em pacientes sem angina CPM IIa B
Avaliao seriada da funo de VE e VD ao repouso AR IIb B
Avaliao inicial ou seriada da funo ventricular ao exerccio AR ao esforo IIb B
Cintilografia
Investigao de miocardite em crianas com quadro de IC
cardaca com IIb B
com at 3 meses do seu incio
Ga-67
PET: tomografia por emisso de psitrons.
271
Tabela 103 Recomendaes para o uso de exames radionucldicos em adultos com cardiopatia congnita
Indicao Exame Classe Nvel de evidncia
Avaliao inicial e seriada da funo de VE e VD CSCC em repouso I B
Deteco e quantificao de shunt AR IIa B
Cintilografia de corpo
Deteco e quantificao de shunt E-D IIb C
inteiro com MAA-99mTc
Tabela 104 Recomendao para o uso de exames de medicina nuclear em crianas e adultos transplantados, portadores de
cardiopatia congnita
*No disponvel em nosso meio. Exame Classe Nvel de evidncia
Diagnstico de rejeio aguda Anticorpo monoclonal com ndio 111* IIa B
Diagnstico de rejeio aguda Cintilografia cardaca com Ga-67 IIa B
Diagnstico de rejeio aguda Annexin-V-99mTc* IIb C
Diagnstico de rejeio crnica
CPM estresse e repouso IIb C
(doena vascular do enxerto)
Perfuso miocrdica com PET
Diagnstico de rejeio crnica
quantificao do fluxo sanguneo IIb C
(doena vascular do enxerto)
miocrdico e reserva coronariana*
*No disponvel em nosso meio.
Tabela 105 Coeficientes nominais de risco corrigidos para detrimento (expresso em 102/Sv aps exposio radiao em baixa
taxa de dose) International Comission on Radiological Protection (ICRP)489
Populao exposta Cncer Efeitos hereditrios Total

Todos 5,5 0,2 5,7
Adulto 4,1 0,1 4,2
Detrimento: dano total esperado, devido a efeito estocstico, em um grupo de indivduos e seus descendentes, como resultado
da exposio desse grupo radiao ionizante. determinado pela combinao das probabilidades condicionais de induo de
cncer letal, cncer no letal, danos hereditrios e reduo da expectativa de vida. Efeitos estocsticos: efeitos para os quais no
existe um limiar de dose para a sua ocorrncia e cuja probabilidade de ocorrncia uma funo da dose. A gravidade desses efeitos
independente da dose.
Parte IV. Avaliao multiprofissional na IC e no transplante
1. Avaliao psicolgica na IC congnita e no transplante cardaco na criana e no adulto

O acompanhamento psicolgico ocorre em todas as etapas do processo de transplante. A avaliao psicolgica tem por finalidade,
principalmente, conhecer a dinmica e a estrutura familiar/emocional da criana e de seus cuidadores, acompanh-los desde o incio do
processo, oferecendo escuta e suporte emocional, auxiliando tambm no processo de tomada de deciso494-497.
273
Tabela 106 Avaliao psicolgica e recomendaes
Avaliador O que se avalia Como se avalia

Papel de cada membro
Vida familiar e profissional
Nvel de suporte
Conhecimento sobre a doena e
possibilidade de tratamento
Histrico da doena
Adaptao s mudanas provocadas pela
doena
Relao com a doena e tratamento Experincia mdica passada e aderncia ao
Cuidadores tratamento
Conhecimento, expectativas e aceitao do
transplante
Como pretendem explicar o procedimento
ao filho
Antecedentes de sade mental e exame do estado Histria de uso de lcool, fumo e drogas
mental Histria de doena mental
Expectativas futuras Expectativas ps-transplante
Capacidade de expressar pensamentos e sentimentos Atravs da comunicao verbal e ldica
Desenvolvimento intelectual e psicomotor Atraso cognitivo
Como reage a elas e como se adapta a
Paciente Adaptao doena e convvio com limites
normas e regras
Conhecimento de sua doena e tratamento Principais medos e fantasias
Viso que tem do seu relacionamento familiar Vnculos afetivos
Servio de Psicologia InCor HCFMUSP.
Tabela 107 Classificao das famlias
Classificao Classe
Famlias bem estruturadas, do ponto de vista emocional, bom vnculo afetivo com a criana, boa capacidade
I
de compreenso, boa aderncia ao tratamento
Histria de uso de drogas e/ou lcool pelo responsvel direto pela criana
Antecedente de doena mental no responsvel direto pela criana
Dificuldade de compreenso que impea o entendimento da complexidade da situao de transplante II
Dificuldade de adaptao a normas, regras e limites
Dinmica familiar alterada
Presena de distrbio psiquitrico grave na criana ou no responsvel direto III
Fonte: Favarato e Gagliani, 1999496.
275
1.1. Acompanhamento psicolgico no pr e pstransplante
Pr-transplante
A indicao de transplante pode ser um evento desorganizador: coloca a famlia frente ao paradoxo do prolongamento da vida
atravs do transplante e as dificuldades do processo, mobilizando dvidas, medos, angstias (pela possibilidade de morte evidenciada
pela gravidade da cardiopatia e o temor pelo sofrimento da criana devido s restries impostas pelo tratamento no ps-transplante).
Ps-transplante
Nessa fase, o psiclogo objetiva a elaborao emocional da vivncia do transplante, tanto com as crianas e os familiares, alm de
auxili-los na adaptao nova rotina de cuidados imposta pelo tratamento.
2. Abordagem da enfermagem
O cuidado de enfermagem ao paciente com IC agrega aes e intervenes direcionadas para o paciente e os seus familiares para o
manejo adequado ambulatorial e hospitalar do tratamento farmacolgico e no farmacolgico, com nfase na funo de educao em
sade com orientaes sobre o autocuidado.
Tabela 108 Recomendaes de enfermagem para manejo da IC e transplante cardaco na criana e adultos com cardiopatias congnitas

Implementao de aes educativas ao paciente e famlia para o manejo do
C
tratamento no farmacolgico e farmacolgico da IC
Identificao dos sinais e sintomas de descompensao da IC C
Planejamento da sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) em todas as
I C
fases do transplante cardaco
Identificao dos sinais e sintomas de complicaes no processo de transplante C
Planejamento para o autocuidado e autoadministrao de imunossupressores
C
e medicaes
3. Servio social
O servio social, sendo uma profisso interventiva no mbito da questo social, tem em sua prtica o objetivo de garantir os direitos
sociais atravs do conhecimento da questo social apresentada individualmente pelos seus usurios509,510.
Como instrumento tcnico, a avaliao dotada de parecer social, sendo que nele esto identificados as situaes socioeconmica
e cultural, e as orientaes e intervenes sociais necessrias para o melhor acompanhamento do paciente no programa de transplante
cardaco infantil512.
Objetivo: Proporcionar estrutura organizacional para os perodos pr/ps-transplante.
277
A entrevista realizada para avaliao social baseada em instrumental metodolgico especfico, pautada em quatro critrios
de elegibilidade511:
1. Aceitabilidade: capacidade de aceitao e adeso do paciente/cuidador.
2. Dinmica familiar: identificao do cuidador e da composio familiar.
3. Acessibilidade: tempo de acesso ao hospital de at duas horas e acesso aos meios de comunicao.
4. Condio socioeconmica: anlise das variveis renda, escolaridade, habitao e profisso do paciente/provedor.
Atribuies do assistente social:
1. Identificar os fatores sociais que possam impossibilitar o tratamento mdico.
2. Propor aes de enfrentamento das questes impeditivas.
3. Encaminhar paciente/familiar a recursos da comunidade (casas de apoio, organizaes no governamentais), rede de recursos
socioassistenciais (secretarias municipais e estaduais de assistncia social, sade, educao e habitao).
4. Prestar orientaes e esclarecimentos quanto s legislaes previdencirias e trabalhistas, e programas socioassistenciais vigentes.
5. Desenvolver trabalho preventivo e reflexivo quanto mobilizao familiar para organizar as possveis mudanas em seu cotidiano.
6. Realizar visita domiciliar, a fim de verificar condies de habitabilidade e dinmica familiar.
7. Contextualizar a situao sociofamiliar do paciente junto equipe multiprofissional511,512.
Tabela 109 Recomendaes de indicadores sociais para avaliao social em programa de transplante
Indicao Classe Nivel de evidncia

Aceitabilidade C
Dinmica familiar I C
Condio socioeconmica C
Acesso IIa C
4. Nutrio
4.1. Triagem e avaliao nutricional

Crianas e adultos congnitos listados para transplante cardaco devem ser submetidos a uma avaliao nutricional completa para
identificao do estado nutricional513.
Objetivos da terapia nutricional:
Promover crescimento e ganho de peso adequados.
Suprir as necessidades nutricionais.
Prevenir e/ou tratar a desnutrio.
Restabelecer a homeostase metablica.
279
4.2. Recomendaes nutricionais

O ritmo de oferta deve ser lento e com pausas devido dificuldade de suco, dispneia e fadiga, favorecendo o esvaziamento
gstrico. A dieta deve ser fracionada, com densidade calrica elevada e, muitas vezes, com restrio hidrossalina.
A taxa metablica basal de crianas cardiopatas 3-5 vezes maior que a de no cardiopatas. A calorimetria indireta o melhor
mtodo para estimar as necessidades energticas. Na sua ausncia, podem ser utilizadas equaes padronizadas520,521.
As recomendaes nutricionais (Tabela 110) servem como linha de base e podem precisar de ajustes, conforme o estado de
desnutrio e/ou estresse fisiolgico520,522.
Tabela 110 Recomendaes nutricionais
Energia520
At 2 anos 120-150 kcal/kg/dia
Acima de 2 anos De acordo com a RDA para a idade
Protena520
Lactentes, termo 3-3,5 g/kg/dia
Pr-termo ou baixo peso ao nascer nascimento 3-4 g/kg/dia
Maiores de 1 ano RDA e AI das DRIs
Micronutrientes522 Conforme DRI ou, em casos de deficincia, 1,5-2 vezes a recomendao
Lquidos522
At 10 kg 100 ml/kg/dia
De 11-20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg
1.500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg
Acima de 20 kg
Pode ser menos, a depender do grau de IC
AI: Adequate Intake; DRI: Dietary Reference Intakes; RDA: Dietary Recommended Allowance.
A nutrio enteral associada ou exclusiva indicada nas cardiopatias complexas quando a dieta oral no atinge as necessidades
nutricionais e o trato gastrointestinal est parcial ou totalmente funcionante.
4.3. Repercusses nutricionais ps-transplante

A terapia nutricional no ps-transplante deve ser direcionada s possveis complicaes relacionadas imunossupresso523:
Obesidade: relacionada intensidade e durao da corticoterapia. O ganho de peso praticamente universal aps o transplante.
Pacientes obesos no momento da cirurgia devem ser acompanhados para controle ponderal518.
Dislipidemia: presente em pelo menos 40% das crianas no primeiro ano aps o transplante.
HAS: associada ao uso de ciclosporina.
Resistncia insulina: aproximadamente 2% dos pacientes peditricos desenvolvem diabetes.
As indicaes com classe de recomendao e nvel de evidncia esto na tabela 111.
281
Tabela 111 Indicaes, classe de recomendao e nvel de evidncia

Avaliao nutricional completa para identificao do estado nutricional pr/peri/
I C
ps-transplante
Uso de calorimetria indireta para determinao das necessidades energticas IIa C
Na indisponibilidade de calorimetria indireta, as necessidades energticas podem
I C
ser estimadas por meio de equaes padronizadas
Garantir a ingesto proteica de acordo com a idade e a condio do paciente I C
Suplementao de micronutrientes de acordo com o grau de deficincia I C
A nutrio enteral indicada em pacientes com o trato gastrointestinal funcionante I B
A desnutrio e a obesidade no devem ser fatores de excluso para
IIa B
transplante peditrico
O acompanhamento nutricional deve ser mantido aps o transplante,
I C
principalmente se obeso no momento da cirurgia
5. Fisioterapia
A atuao da fisioterapia dentro do programa de transplante inicia-se na fase pr-operatria, com avaliao clnico-funcional, de
acordo com a idade. Avalia-se a propedutica pulmonar presses respiratrias mximas, espirometria e teste de caminhada dos seis
minutos. Os aspectos motores testados so: trofismo, amplitude de movimento, padres posturais, motricidade e sensibilidade.
A tabela 112 descreve as recomendaes em relao aos cuidados de fisioterapia.
Tabela 112 Recomendaes em relao fisioterapia
Procedimento Classe Nvel de evidncia

Manobras de remoo de secreo brnquica I C
Exerccios respiratrios I B
Teste de caminhada dos 6 minutos IIa B
Mobilizao e deambulao I B
6. Avaliao e tratamento odontolgico na IC e no transplante

Tem como objetivos diagnosticar e tratar as alteraes bucais, idealmente prvio ao procedimento mdico a que esses pacientes
sero submetidos, visando iseno de focos infecciosos bucais responsveis por complicaes como bacteremia, endocardite
infecciosa, infeces secundrias e/ou generalizadas, risco aumentado para doena coronria e eventos associados, infeces
oportunistas, entre outras.
283
Tabela 113 Orientaes quanto ao manejo do paciente em consultrio odontolgico

Necessidade de constante motivao quanto higiene bucal531 I B
Pacientes com sintomas clnicos de IC devem ser avaliados em relao etiologia
I C
e repercusso funcional da alterao cardaca532
Pacientes com manifestaes clnicas de compensao da IC clinicamente
instveis devem ser controlados previamente interveno odontolgica,
IIa C
objetivando restaurar o equilbrio hemodinmico e realizar os atendimentos
com maior segurana532
Durante o atendimento odontolgico, deve-se minimizar o
estresse, realizar consultas curtas, controlar a ansiedade por meios
farmacolgicos, como a possibilidade de sedao complementar, e no IIa C
farmacolgicos, como verbalizao, tcnicas de relaxamento muscular e
condicionamentopsicolgico533,534
Evitar atendimento dos portadores de IC em posio de decbito dorsal4.
IIa C
Posicionar entre 90 e 60
Pacientes em classe funcional III/IV de IC devem ser avaliados pelo mdico, que
I C
pode ou no indicar atendimento em ambiente hospitalar535
Tabela 114 Orientaes quanto aos medicamentos

Compreenso, por parte dos cirurgies-dentistas, sobre os possveis efeitos
colaterais das medicaes utilizadas por esse grupo de pacientes, bem como
I C
sobre os mecanismos de preveno, controle e tratamento das patologias
desenvolvidas devido terapia
Os pacientes portadores de IC, bem como os pacientes submetidos a transplante cardaco, utilizam medicamentos causadores de
reaes adversas, efeitos colaterais e interaes medicamentosas que devem ser de conhecimento do cirurgiodentista no momento da
anamnese, proporcionando, dessa forma, um atendimento seguro e integral do paciente.
Procedimentos odontolgicos e preveno de endocardite infecciosa:

Identificar pacientes de alto risco para desenvolver EI.
Identificar procedimentos odontolgicos com alto risco de bacteremia transitria significativa.
Os procedimentos odontolgicos com maior risco para bacteremia, conforme orientaes da AHA de 1997 532
esto listados na
tabela 115.
285
Tabela 115 Procedimentos odontolgicos e indicao de profilaxia antibitica para endocardite infecciosa532
Recomendada No recomendada
Pacientes com risco de EI e que sero submetidos aos seguintes No se recomenda a profilaxia antibitica para os seguintes
procedimentos: procedimentos:
Exodontia Dentstica com ou sem fio retrator
Bipsias Anestesia local em locais no infectados
Raspagem e cirurgia periodontal Remoo de sutura
Colocao de implantes sseo-integrados Aplicao tpica de flor
Instrumentao endodntica e cirurgias paraendodnticas RX periapical, oclusal, interproximal
Colocao de tiras ATB em bolsas periodontais Colocao, remoo e manuteno de aparelho ortodntico
Anestesia intraligamentar e em locais infectados Esfoliao natural de dentes decduos
Limpeza onde est previsto sangramento Sangramento por trauma de lbios e mucosa oral
Tabela 116 Condies cardacas e a profilaxia antibitica para endocardite infecciosa532
Alto risco de EI Risco moderado de EI

Outras cardiopatias congnitas
Endocardite prvia
Disfuno valvar adquirida
Prteses valvares
CMH
Cardiopatias congnitas cianticas complexas
Prolapso de valva mitral com regurgitao
Condutos ou shunts pulmonares construdos cirurgicamente
Marca-passo e CDI, devido aos cabos e eletrodos estarem
Primeiros 6 meses POs de defeito cardaco totalmente corrigido
inseridos no endocrdio
Cardiopatia congnita corrigida com defeitos residuais
Pacientes imunossuprimidos, devido ao risco de infeco
Transplantes cardacos que desenvolveram valvopatias
generalizada pela imunossupresso
Profilaxia no recomendada
CIA isolada do tipo ostium secundum
Correo cirrgica de CIV, PCA e CIA (aps 6 meses) sem defeito residual
Prolapso de valva mitral sem regurgitao e sem espessamento valvar
287
Tabela 117 Esquema de medicao para profilaxia da endocardite infecciosa532
Dose nica 30-60 min antes do procedimento

Via de administrao Medicao
Criana Adulto
Oral Amoxicilina 50 mg/kg 2g
Clindamicina 20 mg/kg 600 mg
Oral alergia penicilina Cefalexina 50 mg/kg 2g
Azitromicina ou claritromicina 15 mg/kg 500 mg
Ampicilina 50 mg/kg 2g
Parenteral (EV ou IM)
Cefazolina ou ceftriaxona 50 mg/kg 1g
Parenteral (EV ou IM) alergia Clindamicina 20 mg/kg 600 mg
penicilina Cefazolina ou ceftriaxona 50 mg/kg 1g
Tabela 118 Situaes especiais para prescrio de profilaxia antibitica
Pacientes na vigncia de terapia antibitica

Adiar o tratamento para pelo menos 10 dias aps o trmino do antibitico ou prescrever profilaxia antibitica alterando a
classe do antibitico
Para pacientes internados com antibitico EV, proceder aps 30-60 min da administrao
Pacientes sob anticoagulao oral
Evitar antibitico IM
Preferir via oral
Se necessrio, utilizar profilaxia antibitica EV
289
Tabela 119 Fatores predisponentes de risco cardaco em pacientes com alteraes cardiovasculares
Fatores intermedirios (risco moderado)

Angina pectoris
Fatores maiores (risco severo) Infarto do miocrdio prvio com onda Q patolgica
Alteraes coronarianas instveis: IC compensada
Infarto do miocrdio recente Diabetes melito
Quadros de anginas graves e instveis Fatores menores (risco mnimo)
IC descompensada Idade avanada
Arritmias cardacas importantes: Alteraes importantes no ECG
Bloqueio atrioventricular de alto grau Ritmos cardacos no sinusais
Arritmias ventriculares sintomticas Dispneia de esforo ou baixa capacidade funcional
Arritmias supraventriculares importantes Antecedentes de ataques cardacos
Indicao de anestsico local sem vasoconstritor Hipertenso arterial descompensada ou grave
Indicao de lidocana com adrenalina/epinefrina 1:100.000
em 0,036 mg (2 cartuchos) considerada segura e bem tolerada
Tabela 120 Orientaes quanto ao uso dos anestsicos538

A administrao dos anestsicos dever ser feita de forma lenta e gradual (1cartucho
I B
em 1 minuto), aps aspirao inicial, evitando-se injees intravasculares
Na seleo da soluo anestsica local, considerar os riscos de interaes
I B
medicamentosas
Tabela 121 Orientaes quanto ao risco de emergncia durante o atendimento odontolgico

Monitorar FC e presso arterial do paciente previamente, durante e aps o
I C
atendimento539
Tomar as medidas cabveis quando da ocorrncia de uma emergncia durante
o procedimento, acionar socorro mdico e aplicar manobras de suporte I B
bsico de vida540
7. Educao
A palavra educao polissmica e no raro confundi-la com o processo de aprendizagem e vice-versa. Embora distintos, so
indiscutivelmente fundamentais na formao acadmica infantojuvenil. Recentes avanos no campo das neurocincias cognitivas e nos
estudos longitudinais em crianas pequenas, adolescentes e adultos com problemas cardacos e/ou transplantados possibilitam o melhor
entendimento de um processo integrativo entre o crebro e a mente, o funcionamento cardaco e o processo educativo21,541-545.
291
A literatura atual indica que a deteco precoce de fatores de atraso ou distrbios psicossociais e a interveno educacional da
equipe multidisciplinar oferecem minimizao desses riscos no desenvolvimento infantil e promovem o incremento da qualidade de
vida dessas pessoas21,541,542,546-549.
Tabela 122 Quadro-resumo da I Diretriz de IC educacional/acadmica
Recomendaes educacionais para elaborao de programa pedaggico para

crianas, adolescentes e adultos com IC e/ou transplantados e portadores de Classe Nvel de evidncia
cardiopatias congnitas
Atrasos em habilidades motoras podem ser detectados aos 9 meses de idade e so
I B
recomendadas intervenes educacionais e funcionais da equipe multidisciplinar
Aos 18 meses, habilidades lingusticas (comunicao verbal e no
verbal), socializao, gestos e vocalizaes podem ser rpida e
facilmente detectadas.Atraso na motricidade grossa e fina tambm so I B
identificveisnesse perodo. Intervenes para sanar problemas nessa idade
so fundamentais
Entre 24-30 meses de idade, quase todos os atrasos e/ou deficincias podem
ser plenamente detectados (motoras, lingusticas e neurocognitivas). Testes de
I B
triagem de leitura podem ser aplicados se a criana apresentar dificuldades com o
letramento emergente
A adoo do algoritmo de deteco de desordem ou distrbio desenvolvimental
pode maximizar as chances de sucesso teraputico em crianas, bem como elevar I B
as chances de melhora no desempenho escolar
Informaes sobre contracepo e gravidez devem ser includas no conjunto de
conhecimentos a serem trabalhados na relao entre o paciente e a equipe de I B
sade. Os riscos concernentes prole devem seguir o acompanhamento gentico
Informaes concernentes s profisses e seguridade social so indicadas para a
I C
fase de transio entre adolescncia e fase adulta
Um programa formal de transio (infantojuveniladulta) desses pacientes
deveria comear aos 12 anos de idade, sendo individualizado e com base no
nvel de maturidade do adolescente. desejvel que o processo educativo I C
de transio entre a adolescncia e a fase adulta se inicie entre a metade da
adolescncia e o comeo da vida adulta
Recomendamos avaliao peridica e participao de mdicos e equipe
multidisciplinar conhecedores das particularidades dos adultos com doenas
cardacas congnitas na elaborao do processo de transio, identificao das I C
necessidades e aes de preveno de problemas psicossociais, educacionais e
aconselhamento aos familiares
So recomendaes: o desenvolvimento de habilidades psicossociais como
resilincia, autonomia e proatividade ou incentivo no protagonismo das decises,
pois podem melhorar o gerenciamento do autocuidado, a adeso ao tratamento, I C
o desempenho acadmico e a qualidade de vida quando adultos. Esse processo
preferencialmente iniciado na infncia
293
A equipe escolar deve ser alertada para incentivar os exerccios fsicos sem risco
em adolescentes portadores de doenas congnitas do corao. Isso deve levar
em considerao o sedentarismo, que pode provocar comorbidades como
I C
obesidade, dislipidemias, doena da artria coronria, hipertenso, diabetes
melito e osteoporose. Uma programao bsica sobre exerccios fsicos dirios
deve ser sugerida para evitar complicaes mdicas primrias
desejvel que o sistema escolar institua um plano de ensino baseado nas
habilidades acadmicas, no nvel educacional e na maturidade desenvolvimental I C
de cada estudante
Intervenes educacionais que especificam o contedo programtico, as
intervenes dos educadores, os materiais pedaggicos utilizados, o tempo/
frequncia da dose de frmacos poderiam ser utilizadas para quantificar o I C
impacto das intervenes educacionais na doena crnica do corao quando o
autogerenciamento do estado de sade crtico
A educao uma das mais poderosas formas de intervenes nos cuidados de
sade e devemos conhecer melhor como ela funciona e como pode melhorar a I B
sade de pessoas nessas situaes crnicas
Recomendamos ensinar aos pacientes sobre os primeiros sinais de
descompensao, as consequncias da no aderncia ao tratamento, a I C
importncia da presena ou efeitos da ausncia de suporte social
Fatores sociais e cognitivos devem ser levados em considerao, para
avaliao educacional. Por exemplo, problemas cognitivos ou a baixa
capacidade de leitura e interpretao de textos escritos devem influenciar a
confeco da interveno educacional. O suporte social para enfrentamento I C
da doena tambm um indicador das necessidades educacionais do
paciente, assim como o grau de instruo dos pais, dos cuidadores e o acesso
internet compem algumas dessas variveis
Ao estabelecer um plano de ensino, levar em considerao as necessidades
dos pacientes, o que eles querem aprender e o conhecimento prvio sobre o
I C
assunto.Eventuais concepes errneas sobre a prpria doena, teraputica e
prognsticos podem ser abordados nessa etapa
Programas educacionais voltados para o paciente devem prever a compensao
de eventual diminuio de funes neurocognitivas, estabelecendo programas I C
adequados de compensao
295
Tabela 123 Tpicos educacionais em falncia cardaca
1. Conhecimento claro do diagnstico e prognstico

2. Aspectos gerais da fisiopatologia e de como a falncia congestiva cardaca afeta o funcionamento
geral do corpo
3. Explicitar os objetivos do tratamento relacionado doena e s complicaes
4. Ensino do autocuidado e automonitoramento ou autogerenciamento do(s) sintoma(s) de
Conhecimento e autocuidado descompensao
da doena 5. Sempre que possvel, realizar a reviso da farmacoterapia e discusso dos efeitos colaterais
6. Reconhecer quando entrar em contato ou necessidade de chamar pelo mdico clnico geral/
da famlia
7. Comunicao com o mdico clnico responsvel
8. Importncia do retorno das consultas para avaliao do quadro clnico e reforo da
conduta teraputica
9. Explicitar a importncia da interao e suporte social
Interao e suporte social 10. Nveis de estresse e formas de controle
11. Preveno e controle de doenas como a depresso
12. Importncia da restrio sdica
13. Significado do balano hdrico
Autocuidado relacionado ao
14. Executar a pesagem diria
equilbrio hidroeletroltico
15. Mensurao da circunferncia do tornozelo
16. Automonitoramento e conscientizao da teraputica dos fluidos/balano hidroeletroltico
17. Avaliao nutricional e instruo para equilbrio nutricional
18. Importncia das atividades fsicas e exerccios
Dieta e atividade fsica
19. Consequncias deletrias da ingesto de lcool
20. Preveno e/ou incentivo ao abandono da ingesto de lcool
Adaptada da figura de frequncia de tpicos educacionais em falncia cardaca, Boren e cols.544.
297
8. Farmcia
Figura 8 Representao grfica do fluxo de aes da assistncia farmacutica aos pacientes transplantados cardacos peditricos
e adultos com cardiopatia congnita
Parte V: Sistema de captao de rgos
1. Sistema de captao de rgos
Figura 9 Sistema Nacional de Transplante
299
Figura 10 Sistema Estadual de Transplante

Figura 11 Fluxograma
Referncias bibliogrficas: consultar o texto original - http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes.asp

301
DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENO E REABILITAO CARDIOVASCULAR 302
Realizao Victoria Anchique (Colmbia); Gerard Burdiat (Uruguai); Karina

Posio Conjunta da Sociedade Sul-Americana de Cardiologia e do Gonzlez (Venezuela); Graciela Gonzlez (Paraguai); Rosala
Comit Interamericano de Preveno e Reabilitao Cardiovascular - Fernndez (Peru); Claudio Santibez (Chile); Juan Pablo
Verso em portugus revisada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia Rodrguez Escudero (Equador)
Conselho de Normatizaes e Diretrizes Comit de Reviso (Portugus)

lvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson Artur Haddad Herdy (SC); Claudio Gil Soares de Arajo (RJ);
Soares Feitosa Mauricio Milani (SP); Ricardo Stein (RS); Salvador Serra (RJ); Tales
de Carvalho (SC)
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes
Luiz Carlos Bodanese Referncia
Herdy AH, Lpez-Jimenez F, Terzic CP, Milani M, Stein R, Carvalho
Comit de Redao T; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Sul-Americana de
Artur Herdy (Brasil); Francisco Lpez Jimnez (EUA); Carmen Preveno e Reabilitao Cardiovascular. Arq Bras Cardiol 2014;
Prez Terzic (EUA); Cecilia Zeballos Paula (Argentina); Claudia 103(2Supl.1): 1-31
Volte ao Sumrio
Introduo
Quadro 1 Justificativas para reabilitao
1. Doenas cardiovasculares (DCV) esto entre as principais causas de morte.

2. So importantes causas de incapacidade fsica e invalidez.
3. Causam aumento em despesas com sade.
4. Apresentam estreita relao com estilo de vida, fatores fisiolgicos e bioqumicos modificveis.
5. Aterosclerose s causa sintomas em fases avanadas da doena.
6. Modificaes em fatores de risco reduzem a morbimortalidade principalmente em indivduos de alto risco de DCV.
7. Aumento de prevalncia de DCV nas ltimas dcadas por aumento na prevalncia de fatores de risco.
8. Apenas 5 a 30% de pacientes com indicao de reabilitao cardiovascular (RCV) so encaminhados para estes programas.
9. No existem diretrizes de DCV que englobem a realidade da Amrica Latina.
10. No existe um programa de certificao de servios na Amrica Latina.
11. Esta diretriz inclui reviso de temas e classificao de recomendaes e nveis de evidncias utilizadas.
303
Tabela 1 Classificao de recomendaes e nveis de evidncia
Classes de recomendaes
Classe I: H acordo geral de que o mtodo ou procedimento benfico, til e efetivo. Uma indicao classe I no significa que o
procedimento seja o nico aceitvel
Classe II: H divergncia de opinio em relao justificativa ou utilidade do mtodo ou procedimento. aceitvel, pode ser controverso
Classe IIa: O peso da evidncia favorece a utilidade ou eficcia
Classe IIb: O peso da evidncia no est muito bem estabelecido no que respeita utilidade ou eficcia
Classe III: H acordo geral de que o mtodo ou procedimento no est indicado ou justificado. Em alguns casos, pode at ser perigoso
Nveis de evidncia
A: Evidncia slida, proveniente de mltiplos estudos clnicos aleatrios ou metanlises, com desenho adequado para alcanar
concluses estatisticamente significativas
B: Evidncia fraca, derivada de um simples estudo no aleatrio, ou numerosos estudos no aleatrios
C: Opinio de especialistas, pequenos estudos ou registros
Metodologia
Definio de RCV/preveno secundria
Quadro 2 Definio
O conjunto de atividades necessrias para assegurar s pessoas com DCV condio fsica, mental e social tima, que lhes permita
ocupar pelos seus prprios meios um lugar to normal quanto seja possvel na sociedade.
305
Quadro 3 Pacientes elegveis para um programa de RCV
Pelo menos um dos seguintes quadros no ltimo ano:

Infarto agudo do miocrdio (IAM)/Sndrome coronariana aguda (SCA).
Cirurgia de revascularizao miocrdica.
Angioplastia coronria.
Angina estvel.
Reparao ou troca valvular.
Transplante cardaco ou cardiopulmonar.
Insuficincia cardaca crnica.
Doena vascular perifrica.
Doena coronria assintomtica.
Pacientes com alto risco de doena cardiovascular.
Pacientes no elegveis para RCV extra-hospitalar
Tabela 2 Contraindicaes absolutas para prtica do exerccio fsico em programa de RCV extra-hospitalar (Fases 2, 3 e 4)
1. IAM muito recente (< 72 h)
2. Angina instvel (< 72 h da estabilizao)
3. Valvopatias graves sintomticas com indicao cirrgica Reabilitar somente aps o procedimento cirrgico
4. Hipertenso arterial descontrolada: presso arterial sistlica (PAS) > 190 mmHg e/ou presso arterial diastlica (PAD) > 120 mmHg
5. Insuficincia cardaca descompensada
Objetivos da RCV
Quadro 4 Objetivos
1) Auxiliar queles pacientes com DCV conhecidas ou em alto risco de as desenvolverem.
2) Reabilitar o paciente de forma integral, oferecendo suporte nos aspectos fsico, psquico, social, vocacional e espiritual.
3) Educar os pacientes para que possam criar e aderir permanentemente manuteno de hbitos saudveis, com mudanas de
estilo de vida associadas ou no ao tratamento farmacolgico e/ou cirrgico.
4) Reduzir a incapacidade e promover uma mudana no estilo de vida por meio de atitudes pr-ativas do paciente na sua sade.
5) Melhorar a qualidade de vida.
6) Prevenir eventos cardiovasculares desfavorveis.
7) Adequado controle dos fatores de risco em geral.
307
Desenvolvimento de um programa de RCV
Tabela 3 Estratificao para risco de eventos segundo a Associao Americana de Reabilitao Cardiopulmonar
Baixo risco
1. Sem disfuno significativa do ventrculo esquerdo (frao de ejeo > que 50%)
2. Sem arritmias complexas em repouso ou induzidas pelo exerccio
3. Infarto do miocrdio; cirurgia de revascularizao miocrdica, angioplastia coronria transluminal percutnea, no complicados
4. Ausncia de insuficincia cardaca congestiva ou sinais/sintomas que indiquem isquemia ps-evento
5. Assintomtico, incluindo ausncia de angina com o esforo ou no perodo de recuperao
6. Capacidade funcional igual ou > que 7 METS (em teste ergomtrico incremental)*
Risco Moderado
1. Disfuno ventricular esquerda moderada (frao de ejeo entre 40% e 49%)
2. Sinais/sintomas, incluindo angina em nveis moderados de exerccio (5 - 6,9 METS) ou no perodo de recuperao
Alto risco
1. Disfuno grave da funo do ventrculo esquerdo (frao de ejeo menor que 40%)
2. Sobreviventes de parada cardaca ou morte sbita
3. Arritmias ventriculares complexas em repouso ou com o exerccio
4. Infarto de miocrdio ou cirurgia cardaca complicadas com choque cardiognico; insuficincia cardaca congestiva e/ou sinais/
sintomas de isquemia ps-procedimento
5. Hemodinmica anormal com o exerccio (especialmente curva deprimida ou queda da PAS, ou incompetncia cronotrpica
no medicamentosa com o incremento da carga)
6. Capacidade funcional menor a 5 METS*
7. Sintomas e/ou sinais, incluindo angina a baixo nvel de exerccio (< 5 METS) ou no perodo de recuperao
8. Infradesnvel do segmento ST isqumico durante exerccio (maior a 2 mm)
Considera-se de alto risco a presena de algum dos fatores de risco includos nesta categoria
*Se no se pode dispor da medida da capacidade funcional, esta varivel no deve ser considerada isoladamente no processo da estratificao de risco.
No entanto, sugerido que se o paciente capaz de subir dois lances de escadas apresentando boa tolerncia, pode-se inferir que sua capacidade
funcional pelo menos moderada.
309
Figura 1 Pacientes candidatos ao programa de RCV
Pacientes Candidatos ao Programa de Reabilitao Cardiovascular
Baixo risco Risco moderado Alto risco
Primeiras 6 a 18 sesses: Primeiras 12 a 24 sesses: Realizar maior supervisionamento.

monitorizao por ECG monitoramento contnuo com
ou frequencmetro. ECG e superviso clnica permanente. So acompanhados mais de
perto tambm pacientes que
Entre 8 e 12 sesses: reduo Alterao para monitoramento apresentarem novos sintomas,
do monitoramento. intermitente aps ltima sesso. mudana no estado de sade ou
evidncia de progresso
Opo: superviso a distncia da doena.
ou semissupervisionamento.
Segurana e monitoramento dos pacientes
Tabela 4 Taxa de eventos em RCV
Em pacientes com doena cardaca que realizam atividade fsica regular tem sido descrito:
Taxa de eventos de um por 112.000 pacientes/hora
Taxa de infarto do miocrdio de um por 300.000 pacientes/hora
Taxa de mortalidade de um por 790.000 pacientes/hora
O risco de morte de aproximadamente um por cada 60.000 participantes/hora durante os programas de RCV com exerccio fsico
supervisionado e mdico presente no local da mesma
311
Componentes do programa de RCV
Tabela 5 Componentes de um programa de RCV
Classe
Intervenes Metas/resultados
(Nvel de evidncia)
Histria clnica No curto prazo, documentar
I(A)
Exame fsico evidncias do atendimento
Exames auxiliares: ao paciente que guiem
Eletrocardiograma (ECG), Teste de I(A) o desenvolvimento de
exerccio* estratgias de preveno
Avaliao do paciente
Teste de Caminhada de 6 min* Evitar complicaes durante
Anlise de Laboratrio** e outros*** as sesses de RCV
Informe psicolgico de depresso e II(B)
qualidade de vida Conseguir a adeso do
Prescrio do exerccio paciente ao programa de RCV
Conselho nutricional famlia e ao Controle do peso e
paciente sobre: modificao de fatores de risco
Abstinncia de fumar em
Controle da diabetes I (A)
longo prazo
Controle do peso Conseguir uma PA < 130/80
Educao Controle do tabagismo
I (B)
Controle da presso arterial (PA) Controle da glicemia em
Manejo psicolgico jejum < de 100 mg/dl
Em caso de obesidade,
elaborar uma estratgia
Dieta I (C)
para reduo de peso de no
mnimo 5% a 10% do inicial
Recursos Humanos
importante que cada
Dirige o programa e prescreve os
Mdico cardiologista programa de RCV
limites de segurana do exerccio; faz
ou mdico do possua uma equipe
avaliao do paciente e elabora histria
exerccio habilitado formada, especializada e
clnica.Realiza o teste de exerccio
comprometida
313
Executa as indicaes do mdico O mdico a cargo de

Contribu na educao do paciente em reabilitao, preferentemente,
relao ao conhecimento da prpria deve estar presente durante
doena, sinais e sintomas, uso correto as sesses de exerccio ou
Enfermeira
de medicaes, adoo de hbitos de disponvel imediatamente
vida saudveis e importncia da prtica
regular dos exerccios, sempre em
conjunto com a equipe multidisciplinar
Deve ter conhecimentos em reanimao
cardiopulmonar bsica e avanada
Educa os pacientes em relao aos
exerccios e hbitos de vida saudveis
Aplica o exerccio fsico aerbico, de
Especialista em
resistncia muscular e de flexibilidade
exerccio (Educador
Prescreve o modo de execuo dos
fsico e/ou
exerccios de acordo com os limites
fisioterapeuta)
de segurana definidos pelo mdico,
quadro clnico do paciente, preferncias
individuais, experincias prvias com
exerccio e eventuais limitaes osteo-
mio-articulares
Avalia e fornece ao paciente uma dieta
individualizada para controlar os fatores
Nutricionista
de risco, alm de abordar aspectos
educativos sobre o assunto
Realiza o exame de qualidade de vida
e o teste de depresso, assim como
Psiclogo proporciona apoio psicolgico e terapias
de relaxamento para os pacientes que as
requeiram
Educa e aconselha o paciente e a famlia
para enfrentar a doena
Coordena, com o paciente e a famlia, os
Assistente social
problemas relativos sua hospitalizao
ou ao seu trabalho, alm de lidar com a
suspenso do fumo
315
Academia de RCV:
Esteiras ergomtricas
Bicicletas estticas
Simulador de caminhadas
Macas
Pesos
Ergmetro de mo
Recurso materiais
Bandas elsticas
Cronmetros
Carro de parada totalmente equipado
Esfigmomanmetros
Estetoscpios
Eletrocardigrafo
Outros
*Teste de exerccio (ergometria, teste cardiopulmonar ou teste da caminhada dos 6 minutos): embora no seja indispensvel para comear com a
reabilitao, um exame por demais recomendado, j que colabora com uma prescrio de exerccio otimizada e ajuda a evidenciar as mudanas
na capacidade funcional do paciente. O momento ideal para realizar o teste no comeo e no final da fase 2. Est claro que mais til em
algumas patologias, tais como ps-infarto, insuficincia cardaca, ps-transplante, e menos til em pacientes que foram submetidos cirurgia de
revascularizao cardaca recente.
**Hemoglobina, glicemia, perfil lipdico, CPK, cido rico, hemoglobina glicosilada, transaminases hepticas e outros exames bioqumicos segundo o caso.
***Ecocardiograma, se possvel incluindo a avaliao da frao de ejeo.
Competncia do recurso humano
Tabela 6 Competncia do recurso humano em um programa de RCV

Recurso humano Competncia
Sua funo principal ser o lder da equipe multidisciplinar
Deve ser um mdico com experincia em exerccios, de preferncia cardiologista. Caso no haja esse profissional,
ser um mdico com experincia em exerccio e preveno secundria, conhecedor do manejo das DCV
Diretor mdico
Experincia, treinamento e habilidades em gerenciamento
Responsabilidade especfica na avaliao e no manejo de pacientes que ingressam no programa
Treinamento aprovado em reanimao cardiopulmonar avanada
Demonstrar competncia e experincia em RCV
Demonstrar treinamento em reanimao cardiopulmonar
Colaborar com os testes de esforo na preparao da pele para adeso dos eletrodos
Embora preferentemente realizada pelo mdico, poder, em alguns casos especficos, realizar,
Enfermeira individualmente ou com reunies em grupo, a educao do paciente em relao ao conhecimento
da doena, sinais e sintomas, uso correto de medicaes, adoo de hbitos de vida saudveis e a
importncia da prtica regular dos exerccios, em conjunto com a equipe multidisciplinar
Demonstrar conhecimentos bsicos do exerccio e treinamento fsico
Executar a prescrio do mdico (somente a nvel hospitalar em relao s medicaes)
317
Possuir conhecimento do sistema cardiovascular e as suas doenas

Ter conhecimentos de preveno cardiopulmonar primria e secundria
Ter conhecimento de reanimao cardiopulmonar bsica e avanada
Saber reconhecer sinais e sintomas de instabilizaes cardiovasculares
Especialista em
Realizar a rotina de exerccios
exerccio
(Fisioterapeuta e Dar informaes ao paciente acerca dos problemas e benefcios do exerccio e da atividade fsica
educador fsico) Educar o paciente em relao adoo de hbitos de vida saudveis
Ser o responsvel pela coordenao e conduo do programa supervisionado de exerccios
Prescrever o modo de execuo dos exerccios de acordo com os limites definidos de segurana
estabelecidos pelo mdico, quadro clnico do paciente, preferncias individuais, experincias prvias com
exerccios e eventuais limitaes osteo-mio-articulares
Ter conhecimento do sistema cardiovascular e suas doenas, assim como sobre o exerccio fsico
Conhecer o programa de RCV e seus objetivos
Nutricionista Avaliar o paciente e identificar seus fatores de risco
Dar informaes ao paciente acerca da modificao de fatores de risco e traar metas para conseguir uma
dieta saudvel
Possuir conhecimento do sistema cardiovascular e suas doenas
Possuir conhecimento em programa de RCV e seus objetivos
Realizar a coordenao com o paciente e a famlia, a fim de manter as condies necessrias para a
Assistente social
reabilitao do paciente
Trabalhar com o psiclogo no apoio ao paciente
Dar informaes ao paciente acerca das suas obrigaes e seus benefcios sociais
319
Fases da RCV
Tabela 7 Fases de um programa de RCV
Fases Durao Objetivos Recomendaes Alcance

Prevenir perda de Realiza-se na cama do
Fase 1:
capacidade fsica paciente, no quarto ou
Hospitalizado
Evitar efeitos do corredor do hospital
depois de um evento
repouso prolongado Pode-se utilizar monitoramento
cardiovascular: SCA
Inicia desde Evitar a depresso Realiza-se uma avaliao
ou psinterveno Chegar em
as 48horas Evitar complicaes prvia
(ACTP) ou uma condies de
posteriores ao respiratrias e Podem-se realizar vrias sesses
cirurgia cardaca de iniciar a Fase
evento agudo at a tromboemblicas ao dia, mas de curta durao
revascularizao, II da RCV
alta hospitalar Facilitar a alta precoce Inicialmente, os exerccios
prtese valvular
Dar informaes ao sero passivos e progredidos
ou correo
paciente e famlia gradativamente, com
de cardiopatia
sobre a doena e os exerccios ativos, caminhadas
congnita
cuidados bsicos e outros, at a alta hospitalar
Melhorar a capacidade
funcional do paciente
Fase 2:
Mdia de durao Conseguir modificaes Chegar em condies fsicas Chegar em
RCV aps a alta
de trs meses, com dos fatores de risco e psicolgicas adequadas condies de
Realiza-se em
trs a cinco sesses Conseguir recuperar para comear a fase 3 de iniciar a Fase
academia ou centro
semanais a autoconfiana do reabilitao II da RCV
de reabilitao
paciente depois do
evento cardaco
O paciente ingressa nesta
etapa quando atinge
Aumentar ou manter a estabilizao do quadro e
capacidade funcional evoluo nos exerccios
Conseguir
Trs a cinco Continuar com o plano Os pacientes controlam a
realizar
sesses semanais de exerccios intensidade do exerccio
atividade
e durao de Controle da PA realizado segundo a escala
Fase 3: fsica de
trs a seis meses Controle da glicemia e de Borg (Tabela 10) e
Manuteno precoce forma segura,
(podendo se colesterol mediante o controle da
com normas
estender em Controle do peso e frequncia cardaca (FC)
bsicas de
alguns casos) adequada nutrio necessria a avaliao e
autocuidado
Busca e garante o seguimento da adeso ao
bemestar psicolgico tratamento medicamentoso
e s medidas no
farmacolgicas
321
Conseguir
Seu trmino mudanas
indefinido e sua Reforar a educao dada permanentes
periodicidade Ajudar o paciente com um
Fase 4: depender do nas dificuldades para estilo de vida
Ajudar o paciente a
Manuteno tardia estado clnico, desprender-se dos saudvel,
manter um estilo de
Incio depois de da patologia e da maus hbitos atividade
vida saudvel
completar Fase 2 e 3 evoluo de cada Motivar e gerar estratgias fsica e
paciente, tal como para manter estilo de vida controle
dos componentes saudvel adequado
do seguimento dos fatores
de risco
Quadro 5 Componentes do exerccio
O programa de treinamento dever levar em conta os seguintes pontos:

Frequncia de treinamento: no mnimo, trs vezes por semana. Ideal: atividade fsica diria (caminhar, subir escadas, pedalar).
Durao de cada sesso: de 40 a 60 minutos/dia.
Intensidade do treinamento: pode ser controlada pela frequncia cardaca de treinamento (FCT), que deve ser mantida entre 70% e
90% da frequncia cardaca mxima (FCM) alcanada no teste de exerccio. Outra forma a utilizao da FC de reserva, utilizando-se a
frmula de Karvonen (50% a 80% da FCR).
Frmula de Karvonen: FCT = FC repouso + (0,5 a 0,8) x (FCM - FC repouso).
A percepo subjetiva do esforo: interrogar o paciente usando escala de Borg ou se pode considerar o teste da fala, com a
percepo da prpria ventilao. Os exerccios so realizados em intensidade em que se sente a respirao mais ofegante,
porm, sem um grau de taquipneia importante.
Especificidade do treinamento: Considerar treinar o paciente levando em conta os grupos musculares que utiliza habitualmente
no seu dia a dia, gerando assim maior fora muscular para o trabalho dirio.
Tabela 8 Escala de Borg para classificar o esforo percebido
6 Nenhum esforo
7 Muito, muito leve
8 Muito leve
9 Muito leve
10
323
11
12 Moderado
13
14 Forte ou duro
15
16 Muito forte ou muito duro
17
18
19 Muito, muito forte
20 Exausto total
As equivalncias entre a sensao subjetiva de esforo (Borg) e a intensidade de exerccio poderiam resumir-se em: < 12: leve = 40-60% do mximo;
12-14: moderado, levemente forte = 60-75% do mximo; > 14: forte intenso = 75-90% do mximo.
Quadro 6 Componente de cada sesso
Aquecimento:
Incorporar grupos musculares de forma progressiva. Inicialmente, realizar exerccios de forma lenta, para depois aumentar as
repeties cada vez em menor tempo. Depois de 5 minutos, realiza-se um aquecimento mais intenso, com trote ou algum outro
exerccio de maior intensidade por de 1 a 3 minutos.
Treinamento propriamente:
Pode-se realizar com cicloergmetro, esteiras rolantes, escalador ou simplesmente com caminhadas/trote guiado por pessoal
treinado. Comea com um treinamento de 15 minutos com uma progresso semanal ou por sesso, de acordo com o caso.
Esta fase dever estar atrelada ao tempo e intensidade do exerccio. Execuo dos exerccios aerbicos contnuos ou intervalados
mantendo a FC preconizada e conveniente agregar exerccios de resistncia a cada sesso.
Volta calma:
Nos ltimos minutos, o paciente deve recuperar os valores de FC e PA iniciais. O mtodo usado variado, mas no devem faltar
alguns elementos, tais como: reduo gradual da carga de exerccio aerbico, utilizao do alongamento, repouso em cadeira ou
colcho e tcnicas de respirao.
325
Figura 2 Tipos de exerccio

Figura 3 Tipos de treinamento
327
Tabela 9 Exemplos de treinamento contnuo
Tipo de atividade Velocidade Comportamento

Caminhada lenta 4-5 km/hora Consegue conversar
Caminhada moderada 5-6 km/hora Mantm uma conversao com dificuldade
Caminhada rpida > 6 km/hora Conversa com frases curtas
Trote leve 6 a 7 km/hora Consegue conversar
Trote mais intenso 7 a 9 km/hora Conversa com frases curtas
Obesidade e sobrepeso
Quadro 7 Definio e fatos
Fatores responsveis pela obesidade: alimentao com excesso de calorias, rica em carboidratos simples e gorduras
saturadas, associada ao sedentarismo.
O fator de risco cardiovascular mais prevalente a obesidade abdominal.
A gordura um rgo endcrino, metabolicamente ativo, que sintetiza e libera na circulao sangunea diferentes compostos
que participam da homeostase cardiovascular.
Apesar de ter limitaes, o clculo do ndice de massa corporal (IMC) o mtodo convencional para diagnosticar sobrepeso e
obesidade. O sobrepeso definido por um aumento do valor do IMC de 25 a 29,9 kg/m2 e obesidade quando o valor igual
ou superior a 30 kg/m2.
Os pontos de corte recomendados para diagnosticar obesidade central, usando a circunferncia de cintura (na linha do umbigo
ou 2,5 cm acima da crista ilaca), so: 94 cm para o homem e 80 cm para a mulher. Utilizando o ndice de cintura-
quadril, os valores so: 0,9 para o homem e 0,85 para a mulher.
329
Quadro 8 Desafios e objetivos
A reduo do peso est recomendada em pacientes com obesidade ou com sobrepeso.

Valores de circunferncia da cintura entre 94 e 101 cm para o homem e entre 80 e 87 cm para a mulher so considerados
como de alerta e representam um limiar a partir do qual no se deve ganhar mais peso.
provvel que com o exerccio se produzam melhorias no metabolismo da gordura central, inclusive antes que ocorra uma
reduo do peso.
Quadro 9 Recomendaes especiais
Educao alimentar primordial, com nfase na reduo da quantidade calrica e diminuio drstica de gorduras e carboidratos
simples, alm de estmulo ao consumo de mais frutas, vegetais, alimentos integrais e gorduras mono e poliinsaturadas.
A frequncia, durao, intensidade e o volume de exerccios empregados devem adequar-se aptido fsica do sujeito.
Os exerccios prolongados e de intensidade moderada so preferidos.
Sedentarismo (inatividade fsica)
A frequncia, durao, intensidade e o volume de exerccios empregados devem adequar-se aptido fsica do sujeito
As pessoas que permanecem sedentrias tm maior risco de morte e um risco duas vezes maior de padecer de DCV se
comparadas a pessoas fisicamente ativas.
Iniciar, recondicionar e educar o paciente quanto prescrio do exerccio.

Motivar a manuteno do exerccio de forma indefinida (30-60 minutos de exerccio moderado de 5 a 7 dias por semana)
(classe I, nvel B).
Assegurar que a totalidade dos integrantes da equipe dos programas de RCV conhea, eduque e motive os pacientes sobre
a realizao do exerccio conforme sua prescrio.
Realizar histria clnica completa.

Determinar o risco cardiovascular de forma individual.
Realizar prescrio do exerccio (aerbico, resistncia e flexibilidade).
Realizar superviso do exerccio de acordo com os riscos e prescries.
331
Estresse psicossocial e estados depressivos
Estresse: Situao de um indivduo ou de algum dos seus rgos ou sistemas que, por exigir deles um rendimento superior ao
normal, os pe em risco de adoecer.
O estresse elevado est claramente associado com o IAM.
O estresse produz ativao do sistema simptico e liberao de catecolaminas, ocasionando um aumento da FC, da
contratilidade, do volume minuto e da resistncia vascular perifrica, inibio na secreo de insulina, aumento da liberao
de glicose heptica e de cidos graxos na corrente sangunea e incremento da aglutinao de plaquetas e uma diminuio do
limiar para a fibrilao ventricular.
importante saber o grau de estresse e depresso que sofrem os pacientes em busca de um programa de RCV, para o qual se
recomenda o uso de questionrios padronizados, como o de depresso PHQ-9.
Intervir de forma prematura, mediante apoio de psicoterapia e mudanas do estilo de vida, no s dirigidos ao indivduo
especificamente, mas tambm a membros da famlia (classe I, nvel B).
Tabagismo
O tabagismo a dependncia crnica ocasionada pelo consumo excessivo do fumo, desencadeada por seu principal
componente, a nicotina.
O tabagismo um fator de risco independente da DCV.
Fumante uma pessoa que tem exercido esse hbito, diariamente, durante o ltimo ms, seja qual for a quantidade de
cigarros, nem que seja um s.
No h uma exposio mnima incua fumaa de cigarro.
O objetivo geral conseguir a suspenso completa do consumo de cigarro.

Programas devem instituir medidas integrais de cessao do tabagismo, alm de educar o cidado fumante, promovendo e
implementando medidas de sade pblica relacionadas supresso do hbito.
333
Realizar questionrio de rotina sobre hbitos de fumar.

Indicar a quantidade de fumo consumido e as tentativas para parar de fumar.
Classificar a escala de adio fsica, psicolgica, social, gestual e dependncia da nicotina (testes de Fagerstrom, de teste Glover
e de Nilson).
Identificar a fase de interesse de abandono segundo Prochazka and Diclemente (Pr-contemplao, Contemplao,
Preparao, Ao, Manuteno).
Estabelecer conversao para gerar conscincia (classe I, nvel A).
Acompanhar o processo para parar de fumar (5As): Indague sobre o estado de fumador; aconselhe que pare; analise os
desejos para tentar parar de fumar; ajude no intento de parar; e marque prxima consulta.
Oferecer ajuda independentemente da motivao do paciente.
Gerar intervenes que permitam ao paciente avanar nas fases de interesse de abandono do cigarro.
Oferecer e orientar as terapias farmacolgicas para a cessao de tabagismo (troca de nicotina, Bupropiona, Vareniclina e/
ou combinaes correspondentes). Sua prescrio deve ser deixada a cargo do cardiologista responsvel.
Realizar terapias no farmacolgicas, tais como:
Assessoria prtica (resoluo de problemas/treinamento de habilidades).
Apoio psicolgico e social como parte do tratamento.
A terapia de grupo cerca de duas vezes mais eficaz que terapias de autoajuda.
Estabelecer estratgia de acompanhamento e seguimento integral para o paciente.
Dislipidemia
Tabela 10 Objetivos, nveis, mudanas no estilo de vida e tratamento nas diferentes categorias de LDL, segundo ATP III
Objetivo Nveis de LDL para incio de Nveis de LDL para iniciar tratamento
Categoria de risco
LDL (mg/dl) mudanas no estilo de vida (mg/dl) farmacolgico (mg/dl)
Risco de doena coronria
(DC) ou equivalente a DC < 100 100 130 (100-129: opcional)
(risco em 10 anos > 20%)
Risco 10 anos
+2 fatores de risco (risco em 10-20%: 130
< 130 130
10 anos 20%) Risco 10 anos
< 10%: 160
190
0-1 fatores de risco < 160 160
(160-189: opcional)
335
Tabela 11 Classificao de lipoprotenas de alta densidade (HDL), lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e colesterol total
segundo guia para o tratamento das dislipidemias no adulto, Adult Treatment Panel III (ATP III)
Colesterol total (mg/dl)

< 200 Desejvel
200-240 Limite alto
240 Alto
LDL (mg/dl)
< 100 timo
100-130 Desejvel
130-160 Limite alto
> 160 Alto
> 190 Muito alto
HDL (mg/dl)
< 40 Baixo
60 Desejvel
Medidas no farmacolgicas: reduo de carboidratos simples e em geral, da ingesto de gorduras saturadas e trans e do
peso em caso de obesidade, alm de incremento da atividade fsica (classe I, nvel B). O exerccio de tipo aerbico de
intensidade moderada considerado de maior impacto sobre os nveis de triglicrides, em menor medida sobre o HDL e
menos ainda sobre o LDL.
Medidas farmacolgicas: a meta primria conseguir uma reduo do LDL de acordo com as metas descritas na Tabela acima.
As estatinas so as drogas mais utilizadas pelo impacto sobre a reduo do risco. Alm destas drogas, existem outras, como a
niacina, fibratos, resinas e a ezetimiba.
Hipertenso arterial
Um dos problemas mais frequentes a falta de deteco, tratamento e controle da hipertenso arterial sistmica (HAS), a qual
um dos fatores de risco com maior impacto nas DCV.
Mais de 40% dos hipertensos no esto tratados e dois teros no tm os nveis pressricos controlados.
337
Tabela 12 Classificao da hipertenso arterial em adultos segundo JNC VII

Classificao de PA PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 < 80
Pr-hipertenso 120-139 80-89
Hipertenso estgio 1 140-159 90-99
Hipertenso estgio 2 160 > 100
mmHg: milmetro de mercrio.
O objetivo de tratamento para os hipertensos sem outras patologias associadas :

PA < 140/90 mmHg (classe I, nvel A). J em pacientes hipertensos com doena renal ou diabetes melito (DM), o objetivo :
PA<130/80 mmHg.
fundamental implementar mudanas no estilo de vida.

Quanto ao exerccio fsico, os ideais so aqueles com predomnio dos componentes dinmicos (classe I, nvel B). Em relao
ao tratamento medicamentoso, uma reduo da PA deve ser considerada a meta do tratamento farmacolgico da HAS,
independentemente do frmaco utilizado.
Diabetes Melito
DM : desordem metablica de mltiplas etiologias, caracterizada por hiperglicemia crnica com distrbios no metabolismo
dos carboidratos, gorduras e protenas, que resulta em defeitos na secreo e/ou na ao da insulina.
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular.
Quadro 24 Diagnstico de DM
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Valores de HbA1c 6,5.
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Sintomas de DM mais uma glicemia casual medida em
plasma venoso igual ou maior que 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Glicemia em jejum, medida, igual ou maior que
126 mg/dl (7 mmol/l).
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Glicemia medida em plasma venoso igual ou maior que
200 mg/dl (11,1 mmol/l) duas horas depois de uma carga de glicose, durante um teste de tolerncia oral glicose (TTOG).
339
Recomenda-se estrito controle da glicemia (classe I, nvel A). Vide tabela abaixo.
Atualmente, a meta teraputica de nveis da HbA1c menor que 8%, podendo ser inferior a 7% em pacientes coronariopatas jovens.
Tabela 13 Metas para o controle dos parmetros de controle glicmico
Nvel Normal Adequado Inadequado

Risco de complicaes crnicas Baixo Alto
Glicemia jejum < 100 (1) 70-100 120
Glicemia 1-2 horas ps-prandial < 140 70-140 (2) 180
HbA1c (%) < 6 (3) <6,5 (4) 7 (4)
(1) O risco de hipoglicemia aumenta significativamente quando se mantm nveis dentro da faixa de uma pessoa no diabtica, mediante o uso de
hipoglicemiantes. O risco deve ser evitado em idosos, permitindo metas menos estritas.
(2) A reduo a limites normais da glicemia ps-prandial costuma ter menor risco de hipoglicemia. Por este motivo, ela tambm uma meta adequada.
(3) A HbA1c normal tambm pode ser definida como o valor mdio para a populao no diabtica de referncia. + 2 desvios-padro, usando-se o
mtodo de referencia do DCCT que de 6,1%. A faixa normal no a meta teraputica em pacientes com DM.
(4) Com os novos tratamentos, j possvel obter e talvez manter uma HbA1c quase normal. Embora todas as Associaes Internacionais de DM
concordem que se deve tratar de alcanar esta meta, a maioria prope que se baixe a menos de 7% e que um valor mais alto j obriga a atuar para
iniciar ou mudar uma terapia.
Os valores de glicemia esto expressos em mg/dl (para converter a mmol/l, dividi-los por 18).
HbA1c: hemoglobina glicosilada.
As medidas no farmacolgicas compreendem trs aspectos bsicos: plano de alimentao, exerccios fsicos e hbitos saudveis.
A reduo de peso no obeso, em pacientes com DM e sobrepeso, continua sendo o nico tratamento integral capaz de
controlar simultaneamente a maioria dos problemas metablicos da pessoa com DM tipo 2 (classe I, nvel C).
Iniciar tratamento farmacolgico em toda pessoa com DM tipo 2 que no tenha alcanado as metas do controle nos nveis de
glicemia mediante as mudanas teraputicas no estilo de vida.
Sndrome metablica
A sndrome metablica representa em um aglomerado de fatores de risco que incluem obesidade central, PA elevada, nveis
elevados de triglicrides, glicose e HDL baixo. (Vide tabela abaixo.)
Existe uma diminuio da sensibilidade dos tecidos perifricos, principalmente o msculo esqueltico, ao da insulina,
produzindo-se ento uma hiperinsulinemia secundria.
Os pacientes com esta sndrome tm duas vezes mais risco de sofrer um evento cardiovascular e cinco vezes mais risco de
desenvolver DM.
341
Tabela 14 Definio da sndrome metablica segundo ATP III
Deve cumprir pelo menos trs dos seguintes cinco componentes:

Obesidade central: permetro da cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres
Triglicrides elevados: 150 mg/dl ou em tratamento farmacolgico
HDL baixo: < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres ou em tratamento farmacolgico
Aumento da tenso arterial: PAS 130 mmHg e/ou PAD 85 mmHg ou tratamento de hipertenso previamente diagnosticada
Alterao da glicemia em jejum: glicose plasmtica em jejum 110 mg/dl ( 100 mg/dl ou DM tipo 2 previamente diagnosticado)
Conseguir as metas propostas para cada componente da sndrome.

Medir o permetro de cintura em todos os pacientes.
Conscientizar o paciente sobre a forte influncia que exerce a mudana do estilo de vida nesta sndrome.
Reduo do peso corporal.

Reduo do permetro de cintura.
Exerccio predominantemente aerbico de intensidade moderada, que procure atingir 80% da FCM (segundo teste de
exerccio), assim como exerccio de resistncia com repeties frequentes e sries que exercitem diversos grupos musculares.
Reduzir a ingesto de acar agregada, de bebidas adocicadas e de carboidratos simples.
Recomendaes para reiniciar a atividade sexual posterior a eventos cardiovasculares
Quadro 30 Recomendaes para reiniciar a atividade sexual posterior a eventos cardiovasculares
Se o paciente capaz de alcanar 6 METs de esforo fsico num teste de esforo, ou o correspondente nas atividades do dia a
dia, no deve ter restries para atividade sexual.
Prevenir o consumo excessivo de alimentos e bebidas alcolicas algumas horas antes da atividade sexual.
Recomenda-se realizar a atividade sexual com mtodo apropriado, no qual o paciente se sinta tranquilo e com uma boa
disposio para realizar a atividade.
aconselhvel adotar posturas que no resultem em um esforo exagerado do paciente.
A orientao psicolgica pea fundamental na recuperao da confiana do paciente.
O uso de sildenafil e outros inibidores da fosfodiesterase no esto contraindicados em pacientes cardiovasculares, a menos
que exista angina classe IV, estenose valvular grave ou arritmias ventriculares persistentes. Tais medicamentos esto tambm
contraindicados se o paciente usa nitroglicerina ou outros nitratos de maneira regular.
343
Reabilitao cardiovascular em populaes especiais
Reabilitao em adultos com menos de 55 anos
Quadro 31 Definies e fatos
Doena coronria (ps-infarto do miocrdio, cirurgia de revascularizao miocrdica, angioplastia, manejo mdico de DC, seguido
de valvopatias, insuficincia cardaca e cardiopatia congnita).
1. Diminuir as barreiras de acesso aos programas de RCV (economicamente ativos, maior probabilidade de ter filhos,atividades
laborais com muito esforo fsico).
2. Fomentar e favorecer as estratgias que permitam melhorar a manuteno nos programas de RCV.
3. Implementar estratgias que consigam o conhecimento e a compreenso dos hbitos saudveis, da prescrio do exerccio e da
importncia do uso de medicamentos.
Reabilitao em idosos
Estimular o encaminhamento dos idosos para os programas de reabilitao cardaca.

Minimizar as barreiras para a assistncia e permanncia no programa.
Manejar as comorbidades de forma integral.
Alcanar maior grau de independncia, autocuidado e adaptao social.
Fomentar exerccios de resistncia para prevenir ou reverter sarcopenia.
Considerar a possibilidade de que exista certa deteriorao cognitiva que possa representar um desafio na aprendizagem de
tcnicas de exerccio, dieta e outros princpios includos no programa de RCV.
Quadro 34 Recomendaes especficas
Enfatizar a motivao pela aprendizagem, no s de exerccios, como tambm pela informao relacionada sua doena.
Considerar que se devem repetir ordens, indicaes e precaues.
Incluir exerccios que favoream o autocuidado.
Combinar o exerccio aerbico com prescrio individual e exerccios de alongamento, flexibilidade, coordenao e equilbrio.
Prescrever exerccios de resistncia com baixa carga e mltiplas repeties, abrangendo diversos grupos musculares.
345
Reabilitao em crianas e adolescentes
Cardiopatias congnitas, com ou sem insuficincia cardaca, alm da sncope neurocardiognica.
Diminuir as barreiras de incluso.

Considerar o componente educativo relacionado aos hbitos saudveis.
Alcanar o maior nvel de autocuidado e adaptao ao contexto familiar e social do paciente.
Reabilitao em mulheres
A recomendao em preveno secundria classe I, nvel A (mulheres com evento coronrio agudo recente, interveno coronria,
doena cardiovascular).
Aumentar a participao das mulheres com DCV nos programas de RCV.

Aumentar a permanncia das mulheres no programa de RCV.
Manter os hbitos saudveis posteriores sada do programa de RCV.
A atividade fsica para mulheres 30 minutos dirios de 5 a 7 dias por semana, aumentando para 60 a 90 minutos de atividade
moderada durante a maioria dos dias da semana. O exerccio deve incluir atividades de resistncia, equilbrio, coordenao,
flexibilidade e alongamento (classe I, nvel B).
Recomendaes no manejo de pacientes diabticos em RCV
Quadro 40 Objetivos
Uma das recomendaes chaves para o paciente com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 o controle timo da glicemia; a qual tem
demonstrado uma diminuio na incidncia das complicaes microvasculares relacionadas diabetes.
347
Quadro 41 Reabilitao Cardiovascular
O exerccio regular ajuda a manter nveis apropriados de glicemia e uma indicao classe I no manejo dos pacientes com
diabetes melito73.
O ambiente da RCV uma excelente oportunidade para a equipe mdica monitorar e manejar a diabetes melito, devido ao
contato frequente e prximo que, tanto o pessoal mdico como o paciente, necessitam desenvolver.
Os exerccios aerbicos e de fora podem desencadear hipoglicemia em pessoas com diabetes, particularmente naqueles
indivduos com controles estritos de glicemia. Isto fornece uma retroalimentao positiva com respeito aos efeitos do exerccio
quanto ao controle da glicemia98.
Educao e orientao so dadas aos pacientes identificados com risco de hipoglicemia e hiperglicemia e se deve
apropriadamente tratar a hipoglicemia, para, assim, evitar um consumo desnecessrio de calorias e aumento de peso.
Quadro 42 Complicaes
Diabetes um fator de risco maior para doena cardiovascular. Pessoas com diabetes so 2 a 4 vezes mais propensas a ter
doena cardiovascular que pessoas no diabticas. Alm disso, a doena cardiovascular ocorre em pessoas mais jovens com
diabetes, que tendem a desenvolver leses mais difusas. Pessoas com diabetes tm uma alta prevalncia de hipertenso (cerca
do 50%) e dislipidemia, que contribui para incrementar seu risco de doena cardiovascular.
Pessoas com diabetes, particularmente aqueles de longa data, so susceptveis a neuropatias autonmicas e so menos
provveis de ter sintomas, por exemplo, angina, enquanto desenvolvem um infarto do miocrdio. Por isso, exerccios de
treinamento adaptados para o reconhecimento de sintomas de infarto do miocrdio neste tipo de paciente no fcil.
Alguns pacientes podem ter extensas reas de isquemia do miocrdio antes de desenvolver qualquer dor torcica ou o
equivalente a uma angina.
Algumas pessoas com diabetes podem desenvolver complicaes a longo prazo, o que torna ainda mais desafiante a
RCV. Eis alguns exemplos: cegueira, nefropatias, neuropatia perifrica com diminuio da sensibilidade, doena vascular
perifrica com claudicao significativa ou amputaes de dedo(s)/membro(s), incapacidade de reduzir o ritmo cardaco
em resposta ao exerccio e hipotenso ortosttica.
349
Reabilitao em pacientes com insuficincia cardaca
O exerccio regular em pacientes seguro e se associa a um aumento de 16% do consumo de oxignio pico. Apresentam incremento
no dbito cardaco pico e FCM. O treinamento fsico induz aumento da massa muscular, aumento do contedo de mitocndrias,
incremento da atividade das enzimas oxidativas, maior extrao de oxignio do sangue e mudana na distribuio do tipo de fibras.
Atenua as respostas inflamatrias e imunolgicas.
Para avaliao prognstica e prescrio do exerccio conta-se com teste cardiopulmonar. O teste ergomtrico e o teste de caminhada
de 6 minutos com oximetria de pulso tambm pode contribuir para a avaliao e prescrio.
Recomendam-se exerccios aerbicos de forma contnua ou em intervalos, com incrementos leves e gradativos da frequncia e
intensidade, regressando ao nvel prvio quando exista tolerncia reduzida ao se aumentar a intensidade. Tambm se podem realizar
exerccios de resistncia dinmica, com um alto nmero de repeties e baixa carga.
Reabilitao em pacientes com doena arterial perifrica
A aterosclerose nos membros inferiores, chamada habitualmente doena arterial perifrica, possui uma incidncia anual que se
calcula em 20 por 1.000 indivduos maiores de 65 anos.
Reconhecer presena de fatores de risco cardiovasculares, coexistncia de DC.

Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar:
a) O limiar de aparecimento da dor isqumica nas extremidades.
b) A resposta hemodinmica perifrica ao exerccio.
c) A coexistncia de DC.
351
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Intensidade: moderada e
progressiva. Descansar por perodos breves at que a dor desaparea e depois reiniciar a progresso.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Durao: pode-se comear
com 5 minutos de caminhada intermitentes, depois progredir at chegar a 50 minutos.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Tipo de exerccio: esteira
rolante e caminhada abaixo da dor mxima.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: os exerccios de resistncia
podem somar-se aos aerbicos, mas no substitu-los.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Componentes de cada sesso:
perodos de aquecimento e esfriamento, com uma durao de 5 a 10 minutos cada um, com caminhada em campo ou esteira.
Realizar e/ou solicitar um teste de esforo em esteira ergomtrica com o objetivo de identificar: Frequncia: 3 a 5 vezes por
semana. O ideal seria diariamente.
Reabilitao em pacientes ps-transplante cardaco
Os pacientes transplantados se caracterizam por ter:

Diferenas na resposta cardiopulmonar e neuroendcrina.
Elevada FC de repouso (acima de 90 batimentos por minuto).
Elevada PAS e PAS em repouso, devido ao incremento da norepinefrina plasmtica e aos medicamentos imunossupressores, tais
como a ciclosporina, frmaco que gera um incremento da PA em repouso e durante o exerccio submximo.
Conseguir a diminuio da FC basal com o treinamento.

Conseguir um incremento na FC durante o trabalho submximo.
Evitar o sobrepeso ou diminuir o peso, obtendo deste modo um equilbrio nos efeitos colaterais da terapia imunossupressora.
Conseguir manter a PA em cifras menores a 130/80 mmHg.
Oferecer ao paciente um suporte para seu manejo psicossocial.
353
Quanto atividade fsica, o ideal iniciar as suas caminhadas a passo lento, entre 1,5 a 2 km e ir aumentando a distncia
devagar, mantendo a percepo do esforo de acordo com a escala de Borg; O exerccio de resistncia ser adicionado j ao
se entrar na 6 e 8 semana; Tambm importante desenhar uma dieta para manter o peso ideal, assim como para controlar o
colesterol, a DM e PA, dado que estes pacientes so muito sensveis ao sal.
Reabilitao em pacientes portadores de marca-passo e cardiodesfribriladores
J foi demonstrado o benefcio destes dispositivos na diminuio de episdios de morte sbita e na melhoria na qualidade de vida.
Devemos conhecer antes de comear o exerccio:

A patologia de base do paciente.
A informao bsica do marca-passo, como o tipo de sensor que adapta a FC, dado que isto determinar, em alguns pacientes,
a resposta da FC ao exerccio, especialmente em pacientes sem resposta cronotrpica adequada. Este fator dever ser levado
em conta na hora de prescrever o exerccio.
A programao do dispositivo, como a frequncia mxima que est programada o choque do CDI.
Dependero do tipo de marca-passo implantado:

Tipo Uni-cameral (VVI) sem frequncia adaptvel (R), mas com boa resposta cronotrpica: age-se de forma similar como com
os pacientes convencionais. Pode-se antecipar melhoria no consumo mximo de O2 e no limiar anaerbico, com aumento na
capacidade funcional.
Tipo Uni-cameral VVI sem frequncia adaptvel e sem resposta cronotrpica: indicado para treinamento fsico sem restries.
Porm, nestes enfermos, embora melhore a capacidade funcional, existe um menor incremento no consumo de O2 pico e do
dbito cardaco.
Tipo Uni-cameral VVIR (com resposta adaptvel) se adequar FC do exerccio. Porm, se o sensor do marca-passo baseado
em acelermetro que detecta movimento axial, possvel que a adaptao da FC no seja adequada em exerccios com
intensidade moderada ou alta que no induzam movimento axial, como bicicleta estacionria.
Reabilitao em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica
O paciente com doena cardaca associada doena pulmonar e estvel no deve ser excludo de um programa de RCV,
requerendo-se apenas que estejam estveis e com medicao adequada. Estes pacientes desenvolvem limitaes progressivas,
muitas das vezes, sem acometimento do corao.
355
Conseguir que o indivduo tolere o programa de exerccio prescrito.

Realizar uma avaliao conjunta com o pneumologista para conseguir uma medicao adequada que lhe permita realizar
um programa de exerccios; quantificar adequadamente o nvel de incaapacidade para, desta forma, prescrever a carga
adequada de exerccio.
Conseguir o controle dos fatores de risco cardiovascular.
Conseguir controlar a depresso e ansiedade produzidas pela sensao de dispneia.
Melhorar a resistncia muscular e diminuir a atrofia muscular.
Melhorar a qualidade de vida do paciente mediante a melhora da capacidade funcional em funo do exerccio.
Conseguir reduzir o perodo de descanso entre cada perodo de exerccio.
importante a avaliao dos parmetros respiratrios e cardiovasculares antes de comear com o programa. Aconselha-se realizar um
exame fsico, radiografia padro de trax, espirometria e ecocardiograma, alm de teste cardiopulmonar ou a caminhada de 6 minutos.
O exerccio deve estar balanceado em trs tipos de exerccios: flexibilidade, exerccios de resistncia e aerbicos.
Reabilitao em pacientes coronariopatas (Ps-infarto do miocrdio, ps-revascularizao coronria
percutnea ou cirurgia de revascularizao miocrdica)
Depois de um evento coronrio agudo, os pacientes comearo a realizar atividade fsica segundo a sua tolerncia (caminhadas,
cicloergmetro etc.) e compatvel com a gravidade do quadro.
O exerccio baseado em RCV reduz os eventos fatais entre 25% a 40% a longo prazo. Apesar do indiscutvel benefcio da RCV, s
15a 30% dos pacientes que tm sofrido um evento cardiovascular participam deste tipo de programas, alm da diminuio da
adeso que tm os pacientes que decidem participar.
Todos os pacientes ps sndrome isqumica aguda ou procedimento de revascularizao devem submeter-se a um teste de exerccio
com anlise do ECG (quando seja tecnicamente factvel) ou a um teste equivalente no invasivo para avaliar a isquemia nas primeiras
4-7 semanas aps a alta hospitalar (classe IIa, nvel C).
357
Reabilitao em pacientes com sndrome vasovagal
Quadro 61 Consideraes
A sncope vagal ou neurocardiognica uma entidade comum com uma prevalncia estimada em torno de 35%123-126.
Alguns exerccios isomtricos (contrapresso) tm sido utilizados como abortivos dos episdios que vm precedidos por um
prdromo. Os principais exerccios de contrapresso so a empunhadura, a tenso das extremidades superiores, unindo as duas
mos e tratando de separ-las e a contrao das extremidades2. O exerccio aerbico regular deve ser recomendado. A evidncia
tem demonstrado que um programa regular de exerccios com atividade aerbica e exerccios de resistncia aumenta a sensibilidade
dos barorreceptores arteriais, em comparao com o tratamento farmacolgico.
Custo/Eficcia de um programa de RCV
Vrios estudos tm demonstrado que a RCV custoefetivo e, inclusive, pode chegar a ser custopoupana, porque no s aumenta
a sobrevida, como abaixa os custos.
Concluses
Hoje sabemos que a RCV segura e eficaz, diminui a mortalidade total e de origem cardaca, alm do nmero de eventos
cardiovasculares, diminui tambm as internaes hospitalares, melhora os sintomas e a qualidade de vida, alm de ser custo-efetiva.
Ela recomendada em todos os guias de prtica clnica, porm, sua implantao em nosso meio subtima e frustrante.
Referncias bibliogrficas: consultar o texto original http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes.asp
359
DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL 360
Realizao Coordenador da Diretriz

Sociedade Brasileira de Cardiologia Luiz Antonio Machado Cesar
Conselho de Normatizaes e Diretrizes Redator Chefe

Alvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Joo Fernando Monteiro Ferreira
Gilson Soares Feitosa
Referncia
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur
Luiz Carlos Bodanese AP, Bodanese LC, et al. Diretriz de Doena Coronria Estvel.
ArqBras Cardiol 2014; 103(2Supl.2):1-60
Presidente GECETI
Joo Fernando Monteiro Ferreira
Volte ao Sumrio
Parte I Diagnstico e Estratificao de Risco
1. Introduo
Quadro 1
A doena cardiovascular, incluindo uma de suas principais formas de apresentao, a doena arterial coronria, permanece
com uma das principais doenas do sculo XXI por sua morbidade e mortalidade. Estima-se a prevalncia de angina em 12 a
14% dos homens, e em 10 a 12% das mulheres com idades entre 65 a 84 anos.
2. Diagnstico
2.a. Diagnstico em pacientes com sintomas
Quadro 2
Pacientes sintomticos e com fatores de risco, a histria clnica e o exame fsico so suficientes para o diagnstico.
Pacientes apresentando dor torcica, recomenda-se que sejam observados em sua histria clnica, com levantamento detalhado
dos sintomas, alm do exame fsico completo e pesquisa dos fatores de risco relacionados.
De posse das informaes, torna-se possvel estimar a probabilidade de existir doena aterosclertica coronria (DAC)
significativa, podendo-se presumir um risco baixo, moderado ou alto.
Grau de recomendao I, nvel de evidncia B.
361
2.b. Angina
Quadro 3
A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
2.b.1. Avaliao clnica dos pacientes com dor torcica
Quadro 4
O exame clnico um dos mais importantes passos para a avaliao do paciente com dor torcica, orienta o mdico, com um
alto grau de acurcia, a estimar a probabilidade de DAC significativa.
Tabela 1 Classificao clnica da dor torcica
Desconforto ou dor retroesternal
Angina tpica (definitiva) Desencadeada pelo exerccio ou estresse emocional
Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina
Angina atpica (provvel) Presena de somente dois dos fatores acima
Dor torcica no cardaca Presena de somente um ou nenhum dos fatores acima
Tabela 2 Graduao da angina de peito, segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular

Classificao Manifestao
Atividade fsica habitual, como caminhar, subir escadas, no provoca angina. Angina ocorre com
Classe I
esforos fsicos prolongados e intensos
Discreta limitao para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas
rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas aps refeies, ou no frio, ou ao vento,
Classe II
ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas aps o despertar. A angina ocorre aps
caminhar dois quarteires planos ou subir mais de um lance de escada em condies normais
Limitao com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteiro plano ou subir
Classe III
um lance de escada
Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto os sintomas anginosos podem
Classe IV
estar presentes no repouso
363
Tabela 3 Angina instvel: trs principais apresentaes

Tipo de Angina Apresentaes
Angina em repouso Usualmente com durao maior que 20 minutos, ocorrendo h cerca de 1 semana
Angina de aparecimento Com, pelo menos, gravidade CCS* III e recente com incio h 2 meses
Angina previamente diagnosticada, que se apresenta mais frequente, com episdios de
Angina em crescendo
maior durao, ou com limiar menor
*Canadian Cardiovascular Society.
2.b.2. Diagnstico diferencial da dor torcica: condies associadas, provocadores e fatores de alvio da angina
Tabela 4 Condies que podem provocar ou exacerbar isquemia por consumo aumentado ou oferta diminuda de oxignio
Tipos/Causas Condies
Anemia
Hipertermia
Causas no cardacas Pneumonia
Asma
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Hipoxemia
Hipertenso pulmonar
Fibrose pulmonar intersticial
Apneia do sono obstrutiva
Policitemia e hiperviscosidade
Leucemia
Doenas falciformes
Causas no cardacas
Trombocitose
Hipertireoidismo
Toxidade simpatomimtica (por exemplo: uso de cocana)
Hipertenso
Fstula arteriovenosa
Hipergamaglobulinemia
Ansiedade
Cardiomiopatia hipertrfica
Taquicardia ventricular
Causas cardacas Estenose artica
Taquicardia supraventricular
Cardiomiopatia dilatada
365
Tabela 5 Diagnsticos diferenciais em pacientes com dor torcica

Cardiovascular no
Pulmonar Gastrintestinal Parede torcica Psiquitrica
isqumica
Esfago: esofagite, Distrbios de ansiedade:
Disseco da aorta Embolia Costocondrite
espasmo e refluxo hiperventilao
Vescula biliar: clica,
Pericardite Pneumotrax colecistite, litase, Fibrose Distrbios de pnico
colangite, lcera pptica
Pneumonia Pancreatite Fratura de costela Ansiedade primria
Distrbios de afetividade:
Pleurite Artrite esternoclavicular
depresso etc.
Heper-zster ps-rush Distrbios somticos
2.b.3. Testes no invasivos
2.b.3.1. Eletrocardiograma
Quadro 5
O eletrocardiograma (ECG) tem utilidade limitada na DAC crnica, j que alteraes da repolarizao no implicam
obrigatoriamente em DAC. Entretanto, apresenta importncia diagnstica:
(1) as alteraes indicativas da presena de reas inativas prvias (ondas QS ou Qr, acompanhadas de ondas T negativas
nas derivaes que exploram a necrose) permitem o diagnstico de DAC;
(2) as alteraes da repolarizao ventricular so sugestivas de isquemia subepicrdica (onda T negativa, pontiaguda e
simtrica), em determinada rea (conforme a derivao exploradora/parede miocrdica):
Anterosseptal (VI, V2, V3, V4),
Anterolateral (V4, V5, V6, DI e A VL),
Lateral alta (DI e A VL),
Anterior extensa (VI a V6 em DI e A VL),
Inferior (D2, D3 e A VF)
Dorsal (V7 e V8 com imagem recproca em VI, V2 e V3
indicado nos pacientes com suspeita de causa cardaca para dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B);
Durante um episdio de dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B).
367
2.b.3.2. Teste ergomtrico
Quadro 6
O Teste Ergomtrico (TE) o mtodo no invasivo utilizado com maior frequncia na angina estvel, visando especialmente
confirmao diagnstica, determinao prognstica e definio de conduta teraputica.
Tabela 6 Utilizao do TE para diagnstico de obstruo coronariana

Pacientes com probabilidade intermediria pr-teste de ter
obstruo coronariana com base em idade, sexo e sintomas,
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
incluindo aqueles com bloqueio do ramo direito ou
depresso < 1 mm do segmento ST no ECG
1. Pacientes com suspeita de angina vasoesptica
2. Pacientes aps realizao de coronariografia para tomada de
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B deciso em leses intermedirias
3. Avaliao de indivduos assintomticos com mais de dois
fatores de risco
1. Pacientes com alta ou baixa probabilidade pr-teste de ter
obstruo da coronria, com base em idade, sexo e sintomas
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B
2. Avaliao de risco em cirurgia no cardaca em pacientes de
baixo risco cardiovascular
Pacientes com anormalidades do ECG basal: sndrome de
pr-excitao ou de Wolff-Parkinson-White (WPW), ritmo de
Grau de recomendao III
marca-passo, depresso do segmento ST > 1 mm no repouso e
bloqueio completo de ramo esquerdo
2.b.3.3. Ecocardiografia
Quadro 7
O ecocardiograma pode fornecer auxlio diagnstico importante, especialmente quando a histria clnica e o ECG no so
conclusivos, ao demonstrar anormalidades, reversveis ou no, da motilidade segmentar em pacientes com quadro clnico de DAC.
Tabela 7 Recomendaes da utilizao do ecocardiograma transtorcico para o diagnstico de DAC

Recomendaes Classe
Avaliao inicial da funo do ventrculo esquerdo I
Avaliao da funo do ventrculo esquerdo quando h sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou com
I
mudana do quadro clnico ou exame fsico
369
Suspeita de complicaes, como pseudoaneurisma, aneurismas e insuficincia mitral I

Avaliao inicial de assintomticos com baixa probabilidade de DAC III
Reavaliao peridica rotineira de pacientes estveis sem mudana na terapia III
Tabela 8 Recomendaes da utilizao do ecocardiograma sob estresse na DAC crnica

Recomendaes Classe
Estratificao de risco de pacientes com DAC I
Estresse farmacolgico na avaliao de isquemia miocrdica em indivduos com precordia tpica estvel que no
I
podem realizar TE mximo ou quando o TE no diagnstico
Avaliao de isquemia miocrdica em indivduos assintomticos com TE positivo ou duvidoso I
Estresse farmacolgico na avaliao pr-operatria de cirurgia no cardaca de pacientes com trs ou mais
I
fatores de risco para DAC, e que no podem se exercitar
Avaliao do significado funcional de leses coronrias no planejamento de angioplastia trasluminal percutnea
I
ou cirurgia de revascularizao
Avaliao de isquemia miocrdica na presena de bloqueio do ramo esquerdo ou alteraes que impeam
I
adequada anlise eletrocardiogrfica de isquemia
Estresse farmacolgico na avaliao de viabilidade miocrdica (miocrdio hibernado) para planejamento de
I
revascularizao
Avaliao de reestenose aps revascularizao em pacientes com recorrncia de sintomas tpicos IIa
Diagnstico de isquemia miocrdica em pacientes selecionados com baixa probabilidade pr-teste IIa
Diagnstico de isquemia miocrdica em pacientes selecionados com alta probabilidade pr-teste IIIb
Substituio rotineira do TE em pacientes nos quais a anlise eletrocardiogrfica adequada III
Avaliao de rotina em pacientes assintomticos aps revascularizao III
2.b.3.4. Radioistopos
Quadro 8
A cardiologia nuclear avalia o corao enfocando os aspectos de perfuso miocrdica, integridade celular, metabolismo
miocrdico, contratilidade miocrdica e funo ventricular global ou segmentar.
Tm importante espao no diagnstico da doena isqumica, por usarem mtodo no invasivo.
Pode-se confirmar ou excluir doena arterial coronria com altos valores de sensibilidade e especificidade.
Tabela 9 Recomendaes do uso da cintigrafia de perfuso miocrdica (CPM) para o diagnstico de doena aterosclertica
coronariana DAC
Classificao Recomendaes
CPM est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
Classe I
eletrocardiograma no interpretvel (Nvel de evidncia B)
CPM com estresse farmacolgico est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou
Classe I
alta e que tenham eletrocardiograma no interpretvel ou incapacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
371
CPM razovel para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
Classe IIa
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
CPM no recomendada como teste inicial em pacientes com probabilidade pr-teste baixa e que tenham
Classe III
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia C)
2.b.3.5. Angiografia coronariana
Quadro 9
As leses coronarianas so significativas quando h obstruo de uma ou mais artrias epicrdicas, com, no mnimo, 70% de
estenose e/ou tronco da coronria esquerda (TCE) com, no mnimo, 50%, sendo tais obstrues avaliadas e mensuradas pela
cineangiocoronariografia (CATE), exame diagnstico com baixas taxas de complicaes1.
Mtodo mais acurado para diagnstico de leses coronarianas obstrutivas e causas no aterosclerticas para angina, como
espasmo coronariano, anomalia coronariana, doena de Kawasaki e disseco primria da coronria.
O mais simples e mais usado mtodo para descrever a extenso da DAC separa os pacientes em uniarterial, biarterial,
triarterial ou leso em TCE2-4.
1. Wyman RM, Safian RD, Portway V, Skillman JJ, McKay RG, Baim DS. Current complications of diagnostic and therapeutic cardiac catheterization.
J Am Coll Cardiol. 1988;12(6):1400-6.
2. Harris PJ, Harrell FE, Lee KL, Behar VS, Rosati RA. Survival in medically treatedcoronary artery disease. Circulation. 1979;60(6):1259-69.141.
3. Gersh BJ, Califf RM, Loop FD, Akins CW, Pryor DB, Takaro TC. Coronary bypass surgery in chronic stable angina. Circulation. 1989;79(6 Pt 2):I46-59.
4. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, Harrell FE, Lee KL, Jones RH, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial results from the
era of coronary angioplasty. Circulation. 1994;89(5):201-25.
Tabela 10 Complicaes em cateterismo cardaco
Evento Taxa n (%)
Morte 2 (0,12)
Infarto do miocrdio 0
Eventos neurolgicos
Transitrios 2 (0,1)
Persistentes 2 (0,1)
Revascularizao do miocrdio de urgncia 0
Perfurao cardaca 0
Arritmias necessitando de cardioverso 5 (0,3)
Complicaes vasculares com cirurgia 26 (1,6)
Reaes vaso-vagais 33 (2,1)
Reaes anafilticas/hipotenso 1 (0,1)
373
Tabela 11 Recomendaes para angiografia coronariana em pacientes com DAC

Classificao Recomendaes
Angina estvel (CCS III ou IV) a despeito do tratamento clnico (B)
Alto risco em testes no invasivos, independentemente da angina (B)
Classe I
Angina e sobreviventes de parada cardaca ou arritmia ventricular grave (B)
Angina e sintomas/sinais de insuficincia cardaca congestiva (C)
Diagnstico incerto aps testes no invasivos nos quais o benefcio de um diagnstico preciso supera os riscos e
custos da cinecoronariografia (C)
Classe IIa Impossibilidade de se submeter a testes no invasivos por incapacidade fsica, doena ou obesidade (C)
Profisses de risco que requerem um diagnstico preciso (C)
Pacientes com informaes prognsticas inadequadas aps testes no invasivos (C)
Classe IIb Mltiplas internaes por dor torcica em que o diagnstico definitivo julgado necessrio (C)
Comorbidades significativas em que o risco da angiografia supera os benefcios do procedimento (C)
Angina estvel (CCS I ou II) que responde ao tratamento medicamentoso e sem evidncias de isquemia em
Classe III
testes no invasivos (C)
Preferncia por evitar a revascularizao (C)
2.b.3.6. Tomografia Coronria
Quadro 10
A Tomografia Computadorizada (TC) cardaca oferece duas principais modalidades de exame, as quais empregam tcnicas
diferentes e fornecem informaes distintas: o Escore de Clcio (EC) e a angiotomografia coronariana.
a) Escore de clcio
Quadro 11
A quantificao da calcificao nas artrias coronrias, pelo EC, se correlaciona com a total de carga de aterosclerose.
EC tem forte associao com risco de eventos cardiovasculares futuros de maneira independente dos fatores de risco
tradicionais e da presena de isquemia miocrdica.
Em metanlise publicada pela American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) com 27.622
pacientes sem manifestao prvia de doena cardiovascular, a presena de qualquer EC coronrio indicou um risco relativo de
4,3 de eventos coronrios maiores (Intervalo de Confiana de 95% IC 95% = 3,5 - 5,2).
Pacientes com EC zero tiveram risco de morte ou infarto de 0,4% num seguimento de 3 a 5 anos.
Para escores de clcio de 400 a 1.000 e > 1.000, os riscos absolutos de morte coronria e IAM foram de 4,6% e 7,1%,
respectivamente, o que significou um risco relativo de 7,2 (IC 95% = 5,2 - 9,9; p < 0,0001) e 10,8 (IC 95% = 4,2 - 27,7;
p < 0,0001) quando comparado a EC igual a zero.
Atualmente, a principal utilizao do EC como ferramenta para estratificao de risco cardiovascular por meio da deteco de
aterosclerose subclnica, especialmente em pacientes assintomticos de risco intermedirio.
O EC considerado um fator agravante que, quando presente, reclassifica o indivduo para um risco cardiovascular mais alto.
375
Tabela 12 Recomendao de escore de clcio

Classe de recomendao Critrios de indicao
Pacientes assintomticos de risco intermedirio pelo escore de
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A risco de Framingham (ERF) (10 a 20% em 10 anos) ou pelo escore
de risco global (homens: 5 a 20%; mulheres: 5 a 10% em 10 anos)
Pacientes assintomticos de baixo risco pelo ERF (< 10% em
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens ou mulheres:
< 5% em 10 anos) e com antecedente familiar de DAC precoce
Pacientes com suspeita de sndrome coronariana aguda (SCA)
Grau de recomendao IIB, Nvel de evidncia B
de baixo risco
1. Pacientes assintomticos de alto risco pelo ERF (> 20%
em 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens: > 20%;
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B mulheres: > 10% em 10 anos) ou DAC j conhecida
2. Seguimento da evoluo da calcificao coronria
3. Pacientes sintomticos
b) Angiotomografia coronariana
Quadro 12
A Angiotomografia Computadorizada das Artrias Coronrias (angio-TC) permite a avaliao da luz das artrias coronrias de
maneira no invasiva, permitindo a visualizao detalhada da luz das artrias coronrias com alta acurcia diagnstica quando
comparada ao cateterismo cardaco (o padro-ouro), porm de maneira no invasiva, rpida e segura.
As principais indicaes clnicas do mtodo na avaliao da doena coronria crnica so para pacientes sintomticos de
risco intermedirio.
Tabela 13 Recomendao de Angiotomografia coronariana

Classe de recomendao Critrios para indicao
Pacientes com suspeita de DAC crnica com:
a) testes de isquemia prvios conflitantes ou inconclusivos
b) sintomas contnuos e testes de isquemia prvios normais ou
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A
inconclusivos
c) discordncia entre a clnica e os resultados de testes de
isquemia prvios
377
1. Avaliao da patncia de enxertos de revascularizao

miocrdica em indivduos sintomticos com probabilidade prteste
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B intermediria calculada pelos critrios de Diamond-Forrester
2. Opo angiografia invasiva na diferenciao entre
cardiopatias isqumicas e no isqumicas
1. Pacientes sintomticos com probabilidade intermediria de
DAC e com testes de isquemia positivos
2. Pacientes sintomticos com probabilidade baixa de DAC
(< 10% calculada pelos critrios de Diamond-Forrester) com
testes de isquemia negativos
3. Avaliao de reestenose intra-stent em indivduos sintomticos
com probabilidade pr-teste intermediria (10 a 50%) calculada
pelos critrios de Diamond-Forrester
1. Pacientes sintomticos com probabilidade alta de DAC (> 50%
calculada pelos critrios de Diamond-Forrester)
2. Avaliao inicial de DAC em indivduos assintomticos com
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B
capacidade de realizar exerccio fsico e com ECG interpretvel
3. Seguimento de leses aterosclerticas coronrias em
indivduos assintomticos
2.b.3.7. Ressonncia magntica cardiovascular
Quadro 13
A ressonncia um excelente mtodo diagnstico, pois permite a avaliao da anatomia cardaca e vascular, da funo
ventricular, da perfuso miocrdica e a caracterizao tecidual de forma acurada, reprodutvel, sendo capaz de fornecer todas
essas informaes juntas, em um nico exame.
A ressonncia magntica , hoje, considerada o exame padro-ouro para a quantificao de volumes ventriculares, frao de
ejeo (FE) e massa miocrdica.
Extremamente acurada para a avaliao das funes global e segmentar biventriculares.
Pode ser aplicada para a pesquisa de isquemia miocrdica, deteco de fibrose/infarto/viabilidade miocrdica.
Tabela 14 Ressonncia magntica cardiovascular (RMC) na avaliao de isquemia miocrdica e realce tardio.
As tcnicas mais frequentemente utilizadas para a pesquisa da DAC envolvem a visualizao direta
dos efeitos da isquemia induzida por estresse farmacolgico sobre a contratilidade segmentar e sobre a
perfuso miocrdica
Isquemia Os defeitos perfusionais presentes apenas no estresse, e no no repouso, em rea sem infarto,
miocrdica correspondem s reas de heterogeneidade de fluxo, que so relacionadas, com boa acurcia, s reas
miocrdicas com irrigao por coronrias com obstrues significativas
A capacidade prognstica da avaliao de isquemia miocrdica pela ressonncia tambm tem sido
amplamente demonstrada nos ltimos anos
379
Pacientes com disfuno segmentar induzida por dipiridamol apresentam alto risco para eventos adversos
Isquemia maiores e parecem ter maior benefcio ao serem revascularizados
miocrdica A utilizao da ressonncia magntica uma ferramenta importante para o estabelecimento diagnstico e
prognstico de pacientes com suspeita ou diagnstico de doena miocrdica isqumica estvel
Por meio da tcnica do realce tardio, a RMC permite avaliar no apenas os pacientes com infarto do
miocrdio na fase aguda, mas tambm aqueles nas fases subaguda e crnica (necrose e fibrose)
Considerado o padro-ouro na avaliao da viabilidade miocrdica
Realce tardio
Permite a caracterizao detalhada no apenas dos grandes infartos transmurais, mas tambm dos
pequenos infartos subendocrdicos
Permite identificar regies de obstruo microvascular (fenmeno de no-reflow)
Angiorresonncia
Seu uso clnico atualmente se concentra na avaliao de anomalias congnitas de origem e trajeto das
das artrias
artrias coronrias
coronrias
Tabela 15 Recomendaes da ressonncia magntica
Classe de recomendao Isquemia miocrdica
Avaliao da funo ventricular global, volumes e massa
(esquerda e direita)
Deteco de isquemia
Avaliao da perfuso miocrdica sob estresse com
vasodilatadores
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A Avaliao da contratilidade ventricular sob estresse
com dobutamina
Infarto do miocrdio (agudo e crnico)
Deteco e quantificao de fibrose miocrdica e
massa infartada
Avaliao da viabilidade miocrdica
Diferenciao de cardiopatias isqumicas e no isqumicas
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B Angio-RMC de artrias coronrias
Avaliao de anomalias congnitas
Angio-RMC de artrias coronrias
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B Deteco de estenose luminal coronria
Avaliao de patncia de enxertos
381
3. Estratificao do risco cardiovascular na DAC
Tabela 16 TE para avaliao do prognstico da doena aterosclertica coronariana

Pacientes com probabilidade intermediria ou alta de
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B DAC, aps avaliao inicial; pacientes que apresentem
modificaes de sintomas
Pacientes portadores de pr-excitao, depresso do segmento
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B ST > 1 mm no ECG de repouso, ritmo de marca-passo e
bloqueio completo de ramo esquerdo
Tabela 17 Resultados de testes no invasivos e risco anual de morte

Risco anual de morte Resultados de testes no invasivos
Disfuno do ventrculo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35)

Escore de risco elevado ao TE (escore de Duke < -11)
Alto risco
Disfuno ventricular esquerda grave ao teste de imagem com estresse (< 0,35)
(> 3% morte/ano)
Grandes defeitos de perfuso durante teste de imagem com estresse
Mltiplos defeitos de perfuso de tamanho moderado durante teste de imagem com estresse
Grandes defeitos fixos de perfuso com dilatao do ventrculo esquerdo ou aumento na
captao pulmonar usando a angiografia com radionucldeos com tlio
Moderados defeitos com dilatao do ventrculo esquerdo ou aumento na captao pulmonar
Alto risco
durante teste de imagem com estresse utilizando o tlio
(> 3% morte/ano)
Defeitos em mais de dois segmentos com baixa frequncia cardaca (FC) (< 120 bpm) ou com
baixa dose de dobutamina (= 10 g/kg/minuto) durante teste do ecocardiograma com estresse
Evidncia de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse
Leve a moderada disfuno ventricular esquerda em repouso (FE 0,49 a 0,35)
Risco intermedirio no TE (escore de Duke entre 4 e -10)
Moderado risco Moderados defeitos de perfuso sem dilatao ventricular esquerda ou captao pulmonar
(1 a 3% morte/ano) durante teste de imagem com estresse
Defeitos de perfuso limitados, envolvendo dois segmentos e com doses de dobutamina
> 10 g/kg/min durante teste de ecocardiogramacom estresse
Escore baixo ao TE (escore de Duke > 5)
Baixo risco Teste normal ou pequenos defeitos de perfuso em repouso ou em teste de imagem com estresse
(< 1% morte/ano) Contrao miocrdica normal ou nenhuma mudana em limitada poro do miocrdio durante
teste do ecocardiograma com estresse
383
3.a. Estratgias para o diagnstico e estratificao da doena aterosclertica coronariana

Figura 1 Algoritmo de diagnstico e estratificao da DAC
385
Parte II Tratamento Medicamentoso
1. Tratamento para reduzir risco de infarto do miocrdio e mortalidade
1.a. Antiagregantes plaquetrios
a) cido Acetilsaliclico (AAS)
Quadro 14
Os efeitos antitrombticos advm da inibio irreversvel da ciclo-oxigenase-1, com consequente bloqueio da sntese do
tromboxano A2.
Continua sendo o antiagregante plaquetrio de excelncia, devendo ser sempre prescrito exceo a raros casos de
contraindicao (alergia ou intolerncia, sangramento ativo, hemofilia e lcera pptica ativa) ou alta probabilidade de
sangramento gastrintestinal ou geniturinrio.
A aspirina est indicada para todos os pacientes: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A.
b) Derivados tienopiridnicos
Tabela 18
A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pela Adenosina Difosfato (ADP). Bloqueiam
parcialmente os receptores de glicoprotena IIb/III, impedindo sua ligao ao fibrinognio e ao fator von Willebrand.
Clopidogrel Ticlopidina
Na contraindicao absoluta do uso de aspirina; e associado com Na contraindicao absoluta ao uso de aspirina; e associado com
aspirina aps interveno com stents, por, pelo menos, 30 dias. aspirina aps interveno com stents, por 30 dias.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
c) Anticoagulantes
Quadro 15
O uso de varfarina pode ser considerado como substituto aspirina, na total intolerncia a essa ltima.
Presena de alto risco trombtico, para ser usada associada aspirina; especialmente aps infarto do miocrdio.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Como alternativa completa intolerncia aspirina.
387
1.b. Preveno secundria: hipolipemiantes
Tabela 19 Recomendaes para o tratamento farmacolgico das dislipidemias

Classe - Nvel de
Indicao
evidncia
Estatinas como primeira opo medicamentosa nas prevenes primria e secundria I-A
Uso de fibratos em monoterapia ou em associao estatina para preveno de doenas microvasculares em
I-A
diabticos tipo 2
Associao de ezetimiba ou resinas s estatinas quando a meta de LDL-c no alcanada IIa - C
Associao de niacina s estatinas III - A
Uso de cidos graxos mega-3 para preveno cardiovascular IIII - A
Tabela 20 Tratamento farmacolgico das dislipidemias

Medicamento Indicao
Constituem a melhor opo teraputica para o controle dos nveis sricos da LDL-c, sendo os
Estatinas
medicamentos de escolha para reduzi-lo em adultos
Fibratos So indicados quando a hipertrigliceridemia for muito elevada (> 500 mg/dL)
Tem ao intensamente sinrgica quando usado associadamente s estatinas em suas doses menores
Ezetimibe
(10 mg para todas), levando a redues de at 50 a 60% no LDL-c
cidos graxos mega -3 No so recomendados para preveno cardiovascular
Usada para reduo dos triglicrides e aumento do HDL-c. No se observa benefcio cardiovascular na
Niacina
associao de niacina estatina em pacientes dentro da meta preconizada de LDL
1.c. Bloqueio do sistema renina-angiotensina
Quadro 16
a) Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA):

Benefcio confirmado mesmo em populao com DAC considerada de risco menor.
De rotina, quando h disfuno ventricular, e/ou insuficincia cardaca e/ou diabetes melito. Grau de recomendao I,
Nvel de evidncia A.
De rotina em todos os pacientes com DAC. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B.
b) Bloqueadores do receptor de angiotensina:
So alternativa para os pacientes que no toleram iECA.
389
2. Tratamento para reduzir os sintomas e a isquemia miocrdica
a) Bloqueadores beta-adrenrgicos:
Quadro 17
Isoladamente ou em associao com outros agentes antianginosos, os bloqueadores beta-adrenrgicos constituem os

medicamentos de primeira escolha no tratamento da angina estvel.
Benefcios quanto mortalidade e reduo de infarto aps evento agudo coronrio.
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estvel sem infarto do miocrdio prvio e/ou disfuno de ventrculo
esquerdo (VE). Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B.
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estvel com infarto do miocrdio prvio e/ou disfuno de VE at
aps 2 anos. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A.
Para alvio sintomtico em pacientes com angina vasoespstica. Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C.
b) Antagonistas dos canais de clcio:
Tabela 21
Como agentes de primeira linha para alvio sintomtico em pacientes
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
com angina vasoespstica
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de
betabloqueadores (diidropiridnicos)
betabloqueadores (verapamil ou diltiazem)
Em pacientes com angina estvel e contraindicao ao uso de
betabloqueadores (preferencialmente verapamil ou diltiazem)
Em pacientes com angina estvel sintomtica (diidropiridnicos de
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia: B
ao rpida)
391
c) Nitratos:
Tabela 22
Para alvio sintomtico das crises agudas de angina.
Nitratos de ao rpida
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estvel.
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C
Como agente de terceira linha em pacientes com angina estvel
ainda sintomticos aps o uso de outros agentes antianginosos
Nitratos de ao prolongada
associados. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
Para alvio sintomtico em pacientes com angina vasoespstica
aps o uso de bloqueadores dos canais de clcio. Grau de
recomendao IIa, Nvel de evidncia B
d) Trimetazidina:
Tabela 23
uma substncia com efeitos metablicos e anti-isqumicos sem qualquer efeito na hemodinmica cardiovascular.
A administrao desse agente no modifica a FC e a presso arterial (PA) durante o repouso
betabloqueadores isoladamente ou associados a outros Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
agentes antianginosos
Em pacientes com angina estvel e disfuno de VE associado
terapia clnica otimizada
Em pacientes com angina estvel durante procedimentos de
revascularizao miocrdica (percutnea ou cirrgica)
e) Ivabradina:
Tabela 24
um inibidor especfico da corrente If no n sinusal (X). Como resultado, trata-se de uma droga exclusivamente redutora da FC, sem
afetar os nveis pressricos, a contratilidade miocrdica, a conduo intracardaca e a repolarizao ventricular
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de betabloqueadores,
isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos e FC > 60 bpm
Em pacientes com angina estvel sintomtica intolerantes ao uso de
betabloqueadores, isoladamente ou associado a outros agentes antianginosos
Em pacientes com angina estvel, disfuno de VE (frao de ejeo do ventrculo
esquerdo - FEVE < 40%) e FC 70 bpm em terapia clnica otimizada
393
f) Alopurinol:
Quadro 18
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de terapia antianginosa maximamente tolerada.
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B.
g) Nicorandil:
Quadro 19
um derivado da nicotinamida, com duplo mecanismo de ao. Ele um ativador do canal de potssio e tambm compartilha
a ao de relaxamento da musculatura lisa com os nitratos, causando vasodilatao e reduo da pr-carga. Melhora na
tolerncia o exerccio, bem como aumento no tempo para incio das alteraes eletrocardiogrficas durante o TE.
h) Ranolazina:
Quadro 20
um derivado da piperazina. Semelhante trimetazidina, tambm protege da isquemia por meios do aumento do
metabolismo da glicose em relao aos cidos graxos. Porm, seu maior efeito parece ser a inibio da corrente tardia de sdio.
Figura 2 Algoritmo de utilizao de agentes antianginosos para alvio de sintomas e melhora na qualidade de vida.
395
Figura 3 Algoritmo para reduo de eventos cardiovasculares na presena de disfuno ventricular esquerda. Detalhes, graus de
recomendao e nvel de evidncia: vide texto correspondente.
Tabela 25
Controle dos fatores agravantes e/ou precipitantes da angina Nitratos de ao rpida
Primeira linha Betabloqueadores
Segunda linha (associado a betabloqueadores e/ou entre si) Bloqueadores de canais de clcio
Parte III Tratamento com medidas invasivas
1. Tratamento com medidas invasivas

1.a. Cirurgia de revascularizao direta
1.a.1. Recomendaes para cirurgia de revascularizao direta
Grau de recomendao I
Tabela 26
1. Estenose 50% em tronco da coronria esquerda (TCE) ou na situao de tronco equivalente
Nvel de evidncia A
[Descendente Anterior (DA) e Cx no stio, ou antes da sada de ramos importantes]
2. Estenoses proximais (> 70%) nos trs vasos principais, com ou sem envolvimento de DA
proximal, principalmente nos pacientes com FE < 50%, ou com prova funcional mostrando Nvel de evidncia B
isquemia moderada a importante
397
3. Estenose em dois vasos principais, com leso proximal de DA, em pacientes com FE < 50%, ou com
Nvel de evidncia B
prova funcional com isquemia de grau moderado a importante
4. Estenoses em uma ou duas artrias principais, sem envolvimento da DA, mas com prova funcional com
Nvel de evidncia B
isquemia de grau importante
5. Angina incapacitante, com qualquer nmero de artrias envolvidas, esgotadas todas as opes teraputicas
Nvel de evidncia B
no invasivas, mesmo sendo artria secundria, e na impossibilidade tcnica de tratamento por cateter
6. Estenoses em uma ou duas artrias, sem comprometimento da DA, aps evento de morte sbita
Nvel de evidncia B
reanimada ou taquicardia ventricular sustentada
Grau de recomendao IIa
Tabela 27
1. Estenoses de artrias e enxertos em pacientes j operados, com isquemia ao menos moderada
em testes funcionais ou angina incapacitante, com comprometimento do enxerto para a DA e na Nvel de evidncia C
impossibilidade tcnica de tratamento com cateter
2. Utilizao de enxerto arterial de mamria esquerda para pacientes com estenose significativa (> 70%)
Nvel de evidncia B
em DA proximal e evidncia de isquemia em territrio extenso, visando melhora de sobrevida
3. Realizao de cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM) em detrimento de interveno coronria
percutnea (ICP) para pacientes com DAC multivascular e diabetes melito, particularmente com utilizao Nvel de evidncia B
de enxerto arterial de mamria esquerda para DA proximal
4. Realizao de CRM em detrimento de ICP para pacientes com DAC multivascular complexa (por
Nvel de evidncia B
exemplo, escore Syntax > 22), com ou sem comprometimento de DA proximal
Grau de recomendao III
Tabela 28
1. Assintomticos, com funo ventricular normal e sem reas extensas de isquemia, especialmente sem
Nvel de evidncia C
comprometimento proximal da DA
2. Pacientes assintomticos sem leses coronrias significativas anatmicas (< 70%, ou < 50% no
TCE) ou funcionais [por exemplo: reserva de fluxo fracionada (RFF) > 0,8 ou disquemia discreta em Nvel de evidncia C
provas no invasivas)
3. Uma ou duas artrias comprometidas, exceto DA proximal, sem nenhuma rea importante de isquemia
Nvel de evidncia B
em teste funcional ou com irrigao de pequena rea de miocrdio vivel
4. Leses moderadas (entre 50 a 60%), exceto TCE, sem isquemia pelo menos moderada, demonstrvel em
teste funcional
5. Leses insignificantes (< 50%)
399
1.a.2. Conceito time do corao para deciso de revascularizao miocrdica.
Tabela 29
Uma equipe composta por cardiologista, hemodinamicista e cirurgio
Classe I recomendada para individualizar a deciso do melhor tratamento nos pacientes Nvel de evidncia C
com leses de TCE ou DAC complexa
O clculo do escore Syntax e do escore Society of Thoracic Surgeons (STS)
Classe IIa Nvel de evidncia B
adequado para pacientes com leses de TCE ou DAC complexa
1.b. Revascularizao por cateter: indicaes clnicas
1.b.1. Pacientes uniarteriais
Tabela 30 Fatores considerados na tomada de deciso da melhor estratgia de tratamento na DAC estvel
Anatmicos DAC uniarterial/multiarterial/TCE, DAC em vaso derradeiro, DAC em DA proximal, OTC, e escore Syntax
Clnicos Idade, sexo, diabetes melitos, comorbidades, fragilidade, funo ventricular, tolerncia a frmacos e escores clnicos
Tcnicos Revascularizao completa/incompleta, ps-CRM, ps-ICP, tortuosidade e/ou calcificao extensas
Ambientais Volume/qualidade do centro/operador, preferncia do paciente, custos locais, disponibilidade e lista de espera
Quadro 21
Os resultados de ensaios clnicos e revises sistemticas de ICP vs. Tratamentos mdicos otimizados (TMO) podem ser sintetizados
como segue:
ICP reduz a incidncia de angina;
ICP no demonstrou melhorar sobrevivncia de pacientes estveis;
ICP aumenta o risco de infarto do miocrdio em curto prazo;
ICP no diminui o risco de infarto do miocrdio em longo prazo.
Tabela 31 Indicao para interveno coronria percutnea/cirurgia de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC
estvel uniarterial
Indicao (em pacientes assintomticos, a deciso guiada
Melhorar prognstico Melhorar sintomas
pela extenso de isquemia em testes de estresse)
Classe Evidncia Classe Evidncia
Estenose > 50% em TCE I A I A
Estenose > 50% em DA proximal I A I A
Estenose > 50% em vaso derradeiro I C I A
rea isqumica no VE > 10% I B I B
Estenose > 50% e angina limitante a despeito de TMO NA NA I A
Estenose > 50% relacionada com isquemia/viabilidade > 10%
IIb B IIa B
e sinais de ICC
401
As recomendaes atuais para revascularizao por meio de ICP na DAC estvel uniarterial podem ser resumidas como
prossegue:
Tabela 32 Para melhora da sobrevida

ICP benfica em sobreviventes de morte sbita cardaca com suspeita de
Classe I taquicardia ventricular isqumica presumidamente causada por estenose Nvel de evidncia C
significativa ( 70%) em artria coronria principal
Classe IIb A utilidade da ICP incerta em pacientes com DAC em um vaso (DA proximal) Nvel de evidncia B
ICP no deve ser realizada com a inteno de melhorar a sobrevida de
paciente com DAC estvel e estenose coronariana que no anatmica ou
funcionalmente significativa (por exemplo: leso < 70% em artria coronria
Classe III Nvel de evidncia B
principal; RFF > 0,80; e isquemia ausente ou leve em teste no invasivo),
em DAC apenas na artria Cx ou artria coronria direita, ou apenas em uma
pequena rea de miocrdio vivel
1.b.2. Pacientes biarteriais
1.b.2.1. Avaliao intracoronria de gravidade da estenose (reserva de fluxo fracionada, ultrassom intravascular e tomografia
de coerncia ptica)
Figura 4 ICP ou CRM na doena aterosclertica coronariana estvel sem envolvimento do tronco da coronria esquerda. a 50% de
estenose e comprovao de isquemia, leso > 90% por dois mdicos ou reserva de fluxo fracionada de 0,80; b CRM a opo preferida
na maioria dos pacientes, a menos que eles apresentem comorbidades ou particularidades que meream a discusso com o Heart Time
da equipe cardiolgica. Conforme prtica local (limitaes de tempo e carga de trabalho, por exemplo), a transferncia direta para a
CRM pode ser permitida para pacientes de baixo risco, quando a discusso formal em uma equipe multidisciplinar no for necessria.
Nmero de artrias coronrias com estenosea relevante no segmento proximal
Uni ou biarterial Triarterial
Envolvimento artria DA Pontuao sintaxe Pontuao sintaxe

esquerda proximal escore 22 escore 23
No Sim
Baixo risco
Discusso com a equipe cardaca cirrgicob
ICP CRM
403
Tabela 33 Indicao de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC estvel em terapia mdica otimizada.
Para melhorar
Indicaoa Para melhorar prognstico
sintomas persistente em TMO
Classeb Nvelc Classe b Nvel c
A avaliao da Equipe Cardaca para deciso sobre
revascularizao recomendada em pacientes com leso
I C I C
de tronco desprotegido, bi ou triarterial, diabetes ou outras
comorbidades
Tronco da coronria esquerda > 50% de dimetro de estenosed I A I A
Qualquer leso > 50% de dimetro de estenose em proximald I A I A
Doena bi ou triarterial com comprometimento da funo
I B IIa B
de VE/ICC
Leso uniarterial remanscente
I C I A
(> 50% de dimetro de estenosed)
Grande rea de isquemia comprovada
I B I B
(> 10% VEe)
Qualquer estenose significativa com sintomas limitantes ou
NA NA I A
sintomas no responsivo/intolerantes a TMO
Presena de dispneia/insuficincia cardaca com > 10% de
IIb B IIa B
isquemia/viabilidadec causado por uma estenose > 50%
Ausncia de sintomas limitantes com OMT em leses outras
que do tronco da coronria esquerda ou artria interventricular
anterior esquerda (AIAE) proximal ou leso remanescente isolada III A III C
ou leso responsvel por rea de isquemia < 10% do miocrdio
ou com RFF 0,80
NA: no avaliado.
Tabela 34 Mtodo de revascularizao: DAC multiarterial, angina classe III Canadian Cardiovascular Society (CCS) e/ou
evidncia de achados de risco intermedirio a alto de isquemia em testes no invasivos.
Escore de
CABG
adequao
(1-9)
ICP
Uni ou biarterial sem envolvimento proximal da artria DA e/ou sem teste no invasivo I (3) I (3)
1.
Biarterial com estenose proximal de artria DA A (7) A (8)
Triarterial com baixa carga aterosclertica
2. A (7) A (9)
(por exemplo: trs estenoses focais, baixa pontuao no sintaxe escore)
Triarterial com sintaxe escore de intermedirio a elevado risco (por exemplo: mltiplas
3. U (4) A (9)
leses difusas, presena de ocluso crnica total (OCT) ou alta pontuao no escore)
4. Leso de tronco da coronria esquerda isolada U (6) A (9)
405
Leso de tronco e adicional doena de baixo risco

5. U (5) A (9)
(por exemplo: envolvimento uni ou biarterial adicional, baixo Syntax escore)
Leso de tronco e adicional doena de intermedirio alto risco (por exemplo:
6. I (3) A (9)
envolvimento de trs vasos, presena de OCT ou alta pontuao de escore de sintaxe)
Fonte: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASCN/HFSA/SCCT 2012 appropiate use criteria for coronary revascularization focused update. I: inadequado;
A: adequado; U: incerto.
Tabela 35 Indicao de ICP em bi-arteriais para melhorar sobrevida.

1. Benefcio incerto em bi-arteriais com envolvimento ou no da artria descendente anterior,
Grau de recomendao Ib, sintomticos ou no, com funo ventricular normal e no diabticos
Nvel de evidncia B. 2. Sem leso significativa na DA quando associada a uma grande rea de miocrdio em risco ou
moderada rea de miocrdio em risco
1. CRM ou ICP para melhorar sobrevida so benficas para sobreviventes de morte sbita, cuja
causa seja a princpio decorrente de taquicardia ventricular mediada por isquemia, causada por
Grau de recomendao I, leso significativa (> 70%) em pelo menos uma artria principal coronariana
Nvel de evidncia C. 2. Em leses anatmicas e funcionalmente no significantes (leso < 70% ou RFF > 80) sem ou
com discreta isquemia (teste no invasivo), envolvendo a artria Cx e a coronria direita e/ou com
pequena rea vivel
Tabela 36 Indicao de ICP em bi-arteriais para melhorar sintomas.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A
Para melhora de sintomas, CRM ou ICP so benficas para pacientes com uma ou mais artrias envolvidas com leso
significante (estenose > 70%), que sejam passveis de tratamento e que apresentem angina refratria, apesar do tratamento
medicamentoso otimizado
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C
1. CRM ou ICP para melhorar sintomas razovel em pacientes com uma ou mais leses significativas (> 70% dimetro) e angina
refratria, para quem a otimizao do tratamento clnico no for possvel, ou por contraindicao, ou por efeito colateral, ou por
preferncia do paciente
2. ICP para melhorar sintomas razovel em pacientes com CRM prvia, com uma ou mais leses significativas (> 70% de dimetro)
associadas com isquemia e angina refratria, apesar do tratamento medicamentoso otimizado
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C
CRM ou ICP para melhorar os sintomas no devem ser realizadas em pacientes que no preencham critrios anatmicos (> 50%
dimetro no TCE ou > 70% de estenose em qualquer outra artria) ou fisiolgico (RFF > 0,80) para revascularizao
ICP com implante de stents coronarianos (convencional ou recoberto) no deve ser executada se for provvel que o paciente no
capaz de tolerar e/ou respeitar a durao da terapia com dupla inibio plaquetria necessria para cada tipo de stent implantado,
independente do nmero de artrias comprometidas
407
1.b.3. Pacientes triarteriais
Tabela 37
Grau de recomendao IIb, Pacientes triarteriais, com ou sem doena proximal da artria DA, com anatomia favorvel,
Nvel de evidncia B escore Syntax 22 e possibilidade de revascularizao completa
Grau de recomendao III,
Pacientes triarteriais com escore Syntax > 22 e impossibilidade de revascularizao completa
Nvel de evidncia A
1.b.4. Pacientes com leso de tronco da coronria esquerda
Tabela 38
Classe IIa, Nvel de evidncia B: pacientes estveis com estenose significativa ( 50%) no TCE com: (1) condies anatmicas
associadas a risco baixo de complicaes na ICP e probabilidade alta de bom resultado a longo prazo (leso em stio ou corpo
do TCE; Syntax 22) e (2) caractersticas clnicas que preveem risco cirrgico elevado (STS 5%)
Classe IIb, Nvel de evidncia B: pacientes estveis com estenose significativa ( 50%) no TCE com: (1) condies anatmicas
associadas a risco baixo/intermedirio de complicaes na ICP e probabilidade intermediria/alta de bom resultado a longo prazo
(leso em bifurcao do TCE; Syntax < 33) e (2) caractersticas clnicas que preveem aumento do risco cirrgico (STS > 2%)
3. Situaes especiais
3.a.1. Pacientes diabticos
Quadro 22
A resistncia insulina, a hiperglicemia crnica e a dislipidemia predispem disfuno endotelial, inflamao sistmica e
estado pr-trombtico, fatores estes associados aterognese acelerada caracterstica desses pacientes.
3.a.2. Comparao das estratgias de revascularizao em diabticos com doena coronria multiarterial
Quadro 23
O nico estudo especificamente desenhado para comparar tcnicas contemporneas de ICP e de CRM em diabticos
com doena multiarterial foi o FREEDOM. O benefcio da CRM foi guiado por diferenas nas taxas de infarto do miocdio
(13,9% vs 6,0%; p < 0,001) e de morte por qualquer causa (16,3% vs 10,9%; p = 0,049). O AVC foi mais frequente
no grupo CRM (2,4% vs 5,2%; p = 0,03) e o maior nmero desses eventos ocorreu nos primeiros 30 dias aps a
randomizao. A necessidade de nova revascularizao em 1 ano foi maior no grupo ICP (12,6% vs. 4,8%; RR = 2,74;
IC 95% = 1,91 - 3,89; p < 0,001).
409
3.a.3. Aspectos da interveno coronria percutnea em diabticos
Quadro 24
OS stents farmacolgicos em diabticos so recomendados para reduzir a reestenose e a necessidade de nova revascularizao
do vaso-alvo (RVA). No h dados consistentes para apoiar o uso de um stent farmacolgico (SF) em detrimento de outro, em
diabticos. Entretanto, em cenrios anatmicos associados a maior probabilidade de reestenose, como leses longas e/ou vasos
de fino calibre, recomendada a escolha de SF de segunda gerao com maior poder de inibio da hiperplasia intimal.
O AAS e o clopidogrel a combinao de antiplaquetrios orais mais utilizada na teraputica antiplaquetria dupla em nosso
meio, por ser eficaz na maioria dos pacientes, ter baixo custo e estar amplamente disponvel. O prasugrele o ticagrelor tm
demostrado maior grau de inibio plaquetria, incio de ao mais rpido e reduo de eventos isqumicos comparados
ao clopidogrel, mas esto associados a maior risco de sangramentos, tm maior custo e esto aprovados para uso apenas em
pacientes portadores de sndrome coronria aguda.
3.b. Doena crebro-vascular: avaliao sistemtica de cartidas
A doena cerebrovascular responsvel por mais bitos do que a doena coronria, fato que diferencia nosso pas dos demais no
hemisfrio ocidental.
Tabela 39 Mortalidade de homens e mulheres por causas cardiovasculares
Homens Mulheres Total
n (%) n (%) n (%)
Cerebrovascular 126.773 (27%) 119.549 (25,5%) 246.322 (52,5%)
Coronria 128.750 (27,4%) 94.102 (20,1%) 222.852 (47,5%)
Total 255.523 (54,5%) 213.651 (45,5%) 469.174 (100,0%)
Tabela 40 Recomendaes
1. Testes de imagem no invasivos so recomendados para deteco de Doena
Extracraniana de Artrias Cartidas ou Vertebrais (DECV) em pacientes com Nvel de evidncia C
sintomas sugestivos de comprometimento neurolgico de origem isqumica
2. Duplex color ultrassonografia o exame inicial recomendado para detectar
Nvel de evidncia C
leses estenticas vasculares quando houver suspeita de DECV
Classe I
3. Quando necessrio complementar as informaes iniciais coletadas ou
existirem sinais focais isqumicos neurolgicos sugestivos de comprometimento
das artrias cartidas e/ou vertebrais, est indicada a realizao de Nvel de evidncia C
angiorressonncia magntica ou angio-TC, para melhor esclarecimento do
comprometimento vascular
1. Em candidatos a revascularizao na presena de DECV: estudo angiogrfico
Classe IIa baseado em cateter pode ser til quando a avaliao por exames no invasivos de Nvel de evidncia C
imagem no forem suficientes
411
3.c. Insuficincia vascular perifrica
Quadro 25
A associao da DAC com insuficincia vascular perifrica (IVP), inclusive em pacientes assintomticos, confere pior prognstico
no ps-operatrio da CRM, provavelmente pela alta carga aterosclertica.
No escore de risco, a extensa calcificao na aorta ascendente e a IVP foram includos entre os dez preditores independentes
de mal prognstico no ps-operatrio precoce e tardio dos pacientes submetidos CRM.
413
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE ANGINA INSTVEL E INFARTO AGUDO
DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (II EDIO, 2007) ATUALIZAO 2013/2014 414
Realizao Departamento de Cardiologia Clnica da

Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
GECETI: Grupo de Estudos em Coronariopatias, Emergncias e
Conselho de Normatizaes e Diretrizes Terapia Intensiva do Departamento de Cardiologia Clnica da SBC
Alvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson
Soares Feitosa Comit de Redao
Jos Carlos Nicolau, Ari Timerman, Jos Antonio Marin-Neto,
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC Leopoldo Soares Piegas, Carlos Jos Dornas G. Barbosa,
Luiz Carlos Bodanese AndreFranci
Editor Referncia
Jos Carlos Nicolau Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa
CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto
Editores Associados Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras
Ari Timerman, Leopoldo Soares Piegas, Jos Antonio Marin-Neto Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61
Volte ao Sumrio
Parte I Estratificao de risco e condutas nas primeiras 12 horas aps a chegada do
paciente ao hospital
Tabela 1 Histria da doena atual/escores de risco para eventos isqumicos

Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediria
ou baixa de apresentarem sindromes isquemicas miocardicas instaveis sem supradesnivel do
segmento ST (SIMISSST)
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto,
intermedirio ou baixo de desenvolverem eventos cardacos maiores I B
recomendvel a classificao por mais de um mtodo, e o pior cenrio deve ser levado em
conta nas decises quanto a condutas
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto,
intermedirio ou baixo de desenvolverem sangramento
415
Tabela 2 Classificao de Braunwald para angina instvel

1. Gravidade dos sintomas
Classe I Angina de incio recente (menos de dois meses), frequente ou de grande intensidade (trs ou mais vezes ao dia),
acelerada (evolutivamente mais frequente ou desencadeada por esforos progressivamente menores)
Classe II Angina de repouso subaguda (um ou mais episdios em repouso nos ltimos 30 dias, o ltimo episdio ocorrido h mais
de 48 horas)
Classe III Angina de repouso aguda (um ou mais episdios em repouso nas ltimas 48 horas)
2. Circunstncias das manifestaes clnicas
Classe A Angina instvel secundria (anemia, febre, hipotenso, hipertenso no controlada, emoes no rotineiras, estenose
artica, arritmias, tireotoxicoses, hipoxemia etc.)
Classe B Angina instvel primria
Classe C Angina ps-infarto do miocrdio (mais de 24 horas e menos de duas semanas)
3. Intensidade do tratamento
Classe 1 Sem tratamento ou com tratamento mnimo
Classe 2 Terapia antianginosa usual
Classe 3 Terapia mxima
Tabela 3 Probabilidade de os sinais e sintomas serem devidos a sndromes isqumicas miocrdicas instveis secundrias a
doena obstrutiva coronariana
Variveis Probabilidade alta Probabilidade intermediria Probabilidade baixa

Sintomas sugestivos de isquemia
Sintomas sugestivos de isquemia
miocrdica prolongada
miocrdica como principal Sintomas no sugestivos de
(>20minutos), em repouso, ou
Histria manifestao. Idade > 70 anos. isquemia miocrdica.
dor similar a quadro anginoso
Diabetes melito. Doena vascular Uso recente de cocana
prvio. Histria de DAC, incluindo
perifrica
infarto agudo do miocrdio (IAM)
IC transitria, hipotenso, sudorese, Desconforto torcico
Exame fsico
edema pulmonar ou estertores reproduzido pela palpao
Infradesnvel do segmento Achatamento ou inverso da
ST (>0,5mm) novo ou Presena de ondas Q. Segmento ST ou onda T em derivaes com
ECG
presumivelmente novo, ou inverso ondas T anormais antigas ondas R predominantes.
da onda T>2mm com sintomas ECG normal
Marcadores
TnT, TnI ou CK-MB elevados. Marcadores normais Marcadores normais
bioqumicos
417
Tabela 4 Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do
segmento ST
Alto Moderado Baixo
Nenhuma caracterstica de Nenhuma carctersca de risco
Varivel Pelo menos uma das caractersticas seguintes
alto risco, mas com alguma das intermedirio ou alto, mas com
prognstica deve estar presente:
seguintes: alguma das seguintes:
Idade 70-75 anos
Infarto prvio, doena
Agravamento dos sintomas nas ltimas 48 horas. cerebrovascular ou perifrica,
Histria
Idade > 75 anos diabetes melito, cirurgia de
revascularizao, uso prvio de
cido acetilsaliclico (AAS)
Angina de repouso > 20 min, Novo episdio de angina
resolvida, com probabilidade classe III ou IV da CCS nas
de DAC moderada a alta. ltimas duas semanas sem
Dor precordial Dor prolongada (> 20 min) em repouso
Angina em repouso 20 min, dor prolongada em repouso,
com alvio espontneo ou mas com moderada ou alta
com nitrato. probabilidade de DAC
Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro
Exame fsico de regurgitao mitral, B3, novos estertores,
hipotenso, bradicardia ou taquicardia
Infradesnvel do segmento ST 0,5 mm (associado
ou no a angina), alterao dinmica do ST, bloqueio Inverso da onda T > 2 mm; Normal ou inalterado durante o
ECG
completo de ramo, novo ou presumidamente novo. ondas Q patolgicas episdio de dor
Taquicardia ventricular sustentada
Marcadores
Acentuadamente elevados (p. ex., Discretamente elevados (p. ex.,
sricos de Normais
TnTC>0,1ng/ml) TnTc entre 0,03 e 0,1 ng/ml)
isquemia*
*Troponina I cardaca (Tnlc), Troponina T cardaca (TnTc) ou creatinoquinase MB (CK-MB) (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99;
elevao discreta = acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99.
419
Escores de risco para eventos isqumicos

Tabela 5 Escore de risco do grupo TIMI
Pontuao(0-7)
Idade 65 anos 1
Elevao de marcadores bioqumicos 1
Depresso do segmento ST 0,5 mm 1
Uso AAS nos ltimos sete dias 1
Presena de trs ou mais fatores de risco tradicionais para DAC
1
(hipertenso, hipercolesterolemia, diabetes melito, tabagismo, histria familiar)
DAC conhecida 1
Angina grave recente (< 24 horas) 1
Figura 1 Escore de risco TIMI
421
Tabela 6 Escore de risco GRACE
Pontuao
Idade em anos 0 ponto (< 30) a 100 pontos (> 90)
Frequncia cardaca (FC/bpm) 0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200)
Presso arterial sistlica (PAS/mmHg) 0ponto (> 200) a 58 pontos (< 80)
Creatinina (mg/dl) 1 ponto (<0,40) a 28 pontos (> 4)
Insuficincia cardaca (classe Killip) 0ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV)
Parada cardaca na admisso 0 ponto (no) a 39 pontos (sim)
Desvio do segmento ST 0 ponto (no) a 28 pontos (sim)
Elevao de marcadores de necrose cardaca 0 ponto (no) a 14 pontos (sim)
Risco Pontos % Mortalidade hospitalar
Baixo 1-108 <1
Intermedirio 109-140 1-3
Alto >140 >3
Escores de risco para sangramento
Tabela 7a Escore de risco de sangramento CRUSADE:

Fator prognstico
Hematcrito basal (%) < 31 (9) 31-33,9 (7) 34-36,9 (3) 37-39,9 (2) > 40 (0) - -
Clearance de creatinina (ml/min) < 15 (39) 16-30 (35) 31-60 (28) 61-90 (17) 91-120 (7) > 120 (0) -
FC (bpm) < 70 (0) 71-80 (1) 81-90 (3) 91-100 (6) 101-110 (8) 111-120 (10) > 120 (11)
Masculino Feminino
Sexo - - - - -
(0) (8)
Sinais de insuficincia cardaca
No (0) Sim (7) - - - - -
(IC) na apresentao
Doena vascular prvia No (0) Sim (6) - - - - -
Diabetes melito No (0) Sim (6) - - - - -
Presso arterial sistlica (mmHg) < 90 (10) 91-100 (8) 101-120 (5) 121-180 (1) 181-200 (3) > 200 (5) -
1-20 risco muito baixo (3,1%); 21-30 risco baixo (5,5%); 31-40 risco moderado (8,6%); 41-50 risco alto (11,9%); 51-91 risco muito alto (19,5%)
423
Tabela 7b Escore de risco de sangramento proposto por Mehran e cols.
Soma
Homens Mulheres
Sexo
0 +8
< 50 50-69 60-69 70-79 80
Idade (anos)
0 +3 +6 +9 +12
<1 1- 1,2- 1,4- 1,6- 1,8- 2
Creatinina srica (mg/dl)
0 +2 +3 +5 +6 +8 +10
< 10 10- 12- 14- 16- 18- 20
Leuccitos totais (giga/ml)
0 +2 +3 +5 +6 +8 +10
No Sim
Anemia*
0 +6
Apresentao da
IAM com supra IAM sem supra Angina instvel
sindrome coronariana
+6 +2 0
aguda (SCA)
Medicaes Heparina + Iinibidor de glicoprotena (IGP) IIb/IIIa Bivalirudina
antitrombticas 0 -5
Valor total
* (*Hb < 13 em homens e Hb < 12 em mulheres)
Tabela 8 Risco de sangramento maior em 30 dias no relacionado CRM proposto por Mehran e cols.
Uso de heparina + IGP IIb/IIIa Uso de bivalirudina

Baixo (<10) 1,9 % 0,7 %
Intermedirio (10 14) 3,3 % 2,0 %
Alto (15 19) 6,9 % 3,7 %
Muito alto ( 20) 12,4 % 8,4 %
Angina instvel no idoso
Quadro 1
Cerca de 85% das mortes por IAM ocorrem na populao idosa. At os 65 anos, a DAC mais prevalente nos homens, mas a
partir dos 80 anos, sua prevalncia equivalente em ambos os sexos.
A populao idosa tem maior prevalncia de hipertenso arterial, diabetes melito, infarto do miocrdio prvio, angina, doena
vascular perifrica, acidente vascular enceflico (AVE), doena multiarterial e insuficincia cardaca.
O idoso se apresenta para o atendimento mdico mais tardiamente aps o incio dos sintomas. Frequentemente apresentam os
chamados equivalentes isqumicos, como dispneia, mal-estar, confuso mental, sncope ou edema pulmonar. Nas SIMIs, os
idosos tm maior incidncia de complicaes, o que resulta na necessidade de tratamento mais intensivo.
425
Quadro 2 Pacientes submetidos a procedimentos de revascularizao miocrdica - intervenao coronaria percutnea (ICP) e/ou
cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM)
A recorrncia de angina aps CRM ou ICP pode significar o desenvolvimento de complicaes agudas, novas leses, trombose
tardia do stent ou reestenose. Dor torcica at 48 horas aps interveno percutnea indicativa de obstruo aguda, espasmo
coronariano transitrio, trombo no oclusivo, ocluso de ramo ou embolizao distal.
A dor torcica recorrente at seis meses depois do procedimento est mais provavelmente relacionada com reestenose. O aparecimento
de angina aps este perodo geralmente se associa a nova leso coronariana.
No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente se associa obstruo trombtica do enxerto; do primeiro ms
at o primeiro ano ps-CRM, o mecanismo geralmente o de hiperplasia fibrosa da ntima. Aps este perodo, indicativo de
nova leso aterosclertica e/ou degenerao no trombtica do enxerto.
Aos pacientes com sintomas sugestivos de angina instvel que j tenham sido submetidos revascularizao miocrdica,
especialmente nos que se apresentam com dor em repouso, est indicada a conduta intervencionista.
Quadro 3 Fatores de risco para doena arterial coronariana
Trs ou mais dos seguintes fatores em conjunto constitui marcador independente de pior prognstico: hipertenso arterial
sistmica, diabetes melito, dislipidemia, histria familiar e tabagismo.
Quadro 4 Exame fsico
A avaliao isolada do exame fsico normal ou com discretas alteraes insuficiente para a estratificao de risco, porque
mesmo pacientes com leses multiarteriais ou de tronco de coronria esquerda podem apresentar exame fsico normal.
A constatao de sopro durante os episdios dolorosos ou a intensificao de sopro preexistente refora sobremaneira o
diagnstico de isquemia ou mesmo rotura de msculo papilar. A presena de rotura de msculo papilar com importante
regurgitao mitral configura uma situao por vezes dramtica, na qual a estratificao invasiva imediata se impe.
A presena de taquicardia (FC > 100 bpm), taquipneia, hipotenso, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores
pulmonares durante os episdios dolorosos indica grande comprometimento miocrdico, levando falncia cardaca.
Quadro 5 Utilizao prvia de medicamentos
O uso prvio de AAS um fator de maior gravidade em pacientes com suspeita ou diagnstico confirmado de SIMI sem
supradesnvel do segmento ST.
O uso prvio de betabloqueadores, nitratos e bloqueadores dos canais de clcio est associado a pior evoluo. Sinalizam que se a
instabilizao clnica ocorreu a despeito do uso prvio destes medicamentos, em geral, as condies subjacentes so de maior gravidade.
427
Quadro 6 Eletrocardiograma
O diagnstico de IAM no transmural se baseia mais na combinao de achados clnicos e na elevao das enzimas sricas do
que no ECG. Pacientes com IAM no Q podem apresentar depresso do segmento ST, inverso da onda T ou at mesmo um
ECG de 12 derivaes sem uma anormalidade bem definida.
Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivaes normal ou
no diagnstico. Durante a fase inicial de hospitalizao, aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alteraes
consistentes com leso transmural. Assim, o ideal nesta fase realizar ECGs seriados
Monitorizao contnua do ECG: sempre que possvel, recomenda-se a monitorizao contnua do ECG durante o perodo de
observao do paciente com suspeita de coronariopatia aguda no setor de emergncia.
Tabela 9

Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem realizar ECG. Idealmente o ECG deve
I B
ser realizado em at 10 minutos aps a chegada do paciente ao hospital
O ECG deve ser repetido nos casos no diagnsticos, pelo menos uma vez, em at 6 horas I C
Na presena de ECG prvio, o mesmo deve ser utilizado para comparao. Qualquer alterao
nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T est associada a maior chance de
doena coronariana. Presena de infradesnvel de ST > 0,5 mm est associada a alto risco de | B
eventos cardacos em pacientes com SIMI. Indivduos com inverso da onda T > 2 mm ou ondas
Q patolgicas apresentam risco intermedirio de eventos
Alteraes dinmicas do segmento ST (depresso ou elevao do ST 1 mm, e/ou inverses
da onda T que se resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas so aliviados so I A
marcadores de prognstico adverso)
Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia (FC < 50 bpm) ou bloqueio completo de
ramo novo ou presumidamente novo so marcadores de pior prognstico. Presena de ondas Q I B
patolgicas novas ou antigas no ECG implicam risco intermedirio
429
4. Definio e classificao de IAM: marcadores bioqumicos de necrose miocrdica

Quadro 7 Definio e classificao
O termo IAM deve ser utilizado quando h evidncia de necrose miocrdica em um contexto clnico de isquemia com elevao
de marcadores de necrose miocrdica (preferencialmente troponina) acima do percentil 99 do limite mximo de referncia e, pelo
menos, um dos seguintes parmetros:
1) Sintomas sugestivos de isquemia miocrdica;
2) Desenvolvimento de novas ondas Q no ECG;
3) Novas ou presumivelmente novas alteraes significativas no segmento ST, na onda T, ou BRE novo;
4) Evidncia, em exame de imagem, de perda de miocrdio vivel ou de nova alterao segmentar de contratilidade ventricular;
5) Identificao de trombo intracoronariano por angiografia ou necropsia. O diagnstico diferencial entre IAM com ou sem supradesnvel
do segmento ST depende exclusivamente do aparecimento ou no deste tipo de alterao ao ECG; o diagnstico diferencial do IAM sem
supradesnvel de ST e angina instvel depende da presena (IAM sem supra) ou no (AI) de marcadores de necrose miocrdica elevados.
Deve-se considerar IAM relacionado com ICP quando houver aumento de pelo menos cinco vezes acima do percentil 99 da
troponina; no caso de IAM associado a CRM, este valor deve ultrapassar 10 vezes.
Tabela 10 Classificao do IAM segundo as situaes contemporneas relacionadas com o seu desenvolvimento
Classificao Descrio
1 IAM espontneo relacionado com a isquemia devido a evento coronariano como ruptura, fissura ou disseco de placa aterosclertica coronariana
IAM secundrio a isquemia por inadequao de oferta/demanda de oxignio pelo miocrdio, como em espasmo coronariano, anemia,
2
arritmias, hipotenso e hipertenso
3 Morte cardaca sbita. Diagnstico obtido em necropsia
4a IAM associado a ICP
4b IAM associado a trombose documentada de stent
5 IAM associado a CRM
431
Tabela 11 Marcadores Bioqumicos

Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica devem ser mensurados em todos os pacientes
com suspeita de SIMI. Os marcadores devem ser medidos na admisso e repetidos pelo menos
I B
uma vez, 6-9 horas aps (preferencialmente 9-12 horas aps o incio dos sintomas), caso a
primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada
Creatinoquinase MB (CK-MB) massa e troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha
Obs: Idealmente, caso estejam disponveis, troponina e/ou CK-MB massa devem ser I A
dosadas em todos os pacientes com suspeita clnica de SIMI
CK-MB atividade isolada ou em associao a CK total pode ser utilizada se CK-MB massa ou
troponina no estiverem disponveis
Para pacientes que chegam precocemente emergncia (antes de 6 horas do incio dos IIb B
sintomas), mioglobina e troponina ultrassensvel podem ser consideradas em adio a um
marcador mais tardio (CK-MB ou troponina)
Utilizao de desidrogenase lactica (LDH), aspartato aminotransferase (TGO) ou BNP/proBNP
III B
para deteco de necrose miocrdica em pacientes com suspeita de SIMI
Quadro 8 Eletrocardiograma de esforo
Indicaes
Ausncia de anormalidades no ECG basal que possam interferir na interpretao do teste ergometrico (TE), como depresso do
segmento ST 1 mm ou sua elevao. Ausncia de hipertrofia ventricular esquerda, BRE, arritmias complexas, sndrome de
WolffParkinson-White ou outra variante de prexitao, uso de MP ou efeito de digoxina.
Ausncia de angina, dispneia ou sinais indicativos de doena da aorta, de miocardite, pericardite e de tromboembolismo pulmonar.
Nveis normais dos marcadores de necrose miocrdica em 6 e 12 horas depois do incio dos sintomas.
Completa estabilidade hemodinmica e ausncia de limitaes fsicas ou psicolgicas.
Tabela 12

Pacientes de risco baixo (clnica e ECG) e com marcadores bioqumicos normais devem ser
encaminhados para teste ergomtrico aps 9 horas, idealmente at 12 horas, em regime ambulatorial
Na impossibilidade de realizao do teste ergomtrico ou nos casos de ECG no interpretvel, o
I B
paciente pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem
Protocolos em esteira rolante ou cicloergmetro devem ser adaptados s condies clnicas e
biomecnicas de cada paciente
433
Tabela 13 Ecocardiografia

O ecocardiograma transtorcico deve ser realizado no diagnstico diferencial com outras doenas quando
I C
houver suspeita clnica de doenas de aorta, CCSs do pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias
Nos casos de complicaes decorrentes de SIMI, como comunicao interventricular e
I C
insuficincia mitral
Ecocardiografia de estresse uma alternativa ao teste ergomtrico nos pacientes com
I B
impossibilidade de o realizarem
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso para
determinar a origem isqumica ou no da dor
IIa B
Pacientes com infarto no complicado de parede anterior a fim de determinar o tamanho exato da
injria isqumica
Tabela 14 Cardiologia nuclear

Cintilografia miocrdica de perfuso em estresse e repouso uma alternativa ao teste ergomtrico
I C
nos pacientes com impossibilidade para o mesmo
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados pela cintilografia miocrdica de
IIa A
perfuso em repouso para determinar a origem isqumica ou no da dor
Tabela 15 Angiografia por tomografia computadorizada das artrias coronrias

Em pacientes com dor torcica aguda de risco baixo a intermedirio, com ECG no diagnstico
I A
e marcadores de necrose miocrdica negativos
435
Quadro 11 Critrios de alta para pacientes de baixo risco nas primeiras 12 horas de estratificao
Sem dor, clinicamente estvel, ECG normal ou sem alteraes agudas, marcadores bioqumicos no elevados.
Caso seja submetido a teste provocativo de isquemia, este deve se mostrar negativo.
Parte II - Condutas nos pacientes de risco cardiovascular intermedirio e alto

Tabela 1 Internao e alta da unidade coronria de terapia intensiva
Todos os pacientes com SIMI de risco intermedirio e alto devem ser internados em unidade
coronria de terapia intensiva (UCO)
Pacientes encaminhados ICP, devem voltar UCO aps o procedimento
Pacientes com indicao de revascularizao miocrdica direta cirrgica devem permanecer I C
na UCO at o momento da cirurgia
Pacientes nos quais a opo foi por tratamento clnico devem receber alta da UCO no dia seguinte
ao da tomada desta deciso, desde que estveis e sem necessidade de medicao intravenosa
Tabela 2 Oxigenoterapia

Oxigenioterapia em pacientes com risco intermedirio e alto (2 a 4 L/min) por 3horas, ou por
I C
tempos maiores na presena de dessaturao (Sat O2 < 90%)
Quadro 1 Analgesia e sedao
Nos pacientes refratrios teraputica antianginosa com nitrato sublingual ou com recorrncia de dor, o sulfato de morfina o
analgsico de eleio.
Medicamento administrado por via intravenosa (IV), na dose de 2 a 4 mg diludos a cada 5 minutos at, no mximo, 25mg,
monitorandose a presso arterial.
Em caso de hipersensibilidade morfina, deve-se administrar meperidina em doses fracionadas de 20-50 mg por via IV.
O uso rotineiro de ansiolticos parece no trazer benefcio.
Tabela 3 Analgesia e sedao

Administrar sulfato de morfina a pacientes de risco intermedirio e alto
I C
Administrar benzodiazepnicos a pacientes de alto risco
Administrar benzodiazepnicos a pacientes de risco intermedirio IIa C
437
4. Nitratos
Quadro 2 Nitratos
Iniciar o tratamento na sala de emergncia, com o nitrato por via sublingual. Caso no haja alvio rpido da dor, pode haver
benefcio da administrao IV.
O uso sublingual de nitroglicerina (0,4 mg/comp.), dinitrato de isossorbida (5 mg/comp.) ou mononitrato de isossorbida (5 mg/comp.)
no deve ultrapassar trs comprimidos, com intervalos de 5 minutos.
A nitroglicerina IV empregada na dose de 10 g/min com incrementos de 10 g a cada 5 minutos at obter-se melhora
sintomtica ou reduo da presso arterial (queda da presso arterial sistlica - PAS - no deve ser superior a 20 mmHg ou PAS
no atingindo110mmHg), ou aumento da FC (> 10% da basal).
Esto contraindicados na presena de hipotenso arterial importante (PAS < 100 mmHg) ou uso prvio de sildenafil nas ltimas 24 horas.
Aparecimento de tolerncia aos efeitos hemodinmicos do medicamento aps 24 horas de uso.
Na administrao por VO, a tolerncia poder ser reduzida com o emprego de doses menores e espaadas (no mnimo 8 horas)
e, na via IV, ser necessrio o incremento peridico das doses administradas.
Manter o tratamento IV por 2448horas depois da ltima dor anginosa e suspender de forma gradual.
Tabela 4

Uso de nitrato em pacientes com risco intermedirio e alto I C
5. Betabloqueadores adrenrgicos
Quadro 3 Betabloqueadores
Diminuem a FC, a presso arterial e a contratilidade miocrdica, provocando reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio.
Recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador por VO nos pacientes sem contraindicao. Iniciar tratamento com o
paciente estvel, em doses pequenas, aumentando-as gradualmente.
Objetivo: manter a FC ao redor de 60 bpm.
No utilizar inicialmente (primeiras 24-48h) doses IV em pacientes com quadro clnico de disfuno ventricular esquerda pelo risco
aumentado de choque cardiognico. Uso liberado em pacientes com dor isqumica ou taquicardia persistentes aps uso por VO.
Durante a administrao IV, devero ser monitorados, cuidadosamente, a FC, a presso arterial, o ECG e a ausculta pulmonar.
No existem evidncias de superioridade de um betabloqueador sobre outro.
439
Quadro 4 Betabloqueadores - Posologia
Metoprolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 15 mg.
VO 50-100 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.
Atenolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 10 mg.
VO 25-50 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.
Tabela 5

Administrar betabloqueadores VO a pacientes de risco intermedirio e alto I B
Administrar betabloqueadores IV a pacientes de risco intermedirio e alto IIb B
6. Antagonistas dos canais de clcio
Quadro 5 Antagonistas dos canais de clcio
Efeitos benficos nas SIMISSSTs por diminuio do consumo miocrdico de oxignio, da ps-carga, da contratilidade e da FC,
alm de aumentarem a oferta de oxignio ao miocrdio.
Os di-hidropiridnicos causam mais vasodilatao arterial perifrica e produzem taquicardia reflexa (importante na nifedipina de
ao curta).
Verapamil (fenilalquilamina) e Diltiazem (benzodiazepnico) causam bradicardia, podendo levar a bloqueios atrioventriculares (AV).
Evitar em pacientes com comprometimento da funo ventricular esquerda e/ou alteraes na conduo AV.
Indicados nos pacientes com sintomas isqumicos refratrios j em uso de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou
em pacientes que no toleram o uso destes.
Nos casos de angina variante (sndrome de Prinzmetal) e em pacientes com placas aterosclerticas instveis que manifestam
vasoconstrio lbil, recomendvel acrescentar um antagonista dos canais de clcio terapia bsica com betabloqueador
adrenrgico (evitando a taquicardia reflexa).
contraindicado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de clcio.
A dose padro da nifedipina de ao prolongada de 1020mg trs vezes ao dia, verapamil 80120mg trs vezes ao dia,
diltiazem 60 mg trs a quatro vezes ao dia. O ltimo o mais usado na AI.
441
Tabela 6
Pacientes com risco intermedirio e alto. Uso de derivado no dihidropiridnico em casos
de contraindicao aos betabloqueadores I
Pacientes com angina variante (Prinzmetal)
Di-hidropiridnicos de ao prolongada na presena de isquemia refratria para pacientes
IIa
em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfuno ventricular
B
Derivados no di-hidropiridnicos de ao prolongada como substitutos dos betabloqueadores
e derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida para pacientes de alto risco j em uso IIb
adequado de betabloqueadores
Derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de
III
betabloqueadores
7. Agentes antiplaquetrios
A) cido acetilsaliclico
Quadro 6 AAS
AAS deve ser sempre prescrito, exceto nos raros casos de reao alrgica grave previamente conhecida e na vigncia de
sangramentos digestivos ativos, em que a medicao pode ocasionar quadros hemorrgicos graves.
Para pacientes com reaes de hipersensibilidade cutneas e respiratrias existem protocolos eficazes e seguros de dessensibilizao
ao frmaco.
O AAS deve ser administrado na dose de ataque de 150 a 300 mg, seguido por uma dose de manuteno de 75 a 100 mg ao dia.
Tabela 7
Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

Uso de AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia)
em todos os pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento, I A
continuando por tempo indeterminado
443
B) Dupla antiagregao plaquetria oral: tienopiridnicos (clopidogrel e prasugrel) e

ciclopentiltriazolopirimidinas (ticagrelor)
Quadro 7 Tienopiridnicos
Ocorre reduo na inibio plaquetria induzida por clopidogrel quando da associao deste ao inibidor de bomba de prtons
(IBP), especialmente com o omeprazol.
Os pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal (antecedente de hemorragia digestiva, lcera pptica diagnosticada,
infeco por H. pylori, idade 65 anos, uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides) podem empiricamente receber
bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., ranitidina). Caso seja necessrio o uso de um IBP, sugere-se o pantoprazol.
Prasugrel mostrou benefcios em relao ao Clopidogrel por obter bloqueio de agregao plaquetria mais rpido, mais efetivo
e mais homogneo.
Idealmente o clopidogrel deve ser continuado por 12 meses independentemente do tratamento recebido (clnico, percutneo
ou cirrgico).
Necessidade de suspenso do tienopiridnico com antecedncia mnima de cinco dias para o clopidogrel e a ticlopidina e
sete dias para o prasugrel, caso o paciente v submeter-se a revascularizao miocrdica cirrgica de rotina, dado o risco de
sangramento grave peroperatrio. Em condies de emergncia, deve-se recorrer transfuso de plaquetas.
Tabela 8
Tienopiridnicos em pacientes com contraindicao ao AAS B
Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio ao AAS, A
em pacientes portadores de SIMISSST de risco intermedirio ou alto por 12 meses
Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia) em pacientes portadores I
de SIMI sem elevao do ST de risco intermedirio ou alto, independente da estratgia de
tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses
B
Prasugrel 60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia em pacientes portadores de SIMI sem elevao do
ST de risco moderado ou alto, com anatomia coronria conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco
para sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou ataque isqumico transitrio AIT prvios)
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque seguidos por 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior
de 75 mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos B
isqumicos e baixo risco de sangramento IIa
Reincio de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim
B
que seguro
Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados IIb B
Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios (no AINEs). III C
445
C) Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa (Abciximabe e Tirofiban)
Quadro 8 Antagonistas dos receptores de glicoprotena IIb/IIIa
Dose recomendada de Abciximabe: 0,25 mg/kg em bolus, seguido da administrao de 0,125 mg/kg durante 12 horas.
Dose recomendada de Tirofiban: de 0,4 mg/kg/min por 30 minutos seguida da dose de manuteno de 0,1 mg/kg/min por 4896horas.
No caso de se iniciar a utilizao do medicamento na sala de hemodinmica, deve-se iniciar com a dose de 10 mg/kg administrada em
bolus em 3 min, seguida de 0,15 mg/kg/min durante 48-96 horas.
Os bloqueadores GP IIb/IIIa tendem a aumentar o risco de hemorragia, sendo a trombocitopenia complicao rara, mas que
no deve ser negligenciada.
O emprego dos bloqueadores da GP IIb/IIIa, como um terceiro antiagregante plaquetrio, deve ser reservado para pacientes
que no apresentem alto risco hemorrgico e que possuam alto risco isqumico/trombtico clnico (marcadores de necrose
positivos, isquemia recorrente ou refratria, infradesnvel do segmento ST). Seu uso geralmente restrito a cenrios em que
a ICP complexa seja parte integrante do tratamento dos pacientes (p. ex., quando h carga trombtica coronria elevada,
mltiplos stios de instabilizao de placas).
Tabela 9
Abciximabe ou tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no
ministrar tienopiridnicos
Estratgia Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco I
intervencionista hemorrgico, sob dupla antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto A
precoce risco (presena de trombos, complicaes trombticas da ICP)
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla
III
antiagregao plaquetria antes do cateterismo
Tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no administrar
B
tienopiridnico.
Adio de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que apresentam recorrncia IIa
Estratgia de sintomas isqumicos na vigncia de dupla antiagregao plaquetria oral e C
conservadora anticoagulao.
Uso de abciximabe de rotina em pacientes de alto risco. B
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de III
A
dupla antiagregao plaquetria antes do cateterismo
447
8. Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Tabela 10
Recomendaes classe Nvel de evidncia
Administrar inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs)
a pacientes de risco intermedirio e alto com disfuno ventricular A
esquerda, hipertenso ou diabetes melito I
Administrar bloqueadores dos receptores da angiotensina II a pacientes
C
de risco intermedirio e alto com contraindicao aos IECAs
Administrar IECA a todos os pacientes de risco intermedirio e alto IIb B
9. Antitrombnicos
Quadro 9 Heparinas
Nos pacientes que receberam enoxaparina para tratamento de SIMISSST e so enviados para ICP em at 8 horas aps a ltima
dose SC, no h necessidade de anticoagulao adicional. Naqueles que vo ICP entre 8 e 12 horas, uma dose adicional de
0,3 mg/kg IV deve ser administrada imediatamente antes do procedimento.
Sugerese manter a heparina inicialmente utilizada durante todo o perodo de heparinizao, evitandose o uso de HBPM e
HNF concomitante ou alternadamente.
No paciente de alto risco submetido a tratamento com bloqueadores IIb/IIIa e estraficao invasiva precoce, deve-se dar
preferncia utilizao da HNF ou da enoxaparina, j que so as heparinas com estudos especficos nesta situao.
No sentido de minimizar o problema de sangramento, a enoxaparina deve ter sua dose de manuteno diminuda em
25% (0,75 mg/kg de 12/12 horas, em vez de 1 mg/kg de 12/12 horas) em idosos, e em 50% em pacientes com clculo do
clearance de creatinina (ClCr) 30 (1mg/kg uma vez ao dia). A monitorizao de seu efeito anticoagulante rotineiramente
no se faz necessria.
Quadro 10 Fondaparinux
Contraindicado nos pacientes com ClCr < 20 ml/min.

Atinge seu pico plasmtico em 2 horas, possui meia-vida de 17 horas.
Dose de 2,5 mg SC uma vez ao dia.
449
Tabela 11

Uso de HNF em todos os pacientes
A
Uso de HBPM em todos os pacientes
Uso de fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia por oito dias ou at a alta hospitalar I
Aos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg EV, no momento da ICP, B
ou 60 UI/kg queles que estiverem recebendo IGPs IIb/IIIa
Uso de enoxaparina preferencialmente HNF, a no ser que cirurgia de revascularizao miocrdica
A
esteja planejada para as prximas 24 horas
IIa
Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, exceto se houver outra indicao para
C
mant-la
Troca de heparinas (HNF e enoxaparina) III B
10. Diagnstico e estratificao de risco com mtodos complementares
A) Exames hemodinmicos intravasculares, com realizao de cinecoronariografia, ventriculografia de

contraste radiolgico e medida das presses intracardacas.
Quadro 11 Cinecoronariografia
Permite a visibilizao direta da luz coronria, com avaliao da extenso e gravidade das obstrues, e anlise das funes
ventriculares diastlica e sistlica, global (FE) e regional.
Pode ainda incluir avaliao do significado funcional das leses anatomicamente detectadas, por mensurao direta da reserva
fracionada de fluxo coronrio (FFR), que ainda tem aplicabilidade limitada no contexto de SIMIs.
Este permite identificar imediatamente:
os cerca de 10-20% de pacientes sem leses ou com obstrues coronrias no significativas hemodinamicamente (< 50%) e
que podem ter alta hospitalar precoce, com excelente prognstico desde que controlem adequadamente seus fatores de risco;
os 5-10% de pacientes com leso significativa de tronco de coronria esquerda e os 20-30% dos pacientes com
envolvimento multiarterial complexo (com ou sem disfuno global ventricular), que usualmente so mais bem tratados
por revascularizao miocrdica cirrgica.
451
Figura 1
Pacientes de
Risco Moderado
a Alto
Estratgia no
Estratgia
Invasiva ou
Intervencionista
Conservadora
Sugestivo de
Estabilizao Clnica e Exames Isquemia Aguda
Funcionais: Teste Ergomtrico,
Cineangiocoronariografia
Cintilografia, Eco de Estresse, RM
de Miocrdio
No Sugestivo de
Isquemia Aguda
Seguimento Clnico
Tabela 12

Realizao precoce de estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico de contraste radiolgico
I A
em pacientes com risco intermedirio e alto
No se deve indicar a angiografia coronria de rotina mesmo para pacientes com risco
intermedirio/alto nas seguintes situaes: pacientes com comorbidade importante ou reduzida
II C
expectativa de vida (p. ex., insuficincia respiratria, renal ou heptica e cncer de prognstico
fechado) aqueles que, a priori, recusam perspectivas de tratamento por revascularizao miocrdica
453
B) Exames no invasivos para diagnstico de isquemia e avaliao prognstica
Teste ergomtrico
Quadro 12 Teste ergomtrico
Procedimento econmico, seguro e de fcil aplicao em homens e mulheres.

Testes positivos associam-se a maior incidncia de eventos coronrios em um ano, quando em comparao com testes negativos.
Seu valor preditivo negativo muito elevado, de 98% a 100%, embora com valor preditivo positivo modesto, de aproximadamente 50%.
O exame no deve ser realizado em pacientes com alteraes persistentes de ST-T e T.
Estabelece o prognstico para cinco anos de sobrevida, classificando-se os pacientes em trs grupos distintos:
a) alto risco: mortalidade anual > 4%;
b) mdio risco: mortalidade anual entre 2% e 3%;
c) baixo risco: mortalidade anual 1%.
Os principais preditores independentes de sobrevida livre de eventos (morte e IAM) em um ano, em anlise de regresso
multivariada, foram o nmero de derivaes com depresso do segmento ST e a carga mxima alcanada.
Em pacientes com risco intermedirio, com o objetivo de estimar o prognstico e auxiliar na deciso clnica, o TE est
indicado 24 a 48 horas aps completa estabilizao clnica (estabilidade hemodinmica, ausncia de isquemia ativa clnica ou
eletrocardiogrfica, de novas ondas Q, de sinais clnicos de insuficincia cardaca e enzimas sorolgicas normais) e desde que
haja capacidade para o exerccio.
Tabela 13

Realizao TE em pacientes de risco intermedirio I B
Realizao de TE em pacientes de alto risco aps 48 horas IIb C
Realizao de TE em pacientes de alto risco antes de 48 horas III C
455
Ecocardiografia com estresse
Quadro 13 Ecocardiografia com estresse
O estresse farmacolgico com administrao de dobutamina permite a verificao das anormalidades regionais transitrias da
contrao, indicativas de isquemia induzida.
Respostas indicativas de maior risco: incapacidade de aumentar a FE ou a diminuio da mesma > 5% ao esforo e defeitos
regionais de contrao durante o estresse. Respostas de melhora de contrao segmentar em reas dissinrgicas, com doses iniciais
de dobutamina (5a 10 mg/kg/min), identificam viabilidade miocrdica nessas regies atordoadas pela isquemia pregressa.
Tabela 14
Na estratgia no invasiva, para avaliao da funo ventricular global e da contratilidade
regional, derivando elementos prognsticos muito relevantes e precoces
I
Ecocardiografia de estresse em pacientes nos quais persistem dvidas aps serem B
submetidos a TE
Ecocardiografia de estresse como alternativa ao TE IIa
Ecocardiografia de estresse em pacientes de alto risco III C
Estudos com avaliao da perfuso miocrdica
Quadro 14 Ecocardiograma contrastado
O ecocardiograma contrastado em pacientes com SIMI de risco intermedirio extremamente til para o diagnstico de IAM
beira do leito. Permite a avaliao da microcirculao miocrdica.
Tabela 15

Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem
subtima ou ecocardiografia transtorcica contrastada para delineamento de margens endocrdicas IIa B
durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagens subtimas em repouso
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com risco intermedirio nos
IIb B
quais persistem dvidas aps a realizao de TE
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com alto risco III C
457
Quadro 15 Mtodos de medicina nuclear
A cintilografia miocrdica de perfuso (CMP) indicada fundamentalmente aos casos de impossibilidade de realizao do TE e
a pacientes nos quais h dificuldades para a interpretao adequada do ECG de esforo.
Tem ampla margem de segurana, empregando-se agentes vasodilatadores como o dipiridamol e a adenosina.
A CMP pode ser realizada precocemente nas SIMIs, inclusive na sala de emergncia, em vigncia de dor anginosa. Neste caso
sem uso de medicaes estressoras.
Os mtodos de CMP, principalmente base de tlio, so muito valiosos para a deteco de viabilidade miocrdica em regies
ventriculares dissinrgicas. Isso pode ocorrer em condies de miocrdio atordoado (stunned myocardium), aps isquemia
aguda e subsequente recanalizao arterial, ou de hibernao miocrdica, em vigncia de isquemia crnica.
Tabela 16
CMP em pacientes com risco intermedirio nos quais persistem dvidas aps a realizao de
TE, ou impossibilitados de submeter-se ao TE
CMP para identificao da presena/extenso de isquemia em pacientes que no B
podem realizar cateterismo, ou quando os resultados deste no so suficientes para o
estabelecimento de condutas
I
CMP aps o cateterismo, para identificao da artria relacionada com o evento (regio
a ser revascularizada), e/ou estratificao complementar de risco
Avaliao da viabilidade miocrdica em pacientes com regies ventriculares dissinrgicas, em A
que se torna necessrio comprovar ou excluir a presena de miocrdio vivel para guiar a
conduta teraputica
CMP como primeira opo na estratificao de risco em pacientes com SIMI de
IIb B
intermedirio/alto risco
CMP em pacientes de alto risco antes das primeiras 48 horas de estabilizao do paciente III C
Em pacientes de risco intermedirio e alto para avaliar as funes ventriculares esquerda
I A
e direita
Em pacientes de risco intermedirio e alto para identificao de envolvimento do
IIa C
ventrculo direito
459
Quadro 16 Ressonncia magntica cardiovascular
til para a avaliao cardaca morfolgica e funcional.

um mtodo altamente acurado para a deteco de isquemia miocrdica.
A avaliao da viabilidade miocrdica pela tcnica do realce tardio tambm j foi estudada e validada nas SIMIs. Fornece
importantes informaes diagnsticas e prognsticas.
til na diferenciao das miocardiopatias isqumicas das no isqumicas, sendo utilizada para o diagnstico de miocardite e
Takotsubo. Na situao de elevao de marcadores de necrose miocrdica e cateterismo normal, a ressonncia magntica
cardiovascular (RMC) pode confirmar a presena do infarto.
til em outros diagnsticos diferenciais, como a hipertrofia ventricular esquerda (primria da cardiomiopatia hipertrfica ou
secundria) e a pericardite aguda isolada, sem miocardite associada.
Tabela 17
Na avaliao da funo ventricular, da presena/extenso da rea de necrose e viabilidade
I A
Na pesquisa de eventuais alteraes mecnicas
No diagnstico diferencial de pacientes que apresentam quadro clnico compatvel
com coronariopatia aguda, porm com ECG apresentando alteraes inespecficas e IIa B
marcadores bioqumicos de necrose negativos
Como adjuvante no diagnstico de SIMI, principalmente nos pacientes com probabilidade
IIb B
intermediria ou alta
11. Revascularizao miocrdica
Quadro 17 Revascularizao cirrgica
Na angina instvel ou IAM sem supradesnvel de ST, a primeira deciso a ser tomada em relao estratgia conservadora ou invasiva.
Se for optado pela estratgia invasiva e realizao da coronarioangiografia, esta vai definir a manuteno do tratamento clnico
ou a indicao de revascularizao.
A deciso entre a revascularizao cirrgica e percutnea tem se baseado em uma avaliao mais refinada da anatomia
coronria utilizando-se o SYNTAX Score. Pacientes com SYNTAX Score > 22 (intermedirio ou alto) tm maior benefcio em
longo prazo com a revascularizao cirrgica.
Quadro 18 Interveno coronria percutnea
A deciso quanto revascularizao coronria deve ser tomada aps definio de 3 questes:
1. estratgia invasiva ou conservadora;
2. uma vez invasiva, se precoce ou seletiva (tardia, aps estabilizao do quadro e restrita queles pacientes que apresentem
provas funcionais alteradas);
3. tratamento exclusivo da leso culpada ou revascularizao multivascular (completa).
461
Quadro 19
O escore SYNTAX estratifica os pacientes em trs tercis de complexidade, aos quais se conferem prognsticos diferenciados conforme
a revascularizao seja percutnea ou cirrgica. Pacientes classificados como do tercil de menor complexidade (primeiro tercil) podem
ser encaminhados ao tratamento percutneo, com resultados superiores aos da cirurgia. Os pacientes pertencentes ao terceiro tercil, de
maior complexidade, devem ser, predominantemente, encaminhados para tratamento cirrgico. Aqueles classificados no segundo tercil,
de complexidade intermediria, devem ser avaliados pela equipe clnica, intervencionista e cirrgica, hoje conhecida como heart team.
Tabela 18

Equipe cardiolgica multidisciplinar (heart team clnico, cirurgio e
C
hemodinamicista)
Doena arterial Conhecimento do risco cirrgico do paciente (escore prprio da
coronria complexa instituio e/ou STS Score e/ou EuroSCORE) I
Conhecimento da anatomia coronria (SYNTAXScore)
Cirurgia
Leso em tronco de
coronria esquerda Angioplastia: se paciente com alto risco para cirurgia ou se com AI ou B
IIa
IAMSST e no candidato para cirurgia
Cirurgia I
Leso em trs vasos com
Cirurgia tem maior benefcio do que angioplastia, se SYNTAX Score > 22 IIa
ou sem doena arterial
Angioplastia IIb
463
Leso de dois vasos com Cirurgia I

doena arterial proximal Angioplastia
Leso de dois vasos sem Cirurgia

B
doena arterial proximal Angioplastia IIa
Leso de um vaso com Cirurgia

doena arterial proximal Angioplastia
Leso de um vaso sem Cirurgia III --------------------

doena arterial proximal Angioplastia I --------------------
Um ou mais vasos comprometidos e persistncia da angina apesar do
I --------------------
A tomada de deciso tratamento clnico otimizado revascularizao cirrgica ou percutnea
para a revascularizao Doena multiarterial complexa com ou sem DA proximal (SYNTAX
IIa --------------------
(considerando angina) Score > 22) cirurgia prefervel em relao angioplastia
deve ter como base: Coronrias sem condies anatmicas para revascularizao ou
III --------------------
ausncia de isquemia
12. Preveno secundria e cessao do tabagismo
Tabela 19

Instrues detalhadas devem ser fornecidas aos pacientes com SIMISSST e incluir educao
sobre medicamentos, dieta, esforo fsico, retorno s atividades laborativas e encaminhamento
para unidade de reabilitao cardaca/programa de preveno secundria. Pacientes tratados C
clinicamente de baixo risco e revascularizados devem ter seu primeiro retorno em duas a seis
semanas, e aqueles de maior risco devem retornar dentro de 14 dias I
Recomenda-se a cessao do tabagismo e evitarse exposio a ambientes com fumantes, tanto
no trabalho quanto no lar. Acompanhamento no longo prazo, encaminhamento a programas
B
especficos ou farmacoterapia (incluindo reposio de nicotina) so teis quando associados s
clssicas estratgias no farmacolgicas
Tabela 20
A abordagem teraputica lipdica deve incluir a avaliao de perfil lipdico em jejum de
C
todos os pacientes ainda nas primeiras 24horas de hospitalizao
I
Para pacientes com SIMISSST e LDL-C 100 mg/dl, as estatinas devem ser utilizadas na
ausncia de contraindicaes, visando alcanar uma meta de LDL-C < 100 mg/dl A
Meta de nveis de LDL-C < 70 mg/dl razovel IIa
465
V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE 466
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC Fonseca, Hermes Toros Xavier, Jayme Diament, Jos Antonio F.
Ramires, Jos Ernesto dos Santos, Jos Rocha Faria Neto, Marcelo
Harry Correa Filho
C. Bertolami, Marcelo H. Assad, Maria Cristina O. Izar, Neusa A.
Forti, Otvio Rizzi Coelho, Raul Dias dos Santos Filho, Tania L. R.
Coordenao geral Martinez, Viviane Z. Rocha
Hermes Toros Xavier, Maria Cristina de Oliveira Izar, Jos Rocha
Faria Neto, Marcelo H. Assad, Viviane Z. Rocha Referncia
Xavier H.T., Izar M.C., Faria Neto J.R., Assad M.H., Rocha V.Z.,
Editor Sposito A.C. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz
Hermes Toros Xavier Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras
Cardiol. 2013; 101(4Supl.3):1-22
Membros do Comit
Andr A. Faludi, Andrei C. Sposito, Antonio Carlos P. Chagas,
Armnio Guimares, Emlio H. Moriguchi, Francisco A. H.
Volte ao Sumrio
Introduo
Tabela 1 - Classes de recomendao
Classe Recomendao
I Existe consenso e evidncia em favor da indicao
IIa Existe divergncia, mas a maioria aprova
IIb Existe divergncia e diviso de opinies
III No se recomenda
Tabela 2 - Nvel de evidncia
Nvel de evidncia Recomendao

A Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados
Um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados, ou estudos
B
observacionais bem desenhados
C Srie ou relato de casos
467
Avaliao laboratorial dos parmetros lipdicos e das apolipoprotenas
A coleta de sangue dever ser realizada aps jejum de 12 horas para anlise das concentraes de triglicrides (TG) como
tambm para o clculo do LDL-C.
A medida de colesterol total (CT) e LDL-C constitui o principal alvo teraputico na preveno da doena cardiovascular (CV),
visto que a maioria dos estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre o risco CV e estudos com frmacos se basearam
na anlise do CT e do LDL-C.
Tabela 3 - Valores referenciais do perfil lipdico para adultos maiores de 20 anos

Lpides Valores (mg/dL) Categoria
< 200 timo
CT 200-239 Limtrofe
240 Alto
< 100 timo
100-129 Desejvel
LDL-C 130-159 Limtrofe
160-189 Alto
190 Muito Alto
> 60 timo
HDL-C
< 40 Baixo
< 150 timo
150-200 Limtrofe
TG
200-499 Alto
500 Muito Alto
< 130 timo
130-159 Desejvel
Colesterol no HDL
160-189 Alto
190 Muito Alto
469
Classificao das dislipidemias
Tabela 4 - Classificao das dislipidemias
Classificao Conceito
Hipercolesterolemia isolada Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL)
Hipertrigliceridemia isolada Elevao isolada dos TG ( 150 mg/dL)
Valores aumentados de LDL-C ( 160 mg/dL) e TG ( 150 mg/dL). Nos casos onde os TG 400 mg/dL,
Hiperlipidemia mista
considerar a hiperlipidemia mista, quando o CT for 200 mg/dL
Reduo do HDL-C (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associao com
HDL-C baixo
aumento de LDL-C ou de TG
Estratificao do risco CV para preveno e tratamento da aterosclerose
Determinao da presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes
Tabela 5 - Identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes

Determinada como presena de diabete melito tipo 1 ou 2, de doena renal crnica
ou da presena de aterosclerose na forma subclnica documentada por metodologia
diagnstica, mesmo em preveno primria. Indivduos assim identificados, possuem I A
risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos CV ou de um primeiro
evento CV
471
Utilizao dos escores de predio do risco
Escore de risco:
Framingham: estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos em
indivduos sem diagnstico prvio de aterosclerose clnica. Identifica adequadamente indivduos de alto e baixo risco.
Reynolds: estima a probabilidade de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, morte e revascularizao do miocrdio
em 10 anos.
Global: estima o risco de infarto do miocrdio, acidente vascular enceflico, insuficincia vascular perifrica ou insuficincia
cardaca em 10 anos.
Tempo de Vida: utilizado a partir dos 45 anos, avalia a probabilidade de um indivduo a partir dessa idade apresentar um
evento isqumico.
A combinao de um escore de curto prazo e outro de longo prazo permite melhor estimativa de risco.
Tabela 6 - Definio de risco CV
Risco Definio Recomendao Nvel de evidncia

Probabilidade < 5% de apresentarem os
principais eventos CV [doena arterial coronria
Baixo (DAC), acidente vascular cerebral (AVC), doena I A
arterial obstrutiva perifrica ou insuficincia
cardaca] em 10 anos
Pacientes de baixo risco com histrico familiar de
IIa B
doena cardiovascular prematura
Intermedirio Homens com risco calculado 5% e 20% e
mulheres com risco calculado 5% e 10% de I A
ocorrncia de algum dos eventos citados
Risco calculado > 20% para homens e > 10%
Alto I A
para mulheres no perodo de 10 anos
Tabela 7 - Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1)
Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos CV)
Ateroclerose na forma subclnica, significativa, documentada por metodologia diagnstica
Procedimentos de revascularizao arterial
Diabete melito tipo 1 e tipo 2
Doena renal crnica
Hipercolesterolemia familiar (HF)
473
Tabela 8 - Escore de risco global
Recomendaes
O Escore de risco global deve ser utilizado na avaliao inicial entre os indivduos que no foram enquadrados nas condies de alto risco
Tabela 9 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para mulheres
Presso arterial sistmica

Pontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (tratada) Fumo Diabetes
(PAS) (no tratada)
-3 < 120
-2 60+
-1 50-59 < 120
0 30-34 45-49 < 160 120-129 No No
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-129
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
475
Tabela 10 - Risco CV global em 10 anos para mulheres

Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
-2 <1 13 10,0
-1 1,0 14 11,7
0 1,2 15 13,7
1 1,5 16 15,9
2 1,7 17 18,5
3 2,0 18 21,6
4 2,4 19 24,8
5 2,8 20 28,5
6 3,3 21+ > 30
7 3,9
8 4,5
9 5,3
10 6,3
11 7,3
12 8,6
Tabela 11 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para homens
Pontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (no tratada) PAS (tratada) Fumo Diabetes
-2 60+ < 120
-1 50-59
0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 No No
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-129
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
477
13
14 70-74
15+ 75+
Tabela 12 - Risco CV global em 10 anos para homens
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)

-3 ou menos <1 13 15,6
-2 1,1 14 18,4
-1 1,4 15 21,6
0 1,6 16 25,3
1 1,9 17 29,4
2 2,3 18+ > 30
3 2,8
4 3,3
5 3,9
6 4,7
7 5,6
8 6,7
9 7,9
10 9,4
11 11,2
12 13,2
Reclassificao do risco predito pela presena de fatores agravantes do risco
Tabela 13 - Reclassificao de risco

Nos indivduos de risco intermedirio deve-se utilizar os fatores agravantes, que quando
IIa B
presentes (pelo menos um desses fatores) reclassificam o indivduo para a condio de alto risco
479
Tabela 14 - Fatores agravantes de risco

Histria familiar de doena arterial coronria prematura (parente de primeiro grau
IIa A
masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)
Critrios de sndrome metablica de acordo com a International Diabetes Federation (IDF)1,2 IIb A
Microalbuminria (30-300 g/min) ou macroalbuminria (> 300 g/min) IIb B
Hipertrofia ventricular esquerda IIa B
Protena-C-Reativa de alta sensibilidade > 2 mg/L3 IIa B
Espessura ntima-mdia de carotidas > 100 ou > 75% para idade ou sexo4 IIb B
Escore de clcio coronrio > 100 ou > 75% para idade ou sexo5 IIa A
ITB < 0,95 IIa
1. IDF Task Force. The Lancet 2005; 366:1059-62. 2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for
standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006; 23(6): 579-93. 3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Trial Study Group.
Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial.
Lancet 2009;373(9670):1175-82. 4. Huijter HM, Peters SA, Anderson TJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular
risk prediction. A meta-analysis. JAMA. 2012;308:796-803. 5. Yeboah J, McClelland LR, Polonski TS, et al. Comparison of novel risk markers for
improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308:788-795.
Tabela 15 - Critrios diagnsticos de sndrome metablica
Critrios Definio
Brancos de origem europeia e negros 94 cm
Homens Sul-asiticos, amerndios e chineses 90 cm
Japoneses 85 cm
Obesidade abdominal
Brancas de origem europeia, negras,
80 cm
Mulheres sul-asiticas, amerndias e chinesas
Japonesas 90 cm
Triglicrides 150 mg/dL
Homens < 40 mg/dL
HDLcolesterol
Mulheres < 50 mg/dL
Sistlica 130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Presso arterial
Diastlica 85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Glicemia Jejum 100 mg/dL
481
Tabela 16 - Risco absoluto em 10 anos
Classificao Risco (%)

Baixo risco < 5 em homens e mulheres
5 e 10 nas mulheres
Risco intermedirio
5 e 20 nos homens
> 10 nas mulheres
Alto risco
> 20 nos homens
Tabela 17 - Escore de risco pelo tempo de vida

Nos indivduos com 45 anos ou mais, com risco CV baixo e intermedirio, deve-se
IIa B
utilizar o escore de risco pelo tempo de vida
Tabela 18 - Classificao dos fatores de risco (FR) de acordo com o controle e/ou importncia do(s) mesmo(s)
FR FR timos 1 FR no timo FR elevados FR principais

Colesterol total < 180 mg/dL 180-199 mg/dL 200-239 mg/dL > 240 mg/dL
Tratamento para
No tratada No tratada hipertenso arterial
PAS No tratada <120mmHg
120139mmHg 140159mmHg sistmica (HAS) ou PAS
no tratada 160mmHg
Tratamento para HAS
Presso arterial
No tratada < 80 mmHg No tratada 8089mmHg No tratada 90-99 mmHg ou PAD no tratada
diastlica (PAD)
100mmHg
Fumo No No No Sim
Diabetes No No No Sim
483
Tabela 19 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em homens de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco Situao de acordo com os FR

1 FR no
Todos os FR timos 2 FR elevado 1 FR principal 2 FR principais
timo(s)
Risco % (IC 95%)
A partir dos 45 anos
DAC fatal ou infarto agudo
1,7 (0-4,3) 27,5 (15,7-39,3) 32,7 (24,5-41,0) 34,0 (30,4-37,6) 42,0 (37,6-46,5)
do miocrdio (IAM) no fatal
AVC fatal ou no fatal 6,7 (1,4-11,9) 7,7 (5,0-10,4) 8,5 (6,9-15,6) 8,4 (7,5-9,4) 10,3 (9,0-11,7)
Morte CV 9,1 (0-18,6) 13,1 (9,9-16,3) 15,3 (13,3-17,3) 20,7 (19,4-22,2) 32,5 (30,5-34,5)
Eventos CV aterosclerticos 1,4 (0-3,4) 31,2 (17,6-44,7) 35,0 (26,8-43,2) 39,6 (35,7-43,6) 49,5 (45,0-53,9)
Tabela 20 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em mulheres de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco Situao de acordo com os FR

1 FR no
Todos os FR timos 2 FR elevado 1 FR principal 2 FR principais
timo(s)
Risco % (IC 95%)
A partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM no fatal 1,6 (0-4,3) 9,3 (3,0-15,6) 9,3 (5,0-1370) 12,7 (10,3-15,0) 21,5 (17,5-25,5)
AVC fatal ou no fatal 8,3 (3,8-12,8) 8,9 (6,5-11,3) 9,1 (7,5-10,9) 9,1 (7,9-15,9) 11,5 (9,5-13,5)
Morte CV 4,8 (0,8-8,7) 4,9 (3,1-6,7) 6,9 (5,4-8,3) 11,2 (9,9-12,5) 21,9 (19,4-24,5)
Eventos CV aterosclerticos 4,1 (0-8,2) 12,2 (4,6-19,7) 15,6 (10,3-20,9) 20,2 (17,2-23,2) 30,7 (26,3-35,0)
O risco predito pelo escore de risco por tempo de vida acima de 39% em homens ou acima de 20,2% em mulheres caracteriza
condio de alto risco pelo tempo de vida.
485
Figura 1 - Algoritmo de estratificao do risco CV
ERF < 5% em homens e mulheres Condio de alto risco
ERF 5% e 10% nas mulheres

ou
e 5% e 20% nos homens
ERF > 10% nas mulheres

ou e 20% nos homens
ou
ERF < 5% em homens e mulheres
e AF+ de DAC prematura
ERF 5% e 10% nas mulheres e
5% e 20% nos homens e pelo
menos 1 fator agravante
RISCO
BAIXO RISCO ALTO RISCO
INTERMEDIRIO
ERF: escore de risco global; AF: antecedentes familiares; DAC: doena arterial coronria.
Metas teraputicas
A mortalidade por DAC a principal causa de morte no pas e o colesterol elevado considerado o principal FR modificvel.
Tabela 21 - Recomendaes

Redues de colesterol, principalmente nos nveis de LDL-C, atravs de mudanas no
estilo de vida e/ou frmacos, ao longo da vida, tem grande benefcio na reduo de I A
desfechos CV
Recomenda-se para os indivduos de Meta primria: meta para LDL-C I A
risco alto, intermedirio ou baixo, metas Meta secundria: meta para o colesterol
teraputicas, primria e secundria II A
no HDL
No so propostas metas para o HDL-C, embora se reconhea seu valor como FR CV I A
Indivduos com triglicredes acima de 500 mg/dL devem receber terapia apropriada
para reduo do risco de pancreatite e aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL II A
devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condies associadas
Variveis como nveis de apolipoprotenas ou para a Lp(a) no so especificadas metas
teraputicas, embora se reconhea que apo B e Lp(a) possam adicionar informao II A
prognstica em relao ao LDL-C em alguns subgrupos de pacientes
487
Tabela 22 - Meta lipdica de acordo com risco CV*
Nvel de Risco Meta primria: LDL-C (mg/dL) Meta secundria (mg/dL)

Alto LDL-C < 70 Colesterol no HDL < 100
Intermedirio LDL-C < 100 Colesterol no HDL < 130
Baixo Meta individualizada Meta individualizada
*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico
(apresentados na Tabela 3) e foco no controle e preveno dos demais fatores de risco CV.
Tratamento no medicamentoso das dislipidemias
A terapia nutricional deve sempre ser adotada. O alcance das metas de tratamento varivel e depende da adeso dieta, s
correes no estilo de vida perda de peso, atividade fsica e cessao do tabagismo e, principalmente, da influncia gentica
da dislipidemia em questo. A utilizao de tcnicas adequadas de mudana do comportamento diettico fundamental.
Tabela 23 - Impacto de mudanas alimentares e de estilo de vida
Hipercolesterolemia (CT e LDL-C) Trigliceridemia Nveis de HDL-C

Interveno no
Magnitude Nvel de evidncia Magnitude Nvel de evidncia Magnitude Nvel de evidncia
medicamentosa
Reduo de peso + B +++ A ++ A
Reduzir a ingesto de
cidos graxos (AG) +++ A +++ A
saturados
Reduzir a ingesto de AG
+++ A +++ A
trans
Ingesto de fitosteris +++ A
Ingesto de fibras solveis ++ A
Ingesto de protenas da
+ B
soja
Cessar tabagismo ++ B
Reduzir a ingesto de
+++ A
bebidas alcolicas
Aumento da atividade fsica + A ++ A +++ A
489
Tratamento farmacolgico das dislipidemias

Tabela 24 - Recomendaes

Est indicada em terapias de preveno primria e secundria como
Estatinas I A
primeira opo
Adio de colestiramina (resina disponvel no Brasil) ao tratamento com
Resinas estatinas recomendado quando a meta de LDL-C no obtida apesar IIa C
do uso de estatinas potentes em doses efetivas
Recomendada adio quando a meta de LDL-C no atingida com o
Ezetimiba IIa C
tratamento com estatinas
No h evidncia de benefcio com esse frmaco em indivduos com
Niacina III A
LDL-C controlado
Terapia com fibratos reduziu o risco relativo de eventos CV em 10%,
IIa B
eventos coronarianos em 13%, sem benefcio em mortalidade CV
Fibratos Nos pacientes diabticos tipo 2 o uso de fibratos para preveno de
doenas microvasculares tem evidncia de estudos em monoterapia e I A
em associao com estatina
AG mega 3 Indicao na terapia de preveno CV no est recomendada III A
Tabela 25 - Efeito dos fibratos sobre o HDL-C e TG
Medicamento Dose (mg/dia) HDL-C TG

Bezafibrato 400 a 600 + 5% a 30% - 15% a 55%
Ciprofibrato 100 + 5% a 30% - 15% a 45%
Etofibrato 500 + 5% a 20% - 10% a 30%
Fenofibrato 160 e 200 (micronizado) ou 250 + 5% a 30% - 10% a 30%
Genfibrozila 600 a 1200 + 5% a 30% - 20% a 60%
491
Novos frmacos
Tabela 26 - Novos frmacos
Medicamento
A CETP aumenta a concentrao de colesterol na HDL e diminui nas lipoprotenas que contm apo B
Inibidores da cholesterol
incluindo VLDL e LDL. No se observou reduo dos ateromas e houve excesso de mortes e eventos
ester transfer protein (CETP)
CV aparentemente relacionados ativao adrenal e elevao da presso arterial
Reduo dos nveis de colesterol e triglicrides plasmticos. Pacientes homozigotos para
Protena de transferncia
hipercolesterolemia familiar tiveram reduo do LDL-C em at 50,9% aps 4 semanas de tratamento.
microssomal de
Porm associou-se ao acmulo de triglicrides hepticos e, consequentemente, esteatose heptica, e
triglicerdeos (MTP)
por isso sua indicao tem sido proposta para dislipidemias graves
Inibidores do Proprotein Diminuem o LDL-C de 20% a 50%. Anticorpos e oligonucleotdeos antissenso para a PCSK9 esto
convertase subtilisin kexin sendo testados em estudos em fase II e III. No existe, contudo, evidncia disponvel de benefcio
type 9 (PCSK9) clnico at o momento
Inibidores da sntese de Reduzem as concentraes plasmticas de VLDL, LDL e Lp(a). At o momento, no existe evidncia de
apolipoprotena B benefcio CV e seu uso tem sido proposto para formas graves de hipercolesterolemia
Dislipidemia em grupos especiais
Tabela 27 - Dislipidemias graves
Condies Recomendao Nvel de evidncia

HF deve ser cogitada sempre que o valor de LDL-C estiver igual
I C
ou acima de 190 mg/dL
Hipercolesterolemia
isolada Os critrios diagnsticos, a conduta e as possibilidades
teraputicas para esta grave dislipidemia esto disponveis na - -
IDiretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar
Nveis de TG acima de 1.000 mg/dL, representam risco
importante de pancreatite aguda e justificam prontas medidas
Hipertrigliceridemia
de interveno de restrio alimentar e farmacolgica aps - -
isolada
investigadas as possveis doenas metablicas no compensadas
e/ou frmacos em uso
Associao de Nesta condio de dislipidemia mista, com taxas elevadas, est
hipercolesterolemia e indicada, alm de restrio alimentar, associao de frmacos, a I C
hipertrigliceridemia depender da experincia do mdico ou grupo responsvel
Resistncia ao Esta situao justifica o encaminhamento dos pacientes de alto
- -
tratamento risco a grupos ou centros especializados
493
Tabela 28 - Idosos (> 65 anos)

Para a hipercolesterolemia, as estatinas so a primeira escolha - -
Estudos de preveno primria e secundria demonstraram benefcios do tratamentos de
IIa B
reduo de eventos coronrios, AVC e preservao de funes cognitivas
Tabela 29 - Crianas e adolescentes
Recomendaes
Recomenda-se a determinao do perfil lipdico a partir dos 2 anos de idade quando: (1) avs, pais, irmos e primos de primeiro grau
apresentem dislipidemia, principalmente grave ou manifestao de aterosclerose prematura; (2) h clnica de dislipidemia; (3) tenham
outros fatores de risco; (4) h acometimento por outras doenas, como hipotireoidismo, sndrome nefrtica, imunodeficincia etc; (5) h
utilizao de contraceptivos, imunossupressores, corticoides, antirretrovirais e outras drogas que possam induzir elevao do colesterol6,7
6. Santos RD, Gagliardi AC, Xavier HT, Casella Filho A, Araujo DB, Cesena FY, Alves RJ. [in process citation]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2012;99:1-28.
7. Giuliano IC, Caramelli B, Pellanda L, Duncan B, Mattos S, Fonseca FH, Sociedade Brasileira de C. [i guidelines of prevention of atherosclerosis in childhood
and adolescence]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2005;85 Suppl 6:4-36.
Tabela 30
Variveis lipdicas Valores (mg/dL)

Desejveis Limtrofes Elevados
CT < 150 150-169 170
LDL-C < 100 100-129 130
HDL-C 45 - -
TG < 100 100-129 130
Dislipidemias secundria e na presena de outras comorbidades
Tabela 31

Estatina s dever ser iniciada aps a regularizao dos nveis
Hipotireoidismo - -
hormonais, em funo do risco aumentado de miosite nesses pacientes
495
A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepatopatias que cursam

com colestase, podem ser acompanhadas de hipercolesterolemia
significativa, mas a colesterolemia no se correlaciona aos nveis plasmticos
de bilirrubina. Com relao s doenas hepticas no colestticas crnicas IIb C
Hepatopatias e cirrose heptica, no h contraindicao terapia com estatinas.
Entretanto, no surgimento de ictercia, elevao de bilirrubina direta ou
aumento do tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa
Estatina tambm dever ser suspensa no surgimento de nova doena
IIb C
heptica, quando no for possvel exclu-la como agente causal
Pacientes com doenas autoimunes podem apresentar risco CV
- -
mais elevado
No h indicao de terapia com estatinas em preveno primria
Doenas III C
baseada exclusivamente na presena da doena autoimune
Autoimunes
Caso seja necessrio o uso de frmacos hipolipemiantes, sua utilizao
deve ser baseada pelas recomendaes para as populaes no - -
portadoras de doenas autoimunes
As anormalidades lipdicas so frequentes ps-transplante cardaco e
- -
esto associadas maior incidncia de doena vascular do enxerto
Ps-transplante
O tratamento com estatinas o tratamento de escolha, devendo-se
IIa B
iniciar com baixas doses
A doena renal crnica (DRC) nos estgios mais avanados,
considerada como risco-equivalente DAC, e a reduo de LDL-C I A
dever ser o objetivo principal no tratamento
Doena Tratamento com estatinas no deve ser iniciado em pacientes que j se
III A
renal crnica encontrem em tratamento hemodialtico
Nos demais pacientes, em especial naqueles com DRC avanada,
meta de LDL-C < 70mg/dL deve ser atingida com estatina isolada ou IIa B
associada ezetimiba
Recomenda-se instituio precoce do tratamento com altas doses de
I A
estatina entre o primeiro e o quarto dia da sndrome coronria aguda (SCA)
Preferencialmente atorvastatina na dose 80 mg - -
Sndrome Pacientes indicados interveno percutnea, angioplastia, podem
coronria aguda experimentar benefcio adicional quando a dose de estatina for IIa B
administrada at 12 horas antes do procedimento
A dose de estatina apropriada para manter o LDL-C na meta
I A
teraputica (LDL-C < 70 mg/dL) dever ser mantida
497
Situaes especiais nas mulheres
Tabela 32

A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil
e sem contracepo adequada ou que desejem engravidar, gestantes e - -
mulheres amamentando
Idade frtil e Os fibratos podero ser considerados nos casos de hipertrigliceridemia
gestao muito grave (TG > 1000 mg/dL), sob a anlise de risco/benefcio para as
gestantes (alta mortalidade me e feto por pancreatite aguda durante a IIa C
gravidez). Entretanto, o controle diettico deve ser o tratamento de eleio
em gestantes, e em casos extremos, a afrese poder ser recomendada
A terapia de reposio hormonal (TRH) aps a menopausa pode reduzir o
- -
Menopausa e LDL-C em at 20-25% e aumentar o HDL-C em at 20%
climatrio Porm, a TRH no est recomendada com a finalidade exclusiva de reduzir o
III A
risco CV em mulheres nesse perodo, seja em preveno primria ou secundria
499
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES
EM CARDIOLOGIA 500
Realizao Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia

Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Coordenao Coordenador Geral

Departamento de Cardiologia Clnica (SBC/DCC) Carlos Vicente Serrano Jnior
Apoio Comisso de Redao e Sntese

Grupo de Estudo em Coronariopatias, Emergncias Cardiovasculares Alexandre de Matos Soeiro, Andr Franci, Barbara Rubim Alves,
e Terapia Intensiva da SBC/DCC (GECETI) Carlos Jos Dornas Gonalves Barbosa, Eberth Alves Machado
Neto, Fernando Ramos de Mattos, Marcus Vinicius Burato Gaz,
Grupo de Estudos de Valvopatias da SBC/DCC (GEVAL)
Rafael Alves Franco e Thiago Luis Scudeler
Grupo de Estudos de Avaliao Perioperatria da SBC/DCC (GAPO)
Departamento de Insuficincia Cardaca da SBC (DEIC)
Grupos de trabalho
Sociedade Brasileira de Hemodinmica e
Grupo 1 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes
Cardiologia Intervencionista (SBHCI) no Infarto Agudo do Miocrdio com Elevao do Segmento ST
Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (SOBRAC) Coordenador: Roberto Rocha Corra Veiga Giraldez
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) Participantes: lvaro Avezum Jnior, Andr Manica, Anielo Itajub
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Leite Greco, Antnio Eduardo Pereira Pesaro, Carlos Jos Dornas
Volte ao Sumrio
Gonalves Barbosa, Expedito E. Ribeiro da Silva, Iran Gonalves Grupo 4 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Jnior, Leopoldo Soares Piegas, Luciano Moreira Baracioli, Luiz Anticoagulantes na Fibrilao Atrial
Alberto Piva e Mattos, Marcus Vincius Burato Gaz, Pedro Alves Coordenador: Guilherme Fenelon
Lemos Neto, Pedro Beraldo Andrade, Renato Delascio Lopes, Rui
Participantes: Adalberto Menezes Lorga Filho, Dalmo Antonio
Fernando Ramos e Vera Lcia Portal
Ribeiro Moreira, Fernando Ramos de Mattos, Francisco Darrieux,
Grupo 2 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Jacob Ati, Leandro Ioschpe Zimerman, Luiz Pereira de Magalhes,
Anticoagulantes na Sndrome Coronria Aguda sem Elevao do Mrcio Jansen de Oliveira Figueiredo e Thiago da Rocha Rodrigues
Segmento ST Grupo 5 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Coordenadores: Oscar Pereira Dutra e Rogrio Eduardo Gomes Anticoagulantes na Valvopatia
Sarmento Leite Coordenador: Flvio Tarasoutchi
Participantes: Alexandre Quadros, Andr Franci, Antonio Carlos Participantes: Antnio Sergio de Santis Andrade Lopes, Auristela
Neves Ferreira, Antonio Felipe Simo, Ari Timerman, Fbio Sandoli Isabel de Oliveira Ramos, Frederico Penna Campos Abreu, Gilson
Brito Junior, Joo Fernando Monteiro Ferreira, Jos Antonio Marin Soares Feitosa, Lucas Jos Tachotti Pires, Paulo de Lara Lavtola,
Neto, Jos Carlos Nicolau, Luiz Alberto Piva e Mattos, Mariana Tarso Augusto Duenhas Accorsi e Valdir Ambrsio Moiss
Deway Andrade, Otvio Rizzi Coelho, Rafael Alves Franco, Grupo 6 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Roberto Esporcatte e Roberto Kalil Filho Anticoagulantes no Tromboembolismo Venoso
Grupo 3 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes Coordenador: Andr Volschan e Edson Stefanini
no Acidente Vascular Cerebral e Ataque Isqumico Transitrio
Participantes: Alexandre de Matos Soeiro, Edison Ferreira de
Coordenadora: Carisi Anne Polanczyk Paiva, Fernando Luiz Torres Gomes, Jos Rocha Faria Neto, Joyce
Participantes: Airton Massaro, lvaro Avezum Jnior, Eberth Alves Maria Annichino-Bizzacchi e Thiago de Souza Veiga Jardim
Machado Neto, Eli F. Evaristo, Fernando Ganem, Rubens Jos Grupo 7 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Gagliardi e Thiago Lus Scudeler Anticoagulantes na Insuficincia Cardaca
501
EM CARDIOLOGIA 502
Coordenador: Fernando Bacal Eduardo Lucena Montenegro, Ceclia Cavalcanti Lins de Melo,
Participantes: Edimar Alcides Bocchi, Joo David de Souza Neto, Cyrillo Cavalheiro Filho, Dikran Armaganijan, lbio DAmico,
Luis Beck da Silva, Marcelo W. Montera e Nadine Clausell Fabio Fernandes, Gustavo Rique Morais, Luiz Eduardo San Thiago,
Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes, Mauricio de Rezende
Grupo 8 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Barbosa e Rodrigo Cantarelli Alves
Anticoagulantes no Perodo Perioperatrio de Cirurgia Cardaca
e no Cardaca
Coordenador: Cludio Pinho Revisores
Participantes: Andr Coelho Marques, Bruno Caramelli, Daniela Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Fernando Ribeiro de Moraes Vinicius Bolivas Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Neto, Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Pai Ching Yu, Pedro Slvio Farsky,
Renato Abdala Karam Kalil e Roberto Henrique Heinisch
Grupo 9 Peculiaridades dos Antiagregantes Plaquetrios e Referncia
Anticoagulantes Serrano Junior CV, Fenelon G, Soeiro AM, Nicolau JC, Piegas LS,
Coordenador: Srgio Tavares Montenegro Montenegro ST, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes
Participantes: Alexandre Azmus, Angelo Amato Vincenzo de Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em
Paola, Brbara Rubim Alves, Bruno de Alencar Mendes, Carlos Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3):1-93
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no infarto agudo do
miocrdio com elevao do segmento ST
Tabela 1 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios no infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST (IAMCEST)
Indicao Recomendao Nvel de evidncia

cido acetilsaliclico (AAS 162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de
I A
81100mg/dia), independente da terapia de reperfuso
Clopidogrel 300 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h
I A
menos de 24horas e seguem a estratgia invasiva e interveno coronria percutnea (ICP)
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h
I C
mais de 24horas e seguem a estratgia invasiva e ICP
Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos interveno coronria
I C
percutnea primria (ICPP)
Ticagrelor 180 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 90 mg 12/12 horas em
I B
pacientes submetidos ICPP
Prasugrel 60 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 10 mg 1x/dia em pacientes virgens
de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronria conhecida, submetidos ICPP e
I B
sem fatores de risco para sangramento [maior ou igual a 75 anos de idade, menos de 60 kg,
acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isqumico transitrio (AIT) prvios]
503
EM CARDIOLOGIA 504
Clopidogrel 75 mg/dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos a terapia tromboltica ou no I B

Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg/d durante 1 semana, em
IIa B
adio ao AAS, nos pacientes com baixo risco de sangramento submetidos ICPP
Inibidores da glicoprotena (GP) IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao
plaquetria submetidos ICPP com alta carga de trombo, slow/no reflow e outras IIa C
complicaes trombticas
Abciximab intracoronrio durante a ICPP IIb B
Ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos a terapia tromboltica ou no reperfundidos III C
Dose de ataque de clopidogrel de 300 mg em idosos com 75 anos ou mais submetidos
III C
terapia tromboltica
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla antiagregao plaquetria III B
Tabela 2 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos terapia tromboltica

Enoxaparina 30 mg endovenoso (EV) em bolus, seguido por 1 mg/kg subcutneo (SC)
a cada 12 horas durante 8 dias ou at a alta hospitalar em pacientes com menos
de 75 anos. No administrar a dose EV em pacientes acima de 75 anos e manter I A
enoxaparina 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas. Utilizar 1mg/kg/dia em pacientes com
depurao de creatinina 30 ml/min
Heparina no fracionada (HNF) 60 UI/kg EV (ataque), mximo de 4.000 UI, seguido
por infuso contnua de 12 UI/kg/hora, mximo de 1.000 UI/hora, inicialmente. Manter
I C
por um perodo mnimo de 48 horas com ajustes na infuso para que o tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa) permanea entre 1,5 a 2,0 vezes o controle
Fondaparinux 2,5 mg EV, seguido por 2,5 mg SC 1x/dia durante 8 dias ou at a alta hospitalar IIa B
Tabela 3 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos ICPP

HNF ajustada pelo tempo de coagulao ativada (TCA) durante a ICPP, associada ou no a
I C
inibidores da GP IIb/IIIa
Enoxaparina 0,5 mg/kg EV (ataque), associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa em substituio
IIa B
HNF. Manter enoxaparina 1,0 mg/kg SC a cada 12 horas aps a ICPP a critrio clnico
Fondaparinux no deve ser utilizada em pacientes submetidos ICPP III B
505
EM CARDIOLOGIA 506
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na sndrome coronria

aguda sem elevao do segmento ST
Tabela 4 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST

AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia), a todos os
I A
pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento e por tempo indeterminado
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio
ao AAS, em pacientes portadores de angina instvel de risco intermedirio ou alto, alm de I A
infarto agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST (IAMSEST), por 12 meses
Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes I A
Ticagrelor (180 mg de ataque seguido por 90 mg 2x/dia) em pacientes portadores de angina
instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, independente da estratgia de I B
tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses
Prasugrel 60 mg de ataque seguido por 10 mg ao dia em pacientes portadores de angina
instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, com anatomia coronria conhecida,
I B
submetidos angioplastia e sem fatores de risco para sangramento (maior ou igual a 75 anos
de idade; menos de 60 kg; AVC ou AIT prvios)
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco hemorrgico, sob dupla
antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto risco (presena de trombos, complicaes I A
trombticas da ICP)
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque, seguida por 150 mg ao dia por 7 dias e dose posterior
de 75mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos IIa B
isqumicos e baixo risco de sangramento
Reincio de ticagrelor ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim que seguro IIa B
Tirofiban em adio ao AAS em pacientes com alto risco isqumico (troponina positiva,
IIa C
isquemia recorrente) antes do cateterismo
Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados IIb B
Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) C
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao
III A
plaquetria antes do cateterismo
507
EM CARDIOLOGIA 508
Tabela 5 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST

HNF 60 a 70 UI/kg (ataque) EV, mximo de 5.000 UI, seguido por infuso contnua de 12 a
15 UI/kg/hora, mximo inicial de 1.000 UI/hora, durante um perodo mnimo de 48 horas. I A
Manter TTPa de 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle
Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12 horas (se >75 anos, 0,75 mg/kg SC 12/12 horas; se
I A
ClCr<30ml/min, 1 mg/kg SC 1x/dia). Durante 8 dias ou at a alta hospitalar
Nos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg EV no momento da ICP ou
I B
60 UI/kg naqueles que estiverem recebendo inibidores da GP IIb/IIIa
Em pacientes que permanecero em tratamento clnico, manter anticoagulao por 8 dias ou at
I A
a alta hospitalar
Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, exceto se houver outra indicao para mant-la IIa C
Rivaroxabana 2,5 mg a cada 12 horas em adio dupla antiagregao plaquetria com AAS
IIb B
e clopidogrel
Troca de heparinas (HNF e enoxaparina) III B
Tabela 6
Contraindicaes ao uso de AAS

Hipersensibilidade conhecida (urticria, broncoespasmo ou anafilaxia)
lcera pptica ativa
Discrasia sangunea
Hepatopatia grave
Tabela 7
Contraindicaes ao uso de Prasugrel

Idade maior ou igual a 75 anos
Peso menor que 60 kg
Antecedentes de acidente vascular enceflico/ataque isqumico transitrio
Terapia tromboltica e naqueles sem reperfuso
Tabela 8
Contraindicaes ao uso de Ticaglelor

Em associao com terapia tromboltica ou pacientes no reperfundidos (sem estudos nessa populao)
509
EM CARDIOLOGIA 510
Tabela 9
Efeitos colaterais mais comuns do Ticaglelor (geralmente transitrios)

Dispneia
Bradicardia
Aumento dos nveis sricos de creatinina e cido rico
Tabela 10
Droga Vantagem Posologia

300 mg ataque 75 mg/dia de
Clopidogrel Reduo significativa de trombose de stent
manuteno por 12 meses
Reduo de trombose de stent. Significativamente
60 mg ataque 10 mg/dia de
Prasugrel menos bito cardiovascular, IAM no fatal, AVC,
manuteno por 12 meses
comparado ao clopidogrel
Sndromes coronrias agudas (SCA) com ou sem elevao
do segmento ST, independente da anatomia coronariana. 180 mg ataque 90 mg BID de
Ticaglelor
Efeito antiagregante mais intenso, rpido e consistente em manuteno por 12 meses
relao ao clopidogrel
Tabela 11
Suspenso do frmaco em caso de procedimento cirrgico

Frmaco Dias antes do procedimento
Clopidogrel 5 dias
Prasugrel 7 dias
Ticaglelor 5 dias
Tabela 12
Uso de IBP (principalmente omeprazol) em conjunto com o clopidogrel
Antecedente de hemorragia digestiva
lcera pptica
Infeco por H. pylori
Idade maior ou igual a 65 anos
Uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides
511
EM CARDIOLOGIA 512
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no acidente vascular

cerebral e ataque isqumico transitrio
Tabela 13 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na preveno secundria do acidente vascular cerebral
isqumico ou ataque isqumico transitrio no cardioemblico

AAS (81-300 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT I A
Clopidogrel (75 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT,
I B
ou como alternativa quando h contraindicao para AAS
Ticlopidina (250 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou
IIa B
AIT, ou como alternativa quando h contraindicao para AAS
Cilostazol (100 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT IIb B
AAS mais clopidogrel para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT III A
Inibidores da GP IIb/IIIa para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT III B
Tabela 14 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes aps acidente vascular cerebral isqumico ou ataque
isqumico transitrio no cardioemblico

Retorno anticoagulao aps 10 a 30 semanas de um evento cerebral hemorrgico IIb B
Varfarina em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico III A
Heparina no fracionada em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico III A
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em pacientes aps AVC isqumico ou AIT
III B
no cardioemblico
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na fibrilao atrial (FA)
Tabela 15 - Escore de CHA2DS2VASc. No critrio de doena vascular so considerados: infarto do miocrdio prvio, doena arterial
perifrica ou placas na aorta. Se maior ou igual a 2 pontos h indicao a anticoagulao crnica
CHA2DS2-VASc
Sigla Parmetro Pontuao
C CHF = insuficincia cardada crnica (ICC) 1
H Hypertension = hipertenso arterial sistmica (HAS) 1
A2 Age = Idade (> 75 anos) 2
513
EM CARDIOLOGIA 514
D Diabetes 1
S2 Stroke = AVC ou AIT pregresso 2
V Vascular disease = Doena vascular 1
A Age = Idade (entre 65-74 anos) 1
Sc Sex category = Sexo feminino 1
Tabela 16 - Escore de CHA2DS2VASc e taxa anual de risco de AVC de acordo com a pontuao. *Derivado de anlise multivariada
assumindo a no utilizao de AAS
Pontuao no escore de CHA2DS2VASc Taxa anual de AVC (%)

0 0
1 1,3
2 2,2
3 3,2
4 4,0
5 6,7
6 9,8
7 9,6
8 6,7
9 15,2
Tabela 17 - Indicaes de anticoagulao de acordo com o escore de CHA2DS2VASc
Categoria de risco Escore CHA2DS2VASc Terapia recomendada

Ausncia de fatores de risco 0 Nada ou AAS 81-300 mg
1 fator de risco clinicamente no maior 1 Anticoagulao oral (ACO) ou AAS 81-300 mg
1 fator de risco maior ou 2 clinicamente
2 ACO
relevantes no maiores
515
EM CARDIOLOGIA 516
Tabela 18 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na FA

A seleo da terapia antitrombtica deve ser considerada independente da forma de
I A
apresentao da FA (paroxstica, persistente ou permanente)
Recomenda-se que a seleo da terapia antitrombtica deve ser baseada no risco absoluto de
eventos emblicos (CHA2DS2VASc) e sangramentos [HAS-BLED - Hypertension, Abnormal renal/
liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65 anos), Drugs/ I A
alcohol concomitantly], risco relativo e benefcios para cada paciente, especialmente nos idosos,
sendo que na maioria dos pacientes deve ser considerada a terapia anticoagulante oral
Em pacientes com escore de CHA2DS2VASc = 1 esto igualmente recomendados:
Varfarina (RNI entre 2,0 e 3,0) I A
AAS (81-300 mg/dia) C
Nos pacientes com escore CHA2DS2VASc 2, a terapia anticoagulante est indicada. No caso
I B
de escolha por antagonistas da vitamina K, deve-se manter o RNI entre 2,0 e 3,0
Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou
qumica, recomenda-se a ACO por pelo menos 3 semanas pr e 4 semanas ps-cardioverso
I B
com RNI na faixa teraputica (2,0-3,0). Aps 4 semanas da cardioverso, a manuteno da
ACO deve ser feita de acordo com o escore de risco de CHA2DS2VASc
Em pacientes com FA portadores de prteses valvares mecnicas, recomenda-se manter
I B
varfarina, com RNI de pelo menos 2,5 (prtese mitral e/ou prtese artica)
O uso de ACO est indicado nos pacientes com flutter atrial nas mesmas consideraes da FA I C
A combinao de AAS 81-100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerada para
preveno de AVC em pacientes que se recusam terapia anticoagulante ou quando a IIa B
mesma contraindicada
Tabela 19 - Recomendaes de terapia com dabigatrana em FA

A dabigatrana recomendada como alternativa varfarina para pacientes com FA no valvar
I A
nos quais a anticoagulao oral indicada
A dose preferencial da dabigatrana deve ser a de 150 mg 2x/dia, especialmente nos
pacientes de maior risco de AVC e/ou fenmeno tromboemblico, desde que tenham baixo I B
risco de sangramento
Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para I C
controle, ou por opo do paciente
A dabigatrana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no valvar e
IIa C
escore de risco CHA2DS2VASC = 1
517
EM CARDIOLOGIA 518
Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual a 75 anos, depurao
de creatinina entre 30 e 50 ml/min, histria de sangramento gastrointestinal ou intracraniano
IIa C
prvio, uso concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crnico ou abusivo de AINH,
IMC <18 kg/m2) a dose preferencial da dabigatrana deve ser de 110 mg 2x/dia
Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou
qumica, recomenda-se pelo menos 3 semanas de uso contnuo da dabigatrana (preferencialmente
150mg2x/dia), sem a necessidade de exames de monitorizao. O ecocardiograma transesofgico III C
(ETE) opcional. Durante 4 semanas da cardioverso a manuteno da dabigatrana deve ser feita e
sua continuidade deve ser decidida de acordo com o escore de risco de CHA2DS2VASc
Dabigatrana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada em portadores de prteses
III B
valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez
A dabigatrana no est indicada na preveno de AVC e tromboembolismo (TE) sistmico em
III C
pacientes com FA e escore de risco CHA2DS2VASc = 0
Tabela 20 - Recomendaes de terapia com rivaroxabana em FA

A rivaroxabana no est indicada na preveno de AVC e TE sistmico em pacientes com
I B
FA e escore de risco CHA2DS2VASC = 0
A dose preferencial da rivaroxabana deve ser a de 20 mg 1x/dia, desde que tenham baixo
I B
risco de sangramento
Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para I C
controle, ou por opo do paciente
A rivaroxabana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no
IIa C
valvar e escore de risco CHA2DS2VASc = 1
Em pacientes com depurao de creatinina entre 30 e 49 ml/min, a dose preferencial da
IIa C
rivaroxabana deve ser de 15 mg 1x/dia
A rivaroxabana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada emportadores de
III B
prteses valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez
A rivaroxabana no est indicada na preveno de AVC e TE sistmico em pacientes com
III C
FA e escore de risco CHA2DS2VASC = 0
519
EM CARDIOLOGIA 520
Tabela 21 - Recomendaes de terapia com heparina no fracionada em FA

A administrao de HNF deve ser considerada durante o primeiro trimestre e no ltimo ms
de gravidez para pacientes com FA e fatores de risco para TE. A dose deve ser suficiente para
prolongar o TTPa em 1,5 2 vezes o tempo controle basal ou de modo intermitente por via I B
subcutnea com dose de 10.000 a 20.000 U a cada 12 horas, ajustada para prolongar o intervalo
mdio (6 horas aps a injeo) do TTPa em 1,5 vezes o tempo de controle basal
Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos, HNF
EV (bolus seguido de infuso contnua) recomendada antes da cardioverso e deve ser I B
mantida at que a anticoagulao oral plena seja atingida
Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, HNF EV
I C
(bolus seguido de infuso contnua) recomendada
Tabela 22 - Recomendaes de terapia com heparina de baixo peso molecular em FA

Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos,
dose plena de HBPM recomendada antes da cardioverso e deve ser mantida at que I B
anticoagulao oral plena seja atingida
Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, dose plena HBPM
I C
recomendada
Apesar dos estudos limitados, a administrao subcutnea de HBPM deve ser considerada no
IIa C
primeiro trimestre e no ltimo ms da gestao em pacientes com FA e fatores de risco para TE
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na valvopatia
Tabela 23 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com valva nativa

Anticoagulao oral em pacientes com doena valvar e ritmo de FA I B
Anticoagulao oral em paciente com doena valvar e episdio prvio de TE, mesmo em ritmo sinusal I B
Anticoagulao oral na presena de trombo em trio esquerdo I C
521
EM CARDIOLOGIA 522
Profilaxia antitrombtica com aspirina em pacientes com doena valvar e ritmo de FA com
IIa B
contraindicaes aos anticoagulantes orais
Anticoagulao em paciente com trio esquerdo 55 mm na presena de contraste
IIa C
espontneo em ritmo sinusal
Tabela 24 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese mecnica

Manter RNI entre 2,0 e 3,0 em pacientes com prtese mecnica artica em ritmo sinusal I B
Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica artica em FA I B
Associar AAS 81-100 mg/dia anticoagulao oral em pacientes com prtese mecnica
I B
artica ou mitral e algum fator de risco para TE
Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica mitral independente do
I C
ritmo cardaco
Tabela 25 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese biolgica

Anticoagulao oral em pacientes com prtese biolgica em qualquer posio e ritmo de FA I B
Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em posio
I C
mitral ou em qualquer posio se for evidenciado trombo intracavitrio durante o ato operatrio
Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em
IIb B
posio artica e mitral em pacientes em ritmo sinusal
Profilaxia antitrombtica com anticoagulante oral a longo prazo em pacientes com prtese
III C
biolgica em ritmo sinusal, na ausncia de outras condies que indiquem anticoagulao
Tabela 26 - Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no tromboembolismo venoso (TEV)
Fatores de risco para TEV

TEV prvio Cncer Agentes estimuladores de eritropoiese
Terapia oncolgica (hormonioterapia,
Idade avanada
quimioterapia, radioterapia, inibidores Enfermidade aguda
(especialmente >55 anos)
de angiognese
Cirurgia Desordens mieloproliferativas Doena infecciosa aguda
Compresso venosa (hematoma, tumor, Insuficincia cardaca (IC) congestiva classe
Trauma maior ou leso de membro inferior
anormalidade arterial) III ou IV
523
EM CARDIOLOGIA 524
Imobilidade Gravidez e puerprio Infarto agudo do miocrdio

Paresia de membros inferiores Terapia com estrognio Doena respiratria aguda
Veias varicosas Moduladores do receptor de estrognio Acidente vascular cerebral
Doena reumtica Doena inflamatria intestinal Sndrome nefrtica
Insuficincia renal Hemoglobinria paroxstica noturna Obesidade
Cateter venoso central Trombofilias herdadas Trombofilias adquiridas
Tabela 27
Indicao de profilaxia para TEV

Pacientes clnicos internados com mais de 40 anos
Expectativa de mobilidade limitada por 3 ou mais dias
Pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva
Pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas, urolgicas, torcicas ou neurocirurgias
Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos pequenos que apresentam um fator de risco adicional
Pacientes entre 40-60 anos que sero submetidos a anestesia geral por mais de 30 minutos sem outros fatores de risco adicionais
Pacientes com idade > 60 anos submetidos a procedimentos cirrgicos maiores
Pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais
Pacientes submetidos a artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia por fratura plvica ou de quadril, cirurgia colorretal, cirurgia oncolgica
Trauma maior
Leso medular
Tabela 28 - Recomendaes para utilizao de heparina no fracionada como profilaxia de TEV

Uso de heparina em baixas doses (5.000 UI SC a cada 8 ou 12 horas) em pacientes hospitalizados
I A
com pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento
Anticoagulao profiltica em pacientes cirrgicos de risco moderado ou alto I A
Contagem plaquetria a cada 2-3 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a
heparina, nos pacientes recebendo HNF profiltica e pacientes em ps-operatrio recebendo IIa C
flush de cateter com HNF
Contagem plaquetria a cada 2 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a
IIa C
heparina nos pacientes em ps operatrio recebendo HNF profiltica
525
EM CARDIOLOGIA 526
Tabela 29 - Recomendaes para utilizao de heparina no fracionada como tratamento de TEV

Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) com HNF EV ou SC com monitoramento do
I A
TTPa (1,5 a 2,5 vezes o valor de controle laboratorial) ou SC com dose fixa
HNF SC com administrao de 17.500 UI ou 250 UI/kg 2x/dia, com ajuste de dose para
se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle I A
laboratorial quando medido 6horas aps a administrao
HNF EV com administrao de bolus de 80 UI/kg ou 5.000 UI seguido de infuso contnua de
18UI/kg/h com ajuste de dose para se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a I C
2,5 vezes o valor do controle laboratorial
Incio simultneo de HNF e da anticoagulao oral com antagonista da vitamina K I C
Tratamento de pacientes com alta suspeio clnica de TVP enquanto aguarda por exames diagnsticos IIa C
Suspenso da HNF aps 5 dias, desde que a RNI esteja 2,0 por pelo menos 24 horas IIa C
Tabela 30 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como profilaxia de TEV

Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 40 mg ao dia em pacientes considerados de alto
I A
risco para TVP
Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 20 a 30 mg ao dia em pacientes considerados de
IIa C
alto risco para TVP, com depurao de creatinina < 30 ml/min
Tabela 31 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como tratamento de TEV

Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas em pacientes com TEV I A
Enoxaparina deve ser utilizada na dose de 1 mg/kg uma vez ao dia em pacientes com TEV
IIa C
com depurao de creatinina < 30 ml/min
Em paciente com depurao de creatinina < 30 ml/min, recomenda-se a dosagem do fator
IIa C
anti-Xa para monitorizao teraputica
Tabela 32 - Recomendaes para utilizao de varfarina como profilaxia de TEV

Varfarina pode ser utilizada como alternativa em profilaxia de TVP em pacientes
IIa A
submetidos a cirurgias ortopdicas
527
EM CARDIOLOGIA 528
Tabela 33 - Recomendaes para utilizao de varfarina como tratamento de TEV

Varfarina pode ser utilizada para tratamento de TEV na dose inicial de 5 mg ao dia por um
perodo mnimo de trs meses com RNI alvo entre 2,0 e 3,0, podendo ser estendido caso I A
haja a presena de sndrome tromboflica ou neoplasia
O uso de medicaes subcutneas ou parenterais deve ser suspenso aps perodo mnimo de
I A
5 dias ou quando houver pelo menos duas medidas de RNI 2,0 com intervalo de 24 horas
Doses de varfarina menores que 5 mg devem ser consideradas em pacientes idosos,
IIa C
desnutridos, hepatopatas, com IC ou com alto risco de sangramento
Tabela 34 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como profilaxia de TEV

Fondaparinux pode ser utilizada na dose de 2,5 mg ao dia em pacientes considerados de
I A
alto risco para TVP
Tabela 35 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como tratamento de TEV

Para o tratamento de TVP, a dose preconizada de 7,5 mg/dia, para pacientes com peso
entre 50 e 100 kg. Para pacientes com peso menor do que 50 kg, a dose de 5 mg/dia e I A
para os maiores de 100 kg, a dose preconizada de 10 mg/dia
contraindicado o uso de fondaparinux para o tratamento de TVP em pacientes com
IIa C
clearance de creatinina < 30 ml/min
Tabela 36 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como profilaxia de TEV

Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de
IIa A
150 mg ou 220mg ao dia
Tabela 37 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como tratamento de TEV

Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 150 mg 2x/dia IIa B
529
EM CARDIOLOGIA 530
Tabela 38 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como profilaxia de TEV

Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de
IIa A
10mg ao dia
Tabela 39 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como tratamento de TEV

Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 15 mg 2x/dia durante as trs primeiras
IIa B
semanas, e aps, 15mg uma vez ao dia
Tabela 40 - Recomendaes para utilizao de apixabana como profilaxia de TEV

Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de 2,5 mg 2x/dia IIa A
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na IC
Tabela 41 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC e FA

Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora
recente ou reduo da frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) para < 0,35, e I A
escore CHADS2/CHA2DS2VASc 2
AAS ou clopidogrel para pacientes com FA e IC em risco de eventos tromboemblicos
intermedirio e/ou alto (CHADS2 1) e com contraindicao para anticoagulante oral I A
por sangramento
Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora
recente ou reduo da FEVE para < 0,35, e escore CHADS2/CHA2DS2VASc = 1, sem IIa A
fatores de risco adicionais
Tabela 42 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC em ritmo sinusal

Anticoagulante oral antagonista da vitamina K antagonista da vitamina K para trombos intracavitrios I C
AAS para cardiomiopatia isqumica com risco moderado ou alto de evento coronrio, com
I A
reduzido risco de hospitalizao por IC
531
EM CARDIOLOGIA 532
Anticoagulante nos primeiros 6 meses aps infarto do miocrdio (IM) de parede anterior com
IIa C
disfuno sistlica sem trombo
Medicao antitrombtica para preveno primria em pacientes com IC no
hospitalizados ou sem estar imobilizado, sem fator de risco adicional*, sem episdio prvio III B
tromboemblico, sem trombo intracavitrio, e em ritmo sinusal
Tabela 43 - Recomendaes para o uso de novos anticoagulantes orais em pacientes com IC

Anticoagulante oral no antagonista de vitamina K para pacientes no aderentes ou sem
disponibilidade para controle adequado de RNI para ajuste de dose do antagonista ou I C
variabilidade no controlada do RNI > 3 ou < 2
Inibidor competitivo da trombina, ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao
antagonista de vitaminaK, em pacientes com indicao de uso de anticoagulante oral com IIa C
antagonista de vitamina K
Tabela 44 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes orais na IC de etiologia chagsica

FA com disfuno sistlica ou escore CHADS2 > 2 I C
Trombose mural I C
AVC emblico prvio I C
Escore IPEC/FIOCRUZ (Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/Fundao Osvaldo Cruz) 3 IIb B
Aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo sem trombose IIb C
Tabela 45 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na insuficincia cardaca de etiologia chagsica

FA com escore CHADS2 = 1 IIa C
Escore IPEC/FIOCRUZ 2 IIb B
533
EM CARDIOLOGIA 534
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no perodo perioperatrio

de cirurgia cardaca e no cardaca
Tabela 46 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia cardaca

AAS deve ser mantido em pacientes com SCA que vo cirurgia de revascularizao miocrdica I B
Suspenso pr-operatria de AAS poderia beneficiar pacientes de alto risco para sangramento
ou para complicaes transfusionais, ou ainda aqueles que se recusam a receber transfuses, IIa B
como os Testemunhas de Jeov
Em pacientes sem SCA e que vo para cirurgias absolutamente eletivas, razovel suspender
IIa A
AAS para reduzir riscos de sangramento
Tabela 47 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia cardaca

Frmacos tienopiridnicos (ticlopidina e clopidogrel) devem ser retirados por 5 a 7 dias,
I B
antes da cirurgia de revascularizao miocrdica
Administrao de heparina no fracionada e AAS til para prevenir eventos isqumicos
I B
aps supresso de clopidogrel, no perodo pr-operatrio imediato
Testes de agregao plaquetria (point-of-care testing) podem ser teis para identificar
IIb C
pacientes no responsivos ao clopidogrel
Tabela 48 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia cardaca

Em pacientes estveis, inibidores da GP IIb/IIIa devem ser suspensos por 48 horas antes de
I B
cirurgia de revascularizao
Em SCA e pacientes sob risco de eventos isqumicos, tirofiban e eptifibatide podem ser
mantidos at o momento da cirurgia, sendo suspensos aps seu incio e precaues tomadas IIa B
para reverso de sangramento por deficincia da agregao plaquetria ao final da cirurgia
Tirofiban e eptifibatide podem ser utilizados como ponte para cirurgia nos pacientes de SCA
IIb C
que tiveram clopidogrel suspenso pr-operatoriamente
535
EM CARDIOLOGIA 536
Tabela 49 - Recomendaes para utilizao de bloqueadores do receptor P2Y12 em pr-operatrio de cirurgia cardaca

No h grandes estudos comparando o uso, ou no, do prasugrel e do ticagrelor durante as
operaes coronrias. Ticagrelor deve ser suspensa de 3-5 dias antes da cirurgia e prasugrel por I B
sete dias antes do procedimento
Nas situaes de urgncia e emergncia, em que a suspenso do bloqueador do receptor P2Y12 no
ocorre, o paciente apresenta risco aumentado de sangramento, com o ticagrelor um risco similar ao
I C
dos usurios de clopidogrel, e com o prasugrel um risco at quatro vezes maior. Se for possvel, parar
o prasugrel ou o ticagrelor 24horas antes
O uso dos bloqueadores do receptor P2Y12 est indicado aos pacientes com alguma
contraindicao para o uso do AAS no ps-operatrio. Nos casos em que o paciente for IIa B
obrigado a utiliz-los, seu uso deve ser reiniciado aps 48 horas do trmino da operao
No h benefcio na reintroduo precoce ou no uso sistemtico dos bloqueadores do
III C
receptor P2Y12 no ps-operatrio de revascularizao do miocrdio
Tabela 50 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia cardaca

H pouca literatura relacionando o cilostazol com cirurgia cardaca. Trata-se de um
agente inibidor plaquetrio e como tal, seu uso deve ser suspenso por no mnimo I C
72horas antes da cirurgia
No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram
de cirurgia de urgncia e emergncia. O seu uso no perodo ps-operatrio, quando
IIa C
associado ao AAS, parece trazer algum grau de proteo quanto ocluso de enxertos,
podendo ser iniciado no ps-operatrio imediato
Tabela 51 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol e terapia tripla em pr-operatrio de cirurgia cardaca

No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram de
I B
cirurgia cardaca em uso de dipiridamol
Em relao terapia tripla, deve-se respeitar as indicaes para suspenso de cada agente
I B
individualmente
537
EM CARDIOLOGIA 538
Tabela 52 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia cardaca

Em pacientes que esto recebendo heparina no fracionada por SCA ou como transio de
anticoagulao oral ou de antiagregantes plaquetrios aconselhvel suspender a heparina IIa C
no fracionada 4 a 6 horas antes da cirurgia
Em pacientes em uso de HBPM por SCA ou em situaes de transio de anticoagulao oral
IIa C
ou de antiagregantes plaquetrios, a HBPM deve ser suspensa 24 horas antes da cirurgia
Tabela 53 - Classificao de risco de eventos emblicos no perodo perioperatrio
Risco Situaes clnicas

Prteses mecnicas: qualquer prtese mecnica em posio mitral, prtese mecnica antiga em posio artica
ou com AVC/AIT nos 3 ltimos meses
Alto FA com CHADS2 5, associada doena valvar ou com AVC/AIT nos ltimos 3 meses
TEV recente nos ltimos 3 meses ou associado trombofilia grave (deficincia de protena C ou S ou de
antitrombina, ou presena de anticorpo antifosfolpide)
Intermedirio Prteses mecnicas articas com FA, AVC/AIT prvio, idade > 70 anos, IC, hipertenso arterial (HA) ou diabetes
FA com CHADS2 = 3 ou 4
TEV nos ltimos 3 a 12 meses, trombofilias leves (mutaes heterozigticas do fator V de Leiden ou do fator II),
Baixo TEV recorrente ou neoplasia ativa
Prtese mecnica artica sem fatores de risco para AVC
FA com CHADS2 = 0 a 2, sem AVC/AIT prvios
Tabela 54 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca

Pacientes de alto risco para TE
Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5 I C
Iniciar heparina no fracionada ou HBPM dose plena quando RNI < 2,0 I C
Suspender heparina no fracionada endovenosa 4 horas antes do procedimento e a
I C
HBPM subcutnea 24horas antes
Pacientes de risco intermedirio para TE
Dependendo da avaliao individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientaes
IIa C
tanto para o alto como para o baixo risco
539
EM CARDIOLOGIA 540
Pacientes de baixo risco para TE

Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5 para a realizao
IIa C
do procedimento
No pr-operatrio, pode ser usada heparina no fracionada ou HBPM profiltica IIa C
No ps-operatrio, se indicado, usar heparina no fracionada ou HBPM profiltica pelo tipo
IIa C
de procedimento e reiniciar o anticoagulante 12 a 14 horas aps o procedimento cirrgico
Tabela 55 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca em situaes de urgncias e
orientaes para reintroduo no perodo ps-operatrio

Em cirurgias de urgncia, deve ser realizada a suspenso do agente anticoagulante,
administrao de vitamina K (2,5 a 5,0 mg) por via endovenosa, ou vitamina K oral e
I C
reposio dos fatores deficientes como concentrado de complexo protrombnico ou plasma
fresco congelado (PFC)
Em cirurgias eletivas, deve-se realizar a suspenso do agente antivitamina K associada ao uso
I C
de vitamina K1, na dose de 2,5 a 5 mg por via endovenosa
Para reintroduo do agente no perodo ps-operatrio, em pacientes de alto risco para TE,
reiniciar heparina no fracionada ou HBPM em dose plena e a varfarina, 12 a 24 horas aps o I C
procedimento, e suspender a heparina somente quando o RNI estiver dentro da faixa teraputica
Recomenda-se iniciar o anticoagulante oral 12 a 24 horas depois da cirurgia (noite ou na
I C
manh seguinte)
Tabela 56 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia cardaca

Pacientes com doena coronria em uso de fondaparinux, dose teraputica, e que
necessitem de tratamento cirrgico, aconselhvel suspender o agente 4 dias antes do IIa C
procedimento, ao invs de 2 dias antes
Tabela 57 - Recomendaes para utilizao de bivalirudina em pr-operatrio de cirurgia cardaca

Pacientes com SCA e em uso de bivalirudina, que necessitem de tratamento cirrgico para
revascularizao do miocrdio, aconselhvel a suspenso do agente 4 horas antes da IIa C
cirurgia, ao invs de suspend-la no centro cirrgico
Pacientes que apresentaram trombocitopenia induzida pela heparina (aguda ou subaguda)
na presena de anticorpo positivo e que necessitam de cirurgia cardaca de urgncia IIa C
aconselhvel o uso da bivalirudina, ao invs de outros anticoagulantes que no a heparina
541
EM CARDIOLOGIA 542
Tabela 58 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia cardaca

Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
IIa C
dabigatrana pode ser suspensa 48 horas antes e assegurar uma adequada hemostasia
Em procedimentos considerados de baixo risco de sangramento, a dabigatrana pode ser
IIa C
suspensa 24 horas antes
Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o
IIa C
perodo de interrupo do agente varia de 4 a 6 dias
Tabela 59 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia cardaca

Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
IIa C
rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia
Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o
IIa C
perodo de interrupo do agente deve ser de 4 dias
Indicaes de antiagregantes plaquetrios em cirurgia no cardaca
Tabela 60 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

Pacientes em uso de AAS para preveno secundria em programao de operaes no
cardacas, manter uso do AAS em dose reduzida (75 a 100 mg/dia), exceto nas neurocirurgias e I B
resseco transuretral de prstata
Pacientes em uso de AAS para preveno primria, suspender 7 dias antes I C
Tabela 61 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina como preveno primria, eles devem ser
I C
suspensos 5 dias antes do procedimento cirrgico
Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina para preveno secundria, considerar
o risco de sangramento. Quando o risco de sangramento for moderado ou alto, deve-se I C
suspender o tienopiridnico 5 dias antes do procedimento
Em preveno secundria, quando o risco de sangramento for baixo, deve-se manter o
IIa c
antiagregante no perioperatrio
543
EM CARDIOLOGIA 544
Tabela 62 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com colocao de stent
coronrio recente

Manter uso de AAS em todo perodo perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 5 dias
antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente I C
complete 10 dias da suspenso
Manuteno de dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento IIa C
Tabela 63 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano com fatores de risco para
trombose do stent que sero submetidos a operaes de urgncia com risco de sangramento IIb C
intermedirio ou alto
Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano que sero submetidos
a operaes de urgncia com risco de sangramento intermedirio ou alto quando for IIb C
necessrio a suspenso simultnea do AAS e do clopidogrel
Tabela 64 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

Em pacientes com doena vascular perifrica que utilizam cilostazol, suspender o seu uso no
I C
dia anterior operao no cardaca planejada
Tabela 65 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

Em pacientes que utilizam a combinao dipiridamol + AAS para preveno secundria de isquemia
I C
cerebral, suspender o uso de dipiridamol no dia anterior operao no cardaca planejada
Tabela 66 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

A heparina no fracionada e a HBPM so estratgias efetivas e seguras para uso como
I A
profilaxia de TEV no perioperatrio de operaes no cardacas
A utilizao de heparina no fracionada para profilaxia de TEV no perioperatrio deve ser
iniciada a primeira dose duas horas antes da cirurgia e manter no ps-operatrio intervalo de I A
8/8 horas ou de 12/12 horas, se hemostasia efetiva
A profilaxia estendida com HBPM (4 semanas) deve ser indicada para os pacientes com alto
I A
risco de TEV, principalmente aqueles submetidos a cirurgias de quadril
545
EM CARDIOLOGIA 546
Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a heparina no fracionada deve ser
administrada por um perodo de 5 a 7 dias para cirurgias gerais e de 7 a 10 dias para I C
cirurgias ortopdicas
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de heparina no fracionada (ponte)
I C
recomenda-se suspender este tratamento 4 a 6 horas antes do procedimento
Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a HBPM deve ser administrada por um perodo
I C
de 7 a 10 dias
A profilaxia do TEV com HBPM no perioperatrio pode ser iniciada 12 horas tanto no pr ou
IIa C
como no psoperatrio, com eficcia semelhante
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) recomenda-se
IIa C
administrar a ltima dose 24 horas antes
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) e que sero
submetidos a intervenes de alto risco de sangramento, recomenda-se reiniciar o tratamento IIa C
com HBPM 48 a 72 horas aps a interveno
A profilaxia de fenmenos tromboemblicos arteriais ou venosos com HBPM no
perioperatrio pode ser iniciada no ps-operatrio, de 4 a 6 horas do fim do procedimento IIa C
cirrgico, em casos onde h hemostasia efetiva e baixo risco de sangramento
Tabela 67 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

Para realizao de exame de colonoscopia, no qual pode haver necessidade de bipsia de
plipo de maior dimenso (> 1,2 cm de comprimento), deve haver suspenso da varfarina I C
5dias antes da interveno
Pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) nos ltimos 3 meses, FA de alto risco
(AVC/AIT prvio ou mltiplos fatores de risco), prtese valvar mecnica em posio mitral I C
devem receber ponte com heparina
No ps-operatrio de operaes de alto risco hemorrgico, a ponte com heparina para
I C
posterior reintroduo da varfarina no deve iniciar antes de 48 horas
Para pacientes com FA de baixo risco (sem AVC/AIT) a varfarina pode ser suspensa sem
I C
necessidade de "ponte" com heparina
No ps-operatrio de cirurgias no cardacas, nas quais houve adequada hemostasia, est
IIa C
indicado o reincio do tratamento com varfarina de 12 a 24 horas depois da operao
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a alto risco de TE,
IIa C
necessrio realizao de "ponte" com heparina
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a baixo risco de TE, no
IIa C
necessrio realizao de "ponte" com heparina
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a risco moderado de TE, a
opo pela realizao de "ponte" com heparina deve ser individualizada, pesando os fatores de IIa C
risco inerentes ao caso
547
EM CARDIOLOGIA 548
Tabela 68 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com baixo risco de sangramento

Para alguns procedimentos invasivos como injees intra-articulares, catarata,
procedimentos endoscpicos (incluindo bipsia de mucosa em indivduos com baixo risco
de sangramento e elevado risco trombtico) no preciso realizar a suspenso da varfarina I B
nem h necessidade de realizar procedimento de ponte. Esta recomendao vale,
entretanto, somente para indivduos com RNI na faixa teraputica (entre 2 e 3)
Tabela 69 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

A profilaxia com fondaparinux deve ser iniciada no ps-operatrio, idealmente de 6 a 9 horas
I A
do trmino do procedimento cirrgico
A fondaparinux pode ser utilizada em situaes onde est contraindicado o uso de heparinas
IIa C
como substituto para profilaxia de TEV, apesar de um risco maior de sangramento
Tabela 70 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

Pacientes em uso crnico de dabigatrana devem ter a medicao suspensa 24 horas antes da
cirurgia. Nos casos de disfuno renal moderada (depurao de creatinina < 50 ml/min) ou de
I C
operaes de alto risco de sangramento, como neurocirurgias, a dabigatrana deve ser suspensa
pelo menos 48 horas antes da operao
Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 2 horas aps a
I C
retirada do cateter para a primeira dose profiltica de dabigatrana
A reintroduo da anticoagulao plena com dabigatrana deve ocorrer pelo menos 24 horas
IIb C
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada
Tabela 71 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca

Pacientes em uso crnico de rivaroxabana devem ter a medicao suspensa pelo menos 24 horas
I C
antes da cirurgia
Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6 horas aps a
retirada do cateter para a prxima dose profiltica de rivaroxabana. Nos casos de cateter epidural I C
mantido no ps-operatrio para analgesia, a retirada deve ocorrer aps 18 horas da ltima dose
A reintroduo da anticoagulao plena com rivaroxabana deve ocorrer pelo menos 24 horas
IIb C
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada
549
DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE ATUALIZAO 2015 550
Realizao Participantes
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Antonio Cludio Lucas da Nbrega, Artur Haddad Herdy, Carlos
Medicina do Exerccio e do Esporte Alberto Cyrillo Sellera, Claudio Aparcio Silva Baptista, Claudio Gil
Soares de Arajo, Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Daniel Arkader
Kopiler, Daniel Fernando Pellegrino dos Santos, Fernando Eugnio
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da dos Santos Cruz Filho, Giuseppe Sebastiano Dioguardi, Gustavo Paz
SBC Esteves Ferreira Fonseca, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Jorge
Eduardo Assef, Jos Kawazoe Lazzoli, Luciana Diniz Nagem Janot de
Harry Correa Filho Matos, Luiz Gustavo Marin Emed, Luiz Eduardo Mastrocola, Marcelo
Bichels Leito, Odwaldo Barbosa e Silva, Ricardo Contesini Francisco,
Ricardo Stein, Salvador Manoel Serra, Serafim Ferreira Borges, Srgio
Editor Timerman, Silvana Vertematti, Tales de Carvalho, Thiago Ghorayeb
Nabil Ghorayeb Garcia, Vera Mrcia Lopes Gimenes, William Azem Chalela
Editores Associados Comisso de redao e sntese

Iran Castro e Ricardo Vivacqua Cardoso Costa Betina Lejderman, Ellen Gleyce Souza Sodr, Iran Castro, Leandro
Ioschpe Zimerman e Mauricio Pimentel
Coordenadores de grupo
Daniel Jogaib Daher, Japy Angelini Oliveira Filho e Marcos Aurelio Revisores
Brazo de Oliveira Alvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Souza, Harry Correa Filho
Volte ao Sumrio
Referncia
Ghorayeb N., Costa R.V.C., Daher D.J., Oliveira Filho J.A., Oliveira
M.A.B. et al. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da
Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de
Medicina do Esporte. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.2):1-41
551
Nota: O resumo da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade
Brasileira de Medicina do Esporte foi atualizado para fazer parte deste Pocket e tem previso de atualizao completa para 2016.
Tabelasatualizadas: 12 e 39.
Aspectos gerais
A avaliao clnica pr-participao (APP) para atividades fsico-esportivas deve ser entendida como uma avaliao mdica
sistemtica, uniformizada, capaz de abranger a ampla populao de esportistas e atletas antes de sua liberao para
treinamento fsico.
O objetivo desta avaliao, previamente ao incio da atividade fsica e periodicamente com sua manuteno, a preveno do
desenvolvimento de doenas do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte sbita (MS).
Grupo esportista
Indivduos adultos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo
eventualmente, porm sem vnculo profissional com o esporte.
Tabela 1 Anamnese e exame fsico

I C
Tabela 2 Questionrio de prontido para atividade fsica
Particularidades que devem fazer parte da histria pessoal e familiar de atletas
Algum mdico j disse que voc possui algum
Na sua famlia existem casos de MS ou cardiopatia?
problema de corao?
Dor ou desconforto precordial ao esforo ou Voc sente dores no peito quando pratica atividade fsica?
emrepouso No ltimo ms, voc sentiu dores no peito quando praticou atividade fsica?
Voc apresenta desequilbrio devido a tonteiras e/ou perda da conscincia?
Pr-sncope ou sncope, principalmente se
Na sua famlia existem casos de cardiopatia, MS prematura antes dos
relacionada ao esforo
50anos ou arritmias cardacas?
Arritmias Observa palpitaes (falhas ou disparadas do corao)
Histria pregressa de sopro cardaco, hipertenso arterial ou doena metablica
Patologias j diagnosticadas Uso de substncias para aumento de rendimento/ Uso de qualquer medicao
Proveniente de zona endmica para doena de Chagas
Voc toma atualmente algum tipo de medicamento?
Voc possui algum problema sseo ou articular que
Questionar diretamente anti-hipertensivos, anti-inflamatrios no esteroides
poderia ser piorado pela atividade fsica?
(AINE), anabolizante, drogas ilcitas, consumo de lcool
Existe alguma outra razo pela qual voc no deve Presena de familiares com doenas genticas; cardiomiopatia hipertrfica,
realizar atividade fsica? cardiomiopatia dilatada, canalopatias, arritmias, sndrome de Marfan
553
Tabela 3 Exames complementares (no cardiovasculares)

Hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma
completo, cido rico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR), I B
exame de urina, exame parasitolgico de fezes
Tabela 4 Eletrocardiograma
I A
Atividade fsica como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivduo
III C
assintomtico e sem fator de risco cardiovascular
Atividade fsica como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivduo
II A
assintomtico e com fator de risco cardiovascular
Atividade de lazer de alta intensidade, esporte e competio II A
A qualquer momento:
Referncia a dor ou desconforto torcico, incio de cansao ou dispneia de
causa indefinida, palpitao, identificao de arritmias previamente inexistentes, I A
prsncope ou sncope relacionadas ao exerccio ou elevao da presso arterial
em repouso, com ou sem comprometimento em rgoalvo
Tabela 6 Variveis a serem avaliadas no teste ergomtrico

Capacidade de exerccio
Dor Torcica
Desnivelamento de ST-T
Arritmias cardacas
Comportamento da presso arterial sistmica
Comportamento da frequncia cardaca
555
Tabela 7 Ecocardiograma (ECO) com doppler

Realizar se histria clnica/familiar ou achado de exame fsico suspeitos de
cardiopatia, cardiopatias congnitas j diagnosticadas de baixa complexidade,
IIa B
bem como para os casos eletrocardiograma (ECG) de repouso com critrios
positivos para uma cardiomiopatia
Tabela 8 Critrios para considerar um eletrocardiograma sugestivo de cardiomiopatia

Onda P
Alargamento atrial esquerdo: poro negativa de onda P na derivao V1 de 0,1 mV ou menos profunda e durao de 0,04 ou mais segundos
Complexo QRS
Desvio do eixo QRS: para direita 120 ou mais ou esquerdo -30 a -90
Aumento da voltagem: amplitude de onda R ou S em derivao padro de 2 mv ou mais, onda S em derivao V1 ou V2 de 3 mV
ou mais, ou onda R em V5 ou V6 de 3 mv ou mais
Ondas q patolgicas: durao 0,04 segundos ou mais, ou 25% ou mais da altura da onda R subsequente, ou padro QS em 2 ou
mais derivaes
Bloqueio de ramo direito ou esquerdo com QRS 0,12 segundos
Onda R ou R na derivao de V1 de 0,5 mV ou mais na amplitude e relao R/S de 1 ou mais
Segmento ST, onda T e intervalo QT
Depresso segmento ST, onda T achatada ou inverso em 2 ou mais derivaes
Prolongamento do intervalo QT corrigido para a frequncia cardaca maior que 0,44 segundos em homens e mais que 0,46
segundos em mulheres
Alteraes do ritmo e conduo
Batimentos ventriculares prematuros ou arritmias ventriculares complexas
Taquicardias supraventriculares, flutter atrial ou fibrilao atrial (FA)
Intervalo PR curto (< 0,12 segundos) com ou sem onda delta
Bradicardia sinusal com frequncia cardaca de repouso < 40 batimentos/min ou menos*
Bloqueio atrioventricular de primeiro ( 0,21 segundos) segundo ou terceiro grau
*Aumentando menos que 100 bpm durante teste de esforo.
No encurtamento com hiperventilao ou teste de esforo.
Grupo atletas
Indivduos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo sistematicamente, com
vnculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza.
557

I A
Tabela 10 Exames complementares

Hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma
completo, cido rico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR), I B
exame de urina, exame parasitolgico de fezes
I A
Tabela 12 Achados considerados fisiolgicos, limtrofes ou anormais no ECG de atletas
Achados anormais no ECG do atleta
Esses achados no so relacionados ao treinamento regular ou a adaptaes fisiolgicas ao exerccio. Sua presena sugere alguma
patologia cardiovascular e demanda de investigao diagnstica adicional
Anormalidade no ECG Definio
1 mm na amplitude em duas ou mais derivaes contguas,
excluindo DIII, aVR e V1
V2-V4
Inverso da Onda T (IOT)
Excluindo: atletas negros com elevao convexa do ST
Anterior
seguida por IOT em V2-V4; atletas 16 anos com IOT
Lateral
em V1-V3; e onda T bifsica em V3
Inferolateral
DI e AVL, V5 e/ou V6 (somente uma derivao com IOT
Inferior
requerida em V5 ou V6)
DII e aVF, V5-V6,D I e AVL
II e aVF
Depresso do segmento ST 0,5 mm na amplitude em duas ou mais derivaes contguas
Razo Q/R 0,25 ou 40 ms na durao em duas ou mais
Ondas Q Patolgicas
derivaes (exceto DIII e aVR)
559
QRS 120 ms, predominantemente negativo em V1 (QS ou rS) e

entalhe ou empastamento da onda R em DI e V6
Bloqueio completo do ramo esquerdo
Onda R monofsicanas derivaes esquerdas (V5, V6, D1 e
aVL). Ausncia de onda Q em DI, V5 e V6
Intervalo PR < 120 ms com presena de onda delta e QRS
Pr-excitao ventricular
alargado ( 120 ms)
QTc 440 ms (homens)
Intervalo QT prolongado* QTc 460 ms (mulheres)
QTc 500 ms (Prolongamento marcado do interval QT)
Elevao inicial do ST 2 mm, com concavidade superior, seguida
Padro de Brugada Tipo 1
por presena de onda T negativa e simtrica 1 de V1 a V3
Bradicardia sinusal muito importante < 30 bpm ou pausas sinusais 3 segundos
Bloqueio atrioventricular de 1 muito significativo Intervalo PR 400 ms
Bloqueio atrioventricular Mobitz tipo II 2 Onda P no conduzida de forma intermitente com intervalo PR fixo
Bloqueio atrioventricular de 3 Bloqueio atrioventricular completo
Taquiarritmias atriais Taquicardia supraventricular, fibrilao atrial, flutter atrial
Extrassstoles ventriculares** 2 ESVs em traado de 10 segundos
Arritmias ventriculares Bigeminismo, trigeminismo, taquicardia ventricular no sustentada
Achados limtrofes no ECG do atleta
Esses achados, quando isolados, parecem no representar doena cardiovascular em atletas, mas a presena de dois ou mais deles
demandam investigao adicional
ECG limtrofe Definio
Desvio do eixo para esquerda Eixo eltrico entre -30 e -90
Prolongamento da durao da onda P > 120 ms nas derivaes
Aumento do trio esquerdo DI ou DII com a poro negativa da onda P 1 mm de
amplitude e durao 40 ms em V1
Desvio do eixo para direita Eixo eltrico > 120
Aumento do trio direito Amplitude da onda P 2,5 mm em DII, DIII ou aVF
Durao do complexo QRS 120 ms; padro rSR' em V1 e
presena da onda S mais larga que a onda R em V6
Bloqueio completo do ramo direito Presena de complexos qR emaVR com R empastada; eixo
eltrico mdio do QRS varivel, tendendo para a direita; onda T
assimtrica em oposio ao retardo final do QRS
561
Achados adaptativos ou fisiolgicos no ECG do atleta

Tais alteraes eletrocardiogrficas esto relacionadas ao treinamento e so adaptaes fisiolgicas consideradas variantes da normalidade.
Elas no demandam avaliao subsequente em atletas assintomticos sem histria familiar significativa de doena cardiovascular
ECG Normal Definio
Critrio isolado de voltagem do QRS para hipertrofia ventricular
Aumento da voltagem no complexo QRS esquerda (SV1 + RV5 ou RV6 > 3,5 mV) ou direita (RV1 + SV5
ou SV6 > 1,1 mV)
Padro rSR' em V1 e padro qRS em V6 com a durao do QRS
Bloqueio incompleto do ramo direito
> 100 ms e < 120 ms
Elevao do ponto J, elevao do ST, ondas J ou empastamento
Repolarizao precoce
terminal do QRS
Elevao convexa do ST (em domo) seguida por inverso da
Variante na repolarizao presente em alguns atletas negros
onda T de V1 a V4 em atletas negros
Padro juvenil da onda T Inverso da onda T de V1 a V3 em atletas com idade 16 anos
Bradicardia sinusal 30 bpm e menor do que 60 bpm
Variao na frequncia cardaca com a respirao: aumenta na
Arritmia sinusal
inspirao e reduz na expirao
Morfologia da onda P difere da morfologia da onda P sinusal (eg.
Ritmo atrial ectpico
onda P negativa em derivaes inferiores = ritmo atrial baixo)
Frequncia do QRS mais rpida que a da onda P de repouso
ou que do ritmo sinusal. Tipicamente menor do que 100 bpm
Ritmo de escape juncional
e o complexo QRS estreito, a menos que o QRS basal seja
conduzido com aberrncia
Intervalo PR > 200 ms (160 ms em atletas muito jovens); todos
Bloqueio atrioventricular de 1 os impulsos atriais alcanam os ventrculos, mas no entanto a
conduo atrasada a nvel do Nodo A-V
Consiste no prolongamento progressivo do intervalo PR e no
encurtamento progressivo do intervalo R-R at que ocorra uma
Bloqueio atrioventricular de 2 Mobitz Tipo I (Wenckebach) falha da onda P conduzir o estmulo at o ventrculo, criando
uma pausa; a pausa mais curta que a soma de quaisquer dois
batimentos conduzidos (intervalo R-R)
*Existe uma tendncia atual de se considerar os seguintes valores para fins de aumento na especificidade (reduo no nmero de falsos positivos): QTc
470 ms (homens), QTc 480 ms (mulheres), QTc 500 ms (Prolongamento marcado do interval QT) - Alguns experts recomendam registrar o
aparecimento de QTC 470 ms em ao menos 2 ocasies distintas. **Alguns experts consideram at uma extrassstole ventricular como anormal em
atletas de alto desempenho atltico quando idade 25 anos.
Referncias consultadas:
Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C, et al. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention
and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Herat J 2010; 30:243-59.
Drezner JA, Ackerman MJ, Andreson J, Ashley E, Asplund CA, Baggish AL, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the Seattle criteria. Br J
Med 2013; 47:122-4.
Cal L, Sperandii F, Martino A, Guerra E, Cavaretta E, Quaranta F, et al. Echocardiographic findings in 2261 peri-pubertal athletes with or without
inverted T waves at electrocardiogram. Heart 2014; 101:1-8.
563

Teste ergomtrico na avaliao inicial do atleta em qualquer faixa etria I A
Tabela 14 Teste cardiopulmonar (TCP)

o procedimento de escolha quando se deseja obter uma medida vlida e
precisa da condio aerbica e da determinao da frequncia cardaca dos I A
limiares para prescrio do exerccio
Para a estratificao mais precisa do fator limitante do exerccio IIa A
Quando houver alteraes do eletrocardiograma de repouso que possam interferir
IIa B
na sua interpretao ao exerccio ou respostas hemodinmicas suspeitas
O seu uso rotineiro em crianas e adolescentes aparentemente saudveis,
apenas com o objetivo de estratificar risco de MS ao exerccio no parece ser IIb B
especialmente til
Tabela 15 Principais diferenas entre o teste ergomtrico (TE) convencional e o teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE)
Convencional Cardiopulmonar
Capacidade Funcional Medida Medida
Potncia Aerbica Mxima Estimada Medida
Limiar Anaerbico Indeterminado Determinado
Relao Ve/Q No avaliada Avaliada
Resposta Inotrpica Avaliao limitada Avaliao excelente
Transientes Indeterminados Determinados
Eficincia mecnica Presumida Medida
Protocolo Mais dependente Menos Dependente
Mximo real Presumido Provvel/Identificado
Etiologia de Dispneia No identificada Provvel/Identificado
Tabela 16 Ecocardiograma
Modalidade diagnstica confirmatria a ser realizada aps suspeio durante
avaliao pr-participao inicial (possibilidade de diagnosticar as principais I A
doenas implicadas em MS em atletas)
Utilizao rotineira em programas de triagem populacional em indivduos assintomticos III
565
Tabela 17 Principais causas de MS em atletas
Idade > 35 anos Idade < 35 anos
Doena Arterial Coronria Cardiomiopatia Hipertrfia
Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito
Origem Anmala das artrias coronrias
Miocardite
Doena valvar
Sndromes de pr-excitao
Doena do sistema de conduo
Tabela 18 Recomendaes segundo faixa etria e nvel competitivo

Lazer Amadores Profissionais
Criana/Adolescente Av. Inicial + ECG Av. Inicial + ECG 12D Av. Inicial + ECG
18-35 anos Av. Inicial + ECG Av. Inicial + ECG 12D Av. Inicial + ECG
Av. Inicial + Av. Risco DAC Av. Inicial + Av. Risco DAC Av. Inicial + Av. Risco DAC
35-59 anos + ECG + (Considerar Teste + ECG + (Considerar Teste + ECG + (Considerar Teste
Funcional) Funcional) Funcional)
Av. Inicial + ECG + Teste Av. Inicial + ECG + Teste Av. Inicial + ECG + Teste
>60 anos
Funcional Funcional Funcional
Grupo crianas e adolescentes
Grupo caracterizado por crianas ou adolescentes que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira muito varivel,
engajando-se na maioria das vezes em esportes recreativos, sem possibilidade de diferenciao entre atletas e no atletas em
termos de intensidade e gasto energtico.
Tabela 19 Principais causas de MS nessa faixa etria

Cardiomiopatia Hipertrfia
Anomalia congnita de artria coronria
Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito
Ruptura de aorta na sndrome de Marfan
Sndrome de pr-excitao
Sndrome de Brugada
Sndrome do QT longo
Miocardites
567
Crianas e adolescentes saudveis assintomticos e sem nenhum fato clnico
importante observado na avaliao mdica inicial com histria clnica detalhada e IIa C
exame fsico minucioso, atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados
Na APP em crianas e adolescentes de 5 a 18 anos em incio de treinamento
I A
organizado e competitivo em escolas esportivas, academias e clubes
Em todas as crianas e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base,
I A
detectada com os dados obtidos durante a avaliao mdica
Tabela 21 Exames laboratoriais (sempre na dependncia de avaliao clnica prvia)

Hemograma, ferro e ferritina, sdio, potssio e cloro, perfil lipdico e glicemia,
II C
sorologia de chagas, coprolgico, eletroforese de hemoglobina
Tabela 22 Recomendaes especiais
Crianas e adolescentes podem participar de atividades fsicas recreacionais de
baixa ou moderada intensidade sem a necessidade de um exame prparticipao
formal IIa B
Quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades fsicas de alta
intensidade, o jovem necessita de uma avaliao mdica e funcional
Indicaes do teste ergomtrico: a avaliao especfica de sintomas ou sinais
induzidos ou agravados pelo exerccio; avaliar ou identificar resposta anormal
ao exerccio em crianas com doenas cardacas, pulmomares ou em outros IIa B
sistemas, incluindo a presena de isquemia miocrdica e arritmias; avaliao da
capacidade funcional para atividades recreacionais ou atlticas
A realizao do teste ergomtrico est indicada na avaliao pr-participao
nos indivduos com cardiopatias congnitas, doenas valvares, miocardiopatias,
hipertenso arterial, arritmias e outras condies de doena suspeita ou I A
diagnosticada, com o objetivo de avaliar a capacidade funcional, sintomas,
arritmias e orientar a intensidade permitida para o exerccio
569
Tabela 23 Ecocardiograma
Modalidade diagnstica confirmatria a ser realizada aps suspeio durante avaliao
pr-participao inicial. til na presena de anormalidades no exame fsico que
levantem a suspeita de cardiopatia estrutural, em especial quando da ausculta de
sopros cardacos. Nos casos onde so diagnosticadas alteraes no ECG, sua realizao I A
passa a fazer parte do arsenal para o diagnstico diferencial de cardiopatias graves e
com potencial para desencadear MS durante a atividade fsica, como a cardiomiopatia
hipertrfica e a displasia arritmognica do ventrculo direito (VD)
Em indivduos assintomticos no existe, no presente momento, evidncias que
III
justifiquem sua utilizao rotineira em programas de triagem populacional
Grupo de portadores de miocardiopatia hipertrfica (MCH)
A cardiomiopatia hipertrfica uma doena autossmica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos
micitos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assimtrica com ou sem obstruo da via de
sada do ventrculo esquerdo (VE).
Tabela 24 Cardiomiopatia hipertrfica
Alteraes eletrocardiogrficas
Sobrecarga atrial esquerda
Aumento atrial direito: aumento da amplitude em DII, III ou V1 > 0,25 mV
Desvio do eixo eltrico do QRS no plano frontal para direita (+120) ou para esquerda (-30 a -90)
Aumento da voltagem:
- da onda R no plano frontal > 2 mV ou em V5 e V6 > 3 mV
- da onda S em V1 ou V2 > 3 mV
- R ou R em V1 > 0,5 mV
- Relao R/S > 1
Durao > 0,04 ms
Relao Q/R > 25%
Amplitude > 3 mm em duas derivaes contguas
Padro QS em duas ou mais derivaes
Ausncia de onda Q normal
Bloqueios de ramo (direito ou esquerdo) com durao > 0,12 segundos
Segmento ST
- Supradesnvel ou infradesnvel do segmento ST em duas ou mais derivaes contguas
571
Onda T
- Plana ou invertida em mais de duas derivaes, exceto em crianas
- Amplitude > 10 mm
Intervalo QTc
- Durao > 0,44 ms para homens ou > 0,46 ms nas mulheres
- Extrassstoles ventriculares ou arritmias ventriculares complexas
- Taquicardia supraventricular, flutter ou FA
- Intervalo PR curto (< 0,12 ms) com ou sem onda delta
- Bradicardia sinusal em repouso (frequncia < 40 bpm)
- Bloqueios atrioventriculares (AV) de primeiro grau (PR > 0,21 ms, salvo em atletas)
- Bloqueio AV de segundo grau e bloqueio AV completo
Tabela 25 Ecocardiograma transtorcico

Confirmar a suspeita clnica de MCH, determinando o espessamento parietal e a
presena de gradiente dinmico
Investigar a presena de MCH em familiares de primeiro grau I B
Reavaliao da evoluo clnica, assim como de intervenes teraputicas
Eco de contraste miocrdico ps-ablao septal para avaliar tamanho da rea infartada
Reavaliao anual de familiares de pacientes com MCH naqueles com idade
entre 12 e 18 anos. Nos indivduos maiores de 21 anos a reavaliao dever ser IIa C
feita a cada 5 anos
Doppler tissular para diferenciar MCH da hipertrofia ventricular fisiolgica do
IIa C
atleta ou da hipertrofia patolgica da hipertenso
Eco de estesse com exerccio em pacientes sintomticos aos esforos habituais sem
IIb C
gradientes significativos em repouso ou com manobra de Valsalva
Tabela 26 Ecocardiograma transesofgico

Pacientes com janela transtorcica inadequada I B
Para fins de avaliao do comprometimento valvar, do mecanismo e da magnitude
da regurgitao mitral quando isso no estiver claro na ecocardiografa transtorcica. I B
Avaliao intraoperatria na miomectomia e na ablao septal por alcolizao
Para esclarecer o mecanismo de uma insuficincia mitral atpica IIa B
573
Tabela 27 Teste ergomtrico na MCH

Pacientes assintomticos que no apresentam critrios de alto risco como
elemento associado na estratificao prognstica
Pacientes assintomticos, que no apresentam critrios de alto risco, que desejam
I B
realizar atividade fsica recreativa
TE como elemento associado no diagnstico diferencial entre sndrome do
corao do atleta e MCH
Pacientes com sintomas duvidosos no associados com outros critrios de alto risco
TE submximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam
realizar atividade fsica de baixa intensidade com a finalidade de avaliao da
capacidade funcional IIa C
TE submximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar
atividade fsica de baixa intensidade com a finalidade de avaliao da resposta da
frequncia cardaca ao exerccio
Pacientes com critrios de alto risco sem desfibrilador
TE convencional com objetivo de diagnstico diferencial entre MCH e hipertrofia III
fisiolgica do desportista
Tabela 28 Fatores de risco para MS em portadores de MCH
Fatores Maiores Fatores
Sobrevivente de parada cardiorrespiratria Resposta pressrica anormal ao exerccio
Taquicardia ventricular sustentada espontnea Indivduos abaixo de 30 anos
Histria Familiar de MS em indivduos < 40 anos Taquicardia ventricular no sustentada
Sncope ou pr-sncope inexplicada
Espessamento da parede de VE > 30 mm
575
Tabela 29 Recomendaes para atletas com diagnstico de MCH

Os pacientes com diagnstico de MCH devem ser excludos de competies
esportivas de carter competitivo. Naqueles classificados como de baixo risco
podem participar de golfe, biliar, boliche e tiro
Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudanas bruscas de
intensidade no so recomendados
I C
Os sujeitos com gentipo positivo e fentipo negativo (sem evidncias clnicas de
doena) podem participar de esportes desde que avaliados de forma peridica
Pacientes sem critrios de alto risco e com teste de exerccio normal podem realizar
atividade fsica recreativa cclica de baixa intensidade
Pacientes com desfibrilador implantado devem ser excludos de esportes de contato
Pacientes sem critrios de alto risco e com teste de exerccio normal podem
IIa C
participar em esportes de contato recreativos de baixa intensidade e baixo volume
Pacientes assintomticos com MCH, ainda que de Baixo risco clnico e gentico,
capacidade funcional alta e sem antecedentes familiares de MS podem participar III
de esportes competitivos de alta intensidade
Grupo de portadores de displasia arritmognica do VD (DAVD)
Alterao do msculo cardaco de causa gentica que se caracteriza por substituio fibrogordurosa patolgica do miocrdio
ventricular direito, podendo acometer tambm o ventrculo esquerdo.
Tabela 30 Estratificao de risco na DAVD

Idade IIb C
Sncope IIb A
ECG AR IIa C
Ecocardiografia I C
Estimulao eltrica programada III C
Ressonncia magntica
Holter, teste ergomtrico e disperso de QT III C
Tabela 31 Recomendaes para atletas com DAVD

Pacientes/atletas com diagnstico inequvoco de DAVD devem ser excludos da prtica de atividades competitivas
577
Grupo de portadores de miocardite
A miocardite uma enfermidade associada a um perfil clnico heterogneo, sendo causa da MS em alguns atletas.
Geralmentea miocardite resultado de uma infeco, mas pode ser associada ao abuso de lcool ou de drogas. Atletas com o
diagnstico de miocardite devero ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a um perodo de convalescena
por, pelo menos, 6 meses aps o incio das manifestaes clnicas.
Grupo de portadores de doena arterial coronariana (DAC)

Os dados fornecidos pela anamnese e exame fsico do paciente so
imprescindveis para a avaliao da doena arterial coronariana, se esta se
IIa B
encontra em curso estvel ou no, auxiliando na estratificao do individuo e
programao do exerccio
Tabela 33 Benefcios do exerccio na doena coronariana
Recomendao I Recomendao IIa Recomendao IIa NE: B
Treinamento fsico associado a dieta pobre em
Atenuao da gravidade da isquemia
Melhora da angina em repouso gorduras pode reduzir a progresso da placa
induzida pelo esforo
ateromatosa aps 1 ano de acompanhamento
Melhora da capacidade funcional Controle de alguns fatores de risco para DCV
Tabela 34 Estratificao de risco para incluso de pacientes em programas de reabilitao cardaca

Risco Caractersticas
Capacidade funcional = 7 METs
Ausncia de isquemia miocrdica em repouso ou em teste de esforo com intensidade menor que 6 METs
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 50%
Baixo
Ausncia de ectopia ventricular significante aps o 3 dia aps infarto agudo do miocrdio (IAM)
Resposta adequada da presso arterial ao esforo
Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se exercita
579
Presena de isquemia miocrdica

Depresso de segmento ST = 2 mm
Anormalidades reversveis, durante o exerccio, na cintilografia miocrdica com tlio
Moderado
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35-49%
Ausncia de ectopias ventriculares complexas
Ausncia de queda na presso arterial durante o exerccio
Angina recorrente com alteraes isqumicas no segmento ST alm das 24 horas seguintes admisso hospitalar
Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35%
Ectopias ventriculares complexas
Alto
Capacidade funcional = 5 METs em teste de esforo limitado por angina, infradesnvel de segmento ST ou resposta
inadequada da presso arterial
Diminuio ou incapacidade de aumento da presso arterial sistlica durante o esforo
Alteraes isqumicas persistentes no segmento ST e/ou angina durante o exerccio
Tabela 35 Opes de avaliao diagnstica pela tomografia e pela ressonncia
Tomografia Ressonncia
Liberao para prtica esportiva sem suspeita de cardiopatia estrutural III III
Caracterizao do corao de atleta III IIa
Diagnstico de origem anmala de coronria I IIa
Diagnstico de MCH IIb I
DAVD IIb I
Estudo de arritmia III IIa
Miocardite III IIa
Grupo de portadores de sndromes genticas arritmognicas
As canalopatias so doenas cardacas hereditrias arritmognicas, sem comprometimento estrutural, causadas por alteraes
genticas que resultam em disfuno dos canais inicos cardacos, expondo os seus portadores a um risco de MS. As mais
conhecidas so a sndrome do QT longo (SQTL), a sndrome do QT curto, a sndrome de Brugada e a taquicardia ventricular
polimrfica catecolaminrgica (TVPC).
581
Tabela 36 Sndrome do QT longo

Recomendaes Recomendao Nvel de evidncia
Restrio de atividade fsica: embora nas SQTL 2 e 3 os episdios de arritmia
ventricular no sejam relacionados aos esforos, recomendvel que todos os I
pacientes acometidos evitem esforos fsicos competitivos
Drogas que sabidamente prolongam o intervalo QT no devem ser utilizadas,
I
assim como drogas que reduzem os nveis plasmticos de potssio e magnsio
Todos os pacientes com intervalo QT prolongado devem receber betabloqueadores,
I
embora a proteo seja incompleta para portadores de SQTL 2 e 3
Para pacientes portadores de mutao, mas com intervalo QT normal, tambm se
IIa
recomenda o uso profiltico de betabloqueadores
O implante de cardioversor-desfibrilador recomendado para todos os
sobreviventes de MS com bom estado funcional e com expectativa de vida maior I
que 1 ano
Sncope apesar do uso de betabloqueadores tambm podem se beneficiar
IIa
do desfibrilador
O desfibrilador pode ser considerado em pacientes com risco elevado para MS,
como SQTL 2 e 3, mesmo assintomticos
IIb
A denervao simptica pode ser considerada para pacientes com sncope ou
taquicardia ventricular polimrfica que j esto em uso de betabloqueadores
Tabela 37 Classificao dos esportes
Dinmica baixa Dinmica moderada Dinmica alta
Esgrima
Boliche Corrida (maratona)
Tnis de mesa
Esttica baixa Golfe Marcha atltica
Tnis (duplas)
Tiro ao alvo Squash
Voleibol
Automobilismo
Mergulho Futebol
Equitao Salto atltico Basquete
Esttica moderada Motociclismo Patinao Corrida (pista)
Gintica Corrida (arrancada) Natao
Vela Tnis individual
Arco e flecha
Alpinismo Luta livre Boxe
Levantamento de peso Fisiculturismo Canoagem
Esttica alta
Esqui aqutico Esqui na neve Remo
Windsurfe Body boarding Ciclismo
583
Tabela 38 Atletas com cardiopatia congnita

Critrio de elegibilidade Recomendao
Defeito < 6 mm, ou 6 meses ps- Liberao para todos os esportes. Em
Defeito de septo atrial (fechado
fechamento, com presso arterial pulmonar pacientes com forame oval patente, o
ou pequeno, no operado) e
normal, sem arritmia significativa ou fechamento percutneo pode ser considerado
Forame oval patente
disfuno ventricular antes da prtica regular de mergulho
Defeito restritivo (gradiente esquerda
Defeito de septo ventricular
para direita < 64 mmHg) ou 6 meses Liberao para todos os esportes
(fechado ou pequeno, no operado)
psfechamento sem hipertenso pulmonar
Sem ou somente com leve insuficincia de
vlvulas atrioventriculares, sem estenose
Defeito do septo atrioventricular Liberao para todos os esportes
subartica ou arritmia significativa, medidas
normais de troca gasosa mxima
Sem obstruo venosa sistmica ou pulmonar
Drenagem venosa anmala
significativa, sem hipertenso pulmonar ou Liberao para todos os esportes
parcial ou completa
arritmia atrial induzida pelo exerccio
Ducto arterial persistente 6 meses ps-fechamento e sem hipertenso
Liberao para todos os esportes
(operado) arterial residual
Nativa ou 6 meses ps-interveno/
Estenose pulmonar (nativa leve pscirrgica; pico de gradiente transvalvular Liberao para esportes de dinmica baixa a
ou tratada) entre 30 e 50 mmHg, ventrculo direito moderada e esttica baixa
normal, ECG normal ou somente leve HVD
Sem hipertenso sistmica; gradiente de
presso de pico entre membros superiores Liberao para esportes de dinmica baixa e
Coarctao da aorta (leve ou e inferiores < 21 mmHg, pico sistlico de moderada e esportes estticos (I A, B + II A,
reparada) presso arterial < 231 mmHg durante o B). Se presena de enxerto, evitar esporte com
exerccio, sem isquemia no ECG de esforo, risco de coliso corporal
sem sobrecarga de VE
Gradiente transvalvular mdio < 21 mmHg, Liberao para todos os esportes, com
Estenose artica leve sem histria de arritmia, sem sncope, exceo de esportes de esttica alta e de
tontura ou angina dinmica alta
Gradiente transvalvular mdio entre 21 e
Liberao para esportes de dinmica e
Estenose artica moderada 49mmHg, sem histria de arritmia, sem
esttica baixas (I A)
sncope, tontura ou angina
Sem ou somente obstruo leve da via de
sada de VD, no mais que regurgitao
Esportes de dinmica e esttica baixa a
Tetralogia de Fallot pulmonar leve, funo biventricular normal
moderada
ou prxima do normal e sem evidncia de
arritmia
585
Tabela 39 Recomendaes de elegibilidade para prtica de atividades fsicas e esportivas, sistemtica da avaliao e do
seguimento em portadores de doenas valvulares cardacas
Avaliaes Quadro clnico Recomendaes Seguimento
Histria; exame
Todos esportes exceto
fsico (EF); ECG, Leso mnima, sinusal Anual
III C
ECO; TE
Estenose Mitral I A,B / II A,B; proibido
Leso moderada; FA e anticoagulao Anual
esportes de contato
Leso moderada a severa, sinusal IA; proibido esportes
Anual
ou FA de contato
Histria; EF; Refluxo mnimo/moderado, sinusal,
Todos os esportes Anual
ECG, ECO; TE VE com tamanho e funo normais
Refluxo mnimo/moderado, sinusal, VE
I A,B / II A,B Anual
com aumento discreto e funo normal
Insuficincia Mitral Refluxo mnimo/moderado, sinusal,
No recomendado
VE com aumento moderado/grave e
competies
disfuno (FE < 50%)
No recomendado
Refluxo grave
competies
Leso mnima, VE com tamanho e
Histria; EF;
funes normais em repouso, TE I A,B / II A,B Anual
ECG, ECO; TE
normal, sem arritmias complexas
Leso moderada, VE com tamanho
e funes normais em repouso, TE IA Anual
Estenose Artica normal, sem arritmias complexas
Leso moderada, VE com disfuno; No recomendado
com sintomas competies
No recomendado
Leso grave
competies
Refluxo mnimo/moderado, sinusal,
Histria; EF;
VE com tamanho e funo normais, Todos esportes Anual
ECG, ECO; TE
TE normal, sem arritmias complexas
Refluxo mnimo/moderado, sinusal,
IA Anual
dilatao do VE
Insuficincia
Artica Refluxo mnimo/moderado, VE
com aumento moderado, arritmias No recomendado
complexas no TE ou repouso, competies
dilatao da Aorta ascendente
No recomendado
Refluxo grave
competies
587
Histria; EF;
Estenose Tricspide Leso mnima, sinusal, sem sintomas I A,B / II A,B Anual
ECG, ECO; TE
Histria; EF;
Refluxo mnimo, sinusal Todos esportes Anual
ECG, ECO; TE
Insuficincia
Refluxo moderado, sinusal I A,B / II A,B Anual
Tricspide
Qualquer refluxo, com elevao da No recomendado
presso atrial direita (>20 mmHg) competies
Refluxo ausente ou mnimo; sinusal;
Histria; EF;
assintomtico; sem arritmias; sem Todos esportes Anual
ECG, ECO; TE
histrico de sncope; sem MS familiar
Prolapso de vlvula Refluxo moderado; sinusal;
mitral assintomtico; sem arritmias; sem HF Todos esportes Anual
de sncope ou MS
Refluxo moderado/grave com No recomendado
sintomas; HF de MS; sncope competies
Funo valvar e de VE normais; I A,B / II A,B;
Prtese biolgica Histria; EF;
sinusal proibido esportes de Anual
(mitral e artica) ECG, ECO; TE
*Se A.C.O. contato
Prtese metlica Histria; EF; Funo valvar e de VE normais; I A,B / II A,B; proibido
Anual
(mitral e artica) ECG, ECO; TE sinusal esportes de contato
Histria; EF;
Avaliar grau de leso residual; sinusal I A,B / II A,B Anual
Valvuloplastia ECG, ECO; TE
(mitral e artica) Sncope; HF de MS; arritmias No recomendado
complexas competies
* A.C.O.: anticoaculao oral.
Referncias consultadas:
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physical activities or competitive sports. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008; 15:95-103.
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Pellicci A, Fagard R, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with
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of the ESC. . Eur Herat J 2005; 26:1422-1445.
Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in Young competitive athletes. Clinical, demographic and
pathological profiles. JAMA 1996; 276:199-204
Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, Malouf JF, Bailey KR, Scott CG, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant
aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation 2005; 111:3290-3295.
Maron Bj, Zipes DP. 36th Bethesda Conference: Eligibility Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities. JACC 2005;
45: 2005:1313-5.
589
Tabela 40 Atletas com miocardiopatias, miocardites e pericardites

Perfil de alto risco No praticar esportes competitivos
Diagnstico definitivo de Perfil de baixo risco: Sem histria de MS entre
miocardiopatia hipertrfica os parentes, sem sintomas, hipertrofia ventricular
Dinmica baixa e esttica baixa (I A)
esquerda suave, resposta de presso arterial
normal ao exerccio, sem arritmias ventriculares
Com perfil de alto risco No praticar esportes competitivos
Diagnstico definitivo de Sem histria familiar de MS, sem sintomas,
miocardiopatia dilatada frao de ejeo moderadamente deprimida Dinmica baixa a moderada e esttica baixa
( 40%), resposta de presso arterial normal ao (I A, B)
exerccio, sem arritmias ventriculares complexas
Diagnstico definitivo de
No praticar esportes competitivos
miocardiopatia/DAVD
Atletas com miocardite ou
No praticar esportes competitivos
pericardite ativas
Atletas depois da resoluo da Sem sintomas, funo ventricular esquerda
Todos os esportes competitivos
miocardite ou pericardite normal, sem arritmias
Ausncia das seguintes condies: dilatao Esportes de dinmica baixa a moderada
da raiz da aorta superior a 2 desvios-padro, e esttica baixa (I A, II A). Dever ser
regurgitao mitral moderada a severa, histria realizado ECO a cada 6 meses para
familiar de disseco artica ou MS avaliao
Hipertenso grau 1 sem outros fatores de risco Todos os esportes
Hipertenso grau 1 com at dois fatores de
risco Todos os esportes, exceto aqueles com
Hipertenso grau 2 sem ou com at fatores de dinmica e esttica alta (III C)
Sndrome de Marfan risco
fentipo completo Hipertenso grau 1 ou 2 com trs ou mais
fatores de risco ou dano em rgo-alvo ou
Todos os esportes, com exceo de esportes
diabetes
de esttica alta (III A-C)
Hipertenso grau III sem outros fatores de risco
Dinmica baixa a moderada e esttica baixa
Hipertenso estgio 1 ou 2 associada a outras
(I A-B)
condies cardiovasculares ou renais
Avaliar recomendao especfica para outras
Hipertenso estgio 3 com um ou mais fatores
condies associadas
de risco, ou dano em rgo-alvo, ou diabetes,
ou outras condies cardiovasculares ou renais
591
Tabela 41 Atletas com doena cardaca isqumica

Cardiopatia isqumica alta probabilidade de eventos cardacos No so permitidos esportes competitivos
baixa probabilidade de eventos cardacos:
sem isquemia induzida por exerccio,
Somente esportes de dinmica baixa a
Cardiopatia isqumica sem sintomas ou arritmias maiores, leses
moderada e esttica baixa (I A-B)
coronrias no significativas (> 50%), frao
de ejeo > 50%
Tabela 42 Atletas com arritmias e condies arritmognicas

Bradicardia sinusal marcada Interrupo temporria da prtica de esportes
Presena de sintomas
(<40bpm) e/ou pausas e reavaliao
sinusais 3 s Ausncia de sintomas Todos os esportes
Na ausncia de sintomas e doena cardaca,
Bloqueio Atrioventricular de
com melhora do distrbio da conduo Todos os esportes
1 e 2 grau, tipo 1
durante o exerccio
Na ausncia de sintomas, doena cardaca,
Bloqueio Atrioventricular de arritmias ventriculares durante o exerccio Esportes de dinmica e esttica baixa a
2 grau, tipo 2 ou avanado e se frequncia cardaca no repouso moderada (I A,B + II A, B)
>40bpm e melhora com exerccio
Extrassstoles supraventriculares Sem sintomas, sem doena cardaca Todos os esportes
Ablao recomendada
Taquicardia supraventricular Depois de ablao por catter, se no
Todos os esportes
paroxstica (taquicardia por houver recorrncias aps 3 meses e sem
reentrada nodal atrioventricular doena cardaca
ou taquicardia por reentrada Se a ablao no realizada e a taquicardia
atrioventricular por via acessria espordica, sem doena cardaca, sem Todos os esportes, exceto aqueles com risco
oculta) conseguncias hemodinmicas e sem relao elevado se houver episdio de sncope
com exerccio
Taquicardia paroxstica por reentrada Ablao mandatria. Depois de ablao por
Pr-excitao ventricular atrioventricular catter: se no houver recorrncias, sem doena
Sndrome WolffParkinson-White FA ou flutter cardaca liberar para todos os esportes
(WPW) Padro de pr-excitao assintomtica Todos os esportes, exceto aqueles com risco
Ablao recomendvel, mas no mandatria elevado se houver episdio de sncope
593
Depois de FA paroxstica: na ausncia de

doena cardaca e WPW, em ritmo sinusal Todos os esportes
por mais de 3meses
Fibrilao atrial FA permanente na ausncia de doena
cardaca, e WPW: avaliar frequncia
Avaliao individual
cardaca e funo ventricular esquerda na
resposta ao exerccio
Ablao mandatria; depois da ablao:
ausncia de sintomas por mais de 3 meses,
Flutter Atrial Todos os esportes
ausncia de doena cardaca ou WPW, e sem
terapia
Na ausncia de: doena cardaca ou condio
arritmognica, histria familiar de MS,
sintomas (pr-sncope, fadiga, tontura), relao
Extrassstoles ventriculares Todos os esportes
com exerccio, extrassstoles frequentes e/ou
polimrficas e/ou pareadas frequentes com
intervalo RR curto
Na ausncia de: doena cardaca ou
condio arritmognica, histria familiar de
Taquicardia ventricular no MS, sintomas (pr-sncope, fadiga, tontura),
Todos os esportes
sustentada relao com exerccio, mltiplos episdios
de taquicardia ventricular no sustentada
com intervalo RR curto
Taquicardia ventricular lenta,
Na ausncia de: doena cardaca ou
taquicardia ventricular fascicular, Todos os esportes, exceto aqueles com risco
condio arritmognica, histria familiar
taquicardia de via de sada de elevado se houver episdio de sncope
de MS, sintomas
ventrculo direito
Todos os esportes, exceto aqueles com risco
Neurocardiognica
Sncope elevado se houver episdio de sncope
Arrtmica ou cardaca primria Ver causa especfica
Sndrome do QT longo No praticar esportes competitivos
Sndrome de Brugada No praticar esportes competitivos
Aumento normal da frequncia cardaca Esportes de dinmica baixa a moderada e de
Marca-passo implantado durante o exerccio, sem arritmias esttica baixa (I A, B), exceto aqueles com
significativas, funo cardaca normal risco de coliso corporal
Sem taquicardias ventriculares malignas,
Esportes de dinmica baixa a moderada e de
Cardioversor desfibrilador funo cardaca normal, no mnimo
esttica baixa (I A, B), exceto aqueles com
implantvel 6meses depois do implante ou da ltima
risco de coliso corporal
interveno ICD
595
Tabela 43 Avaliao cardiolgica pr-participao e reavaliaes

Todos os atletas paraolmpicos devem ser submetidos a avaliao I C
A avaliao deve ser global, salientando-se os aspectos fsicos e somticos; deve-se
ter em mente as interaes entre deficincias fsicas, comorbidades, e respectivas I C
sequelas no treinamento fsico e desempenho esportivo
A periodicidade das reavaliaes deve ficar a critrio do mdico assistente I C
Dependendo dos achados da avaliao inicial, devem ser indicados exames
especializados, a critrio do mdico assistente, tais como TCP, ECO, vetorcardiograma
(VCG), tomografia computadorizada, ressonncia magntica, ultrassom, eletroforese I C
de hemoglobina (pesquisa de anemia falciforme) e avaliaes cardiolgica, oftlmica
(pesquisa de Marfan, glaucoma, descolamento de retina) e ortopdica
Tabela 44 Protocolo de avaliao dos atletas paraolmpicos
Segundo o Departamento mdico do Comit Paraolmpico Brasileiro
Aplicao de questionrio mdico padronizado, envolvendo identificao, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes
esportivos, hbitos alimentares e de vida
Exame fsico, com ficha mdica padronizada
Exames de laboratrio: hemograma, ferro srico, ferritina, cido flico, vitamina B12, tipagem sangunea, lpides totais, colesterol
e fraes, triglicrides, cido rico, glicemia, protoparasitolgico, urina tipo I, creatinina, ureia, sdio, potssio, testosterona,
testosterona livre, insulina, cortisol, T4 livre, T3 livre, T3, T4, TSH (Hormnio Estimulante da Tireoide), sorologia para Chagas,
Herpes, HIV (vrus da imunodeficincia humana) e HCV (Vrus da Hepatite C), protenas totais, TGO (transaminase glutmico
oxalactica), TGP (transaminase glutmica pirvica), GGT (Gama glutamil transpeptidase), fosfatase alcalina, clcio e homocistena
Radiografia de trax
ECG de repouso e teste ergomtrico
Tabela 45 Preveno de eventos/MS no esporte

Identificar condies predisponentes que potencialmente podem causar MS
Definir se h medidas que podem ser tomadas para reduzir o risco de MS: Quais so? Como devem ser desenvolvidas?
Padronizar a conduta a ser adotada em cada cardiopatia e discutir a eventual desqualificao do atleta do exerccio de sua profisso
597
Tabela 46 Atestado de aptido para o exerccio e esporte

Elementos que devem constar no documento
Deve ser objetivo, esclarecedor quanto ao tipo de atividade fsica permitida e de preferncia com a intensidade de treinamento
fsico sendo sugerida
Nos casos em que existem limitaes prtica de alguma modalidade, estas devero estar claramente mencionadas no documento
Toda e qualquer informao a respeito do quadro clnico, exame fsico e exames complementares devero estar contidos no
atestado mdico quando solicitados e autorizados pelo paciente
Estratificao do risco individual
Dever especificar qualquer restrio clnica, seja de natureza cardiorrespiratria ou locomotora
599

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Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Os anncios veiculados nesta publicao so de exclusiva responsabilidade Sociedade Brasileira de Cardiologia

Coordenao e edio Darcy Almeida Netto Editores consultados

II Diretriz de Ressonncia Magntica e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira

Diretriz Sul-Americana de Preveno e Reabilitao Cardiovascular............................................. 302

V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose.............................................. 466

Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia.............. 500

Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade

As Diretrizes e a Difuso do Conhecimento

Marcus Vincius Bolvar Malachias

Presidente Diretor Administrativo

Vice-Presidente Diretor de Qualidade Assistencial

Presidente-Eleito Diretor de Comunicao

Diretor Financeiro Diretor de Tecnologia da Informao

Diretora Cientfica Diretor de Relaes Governamentais

Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Diretor de Departamentos Especializados

Classes (Graus) de recomendao:

Medidas na fase pr-hospitalar

Tabela 2 Fibrinlise Pr-hospitalar

Procedimento: Fibrinlise pr-hospitalar Classe Nvel de evidncia

Organizao de sistemas de atendimento pr-hospitalar

Procedimento: Estratgia Classe Nvel de evidncia

Pacientes com contraindicao de fibrinoltico; evoluindo com choque

Tabela 4 Atendimento inicial

Procedimento: Atendimento inicial Classe Nvel de evidncia

Atendimento na unidade de emergncia: diagnstico e estratificao de risco

Tabela 5 Classificao de infarto do miocrdio segundo a terceira redefinio universal

Tabela 6 Marcadores bioqumicos

Procedimento: Marcadores bioqumicos Classe Nvel de evidncia

Tabela 7 Causas agudas de elevao de troponinas cardacas

Infarto agudo do miocrdio

Procedimento: Monitorizao eletrocardiogrfica na fase aguda Classe Nvel de evidncia

Procedimentos especiais para estratificao de risco e avaliao

Tabela 9 Eletrocardiografia de alta resoluo (ECG-Ar)

Procedimento: ECG-Ar Classe Nvel de evidncia

Tabela 10 Eletrocardiografia dinmica Sistema Holter

Procedimento: Eletrocardiografia dinmica Sistema Holter Classe

Procedimento: Estudo eletrofisiolgico Classe

Tabela 12 Ecocardiografia Doppler

Procedimento: Ecocardiografia Doppler Classe

Tabela 13 Teste ergomtrico

Procedimento: Teste ergomtrico Classe Nvel de evidncia

Evoluo de 5 dias a 3 semanas (na alta hospitalar)

Doenas concomitantes graves ou agudas

Tabela 16 Medicina nuclear (Cintilografia miocrdica de perfuso)

Procedimento: Medicina nuclear (Cintilografia miocrdica de perfuso) Classe Nvel de evidncia

Procedimento: Cinecoronariografia no IAMCST Classe Nvel de evidncia

Tabela 18 Hipoxemia, dor e ansiedade

Procedimento: Hipoxemia, dor e ansiedade Classe Nvel de evidncia

Procedimento: Uso de antiagregantes plaquetrios no IAMCST Classe Nvel de evidncia

Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg ao dia

Procedimento: Uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCST Classe Nvel de evidncia

Tabela 21 Uso de anticoagulao oral em longo prazo com antagonistas da vitamina K

Procedimento: Uso de anticoagulao oral em longo prazo com antagonistas

Procedimento: Uso de nitratos em pacientes com IAMCST Classe Nvel de evidncia

Tabela 23 Uso de betabloqueadores em pacientes com IAMCST

Procedimento: Uso de betabloqueadores em pacientes com IAMCST Classe Nvel de evidncia

Tabela 24 Contraindicaes para o uso de betabloqueadores

Frequncia cardaca < 60 bpm

Tabela 25 Doses mais utilizadas dos betabloqueadores