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  • Guia Encaminhamento

    Enviado por

    Alex Alves de Souza
    8 visualizações1 página
    Este documento é um guia de encaminhamento de paciente entre unidades de saúde e contém informações sobre o paciente como nome, data de nascimento e endereço, além do motivo do encaminhamento como diagnóstico, tratamento ou exame necessário e uma justificativa para o encaminhamento. O documento deve ser preenchido e assinado pelo profissional responsável pela transferência do paciente.

    Descrição original:

    Ubs

    Título original

    guia-encaminhamento

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

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    GUIA DE ENCAMINHAMENTO

    ORIGEM
    Unidade:

    PARA
    Unidade:
    Especialidade:

    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    Nome:
    Hygia: Data de Nasc.: Sexo: F M CNS:
    Endereço: Município:
    Nome do Responsável:

    MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
    Diagnóstico Confirmação Diagnóstico Tratamento Seguimento

    Outra Especialidade Internação Exame

    Outros (Especificar):

    Justificativa do Encaminhamento:

    Observações:

    PROFISSIONAL RESPONSÁVEL

    Data de Encaminhamento Assinatura do responsável pelo encaminhamento


    Carimbo ou Conselho:

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