FICHA DE CONTROLE

5R VIDROS EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME: ROGÉRIO TAVARES BORGES DATA DE ADMISSÃO: 25/04/2023

FUNÇÃO: INSTALADOR SETOR: ENVIDRAÇAMENTO DE

SACADA

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Recebi da 5R Vidros Ltda, os equipamentos de proteção individual, relacionados, para serem utilizados no
exercício de minhas atividades, de acordo com a Lei 6514, de 22/12/1977, artigo 158 e Portaria 3.214 do MTE
em sua NR-06. Tendo sido treinado para usar tais equipamentos, comprometo-me a mantê-los em boas
condições e utilizá-los em conformidade com os procedimentos/normas da empresa, responsabilizando-me pela
guarda e conservação dos mesmos e pela comunicação a meu superior imediato de qualquer alteração que o
torne impróprio para o uso.
Estou ciente também, de que o não uso dos equipamentos nos locais e/ou atividades determinados acarretará
sansões disciplinares.

Taboão da Serra, _______ de _________________de ________.

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Assinatura do Empregado

QTD DESCRIÇÃO DO EPI Nº C.A DATA ASSINATURA

EMPREGADO
RECEBIMENTO DEVOLUÇÃO