TERMO DE OPÇÃO DE MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – ART. 30 E 31 DA LEI 9.656/98

Demissão sem justa causa – Data / / Demissão com justa causa – Data / /
Aposentadoria – Data / / Não Foi Demitido – Exclusão por opção: Motivo:
Pedido de Demissão – Data / / (em caso de pedido de demissão por parte do ex-empregado ou exclusão por opção, este não terá direito a opção demanutenção)

Exclusão apenas do Dependente – Nome Completo: Data / /

Preenchimento obrigatório apenas se for exclusão por demissão do Titular do plano:
Beneficiário contribuía para o plano? Sim Não
Em caso de contribuição, qual período o beneficiário contribuiu? De / / até / /

Preencher abaixo com os dados e opção do beneficiário titular:

Eu, , CPF nº , residente e domiciliado na
Rua/Av , n.° , Complemento ,
Bairro , cidade , UF , CEP , telefone residencial ( )
, celular ( ) , e-mail: ,
beneficiário do plano SANTA CASA SAÚDE , plano este com registro ANS nº 41928-9, tendo o boleto
vencimento todo dia 20 pagando o valor total R$ contratado
por minha empregadora a ANTARES ATIVIDADES MARITIMAS .

DECLARO, de livre e espontânea vontade:

Ter interesse na manutenção da minha condição de beneficiário no plano em epígrafe, imediatamente após a perda
de meu vínculo empregatício ou estatutário com a Contratante, em decorrência de minha demissão/exoneração sem
justa causa ou aposentadoria.
Não ter interesse na manutenção da minha condição de beneficiário no plano em epígrafe, imediatamente após a
perda de meu vínculo empregatício ou estatutário com a Contratante, em decorrência de minha demissão/exoneração
sem justa causa ou aposentadoria.

Declaro também que é de meu interesse exercer o direito de manutenção acompanhado de todos os beneficiários
dependentes já inscritos quando da vigência de meu contrato de trabalho (descrever abaixo todos os beneficiários).
Declaro também que é de meu interesse exercer o direito de manutenção acompanhado apenas dos seguintes
beneficiários dependentes já inscritos quando da vigência de meu contrato de trabalho:

1. CPF: RG: Valor R$

2. CPF: RG: Valor R$
3. CPF: RG: Valor R$
4. CPF: RG: Valor R$
5. CPF: RG: Valor R$

Declaro, por fim, estar ciente de que, para exercício do direito de manutenção previsto neste instrumento, assumirei as
responsabilidades financeiras definidas no contrato/regulamento do Plano em que serei mantido e na legislação
aplicável, principalmente na que se refere à Resolução Normativa – RN nº 279, de 24 de novembro de 2011, editada
pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, estando ciente, inclusive, das regras de inadimplência, de
suspensão, de cancelamento e do prazo de manutenção deste benefício.

, de de .
(local e data)

Assinatura do Beneficiário:

Assinatura e Carimbo da Empresa:

Tempo de permanência do beneficiário no plano:

(preenchimento exclusivo da Operadora)

Avenida Dr. João Guilhermino, n.º 465, Centro, São José dos Campos/SP, CEP 12210-130- Tel (12) 3876-9600
www.santacasasaudesjc.com.br