Nutricionista Andreia Azevedo, CP 2363N

nutri.andreiaazevedo@gmail.com
918187660

Questionário de Avaliação

Escalão: ___________________

Nome

Data

Idade

Objetivo (achas que precisas de aumentar ou diminuir de peso? Ou apenas estares em forma?)

Patologias (tens algum problema de saúde que conheças?)

Historial Familiar (doenças que existem nos teus familiares mais próximos)

Medicação (tomas algum medicamento ou suplemento todos os dias? Se sim, qual?)

Função intestinal (o teu intestino funciona todos os dias ?)

Frequência da atividade física (indica o n° de vezes que treinas ou fazes exercício por semana e quanto
tempo)

Alergias ou intolerâncias alimentares (há algum alimento que te provoque alguma reação diferente quando o
ingeres?)
 Nutricionista Andreia Azevedo, CP 2363N
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Alimentos que não gostas

Água (indica a quantidade de água que bebes em litros ou em copos de água)

Refrigerantes (quantas vezes por semana e em que altura do dia bebes refrigerantes)

Doces/ Salgados (quantas vezes por dia comes doces? Aqui também entram as bolachas, bolos e batatas
fritas!)

Anamnese alimentar (indica todos os alimentos e bebidas que ingeres ao longo do dia, e se for possível
as quantidades. Coloca também o horário das tuas refeições)
Pequeno almoço/ hora:

Meio da manhã/ hora:

Almoço/ hora:

Meio da tarde/ hora:

 Nutricionista Andreia Azevedo, CP 2363N
nutri.andreiaazevedo@gmail.com
918187660

Jantar / hora:

Ceia / hora:

Pré e pós treino/ hora:

Indica a tua altura em cm. Se não souberes, consulta o teu Cartão de cidadão ou com a ajuda de
um adulto mede a tua altura: descalço, com os calcanhares encostados à parede e cabeça direita.