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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA – REGIONAL DUQUE DE

CAXIAS

Curso de Especialização em Endodontia

FERNANDA DE OLIVEIRA MARCICO

AVULSÕES DENTÁRIAS EM DENTES ANTERIORES: REIMPLANTE

IMEDIATO E TARDIO

Duque de Caxias – RIO DE JANEIRO

2021
 2

FERNANDA DE OLIVEIRA MARCICO

AVULSÕES DENTÁRIAS EM DENTES ANTERIORES: REIMPLANTE IMEDIATO E

TARDIO

Monografi
a apresentada à Associação Brasileira de
Odontologia - Regional Duque de Caxias como
requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Endodontia, chancelado pela
Universidade Estadual Vale do Acaraú Orientador
(a): Prof. Dr. .

Duque de Caxias – RIO DE JANEIRO

2021
 3

Fernanda de Oliveira Marcico

Avulsões dentárias em dentes anteriores: reimplante imediato e tardio

Monografia apresentada à Associação Brasileira de Odontologia – Regional Duque

de Caxias, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em
Endodontia, chancelado pela Universidade Estadual Vale do Acaraú.

________________________________________

Orientador: Profº Marco Aurelio Passidomo Aranha

Banca Examinadora

1 Profº: Marco Aurelio Passidomo Aranha

Titulação: Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic

Julgamento:___________________Assinatura: _______________

Nota: _________________

2 Profº: Sady Oliveira Júnior

Titulação: Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic

Julgamento:_________________Assinatura: ________________

Nota: _________________

3 Profª: Rosana Solon Tajra

Titulação: Mestre em Gestão e Modernização Pública pela Universidade
Internacional de Lisboa/Universidade Estadual Vale do Acaraú

Julgamento:________________Assinatura: _______________

Nota: _________________

NOTA FINAL _______

______________________________________

Coordenador: Profº Marco Aurelio Passidomo Aranha

Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic
 4

RESUMO

Os traumas dentários que envolvem tecido de sustentação geralmente são graves e

sempre em caráter de urgência. Nesses casos, o protocolo inicial é primordial para o
prognóstico. Atitudes erradas, por falta de conhecimento, podem ser prejudiciais ao
paciente, podendo ocasionar a falta de êxito no final do tratamento. A avulsão
dentária normalmente ocasiona sequelas de ordem endodôntica nos dentes
envolvidos, o tratamento ideal é o reimplante dentário imediatamente após avulsão,
pois o tempo que o dente permanece fora da boca muita das vezes pode levar a
perda desse órgão dental em um futuro próximo. Entre essas sequelas podemos
destacar a necrose pulpar e processos patológicos da reabsorção radicular, para as
quais devemos conhecer o mecanismo e implementar um protocolo de tratamento
endodôntico que seja capaz de estabilizar essas possíveis sequelas e desta forma,
conseguir promover uma reabilitação estética/ funcional para o paciente.

Palavras- chave: Trauma; Avulsão dentária; Prognóstico; Reimplante.

 5

ABSTRACT

Dental trauma involving supporting tissue is usually severe and always urgent. In
these cases, the initial protocol is essential for the prognosis. Wrong attitudes, due to
lack of knowledge, can be harmful to the patient, and can cause a lack of success at
the end of treatment. Dental avulsion usually causes endodontic sequelae in the
teeth involved, the ideal treatment is dental replantation immediately after avulsion,
because the time that the tooth remains outside the mouth can often lead to the loss
of this dental organ in the near future. Among these sequelae, we can highlight pulp
necrosis and pathological processes of root resorption, for which we must know the
mechanism and implement an endodontic treatment protocol that is able to stabilize
these possible sequelae and, in this way, be able to promote an aesthetic / functional
rehabilitation for the patient.

Keywords: Trauma; Dental avulsion; Prognosis; reimplantation.

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AGRADECIMENTOS

Gratidão! Palavra que define meu sentimento. Só tenho a agradecer a minha mãe
Carmen por ter me ajudado até aqui e realizar mais uma conquista, fazendo papel
de pai e mãe mais uma vez abdicou dos próprios sonhos em função dos meus. Ao
meu pai Walter (In Memoriam) pelos ensinamentos que me deu em vida e até depois
de sua partida. Ao meu amor Gilclécio, por todo momento que permaneceu ao meu
lado, incentivando, sendo meu ponto de conforto, apoio e segurança, que no meio
de tantas mudanças, nunca deixou faltar a força, que foi o combustível para chegar
ate aqui. Por ultimo e não menos importante, aos metres Sady e Marco, por toda
paciência, por dividir todo conhecimento e por acreditar e persistir no meu potencial
que nem eu mesma sabia que tinha!
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A.D. – Avulsão Dentária

HBSS - solução salina balanceada de Hank

IADT- Associação Internacional de Traumatologia Dentária

TDI- Traumatismo dento alveolar

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO___________________________________________________10

2. OBJETIVO ______________________________________________________11

3. REVISÃO DE LITERATURA ________________________________________12

3.2 CONSEQUENCIAS DA AVULSÃO___________________________________14

3.2 MEDICAMENTOS _______________________________________________14

3.3 QUALIDADE DE VIDA ____________________________________________15

3.4 REIMPLANTE IMEDIATO _________________________________________15

3.4.1 PROTOCOLO PARA DENTES QUE FORAM ARMAZENADOS EM

SOLUÇÃO ADQUEADA _____________________________________________16

3.4.2 MEIOS DE ARMAZENAMENTO __________________________________17

3.4.2.1 SOLUÇÃO SALIMA BLANÇEADA DE HANKS (HBSS)_______________17

3.4.2.2 ÁGUA DE COCO ____________________________________________17

3.4.2.3 LEITE _____________________________________________________17

3.4.2.4 ÁGUA DA TORNEIRA ________________________________________18

3.4.2.5 GATORADE ________________________________________________18

3.4.2.6 CHÁ VERDE________________________________________________18

3.4.2.7 AMORA ___________________________________________________19

3.4.2.8 VIASPAN __________________________________________________19

3.4.2.9 CLARA DE OVO _____________________________________________19

3.4.2.10 PRÓPOLIS ________________________________________________19

3.4.2.11 SALIVA ___________________________________________________19

3.5 REIMPLANTES TARDIOS_______________________________________20

3.5.1 PROTOCOLO PARA DENTES NÃO ARMAZNADOS DE FORMA

CORRETA ______________________________________________________20

3.5.2 REABSORSÕES RADICULARES__________________________________21

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4. DISCUSSÃO_____________________________________________________24

5. CONCLUSÃO____________________________________________________29

REFERÊNCIAS ____________________________________________________30
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1. INTRODUÇÃO

Traumatismo dentário é definido como lesão de extensão, intensidade e

gravidade variável, de origem acidental ou intencional, causada por forças que
atuam no órgão dentário decorrentes de acidentes e/ou espancamentos.
(FERREIRA, 2001)

Consideram-se lesões traumáticas dentárias desde uma simples fratura em

esmalte até a perda definitiva do elemento dentário. A avulsão dentária é
caracterizada pelo total deslocamento do dente fora do alvéolo é a complicação mais
grave e ocorre entre 1 a 16%. (ANDREASEN, 1994)

O traumatismo dentário pode ocasionar perdas dentais irreparáveis em alguns

casos, tanto no momento do acidente como do decorrer do tratamento ou até
mesmo anos após. Dessa forma, esta condição pode criar sérios danos estéticos,
psicológicos, sociais além de produzir significativos custos para o paciente,
como desvios de comportamento que podem ser representados por angústia e
medo, desencadeados pela ameaça à estética facial. (ANTUNES, 2012)

Um dos primeiros estudos feitos sobre traumatismos dentários foi no ano de 1960,
onde puderam observar que as lesões dentárias envolvem principalmente dentes da
frente da mandíbula superior pela sua localização e por serem uniradiculares. Dentre
todos os fatores etiológicos os mais frequentes são os acidentes decorrentes de
queda e os automobilísticos. (ZALECKIENE, 2014)
 11

2. OBJETIVO

O objetivo desse trabalho é mostrar através de uma revisão de literatura a eficácia

de um correto prognostico, pois ele depende das medidas tomadas no local do
acidente ou do momento imediatamente após a avulsão.
 12

3. REVISÃO DE LITERATURA

O reimplante dental é o ato de recolocar no alvéolo o dente avulsionado, acidental

ou intencionalmente. O reimplante tem sido proposto como uma tentativa para
reintegrar o elemento avulsionado a sua posição anatômica normal. Representa uma
das condutas mais conservadoras em odontologia, pois permite a preservação da
função e da estética, protela a necessidade de trabalhos protéticos fixos ou
removíveis e reduz o impacto psicológico decorrente da perda imediata. É o único
tratamento não protético que se pode realizar frente a um caso de avulsão, apesar
do percentual de sucesso está compreendido entre 4 a 50%, o mesmo deverá ser
realizado sempre, pois a permanência do dente no alvéolo pode protelar a
confecção de uma prótese. (VASCONCELOS, 2001)

A maior incidência é em crianças de 7 a 12 anos de idade, em razão das

atividades da infância e da adolescência, favorecendo a exposição aos traumas
dentais, além da menor quantidade de fibras do ligamento periodontal do dente
recém-erupcionado e da rizogênese incompleta. (ANDREASEN, 2001)

Apesar do tratamento de traumatismos dentários não ser comum na prática

odontológica diária, o resultado do tratamento está altamente relacionado ao
conhecimento e habilidades do dentista, mas também devem contar com os
conhecimentos básicos em gerenciamento emergencial dos pais, professores e
treinadores. (ZALECKIENE, 2014)

A avulsão dentária é uma área que podem envolver a dentistica, endodontia,

prótese, periodontia e cirurgia, necessitando de um diagnóstico rápido, correto e
preciso, obtendo assim, um prognóstico muitas vezes desfavorável e duvidoso.
(MOTA, 2009).

Diante da diversidade de situações clínicas que podem ocorrer envolvendo a

avulsão de dentes permanentes, torna-se relevante conhecer as melhores condutas
propostas para reimplantes imediatos ou tardios de dentes permanentes com ápices
abertos ou fechados e que tenham sidos acondicionados de diferentes formas até o
momento do atendimento odontológico emergencial, viabilizando tratamentos mais
conservadores e com prognósticos previsíveis de sucesso. (SOUZA, 2016)
 13

Um dos primeiros estudos sobre os traumatismos dentários foi realizado na

década de 1960, em que foram avaliadas 4.251 crianças matriculadas em sete
escolas públicas do Canadá, das quais 178 apresentaram dentes fraturados. Dentre
os fatores etiológicos mais frequentes destacaram-se os acidentes decorrentes de
quedas e os automobilísticos. (SOUZA FILHO, 2009)

O sucesso do tratamento de dentes avulsionados é multifatorial e quando bem

conduzido, apresenta um prognóstico favorável com reabilitação completa dos
dentes envolvidos. (VICTORINO, 2013).

A negligência em relação ao tratamento odontológico após o traumatismo dentário

pode ter como consequência alteração de cor, mobilidade, alteração de posição na
arcada dentária, sintomatologia dolorosa, sensibilidade, reabsorções radicular ou
óssea, necrose e perda do elemento dental, os quais podem acarretar dificuldades
de convívio social, baixa autoestima das crianças e problemas de relacionamentos
futuros, principalmente pela ausência do elemento dentário. (SANABE, 2009)

Para a saúde pública as doenças bucais são importantes devido a sua

prevalência e pelo impacto que causa nos indivíduos e na sociedade além do alto
custo dos tratamentos odontológicos. Apesar disso o tratamento e prevenção das
alterações bucais, muitas vezes, não compõe as políticas publicas prioritárias, pois
raramente representam risco à vida dos indivíduos. (VIEGAS, 2012)

O tratamento satisfatório e imediato do TDI, assim como o acompanhamento

regular e de longo prazo, são fatores determinantes para um prognóstico favorável
dos dentes traumatizados. Assim, um alto nível de conhecimento por parte dos
dentistas sobre o manejo de TDI deve ser considerado necessário. Foi aplicado um
questionário a 93 dentistas da cidade de Tubarão e constatou que 36,6% dos
participantes escolheram a resposta considerada correta para uma situação de
avulsão dentária de um paciente de 12 anos. (FRANÇA, 2007)
 14

3.1 CONSEQUENCIAS DA AVULSÃO

A necrose pulpar ocorre sempre após uma avulsão dentária, devido à

contaminação bacteriana. Se a revascularização não acontece, ou a terapia
endodôntica não é instituída, a câmara pulpar poderá se contaminar. (TROPE, 2002)

Quando o dente é reimplantado, alterações pulpares extensas são observadas já

nos três dias, o dano mais grave foi verificado na parte coronária da polpa e sinais
de reparo foram vistos no período de duas semanas após o reimplante. Os danos
pulpares são mais graves em dentes avulsionados e com rizogênese incompleta,
isto ocorre porque os túbulos dentinários são mais amplos, permitindo que as
toxinas se movimentem livremente, porém, o reparo pulpar também parece ser mais
rápido. (ANDREASEN, 2001)

O meio em que o dente armazenado está diretamente relacionado ao nível de

reabsorção radicular é cicatrização pulpar. A desidratação prolongada da raiz é
prejudicial devido à perda da vitalidade dos ligamentos periodontais e da polpa
(FINUCANE, 2003).

3.2 MEDICAMENTOS

A administração de antibióticos é geralmente recomendada quando um dente

avulsionado é reimplantado, a fim de prevenir a contaminação bacteriana.
(HAMMARSTROM, 1986)

Após o reimplante dentário está indicado a prescrição de antibiótico por um

período de 7 a 10 dias, antiinflamatório por 3 a 5 dias e profilaxia antitetânica.
(WESTPHALEN, 1999)

É importante a administração de antibióticos sistêmicos por até no mínimo uma

semana, ou até o tratamento endodôntico em dentes com rizogênese completa. É
indicada a penicilina V associada ao ácido clavulânico, e em caso de alergia,
substituir pela clindamicina. (MCDONALD, 2000).
 15

3.3 QUALIDADE DE VIDA

Os traumatismos dentários representam um dos mais sérios problemas de

saúde pública entre crianças e adolescentes e a avulsão dentária ocorre, com maior
prevalência, entre as idades de 7 a 14 anos, em razão das atividades realizadas
durante essa fase. (UCHOA,2009)

Lesões dentárias traumáticas têm um impacto negativo precoce na qualidade

de vida, principalmente na primeira infância. Para direcionar protocolos de saúde
bucal relacionados ao trauma, é fundamental avaliar os relatos dos pais. (ALVES,
2021)

A perda precoce de um dente decíduo pode acarretar diversos problemas

entre eles, os mastigatórios, os de articulação, os de oclusão, os de fonação, os de
estética, mudança na sequência de erupção e impactação dentária. Além disso,
podem ocorrer impactos sociais na vida da criança, como o bullying (OWEN DG,
1971).

O bullying pode ser conceituado como uma experiência comum na infância,

acometendo crianças de diferentes condições socioeconômicas e culturais
(COPELANDA WE, et al., 2014). No ambiente escolar, o bullying tem consequências
no processo de socialização, ensino/aprendizagem, no que diz respeito à integridade
física e psicológica dos alunos. Desta forma, é de suma importância identificar e
intervir precocemente por parte dos professores, bem como um trabalho conjunto
com profissionais de saúde, como institui o Programa Saúde na Escola, por exemplo
(BRASIL, 2007).

3.4 REIMPLANTE IMEDIATO

O tratamento imediato ou de urgência é um desafio. O tratamento do dente

desidratado por mais de 20 minutos (sobrevivência da célula periodontal é
assegurada), mas por menos de 60 minutos (sobrevivência periodontal improvável).
Nestes casos, a lógica sugere que na superfície radicular, consiste em algumas
células com o potencial de regeneração e algumas que agirão como estimuladores
da inflamação. Novas estratégias promissoras que estão sob investigação podem
 16

ser extremamente valiosas nestes casos. O uso do Endogain mostrou-se útil nestes
casos, que eram considerados perdidos no passado, e o medicamento provou ser
extremamente valioso no período de desidratação entre 20-60 minutos.
(WESTPHALEN, 1999)

O período extraalveolar não deve exceder a 30 minutos. Caso o traumatismo

não apresente complicações físicas, orais e neurológicas, o dentista deve instruir o
responsável a recolocar o dente imediatamente no alvéolo e mantê-lo no lugar com
pressão digital suave, enquanto o paciente é trazido ao consultório. (OLIVEIRA,
2007)

Dentes avulsionados que possuem maior percentual de melhor prognóstico,

são aqueles que os reimplantes são realizados até trinta minutos após o trauma,
pois com o passar do tempo, as células do ligamento presentes no dente vão
necrosando. (ZALECKIENE, 2014)

3.4.1 PROTOCOLO PARA DENTES QUE FORAM ARMAZENADOS EM

SOLUÇÃO ADEQUADA:

Lavar a raiz com soro fisiológico (segurando pela coroa), anestesiar, remover
coagulo sem raspar as paredes do alvéolo, verificar presença de fratura, reimplante
com pressão digital suave, radiografar para verificar a posição do dente, esplintagem
flexível por 2 semanas. Terapia antibiótica e endodôntica. (XAVIER, 2013)

Tratamento para dentes avulsionados e reimplantados antes da chegada à

clínica (ápice aberto e fechado): Deixar o dente no lugar. Limpar a área com spray
de água, soro fisiológico ou clorexidina. Suturar lacerações gengivais, se houver.
Verificar a posição normal do dente, com avalição clínica e radiográfica. Aplicar
contenção flexível por até 2 semanas. Administrar antibióticos sistêmicos. Verificar
se há proteção contra tétano. Iniciar tratamento endodôntico de 7-10 dias após o
reimplante e antes da remoção da contenção, nos casos de ápice fechado. Nos
casos de ápice aberto, aguardar a revascularização. Caso a mesma não ocorra,
indicar o tratamento endodôntico. (ANDERSON,2012)
 17

3.4.2 MEIOS DE ARMAZENAMENTO

Os meios mais encontrados a partir da leitura dos artigos foram: solução

salina balanceada de Hank (HBSS), própolis, água de coco, leite, chá verde, água
de torneira, clara de ovo, saliva, Gatorade, Amora e ViaSpan. (FLORES, 2016)

3.4.2.1 SOLUÇÃO SALIMA BLANÇEADA DE HANKS (HBSS)

HBSS é um composto não tóxico de células com nutrientes essenciais que

tem um pH de 7,2 e uma osmolaridade de cerca de 320 mOsm kg. Foi introduzido
uma forma comercialmente disponível de solução salina balanceada de Hank,
comercializado como Save-A-Tooth, e teve comprovada eficácia de manter a
viabilidade das células do ligamento periodontal.

Dentre as diferentes soluções testadas, a HBSS tem se mostrado o melhor

meio ativo para preservação da viabilidade, mitogenicidade e capacidade
clonogênica das células do ligamento periodontal. (ANDREASSEN 1981)

3.4.2.2 ÁGUA DE COCO

Água de coco, popularmente conhecido como “Árvore da Vida”, é uma bebida

natural produzida biologicamente e hermeticamente dentro do coco sem o contato
com o meio externo. A composição eletrólica da água de coco se assemelha com o
fluído intracelular mais do que o plasma extracelular. Seus cátions predominantes
são o potássio, cálcio, e magnésio. Os íons sódio (Na+), cloreto(Cl-) e o fosfato(PO4
3-) são encontrados em concentrações muito baixas. (GOPIKRISHNA 2008)

3.4.2.3 LEITE

O leite apresenta uma osmolaridade e um pH adequados, além de

substâncias nutricionais para manter a viabilidade das células do ligamento
periodontal.(ADAN, 2018) Porém o leite apenas previne a morte celular, e não
 18

restaura a morfologia normal nem a habilidade de diferenciação e mitose.

(HAMMARSTRÖM, 1986)

Como meio de armazenamento o leite é recomendado por ser alcalino e

compatível com as fibras do ligamento periodontal, possuindo ainda nutrientes que
mantém a vitalidade dos ligamentos por até 6 horas. A saliva poderá ser usada, mas
só serve como um meio rápido até que se possa irrigar e colocar em leite, pois a
mesma oferece risco de contaminação (LOPES e SIQUEIRA JR, 2010).

3.4.2.4 ÁGUÁ DA TORNEIRA

A conservação a seco do dente avulsionado aumenta o risco de anquilose

dentária. A água de torneira não é indicada como meio de armazenamento, porque
além de aumentar a contaminação do ligamento periodontal provoca rápida ruptura
das células.

3.4.2.5 GATORADE

Isotônicos como Gatorade, não são considerados como meios adequados para
armazenamento de dentes avulsionados devido ao seu pH ácido, cerca de 2,91,
pois as células são expostas a um ph baixo, poderá danificar a membrana celular,
impossibilitando a manutenção da viabilidade celular. (HARKACZ, 1997)

3.4.2.6 CHÁ VERDE

O extrato de chá verde tem sido estudado, devido as suas capacidades anti-
inflamatórias, antioxidante e seus efeitos anti-carcinogenicos. Embora seu pH 5,9
e seu osmolaridade 139 mOsmKg não seja ideal para o crescimento celular, foi
apresentada que esse meio possui eficácia em manter a viabilidade da célula do
ligamento periodontal. (HWANG, 2011)
 19

3.4.2.7 AMORA

O suco de amora em uma concentração de 4% mostrou-se superior em manter a

vitalidade celular do ligamento periodontal em um período de 12 horas quando
comparado ao HBSS. (ANDREASEN, 1981)

3.4.2.8 VIASPAN

Foi desenvolvido para armazenagem a frio de órgãos durante transplantes,

mas pode ser utilizado como um meio muito eficaz para a manutenção e
crescimento das células do ligamento periodontal. O ViaSpan tem a capacidade
tampão de íons de hidrogênio eficaz, que mantém o pH, além de adenosina, que é
necessário para a divisão celular. (LUBASZEWSKI, 2015)

3.4.2.9 CLARA DE OVO

A clara de ovo tem um pH de 8,6-9,3 e a sua osmolalidade é 258 mOsm kg-1.

Não houve diferença significativa em manutenção da viabilidade das células do
ligamento periodontal entre clara de ovo e HBSS em tempos de armazenagem de 1,
2, 4, 8 e 12 horas. (CAMPBELL-FALCK, 2000)

3.4.2.10 PRÓPOLIS

O própolis é uma substância resinosa produzida pelas abelhas e

recentemente tem atraído muita atenção na área da saúde e cosmética. Esse
interesse se dá por se tratar de um material biológico não-tóxico e por ter
propriedades anti-fúngicas, anti-oxidantes, antibacterianas, anti-inflamatórias e
também propriedades de regeneração de tecidos. (FRADE, 2016)

3.4.2.11 SALIVA

Apesar de a saliva ser um meio prontamente disponível, dentes avulsionados não

devem ser armazenados por mais de 30 minutos nela. A saliva contém substâncias
 20

potencialmente prejudiciais, tais como enzimas, bactérias e seus subprodutos.

(YUN, 2004)

3.5 REIMPLANTES TARDIOS

Dentes avulsionados, que ficam duas horas ou mais sem serem

reimplantados quase sempre determinam reabsorções radiculares. O ideal é o
reimplante ser realizado imediatamente no local onde ocorreu o acidente, caso não
seja possível recomenda-se conservá-lo em solução salina fisiológica, saliva ou leite.
É importante que o meio de armazenagem seja de correta osmolaridade e pH. As
condições hipotônicas resultam em lise das células, portanto, armazenagem em
água corrente é igualmente prejudicial a um meio seco. É muito importante também
ter cuidado ao manusear o dente, para não tocar nem raspar o ligamento
periodontal, pois removido mesmo que acidentalmente poderá dificultar a anquilose
do dente reimplantado. (VASCONCELLOS, 2001)

O reimplante de dentes avulsionados, ainda que realizado tardiamente,

podem durante o tempo que “sobreviverem” funcionar como mantenedor de
espaço natural e assim preservarem a altura e espessura do osso alveolar.
Este fator é muito importante para permitir uma adequada reabilitação funcional
e estética nesses pacientes. (SIQUEIRA, 2008)
Quando os dentes possuem a rizogênese completa e permaneceram em meio
seco superior a 60 minutos o tratamento endodôntico deverá ser realizado em meio
extraoral. (RODRIGUES, 2010)

3.5.1 PROTOCOLO PARA DENTES NÃO ARMAZENADOS DE FORMA CORRETA:

Lavar com soro fisiológico e imersão em fluoreto de sódio 2% por 20 minutos,

anestesia, verificar presença de fratura alveolar, reimplante com pressão digital
suave, radiografar para ver a posição do dente, contenção flexível de 7 a 14 dias,
tratamento endodôntico antes ou após o reimplante (caso seja após, deve ser
realizado entre o 7º e o 10º dia. Medicação com hidróxido de cálcio que deve ser
trocada a cada 3 ou 6 meses). (XAVIER, 2013)
 21

Dente mantido em meio seco por mais de 60 minutos ou outras situações que
sugerem necrose celular: Remover tecidos moles não viáveis, cuidadosamente, com
gaze. Administrar anestesia local. Irrigar o alvéolo com soro fisiológico. Examinar o
alvéolo. Se houver uma fratura das paredes, reposicionar com instrumento
adequado. Se possível, realizar o tratamento da raiz com solução de fluoreto de
sódio a 2%, por 20 minutos, antes do reimplante. Reimplantar o dente lentamente,
com leve pressão digital. Suturar lacerações gengivais, se houver. Verificar a
posição normal do dente, com avalição clínica e radiográfica. Estabilizar o dente
durante 4 semanas com contenção flexível. Iniciar o tratamento endodôntico de 07 a
10 dias após a avulsão ou antes do reimplante. Administração de antibióticos
sistêmicos. Verificar se há proteção contra o tétano. (ANDERSON, 2012)

3.5.2 REABSORÇÕES RADICULARES

Reabsorção radicular é a perda de tecidos radiculares como dentina e

cemento, em condições fisiológicas ou patológicas. As reabsorções radiculares
podem ser de superfície, por substituição, também chamada de anquilose e
inflamatória, que pode ser ativa, cessada ou reparada. (ANDREASEN, 2007)

Reabsorção inflamatória, quando a inflamação ira causar a reabsorção da

superfície radicular que se apresenta desnuda de cementoblastos. (CONSOLARO,
2012)

Reabsorção por substituição, quando ocorre a reabsorção radicular e

neoformação óssea respiratória, tanto no ligamento periodontal quando na superfície
radicular exposta, com consequente anquilose e continuidade desde processo, e
assim, a raiz vai sendo substituída por tecido ósseo. Neste caso, observa-se a perda
dos cementoblastos e das fibras do ligamento periodontal. Apesar disso, a anquilose
e a reabsorção por substituição ofertam os melhores resultados, e embora estes
eventos possam ocasionar a perda do dente, isso irá ocorrer lentamente, com
insignificante perda da altura do rebordo alveolar, o que é importante para o futuro
planejamento reabilitador. (PANZARIN, 2008)

A principal causa da perda de dentes reimplantados é a reabsorção radicular,

decorrente da necrose do ligamento periodontal, contaminação do elemento dental e
do trauma sobre a superfície radicular. Podem ser classificadas em: reabsorção
externa, e reabsorção interna. (CONSOLARO, 2005)
 22

As reabsorções podem ser classificadas em reabsorção interna ou externa. A

reabsorção radicular interna é um processo inflamatório iniciado na face interna da
cavidade pulpar com a perda de dentina, podendo alcançar o cemento. Sua etiologia
não está totalmente estabelecida, sendo que o trauma é o principal agente etiológico
(CALISKAN, 1997).

A reabsorção radicular externa ocorre por dano ao cemento como resultado

frequentemente da lesão crónica que afeta o ligamento periodontal como o
tratamento ortodôntico, a oclusão traumática e a pressão proveniente a partir de um
quisto, granuloma ou um dente ectópico. Ela é definida por perda da estrutura
dentária, iniciada por uma área mineralizada ou desnuda da superfície radicular.
(Lamas-Carreras, 2010).

Ambas as reabsorções dependendo da sua progressão podem causar danos

irreversíveis à estrutura dentária, necessitando um tratamento e monitoramento
adequados. Pelo fato da reabsorção radicular inflamatória ser usualmente de origem
infecciosa, deve-se aplicar estratégias antimicrobianas para favorecer o prognóstico
(CVEK, 1973).

Um estudo incluiu 196 dentes reimplantados com um período médio de

acompanhamento de 4,0 anos. Quarenta e dois (21,4%), 45 (23,0%) e 109 dentes
(55,6%) apresentaram cicatrização funcional, reabsorção inflamatória e reabsorção
por substituição, respectivamente. A incidência de reabsorção radicular de dentes
com tempo extra-alveolar maior que 30 minutos foi maior do que dentes com tempo
menor que 30 minutos (P = 0,010). Dentes reimplantados fisiologicamente
armazenados mostraram menor incidência de reabsorção radicular (19/31, 61,3%)
do que aqueles armazenados em meio não fisiológico (94/114, 82,5%) (P = 0,025). A
sobrevivência de dentes maduros (111/140, 79,3%) foi significativamente maior do
que a de dentes imaturos. (WANG, 2019)

A reabsorção inflamatória pode estar associada a um processo infeccioso

e/ou trauma, e se não for tratada pode causar danos irreversíveis a estrutura
dentária tanto interna quanto externamente a superfície radicular. (ENDO, 2016)

A reabsorção de superfície é resultado de pequenas lesões na camada mais

interna do ligamento periodontal e do cemento, o que ocasiona atividade
 23

osteoclástica na raiz do dente. A cicatrização acontece a partir do ligamento

periodontal adjacente, por meio do qual a cavidade de reabsorção inicial está quase
completamente reparada com o cemento (ANDREASEN, 2007).

A reabsorção por substituição é provocada pela necrose ou remoção do

ligamento periodontal. Pode se manifestar de duas maneiras: permanente, onde
reabsorve paulatinamente a raiz inteira, ou transitória, na qual a anquilose uma vez
estabelecida, desaparece mais tarde. Radiograficamente pode ser observado de 3 a
4 semanas após o reimplante (ANDREASEN, 2007).

A reabsorção inflamatória pode progredir muito rápido, podendo levar a perda

do elemento em poucos meses. Radiograficamente pode ser vista com 3 semanas e
o dente apresenta mobilidade e extrusão. Pode ser controlada com tratamento
endodôntico adequado, utilizando hidróxido de cálcio, que diminui a atividade
osteoclástica. (ANDREASEN, 2007).
 24

3 DISCUSSÃO

Andreasen em 1981, já mostrava em seu estudo que um dente avulsionado pode

ser reimplantado, mas isso depende, primariamente, de primeiros cuidados, que
geralmente são fornecidos por profissionais que não são da área da saúde no local
do acidente.

De acordo com Vasconcelos 2001 tudo indica que essa prática de reimplante
dentário vem desde os primórdios da civilização quando o homem pensava na
possibilidade de recolocar um dente perdido em seu local de origem após um
acidente. Atualmente esta forma de tratamento não é bem divulgada, devido
diversos tipos de recursos protéticos existentes.

O reimplante dentário é o único tratamento não protético que se pode realizar

após um caso de avulsão. Apesar da taxa de sucesso estar entre 4 a 50%, o
reimplante deverá ser realizado sempre, pois a permanência do dente no alvéolo é
importante e pode postergar a confecção de um trabalho protético.

  Em comparação com estudos antigos, os atuais mostram que, dentes

reimplantados têm maior chance de sobrevivência por um longo período após o
tratamento, seguindo as diretrizes da Associação Internacional de Traumatologia
Dentária (IADT). É importante destacar que o reimplante tem como objetivo salvar o
dente, porém alguns casos apresentam menores chances de sucesso a longo prazo
e podem até mesmo ser perdidos ou extraídos numa fase posterior.

Visto que, já no artigo de Wang 2019, nem sempre o reimplante pode ser
realizado imediatamente, pois existem situações adversas nas quais o reimplante
não é indicado, por exemplo, em presença de lesões de cárie severas ou de doença
periodontal, em pacientes não colaboradores ou que apresentem um
comprometimento cognitivo que exija sedação para realizar o procedimento, ou em
portadores de condições sistêmicas graves como imunossupressão e patologias
cardíacas severas. A não realização do reimplante é uma decisão irreversível e por
isso, o reimplante deve ser realizado na tentativa de salvar o elemento dentário, por
isso, cada caso deve ser avaliado individualmente.

Em 1986, Hammarstrom mostra que o uso de antibióticos sistêmicos após o

reimplante de dentes avulsionados, têm sido recomendado para evitar reações
 25

relacionadas à infecção e também à redução de reabsorção radicular inflamatória. A

amoxicilina e penicilina são as primeiras escolhas, devido à efetividade destes
antibióticos na microbiota oral e baixa incidência de efeitos adversos. Além disso,
em todos os casos, deve ser calculada a dosagem apropriada de acordo com a
idade e peso do paciente.

Assim como Westphalen em 1999 diz que após o reimplante dentário está
indicado a prescrição de antibiótico por um período de 7 a 10 dias, antiinflamatório
por 3 a 5 dias e profilaxia antitetânica. Enquanto Siqueira em 2008 mostra que
receita-se antibiótico sistêmico caso haja um comprometimento 16 sistêmico como,
por exemplo, a endocardite relacionada à cardiopatia.

Andreasen 1994 relata que a avulsão está relacionada a diversas causas,

sendo as principais os acidentes automobilísticos e acidentes decorrentes de queda.
Crianças entre 7 a 10 anos de idade são mais suscetíveis a um quadro de A.D.
devido à imaturidade das fibras do ligamento periodontal, as deixam menos rígidas e
que consequentemente se rompem com mais facilidade.

De acordo com estudo de Viegas 2012, pessoas com o status

socioeconômico baixo, são mais vulneráveis a sofrer algum tipo de traumatismo e
por não ter recursos suficientes acabam não tendo um prognostico favorável,
podendo acarretar a perda do elemento dentário, afetando negativamente a
qualidade de vida das crianças e de seus familiares. Já Zaleckiene 2014 mostra que
o impacto do status socioeconômico é discutido e existem duas opiniões
controversas. Um deles afirma que crianças com baixo nível socioeconômico são
maior probabilidade de sofrer lesões dentárias traumáticas, enquanto outro diz que
crianças de alto nível socioeconômico antecedentes têm maior risco de trauma
dentário devido ao maior acesso a atividades de lazer.

Ellis 1961, mostra em seu estudo que homens sofrem lesões traumáticas
duas vezes mais que as mulheres. A proporção homem: mulher varia de 1,5: 1,0
para 2,5: 1,0. Esse índice elevado, Souza Filho 2009 explica que pode está
relacionada a uma maior participação de meninos em contato esportes, brigas e
acidentes de carro. Além disso, isso pode estar relacionado ao fato de que as
meninas geralmente são mais maduras em seus comportamentos do que os
meninos, que tendem ser mais enérgico e ativo. Entretanto, alguns estudos mais
 26

recentes mostraram um aumento no sexo feminino que pode ser devido ao aumento
das atividades esportivas entre as mulheres.

Foi feito uma pesquisa em Curitiba com o intuito de investigar o conhecimento

dos cirurgiões dentistas nos casos de traumatismo dentário Foi destacado um fato
importante no estudo de França em 2007, pois observaram que 36,6% dos
profissionais sabiam como agir com os cuidados imediatos de um dente
avulsionado. Porém quando questionados sobre os cuidados após o reimplante,
apenas 16,1% responderam adequadamente segundo os princípios preconizados
por Andreasen. Entretanto, 73,1% sabiam da necessidade do acompanhamento
desses dentes. A partir desses dados verificou-se que a maioria dos cirurgiões
dentistas de Curitiba não seguia o protocolo recomendado por Andreasen para o
tratamento de dentes avulsionados.

Andreasen, 2001 mostra que quando o reimplante é realizado imediatamente

após o traumatismo, seja pelo próprio acidentado ou por qualquer pessoa que esteja
presente no momento da avulsão, o prognostico é favorável. Quando o reimplante
não é realizado imediatamente, o elemento dentário avulsionado deve receber
cuidados especiais. De acordo com Flores 2016, o dente avulcionado pode ser
mantido no leite, saliva, água de coco, solução salina balanceada de Hank (HBSS),
Própolis, Amora, Gatorade® ou no Chá verde, até que o reimplante seja executado
por um profissional.

Em 2003, Finucane apresenta que o tempo extra-alveolar tem menos

consequência quando o elemento dentário foi armazenado em meio úmido.

Alguns autores preconizaram que outras substâncias também podem ser

usadas, como o soro fisiológico que embora isotônico só permita condições
adequadas extra alveolar por cerca de vinte minutos; a água que é hipotônica e
provoca uma rápida lise celular; a solução salina balanceada de Hank’s, que tem
boa capacidade de manter a vitalidade do ligamento estendendo significante período
de vitalidade e o ViaSpan cujo objetivo é manter a vitalidade do ligamento
periodontal. Embora se tenham disponíveis todas essas soluções, os pacientes não
possuem tal informação e com isso acabam por acondicionar o dente em local
impróprio, interferindo no prognóstico do caso.
 27

De acordo com o estudo de Gopikrishna 2008 a água de coco pode ser a

melhor alternativa de armazenamento para manutenção da viabilidade das células
do ligamento periodontal após a avulção, em comparação a HBSS e ao leite, devido
aos nutrientes que estão presentes nela. Porém Adnan 2018 em seu estudo mostra ,
que além da água de coco o leite foi o meio individual mais recomendado.

Dentre as diferentes soluções testadas, a HBSS tem se mostrado o melhor

meio ativo para preservação da viabilidade, mitogenicidade e capacidade
clonogênica das células do ligamento periodontal. Porém quando comparado com a
amora se mostrou superior por conseguir mantar a vitabilidade celular do ligamento
periodontal por 12 horas. O ViaSpan é um ótimo meio de armazenamento porém
sua desvantagem é o alto custo.

Enquanto isso Trope em 2002, mostra que a água de torneira, tem se

mostrado com resultados menos desejáveis, já que, mesmo protegendo o dente da
desidratação, causa rápida lise celular do ligamento periodontal, similar ao
armazenamento seco.

Entretanto, dentes com permanência extraoral superior a 60 minutos em meio

seco, provavelmente ocorrerá a anquilose. Com isso, para evitá-la recomenda-se a
remoção do ligamento periodontal e o tratamento da superfície radicular através da
inserção do elemento dentário em uma solução de fluoreto de sódio a 2.4% e Ph de
5.5, por 20 minutos.

Segundo Andreasen 1991 geralmente a cicatrização do processo ocorre na

seguinte ordem: revascularização do ligamento periodontal rompido, união das fibras
de sharpey rompidas, formação de uma nova adesão gengival e, finalmente, a
revascularização e reinervação da polpa. A revascularização pulpar ocorre na ordem
de 0,5 mm/dia, sendo iniciada quatro dias após o trauma, verificando-se que em
torno de 30 a 40 dias a polpa de um incisivo jovem poderá estar revascularizada.

Um fato importante a ser desatacado é que há dois tipos de reabsorções

radiculares sendo reabsorção interna e reabsorção externa. Ambas podem começar
no mesmo dente ao mesmo tempo. Portanto o tratamento endodôntico é
extremamente importante para prevenir o processo de reabsorção radicular
 28

relacionado à infecção e manter o dente por um longo período de tempo é muito

importante em pacientes jovens.
 29

4 CONCLUSÃO

Baseado na literatura, o reimplante dentário pode proporcionar um conforto

estético/funcional provisório, principalmente quando se trata de crianças, onde não é
possível se estabelecer nenhum tipo de tratamento restaurador/protético definitivo. A
eficiência e conhecimento técnico/ biológico resultam na rapidez de um pronto
atendimento que são determinantes para minimizar a gravidade das sequelas e
proporcionar um melhor prognostico para este trauma dentário.
 30

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