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Nome: ______________________________________________________________________________
Data de observação: ___/___/_____
Terapeuta: ___________________________________________________________________________
Observações: ________________________________________________________________________
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Pontuação Máxima= 28 pontos
( Freitas, E. et al. (2002). Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.615 )