Fisioterapia Vestibular - 230530 - 185411

01/09/2017 Portal Secad
FISIOTERAPIA VESTIBULAR
ANDRÉ LUIS DOS SANTOS SILVA

(home)
■ INTRODUÇÃO
Existem dois tipos de tontura:1

■ a rotatória ou vertigem, quando o paciente relata que o ambiente ao seu redor gira;
■ a não rotatória, na qual prevalece a instabilidade postural, mas com o ambiente imóvel.
Cerca de 10% da população mundial se queixa de tontura e 40% das pessoas acima dos 40 anos poderão experimentar queixas equivalentes. Nos Estados Unidos, a prevalência de disfunção vestibular na população
com idade de 40 anos ou mais é de 35,4%, o equivalente a 69 milhões de americanos, e tende a aumentar com a idade ou nos pacientes com histórico de perda auditiva ou diabetes. A recuperação espontânea
ocorre em 17% dos casos. Um programa multidisciplinar e interdisciplinar de tratamento pode alcançar 90% de recuperação.2,3,4
Herdman1 relatou que pessoas com vestibulopatia têm oito vezes mais chances de sofrer queda. A maior causa de tontura é o uso de medicamentos. Os transtornos do equilíbrio são encontrados em
aproximadamente 9% da população de 65 anos ou mais. As fraturas de quadril são consideradas a principal causa de morte e incapacidade em indivíduos idosos. Muitas dessas fraturas do quadril são relacionadas
às disfunções do equilíbrio.
Há quase 80 anos, tratavase tontura de origem vestibular com secção cirúrgica bilateral do nervo vestibulococlear, que se traduzia em consequências funcionais terríveis para o equilíbrio, além de perda auditiva.
Atualmente, a utilização de medicação supressora da atividade vestibular, a fisioterapia vestibular (FV) e os raríssimos casos de cirurgia do labirinto são preconizados. Popularmente, o termo “labirintite” se
transformou em um rótulo que representa um conjunto de doenças com aproximadamente 300 tipos e 2.000 causas, de origem periférica ou central.1,5
O avanço no conhecimento e o aumento da massa crítica e produção científica nessa área de atuação ocorreu de forma intensa da metade do século XX em diante. As neurociências contribuíram para o
aprimoramento das técnicas de avaliação, diagnóstico e intervenção em otoneurologia e FV. Aliado a isso, destacase o desenvolvimento da tecnologia biomédica, que permitiu a utilização de modernos
equipamentos capazes de reproduzir e registrar sinais fisiológicos e neurobiológicos vestibulares.
A capacidade de captar sinais oculares e vestíbulooculares, a fim de compreender e analisar os principais reflexos relacionados ao sistema vestibular e do equilíbrio, confere incomparável conquista histórica no
potencial diagnóstico e terapêutico relacionado às síndromes vestibulares.1,3
Quando a informação vinda de uma ou ambas orelhas internas é reduzida, ou ausente, o cérebro tornase mais dependente de outros estímulos sensoriais, como o visual e o somatossensorial. A perda dos sinais
labirínticos ou vestibulares pode resultar em uma constelação de sinais e sintomas, como instabilidade postural, tontura, vertigem, náusea, visão turva e sensibilidade ao movimento, que acarretam desconforto e
incapacidade marcantes. A etiologia da disfunção vestibular é variada e pode ser encontrada em diversas práticas profissionais, tais como otoneurologia, geriatria, neurologia, ortopedia, esportiva e psiquiatria.6,7
A introdução dos exercícios como modalidade terapêutica foi idealizada na década de 1940, pelo fisioterapeuta F. S. Cooksey e pelo otorrinolaringologista Theodor Cawthorne. Empiricamente, eles observaram que a
recuperação funcional dos pacientes mais ativos no período pósoperatório labiríntico era superior à dos que ficavam restritos no leito. A partir daí, os pesquisadores instituíram um protocolo de exercícios funcionais,
que leva os seus sobrenomes, para esse fim.
Corroborando essa hipótese inicial, estudos clínicos e controlados subsequentes confirmaram a efetividade e a eficácia dessa área de atuação. Mundialmente, fisioterapeutas vestibulares treinados aplicam suas
técnicas com sólida formação baseada em competência e evidência. A FV tem demonstrado excelentes resultados no tratamento de pacientes com tontura e/ou desequilíbrio como consequência de uma
vestibulopatia conhecida.1,3,8
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, esperase que o leitor seja capaz de:

■ compreender a anatomia e a fisiologia do sistema vestibular e seu papel no controle postural (CP);
■ conhecer os elementos conceituais de tontura e seus principais tipos;
■ entender os mecanismos de compensação vestibular frente à disfunção;
■ esmerarse sobre os recursos cinéticofuncionais para avaliação do paciente com síndrome vestibular;
■ identificar e estabelecer com precisão o diagnóstico fisioterapêutico vestibular;
■ indicar e executar, com critérios de segurança, o tratamento efetivo para o paciente com hipofunção vestibular uni ou bilateral;
■ abordar, com critérios de segurança, o tratamento efetivo para o paciente com vertigem posicional paroxística benigna (VPPB);
■ direcionar e conduzir a FV para pacientes com disfunções crônicas do equilíbrio e CP de origem multissistêmica.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
https://www.portalsecad.com.br/artigo/755 1/19
■ ANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR

Conforme Duarte e Freitas2, a postura humana pode ser compreendida como a configuração das articulações do corpo, isto é, o conjunto de ângulos que expressam o arranjo relativo entre os seus segmentos. O
CP é a capacidade de se manter a estabilidade do corpo, ou segmentos deste, em relação à gravidade, aos movimentos e frente às diferentes superfícies de apoio e tarefas. Esses conceitos dependem de um
sistema de controle postural (SCP).
O SCP pode ser definido como o equilíbrio do corpo sobre a pequena base de apoio fornecida pelos pés.2,6
O SCP contempla a participação e integração:

■ do sistema sensorial, responsável por detectar variações da posição de segmentos corporais entre si e relativos ao ambiente;
■ do sistema nervoso central (SNC), onde ocorrem processamentos envolvendo estruturas do tronco encefálico, cerebelo, vias corticais e medulares, a fim de integrar as informações provenientes da periferia e
viabilizar uma ação motora adequada;
■ da ação motora, que se dá por meio de ativação neuromuscular, de forma reflexa ou voluntária, dependente da tarefa e do contexto.
A eficácia desse controle dinâmico depende do sucesso da programação dos padrões de ativação muscular fundamentado em experiências anteriores (feedfoward) e dos caminhos reflexos de ajustes contínuos aos
aferentes sensoriais sobre as características e condições da estabilidade postural (feedback) (Figura 1).2,5,6,8,9
Figura 1 – SCP, integração sensorial e mecanismos de resposta motora.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Diante da complexa relação estrutural e funcional dos elementos neuroanatomofisiológicos envolvidos no CP, tornase necessário o conhecimento detalhado do seu funcionamento para se compreender as

demandas relacionadas às atividades práticas diárias (laborais, esportivas, etc.) e suas correlações anatomofisiopatológicas frente a um evento patológico a ser decifrado e controlado.9
SISTEMA VESTIBULAR: DA PERIFERIA AO CENTRO

O sistema vestibular periférico é preparado para o movimento e tem como funções:

■ detectar as forças de aceleração angular e linear da cabeça e traduzilas em sinal biológico;
■ conduzir continuamente essas informações ao SNC;
■ participar da ação reflexa voltada para a estabilização cefálica e visual e contribuir para o CP global.
O sistema vestibular periférico é composto pelo labirinto ósseo, localizado na parte petrosa do osso temporal (Figuras 2AB), e o nervo vestibular, que se estende do labirinto periférico até o complexo nuclear

vestibular (CNV) no tronco encefálico. No interior do labirinto ósseo, há uma porção membranácea que contém um líquido denominado endolinfa. Este é incolor, viscoso e com eletrólitos similares ao meio
intracelular, ou seja, rico em potássio e pobre em sódio e cálcio, além de ser composto por glicose e proteínas.
Figura 2 – Osso temporal e labirinto ósseo. AB) Peça anatômica real. C) Desenho.
Entre o labirinto ósseo e o membranoso, existe a perilinfa, um líquido com composição similar à do líquido cefalorraquidiano. Embora a origem da perilinfa da rampa vestibular seja plasmática, ao passo que a da
Entre o labirinto ósseo e o membranoso, existe a perilinfa, um líquido com composição similar à do líquido cefalorraquidiano. Embora a origem da perilinfa da rampa vestibular seja plasmática, ao passo que a da
rampa timpânica seja de fato do líquido cefalorraquidiano, sua função é amortecer as vibrações ósseas.
O aparelho periférico atua como um acelerômetro miniaturizado ou um dispositivo de orientação inercial.1,5,9
Em sua porção anterior, o labirinto possui a cóclea, cuja função é relacionada à audição. Logo após a cóclea, e posterior a ela, há uma dilatação denominada vestíbulo. No interior deste, existem duas estruturas
relacionadas à detecção da aceleração linear: o utrículo e o sáculo, cujas células ciliadas possuem cristais de carbonato de cálcio em seus ápices, denominados otocônias ou otólitos. Por essa característica, o
utrículo e o sáculo são considerados como órgãos otolíticos.
Em um indivíduo em posição ereta, o sáculo está na vertical, podendo detectar aceleração linear no plano sagital ou eixo occiptocaudal. O utrículo se encontra próximo ao plano horizontal, detectando
aceleração lateromedial e, também, o movimento anteroposterior.1,5
Posteriormente ao vestíbulo, existem três canais semicirculares (CSCs) em cada labirinto e com disposição espacial de aproximadamente 90º entre si. Eles são classificados como canal semicircular superior ou

anterior (CSCS), canal semicircular lateral ou horizontal (CSCL) e canal semicircular posterior (CSCP).10 Os CSCs são detectores da aceleração angular da cabeça, como o movimento de rotação, por exemplo.
O CSCP e o CSCS estão dispostos verticalmente próximos aos planos sagital e frontal, respectivamente. Fisiologicamente, os CSCs obedecem a três leis estabelecidas por Ewald, em 1892:1

■ a estimulação de um canal semicircular gera movimento ocular no mesmo plano do canal e na direção da corrente endolinfática (primeira lei de Ewald);
■ a segunda lei de Ewald compreende que, em resposta à rotação no plano horizontal, a despolarização (excitação) da cúpula dentro da ampola do lado ipsilateral ou corrente endolinfática ampulípeta é maior e não
satura, comparada com a hiperpolarização do lado oposto ou corrente ampulófuga;
■ a terceira lei de Ewald registra que o deslocamento da cúpula pela endolinfa no sentido oposto ao da ampola nos canais verticais, fluxo ampulofugal, é despolarizante.
Em uma visão superior da cabeça, esses CSCs possuem uma relação coplanar, na qual o canal superior de um lado faz par funcional com o canal posterior do outro lado e viceversa, assim como o canal lateral faz
par com seu oposto em proximidade ao plano transverso. Esses planos estão estreitamente alinhados com as direções ideais de contração dos músculos extraoculares. Em razão do emparelhamento coplanar,
quando o movimento cefálico angular ocorre dentro do seu plano compartilhado, a endolinfa do par coplanar é deslocada em direção oposta em relação às ampolas. Assim, a descarga neural aumenta em um nervo
vestibular e diminui no lado oposto (Figura 3).1,5,8
Figura 3 – Relação coplanar dos CSCs. Vista superior da cabeça. Os planos de cada CSCsão muito aproximados, formando
três pares coplanares: CSCL_D = canal semicircular lateral direito e CSCL_E = canal semicircular lateral esquerdo; CSCP_D =
canal semicircular posterior direito e CSCP_E = canal semicircular posterior esquerdo; e CSCS_D = canal semicircular superior
direito e CSCS_E = canal semicircular superior esquerdo.
Como vantagens do emparelhamento coplanar dos CSCs, há:5

■ a redundância sensorial, na qual, mesmo com alteração de um canal, o SNC ainda recebe informações desse plano pelo canal contralateral do par coplanar;
■ o fato de o encéfalo ignorar as informações de alterações na descarga neural que ocorrem em ambos os lados, simultaneamente;
■ a oferta de ajuda na compensação de sobrecarga do sensor.
Cada CSC tem uma dilatação, a ampola, que se comunica com o vestíbulo. No interior desta, existe um neuroepitélio com células ciliadas, cujo cume apresenta uma massa gelatinosa e rica em
mucopolissacarídeos denominada cúpula.
O neuroepitélio é formado por dois tipos de células ciliadas: as do tipo I ou piriformes, de localização apical, cercadas por terminações nervosas aferentes em forma de cálice; e as do tipo II ou cilíndricas, em
forma de garrafa, que estão em contato com diversos terminais sinápticos. Os terminais sem microvesículas correspondem às fibras aferentes, que conduzem informações sensoriais para o SNC e os
terminais com microvesículas ou eferentes, que modulam o limiar de excitabilidade celular frente aos estímulos sensoriais. O conjunto das células ciliadas da ampola é conhecido como crista ampular.1,5,11
As células ciliadas são receptoras do movimento no interior do labirinto. Sua extensão axonal vai até o tronco encefálico, passando antes pelo neurônio bipolar localizado no interior do gânglio vestibular ou de Scarpa,
formando o ramo vestibular do oitavo nervo craniano, o nervo vestibulococlear. Nessa trama de células ciliadas, uma se destaca das outras, o kinocílio ou cinocílio. Este se apresenta cercado por células ciliadas
menores, os estereocílios, que se movem suavemente durante a corrente líquida no interior do labirinto.
A função dos estereocílios é transformar o estímulo mecânico do movimento cefálico ou os estímulos calóricos em impulsos elétricos para conduzilos em direção ao sulco bulbopontino no tronco encefálico, mais
precisamente no conjunto de neurônios denominado CNV, e daí para outras estruturas centrais, como os núcleos oculomotores (Figura 4 e Quadro 1).
Figura 4 – CSCs e a relação com os músculos extraoculares. D = direito; E = esquerdo. Os seis músculos: OS = oblíquo
superior; RL = reto lateral; OI = oblíquo inferior; RS = reto superior; RM = reto medial; RI = reto inferior. Os três canais: CSCP
= canal semicircular posterior; CSCS = canal semicircular superior ou anterior; CSCL = canal semicircular lateral ou horizontal.
Quadro 1
Quadro 1
RELAÇÃO FUNCIONAL DOS CANAIS SEMICIRCULARES E MÚSCULOS EXTRAOCULARES

Canal semicircular Ativação Inibição
Posterior OS ipsilateral OI ipsilateral

RI contralateral RS contralateral
Superior RS ipsilateral RI ipsilateral

OI contralateral OS contralateral
Lateral RM ipsilateral RM contralateral

RL contralateral RL ipsilateral
Herdman1 considera fundamental o entendimento das conexões neuroanatômicas dos CSCs e sua relação com a musculatura extraocular (MEO) para a compreensão do reflexo vestíbuloocular (RVO). Conforme a
primeira lei de Ewald, a estimulação de um CSC gera movimento ocular no mesmo plano do canal e na direção da corrente endolinfática.4,8,9
O nervo vestibular possui dois ramos, superior, que surge do utrículo e CSCS e CSCL, e inferior, que vem do sáculo e do CSCP. Após sua entrada no sulco bulbopontino, a projeção do oitavo nervo vai encontrar
o CNV. Este é composto de quatro núcleos, superior, medial, lateral e descendente ou inferior, responsáveis pela detecção do impulso elétrico periférico e com distintas responsabilidades, sobretudo a própria
compensação vestibular (Quadro 2).5,8
Quadro 2
COMPLEXO NUCLEAR VESTIBULAR E SUAS FUNÇÕES

■ Superior (Bechterew): neurônios inibitórios e aferência dos canais (RVO);
■ Medial (Schwalbe): neurônios excitatórios e aferências dos canais e pouco dos utrículos; origem do trato vestibuloespinhal medial (até região cervical), junto com o núcleo descendente. Envia fibras vestíbulo
oculares para os núcleos do IV (troclear), VI (abducente), III (oculomotor) e núcleo intersticial de Cajal (RVO);
■ Lateral (Deiters): controle posrural; origem do trato vestibuloespinhal lateral, com contribuição do núcleo descendente e leva informações dos órgãos otolíticos. Principal núcleo do RVE;
■ Descendente (inferior ou Roller): reúne informações provenientes do labirinto, cerebelo, formação reticular, medula espinhal e núcleos vestibulares contralaterais. Aferências dos canais, utrículo, sáculo e vérmis
cerebelar.
A partir do CNV, os núcleos vestibulares se conectam, via comissural, aos seus pares contralaterais, e também com os núcleos de nervos oculomotores e medula espinhal. Essas estruturas nucleares se relacionam
com outros destinos no SNC, como cerebelo, formação reticular, tubérculos quadrigeminais, tálamo e córtex cerebral parietoinsular. Por suas conexões oculomotoras e medulares, configuramse dois principais
reflexos, que serão alvo tanto de disfunções como de avaliação – o RVO e o reflexo vestibuloespinhal (RVE).1,5,8,12
As vias comissurais podem agir de forma inibitória com relação aos impulsos dos canais e excitatória, quando se trata das informações dos órgãos otolíticos. Outras vias, como o trato tectoespinhal (TTE), com
origem no colículo do mesencéfalo, recebem aferências visuais, somatossensoriais e auditivas. O TTE é considerado como mediador reflexo em resposta aos estímulos visuais. Outro trato importante no CP é o trato
reticuloespinhal, sendo este responsável pela postura inicial voltada para movimentos mais sutis.12
O sistema vestibular permite o senso de equilíbrio e informações sobre a posição do corpo e cabeça, assim como desencadeia movimentos compensatórios rápidos em resposta às forças autoinduzidas ou
geradas externamente.
Apesar de normalmente não se ter consciência da sua atividade, o sistema vestibular é um componente proprioceptivo voltado para o posicionamento da cabeça, reflexos posturais e movimentos oculares.
O equilíbrio, o controle dos movimentos oculares durante movimentos cefálicos e o senso de orientação no espaço serão afetados se houver lesão. Essas manifestações do distúrbio vestibular são especialmente
importantes para a avaliação da função cerebral. As vias do sistema vestibular possuem íntima relação com áreas nobres do tronco encefálico. Dessa forma, testes cinéticofuncionais e calóricos desse sistema
podem ser realizados para determinar o envolvimento central, inclusive em pacientes comatosos.1,9
SISTEMA VESTIBULAR E CONTROLE POSTURAL

O sistema vestibular no CP depende das interações com os sistemas somatossensorial e visual. Biomecanicamente, a estabilidade postural depende do centro geométrico no interior da base de apoio, da altura e
da massa do corpo.2,5,6,8
A função sensorial vestibular no CP é fornecer informações ao SNC sobre a posição e movimento da cabeça e a direção da gravidade, para assim construir uma imagem corporal e do ambiente. Sua função
motora é controlar as posições estáticas da cabeça e do corpo e coordenar os movimentos posturais (Quadro 3).6,13
Quadro 3
PRINCIPAIS FUNÇÕES DO SISTEMA VESTIBULAR NO CP

Sensorial Motor
Sensação e percepção da posição e do movimento. Controle do centro de massa corporal, tanto em posições estáticas como nas dinâmicas.
Orientação da cabeça e do corpo em relação à vertical (alinhamento). Estabilização da cabeça durante os movimentos posturais (estratégias posturais).
Há dois sensores vestibulares de movimento:1

■ CSCs, que detectam aceleração angular da cabeça:
■ no plano sagital e frontal – CSCP e CSCS, respectivamente;
■ no plano horizontal – CSCL.
■ Órgãos otolíticos, que detectam aceleração linear da cabeça:
■ na vertical – sáculo;
■ na horizontal – utrículo.
SISTEMAS SOMATOSSENSORIAL E VISUAL NO CONTROLE POSTURAL

O sistema somatossensorial provê informações sobre as posições intersegmentares (propriocepção) e o movimento do corpo em relação a uma superfície de apoio. Ele é particularmente sensível aos movimentos
rápidos e perturbações repentinas das posições articulares. Os pacientes com disfunção vestibular apresentam percepções anormais do movimento.5,6,8,12
O sistema visual no CP está relacionado às estruturas visuais e oculomotoras em nível central, aos músculos extraoculares e às vias óticas e oculomotoras. Ele sinaliza a posição e o movimento da cabeça em
relação aos objetos circundantes e fornece informações adequadas sobre movimentos lentos ou inclinações estáticas da cabeça em relação ao ambiente visual. Pode interagir com o sinal das estruturas otolíticas que
correspondam a uma inclinação da cabeça em relação à gravidade ou a uma translação linear.5,13
Entendese que a informação vestibular isolada é insuficiente, assim como nenhum sistema sensorial isolado fornece todas as informações necessárias para sentir o movimento corporal. Cada um fornece dicas
diferentes e igualmente necessárias, que conferem uma capacidade adicional ao CP. Assim, o SNC utiliza toda informação sensorial disponível, inclusive com influências cognitivas.
A interação dos subsistemas em nível central permite uma resposta motora rápida e eficaz por meio de dois importantes reflexos, o RVO e o RVE. Percorrendo vias neurais ascendentes, os impulsos elétricos
da periferia garantem uma resposta motora adequada, que forneça estabilidade visual e postural dependente do contexto e compatíveis com a tarefa executada.1012,14
As reações posturais automáticas ocorrem para restaurar o equilíbrio. A latência da ativação dos músculos é mais curta do que o tempo de reação voluntária. As reações musculares às quedas repentinas
dependem da aceleração cefálica, o que sugere uma origem vestibular, mais especificamente otolítica, e ocorrem mesmo com os olhos fechados. Diferentes reações posturais automáticas são desencadeadas em
diversas situações e com diferenças nos padrões de ativação muscular. São chamadas “estratégias” ou “sinergias do CP”.
Temse a estratégia do tornozelo, usada pela maioria dos indivíduos que se recuperam de uma provocação postural leve. O corpo oscila como um pêndulo invertido, por meio de uma ativação muscular ao redor da
articulação do tornozelo. A estratégia do quadril, a qual surge frente aos estímulos posturais mais intensos, os quais ativam e realçam movimentos compensatórios rápidos do corpo na altura das articulações do
quadril, e a estratégia do passo, que ocorre quando há um estímulo acima da capacidade das estratégias anteriores.1,10,12
1. O CP pode ser definido como a capacidade de se manter a estabilidade do corpo, ou segmentos deste, em relação à .........................., aos movimentos e frente às diferentes superfícies de apoio e tarefas.
A) plataforma
B) marcha
B) marcha
C) gravidade
D) vertigem
Confira aqui a resposta

2. São sistemas que participam de forma integrada e dinâmica do SCP:
I – Sensorial.
II – SNC.
III – Ação motora.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) A I, a II e a III.

3. Quais são as funções do sistema vestibular periférico?

4. Quantos e quais são os órgãos otolíticos?
A) Um: utrículo.
B) Dois: sáculo e utrículo.
C) Três: vestíbulo, sáculo e cóclea.
D) Quatro: sáculo, utrículo, otocônias e labirinto ósseo.

5. Correlacione as colunas com as três leis de Ewald, relacionadas aos CSCs.
(1) Primeira lei ( ) Nos canais verticais, o deslocamento da cúpula pela endolinfa no sentido oposto ao da ampola, fluxo ampulofugal, é
(2) Segunda lei despolarizante.
(3) Terceira lei ( ) A estimulação de um canal semicircular gera movimento ocular no mesmo plano do canal e na direção da corrente
endolinfática.
( ) Em resposta à rotação no plano horizontal, a despolarização (excitação) da cúpula dentro da ampola do lado
ipsilateral ou corrente endolinfática ampulípeta é maior e não satura, comparada com a hiperpolarização do lado
oposto ou corrente ampulófuga.

6. As células ciliadas são receptoras de movimento no interior do labirinto. Sua extensão axonal vai até o tronco encefálico, passando antes por onde?

7. Quantos são os núcleos vestibulares conhecidos no tronco encefálico?
A) Dois.
B) Quatro.
C) Seis.
D) Oito.

8. Qual é a função sensorial vestibular no CP?

9. Sobre o sistema visual no CP, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Está relacionado às estruturas visuais e oculomotoras em nível central, aos músculos extraoculares e às vias óticas e oculomotoras.
B) Sinaliza a posição e o movimento da cabeça em relação aos objetos circundantes.
C) Fornece informações adequadas sobre movimentos rápidos ou inclinações estáticas da cabeça em relação ao ambiente visual.
D) Pode interagir com o sinal das estruturas otolíticas que correspondam a uma inclinação da cabeça em relação à gravidade ou a uma translação linear.

■ FISIOPATOLOGIA E COMPENSAÇÃO VESTIBULAR

A tontura expressa uma sensação subjetiva, ou seja, um sintoma, e pode estar relacionada a um estado de desequilíbrio, intolerância ao movimento ou a uma sensação de inclinação. A vertigem é uma sensação de
que tudo gira em torno da pessoa, quando não há movimento real da sua cabeça. De forma independente, as estruturas vestibulares periféricas geram potenciais de repouso ininterruptos para o SNC. Uma diferença
entre os sinais da direita e da esquerda, produzida por uma aceleração, é que se torna relevante para o SNC.
O sintoma vertigem em si corresponde a aproximadamente 85% das síndromes vestibulares e pode significar um conflito de informações sensoriais em suas respostas visuais ou motoras típicas. O quadro de
tontura pode representar uma catástrofe na vida do indivíduo e um desafio clínico diário, especialmente quando acompanhado de outros sinais e sintomas, como náusea, visão turva, sudorese, palidez, entre
outros sinais neurovegetativos.1,10,11
A queixa é muito comum e pode ser secundária a doenças sediadas em outras partes do corpo humano. Vários sistemas do organismo podem produzir tontura, como os sistemas cardiovascular, cardiopulmonar,
metabólico, oculomotor, hormonal ou doenças sistêmicas. Dados epidemiológicos mostram que a incidência de tontura aumenta com a idade: 1,3% de todas as visitas médicas de pessoas com idade entre 4564
anos, 2,9% de pessoas acima dos 65 anos e 3,8% de pessoas acima de 75 anos. A vertigem pode ser causada por diferentes condições clínicas, ao que se estima, mais de 45% se devem aos distúrbios vestibulares
periféricos.1,15
O início súbito e a vívida lembrança de episódios vertiginosos são muitas vezes devido à doença da orelha interna, especialmente se a perda de audição, sensação de pressão ou zumbido também estão presentes.
Sintomas graduais e mal definidos são comuns em pacientes com problemas cardíacos, algumas síndromes neurológicas e em doenças sistêmicas. A duração da vertigem é importante e pode ajudar na elucidação
dos principais quadros clínicos (Quadro 4).9
Quadro 4
DURAÇÃO DOS SINTOMAS E PROVÁVEL CAUSA DA VERTIGEM

DURAÇÃO DOS SINTOMAS E PROVÁVEL CAUSA DA VERTIGEM
■ Vertigem episódica que dura dias: com náuseas e nenhum sintoma central devese, geralmente, à neurite vestibular, especialmente após doença viral.
■ Vertigem episódica que dura segundos: está associada à mudança de posição da cabeça ou do corpo. Provavelmente se deve à vertigem posicional paraxística benigna.
■ Vertigem que dura horas: provavelmente é causada por doença de Ménière.
■ Vertigem de início súbito que tem a duração de minutos: pode ser decorrente de enxaqueca ou acidente vascular cerebral, especialmente se os fatores de risco vasculares cerebrais estão presentes.
As causas mais comuns de vertigem de origem periférica incluem VPPB, neurite vestibular, doença de Ménière e doenças autoimunes. As causas mais comuns de tonturas de origem central são enxaqueca
ou migrânea associada à tontura, doenças desmielinizantes e lesões expansivas ou vasculares no tronco encefálico e cerebelo.
As inúmeras doenças do labirinto têm em comum uma interrupção da homeostasia, assim como a causa inicial pode ser uma inflamação ou o efeito de medicamentos ototóxicos. O impacto final para o sistema é a

interferência de algum tipo de transporte iônico. Assim, a homeostase iônica prejudicada é normalmente a via final comum para muitas doenças do labirinto.1,3,4
Em um recente estudo de revisão com 907 adultos com queixas primárias de tontura, vertigem ou desequilíbrio na emergência, 49 pacientes apresentavam origem central, como um acidente vascular cerebral. As
causas benignas incluíram vertigem periférica (294 casos) e intolerância postural (121 casos). O restante eram tonturas de origem inespecíficas ou fóbicas. Os fatores associados aos diagnósticos de origem central
incluíam a idade avançada e a instabilidade postural.15
Quando ocorre a lesão, os dois aparelhos vestibulares descarregam de forma desigual. Como consequência desse desajuste, têmse as manifestações de relativa hiperatividade do lado intacto. Os reflexos
vestibulares ficam prolongados e descontrolados. Em resposta, a interpretação cortical será de um constante movimento giratório e o SNC interpreta erroneamente, acarretando em movimento ocular rítmico e
involuntário denominado nistagmo.5
O nistagmo é definido como uma oscilação induzida ou patológica do globo ocular. O termo rítmico é introduzido na definição, mas variedades não rítmicas podem ser vistas. Nistagmo é caracterizado por um
movimento rápido na direção do olhar (fase rápida), que é seguido por um movimento de retorno mais lento em direção ao ponto de fixação (fase lenta).
Nistagmos unilaterais podem ocorrer ou podem coexistir com movimentos dissociados ou desproporção entre os movimentos nos dois lados. A resposta motora envolve não somente a concentração de certos
músculos, mas também o relaxamento dos seus antagonistas pela inervação recíproca, com atividade alternativa dos agonistas e antagonistas.
Nistagmos podem ser descritos pelo tipo, forma, direção, velocidade, amplitude, duração, intensidade e pelo relacionamento da resposta para os movimentos dos olhos, cabeça e corpo. Podem ser do tipo rítmico ou
pendular.
O nistagmo pendular é caracterizado por movimentos mais ou menos de um lado para o outro de magnitude e velocidade iguais em direção a cada lado de um ponto central.1,7
Informações irregulares transmitidas dos núcleos vestibulares para os neurônios do corno anterior da medula ocasionam alterações da postura e da marcha. Com a continuação do estímulo desigual, o centro do
vômito bulbar pode ser atingido. As conexões vestibulares neurovagais com o núcleo hipotalâmico, as formações reticulares bulbar e mesencefálica e com o núcleo do vago são responsáveis pelas manifestações
neurovegetativas, como náuseas, vômitos e sudorese durante as crises labirínticas.
O cerebelo entra em ação para conter a magnitude do estímulo. Diante das alterações clínicas e funcionais dos reflexos e sistemas envolvidos nas vestibulopatias, tornase relevante fazer a diferenciação entre as
causas periféricas e centrais (Quadro 5).7
Quadro 5
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS DA ORIGEM PERIFÉRICA OU CENTRAL SOBRE OS REFLEXOS E SISTEMAS ENVOLVIDOS NAS VESTIBULOPATIAS
Reflexo ou sistema Lesão periférica Lesão central
Oculomotor Nistagmo espontâneo com olhos fechados. Sácadas, oftalmoplegia internuclear, alteração na perseguição e nistagmo

semiespontâneo.
Reflexo vestíbuloocular (RVO) Nistagmo sem fixação, nistagmo pósagitação cefálica, desajuste cabeçaolhos, perda vestibular uni e RVO hiperativo, nistagmo posicional, perda vestibular bilateral.

bilateral.
Reflexo vestíbuloespinhal Marcha cautelosa; movimento espontâneo normal. Aumento da base de sustentação, movimentos espontâneos reduzidos.

(RVE)
COMPENSAÇÃO VESTIBULAR
“A compensação é muito mais do que um mero ajuste de reflexos em nível medular, pois as funções de antecipação, previsão, alterações nas estratégias motoras, substituição sensorial e os fatores cognitivos
associados ao estado mental, ao esforço psicológico, à imaginação e ao contexto são também muito importantes à adaptação.”16
Os substratos neuroanatomofisiológicos que dão suporte à recuperação do ganho do RVO se localizam no flóculo e cerebelo, cujas funções são importantes na aquisição das mudanças adaptativas. O flóculo
cerebelar contribui na recuperação da função após perda labiríntica unilateral com redução do nistagmo espontâneo e, também, na recuperação da amplitude e da simetria do ganho durante movimento cefálico. O
cerebelo promove aumento do ganho do reflexo cérvicoocular (RCO), como estratégia durante a rotação cefálica.
Os neurotransmissores e neuropeptídeos envolvidos na adaptação vestibular são o óxido nítrico, receptores NMDA, acetilcolina e catecolaminas. O cerebelo pode apreender padrões de estimulação vestibular
e produzilos, mesmo depois de o estímulo ter sido eliminado.4,8,14
O processo de recuperação vestibular pode ocorrer por recalibração, substituição e estratégias alternativas. Os três mecanismos podem ocorrer de forma simultânea, mas em graus variados. Por exemplo, em uma

condição crônica unilateral agudizada, o lado lesado do sistema vestibular se recupera em poucas horas, voltando a uma descarga normal ou próxima ao normal. A inibição cerebelar não é necessária, ou então só
por pouco tempo. Por outra via, em uma condição supurativa aguda, há destruição do lado afetado, necessitando de um processo de restauração central, que é imposto pelo cerebelo e núcleos vestibulares.
Em algumas semanas, uma nova atividade elétrica de repouso é gerada no sistema, reduzindo os sintomas. Quando essa atividade se completa, os sintomas tendem a se resolver, com exceção de alguns gerados
por movimentos bruscos da cabeça. A habilidade para esse reparo depende do organismo, da idade do paciente, da viabilidade neuronal, da eficiência do aporte vascular para o sistema, entre outros fatores.1,4,7
O termo adaptação vestibular é usado em um sentido mais restrito e indica um reajuste nos RVOs e seus correspondentes. A compensação já é considerada em um sentido mais amplo e abrange a
substituição, a previsão e outras estratégias cognitivas. O paciente cria mecanismos de convivência com a disfunção vestibular. Na possibilidade de incapacidade de se restaurar adequadamente o RVO e o
RVE, outros mecanismos de compensação podem ser usados, como a adaptação na mudança do ganho, fase ou direção da resposta vestibular.7
O mecanismo de substituição é outra estratégia, ou seja, ocorre uma resposta sensorial de outro sistema ou estrutura para orientar a mesma resposta motora. Como exemplos, o RCO atuando pelo RVO,
respostas motoras adaptativas de pequenos ajustes oculares (sácadas) e as estratégias baseadas na predição ou antecipação de movimentos, que podem ser usadas na cinesioterapia vestibular.
O chamado período crítico ou fase aguda é outra forma estratégica de compensação. Se o mecanismo de adaptação do RVO não receber os sinais errôneos nesse período e a recalibração não ocorrer
imediatamente, o índice de recuperação e seu grau final podem ser reduzidos. O mesmo serve para CP.1,7
Entendese que, após a lesão vestibular e já na fase aguda, os pacientes devem ser encorajados a se movimentar em um ambiente iluminado e tentar usar o RVO e o RVE o máximo possível. Isso estimula o SNC a
ficar ciente da necessidade do reajuste adaptativo dos reflexos motores. Sendo o labirinto um órgão de movimento, existem evidências que suportam a indicação precoce de FV na fase aguda, com a indicação
de exercícios terapêuticos específicos e supervisionados pelo profissional treinado.5,13
A vertigem aguda é usualmente resultante de uma disfunção do nervo vestibular ou do sistema labiríntico periférico. Como ocorre uma compensação na fase aguda, os sintomas de tontura serão reduzidos
drasticamente e o nistagmo, movimento rítmico e involuntário dos olhos, ocorrerá somente quando a fixação visual for eliminada. Entretanto, a instabilidade postural persiste, pois o sistema inibido é incapaz de dar
resposta efetiva aos estímulos vestibulares produzidos por movimentos normais da cabeça. Amiúde, verificase na prática diária uma recuperação sintomática importante frente à vertigem intensa. Por outro lado, a
vertigem induzida por movimentos da cabeça (decúbitodependente) permanece até que uma compensação robusta seja alcançada.7
Para que ocorra melhora da instabilidade postural e da vertigem residual provocada pelo movimento, o sistema vestibular deve combater as inibições cerebelares e nucleares disparadas na ocasião da lesão.
Assim, restabelecese a simetria das informações neurais oriundas dos labirintos como uma resposta imediata da movimentação da cabeça. O movimento cefálico é essencial para a compensação.
Se a lesão periférica é extensa, o núcleo vestibular ipsilateral tornase responsivo às alterações das informações originadas do nervo vestibular contralateral, por ativação das vias neurais comissurais. A regeneração
e o reequilíbrio da atividade de repouso dos núcleos vestibulares ocorrem na ausência de visão, não requerem informação sensorial do núcleo vestibular contralateral e dependem das propriedades intrínsecas dos
neurônios, das influências neuroquímicas e das alterações sinápticas.5,7
O processo de compensação póscirurgia vestibular ablativa, tal como a labirintectomia ou a secção do nervo vestibular, é considerado crítico. Se a lesão periférica for incompleta, a disfunção labiríntica produzirá
respostas distorcidas frente aos movimentos, as quais irão requerer ajustes apropriados do SNC para reinterpretar a informação sensorial que venha do lado afetado.7
respostas distorcidas frente aos movimentos, as quais irão requerer ajustes apropriados do SNC para reinterpretar a informação sensorial que venha do lado afetado.7
A compensação é um processo de adaptação em que ocorre substituição das informações geradas no labirinto lesado por estímulos multissensoriais (visuais, proprioceptivos, viscerais). A habituação é
baseada na estimulação vestibular repetitiva.
Esses fenômenos envolvem reaprendizagem sensóriomotora realizada por várias estruturas integradas do SNC e que ocorre, apenas, nos animais ativos, ou seja, que se movimentam. Estudos experimentais
prospectivos têm demonstrado que a base neural para a compensação é distribuída por todo o SNC e não se limita a uma área específica.
Pacientes com lesões estáveis ou portadores de lesões mistas (centrais e periféricas) não são excluídos do tratamento, contudo o prognóstico pode ser mais reservado, comparados àqueles com disfunção periférica
estável. Lesões no SNC podem dificultar ou mesmo impedir a capacidade de compensação.1,7
COMPENSAÇÃO DE SOBRECARGA
Na disfunção vestibular, o movimento cefálico de alta velocidade pode fazer com que o nervo do lado inibido tenha uma taxa de descarga de 0 picos/s. Como há uma ação recíproca do lado inibido com o lado
excitado, o sistema vestibular vai depender do lado excitado com níveis altíssimos de descarga. Isso resolve o problema da sobrecarga em parte. No entanto, em indivíduos com perda vestibular unilateral, o
mecanismo não vai resolver o problema da sobrecarga, e os pacientes serão perturbados pelo movimento cefálico rápido na direção do lado lesado, inclusive com as manifestações vagais.1
Se a lesão é instável, a habituação será praticamente impossível, pois o processo de compensação, iniciado na fase aguda, decorre dos movimentos da cabeça. A habituação pode, também, ser retardada
pela inatividade na vigência de disfunções vestibulares préexistentes, periféricas ou centrais.
Por meio de fármacos supressores vestibulares, podese chegar ao alívio satisfatório dos sintomas na fase aguda, mas eles são potencialmente contraproducentes quanto à compensação vestibular central,
especialmente se aplicados por longos períodos.7
10. A tontura rotatória é também denominada
A) labirintite.
B) desequilíbrio.
C) latejante.
D) vertigem.

11. O sintoma vertigem em si corresponde a aproximadamente .......... das síndromes vestibulares e pode significar um conflito de informações sensoriais em suas respostas visuais ou motoras típicas.
A) 70%
B) 75%
C) 80%
D) 85%

12. A duração da vertigem é importante e pode ajudar na elucidação dos principais quadros clínicos. Geralmente, as crises de VPPB podem durar quanto tempo?

13. No que diz respeito à duração dos sintomas e provável causa de vertigem, é INCORRETO afirmar que
A) a vertigem episódica que dura dias com náuseas e nenhum sintoma central é geralmente em razão da neurite vestibular, especialmente após doença viral.
B) a vertigem que dura horas provavelmente é causada por doença de Ménière.
C) a vertigem episódica que dura segundos está sempre associada à mudança de posição da cabeça.
D) a vertigem de início súbito, que tem a duração de minutos, pode ser decorrente de enxaqueca ou acidente vascular cerebral.

14. Quais são as causas mais comuns de vertigem de origem periférica?

15. O nistagmo pode ser definido como
A) um reflexo ocular.
B) uma oscilação induzida ou patológica do globo ocular.
C) uma perseguição ocular voluntária.
D) uma piscada.

16. Sobre o nistagmo, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Nistagmos unilaterais podem ocorrer ou podem coexistir com movimentos dissociados ou com a desproporção entre os movimentos nos dois lados.
B) Nistagmos são descritos pelo tipo, forma, duração e intensidade.
C) Nistagmos podem ser do tipo rítmico ou pendular.
D) O nistagmo pendular é caracterizado por movimentos mais ou menos de um lado para o outro de magnitude e velocidade iguais em direção a cada lado de um ponto central.

17. O que significa adaptação vestibular?

18. Existe indicação para FV na fase aguda? Por quê?

■ DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO E TRATAMENTOS

■ DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO E TRATAMENTOS
O termo labirintite, além de significar, em medicina, uma afecção específica do labirinto, representa, de forma imprópria, uma expressão reducionista e popular dos comprometimentos labirínticos. Nessa via, acredita
se que o termo possa representar 300 tipos de doenças vestibulares, com aproximadamente 2.000 causas.9
Sob a ótica da fisioterapia, cujo objeto de trabalho é o movimento, o referido universo clínico pode ser sintetizado e dividido em dois grandes conceitos diagnósticos funcionais: a VPPB e as hipofunções
vestibulares. Ambas as situações podem ser uni ou bilaterais. Como ilustração, se um paciente apresenta um diagnóstico médico de neurite vestibular unilateral, por consequência do vírus herpes simples tipo I, tem
se como diagnóstico fisioterapêutico, após avaliação cinéticofuncional, uma hipofunção vestibular unilateral (HVU) periférica daquele mesmo lado.
Já no caso clínico de uma perda vestibular bilateral por vestibulotoxicidade, causada pelo uso crônico de antibiótico aminoglicosídeo, a gentamicina, podese chegar, após testes específicos funcionais, a um
fisiodiagnóstico de hipofunção vestibular bilateral (HVB). Esta se caracteriza por um quadro prevalente de instabilidade postural e alteração importante da marcha.1
A VPPB, cuja nomenclatura é a mesma nas diversas áreas de atuação, é definida como a vertigem decorrente do deslocamento físico de partículas de cálcio no interior do labirinto.
A crise ocorre após mudanças de posição da cabeça e do corpo, apresentando relativa facilidade no diagnóstico mediante provas posicionais.
O tipo e a gravidade dos sinais e sintomas variam bastante e de acordo com cada tipo específico de desordem vestibular. Podem ser aterradores e difíceis de descrever ou medir, ocasionando importante
incapacidade nos pacientes. As pessoas com tontura e/ou desequilíbrio podem apresentar comorbidades e relatar alterações na atenção, memória, fadiga, ansiedade, problemas de concentração, dificuldades para
realizar atividades rotineiras e, até mesmo, para se levantar/deitar na cama.1,9
A FV valese de aspectos neurossensoriais, a partir da atuação das aferências, sendo favorecida pela plasticidade neuronal. O SNC possui uma característica de se adaptar às informações assimétricas oriundas
das alterações do sistema labiríntico periférico. Como resposta aos conflitos sensoriais produzidos pelas doenças vestibulares, ativações neuronais ocorrerão em nível cerebelar e tronco encefálico. Esse processo
central tende a compensar completamente os sinais e sintomas. Contudo pode também, produzir uma deterioração gradual e progressiva dos sistemas envolvidos.
Herdman1 afirma que nem todas as causas de tontura são em razão da disfunção vestibular, assim como a FV não tem indicação absoluta para todos os casos de tontura.
■ VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA

Um quadro ímpar e mais prevalente é a VPPB. Parnes e colaboradores17 relataram que a VPPB representa 17% das consultas médicas causadas pela vertigem, embora afirmem que esse número está entre 17
30%. Segundo Li e colaboradores,18 30% da população idosa com mais de 70 anos já apresentaram ao menos um episódio de VPPB. Em outro estudo sobre vertigem periférica, os autores verificaram que a VPPB é
a causa mais comum de vertigem, representando 20% dessa população.15 Essa condição é reconhecida mundialmente com a mesma nomenclatura para todas as áreas profissionais de atuação.
A VPPB se distingue por ser a única disfunção em que ocorre o deslocamento físico de partículas no interior do labirinto, isto é, otocônias que se deslocam do utrículo em direção a um determinado CSC. A
VPPB é a presença de um ou mais CSCs excitados inadequadamente, sendo a causa mais comum de vertigem.
As manifestações clínicas incluem a ocorrência de sintoma subjetivo e fatigável, a vertigem, que pode durar entre 30 segundos e 2 minutos, ocasionada por uma alteração rápida na posição da cabeça, como se
virar de um lado para outro na cama. Os sintomas desaparecem mesmo quando a posição que o precipitou é mantida. Os sintomas objetivos são o nistagmo e as reações tônicas posturais. Não raramente, o
paciente pode evoluir com sintomas vegetativos, como sudorese, náusea e vômito.
A VPPB é mais comum na mulher do que no homem e pouco frequente em crianças. O envolvimento bilateral é relativamente incomum, com 8% dos casos espontâneos e 20% de origem traumática, e se
caracteriza por nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório antihorário em decúbito lateral direito e nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório em decúbito lateral esquerdo, à manobra
de DixHallpike com videonistagmoscopia infravermelha ou vídeo Frenzel. Os casos unilaterais ocorrem em 50% dos pacientes que foram vítimas de traumas cranianos, labirintites ou hipofluxo da artéria
vestibular.1,15,19
A remissão espontânea é comum em 17% dos casos, mas as recidivas podem ocorrer. Isso não impede que o fisioterapeuta realize sua rotina de avaliação diagnóstica, uma vez que a busca e a definição do
estado atual da compensação central são imperiosas para nortear a estratégia terapêutica e o prognóstico do paciente.
Não é incomum detectar atitudes posturais e comportamentais típicas e secundárias às síndromes vestibulares, como inclinação da cabeça para o lado afetado, limitação funcional, desconforto cervical,
redução da amplitude e lentidão dos movimentos corporais, especialmente da região cervical e cabeça.
É imperioso que o padrão de restrição ou “atitude vestibular” deva ser identificado e combatido pelo profissional fisioterapeuta. Importante frisar o aumento progressivo de casos de VPPB durante atividades de

longa permanência em decúbito dorsal ou com hiperextensão da cabeça associada. Como exemplos mais comuns na clínica diária, a VPPB ocorre:

■ durante a permanência na cadeira profissional do dentista;
■ em cirurgias de longa duração nessa posição;
■ ao se lavar os cabelos ou fazer maquiagem em salões de beleza;
■ ao adotar algumas posições do pilates, yoga e reeducação postural global;
■ ao assistir televisão ou ler em decúbito dorsal, entre outras.
Para as ocorrências relatadas, convém rever o tempo de realização dessas atividades e questionar o paciente sobre o histórico de síndromes vestibulares, pois esses são os mais vulneráveis. Acrescentase, ainda,
realizar uma avaliação vestibular de rotina ou encaminhar o paciente para o especialista.
Sabese que o imobilismo compromete e inibe a capacidade da compensação vestibular central do indivíduo, tanto quanto o uso crônico e prolongado dos medicamentos supressores vestibulares.1,1820
TESTES DIAGNÓSTICOS PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA

Antes de se realizar os testes para detectar e confirmar a VPPB, o paciente já deve ter sido submetido aos testes oculomotores e, especialmente, ao teste do fluxo das artérias vertebrais (TAV). Esse teste se torna
importante como diagnóstico diferencial relacionado ao suporte vascular. Sua execução permite, inclusive, verificar se o paciente está apto a realizar as manobras provocativas para VPPB, descritas adiante.
No TAV, o paciente está sentado na maca com as pernas pendentes, a cabeça em rotação de 45º para o lado a ser examinado e solicitase que ele faça uma inclinação do tronco para frente, ao mesmo
tempo em que a sua cabeça adquire uma postura associada de extensão. Devese aguardar 30 segundos e confirmar se o paciente refere algum sintoma relacionado à síncope, devendo retornálo para a
posição original imediatamente. Caso não refira sintomas, o paciente deve retornar à posição e estará viável para realizar as manobras diagnósticas posicionais provocativas. Recomendase fortemente
realizar o TAV antes das provas posicionais.19,20
O principal teste diagnóstico para confirmar VPPB do CSCP, ou CSCS, é a manobra de posicionamento de DixHallpike. Foi demonstrado que a manobra de DixHallpike tem relação de dependência direta entre

os seus resultados e o diagnóstico funcional de VPPB, sendo considerada padrãoouro, por sua alta sensibilidade e confiabilidade. Essa manobra pode ser utilizada com ou sem equipamentos.
Na execução da manobra de DixHallpike, o paciente está inicialmente em posição sentada, com a cabeça rodada lateralmente em aproximadamente 45º, direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado.
Com o examinador segurando a cabeça do paciente, promovese um movimento para que ele se deite em decúbito dorsal.
A cabeça fica pendente, com extensão de aproximadamente 30º. O paciente fica imobilizado nessa posição, com os olhos abertos, e o critério diagnóstico inclui a ocorrência de um nistagmo característico misto
torsional e vertical com o polo superior do olho batendo para a orelha do mesmo lado e para cima, quando o CSCP está afetado, por exemplo.
O nistagmo tem um tempo de latência de 15 segundos, nos casos de canalitíase, e de 1020 segundos, nos casos de cupulolitíase. Ao voltar à posição sentada, o nistagmo pode ocorrer na direção inversa, com ou
sem vertigem, configurando um nistagmo do tipo torsional e batendo para baixo.
No teste de Dix Modificado, o paciente sentase na maca com pernas pendentes, a cabeça é girada 45º para um dos lados e o paciente deitase sobre o lado oposto. Esperase encontrar as mesmas
respostas do teste de Dix Hallpike, caso haja a VPPB, tanto para CSCS quanto para CSCP. O paciente então volta à posição sentada, para verificar se não há nenhum nistagmo nessa posição e depois
repete o teste para o lado oposto (Figura 5).18,2125
Figura 5 – Manobra diagnóstica de DixHallpike para VPPB de CSC_P ou CSC_S para o lado esquerdo da paciente com
equipamento de registro do movimento ocular vídeoFrenzel.
Como respostas à manobra, depois que a cabeça é rodada e inclinada na direção da orelha afetada, aparecem a vertigem e o nistagmo, com latência de 1 segundo ou mais. Cerca de 10 segundos depois, a
gravidade dos sintomas aumenta, acompanhada de sensação de desconforto e apreensão. Em 1040 segundos, os sintomas tendem a diminuir e desaparecer, mesmo mantendose a posição cefálica.
A característica de fatigabilidade dos sinais e sintomas da VPPB, assim como a repetição contínua da manobra diagnóstica, tende a reduzir os sintomas pelo mecanismo de adaptação.25
Fisiopatologicamente, existem duas teorias que sustentam a ocorrência da VPPB, com dois possíveis mecanismos para explicar seus sinais e sintomas:

■ um mecanismo é a cupulolitíase, com nistagmo de posicionamento com duração superior a 1 minuto, em que haveria um depósito das otocônias utriculares à cúpula da ampola do CSC, tornando a crista ampular,
originalmente sensor de movimento rotatório, sensível a movimentos lineares;
■ a outra forma é a ductolitíase ou canalitíase, mais prevalente e com nistagmo de posicionamento com duração inferior a 1 minuto, resultante de depósitos otolíticos que entraram pelo braço longo do CSC, movendo
se pelo seu interior sob a ação da gravidade. O nistagmo é do tipo rotatório/vertical, fatigável, com tempo de latência de 110 segundos, aproximadamente.26
Eventualmente, o nistagmo pode não surgir, apenas a vertigem com duração de segundos. Nesses casos, é classificada como uma VPPB subjetiva e digna de manobra terapêutica específica, de acordo com o

consenso das diretrizes internacionais.22
Na maioria dos casos de VPPB, o diagnóstico é compatível com canalitíase ou ductolitíase do CSCP. Apenas 24% apresentam cupulolitíase. A manobra de reposicionamento canalítica de Epley pode ser aplicada
inicialmente nos casos de canalitíase, assim como está indicada a manobra liberatória de Sémont nos casos de cupulolitíase.
Em alguns casos com sintomas de baixa intensidade ou tontura residual posterior às manobras, podem ser indicados os exercícios de habituação de BrandtDaroff, os quais apresentam importante redução dos
sinais e sintomas (nistagmo e vertigem). Os resultados são equivalentes aos encontrados nos casos de hipofunção unilateral.21,22,24 Para verificar a VPPB do CSCL, utilizase o rolltest ou teste de girar.
No teste de girar, deitase o paciente em decúbito dorsal com a cabeça flexionada anteriormente em 30º, sendo girada, com participação do paciente, para um dos lados e mantida nessa posição por até 1
minuto.
Esperase que ocorra um nistagmo horizontal, de latência menor e com menor propensão à fadiga, em virtude das otocônias se moverem dentro do canal. Na canalitíase do CSCL, o nistagmo é geotrópico ou bate
em direção à orelha inferior, com fase rápida em direção ao centro da terra, fatigável, com duração menor do que 60 segundos, ao passo que na cupulolitíase, ele é apogeotrópico ou em direção à orelha superior e
persistente.
Na canalitíase, a direção que causa maior intensidade do nistagmo normalmente identifica o lado comprometido.25
Bhattacharyya e colaboradores24 comentaram que alguns fatores, como a velocidade do movimento, a hora do dia e o ângulo do plano do occipital durante a manobra, podem influenciar no referido teste, além de
encontrarem diferenças na eficácia em razão das diferenças entre as manobras feitas por especialistas e não especialistas na área.
Bhattacharyya e colaboradores concluíram que a manobra diagnóstica de DixHallpike recebe uma classificação de “forte recomendação”, devendo ser utilizada pelos fisioterapeutas, a não ser que seja
apresentado um motivo claro e convincente para uma abordagem alternativa, como nos casos de limitação cervical por espondilite anquilosante, por exemplo.24
TRATAMENTOS PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA
Manobra de reposição canalítica
A manobra de reposição canalítica, descrita por Epley (1992) e modificada por Herdman, está indicada nos casos de VPPB dos CSCP ou CSCS (Figuras 6AE).1,2426
Figura 6 – Manobra de reposição canalítica para VPPB de CSCP_E . O fisioterapeuta assiste a paciente a sair de uma posição
sentada (A) para decúbito dorsal, similar à posição de DixHallpike, e com a cabeça pendente para o lado da orelha afetada (B),
permanecendo nessa posição por 12 minutos. A cabeça é então girada com convicção para a posição oposta, sendo mantida
com essa extensão da cervical por 12 minutos (C). Em seguida, o fisioterapeuta conduz a paciente a girar em bloco a cabeça e
o corpo para o decúbito lateral oposto, até a cabeça estar direcionada para o solo, mantendo assim por mais 12 minutos (D). A
partir desta posição, a paciente é sentada com ajuda do fisioterapeuta (E).
Manobra de Semont
Para tratar cupulolitíase do CSCP, na qual os sinais e sintomas duram mais de 60 segundos, Semont descreveu a manobra liberatória em 1988.
O tratamento com a manobra de Semont consiste em posicionar o paciente em decúbito lateral do lado afetado e, após 12 minutos, levála diretamente para o lado contralateral sem mover a cabeça (Figuras
7AC).23,24
Figura 7 – Manobra liberatória de Semont em paciente com VPPB do CSCP_E , tipo cupulolitíase: (A) O fisioterapeuta
posicionado atrás da paciente sentada a orienta, de forma assistida, a girar a cabeça para o lado sadio – à direita. A proposta é
colocar o CSCP_E no plano frontal. Depois, a paciente será colocada na posição decúbito lateral afetado (esquerdo), com a
cabeça virada para cima (B). Após 12 minutos, a paciente é movida rapidamente com ajuda do fisioterapeuta, passando pela
posição sentada sem parar, para o lado oposto (direito), com a cabeça agora direcionada para baixo e permanecerá por 12
minutos (C). Depois, a paciente retorna lentamente com a cabeça ainda virada e fixa até a posição sentada inicial. Acreditase
que as mudanças bruscas na posição da cabeça possam liberar os cristais que estavam aderidos à cúpula.
TRATAMENTO PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA DO CANAL SEMICIRCULAR LATERAL

Quando se trata de VPPB do CSCL, a manobra de Lempert ou barbecue e suas variações são as abordagens mais comumente empregadas.
Em decúbito dorsal, o paciente é girado em torno do seu eixo longitudinal em etapas de 90º no plano horizontal em direção ao lado afetado. O intervalo de tempo em cada etapa é de 30 segundos. Por
exemplo, na VPPB do canal lateral esquerdo: partindo da posição sentada, o paciente deitase em posição supina olhando para cima; a cabeça e o corpo em um ângulo de 90º para esquerda (decúbito lateral
esquerdo); o paciente gira a cabeça e o corpo de volta para a posição supina em que o nariz aponta para o teto; em seguida, deve rodar a cabeça e o corpo em um ângulo de 90º para a direita (decúbito lateral
direito); por fim, gira o corpo para decúbito ventral com o nariz apontando para o chão.
A mais simples das abordagens para VPPB do CSCL é a “posição forçada prolongada”, que se baseia na permanência do paciente sobre o decúbito lateral saudável por 8 horas consecutivas. Porém, não há

evidências suficientes para recomendála como tratamento específico e preferencial para VPPB do CSCL.25
RESTRIÇÕES DE ATIVIDADE PÓSMANOBRA EM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA

Algumas controvérsias na literatura são identificadas quando se trata da eficácia das restrições impostas aos pacientes após a manobra de reposição canalítica. Atualmente, convém orientar o paciente a permanecer
em decúbito lateral contrário à orelha afetada por uma noite.24
Mesmo sem intervenção específica, a VPPB pode ter resolução espontânea em 75% dos casos. As recidivas podem ocorrer entre seis meses e seis anos. Alguns pacientes podem se beneficiar da realização de
automanobras em casa. A taxa de recorrência acumulada após o reposicionamento de partículas é de 1% ao mês.21,25
19. Na FV, existem dois caminhos básicos de diagnóstico funcional que representam um universo clínico de 300 tipos de problemas vestibulares e aproximadamente 2.000 causas. Quais são esses
caminhos?
A) Labirintite e neurite vestibular.
B) Schwanoma vestibular e doença de Ménière.
C) Hipofunção vestibular e VPPB.
D) Ataxia cerebelar e instabilidade postural.

20. Qual é a definição de VPPB?

21. Qual é a vertigem mais comum na prática diária e qual é o tratamento de escolha mais apropriado?
A) Neurite vestibular; medicamento supressor vestibular.
B) Neurite vestibular; reposição de vitamina D.
C) VPPB; manobras de reposição ou liberatórias.
D) VPPB; medicamento supressor vestibular.

22. Qual é a única disfunção em que ocorre o deslocamento físico de partículas no interior do labirinto, isto é, otocônias que se deslocam do utrículo em direção a um determinado CSC?

23. Com relação à VPPB, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A VPPB é mais comum no homem do que na mulher e pouco frequente em crianças.
( ) O envolvimento bilateral é relativamente comum.
( ) Os casos unilaterais ocorrem em 50% dos pacientes que foram vítimas de traumas cranianos, labirintites ou hipofluxo da artéria vestibular.
( ) A remissão espontânea é comum em 17% dos casos, mas as recidivas podem ocorrer.

24. Descreva a manobra diagnóstica de DixHallpike e comente sobre os sinais e sintomas deflagrados e sua fisiopatologia.

25. Descreva a manobra de tratamento de Epley.

26. A mais simples das abordagens para VPPB do CSCL é a posição forçada prolongada, que se baseia na permanência do paciente sobre o decúbito lateral saudável por ........ horas consecutivas. Porém,
não há evidências suficientes para recomendála como tratamento específico e preferencial para VPPB do CSCL.
A) 2
B) 4
C) 6
D) 8

■ FISIOTERAPIA VESTIBULAR
Rose27 alertava que a necessidade de se definir o papel e a função do diagnóstico na prática da fisioterapia decorre da importância de se distinguir esse diagnóstico funcional daqueles feitos por outros profissionais
de saúde.
A identificação do papel e a função do diagnóstico em fisioterapia devem fornecer evidências de que eles têm características próprias, estão limitados ao corpo de conhecimento e no âmbito da prática, e são
complementares, ou seja, não entram em conflito com diagnósticos feitos por outros profissionais de saúde. O aspecto políticojurídico dessa questão demanda que a profissão pretende claramente esclarecer
que a intenção do diagnóstico fisioterapêutico (cinéticofuncional) não é infringir a prática de outros ou assumir papéis que estão além do âmbito da sua educação e formação.27
Na década de 1940, o fisioterapeuta Cooksey e o médico Cawthorne propuseram o uso de exercícios – a reabilitação vestibular – com o objetivo de tratar os distúrbios vestibulares. Os exercícios vestibulares
promovem a redução dos sintomas, recuperam o equilíbrio e restauram a capacidade funcional. Esse processo de recuperação ocorre por meio da plasticidade neuronal.1
FISIOTERAPIA VESTIBULAR – DEFINIÇÃO

A FV é uma especificidade da fisioterapia indicada para reduzir os sintomas e promover a adaptação e substituição das disfunções vestibulares relacionadas a uma ampla variedade de distúrbios do equilíbrio.
A FV é eficaz na melhora dos déficits funcionais e sintomas subjetivos resultantes da hipofunção vestibular periférica unilateral e bilateral, bem como de distúrbios do equilíbrio.1,25
No Brasil, a FV foi reconhecida como área de atuação pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) por meio da Resolução nº 419/201228 (Quadro 6).
Quadro 6
Com relação à transição da avaliação para o tratamento, julgase necessário, pela própria característica multifacetária do processo, observar a identificação precisa dos distúrbios funcionais específicos do
paciente por meio de ferramentas validadas e eficientes.
O uso de escalas analógicas com acurácia estabelecida pode auxiliar na medição da intensidade do sintoma vertigem. Existem escalas analógicas visuais, legendadas, numéricas, entre outras (Figuras 8AB).5,7,13
Figura 8 – Escalas analógicas de vertigem. A) Escala numérica de 11 pontos (10cm). B) Escala de três categorias legendada,
com escore de 110 pontos.
Outra ferramenta de simples aplicação, validada e efetiva, é o inventário de desvantagens da vertigem (IDV). É uma escala de incapacidade autopercebida, atribuída à enfermidade vestibular, com 25 itens
divididos em três domínios – funcional, emocional e físico. Com pontuação máxima de 100, quanto maior o valor, pior a percepção do paciente sobre sua qualidade de vida.1
Classificar e pontuar o papel do fisioterapeuta significa estabelecer claramente as responsabilidades e o nível de conhecimento que esse profissional necessita para capacitálo a elaborar racionalmente a
anamnese e os testes específicos, a fim de se obter um diagnóstico fisioterapêutico preciso. Após essa etapa diagnóstica funcional, depreendemse os objetivos concretos e a escolha da terapêutica adequada
para cada caso, sob os auspícios da prática baseada em evidência e competência.
FISIOTERAPIA VESTIBULAR – OBJETIVOS

Ao melhorar a função vestibular e promover mecanismos de adaptação e compensação central, a FV tem como objetivos:1,9

■ recuperar o equilíbrio e minimizar quedas;
■ reduzir sensações subjetivas de tontura;
■ melhorar a estabilidade durante a locomoção;
■ reduzir a dependência dos sistemas visual e somatossensorial;
■ melhorar a coordenação neuromuscular;
■ diminuir a ansiedade e somatização, em razão da disfunção vestibular.
FISIOTERAPIA VESTIBULAR 4X4 – PADRÕES DE ORIENTAÇÃO

Para fins didáticos e de aprendizagem, a fim de oferecer uma contribuição para o entendimento da prática clínica baseada em competência, este autor apresenta um modelo simplificado denominado FV 4x4.
Fundamentado na observação clínica diária dos pacientes vertiginosos, esse modelo compreende que existem quatro principais tópicos na FV que caracterizam as queixas mais comuns e as rotinas diagnóstica e
terapêutica:

■ sinais e sintomas;
■ avaliação;
■ diagnóstico funcional;
■ intervenção.
Para cada tópico principal, têmse quatro subtópicos, que direcionam o raciocínio cinéticofuncional e a tomada de decisão clínica.
Por sua natureza didática, o modelo FV 4x4 serve para nortear o raciocínio clínico e cinéticofuncional de forma simplificada para proporcionar ao profissional uma rotina passo a passo frente aos desafios no
controle das síndromes vertiginosas (Quadro 7).
Quadro 7
FISIOTERAPIA VESTIBULAR 4X4 – PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM COMPETÊNCIA

Sinais e sintomas Vertigem Náusea/Vômito Instabilidade postural Nistagmo
Avaliação Testes oculomotores Provas posicionais Testes de equilíbrio estático Marcha
Diagnóstico funcional HVU HVB VPPB unilateral VPPB bilateral
Intervenção Redução dos sintomas Recuperação do reflexo (estabilidade ocular e postural) Treino de equilíbrio Treino de marcha
FISIOTERAPIA VESTIBULAR – AVALIAÇÃO

A avaliação deve ser simples e os resultados devem permitir o fisiodiagnóstico, indicar o local da lesão, determinar a funcionalidade e o nível de incapacidade do paciente e determinar o curso terapêutico.
Geralmente, os objetivos são alcançados pelas histórias clínica e otoneurológica detalhadas dos sinais e sintomas do paciente e com perguntas direcionadas à história:1,9

■ Qual é o tipo de tontura: rotatória ou não rotatória?
■ Por que os sintomas persistem na vertigem crônica?
■ Por que não ocorreu o processo de compensação central natural?
■ O paciente tem uma lesão estável ainda descompensada?
■ Os sintomas ocorrem mediante alguma provocação? Em caso positivo nesse último, provavelmente ele será beneficiado com FV.
Avaliação vestíbulooculomotora à beira do leito

Os testes a seguir, isoladamente, não possuem sensibilidade para definir diagnóstico. Porém, são de extrema importância por permitirem uma avaliação dos sistemas vestibular e oculomotor. Destacase aqui a
possibilidade de se encontrar alterações que revelem comprometimentos de origem central. Podem ser feitos com ou sem equipamento.1 A avaliação vestíbulooculomotora à beira do leito pode incluir:

■ amplitude de movimento ocular e convergência – para avaliar a motricidade ocular;
■ nistagmo espontâneo – pesquisar sua presença;
■ nistagmo semiespontâneo – pesquisar sua presença com alvo a 35º da linha média;
■ Skew Deviation ou Cover test – o desvio oblíquo do olhar é um reflexo natural de alinhamento ocular. Testase com a mão do examinador, cobrindo alternadamente o olho do paciente e, em seguida, o outro.
Quando tem alteração, haverá uma correção vertical de ambos os olhos para fixar o alvo (nariz do examinador, por exemplo);
■ sacádico – desvio do olhar para alvos fixos;
■ perseguição ou rastreio de alvo móvel;
■ optocinético – acompanhar múltiplos alvos;
■ movimentos combinados – todos anteriores de forma aleatória, para inibir o efeito consciente cortical inerente aos testes;
■ RVO lento e RVO cancelado – pesquisar alteração das fases lentas do RVO, enquanto a cabeça oscila de um lado ao outro nos planos horizontal, vertical ou oblíquo;
■ Thrust cefálico ou Head impulse test – movimento de alta velocidade e pequena amplitude da cabeça para um dos lados. Possui alta especificidade para confirmar HVU;
■ agitação cefálica – executar 20 rotações cefálicas junto com o paciente de olhos fechados para pesquisar nistagmo e tontura pósagitação;
■ acuidade visual dinâmica – pesquisar alteração do RVO com tábua de Snellen (Figura 9).
Figura 9 – Tábua de Snellen. Avaliação da acuidade visual dinâmica.
Exame do sistema vestibuloespinhal

Os testes a seguir, isoladamente, não possuem sensibilidade para definir diagnóstico relacionado ao comprometimento vestibular. Alguns apresentam dados relacionados à idade, ao tempo ou à distância.
Recomendase fazer 24 tentativas de cada teste com os pacientes.1 O exame do sistema vestibuloespinhal inclui:

■ teste de Romberg – paciente de pé, com os pés unidos e os olhos abertos e depois fechados;
■ teste de Romberg sensibilizado – um pé a frente do outro (base de apoio mais estreita) com olhos abertos e com olhos fechados;
■ teste dos empurrões – estratégias de reequilíbrio;
■ provas dos passos de Fukuda – marchar 50 passos sem sair do lugar;
■ apoio unipodal – com olhos abertos e fechados: ficar sobre uma perna com braços entrelaçados na frente do tórax e com a outra perna com flexão de joelho 90º (Tabela 1).
Tabela 1
VALORES DO TESTE DE APOIO UNIPODAL PARA A IDADE

Idade (anos) OA OF
2029 30s 28,8s
3039 30s 27,8s
4049 29,7s 24,2s
5059 29,4s 21s
6069 22,5s 10,2s
7079 14,2s 4,3s
OA = olhos abertos; OF = olhos fechados; s = segundos.
Fonte: Mann e colaboradores (1996).11

■ Alcance funcional: paciente com pés juntos próximo à parede e com os membros superiores elevados a 90º inclina o corpo para frente sem tirar os pés do chão. Por meio de uma fita ou régua métrica colada na
parede e na altura do acrômio, verificase quantos centímetros o paciente se deslocou (Tabela 2).
Tabela 2
VALORES DO TESTE DO ALCANCE FUNCIONAL PARA A IDADE E O SEXO

Idade (anos) Masculino Feminino
2040 42,41cm 37,08cm
4169 37,84cm 35,05cm
7087 33,52cm 26,67cm
Interpretação dos resultados: (a) se incapaz de alcançar = 8 vezes mais propenso à queda; (b) se alcançar menos do que 15,24cm = 4 vezes mais propenso à queda; (c) se alcançar entre 15,2425,40cm = 2 vezes mais propenso à queda; (d) se alcançar mais do que 25,40cm = não propenso à queda.
Fonte: Mann e colaboradores (1996).11
FISIOTERAPIA VESTIBULAR E HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR UNILATERAL

O diagnóstico de HVU pode ser elaborado em decorrência de uma neurite vestibular. É uma vestibulopatia unilateral aguda, sendo a segunda causa mais comum de vertigem. A origem é idiopática, mas as
evidências apontam para uma causa viral. Pode ter um início precedido em até duas semanas ou coincidir com a presença de uma infecção viral do trato respiratório superior ou do gastrintestinal.1,7,9
Como sintomas da HVU, temse um início agudo de vertigem rotacional grave e prolongada, que piora ao movimento cefálico, associada ao nistagmo horizontorotatório espontâneo, que bate na direção da
orelha saudável, desequilíbrio postural e náusea. Geralmente, não há perda auditiva.
Os sintomas usualmente desaparecem com 4872 horas, e o retorno gradual ao equilíbrio normal ocorre em cerca de 46 semanas. Movimentos cefálicos rápidos para o lado lesado podem ainda causar ligeira
oscilopsia ou movimentação do ambiente e comprometer o equilíbrio por um curto período. Acomete indivíduos de ambos os sexos com idade entre 3060 anos.7
O diagnóstico funcional, embora limitado na fase aguda em decorrência da intensidade dos sintomas, necessita de uma história detalhada, seguida de criterioso exame físico. Comumente, de 2472 horas após a
diminuição da náusea e vertigem graves, recomendamse a deambulação e que o médico assistente reduza ou interrompa os supressores, pois eles prolongam o período para obter compensação central.7,9
A cinesioterapia vestibular ativa e progressiva estimula a adaptação vestibular, por meio do desafio aos mecanismos de compensação do SNC. Com efeito, melhoram a estabilidade do olhar e da postura. Os
exercícios incluem movimentos da cabeça e do corpo desenvolvidos especificamente para o paciente. Esse recurso é voltado para promover a compensação da desordem. Os programas vestibulares de
retreinamento são administrados por profissionais fisioterapeutas treinados com conhecimento e compreensão do sistema vestibular e sua relação com outros sistemas do corpo.1
TRATAMENTO DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR UNILATERAL
Exercícios de habituação de BrandtDaroff – indicados para redução do sintoma tontura
Paciente sentado em uma maca com a cabeça voltada em um ângulo de 45º para o lado que não provoca a vertigem é orientado a deitarse voltado para o lado oposto na posição de decúbito lateral,
mantendo a cabeça voltada 45º para cima. Permanece nessa posição por 15 segundos e volta para a posição sentado. Permanece por 5 segundos. A seguir, gira sua cabeça 45º para o lado que provoca a
vertigem e deitase em decúbito lateral para o lado oposto com a cabeça voltada 45º para cima, mantendo a posição por 15 segundos.
Cada etapa corresponde a um ciclo. O procedimento deve ser repetido de 510 ciclos. Com os exercícios de reeducação vestibular funcional, há presença dos sintomas nas primeiras três ou quatro semanas.
Com o investimento diário do paciente na realização dos exercícios ativos para compensação do RVO, com frequência de duas vezes por dia, os sintomas tendem a diminuir, de forma gradual, na unidade de
tempo.
tempo.
Por outro lado, a percepção de melhora autorrelatada em questionários apresenta um aumento significativo durante o período previsto de três meses consecutivos de exercícios (Figuras 10 AD).1,7,9,29
Figura 10 – Exercícios de habituação de Brandt Daroff. A) Paciente sentada em uma maca com a cabeça voltada em ângulo de
45º para o lado que não provoca a vertigem; (B) ela é orientada a deitarse voltada para o lado oposto na posição de decúbito
lateral, mantendo a cabeça voltada 45º para cima. Permanece nessa posição por 15 segundos e volta para a posição sentada
(C). Permanece por 5 segundos. A seguir, girar a cabeça 45º para o lado que provoca a vertigem e deitase em decúbito lateral
voltada para o lado oposto com a cabeça voltada 45º para cima, mantendo a posição por 15 segundos (D), e volta para a
posição sentada. Cada etapa corresponde a um ciclo.
Exercícios de adaptação vestibular – voltados para estabilização do olhar

Queixas funcionais:

■ vertigem aos movimentos cefálicos;
■ baixa acuidade visual aos movimentos cefálicos;
■ movimento do ambiente (“visão turva”) aos movimentos cefálicos.
São variáveis do tratamento para estabilização/fixação do olhar (paradigma X1 e X2 visão/alvo, horizontal e vertical):

■ X1: paciente realiza movimentos de rotação da cabeça com olhar fixo em um alvo parado 30 centímetros à frente, na direção do horizonte do olhar. Depois executa a mesma tarefa com movimentos de
flexão e extensão da cabeça;
■ X2: paciente realiza movimentos de rotação da cabeça com olhar fixo em um alvo móvel 30 centímetros à frente, na direção do horizonte do olhar. Simultaneamente, o alvo se move na direção contrária ao
movimento da cabeça. Depois executa a mesma tarefa com movimentos de flexão e extensão da cabeça e associados ao alvo, movendose na direção oposta da cabeça.
Progressão da cinesioterapia:

■ duração – iniciar com 1 minuto (se tolerar) e progredir para 2 minutos (lento – rápido). Primeira variável;
■ distração por ambiente de fundo (segundo plano) – iniciar com alvo simples e progredir primeiramente para conflito visual (por exemplo, tabuleiro de xadrez com letra no meio) e posteriormente para realizar em
ambientes amplos ou externos;
■ posição – iniciar de pé, se tolerar (em caso negativo, fazer sentado) e progredir para deambulação (por exemplo, andar até o alvo fixo na parede ou andar com alvo nas mãos);
■ distância – alvo próximo, 30cm, progredir para maior distância, 23 metros;
■ velocidade – iniciar lentamente, progredir para mais rápido enquanto mantém a imagem estável e focalizada. Lembrar que as funções do RVO atingem aproximadamente 2Hz ou mais. Repetir para garantir o melhor
desempenho, caso seja necessário;
■ frequência – iniciar duas vezes por dia, progredir para cinco vezes por dia, no máximo.
Tontura provocada pelo movimento – exercícios de habituação de BrandtDaroff

Progressão da cinesioterapia:

■ queixa funcional – tontura/vertigem com mudanças de posição;
■ variáveis do tratamento para tontura provocada pelo movimento:
■ intensidade do sintoma;
■ duração do sintoma;
■ número de posições.
■ tontura provocada pelo movimento – considerações terapêuticas:
■ movimentos – estimulação moderada (nunca severa);
■ número de movimentos – um por vez;
■ número de repetições – 35 em cada etapa;
■ frequência – 12 vezes por dia;
■ os sintomas devem retornar ao nível basal antes de continuar outro exercício;
■ esperar 20 segundos adicionais antes de iniciar a próxima repetição;
■ a intensidade e a duração dos sintomas tendem a diminuir após 23 semanas.
FISIOTERAPIA VESTIBULAR E HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR BILATERAL

A HVB pode ocorrer secundária à meningite, infecção labiríntica, otoesclerose, doença de Paget, polineuropatia, tumores bilaterais, hidropsia endolinfática, neurite vestibular bilateral, fármacos ototóxicos, doenças
autoimunes da orelha interna ou às malformações congênitas. Prevalecem as queixas de instabilidade postural e alteração importante da marcha. Não há indicação de exercícios de habituação para os casos de
HVB.1,7,9,29
TRATAMENTO DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR BILATERAL
Exercícios de adaptação vestibular – estabilização do olhar
Os exercícios de adaptação vestibular são semelhantes ao realizado na HVU (paradigma X1).
Considerações terapêuticas para pacientes com vestibulopatia bilateral:

■ acrescentar exercícios de substituição – movimentos óculocefálicos semelhantes ao paradigma X1, só que entre dois alvos. O paciente direciona o olhar para um alvo e depois gira a cabeça na mesma direção
desse alvo; repete para o outro alvo. Equivale a estimular o RCO para substituir a perda do RVO;
■ treinamento do RCO;
■ treinar com alvo imaginário;
■ X2 é contraindicado;
■ X2 é contraindicado;
■ pode ser necessário realizar os exercícios na posição sentada, em razão da segurança e/ou gravidade dos sintomas;
■ instruções ao paciente – identificar possíveis ameaças à segurança (superfícies instáveis, iluminação precária, escuridão);
■ instrução sobre medidas de precaução (lanternas, bengalas, etc.).
Estabilização do olhar – objetivos cinéticofuncionais

O paciente deve realizar o X1 a 2Hz (f) para desenvolver as habilidades em:29

■ virarse ou mover a cabeça enquanto conversa com outras pessoas;
■ escovar os dentes;
■ realizar tarefas caseiras (cozinhar, limpar, arrumar os lençóis das camas);
■ andar independente na escola, no trabalho, etc.;
■ dirigir carro e identificar placas e sinais de trânsito;
■ atravessar a rua ou avenida engarrafada enquanto movimenta a cabeça para conferir a posição dos veículos;
■ passear no shopping e identificar as lojas ou estabelecimentos.
■ CONSIDERAÇÕES COMUNS À HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR UNILATERAL E À HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR BILATERAL
EQUILÍBRIO ESTÁTICO
Queixas funcionais:

■ instabilidade aos movimentos cefálicos;
■ perda do equilíbrio aos movimentos cefálicos;
■ medo de queda aos movimentos cefálicos.
São variáveis do tratamento do equilíbrio:

■ alteração da entrada da informação visual – olhos abertos, olhos fechados, óculos de sol, conflitos visuais no segundo plano, oscilações do ambiente ao redor, rotações cefálicas, arremessando bolas/sacos de
areia;
■ alteração da entrada da informação somatossensorial – espuma, grama natural ou sintética, terreno com pedras, rampas, balanço proprioceptivo (inox), gangorra para equilíbrio, tábua proprioceptiva, disco para
propriocepção, skate buba, disco para propriocepção, tábua de equilíbrio, giroflex, esteira elétrica, barco, etc.;
■ alteração de ambos, ou seja, das entradas das informações visuais e somatossensoriais – de pé sobre espuma com olhos fechados; associar máscara de realidade virtual ou jogos.
MARCHA (DEAMBULAÇÃO)
Queixas funcionais:

■ perda do equilíbrio enquanto anda;
■ vertigem enquanto anda;
■ dificuldade para subir/descer escadas;
■ dificuldade sobre terrenos irregulares.
São variáveis da marcha:

■ velocidade;
■ direção;
■ distância;
■ base de suporte;
■ movimento cefálico – velocidade, amplitude, simetria, frequência e plano.
Equilíbrio e marcha – objetivos cinéticofuncionais:

■ atravessar a rua com trânsito parado antes de terminar o tempo do sinal ou farol luminoso;
■ diminuir o risco de queda quando virar a cabeça;
■ ter segurança para andar na rua com diversos obstáculos para atingir um determinado destino (por exemplo, igreja, shopping, banco);
■ ter independência em suas atividades de vida diária (AVDs), diminuindo a queixa de instabilidade postural.
Equilíbrio e marcha – considerações terapêuticas:1,29

■ preocupação primária com a segurança;
■ explorar o maior nível de desempenho cognitivo;
■ os pacientes alcançarão variados níveis de desempenho nos exercícios;
■ as variáveis podem ser modificadas independente ou simultaneamente para aumentar o grau de dificuldade;
■ o tratamento deve ser orientado aos objetivos, ou seja, visando combater a impotência funcional;
■ o paciente deve realizar os exercícios de equilíbrio e marcha para desenvolver as habilidades citadas.
27. Defina FV.

28. Ao melhorar a função vestibular e promover mecanismos de adaptação e compensação central, a FV tem, entre os seus objetivos:
I – recuperar o equilíbrio e minimizar quedas.
II – reduzir sensações subjetivas de tontura.
III – melhorar a estabilidade durante a locomoção.
IV – reduzir a dependência dos sistemas visual e somatossensorial.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.

29. O que significa o modelo didático fisioterapia 4x4?

30. A prática da FV é dependente de um diagnóstico etiológico conhecido e prédeterminado?

31. Com relação à avaliação vestíbulooculomotora à beira do leito, é INCORRETO afirmar que ela pode incluir:
A) amplitude de movimento ocular e convergência – para avaliar a motricidade ocular.
B) sacádico – desvio do olhar para alvos fixos.
C) Thrust cefálico ou Head impulse test – movimento de baixa velocidade e pequena amplitude da cabeça para um dos lados. Possui alta especificidade para confirmar HVU.
D) perseguição ou rastreio de alvo móvel.

32. O teste de Romberg consiste em
A) paciente sentado, com os pés unidos e os olhos abertos e depois fechados.
B) paciente sentado, com os pés separados e os olhos abertos e depois fechados.
C) paciente de pé, com os pés separados e os olhos abertos e depois fechados.
D) paciente de pé, com os pés unidos e os olhos abertos e depois fechados.

33. Para qual situação são indicados os exercícios de habituação de BrandtDaroff? Descreva os exercícios.

■ CASO CLÍNICO
Paciente do gênero feminino, 45 anos, com queixa de tontura rotatória há cinco dias.
Os sintomas se iniciaram quando ela estava realizando uma aula de pilates, especificamente com uma postura de hiperextensão da cabeça por um período de aproximadamente 5 minutos. Não havia outros
sintomas de origem neurológica ou otológica.
No primeiro dia de crise, ela relatou que teve forte vertigem, associada a náuseas, vômitos e sudorese profusa. A vertigem teve duração de segundos, porém os outros sintomas foram mais persistentes.
A partir desse dia, sempre que ela se movimentava na cama, passando de decúbito lateral para sentada ou girandose na cama, referia forte vertigem episódica com duração de segundos, além dos outros
sintomas associados.
A intensidade dos sintomas foi reduzindo gradualmente a cada dia. Não havia relato de instabilidade postural e nem histórico de síndromes vertiginosas.
34. Com base na história apresentada no caso clínico, qual é o provável diagnóstico?

O exame físico geral não apresentou alterações neurológicas ou clínicas. O teste da artéria vertebral (TAV) foi normal.
Após 10 segundos da manobra de DixHallpike à direita, foi deflagrada uma forte vertigem, acompanhada de nistagmo, batendo para cima em sentido antihorário e com redução gradativa, durando 30
segundos no total.
À volta do teste para a posição sentada, ela referiu novamente vertigem, o nistagmo ocorreu de forma inversa, ambos fatigáveis em segundos.
35. Após as informações adicionais disponibilizadas, qual é o diagnóstico preciso para o caso clínico citado?

36. Disserte sobre a fisiopatologia e as duas atuais teorias dessa condição.

37. Qual é o tratamento mais indicado para o diagnóstico do caso clínico? Descrevao.

■ CONCLUSÃO
As várias formas de vertigem são tratadas com terapia farmacológica, fisioterapia, medidas psicoterapêuticas e, raramente, cirurgia. Antes do tratamento, o paciente deve ser informado de que o prognóstico é
geralmente muito bom por duas razões: muitas formas de vertigem apresentam um curso natural favorável e a maioria das formas pode ser tratada com sucesso.
Existem evidências de que a FV pode contribuir na recuperação dos pacientes com síndromes vestibulares e distúrbios do equilíbrio. Ressaltase a importância da avaliação cinéticofuncional cuidadosa e o
fisiodiagnóstico preciso para prover a melhor escolha terapêutica.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A postura humana pode ser compreendida como a configuração das articulações do corpo, isto é, o conjunto de ângulos que expressam o arranjo relativo entre os seus segmentos. Esses conceitos,
postura e CP, dependem de um SCP. Este pode ser definido como o equilíbrio do corpo sobre a pequena base de apoio fornecida pelos pés.
Atividade 2
Resposta: D
Atividade 3
Resposta: São funções do sistema vestibular periférico detectar e traduzir as forças de aceleração angular e linear da cabeça em sinal biológico; conduzir continuamente essas informações ao SNC, participar da
ação reflexa voltada para a estabilização cefálica, visual e contribuir para o CP global.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: São dois. O utrículo e o sáculo, cuja função é detectar acelerações lineares. O utrículo atua na aceleração linear no sentido horizontal (por exemplo, trem) e o sáculo atua na aceleração linear vertical (por
exemplo, subir ou descer no interior de um elevador).
Atividade 5
Resposta: 3 – 1 – 2.
Atividade 6
Resposta: Neurônio bipolar localizado no interior do gânglio vestibular ou de Scarpa.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: Quatro. O posterior, medial, lateral e descendente ou inferior.
Atividade 9
Resposta: C
Comentário: O sistema visual do CP fornece informações adequadas sobre movimentos lentos ou inclinações estáticas da cabeça em relação ao ambiente visual.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: O significado da palavra vertigem vem do latim vertere, “girar, fazer dar voltas”. Existem dois tipos de tontura: a rotatória ou vertigem, quando o paciente relata que o ambiente gira ao seu redor; a não
rotatória, em que prevalece a instabilidade postural, mas com o ambiente imóvel.
Atividade 11
Resposta: D
Atividade 12
Resposta: A vertigem pode durar segundos.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: A vertigem episódica que dura segundos está associada à mudança de posição da cabeça ou do corpo.
Atividade 15
Resposta: B
Comentário: O nistagmo é definido como uma oscilação induzida ou patológica do globo ocular. O termo rítmico é introduzido na definição, mas variedades não rítmicas podem ser vistas. Nistagmos unilaterais podem
ocorrer ou podem coexistir com movimentos dissociados ou desproporção entre os movimentos nos dois lados.
Atividade 16
Resposta: B
Comentário: Nistagmos podem ser descritos pelo tipo, forma, direção, velocidade, amplitude, duração, intensidade e pelo relacionamento da resposta para os movimentos dos olhos, cabeça e corpo.
Atividade 17
Resposta: O termo adaptação vestibular é usado em um sentido mais restrito e indica um reajuste nos RVOs e seus correspondentes.
Atividade 18
Resposta: Sim, pois isso estimula o SNC a ficar ciente da necessidade do reajuste adaptativo dos reflexos motores. Sendo o labirinto um órgão de movimento, existem evidências que suportam a indicação precoce
de FV na fase aguda, com a indicação de exercícios terapêuticos específicos e supervisionados pelo profissional treinado.
Atividade 19
Resposta: C
Comentário: O termo labirintite, além de significar, em medicina, uma afecção específica do labirinto, representa, de forma imprópria, uma expressão reducionista e popular dos comprometimentos labirínticos. Nessa
via, acreditase que o termo possa representar 300 tipos de doenças vestibulares, com aproximadamente 2.000 causas. Sob a ótica da fisioterapia, cujo objeto de trabalho é o movimento, esse universo clínico pode
ser sintetizado e dividido em dois grandes conceitos diagnósticos funcionais – a VPPB e as hipofunções vestibulares. Ambas as situações podem ser uni ou bilaterais.
Atividade 20
Resposta: A VPPB se distingue por ser a única disfunção em que ocorre o deslocamento físico de partículas no interior do labirinto, isto é, otocônias que se deslocam do utrículo em direção a um determinado CSC.
Atividade 21
Resposta: C
Comentário: Um quadro ímpar e mais prevalente é a VPPB. Diversos autores relataram que a VPPB representa 17% das consultas médicas causadas pela vertigem, embora afirmem que esse número está entre 17
30%. Sabese que 30% da população idosa com mais de 70 anos já apresentou ao menos um episódio de VPPB. Em outro estudo sobre vertigem periférica, os autores verificaram que a VPPB é a causa mais
comum de vertigem, representando 20% dessa população. A VPPB se distingue por ser a única disfunção em que ocorre o deslocamento físico de partículas no interior do labirinto, isto é, otocônias que se deslocam
do utrículo em direção a um determinado CSC. O principal teste diagnóstico para confirmar VPPB do CSCP, ou do CSCS, é a manobra de posicionamento de DixHallpike. Na maioria dos casos de VPPB, o
diagnóstico é compatível com canalitíase ou ductolitíase do CSCP. Os tratamentos consagrados e fundamentados são as manobras de reposição canalítica de Epley (canalitíase), a liberatória de Semont
(cupulolitíase) e a reposição modificada para CSCL ou barbecue.
Atividade 23
Resposta: F – F – V – V.
Comentário: A VPPB é mais comum na mulher do que no homem e pouco frequente em crianças. O envolvimento bilateral é relativamente incomum, com 8% dos casos espontâneos e 20% de origem traumática, e
se caracteriza por nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório antihorário em decúbito lateral direito e nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório em decúbito lateral esquerdo à manobra
de DixHallpike com videonistagmoscopia infravermelha ou vídeo Frenzel.
Atividade 24
Resposta: O paciente está inicialmente em posição sentada, com a cabeça rodada lateralmente em ângulo de aproximadamente 45°, direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado. Com o examinador segurando
a cabeça do paciente, promovese um movimento para que o paciente se deite em decúbito dorsal. A sua cabeça fica pendente, com extensão de aproximadamente 30°. O paciente fica imobilizado nessa posição,
com os olhos abertos, e o critério diagnóstico inclui a ocorrência de um nistagmo característico misto torsional e vertical, com o polo superior do olho batendo para a orelha dependente e para cima, quando o CSCP
está afetado, por exemplo. O nistagmo tem um tempo de latência de 15 segundos, nos casos de canalitíase, e de 1020 segundos, nos casos de cupulolitíase.
Atividade 25
Resposta: Nessa manobra, descrita Por Epley em 1992, o paciente sai de uma posição sentada, sendo movido para a posição de DixHallpike, com a cabeça pendente para o lado da orelha afetada, se mantém por
3060 segundos. A cabeça é então girada 90º para a posição oposta de DixHallpike, mantendo a extensão da cervical. Em seguida, o paciente continua o movimento mais 90º, em decúbito lateral oposto, até a
cabeça estar diagonalmente oposta à primeira posição de DixHallpike, mantendose assim por mais 3060 segundos. A partir dessa posição, o paciente é posto sentado.
Atividade 26
Resposta: D
Atividade 27
Resposta: A FV é uma especificidade da fisioterapia indicada para reduzir os sintomas e promover a adaptação e substituição das disfunções vestibulares relacionadas a uma ampla variedade de distúrbios do
equilíbrio. A FV é eficaz na melhora dos déficits funcionais e sintomas subjetivos resultantes da hipofunção vestibular periférica unilateral e bilateral, bem como de distúrbios do equilíbrio.
Atividade 28
Resposta: D
Atividade 29
Resposta: Esse modelo compreende que existem quatro principais tópicos na FV que caracterizam as queixas mais comuns e as rotinas diagnóstica e terapêutica, como sinais e sintomas, avaliação, diagnóstico
Resposta: Esse modelo compreende que existem quatro principais tópicos na FV que caracterizam as queixas mais comuns e as rotinas diagnóstica e terapêutica, como sinais e sintomas, avaliação, diagnóstico
funcional e intervenção. Para cada tópico principal, têmse quatro subtópicos, que direcionam o raciocínio cinéticofuncional e a tomada de decisão clínica. Por sua natureza didática, o modelo FV 4x4 serve para
nortear o raciocínio clínico e cinéticofuncional de forma simplificada, para proporcionar ao profissional uma rotina passo a passo frente aos desafios no controle das síndromes vertiginosas.
Atividade 30
Resposta: Não. Na verdade, os pacientes com síndromes vestibulares dependem de uma abordagem diagnóstica abrangente. Para se chegar a um diagnóstico fisioterapêutico, a prática da avaliação cinético
funcional criteriosa pelo fisioterapeuta habilitado e regular é amparada legalmente. Tendo em mente que nem todas as causas de tontura são decorrentes de disfunção vestibular, assim como nem todas as causas de
tontura são tratáveis com exercícios (cinesioterapia), e que nem todas as causas vestibulares de tontura são tratáveis com exercícios ou manobras, é dever do fisioterapeuta se encontrar capacitado para exercer,
paralelamente a outros profissionais de saúde, o seu ofício. Ressaltase a importância do trabalho em equipe multi e interdisciplinar.
Atividade 31
Resposta: C
Comentário: Thrust cefálico ou Head impulse test – movimento de alta velocidade e pequena amplitude da cabeça para um dos lados. Possui alta especificidade para confirmar HVU.
Atividade 32
Resposta: D
Atividade 33
Resposta: Exercícios de habituação de BrandtDaroff são indicados para redução dos sintomas no quadro de HVU. Paciente, sentado em uma maca com a cabeça voltada 45º para o lado que não provoca a
vertigem, é orientado a deitarse para o lado oposto na posição de decúbito lateral, mantendo a cabeça voltada 45º para cima. Permanece nessa posição por 15 segundos e volta para a posição sentado. Permanece
por 5 segundos. A seguir, deve girar a cabeça 45º para o lado que provoca a vertigem e deitase em decúbito lateral para o lado oposto com a cabeça voltada em um ângulo de 45º para cima, mantendo a posição por
15 segundos. Cada etapa corresponde a um ciclo. O procedimento deve ser repetido de 510 ciclos. Com os exercícios de reeducação vestibular funcional, há presença dos sintomas nas primeiras três ou quatro
semanas. Com o investimento diário do paciente na realização dos exercícios ativos para compensação do RVO, com frequência de duas vezes por dia, os sintomas tendem a diminuir, de forma gradual, na unidade
de tempo. Por outro lado, a percepção de melhora autorrelatada em questionários apresenta um aumento significativo durante o período previsto de três meses consecutivos de exercícios.
Atividade 34
Resposta: Estáse diante de um provável caso de VPPB, por suas características de início súbito após postura em decúbito dorsal com hiperextensão da cabeça. Outras características são a fatigabilidade, os sinais
e sintomas duraram menos de 60 segundos e as recorrências durante movimentos na cama.
Atividade 35
Resposta: Diagnóstico de VPPB do CSCP direito do tipo canalitíase. A crise (vertigem), deflagrada após mudança de decúbito (posicional), com duração de segundos (paroxística) e fatigável ou não progressiva
(benigna), confirmou o diagnóstico. O nistagmo batendo para cima e antihorário com redução gradual confirmou o canal afetado (CSC posterior). A latência de 10 segundos após manobra de DixHallpike e o tempo
de duração dos sintomas menor do que 60 segundos configurou VPPB do tipo canalitíase. Se fosse cupulolitíase, duraria mais de 60 segundos.
Atividade 36
Resposta: Fisiopatologicamente, existem duas teorias que sustentam a ocorrência da VPPB, com dois possíveis mecanismos para explicar seus sinais e sintomas. Um mecanismo é a cupulolitíase, com nistagmo de
posicionamento com duração superior a 1 minuto, em que haveria um depósito das otocônias utriculares à cúpula da ampola do CSC, tornando a crista ampular, originalmente sensor de movimento rotatório, sensível
a movimentos lineares. A outra forma é a ductolitíase ou canalitíase, mais prevalente e com nistagmo de posicionamento com duração inferior a 1 minuto, resultante de depósitos otolíticos que entraram pelo braço
longo do CSC, movendose pelo seu interior sob a ação da gravidade. O nistagmo é do tipo rotatório/vertical, fatigável, com tempo de latência de 110 segundos.
Atividade 37
Resposta: O tratamento indicado é a manobra de reposição canalítica. Nessa manobra, descrita Por Epley em 1992, o fisioterapeuta assiste o paciente a sair de uma posição sentada para decúbito dorsal, similar à
posição de DixHallpike e, com a cabeça pendente para o lado da orelha afetada, permanece por 12 minutos. A cabeça é então girada com convicção para a posição oposta, mantendose essa extensão da cervical
por 12 minutos. Em seguida, o fisioterapeuta conduz o paciente a girar em bloco a cabeça e o corpo para o decúbito lateral oposto, até a cabeça estar direcionada para o solo, mantendose assim por mais 12
minutos. A partir dessa posição, o paciente é posto sentado, com ajuda do fisioterapeuta. Algumas controvérsias na literatura são identificadas quando se trata da eficácia das restrições impostas aos pacientes após a
manobra de reposição canalítica. Atualmente, convém orientar o paciente a permanecer em decúbito lateral contrário à orelha afetada por uma ou duas noites. Mesmo sem intervenção específica, a VPPB pode ter
resolução espontânea em 75% dos casos. As recidivas podem ocorrer entre seis meses a seis anos, em 2550% dos casos. Alguns pacientes podem se beneficiar da realização de automanobras em casa, porém não
há evidências suficientes para essa indicação.25 A taxa de recorrência acumulada após o reposicionamento de partículas é de 1% ao mês.

■ REFERÊNCIAS
1. Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis; 2007.
2. Duarte M, Freitas SMSF. Revisão sobre posturografia baseada em plataforma de força para avaliação do equilíbrio. Rev Bras Fisioter. 2010;14(3):18392.
3. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 19952004. Acad Emerg Med. 2008 Aug;15(8):74450.
4. Trune DR. Ion homeostasis in the ear: mechanisms, maladies, and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Oct;18(5):4139.
5. Hamid MA, Samy HM. Vestibular and balance rehabilitation. In: Hamid M, Sismanis A, editors. Medical otology and neurotology: clinical guide to auditory and vestibular disorders. New York: Thieme; 2006. p. 94
101.
6. Duarte M, Zatsiorsky VM. Effects of body lean and visual information on the equilibrium maintenance during stance. Exp Brain Res. 2002 Sep;146(1):609.
7. Walker MF. Treatment of vestibular neuritis. Curr Treat Options Neurol. 2009 Jan;11(1):415.
8. Lent R. Cem bilhões de neurônios? conceitos fundamentais da neurociência. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2009.
9. Silva ALS, Silva MAG. O equilíbrio, a marcha e a eficácia da fisioterapia em pacientes idosos com disfunção vestibular. Fisioter Bras. 2007 SetOut;8(5):34752.
10. Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC, LaMantia AS, McNamara JO, et al. Neurociências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2010.
11. Mann GC, Whitney SL, Redfern MS, BorelloFrance DF, Furman JM. Functional reach and single leg stance in patients with peripheral vestibular disorders. J Vestib Res. 1996 SepOct;6(5):34353.
12. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012.
13. RossiterFornoff JE, Wolf SL, Wolfson LI, Buchner DM. A crosssectional validation study of the FICSIT common data base static balance measures. Frailty and Injuries: cooperative studies of intervention
techniques. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995 Nov;50(6):M2917.
14. Agrawal Y, Carey JP, Della Santina CC, Schubert MC, Minor LB. Disorders of balance and vestibular function in US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001 2004. Arch Intern
Med. 2009 May 25;169(10):93844.
15. Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, et al. Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department. Mayo Clin Proc. 2012 Nov;87(11):10808.
16. Zee DS. Vestibular adaptation. In: Herdman SJ, editor. Vestibular rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2007. p. 1928.
17. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003 Sep;169(7):68193.
18. Li JC, Li CJ, Epley J, Weinberg L. Costeffective management of benign positional vertigo using canalith repositioning. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Mar;122(3):3349.
19. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Ganança FF, Ganança CF. Lidando com a vertigem posicional paroxística benigna. Acta ORL. 2005;23(1):207.
20. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Jul;78(7):7105.
21. Fife D, Fitzgerald JE. Do patients with benign paroxysmal positional vertigo receive prompt treatment? Analysis of waiting times and human and financial costs associated with current practice. Int J Audiol. 2005
Jan;44(1):507.
22. Teixeira LJ, Machado JNP. Manobras para o tratamento da vertigem posicional paroxística benigna: revisão sistemática da literatura. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(1):1309.
23. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, et al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidencebased review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008 May 27;70(22):206774.
24. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S4781.
25. Silva AL, Marinho MR, Gouveia FM, Silva JG, Ferreira Ade S, Cal R. Benign paroxysmal positional vertigo: comparison of two recent international guidelines. Braz J Otorhinolaryngol. 2011 MarApr;77(2):191200.
26. Ganança FF, Simas R, Ganança MM, Korn GP, Dorigueto RS . É importante restringir a movimentação cefálica após Manobra de Epley? Rev Bras Otorrinolaringol. 2005 NovDez;71(6):7648.
27. Rose SJ. Physical therapy diagnosis: role and function. Phys Ther. 1989 Jul;69(7):5357.
28. A resolução nº. 419/2012 (02 de junho de 2012 D.O.U. nº 131, Seção 1, 09/07/2012
29. Denham T. Progression treatment. In: Vestibular rehabilitation: a competencybased course; 2005 Mar; Atlanta: Emory University; 2005.
Como citar a versão impressa deste documento

Silva ALS. Fisioterapia vestibular. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional; Garcia CSNB, Facchinetti LD, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Neurofuncional: Ciclo
2. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 1062. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).
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01/09/2017 Portal Secad

ANDRÉ LUIS DOS SANTOS SILVA

■ ANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR

Diante da complexa relação estrutural e funcional dos elementos neuroanatomofisiológicos envolvidos no CP, torna­se necessário o conhecimento detalhado do seu funcionamento para se compreender as

SISTEMA VESTIBULAR: DA PERIFERIA AO CENTRO

O sistema vestibular periférico é composto pelo labirinto ósseo, localizado na parte petrosa do osso temporal (Figuras 2A­B), e o nervo vestibular, que se estende do labirinto periférico até o complexo nuclear

Posteriormente ao vestíbulo, existem três canais semicirculares (CSCs) em cada labirinto e com disposição espacial de aproximadamente 90º entre si. Eles são classificados como canal semicircular superior ou

Como vantagens do emparelhamento coplanar dos CSCs, há:5

RELAÇÃO FUNCIONAL DOS CANAIS SEMICIRCULARES E MÚSCULOS EXTRAOCULARES

Posterior OS ipsilateral OI ipsilateral

Superior RS ipsilateral RI ipsilateral

Lateral RM ipsilateral RM contralateral

COMPLEXO NUCLEAR VESTIBULAR E SUAS FUNÇÕES

SISTEMA VESTIBULAR E CONTROLE POSTURAL

PRINCIPAIS FUNÇÕES DO SISTEMA VESTIBULAR NO CP

Há dois sensores vestibulares de movimento:1

SISTEMAS SOMATOSSENSORIAL E VISUAL NO CONTROLE POSTURAL

■ FISIOPATOLOGIA E COMPENSAÇÃO VESTIBULAR

DURAÇÃO DOS SINTOMAS E PROVÁVEL CAUSA DA VERTIGEM

As inúmeras doenças do labirinto têm em comum uma interrupção da homeostasia, assim como a causa inicial pode ser uma inflamação ou o efeito de medicamentos ototóxicos. O impacto final para o sistema é a

Oculomotor Nistagmo espontâneo com olhos fechados. Sácadas, oftalmoplegia internuclear, alteração na perseguição e nistagmo

Reflexo vestíbulo­ocular (RVO) Nistagmo sem fixação, nistagmo pós­agitação cefálica, desajuste cabeça­olhos, perda vestibular uni e RVO hiperativo, nistagmo posicional, perda vestibular bilateral.

Reflexo vestíbulo­espinhal Marcha cautelosa; movimento espontâneo normal. Aumento da base de sustentação, movimentos espontâneos reduzidos.

O processo de recuperação vestibular pode ocorrer por recalibração, substituição e estratégias alternativas. Os três mecanismos podem ocorrer de forma simultânea, mas em graus variados. Por exemplo, em uma

■ DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO E TRATAMENTOS

■ VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA

É imperioso que o padrão de restrição ou “atitude vestibular” deva ser identificado e combatido pelo profissional fisioterapeuta. Importante frisar o aumento progressivo de casos de VPPB durante atividades de

TESTES DIAGNÓSTICOS PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA

O principal teste diagnóstico para confirmar VPPB do CSCP, ou CSCS, é a manobra de posicionamento de Dix­Hallpike. Foi demonstrado que a manobra de Dix­Hallpike tem relação de dependência direta entre

Fisiopatologicamente, existem duas teorias que sustentam a ocorrência da VPPB, com dois possíveis mecanismos para explicar seus sinais e sintomas:

Eventualmente, o nistagmo pode não surgir, apenas a vertigem com duração de segundos. Nesses casos, é classificada como uma VPPB subjetiva e digna de manobra terapêutica específica, de acordo com o

TRATAMENTOS PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA

Manobra de reposição canalítica

TRATAMENTO PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA DO CANAL SEMICIRCULAR LATERAL

A mais simples das abordagens para VPPB do CSCL é a “posição forçada prolongada”, que se baseia na permanência do paciente sobre o decúbito lateral saudável por 8 horas consecutivas. Porém, não há

RESTRIÇÕES DE ATIVIDADE PÓS­MANOBRA EM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA

FISIOTERAPIA VESTIBULAR – DEFINIÇÃO

O uso de escalas analógicas com acurácia estabelecida pode auxiliar na medição da intensidade do sintoma vertigem. Existem escalas analógicas visuais, legendadas, numéricas, entre outras (Figuras 8A­B).5,7,13

FISIOTERAPIA VESTIBULAR – OBJETIVOS

FISIOTERAPIA VESTIBULAR 4X4 – PADRÕES DE ORIENTAÇÃO

FISIOTERAPIA VESTIBULAR 4X4 – PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM COMPETÊNCIA

Avaliação Testes oculomotores Provas posicionais Testes de equilíbrio estático Marcha

Diagnóstico funcional HVU HVB VPPB unilateral VPPB bilateral

Intervenção Redução dos sintomas Recuperação do reflexo (estabilidade ocular e postural) Treino de equilíbrio Treino de marcha

FISIOTERAPIA VESTIBULAR – AVALIAÇÃO

Avaliação vestíbulo­oculomotora à beira do leito

Exame do sistema vestibuloespinhal

VALORES DO TESTE DE APOIO UNIPODAL PARA A IDADE

20­29 30s 28,8s

30­39 30s 27,8s

40­49 29,7s 24,2s

50­59 29,4s 21s

60­69 22,5s 10,2s

70­79 14,2s 4,3s

VALORES DO TESTE DO ALCANCE FUNCIONAL PARA A IDADE E O SEXO

20­40 42,41cm 37,08cm

41­69 37,84cm 35,05cm

70­87 33,52cm 26,67cm

FISIOTERAPIA VESTIBULAR E HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR UNILATERAL

TRATAMENTO DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR UNILATERAL

Exercícios de habituação de Brandt­Daroff – indicados para redução do sintoma tontura

Exercícios de adaptação vestibular – voltados para estabilização do olhar

Diante da complexa relação estrutural e funcional dos elementos neuroanatomofisiológicos envolvidos no CP, tornase necessário o conhecimento detalhado do seu funcionamento para se compreender as

O sistema vestibular periférico é composto pelo labirinto ósseo, localizado na parte petrosa do osso temporal (Figuras 2AB), e o nervo vestibular, que se estende do labirinto periférico até o complexo nuclear

Reflexo vestíbuloocular (RVO) Nistagmo sem fixação, nistagmo pósagitação cefálica, desajuste cabeçaolhos, perda vestibular uni e RVO hiperativo, nistagmo posicional, perda vestibular bilateral.

Reflexo vestíbuloespinhal Marcha cautelosa; movimento espontâneo normal. Aumento da base de sustentação, movimentos espontâneos reduzidos.

O principal teste diagnóstico para confirmar VPPB do CSCP, ou CSCS, é a manobra de posicionamento de DixHallpike. Foi demonstrado que a manobra de DixHallpike tem relação de dependência direta entre

RESTRIÇÕES DE ATIVIDADE PÓSMANOBRA EM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA

O uso de escalas analógicas com acurácia estabelecida pode auxiliar na medição da intensidade do sintoma vertigem. Existem escalas analógicas visuais, legendadas, numéricas, entre outras (Figuras 8AB).5,7,13

Avaliação vestíbulooculomotora à beira do leito

2029 30s 28,8s

3039 30s 27,8s

4049 29,7s 24,2s

5059 29,4s 21s

6069 22,5s 10,2s

7079 14,2s 4,3s

2040 42,41cm 37,08cm

4169 37,84cm 35,05cm

7087 33,52cm 26,67cm

Exercícios de habituação de BrandtDaroff – indicados para redução do sintoma tontura

Tontura provocada pelo movimento – exercícios de habituação de BrandtDaroff

Estabilização do olhar – objetivos cinéticofuncionais