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Messages for Manufacturing Personnel
Março 2005
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Como isto Aconteceu ?
Quando os operadores decidiram cortar o vapor, eles fecharam as válvulas, mas as
válvulas estavam corroídas e deram passagem a uma pequena quantidade de vapor.
Durante as cinco semanas os 4500 litros de hidrocarbonetos que restaram na torre
ficaram expostos ao aquecimento inadvertido.
Uma análise de risco do processo realizada semanas antes revelou que o produto
poderia se decompor em temperaturas superiores a 188 graus Celcius. Esta
informação nunca foi dada aos operadores. Não existia um intetravamento para
temperatura elevada e não existiam nas instruções operacionais referencia ao risco
de decomposição de produto por altas temperaturas.
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