DOCÊNCIA EM

SAÚDE
NUTRIÇÃO MATERNO-INFANTIL
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Triagem Organização LTDA ME
Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167
Portal Educação

P842n Nutrição materno infantil / Portal Educação. - Campo Grande: Portal

Educação, 2012.

95p. : il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-66104-11-0

1. Nutrição - Gravidez. 2. Gravidez – Aspectos nutricionais. 3. Doenças

gestacionais – Nutrição. I. Portal Educação. II. Título.

CDD 612.63
 SUMÁRIO

1 CUIDADOS PARA A SAÚDE NO PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL .........................................4

1.1 O contexto da saúde da mulher no Brasil ...................................................................................4

1.2 A avaliação da saúde pré-gestacional ........................................................................................6

2 ASPECTOS FISIOLÓGICOS E METABÓLICOS DA GESTAÇÃO ...........................................8

2
2.1 Diagnóstico Gestacional e Cronologia .......................................................................................11

3 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL .....................................................................................................22

3.1 Roteiro da primeira consulta de assistência ao pré-natal ..........................................................34

3.2 Exame físico na assistência ao pré-natal ..................................................................................25

3.3 Roteiro de consultas subseqüentes na assistência ao pré-natal ...............................................26

3.4 Exames laboratoriais na assistência pré-natal ..........................................................................27

3.5 Condutas nas queixas mais freqüentes na gestação normal ....................................................27

4 ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NA GESTAÇÃO......................................................................30

5 FATORES DE RISCO GESTACIONAL ....................................................................................36

5.1 Discussão de alguns fatores de risco à saúde materna e fetal ..................................................44

6 NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO ....................................................................................................44

6.1 Conduta nutricional na gestação ...............................................................................................45

7 NUTRIÇÃO NA LACTAÇÃO ....................................................................................................47

7.1 Conduta nutricional na lactação ................................................................................................47

7.2 Principais distúrbios da Lactação ..............................................................................................54

8 PRINCIPAIS DOENÇAS GESTACIONAIS E CONDUTA NUTRICIONAL ...............................55

8.1 Hiperemese Gravídica (HG) ......................................................................................................55

8.2 Anemia ......................................................................................................................................56

8.3 Diabetes Mellitus Gestacional (DG) ...........................................................................................63

8.4 Controle de distúrbios gástricos ................................................................................................63

9 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO LACTENTE......................................................65

10 PRINCIPAIS MORBIDADES DO RECÉM NASCIDO, O PRIMEIRO ANO DE VIDA E

CUIDADOS NUTRICIONAIS ...............................................................................................................68

10.1 Prematuridade ...........................................................................................................................68

10.2 Retardo do Crescimento Intra-Uterino (RCIU) ...........................................................................69

3
10.3 Macrossomia Fetal (macrossomatia/ gigantismo fetal) ..............................................................71

11 NUTRIÇÃO DO LACTENTE E SUA TRANSIÇÃO ALIMENTAR .............................................73

11.1 Aspectos nutricionais do aleitamento materno ..........................................................................74

11.2 Desvantagens do aleitamento artificial ......................................................................................76

11.3 Ordenha manual do leite materno .............................................................................................77

11.4 A Transição alimentar do lactente e suas necessidades nutricionais ........................................80

REFERÊNCIAS ...................................................................................................................................91
1 CUIDADOS PARA A SAÚDE NO PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL

Objetivos

Discutir algumas questões acerca da Saúde da Mulher e a prevenção de fatores de

risco para as saúde materna e do concepto durante a gestação e no período pré-gestacional.

1.1 O contexto da Saúde da Mulher no Brasil

Quando debatemos a Saúde Materna, temos que nos ater na importância de

pensarmos a Saúde da Mulher como um todo, e não apenas no período gestacional. A atenção
básica de saúde também deve englobar a questão reprodutiva com abordagem preventiva e
educativa. Há grande discussão quanto à evolução dos conceitos de saúde no Brasil e no
mundo, mais especificamente, os conceitos de saúde sexual e reprodutiva, saúde da mulher e
saúde materna, sendo grande o desafio de adotá-los na prática de promoção da saúde.

Segundo o World Federation of Piblic Health Associations (1986, p. 8-10) apud

GALVÃO (1999), Saúde da Mulher seria:

“Reprodução e nutrição predominam com relação às preocupações especiais da saúde

da mulher [....] mas [....] a longo prazo, está claro que o estado de saúde da mulher [....]
pode ser significativamente melhorado sem ações adicionais para melhorar suas
condições gerais sociais e econômicas.”

Não há consenso para a definição de Saúde da Mulher, sendo tendência internacional

discutir Saúde Sexual como parte da Saúde Reprodutiva (GALVÃO, 1999). A figura 1 ilustra
globalmente uma das visões de Saúde da Mulher.
 Saúde da Mulher

Saúde Reprodutiva

Saúde Materna

Figura 1: Visão sobre a expansão da Saúde da Mulher – Reprodução de GALVÃO (1999)

página 173

Fonte: Figura traduzida do texto de Leslie, J. ; Rubin-Kurtzman, J.; Goldani, A. Defining

Reproductive Health in the Contexto f Women´s Lives. 1997.

A educação em saúde da mulher não foi despertada no âmago das autoridades

públicas brasileiras, o governo trabalha para aumentar a assistência do pré-natal e para
humanizar o parto. A taxa de cobertura do pré-natal é baixa com apenas 50% das mulheres
realizando mais de 6 consultas (número mínimo de visitas para um bom acompanhamento),
segundo os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 1996.

Talvez se houvesse mais esforço em educar as mulheres jovens não grávidas os

objetivos sociais seriam atingidos de maneira mais efetiva. Além disso, a maioria do contato das
mulheres com os serviços de saúde acontecem por problemas agudos ou crônicos de ordem não
reprodutiva, segundo Silver (1999).

Mas as ideologias acerca da atenção integral à saúde da mulher, no Brasil, remontam

algumas décadas. Em 1983 foi desenvolvido um programa que constituía modelo de política
pública de saúde que em seu contexto inclui a integralidade e a equidade, abordando a saúde da
mulher em todas as fases de seu ciclo vital – PAISM (Programa de Atenção Integral à Saúde da
Mulher).

O PAISM foi definido por um de seus idealizadores, Ana Maria Costa (1999):
 “....constituiu-se de um conjunto de diretrizes e princípios destinados a orientar toda a
assistência oferecida às mulheres das distintas faixas etárias, etnias ou classes sociais
nas suas necessidades epidemiologicamente detectáveis – incluindo as demandas
específicas do processo reprodutivo. Compreende-se todo o conjunto de patologias e
situações que envolvam o controle de risco à saúde e ao bem-estar da população
feminina”.

Entretanto, passados mais de duas décadas, o PAISM ainda enfrenta muitas 6

dificuldades para implantar definitivamente a integralidade em um sistema de saúde que tende a
seguir modelos de especializações clínicas e verticalidade de programas que se contradizem ao
preconizado pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Além disso, é importante frisar a constante
desorganização e o financiamento precário dos governos ao programa.

A maioria dos municípios brasileiros não realizou todas as modificações necessárias

para a implantação da Lei Orgânica da Saúde, que definiu e regulamentou o funcionamento do
SUS na Constituição Federal de 1988. Os princípios do SUS são definidos pela universalidade,
pela equidade e pela integralidade, com a descentralização das ações de saúde para os
municípios e o controle social e a participação da comunidade. Portanto, apesar das garantias
legais para a implantação do PAISM, sua consolidação é processo que precisa ser construído
cotidianamente nas instituições de atenção básica.

1.2 A avaliação da saúde pré-gestacional

O planejamento da gestação é importante porque nesta fase muitas comorbidades e

fatores de risco podem ser controlados de forma eficiente. Neste período a vacinação é colocada
em dia, dietas são corrigidas, o estado nutricional da mulher é averiguado, provas sorológicas
são tomadas e eventuais distúrbios são contornados sem/ou com poucos prejuízos psicológicos
e sociais.

Conforme discutido em artigo técnico do Ministério da Saúde (2006), entende-se por

avaliação pré-concepcional a consulta para a qual o casal se submete antes da gestação para
identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal da gestação futura.
É um importante instrumento da melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e
infantil, que no Brasil está inserida na discussão de atenção em planejamento familiar.
 O aconselhamento pré-concepção compõe-se de três componentes de cuidado:

1- Promoção de saúde (orientações gerais);

2- Avaliação de fatores de risco;

3- Intervenções necessárias.

A avaliação pré-concepcional deve incluir anamnese e exame físico com exame

ginecológico completo, além de alguns exames laboratoriais.
7

Procedimentos adotados na avaliação da saúde materna no período pré-

concepcional

Exame físico, história médica e obstétrica, antropometria (composição corporal),

pulsação, pressão arterial, determinações hematológicas, sorológicas e imunológicas, orientação
nutricional com prescrição de suplementação de ácido fólico.

As ações específicas quanto ao estilo de vida versam acerca do estado nutricional, do

risco do tabagismo e do uso de álcool, do uso de medicação, das condições de trabalho, da
administração preventiva de ácido fólico para prevenção do risco de defeitos de fechamento do
tubo neural em fetos, além de registro sistemático das datas de menstruação.

Quanto às infecções, as ações devem ser tomadas com relação à rubéola, hepatite B,
toxoplasmose, HIV, sífilis e outras DSTs. A avaliação pré-concepcional também se mostra eficaz
no controle de doenças como Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Crônica, anemias e
carcinomas de colo uterino e de mama.

Pré- requisitos para a garantia de ótima saúde no período pré-concepcional

 Mulher biologicamente madura (com pelo menos 5 anos pós-menarca)

 Prevenção de problemas de saúde (imunização, uso de suplementação)

 Controle de desordens metabólicas crônicas (diabetes, doenças renais,

hipertensão arterial, fenilcetonúria, hipotiroidismo)

 Controle do peso da mulher

 Reduzir ou eliminar substâncias abusivas (fumo, álcool, drogas)

2 ASPECTOS METABÓLICOS E FISIOLÓGICOS DA GESTAÇÃO

Objetivos

Descrever as alterações metabólicas e fisiológicas que ocorrem no organismo materno

no decorrer da gestação.
8

A fecundação do óvulo ocorre na primeira porção da trompa de Falópio, quando um

único espermatozóide atravessa sua membrana carregando 23 cromossomos não pareados.
Estes cromossomos combinam-se com os outros 23 cromossomos do óvulo, formando 46
cromossomos. Ocorre, então, a multiplicação celular com o desenvolvimento do ovo e,
posteriormente do feto.

A nutrição do ovo dar-se-á através da digestão trofoblástica e da fagocitose do

endométrio nas primeiras semanas pós- implantação. Por volta da idade gestacional de 12
semanas, a placenta se mostrará capacitada para o fornecimento nutricional até o término da
gestação.
 9

Figura 2: A placenta e suas partes

A placenta é um órgão formado por duas partes: materna e fetal. A parte materna é
formada por grandes e múltiplas camadas chamadas de seios placentários, por onde circulam
sangue materno e a parte fetal é representada por uma grande massa de vilosidades
placentárias que se invaginam para o interior das mamas placentárias e, em seu interior, circula
sangue fetal.

Os nutrientes difundem do sangue materno para o fetal através da vilosidade

placentária, que atinge a veia umbilical e alcança o feto. Os excretos fetais (CO2, uréia etc)
difundem do sangue fetal para o materno e são eliminados para o exterior pelas funções
excretoras da mãe.

A placenta secreta estrogênio e progesterona, sendo estes hormônios são muito

importantes na promoção do desenvolvimento fetal. Até o período de 8-12 semanas de
gestação, outro hormônio também é secretado pela placenta: a gonadotrofina coriônica, que
estimula o corpo lúteo a secretar estrogênio e progesterona no início do processo gestacional a
fim de garantir a concepção.

A gonadotrofina coriônica é sintetizada quando os trofoblastos (estrutura precursora da

placenta) se implantam no endométrio uterino. Sua concentração é máxima aproximadamente
durante a oitava semana de gestação. Sua concentração é mais elevada exatamente no período
em que é essencial impedir a involução do corpo lúteo. No segundo e terceiro trimestres de
gestação, a secreção da gonadotrofina coriônica está muito diminuída. Nesta fase da gestação,
sua única função conhecida é a de estimular a secreção de testosterona pelo testículo do feto
masculino.

Ao término de, aproximadamente, 40 semanas de idade gestacional ocorre o parto

devido à estimulação mecânica do útero pelo feto em crescimento e a alterações na secreção de
hormônios placentários, em especial, estrogênio e progesterona.
10

Funções do estrogênio na gestação

 Rápida proliferação da musculatura uterina

 Aumento acentuado da vascularização uterina

 Dilatação dos órgãos sexuais externos e do orifício vaginal (maior passagem

para o feto e relaxamento dos ligamentos pélvicos)

 Crescimento rápido das mamas (ductos aumentados e células glandulares em

maior número)

 Deposição de gordura nas mamas (cerca de 0,5 kg)

Funções da progesterona na gestação

 Atua no armazenamento de glicogênio, aminoácidos e lipídeos pelo endométrio

 Relaxamento da musculatura uterina

 Promove a formação de epitélio secretor nas mamas

 Promove a deposição de nutrientes nas células glandulares mamárias

Outro hormônio importante no período gestacional é a somatomamotrofina coriônica

humana que atua promovendo a nutrição adequada ao feto. Sua secreção é iniciada na idade
 gestacional de 5 semanas e aumenta progressivamente em todo período gestacional. Ele atua
no metabolismo glicídico e lipídico materno reduzindo a utilização da glicose pela mãe e a
disponibilizando para o feto, além de promover a utilização de gorduras pelo metabolismo
energético materno.

2.1 Diagnóstico Gestacional e Cronologia

11
O diagnóstico da gestação ou a sua exclusão são baseados em eventos clínicos e
laboratoriais, este último dividido em método hormonal e exame ultra-sonográfico. O diagnóstico
clínico baseia-se em sintomas e sinais identificados em exame físico. A Tabela 1 descreve os
sintomas e sinais analisados.

Tabela 1: Sintomas e sinais usados no diagnóstico de gestação

Sintomas de Sinais de Presunção Sinais de Sinais de Certeza

Presunção Probabilidade

Náuseas Falha menstrual Volume uterino Ausculta dos batimentos

palpável acima da cardíacos do feto
sínfise púbica

Freqüência urinária Modificações mamárias Cor violácea vista na Percepção de

aumentada mucosa vaginal movimentos fetais

Muco cervical alterado Alterações uterinas Detecção da presença

observáveis em do feto em exame de
Fadiga
exames de toque toque

Sonolência Alteração cutânea

Percepção de suaves
ondulações
abdominais (a partir
de 16-20 semanas)
 Como método hormonal para diagnóstico da gestação, determina-se a dosagem
plasmática do hormônio gonadotrofina coriônica (hCG) – produzido pelo trofoblasto. Na
gestação, sua produção cresce exponencialmente, o que faz dele marcador do tecido
trofoblástico em atividade. O hCG possui duas subunidades protéicas – alfa e beta, sendo a
subunidade beta especifica para o hCG e a quantificada em testes de radioimunoensaio ou
enzimáticos (valores superiores a 1000 mUI/mL asseguram a presença de gestação em 95% dos
casos).

A idade embriológica da gestação é contada a partir da fecundação do óvulo, mas na 12

prática, é raro determinar a data correta da ovulação, do coito fecundante e da fecundação.
Diante disso, convencionou-se datar a gestação a partir da data da última menstruação (DUM) –
idade obstétrica da gestação.

Portanto, a idade gestacional é definida como o tempo transcorrido entre o primeiro dia
da DUM e o dia atual, podendo ser medidos em dias, semanas ou meses completos. A gestação
dura, em média, 280 dias, 40 semanas, 10 meses lunares ou 9 meses solares e 7 dias. Para o
cálculo da data provável do parto, basta somar 280 dias à data da DUM.

 Alterações Fisiológicas do Período Gestacional

Alterações fisiológicas ocorrem em todos os sistemas do organismo durante a

gestação, e esses ajustes fisiológicos tem inicio na primeira semana e progridem no decorrer da
idade gestacional. Após o parto, o corpo materno começa a retornar ao estado pré-gravídico até
seis semanas pós-parto. Apenas as mamas continuam a secretar leite por meses para garantir a
amamentação.

Essas alterações fisiológicas determinam o aumento da necessidade energética e

nutricional das gestantes e nutrizes.

Útero

O peso do útero aumenta cerca de 20 vezes durante a gestação, (de cerca de 60 g

para 1000 g) e aumenta em tamanho de cinco a seis vezes. Ao fim da gestação o útero tem de
30 a 35 cm de comprimento, de 20 a 25 cm de largura e cerca de 22 cm de profundidade. Sua
capacidade terá aumentado de 700 a 1000 vezes, de aproximadamente 4 mL para 4000 a 5000
mL.

Durante a gestação o suprimento sangüíneo uterino aumenta de 20 a 40 vezes. As

artérias uterinas, que são a principal fonte do suprimento uterino, são ramos das ilíacas internas;
as quais penetram no útero aproximadamente ao nível do orifício interno do colo. As alterações
dos vasos sangüíneos regridem após o parto. Uma semana após, os vasos já retornaram ao seu
tamanho anterior.
13

Mamas

Modificações acentuadas ocorrem nas mamas durante a gestação, devido ao

desenvolvimento de tecido glandular quiescente. As mamas aumentam de tamanho (cerca de
700g para cada mama) e firmeza, e ficam nodulares. Freqüentemente aparecem estriações na
pele. O aumento é perceptível algumas semanas após a concepção e continua por toda a
gestação. Há também aumento considerável na vascularização das mamas no início da
gestação, e as veias superficiais ficam mais proeminentes. Essas alterações são freqüentemente
acompanhadas por uma sensação de dor, formigamento e peso nas mamas, no início da
gestação, e são considerados sinais presuntivos de gestação.

Os mamilos ficam mais móveis, e será mais fácil para o bebê apreendê-los para
mamar. Uma alteração considerável ocorre dentro do próprio tecido mamário: há proliferação do
tecido glandular e as células alveolares diferenciam-se, tornando-se secretoras.

Há uma proliferação progressiva do tecido glandular durante a gestação. Os dutos

alongam-se muito e os alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas extremidades de muitos dos
ramos. Com o aumento da atividade secretória ao fim da gestação, os alvéolos e dutos ficam
distendidos pelo colostro. Na mama em lactação os alvéolos e os dutos ficam distendidos devido
ao leite.

Após estágio de proliferação do tecido glandular durante o primeiro trimestre, as

células alveolares começam a diferenciar-se no segundo. Muitas dessas células tornar-se-ão
secretórias e serão capazes de secretar leite. Pelo fim do segundo trimestre, uma pequena
quantidade de líquido fino e amarelado, chamado colostro é secretado para os dutos.
 Sistema Cardiovascular

14

O volume sangüíneo aumenta consideravelmente na gestação, começa a se expandir

por volta da 10ª- 12ª semana de gestação e atinge o volume máximo por volta da 32ª – 34ª
semana gestacional. O acréscimo de sangue é de 1 a 1,5L. Essa hipervolemia serve para
preencher o sistema vascular aumentado do útero e a capacidade venosa expandida dos
membros inferiores.

Há elevação da produção de tanto de eritrócitos quanto de plasma, sendo o aumento

deste último mais acentuado. A expansão do volume do plasma leva a redução das
concentrações de hemoglobina e de eritrócitos com conseqüente decréscimo do hematócrito.

O débito cardíaco aumenta para atender a demanda do útero e da placenta em

crescimento e de outros órgãos. A freqüência cardíaca também aumenta nitidamente no primeiro
trimestre. O coração sofre leve hipertrofia, e à medida que o diafragma se desloca, o coração é
empurrado para cima e para a esquerda e rodado para frente.

A pressão arterial diminui no primeiro trimestre, atinge seus valores mais baixos no
segundo semestre e, elevando-se progressivamente durante o restante da gestação até o nível
pré-gestacional. O que influencia os níveis pressóricos é a baixa resistência vascular do período
gestacional.

Sistema Respiratório

As necessidades maternas de oxigênio aumentam em conseqüência do crescimento

do tecido uterino e das mamas e à maior taxa metabólica materna. O nível do diafragma eleva-
se até 4 cm, comprimindo os pulmões, o que é compensado pelo alargamento do tórax. Há
aumento da freqüência respiratória com hiperventilação (facilita o transporte de dióxido de
carbono do feto para a mãe).

A gestante desenvolve alcalose metabólica devido a hiperventilação, o que leva à

diminuição do pCO2 no sangue materno. O rim, por sua vez, aumenta a produção de bicarbonato
para reduzir o pH sangüíneo; dessa forma há aumento da afinidade de hemoglobina materna
pelo O2.
15

Sistema Urinário

Os rins aumentam um pouco de tamanho, os ureteres tornam-se dilatados a partir da

idade gestacional de 10 semanas, ocasionando aumento do volume de urina neles contido.
Desta forma, há maior intervalo entre a formação da urina e a entrada da mesma na bexiga
(risco aumentado para infecções do trato urinário). O fluxo plasmático renal e a taxa de filtração
glomerular são acentuadamente aumentados na gestação com o fluxo sangüíneo nos rins
aumentado em 25-50% em comparação ao período não gravídico.

Sistema Digestivo
 Há redução do peristaltismo devido ao efeito da progesterona e do estrogênio sobre a
musculatura lisa. Como conseqüência, observa-se o retardo do esvaziamento gástrico e transito
intestinal diminuído.

Saliva: hipersecreção;

Alteração do apetite: diminui no primeiro trimestre;

Estômago: aumento na produção de muco e diminuição da produção de ácido

clorídrico; há redução do tônus e da motricidade, o que acarreta aumento do tempo de 16
esvaziamento gástrico. No terceiro trimestre, o fundo uterino provoca a rotação do estômago
para a direita, o que pode justificar os desconfortos, as náuseas e os vômitos.

Sistema Músculo-esquelético

Observa-se amolecimento das cartilagens pélvicas e aumento da mobilidade das

articulações sacro-ilíaca, sacrococcígea e da sínfise pubiana. O tamanho e o peso do útero
gravídico alteram o centro de gravidade corporal, aumentando a lordose devido ao esforço para
manter o corpo em equilíbrio.

Sistema Nervoso e Psíquico

 As reações neuropsíquicas que se destacam na gestação são o vômito, a irritabilidade,
a melancolia e o medo. A progesterona apresenta efeito depressor no Sistema Nervoso Central,
ocasionando sonolência, fadiga e lentidão psicomotora.

Pele

Observa-se hiperpigmentação da pele graças à ação da progesterona e do hormônio 17

melanotrófico que atua sobre os melanoblastos epidérmicos, o que acentua a pigmentação
(cloasma, linha nigra, sinal de Hunter).

Há também a presença de estrias devido à atrofia das fibras elásticas da derme e ao

estiramento da epiderme. Surgem nas mamas, abdômen, nádegas e coxas após a idade
gestacional de 6 meses.

Alteração de peso corporal

O incremento do peso total é cerca de 12,5 kg em toda a gestação. Esse ganho

ponderal é devido ao útero (900g) e seu conteúdo (feto- 3400g, placenta- 650g, líquido
amniótico- 800 a 1000g), ao crescimento das mamas (400 a 500g), do volume sangüíneo (1300
a 1500g) e do líquido extravascular (1500g) e às alterações metabólicas responsáveis pela
deposição de proteínas e gorduras para reserva.

Primeiro Trimestre

O corpo da mulher faz um grande esforço durante o primeiro trimestre (1-12 semanas)
para se adaptar ao embrião e à placenta em desenvolvimento.

 A taxa metabólica aumenta em 10-25%.

 O ritmo cardíaco e respiratório aumenta à medida que mais oxigênio precisa ser
disponibilizado ao feto.
  As fibras musculares do útero aumentam rapidamente e tornam-se mais
espessas, e o útero em expansão pressiona a bexiga, aumentando a micção.

 O tamanho e peso das mamas aumentam.

 As mamas tornam-se mais sensíveis logo nas primeiras semanas de gestação,

surgem novos ductos lactíferos.

 As auréolas das mamas escurecem, e as glândulas mamárias aumentam em

número e tornam-se mais salientes. 18

 Com o aumento do fluxo de sangue para as mamas, as veias tornam-se mais

visíveis.

Segundo Trimestre

Vai da 13ª à 28ª semana de idade gestacional. No início desse trimestre, o útero em
expansão ultrapassa a borda da pelve, o que resulta em perda gradual de cintura.

 A musculatura do trato intestinal relaxa, provocando diminuição das secreções

gástricas, o esvaziamento gástrico é retardado.

 Há menos evacuação, pois o músculo intestinal está mais relaxado que o

habitual.

 A pigmentação da pele tende a aumentar principalmente em áreas já

pigmentadas como sardas, pintas, mamilos.

 Pode aparecer a linha nigra.

 As gengivas podem se tornar “esponjosas” devido à ação aumentada dos

hormônios da gestação.

 O refluxo do esôfago pode provocar azia, devido ao relaxamento do esfíncter no

alto do estômago.

 O coração trabalha duas vezes mais do que o de uma mulher não grávida, e faz
circular 6 litros de sangue por minuto.

 O fluxo de sangue nos útero aumenta 50% em relação ao habitual.

  O fluxo de sangue nos rins aumenta 25% em relação ao habitual.

Terceiro Trimestre

Corresponde à idade gestacional de 29 semanas em diante.

 Durante este trimestre (da 29ª semana em diante), o feto em crescimento

19
pressiona e restringe o diafragma. Por isso a mulher grávida respira mais rápida e
profundamente, aspirando mais ar na inalação, o que aumenta o consumo de oxigênio.

 A taxa de ventilação aumenta cerca de 40%, passando dos 7 litros de ar por

minuto da mulher não - grávida para 10 litros por minuto, e o consumo de oxigênio aumenta
20%. A maior sensibilidade das vias respiratórias aos elevados níveis de dióxido de carbono no
sangue pode resultar em falta de ar.

 À medida que o feto cresce e o abdômen aumenta de tamanho, as costelas

inferiores são empurradas para fora.

 Os ligamentos inclusive da pelve e dos quadris, ficam distendidos, o que pode

causar desconforto ao caminhar.

 Mãos e pés inchados, além de causarem desconforto, pode ser sinal de pré-
eclâmpsia.

 Podem ocorrer dores nas costas, causadas pela mudança do centro de

gravidade do corpo e pelo relaxamento das articulações pélvicas.

 Os mamilos podem secretar colostro.

 Aumenta a freqüência e a vontade de urinar.

 Aumenta a necessidade de repousar e dormir.

 Alterações Metabólicas da gestação

 Metabolismo Hídrico: a retenção de água é evento fisiológico na gestação devido à
queda da osmolaridade plasmática. Edemas nos membros inferiores são comuns, sendo
favorecidos pelo aumento da pressão venosa e pela redução da pressão intersticial.

O edema generalizado com ganho repentino de peso é observado em cerca de 30%

das gestantes e, quando acompanhado de hipertensão arterial e proteinúria, configura quadro de
pré-eclampsia.

Metabolismo Protéico: as necessidades protéicas estão aumentadas na gestação para

20
atender a demanda do feto, do útero, das mamas, da placenta, do volume sangüíneo. Para
atender ao balanço nitrogenado positivo, a ingestão protéica deve responder por 25% do valor
energético da dieta.

Metabolismo dos Carboidratos: a gestação normal se caracteriza por leve hipoglicemia

de jejum, hiperinsulinemia e hiperglicemia pós-prandial. No início da gestação, o estrogênio e a
progesterona estimulam a secreção endógena de insulina e melhoram a utilização periférica de
glicose. Na segunda metade da gestação, há incremento da produção de hormônios contra-
insulares, como a somatomamotrofina coriônica humana, que estimulam a lipólise e poupam a
utilização de glicose; o que caracteriza resistência periférica à ação da insulina.

Desse modo, observa-se aumento da resposta insulínica à glicose e redução do seu

consumo periférico – estado diabetogênico gestacional.

Metabolismo Lipídico: as concentrações sangüíneas de lipoproteínas e de lipídeos

totais aumentam no decorrer da gestação. O colesterol total aumenta 50%, enquanto os
triglicerídeos podem triplicar. Devido à ação da progesterona e do estrogênio sobre o fígado, a
concentração de lipoproteína de baixa densidade (LDL) atinge seu maior valor na idade
gestacional de 36 semanas; enquanto a lipoproteína de alta densidade (HDL) atinge seu pico na
idade gestacional de 25 semanas, mostrando queda até 32 semanas tendo seu valor é mantido
até parto.

Na primeira metade da gestação, os valores plasmáticos de lipídeos totais e glicerol

diminuem em razão do acúmulo de gordura corporal. No último trimestre, estas reservas eles se
tornam necessárias como fonte energética.

Metabolismo Eletrolítico: há retenção de sódio no organismo materno em decorrência

do aumento do líquido amniótico e da expansão do líquido extracelular.
 As necessidades de iodo estão aumentadas na gestação (a tireóide depura 2 vezes o
volume habitual de sangue para tentar manter a captação adequada de iodo).

As concentrações plasmáticas de cálcio e de magnésio diminuem durante a gestação,

mas a absorção intestinal se encontra aumentada para suprir as necessidades fetais.

A absorção intestinal de ferro está aumentada em 20%, podendo ser de 40% quando
as reservas maternas são precárias. A anemia ferropriva (por deficiência de ferro) na gestação
está associada a parto prematuro, abortamento tardio e retardo de crescimento intra-uterino.
21
Metabolismo das Vitaminas: com exceção das vitaminas K e E, as concentrações
sangüíneas das vitaminas diminuem na gestação.

As concentrações sangüíneas das vitaminas K e E aumentam na gestação em

decorrência da mobilização das reservas maternas.

A suplementação de vitamina A, no período gestacional, está associada à

teratogênese (defeitos da embriogênese).

A deficiência de ácido fólico está associada ao desenvolvimento de defeitos de

fechamento do tubo neural, abortamento e outras anomalias fetais.
3 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

Objetivo

Descrever as principais questões relacionadas à saúde da mulher durante a gestação.

22

O objetivo da assistência pré-natal é garantir a saúde das mulheres durante a gestação

e prepará-las para o aleitamento, ensinar cuidados a serem dispensados às crianças, permitir
parto normal e neonato sadio. O estado de saúde da mãe é fator importante que determina o
nascimento de criança a termo sadia, por isso a assistência do pré-natal torna-se tão importante.
As metas da assistência pré-natal podem ser estabelecidas como: aconselhar, educar e apoiar a
gestante e os seus familiares; corrigir as alterações da saúde; proporcionar rastreamento
contínuo, clínico e laboratorial das intercorrências que possam implicar risco para a mãe e para o
feto; prevenção, detecção e tratamento dos problemas de saúde que afetam a saúde mãe e do
feto.

As consultas de pré-natal são realizadas em unidades básicas de saúde ou em núcleos

de saúde da família, sendo mensais até a idade gestacional de 32 semanas, quinzenais de 32 –
36 semanas e semanais de 36 semanas até o parto, conforme estabelecido pela Organização
Mundial da Saúde. O número mínimo de consultas para a assistência pré-natal satisfatória é
seis, preferencialmente uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre
para gestantes que não apresentem risco, de acordo com o Programa de Humanização no Pré-
Natal e Nascimento. O acompanhamento da gestante deve ser iniciado o mais rapidamente
possível e ser encerrado após 42 dias de puerpério.
 O acesso ao pré-natal é problemático nas regiões Norte e Nordeste (cobertura de 25%)
e no meio rural brasileiro, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (1996). Em áreas
com boa cobertura de assistência pré-natal, constata-se qualidade deficiente com a morte
materna elevada (74% de ordem obstétrica – eclampsia, hemorragia, infecção e aborto),
principalmente devido a crises hipertensivas; há alta incidência de sífilis congênita e baixa
imunização antitetânica. O pré-natal, muitas vezes, é a principal via de entrada das mulheres nos
serviços de saúde, o que estende sua importância para além das questões relacionadas ao
binômio gestação - puerpério. 23
Para a assistência pré-natal efetiva nas unidades de saúde, as seguintes condições
devem ser asseguradas:

 Discussão na comunidade, principalmente com as mulheres, sobre a

importância da assistência pré-natal;

 Identificação precoce das gestantes na comunidade e o início do

acompanhamento ainda no primeiro trimestre;

 Acompanhamento periódico e contínuo das gestantes nas unidades básicas e

em domicílio;

 Estabelecimento de adequado sistema de referência e contra-referência para

garantir a continuidade da assistência pré-natal em todos os níveis de complexidade.

É importante frisarmos que o profissional de saúde deve escutar as demandas da

gestante, transmitindo apoio e confiança nas suas ações. A adesão ao pré-natal está relacionada
à qualidade da assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde.

A assistência pré-natal é o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizado. A

humanização do nascimento caracteriza-se pelo esforço de evitar condutas intempestivas em
relação ao recém-nascido. Os cuidados imediatos devem ser realizados com toques leves na
liberação das vias aéreas superiores, controle da temperatura corporal e clampeamento do
cordão umbilical.

O conceito de humanização da assistência ao parto compreende:

 Parto como processo fisiológico e natural;

  Respeito aos sentimentos, emoções, necessidade e valores culturais;

 Disposição dos profissionais para ajudar a mãe a diminuir a ansiedade e a

insegurança;

 Promoção do bem-estar físico e emocional ao longo do processo gestacional,

parto e nascimento;

 Informação e orientação permanente à parturiente sobre a evolução do trabalho

de parto; 24
 Espaço e apoio para a presença de acompanhante;

 Direito de escolha do local de nascimento e co-responsabilidade dos

profissionais de saúde para garantir o acesso e a qualidade dos cuidados de saúde.

3.1 Roteiro da Primeira Consulta de assistência ao pré-natal

Devem conter a análise da história clínica, do exame físico, ações complementares e

pedidos de exames laboratoriais.

História Clínica

 Identificação: idade, cor, naturalidade, procedência, endereço atual.

 Dados sócio-econômicos: grau de instrução, profissão/ocupação, situação

conjugal, número e idade de dependentes, renda familiar per capita, pessoas da família que
trabalham, condições de moradia (tipo, número de cômodos), condições de saneamento (água,
esgoto, coleta de lixo).

 Motivos da consulta: encaminhada por agente ou procurou diretamente o

serviço, anotar queixa que a levou à unidade.

 Antecedentes familiares: especial atenção para hipertensão, diabetes, doenças

congênitas, gemelaridade, câncer de mama, tuberculose e outras doenças parentais.
  Antecedentes pessoais: especial atenção para hipertensão arterial, cardiopatias,
diabetes, doenças renais crônicas, anemias, transfusões de sangue, doenças neuropsíquicas,
viroses (rubéola e herpes), cirurgia (tipo e data), alergias, hanseníase, tuberculose.

 Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais, uso de anticoncepcionais,

infertilidade e esterilidade, cirurgias ginecológicas, mama, data e resultado última colpocitologia
oncótica (preventivo/ papanicolaou).

 Sexualidade: início da atividade sexual, desejo sexual, orgasmo, dor ou

25
desconforto durante ato sexual, prática sexual na gestação, número de parceiros.

 Antecedentes obstétricos: número de gestações, partos e abortamentos, número

de filhos vivos, idade da primeira gestação, intervalo entre gestações (menor que 2 anos é
prejudicial ao organismo materno), número de recém-nascidos (pré-termo, pós-termo, com baixo
peso e pesando mais de 4000g), mortes neonatais precoces e mortes neonatais tardias.

 Gestação atual: data do primeiro dia da última menstruação (DUM), data

provável do parto (DPP), data de percepção dos primeiros movimentos fetais, sinais e sintomas
da gestação em curso, medicamentos usados, gestação foi ou não desejada, uso de fumo,
álcool e drogas, ocupação habitual (estresse, exposição a agentes nocivos).

3.2 Exame Físico na assistência ao pré-natal

 Geral: peso e avaliação do estado nutricional, estatura, freqüência

cardíaca, temperatura axilar, pressão arterial, inspeção de pele e mucosas, palpação da
 tireóide, ausculta cardiopulmonar, exame de abdômen, palpação de gânglios inguinais,
exame dos membros inferiores, pesquisa de edemas (face, tronco, membros).

 Específico (gineco-obstétrico): exame das mamas, medida da altura

uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, identificação da situação e apresentação
fetal, inspeção dos genitais externos, exame especular (parede vaginal, conteúdo
vaginal, colo uterino, coleta de material para exame preventivo), toque vaginal, educação
individual e outros exames, se necessário.
26

Ações complementares

 Referência para atendimento odontológico;

 Referência para vacinação antitetânica, quando a gestante não estiver

imunizada;

 Referência para serviços especializados na mesma unidade ou em unidade de

maior complexidade;

 Agendamento de consultas subseqüentes.

3.3 Roteiro de consultas subseqüentes na assistência ao pré-natal

 Revisão da ficha perinatal e anamnese atual;

 Cálculo e anotação da idade gestacional;

 Controle de calendário de vacinação;

 Exame físico geral e gineco-obstétrico: peso (anotar em gráfico), medida da

pressão arterial, inspeção de pele, inspeção de mamas, medida da altura uterina (anotar em
gráfico), ausculta dos batimentos cardiofetais, pesquisa de edemas, toque vaginal, exame
especular e outros.

 Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessário;

 Acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados;

 Realização de ações e práticas educativas;

  Agendamento de consultas subseqüentes.

3.4 Exames Laboratoriais na assistência pré-natal

Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina: grupo sangüíneo e fator

Rh, sorologia para sífilis (VDRL), urina tipo I, hemoglobina, glicemia de jejum, colpocitologia
oncótica (se necessário) e bacterioscopia de conteúdo vaginal (se necessário). 27

O teste anti-HIV deve ser voluntário e acompanhado de aconselhamento pré e pós-

teste. Se o resultado for negativo e a gestante se enquadrar em critério de risco (portadora de
DST, praticante de sexo inseguro, usuária ou parceira de usuário de drogas injetáveis), o exame
deverá ser repetido após 3 meses ou no momento de internação para o parto. Se o resultado for
positivo, a gestante receberá indicação de uso de AZT a partir da idade gestacional de 14
semanas para redução do risco de transmissão vertical, sendo ela encaminhada para
acompanhamento em unidade especializada.

3.5 Condutas nas queixas mais freqüentes na gestação normal

a) Náuseas, vômitos e tonturas

Explicar que são sintomas comuns no início da gestação. Orientar dieta fracionada,
evitando frituras, gorduras, alimentos com cheiro forte, ingestão de líquidos nas refeições.
Encaminhamento médico para a avaliação da necessidade de uso de medicamentos.

b) Pirose (azia)

Orientar dieta fracionada evitando fritura, doces, café, chá preto, refrigerantes, álcool e
fumo.

c) Sialorréia (salivação excessiva)

Orientar ingestão de líquidos, explicar que é sintoma comum da gestação. Orientar

dieta fracionada evitando frituras, gorduras e alimentos com cheiro forte.

d) Fraquezas e desmaios
 Orientar dieta fracionada a fim de controlar possível hipoglicemia. Orientar para evitar
inatividade e mudanças bruscas de posição. Explicar que ela deve deitar-se em decúbito lateral
ou sentar-se com a cabeça abaixada, respirando profunda e pausadamente para amenizar as
sensações de fraqueza e desmaios iminentes.

e) Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal

Descartar a ocorrência de contrações uterinas. Em caso de flatulência e obstipação

intestinal, orientar dieta rica em resíduos (frutas, legumes, cereais integrais), aumento da
28
ingestão de líquidos, aumento da atividade física (caminhadas) para regularização do hábito
intestinal e redução da ingestão de alimentos de alta fermentação, como couve, leite, feijões, ovo
e açúcar.

f) Hemorróidas

Recomendar dieta para evitar a obstipação intestinal e, se necessário, prescrever

supositórios de glicerina. Fazer banhos de vapor ou compressas mornas. Não usar papel
higiênico áspero e fazer higiene perianal com água e sabão neutros após defecação.
Encaminhar ao médico, caso ocorra dor e sangramento anal persistente.

g) Corrimento vaginal

Encaminhar ao médico se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada e de odor fétido.

h) Queixas urinárias

Explicar que o aumento da micção é evento comum no início e no final da gestação.

Em caso de dor ou hematúria acompanhada ou não de febre, encaminhar ao médico.

i) Falta de ar e dificuldade para respirar

Esses sintomas são freqüentes em virtude do crescimento uterino e da ansiedade

materna. Descartar presença de doenças cardíaca e pulmonar e encaminhar ao médico em caso
de suspeitas. Recomendar repouso em decúbito lateral e conversar sobre as angústias e
tensões do período.

j) Dor nas mamas

Descartar a presença de alterações nas mamas e orientar o uso de sutiã com boa
sustentação.

k) Cefaléia
 Avaliar presença de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia. Conversar sobre as tensões
e ansiedades da gestante. Encaminhamento médico se os sintomas persistirem.

l) Sangramento nas gengivas

Orientar o uso de escova de dente macia e massagem nas gengivas. Agendar

atendimento com odontólogo.

m) Varizes

Recomendar a não permanência em pé ou sentada por muito tempo. Orientar repouso 29

(cerca de 20 minutos) várias vezes ao dia com as pernas elevadas, evitar o uso de roupas
justas, e se possível usar meias elásticas.

n) Câimbras

Recomendar massagem no músculo contraído com aplicação de calor no local. Evitar

excesso de exercícios.

o) Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto)

Explicar que a hiperpigmentação é comum na gestação e que ela diminui ou

desaparece após o parto. Orientar a não exposição do rosto diretamente ao sol (usar
bloqueadores solares).

p) Estrias

Explicar que se trata da distensão dos tecidos e que não há método eficaz de
prevenção. Cremes hidratantes e óleos podem ser usados em massagem na área afetada para
minimizar os efeitos das estrias na pele.
4 ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NA GESTAÇÃO

As avaliações do Estado Nutricional e do ganho de peso têm como objetivos: identificar

as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso, obesidade) no início da gestação;
detectar gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; realizar
orientação adequada visando à promoção do estado nutricional materno, a condição para o parto
e o peso de recém-nascido.
30
Metodologia: medida do peso e da altura das gestantes.

Procedimento para a pesagem

O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. Recomenda-se a

utilização de balança mecânica ou eletrônica calibrada e em bom estado de funcionamento.
Balança deve ser de adulto e apresentar intervalo de 100g.

No caso de utilizar a balança mecânica, a gestante, vestida com roupas leves e

descalça, deve subir na plataforma de costas para o medidor com os braços estendidos ao longo
do corpo. Mover o marcador maior (kg) do zero até o ponto em que o braço da balança se incline
para baixo, então retorne o medidor para o nível imediatamente anterior. Mover o marcador
menor (g) até o ponto em haja equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço
fica em linha reta e o cursor aponta para o ponto médio da escala). Fazer a leitura do resultado
pelo valor em kg da escala maior e pelo valor em g da escala menor. Anotar o peso encontrado
em prontuário e no cartão da gestante.

Procedimento para a medida da altura

Na ausência de estadiômetro específico, utiliza-se o que está acoplada à balança

mecânica. A gestante deve estar de pé, descalça no centro da plataforma da balança com os
braços estendidos ao longo do corpo. Os calcanhares, as nádegas e as espáduas devem se
aproximar da haste vertical da balança, a cabeça precisa estar erguida com a borda inferior da
órbita no mesmo plano horizontal que o meato (pico superior) do ouvido externo. A haste vertical
deve ser abaixada lentamente até encostar-se ao couro cabeludo da gestante. Realizar a leitura
na escala da haste.

Procedimento para o diagnóstico e o acompanhamento do Estado Nutricional

A avaliação do estado nutricional da gestante depende do peso, da altura e da idade

gestacional. Na primeira consulta de pré-natal, tomam-se os valores do peso e da altura para o 31
cálculo do índice de massa corporal (IMC – peso em kg/altura2 em metros) como parâmetro para
o conhecimento atual do estado nutricional.

O diagnóstico nutricional é realizado confrontando os valores de IMC com a idade

nutricional (Tabela 2). A classificação do estado nutricional segundo o IMC para a idade
gestacional é avaliada da seguinte forma:

 Baixo peso: quando o IMC for igual ou menor que os valores apresentados na
coluna Baixo Peso.

 Adequado: quando o IMC estiver entre os intervalos apresentados na coluna

Adequado.

 Sobrepeso: quando o IMC estiver entre os intervalos apresentados na coluna

Sobrepeso.

 Obesidade: quando o IMC for igual ou maior que os valores apresentados na

coluna Obesidade.

Seria importante que o IMC determinado na primeira consulta correspondesse ao IMC

pré-gestacional auto-referido, o que costuma ocorrer nas avaliações até a idade gestacional de
13 semanas. A partir do estado nutricional pré-gestacional ou do início do pré-natal, estima-se a
necessidade de ganho de peso até o final da gestação. Para cada estado nutricional inicial há
uma faixa de ganho de peso recomendada (Tabela 3).
 Tabela 2: Avaliação do Estado Nutricional de gestante maior de 19 anos
segundo IMC por semana gestacional

Semana Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade

Gestacional IMC ≤ IMC entre IMC entre IMC ≥

6 19,9 20,0 – 24,9 25,0 – 30,0 30,1

8 20,1 20,2 – 25,0 25,1 – 30,1 30,2 32

10 20,2 20,3 – 25,2 25,3 – 30,2 30,3

11 20,3 20,4 – 25,3 25,4 – 30,3 30,4

12 20,4 20,5 – 25,4 25,5 – 30,3 30,4

13 20,6 20,7 – 25,6 25,7 – 30,4 30,5

14 20,7 20,8 – 25,7 25,8 – 30,5 30,6

15 20,8 20,9 – 25,8 25,9 – 30,6 30,7

16 21,0 21,1 – 25,9 26,0 – 30,7 30,8

17 21,1 21,2 – 26,0 26,1 – 30,8 30,9

18 21,2 21,3 – 26,1 26,2 – 30,9 31,0

19 21,4 21,5 – 26,2 26,3 – 30,9 31,0

20 21,5 21,6 – 26,3 26,4 – 31,0 31,1

21 21,7 21,8 – 26,4 26,5 – 31,1 31,2

22 21,8 21,9 – 26,6 26,7 – 31,2 31,3

23 22,0 22,1 – 26,8 26,9 – 31,3 31,4

24 22,2 22,3 – 26,9 27,0 – 31,5 31,6

25 22,4 22,5 – 27,0 27,1 - 31,6 31,7

26 22,6 22,7 – 27,2 27,3 – 31,7 31,8

27 22,7 22,8 – 27,3 27,4 – 31,8 31,9

28 22,9 23,0 – 27,5 27,6 – 31,9 32,0

29 23,1 23,2 – 27,6 27,7 – 32,0 32,1

33

30 23,3 23,4 – 27,8 27,9 – 32,1 32,2

31 23,4 23,5 – 27,9 28,0 – 32,2 32,3

32 23,6 23,7 – 28,0 28,1 – 32,3 32,4

33 23,8 23,9 – 28,1 28,2 – 32,4 32,5

34 23,9 24,0 – 28,3 28,4 – 32,5 32,6

35 24,1 24,2 – 28,4 28,5 – 32,6 32,7

36 24,2 24,3 – 28,5 28,6 – 32,7 32,8

37 24,4 24,5 – 28,7 28,8 – 32,8 32,9

38 24,5 24,6 – 28,8 28,9 – 32,9 33,0

39 24,7 24,8 – 28,9 29,0 – 33,0 33,1

40 24,9 25,0 – 29,1 29,2 – 33,1 33,2

41 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3

42 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3

Fonte: Atalah et al (1997)

 Tabela 3: Ganho ponderal total recomendado na gestação segundo o IMC

IMC pré- Classificação Ganho de peso Ganho de peso Ganho de peso

gestacional total (kg) no 1º semanal médio total (kg)
(kg/m2) trimestre (kg) no 2º e 3º
trimestres

< 19,8 Baixo peso 2,3 0,5 12,5 a 18,0

34
19,8 a 26,0 Normal 1,6 0,4 11,5 a 16,0

26,0 a 29,0 Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 a 11,5

> 29,0 Obesidade ----- 0,3 < 7,0

Fonte: Institute of Medicine (1990) modificado

Nas consultas seguintes, a avaliação do estado nutricional deve ser repetida, conforme
o descrito nos parágrafos anteriores. Essa avaliação deve constar da evolução de ganho de
peso (Tabela 3) ou das curvas de IMC segundo a idade gestacional (em resumo, traçado
ascendente: ganho de peso adequado; traçado descendente ou horizontal: ganho de peso
inadequado).

Condutas segundo a avaliação do estado nutricional

Baixo peso: investigar a história alimentar, a presença de hiperêmese gravídica,

infecções, parasitoses, anemias e doenças debilitantes. Realizar orientação nutricional, visando
à promoção do peso adequado e hábitos alimentares saudáveis. Agendar consulta com
intervalos menores.

Adequado: realizar orientação nutricional visando à manutenção do ganho de peso e à

promoção de hábitos alimentares saudáveis. Seguir o calendário do pré-natal.

Sobrepeso e Obesidade: investigar a presença de obesidade pré-gestacional, edema,

polidrâmnio, macrossomia, gemelaridade. Realizar orientação nutricional visando à promoção do
ganho de peso adequado e hábitos alimentares saudáveis. Ressaltar que não se deve perder
peso no período gestacional. Agendar consultas com intervalos menores.

35
5 FATORES DE RISCO GESTACIONAIS E NEONATAIS

Para implementação das atividades do pré-natal é indispensável a detecção

permanente dos riscos aos quais as gestantes estão expostas. Isso determinará
encaminhamentos adequados e orientações precisas. A realidade epidemiológica da
comunidade deve ser levada em consideração para a avaliação de fatores de risco gestacionais.
Os principais fatores de risco à saúde materna e do concepto estão enumeradas abaixo.
36
 Características individuais e condições sócio-econômicas desfavoráveis: idade
menor que 17 e maior que 35 anos, exposição a fatores ocupacionais nocivos, situação conjugal
insegura, baixa escolaridade, altura menor que 145 cm e peso menor que 45 e maior que 75 kg,
dependência de fumo, álcool e drogas.

 História reprodutiva anterior: morte perinatal explicada e inexplicada, recém-

nascido com baixo peso, pré-termo ou com malformação, abortamento, esterilidade/infertilidade,
intervalo interpartal menor que 2 anos, nuliparidade e multiparidade, síndrome hemorrágica e
cirurgia uterina anterior.

 Doença obstétrica na gestação atual: alterações de crescimento uterino, número

de fetos e volume do líquido amniótico, trabalho de parto prematuro, ganho ponderal
inadequado, pré-eclampsia, eclampsia, hemorragias da gestação, isoimunização e óbito fetal.

 Intercorrências clínicas: cardiopatias, pneumopatias, nefropatias,

endocrinopatias, hemopatias, hipertensão arterial, epilepsia, doenças infecciosa, doenças auto-
imunes, ginecopatias.

5.1 Discussão de alguns fatores de risco à saúde materna e fetal

Abortamento

Caracteriza-se pela morte ou expulsão ovular ocorrida antes da idade gestacional de

22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g. É dito precoce quando ocorre até a 13ª
semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e 22ª semanas. O diagnóstico é clínico e ultra-
sonográfico. O exame ultra-sonográfico é importante para o diagnóstico de aborto evitável
(presença de saco embrionário integro e/ou concepto vivo) e aborto incompleto (presença de
retos ovulares) ou aborto retido (presença de concepto morto ou ausência de saco embrionário).

A ameaça de aborto pode evoluir para a gestação normal ou para o aborto inevitável.
Como regra, o tratamento inclui repouso e administração de antiespasmódicos.

Os abortamentos podem estar associados a malformações fetais, síndromes

hemorrágicas/hipertensivas, infecções e deficiências nutricionais de ácido fólico e vitamina B12.

37
Trabalho de parto prematuro (TPP)

Define-se gestação pré-termo aquela que se encontra entre 22 e 37 semanas. Para o

diagnóstico de trabalho de parto prematuro, devem-se considerar a contratilidade uterina e as
modificações cervicais. O trabalho de parto é definido pela presença de duas ou três contrações
a cada 10 minutos, com ritmo e freqüência regulares; podendo ser acompanhadas de
modificações cervicais pela dilatação maior ou igual a 2 cm e/ou esvaecimento maior que 50%. A
história de prematuridade em parto anterior é fator de risco para a gestação atual. O TPP é
associado a infecções urinárias e vaginites.

Gestação prolongada

Gestação prolongada é aquela que está entre a idade gestacional de 40 e 42 semanas

e tem incidência de 5%. A gestação pós-termo ultrapassa 42 semanas. O diagnóstico certo pode
ser confirmado com o estabelecimento da idade gestacional precoce, sendo o exame ultra-
sonográfico determinante.

A função placentária atinge sua plenitude na idade gestacional de 36 semanas,

declinando nas semanas subseqüentes. A placenta senil apresenta calcificações e outras
alterações que são responsáveis pela redução dos aportes nutricional e de oxigênio ao feto –
aumento da morbimortalidade perinatal.

Conduta: identificar possível hipóxia placentária. As condições de vitalidade fetais são

avaliadas pelo registro materno da movimentação fetal e pela normalidade na evolução do pré-
natal. Encaminhar a gestante para centro de referência ao detectar redução da movimentação
fetal.

Gestação na adolescência

Ao contrário do observado entre as mulheres maduras, houve acréscimo da taxa de

fecundidade entre as adolescentes, tendo aumentado 26% nos anos 90 em relação aos anos 38
anteriores. A questão é preocupante porque há risco de parto prematuro e nascimento de
crianças com baixo peso (< 2500g) nesta população. Isto poderia ser explicado pela imaturidade
biológica, ganho de peso inadequado, hábitos não saudáveis e menor seguimento da assistência
pré-natal. Além disso, vários estudos mostram a vulnerabilidade desse grupo entre as mulheres
de menor renda e classe social.

Anemia

Caracteriza-se por concentração de hemoglobina (Hg) menor que 11 mg/dL, segundo a

Organização Mundial da Saúde. No período gestacional há aumento do volume plasmático com
hemodiluição fisiológica e aumento da massa eritrocitária, portanto as necessidades dietéticas
de ferro estão aumentadas nesta fase. É comum o desenvolvimento da anemia megaloblástica
por deficiências de ácido fólico e de vitamina B12 a anemia ferropriva por deficiência de ferro. As
anemias podem estar associadas ao baixo peso ao nascer, ao retardo de crescimento intra-
uterino e ao trabalho de parto prematuro.

Hipertensão arterial na gestação e pré-eclampsia

Controle da Pressão Arterial (PA): tem por objetivo detectar precocemente estados
hipertensivos.

Diagnostica-se hipertensão arterial na gestação níveis tensionais de pressão sistólica

iguais ou maiores que 140 mmHg e de pressão diastólica iguais ou maiores que 90 mmHg,
mantidos em duas ocasiões e resguardado o intervalo de 4 horas entre estas medidas e/ou a
presença de pressão arterial diastólica maior que 110 mmHg em única oportunidade de aferição.
Além destes métodos de diagnóstico, alguns profissionais utilizam os parâmetros como o
aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica podendo ter ou não incremento de 15 mmHg
na pressão diastólica em comparação com resultados aferidos até a idade gestacional de 16
semanas, apesar deste método apresentar muitos falso-positivos.

O tratamento dietético da hipertensão é muito importante e se caracteriza pela ingestão

controlada de sódio (< 2,4g/dia – 6g de cloreto de sódio) e incremento da dieta com frutas,
hortaliças, cereais integrais, leite desnatado, pouca gordura (saturada, trans e colesterol). 39

Condutas: o acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho de

peso e/ou presença de edema, principalmente a partir da idade gestacional de 24 semanas.
Gestantes com incremento de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da PA,
devem ter seus retornos antecipados, devido ao maior risco de pré-eclampsia.

 Gestante com níveis pressóricos normais: manter o calendário habitual de pré-

natal, ter cuidados nutricionais, praticar atividade física leve, reduzir a ingestão de sal e aumentar
a ingestão hídrica.

 Gestante com hipertensão crônica moderada/grave ou em uso de medicação

anti-hipertensiva: encaminhar ao pré-natal de alto risco.

 Gestante com suspeita de pré-eclampsia leve: PA conhecida antes da gestação

e aumentada no período gestacional ou PA desconhecida antes da gestação e ≥ 140 x 90
mmHg e ≤ 160 x 110 mmHg sem sintomas e sem ganho de peso maior que 500g por semana.

Repetir medida após período de repouso, remarcar consulta semanal ou quinzenal,

orientar para a presença de sintomas como cefaléia, epigastralgia, edema, redução de volume
ou presença de “espuma” na urina, redução dos movimentos fetais. Orientar repouso,
principalmente após refeições e o controle dos movimentos fetais. Verificar a presença de
proteinúria (exame de urina tipo I).

 Gestante com suspeita de pré-eclâmpsia grave: PA ≥ 140 x 90 mmHg,

proteinúria positiva e/ou sintomas clínicos (cefaléia, epigastralgia, escotomas, reflexos tendíneos
aumentados) ou paciente assintomática com PA ≥ 160 x 110 mmHg.

Referir imediatamente ao pré-natal de alto risco e/ou unidade de referência hospitalar.

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

 A Diabetes Mellitus é síndrome de etiologia múltipla caracterizada pela ausência de
insulina ou pela resistência dos tecidos periféricos à ação da mesma, tendo a hiperglicemia
como sinal mais evidente. A gestação é uma fase importante para o rastreamento da Diabetes
Mellitus por detectar mulheres intolerantes à glicose e em risco de desenvolver a doença no
futuro.

40
Fatores de risco para diabetes gestacional: ter mais de 25 anos, ter parentes próximos
diabéticos, ter tido filhos pesando mais de 4kg ao nascimento, histórico de abortamento ou
natimortos, ter tido filhos com malformação fetal, ser obesa ou ter ganho de peso elevado na
gestação, ter ovários policísticos, histórico de polidrâmnio, histórico de pré-eclampsia, histórico
de diabetes gestacional, ter baixa estatura (<1,50m), apresentar grande quantidade de gordura
na região abdominal (obesidade central).
 Esquema recomendado para o rastreamento da Diabetes Gestacional (MS, 2006)

Glicemia de jejum
1ª consulta

41

< 85 mg/dL ≥ 85 mg/dL

Glicemia de jejum
Rastreamento
após a 20ª semana
positivo

< 85 mg/dL ≥ 85 mg/dL

Rastreamento
Rastreamento
positivo
negativo
 Importante: o diagnóstico de DMG deve ser sempre confirmado pela repetição da
glicemia de jejum e do teste de tolerância oral à glicose (OGTT), a menos que haja
descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia
ou perda de peso inexplicada).

Exames complementares para acompanhamento da gestante com DMG: glicemia de

jejum e hemoglobina glicada; colesterol total, HDL colesterol e triglicerídeos; creatinina sérica e
clearance de creatinina; hormônio estimulante da tireóide (TSH); microalbuminúria; sumário da
urina (para verificar infecção urinária, proteinúria, corpos cetônicos, glicosúria) e ureocultura; 42
fundoscopia; eletrocardiograma; ultra-sonografia obstétrica e ultra-sonografia morfológica (entre
16 e 20 semanas para rastrear malformações fetais).

Conduta no controle da DMG: controlar rigorosamente a concentração de glicose no

sangue, detectar e evitar complicações, adotar hábitos de vida saudável (alimentação, atividade
física), dispor de acompanhamento médico periódico.

Toxoplasmose

A infecção causada pelo Toxoplasma gondii (TG) assume grande destaque quando
ocorre no período gestacional devido à possibilidade de acometimento fetal. A toxoplasmose é
transmitida por três formas: a ingestão de oocistos provenientes do solo, latas de lixo
contaminadas com fezes de gatos infectados; ingestão de carnes cruas e mal cozidas com
cistos, especialmente as carnes de porco e carneiro; transmissão transplacentária (ocorre em
40% dos fetos de mães que adquiriram a infecção na gestação).

Quando a infecção fetal ocorre no primeiro trimestre, ela acarreta desde aborto até a
Síndrome da Toxoplasmose Congênita (microcefalia; calcificações cerebrais; retardo mental;
espasticidade; convulsões e outras alterações no sistema nervoso central; alterações oculares;
surdez e outras). Se a infecção ocorrer no terceiro trimestre, o recém-nascido pode ser
assintomático ou apresentar ausência de ganho de peso, hepatite com icterícia, anemia,
plaquetopenia, coriorretinite, miocardite ou pneumonia.

Caso seja diagnosticada a infecção fetal, indica-se terapia medicamentosa com

fármacos combinados por três semanas seguidas alternando com terapia por espiramicina por
outras três semanas e assim, sucessivamente até o termo. Se for afastada a possibilidade de
infecção fetal, como medida profilática é mantido o uso de espiramicina até o termo e realiza-se
controle ultra-sonográfico mensalmente.

43
6 NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO

Objetivo

Discutir as necessidades nutricionais e a conduta nutricional durante a gestação.

44
A gestação é um estado caracterizado por diversas mudanças fisiológicas, metabólicas
e comportamentais da mulher. É neste período que as necessidades nutricionais são totalmente
modificadas, há aumento do aporte calórico para suprir suas necessidades de carboidratos,
lipídios e principalmente de proteínas, além das necessidades de vitaminas e minerais.

A educação nutricional para as gestantes é importante, porque é com a educação que

nós iremos conscientizar e orientar as mães de como se alimentar adequadamente para que ela
e a criança possuam bom status nutricional e, principalmente, saúde física e mental. Outro ponto
que a educação nutricional para as gestantes atinge é, além da alimentação/nutrição adequada
para a mãe e para o bebê, a conscientização acerca do aleitamento materno e a sua
importância.

O impacto de fatores nutricionais na vida intra-uterina e infância ajudam a explicar

fatores de risco presentes na vida adulta. Entre as crianças, o sinergismo da desnutrição e
das infecções comumente atrapalha o crescimento e o desenvolvimento e pode levar a
problemas físicos e mentais. A qualidade da dieta influencia a ocorrência de doenças
crônicas e infecciosas, como hipertensão, doença cardiovascular, diabetes tipo 2 e alguns
cânceres. Há estudos que associam inversamente a pressão sangüínea de crianças com ao
ganho de peso materno no último trimestre de gestação e outros que correlacionam o
diabetes tipo 2 e os pesos ao nascer e na idade de 1 ano.

A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) lançou resolução no dia

22/07/2008 para “incentivar o parto normal e humanizado”. As mulheres atendidas pelo SUS que
optarem por essa forma de parto poderão desfrutar do direito a quarto especial e privativo. A
recomendação da Organização Mundial da Saúde é o máximo de 15% de partos por cesárea;
ano passado 43% dos partos registrados no Brasil foram cesarianas.

A gestação tem sido apontada como período da vida responsável pelo incremento
de peso e posterior facilitador de obesidade entre as mulheres, tendo como referência o
 aumento do tecido adiposo nas gestantes. A necessidade energética é maior entre a 10 a e
30a semana de gestação, sendo o depósito de gordura mais pronunciado. A alimentação é o
maior determinante do ganho de peso e se correlaciona com o crescimento fetal e com a
saúde materna.

O cálculo energético das atividades físicas realizadas durante a gestação depende

do tempo gasto na realização das mesmas. Contudo, não há consenso na literatura acerca

da real necessidade energética na gestação, bem como do gasto energético da mesma. O 45

gasto energético na realização de uma dada tarefa não difere entre mulheres grávidas ou

não, desde que o mesmo seja avaliado segundo o peso corporal.

A nutrição no período gestacional é de extrema importância, já que as mudanças

fisiológicas e metabólicas (hemodiluição, maior capacidade de absorção de ferro, retenção de

líquidos etc) predispõem ao aumento da necessidade nutricional de diversos nutrientes.

6.1 Conduta Nutricional na gestação

 Incremento de 300 kcal/dia na necessidade energética, tendo como parâmetro o

peso pré-gestacional – garantir o anabolismo;

 Dieta fracionada com pequenas porções, pelo menos 6 refeições diárias;

 Dieta normolipídica (20-25% valor energético total), normoglicidica (60% do valor

energético total) e normoprotéica (15-20% do valor energético total);

 Aumento da ingestão hídrica – expansão do volume sangüíneo;

 Recomendação de alimentos protéicos e com bom teor energético;

 Prescrição de dieta com adequado teor de fibra alimentar – 30g;

 Prescrição de suplementação com ácido fólico (no primeiro trimestre, se possível

iniciar 2 meses antes da concepção e manter por toda gestação) e com ferro (da metade do
segundo trimestre em diante);
  Ingestão moderada de café, chá, chocolate e refrigerante a base de cola – a
cafeína não é totalmente metabolizada pelo feto;

 Ingestão moderada de adoçantes dietéticos – os estudos são inconclusivos, mas

é recomendada cautela;

 Abolir o uso de álcool – causador de debilidade imunológica, do retardo mental e

de anormalidades crânio-facial e ósseas em fetos.

46
 7 NUTRIÇÃO NA LACTAÇÃO

Objetivo

Descrever e discutir a conduta nutricional para as nutrizes durante a lactação, bem

como a fisiologia da mama e seus principais distúrbios.
47

7.1 Conduta Nutricional na lactação

 Incremento de 500 kcal/dia na necessidade energética, tendo como parâmetro o

peso pré-gestacional – garantir o anabolismo;

 Dieta fracionada com pequenas porções, pelo menos 6 refeições diárias;

 Aumento da ingestão hídrica – amamentação;

 Dieta normolipídica (20-25% valor energético total), normoglicidica (60% do valor

energético total) e normoprotéica (15-20% do valor energético total);

 Recomendação de alimentos protéicos e com bom teor energético;

 Prescrição de dieta com adequado teor de fibra alimentar – 30g;

 Prescrição de suplementação com ácido fólico e com ferro – restabelecimento

das reservas maternas;

 Ingestão moderada de café, chá, chocolate e refrigerante a base de cola – a

cafeína alcança o leite materno;

 Abolir o uso de álcool – alcança o leite materno.

 48

Mamas

Situam-se anteriormente aos músculos da região peitoral, entre as camadas

superficiais e profundas da tela subcutânea, ocupando a extensão da segunda a sexta costela e
a do osso esterno à linha axilar média.

A mama é constituída pela glândula mamária/láctea (tecido glandular) e estroma

(tecido fibro-adiposo), pelos vasos, pelos nervos e pela pele. Ela consiste em um conjunto de 15
a 20 glândulas exócrinas túbulos-alveolares compostas. Cada glândula é formada por uma
porção secretora e um ducto excretor próprio, o qual é denominado ducto lactífero e se abre na
papila mamária (mamilo). (Ver Figura 3)

Após o parto, a prolactina em conjunto com outros hormônios estimula a secreção do

leite. A mama em lactação é composta quase totalmente por alvéolos distendidos de leite. A
célula secretora de leite possui retículos endoplasmáticos lisos e rugosos aumentados, número
moderado de mitocôndrias, aparelho de golgi supranuclear extenso e grandes gotículas de
lipídeos e grânulos de secreção no citoplasma apical.

Ao final do processo de amamentação, com a interrupção do estímulo de sucção, as

células secretoras destroem os grânulos de secreção remanescentes por autofagia e inicia-se a
involução das glândulas mamárias para que retornem ao estado de repouso. As células
alveolares secretoras de leite são removidas através do processo de apoptose, sendo
rapidamente fagocitadas por macrófagos, sem que haja resposta inflamatória.
 49

Figura 3: As estruturas da mama

(disponível no endereço: www.healcentral.org/contentcollections/RCSI/sde032.org)

Composição geral do leite materno maduro

 Água: 88%

 Carboidratos, principalmente lactose: 7%

 Lipídeos, principalmente triglicerídeos: 3 a 4%

 Proteínas, principalmente caseína e lactoalbumina: 1,5%

 Íons

 Vitaminas

 Anticorpos

Durante a lactação há aumento acentuado do número de plasmócitos e linfócitos no

tecido conjuntivo em torno das unidades secretoras de leite. Essas células sintetizam
imunoglobulinas (IgA) que desempenham papel importante na defesa imunitária do recém
nascido.
 Benefícios da amamentação

 Promove para a mãe: involução uterina intensifica a perda de peso materna,

reduz o sangramento vaginal pós-parto, melhora a remineralização óssea materna, estabelece o
vínculo mãe-filho.

 Promove para o lactente: diminuição da incidência de diarréias, de infecções do

trato respiratório inferior, de otites e de meningite bacteriana. Além disso, há estudos que 50
apontam efeito protetor sobre a síndrome de morte súbita do lactente, a diabetes tipo 2, a
doença de Crohn, a colite ulcerativa, linfomas, doenças alérgicas e enfermidades crônicas do
trato digestivo.

Sistema nervoso, hormônios e lactação

A lactação é regulada por conexões nervosas e pelo sistema endócrino. A inervação

autonômica da mama é destinada à vasoconstrição que controla o fluxo sanguíneo não estando
diretamente relacionada com a fisiologia da lactação, mas a uma resposta do sistema nervoso
simpático como um todo. A inervação simpática também é destinada às fibras musculares lisas
presentes no mamilo, cuja ativação enrijece-o, facilitando a sucção pela criança. As fibras
sensitivas somáticas, abundantes no mamilo, conduzem impulsos nervosos ao hipotálamo
através do contato da boca da criança com o mamilo.

A prolactina é o hormônio responsável pela secreção de leite pelas células alveolares,

sua concentração é aumentada no sangue após o parto. A ocitocina é o hormônio sintetizado no
hipotálamo e liberado na circulação sangüínea após ser conduzido até a neurohipófise pelas
fibras nervosas do trato hipotálamo-hipofisário, atuando na ejeção do leite.

A secreção do leite é lenta e realizada no intervalo das mamadas. O leite fica

armazenado nos alvéolos (principalmente) e pequena quantidade no sistema de ductos
mamários. O leite formado não flui diretamente para os ductos e pelo mamilo. Há necessidade
de reflexo neurogênico e hormonal que garanta a ejeção de leite (Reflexo de Ejeção ou
“Descida” do Leite).

A estimulação das terminações nervosas durante a sucção produz impulsos sensitivos

somáticos conduzidos ao hipotálamo. O hipotálamo, além de estimular a produção de prolactina,
estimula a liberação de ocitocina, que alcança a mama e produz contração mioepitelial dos
alvéolos mamários; resultando na ejeção do leite para os ductos e seu fluxo pelo mamilo. Isso
ocorre após 1 minuto de sucção, levando 3-5 minutos nas primíparas.

O feto apresenta reflexo de sucção desde 32ª semana gestacional. A sedação durante
o parto ou a separação entre a mãe e o bebê por longo período de tempo podem retardar o
reflexo da sucção. O contato com o mamilo estimula terminações nervosas periorais e intra-
orais, que modulam regiões do tronco encefálico, aperfeiçoando o reflexo de sucção e permitindo
uma melhor qualidade de amamentação. 51

Etapas da produção e características do leite materno

São três: a mamogênese, que se caracteriza pelo desenvolvimento e preparação da

mama para a amamentação e ocorre durante a gestação; a apojadura, período que dura de 1 a 5
dias pós-parto e se caracteriza pela grande e súbita afluência de leite; e a galactopoese, período
a partir do sexto dia pós-parto e se caracteriza pela manutenção da lactação iniciada
anteriormente.

Para a manutenção da secreção láctea é indispensável o adequado e freqüente

esvaziamento das mamas. Nas puérperas que não amamentam, a prolactina retorna em uma ou
duas semanas de pós-parto aos valores pré-gravídicos.

Deve-se salientar que o padrão de amamentação, incluindo a freqüência, a duração e

a intensidade da sucção, determina maior ou menor produção de prolactina. O maior
desencadeador da produção láctea é a sucção mamilar pelo recém nascido.

Não é recomendada a pratica da amamentação quando a puérpera apresenta psicose,

choque e HIV positivo. No Brasil, o Ministério da Saúde disponibiliza fórmula infantil gratuita por
seis meses para os filhos de mães HIV positivos. O uso de medicamentos que contra indicam a
amamentação são os citotóxicos, os radioativos, os antitireoidianos (exceto o propiltiouracil),
entre outros. Os recém nascidos que são acometidos de alguns erros inatos do metabolismo,
como a fenilcetonúria e a galactosemia devem ser alimentados com fórmulas especiais e
aqueles prematuros de baixo peso (< 1000g) são alimentados por sonda com leite materno da
mãe ou de banco de leite.
 Características do leite humano

 Colostro: produzido durante os primeiros dias pós-parto. É um fluído amarelado

e espesso e possui cerca de três vezes mais proteínas que o leite maduro, principalmente
imunoglobulinas, vitaminas lipossolúveis, linfócitos e macrófagos que não são destruídos pelo
sistema digestório do recém nascido;

 Leite de Transição: produzido entre o quarto e o décimo quinto dia pós-parto. 52

Sua composição se altera com o decorrer dos dias, variando das características do colostro às
do leite maduro;

 Leite Maduro: surge na seqüência ao leite de transição. Proporciona, em média,

70 kcal/mL e seu volume médio é de 700-900 mL/dia nos primeiros 6 meses pós-parto. A água é
seu principal componente (88%), seguida dos carboidratos (lactose) dos lipídeos, dos minerais e
das vitaminas. Sua osmolaridade é semelhante à do plasma.

A Organização Mundial da Saúde recomenda a pratica de 10 procedimentos para o

incentivo à amamentação:

I. Ter norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida
a toda equipe de saúde;

II. Treinar toda equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar

essa norma;

III. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento;

IV. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o parto;

V. Mostrar às mães como amamentar e manter a lactação, mesmo após a licença

maternidade;

VI. Não oferecer ao recém nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite
materno;

VII. Praticar o alojamento conjunto e permitir que mães e bebês permaneçam juntos
todo tempo na internação pós-parto;

VIII. Encorajar o aleitamento sob livre demanda;

IX. Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a lactentes amamentados ao seio;

 X. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento para
encaminhamento de mães após alta hospitalar ou ambulatorial.

Puerpério

É a denominação atribuída ao período pós-parto, no qual a mulher apresenta

modificações físicas e psíquicas tendendo a voltar ao estado fisiológico pré-gravídico. Ocorrem 53
múltiplos fenômenos de natureza hormonal, psíquica e metabólica, traduzida por ações
involutivas e anabólicas.

O puerpério inicia quando cessa a interação hormonal entre o ovo e a mãe, ou seja,
após o descolamento da placenta. E termina quando se retoma a ovulação e a função
reprodutiva da mulher - isso representa 6 a 8 semanas para as mulheres que não amamentam, e
pode durar até 8 meses para as nutrizes.

O puerpério está dividido em três fases:

 Imediato: primeiro ao 10º dia pós-parto;

 Tardio: 10º ao 45º dia pós-parto;

 Remoto: > 45 dias, até retomar a função reprodutiva.

Conduta Nutricional pós-natal:

 Aumento da ingestão hídrica – aleitamento;

 Prescrição de alimentos facilmente digeríveis, protéicos e com bom teor

energético;

 Prescrição de dieta com adequado teor de fibra alimentar – 30g;

 Evitar a ingestão de temperos e de álcool, já que eles modificam o sabor e

interferem na composição do leite.
7.2 Principais distúrbios da Lactação

Hipogalactasia: desequilíbrio entre a produção láctea e a demanda do recém nascido.

Pode ser de etiologia primária,quando ocorre por hipoplasia mamária (evolução incompleta da
mama), por deficiência nutricional, causas consuptivas ou fatores psicossomáticos, e de etiologia
secundária quando se dá por deficiência de sucção de causa materna (inversão do mamilo) ou
fetal (lábio leporino). O tratamento é realizado pelo uso de ocitocina nasal.
54
Hipergalactasia: permanência de secreção láctea após o desmame com ausência de
distúrbio hipofisário e concentração normal de prolactina. A causa é o aleitamento prolongado.

Ingurgitamento mamário: obstrução venosa e linfática 2-5 dias pós-parto. Pode ser
localizado ou generalizado e o diagnóstico clínico ocorre pela presença de endurecimento,
congestão vascular, hiperemia, dor e aumento de temperatura. Durante o tratamento preconiza-
se a manutenção da amamentação, o esvaziamento das mamas, a elevação das mamas, o uso
de compressas frias e de analgésicos.

Mastite puerperal: processo inflamatório derivado de infecção bacteriana e caracteriza

importante causa de desmame precoce (nas primeiras três semanas pós-parto. Seu inicio é,
geralmente na segunda ou terceira semana do puerpério e quando não tratada evolui para o
abscesso mamário. O agente etiológico principal é o Staphylococcus aureus. O diagnóstico
clínico pelo aumento da densidade mamária, hipertermia, hiperemia, dor e manifestações
sistêmicas. O tratamento geral aconselha a manutenção da amamentação, o esvaziamento das
mamas, a elevação das mamas, o tratamento das fissuras e o uso de antibióticos,
antiinflamatórios e analgésicos.

Abscesso mamário: provocado pelo tratamento inadequado da mastite. Pode ser

superficial ou profundo. O diagnóstico é caracterizado pela presença de massa com área de
flutuação, dor, hiperemia, hipertermia, endurecimento mamário e sintomas gerais. O tratamento
está baseado na drenagem em centro cirúrgico, na punção percutânea e na medicação
antibiótica.
8 PRINCIPAIS DOENÇAS GESTACIONAIS E CONDUTA NUTRICIONAL

55

8.1 Hiperemese Gravídica (HG)

A êmese gravídica normal se caracteriza pela ocorrência de náuseas e vômitos

(principalmente pela manhã) até a idade gestacional de 14 semanas. Está presente em mais de
50% das gestantes. Está relacionada com a idade, a raça, a paridade, a ocupação, os consumos
de álcool e fumo, o intervalo interpartal e fatores demográficos.

A hiperemese gravídica caracteriza-se pela persistência de náuseas e vômitos até a

idade gestacional de 20 semanas e está associada à perda de peso (>5%), desidratação,
desnutrição, distúrbios hidroeletrolíticos (com depleção salina e alcalose metabólica dependendo
da intensidade e do tempo de evolução do quadro), cetose e cetonúria. A desnutrição ocorre em
virtude da redução da ingestão alimentar. A HG afeta, principalmente, primigestas jovens,
obesas, gestação gemelar, portadoras de doença trofoblástica gestacional e história pregressa
de HG.

O diagnóstico do quadro de HG ocorre por meio da anamnese e do exame clínico, com

avaliação diferencial para doenças que levam ao aparecimento de náuseas e vômitos –
pancreatite, hepatite, apendicite, colicistite, gastroenterite, úlcera gástrica etc.

O tratamento para a HG esta baseado no controle de peso, na diurese diária e na

internação hospitalar. O adequado equilíbrio hidrossalino, o bom estado nutricional, o
desaparecimento dos sintomas e a medicação bem tolerada são indicativos de alta hospitalar e
de acompanhamento ambulatorial. O suplemento com sulfato ferroso deve ser evitado, pois
exacerbam as náuseas, os vômitos e a dor epigástrica; neste caso a opção seria o uso de outros
sais de ferro, como o fumarato ferroso e o ferrocarbonila.

Conduta nutricional na Hiperemese Gravídica:

 Jejum de 24 – 48h;
56
 Dieta líquida com evolução até a dieta normal;

 Dieta fracionada com pequenas porções servidas de 3 em 3 horas;

 Dieta hipolipídica e hipoglicidica;

 A nutrição parenteral é indicada para os casos de recidiva com perda de peso

progressiva e, quando usada por período superior à 48h, a suplementação vitamínica deve ser
considerada.

Na internação, a hidratação parenteral (soro) é uma das primeiras condutas de

tratamento após a avaliação do grau de desidratação e de desnutrição. A reposição é feita com
solução isotônica com vitamina B6, vitamina C, vitamina K e tiamina. Apenas nos casos de
hipopotassemia, a reposição de potássio está indicada.

A repercussão da HG sobre o crescimento fetal pode ser considerada irrelevante, pois

somente 6% das gestantes afetadas apresentaram crescimento intra-uterino retardado. Estudos
demonstraram que as taxas de prematuridade e de abortamento no grupo com HG não diferem
das observadas entre as grávidas com gestação normal.

8.2 Anemias

Na gestação há aumento fisiológico do volume sangüíneo a partir da idade gestacional

de 6 semanas – com pico na idade de 24 semanas – e do número de hemácias. A concentração
de hemoglobina começa a diminuir na idade gestacional de 6-8 semanas até a idade de 16-22
semanas, quando se estabiliza. Esse aumento do volume sangüíneo asseguraria menor perda
de hemácias no sangramento do parto e melhor perfusão placentária, o que facilitaria o aporte
de nutrientes para o feto.
 O diagnóstico das anemias ocorre através da anamnese completa, do exame clínico e
da avaliação laboratorial. A anamnese completa enfoca os antecedentes familiares –
hemoglobinopatias, deficiências enzimáticas – e as queixa atuais e pregressas; o exame clínico
é direcionado aos sinais de sangramento, icterícia (sugere hemólise) e alterações de fâneros
(unhas alteradas e cabelos quebradiços).

Já a avaliação laboratorial determina a concentração de hemoglobina, a contagem de

reticulócitos (hemácias jovens recém lançadas na circulação), a concentração de ferritina, ferro
sérico e capacidade de ligação da transferrina. A contagem de reticulócitos está aumentada em 57
situações de hemólise e hemorragias agudas e a redução da concentração de hemoglobina
significa anemia carencial ou doença da medula óssea. A concentração de ferritina menor que
35 ng/dL no primeiro trimestre gestacional aponta para risco de deficiência de ferro na gestação.

A capacidade de absorção intestinal de ferro aumenta de 10% a mais de 50% no último

trimestre gestacional a fim de garantir o bom aporte do mineral aos organismos maternos e
fetais.

O status nutricional nas anemias depende:

 Estoques nutricionais maternos;

 Absorção intestinal de ferro, folato e vitamina B12;

 Perda aguda ou crônica de sangue devido a sangramentos internos e externos;

 Presença de qualquer agente hemolítico;

 Adequada ingestão de nutrientes de hemopoiéticos que permitam a síntese de

hemácias e a sua incorporação com a hemoglobina;

 Transferência placentária adequada de ferro, folato, vitamina B12 e outros da

mãe para o feto.

 Anemia por deficiência de ferro

A anemia por carência de ferro - ferropriva - é o tipo de anemia mais freqüente na

gestação, atingindo mais da metade das mulheres no terceiro trimestre. Há necessidade de 4
mg/dia de ferro na circulação materna no período gestacional, contudo a demanda é maior que 7
mg/dia na idade gestacional de 30-34 semanas, o que pode significar risco de deficiência
nutricional.

Estima-se a necessidade de 500 mg de ferro para o aumento da massa eritrocitária

materna, 270 mg para as necessidades fetais e 90 mg para a placenta e o cordão umbilical.
Durante o parto e os lóquios são perdidos aproximadamente 150 mg, e na lactação o gasto
diário de ferro é da ordem de 0,5 a 1 mg. Na anemia ferropriva as hemácias produzidas
apresentam menor volume (microcitose) e menor concentração de hemoglobina (hipocromia).
58

Manifestações clínicas da anemia ferropriva:

 Astenia e cansaço;

 Perversão de apetite (comer terra, farinha, gelo);

 Palidez cutânea;

 Alteração de fâneros (cabelos quebradiços, alteração nas unhas);

 Risco aumentado de trabalho de parto prematuro;

 Recém nascido com baixo peso;

 Aumento da massa placentária (pode gerar hipertensão arterial materna);

 Morte fetal, nos casos graves.

Diagnóstico laboratorial da anemia ferropriva:

 Concentração de hemácias diminuída;

 Concentração de hemoglobina diminuída;

 Volume corpuscular médio reduzido (VCM);

 Concentração de hemoglobina corpuscular média reduzida (CHCM);

 Concentração de reticulócitos baixa;

 Concentração de ferritina baixa;

  Concentração de ferro sérico baixo;

 Capacidade total de ligação da transferrina aumentada.

Tratamento da anemia ferropriva:

 Suplementação com ferro até a concentração de ferritina atingir 50 ng/dL;

59
 O uso de ferro parenteral em ambiente hospitalar é indicado quando o uso de
suplementação de ferro por via oral for contra indicada.

A quantidade de ferro utilizada no tratamento da deficiência de ferro é da ordem de

150-200 mg de ferro elementar (cerca de 750-1000 mg de sulfato ferroso). Os principais efeitos
colaterais do uso de suplementação de sulfato ferroso são pirose, vômito e constipação
intestinal.

Para a profilaxia da anemia ferropriva, as gestantes são orientadas para usar

suplementação com ferro da idade gestacional de 18 semanas até o final da lactação ou até 3
meses após o parto caso mulheres não amamentem. A dose utilizada é de cerca de 60 mg/dia
(300 mg de sulfato ferroso), podendo ser administrada em dose única durante a refeição. É
importante salientar que os polivitamínicos que contém carbonato de cálcio em sua fórmula não
são fontes adequadas de ferro, pois o ferro tem sua absorção e efetividade reduzidas em até
50% neste sal.

 Anemia por deficiência de folato (Anemia megaloblástica)

O folato é um nutriente envolvido na síntese de DNA e RNA, na proliferação de tecidos

maternos (especialmente o mamário), nos crescimento fetal e placentário e no desenvolvimento
do sistema nervoso do concepto. A deficiência de folato está associada aos defeitos do
fechamento do tubo neural e outras malformações fetais, ao aborto, ao parto prematuro e ao
descolamento prematuro da placenta.
 Fatores de risco para a deficiência de folato:

 Multiparidade;

 Gemelaridade;

 Hiperemese gravídica (redução da ingestão alimentar);

 Adolescência (aumento do metabolismo, dieta inadequada);

60
 Infecção do trato urinário;

 Hemólise (consumo de folato aumentado pela medula);

 Dietas inadequadas;

 Estados de má absorção nutricional.

Diagnóstico laboratorial da anemia megaloblástica: presença de macrocitose – VCM

aumentado com macro-ovalócitos. A hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos é um achado
característico. Estes mesmos achados podem ser encontrados na deficiência de vitamina B12.

Tratamento da deficiência de folato: suplementação oral de 100-500 μg/dia de ácido

fólico. É importante a utilização medicamentosa de 1mg de vitamina B12 por via intramuscular na
primeira semana de tratamento e, a seguir em intervalos maiores, caso a deficiência não seja
corrigida.

Para a profilaxia da anemia megaloblástica os estudos e a Organização Mundial da

Saúde recomendam a suplementação de 400 μg/dia de ácido fólico, se possível já iniciada no
período pré-gestacional. Pois, o fechamento do tubo neural ocorre nos primeiros 24 dias pós-
concepção.

Em 1992, o US Public Health Service determinou que todas as mulheres, em idade

reprodutiva, deveriam consumir cerca de 400 μg de ácido fólico por dia, a fim de diminuir o risco
de nascimento de crianças com defeitos no fechamento do tubo neural. Em 1996, o US Food
and Drug Administration (FDA) decretou a necessidade de fortificação dos cereais e dos grãos
com a vitamina, o que passou a ocorrer de fato a partir de 1998 nos Estados Unidos e no
Canadá. O objetivo do programa de fortificação americano era atingir 140µg de ácido fólico para
100 gramas de cereal/grão consumido. No Brasil, as farinhas de milho e de trigo são fortificadas
com ácido fólico e ferro desde julho de 2004, de acordo com a Resolução RDC Nº 344 de 13 de
dezembro de 2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
8.3 Diabetes Mellitus Gestacional (DG)

O hormônio lactogênio placentário exerce forte ação antagonista à insulina, o que

corrobora para o estabelecimento da resistência à ação da insulina na gestação. No primeiro
trimestre de gestação ocorre tendência materna a hipoglicemia (inapetência) com redução da
necessidade de insulina. No segundo trimestre há o aumento da necessidade de insulina com
tendência à cetose e cetoacidose. No terceiro trimestre a necessidade de insulina se acentua
61
com maior prevalência de cetose e de cetoacidose.

Ao final da gestação, é observada tendência de estabilização da DG e, não raro,

hipoglicemia devido ao envelhecimento da placenta e à proximidade do parto. Já no puerpério,
as necessidades de insulina caem abruptamente em virtude da queda dos hormônios produzidos
pela placenta. O comprometimento neonatal ocorre por meio de crises hipoglicêmicas e pela
hiperbilirrubinemia.

Fatores de risco associados à DG:

 Pré-eclampsia;

 Glicosúria;

 Infecção urinária;

 Candidíase vaginal;

 Abortamento;

 Alterações do volume do líquido amniótico;

 Aumento da incidência de anomalias congênitas;

 Macrossomia: a passagem transplacentária de glicose está facilitada. A glicose,

por sua vez estimula o pâncreas fetal a produzir insulina, que exerce seus efeitos anabólicos
(síntese protéica, glicogênio corporal aumentado);

 Prematuridade: hiperdistensão uterina pela polidramnia, insuficiência placentária

e alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da doença;

 Retardo do crescimento intra-uterino: devido à insuficiência vascular placentária;

  Sofrimento fetal: hipóxia e morte fetal por dificuldades nas trocas placentárias.

O objetivo principal da conduta clínica é a euglicemia, condição que propicia ao recém

nascido a termo: peso adequado, ausência de distúrbio respiratório e malformações estruturais.
O tratamento da DG está alicerçado na dieta, na insulinoterapia e nos exercícios físicos. Os
testes de rastreamento da DG foram discutidos anteriormente.

 Exercício na DG 62

Quando executados corretamente e de acordo com a prescrição, não interferem no

peso fetal e não induzem o trabalho de parto. Além disso, o efeito psicológico da prática de
exercício é favorável para a auto-estima, a valorização da imagem e a aceitação da doença.

Nas gestantes portadoras de diabetes mellitus tipo 1, o exercício é recomendado

quando a glicemia estiver no intervalo de 200-400 mg/dL, com os metabólitos lactato ácidos
graxos livres, cetonas e glucagon diminuídos. Exercício praticado quando a glicemia é maior que
400 mg/dL prejudica o controle metabólico do indivíduo.

Nas gestantes portadoras de DG e diabetes mellitus tipo 2, o tipo de exercício mais

recomendado nos estudo é o aeróbio moderado com freqüência de 3 vezes/semana, atentando
sempre ao controle do peso corporal e à glicemia.

 Conduta para o exercício na DG

 Excluir complicações clínicas e obstétricas;

 Prescrever exercícios com contagem dos movimentos fetais nos 30 minutos

anteriores;

 Ingerir lanche leve e baseado em carboidratos complexos (de baixo índice

glicêmico);

 Ao término do exercício, proceder à nova contagem dos movimentos fetais;

 Verificar a glicemia 30 minutos antes da refeição e 90 minutos após o exercício;

 Anotar as glicemias obtidas e as atividades realizadas em planilha e arquivar.

  Conduta Nutricional na DG

 Considerar as preferências e hábitos das gestantes;

 A dieta deve ser fracionada e priorizar alimentos com baixo índice glicêmico;

 Composição da dieta: 50-60% de carboidratos, 10-20% de lipídeos, 20-30% de

proteínas, 30g de fibra alimentar;
63
 Energia total ingerida: 35 kcal/kg dia, levando em consideração o peso
adequado;

 Priorizar as fibras solúveis e os lipídeos monoinsaturados e poliinsaturados na

dieta;

 Restringir a ingestão de açúcares simples.

8.4 Controle de Distúrbios Gástricos

Náuseas e vômitos: dispor de estratégias alimentares para seu controle.

Fracionamento da dieta com porções pequenas, dieta com pouca gordura e carboidratos. O uso
de anti heméticos, como a vitamina B6, fenotiazinas e os anti-histamínicos são usados nos casos
mais severos e considerados seguros para o concepto.

Pirose e regurgitação: sintomas comuns no último trimestre gestacional devido ao

conteúdo gástrico compacto. Na pirose ocorre dor em queimação retroesternal ou epigástrica
que piora com o decúbito. Como conduta nutricional, o recomendado é a redução do volume das
refeições e o fracionamento da dieta; evitar o uso de café, de álcool e de alimentos
predisponentes (farináceos e gorduras). Importante evitar decúbito até 1 hora após a
alimentação e elevar a cabeceira do leito em 10 cm.

Em caso de constatação de esofagite de refluxo, além da terapia nutricional, o

esquema terapêutico conta com o uso de medicamentos inibidores da bomba se próton
(omeprazol, pantoprasol ou lansoprazol), inibidores de receptores histamínicos (cimetidina,
ranitidina) e pró-cinéticos (metoclopramina – bloqueador do receptor de dopamina).

Constipação intestinal: há necessidade de aumento da ingestão de fibra alimentar para

incremento do bolo alimentar (frutas, hortaliças, cereais), além da ingestão de água e outros
líquidos. Por questões hormonais e mecânicas a constipação intestinal é muito comum na
gestação.

Dispepsia: caracterizada pela má digestão alimentar. A dor abdominal e sensação de

mal-estar ou plenitude pós-prandial causada por disfunções na região proximal do tubo digestivo
(esôfago, estômago, duodeno). Há diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico na
gestação. É importante o fracionamento da dieta, além da ingestão reduzida de alimentos que
reduzam o esvaziamento gástrico (lipídeos e proteínas em excesso).
64
9 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO LACTENTE

Objetivo

Discutir o desenvolvimento do lactente após o nascimento.

65

Os primeiros anos de vida de uma criança são caracterizados por mudanças

fisiológicas, metabólicas e psíquicas profundas. É importante o destaque ao crescimento
acelerado e às habilidades para receber, mastigar e digerir outros alimentos além do leite
materno.

A criança cresce, em média, 25 cm no primeiro ano de vida e 12 cm no segundo ano,

passando a partir dos 3 anos ao crescimento de 5 a 7 cm ao ano. As capacidades neurológicas e
psicomotoras são rápidas e a criança já apóia a cabeça aos 4-5 meses de idade e é capaz de
sentar sem apoio aos 6 meses. Deste modo, torna-se imprescindível a atenção nutricional para
esse grupo populacional, já que deficiências nutricionais e condutas alimentares inadequadas
comprometem a saúde da criança e deixam seqüelas futuras como retardo de crescimento,
atraso escolar e desenvolvimento de doenças crônicas.

No nascimento, o pequeno ser começa a enfrentar um tipo de existência

completamente nova. Seu habitat líquido foi trocado por um habitat aéreo e sua energia deverá
ser obtida de maneira totalmente nova. Os elementos orgânicos e minerais indispensáveis não
lhe são mais trazidos pela circulação materna, mas obtidos pelos alimentos através dos
complexos processos de digestão, absorção e assimilação.

O reflexo de sucção, coordenado com o de deglutição, conferem ao recém-nascido a

capacidade de obter e deglutir líquidos. Esta capacidade reflexa já está presente na vida intra-
uterina, tendo continuidade no ato de amamentação, pela busca do seio, sucção e deglutição de
leite.
 A alimentação do recém-nascido (RN) deve visar à manutenção de adequado
66
crescimento pôndero-estatural, sempre que possível com o aleitamento materno. O aporte
nutricional recomendado para RNs a termo é principalmente baseado na concentração de
nutrientes do leite materno. O RN digere e assimila bem proteínas desde os primeiros dias,
instalando-se balanço nitrogenado positivo nos três a quatro primeiros dias, quer em aleitamento
natural quer em artificial. A absorção de proteínas é cerca de 90% do ingerido.

Após o nascimento, as reservas hepáticas de glicogênio esgotam-se rapidamente, e

essa exaustão é seguida pela utilização intensa de gorduras para a produção de energia. A
glicemia ao nascer é, em geral, 70% da glicemia materna (cerca de 50 a 100mg/dL).

A galactose, nutriente abundante na alimentação láctea, é removida rapidamente do

sangue em recém nascidos normais, após o que se eleva glicemia. As necessidades de
carboidratos nos primeiros dias são de 10 a 15g/kg/dia.

Em algumas horas de vida, a lipemia eleva-se e atinge os valores do adulto ao redor do

quarto ao sexto dia no recém nascido a termo. Após o nascimento, o depósito hepático de
gordura pode substituir o glicogênio na geração de energia, o que ocorre com mais intensidade
no jejum prolongado.

No RN, o aproveitamento das gorduras ingeridas é de cerca de 80%. As gorduras em

geral retardam o esvaziamento gástrico nos recém-nascidos. O RN amamentado recebe 3-5g de
gordura por kg/dia.

Em relação ao peso corporal, a produção de energia do RN é cerca do dobro da do

adulto. Ao fim da primeira semana, a energia é fornecida corresponde a 1/3 de carboidratos e 2/3
de gorduras. A necessidade energética do RN é de 92 kcal/kg/dia nos primeiros dias. Nas
semanas seguintes ao nascimento, a necessidade energética aumenta discretamente e atinge
cerca de 110 a 120 kcal/kg/dia.
 No período da amamentação, a ocorrência de deposição protéica é rápida no
organismo do RN. Aminoácidos presentes no leite materno (glicina, alanina e arginina) em
pequena quantidade são obtidos por processo de transaminação, em que há a transferência
de grupamento amino (NH2) de outros aminoácidos para a formação destes.

Pesquisas recentes apontam que o cérebro, a musculatura esquelética e as células

intestinais são bastante responsivos a fatores não identificados presentes no colostro. O
colostro ocasiona síntese protéica maximizada no primeiro dia de vida (se o RN recebe
quantidade equivalente de nutrientes por meio de fórmula, a síntese não acontece da mesma 67
forma), tal síntese diminui com o decorrer do tempo e se dá de maneira diferenciada nos
tecidos. Tais fatos apregoam mais justificativas para a necessidade de estimulação do
aleitamento materno desde o nascimento.
10 PRINCIPAIS MORBIDADES DO RECÉM NASCIDO, O PRIMEIRO ANO DE VIDA E
CUIDADOS NUTRICIONAIS

10.1 Prematuridade

Corresponde ao período gestacional em que o nascimento ocorre na idade gestacional

68
inferior a 37 semanas. O recém nascido prematuro apresenta peso menor que a criança nascida
a termo – idade gestacional de 40 a 42 semanas. Quando a criança nasce a termo, mas com
baixo peso trata-se de PIG (pequeno para a idade gestacional). O RN é considerado de baixo
peso quando nascer com menos que 2500 g, independentemente da idade gestacional.

Quando o peso ao nascer é menor que 1500 g, a chance de morte no primeiro ano de
vida é 200 vezes maior que a da criança que pesar mais de 2500 g. Como seqüelas da
prematuridade são destacadas o retardo de crescimento, as disfunções auditivas e visuais, a
doença pulmonar crônica e a paralisia cerebral.

A incidência de Síndrome da Angústia Respiratória (SAR) é a complicação neonatal

mais comum entre os prematuros e apresenta mortalidade de 19/1000 nascidos vivos. Na idade
gestacional de 23-26 semanas, a incidência de SAR é 90%, na de 28 semanas cai para 60%, na
de 30 semanas é de 30% e na idade gestacional maior de 36 semanas é da ordem de 2%.

Os corticosteróides são usados na eventualidade de partos prematuros para a

aceleração da maturidade pulmonar. Esses medicamentos facilitam a diferenciação celular,
atuam nos pulmões aumentando a síntese e a atividade de enzimas fundamentais envolvidas na
produção de surfactante e como resultado é observado diminuição da mortalidade neonatal, da
incidência da doença hialina, da hemorragia intraventricular e da enterocolite necrozante. A
administração da medicação é feita entre 24 e 34 semanas e seu efeito é observado 24h após o
uso.

Entre os países desenvolvidos, o parto antes do termo é causa isolada de morbidade e

mortalidade entre as crianças livres de anomalias congênitas. Os fatores de risco para a
prematuridade são o baixo nível sócio econômico, a idade materna (adolescentes e mulheres
maiores que 35 anos), o baixo peso materno, a má-nutrição, a paridade, a profissão insalubre e
a história prévia de parto prematuro.
 A prematuridade tem como etiologia o estresse materno e o fetal (eixo hipotálamo –
hipófise – adrenal – placenta); infecção ascendente (geniturinária) ou sistêmica que libera
citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6 e fator de necrose tumoral), as quais são potentes
desencadeadores de trabalho de parto; hemorragia decidual que leva a formação de trombina
com conseqüente ativação de proteases deciduais e aumento da produção de prostaglandinas.

10.2 Retardo do Crescimento Intra-Uterino (RCIU)

69

A ocorrência de retardo de crescimento intra-uterino corresponde ao peso ao nascer

inferior ao percentil 10 para a idade gestacional, com incidência de 3-10% das gestações. O
RCIU pode ser decorrência do nascimento de crianças pequenas para a idade gestacional (PIG).

Fases do crescimento fetal:

 Hiperplasia celular: ocorre até a idade gestacional de 16 semanas e se

caracteriza pelo rápido aumento celular, com desenvolvimento de órgãos, tecidos e placenta.

 Hiperplasia e hipertrofia celular: ocorrem da 17ª a 32ª semana gestacional com o

aumento do número e do volume celular presentes.

 Hipertrofia celular: ocorre crescimento característico das 8 últimas semanas de

gestação, quando as células aumentam o volume. Durante essa fase há maior deposição de
gorduras e de glicogênio fetal.

O RCIU pode ser: simétrico, assimétrico e misto (associação dos dois tipos anteriores).
O RCIU simétrico se caracteriza pelo acometimento no início da gestação e o concepto é
proporcionalmente pequeno. Já no RCIU assimétrico ocorre agressão tardia e comprometimento
da hipertrofia celular; os órgãos são pequenos, a percentagem de gordura corporal e a
circunferência abdominal são pequenas.

O diagnóstico do RCIU é baseado em anamnese, no exame físico (altura do útero) e

na ultrassonografia (estimativa do peso fetal; circunferência abdominal; razão circunferência
cefálica/ circunferência abdominal; comprimento do fêmur; circunferência abdominal; estimativa
de volume do líquido amniótico).
 No terceiro trimestre gestacional o RCIU pode se instalar devido a insuficiência
placentária e, neste caso, a gestação deve ser interrompida a termo quando o concepto for
hígido; com 34 semanas se houver oligodramnia acentuada e a qualquer momento se a
vitalidade do feto estiver comprometida. É prudente iniciar programa de aceleração da
maturidade pulmonar fetal quando o RCIU for diagnosticado entre 26 e 34 semanas de gestação,
independentemente da programação de parto prematuro.

70
Fatores de risco para a ocorrência de RCIU

A. Maternos:

 Condições clínicas que afetam a microcibrculação, causando hipoxemia,

vasoconstrição ou redução da perfusão fetal. Tais como, síndromes hipertensivas,
colagenases (lupo eritrematoso sistêmico, síndrome antifosfolipídica), anemias crônicas
importantes e diabetes mellitus;

 Uso e abuso de drogas lícitas e ilícitas (fumo, etilismo crônico, cocaína);

 Nutrição inadequada: interfere com o volume plasmático e com a

perfusão placentária, refletindo em queda no ritmo da divisão celular;

 Condições sócio-econômicas: má-nutrição e hábitos de vida danosos ao

concepto;

 Exposição a teratogênicos: anti-convulsionantes (trimetadiona,

fenitoína), antagonistas do ácido fólico (metotrexato) e anticoagulantes orais (warfarin);

 Extremos de vida reprodutiva: gestantes menores de 15 e maiores de 35

anos;

 Hipóxia materna crônica: viver em locais com alta altitude, cardiopatia

cianótica.

B. Placentários:

 Anomalias congênitas da placenta (corioangioma, placenta circunvalada,

placenta prévia);
  Anomalias congênitas do cordão umbilical (inserção marginal ou
vilamentosa, nó verdadeiro de cordão);

 Insuficiência placentária: redução do número e do calibre das arteríolas

vilositárias, com substancial comprometimento da nutrição e oxigenação do concepto.

C. Fetais:

 Infecções congênitas; 71

 Malformações estruturais;

 Anomalias cromossômicas;

 Gestações múltiplas.

10.3 Macrossomia Fetal (macrossomatia/ gigantismo fetal)

A macrossomia fetal corresponde ao peso ao nascer maior que 4000 g

independentemente da idade gestacional. O conceito de macrossomia fetal difere do grande
para a idade gestacional (GIG), o qual corresponde ao peso maior que o percentil 95 para a
idade gestacional. A incidência de ocorrência de fetos macrossômicos varia de 6 a 10% nos
países desenvolvidos e, no Brasil, corresponde cerca de 2,5%.

O diagnóstico de macrossomia fetal é baseado em anamnese, exame físico (medida

do fundo uterino) e ultrassonografia (diagnóstico diferencial de polidramnia, gestação múltipla e
aumento isolado de órgãos).

O diabetes materno é o principal fator de risco, pois a hiperglicemia materna leva à

hiperglicemia e à hiperinsulinemia fetais e, conseqüentemente ao excesso de peso do concepto.

Fatores de risco para a macrossomia fetal:

 Multiparidade;

 Herança familiar: pais com grande compleição física;

 Gestação prolongada: 42,8% dos nascimentos ocorrem na idade gestacional de

43-44 semanas;
  Obesidade materna: prevalência da ordem de 70% entre as mães obesas, o
ganho de peso gestacional acima de 20 kg se associa a 20% dos casos;

 Sexo do feto: ocorre duas vezes mais com o sexo masculino;

 Diabetes gestacional: principal fator de risco para a macrossomia fetal;

 História anterior de macrossomia.

72
11 NUTRIÇÃO DO LACTENTE E SUA TRANSIÇÃO ALIMENTAR

Objetivo

Discutir a conduta nutricional na lactação e na transição alimentar.

73

O leite materno é capaz de suprir as necessidades nutricionais até os seis meses de

idade. Após esse período, há necessidade de complementar a dieta da criança com alimentos
adequados para atender às necessidades nutricionais e para a prevenção da desnutrição e do
sobrepeso.

O leite materno reduz o risco de doenças crônicas e infantis, como a constipação, a

diabetes tipo1, doenças inflamatórias intestinais, alergias e asma. Além disso, auxilia na
recuperação do parto e ao retorno da mulher ao peso pré-gestacional, e está associada á
redução das incidências de cânceres de ovário e de mama.

No Brasil, a prática do aleitamento materno está em franca ascensão. Estudo do

Ministério da Saúde publicado em 2002 mostrou que 50% dos bebês recebiam leite materno aos
9 meses de idade; nos 10 anos anteriores esse percentual correspondia aos 4 meses de idade.
Contudo, a introdução precoce de alimentos complementares é uma realidade que precisa ser
combatida, pois aos 6 meses de idade apenas 9,7% das crianças brasileiras recebem
aleitamento exclusivo (apenas com leite materno, sem chás, água e outros alimentos) com
mediana de 23,4 dias de manutenção em aleitamento exclusivo. A renda familiar, a paridade, e o
peso pré-gestacional foram associados positivamente com o aleitamento materno e o fumo foi
associado negativamente, segundo estudo com dados de 1993 realizado na coorte de
Pelotas/RS.

Do ponto de vista nutricional, a introdução precoce de alimentos pode ser desfavorável,

pois diminui a duração do aleitamento materno e aumenta o risco de contaminação e de reações
alérgicas. Entretanto, a introdução tardia de alimentos não se mostra vantajosa, na medida em
que não atende plenamente às necessidades energéticas da criança e leva à desaceleração do
crescimento, aumentando os riscos de desnutrição e de deficiência de micronutrientes.
74
Dietas excessivamente lácteas são apontadas como uma das causas do aparecimento
da anemia nos primeiros anos de vida. O leite de vaca fluido, além de ser pobre em ferro, pode
inibir a absorção deste micronutriente quando ingerido com outros alimentos e ocasionar micro
hemorragias na mucosa intestinal de crianças menores de 1 ano de idade.

Na fase da transição entre o aleitamento materno e a alimentação da família são muito

comuns dúvidas, dificuldades, receios e ansiedades maternas, portanto a conduta profissional no
apoio às mães é de suma importância.

11.1 Aspectos Nutricionais do Aleitamento Materno

A composição nutricional do leite materno mantém-se como parâmetro válido para a

avaliação do estado nutricional da criança, pelo menos até a idade de 4-6 meses. O leite
materno contém todos os nutrientes de que a criança precisa nos 6 meses de vida, portanto o
aleitamento materno exclusivo é recomendado até esta idade.

O potencial energético do leite materno não é absoluto e imutável. Existem certas

diferenças nesse aspecto entre os indivíduos, populações e num mesmo indivíduo, entre os
diversos períodos de aleitamento e as diversas mamadas. Parece que, a partir da sexta manada,
a criança adquire capacidade de auto-regulação em relação ao teor calórico do leite, ou seja, ela
tem condições de adaptar seu apetite às calorias ingeridas. É essencial evitar que essa
capacidade de auto-regulação da criança seja afetada pela mãe, pois é ela introduz outros
alimentos.

As proteínas do leite materno são bem utilizadas durante o período neonatal, sendo o
colostro capaz de ativar a dipeptidases intestinais durante esse período. O leite materno possui
baixa concentração de aminoácidos aromáticos em comparação ao leite de vaca e, o aumento
da concentração dos aminoácidos aromáticos no sangue do RN com a administração do leite de
vaca, pode repercutir no desenvolvimento cognitivo da criança. A concentração protéica do leite
materno não deve ser medida pela sua concentração de nitrogênio, pois ele é rico em nitrogênio
não protéico, cujo valor nutritivo merece maiores esclarecimentos.

A absorção das gorduras intestinais é reduzida na primeira semana de vida. A

absorção depende das lipases e da solubilidade dos ácidos graxos saturados de cadeia longa
dependentes dos sais biliares lançados na luz intestinal. Uma semana após o nascimento, a
absorção dos lipídios provenientes do leite materno ultrapassa 90%, em comparação com 60% 75
do leite de vaca, essa diferença é essencialmente devida à estrutura dos triacilgliceróis. As
crianças no primeiro ano de vida necessitam de ingestão adequada de ácidos graxos essenciais,
principalmente os ácidos graxos insaturados de cadeia longa derivados do linoléico e do ácido
alfa linolênico (araquidônico e docasahexanóico) ambos também encontrados no leite materno.
Esses ácidos graxos são importantes para o desenvolvimento da massa encefálica, da função da
retina e para o crescimento geral dos tecidos, inclusive aqueles que se multiplicam rápido, como
o epitelial e as células da medula óssea.

Em relação ao colesterol existe maior teor no leite materno em comparação ao de

vaca e ao da maioria das fórmulas lácteas. Entretanto, esta diferença, não é tão significativa para
ditar a substituição do leite materno por outras formas de alimentação.

A obesidade é um problema importante, as crianças nutridas ao seio apresentam

menos excesso de peso, mas essa doença é influenciada também pelos hábitos alimentares,
pela auto-regulação da ingestão e pela introdução de alimentação complementar.

Outro macronutriente importante, o carboidrato, está no leite materno representado

quase que exclusivamente pela lactose que representa cerca de 40% do valor energético total. O
leite materno contém mais lactose que a maioria dos outros leites. A composição do leite
materno em relação aos carboidratos apresenta diversas vantagens. A lactose é digerida pela
lactase das células da mucosa intestinal que se encontram maduras nas crianças nascidas a
termo e cuja atividade aumenta rapidamente a partir do momento em que é iniciada a
alimentação no prematuro. Ela é menos doce do que os outros carboidratos, como a sacarose.
Especula-se que a lactose tenha influências sobre os hábitos alimentares posteriores,
determinando menor atração pelos alimentos açucarados, sendo este fato importante para o
desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, como a diabete e a obesidade.

Sobre as vitaminas e minerais pode-se dizer que o leite materno apresenta quantidade
adequada e, portanto, não necessita de complementação nos primeiros meses. O leite materno
contém fatores que favorecem a absorção do cálcio, sendo estes não limitados apenas à
vitamina D, essas substâncias compõem a fração não-lipídica do leite: a lactose e alguns
aminoácidos.

O leite materno também possui funções imunológicas. A presença de lactose, de

imunoglobulinas, de leucócitos, do fator bífido que facilita o crescimento de uma bactéria
especial, a Lactobacillus bifidus que impedem o crescimento de outras bactérias causadoras de
diarréia; além da lactoferrina que se une ao ferro e impede o crescimento de bactérias 76
patogênicas dependentes desse elemento.

Foram expostos os principais fatores relacionados aos aspectos nutricionais e

metabólicos do leite materno que o torna importante para a saúde da criança. Essas
características positivas e peculiares do leite materno tornam o aleitamento um ato essencial
para a saúde da criança.

O Ministério da Saúde lançou o programa Hospital Amigo da Criança que tem como
propósito realizar trabalho de promoção, incentivo e apoio ao aleitamento materno através de
modificações de rotinas hospitalares no pré-natal, sala de parto, alojamento conjunto, berçário e
grupos de apoio à amamentação após a alta hospitalar. Os hospitais devem seguir certas
normas para se adequarem ao projeto e receberem certificado e incentivos financeiros.
Atualmente, no Brasil, discute-se lei que possibilite que a licença maternidade passe de 4 a 6
meses com o objetivo de garantir o direito da criança e da mãe ao aleitamento materno.

11.2 Desvantagens do aleitamento artificial

  Contaminação: os leites artificiais podem ser contaminados com bactérias ao
serem manipulados, especialmente se a mãe usar mamadeira;

 Infecções: leites artificiais não contém fatores antiinfecciosos. Crianças

alimentadas artificialmente apresentam diarréia e outras infecções com mais freqüência;

 Falta de vitaminas: muitas fórmulas e o leite de vaca não contêm em

quantidades suficientes;

 Falta de ferro: o ferro do leite de vaca não é absorvido de forma tão completa 77
quanto o do leite materno;

 Excesso de sal: o leite de vaca contém sal em excesso, o que pode causar
hipernatremia;

 Gordura não-adequada: o leite de vaca não contém ácidos graxos insaturados

em quantidades adequadas;

 Má digestão: o leite de vaca é difícil de ser digerido, pois não contém a lipase
para digerir a gordura e a caseína forma coágulos grandes;

 Alergia à proteína do leite: a criança desenvolve mecanismo imunológico de

hipersensibilidade, envolvendo anticorpos tipo Ig E, que sensibilizam como, por exemplo, para a
asma.

11.3 Ordenha Manual do Leite Materno

A ordenha do leite materno precisa ser considerada quando a mamada é ineficaz

ou incompleta, e deve ser realizada até que a amamentação possa ser retomada. O leite
ordenhado deve ser oferecido em pequenas quantidades no copo, evitando-se o uso de
mamadeira, chuquinha, chupetas e intermediários de silicone, pois o uso destes objetos
acarreta a confusão de bicos ou a disfunção motora oral, com os bebês recusando-se a
praticar a sucção forte ao seio.

O profissional de saúde que assiste a nutriz deve encorajá-la durante todo

processo, pois a ordenha manual do leite requer prática. Os primeiros jatos de leite que saem
da mama são claros e a seguir brancos e cremosos, mas a coloração branca pode ser
 discretamente alterada por alguns alimentos e medicamentos. Quando o leite materno é
armazenado, as gorduras ficam no sobrenadante.

Orientações para a nutriz que realiza a ordenha manual:

 Estar acomodada em local calmo e silencioso;

 Lavar as mãos com água e sabão;

 Durante e momentos antes da ordenha, deve refletir bons pensamentos acerca

do filho, o que a mantém relaxada e estimula a ejeção do leite; 78

 Aplicar compressas nas mamas por 3 a 5 minutos antes do inicio da ordenha.

Elas devem ser frias na ocorrência de muito leite e mornas quando as mamas estiverem flácidas;

 Extrair o leite em potes de vidro ou de plástico duro, já fervido ou esterilizado;

 Realizar massagens radiais da periferia da mama em direção ao mamilo;

 Desprezar os primeiros jatos de leite;

 Posicionar o polegar na parte superior da mama, onde termina a aréola, e os

outros dedos por debaixo, também na borda da aréola;

 Comprima as mamas levemente contra as costelas e, também entre o polegar e

o indicador;

 Repita o movimento de forma rítmica, rodando os dedos ao redor da aréola para

o esvaziamento de todos os lóbulos lactíferos;

 Alterne as mamas a cada 5 minutos ou quando diminuir o fluxo de leite;

 Repetir os procedimentos de extração várias vezes até o completo

esvaziamento das mamas;

 Após a retirada imediata do leite, o pote fechado deve ser colocado em

recipiente com água fria e gelo por 1 a 2 minutos;

 Após a ordenha, fazer a higiene dos mamilos, passando algumas gotas de leite
nos mamilos e deixando-os secar ao ar livre.

A adequada extração do leite materno possibilita que o RN e as crianças mais velhas

recebam todos os benefícios deste alimento. O leite deve ser ordenhado em potes de vidro ou de
plástico resistente que possam ser higienizados com escova, água e detergente; para posterior
fervura em água por 2 minutos ou esterilização.

Recomendações quanto à conservação e ao congelamento do leite:

 Não se preocupar com a mudança da aparência do leite ao ser congelado;

 Não encher os potes com leite até o limite da tampa;

79
 Identificar os potes com o nome da criança, a data, hora e quantidade de leite
existente;

 Colocar, imediatamente após a retirada do leite, os potes fechados em recipiente

com água fria e gelo por 1 a 2 minutos;

 Cada pote deve ter a quantidade de leite necessária para uma única mamada;

 Guardar o leite na zona mais fria do refrigerador ou no congelador;

 Não é recomendado o recongelamento do leite já descongelado e não usado na

mamada;

 O leite descongelado e não utilizado na mamada pode ser resfriado apenas 1

vez e utilizado na próxima mamada. Caso isso não ocorra, precisa ser desprezado.

O leite materno ordenhado pode ser descongelado com o contato em água morna ou
em aparelho de microondas. Recomenda-se a oferta do leite na temperatura morna, próxima à
mamada ao seio.

Período de validade do leite materno segundo as técnicas de conservação:

 Refrigerador/ congelador: 24 horas;

 Freezer: 15 dias;

 Congelador em refrigerador de ambiente único: não recomendado.

11.4 A Transição Alimentar do lactente e suas necessidades nutricionais

80

A partir dos seis meses de idade, as necessidades nutricionais da criança não são
mais atendidas pelo leite materno, embora ele ainda siga sendo o principal alimento no início da
transição alimentar. A criança já apresenta maturidade fisiológica e neurológica para receber
alimentos complementares (qualquer alimento ofertado durante o período e que não seja leite
materno).

A Organização Mundial da Saúde recomenda, desde 2001, a introdução de alimentos

complementares em torno dos 6 meses de idade em substituição à recomendação antiga que
era de 4-6 meses. A introdução precoce de alimentos é desvantajosa por estes substituírem
parte do leite materno, mesmo quando a freqüência da amamentação é mantida, e também
interferem com a absorção de nutrientes existentes no leite materno, como o ferro e o zinco, e
reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gestações.

A alimentação complementar compreende a ingestão de alimentos ricos em energia e

micronutrientes (principalmente ferro, zinco, cálcio, vitamina A, vitamina C e folato), sem
contaminação, sem muito sal ou condimentos, de fácil consumo e boa aceitação pela criança,
em quantidade apropriada, fáceis de preparar a partir dos alimentos da família.

Com a introdução dos alimentos complementares, é necessário que a criança receba

água nos intervalos das refeições. A recomendação de ingestão de água é da ordem de 150
mL/kg/dia para a prevenção dos riscos de perdas renais, pulmonares e da transpiração.

A ingestão de alimentos semi-sólidos é iniciada aos 6 meses porque a criança já

produz as enzimas necessárias para a digestão dos alimentos, além de não mais apresentar o
reflexo de protrusão da língua e ser capaz de sentar sem tombar a cabeça. Inicialmente, a
ingestão de alimentos pode ser pequena e a mãe pode oferecer o peito após as refeições.

A introdução de alimentos complementares deve ser lenta e gradual (um alimento novo
de 3 a 7 dias); é comum as crianças rejeitarem os alimentos oferecidos na primeira vez, mas são
importantes persistência e paciência. Tudo é novidade para a criança (a colher, o prato, o
alimento, o ambiente); os alimentos devem ser oferecidos pelo menos 10 vezes antes de serem
descarados definitivamente do cardápio da criança.
81
Recomendação para a alimentação de crianças com dificuldades:

 Separar a refeição em prato individual para ter certeza da quantidade que a

criança comeu;

 Estar presente nas refeições (mesmo que ela coma sozinha) para ajudar a
criança, se necessário;

 Não apressar a criança. É necessário paciência e bom humor. Ela pode comer
um pouco, brincar e comer novamente;

 Não forçar a criança a comer. Isso aumenta o estresse e diminui o apetite.

A estimativa da necessidade energética é baseada em estudos longitudinais (WHO,

2003) realizados com crianças americanas saudáveis e foi avaliado por idade, sexo e prática
alimentar (amamentadas e não amamentadas). Com relação às recomendações anteriores
(NRC, 1989), esses valores são cerca de 5-18% menores quando expressos por dia e 5-13%,
quando expressos em relação ao peso corporal. Necessidade energética de crianças
amamentadas: 6-8 meses= 615 kcal/dia; 9-11 meses= 686 kcal/dia; 12-23 meses= 894 kcal/dia.

A partir dos 8 meses de idade, a criança pode receber os alimentos da família, desde
que não possuam temperos picantes e sejam oferecidos amassados, triturados ou picados em
partes pequenas. Os alimentos complementares vão contribuir para o fornecimento de energia,
proteínas e micronutrientes, além de preparar a criança para a formação de hábitos alimentares
futuros. No primeiro ano de idade recomenda-se 3 refeições principais e, no segundo ano de
vida, acrescentam-se mais dois lanches.

De 6-7 meses de idade, as refeições são compostas por duas papas de frutas e uma
salgada preparada com legume, cereal ou tubérculo, e carne ou vísceras. A partir do oitavo mês,
estas refeições constituem-se de duas papas salgadas e uma de frutas. A partir dos 12 meses,
acrescentar às 3 refeições mais 2 lanches com frutas ou mingau.
 Aos 8 meses de idade, as papas com consistência espessa estimulam a musculatura
facial e a capacidade de mastigação, e ela já está pronta para aceitar a dieta da família. Nesta
idade, arroz, feijão, cozidos de carne ou legumes podem ser oferecido à criança, desde que
amassados ou desfiados e não preparados com temperos picantes.

82

Caso a criança não esteja sendo amamentada ao seio, recomenda-se a oferta de 5

refeições compostas por alimentos complementares a partir dos 6 meses de idade. Usar frutas e
papa salgada duas vezes ao dia em forma de purê, além do mingau de cereal, amido ou farinha.

É importante frisar que a absorção de ferro do leite materno reduz significativamente

com a introdução de outros tipos de alimentos na dieta. Portanto, a presença de carnes e
vísceras, mesmo em pequenas quantidades, previne a queda do estoque de ferro do organismo
infantil. A papa salgada deve conter 1 alimento do grupo de cereais ou tubérculos, 1 das
hortaliças (folhas e legumes) e 1 do grupo de alimentos de origem animal (carne, frango, miúdos,
gema de ovo) ou das leguminosas (feijão, lentilha, soja, grão de bico). Quando não for possível a
presença de carne na refeição, oferecer de 50-100 mL de suco de frutas (rica em vitamina C)
logo após o término da refeição a fim de facilitar a absorção do ferro não heme.

O aporte de ferro recomendado é 4 mg/100 kcal para o lactente na idade de 6-8

meses; 2,4 mg/100 kcal para o lactente na idade de 9-11 meses e 0,8 mg/100 kcal para o
lactente na idade de 12-24 meses. No Brasil, a anemia por deficiência de ferro em menores de 2
anos é comum. A baixa biodisponibilidade de ferro está relacionada a uma gama de alimentos,
como a gema de ovo, feijão, lentilha, soja e hortaliças verde-escuras (acelga, brócolis, couve,
almeirão). Alimentos como os ovos, leite, chá, mate e café dificultam a absorção de ferro por
formarem precipitados insolúveis com ele, assim como os fitatos presentes em cereais integrais
(arroz, milho, trigo).
 Já o leite inibe a absorção de ferro em virtude da presença do cálcio e, possivelmente,
dos fosfolipídeos, o que ajuda a explicar a associação entre a ingestão de leite de vaca na
infância e a alta incidência de anemia por deficiência de ferro neste grupo populacional. A
biodisponibilidade do ferro é aumentada quando os alimentos fontes de ferro não-heme
(vegetais) são consumidos juntamente com alimentos fonte de ferro heme (carnes, peixes), que
possuem alta biodisponibilidade e por alimentos fonte de frutose e vitamina C.

Devido ao risco de anemia ferropriva (por deficiência de ferro), a Organização Mundial

da Saúde recomenda a suplementação de ferro para as crianças que não tem acesso a 83
alimentos enriquecidos (6-24 meses= 12,5 mg ferro/dia). As crianças nascidas com baixo peso
devem iniciar a suplementação de ferro aos 2 meses de idade. A Sociedade Brasileira de
Pediatria preconiza a suplementação profilática para crianças de 6-24 meses com dose de 1
mg/kg/dia de ferro elementar. Segundo esta mesma sociedade, as crianças prematuras e as de
baixo peso devem iniciar a suplementação de ferro ao completarem 30 dias de vida com a dose
de 2 mg/kg/dia durante 2 meses, após esse período a recomendação é a mesma das outras
crianças.

É importante citar que a criança amamentada por mãe sem carências nutricionais não
precisa de suplementação vitamínica (exceto da vitamina K, administrada ao nascimento). O
Ministério da Saúde distribui megadoses de vitamina A em áreas de alta prevalência de
deficiência (região nordeste e Vale do Jequitinhonha). São administradas, em intervalos de 4-6
meses, cápsulas de 100.000 UI de vitamina A para crianças de 6-11 meses e 200.000 UI para
crianças de 12-59 meses.

Alimentação das crianças entre 6-7 meses em aleitamento materno:

 Aleitamento materno de livre demanda;

 1 papa de frutas no meio da manhã;

 1 papa salgada no final da manhã;

 1 papa de frutas no final da tarde.

Sugestões de papas salgadas:

 Batata + couve + peixe*;

  Macarrão + vagem picada + frango desfiado;

 Arroz + feijão + tomate/cenoura;

 Fubá + escarola + carne moída;

 Mandioca + quiabo + carne moída/miúdos de frango;

 Batata doce + abóbora + frango desfiado.

84
Peixes e ovos, principalmente a gema, devem ser os últimos alimentos (pelo menos
após 12 meses de idade) a serem introduzidos na dieta infantil, devido à possibilidade de
sensibilização intestinal e do desenvolvimento de alergias alimentares.

Recomendações para o preparo da papa salgada:

 Cozinhar os alimentos até ficarem macios;

 Amassar com garfo (não peneirar, não usar liquidificador);

 A consistência deve ser a mesma de um purê;

 Oferecer a primeira papa salgada no almoço e, aos 7-8 meses, outra no jantar.

As dietas mais espessas apresentam maior densidade energética, e como a criança

possui capacidade gástrica pequena, é necessário garantir o aporte energético da dieta com
papas de alta densidade energética. A introdução de dietas consistentes também estimula o
desenvolvimento das funções de lateralização da língua, jogando os alimentos para os dentes
trituradores no reflexo da mastigação.

A densidade energética recomendada para os alimentos complementares varia de

acordo com a idade da criança, com o quanto ela ingere de leite materno e com a freqüência de
ingestão de alimentos complementares. Para uma criança com ingestão média de leite materno
e que consome pelo menos três refeições diárias com alimentos complementares, a densidade
da dieta deve variar de 0,6 kcal/g dos 6-8 meses de idade a 1 kcal/g aos 12-23 meses. Quando a
ingestão de leite materno é baixa ou a criança apresenta retardo de crescimento, a densidade
energética deve ficar no intervalo de 0,8 – 1,2 kcal/g.

A densidade protéica (g de proteína/ 100 kcal de alimento) recomendada para a

alimentação complementar é 0,7g/ 100 kcal da idade de 5 a 24 meses de idade. As
necessidades protéicas das crianças menores de 2 anos são atendidas quando há aporte
energético adequado, exceto se há consumo predominante de alimentos pobres em proteínas,
como farináceos, batatas e mandioca.

Recomenda-se que os lipídeos da dieta correspondam de 30-45% do valor energético

total diário, o que é considerado suficiente para assegurar a ingestão de ácidos graxos
essenciais, a boa densidade energética e a absorção de vitaminas lipossolúveis. Mas, os
lipídeos dietéticos afetam a densidade geral de nutrientes e, se excessiva, pode exacerbar
deficiência de micronutrientes em populações vulneráveis.
85
A variabilidade da dieta é fator importante para que a necessidade nutricional da
criança seja atingida, pois os nutrientes estão distribuídos nos alimentos de forma variada.
Geralmente, as hortaliças são pouco aceitas pelas crianças, em parte pela propensão de
aceitação ao sabor doce e, também, pelo emprego de técnicas inadequadas de introdução de
alimentos complementares: hábito alimentar da família não inclui hortaliças e raramente inclui
frutas, substituição da refeição por preparações lácteas, desistência de oferecer alimentos que a
criança não aceitou bem, o uso de mistura de vários alimentos liquidificados que não permitem à
criança testar os vários sabores.

Sugestões de alimentos que podem ser oferecidos nos lanches:

 Frutas;

 Pães e biscoitos sem recheio;

 Batata/ aipim ou mandioca cozida;

 Iogurte natural (quando não mamar mais no peito);

 Mingau feito com/de leite (materno, preferencialmente) e cereais.

A criança tem a preferência pelo sabor doce, no entanto a adição de açúcar é

desnecessária e pode ser evitada nos dois primeiros anos de vida. Alimentos doces e
açucarados contribuem para o desinteresse por cereais, frutas e verduras. O uso do sal deve ser
moderado e restrito às papas salgadas. A mucosa gástrica da criança é muito sensível às
substâncias presentes em alimentos como café, chocolate, refrigerante; além de outros
alimentos listados abaixo.
 A introdução de alimentos considerados alérgenos deve ocorrer com cautela. O leite de
vaca fluido (responsável por cerca de 20% dos casos de alergia alimentar) não é recomendado
antes dos 9-12 meses de idade, pois seu consumo está associado à perda fecal de sangue e a
deficiência de ferro. Em caso de história familiar de alergia alimentar, é preconizado evitar no
primeiro ano de vida, alimentos como ovos, peixe, amendoim, nozes.

A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) recomenda a não utilização de

mel na dieta de crianças menores de 1 ano de idade, devido à possibilidade de contaminação do
produto pela bactéria Clostridium botulinium, que pode causar botulismo intestinal em crianças 86
que ainda não possuem a flora intestinal formada.

Alimentos que não devem ser oferecidos a crianças menores de 1 ano de idade:

 Refrigerantes;

 Produtos industrializados com conservantes;

 Alimentos com corantes artificiais;

 Embutidos e enlatados;

 Doces industrializados;

 Mel;

 Café;

 Chás;

 Frituras;

 Alimentos muito doces e muito salgados.

Alerta da Organização Mundial da Saúde:

 Utilizar água fervida e leite pasteurizado;

 Lavar as cascas das frutas antes de utilizá-las;

 Não oferecer sucos como substitutos de refeições. Qualquer líquido deve ser
oferecido após as refeições.
 O aleitamento materno, entre outras coisas, é responsável pelo desenvolvimento da
capacidade do autocontrole sobre a ingestão de alimentos, pelo aprendizado da saciedade após
a refeição e pela sensação de fome durante o jejum. No período de transição alimentar para a
dieta da família, há a oportunidade do desenvolvimento do autocontrole sobre a seleção dos
alimentos. Portanto, a adoção de esquemas rígidos de alimentação prejudica o adequado
desenvolvimento do autocontrole da ingestão alimentar pela criança.

A capacidade gástrica aos 6 meses de idade é pequena, cerca de 30-40 mL/kg de

peso; a criança está aprendendo a conhecer novos alimentos e novas texturas, é normal ela 87
negar alguns alimentos e aceitá-los depois, bem como ela ingerir mais alimentos ou menos em
determinadas situações. São nocivas as práticas de gratificação e castigo empregados pelos
pais para que a criança coma o que eles acreditam que seja o necessário para ela.

Os pais ou cuidadores sentem-se “forçados” a oferecer alimentação à criança em

qualquer situação de desconforto por não conseguirem distinguir as sensações de fome da sede,
do frio, do calor, da fralda molhada, etc. Além disso, há muita ansiedade com relação à
quantidade de alimentos que os filhos comem, seja por medo de não serem bons pais, seja por
medo do adoecimento do filho. Porém, a criança que “aprende” a aceitar a ingestão de maior
volume que o necessário, corre sérios riscos de desenvolvimento de sobrepeso e/ou obesidade.

A introdução dos alimentos complementares aumenta a possibilidade de risco de

contaminação por microorganismos, sendo as doenças diarréias importantes causas de
morbidades e mortalidade entre crianças menores de 2 anos. Os riscos de contaminação são os
manipuladores de alimentos, a água, a higiene pessoal e os alimentos mal conservados e
expostos à temperatura inadequada. O uso de mamadeira representa risco de contaminação
pela dificuldade de higiene adequada. É importante: não oferecer restos do prato na refeição
posterior, lavar cascas das frutas antes de usá-las, lavar mãos com água e sabão antes da
manipulação do alimento, preparar a porção que a criança normalmente ingere e usar água
potável (tratada ou fervida) para oferecer a criança e no preparo das refeições.

Orientações a serem seguidas quando a criança que não é amamentada ao seio:

 Orientar as mães/cuidadores quanto à diluição das fórmulas, a freqüência e o

volume oferecido segundo a idade em meses;

 Práticas de higiene usadas na manipulação da fórmula;

  Não preferência ao uso da mamadeira – risco de contaminação;

 Uso de copinho descartável e, a partir do 4º mês, xícara, copo ou caneca para a

oferta do leite;

 Preparação do leite próximo à hora de oferecê-la;

 A preparação das fórmulas infantis deve seguir as recomendações do rótulo;

 Respeitar a vontade da criança e não forçar a alimentação.

88

A partir do quarto mês de idade, a introdução de alimentos complementares deve

ocorrer de modo gradativo para as crianças não amamentadas ao seio.

Questões problema no período da lactação:

A. A volta ao trabalho:

Deve-se orientar a mãe a oferecer o peito antes de sair para trabalhar e após chegar
em casa e durante a noite, respeitando a vontade da criança. A ordenha manual deve ser
realizada e orientada pelo profissional de saúde. Orientar a ordenha no local de trabalho para
evitar o ingurgitamento das mamas. Em último caso, quando não houver a possibilidade de
ordenha suficiente do leite, iniciar a alimentação complementar. No Brasil, a licença maternidade
foi estendida até 6 meses, mas a realidade do mercado informal leva a mãe precocemente ao
trabalho.

B. Lactente com ganho de peso insuficiente:

O ganho de peso insuficiente pode estar associado à descida do leite diminuída

(ansiedade e baixa-estima das mães), ao esvaziamento inadequado da mama, às doenças que
aumentam a necessidade nutricional dos lactentes, à oferta de chás e água e à obstrução das
vias aéreas superiores do bebê dificultando a sucção.

Como conduta deve ser retirada toda oferta de água e leite complementar, orientar
para o esvaziamento completo da mama, orientar a utilização de soro fisiológico nos casos de
obstrução nasal.
 C. Excesso de ganho de peso:

Quando ocorre excesso de peso, torna-se necessária a investigação da oferta de leite

artificial, açúcar e farináceos e orientar o abandono dessa prática. Se a criança estiver
recebendo apenas leite materno, recomenda-se não intervir com a livre demanda ofertada.

D. Cólica do lactente: 89

A causa da cólica no lactente pode ser de ordem orgânica ou emocional, portanto a

anamnese clínica é muito importante. Se a cólica ocorre até meia hora após a mamada, ela pode
ser de causa orgânica e pegas inadequadas e esvaziamento da mama são os responsáveis
prováveis, devido à sobrecarga de lactose que fermenta e leva ao desconforto abdominal. A
postura emocional da mãe e o estresse familiar também causam cólicas nos bebês, que tendem
a ocorrer em apenas um determinado momento do dia: no final da tarde ou à noite.

Como conduta profissional, é importante a investigação de oferta de chás e mel

quando a criança apresentar cólicas. A ingestão de grande quantidade de leite, queijo, iogurte,
chocolate, café, ovo, refrigerantes e chá preto ou mate pela nutriz deve ser desencorajada, pois
o excesso destes alimentos pode influenciar o desencadeamento de cólicas nos lactentes.

Acariciar a criança e colocar música ambiente quando amamentar pode aliviar a tensão
e deixar a criança mais calma.

E. Criança com desnutrição atual:

É reflexo de erros alimentares, na maioria das vezes. A criança que mantém baixo
peso para a estatura por longo período pode apresentar déficit de altura na idade adulta
(adaptação biológica da desnutrição).

A orientação e correções nutricionais correspondem ao aporte energético e protéico

aumentados. Aumentar o fracionamento da dieta e acrescentar uma colher de óleo nas refeições
do almoço e do jantar. Oferecer duas porções de frutas e três de hortaliças para o adequado
suprimento de vitaminas e minerais. Encaminhar, quando possível, a criança e a família para
programas de combate às carências nutricionais do município ou do governo federal.
 F. Constipação intestinal:

A constipação intestinal é rara entre as crianças menores de 6 meses amamentadas

exclusivamente com leite materno, sendo associada à introdução precoce de alimentos. É
comum em crianças que possuem dieta predominantemente láctea com os lanches e as
refeições principais substituídos por leite artificial ou de vaca; essa prática não fornece a
quantidade de fibra adequada.
90
Orienta-se a ingestão de pelo menos 400 mL de água, a ingestão de duas frutas ao
dia, a introdução de hortaliças e legumes na dieta e evitar alimentos constipantes (maçã, limão,
goiaba e banana). Não é permitido o uso de laxantes, devido ao prejuízo que causam à flora
intestinal.

G. Diarréia persistente:

São três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas por dia com duração de pelo
menos 14 dias. Crianças desnutridas, que fizeram uso prolongado de antibióticos e que estão
em aleitamento artificial são as mais acometidas.

Orienta-se dieta não restritiva, com adequado aporte energético e nutricional. Evitar a
hiperosmolaridade, usar alimentos com alta densidade energética, de bom valor protéico e com
baixo teor de lactose. Nos primeiros dias recomenda-se o uso de dieta à base de mucilagens
(farinha de milho, mandioca, arroz), sendo esta gradativamente substituída por alimentação
salgada de consistência espessa (purês de cereais, carne, legumes e frutas). Na fase de
recuperação, oferecer alimentos fontes de vitaminas e minerais, especialmente vitamina A e
precursores (frutas e hortaliças alaranjadas), vitaminas B12, folato (leite, frutas, feijão, soja) e
zinco (carnes e miúdos).
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