TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, Fábio Roberto Mendonça Tenorio, solteiro, portador(a) do RG n.º 8124890, inscrito(a) no CPF sob o n.º
09545067403, residente na Alameda das Amendoeiras, n.º 152, Maceió-AL, AUTORIZO o uso de minha imagem,
constante na filmagem realizada nos dias , produzida pela Iniciativa Cérebro TDAH com o fim específico de publicação
de conteúdo Científico-Pedagógico no Grupo de Apoio e Psicoeducação para TDAH, GAP-TDAH, sem qualquer ônus
para a iniciativa e em caráter definitivo. A presente autorização abrangendo o uso da minha imagem e fala na filmagem
acima mencionada é concedida à Escola Ponte de Psicoeducação, mantenedora da Iniciativa Cérebro TDAH, via
remuneração por honorários pago em parcela única discriminada abaixo, valor este acordado com antecedência entre as
duas partes e abrangendo, inclusive ,a licença a terceiros, de forma direta ou indireta, a inserção em materiais para toda
e qualquer finalidade que a iniciativa deseje, seja para uso comercial, de publicidade, jornalístico, editorial, didático e
outros que existam ou venham a existir no futuro, para veiculação ou distribuição em território nacional e internacional
e por prazo indeterminado, dentro da boa fé. Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso
acima descrito, sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à imagem ou fala ora autorizada ou a
qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 (duas) vias de igual teor e forma.

Participação como: Apresentador ou palestrante ( x ) Suporte profissional da saúde ( )

Valor da remuneração combinada por cada encontro: R$ 150,00 (cento e cinquenta reais)

Total de encontros realizados: 02

Total a ser pago pelos honorários em parcela única: R$ 300,00 (trezentos reais)

Datas das filmagens/encontros:

25 de junho de 2022; 27 de junho de 2022

Conta bancária para depósito de honorários referente a cessão de direitos autorais:

Banco: (nome do seu banco) Agência: (sua agência)
Conta número: (número da sua conta) Corrente ( ) Poupança ( )
Chave PIX: 82999145070
Chave é: CPF ( ) E-mail ( ) Celular ( x ) Chave aleatória ( )

(Cidade), (dia) de (mês) de 2022

Endereço de email para contato:

(seu email profissional)
Telefone para contato:
(seu ddd) (seu número)

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Assinatura