L a m p i ra n I

P E R A TU R A N D IR E K T U R J E N D E R A L P A JA K

N O M O R : P E R -1 / P J /2 0 1 1
TEN TANG : TA TA C AR A P EN G AJU A N
P ERM O HO NA N P EM B EB A SA N D A R I

P EM O TO N G AN D A N /A T A U
P EM U N G U T A N PAJA K P E N G H A S ILA N
O L E H P I H A K L A IN

N om o r :

L a m p i ra n :
H al : P e rm o h o n a n S u r a t K e te r a n g a n
B e b a s P e m o to n g a n d a n / a t a u

P e m u n g u t a n P a j a k P e n g h a s i la n

K e p ad a Yth .
K e p a la K a n to r P e la y a n a n P a j a k
......... ....... ....... ...... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ..

B e rke na a n d e ng a n P e r a tu r a n D ir e k t u r Je n de ra l P a ja k N om o r PER- /P J/2 0 1 1 te nta ng T a ta Ca ra P e n ga ju a n

P e rm o h o n a n P e m b e b a s a n d a r i P e m o to n g a n d a n / a t a u P e m u n g u ta n P a ja k P e n g h a s ila n o le h P ih a k L a in , d e n g a n in i :

N a m a W a j ib P a j a k : ......... ....... ....... ...... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ...... .....
N PW P : _ _ , _ _ ,_ _ ,_ _ , _ _ ,_ _ ,_ _ , _ _ , _ _ ,_ _ ,_ _ , _ _ ,_ _ ,_ _ , _ _ , _ _ ,

A la m a t : ......... ....... ....... ...... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ...... .....

m e n ga ju k a n p e rm o h o n a n u n tu k m e m p e r o le h S u rat K e te r a n g a n B eb as (S KB ) Pem oto n ga n d a n/ata u Pem u n g uta n

* )
P P h ............. , d e n g a n a la s a n .................. ...... ....... ...... .. ..... ....... ...... ....... ...... .....

U n tuk k e le n g k a p a n p e rm o h o n a n SK B Pem oto ng a n d a n / a ta u P e m u n g u t a n P a ja k P e n g h a s i la n , b e r s a m a i n i t e r la m p i r

**)
p e n g h it u n g a n P a ja k P e n g h a s i la n y a n g d ip e r k i r a k a n a k a n t e r u t a n g u n t u k t a h u n p a ja k b e r ja l a n .

D e m ik i a n p e r m o h o n a n i n i k a m i s a m p a i k a n .

......... ....... ......, ...... ....... ..... 2 0 ....

P em o ho n,

......... ....... ....... ...... ....... ...... .......

*) d i i s i s e s u a i d e n g a n je n is p a ja k ( P P h P a s a l 2 1 ,2 2 ,2 2 im p o r , 2 3 )
**) t i d a k b e r l a k u u n t u k W P y a n g a t a s p e n g h a s i la n n y a
h a n y a d ik e n a k a n P P h y a n g b e r s i f a t f i n a l

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 L a m p i ra n I I
P E R A TU R A N D IR E K T U R J E N D E R A L P A JA K

N O M O R : P E R -1 / P J /2 0 1 1
TEN TANG : TA TA C AR A P EN G AJU A N
P ERM O HO NA N P EM B EB A SA N D A R I

P EM O TO N G AN D A N /A T A U
P EM U N G U T A N PAJA K P E N G H A S ILA N
O L E H P I H A K L A IN

K E M E N T E R IA N K E U A N G A N R E P U B L I K IN D O N E S I A
L e m b a r K e - 1 : U n t u k W a ji b P a ja k
D IR EK TO R A T J E N D E R A L P AJ A K
L e m b ar K e -2 : U n tuk Pe m o to ng /Pem u n g u t
K A N TO R P E LA YA N AN P A JA K
L e m b a r K e - 3 : A r s ip K P P
......... ....... ....... ...... ....... ...... .

S U R AT K ETERA NG AN B EB A S

P EM O TO N G AN D AN /AT AU P EM U N G U T P P h P A S A L 2 1 /2 2 /2 3 * )
N O M O R : ................ ....... .
TA NG G A L : ............. ....... ....

K e p a la Ka n to r P e la y a n a n P a ja k ............. ...... ....... ....... ...... ....... ...... ....... ....... .. .... ....... ....... ...... ....... ...... ..
*)
m e n e ra n g k a n b a h w a o ra n g p r i b a d i / b a d a n te r s e b u t d i b a w a h in i:

N a m a W a j ib P a j a k : ......... ....... ....... ...... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ...... .....
N PW P : _ _ , _ _ ,_ _ ,_ _ , _ _ ,_ _ ,_ _ , _ _ , _ _ ,_ _ ,_ _ , _ _ ,_ _ ,_ _ , _ _ , _ _ ,
A la m a t : ......... ....... ....... ...... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ...... .....

d ib e b a s k a n d a ri pem o to ng a n d a n / a ta u pem u n g uta n PPh P asa l 2 1 /2 2 /2 3 * ) sesuai d e n g a n P e ra t u ra n D i r e k t u r

J e n d e ra l P a ja k N o m o r P E R - ........./ P J /2 0 1 1 .

S u r a t K e t e r a n g a n B e b a s in i b e r la k u s e j a k t a n g g a l d it e r b i t k a n s a m p a i d e n g a n t a n g g a l . . . . . . . . . . . . . . . * * )

...... ....... ...... ...,... ...... ....... .. 2 0 ....

a . n . D i re k t u r J e n d e r a l P a j a k

K e p a la K a n t o r P e la y a n a n P a ja k
...... ....... ...... ....... ...... ....

...... ....... ...... ....... ...... ....... ....... ....

N IP

*) C o r e t y a n g t id a k p e r lu
**) D i is i d e n g a n t a n g g a l a k h i r t a h u n p a j a k b e r s a n g k u t a n

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 L a m p i ra n I I I
P E R A TU R A N D IR E K T U R J E N D E R A L P A JA K

N O M O R : P E R -1 / P J /2 0 1 1
TEN TANG : TA TA C AR A P EN G AJU A N
P ERM O HO NA N P EM B EB A SA N D A R I

P EM O TO N G AN D A N /A T A U
P EM U N G U T A N PAJA K P E N G H A S ILA N
O L E H P I H A K L A IN

K E M E N T E R IA N K E U A N G A N R E P U B L I K IN D O N E S I A
L e m b a r K e - 1 : U n t u k D JB C
D IR EK TO R A T J E N D E R A L P AJ A K
L e m b a r K e - 2 : U n t u k W a ji b P a ja k
K A N TO R P E LA YA N AN P A JA K
L e m b a r K e - 3 : A r s ip K P P
......... ....... ....... ...... ....... ...... .

S U R AT K ETERA NG AN B EB A S

P EM U N G U T A N P P h P A SA L 2 2 IM P O R
N O M O R : ................ ....... .
TA NG G A L : ............. ....... ....

K e p a la K a nto r P e la y a n a n P a ja k ............... ...... ....... ....... ...... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ...... ....... . m e ne ra n gk a n
*)
b a h w a o r a n g p r ib a d i / b a d a n te r s e b u t d i b a w a h in i:

N a m a W a j ib P a j a k :
N PW P :

A la m a t :

D ib e b a s k a n d a r i p e m u n g u ta n PPh P asa l 22 Im p o r s e s u a i d e n g a n P e ra t u ra n D i r e k t u r J e n d e r a l P a ja k Nom o r P E R -

......... ./ P J/2 0 1 1 .

S u r a t K e t e r a n g a n B e b a s in i b e r la k u s e j a k t a n g g a l d it e r b i t k a n s a m p a i d e n g a n t a n g g a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * * )

...... ....... ...... ...,... ...... ....... .. 2 0 ....

a . n . D i re k t u r J e n d e r a l P a j a k
K e p a la K a n t o r P e la y a n a n P a ja k
...... ....... ...... ....... ...... ....

...... ....... ...... ....... ...... ....... ....... ....

N IP

*) C o r e t y a n g t id a k p e r lu
**) D i is i d e n g a n t a n g g a l a k h i r t a h u n p a j a k b e r s a n g k u t a n

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 L a m p i ra n I V

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N O M O R : P E R -1 / P J /2 0 1 1
TEN TANG : TA TA C AR A P EN G AJU A N

P ERM O HO NA N P EM B EB A SA N D A R I
P EM O TO N G AN D A N /A T A U
P EM U N G U T A N PAJA K P E N G H A S ILA N

O L E H P I H A K L A IN

K E M E N T E R IA N K E U A N G A N R E P U B L I K IN D O N E S I A
D IR EK TO R A T J E N D E R A L P AJ A K

K A N TO R P E LA YA N AN P A JA K
......... ....... ....... ...... ....... ...... .

N om o r :

H al : P e n o l a k a n P e rm o h o n a n S u ra t
K e te r a n g a n B e b a s P e m o to n g a n
d a n / a t a u P e m u n g u t a n P a ja k

P e n g h a s ila n

K e p ad a Yth .
......... ....... ....... ...... ....... ...
......... ....... ....... ...... ....... ... * )

B e rke na a n de n g a n p e rm o h o n a n S u ra t K e te r a n g a n Be b as Pem oto n ga n d a n/ata u Pem u ng u tan P a ja k P e n g h a s ila n

P asa l ................... ...... ....... ...... ..* * ) y ang S a u d a ra a juk a n ta n g g a l ................ ...... ....... ....... ...... ..... .. ... nom or
......... ....... ....... ...... ....... ...... ....... .... d e n g a n in i d ib e r ita h u k a n b a h w a p e rm o h o n a n S a u d a ra t id a k d a p a t d is e t u ju i,
k a re n a :

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D e m ik i a n u n t u k d im a k l u m i

...... ....... ...... ...,... ...... ....... .. 2 0 ....

a . n . D i re k t u r J e n d e r a l P a j a k
K e p a la K a n t o r P e la y a n a n P a ja k

...... ....... ...... ....... ...... ....

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N IP

*) D i is i i d e n t i t a s W a j i b P a ja k
**) D i is i d e n g a n P P h P a s a l 2 1 , 2 2 , 2 2 im p o r , d a n / a t a u 2 3 y a n g d im i n t a k a n S K B

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