FORMULÁRIO DE SEGURANÇA Revisado por: Rafael F. M.

Coelho
F.S – 21
CHECK LIST PARA USO DE MARTELETE Data: Doc N°
26/10/2022 FS – 21 - Revisão 02

EMPRESA: DATA:
LOCALIDADE: ENCARREGADO:
EXECUTANTE: N° OS:

DESCRIÇÃO C NC NA
1 A ligação de energia está sendo realizada por intermédio de conjunto plugue e tomada?
2 Acelerador funcionando adequadamente (sem travar, engasgar, etc)?
3 As conexões estão livres de rupturas de fios e sem cabos e/ou fios expostos?
As ligações fase, neutro e terra (inclusive o aterramento da carcaça) foram devidamente
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instaladas por eletricista?
Cabo com duplo isolamento, instalado suspenso (esticado e não enrolado para evitar a
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formação de campo magnético), livre de emendas, avarias, danos e contato com água?
Carcaça, alças, manoplas, presilhas e outros dispositivos de transporte e manobra do portátil
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estão livres de trincas, avarias ou deformações?
7 Está livre de vibrações e ruídos anormais quando em funcionamento?
8 Existe identificação de tensão no equipamento e no ramal/tomada de energia?
9 Existem proteções mecânicas contra contato acidental com partes móveis?
10 Foi detectado ponto de vazamento de combustível, óleo, ar comprimido ou energia?
11 Molas e calços em condição de uso?
O gatilho de acionamento funciona de forma a manter o equipamento em funcionamento
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somente se mantido pressionado?
13 O ramal de energia possui proteção por dr ou ddr?
14 Parafusos e porcas estão devidamente apertados?
Plug e conexões padrão industrial ou stack com dispositivo de segurança contra desconexão
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acidental e tampa de proteção na tomada?
Ponteira afiada, em bom estado de conservação (sem trincas, ferrugem e partes quebradas) e
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com as travas funcionando?
17 Possui chave de parada de emergência?
Quando existentes, as emendas dos cabos e fios de energia estão sendo realizadas com fita de
18 alta fusão sobreposta por fita isolante de forma que somente seja possível removê-las por
destruição?

Legenda: C: Conforme NC: Não Conforme NA: Não se Aplica

NOTA: Se houver uma resposta “não conforme” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até
que haja uma avaliação do setor de Segurança do Trabalho.

Observações:

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