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DECLARAÇÃO DE CAPACITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO PROFISSIONAL

Item 10.8.3 – Alínea A e B – NR 10

O profissional habilitado e autorizado Fulano Beltrano Silva, portador do CPF 000.000.000-00, registrado a serviço e com
anuência da empresa VAI QUE VEM NÃO FOI LTDA, estabelecida na cidade de Rio de Janeiro/RJ, à Estrada Não sei
qual, nº 171, Bairro Nadaconsta, inscrita no CNPJ sob o número 00.000.000/0001-00, neste ato, declara que CAPACITA
e AUTORIZA, de acordo com o item 10.8.3. alínea “a” e “b” da norma regulamentadora nº 10 que diz: “É considerado
trabalhador capacitado aquele que atende as seguintes condições, simultaneamente:
a) Receba capacitação sob orientação e responsabilidade de profissional habilitado e autorizado;
b) Trabalhe sob a responsabilidade de profissional habilitado e autorizado.

O referido profissional está devidamente capacitado para realizar as atividades em instalações elétricas e a executar
serviços com eletricidade, de alta / baixa tensão, nos termos do Anexo II da Norma Regulamentadora n. 10 do Ministério
do Trabalho e Emprego.

DATA: ____ /____ /_____.

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Nome Responsável
Assistente de Recursos Humanos