AMBULATÓRIO DE PEDIATRIA - Imprimir

AMBULATÓRIO DE
PEDIATRIA E
PUERICULTURA
Pediatria
Acadêmica Letícia Elen

TXVI
Hospital Universitário do Oeste do Paraná
Ambulatório de Pediatria e Puericultura
Prefácio da 1ª Edição
É com grande satisfação que apresentamos o Protocolo do Ambulatório de
Puericultura do Hospital Universitário do Oeste do Paraná. Resultado de anos
de prática associado à revisão de literatura, seu principal objetivo é a orientação
de práticas de puericultura desde o período neonatal até a adolescência,
procurando ser uma fonte de consulta para os acadêmicos e médicos que
atendem em serviços de puericultura. Agradecemos especialmente à Nestlé
Nutrition pelo inestimável apoio de contribuição à divulgação deste trabalho.
Prefácio da 2ª Edição
Este não é um protocolo que pretende esgotar toda a puericultura, uma vez
que pela importância e extensão do tema caberia perfeitamente em um livro
de milhares de páginas. Assim, são apresentados tópicos básicos que não
podem ser esquecidos em uma consulta pediátrica de rotina. Seu objetivo de
orientar práticas de puericultura do período neonatal até a adolescência se
manteve, porém uma revisão de literatura foi realizada e novos tópicos foram
acrescentados. Agradecemos aos médicos residentes de pediatria do HUOP
que muito nos motiva e em especial à Nestlé Nutrition pelo incomensurável
estímulo a publicar uma nova edição deste protocolo revista e atualizada.
Tenham todos uma boa leitura.
O Editor
EDITOR CIENTÍFICO
• Marcos Antonio da Silva Cristovam

Médico Pediatra com área de atuação em Medicina do Adolescente
pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Professor assistente do internato médico de pediatria do curso de
medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná
EDITORES ASSOCIADOS
• Ana Paula Cozer Bandeira

• Milene Moraes Sedrez Rover
Médicas Pediatras com área de atuação em Terapia Intensiva
Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Professoras auxiliares do internato médico de pediatria do curso de
medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná
COLABORADORES
• Euclides Saqueti Filho

• Ingrid Sheila Zavaleta Obregón
• Kaio Dalaqua
• Lucas Fernandes Feracini
Médicos residentes de pediatria do 2º ano do Hospital Universitário
do Oeste do Paraná
Deisi Vanessa Franciscato

Juliana Pavesi
Giselle Lustosa de Mello
Médicas residentes de pediatria do 1º ano do Hospital Universitário
do Oeste do Paraná
Índice
Crescimento e desenvolvimento........................................................................5
Fontanelas/dentição/PC/Reflexos Primários/Sono............................................6
Avaliações importantes no Exame Físico durante a
consulta de puericultura....................................................................................7
Orientação para a criança de 0 a 29 dias..........................................................8
Prevenção de acidentes para lactentes de 0 a 6 meses.................................10
Considerações importantes sobre alimentação
artificial no Primeiro ano de Vida.....................................................................12
Triagem auditiva universal de RNs...................................................................13
Exame oftalmológico do RN.............................................................................15
Consulta do 2º mês.........................................................................................16
Consulta do 3º mês.........................................................................................17
Consulta do 4º mês ........................................................................................18
Consulta do 5º mês.........................................................................................19
Consulta do 6º mês.........................................................................................20
Higiene dentária...............................................................................................22
Higiene dentária-orientações gerais................................................................23
Consulta do 7º mês.........................................................................................24
Prevenção de acidentes para lactentes dos 7 aos 12 meses.........................25
Consulta do 8º mês.........................................................................................26
Consulta do 9º mês.........................................................................................27
Consulta do 10º mês.......................................................................................29
Consulta do 11º mês.......................................................................................30
Consulta do 12º mês.......................................................................................31
Consulta do 15º mês.......................................................................................33
Prevenção de acidentes em crianças de 1 a 2 anos.......................................35
Consulta do 18º mês.......................................................................................36
Consulta do 2º ano..........................................................................................37
Consulta do pré-escolar (3 a 5 anos)..............................................................38
Prevenção de acidentes no pré-escolar (3 a 5 anos)......................................39
Consulta do escolar (6 a 10 anos)...................................................................39
Prevenção de acidentes no escolar (6 a 10 anos)..........................................40
Consulta do adolescente.................................................................................40
Adolescência (aspectos da puericultura)........................................................45
Prevenção de acidentes na adolescência.......................................................46
Amamentação e doenças infecciosas maternas.............................................47
Drogas de vício e abuso e amamentação.......................................................54
Problemas comuns no lactente.......................................................................54
Sinais de violência contra a criança................................................................57
Idades limites para se iniciar a investigação de atraso do DNPM..................57
Calendário de vacinação da criança...............................................................58
Calendário de vacinação do adolescente.......................................................61
Imunodeficiência Primária - os 10 sinais de alerta..........................................63
Como falar da morte com as crianças.............................................................63
Segurança na prática esportiva-crianças e adolescentes...............................65
Prevenção da dislipidemia na infância e adolescência...................................67
Diagnóstico precoce do autismo.....................................................................72
Uso da internet pelas crianças e adolescentes...............................................72
Orientação aos pais sobre o uso da TV por crianças......................................74
Sugestões de brinquedos indicados para cada idade....................................75
Critérios para acompanhamento do RN no ambulatório de alto-risco............77
Doenças que mais frequentemente acompanham a prematuridade..............79
Calendário de vacinação do prematuro..........................................................83
Esquema de abordagem ambulatorial para RNMBP
durante o 1º ano de vida..................................................................................86
Critérios de alta do ambulatório.......................................................................86
Tabelas.............................................................................................................87
Referências bibliográficas..............................................................................105
Rotinas de Puericultura do Hospital Universitário do Oeste do Paraná
Hospital Universitário do Oeste do Paraná

Protocolo do Ambulatório de Puericultura
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
- Período neonatal: 0 a 28 dias

- Lactente: 29 dias a 2 anos
- Pré - escolar: 2 a 7 anos
- Escolar: 7 a 10 anos
- Pré - púbere: 10 a 12 – 14 anos
- Púbere: 12 – 14 anos a 14 – 16 anos
- Pós - púbere: 14 –16 a 18 – 20 anos
• Primeira infância: do nascimento aos dois anos
• Segunda infância: dos 2 anos aos 10 anos
• Adolescência: dos 10 anos aos 20 anos.
ESTATURA: até 2 anos deve ser medida com a criança deitada. Após os 2
anos, medir em pé.
Estatura normal:
Ao nascimento: em torno de 50 cm.
Primeiro semestre: cresce 15 cm.
Segundo semestre: cresce 10 cm.
1 ano: 75 cm.
Entre 1 e 2 anos: 11 cm.
Dos 2 aos 5 anos: 6 cm/ano.
Dos 5 anos até a pré-puberdade: 5 cm/ano.
PERÍMETRO TORÁCICO: a fita métrica deve ser passada pelo mamilo

(adolescentes: apêndice xifóide), com tórax moderadamente cheio. Tem valor
como índice do estado nutricional até os 2 anos de idade.
PESO: indicador do estado nutritivo.

Peso ao nascimento: em torno de 3,3 Kg. Recém-nascido perde até 10% do
peso do nascimento geralmente até o 5º dia, sendo que, por volta do 10º dia,
a criança recupera o peso de nascimento.
Ganho ponderal médio em trimestres:
1o trimestre: 700 g/mês
2o trimestre: +- 500 g/mês
3o trimestre: +- 400 g/mês
4o trimestre: 350 g/mês
* Até o final do primeiro trimestre, é preferível avaliar o crescimento através do
“ganho” e ainda não se recomenda o uso de curvas de crescimento. Em geral,
esse ganho é 25 a 30 g/dia, para o peso e, para a altura, de 1 a 2 cm por mês.
A partir do 4º mês, cada vez mais deve-se utilizar as Curvas de Crescimento.
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FONTANELAS:
- Anterior: fecha entre 9o e 18o mês.
- Posterior: fecha aos dois meses.
DENTIÇÃO
- Orientar os pais que a perda dos dentes decíduos antes do tempo pode
prejudicar, na criança que está aprendendo a falar, a pronúncia de algumas
palavras. Além disso, a criança poderá se sentir diferente do restante do
grupo de sua faixa etária, podendo causar problema emocional/social.
- 5 a 7 meses: 2 incisivos medianos inferiores; a seguir, 2 incisivos centrais
superiores e depois dois incisivos laterais superiores. No início da erupção
dentária, o lactente pode apresentar alteração do sono, aumento da
salivação, prurido na gengiva e irritabilidade.
- Fim do 1o ano: 6 a 8 dentes (mais 2 incisivos laterais inferiores). Entre 10 e
12 meses, aparece o primeiro molar decíduo.
- 2o ano: 4 primeiros pré-molares, 4 caninos e 4 segundos pré-molares.
- Total: 20 dentes de leite (a dentição se completa até os 30 meses de idade).
- Nota: a dentição pode iniciar aos 4 meses ou próximo aos 12 meses, isto
também é normal.
- 6 a 7 anos: queda dos dentes de leite, com erupção dos dentes definitivos.
O primeiro dente permanente a nascer é o 1º molar, que fica atrás do
último dente de leite. A dentição permanente é completada em torno dos
18 anos, com um total de 32 dentes.
PERÍMETRO CEFÁLICO
A fita métrica deve ser passada pela glabela e pelo ponto mais saliente do occipital.
- RN: 34 a 35 cm.
- 6 meses: 42 a 43 cm.
- 1 ano: 45 a 46 cm.
- PC: cresce 10 cm no 1o ano e mais 10 cm nos 20 anos seguintes.
REFLEXOS PRIMÁRIOS
a) Orais: sucção, busca (4 pontos cardeais - Piper), mordida, deglutição.
b) Manobra do degrau: reação de apoio (placing), retificação do tronco e
marcha reflexa.
c) Preensão palmo-plantar.
d) Reflexo de Moro.
e) Reflexos plantares: reação de defesa plantar, reação de extensão cruzada,
reflexo cutâneo-plantar.
f) Reflexo de encurvamento do tronco (Galant).
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SONO
- O ambiente ideal deve ser silencioso, com pouca luminosidade e
temperatura agradável.
- A criança deve ser colocada em posição segura e confortável, preferindo-se
o decúbito dorsal e nunca o ventral.
- Não usar travesseiros e lençóis devem ser presos na parte inferior do
colchão. Após os 3 meses de idade é aconselhável que a criança durma
em quarto separado do dos pais.
Idade Horas diárias de sono

Recém-nascido 19 a 20
6 meses 16 a 18
1 ano 14 a 16
2 anos 12 a 14
3 anos 11 a 12
5 anos 10 a 12
10 a 12 anos 9 a 10
AVALIAÇÕES IMPORTANTES NO EXAME FÍSICO DURANTE A

CONSULTA DE PUERICULTURA
Exame físico
Ausculta cardíaca e pulsos Mínimo de três vezes no primeiro semestre
de vida, repetindo no final do primeiro ano
Displasia congênita de quadril Pesquisa dos sinais de Ortolani/Barlow

em todas as visitas de puericultura
Medida de pressão arterial A partir dos 3 anos de vida
Aferição de curvas de peso, Em todas as consultas até o segundo ano

estatura e perímetro cefálico de vida. Uma vez ao ano na adolescência
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Exames laboratoriais
Hemoglobina e hematócrito Uma avaliação entre 6 e 12 meses de
idade em crianças de alto risco (ver
adiante)
Exame de fezes e urina Ausência de comprovação sobre impacto
na saúde
Lipidograma A partir dos 2 anos em crianças com
parentes com história de doença
coronariana antes dos 55 anos de idade
(ver adiante)
ORIENTAÇÃO PARA A CRIANÇA DE 0 A 29 DIAS
1. Alimentação:
Leite ideal: leite materno livre demanda no primeiro mês de vida.
Fórmula Infantil: na falta irreversível de leite materno, recomendar
fórmulas adaptadas para o 1º e 2º semestre (segundo as recomendações
do Codex alimentar). (Ver também página 12)
Intervalo entre as mamadas: no primeiro mês livre demanda.
2. Banho: deve ser dado no mínimo uma vez ao dia, sempre no mesmo horário,
próximo às 12 horas em crianças pequenas e no final da tarde nas crianças
maiores. Antes da queda do coto umbilical pode ser dado o “banho seco”,
inicia-se pela limpeza da face, com a criança vestida, usando bolas de algodão
umedecido em água morna para remover secreções oculares e nasais. Secar
com toalha macia. Depois procede à limpeza das orelhas e cabeça, também
com algodão umedecido. A seguir, retira as roupas da criança, deixando-a
somente com fraldas e procede à limpeza do tronco, braços, pescoço e axilas
com algodão úmido. Secar bem. Limpar o coto umbilical. Vestir as peças
de roupa da parte superior da criança. Retirar a fralda e limpar os genitais,
nádegas, pernas e pés. Secar. Colocar fralda limpa e o restante das roupas.
Usar sabonete neutro. Evitar talcos e soluções anti-sépticas.
A banheira pode ser utilizada após a queda do coto umbilical, deve conter 10 a 15
cm de água em temperatura entre 37º C e 38,5º C, que deve ser experimentada
pela mãe, utilizando a parte interna do antebraço, próximo ao punho.
A partir dos 2 anos os banhos podem ser dados no chuveiro.
3. Higiene genital: deve ser feita em toda troca de fraldas, no mínimo, 5 a 6

vezes ao dia, seguindo os seguintes passos:
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- remover resíduos de fezes com papel higiênico, algodão ou lenços

umedecidos,
- limpeza da pele com fralda umedecida em água morna (em todas as
trocas) e sabonete neutro, apenas uma vez ao dia,
- limpeza suave dos genitais com água morna,
- secar com fralda ou toalha macia,
- colocar fralda seca e limpa.
As fraldas não descartáveis, de tecido, devem ser de algodão, brancas e sem
desenhos, macias, de tamanho adequado para a criança. Devem ser lavadas
em separado das roupas da família, com sabão de côco em pedra ou fervida
em água vinagrada (1 colher de sopa de vinagre para cada 10 litros de água,
durante 5 a 10 minutos). A calça plástica é necessária, devendo ser de material
de boa qualidade e tamanho proporcional à criança.
Fraldas descartáveis: cuidar com o tamanho e qualidade do material utilizado,
evitar pressões exageradas e lesões na pele. A troca de fraldas deve ser de,
no mínimo, a cada 3 horas.
4. Limpeza do coto umbilical: deve ser feita sempre após o banho e a cada troca
de fraldas com cotonete embebido em álcool a 70%, com movimentos
circulares em volta de todo o coto. Não utilizar coberturas com faixas ou
esparadrapo.
5. Sono: 20 horas diárias.
6. Evacuação: amarelo pastoso, em número variável segundo a criança.
7. Sol: iniciar a exposição direta ao sol desde a alta da maternidade, até as

10 horas e após as 16 horas. Lembrar a mãe que não deve ser tomado
sol através do vidro. Proteger a face da criança contra a incidência direta
dos raios solares. Iniciar com 5 minutos diariamente e aumentar aos
poucos, não devendo exceder 15 minutos por vez. Horário: entre 7 e 9
horas durante o verão e entre 11 e 12 horas no inverno.
8. Vacinação: BCG intradérmico e anti-hepatite B ao nascer. Anti-hepatite B

com um mês novamente. Ver calendário completo de vacinas adiante.
9. Peso: o bebê normal ganha 25 gramas/dia, em média 700 g/mês, até o 3o mês.
10. Estatura: nasce com aproximadamente 48 a 50 cm. Cresce 4 cm/mês no

primeiro trimestre.
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11. Perímetro cefálico: ganha em média 2 cm/mês, no primeiro trimestre.
12. Desenvolvimento Neuropsicomotor:

- Ao tocar-lhe os lábios – reflexo da sucção.
- Ao tocar-lhe levemente a planta do pé – reflexo fecha os dedos do pé,
preensão plantar.
- Ao pôr-lhe o dedo na palma da mão – fecha fortemente a mão, reflexo palmar.
- Ao suspender-lhe pelas mãos – se sustenta no ar. Movendo, porém os pés
e mãos – reflexo da marcha.
- Ao pegá-lo no colo orienta a cabeça em relação ao seio.
- Olhar vago.
- Tranquiliza-se ao ouvir a voz humana perto dele.
- Chora com reação ao que lhe é desagradável (fome, frio, dor, ruídos, luz
intensa, etc.).
- Perguntar à mãe:
- É capaz de erguer a cabeça, quando de bruços?
- Olha para um rosto que esteja na sua linha de visão?
13. Ambiente – Atividades

- Evitar fumaça, poeira, cigarros.
- Quarto fresco de dia.
- Evitar barulhos.
- Pouca roupa durante a mamada, conversando baixo com o bebê.
14. Prevenção de Acidentes Para Lactentes de 0 a 6 meses:
a) Queda
- Não deixar o bebê sozinho em lugares altos nem mesmo por instantes.
- Não deixar que uma criança carregue o bebê no colo.
- Cuidado com o carrinho.
b) Queimadura
- Não levar nada quente enquanto carrega o bebê no colo.
- Cuidado com a temperatura do banho.
- Cuidado com cigarros.
c) Sufocação
- Não deixar objetos pequenos ao alcance da criança.
- Não dar alimentos em pedaços duros. Engasgo com mamadeiras ao se
dar leite ou outros líquidos quando o furo do bico é muito grande.
- Sufocação por travesseiros, cobertores e por dormir com adultos,
ou por uso de talco.
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d) Intoxicação
- Cuidado com gotas nasais, remédios para resfriado, xaropes e
inseticidas.
- Medicamentos: doses erradas ou medicamentos de adultos dados pelos
pais ou por crianças maiores.
- Intoxicação por ingestão de tintas dos brinquedos ou das grades do berço
(4o mês).
e) Acidentes de automóvel:
- Andar no banco traseiro: cadeiras especiais.
* Durante o exame físico, fazer exame oftalmológico completo
(ver técnica adiante).
15. Suplementação de Vitaminas e Ferro:
Vitamina A + D:
Lactentes normais: iniciar a partir de um mês de idade, se criança não toma
sol, até o bebê completar 1 ano de idade.
Se o lactente recebe leite materno exclusivo até o sexto mês, não há
necessidade de suplemento vitamínico ou de ferro até esta data.
Opções:
- AD Til R: 2 gotas via oral ao dia.
- Aderogil D 3 R: 4 gotas via oral ao dia.
- Vitaminas A + D Sanval R: 10 gotas via oral ao dia.
- Polivitaminas CEME R: 10 gotas via oral ao dia.
- Rubifort R: 5 gotas via oral ao dia. (disponível nas UBS de Cascavel).
Lactentes prematuros ou de baixo peso: iniciar a partir do 10o dia de vida com:
- Protovit R: 12 gotas via oral ao dia até o bebê completar 1 ano de idade.
Ferro:
Prescrever até os dois anos de idade.
Ferro medicamentoso: 1 mg/Kg/dia.
Lactentes normais:
- Em aleitamento materno exclusivo, nascidos a termo e sem baixo peso ao
nascer: iniciar suplementação aos 6 meses de idade.
- Em uso de fórmulas infantis: lactentes nascidos a termo, adequado para a
idade gestacional (IG) e desmamados precocemente: iniciar suplementação
de ferro aos 4 meses.
- Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a IG, a partir da
introdução de alimentos complementares: 1 a 2 mg/Kg/dia até 2 anos de
idade ou 25 mg de ferro/semana até 18 meses de idade.
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Prematuros: iniciar a partir de 6 semanas de vida.

Dose: 2 mg/Kg/dia de ferro medicamentoso.
Crianças nascidas a termo, com baixo peso ao nascer: iniciar a partir de 1 mês.
Opções:
- Sulfato Ferroso CEME: 1 gota = 1,25 mg de ferro.
- Fer – in – sol R: 1 gota/Kg/dia.
- Noripurum R: 1 gota = 2,5 mg de ferro.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES SOBRE ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL

NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma fórmula

infantil que satisfaça as necessidades do lactente, conforme recomendado.
Antes do sexto mês deverá ser utilizada uma fórmula de partida e, a partir do
sexto mês, recomenda-se uma fórmula infantil de seguimento.
Para as crianças em uso de fórmulas infantis modificadas, a introdução de

alimentos não lácteos poderá seguir o mesmo preconizado para aquelas em
aleitamento materno exclusivo (a partir dos seis meses).
Características gerais das fórmulas infantis:
• Gordura: há redução da quantidade de gordura animal saturada e

acréscimo de óleos vegetais (gorduras poliinsaturadas de melhor
qualidade), como também o acréscimo de ácidos graxos essenciais
(linoléico e alfa-linolênico).
• Carboidratos: as fórmulas contêm lactose exclusiva ou associação de
lactose com polímeros de glicose (malto-dextrinas), não necessitando,
portanto, de adição de açúcar ou farinha.
• Proteínas: há quantidade adequada de proteína com desnaturação protéica
(quebra da caseína, em cadeias menores, formando proteínas solúveis e
favorecendo a digestão e absorção), além de melhor relação proteína do
soro/caseína.
• Minerais: há modificação nos teores dos minerais tentando aproximar
os seus teores aos do leite materno. A relação cálcio/fósforo é adequada,
favorecendo a mineralização óssea.
• Oligoelementos (vitaminas e microminerais): atendem às necessidades da
criança sadia.
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Características gerais do leite de vaca (“in natura”, integral, pó ou fluido):
O leite de vaca (“in-natura”, integral, pó ou fluido) por não contemplar as

características descritas acima, não é considerado alimento apropriado para
crianças menores de um ano, além de apresentar as seguintes inadequações:
• Gorduras: contém baixos teores de ácido linoléico (10 vezes inferior às

fórmulas), sendo necessário o acréscimo de óleo vegetal para o
atendimento das necessidades do recém-nascido.
• Carboidratos: a sua quantidade é insuficiente, sendo necessário o
acréscimo de outros açúcares, frequentemente mais danosos à saúde,
como a sacarose, com elevado poder cariogênico.
• Proteínas: fornece altas taxas, com consequente elevação da carga
renal de soluto. Apresenta relação caseína/proteínas do soro inadequada,
comprometendo a digestibilidade.
• Minerais e eletrólitos: fornece altas taxas de sódio, contribuindo para a
elevação da carga renal de solutos, deletéria principalmente para os
recém-nascidos de baixo peso.
• Vitaminas: baixos níveis de vitaminas D, E e C.
• Oligoelementos: são fornecidas quantidades insuficientes, com baixa
biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o
zinco.
TRIAGEM AUDITIVA UNIVERSAL DE RECÉM-NASCIDOS
- A triagem deve ser universal;

- A avaliação auditiva deve ser preferencialmente:
a) até os 3 meses de idade: objetiva/eletrofisiológica;
b) após 6 meses de idade: subjetiva/comportamental;
O reflexo cocleopalpebral ocorre em 100% das crianças com audição normal
e sua ausência é sugestiva de perda auditiva bilateral ou alteração central.
É um teste simples que pode ser realizado durante a consulta pediátrica de
rotina, porém não exclui a triagem auditiva para crianças de risco auditivo.
Procedimentos usados para triagem auditiva neonatal:
a) EOA: emissões otoacústicas
b) BERA: audiometria de tronco encefálico.
- O diagnóstico deve ocorrer em até 45 dias após a suspeita;
- O diagnóstico de perda auditiva na criança deve ser feito até os 3 meses
de vida, com início da intervenção terapêutica até o sexto mês.
13
- Recomenda-se realizar o exame de rotina tanto nos recém-nascidos que

passaram por unidades de terapia intensiva neonatais quanto nos recém-
nascidos dos berçários normais.
- O Comitê Brasileiro de Perdas Auditivas na Infância recomenda que todos
os bebês sejam avaliados antes da alta hospitalar, preferencialmente
utilizando métodos objetivos de avaliação auditiva.
- A detecção de alterações auditivas e a intervenção iniciada até os 6
meses de idade, garantem à criança o desenvolvimento da compreensão
e da expressão da linguagem, bem como o seu desenvolvimento social,
comparável ao das crianças normais da mesma faixa etária.
- Todos os recém-nascidos que apresentaram uma ou mais das
intercorrências citadas a seguir devem ser encaminhados para triagem
para déficit auditivo:
a) história familiar de surdez/perda auditiva;
b) infecções perinatais congênitas (TORCHS);
c) anomalias crânio-faciais e cervicais;
d) peso inferior a 1.500 gramas, prematuridade, muito baixo peso ao
nascer, RN pequeno para idade gestacional;
e) hiperbilirrubinemia;
f) drogas ototóxicas (furosemida, aminoglicosídeos);
g) infecções adquiridas (meningite bacteriana, caxumba, mastoidite e sepse);
h) Índice de Apgar de 0 – 4 no 1º minuto ou 0 – 6 no 2º minuto;
i) ventilação mecânica por mais de 5 dias;
j) síndromes que cursam com surdez: Melnick-Fraser, Mohr, Nager,
Oto-Palato-Digital, Senter, Shprintzen, Treacher-Collins, trissomia do
13, Waardenburg, Crouzon, etc.
k) Internação em unidade de terapia intensiva neonatal por tempo
superior a 48 horas.
l) consanguinidade.
m) persistência de circulação fetal.
n) hemorragia intracraniana.
o) uso de drogas de abuso na gestação;
p) hemorragia peri e intraventricular;
q) traumatismo cranioencefálico;
r) convulsões.
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EXAME OFTALMOLÓGICO DO RECÉM-NASCIDO
Material necessário: Oftalmoscópio direto e laterna.
Laterna: para o exame externo e pesquisa dos reflexos fotomotores.

Oftalmoscópio: pesquisa do reflexo vermelho simultâneo nos dois olhos (teste de
Bruckner). O exame deve ser feito na penumbra, com o oftalmoscópio colocado
a aproximadamente 1 metro dos olhos da criança, observando-se o reflexo
vermelho dos dois olhos simultaneamente. Se houver opacidade, a criança
deve ser avaliada por um oftalmologista urgente, pois a criança pode ter catarata
congênita, retinoblastoma ou grandes diferenças de refração entre os olhos.
A Associação Americana de Oftalmologia e Estrabismo e a Academia Americana
de Pediatria orientam que o exame oftalmológico para os recém-nascidos, tanto
prematuros como os de termo, dever ser composto de: exame de reflexo vermelho
(através da oftalmoscopia direta à distância), inspeção, resposta pupilar e
observação de desvio ocular, e orienta que esta avaliação deve ser obrigatória
em todas as crianças com peso ao nascimento < 1.500g e naquelas com história
familiar de anormalidades oculares, como catarata congênita e retinoblastoma.
Estrabismo: pode ser detectado através da simples observação, na pupila,
do reflexo luminoso de uma lanterna colocada a 30 cm dos olhos da criança
que deverá fixar e acompanhar seus movimentos, observando sua localização
(assimetria do reflexo). O estrabismo fixo nas primeiras semanas de vida é
anormal, merecendo investigação.
Fixação monocular só está bem desenvolvida aos 2 meses.
Visão binocular (estereopsia) está bem desenvolvida entre os 3 e 7 meses.
Indicações de avaliação da criança no berçário: RNPT com peso ao nascer

< 1.500g e/ou IG < 34 semanas, principalmente os com peso inferior a 1.250g
e/ou IG < 28 semanas e RNPT que permaneceram em ventilação mecânica
por mais de 20 dias, independente da IG. A avaliação deve ser feita entre 4 a 6
semanas de vida e repetida a cada 1 ou 2 semanas, até que a retina complete
sua vascularização. São preconizados fundoscopia a cada 3 meses no 1º
ano de vida, a cada 6 meses no 2º ano e anual após esse período.
Constituem RNs com fatores de risco aqueles que apresentam: síndrome
do desconforto respiratório, sepse, transfusão sanguínea, hemorragia
intraventricular e gestação múltipla.
Crianças com TOXOPLASMOSE congênita: mesmo quando o exame do

berçário é normal, deve-se repetir o exame oftalmológico com 3 e 6 meses e
exames semestrais até os 3 anos, e a seguir anualmente.
15
Crianças com infecção por CITOMEGALOVÍRUS: a doença retiniana é

devastadora e deve ser tratada com ganciclovir EV até a cicatrização das
lesões retinianas, o que dificilmente acontece antes dos 4 meses de vida.
A avaliação dos RNs com sorologia positiva para CMV deve ser semanal no
primeiro mês e quinzenal até o quarto mês de vida.
• Leucocoria: na persistência de vítreo primário hiperplásico é precoce

(ao nascer).
• Leucocoria: é um sinal clínico que indica opacidade do cristalino e/ou
do segmento posterior do olho (vítreo e retina), por isso a pupila se torna
esbranquiçada, não sendo possível a visualização do reflexo vermelho.
SEGUNDO MÊS
1. Alimentação:
- Leite ideal: aleitamento materno.
- Fórmula Infantil: ver orientação do 1o mês.
Intervalo entre as mamadas: de 3 em 3 horas.
2. Higiene: seguir rotina do recém-nascido.
3. Sono: 16 a 20 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
5. Sol: continuar com a exposição ao sol.
6. Vacinação: ver calendário adiante.
7. Peso: aumenta 700 gramas.
8. Estatura: cresce 4 cm.
9. Perímetro cefálico: aumenta 2 cm.

- Já fixa os olhos nos objetos ou na luz.
- Ao colocá-lo de bruços – sustenta a cabeça ereta por momentos. Deixá-lo
um pouco nesta posição para estimulá-lo.
16
- Ao colocá-lo de costas – estende braços e pernas em forma simétrica.

- Ao ver o peito ou a mamadeira perto de si esboça movimento de sucção.
- Segue com os olhos o rosto humano.
- Volta a cabeça na direção de um objeto desaparecido.
- Inicia o balbuciar (rr, gu, ba).
- Sorri e emite ruídos guturais?
11. Ambiente – atividades:

- Passear no colo, conversar baixo com o nenê.
- Deixar bem a vontade durante a mamada.
- Brincar durante a troca de fralda.
- Mostrar brinquedos de som e coloridos.
12. Prevenção de Acidentes: ver consulta do 1o mês.
TERCEIRO MÊS
1. Alimentação:
- Fórmula Infantil: ver orientação do primeiro mês.
- Intervalo entre as mamadas: 3 em 3 horas.
Alimentação artificial: introduzir progressivamente aos 3 meses suco de
frutas (a fruta da época, ou que tiver maior facilidade de adquirir).
2. Higiene: seguir rotina do recém-nascido.
3. Horas de sono: 16 a 20 horas.
5. Sol: continuar com o banho de sol.
6. Vacinação: verificar se está em dia com o esquema de vacinação.
8. Estatura: cresce 4 cm.
17

- A criança firma a cabeça.
- Ao colocá-lo de bruços – mantém ereta a cabeça e esta segue o plano
dos ombros.
- Vê objeto mas não pode agarrá-lo.
- Muda de atitude ao ver a mamadeira ou os preparativos para mamar.
- Reage com um sorriso ao rosto humano quando este está:
a) apresentado de frente (2 olhos, nariz e fronte).
b) Em movimento.
- Acompanha com o olhar um objeto em movimento?
- Mantém a cabeça erguida?
- A um ruído: desperta, arregala os olhos, pára de mamar?
11. Ambiente – Atividades

- Passear no colo. Pegar sol fraco da manhã e da tarde.
- Brincar durante a troca de fraldas.
- Utilizar brinquedos que agucem os sentidos (chocalho, brinquedos
coloridos, objetos para morder).
QUARTO MÊS
1. Alimentação:
Leite ideal: aleitamento materno.
Fórmula Infantil: ver orientação do primeiro mês.
Intervalo entre as mamadas: 4 em 4 horas.
2. Higiene: ver orientação do recém-nascido
4. Evacuação: em número variável segundo a criança.
5. Sol: continuar com exposição ao sol.
18
6. Vacinação: ver calendário de vacinas adiante.
7. Peso: ganha 20 g/dia, em média 600 g/mês no segundo trimestre.
8. Estatura: cresce 2 cm/mês no segundo trimestre.
9. Perímetro cefálico: cresce em média 1 cm/mês no segundo trimestre.

- A criança nesta idade segura o chocalho com as mãos, tenta alcançar
brinquedos.
- Preensão voluntária (ver – estender – agarrar – puxar para si)
- Ao colocá-lo de bruços – se apóia sobre os braços e mãos.
- Ao colocá-lo em posição sentada apresenta uma cifose (curvatura) global
das costas.
- Reage aos ruídos ainda que esteja mamando.
- Repete os sons que ouve da mãe.
- Segura um chocalho?
- Ri alto?
11. Ambiente – Atividades:

- Passear com o nenê, pegar sol, brincar durante o banho, deixar brinquedos
e bonecos expostos, roupas leves, pés descalços.
QUINTO MÊS
1. Alimentação
Leite ideal: aleitamento materno exclusivo.
Fórmula Infantil: ver orientação do primeiro mês.
Alimentação artificial: sucos e frutas amassadas. Água nos intervalos se necessário.
2. Higiene: ver orientação do recém-nascido.
4. Evacuações: em número variável conforme a criança.
19
6. Vacinação: verificar a carteira de vacinação.
8. Estatura: aumenta 2 cm.

- Ao colocá-lo de costas se esforça para sentar-se.
- A criança traz voluntariamente a cabeça para a frente.
- Olha atentamente suas mãos em movimento.
- Alcança e segura objetos?
11. Ambiente – Atividades:

- Passear com o bebê no colo, pegar sol, deixar no chão com almofada,
brinquedos, brincar abaixado com ele, conversar bastante com ele.
12. Prevenção de acidentes:

- ver consulta do 1o mês.
- Deglutição de pequenos objetos: alfinetes de fraldas, por exemplo.
SEXTO MÊS
1. Alimentação:
Leite ideal: aleitamento materno. Introduzir a papa de legumes somente no almoço.
Fórmula Infantil: ver consulta do primeiro mês. Introduzir gradativamente
a papa de legumes no almoço para crianças. PAPA: de legumes com caldo
de carne ou vísceras (rim, fígado, miúdo de galinha). Os legumes deverão ser
bem cozidos e podem ser amassados no garfo. Continuar com: sucos e frutas
amassadas. Se a criança aceitar, dar leite após as papas. Introduzir suco de
frutas (laranja, tomate, cenoura, limão, goiaba), gradualmente: 1 colher das de
chá até atingir o mínimo de 50 ml ao dia, uma novidade de cada vez. Deve-se
dar 14 vezes o mesmo suco que é o tempo que o lactente leva para assimilar
o novo alimento (sabor). O suco deve ser dado no intervalo da mamada, de
preferência às 9 horas. Água e chá se for necessário.
20
Introduzir ovo cozido, peixe e glúten. Oferecer ovo cozido, começando com ¼
do ovo e aumentando de 2 em 2 dias até um ovo inteiro. Explicar a importância
do ovo. O Açúcar e o sal não devem ser colocados na alimentação
complementar antes de um ano de vida.
2. Higiene: ver orientação do recém-nascido.

6. Vacinação: com 6 meses completos aplicar a 3a dose da tríplice (DPT),
Pólio, Pneumococo e HiB. Última dose da anti - hepatite B. Ver também
calendário de vacinas adiante.
7. Peso: aumenta 600 gramas. No 6o mês a criança deverá ter aumentado

3.900 g desde o nascimento.
8. Estatura: aumenta 2 cm. No 6o mês a criança deverá ter crescido 15 cm

desde o nascimento.
9. Perímetro cefálico: aumenta 1 cm. No 6o mês deverá ter aumentado 9 cm

desde o nascimento.

- Pode virar-se para a frente e para trás.
- Usa as mãos com desembaraço.
- Ao suspender-lhe em posição vertical – mantém firme a cabeça e grande
parte do corpo.
- Imita movimentos (bater na mesa, bater palmas).
- Fica sentado algum tempo, com as costas retas, mas com um pequeno
ângulo agudo entre o plano das costas e os membros inferiores.
- Estende a mão para um objeto que não esteja ao seu alcance.
- Olha ativamente para crianças que estejam perto.
- Reage com desagrado (desde um tímido baixar de olhos, ao ato de prender
o rosto no lençol ou até choros e gritos) à aproximação de uma pessoa
que lhe é pouco familiar. Distingue a mãe dos desconhecidos.
21
- Reconhece sua própria imagem ao espelho (entre o 6o e o 10o mês).

- É capaz de se virar?
- Volta-se em direção dos sons?
- Senta-se com algum auxílio (uma mão)?
11. Ambientes e Atividades:

- Passear com o bebê, conversando bastante com ele. Deixar brinquedos
ao seu alcance, deixar no chão com almofadas.
- Retirar a criança do quarto dos pais.

- Ver consulta do 1o mês.
13. Higiene Dentária:

- Dentição decídua: a higiene deverá ser feita pela mãe.
a) Fase pré-dental: com um pedaço de gaze estéril ou fralda limpa,
enrolada no dedo indicador. Deve-se usá-las umedecidas apenas com
água, esfregando-se suavemente a gengiva, bochecha, língua e dentes
com o objetivo de remover todos os resíduos.
b) Fase dental: após o aparecimento dos primeiros dentes a mãe pode
utilizar escova pequena, com cerdas macias e sem dentifrício, a escova
deve ser apenas molhada em água filtrada ou fervida. Escovação com
escova macia. Técnica: criança colocada na frente da mãe e ambas de
frente para o lavatório. Mãe por trás escova os dentes inferiores com
criança na posição vertical, a seguir inclina cabeça da criança mais para
trás e escova dentes posteriores e superiores. Movimentos circulares e de
deslizamentos, dentes e gengivas. Antes dos 4 anos de idade, NÃO SE
DEVE USAR PASTA DE DENTE COM FLÚOR, para que a criança não corra
o risco de engolir. A partir dessa idade, deve-se usar uma quantidade bem
pequena (do tamanho do grão de arroz) e ensinar a criança a cuspir.
c) Auto - escovação: após os 7 anos de idade. Frequência: mínimo de 4
escovações /dia, sendo a mais importante a ao deitar. Aos 10/12 anos de
idade: introduzir o uso do fio dental.
d) Flúor: a prescrição ou aplicação tópica fica sob responsabilidade de um
dentista.
e) O atendimento odontológico deve iniciar-se antes de iniciar a dentição da
criança.
22
Após o 1o ano de vida, evitar uso da mamadeira noturna porque causa

CÁRIES MÚLTIPLAS (“cárie da mamadeira”).
Orientar os pais que não se devem oferecer para as crianças alimentos
entre as refeições, principalmente doces, biscoitos, sucos adoçados e
refrigerantes, os quais aumentam o risco de cárie.
HIGIENE DENTÁRIA-ORIENTAÇÕES GERAIS
Início:
- A partir dos 2 meses: quando lactente em aleitamento materno exclusivo.
- A partir do 1o mês: quando lactente em aleitamento artificial.
Como fazer?
- Envolver o seu dedo indicador numa camada de gaze ou na ponta de
uma fralda limpa e umedecer em água filtrada ou fervida. A seguir, passe
delicadamente pelas laterais internas das bochechas do bebê, pelas
gengivas, sobre a língua e no contorno dos lábios. Para a criança que
toma mamadeira, um reforço: após cada mamada, oferecer-lhe 20 ml de
água numa chuquinha. A água faz uma lavagem bucal.
- Usar somente água filtrada ou fervida para a higiene bucal.
- Primeira escova
a) Iniciar seu uso após o nascimento do primeiro dente.
b) Escova adequada: cabeça pequena e cerdas bem macias. Não usar
creme dental-ver anteriormente. Faça limpeza antes, com água filtrada ou
fervida, após as refeições.
c) Depois do primeiro ano até os 4 anos: pode usar creme dental, porém sem flúor.
d) Técnica: a criança deve ficar em pé ou sentada, de costas para você, com
a cabeça apoiada no seu corpo;
- use a mão esquerda para segurar a boquinha e com os dedos dessa mão
afaste os lábios e as bochechas;
- faça os movimentos com a escova na mão direita;
- sem fazer força, escove todos os dentinhos: a face que mastiga, o lado
que fica virado para a bochecha e a parte de dentro, virada para a língua;
- Os dentes da frente, que formam a parte usada na mastigação, devem ser
escovados com movimentos de vaivém;
- Nos últimos dentes da arcada, voltados para o fundo da boca, faça
movimentos de baixo para cima;
- Use fio dental quando a criança já tiver mais de um dente, para que aos
23
poucos ela também incorpore esse hábito;

- Não esqueça de escovar a língua, pois sua superfície rugosa facilita a
aderência de bactérias.
- Bons hábitos
- Entre 2 e 3 anos, a criança já poderá ter uma escova na mão para limpar
os dentes. É só para ela ir se acostumando, pois você deverá cuidar da
escovação até seu filho completar 7 anos.
- Afaste as cáries
- Nunca passe açúcar nem mel na chupeta;
- Não dê mamadeira com lipídios açucarados, principalmente à noite (a
produção de saliva, que ajuda a limpar os dentes, se reduz durante o sono);
- Troque o biscoito e a geleia do lanche por frutas como maçã ou vegetais
como a cenoura.
SÉTIMO MÊS
1. Alimentação:
- Fórmula Infantil: - fórmula infantil (seguir a orientação que está escrita
na lata).
- Lactente deve continuar tomando sucos de frutas, papinha de legumes no
almoço e jantar.
- Carne picadinha ou desfiada misturada na papinha. Pode ser dado um
pedaço de carne para a criança mastigar (carne de boi ou vísceras de boi
e aves).
- O ovo poderá ser dado misturado em uma das papas do dia. Misturar em
um cantinho da papa e esta porção deve ser dada primeiro de preferência
no almoço. Água e chá nos intervalos se necessário.
2. Higiene: continuar com a orientação do recém-nascido.
24
6. Vacinação: verificar a carteira de vacinação de acordo com o calendário

programado.
7. Peso: aumenta 500 gramas. No terceiro trimestre ganha em média 500 g/mês.
8. Estatura: aumenta 1 cm. No segundo semestre aumenta em média 1 cm/mês.
9. Perímetro cefálico: aumenta 0,5 cm. No segundo semestre aumenta em

média 0,5 cm/mês

- O lactente senta sozinho, arrasta-se ou vira quando quer, grita, manifesta
insatisfação. Põe o hálux (“dedão do pé”) na boca.
- Tenta apanhar objetos, liberta-se das fraldas sozinho.
- O cotovelo começa a mover-se (é o estádio rádio-palmar de Gesell)
- Consegue passar o objeto de uma mão para a outra.
- Ao perguntar-lhe “Onde está a mamãe”?”Dirige o olhar para a mãe”.
- Olha e balbucia para quem está perto dele para chamar a atenção.
- É capaz de transferir um objeto de uma para outra mão?
- Senta-se momentaneamente, sem auxílio?

- Deixar na grama com tapete.
12. Prevenção de acidentes para lactentes dos 7 aos 12 meses:

- Ver também prevenção de acidentes de 0 a 6 meses.
- Lugar perigoso: cozinha, não deixar pontas de toalhas que a criança pode puxar.
Queda:
- Não deixar sozinho em lugares altos.
- Colocar portões nas escadas.
- Baixar o estrado da caminha quando a criança já fica de pé.
- Retirar móveis com arestas duras.
- Colocar portões nas escadas.
Queimadura:
- Não deixar copos com líquidos quentes ao alcance do bebê.
- Não deixe a criança na cozinha enquanto você cuida da refeição.
- Controlar a água do banho.
25
Afogamento:
- Nunca deixar o bebê sozinho no banho ou próximo de piscina ou espelhos
d’água.
Envenenamento:
- Não deixar remédios e produtos tóxicos ao alcance do bebê.
Sufocação:
- Nunca deixar objetos pequenos ao alcance das crianças.
- Não dê alimentos em pedaços duros.
- Não colocar cordão de chupeta em torno do pescoço do bebê.
Choque elétrico:
- Usar protetores de tomadas.
Acidentes de automóvel:
- Não segure a criança no colo. Use um contensor infantil de acordo com a
idade.
13. Dentes:
- Continuar com a higiene dentária.
- Suplementação de cálcio: indicada quando a criança tem ingesta de leite
menor que 600 ml/dia.
- Opções:
- Kalyamon B 12 R suspensão oral: 5 ml via oral ao dia.
- Calci – Ped R suspensão oral: 5 ml via oral ao dia.
- Glucal B 12 R: 5 ml via oral ao dia.
- Prescrever no máximo dois vidros.
OITAVO MÊS
1. Alimentação:
- Leite ideal: continuar com aleitamento materno.
- Fórmula Infantil: fórmula infantil (seguir a orientação escrita na lata).
- Continuar com:
Papas de legumes (almoço e jantar), sucos de frutas, frutas, água e chá,
ovo e carne.
2. Higiene: continuar com orientação do recém-nascido.
26
6. Vacinação: verificar a carteira de vacinação.
9. Perímetro cefálico: aumenta 0,5 cm.

- Levanta-se quando ajudado, puxa o cabelo, apanha objetos fora do berço.
- Conserva a posição sentada, as costas retas.
- Pode inclinar-se, pode endireitar-se.
- Entre 8 meses e 1 ano aparece a preensão dos pequenos objetos entre o
polegar e o indicador.
- Se alguém coloca uma bola dentro de uma caixa, a criança repete a ação.
- É capaz de se manter sentada por aproximadamente 5 minutos?

- Deixar na grama com tapete.

13. Dentes:
NONO MÊS
1. Alimentação:
- Fórmula Infantil: fórmula infantil (seguir a orientação que está escrita
na lata).
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- Continuar com: papas de legumes (almoço e jantar), sucos de frutas, frutas,

água e chá, ovo e carne. Aumento progressivo da consistência das refeições.
6. Vacinação: verificar carteira de vacinação. Deverá ter realizado vacinação

contra o sarampo de acordo com orientação do calendário de vacinas-ver
adiante.

- Já engatinha (conserva o equilíbrio e fica de pé quando apoiado).
- Olha com interesse o jogo de esconde-esconde ou participa do mesmo.
- Ao perguntar-lhe sobre objetos familiares, os procura com o olho.
- Ao interrompermos a atividade da criança com um balanço de cabeça
dizendo “não, não“, a criança para o que está fazendo.
- Fica de pé apoiado na grade do berço?
- É capaz de dizer “ma-ma” ou “dá-dá”?
- Pega em pinça polegar-indicador?
- Localiza sons produzidos ao lado e embaixo?
11. Atividades e Ambientes:

- Dar copo para segurar, comer sentado.
- Brincar na areia.
- Dar objetos para bater e arrastar (panela, talheres, bolas, etc.).

- Quedas: escadas, voadores/andador, no solo por tentar ficar de pé apoiado.
28
- Quedas de objetos do alto por puxar toalhas ou objetos pesados como

mesas, cadeiras, etc.
- Afogamento: em banheiras ou piscinas.
- Choque elétrico: tomadas e fios desencapados, ou que se soltam ao
serem puxados.
- Deglutição de objetos pequenos ou pontiagudos.
- Lugar perigoso: cozinha, por perigo de queimaduras por alimentos ou
líquidos quentes, ou apoio em tampa de fornos, cabos e panelas.
13. Dentes:
DÉCIMO MÊS
1. Alimentação:
- Fórmula Infantil: seguir rotina do uso de fórmula infantil (seguir a
orientação que está escrita na lata).
- Continuar com: papa de legumes (almoço e jantar), sucos de frutas, frutas,
água, chá e carne.
- Papa amassada com garfo; estimular uso de copo e a mastigação. Entre
10 a 12 meses: alimentação da família. Importante avaliar e orientar quanto
a hábitos alimentares saudáveis. O Açúcar e o sal não devem ser colocados
na alimentação complementar antes de um ano de vida.
6. Vacinação: verificar carteira de vacinação.
7. Peso: aumenta 400 gramas. No quarto trimestre aumenta em média 400

gramas/mês.
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- Sustenta a mamadeira com as mãos.
- Come bolachas sem ajuda.
- Escolhe um brinquedo predileto.
- Demonstra predileção pelos alimentos.
- Reações de raiva, ciúme, fúria, inveja e possessividade.
- Na sua frente, ao se colocar uma bola dentro de uma caixa, procura a bola
dentro da caixa.
- É capaz de se erguer, apoiando-se na lateral do berço ou do cercado?

- Dar copo para segurar, comer sentado.
- Brincar na areia, dar objetos para bater e arrastar (panelas, talheres, bolas, etc.).

- Quedas: na banheira, ou por pendurar-se em qualquer móvel.
- Mordidas por cão, gato.
13. Dentes:
DÉCIMO PRIMEIRO MÊS
1. Alimentação:
- Fórmula Infantil: fórmula infantil (seguir a orientação que está escrita na lata).
- Continuar com: papa de legumes (almoço e jantar), sucos de frutas, água
e chá, ovo e carne.
30
6. Vacinação: verificar carteira de vacinação.

- Já pode dizer “papa”, “mama”, obedece ordens simples, segura o copo
com firmeza para beber.
- Escolhe um brinquedo predileto.
- Demonstra predileção pelos alimentos.
- Reações de raiva, ciúme, fúria, inveja e possessividade.
- Na sua frente, ao se colocar uma bola dentro de uma caixa, procura a bola
dentro da caixa.
- Consegue movimentar-se à volta de seu cercado ou berço, ou andar
apoiada nos móveis.

- Dar copo para segurar, comer sentado, brincar na areia.
- Dar objetos para bater e arrastar.

13. Dentes:
DÉCIMO SEGUNDO MÊS
1. Alimentação:
- Aleitamento materno: pode continuar até o 24o mês, porém também pode
iniciar gradativamente o DESMAME, inicialmente substituir uma das mamadas
por fórmula infantil e depois 2 e depois as 3 mamadas.
- Fórmula Infantil: no uso de fórmulas infantis, passar aos poucos o
31
leite da mamadeira para o copo. Observar a aceitação da criança.

- Alimentação normal de adulto: “comidinha” da mesa do adulto, em
pedaços pequenos, incluindo arroz, feijão, carne ou frango ou peixe, ovo,
legumes, verduras, frutas, óleo, azeite, leite com ferro.
- Orientar quanto ao preparo de alimentos de bom valor nutricional e de
baixo custo.
2. Higiene: seguir orientação do recém-nascido, verificar sintomas de

verminose (dor abdominal, prurido anal, falta de apetite, etc.).

6. Vacinação: Tríplice viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola) + Varicela +

Hepatite A + Pneumococo. Consultar também calendário de vacinas adiante.

- Tenta usar colher, agarra os objetos com firmeza, brinca com vários objetos
de uma só vez.
- Anda com apoio, dá passinhos sozinho e fala duas ou três palavras.
- Na sua frente, ao se colocar uma bola dentro de uma caixa e esconder a
caixa, procura a caixa e a bola dentro da caixa.
- Reconhece animais, objetos e pessoas em livros e revistas.
- Compreende e executa ordens mais complexas (colocar, levar e guardar objetos).
- Nomeia objetos familiares.
- Designa-se a si mesmo usando a terceira pessoa.
- Imita o gesto de apertar as mãos.
- Busca a proteção do adulto em caso de perigo.
- Beija os familiares e conhecidos.
- Atende pelo seu nome.
- Mostra os animais identificando-os com os sons onomatopéicos.
- “Uso de palavras com sentido global para expressar diferentes
32
necessidades, exemplo: a palavra “mama” é empregada para dizer “estou

só”, “estou assustado”, “estou com fome”, etc.
- Acena “adeus “com a mão, bate palmas?
- Anda, segura por uma mão?
- Possui vocabulário de duas palavras?
- Localiza sons produzidos acima e abaixo da cabeça?

- Deixar andar sem roupa e calçados, quando a temperatura permitir.

- Quedas: por aprendizado da marcha, em degraus, chão molhado.
- Corpo estranho/asfixia: pipoca, espinho de peixe, brinquedos, outros
objetos pequenos em vias aéreas.
- Afogamento: banheira, praia, piscina, rio.
- Intoxicação: medicamentos, plantas, produtos de limpeza, defensivos agrícolas.
- Traumatismos em geral: quedas, cortes, contusões.
- Queimadura: fogo, produtos químicos.
- Choque elétrico: eletrodomésticos, tomadas.
- Mordeduras de animais: cão doméstico.
- Animais peçonhentos: mais comum em zona rural.
- Trânsito: ocupante de veículos, pedestre.
13. Dentes: continuar com a higiene dentária.
DÉCIMO QUINTO MÊS
1. Alimentação: de adulto. Dar leite de manhã e à noite.

- Evitar: alimentos enlatados, sal e açúcar em excesso, doces, balas,
refrigerantes e pirulitos, frituras, massas, etc.
2. Higiene: seguir orientação do recém-nascido, tratamento de verminoses

(ver adiante)
3. Sono: 12 a 15 horas, sendo 2 a 3 horas diárias e 10 a 12 horas noturnas.
4. Evacuação: em número variável, conforme a criança.
33
6. Vacinação: ver calendário de vacinação adiante.
7. Peso: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural de acordo

com o sexo.
8. Estatura: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural de acordo

com o sexo.
9. Perímetro cefálico: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural

de acordo com sexo.
- Come com as mãos, bebe no copo, joga os objetos longe, sobe escada
engatinhando, fala, anda sem apoio, verificar marcha com pés descalços.
- Na sua frente, ao se colocar uma bola dentro de uma caixa e esconder a
caixa, procura a caixa e a bola dentro da caixa.
- Reconhece animais, objetos e pessoas em livros e revistas.
- Compreende e executa ordens mais complexas (colocar, levar e guardar
objetos).
- Nomeia objetos familiares.
- Designa-se a si mesmo usando a terceira pessoa.
- Imita o gesto de apertar as mãos.
- Busca a proteção do adulto em caso de perigo.
- Beija os familiares e conhecidos.
- Atende pelo seu nome.
- Mostra os animais identificando-os com os sons onomatopéicos.
- Uso de palavras com sentido global para expressar diferentes
necessidades, exemplo: a palavra “mama” é empregada para dizer “estou
só”, “estou assustado”, “estou com fome”, etc.

- Deixar usar colher e copo.
- Brincar com escova de dentes.
- Dar brinquedos de encaixar, puxar, desenhos coloridos, dançar e brincar
de roda.
- É capaz de andar sozinha?
- Consegue comunicar seus desejos, apontando e emitindo sons?
34
12. Dentes: continuar com a higiene dentária.

Prevenção de acidentes das crianças de 1 a 2 anos:
Quedas e ferimentos:
- As crianças são muito ativas e curiosas mas não têm noção de perigo.
- Colocar portões nas escadas (embaixo e em cima).
- Instale grades em todas as janelas acima do 1o andar.
- Use pratos e copos de plástico.
- Remova móveis com bordas cortantes.
- Prevenir mordedura de animais.
Queimaduras e choques elétricos:

- Nunca deixe a criança sozinha na cozinha.
- Nunca deixe a criança brincando na cozinha enquanto você prepara a
comida (é um lugar muito perigoso).
- Deixe o cabo das panelas virado para dentro.
- Não deixe a criança brincar com objetos metálicos que possam ser
introduzidos em tomadas elétricas e use protetores de tomadas.
Sufocação:
- Não dar amendoim, pipoca, goma de mascar, balas escorregadias e duras.
- Nunca deixar a criança brincar com lata de talco.
Afogamento:
- Nunca deixar a criança sozinha na banheira.
- Nunca deixar a criança sozinha perto de espelhos d’água, piscinas
(inclusive as da própria casa) e lagos.
Envenenamento:
- Nunca deixe remédios e produtos tóxicos, inclusive inseticidas, ao alcance
das crianças.
Auto-segurança:
- Não permitir que as crianças brinquem na rua.
- Segurar a mão para atravessar a rua.
- Transportar a criança no banco traseiro do carro e em assentos apropriados.
35
14. Tratamento das Parasitoses Intestinais:

- Todo lactente que frequenta o Ambulatório de Puericultura deverá receber
tratamento anti-helmíntico após os 12 meses de idade mesmo que a mãe
não apresente queixa compatível com parasitose. Se mãe relata sintomas
compatíveis com parasitose intestinal, solicitar exame parasitológico de
fezes em 3 amostras e fazer tratamento específico de acordo com resultado
do exame.
Opções:
- Mebendazol 100 mg suspensão oral: 5 ml via oral de 12/12 horas durante
3 dias. Repetir após 14 ou 21 dias. Apresentações comerciais disponíveis:
NecaminR, PantelminR, Mebendazol R.
DÉCIMO OITAVO MÊS
1. Alimentação: comida de adulto. Dar leite de manhã e à noite.

Evitar: alimentos enlatados, sal, açúcar em excesso, doces, balas,
refrigerantes e pirulitos, frituras e massas.
2. Higiene: seguir orientação do recém-nascido, tentar tirar a fralda.
3. Sono: 12 a 15 horas, sendo 2 a 3 horas diárias e 10 a 12 horas à noite.
5. Sol: brincar ao ar livre com exposição ao sol.
6. Vacinas: ver calendário de vacinação adiante.
7. Peso: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural de acordo

com o sexo.
8. Estatura: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural de acordo

com o sexo.
9. Perímetro cefálico: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural

de acordo com o sexo.

- Senta sozinho, usa colher, pede para fazer “xixi” e “cocô”, corre com
36
dificuldade, sobe escadas com alguém segurando-lhe a mão.

- Compreende ordens negativas opondo-se a elas (esta reação poderá
surgir entre o 18o mês e o 23o mês).
- Imitação das atividades da casa (limpeza, escrita, etc.).
- Sobe escadas, segura por uma mão?
- É capaz de construir uma torre de 3 cubos?
- Fala três a seis palavras?
11. Ambientes e atividades:

- Deixar usar colher, brincar com escova de dentes, brinquedos de encaixar
e puxar, desenhos coloridos, dançar, brincar de rodas.

- Idem aos meses anteriores.
13. Higiene dentária: continuar com a higiene dentária. Deverá iniciar o

rompimento dos caninos.
SEGUNDO ANO
Crescimento: a velocidade de crescimento diminui.
Desenvolvimento
24 meses: É capaz de correr? Consegue subir e descer escadas segurando-
se no corrimão? É capaz de se expressar com frase de duas palavras?
Vacinação: conferir de acordo com calendário recomendado (ver adiante).
Orientação aos pais:

1. Estimular o uso do copo e reduzir mamadeira.
2. Deixar a criança comer com as próprias mãos e exercitar o uso da colher.
3. Estimular o desenvolvimento da linguagem (conversar, ler).
4. Brincar ao ar livre.
5. Pés aparentemente chatos, membros inferiores em arco, com joelhos afastados.
6. Considerar a birra como normal mas ignorar os comportamentos inadequados.
7. Os pais devem observar se as crianças enxergam bem com os 2 olhos em
separado.
37
Prevenção de acidentes:
- Ver consultas dos 12 meses e dos 18 meses.
PRÉ-ESCOLAR (3 a 5 ANOS)
Crescimento: fase de crescimento lento com estirão (estatura predominando

sobre o peso): criança “espigada”.
Desenvolvimento
30 meses: consegue pular erguendo os 2 pés do chão? Quando solicitada é

capaz de apontar partes de seu corpo?
3 anos: É capaz de pedalar? Sabe seu primeiro nome? Linguagem inteligível?

Controla evacuação? Controla micção diurna?
- Encaminhar ao Oftalmologista para consulta preventiva de rotina (teste

de rastreamento para ambliopia e estrabismo em todas as crianças normais,
a partir dos 3 anos de idade) ou quando a criança parece não enxergar bem
(franze os olhos para enxergar), os prematuros e quando os familiares usam
óculos de grau médio ou forte. Convém testar a acuidade visual com os
“Cartões de Teller” com listas zebradas.
4 anos: Consegue manter-se sobre um pé só? Sabe seu nome inteiro?

Controla micção noturna?
Avaliação oftalmológica com teste com o Quadro dos Es.
5 anos: É capaz de executar 3 ordens? Desenha um homem com cabeça,

corpo, braços e pernas? Consegue saltar? Controla micção noturna?
Alerta a distúrbios sérios do comportamento/humor que podem sugerir maus tratos.

Nos casos suspeitos, notificar e buscar orientação junto ao Conselho Tutelar
da localidade e ao Juizado da Infância e da Juventude.
Orientações aos pais
1. Estimular a independência, economizar os “não pode“, estabelecer limites

bem definidos. Brincar com outras crianças.
38
2. Retirada da chupeta.
3. Visita ao dentista.
4. Parque infantil, escolinha, centro de educação infantil.
5. Televisão limitada, compatível com a idade.
6. Prevenção de acidentes. Ensinar a nadar mas manter a supervisão.
7. Explicar aos pais que nesta fase a criança tem frequentes infecções
respiratórias virais e que elas devem ser acompanhadas pelo médico
pediatra.
Capacete para andar de bicicleta. No carro: cadeirinha instalada de frente

para o painel e presa ao banco, usar travas bloqueando a abertura interna das
portas traseiras e manter os vidros quase totalmente levantados.
Prevenção de Acidentes
- Desenvolvimento neuromotor especializa, amplia ambiente social, menor

dependência dos adultos, curiosidade, desconhece o perigo, pequena
capacidade de prever riscos, imita comportamentos.
Afogamento: piscina, rio, praia.
Asfixia: menos frequente.
Intoxicação: medicamentos, plantas, produtos de limpeza, defensivos
agrícolas, álcool.
Traumatismos em geral: quedas, cortes, contusões.
Queimadura: fogo, produtos químicos.
Choque elétrico: eletrodomésticos, tomadas.
Mordeduras de animais: cão doméstico ou errante.
Animais peçonhentos: mais comum em zona rural.
Trânsito: ocupante de veículos, pedestre.
ESCOLAR (6 a 10 ANOS)
Crescimento: peso e estatura proporcionais (“criança robusta”)
Peso = Idade x 2 + 8 (ou 10)
Estatura = (n – 3) x 6 + 95 (ou 97)
Medir pressão arterial

Idade da repleção pré-puberal aos 8 – 9 anos.
39
Desenvolvimento: avaliar o aproveitamento escolar.
Orientações aos Pais

1. Teste de acuidade visual (Quadro dos Es)
2. Dieta prudente para evitar obesidade e aterosclerose: carne magra,
frango sem a pele, peixe, cereal (arroz integral), leguminosa (feijão),
legumes, verduras, frutas; leite semidesnatado, iogurte, queijo magro;
evitar doces, salgadinhos, refrigerantes.
3. Estimular atividade física regular.
4. Estimular a ler livros.
5. Mostrar interesse pelas atividades das crianças.
6. Reforçar independência e auto-responsabilidade.
7. Estabelecer regras quanto à hora de deitar, ver televisão.
8. Ensinar a atravessar a rua, regras de trânsito, usar capacete quando andar
de bicicleta, ensinar a nadar e boiar.
- Sofre muitas influências externas, vigilância insuficiente por parte dos
adultos, desejo de mostrar suas habilidades.
Intoxicação: medicamentos, álcool.
Traumatismos em geral: quedas, cortes, contusões.
Queimaduras: fogo, produtos químicos.
Choque elétrico: eletrodomésticos, tomadas.
Animais peçonhentos: mais comum em zona rural.
Trânsito: ocupante de veículos, pedestre.
A CONSULTA DO ADOLESCENTE
INTRODUÇÃO
- Durante o seguimento deve ser infundida ao adolescente responsabilidade
crescente sobre sua saúde e que ele tem direito à assistência integral à aúde.
- Aspectos psicológicos e somáticos aparecem muitas vezes interligados-
queixas emocionais terão representação orgânica e vice-versa.
- Muitos adolescentes se fecham em mutismo, falam monossilabicamente
ou se comunicam somente por manifestações extra verbais (gestos e
atitudes).
40
- O adolescente é reticente e desconfiado, imaginando que todos seus

segredos serão desvendados e que seu corpo será examinado
minuciosamente.
- A boa relação médico-adolescente dependerá do nível de transferência
(sentimentos do paciente em relação ao profissional) e de contra-transferência
(sentimentos do profissional em relação ao adolescente).
- A consulta do adolescente deve sempre levar em conta: crescimento e desenvol-
vimento e a vulnerabilidade a inúmeros agravos físicos, psíquicos e sociais.
- Dar sempre imagem objetiva do adolescente.
- Harmonizar as queixas que possam existir entre pais e filhos.
- Evitar julgamento de valores.
- Respeitar o pudor dos jovens.
- Lembrar que o foco de atenção é o adolescente e não os pais.
Requisitos básicos para o atendimento de adolescentes:

- Gostar de adolescentes.
- Estar à vontade com eles.
- Saber ouvi-los.
- Ter conhecimentos sobre eles.
- Saber percebê-los como um todo.
- Estar isento de preconceitos e estereótipos.
- Não se transformar em adolescente e nem tampouco agir como um adolescente.
- Usar a autoridade como sinônimo de competência e não de autoritarismo.
- Equipe multidisciplinar: médicos pediatra, psiquiatra e ginecologista;
assistentes sociais; enfermeiros; nutricionistas; psicólogos e outros.
Dificuldades relacionadas ao médico durante o atendimento a adolescentes:

- O pediatra está habituado a ter a mãe como interlocutora, encontrando
dificuldades para se comunicar com o adolescente.
- O atendimento ao adolescente exige maior tempo, trabalho e paciência.
- Ausência de sala especial ou horário próprio para o atendimento ao adolescente.
ÉTICA NO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE
Privacidade
- Exame físico do adolescente exige absoluta privacidade.
- Sala de espera ou horário específico para atendimento ao adolescente.
- O Código de Ética Médica recomenda a presença de um acompanhante
durante o exame físico, sobretudo se o paciente for menor de 18 anos.
41
Confidencialidade e Sigilo
- Nenhuma informação obtida dos jovens será repassada aos pais ou
responsáveis sem a autorização do adolescente.
- O médico manterá o sigilo respaldado no Código de Ética Médica-art. 74:
“É vedado ao médico revelar sigilo profissional referente a paciente menor
de idade inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor
tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa
acarretar danos ao paciente.”
- É necessário informar ao adolescente, com muita clareza, o alcance e o
limite do sigilo e da confidencialidade.
A quebra do sigilo médico

Indicações:
a) Riscos de suicídio e/ou homicídio.
b) Uso de drogas (dependência) e abuso de bebidas alcoólicas.
c) Gravidez (risco de aborto com risco de vida ou de grave comprometimento
da saúde).
d) Intenção de abortar.
e) Algumas doenças sexualmente transmissíveis (AIDS).
f) Recusa de tomada de medicações.
g) Ferimentos por arma de fogo ou instrumentos perfurantes.
h) Anorexia e bulimia nervosas.
i) Cirurgias de urgência e doenças graves.
Todas as situações que envolvem quebra do sigilo, deverá ocorrer com a
ciência do jovem, mesmo que sem seu aval.
Princípio de autonomia
O adolescente reivindica sua posição de indivíduo autônomo, responsável
e capaz de avaliar seus próprios problemas e optar sobre procedimentos
diagnósticos, terapêuticos e profiláticos, assumindo a responsabilidade pelo
seu tratamento. Autonomia: a única pessoa com o direito de escolher o que é
mais conveniente para si mesmo é o próprio adolescente.
Dificuldade teórica na manutenção do princípio de autonomia:

• Código Civil Brasileiro: art. 5º, julga como imaturos e incapazes todos os
menores de 16 anos e relativamente incapazes aqueles com idade inferior a 21 anos.
• OMS: admite como adolescentes todos os indivíduos entre 10 e 19 anos.
• ECA: em seu art. 2º, considera adolescentes aqueles entre 12 e 18 anos de idade.
Como se vê, são posturas conflituosas.
42
Doutrina do menor maduro

Menor maduro: “aquele que pode compreender os benefícios e riscos do
tratamento proposto ou, em outras palavras, que é capaz de dar consentimento
informado à assistência, podendo recusar o tratamento indicado mesmo à
revelia dos pais, mantendo-se sempre o habitual e clássico sigilo. Tais fatos
não eximem o médico de sua responsabilidade; ao contrário, exigem o
máximo de cuidado e bom senso na avaliação um tanto subjetiva do que
seja um menor amadurecido”. Tal conceito não seria válido para menores de
14 a 15 anos, o ideal é saber mais informações sobre o paciente. Sempre
serão levados em conta não apenas o desenvolvimento físico como também
aspectos cognitivos, emocionais, comportamentais e socioculturais.
Respeito ao pudor
1. O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente
capaz e atendê-lo de forma diferenciada.
2. O médico deve respeitar a individualidade de cada adolescente.
3. O adolescente tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou
responsáveis no ambiente de consulta, garantindo a confidencialidade.
4. A participação da família é altamente desejável, porém os limites do
envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem.
5. A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento
médico do jovem.
6. Situações de risco (gravidez, drogadição, não adesão a tratamentos,
doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros) e procedimentos de
maior complexidade (biópsias e intervenções cirúrgicas), torna-se
necessária a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis.
7. Na quebra de sigilo, o adolescente deve ser informado e receber
justificativas para tal atitude.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
1. Entrevista com a família (pais + adolescente)

- Perguntar ao pai ou à mãe o motivo da consulta (problemas físicos ou psíquicos).
- Não tirar conclusões definitivas desta, não é raro que os pais queiram
transformar o médico em outro elemento de censura ao adolescente.
- Antecedentes familiares.
- Antecedentes individuais.
- Interrogatório sobre diversos sistemas.
43
2. Entrevista a sós com o adolescente

- Uma opção de começar a anamnese é indagar sobre tópicos neutros
(esportes, música, cinema).
- O adolescente deve ficar ciente de que em certas circunstâncias o sigilo
poderá ser rompido no interesse final do próprio adolescente (ver anteriormente).
- Lembrar que por trás de queixas vagas como dores de cabeça, insônia ou
dores de barriga, é possível encontrar um problema emocional,
preocupação com a imagem corporal e sexualidade, bem como detectar
uma vulvovaginite ou uma gravidez.
O método HEADS desenvolvido por Berman (1972) para organizar a história
psicossocial, deverá ser realizado obrigatoriamente fora da presença dos pais.
H (home): mora com os pais? Irmãos? Quem mais vive na casa?

E (education): série compatível com idade cronológica? Adaptação à escola,
interesses.
E (eating): hábitos alimentares, horários, preocupação com o peso.
E (“esportes”): se pratica, com que frequência? Se não, por quê? Incentivar
e demonstrar a importância da prática de esportes.
A (activities): atividades dentro e fora da escola, fins de tarde, noite, fins de
semana. Limitar horário frente à televisão, computadores e jogos
eletrônicos. Incentivar leitura. Trabalho (carga horária, condições,
realização pessoal). Sono e repouso.
D (drug): consumo de álcool, fumo e outras drogas. Orientar sobre prevenção
e, se dependente, encaminhar para tratamento.
I (immunization): conferir cartão de vacinas e atualizar quando for o caso.
Ver calendário de vacinação do adolescente adiante.
S (safety): uso de capacete, cinto de segurança, evitar entrar em carro com
motorista alcoolizado.
S (sexuality): sexarca, espermarca, menarca (idade desta), uso de
contraceptivos e prevenção de gravidez/DSTs/AIDS. Namoro, envolvimento
físico, preferência a práticas sexuais e número de parceiros.
S (suicide/depression): ideação suicida? Pensamento ou tentativas prévias.
Quadro compatível com depressão. Motivação, planos para o futuro.
3. Exame físico do adolescente

- O Código de Ética Médica recomenda a presença de um acompanhante
durante o exame físico, sobretudo se o paciente for menor de 18 anos.
- A menina, se atendida por médico do sexo masculino, tende a fantasiar,
podendo dar à consulta conteúdo erótico, sobretudo se houver
necessidade de exame ginecológico e exames das mamas.
44
- Dar explicações sobre tudo o que se está fazendo durante o exame físico,
isto ajuda a aliviar a tensão do adolescente.
Dados gerais: peso, estatura, PA, pulso e frequência cardíaca, estágio de

maturação sexual, pele, mucosas, pelos, gânglios, cabeça, pescoço, tórax,
abdome, genitais, mamas, coluna, membros, acuidade visual e auditiva.
Avaliação do estado nutricional: IMC, gráficos e pregas cutâneas.
Exame ginecológico: não é obrigatório que ocorra na primeira consulta.

Indagar sobre menarca, ciclos menstruais, relações sexuais (com muito tato).
Exame “andrológico”: sexualidade, relações sexuais, uso ou não de

preservativos.
4. Nova entrevista com a família + adolescente

- Momento de apaziguar os ânimos, tentando harmonizar eventuais queixas
de parte a parte.
- Nada do que o adolescente tenha revelado confidencialmente poderá ser
dito à família, a não ser em casos excepcionais previstos.
5. Diagnóstico e tratamento
- O adolescente muitas vezes é poliqueixoso.
- É frequente a elaboração de mais de um diagnóstico, mesclando-se
problemas orgânicos com problemas da esfera psicológica. Exemplo:
vulvovaginite+atraso vacinal+ansiedade; faringite+obesidade+distúrbio
do sono; escoliose+mau aproveitamento escolar; atraso estatural + acne
+ mau relacionamento familiar.
ADOLESCÊNCIA(ASPECTOS DA PUERICULTURA)
10 anos
- Fase de repleção (começa aos 9 anos).
- Medir pressão arterial, avaliar visão e audição; observar escoliose.
- Dieta prudente.
- Cinto de segurança no carro.
- Revisar a vacinação.
45
Desenvolvimento
a) Meninas: início da puberdade: botão mamário; depois pêlos pubianos.
b) Meninos: permanecem impúberes (pênis pequeno, um pouco escondido
no tecido gorduroso pré-pubiano).
Educação sexual com participação dos pais.
12 anos
Meninas: estirão; menarca aos 12 anos e meio.
Meninos: ainda em repleção; aumento dos testículos com pênis pequeno.
14 anos
Observar estágio de Tanner.
Suspeitar de puberdade retardada se:
a) sexo masculino: ainda não ocorreu aumento do testículo;
b) sexo feminino: ausência de botão mamário.
Educação sexual: livros, preparar para menarca, polução noturna, masturbação,
ginecomastia, o direito de dizer “não“ ao grupo.
15 anos
Indicar providências se persistir irregularidade menstrual acentuada ou se o
adolescente masculino persistir com ginecomastia acentuada.
Orientação ao adolescente
1. Dieta prudente
2. Atividade física regular, esporte.
3. Bicicleta (usar capacete). Cinto de segurança.
4. Não aceitar carona quando o motorista bebeu, usou drogas ou dirige
imprudentemente.
5. Não aceitar carona de estranhos.
6. Enfatizar o direito de dizer “não“ (e treinar o adolescente como dizer “não“).
7. Discutir contracepção, drogadição e senso de responsabilidade.
- Espírito aventureiro, desafiador, inexperiência, necessidade de auto-afirmação,
conflitos e atitudes de rebeldia.
Intoxicação: álcool, drogas de abuso.
Traumatismos em geral: por armas de fogo ou brancas, quedas, cortes, contusões.
Queimadura: fogo, produtos químicos.
46
Choque elétrico: menos frequente.

Animais peçonhentos: mais comum em zona rural. Usar botas e luvas.
Trânsito: ocupante de veículos, pedestre ou motorista.
AMAMENTAÇÃO E DOENÇAS INFECCIOSAS MATERNAS
1. CITOMEGALOVÍRUS
- Manter o aleitamento dos recém-nascidos com idade gestacional maior
que 32 semanas ou a termo;
- Recém-nascidos prematuros, com idade gestacional menor que 32
semanas ou com imunodeficiências por qualquer etiologia, filhos de
nutrizes CMV positivas, devem interromper temporariamente o aleitamento
materno; manter a lactação, com ordenhas regulares da mama;
- Oferecer ao recém-nascido o leite da própria mãe pasteurizado ou leite
humano ordenhado de Banco de Leite Humano (BLH).
2. VARICELA-ZOSTER
- O aleitamento está contra-indicado, temporariamente, quando as lesões
surgem cinco dias antes do parto ou até dois dias depois;
- Isolar o recém-nascido da mãe, no período de risco de infecção;
- Na fase de isolamento, manter a lactação, com ordenhas regulares da mama;
- Oferecer o leite materno ordenhado e pasteurizado ou leite humano do
BLH (quando disponível), por xícara ou copo.
3. HERPES SIMPLES 1 E 2
- A amamentação não deve ser interrompida;
- Nos casos de vesículas herpéticas localizadas na pele da mama, a criança
não deve sugar a mama afetada, enquanto persistirem as lesões;
- As lesões herpéticas devem ser cobertas;
- Orientar a mãe quanto à higiene criteriosa das mãos.
4. RUBÉOLA
- Não há restrição ao aleitamento materno.
- A mãe não precisa ser isolada de seu filho.
5. CAXUMBA
- A nutriz pode amamentar;
- A mãe não precisa ser isolada de seu filho.
47
6. SARAMPO
- O aleitamento materno não está contra-indicado;
- Indicar o isolamento respiratório da mãe, durante os primeiros quatro dias
após o início do exantema;
- Alimentar a criança com leite materno ordenhado durante o período de
isolamento. O leite materno ordenhado pode ser dado à criança, porque a
imunoglobulina A secretória começa a ser produzida com 48 horas do
início do exantema da mãe;
- Indicar o uso de imunoglobulina no bebê. A imunoglobulina pode ser
administrada para prevenir ou modificar o curso da doença em uma
pessoa susceptível dentro de seis dias após a exposição, na dose de 0,25
ml/kg, via intramuscular. Em crianças que receberam imunoglobulina, a
vacina contra o sarampo (se não estiver contra-indicada) deve ser
administrada cinco meses após a administração da imunoglobulina, desde
que a criança tenha ao menos 12 meses de idade.
7. SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS)

- Interromper a amamentação.
- Indicar leite humano pasteurizado por BLH (se disponível) durante a
permanência hospitalar;
- Contra-indicar o uso de leite humano ordenhado sem pasteurização por um BLH;
- Recomendar o uso de fórmula infantil, orientando a mãe como obtê-la e
quanto ao preparo e uso. Consultar o Guia Prático de preparo de alimentos
para crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas, do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2.006);
- Mães soropositivas podem oferecer seu leite aos filhos, se devidamente
pasteurizado em BLH, mediante rotina escrita com ciclo de pasteurização
específico, a 62,5º C por 30 minutos;
- Nenhum serviço de saúde e nenhum profissional de saúde podem
recomendar ou permitir que uma criança seja amamentada diretamente no
peito de outra mulher ou ser alimentada com leite humano ordenhado
doado sem pasteurização.
8. VÍRUS LINFOTRÓPICO DE CÉLULA T HUMANO TIPO 1 E TIPO 2(HTLV-1 E 2)

- Interromper a amamentação de mães soropositivas pelo HTLV 1;
- Desaconselhar a amamentação de mães soropositivas pelo HTLV 2;
- Recomendar a alimentação da criança com leite humano pasteurizado
(em BLH) ou fórmula infantil. Consultar o Guia Prático de preparo
de alimentos para crianças menores de 12 meses que não podem ser
amamentadas, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2.006);
48
9. HEPATITES VIRAIS
a) Hepatite A:
- Manter a amamentação;
- Se o parto ocorrer na fase aguda da doença, o recém-nascido deve receber
imunoglobulina humana em dose adequada, conforme prescrição médica.

b) Hepatite B:
- Não contra-indicar a amamentação desde que:
a) aplicada a vacina contra hepatite B, de preferência antes de 12 horas
de vida;
b) aplicada imunoglobulina específica contra hepatite B ou imunoglobulina
“standart”, conforme prescrição médica, também nas primeiras 12 horas de vida.
- Nos casos de mães com hepatite B diagnosticada durante a amamentação
recomenda-se manter a amamentação.
c) Hepatite C:
- Não contra-indicar a amamentação.
- Em casos de carga viral elevada ou lesões mamilares deve-se considerar
a interrupção temporária da amamentação, até a estabilização do quadro
ou cicatrização do trauma mamilar.
49
INFECÇÕES MATERNAS VIRAIS E AMAMENTAÇÃO
Tipo de vírus Recomendação

Citomegalovírus Amamentar*
Hepatite A Amamentar*
Hepatite B Amamentar, desde que aplicada a vacina anti-he-
patite B e a imunoglobulina
Hepatite C Amamentar*
Contra-indicar temporariamente se houver fissura
nos mamilos ou carga viral elevada
Rubéola Amamentar*
Caxumba Amamentar*
Herpes simples e Amamentar quando as lesões não atingirem as ma-
Herpes zoster mas.
Se as lesões forem no seio suspender temporaria-
mente a amamentação.
Varicela Amamentar, exceto quando as lesões surgirem 5
dias antes a 2 dias após o parto. Nessa situação
suspender a amamentação temporariamente.
Sarampo Amamentar*
HTLV 1 e 2 Não amamentar
HIV Não amamentar
*Ver comentários e demais condutas no texto.
As mulheres que não receberam as imunizações recomendadas antes

ou durante a gestação podem ser imunizadas durante o período de
lactação. Não existe nenhuma evidência que indique risco para a criança
da presença potencial de vírus vivo de vacinas no leite humano. Desse
modo, se houver indicação, as nutrizes podem ser imunizadas.
10. TUBERCULOSE
Mãe contagiante ou bacilífera:
- Manter o tratamento da mãe com as drogas contra a tuberculose;
- Amamentar com o uso de máscara (cobrindo o nariz e a boca) até que a
nutriz deixe de ser bacilífera;
- Diminuir o contato próximo com a criança até que a mãe deixe de ser
bacilífera.
50
Mãe não contagiante ou abacilífera:

- Manter a amamentação.
Quando o diagnóstico de tuberculose materna for realizado durante a

amamentação, o lactente deve ser considerado como potencialmente
infectado. Nesses casos recomenda-se:
- Não suspender a amamentação;
- Fazer teste tuberculínico na criança e investigar a doença.
11. HANSENÍASE CONTAGIANTE (VIRCHOWIANA)

- Evitar contato pele a pele entre a mãe e a criança;
- Amamentar com máscaras descartáveis;
- Lavar as mãos cuidadosamente antes de amamentar;
- Realizar desinfecção dos materiais que entram em contato com as
secreções nasais maternas;
- Usar lenços descartáveis.
12. MASTITE
- Esvaziamento completo da mama por meio da manutenção da
amamentação e retirada manual do excesso de leite após as mamadas,
como procedimento de maior importância no tratamento;
- Tratamento sintomático da dor com analgésicos, preferencialmente o
ibuprofeno, fármaco compatível com o aleitamento materno;
- A antibioticoterapia está indicada quando a contagem de células e a cultura
da secreção láctea indicar infecção, quadro clínico significativo desde o
início, fissura visível de mamilos ou se os sintomas apresentados não
melhoram após 12 a 24 horas de tratamento com ordenha. Nesses casos,
devem ser prescritos antibióticos que sejam efetivos contra o S. aureus
produtor de beta-lactamase. Em todos os casos, os antibióticos devem
ser utilizados por, no mínimo, 10 a 14 dias, porque os tratamentos mais
curtos apresentam alta incidência de recorrência.
- Tem sido indicado o emprego de compressas frias em substituição
às quentes, destacando-se particularmente o efeito anestésico local das
compressas frias e o risco de queimaduras das compressas quentes. As
compressas frias devem ser usadas em intervalos regulares de até 2 em 2
horas, entre as mamadas, e durante no máximo 10-15 minutos.
- Como medidas de suporte recomenda-se apoio emocional e outras
medidas como repouso e ingestão abundante de líquidos.
51
13. DOENÇA DE CHAGAS

- Recomendar a amamentação nos casos de doença de Chagas crônica,
exceto se houver sangramento mamilar evidente ou presença intermitente
do parasita na corrente sanguínea.
- Contra-indicar a amamentação na fase aguda da doença.
14. MALÁRIA
- Manter a amamentação;
- Uso de drogas antimaláricas não contra-indicam a amamentação;
- Evitar o uso de sulfonamidas no primeiro mês de lactação.
Infecção na nutriz Conduta*

Tuberculose pulmonar abacilífera Amamentar
Hanseníase não-contagiante Amamentar
Mastite Amamentar
Sífilis Amamentar após tratamento adequado
Brucelose Amamentar após tratamento adequado
Doença diarréica Amamentar
Doença de Chagas Amamentar
Malária Amamentar
*Ver comentários e demais condutas no texto.
52
MOMENTOS DE TRANSMISSÃO DE ALGUMAS INFECÇÕES VIRAIS E

CONDUTA ACERCA DO ALEITAMENTO MATERNO
Vírus Modo De Transmissão Conduta Observações
Congênita No Parto Pós-natal Evitar o

aleitamento
Citomegalovírus ++ ++ ++ NÃO Observação cuidadosa

(CMV) (leite) do recém-nascido pré-
-termo: risco aumentado
de doença mais grave
Hepatite B + ++ + NÃO Iniciar a imunoprofilaxia

(HBV) (leite) ao nascimento: vacina e
imunoglobulina
Hepatite C + + + NÃO Contra-indicar tempora-

(HCV) (leite) riamente se houver fissu-
ra nos mamilos ou carga
viral elevada
HIV + ++ + SIM Providenciar fórmula in-

(leite) fantil e orientar preparo
adequado
Herpes Simples + ++ + NÃO A menos que lesões ati-

(HSV) (lesões) vas no seio ou mamilo ou
proximidades, nestes ca-
sos suspender tempora-
riamente a amamentação.
HTLV 1 e 2 - - ++ SIM Risco de tumor de 1 a 5%

(leite) ao longo da vida, segun-
do estimativas do Japão
Rubéola ++ - ++ NÃO A infecção na criança é

(leite) assintomática, tanto se a
mãe teve infecção natural
ou pós-vacinal
Varicela ++ + + (lesões ou NÃO Amamentar, exceto quan-

respiratório) do as lesões surgirem 5
dias antes a 2 dias após
o parto. Nessa situação
suspender a amamenta-
ção temporariamente.
Notas: - (raro ou não descrito) + (comum)++ (freqüente, predominante)
53
DROGAS DE VÍCIO E ABUSO E AMAMENTAÇÃO
Orientação geral: a Academia Americana de Pediatria (AMERICAN ACADEMY

OF PEDIATRICIS, 2001) contraindica o uso durante o período da lactação das
drogas de abuso: anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclidina.
Há carência de publicações com orientações sobre o tempo necessário
de suspensão da amamentação após uso de drogas de abuso. Assim,
recomenda-se que as nutrizes não utilizem tais substâncias. Se usadas, deve-
se avaliar o risco da droga versus o benefício da amamentação para orientar
sobre o desmame ou a manutenção da amamentação. Drogas consideradas
lícitas, como o álcool e o tabaco, também devem ser evitadas durante a
amamentação. Contudo, nutrizes tabagistas devem manter a amamentação,
pois a suspensão da amamentação pode trazer riscos ainda maiores à saúde
do lactentes. Drogas e amamentação:
1. Álcool (Etanol): uso criterioso durante a amamentação. A ingestão de
doses iguais ou maiores que 0,3g/kg de peso podem reduzir a produção
láctea. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite materno levando
à recusa do mesmo pelo lactente.
2. Anfetaminas: uso contraindicado durante a amamentação.
3. Cocaína e Crack: uso contraindicado durante a amamentação.
4. Fenciclidina: uso contraindicado durante a amamentação.
5. Heroína: uso contraindicado durante a amamentação.
6. Inalantes: uso contraindicado durante a amamentação.
7. LSD: uso contraindicado durante a amamentação.
8. Maconha e Haxixe: uso contraindicado durante a amamentação.
9. Nicotina: uso criterioso durante a amamentação. A nicotina pode reduzir a
produção láctea e alterar o sabor do leite. O uso de medicamentos
(adesivo, goma de mascar e spray) contendo nicotina é compatível com a
amamentação.
PROBLEMAS COMUNS NO LACTENTE
1. Notas importantes sobre a alimentação do lactente:

- Capacidade do estômago:
a) recém-nascido: 40 a 50 ml.
b) 3 meses: 100 a 120 ml.
c) 6 meses a 1 ano: 200 a 250 ml.
d) 2 anos: 350 ml.
54
- Lactente amamentado ao seio ou em uso de fórmula: introdução de outros

alimentos pode ser postergada até o quinto ou sexto mês.
- Respeitar o intervalo de 15 a 30 dias entre cada novo alimento prescrito,
como regra geral.
2. Cólica do lactente
- Cólica é diagnóstico de exclusão, descartar causas orgânicas mais
comuns de choro.
- Definida pela “ regra de três “: choro por mais de três horas por dia, por
mais de três dias por semana e por mais de três semanas em um lactente
bem alimentado e saudável em outros aspectos.
- A ingestão de sucos ou frutas cítricas e chocolate aumenta a incidência de
cólicas.
- Surge na segunda semana de vida, não interfere no crescimento e não
apresenta efeitos adversos a longo prazo.
- Conduta: restrição de alimentos da dieta da mãe ? como leite de vaca,
amendoim, soja, ovo, morango. Orientar a mãe para uma alimentação
saudável e variada. Medicamentos: sem eficácia comprovada. Opções:
Princípios ativos Nome comercial

Dicicloverina Bentyl R
Escopolamina (hioscina) Buscopan R
Homatropina com dimeticona Flagass Baby R, Espasmo Luftal R
Dimeticona isolada hipoalergênica Mylicon R
Dimeticona isolada Luftal R, Flagass R, Flatex R
- Manter a calma, já que não se trata de uma doença.

- A cólica não costuma ocorrer depois dos 3 ou 4 meses.
3. Monilíase/Candidíase
a) Oral
- A saliva do recém-nascido é escassa e ácida, o que facilita o aparecimento
da monilíase oral.
- Lesões brancas, bem delimitadas, com aspecto semelhante ao de grumos
de leite coalhado, facilmente removíveis ( mucosa hiperemiada abaixo das
lesões ). Assintomática ou associada à dor, anorexia e perda da gustação.
- Tratamento: Nistatina suspensão oral: 0,5 ml em cada lado da boca de
4/4 ou 6/6 horas por 7 a 10 dias. Opções: Nistatina R, Micostatin R. Casos
resistentes: Daktarin gel R.
55
b) Cutânea
- dermatite perineal ( mais comum ), com lesões bem delimitadas de
ulceração e hiperemia, às vezes, coalescentes; dor e ardência presentes.
- Tratamento: higiene local seguida de aplicação de Nistatina creme tópica
ou Cetoconazol creme : 4 vezes ao dia por 10 dias.
4. Dermatite das fraldas

- Reação inflamatória aguda, uma das formas mais comuns de dermatite de
contato por substâncias irritantes.
- Contato prolongado das fraldas úmidas com urina, fezes ou materiais
impermeáveis.
- Formas:
a) leve: eritema
b) moderada: pápulas erosivas
c) severa: úlceras.
- Tratamento:
a) higiene local
b) troca frequente de fraldas
c) banho de sol
d) Óxido de zinco: aplicar após troca de fraldas. Apresentações
comerciais: Hipoglós R, Topiglós R , Babyglós R.
e) Fraldas de pano: na última enxaguada colocar 2 litros de água para 1
colher das de sopa de vinagre.
5. Obstrução nasal
- Se intensa e constante, suspeitar de atresia de coanas, que pode ser
descartada pela passagem de sonda nasal ou pelo fechamento da boca.
- Prescrever:
a) Solução fisiológica nasal – instilar 5 a 10 gotas em cada narina 8 vezes
ao dia ( alguns minutos antes das mamadas ). Opções comerciais:
Sorine infantil R, Salsep R.
6. Granuloma umbilical
- Tumoração avermelhada, úmida e que pode sangrar ao toque, aparece
após a queda do coto umbilical, no fundo da cicatriz umbilical.
- Tratamento: cauterizações sucessivas com Nitrato de Prata R a 2% em
bastão. Orientar a mãe para aplicar o bastão sobre o granuloma durante 1
minuto/dia até cicatrizar todo o granuloma.
56
SINAIS DE VIOLÊNCIA CONTRA A CRIANÇA
a) Alterações no desenvolvimento neuropsicomotor.

b) Desnutrição.
c) Distúrbios de personalidade.
d) Dificuldades escolares.
e) A abordagem do problema deve ser multidisciplinar e envolver toda a
família.
IDADES LIMITES PARA SE INICIAR A INVESTIGAÇÃO DE ATRASO DO

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Idade Evento
8 semanas Sorri em resposta
3 meses Bom contato ocular
5 meses Alcança objetos
10 meses Senta sem apoio
12 meses Anda sem apoio
18 meses Diz palavras isoladas com significado
30 meses Fala frases
VACINAÇÃO
Nas orientações da consulta de cada mês ( ver anteriormente ) há algumas

sugestões das vacinas de acordo com o Ministério da Saúde/Sociedade
Brasileira de Pediatria.
Contra-Indicações Absolutas de vacinação:

a) imunodeficiências congênitas ou adquiridas,
b) neoplasias malignas,
c) uso de corticosteróides em esquemas terapêuticos que levem à
imunodepressão ( 2 mg/Kg/dia de prednisona, por tempo igual ou maior
que 2 semanas ),
d) tratamentos imunodepressores ( radioterapia, quimioterapia, etc. ),
e) reação anafilática grave a um componente vacinal ou após uma dose
anterior da mesma.
57
Contra-Indicações Relativas de vacinação, onde se recomenda adiar a

vacinação:
a) doenças febris agudas,
b) uso de imunoglobulinas ou de sangue e seus derivados,
c) uso de corticosteróides em doses elevadas e de imunodepressores,
devendo-se esperar cerca de 3 meses após o tratamento.
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DA CRIANÇA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunização e inserida

a nomenclatura segundo a Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 61 de
25 de agosto de 2008 - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA
58
Orientações importantes para a vacinação da criança:
(1) vacina BCG: Administrar o mais precoce possível, preferencialmente

após o nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas administrar
a vacina após completar 1 (um) mês de vida e atingir 2 Kg. Administrar
uma dose em crianças menores de cinco anos de idade (4 anos 11meses
e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos intradomiciliares de portadores de
hanseníase menores de 1 (um) ano de idade, comprovadamente vacinados,
não necessitam da administração de outra dose de BCG. Contatos de
portadores de hanseníase com mais de 1 (um) ano de idade, sem cicatriz -
administrar uma dose. Contatos comprovadamente vacinados com a primeira
dose - administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mínimo de seis
meses entre as doses da vacina. Contatos com duas doses não administrar
nenhuma dose adicional. Na incerteza da existência de cicatriz vacinal ao
exame dos contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase, aplicar
uma dose, independentemente da idade. Para criança HIV positiva a vacina
deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível.
Para as crianças que chegam aos serviços ainda não vacinadas, a vacina
está contra-indicada na existência de sinais e sintomas de imunodeficiência,
não se indica a revacinação de rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a
vacina está contra indicada em qualquer situação.
(2) vacina hepatite B (recombinante): Administrar preferencialmente nas

primeiras 12 horas de nascimento, ou na primeira visita ao serviço de saúde.
Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestação ou em recém-nascidos
a termo de baixo peso (menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro doses:
0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na prevenção da transmissão vertical em recém-
nascidos (RN) de mães portadoras da hepatite B administrar a vacina e a
imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponível nos Centros de
Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE, nas primeiras 12 horas ou
no máximo até sete dias após o nascimento. A vacina e a HBIG administrar
em locais anatômicos diferentes. A amamentação não traz riscos adicionais
ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina.
(3) vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae

b (conjugada): Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as
doses de 60 dias e, mínimo de 30 dias. À vacina adsorvida difteria, tétano e
pertussis – DTP são indicados dois reforços. O primeiro reforço administrar
aos 15 meses de idade e o segundo reforço aos 4 (quatro) anos. Importante:
a idade máxima para administrar esta vacina é aos 6 anos 11meses e 29
59
dias. Diante de um caso suspeito de difteria, avaliar a situação vacinal dos

comunicantes. Para os não vacinados menores de 1 ano iniciar esquema com
DTP+ Hib; não vacinados na faixa etária entre 1 a 6 anos, iniciar esquema com
DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta,
deve-se completar o esquema com DTP + Hib; crianças na faixa etária de 1
a 6 anos com vacinação incompleta, completar esquema com DTP. Crianças
comunicantes que tomaram a última dose há mais de cinco anos e que
tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforço com dT.
(4) vacina poliomielite 1 2 e 3 (atenuada): Administrar três doses (2, 4 e 6

meses). Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mínimo de 30 dias.
Administrar o reforço aos 15 meses de idade. Considerar para o reforço o
intervalo mínimo de 6 meses após a última dose.
(5) vacina oral rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada): Administrar duas
doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etária:
primeira dose: 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias;
segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30
dias. Nenhuma criança poderá receber a segunda dose sem ter recebido
a primeira. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação não
repetir a dose.
(6) vacina pneumocócica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida,

administrar 3 (três) doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as
doses é de 60 dias e, mínimo de 30 dias. Fazer um reforço, preferencialmente,
entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo mínimo de seis meses
após a 3ª dose. Crianças de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinação
consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) mês entre as
doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com
intervalo de pelo menos 2 meses.
(7) vacina meningocócica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5

meses de idade, com intervalo entre as doses de 60 dias, e mínimo de 30 dias.
O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade.
(8) vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de

idade. Durante surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos
residentes ou viajantes para as seguintes áreas com recomendação da vacina:
estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins,
60
Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas
Gerais e alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná,
Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informações sobre os municípios
destes estados, buscar as Unidades de Saúde dos mesmos. No momento
da vacinação considerar a situação epidemiológica da doença. Para os
viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de
risco, buscar informações sobre administração da vacina nas embaixadas
dos respectivos países a que se destinam ou na Secretaria de Vigilância em
Saúde do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem.
Administrar reforço a cada dez anos após a data da última dose.
(9) vacina sarampo, caxumba e rubéola: Administrar duas doses. A primeira

dose aos 12 meses de idade e a segunda dose deve ser administrada
aos 4 (quatro) anos de idade. Em situação de circulação viral, antecipar a
administração da vacina para os 6 (seis) meses de idade, porém deve
ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no
calendário. Considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses.
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE
Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunização e inserida

a nomenclatura segundo a Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 61 de
25 de agosto de 2008 - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA
Orientações importantes para a vacinação do adolescente
(1) vacina hepatite B (recombinante): Administrar em adolescentes não

vacinados ou sem comprovante de vacinação anterior, seguindo o esquema
de três doses (0, 1 e 6) com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda
dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose. Aqueles com esquema
61
incompleto, completar o esquema. A vacina é indicada para gestantes não

vacinadas e que apresentem sorologia negativa para o vírus da hepatite B
após o primeiro trimestre de gestação.
(2) vacina adsorvida difteria e tétano - dT (Dupla tipo adulto): Adolescente

sem vacinação anteriormente ou sem comprovação de três doses da vacina,
seguir o esquema de três doses. O intervalo entre as doses é de 60 dias e no
mínimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente com 3 (três) doses
das vacinas DTP, DT ou dT, administrar reforço, a cada dez anos após a data
da última dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves antecipar a dose
de reforço sendo a última dose administrada há mais de 5 (cinco) anos. A
mesma deve ser administrada pelo menos 20 dias antes da data provável
do parto. Diante de um caso suspeito de difteria, avaliar a situação vacinal
dos comunicantes. Para os não vacinados, iniciar esquema de três doses.
Nos comunicantes com esquema de vacinação incompleto, este deve ser
completado. Nos comunicantes vacinados que receberam a última dose há
mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o reforço.
(3) vacina febre amarela (atenuada): Indicada 1 (uma) dose aos residentes
ou viajantes para as seguintes áreas com recomendação da vacina: estados
do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Maranhão,
Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas Gerais e
alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa
Catarina e Rio Grande do Sul. Para informações sobre os municípios
destes estados, buscar as Unidades de Saúde dos mesmos. No momento
da vacinação considerar a situação epidemiológica da doença. Para os
viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de
risco, buscar informações sobre administração da vacina nas embaixadas
dos respectivos países a que se destinam ou na Secretaria de Vigilância em
Saúde do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem.
Administrar dose de reforço, a cada dez anos após a data da última dose.
Precaução: A vacina é contra indicada para gestante e mulheres que
estejam amamentando. Nestes casos buscar orientação médica do risco
epidemiológico e da indicação da vacina.
(4) vacina sarampo, caxumba e rubéola - SCR: considerar vacinado o

adolescente que comprovar o esquema de duas doses. Em caso de apresentar
comprovação de apenas uma dose, administrar a segunda dose. O intervalo
entre as doses é de 30 dias.
62
IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA- OS DEZ SINAIS DE ALERTA
- Principal característica: presença de infecção de repetição e/ou grave.

- A presença de um ou mais dos sinais abaixo é indicativo de se investigar
imunodeficiência primária (IDP):
1. Duas ou mais pneumonias no último ano.

2. Quatro ou mais novas otites no último ano.
3. Estomatites de repetição ou monilíase por mais de dois meses.
4. Abscessos de repetição ou ectima.
5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite,
septicemia).
6. Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica/giardíase.
7. Asma grave, doença do colágeno ou doença auto-imune.
8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria.
9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à imunodeficiência.
10. História familiar de imunodeficiência.
COMO FALAR DA MORTE COM AS CRIANÇAS
A reação de uma criança pela morte de um ente querido pode ser muito diferente
da reação das pessoas adultas. As crianças de idade pré-escolar acreditam que
a morte é temporária e reversível; esta crença está reforçada pelos personagens
em desenhos animados que “morrem e revivem” várias vezes. Silenciar sobre a
morte pode acarretar perturbações no desenvolvimento da criança que se tornam
evidentes, sobretudo quando ela passa por certas experiências, como a perda e
o luto. Alguns fatores que podem influenciar no processo de luto e nas reações
da criança são: sua idade, etapa de desenvolvimento, estabilidade psicológica
e emocional e a intensidade dos laços afetivos, além do tipo de comunicação
que se desenvolve dentro da família. As reações mais frequentes da criança
frente à morte são: manifestações somáticas, reações hostis em relação ao morto
por se sentir abandonada por este (sobretudo se foi um dos progenitores que
morreu), reações hostis aos outros, idealização das qualidades do ente perdido,
identificação com ele, pânico decorrente da vivência do desamparo e culpa.
- Até os 5 anos, ela não tem noção da morte como definitiva: associa-se
à separação e percebe-a como temporária e reversível. Bebês e crianças
pequenas que perderam uma pessoa amada sentem pesar e passam por
períodos de luto tal como o adulto. Quatro etapas principais no processo de
63
luto: 1. fase de entorpecimento; 2. fase de protesto e busca da figura perdida;

3. fase de desorganização e desespero e 4. fase de reorganização.
- Dos 5 aos 9 anos, começa a entendê-la como definitiva e irreversível,

mas não universal; tende a vê-la como se fosse uma pessoa que vem buscar
alguém. As crianças entre cinco e nove anos começam a pensar mais como
adultos acerca da morte mas, todavia, não podem imaginar que eles ou
alguém que eles conheçam possa morrer.
- Só depois dos 9 anos é que a criança compreende a morte com todas as

suas características. Apesar disso, convém que, desde pequenininha, a criança
receba explicações adequadas sobre o tema, já que a morte está presente o
tempo todo na vida das pessoas, seja de forma concreta (física) ou simbólica.
Se pais e educadores fizerem isso, poderão evitar que adolescentes e
adultos tenham uma visão distorcida, neurótica e assustadora da morte
e, assim, enfrentem com mais resistência as frustrações da vida.
Preparar como?
Como experiência simples - um brinquedo que quebra a necessidade de
abandonar a chupeta, etc. -, as crianças vão aprendendo que tudo tem um
tempo de duração. A idéia de que a vida tem limite pode ser introduzida através
de exemplos reais: a flor colocada no vaso que, depois de seca, é jogada fora;
a folhinha que cai da árvore; a formiguinha que não deve ser pisada.
Isso é importante para que o primeiro contato da criança com a morte não seja
apenas quando alguém da família morre. Porém, diante da morte de uma
pessoa próxima, é melhor falar a verdade sempre.
O que fazer?
- É de extrema importância que o adulto, ao atuar como facilitador no
processo de luto da criança, compartilhe a dor pela perda da pessoa
querida e favoreça a comunicação, buscando amenizar o sofrimento. A
negação da morte por longo período, que serve para evitar as demonstrações
de tristeza, não é saudável e pode resultar em problemas mais severos
no futuro. Uma vez que a criança aceita a morte, é normal que manifeste
sua tristeza. Depois da morte de um dos pais, muitas crianças agem como
se tivessem idade menor (regressão). A criança temporalmente age de
maneira mais infantil. Não se deve obrigar a uma criança assustada a ir
ao velório ou ao enterro, entretanto, se recomenda que se a faça
participar de alguma cerimônia como, por exemplo, rezar uma prece ou
visitar a sepultura. Tratar da morte, com mais naturalidade requer uma
64
revisão abrangente de valores tradicionais e também contemporâneos,

como o consumismo desenfreado e o culto à juventude, tão exacerbados
em nossos dias. Considerar a morte como possibilidade pessoal é tarefa
do ser humano que se inicia já na infância.
- Explique o que aconteceu com delicadeza e clareza.
- Cuidado com as palavras. Crianças pequenas tendem a absorver
literalmente a informação. Diga, por exemplo, “o vovô morreu“, em vez de
“ele está descansando”, “dormindo“ ou “ele partiu”.
- Pergunte se a criança deseja ir ao enterro. Os rituais ajudam a elaborar
a perda. Explique que haverá caixão e gente chorando. Não force sua
participação.
- Se ela for ao velório ou enterro, esclareça de maneira simples tudo o que
está acontecendo. Se não for, conte o que aconteceu lá, evitando fantasias
desnecessárias.
- Crianças têm pensamento mágico e podem se sentir culpadas pela perda.
Explique a causa da morte, mas não entre em detalhes sobre circunstâncias
trágicas.
- Não exagere, mas também não esconda a própria dor.
- Pode ser que a criança pergunte se ela e os pais também morrerão.
Responda que sim, mas isso vai demorar e todos os cuidados estão sendo
tomados para preservar a vida de todos.
- Fique atento ao comportamento da criança. Regressão, perda de apetite,
hiperatividade e agressividade podem ser uma forma de manifestar luto e
sofrimento. Se persistirem, é necessária ajuda especializada.
- Mantenha, o mais possível, a rotina doméstica inalterada.
Lembre-se...
A criança precisa de espaço para a dor e o choro. Isso permite que ela saia
do luto mais facilmente. Chorar e sofrer com ela pode ser ótimo. Deve-se,
porém, deixar claro que a dor é grande, mas passa, e a vida continua de
outro jeito.
SEGURANÇA NA PRÁTICA ESPORTIVA-CRIANÇAS E ADOLESCENTES
A grande maioria das lesões ocorre no sexo masculino (70%) e a idade média
de ocorrência é de 13 anos nos homens e 12,4 nas mulheres. Os estiramentos
musculares e os entorses articulares respondem por cerca de 32% destes
casos, enquanto as fraturas representam 29%, as contusões 19%, escoriações
e lacerações 10%.
65
Idade: o início da prática esportiva muito cedo pode não ser benéfico para a
criança. A participação em esportes coletivos normalmente é recomendada
após os 6 anos de idade
Exame físico: antes que a criança participe de uma atividade esportiva é

importante que ela faça uma avaliação que medirá sua altura, peso e dados
vitais.
Aquecimento e alongamento: exercícios de aquecimento, ou preparatórios,

devem ser sempre realizados antes do início da atividade esportiva. Esses
exercícios devem ser iniciados devagar com intensidade progressiva, durante
5 a 15 minutos.
A melhora da performance física deve ser alcançada de maneira gradual e

progressiva, com aumento aproximado de 10% a cada semana de treinamento.
Idade Ideal para a Prática Esportiva
Idade Requisito Esportes
Até 7 anos Oferecer oportunidades Natação, corrida, salto,

para exercitar as habili- futebol, capoeira, surfe,
dades motoras básicas: danças, ginástica (rítmica
correr, saltar, arremessar, e olímpica)
segurar, chutar
7-10 anos Velocidade e combina- Ciclismo, atletismo

ção das habilidades an-
teriores
11 anos Escolha da modalidade, Esportes de resistência:

levando em conta o tipo atletismo, ginástica, es-
e a carga do exercício fí- portes com bola, salto or-
sico namental e lutas
13 anos Competitivos
Após o estirão do Força Musculação, remo, fisicul-

crescimento turismo
66
Efeitos colaterais do uso abusivo de esteróides anabolizantes:
Aumento de peso Aumento de massa muscular Tremores

e óssea
Acne severa Retenção de líquidos Virilização
Dores articulares Hipercolesterolemia Hipertensão
Alterações Icterícia Tumor hepático
hepáticas
Alterações Exacerbação da apneia do Estrias atróficas
sanguíneas sono
Maior tendência às lesões do aparelho locomotor
Contaminação pela AIDS e hepatite B por compartilharem seringas
Mitos
A suplementação com nutrientes essenciais ou suplementos comerciais não
implementa a performance em jovens bem nutridos e fisicamente ativos, embora
alguns suplementos como a creatina e a sobrecarga de carboidratos possam
ter efeitos ergogênicos em certas circunstâncias e em determinados indivíduos.
PREVENÇÃO DA DISLIPIDEMIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Introdução
As hiperlipidemias são um grupo de doenças caracterizado pela excessiva
produção ou diminuição do clearence de uma ou mais classes de lipoproteínas
plasmáticas. Há várias evidências da importância da hiperlipidemia para a
ocorrência da aterogênese na criança e no adolescente. Estudos experimentais
mostram, inicialmente, a infiltração de lipídeos e de proteoglicanos na
camada íntima dos vasos e, posteriormente, infiltração de macrófagos e
formação de células espumosas. A presença de hiperlipidemia na gestante
pode determinar a formação de estrias gordurosas vasculares nos fetos. A
dislipidemia pode se iniciar na infância e manter a característica durante o
crescimento e desenvolvimento e é mais frequente em famílias com história de
aterosclerose precoce ou dislipidemia. Esses pacientes apresentam, na vida
adulta, maiores espessuras da camada média e íntima das artérias e mostram
que a dislipidemia isolada na infância pode influir na velocidade de instalação
da aterosclerose.
67
Diagnóstico de Dislipidemia
Segundo a I Diretriz Brasileira para a Prevenção da Aterosclerose na Infância
e Adolescência, deve-se solicitar o perfil lipídico para crianças de 2 a 10 anos
de idade quando houver:
• pais ou avós com história de aterosclerose precoce (idade menor que 55 anos);
• pais com valores de colesterol total acima de 240 mg/dl;
• outros fatores de risco, como hipertensão arterial, obesidade, tabagismo
ou dieta rica em gorduras saturadas e/ou ácidos graxos trans;
• uso de drogas ou crianças portadoras de doenças que cursam com
dislipidemia (tabela 2).
• possuam manifestações clínicas de dislipidemias (xantomas, xantelasmas,
arco corneal, dores abdominais recorrentes, pancreatites)
• história familiar desconhecida.
Além das situações anteriormente descritas, todas as crianças devem ter
determinados seus níveis de colesterol total em jejum aos 10 anos de idade.
Para avaliação dos resultados do perfil lipídico, são considerados os valores
de referência descritos na Tabela 1. Usualmente, utiliza-se a fórmula de
Friedewald para o cálculo do LDL colesterol. Em crianças ou adolescentes
com diabetes mellitus ou hipertrigliceridemia (acima de 400 mg/dl), o LDL
colesterol deve ser determinado diretamente.
Fórmula de Friedewald
LDL = CT – (HDL + TG/5)
Tabela 1: Valores de referência para lípides em crianças e adolescentes

Lípides Desejável (mg/dl) Limítrofe (mg/dl) Aumentado (mg/dl)
CT < 150 150 – 169 ≥ 170
LDL < 100 100 – 129 ≥ 130
HDL ≥ 45 - -
TG < 100 100 – 129 ≥ 130
Tabela 2: fármacos e doenças que interferem com o perfil lipídico

Drogas Doenças
Anti-hipertensivos: tiazidas, clortalidona, espironolac- Hipotireoidismo, hipopituitarismo, dia-
tona, beta-bloqueadores. betes mellitus, síndrome nefrótica, in-
Imunodepressores: ciclosporina, prednisolona, pred- suficiência renal crônica, atresia biliar
nisona. congênita, doenças de armazenamen-
Esteróides: estrógenos, progestágenos, contracepti- to, lúpus eritematoso sistêmico, síndro-
vos orais. me da imunodeficiência adquirida.
Anticonvulsivantes, ácido acetilsalicílico, ácido ascór-
bico, amiodarona, alopurinol, terapia anti-retroviral.
68
Coleta de lipídes em crianças e adolescentes

Os pré-requisitos para a coleta de perfil lipídico em crianças e adolescentes
são os seguintes:
• estado metabólico estável;
• dieta habitual e peso devem ser mantidos por pelo menos duas semanas;
• intervalo de pelo menos oito semanas entre procedimentos cirúrgicos e coleta;
• nenhuma atividade física vigorosa nas 24 horas que antecedem o exame;
• realizar jejum prévio de 12 a 14 horas, se necessário, pode ingerir água;
• realizar as dosagens seriadas, sempre que possível, no mesmo laboratório.
Conduta na dislipidemia na infância e adolescência

A conduta e as recomendações para o tratamento se baseiam conforme o
risco individual e o perfil lipídico obtido. Sempre que os valores de colesterol
total forem superiores a 150 mg/dl, deve-se repetir a dosagem e obter a média
de duas dosagens diferentes do LDL-colesterol. A conduta é variável conforme
o resultado do LDL-colesterol:
• LDL-colesterol < 100 mg/dl: repetir perfil lipídico em cinco anos,
recomendações de padrão alimentar e estilo de vida saudáveis.
• LDL-colesterol entre 100 e 129 mg/dl: recomendações para a redução dos
fatores de risco presentes, dieta fase I, reavaliação em um ano.
• LDL-colesterol ≥ 130 mg/dl: afastar causas secundárias de hiperlipidemias
e rastreamento familiar, introdução da dieta fase I, se houver falha, instituir
dieta fase II. A meta é atingir LDL-colesterol mínimo < 130 mg/dl e ideal
< 100 mg/dl, reavaliar em 6 semanas.
Dieta
A profilaxia da hiperlipidemia deve ter início desde o nascimento, com a
recomendação da amamentação do lactente. O leite materno é rico em gorduras
saturadas, porém o perfil lipídico dos adolescentes que foram amamentados
ao seio é melhor que o dos adolescentes alimentados com leite de vaca.
Aparentemente, os níveis mais elevados de colesterol nos amamentados pode
induzir à regulação endógena do metabolismo dos lipídes ao longo da vida. As
crianças amamentadas têm menor possibilidade de ingerir dietas hipercalóricas,
reduzindo o risco de obesidade e de hiperlipidemia. Deve haver orientação
aos lactentes obesos e/ou hiperlipêmicos, porém não é realizada restrição
dietética nos dois primeiros anos de vida, pois a ingestão de gorduras nessa
fase é fundamental para a mielinização do sistema nervoso central.
A partir dos 2 anos de idade, os hiperlipêmicos devem receber orientação
alimentar qualitativamente adequada e com restrição moderada de gorduras, o
que pode determinar diminuição dos níveis de colesterol sérico sem prejuízo do
69
crescimento e do desenvolvimento da criança. A quantidade de gordura diária

na dieta da criança deve estar entre 25 e 35% do total calórico consumido, sendo
até 10% do tipo saturada, até 10% poliinsaturada e até 20% monoinsaturada.
O consumo de ácidos graxos trans deve ser inferior a 1% do total energético
diário. Em relação ao colesterol, a ingestão alimentar não deve ultrapassar 100
mg por 1000 calorias ao dia, com ingestão máxima de 300 mg por dia.
Nos casos de hipercolesterolemia com colesterol total superior a 150 mg/dl e
LDL-colesterol superior a 100 mg/dl, são recomendadas dietas mais restritivas.
A dieta tipo I deve fornecer diariamente até 30% das calorias na forma de
gorduras, até 10% de gorduras saturadas e colesterol até 100 mg/1000 calorias
(máximo 300 mg/dia). É recomendada quando o colesterol total estiver acima
de 150 mg/dl e o LDL-colesterol entre 100 e 130 mg/dl.
A dieta tipo II é mais restritiva, fornece até 20% das calorias na forma de
gorduras, contém até 7% de gorduras saturadas e colesterol até 60 mg/1000
calorias (máximo 200 mg/dia), sendo indicada quando o colesterol total estiver
acima de 150 mg/dl e o LDL-colesterol acima de 130 mg/dl.
Atividade física
Não há consenso sobre a diminuição dos níveis de colesterol total e LDL-
colesterol com a prática esportiva, mas a semelhança das recomendações
para adultos é indicada tanto na prevenção quanto no tratamento coadjuvante
das dislipidemias na criança e no adolescente.
Atualmente, recomenda-se uma hora por dia de atividade física moderada
a intensa para a criança hiperlipêmica. Simultaneamente, deve haver
redução para, no máximo, duas horas/dia de atividades sedentárias, como
televisão, jogos eletrônicos e computador.
Tratamento farmacológico
As indicações de uso de drogas hipolipemiantes em crianças e adolescentes
são as seguintes:
• LDL-colesterol > 160 mg/dl e história familiar de doença coronariana
prematura ou dois ou mais fatores de risco (HDL-colesterol < 35,
tabagismo, hipertensão arterial, obesidade, níveis elevados de lipoproteína A,
homocisteína e proteína C reativa);
• LDL-colesterol > 190 mg/dl;
• LDL-colesterol > 130 mg/dl quando associado à diabetes mellitus, infecção
pelo HIV, síndrome nefrótica e lúpus eritematoso sistêmico.
As drogas disponíveis para utilização em crianças e adolescentes estão
listadas na tabela 3.
Quando são preenchidos os critérios para uso de hipolipemiante, há
70
preferência pelo uso de estatinas devido à facilidade e eficiência. Os fibratos

são indicados quando há níveis persistentemente elevados acima de 350 mg/
dl ou valores isolados acima de 700 mg/dl.
As estatinas são utilizadas, quando possível, para pacientes com idade
superior a 10 anos e após a menarca. A utilização dessas drogas deve ser
cautelosa, em baixa dose, com atenção para efeitos adversos musculares,
hepáticos e teratogênicos. A dosagem é ajustada individualmente, de acordo
com os efeitos adversos e a eficácia na redução do LDL-colesterol. Para
pacientes em uso de anti-retrovirais, dá-se preferência à pravastatina, por
apresentar menor interação medicamentosa com as outras drogas.
As resinas sequestrantes de ácidos biliares são aprovadas para crianças de
todas as idades, e são a primeira escolha, por não serem absorvidas.
Tabela 3: Drogas utilizadas na infância e adolescência para tratamento de

dislipidemia
Classes de Fármacos e Efeitos nos Efeitos Contra-
drogas doses diárias lípides colaterais indicações
Vastatinas Lovastatina (10 a ↓ LDL 17 a 45% Aumento de Absoluta: doença
40 mg) enzimas he- hepática ativa ou
Pravastatina (5 a páticas, au- crônica.
40 mg) mento de CK Relativa: concomi-
Sinvastatina (5 – tante ao uso de al-
40 mg) gumas drogas.
Atorvastatina (10
– 20 mg)
Resinas Colestiramina (4 a ↓ LDL 15 a 30% Distúrbios GI, Absoluta: disbetali-

16 g) ↑ HDL 3 a 5% constipação, poproteinemia, TG
Colestipol (5 a TG não altera redução da > 400 mg/dl
20 g) ou aumenta absorção de Relativa: TG > 200
Coleveselam (2,5 outros fárma- mg/dl
a 3,8 g) cos e vitami-
nas lipossolú-
veis
Inibidores da Ezetimiba (10 mg) ↓ LDL 17 a 20% Comparáveis Absoluta: doença
absorção do em monotera- ao placebo, hepática e renal
colesterol pia, em monote- graves
↓ LDL em até rapia. Podem
60% associado aumentar a
às vastatinas síntese de co-
lesterol
Nutracêuti- ↓ TG
cos e suple- ↓ LDL até 14%
mentos ali-
mentares
Ácidos gra- 2a4g ↑ LDL Piora da sitostero-

xos ômega 3 lemia
71
DIAGNÓSTICO PRECOCE DO AUTISMO
O médico pediatra deve se preocupar com os seguintes sintomas:

- a criança não gira a cabeça quando sua mãe ou o pai a chama pelo nome;
- não olha quando alguém fala “olhe” e não aponta para um objeto ou
acontecimento de interesse;
- sorri tarde, não evolui para a lalação;
- não estranha as pessoas a partir dos 6 meses de idade;
- não estabelece contato visual com as pessoas;
A linguagem é muito importante. Ressalta- se:

- não balbuciar, apontar ou usar gestos até os 12 meses;
- não emitir nenhuma palavra aos 16 meses;
- não dizer frases espontâneas aos 24 meses;
- perda da linguagem ou habilidades sociais a qualquer idade.
O médico pediatra assim que tenha a suspeita diagnóstica, deve
encaminhar a criança a um Centro Especial de Estimulação e a um médico
neuropediatra.
USO DA INETERNET POR CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Sinais de uso indevido da rede

Os pais devem estar atentos a alguns sinais de alarme que podem sugerir o
uso inapropriado da rede:
- Uso excessivo, especialmente em altas horas da noite;
- Uso de chat - salas de conversação - sem moderadores e sobre temas
obscuros. Estas salas de conferência oferecem grande perigo por expor a
criança a trocas não desejadas e imprevisíveis;
- Download - baixa para o computador - de grande quantidade de arquivos
de figuras, provavelmente pornográficas;
- Encontros com pessoas estranhas sem uma explicação razoável.
Suspeita de abuso
Outras evidências podem levar a suspeita de que uma criança ou adolescente
possa estar sofrendo alguma forma de abuso, aqui entendido como qualquer
forma de maus-tratos físico, emocional ou sexual - como o aparecimento de:
- Agressividade excessiva;
- Marcas de chupadas e mordidas auto-infligidas;
- Distúrbios de fala e de sono;
72
- Compulsões, fobias e crises “histéricas”;

- Sentimentos negativos em relação a si próprio;
- Faltas à escola;
- Comportamento destrutivo;
- Dificuldade em permanecer sozinho em companhia de algumas pessoas;
- Mudanças súbitas de personalidade;
- Utilização de termos pouco usuais ou novos nomes para partes do corpo;
- Queda abrupta do rendimento escolar.
Lembrar que alguns destes sinais e sintomas ocorrem em outras situações,
como em usuários de drogas, por exemplo.
Recomendações aos pais

O que os pais podem fazer:
- Ensinar aos seus filhos os riscos que eles correm usando a Internet, ao
marcar encontros com desconhecidos, ao fornecer informações pessoais,
ao frequentar salas de conversação, etc.;
- Navegar juntamente com eles, orientando-os sobre aquilo que está
acontecendo e para isso é necessário se interessar pela Internet e parar de
achar que ela é coisa para a nova geração;
- Manter o computador em uma sala de uso comum da casa, limitando o
tempo de sua utilização;
- Controlar o tempo que seus filhos passam online;
- De vez em quando veja por onde seu filho tem passeado quando está
sozinho, o que pode ser feito consultando o histórico de acessos - recurso
oferecido pela maioria dos softwares de acesso à Internet;
- Escolha um provedor que ofereça recursos para bloquear áreas não
desejadas;
- Considere compartilhar com seus filhos o seu E-mail;
- Conheça softwares como Cyber Patrol, Cyber sitter 99, Family CAM,
Prudence e Web-Blocker (este último gratuito) que permitem controlar e
limitar o acesso a sites incovenientes e instale-os no seu computador.
Regras básicas para os filhos

- Nunca forneça sua senha para outras pessoas conhecidas ou não.
- Jamais revele informação pessoal como seu nome real, onde você mora,
os nomes de seus pais e irmãos, seu número de telefone e onde é sua escola.
- Nunca envie fotografias suas ou de sua família a desconhecidos através da
Internet.
- Não dê prosseguimento a conversações que os façam sentir-se desconfortáveis
ou que se tornem demasiadamente pessoais. Informe seus pais se isto ocorrer.
73
- Informe-os também se receber comunicações ameaçadoras ou com

linguajar baixo.
- Nunca concorde em encontrar-se com alguém que você conheceu através
da Internet sem o conhecimento de seus pais.
- Não aceite produtos ou oportunidades oferecidas através da Internet.
- Nunca preencha cadastros on line - questionários com informações
pessoais - sem a aprovação de seus pais.
- Lembre-se de que as pessoas na Internet podem ser qualquer um, em
qualquer lugar e que nem sempre são o que e quem dizem ser.
- Cuide de você e de sua família.
ORIENTAÇÃO AOS PAIS SOBRE O USO DA TELEVISÃO POR CRIANÇAS
COMO AS CRIANÇAS ENTENDEM O QUE ASSISTEM NA TELEVISÃO

(TV) DE ACORDO COM A IDADE
De 2 a 3 anos: a TV é uma espécie de “janela mágica” - a aparência é igual

à realidade.
De 4 a 5 anos: generalizam a idéia de que tudo que aparece na TV “é de

mentira”. Depois começam a entender ora como real, ora como ficção. Mais
tarde começam a distinguir programas infantis de anúncios, notícias, etc.
Nesta idade também começam a identificar ações impossíveis. Ex.: Super-
homem.
De 6 a 11 anos: apresentam progressiva comparação entre realidade e

ficção. Até os 8 anos ainda são baseadas em suas próprias experiências.
Sabem descrever a realidade e identificar os passos de uma produção: atores,
roteiros, cenários. Têm avanços importantes na diferenciação de programas
infantis e comerciais, telejornais, novelas, etc.
A partir de 12 anos: já apresentam certo juízo do que é provável acontecer

na realidade ou não.
RECOMENDAÇÕES A PAIS E PROFESSORES

1. Observação
- Observar a quantidade de tempo que a criança passa em frente à TV.
- Evitar que a criança assista a programas voltados para adultos.
- Procurar meios para que a televisão seja uma forma de aprendizagem.
74
2. Ação
- Procure estabelecer limites.
- Saiba quais programas seus filhos estão assistindo.
- Auxilie na escolha do que eles vão assistir.
3. Outras recomendações
- Recomenda-se não assistir à televisão em plena obscuridade.
- Manter distância do aparelho de 2,5 a 3 metros.
Fonte: Dra. Éster Cecília Baptistella
Os “Dez mandamentos de um programa de qualidade”:

1. Não ser apelativo.
2. Gerar curiosidade.
3. Ser atraente.
4. Confirmar valores.
5. Ter fantasia.
6. Gerar identificação.
7. Mostrar a realidade.
8. Despertar o senso crítico.
9. Incentivar a auto-estima.
10. Preparar para a vida.
SUGESTÕES DE BRINQUEDOS INDICADOS PARA CADA IDADE
Brincar é umas das melhores formas de estimular o desenvolvimento

e o potencial infantil. Cada faixa etária, porém, exige brinquedos com
características específicas, que não coloquem em risco a saúde e a
integridade física e mental da criança. Veja abaixo algumas sugestões.
0 a 5 meses Chocalhos, brinquedos musicais, mordedores, brinquedos de berço,
móbiles, livrinhos de pano ou plástico, bolas com texturas diferentes
para serem agarradas com as duas mãos.
6 meses a 1 Brinquedos flutuantes (patinhos de borracha que bóiam na água),

ano cubos que tenham guizos embutidos ou ilustrações, caixas ou
brinquedos que se encaixam uns dentro dos outros, argolas
empilháveis, brinquedos para martelar, empilhar e desmontar,
brinquedos eletrônicos de aprendizado, mesa pequena com
cadeirinhas na altura em que a criança possa alcançar os pés
corretamente no chão, telefone de brinquedo, espelhos, brinquedos
que emitem sons por meio de botões de apertar, girar ou empurrar.
75
1 a 2 anos Brinquedos de variadas texturas (estimulam os sentidos da visão, da

audição e do tato), bonecas de tecido e bichos de pelúcia feitos de
materiais atóxicos, livros e álbuns de fotografia com ilustrações dos
familiares e objetos conhecidos, brinquedos de empurrar ou puxar,
brinquedos de montar e desmontar. Os brinquedos devem ter cores
vivas e não podem ser tóxicos.
2 a 3 anos Bolas, muitos blocos de brinquedos para empilhá-los e colocá-los

dentro de caixas, brinquedos de encaixar e desmontar, brinquedos
musicais, carrinhos, bonecas, cavalinho de balanço, brinquedos
para praia ou piscina, brinquedos de equilibrar um em cima do outro.
Nesta idade deve-se ensinar a criança a organizar e recolher os
brinquedos.
3 a 4 anos Triciclo, carrinho grande de puxar, aviões, trenzinhos, brinquedos

infláveis, bolhas de sabão, caixas de areia com pás e cubos,
cabaninhas, casas de bonecas, ferramentas de brinquedos,
massinha de modelar, objetos domésticos, fantasias, máscaras,
fantoches, instrumentos musicais de brinquedo como pandeiros,
pianinhos, trombetas e tambores, brinquedos de montar e desmontar
mais complicados, blocos de formas e tamanhos variados, jogos e
quebra-cabeças simples, lápis de cor e papel para desenhar (círculos,
bonecos, enumerar os elementos de uma ilustração, colorir), livros
com diferentes ilustrações e histórias alegres.
4 a 6 anos Esta é a fase do mundo imaginário, sua criatividade está se

desenvolvendo. Os brinquedo nesta fase devem auxiliar a criança a
entrar no mundo da fantasia, por exemplo: dinheirinho de brinquedo,
caixa registradora, casas de boneca com móveis, telefone,
cidadezinhas, circos, fazendas com animais, materiais de papelaria,
postos de gasolina, meios de transporte (caminhões, automóveis e
pistas, motos, aviões, trens elétricos, barcos e tratores), instrumentos
musicais e eletrônicos, jogos. Nesta idade, a criança começa a
sentir o que chamamos de medos infantis, como o medo do escuro,
as bruxas, o bicho papão e outras coisas feias que impedem que
a criança durma, desta forma recomendamos uma boneca ou
um ursinho de pelúcia, que tem a função de ajudar as crianças a
superarem esta fase.
Acima de 6 Jogos de tabuleiro, bolinhas de gude, pipas, carros de corrida, trens

anos elétricos, argila para modelar, pincel, brinquedos de mágica, artigos
esportivos, bicicletas, patins, skate, jogos eletrônicos, de memória,
videogames, patinetes, futebol de botão, laptops, brinquedos
colecionáveis, chaveiros, brinquedos eletrônicos, jogos de cartas,
kits, pistas de carrinhos, quebra-cabeças.
76
CRITÉRIOS PARA O ACOMPANHAMENTO DE RECÉM-NASCIDOS NO

AMBULATÓRIO DE ALTO RISCO
1. Recém-nascido pré-termo com peso de nascimento < ou = a 1.500 g ou

idade gestacional < ou = 32 semanas.
2. Asfixia severa ao nascimento ( Apgar < ou = a 4, aos 5 minutos ) ou
qualquer problema clínico e laboratorial sugestivo de Síndrome Hipóxico-
Isquêmica ou Síndrome de Asfixia Perinatal.
3. PIG abaixo de 2 desvios-padrão.
4. Convulsões neonatais e/ou comportamento neurológico anormal
(irritabilidade, choro neurológico). Uso de anticonvulsivantes.
5. Hemorragia intracraniana, documentada por ultrassonografia ou
tomografia (incluir cisto porencefálico, malformação ou hematoma
subdural, etc.).
6. Infecções adquiridas (meningite neonatal, sepse, osteomielite).
7. Enterocolite necrotizante (sintomas: dieta zero por mais de 10 dias;
alterações radiológicas)
8. Displasia broncopulmonar.
9. Episódios repetidos de apnéia ( com ou sem uso de teofilina ).
10. Hipoglicemia sintomática e RNs filhos de mãe diabética.
11. Parada cardiorrespiratória ( documentada ); reanimação/medicação.
12. Hiperbilirrubinemia ( RN a termo > 20 e todos os RNs com níveis limítrofes
para exsanguineotransfusão e RNs submetidos à exsanguineotransfusão).
13. Hidropsia fetal imune e não-imune.
14. Policitemia sintomática e/ou indicação de exsanguineotransfusão parcial.
15. Persistência de circulação fetal ou hipertensão pulmonar persistente.
16. Gemelaridade: se um gêmeo tem peso inferior a 1.750g.
17. Problemas nutricionais: curva de peso ou perímetro cefálico insuficiente.
RN de muito baixo peso ao nascer ( 1.500 g ).
18. Cromossomopatias, síndromes genéticas e malformações graves.
Classificação do Recém-Nascido de Acordo com o Peso de Nascimento

a) Baixo peso: abaixo de 2.500 g.
b) Muito baixo peso: < 1.500 g.
c) Extremo baixo peso: < 1.000 g.
Frequência às consultas de seguimento ambulatorial de recém-nascidos

de alto risco
- Primeira consulta: deve ser 48 horas após a alta hospitalar para reavaliar
o ganho ponderal e o aleitamento materno.
77
- Segunda consulta: deve ser realizada 15 dias após a alta para avaliar:
a) integração do bebê na rotina diária do ambiente familiar;
b) revisar, sumariamente, as condições clínicas de alta;
c) ratificar as orientações sobre a postura, estimulação visual e auditiva,
enfatizando os propósitos de um acompanhamento a longo prazo.
Seguir a sequência de rotina:

1. Queixas/intercorrências clínicas.
2. Alimentação: quantidade, qualidade, frequência, consistência.
3. Higiene.
4. Vacinas.
5. Medicações de uso habitual: ferro, vitaminas, anticonvulsivantes,
diuréticos, corticóides.
6. Exame físico: sumário com ênfase para avaliação neuropsicomotora global
e de motricidade fina, triagem de problemas visuais, auditivos e de linguagem.
* Rotineiramente: avaliação neuropediátrica, oftalmológica e otorrino-

laringológica. Em caso de patologias associadas, outras especialidades são
solicitadas: cirurgia pediátrica ( hérnias ), ortopedia ( displasia congênita de
quadril ), cardiologia, pneumologia.
* Desvios do desenvolvimento – encaminhar a criança para avaliação multi-
disciplinar: fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo,
psicólogo, psicopedagogo e assistente social.
- Primeiro ano: consultas mensais.

- Segundo ano: bimestrais.
- terceiro ano: trimestrais.
- A seguir: semestrais até a idade escolar.
Crescimento
* Idade corrigida = idade cronológica – ( 40 semanas – idade gestacional
em semanas )
* O primeiro parâmetro a se recuperar é o perímetro cefálico, seguido pelo
comprimento e depois pelo peso.
* Idade corrigida = idade gestacional – idade cronológica em dias ou
* Idade corrigida = idade gestacional – referencial de 40 semanas (
ex.: prematuro com 32 semanas de idade gestacional e 3 meses de idade
cronológica terá 1 mês de idade corrigida ).
A Idade Gestacional Corrigida ( IGC ) é usada para:
- PC: até 18 meses.
78
- Peso: até 2 anos.

- Estatura: até 3 anos e meio.
Durante a avaliação do crescimento de RN prematuro usamos a IGC para a
comparação com as curvas de referência e utilizamos as curvas de crescimento
intra-uterino até atingir 40 semanas de idade corrigida ou curva pós-natal para
crianças de muito baixo peso.
Padrão de crescimento pós-natal de prematuros:

Crianças sem doença neonatal grave: alcançam crescimento normal próximo
de 1 ano de idade corrigida.
Crianças com evolução mais grave: podem permanecer abaixo do P3 para
estatura e peso até 36 meses de idade corrigida, e muitos podem não atingir
o crescimento normal.
• Utilizar idade corrigida pelo menos até 36 meses.
Doenças que mais frequentemente acompanham a prematuridade
1. Displasia Broncopulmonar ( DBP )

- A incidência de DBP ainda é alta, sendo de até 71% entre os recém
nascidos com idade gestacional igual a 25 semanas e 30% entre os RNs
com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas, aumentando para 39 a
61% entre os RNs com peso de nascimento entre 500 e 800 gramas.
- DBP é a dependência de oxigênio à idade pós-conceptual de 36 semanas
em bebês com peso ao nascer de 500 – 1.000g.
- Taquipnéia associada à tiragem e, também, hipersecreção crônica revelada
pela ausculta pulmonar, edema pulmonar e broncoespasmo com
sibilâncias. Cinquenta por cento dos RNMBP apresentam episódios
recorrentes de sibilância; 33% até a fase escolar.
- Capacidade residual funcional tende a se normalizar entre os 12 e 24
meses, porém o volume residual pode se normalizar somente entre os 8 e
os 10 anos.
Cuidados:
a) monitorizar a pressão arterial, crescimento, desenvolvimento geral e
neurológico, triagem auditiva após uso de drogas citotóxicas(furosmide
e aminoglicosídeo) e pressão intraocular/catarata ( uso de corticóide );
b) diuréticos para o edema pulmonar recorrente e monitorização dos
eletrólitos em lactentes em uso de diuréticos
c) Triagem para raquitismo periódica.
d) Ecocardiograma cada 4 a 6 semanas para pesquisa de hipertrofia de
ventrículo direito e cor pulmonale.
79
2. Doença Metabólica Óssea ( DMO )-Osteopenia da prematuridade

- Alterações da mineralização esquelética observadas em RNMBP e RNEBP.
É uma doença caracterizada por alterações na mineralização esquelética
decorrente do deficiente acréscimo do mineral ósseo do recém-nascido
pré-termo (RNPT). Está relacionada com aporte inadequado de cálcio (Ca)
e fósforo (P) no período pós-natal.
- Recém-nascido (RN) de muito baixo peso de nascimento (< 1500g) e
RNs prematuros < 32 semanas de idade gestacional, os que necessitam
de nutrição parenteral prolongada, RN com DBP e aqueles em uso
contínuo de furosemide.
- Doenças crônicas, principalmente displasia broncopulmonar.
- Administração de quantidades inadequadas de Ca, P e vitamina D.
- Uso de diuréticos, especialmente furosemide.
- Uso prolongado de esteróides e nutrição parenteral.
- A DMO não tem uma única apresentação clínica, podendo incluir: déficit de
crescimento, craniotabes, alargamento epifisário e fraturas espontâneas.
As alterações bioquímicas geralmente aparecem em torno da 3ª semana
de vida.
- As manifestações clínicas surgem entre a 6º e a 12º semana de vida.
- Redução do crescimento linear com manutenção do crescimento do
perímetro cefálico.
- Fraturas de costelas e outros ossos.
- Desconforto respiratório tardio.
Diagnóstico:
a) Fósforo sérico ( a partir da 3ª semana de vida ): níveis séricos < 4mg/
dl são sugestivos de deficiência mineral. Níveis de cálcio geralmente estão
normais.
b) Fosfatase alcalina: valores seis vezes maiores que os de referência,
indica necessidade de investigar DMO.
c) Radiografias: sinais de osteopenia de crânio, coluna vertebral,
escápulas e costelas e às vezes fraturas patológicas. Se houver
anormalidades as radiografias devem ser repetidas após 4 semanas.
d) Densitometria óssea: método de escolha para detecção precoce de
DMO, porém não é utilizado em larga escala.
e) Monitorização de cálcio e fósforo na urina de seis horas, entre a 3ª
e 4ª semanas de vida para detecção precoce de deficiência de fósforo.
Hipofosfatúria importante (reabsorção tubular chega a 100% ).
Tratamento:
- O enriquecimento do leite humano ou uso de fórmulas para neonatos
prematuros devem ser continuadas após a alta hospitalar para aqueles que
80
mantêm níveis de fosfatase alcalina elevada ou evidências radiológicas de

osteopenia.
- Neonatos que foram de muito baixo peso ao nascer e receberam alta
hospitalar com leite materno não enriquecido têm risco de desenvolver
osteopenia. Vitamina D: 400 UI/dia em RNs com deficiência de vitamina D
documentada. Estes RNs devem fazer medição subsequente de P e
fosfatase alcalina 4 a 8 semanas após a alta.
3. Anemia ferropriva
- Inicia por volta da sexta semana de vida, quando o prematuro já adquiriu a
capacidade de produzir eritropoietina.
- Anemia hipocrômica/microcítica, redução dos reticulócitos e das reservas
de ferro.
- Ferritina sérica: dosar aos 12 meses de IGC.
- Hemoglobina, hematócrito e reticulócitos: aos 3, 6 e 12 meses de IGC.
- Tratamento: ferro elementar na dose de 4 a 6 mg/Kg/dia durante 3 a 6
meses. A normalização da hemoglobina ocorre após seis semanas. Após
esse período, manter a suplementação profilática de ferro até os 2 anos de idade.
Apresentações: Fer in sol R, sulfato ferroso R, Noripurum R, Novofer R.
Situação Recomendação
Lactentes nascidos a termo, de Não indicado
peso adequado para a IG, em
aleitamento materno exclusivo até 6
meses de idade
Lactentes nascidos a termo, de Não indicado
peso adequado para a IG, em uso
de fórmula infantil até 6 meses e a
partir do 6º mês se houver ingestão
mínima de 500 ml de fórmula/dia
Lactentes nascidos a termo, 1 mg/Kg/dia até 2 anos de idade ou
de peso adequado para a IG, a 25 mg de ferro/semana até 18meses
partir da introdução de alimentos de idade
complementares
Prematuro > 1.500g e RN de baixo 2 mg/Kg/dia durante todo o primeiro
peso, a partir do 30º dia de vida ano de vida. Após esse período, 1
mg/Kg/dia até 2 anos de idade
• O Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria recomenda as
seguintes doses, mais elevadas no primeiro ano de vida, para RNMBP:
81
a) Peso de nascimento < 1.000g: 4 mg de ferro/Kg/dia;

b) Peso de nascimento > 1.000g e < 1.500g: 3 mg de ferro/Kg/dia.
4. Vitaminas
Suplementação de vitamina D deve iniciar com 7 dias de vida e manter até
2 anos de idade.
Dose: 400 UI a 800 UI/dia. Ver apresentações comerciais na consulta do
primeiro mês do texto de puericultura do RN normal anteriormente.
5. Sequelas neurossensoriais
a) Sequelas visuais: ver técnica de exame oftalmológico do RNPT
anteriormente.
Lembrar que esses pacientes estão sujeitos a alterações da acuidade
visual, principalmente os displásicos; glaucoma relacionado a ROP; erros
de refração; estrabismo, entre outros.
b) Prevenção de surdez: ver triagem auditiva universal de recém-nascidos
anteriormente.
- Acompanhamento audiológico e fonoaudiológico possibilita a melhor
recuperação do desenvolvimento auditivo e de linguagem.
c) acompanhamento neurológico
- Valorizar a opinião dos pais.
- Reações posturais de alerta:
* 3 meses de idade corrigida: predomínio do tônus passivo;
* 6 meses de idade corrigida: hiperextensão (aponta para pior desenvolvimento).
* Teste de Denver II: aplicada por pediatras, abrange setores motor, adaptativo,
pessoal, social e de linguagem. É anormal quando falha em dois ou mais
itens de cada setor.
* Atraso cognitivo pode ser visto nos primeiros 2 anos de vida; na idade
escolar aparecem problemas educacionais, sendo distúrbio de
hiperatividade e déficit de atenção os mais frequentes.
6. Sinais de alerta:
a) crianças que não ganham peso ou que apresentam perda > 10% após
a alta.
b) crianças com aumento do PC proporcionalmente menor do que o do
peso e da estatura; aumento do PC inferior a 1,1/1,5 cm por semana
nos RNs > 1.500g; PC abaixo da curva aos 5 a 6 meses de idade.
c) RNs pré-termo ( PT ) que não apresentam “ catch-up “ expressivo ao
fim do 1º ano de vida.
d) aumento do PC > 1,75 cm por semana.
82
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO PREMATURO
Recomendações da Associação Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2010/

Academia Americana de Pediatria
VACINAS, RECOMENDAÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS

IMUNIZAÇÃO DO PRÉ-TERMO
1. Imunizar de acordo com a idade cronológica

2. Vacina da hepatite B: deve ser realizada nas primeiras 12 horas de vida.
RNs < 1.000g deverão receber 4 doses de vacina, com intervalo de 2
meses entre elas.
3. BCG: em RNs > 2.000g. Ver também calendário de vacinas de RNs a
termo anteriormente.
4. DPT: realizar em todos os RNs displásicos. RNs displásicos ( sempre
que possível ) e os que apresentaram convulsões deverão receber a
tríplice acelular.
5. RNs que evoluem com DBP deverão receber vacina contra influenza a
partir do 6º mês de vida, e seus familiares e cuidadores também devem ser
vacinados no outono.
6. Não aplicar vacina oral contra poliomielite ( Sabin ) em pacientes
internados.
7. Imunoglobulina EV palivizumab na prevenção da infecção pelo Vírus
Sincicial Respiratório ( VSR ): indicações
a) profilaxia de crianças até 2 anos de idade com DBP que tenham
necessitado de oxigênio suplementar, terapêutica com esteróide,
broncodilatador ou diurético nos últimos 6 meses que antecedem a
estação do VSR;
b) nas crianças pré-termo com IG > ou = 28 semanas e que tenham até
12 meses de idade do início da estação do VSR;
c) nas crianças pré-termo com IG entre 29 e 32 semanas e que tenham
até 6 meses de idade no início da estação do VSR;
d) nas crianças nascidas com IG entre 32 e 35 semanas sem DBP que
apresentem fatores de risco grave para doença por VSR e que tenham
até 6 meses de idade no início da estação do vírus.
8. O esquema vacinal deve acompanhar o calendário da Sociedade Brasileira
de Pediatria.
83
OBSERVAÇÕES
1. RECÉM-NASCIDO HOSPITALIZADO deverá ser vacinado com as vacinas
habituais, desde que clinicamente estável. Não usar vacinas de vírus vivos:
pólio oral e rotavírus.
2. PROFISSIONAIS DE SAÚDE E CUIDADORES: todos os funcionários da
Unidade Neonatal, pais e cuidadores devem ser vacinados contra o
influenza e receber uma dose da vacina tríplice acelular do tipo adulto, a
fim de evitar a transmissão da influenza e da coqueluche ao recém-nascido.
3. VACINAÇÃO EM GESTANTES E PUÉRPERAS A imunização da gestante
contra a influenza é uma excelente estratégia na prevenção da doença
em recém-nascidos nos primeiros seis meses de vida, época que ele ainda
não pode receber a vacina. A prevenção do tétano neonatal não deve ser
esquecida, e o momento do puerpério é oportuno para receber as vacinas
contra doenças para as quais a puérpera seja suscetível: hepatite B,
hepatite A, rubéola, sarampo, caxumba, varicela, coqueluche e febre amarela.
COMENTÁRIOS
1. BCG: poucos estudos mostram eventual diminuição da resposta imune ao
BCG em menores de 1.500 g a 2.000 g. Por precaução, aguardar 2.000 g
ou idade de um mês para vacinar.
2. HEPATITE B: os RNs de mães portadoras do vírus B devem receber ao
nascer, além da vacina, imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG)
na dose de 0,5 mL via intramuscular até no máximo sete dias de vida.
Devido a menor resposta à vacina em bebês nascidos com idade
gestacional inferior a 33 semanas e/ou com menos de 2.000 g,
desconsidera-se a primeira dose e aplicam-se mais três doses (esquema
0-1-2 e a última dose de seis a 12 meses após a primeira dose). Esquema
da Associação Brasileira de Imunizações (SBIm): aplicar a primeira dose
(dose 0) na maternidade e, posteriormente, as outras duas doses (esquema
0-1-6 meses). Nos recém-nascidos com menos de 33 semanas de gestação
e/ou com menos de 2.000 g de peso ao nascimento, usar o esquema com
quatro doses (esquema 0-1-2-7 meses).
3. PALIVIZUMABE: não se trata de uma vacina, mas de imunobiológico
para imunização passiva com anticorpo monoclonal contra o vírus
sincicial respiratório (VSR), para o RN pré-termo de risco, nos meses de
maior circulação do VSR em nosso país (março a setembro). É altamente
recomendado para prematuros com idade gestacional menor de 28
semanas com até um ano de idade, e para RN com displasia
broncopulmonar e cardiopatas em tratamento clínico nos últimos seis
meses com até dois anos de idade. É recomendado para os demais
84
prematuros até o sexto mês de vida, especialmente para aqueles com idade
gestacional de 29 a 32 semanas, ou maiores de 32 semanas que
apresentem dois ou mais fatores de risco: criança institucionalizada,
irmão em idade escolar, poluição ambiental, anomalias congênitas de vias
aéreas e doenças neuromusculares graves. Emprega-se a dose habitual
de 15 mg/kg de peso, em cinco doses mensais consecutivas, aplicadas
por via intramuscular.
4. PNEUMOCÓCICA CONJUGADA: RNs pré-termos e de baixo peso
apresentam maior incidência de doença pneumocócica invasiva, cujo
risco aumenta quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascimento.
Iniciar o mais precocemente possível( aos dois meses). Respeitando a
idade cronológica. Três doses: aos 2,4, e 6 meses e um reforço aos 15 meses.
5. INFLUENZA: a indicação rotineira da vacina contra a influenza em lactentes
de seis a 23 meses é reforçada nos prematuros, pois estes apresentam
maior morbidade e mortalidade
nas infecções por esse vírus. Deve-se sempre respeitar a sazonalidade da
doença. Respeitar a idade cronológica. Duas doses a partir dos seis meses
com intervalo de 30 dias entre elas.
6. POLIOMIELITE: devido ao risco teórico de disseminação do vírus vacinal
em população de imunodeprimidos (UTI neonatal, por exemplo), o uso
da vacina oral está contraindicado enquanto o RN permanecer
hospitalizado. Utilizar somente vacina inativada (injetável) em RNs
internados em UTI neonatal.
7. ROTAVÍRUS: por se tratar de vacina de vírus vivos atenuados, a imunização
contra o rotavírus só deve ser realizada após a alta hospitalar, respeitando-
se a idade limite para administração da primeira dose.
8. TRÍPLICE BACTERIANA: a utilização de vacinas acelulares reduz o risco de
apneias e episódios convulsivos pós-aplicação da vacina tríplice
bacteriana. Dar preferência às vacinas acelulares.
DEMAIS VACINAS: o calendário infantil deve ser seguido de acordo com a
idade cronológica.
A resposta imune às demais vacinas pode ser menor, mas em geral atinge
níveis satisfatórios de proteção.
85
ESQUEMA DE ABORDAGEM AMBULATORIAL PARA RNMBP DURANTE

O 1º ANO DE VIDA
Idade 2–3 40 se- 1m 2m 3m 4m 5m 6m 8m 10 m 12 m

Corrigida dias manas
após a
alta
Consulta x X x x x X x X x x x
ambulatorial
Antropometria x X x x x X x X x x x
US crânio X x X
Mapeamento X x X X x
da retina
Avaliação X X x
Auditiva
RX ossos X X x
longos
Determinação X X x
Ca, P e FA
Hemograma e X X X x
reticulócitos
Ferritina sérica X X x
CRITÉRIOS DE ALTA DO AMBULATÓRIO
O tempo necessário de seguimento ambulatorial, de caráter multidisciplinar,

para as crianças de risco, principalmente os prematuros, é controverso. Várias
condições crônicas na vida, como hipertensão arterial, hipercolesterolemia e
doenças cardiovasculares estão associadas ao baixo peso ao nascer.
Para as crianças estáveis, sem sequelas, seguimento até a escolarização, pelo
menos até:
• alfabetização completa;
• independência nos cuidados com o corpo;
• socialização.
86
TABELAS
PERÍMETRO CEFÁLICO
MENINOS
87
88
89
MENINAS
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
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pré-termo e termo adequados para idade gestacional, alimentados com
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Book Editora, 2011.
108

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AMBULATÓRIO DE

Acadêmica Letícia Elen

• Marcos Antonio da Silva Cristovam

• Ana Paula Cozer Bandeira

• Euclides Saqueti Filho

Deisi Vanessa Franciscato

Hospital Universitário do Oeste do Paraná

- Período neonatal: 0 a 28 dias

PERÍMETRO TORÁCICO: a fita métrica deve ser passada pelo mamilo

PESO: indicador do estado nutritivo.

Idade Horas diárias de sono

AVALIAÇÕES IMPORTANTES NO EXAME FÍSICO DURANTE A

Displasia congênita de quadril Pesquisa dos sinais de Ortolani/Barlow

Medida de pressão arterial A partir dos 3 anos de vida

Aferição de curvas de peso, Em todas as consultas até o segundo ano

ORIENTAÇÃO PARA A CRIANÇA DE 0 A 29 DIAS

Intervalo entre as mamadas: no primeiro mês livre demanda.

3. Higiene genital: deve ser feita em toda troca de fraldas, no mínimo, 5 a 6

- remover resíduos de fezes com papel higiênico, algodão ou lenços

5. Sono: 20 horas diárias.

6. Evacuação: amarelo pastoso, em número variável segundo a criança.

7. Sol: iniciar a exposição direta ao sol desde a alta da maternidade, até as

8. Vacinação: BCG intradérmico e anti-hepatite B ao nascer. Anti-hepatite B

10. Estatura: nasce com aproximadamente 48 a 50 cm. Cresce 4 cm/mês no

11. Perímetro cefálico: ganha em média 2 cm/mês, no primeiro trimestre.

12. Desenvolvimento Neuropsicomotor:

13. Ambiente – Atividades

14. Prevenção de Acidentes Para Lactentes de 0 a 6 meses:

15. Suplementação de Vitaminas e Ferro:

Prematuros: iniciar a partir de 6 semanas de vida.

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES SOBRE ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL

Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma fórmula

Para as crianças em uso de fórmulas infantis modificadas, a introdução de

Características gerais das fórmulas infantis:

• Gordura: há redução da quantidade de gordura animal saturada e

Características gerais do leite de vaca (“in natura”, integral, pó ou fluido):

O leite de vaca (“in-natura”, integral, pó ou fluido) por não contemplar as

• Gorduras: contém baixos teores de ácido linoléico (10 vezes inferior às

TRIAGEM AUDITIVA UNIVERSAL DE RECÉM-NASCIDOS

- A triagem deve ser universal;

- Recomenda-se realizar o exame de rotina tanto nos recém-nascidos que

EXAME OFTALMOLÓGICO DO RECÉM-NASCIDO

Material necessário: Oftalmoscópio direto e laterna.

Laterna: para o exame externo e pesquisa dos reflexos fotomotores.

Indicações de avaliação da criança no berçário: RNPT com peso ao nascer

Crianças com TOXOPLASMOSE congênita: mesmo quando o exame do

Crianças com infecção por CITOMEGALOVÍRUS: a doença retiniana é

• Leucocoria: na persistência de vítreo primário hiperplásico é precoce

2. Higiene: seguir rotina do recém-nascido.

4. Evacuação: em número variável conforme a criança.

5. Sol: continuar com a exposição ao sol.

6. Vacinação: ver calendário adiante.

7. Peso: aumenta 700 gramas.

8. Estatura: cresce 4 cm.

9. Perímetro cefálico: aumenta 2 cm.

10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:

- Ao colocá-lo de costas – estende braços e pernas em forma simétrica.

11. Ambiente – atividades:

12. Prevenção de Acidentes: ver consulta do 1o mês.

2. Higiene: seguir rotina do recém-nascido.

3. Horas de sono: 16 a 20 horas.

4. Evacuação: em número variável conforme a criança.

5. Sol: continuar com o banho de sol.