Plano SantanderOdonto 12 PF Completo

Santander Odonto
Conheça seu plano!

AGENDAMENTO MANUAL DE
CARACTERÍSTICAS O QUE SEU O QUE É IMPORTANTE CARTEIRINHA DICAS DE GUIA DE LEITURA CONDIÇÕES
INÍCIO DO SEU PLANO PLANO COBRE QUE VOCÊ SAIBA
CONTATO DE CONSULTAS
VIRTUAL SAÚDE BUCAL CONTRATUAL GERAIS
ORIENTAÇÃO PARA VOLTAR
E RECOMENDAÇÕES CONTRAÇÃO
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CARACTERÍSTICAS AGENDAMENTO DE CONSULTAS O QUE SEU PLANO O QUE SEU PLANO O QUE É IMPORTANTE CONTRATO DO
CONTATO
DO SEU PLANO E RECOMENDAÇÕES COBRE NÃO COBRE QUE VOCÊ SAIBA SEU PLANO
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Santander Odonto ANS - nº 41935-4

Caro Cliente,
Obrigado por escolher o Santander Odonto.
Agora, você tem à sua disposição serviços de prevenção, diagnóstico e tratamento odontológico, além de atendimento de
urgência e emergência para você e toda a sua família.
Um plano que dispõe de uma ampla rede credenciada, com mais de 35 mil opções de atendimento.
Fique tranquilo! Porque garantir mais sorrisos é a nossa mais nova missão.
Conte com a gente,
Marcelo Malanga
Diretor Presidente
Zurich Santander Brasil Seguros e Previdência S.A.
Características do seu plano

Com o Santander Odonto, você tem a seu dispor prevenção, diagnóstico e tratamento odontológico para
você e seus dependentes, com ampla gama de procedimentos cobertos e rede credenciada com abrangên-
cia nacional. Você ainda tem acesso aos dados de contratação, carteirinha virtual e extrato de utilização sem
sair de casa, bastando acessar o site www.odontosantander.com.br ou o aplicativo da Odonto Santander.
PREVENÇÃO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

Nós ajudamos você a manter dentes e Não espere mais. Procure uma Com o Santander Odonto,
gengivas saudáveis. Lembre-se de que a de nossas 35 mil opções de você tem acesso à rede credenciada e
saúde bucal é essencial para seu atendimento e agende sua avaliação. a atendimento com hora marcada, sem
bem-estar. Comece já a se cuidar. qualquer custo adicional para os
eventos cobertos no plano contratado.

O que seu plano cobre

Seu plano garante as coberturas mínimas exigidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). As especialidades cobertas estão listadas a seguir.
Para saber o detalhamento dos procedimentos cobertos, acesse o site www.odontosantander.com.br ou o aplicativo da Odonto Santander.
ESPECIALIDADE DESCRIÇÃO
Identifica os problemas bucais, com diagnóstico e serviços, atendendo às necessidades básicas de tratamento e realizando
CLÍNICA GERAL
prevenção odontológica. Se houver necessidade, indica o especialista.
DENTÍSTICA Realiza a restauração da função e da estética de dentes destruídos por cáries e fraturas.
RADIOLOGIA Exames radiológicos para diagnóstico e orientação em tratamentos de cáries, gengivas, canais, próteses e cirurgias, entre outros.
ENDODONTIA Tratamento de canais e lesões provocadas por infecções no nervo do dente.
PERIODONTIA Tratamento das estruturas de suporte (ossos) e proteção (gengiva mucosa) dos dentes.
ODONTOPEDIATRIA Orienta na prevenção e pratica tratamento odontológico para crianças.
PRÓTESE (ROL MÍNIMO) Reabilita a função mastigatória e a estética, por meio da colocação de dentes artificiais.
DISFUNÇÃO
Especialidade que trata de sinais e sintomas que resultem de problemas relacionados aos músculos da mastigação e
TEMPOROMANDIBULAR (DTM)
às articulações (ATM).
E DOR OROFACIAL
CIRURGIA Tratamento cirúrgico da cavidade bucal, realizado em consultório odontológico.
DOCUMENTAÇÃO Radiografia panorâmica, 5 fotos, 2 radiografias periapicais, 2 radiografias bite-wing, 1 telerradiografia com traçado e
ORTODÔNTICA modelo de estudo.

O que é importante que você saiba

Quem tem direito ao plano
• Titular
• Dependentes São considerados beneficiários dependentes: cônjuge ou companheiro(a) do titular, desde que
comprovada a relação estável; filhos(as), enteados(as) e/ou tutelados(as), além de dependentes
economicamente; pai, mãe, avós, netos(as), tios(as), sobrinhos(as), sogro(a), genros e noras.
Carência
Atenção! Estarão isentos do cumprimento de período de
• 24 (vinte e quatro) horas • 90 (noventa) dias para
carência, os filhos ou o cônjuge do contratante incluídos no
para procedimentos de demais especialidades/
prazo máximo de até 30 (trinta) dias contados, respectivamente,
urgência e emergência; procedimentos.
da data de nascimento ou da data de casamento.
Inclusão, exclusão e cancelamento do contrato

A inclusão e a exclusão de beneficiários, bem como o possível cancelamento do contrato, deverão ocorrer pela nossa
Central de Atendimento, nos números:
3004 1401 (capitais e regiões metropolitanas) 0800 202 1401 (demais localidades).
Atenção! Apenas o titular pode fazer esse procedimento.
Vigência do plano
O contrato tem duração de 12 meses, sendo renovado automaticamente.
Cobrança
O pagamento das mensalidades do plano será de acordo com o estabelecido na Proposta de Adesão firmada pelo titular.
Lembre-se: sua parcela precisa estar em dia para que o benefício se mantenha ativo até o final da vigência.

Canais de atendimento
Para sugestões, reclamações, elogios e informações sobre o seu plano odontológico, entre em contato
conosco. Você tem as seguintes opções:
Central de Atendimento Aplicativo Site
01 Para melhor atendê-lo, 02 Para informações, baixe também o 03 Você também pode acessar o
criamos um canal 24 horas, gratuito e aplicativo* em seu tablet ou smartphone. site www.odontosantander.com.br
exclusivo para você. Ligue para *Disponível para iOS e Android. e encontrar tudo de que precisa a um
3004 1401 clique de distância.
(capitais e regiões metropolitanas) ou
0800 202 1401 Nossos canais de atendimento estão à sua disposição para ajudá-lo a encontrar o
(demais localidades) profissional dentista, o consultório ou a clínica aptos a lhe atenderem. Caso seja sua
e fale com um de nossos atendentes. primeira consulta, procure um clínico geral. Ele vai ajudá-lo a montar um plano de
tratamento personalizado.

Agendamento de consultas e recomendações
O que levar na consulta:

Seu CPF ou sua carteirinha virtual e um documento de identificação com foto.
Menores de idade só serão atendidos mediante apresentação do CPF e de um documento com foto do responsável legal.
Fique ligado! Por meio de nosso site, de nosso aplicativo ou de nossa Central de Relacionamento, você pode consultar seu número de
beneficiário e acessar a sua carteirinha virtual.
DICAS PARA APROVEITAR AINDA MAIS SEU PLANO SANTANDER ODONTO
• Procure chegar com 15 (quinze) minutos de antecedência ao local da consulta;

• Caso tenha um imprevisto e não possa comparecer no dia agendado, comunique-o com, no mínimo, 24 (vinte e quatro) horas de
antecedência.
• Em caso de dúvidas sobre um procedimento sugerido ou executado, não hesite em conversar com seu dentista ou entrar em
contato com nossa Central de Relacionamento.
• Após a conclusão de um procedimento, assine a guia de tratamento odontológico (GTO) específica daquele tratamento – faça isso
no dia em que o procedimento for realizado.

Carteirinha virtual
A sua carteirinha virtual estará disponível no site www.odontosantander.com.br (área logada) e no aplicativo
da Odonto Santander. Para o primeiro acesso à área logada, digite o seu CPF e a sua data de nascimento e
siga o passo a passo indicado.
Plano Odontológico Plano Odontológico

Carteirinha Virtual Carteirinha Virtual
nome nascimento tipo de contratação registro do produto ANS

41c-------------------------------------- 11/11/1111 35c-------------------------------- 18c---------------
nmero do beneﬁciário plano empresa ou titular
23c-------------------- 30c--------------------------- 35c--------------------------------

CNS
segmentação
41c-------------------------------------- 35c--------------------------------
rede de atendimento inclusão Rede Credenciada Odonto

Amil Dental Santander
23c-------------------- 11/11/1111
ANS n° 326305 ANS n° 41935-4

Dicas de saúde bucal
ESCOVA DE DENTES: FIO DENTAL: RASPADOR DE LÍNGUA: ENXAGUANTE BUCAL:

Você sabia que a sua escova de Ele é importante porque limpa Para ter um bom hálito, não Consulte seu dentista antes
dentes pode conter bactérias, áreas dos dentes nas quais a é suficiente apenas escovar de utilizar o enxaguante bucal.
sangue e até coliformes fecais? escova não consegue chegar. os dentes. A língua pode ser
Para evitar a proliferação de uma grande aliada para o Verifique com ele o melhor
germes, após a escovação, lave Utilize-o sempre após a hálito quando é higienizada produto de acordo com a sua
bem a escova e seque-a. escovação. Se tiver de optar, corretamente. As áreas da língua necessidade.
escolha o período da noite, pois que mais precisam de limpeza
Uma vez por semana, deixe é quando a salivação diminui são as partes média e posterior,
as cerdas submersas em e você fica mais suscetível à onde se localiza o maior número
enxaguante bucal entre 10 a proliferação de bactérias. de bactérias.
20 minutos e lembre-se de
trocá-la a cada 3 meses. Após
o uso, mantenha-a dentro da
capa de cerdas, para melhor
conservação.
SE CUIDE: Agende uma consulta com um profissional dentista, a cada seis meses, e faça uma avaliação. Ele vai orientá-lo
sobre prevenção e, caso seja necessário, indicará o melhor tratamento.

GUIA DE LEITURA
CONTRATUAL
CNPJ: 14.927.215/0001-67
No de Registro na ANS: 41935-4
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL
Operadora: ZURICH SANTANDER BRASIL ODONTO LTDA.

CNPJ: 14.927.215/0001-67
No de registro na ANS: 41935-4
No de registro do produto: 486.922/20-2
Site: http://www.odontosantander.com.br
Tel.: 3004 1401 - Capitais e Regiões Metropolitanas
0800 202 1401 - Demais localidades
GUIA DE LEITURA
CONTRATUAL Página do
Contrato
CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação Pág. 1

pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial
SEGMENTAÇÃO Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A Pág 1

ASSISTENCIAL segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com
obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas
combinações.
PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos N/A
ACOMODAÇÃO hospitalares, pode ser coletiva ou individual.
ÁREA Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas Pág. 1
GEOGRÁFICA DE as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional,
ABRANGÊNCIA E é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que
ATUAÇÃO compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de
municípios ou municipal.
COBERTURAS E É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, Págs. 11,

PROCEDIMENTOS previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos 12, 13, 14,
GARANTIDOS e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura 15 e 16
mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a
segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar
detalhadamente as coberturas a que tem direito.
EXCLUSÕES DE É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, Págs. 4 e 5

COBERTURAS previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação
assistencial do plano contratado.
DOENÇAS Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas existentes antes da N/A
E LESÕES contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável
PREEXISTENTES saiba ser portador.
(DLP)
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL
CARÊNCIAS Carência é o período em que o beneficiário não tem direito à cobertura Pág. 5
após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento
de carência, esse período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma
clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a
todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto
eventual cobertura parcial temporária por DLP.
MECANISMOS DE São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação) assistenciais N/A

REGULAÇÃO (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos
(autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/
ou a utilização dos serviços de saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. Pág. 7
RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão Pág. 8

SUSPENSÃO descontinua a vigência do contrato.
REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade Pág. 9

do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por
fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização
dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o
aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
CONTINUIDADE A existência da contribuição do empregado para o pagamento da N/A

NO PLANO mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação
COLETIVO em eventos, habilita o direito de continuar vinculado por determinados
EMPRESARIAL períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa
(ART. 30 E 31 DA LEI causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção
No 9.656/1998) de gozo, previstas na lei e a sua regulamentação.
Para informar-se sobre esses e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar a sua operadora.
Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência

Nacional de Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
CONTRATO DE
ASSISTÊNCIA
ODONTOLÓGICA
CNPJ: 14.927.215/0001-67
CONTRATO DE COBERTURA DE
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

MODALIDADE INDIVIDUAL/FAMILIAR
CLIENTE SANTANDER
Contrato de Plano Odontológico Individual/Familiar que entre si fazem, de um lado, ZURICH SANTANDER
BRASIL ODONTO LTDA., Operadora de Planos Exclusivamente Odontológicos, com sede em São Paulo - SP,
Avenida Kubitschek no 2.235, 20o andar, Vila Nova Conceição – CEP: 04543-011, inscrita no CNPJ/MF sob o no
14.927.215/0001-67 registrada na ANS sob o no 41935-4 e classificada como Odontologia de Grupo, doravante
designada OPERADORA/CONTRATADA, e o CONTRATANTE, qualificado na Proposta de Adesão, que é parte integrante
deste instrumento contratual para todos os fins de direito.
O CONTRATANTE é identificado também como BENEFICIÁRIO TITULAR, devendo indicar expressamente na Proposta
de Adesão os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e todos em conjunto serão denominados BENEFICIÁRIOS.
Este contrato será regido pelas seguintes cláusulas:
CARACTERÍSTICAS DO PLANO DE SAÚDE
NOME DO PRODUTO CONTRATADO SANTANDER ODONTO
NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS 486.922/20-2
TIPO DE CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL/FAMILIAR
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ODONTOLÓGICO
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA NACIONAL
ÁREA DE ATUAÇÃO NACIONAL
FORMAÇÃO DO PREÇO PREESTABELECIDO
SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS NÃO HÁ
CLÁUSULA 1a – DO OBJETO
1.1. O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços de saúde na segmentação exclusivamente
odontológica, na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, art. 1o da Lei no 9.656/98,
visando à Assistência Odontológica com a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol
de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento e suas atualizações e demais procedimentos listados no
anexo I.
1.2 A Proposta de Adesão e os demais documentos necessários à operação deste Plano de Benefícios fazem parte
integrante do presente Contrato.
1
O Santander Odonto é garantido por Zurich Santander Brasil Odonto Ltda. – CNPJ 14.927.215/0001-67 – Registro ANS 41935-4
Av. Presidente Juscelino Kubitschek, no 2041 e 2235 – 20o andar – CEP.: 04543-011 – Vila Nova Conceição – São Paulo – SP
1.3 O presente contrato tem natureza de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para ambas as
partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
CLÁUSULA 2a – DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO E DE EXCLUSÃO DOS BENEFICIÁRIOS
2.1 São considerados BENEFICIÁRIOS aqueles indicados expressamente pelo CONTRATANTE na Proposta de Adesão.
A inclusão está condicionada ao preenchimento dos requisitos, inclusive os documentos exigidos no presente
Contrato.
a) BENEFICIÁRIO TITULAR: é aquele indicado como tal na Proposta de Adesão.
b) São considerados BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES aqueles indicados como tal na Proposta de Adesão e que
possuem relação de até segundo grau de parentesco consanguíneo ou por afinidade com o BENEFICIÁRIO
TITULAR, tais como:
I. Cônjuge ou companheiro(a);
II. Filhos(as), enteados(as), curatelados(as) e/ou tutelados(as), dependentes economicamente do CONTRATANTE;
III. Pai, mãe, irmãos, avós, netos(as), tios(as), sobrinhos(as), sogro(a), genros, noras e outros.
c) Os beneficiários dependentes deverão estar vinculados ao mesmo plano do beneficiário titular.
2.2. O CONTRATANTE poderá solicitar, por meio da Central de Atendimento ao Cliente 3004 1401 - Capitais e
Regiões Metropolitanas e 0800 202 1401 - Demais localidades, a inclusão de novos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES,
os quais estarão sujeitos ao cumprimento de período de carência, nos termos deste Contrato.
Todavia, estarão isentos do cumprimento de período de carência os filhos ou cônjuge do CONTRATANTE, incluídos
no prazo máximo de até 30 (trinta) dias contados, respectivamente, da data de nascimento ou da data de casamento.
2.2.1. Para a efetivação das inscrições indicadas no item 3.2, o CONTRATANTE deverá apresentar à OPERADORA
a correta documentação comprobatória de referida relação de dependência.
2.3. Nos termos do inciso VII do artigo 12 da Lei 9.656/98, é assegurado ao filho adotivo do Beneficiário Titular, menor
de 12 (doze) anos, o aproveitamento das carências por aquele já cumpridas, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de 30 (trinta) dias da adoção.
2.4. Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES serão excluídos do presente contrato, na ocorrência de qualquer das seguintes
hipóteses:
a) Em razão da extinção da relação de dependência com o CONTRATANTE, conforme previsto neste Contrato;
b) Mediante solicitação do CONTRATANTE, via Central de Atendimento ao Cliente 3004 1401 - Capitais e Regiões
Metropolitanas e 0800 202 1401 - Demais localidades;
c) Fraude comprovada.
2
2.4.1. A extinção do vínculo do BENEFICIÁRIO TITULAR (CONTRATANTE) do presente Contrato, ressalvadas as

hipóteses de rescisão por inadimplência e/ou fraude, prevista na Cláusula 13 – DA RESCISÃO DO CONTRATO,
não necessariamente extingue o presente Contrato, sendo facultado aos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES já
inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com assunção das obrigações decorrentes,
desde que no prazo de 30 (trinta) dias seja expressamente manifestado o interesse na manutenção do Plano
odontológico, devendo ser indicado o responsável pelo pagamento, tendo este necessariamente um meio de
pagamento (conta-corrente) vinculado ao Banco Santander.
CLAUSULA 3a – DOS CONCEITOS E DEFINIÇÕES
3.1. Para fins deste Contrato, considera-se:
3.1.1. Consulta Inicial: avaliação inicial para elaboração de planos de tratamento odontológicos;
3.1.2. Atendimentos de Urgência/Emergência: atenção imediata dispensada ao Paciente com o objetivo de

dirimir os efeitos de situações de sofrimento intenso e/ou perda de função;
3.1.3. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): autarquia federal vinculada ao Ministério da Saúde que
regulamenta, normatiza, controla e fiscaliza as Operadoras e suas atividades dentro do sistema suplementar
de saúde;
3.1.4. Carência: período de tempo ininterrupto a ser cumprido pelos Beneficiários para adquirir o direito de
utilização de algumas coberturas;
3.1.5. Consulta de Condicionamento: tempo necessário para adaptação de crianças até 7 (sete) anos de idade
às rotinas dos consultórios, permitindo a execução dos procedimentos odontológicos previstos;
3.1.6. Rede Credenciada: conjunto de profissionais prestadores de serviços odontológicos, composto por
pessoas físicas e jurídicas legalmente habilitadas para exercer a profissão e atender aos Beneficiários da
Operadora;
3.1.7. Cirurgia: é a especialidade relacionada ao diagnóstico e tratamento cirúrgico realizado na cavidade bucal,
em consultório;
3.1.8. Dentística: é a especialidade relacionada a procedimentos preventivos e terapêuticos dos dentes,

engloba as restaurações;
3.1.9. Disfunção Têmporo-Mandibular (DTM): é a especialidade que tem por objetivo realizar o diagnóstico e
tratamento de dores e desordens na articulação têmporo-mandibular (ATM);
3.1.10. Endodontia: é a especialidade relacionada com a preservação do dente através do tratamento e controle
das alterações da polpa (nervo do dente);
3.1.11. Odontopediatria: é a especialidade responsável por cuidar da saúde bucal de crianças e pré-adolescentes;
3
3.1.12. Periodontia: é a especialidade que tem como objetivo prevenir e tratar as doenças gengivais e
periodontais, visando à promoção e ao restabelecimento da saúde bucal;
3.1.13. Prótese dentária: é a especialidade responsável pelo restabelecimento e manutenção da saúde bucal
através da recolocação dos dentes destruídos ou perdidos;
3.1.14. Radiologia odontológica: são os exames radiológicos empregados para diagnóstico e orientação dos
tratamentos de cáries e canais, no planejamento de cirurgias, tratamentos ortodônticos, protéticos, entre
outros.
CLÁUSULA 4a – DAS COBERTURAS E DOS PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
4.1. A OPERADORA assegurará aos BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições
a cobertura prevista no Anexo I - Tabela de procedimentos cobertos, ao final deste documento – compreendendo a
cobertura de todos os procedimentos relacionados para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde (art. 10 da Lei 9.656/1998) no que se
refere à saúde bucal e do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento e suas atualizações e demais
procedimentos listados no anexo I.
4.2. A OPERADORA garantirá todas as coberturas e os procedimentos previstos no artigo 12, IV, da Lei 9656/1998,
incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência
odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais
solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais
como procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia e de acordo com o Anexo I.
4.3. As coberturas determinadas no Anexo I - Tabela de procedimentos cobertos ficam automaticamente alteradas
quando da ocorrência da publicação e vigência de novo Rol de Procedimentos Odontológicos, editados pela ANS,
sendo estas substituídas pelas constantes no novo Rol.
4.4. A OPERADORA garantirá a cobertura dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando,
por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para realização de procedimentos listados no Rol de
Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
CLÁUSULA 5a – DAS EXCLUSÕES DE COBERTURAS
5.1. Estão excluídos da cobertura deste Contrato:
I. Qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento e suas
atualizações e demais procedimentos listados no Anexo I deste contrato.
II. Os procedimentos buco-maxilares que necessitarem de internação;
III. As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por
imperativo clínico, seriam executados em consultório;
4
IV. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;
b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou pelo Conselho Federal de Odontologia
(CFO); ou
c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto
no art. 26 da Resolução Normativa - RN n. 428/17.
V. Procedimentos odontológicos clínicos ou cirúrgicos odontológicos para fins estéticos, bem como órteses e
próteses para o mesmo fim;
VI. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades
competentes;
VII. Implantes, próteses sobre implantes e prótese buco-maxilo-facial;
VIII. Medicamentos e produtos importados e não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA;
IX. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
X. Próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico;
XI. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
XII. Consultas domiciliares.
CLÁUSULA 6a – DA CARÊNCIA
6.1. Os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir os seguintes períodos de carência, que serão contados a partir do início de
vigência do plano:
I. 24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de urgência e emergência;
II. 90 (noventa) dias para demais especialidades/procedimentos.
CLÁUSULA 7a – PORTABILIDADE
7.1. Caso o CONTRATANTE possua plano ativo em outra operadora e cumpra os requisitos descritos na RN 438/2018
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), poderá solicitar a portabilidade de carência, mediante a entrega
de documentação comprobatória à Operadora.
5
CLÁUSULA 8a – DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
8.1. Entendem-se como casos de urgência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica,
para a supressão de dor intensa e processos hemorrágicos. E como casos de emergência, clínica ou cirúrgica, aqueles
em que há a necessidade de atuação odontológica imediata sem tempo de preparo cirúrgico, com risco de vida do
paciente, conforme listados no Anexo I - Tabela de procedimentos cobertos, ao final deste contrato.
8.2. A OPERADORA assegurará o reembolso das despesas efetuadas com assistência odontológica pelo BENEFICIÁRIO
em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços pela Rede Credenciada, dentro
da área geográfica e atuação do plano.
8.3. O valor a ser reembolsado terá como limite a tabela de serviços odontológicos praticados pela CONTRATADA
junto à rede assistencial deste plano, não podendo ser superior ao próprio valor gasto pelo BENEFICIÁRIO e não sendo
inferior ao valor praticado pela OPERADORA junto à sua Rede Credenciada.
CÓDIGO TUSS DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
85100048 Colagem de fragmentos dentários
81000049 Consulta odontológica de urgência
81000057 Consulta odontológica de urgência 24 horas
82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região
82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região
85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos
85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes
82001022 Incisão e drenagem extraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão
82001030 Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão
85400467 Recimentação de trabalhos protéticos
82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
82001251 Reimplante dentário com contenção
82001308 Remoção de dreno extraoral
82001316 Remoção de dreno intraoral
82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial
85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo
82001650 Tratamento de alveolite
85300080 Tratamento de pericoronarite
8.4. O reembolso será efetuado por meio de depósito bancário na conta-corrente de titularidade do CONTRATANTE,
no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega obrigatória dos documentos adequados que permitam o cálculo
correto do reembolso, em seus originais, pelo BENEFICIÁRIO à OPERADORA, conforme abaixo relacionados:
I. Recibo ou nota fiscal com a especificação do(s) procedimento(s) executado(s) na consulta;
II. Formulário de solicitação de reembolso preenchido;
6
III. Assinatura e carimbo do profissional responsável pelo atendimento (cirurgião-dentista);
IV. Dados do Cliente: CPF do Titular, dados da conta-corrente para crédito (nome e número do banco e da agência
bancária).
8.5. O BENEFICIÁRIO perderá o direito ao reembolso decorrido 12 (doze) meses da data do evento.
CLÁUSULA 9a – DAS CONDIÇÕES PARA ATENDIMENTO JUNTO À REDE CREDENCIADA
9.1 O BENEFICIÁRIO será atendido por dentistas integrantes da Rede Credenciada, em conformidade com o presente
Contrato, mediante hora marcada. A data e a hora da consulta serão determinadas por iniciativa do BENEFICIÁRIO e
de acordo com a disponibilidade do dentista.
9.2. No ato da consulta, o BENEFICIÁRIO deverá apresentar um documento de identidade oficial com fotografia e CPF
e/ou número do beneficiário no plano.
9.3. As divergências e dúvidas de natureza odontológica relacionadas as coberturas do plano serão resolvidas por junta
odontológica. Caso seja identificado, pela junta formada por profissionais odontólogos, que determinado procedimento
poderá acarretar dano ou ser considerado inócuo ao BENEFICIÁRIO, ficará a OPERADORA dispensada de pagar ou
reembolsar ao BENEFICIÁRIO os valores de tal procedimento, ainda que esteja contemplado na cobertura do Plano de
Benefícios.
9.3.1 A junta de profissionais odontólogos acima referida será constituída pelo profissional solicitante ou
nomeado pelo BENEFICIÁRIO, por profissional odontólogo da OPERADORA e por um terceiro, escolhido de
comum acordo pelos dois profissionais já nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da OPERADORA.
9.4. Para a verificação dos profissionais que integram a Rede Credenciada, bem como eventuais alterações, estarão
disponíveis aos Beneficiários através da Central de Relacionamento com o Cliente da OPERADORA (3004 1401 - Capitais e
Regiões Metropolitanas e 0800 202 1401 - Demais localidades). O número também está indicado na Proposta de Adesão,
ou ainda pelo site da OPERADORA no endereço www.odontosantander.com.br.
9.5. Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos podem ser solicitados pelo cirurgião-dentista, não
havendo restrição aos não credenciados.
CLÁUSULA 10a – DA VIGÊNCIA E DAS CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA
10.1 O prazo de vigência deste Contrato é de 1 (um) ano, contados da assinatura da Proposta de Adesão, da assinatura
do instrumento jurídico ou da data de pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.
10.2. Ao término da primeira vigência contratual, não havendo manifestação do CONTRATANTE, o Contrato será
renovado por prazo indeterminado, sendo vedada no ato da renovação a recontagem de carências e a cobrança de taxa
de qualquer outro valor.
7
CLÁUSULA 11a – DO PREÇO DA MENSALIDADE E DA FORMA DE PAGAMENTO
11.1. A OPERADORA esclarece que o valor a ser pago pelo plano odontológico contratado é preestabelecido, ou seja, o
valor da mensalidade é ajustado antes da utilização do benefício, com valor estipulado por vida inscrita e pagamento
mensal. O valor da contraprestação encontra-se fixado na Proposta de Adesão contratada pelo BENEFICIÁRIO TITULAR.
11.2. No ato da aceitação da Proposta de Adesão, o CONTRATANTE deverá pagar a primeira mensalidade, através da
opção de pagamento informada na Proposta de Adesão com vencimento imediato, calculada de acordo com o número
de BENEFICIÁRIOS inscritos.
11.3. As mensalidades subsequentes à primeira terão como data de vencimento o mesmo dia e a data de assinatura
da Proposta de Adesão, nos respectivos meses de cobertura, devendo ser pagas pelo CONTRATANTE para garantia
do benefício.
11.4. Quando a data de vencimento da mensalidade cair em dia que não haja expediente bancário, o pagamento poderá
ser efetuado até o primeiro dia útil subsequente.
11.5. No caso de atraso no pagamento da mensalidade, o valor será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois
por cento), além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês.
11.6. A quitação de uma mensalidade não presume a quitação das mensalidades anteriores.
11.7. O recebimento pela OPERADORA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando renovação
contratual ou transação;
11.8. O pagamento antecipado das mensalidades não elimina tampouco reduz os prazos de carência deste Contrato.
CLÁUSULA 12a – DA RESCISÃO E SUSPENSÃO DO CONTRATO
12.1. O CONTRATANTE poderá rescindir o presente Contrato antes do término do prazo mínimo de 12 (doze) meses,
podendo haver cobrança pela OPERADORA de multa no valor correspondente a até 20% (vinte por cento) das
mensalidades restantes para o término do prazo de vigência.
12.2. A regra acima deverá ser cumprida por todos os beneficiários do contrato.
12.3. O efeito da solicitação de rescisão do contrato tem efeito imediato e caráter irrevogável. Após o cancelamento não
haverá cobertura para os procedimentos previstos na adesão e haverá perda do direito à portabilidade de carências,
bem como demais consequências previstas no art. 15 da Resolução Normativa – RN n. 412/16 da ANS.
12.4. A OPERADORA poderá rescindir o presente Contrato, mediante simples denúncia notificada à parte contrária,
nas seguintes hipóteses:
I. Por fraude comprovada, perdendo o CONTRATANTE e os seus BENEFICIÁRIOS, quaisquer direitos dos beneficiários
previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga, sem prejuízo das consequências e
responsabilidades legais;
8
II. Por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos
12 (doze) meses de vigência do Contrato, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o 50o
dia de inadimplência.
CLÁUSULA 13a – DO REAJUSTE DO CONTRATO
13.1. Os valores das mensalidades do BENEFICIÁRIO TITULAR bem como dos DEPENDENTES serão reajustados
anualmente, de acordo com o IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo), apurado no período de 12 (doze)
meses consecutivos, de forma que as partes tenham o conhecimento prévio da variação ocorrida.
13.2. Caso ocorra a extinção do índice IPCA, o índice de reajuste será aquele que venha a substituí-lo.
13.3. A OPERADORA não utiliza a faixa etária como critério para a variação do preço da mensalidade.
CLÁUSULA 14a – DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
14.1. O direito ao credenciamento e descredenciamento, de qualquer prestador de serviço, é de competência exclusiva da

OPERADORA, que o usará sempre com o objetivo de melhoria da qualidade do atendimento para os seus BENEFICIÁRIOS.
Em caso de descredenciamento, a CONTRATADA providenciará uma alternativa para a continuidade do tratamento.
14.2. Os casos omissos no presente Contrato serão resolvidos de comum acordo entre as partes.
14.3. Não é admitida a presunção de que a CONTRATADA ou qualquer BENEFICIÁRIO possam ter conhecimento de
circunstâncias que não constem deste Contrato, de seus aditivos ou de comunicação posterior por escrito.
14.4. O CONTRATANTE declara expressamente ter recebido, neste ato, cópia do presente Contrato, o qual estabelece
em linguagem clara e simples sobre todos os direitos e obrigações contratuais dos BENEFICIÁRIOS, os limites de
coberturas, os procedimentos para obtenção de autorização prévia, bem como dos recursos disponibilizados pela
OPERADORA para verificação dos integrantes da Rede Credenciada.
14.4.1. Fazem parte deste Contrato os seus anexos e regulamentos, bem como a proposta contratual, a Rede
Credenciada da CONTRATADA definida pelo tipo de plano contratado, os recibos de pagamento e o Rol de
Procedimentos Odontológicos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
14.4.2. O Rol de Procedimentos Odontológicos tem sua atualização sob a responsabilidade da Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS) e está disponível no site www.ans.gov.br.
14.5. A autorização, por parte da CONTRATADA, de eventos não previstos ou excluídos neste contrato não confere à
CONTRATANTE direito adquirido e/ou extensão da abrangência de coberturas do presente contrato, caracterizando
mera liberalidade da CONTRATADA.
14.6. A tolerância ou a demora da CONTRATADA em exigir da CONTRATANTE o cumprimento de quaisquer das

obrigações aqui previstas, ou mesmo a sua omissão quanto a tais questões, não será considerada novação, podendo,
conforme o caso, a qualquer tempo, ser exigido o seu cumprimento.
9
14.7. O CONTRATANTE reconhece que, ao aceitar esta proposta com fornecimento das informações nela constantes,
concorda que os dados pessoais e/ou de saúde serão usados e analisados pela OPERADORA para aceitação ou não
do risco e que, sendo estabelecido o contrato de seguro/assistência odontológica, esses dados (anonimizados ou não)
poderão ser usados em modelos preditivos e/ou mercadológicos das empresas de nosso grupo econômico, bem como
que, para o fim único da execução do contrato de seguro/assistência odontológica, essas informações poderão ser
compartilhadas com empresas que nos ajudem no cumprimento do contrato de seguro/assistência odontológica (por
exemplo, assistência, resseguradora, regulação de sinistro, serviços de telemedicina, call center, corretora, estipulante
etc.). Os dados do CLIENTE serão guardados com todo o zelo e com todo o cuidado, mantidos pelo prazo previsto pelo
Órgão Regulador.
14.8. O CLIENTE, na condição de titular dos dados pessoais, tem direito de obter, em relação a seus dados tratados
pela OPERADORA, a qualquer momento e mediante pedido expresso, pedidos como (i) a confirmação da existência
de tratamento; (ii) o acesso aos dados; (iii) a correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados etc.
14.9. O CLIENTE está ciente de que, para realizar qualquer uma dessas solicitações ou tirar qualquer
dúvida sobre seus dados pessoais, deverá entrar em contato com a OPERADORA por meio do e-mail
zs.protec.dados@zurich-santander.com.br.
14.10. A OPERADORA garante e assume o compromisso de jamais vender nem ceder os dados do CLIENTE além
da finalidade mencionada e cumpre integralmente a Lei Geral de Proteção de Dados do Brasil. Para conhecer na
integralidade a política de proteção de dados da OPERADORA, acesse www.santander.com.br.
CLÁUSULA 15a – DO FORO
15.1. Fica eleito o foro de domicílio do CONTRATANTE, com expressa renúncia de qualquer outro, por mais privilegiado
que seja, para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas deste Contrato.
MARCELO MALANGA
Diretor Presidente
Zurich Santander Brasil Seguros e Previdência S.A.
10
ANEXO I
TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS
CÓD. PROCED. PROCEDIMENTO

82000026 ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM ODONTOLOGIA
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
82000034 ALVEOLOPLASTIA
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000077 APICETOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000085 APICETOMIA BIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE – TÉCNICA INVASIVA
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO
ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM
87000016
NECESSIDADES ESPECIAIS
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA
82000239 BIÓPSIA DE BOCA
82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO
82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA
82000298 BRIDECTOMIA
82000301 BRIDOTOMIA
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
82000336 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO
82000344 CIRURGIA ODONTOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE ALOENXERTOS
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
11
ANEXO I
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
85400041 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO)
85400068 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO)
00011413 CONSULTA EM AMBIENTE HOSPITALAR
81000030 CONSULTA ODONTOLÓGICA
00011318 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24H – SIMPLES
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24H
00011200 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA EM HORÁRIO COMERCIAL
81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA
81000090 CONSULTA PARA TÉCNICA DE CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO
82000468
BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO
82000484
BUCO-MAXILO-FACIAL
82000506 CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE
83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO
87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO (DENTES ANTERIORES)
85400149 COROA TOTAL METÁLICA
82000557 CUNHA PROXIMAL
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA
85200174 CURATIVO ENDODÔNTICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA
00044446 DESLOCAMENTO PARA ATENDIMENTO HOSPITALAR
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA
85100269 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTINÁRIA
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000197 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA
81000200 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR CANDIDOSE
81000219 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE
12
ANEXO I
81000235 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA

81000243 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO
00012103 DOCUMENTACAO ORTODÔNTICA BÁSICA
00000346 DOCUMENTAÇÃO PERIODONTAL (GRAVAÇÃO EM MÍDIA DIGITAL)
82000646 ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE
82000689 ENXERTO PEDICULADO
82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA
ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM PACIENTES COM
87000148
NECESSIDADES ESPECIAS EM ODONTOLOGIA
82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA
82000816 EXODONTIA A RETALHO
82001740 EXODONTIA DE INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
82001731 EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO
82001294 EXODONTIA DE SEMI-INCLUSOS/IMPACTADOS
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL
82000921 GENGIVECTOMIA
00014397 GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO
82000948 GENGIVOPLASTIA
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO
82001022
BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO
82001030
BUCO-MAXILO-FACIAL
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL
82001758 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
00041075 MODELO DE ESTUDO
00041227 NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO OU FIBRA DE CARBONO MAIS PREENCHIMENTO
13
ANEXO I
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO

85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
82001073 ODONTO-SECÇÃO
85400262 PINO PRÉ FABRICADO
85400270 PLACA OCLUSAL RESILIENTE
85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO
85400459 PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
85200034 PULPECTOMIA
85200042 PULPOTOMIA
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001120 PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR IMAGEM NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM
81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO – CARPAL
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL – BITE-WING
00012164 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL – BITE-WING EM CLÍNICA RADIOLÓGICA
00032084 RADIOGRAFIA LATERAL CORPO DA MANDÍBULA
81000561 RADIOGRAFIA LATERAL CORPO DA MANDÍBULA
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL
00012176 RADIOGRAFIA OCLUSAL EM CLÍNICA RADIOLÓGICA
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) COM TRAÇADO
81000413
CEFALOMÉTRICO
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL
00012152 RADIOGRAFIA PERIAPICAL EM CLÍNICA RADIOLÓGICA
81000430 RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS
82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA
85400483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL – IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO)
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
84000201 REMINERALIZAÇÃO
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS/IMPACTADOS
82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL
82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL
85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
14
ANEXO I
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR

82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
00015252 RESTAURAÇÃO A PINO INTRADENTINÁRIO
83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO
85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 1 FACE
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 2 FACES
00015264 RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE RADICULAR
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO – 1 FACE
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO – 2 FACES
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA/TRATAMENTO EXPECTANTE
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001413 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO OU SUBMUCOSO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000472 TELERRADIOGRAFIA
81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO
00012389 TELERRADIOGRAFIA FRONTAL
84000228 TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA
84000236 TESTE DE CONTAGEM MICROBIOLÓGICA
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR
84000252 TESTE DE PH SALIVAR
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA
82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL
82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
82001588
BUCO-MAXILO-FACIAL
15
ANEXO I
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA

82001596
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO
82001618
BUCO-MAXILO-FACIAL
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM
00081610 TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES DA ATM
85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE
85100234 TRATAMENTO DE FLUOROSE – MICROABRASÃO
85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
82001685 TUNELIZAÇÃO
82001707 ULECTOMIA
82001715 ULOTOMIA
16
MANUAL DE
ORIENTAÇÃO PARA
CONTRATAÇÃO DE
PLANO DE SAÚDE
CNPJ: 14.927.215/0001-67
Operadora: ZURICH SANTANDER BRASIL ODONTO LTDA.
CNPJ: 14.927.215/0001-67
Site: http://www.odontosantander.com.br
Telefone: 3004 1401 - Capitais e Regiões Metropolitanas
0800 202 1401 - Demais localidades
ANEXO I
MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE
DIFERENÇAS ENTRE PLANOS INDIVIDUAIS E PLANOS COLETIVOS
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora do plano de
saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma
empresa ou um órgão público (coletivo empresarial) ou por uma associação profissional, um sindicato ou uma entidade
assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos, é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes,
com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser
contratado. Assim, é importante que o beneficiário, antes de se vincular a um plano coletivo, especialmente o plano por
adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os da pessoa jurídica contratante.
ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS NA CONTRATAÇÃO OU NO INGRESSO EM UM

PLANO DE SAÚDE
PLANOS INDIVIDUAIS
OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS
CARÊNCIA É permitida a exigência de cumprimento
de período de carência nos prazos Coletivo Empresarial
máximos estabelecidos pela Lei no
9.656/98: 24 horas para urgência/ Com 30 Não é permitida a exigência de
emergência, até 300 dias para parto participantes cumprimento de carência, desde que
a termo e até 180 dias para demais ou mais o beneficiário formalize o pedido de
procedimentos. ingresso em até trinta dias da celebração
do contrato coletivo ou de sua vinculação
à pessoa jurídica contratante.
Com menos É permitida a exigência de cumprimento

de 30 de carência nos mesmos prazos máximos
participantes estabelecidos pela lei.
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência,

desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta
dias da celebração de contrato firmado entre a pessoa
jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A
cada aniversário do contrato, será permitida a adesão de
novos beneficiários, sem o cumprimento de carência, desde
que (1) eles tenham se vinculado à pessoa jurídica após
os trinta dias da celebração do contrato ou (2) tenham
formalizado a proposta de adesão até trinta dias após a data
de aniversário do contrato.
2
ANEXO I
MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA
CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE
COBERTURA Sendo constatado no ato da contratação

PARCIAL que o beneficiário tem conhecimento Coletivo Empresarial
TEMPORÁRIA de doença ou lesão preexistente (DLP),
(CPT) conforme declaração de saúde, perícia Com 30 Não é permitida a aplicação de Cobertura
médica ou entrevista qualificada e participantes Parcial Temporária (CPT) ou Agravo,
Carta de Orientação ao Beneficiário ou mais contanto que o beneficiário formalize o
de entrega obrigatória, a operadora pedido de ingresso em até trinta dias da
poderá fornecer cobertura total, celebração do contrato coletivo ou de sua
após cumpridas eventuais carências, vinculação à pessoa jurídica contratante.
sem qualquer ônus adicional para o
beneficiário. Caso a operadora opte pelo
Com menos É permitida a aplicação de Cobertura
não oferecimento de cobertura total,
de 30 Parcial Temporária (CPT) e Agravo.
ela deverá, neste momento, oferecer
participantes
a Cobertura Parcial Temporária, que
é a suspensão, por até 24 meses, das
coberturas para procedimentos de alta
complexidade, internações cirúrgicas ou Coletivo por Adesão
internações em leitos de alta tecnologia
relacionados exclusivamente às DLP É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT)
declaradas. Como alternativa à CPT, é ou Agravo, independentemente do número de participantes.
facultado à operadora o oferecimento
do Agravo, que é um acréscimo no
valor da mensalidade paga no plano
privado de assistência à saúde para que
o beneficiário tenha acesso regular à
cobertura total, desde que cumpridas as
eventuais carências.
A operadora de planos de saúde
não pode negar a cobertura de
procedimentos relacionados a DLP não
declaradas pelo beneficiário antes do
julgamento de processo administrativo
na forma prevista pela RN no 162/2007.
MECANISMOS É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou franquia
DE – em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde taxados e como será sua
REGULAÇÃO participação financeira; (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar – exigência
de perícia por profissional, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são
permitidos se houver previsão no contrato.
REAJUSTE Os planos individuais ou familiares Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS
precisam de autorização prévia da para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados
ANS para aplicação de reajuste anual, às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto
exceto os de cobertura exclusivamente no contrato ou no índice resultante de negociação entre as
odontológica, que devem ter cláusula partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa
clara elegendo um índice de preços jurídica contratante), devendo a operadora obrigatoriamente
divulgado por instituição externa. comunicar os reajustes à ANS.
A variação da mensalidade por mudança O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste,
de faixa etária é o aumento decorrente que não poderá ser inferior a 12 (doze) meses, os quais são
de alteração de idade do beneficiário, contados a partir da celebração do contrato ou do último
segundo faixa e percentuais de variação reajuste, não a partir do ingresso do beneficiário ao plano.
dispostos em contrato e atendendo à Embora não haja necessidade de prévia autorização da ANS,
RN no 63/2003. esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados aos
contratos coletivos.
A variação da mensalidade por mudança da faixa etária é o
aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário,
segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato
e atendendo à RN no 63/2003.
3
ANEXO I
ALTERAÇÕES Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, até mesmo as inclusões.
NA REDE No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada
ASSISTENCIAL pela ANS antes do comunicado aos beneficiários. A comunicação à ANS deve observar trinta dias de
DO PLANO antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar, para que a equivalência seja analisada pela
ANS.
VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem
individual ou familiar é de 12 (doze) renovação automática.
meses, com renovação automática.
REGRAS DE Nos planos individuais ou familiares, Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão
SUSPENSÃO a rescisão ou a suspensão contratual contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
E/OU unilateral por parte da operadora contratante e a operadora de plano de saúde. É importante
RESCISÃO somente pode ocorrer em duas que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu
hipóteses: por fraude e/ou por não contrato.
pagamento da mensalidade por período A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes,
superior a sessenta dias, consecutivos ou somente poderá ocorrer após vigência do período de doze
não, nos últimos doze meses de vigência meses, mediante prévia notificação da outra parte com
do contrato, desde que o beneficiário antecedência mínima de sessenta dias.
seja comprovadamente notificado até o Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica
50o dia de inadimplência. contratante, a operadora só pode excluir ou suspender
assistência à saúde do beneficiário em caso de fraude ou perda
do vínculo de titular ou de dependência.
PERDA DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO NOS PLANOS COLETIVOS
Nos planos coletivos, os beneficiários titulares e os seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que
continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, a associação
profissional ou congênere, o órgão público ou a empresa.
DIREITOS DOS ART. 30 E 31, DA LEI No 9.656/98, NOS PLANOS COLETIVOS

EMPRESARIAIS
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade,
regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado o direito de permanência nesse plano coletivo no
caso de demissão sem justa causa ou de aposentadoria. No caso de morte de titular demitido ou aposentado em gozo
do benefício decorrente dos Art. 30 e 31, é assegurada a permanência de seu grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de trinta dias, após seu desligamento, para se manifestar, junto à empresa ou ao
órgão público com que mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano
de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela sua permanência. O
período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de, no mínimo, seis meses, devendo ser proporcional ao
período em que permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador quando da sua
admissão em novo emprego ou em novo cargo.
4
ANEXO I
DIREITO DE MIGRAR PARA PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR APROVEITANDO

CARÊNCIA DO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto terão o direito de
se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem necessidade de cumprimento
de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize esse plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de trinta dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o
plano individual ou familiar.
Esse direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou
empresa).
COBERTURA E SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar,
obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde, isoladas ou combinadas, definem a segmentação assistencial do
plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei no 9.656/98 definiu como referência o plano com assistência
ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência após 24 horas, em acomodação padrão enfermaria.
O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar
limitadas às previstas na Lei no 9.656/98.
A cobertura para acidente de trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende
de contratação específica.
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas
de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, em grupo de estados,
municipal ou em grupo de municípios.
ÁREA DE ATUAÇÃO
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência estadual, em grupo
de estados, municipal ou em grupo de municípios.
É importante que o beneficiário fique atento a essas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência
e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar do contrato de forma clara.
5
ANEXO I
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação
do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já
vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência será considerada, como data de celebração
do contrato coletivo, a data de ingresso da pessoa jurídica contratante no contrato estipulado pela Administradora de
Benefícios.
Para informar-se sobre esses e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Se ainda
restarem dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800 701 9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução

Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021- 040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br

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Dica: este é um documento navegável.

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Conte com a gente,

Características do seu plano

PREVENÇÃO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

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O que seu plano cobre

ENDODONTIA Tratamento de canais e lesões provocadas por infecções no nervo do dente.

ODONTOPEDIATRIA Orienta na prevenção e pratica tratamento odontológico para crianças.

CIRURGIA Tratamento cirúrgico da cavidade bucal, realizado em consultório odontológico.

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O que é importante que você saiba

Inclusão, exclusão e cancelamento do contrato

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Central de Atendimento Aplicativo Site

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Agendamento de consultas e recomendações

O que levar na consulta:

DICAS PARA APROVEITAR AINDA MAIS SEU PLANO SANTANDER ODONTO

• Procure chegar com 15 (quinze) minutos de antecedência ao local da consulta;

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Plano Odontológico Plano Odontológico

nome nascimento tipo de contratação registro do produto ANS

nmero do beneﬁciário plano empresa ou titular

23c-------------------- 30c--------------------------- 35c--------------------------------

rede de atendimento inclusão Rede Credenciada Odonto

Santander Odonto ANS - nº 41935-4

Dicas de saúde bucal

ESCOVA DE DENTES: FIO DENTAL: RASPADOR DE LÍNGUA: ENXAGUANTE BUCAL:

Santander Odonto ANS - nº 41935-4

Operadora: ZURICH SANTANDER BRASIL ODONTO LTDA.

CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação Pág. 1

SEGMENTAÇÃO Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A Pág 1

COBERTURAS E É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, Págs. 11,

EXCLUSÕES DE É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, Págs. 4 e 5

MECANISMOS DE São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação) assistenciais N/A

VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. Pág. 7

RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão Pág. 8

REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade Pág. 9

CONTINUIDADE A existência da contribuição do empregado para o pagamento da N/A

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Este contrato será regido pelas seguintes cláusulas:

CARACTERÍSTICAS DO PLANO DE SAÚDE

NOME DO PRODUTO CONTRATADO SANTANDER ODONTO

NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS 486.922/20-2

TIPO DE CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL/FAMILIAR

SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ODONTOLÓGICO

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA NACIONAL

ÁREA DE ATUAÇÃO NACIONAL

FORMAÇÃO DO PREÇO PREESTABELECIDO

SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS NÃO HÁ

CLÁUSULA 2a – DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO E DE EXCLUSÃO DOS BENEFICIÁRIOS

a) BENEFICIÁRIO TITULAR: é aquele indicado como tal na Proposta de Adesão.

II. Filhos(as), enteados(as), curatelados(as) e/ou tutelados(as), dependentes economicamente do CONTRATANTE;

c) Os beneficiários dependentes deverão estar vinculados ao mesmo plano do beneficiário titular.

2.4.1. A extinção do vínculo do BENEFICIÁRIO TITULAR (CONTRATANTE) do presente Contrato, ressalvadas as

CLAUSULA 3a – DOS CONCEITOS E DEFINIÇÕES

3.1. Para fins deste Contrato, considera-se:

3.1.2. Atendimentos de Urgência/Emergência: atenção imediata dispensada ao Paciente com o objetivo de

nmero do beneﬁciário plano empresa ou titular