FICHA DE EPI FL.

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NOME: MARCOS ADRIANO PEREIRA SANTOS CPF: 977.358.174-87

FUNÇÃO: MESTRE DE OBRAS ADMISSÃO: 31/07/2023

DECLARAÇÃO

Pelo presente, declaro ter recebido gratuitamente os EPIS abaixo descritos, em suas respectivas datas, pertinentes a
minha função, bem como treinamento sobre o uso correto do mesmo, mantendo-os em meu poder para uso obrigatório e
exclusivo de minhas atividades, sendo responsável pelo uso correto e sua conservação, em atendimento a NR-06 em seu
item 6.7.1 letras “a”, “b” e “c”.
De acordo com os termos do Parágrafo 1, do Art. 462 da CLT, responsabilizo-me pela reposição de EPI’s, em casos de
dolo, culpa (negligência, imperícia e imprudência) ou extravio, e que os valores envolvidos serão descontados do meu
salário a título de indenização. Comprometo-me na entrega de meus EPI’s em caso de desligamento da empresa.

Importante: Após desligamento da unidade de trabalho, este “Termo de Responsabilidade”, deve ser encaminhado ao
Departamento QSMSRS e cópia ao RH para que seja arquivado por um período de cinco anos após a demissão do
funcionário.

De acordo ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO:

31/07/2023
DATA:

RELAÇÃO DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

DATA DE DATA DE
EPI CA QTDE VISTO FUNC.
ENTREGA DEVOLUÇÃO
Calça uniforme
Camisa uniforme
Capacete com jugular
Botina com biqueira aço
Óculos de segurança
Protetor auricular tipo Plug
Luva

FORM. 003 – Rev.00