SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

Conselho Regional de Farmácia do Estado do Amazonas – CRF/AM

REQUERIMENTO PARA PESSOA JURÍDICA

SECRETARIA FISCALIZAÇÃO TESOURARIA

Ilmo. (a) Sr. (a)

Presidente do CRF-AM

Nome: __________________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________ nº__________
Bairro: ________________________________________________ Cidade___________________
CEP: _____________________________________ Fone: ________________________________

REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA_____________________________________________

______________________________________________________________________________
Sito no Endereço: ______________________________________________________ nº________
Bairro: ________________________________________________ CEP_____________________
CNPJ_____________________________________ INSC. ESTADUAL:______________________
FONE:____________________________________ FAX__________________________________
PELO PRESENTE VEM REQUERER

( ) Inscrição de Pessoa Jurídica;

( ) Solicitação de Baixa de Firma
( ) Anuidade de Pessoa Jurídica
( ) Expedição de Certidão de Regularidade Técnica (1ª via)
( ) Expedição de Certidão de Regularidade Técnica (2ª via)
( ) Expedição de boleto de pagamento pela Tesouraria
( ) Defesa Administrativa (Auto de Infração)
( ) Recurso ao CFF (Auto de Infração)
( ) Solicitação de Baixa Farmacêutica
( ) Outros (Especificar):__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nestes Termos,
Pede Deferimento
__________________________, ______/______/_______
(Local e Data)

______________________________________
Assinatura

Rua Rio Madeira, 420 (Conjunto Vieiralves) Nossa Senhora das Graças
CEP: 69.053-030 - Manaus/AM
Fone: (92) 3584-3732/ (92) 3584-4042 – WhatsApp: (92) 99221-3905
E-mails: atendimentocrfam@gmail.com
Site: www.crfam.org.br
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