Tipo de Documento: Formulários RH

Documento n".: RH/DP.004 v.00

Declaração de Dependentes para fins de Imposto de Renda

Nome do Funcionário (a):

Empresa:Qa.r.-^^o .q&-6n:^rr ?_ô-".m Matrícula
cargo: rr.r,r;'rr à a,fJ: r"rrr I O- Data de Admissão
Estado Civil: Orac"ftr{O. DatadeNascimento: t« lô,ú lçi]
Podem ser considerados dependenteso para efeito do Imposto de Renda:
l. Cônjuge, ou companheiro (a) conr quem o contribLrinte tenha fllho ou viva há mais de 5 anos;
2. Filho (a) ou enteado (a) até 21 anos de idade, ou, em qualquer idade, quando incapacitado Íísica ou mentalmente para o
traballio;
3. Filho (a) ou enteado (a) universitário ou cursando escola tecnica de segundo grau, até 24 anos;
.t. Irmão (ã). neto (a) ou bisneto (a), sern arrimo dos pais, de cluern o contribuinte detenha a guarda judicial, ate 21 anos, ou em
qualquer idade, quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho;
5. lnnão (ã), neto (a) ou bisneto (a), sern arrimo dos pais, com idade de 2l anos até 2,1 anos. se ainda estiver cursando
estabelecir.nento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau, desde que o contribuinte tenha detido sua guarda
judicial até os 2l anos;
6. Pais, avós e bisavós, desde que não aufiram rendimentos tributáveis ou não superiores ao limite de isenção mensal vigente;
7. Menorpobreate2l anosqueocontribuintecrieeeduqueedequemdetenhaaguardajudicial;
8. Pessoa absolutamente incapaz. da qual o contribuinte seja tutor ou curador.

Notas:
1. Não podem ser considerados como dependentes:
a). Filho (a) ernancipado (a) com rendimentos próprios;
b). O ex-cônjuge ou filhos, no caso de se efetuar o abatimento relativo à pensão alirnentícia judicial.
) E proibida a dedução de um mesmo dependente por ambos os cônjr-rges ou companheiros.

E Tenho dependente (s) f Nao tenho dependente (s)

Dados dos Dependentes Legais

Nome Data Nascimento CPF Grau de Parentesco
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Termo de Responsabilidade
Pelo presente termo de responsabilidade. declaro, para fins de abatimento na base de cálculo do lmposto de Renda na Fonte, que as
pessoas acima relacionadas são rneus dependentes legais.
Declaro ainda que, são do meu conhecimento as normas legais que definem os critérios de dependência. e que deverei comunicar à
Organização, de imediato. qualquer alteração da condição de dependente ou ocorrências tais como: óbito, cessação de invalidez de
dependente ou sentençajudicial que" modifiquem a presente declaração.
Estou ciente, ainda, que a Íalta de curnprimento do compromisso ora assunrido, alem de obrigar-me à devolução das impoúâncias
recebidas indevidamente, sujeitar-me-á às penalidades previstas na Lei (PENA: Detenção de seis meses a dois anos. e rnulta de duas a
cinco vezes o valor do tributo).
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