REQUERIMENTO DE INCLUSÃO DE DEPENDENTE

PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA

À Campos & Cunha LTDA.

Eu, , ocupante do cargo de

inscrito no CPF sob o nº e
RG , venho requerer inclusão de dependente para fins de imposto de renda.

Dependentes

Nome do dependente 1:
Nome da mãe do dependente:
Relação de parentesco: Data de nascimento
CPF:
Nome do dependente 2:
Nome da mãe do dependente:
Relação ☐de parentesco: Data de nascimento

CPF:
Nome do dependente 3:
Nome da mãe do dependente:
Relação de parentesco: Data de nascimento
CPF:

 Declaro, sob as penas da Lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira
responsabilidade, não cabendo V. Sª. (s) (fonte pagadora) qualquer responsabilidade perante a fiscalização.

Palmas, de de 20

Empregado
 TABELA DE RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA

11 – Companheiro(a) com o(a) qual o(a) contribuinte tenha filho ou viva a mais de 5 (cinco) anos, ou
cônjuge.

21 – Filho(a) ou enteado(a) até 21 (vinte e um) anos de idade.

22 – Filho(a) ou enteado(a) universitário(a) ou cursando escola técnica de 2° grau, até 24 (vinte e quatro)
anos.

23 – Filho(a) ou enteado(a) em qualquer idade quando incapacitado física e/ou mentalmente para o
trabalho.

24 – Irmão(ã), neto (a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais, do(a) qual o contribuinte detém a guarda
judicial até 21 (vinte e um) anos

25 – Irmão(ã), neto (a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais com idade de 21 (vinte e um) anos até 24 (vinte
e quatro anos), se ainda estiver cursando estabelecimento de nível superior ou escola técnica de 2° grau,
desde que o contribuinte tenha detido a guarda judicial até os 21 (vinte e um) anos.

26 – Irmão(ã), neto (a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais do(a) qual o contribuinte detém a guarda
judicial, em qualquer idade quando incapacitado física e/ou mentalmente para o trabalho.

31 – Pais, avós e bisavós que, em 2007, tenham recebido rendimentos, tributáveis ou não, até R$
15.764,28.

41 – Menor pobre, até 21 (vinte e um) anos, que o(a) contribuinte crie e eduque e do qual detenha a
guarda judicial.

51 – A pessoa absolutamente incapaz, da qual o contribuinte seja tutor ou curador.