La Sindrome Metabolica

Prof. Rocco Micciolo

Università di Trento
Giornata di aggiornamento per Tecnici F.I.P.E.
della Regione Veneto
Verona, 2 dicembre 2018

http://hostingwin.unitn.it/micciolo/fipe
rocco.micciolo@unitn.it
C6H12O6
Ketone bodies synthesis in liver and
utilization in peripheral tissues
Ketosis v Ketoacidosis
Ketosis occurs with continued fasting, on a low carb diet,
or starvation
• Ketone bodies from fatty acids are used as an alternative
fuel source
• Ketogenesis peaks three days into fasting or limited
carbohydrate intake
Ketoacidosis (in type 1 diabetes) results from a build-up of
excess ketone bodies in the blood causing
• Impaired heart activity
• Coma
• Death

© 2010 Pearson Education, Inc.

 2001: THRIFTY GENOTYPE
(genotipo parsimonioso)
• Il ns. sistema metabolico è quello dell’uomo primitivo che
mangiava irregolarmente (= quando il cibo era disponibile)

• Il metabolismo si è quindi evoluto nel senso di immagazzinare

più scorte possibile (Thrifty = parsimonioso)

• La sindrome metabolica ne è la diretta conseguenza: … eccesso

di cibi raffinati e privi di scorie causano reazioni metaboliche
intense come i picchi di insulinemia … non siamo abituati a
questi “eccessi di guadagno”

• Mc Kully KS. The significance of wheat in the Dakota territory, human evolution, civilization,
and degenerative diseases. Persp Biol Med 2001;44:52-61
 L’ evolutione della Specie Metabolica?

The Economist Newspaper Limited (2003), Cover illustration. The Economist; Dec. 13
 La Sindrome Metabolica
• La Sindrome Metabolica è un disturbo metabolico costituito da un
insieme di fattori di rischio intercorrelati che agiscono direttamente
nel promuovere lo sviluppo di malattie aterosclerotiche
cardiovascolari (ASCVD).

• Questa costellazione di fattori metabolici di rischio comprende

l’ipertensione, le dislipidemie, le alterazioni glicemiche (→ diabete
mellito tipo II) e l’obesità (Bermudes et al., 2007)

• La definizione della sindrome metabolica è stata per molto tempo

controversa ed è attualmente oggetto di continue critiche e
revisioni (Pratley RE, 2007)
 La sindrome
• Sindrome plurimetabolica
– Avogaro e Crepaldi, 1965
• Sindrome X
– Reaven, 1988
• The deadly quartet
– Kaplan, 1989
• Sindrome da insulino resistenza
– De Fronzo & Ferrannnini, 1991
• Visceral fat syndrome (Obesità viscerale)
– Matsuzawa, 1997
• Sindrome metabolica
– Alberti & Zimmet for WHO, 1998
• Sindrome da leptino resistenza
– Unger, 2003
Definizione di sindrome metabolica
OMS ATP III IDF
(1999) (2001) (2005)

Obesità addominale WHR W W

Insulino-resistenza/
Iperglicemia diabete

Iperlipidemia ↑ TG ≥ 150 ≥ 150 ≥ 150

↑VLDL
↓ HDL <35 <40 m <40
< 50 f
Ipertensione >140/90 >130/80 >130/85

Microalbuminuria > 20 µg/min

SM in presenza di almeno 3
 Difference between the 3 definitions of the
Metabolic Syndrome has to do with the role of
excess adiposity.
The WHO considers it to be an ancillary
criteria….For ATP III, excess adiposity is one of
the 5 equally important criteria…….The status of
WC has been elevated in the IDF version of the
metabolic syndrome, and it is now the one
criterion that must be fulfilled for a diagnosis.

Reaven, 2006
 PREVALENCE of METABOLIC SYNDROME IN U.S.A:
(8814 subjects, 1988-1994)

Prevalence %
50 Definizione di
45 men Sindrome Metabolica
40 women
ATP III
35 Fattore di rischio Livello di diagnosi
30 Obesità viscerale
vita M ≥ cm 102 F ≥ cm 88
25
PA ≥ 130/80
20 Trigliceridi ≥ 150 mg
Ch-HDL M <40 mg/dl F <50mg/dl
15 Glicemia ≥ 110 mg/dl

10

5
0

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

age
Ford et al, 2002
 Brisighella Heart Study
Metabolic syndrome prevalence by age class
(Survey 2004)
50
men 39.3
women 35.4 34.9
40 33.9
28,2
% of subjects

25.6 27,6
30
22.5
19.4
20 16.0
8.7
10
3.6

0
<40 40-49 50-59 60-69 >69 All
Age group (years)
C.Borghi, Dormi A, 2005
 Allarme obesità della OMS:
un’epidemia mondiale
Obesità, Diabete Tipo 2 e Sindrome Metabolica

>1 milliardo di adulti in tutto il

mondo sono:
- Sovrappeso in 2002 1
- BMI>25 kg/m2

Almeno 300 milioni sono

clinicalmente obesi 2
- BMI>30 kg/m2

1- World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health, 2003.
Disponibile a: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_obesity.pdf. Accesso Giugno 007
2- International Obesity Task Force. Disponibile a: http://www.iotf.org. Accesso Giugno 2007
 Peso
RBW = ×100
Peso Ideale
Peso Ideale?
Body Mass Index
 Peso(kg )
BMI = 2
Altezza (m)
 Determining obesity: BMI
WEIGHT CLASS BMI (body mass index)
Underweight <18.5

Normal 18.5-24.9

Overweight 25.0-29.9

Obesity:

Class 1 30.0-34.9
Class 2 35.0-39.9
Class 3 ≥40
Una persona alta 170 cm che peso
dovrebbe avere per essere sovrappeso
(BMI = 25 kg/m2)?

Peso
2
= 25
1.7
Peso = 25 ×1.7 = 72.25 kg
2
Una persona alta 170 cm che peso
dovrebbe avere per essere considerata
obesa (BMI = 30 kg/m2)?

Peso
2
= 30
1.7
Peso = 30 ×1.7 = 86.7 kg
2
Una persona alta 170 cm che peso
dovrebbe avere per essere considerata
un “grande obeso” (BMI = 40 kg/m2)?

Peso
2
= 40
1.7
Peso = 40 ×1.7 = 115.6 kg
2
 Sovrappeso

60
MASCHI
FEMMINE

50
40
Prevalenza (%)

30
20
10
0

20 30 40 50 60 70 80 90

Età
 Obesità

20
MASCHI
FEMMINE

15
Prevalenza (%)

10
5
0

20 30 40 50 60 70 80 90

Età
Body Mass Index?
 Body Mass Index?
Ma Arnold Schwarzenegger,
all’apice della forma*, era
forse sovrappeso?
Peso: 106.5 kg
Altezza: 188 cm

*
http://archive.forumcommunity.net/?t=40830456
Body Mass Index???
Peso: 106.5 kg
Altezza: 188 cm

106.5
2
= 30.1
1.88
No. Era obeso!!!???
 Problem with BMI
• Does not take muscle mass or bone density into
consideration

• Study was done on women with a BMI near 30:

Still not of major concern if weight is distributed
in the pelvis and not the abdomen

• When trying to lose weight: A decrease in body

weight due to a loss of skeletal muscle or bone
mass – does not improve a person’s risk levels for
cardiovascular diseases.
 Aumento età correlato del grasso corporeo in
maschi sani con body mass index (BMI)
costante

40 100

90

80
Peso corporeo
70 (kg)
30
60
50

40
20
30
Grasso 20
corporeo 10
(%) 10 0
25 35 45 55 65 75

Età (anni) Prentice AM & Jebb SA, 2001 (mod)

 BMI e percentuale di grasso corporeo
in uomini e donne

70
donne
60
Grasso corporeo (%)

uomini
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60
Body Mass Index (kg/m2)

Gallagher et al. Am J Clin Nutr 2000;72:694.

Ma il “grasso” è tutto uguale?
Il “grasso” è fatto di cellule.
Un soggetto “normale” ha circa 15 kg di “grasso”
(massa adiposa).
Una cellula adiposa pesa in media 0.75 µg (10-6g).
Pertanto un soggetto “normale” ha circa 20
miliardi di cellule adipose.

15 ×10 grammi
3

= 20 ×10 9

0.75 ×10 grammi

−6
Se un soggetto ha 20 miliardi di cellule adipose.
Che pesano in media 1.5 µg.
Allora avrà 30 kg di “grasso” (massa adiposa).
Se un soggetto ha 40 miliardi di cellule adipose.
Che pesano in media 0.75 µg.
Allora avrà 30 kg di “grasso” (massa adiposa).
… però …
Se un soggetto ha 20 miliardi di cellule adipose.
Che pesano in media 1.5 µg.
Allora avrà 30 kg di “grasso” (massa adiposa).

Se un soggetto ha 40 miliardi di cellule adipose.

Che pesano in media 0.75 µg.
Allora avrà 30 kg di “grasso” (massa adiposa).
Se un soggetto ha 40 miliardi di cellule adipose.
Che pesano in media 1.5 µg.
Allora avrà 60 kg di “grasso” (massa adiposa)!!!
Ma quanti “tessuti adiposi”
ci sono?
 Classificazione del tessuto adiposo viscerale

Visceral adipose tissue (VAT)

•Tessuto adiposo intratoracico

Intrapericardico

Extrapericardico

•Tessuto adiposo intraaddominopelvico

Intraperitoneale (e.g., omentale e mesenterico)

Extraperitoneale
Intraaddominale
Preperitoneale
Retroperitoneale (e.g., perirenale, pararenale, periaortico,
e peripancreatico)

Intrapelvico (e.g., parametriale, retropubico, paravescicale,

retrouterino, pararettale, retrorettale)
Shen W, Wang Z, Heymsfield S, 2003
Grasso viscerale!

Front

Visceral AT

Subcutaneous AT

AT: Tessuto Adiposo Back

Greg Bondy Metabolic Syndrome: Cardiovascular Risk and Treatment Options, 2004
 Adiposità Viscerale vs Sottocutanea
scansioni TAC di soggetti con pari BMI e grasso corporeo totale

Obesità Viscerale
Fat mass: 19.8 kg
Visceral Fat Area: 155 cm2

Obesità
Sottocutanea
Fat mass: 19.8 kg
Visceral Fat Area : 96 cm2

Després J-P. Eur Heart J Suppl. 2006;8(suppl B):B4-12.

Bianco = grasso viscerale

Nero = grasso sottocutaneo
 Quiz:
What does this have to do with Metabolic Syndrome?
Hint…..
 Obesity’s Role in Heart Disease requires
Apples and Pears Comparison

Mikta M, JAMA, 28 December, 2005

Distribuzione viscerale, Distribuzione
Distribuzione di tipo
centrale, androide o “a sottocutanea, periferica,
intermedio
mela” ginoide o a “pera”

Tre donne obese con approssimativamente il

medesimo BMI, ma che differiscono per il tipo di
distribuzione del grasso
Un nuovo “indicatore”
 Relazioni tra circonferenza vita e
tessuto adiposo addominale viscerale
Visceral fat (cm2)
Pouliot MC et al, 1994

waist (cm)
Four out five subjects
with waist higher than 90
Waist c + Fasting TG Prevalence of
Metabolic syndrome cm and triglycerides
higher than 2 mmol/l are
characterised by this
< 90 cm + < 2.0 mmol/L ≅ 10 %
triad (hyperinsulinemia,
raised Apo B and small
≥ 90 cm + ≥ 2.0 mmol/L
≅ 80 % LDL particles) .

Després & Krauss, 2004

Misuriamoci la circonferenza vita
6

AHA/NHLBI 2005

Obesità centrale
(definita come circonferenza addominale):
≥ 102 cm per gli uomini
≥ 88 cm per le donne,
con specifici valori per le diversità)

Waist
Waist?

G. Rosano, ESC 2003

Waist circumference is a surrogate marker of visceral fat
Lean et al, 1998

Women Men
>88 cm-increased risk >102 cm-increased risk
 Misuriamoci la circonferenza vita
per le Signore

Meno di 80 cm. più di 87 cm.

ZONA TRANQUILLA tra 80 e 87 cm. Zona
ZONA PERICOLOSA MOLTO PERICOLOSA

Meno di 94 m Da 94 a 101 cm Più di 101 cm

per i Signori

ZONA
ZONA MOLTO
TRANQUILLA
ZONA PERICOLOSA PERICOLOSA

da http://www.adieta.it/circonferenza.html
 1individuare il livello in corrispondenza del quale va
Come si misura la misurata.
a. con il soggetto in piedi e l’esaminatore alla sua
circonferenza destra, si individua la posizione prossimale
della vita del femore per localizzare la cresta iliaca di
destra.
NHANES III b. appena al di sopra della porzione superiore
del bordo laterale della cresta iliaca di
destra viene tracciato un segno orizzontale.
2. perché la misurazione avvenga su di un piano
orizzontale
a. utilizzare un nastro metallico
b. effettuare la misurazione in due persone
3. il nastro viene posizionato
a. in corrispondenza di un piano orizzontale
tutto intorno all’addome
b. a livello del punto individuato e segnato
sulla parte destra del tronco
c. su un piano parallelo al pavimento
d. senza comprimere l’addome
e. la misurazione viene effettuata ad una
respirazione minima normale

Errore tecnico 2 – 4%
 Editorial
Don't throw the baby out with
the bath water
George A Bray

…… nothing …dissuades me from making measurement

of the BMI the first evaluation as proposed in the
algorithm from the National Heart, Lung, and Blood
Institute's evidence report, but, at any given BMI, the use
of a measure of central adiposity may improve the
criteria for assessing risk.
For assessing the risk of diabetes, sleep apnea,
osteoarthritis, and cancer, there is as yet insufficient
evidence to throw out BMI in favor of WC as the first
step in the line of assessment.
Quando è utile misurare
la circonferenza della
vita (waist) ?
 Classificazione di sovrappeso e obesità secondo BMI,
circonferenza addominale e rischio di patologie correlate

Rischio di patologie correlate rispetto a

peso e circonferenza addominale normali

BMI Grado di Uomo<102 cm Uomo>102 cm

(kg/m2) obesità Donna<88 cm Donna>88 cm

Sottopeso <18.5 - -
Normale 18.5-24.9 - -
Sovrappeso 25.0-29.9 Aumentato Alto
Obesità 30.0-34.9 I Alto Molto alto
35.0-39.9 II Molto alto Molto alto
Obesità 40 III Estremamente Estremamente
estrema alto alto
American Clinical Guideline on Identification, Evaluation and Treatment
of Overweight and Obesity in Adults National Institute of Health
Adiposità viscerale
La distribuzione del grasso
(adiposità) nel corpo è il fattore
di rischio chiave per lo sviluppo
sia del Diabete Mellito Tipo 2
che delle malattie cardiovascolari
(CVD)
La distribuzione del grasso
addominale, particolarmente
l’adiposità viscerale (nel tessuto
adiposo viscerale), aumenta il
rischio di dislipidemia,
dell’intolleranza al glucosio, e
dei disturbi cardiovascolari
The metabolic syndrome is a
common metabolic disorder that
results from the increasing
prevalence of obesity….
The pathophysiology seems to be Obesità viscerale
largely attributable to insulin
resistance with excessive flux of
fatty acids implicated.
A proinflammatory state probably
contributes…

Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, 2005

 Insulina e
resistenza insulinica
 Risk factor 2: Insulin resistance
• In a normal person: Stomach breaks down sugars into glucose
which then enters the bloodstream
• Insulin is secreted by the pancreas
• Insulin binds to glucose and allows it to enter cells throughout
the body
 Insulin resistance
• Insulin resistance occurs when the body cells no longer
responds to insulin
• Pancreas reacts by producing more insulin – hyperinsulinemia
– causing other problems such as making it difficult for the
body to use stored fat for energy
• Glucose is therefore not taken up by the cells and remains in
the bloodstream
 Insulin resistance: Causes
• Genetics
• Lack of physical activity
• Obesity
• Pregnancy
• Infection or severe illness
• Stress
• Prolonged steroid use
 Insulin resistance and exercise
• Exercise assists with glucose control since it has
an insulin-like effect

• Enhances glucose uptake even when insulin levels

are low

• Increases insulin sensitivity

• Decreased insulin requirements

L’insulino-resistenza (I-R)
Relazione tra il tessuto adiposo viscerale e l’azione dell’insulina

Grasso Addominale Acidi Grassi Liberi Sensibilità Tissutale

all’insulina

Newcomer JW. J Clin Psychiatry, 2007

Insulino resistenza e malattie
L’insulino-
resistenza è
aumento dei TG
associata con un
plasmatici,
peggior controllo
glicemico

aumentato
CVD
rischio di
viscosità riduzione delle
vascolare e lipoproteine HD
aumento dei (HDL-C),
markers
infiammatori

aumento della
pressione
sanguigna
Pressione arteriosa
 Risk factor 3: High blood
pressure
Blood pressure Systolic blood Diastolic blood
classification pressure pressure
(mmHg) (mmHg)
Normal <120 And <80

Pre-hypertension 120-139 Or 80-90

Stage 1 140-159 Or 90-99

Hypertension
Stage 2 ≥160 Or ≥100
Hypertension
 Blood pressure = silent killer
• The relationship between blood pressure and the risk of
developing cardiovascular disease is continuous, consistent
and independent of other risk factors.

• For people aged 40 – 70yrs: Each increase of 20mmHg in

systolic BP or 10mmHg in diastolic BP, the risk of
cardiovascular disease or having another cardiovascular event
…. DOUBLES
 Blood pressure and exercise
* Aerobic exercise has an impressive blood pressure
reduction effect: 3.84mmHg for systolic BP
2.58mmHg for diastolic BP
• Studies show:
• Mean blood pressure reduction is not significantly linked
to mean change in body weight – instead blood pressure
will lower even in people who did not lose weight at all.
• The blood pressure reduction is also not directly linked to
frequency or intensity of aerobic exercise, therefore all
forms of exercise seems to be effective in lowering blood
pressure
Lipidi e lipoproteine
 Risk factor 4: Low HDL &
exercise
• Low HDL levels are strongly related to risk for
cardiovascular diseases
• For every 1ml/dl decrease in HDL-cholesterol, the
risk for CAD increases by 2 – 3%

• Most research studies are consistent:

• HDL levels in endurance athletes are 20 to 30%
higher than in sedentary individuals
 HDL & exercise
• If there is no significant change in body weight
and composition, increased exercise has little
effect on HDL levels
• THEREFORE:
• If the exercise programme is prolonged and there
is associated weight loss, loss of body fat and
increased muscle mass, HDL levels can rise
significantly.
 Risk factor 5: High triglycerides
• What are triglycerides?

• The most common form of fat which are the main ingredient in
vegetable oils and animal fats
• The body uses it for energy, however if triglyceride levels are
elevated, even with no other risk factors = at risk for CAD
 Causes of high triglycerides:
• Lifestyle factors: overweight, inactivity, smoking,
excessive alcohol use, eating a high carbohydrate
diet
• Certain medications: Corticosteroids, estrogens,
retinoids (used to treat acne, etc), high doses of
beta-adrenergic blocking agents
• Certain conditions: Type 2 diabetes, some kidney
diseases, hereditary factors
 Exercise and triglycerides
• Study showed: Aerobic exercise training in
the presence or absence of weight loss
reduces fasting and postprandial
triglycerides.
• Sessions of low-to-moderate intensity
aerobic exercise of about 30-90 min
decreased postprandial triglyceride levels
by 15 – 50%.
 Trigliceridi e Ch-HDL plasmatici in donne
normopeso (NP) e con
obesità sottocutanea (ObS) e viscerale (ObV)
mg % Trigliceridi mmol/l % Ch-HDL
300 1,5

250

200 1,25

150
1
100

50
0,75
0
NP ObS ObV
NP ObS ObV

Després et al., 1995

Sindrome metabolica
e rischio CVD ?
 Infiammazione e CHD: il grasso
viscerale è l’anello mancante?

CRP
TNFα

IL-6

Tessuto adiposo
Rischio di
sindromi
Adiponectina coronariche
acute

Adapted from Després JP. Int J Obes 2003;27:S22-4

Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease Mortality
in middle-aged men
Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study (1209 men aged 42-60 y).

Coronary Artery Disease Cardiovascular Disease Mortality

Metabolic Syndrome
Yes
No
10 10

5 5

0 0

0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12
Follow-up, y Follow-up, y

Lakka et al, 2002

 Total and CVD mortality by presence or
absence of the metabolic syndrome according
to the NCEP definition
(2322 men followed for a maximum of 32.7 years)

Sundström J et al. BMJ, 2006

Adjusted survival curves for myocardial infarction (MI),
heart Failure (CHF), and overall hospital stay risk.
(3075, ages 70 to 79 years, Health ABC Study)

Butler J et al, 2006

Spessore intimale carotideo (IMT) e Sindrome Metabolica
ARIC Study: 11790 soggetti con età tra 45-64 anni

110
Eccesso di
IMT 100 e
carotideo 90
80
d
70
60
50 c
b
40
30 a
20
10
0
-10
-20 n =5 n =6
n =2 n =3 n =4

Numero di componenti della Sindrome metabolica

Golden et al., 2002

Spessore intimale carotideo (IMT) e Sindrome Metabolica
ARIC Study: 11790 soggetti con età tra 45-64 anni

90

80

70

60

50
D IMT
40

30

20

10

Golden SH et al Diabetes, 2002

 “Take home message”
La presenza di SM incrementa in maniera
significativa il rischio CV (soprattutto
coronarico) in maniera proporzionale al numero
di fattori di rischio presenti.

Ciò implica la necessità di intervenire nei

confronti della SM con modalità finalizzate alla
correzione dei fattori di rischio.
 Come trattare il paziente
con sindrome metabolica?

•Non esistono LG specifiche

•Le informazioni derivano da LG dedicate

all’approccio a specifici fattori di rischio
(es.HBP, Dislipidemie)
 Lifestyle changes
Lifestyle measures should be instituted whenever
appropriate in all patients, including subjects with high
normal BP and patients who require drug treatment. The
purpose is to lower BP and to control other risk factors and
clinical conditions present.

The lifestyle measures that should be considered, are:

smoking cessation
weight reduction
reduction of excessive alcohol intake;
physical exercise
reduction of salt intake
increase in fruit and vegetable intake and
decrease in saturated and total fat intake.
ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2007
Effect of lifestyle changes in
patients with metabolic
syndrome
Improve insulin sensitivity
Reduce the body weight and the visceral
fat
Reduce BP
Improve lipid profile
Prevent or delay the onset of diabetes
LA PIRAMIDE DELLE ATTIVITA’
Sedere
poco
davanti a TV
e videogiochi
2-3 volte la settimana

ATTIVITA’ POTENZIAMENTO
DI SVAGO • addominali
• golf • arti superiori
• bowling • arti inferiori
• giardinaggio

3-5 volte la settimana

ATTIVITA’ AEROBICHE SPORT RICREATIVI
• lunghe camminate • tennis
• ciclismo • basket
• nuoto • pallavolo
Tutti i giorni

• Stretching e articolarità
• Camminate e gradini extra durante la giornata
• Fare le scale invece di prendere l’ascensore
• Parcheggiare la macchina lontano e camminare
Avge US adult sedentary 8 hours / day, < 2,000 steps / day
(NYS Public Health Assocn ‘05)