FORMULÁRIO PARA REGISTRO DE ATIVIDADE

PORTARIA CNE Nº07/2018

Esta proposta tem o prazo de 10 dias para ser respondida

Data de Solicitação: XX/XX/2023 via e-mail ao solicitante a partir da data de submissão.

NOME Da atividade
CURS Que vai propor, ou organizar ou colaborar com a ação. (caso haja mais de um
O
curso, pode informar neste campo, exemplo: “Direito e Psicologia”.
E-MAIL TELEFONE
( )

Aderência da atividade proposta (marque um X na opção desejada)

Acessibilidade e Inclusão Social
Desenvolvimento Tecnológico e Inovação
Empreendedorismo, Gestão e Negócios
Direitos Humanos e Sociedade
Diversidade Cultural
Educação
Meio Ambiente e Sustentabilidade
Infraestrutura Urbana/Local
Patrimônio Cultural, Histórico, Natural e Imaterial
Qualidade de Vida e Saúde

PROPOSTA
TITULO DA PROPOSTA
Projeto Saúde em Ação
RESUMO
A ação tem em vista regularizar vacinas pendentes e facilitar testes rápidos.
- Objetivo geral: trazer mais facilidade para os trabalhadores, em locais mais acessíveis.
- Ações previstas: teste rápidos, vacinação e sinais vitais.
- Como a equipe envolvida atuará: será dividida em equipes com determinada ação.
- Público da ação: caminhoneiros e população em geral.
- Local de realização: posto de fiscalização e posto de gasolina Bodanese
OBJETIVO(S)
Objetivo Geral:
Identifica, de forma ampla e direta, o resultado pretendido com a execução do
programa/projeto.
Objetivos Específicos:
- São verificáveis e passíveis de monitoramento
- Relacionam-se com as etapas de execução das atividades
JUSTIFICATIVA
a) Interação dialógica: Apresentar como se estabelece o diálogo e a troca de saberes
envolvendo outros setores da sociedade, com vistas a possibilitar a participação da
comunidade externa no processo decisório da Extensão;
b) Impacto na formação do estudante: Apresentar como a ação pode promover impactos
técnico-científico, artísticos, culturais, pessoais e/ou sociais na formação dos estudantes de
graduação que compõem a equipe de execução, atuando como protagonista dessa formação,
enquanto atua na ação de extensão;
c) Impacto e transformação social: Apresentar como, a ação parte do interesse e das
necessidades da sociedade local ou regional e como contribuirão para o desenvolvimento
local, regional e nacional;
d) Indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão: Apresentar como a ação
consegue relacionar as dimensões ensino-pesquisa-extensão;
e) Interdisciplinaridade e interprofissionalidade: Apresentar como a ação integra as áreas
do conhecimento, envolvendo professores, técnicos e alunos.
METODOLOGIA
- Descreve o roteiro das etapas e respectivas atividades a serem executadas
- Indica a atuação da equipe de execução com ênfase protagonismo do estudante de
graduação
- Indica como ocorrerá a participação dos outros setores da sociedade
RESULTADOS ESPERADOS
- Descreve o roteiro das etapas e respectivas atividades a serem executadas
- Indica a atuação da equipe de execução com ênfase protagonismo do estudante de
graduação
- Indica como ocorrerá a participação dos outros setores da sociedade

INFORMAÇÕES GERAIS
LOCAL Nome do local
Data de início XX/XX/2023 Data de Término XX/XX/2023
Carga Horária Número de acadêmicos envolvidos na
Previsão de Público
Total (h)/Período organização/Período

COMISSÃO ORGANIZADORA/EXECUÇÃO
Membro Função na instituição
Adicione linhas conforme a sua necessidade

SOLICITAÇÃO DE MATERIAL
Material (a comprar) Quant.
Adicione linhas conforme a sua necessidade

Material (Empréstimo de algum setor da IES) Quant. Setor

Adicione linhas conforme a sua necessidade

Caso precise de apoio logístico (transportar algum material), informe: (a) Qual(is) material(is) indicando o
local de retirada*, (b) Endereço, (c) Horário de disponibilização, (d) Nome e telefone do responsável.
Ex.:
a
6 Macas (Coordenação de Laboratório)
b
c
d
* O termo de cautela de material da IES deve ser preenchido e assinado pelo responsável da
ação (coordenador ou professor – proibido a responsabilidade aos alunos).
 SOLICITAÇÃO DE RESERVA DE ESPAÇOS
Data de Data de Horário de
Local Capacidade
início término uso
Adicione linhas conforme a sua necessidade

SOLICITAÇÃO DE SERVIÇO DO MARKETING

Material Gráfico a ser elaborado Quant.
Adicione linhas conforme a sua necessidade

CRONOGRAMA
Atividades Fev Ma Abr Mai Ju Jul Ag Set Out No De
r n o v z

Eu, NOME DO PROPONENTE estou ciente do prazo de submissão da proposta

e do encaminhamento do relatório final do evento, no prazo de 10 dias
(corridos) após o término do mesmo.

________________________________________
Assinatura do(a) Responsável
 PROPOSTA DE CRONOGRAMA

NÚMERO
DATA ATIVIDADE DOCENTE RESPONSÁVEL HORÁRIO LOCAL DE
ALUNOS
- Relaciona-se com a metodologia
- Cada etapa precisa estar prevista
na metodologia
Caso não for usar a proposta de
cronograma, apague a proposta de
cronograma
Adicione linhas conforme a sua
necessidade