UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
MÉDICAS: PEDIATRIA

HIPERSENSIBILIDADE AUDITIVA
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

ERISSANDRA GOMES

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Porto Alegre, Brasil

2003
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
MÉDICAS: PEDIATRIA

HIPERSENSIBILIDADE AUDITIVA
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

ERISSANDRA GOMES

Orientadora: Prof. Dra. Newra Tellechea Rotta

Co-Orientador: Prof. Dr. Fleming Salvador Pedroso

A apresentação desta dissertação é exigência do Programa

de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Pediatria, da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, para obtenção
do título de Mestre.

Porto Alegre, Brasil

2003
 Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA

G633h Gomes, Erissandra

Hipersensibilidade auditiva em crianças e adolescentes com
transtorno do espectro autista / Erissandra Gomes ; orient. Newra
Tellechea Rotta ; co-orient. Fleming Salvador Pedroso - 2003.
94 f. : il. color.

Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do

Sul. Faculdade de Medicina. Curso de Pós-Graduação em Ciências
Médicas: Pediatria, Porto Alegre, BR-RS, 2003.

1. Transtornos da audição. 2. Transtorno autístico. 3.

Hipersensibilidade. I. Newra Tellechea Rotta. II. Fleming Salvador
Pedroso. III. Título.
NLM: WM 203.5
 “Era como se eu fosse surda. Nem mesmo um barulho forte e repentino conseguia me

assustar ou fazer-me sair do meu mundo. Mas quando eu estava no mundo das pessoas, era

extremamente sensível a ruídos.

...era pra mim um pesadelo de som, violentando meus ouvidos e

minha própria alma.”

(GRANDIN & SCARIANO, 1999, p. 29)

 AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos que, de alguma forma, direta ou mesmo indiretamente, contribuíram

para a realização deste trabalho. De maneira particular,

- à Dra. Newra Tellechea Rotta;

- ao Dr. Fleming Salvador Pedroso;

- à Fga. Marlene Canarim Danesi;

- à Fga. Pricila Sleifer;

- às estagiárias de Fonoaudiologia da Clínica IPA;

- ao Antônio Rogério, bolsista de iniciação científica;

- ao Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação do HCPA, pela colaboração na análise

estatística;

- às instituições: Rede Metodista IPA, Centro Teacch Novo Horizonte, Kinder, Núcleo

de Autismo do CADEP e Escola Municipal Lucena Borges.

- aos pais e às crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista;

- à minha família;

- à CAPES, pelo apoio financeiro.

 SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 1
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................. 4
2.1 Autismo ........................................................................................................ 4
2.1.1 Histórico, Definição e Diagnóstico ............................................... 4
2.1.2 Prevalência .................................................................................... 8
2.1.3 Etiologia ........................................................................................ 9
2.2 Sensibilidade ................................................................................................ 18
2.2.1 Hipersensibilidade ao Som ........................................................... 18
2.3 Autismo e Anormalidades Sensório-Perceptuais ......................................... 24
2.3.1 Autismo e Hipersensibilidade ao Som .......................................... 26
2.4 Justificativa .................................................................................................. 29
3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 30
4 CASUÍSTICA E MÉTODO .................................................................................. 31
4.1 Delineamento ............................................................................................... 31
4.2 População e Amostra ................................................................................... 32
4.3 Processo de Amostragem ............................................................................. 32
4.3.1 Cálculo do Tamanho da Amostra ................................................. 32
 4.3.2 Critérios de Inclusão ..................................................................... 33
4.3.3 Critérios de Exclusão .................................................................... 33
4.3.4 Coleta de Dados ............................................................................ 33
4.4 Variáveis em Estudo .................................................................................... 34
4.5 Considerações Éticas ................................................................................... 34
4.6 Logística ...................................................................................................... 35
4.7 Análise dos Resultados ................................................................................ 36
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 38
6 ARTIGO CIENTÍFICO ........................................................................................ 55
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 72
ANEXOS
 LISTA DE ABREVIATURAS

HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre

IPA - Instituto Porto Alegrense

CADEP - Centro de Avaliação, Diagnóstico e Estimulação Precoce

DSM - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

CID - Classificação Internacional das Doenças

 LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Autismo Infantil – Hipótese do Circuito Anormal ......................................... 14

Figura 2. Sistema Límbico e Esquema Comportamental Associado ............................. 15

Figura 3. Tronco Cerebral Normal e em Autistas ................. ......................................... 17

Figura 4. Vias Auditivas Aferentes ................................................................................. 19

Figura 5. Vias Auditivas Eferentes ................................................................................. 20

 LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Patologias Potencialmente Associadas aos Transtornos Autistas .............. 11

Quadro 2. Condições Clínicas Associadas à Hipersensibilidade ao Som .................... 24

 “... percebia o quanto os sons fortes me faziam

sofrer. Sons assim não se limitam a assustar as

crianças autistas: causam-lhe um intenso

desconforto.”

(GRANDIN & SCARIANO, 1999, p. 30)

1- INTRODUÇÃO

A história de Vitor, “O menino selvagem de Aveyron”, descrita em 1799 pelo médico

J. Itard, é uma das primeiras citações de uma criança provavelmente autista. Vitor era um

menino que vivia em estado selvagem vagando pelos bosques e que apresentava uma conduta

anormal. No primeiro momento, pensava-se que o seu comportamento era em decorrência do

provável abandono por parte da família, mas, mais tarde, levantou-se a hipótese de que o

menino poderia ter sido separado dos pais ou abandonado pelos mesmos justamente porque

era um menino diferente e, na época, em plena Revolução Francesa, o manejo com o mesmo

tornava-se difícil, pois Vitor se comportava como um menino autista. O próprio médico

francês, já naquela época, relatou que ao mesmo tempo que Vitor era indiferente a alguns

sons, mostrava-se sensível a ruídos fortes (WING, 1981).

O relato acima é exemplo de uma das muitas descrições da literatura de crianças com

características semelhantes ao que hoje sabemos que são referentes a crianças autistas, mas o

primeiro relato oficial de um grupo de crianças com características comuns foi realizada por

KANNER (1943), que também referiu a anormalidade perceptual aos sons.

 -2-

Desde então, há mais de meio século, até hoje, o autismo tem sido objeto de estudo em

diversos aspectos ainda controversos: conceituação, classificação, sintomatologia, diagnóstico

e tratamento. Na tentativa de caracterizar e esclarecer a diversidade de manifestações, a

tendência atual é a de considerar o autismo não como uma entidade única, mas, sim, um grupo

de doenças, decorrentes de etiologias múltiplas e com características comuns nos aspectos

sociais, nas dificuldades de comunicação e nos interesses restritos (ORNITZ, 1983;

GAUDERER, 1993; HAPPE & FRITH, 1996; BAKER, 2002).

No Brasil, os estudos relacionados ao tema abordam revisões do autismo em relação às

abordagens conceituais diferenciadas, ao diagnóstico clínico, à avaliação neurológica, a

fatores biológicos e à genética do transtorno (BANDIM et al., 1995; MOREIRA, 1996;

ASSUMPÇÃO JR, 1997; COSTA & NUNESMAIA, 1998; ALEXANDRINO &

AMBROSIO, 1998; BOSA & CALLIAS, 2000; STEINER et al., 2003). Há também

importantes e significativas contribuições da psicologia e da psiquiatria no que tange aos

fatores clínicos e comportamentais do autismo (BOSA, 1999, 2002; TAVARES, 2001).

Especificamente no que diz respeito ao trabalho fonoaudiológico no Brasil, esse tem

sido visto como um campo de atuação incipiente em relação ao autismo. Entretanto, o

trabalho de alguns profissionais demonstra, já há alguns anos, a possibilidade de uma

formação mais organizada, dedicada ao estudo, à investigação e à publicação sobre o tema,

deixando clara a possibilidade da inserção da fonoaudiologia não só em ambulatórios, como

também em integrantes de equipes de diagnóstico e tratamento de autismo. Os estudos

fonoaudiológicos que abordam o autismo priorizam os fatores lingüísticos ou os associados a

ele, como a pragmática da linguagem (intenção e função comunicativa), a imitação e o jogo, a

 -3-

sócio-cognição, o vocabulário e a hiperlexia (FERNANDES, 1995, 1996, 1997, 2000;

SCHEUER et al., 1999; FERNANDES & RIBEIRO, 2000; FERNANDES & CARDOSO,

2001; FERNANDES & BARROS, 2001; FERNANDES & GERBELLI, 2001; FERNANDES

& LEPIQUE, 2001; MOLINI & FERNANDES, 2002; CARDOSO & FERNANDES, 2003).

Este trabalho se propõe a dissertar sobre a hipersensibilidade auditiva em crianças e

adolescentes com Transtorno do Espectro Autista, uma vez que as respostas anormais ao som

são amplamente citadas na literatura, mas pouco pesquisadas. Considera-se fundamental o

conhecimento maior deste tema, já que o mesmo influencia nos aspectos comportamentais

dessa população, assim como no aspecto comunicativo.

 “... a dor de cabeça que eu sentia cada vez que

o apito tocava era avassaladora. Mesmo com as

mãos tapando meus ouvidos, aquele som

doloroso os invadia a um ponto tal que eu me

atirava no convés, gritando.”

(GRANDIN & SCARIANO, 1999, p. 29)

2- REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Autismo

2.1.1 Histórico, Definição e Diagnóstico

KANNER (1943) foi o primeiro a descrever um grupo de crianças com autistic

disturbances of affective contact, ou seja, distúrbio autístico do contato afetivo, fazendo

menção ao tipo de relacionamento dessas crianças. O próprio Kanner sugeriu que o autismo

(do grego autos = limitação a si próprio) infantil era inato e que a criança recém-nascida

possuía uma falta de motivação para a interação social. No seu primeiro artigo, o autor

mencionou aspectos relacionais entre essas crianças e os seus pais, assim como as condições

de sucesso profissional e educacional dos mesmos, fatos que foram propulsores de teorias

afetivas. KANNER (1943) também relatou na sua primeira descrição sobre crianças autistas a

aversão de algumas delas a determinados sons.

 -5-

Nos últimos anos, estudos de diversos autores têm mostrado que sujeitos com

condutas autistas apresentam transtornos relacionados, sintomas que variam amplamente e

etiologias múltiplas, o que explica que muitas destas combinações têm sido nomeadas como

síndromes com diferentes nomenclaturas (TUCHMAN, 1995; ALEXANDRINO &

AMBROSI, 1998; GADIA & TUCHMAN, 2003). Autores como WATERHOUSE et al.

(1996) afirmam que os dados sustentam a idéia de um continuum na sintomatologia do

autismo.

Essa corrente iniciou com os estudos de WING & GOULD (1979), que identificaram

um grupo de crianças com dificuldades e características comuns. Os autores concluíram que

havia uma tríade de prejuízos – interação social, comunicação e imaginação, que se

relacionavam de forma dependente, fazendo referência a um continuum ou spectrum, que

incluía o autismo descrito por Kanner, mas não somente ele.

Seguindo o raciocínio dos autores acima citados, pensa-se num continuum autístico

com a presença de quadros intermediários, que vão do autismo até a alterações menos

significativas, tendo a linguagem um aspecto fundamental (BROOK E BOWLER, 1992).

Segundo SCHWARTZMAN (1993), trata-se de variações quantitativas de um mesmo

conjunto de sinais e sintomas. O grau de comprometimento da tríade clássica é variável de

indivíduo para indivíduo (FRITH & HAPPE, 1994).

O autismo infantil foi incluído no Distúrbio Invasivo do Desenvolvimento, pela

Associação Americana de Psiquiatria em 1980, na publicação do Manual Diagnóstico e

Estatístico de Transtornos Mentais (DSM)-III. Em 1987, após uma revisão do mesmo, foram
 -6-

incluídos itens para critério diagnóstico e modificadas algumas expressões. Já em 1994, os

critérios foram revistos e foi publicado o DSM-IV, que é a atual tendência no que se refere à

classificação do autismo, juntamente com a Classificação Internacional das Doenças (CID)-10

(COHEN & VOLKMAR, 1997).

A classificação do DSM-IV da Associação Americana de Psiquiatria cita como

subtipos dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento: Transtorno Autista, Transtorno de

Rett, Transtorno Desintegrativo da Infância, Transtorno de Asperger e Transtorno Invasivo do

Desenvolvimento Sem Outra Especificação. As características comuns e principais desses

transtornos são o prejuízo nas habilidades de interação social, na comunicação e na presença

de comportamentos, interesses restritos e atividades estereotipadas, manifestando-se nos

primeiros anos de vida e freqüentemente com algum grau de deficiência mental (APA, 1995).

Nas primeiras edições da Classificação Internacional das Doenças, o autismo não foi

mencionado, mas depois introduziram-no ao lado da esquizofrenia e da psicose infantil. É

somente a partir dos anos 80, na publicação do CID-10 (WHO, 1998), que se inicia a

utilização da terminologia de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caracterizando-os por

apresentarem alterações qualitativas nas interações sociais e na comunicação e nas atividades

estereotipadas, assim como relatado na classificação do DSM-IV.

O conceito de spectrum autista inclui todos ou quase todos os Transtornos Invasivos

ou Globais do Desenvolvimento, definidos nos critérios do DSM-IV e CID-10 (WING, 1997;

RAPIN & DUNN, 2003). Autores como TUCHMAN (1995) e WETHERBY & PRIZANT

(2001) relatam que o conceito de espectro autista tem sido utilizado como sinônimo do
 -7-

mesmo. Em contrapartida, TANGUAY et al. (1998), LORD et al. (2001) e BERTRAND et

al. (2001) mencionam que o Transtorno do Espectro Autista inclui, além do autismo clássico,

a Síndrome de Asperger e o Transtorno do Desenvolvimento Sem Outra Especificação.

Com base no que foi exposto, chega-se à conclusão de que não há um consenso sobre

quais são os distúrbios que deverão incluir o Transtorno do Espectro Autista. Esta pesquisa

foi baseada em LORD et al. (2001) e BERTRAND et al. (2001), assim como em WING

(1997), que preferem não incluir as patologias com características desintegrativas.

Para melhor entender a base das atuais classificações, é necessário esclarecer alguns

pontos das duas teorias norteadoras. Como já se sabe, a primeira a surgir foi a teoria afetiva,

pensada a partir dos relatos de Kanner sobre os pais, na qual há uma explicação psicogênica

decorrente de experiência traumática no nascimento do sujeito e suas conseqüências (BOSA

& CALLIAS, 2000). Por outro lado, estudos mais recentes confirmaram a hipótese da

existência de fatores biológicos na origem do autismo (TUCHMAN, 1995; RAPIN &

KATZMAN, 1998).

A teoria cognitiva, contrapondo à afetiva, foi fundamentada a partir das pesquisas de

BARON-COHEN et al. (1985) e de BARON-COHEN (1989), que demonstraram que mesmo

as crianças com alto funcionamento são incapazes de atribuir estados intencionais aos outros.

Isso sugere que a capacidade de meta-representação encontra-se alterada, inclusive no aspecto

social, o que impossibilita a criança autista de atribuir às outras pessoas diferentes estados

mentais, fator necessário para o desenvolvimento dos padrões simbólicos (LOVELAND &

LANDRY, 1986; BROOK & BOWLER, 1992). Vários autores têm explicado a questão da
 -8-

teoria da mente (Theory of Mind) nos autistas como um déficit das funções cerebrais

superiores ligadas a meta-representações, o que confere a estes sujeitos a incapacidade de

compreender os estados mentais de outras pessoas (BARON-COHEN et al., 1985;

TUCHMAN, 1995; ASSUMPÇÃO JR., 1997).

2.1.2 Prevalência

A prevalência do Transtorno Autista é de aproximadamente 4,5 em 10.000 (RUTTER,

1993; BRYSON, 1997); no entanto, se for considerado o Transtorno do Espectro Autista, com

base na tríade comportamental, a prevalência pode variar de 1 a 2 casos por 1.000 crianças

(WING & GOULD, 1979; BROOK & BOWLER, 1992; RAPIN & KATZMAN, 1998) até

6,7 casos por 1.000 (BERTRAND et al., 2001), o que significa um número bastante

considerável. Em freqüência, é a terceira desordem do desenvolvimento, perdendo somente

para a epilepsia e encefalopatia crônica não-progressiva, superando a tão conhecida e

estudada Síndrome de Down (TUCHMAN, 1995, GADIA & TUCHMAN, 2003). No Brasil,

não há dados estatísticos, mas, segundo a Associação Brasileira de Autismo, que considera

somente a forma típica, estima-se haver aproximadamente 600 mil pessoas afetadas pela

síndrome do autismo (GAUDERER, 1993).

No que se refere à distribuição dos gêneros, o Transtorno do Espectro Autista é maior

em meninos, na ordem de 4:1; no entanto, sabe-se que esta proporção varia de acordo com a

presença de deficiência mental associada e que as meninas são mais afetadas cognitivamente

(APA, 1995; BRYSON, 1996; FOMBONNE, 1999; SCOOT et al., 2002).

 -9-

As discrepâncias nas estimativas de prevalência encontradas em diferentes regiões

devem-se a critérios diagnósticos, a fatores genéticos e/ou influências ambientais. O aumento

da prevalência do autismo é atribuído a fatores como aprimoramento dos critérios

diagnósticos e agregação de outras expressões do autismo, constituindo o Transtorno do

Espectro Autista (BRYSON, 1996; FOMBONNE, 1996; CROEN et al., 2002).

2.1.3 Etiologia

Nos relatos iniciais sobre indivíduos autistas, os pesquisadores centraram seus estudos

na causa do distúrbio como sendo de origem psicológica, fato já relatado previamente neste

trabalho. Contudo, hoje, sabe-se que não há uma única causa para o Transtorno do Espectro

Autista e que as evidências atuais em relação às possibilidades etiológicas apontam para a

origem biológica, fato que será abordado no âmbito geral, uma vez que não é o tema central

desta dissertação (KANNER, 1943; COHEN & VOLKMAR, 1997; RAPIN & KATZMAN,

1998).

Diversas pesquisas esclarecem que as dificuldades de interação dos autistas são

oriundas da própria criança, e não dos seus pais, como alguns estudiosos defenderam por

muitos anos. As mais recentes pesquisas enfocam os fatores familiares, por estarem centradas

na genética do autismo, o que comprova a origem biológica, ao mesmo tempo em que

evidencia o amplo fenótipo do autismo (MUNDY et al., 1986; VOLKMAR et al., 1997;

TANGUAY et al., 1998). Diferentes autores chamam a atenção para a importância de

determinar marcadores genéticos do amplo espectro de fenótipos para o Transtorno do

Espectro Autista, causado por condições multifatoriais - ambiental e genético (SMALLEY et

 - 10 -

al., 1996; BAILEY et al., 1998). No entanto, estudos como o de FOMBONNE (1999) não

encontraram associação com classe social e com o fator de imigração populacional.

SZATMARI et al. (1998), na extensa revisão bibliográfica que realizaram, afirmam

que a desordem é genética e cita como exemplo: a probabilidade de 2% de ocorrência de

alterações com os irmãos; a ocorrência em gêmeos, sendo 95% dos gêmeos monozigotos e

25% nos gêmeos dizigotos; os fatores genéticos maternos que podem causar alterações

desenvolvimentais no feto; a variabilidade genética expressa por subtipos do espectro com

diferentes níveis de funcionamento intelectual e a grande associação com distúrbios de origem

etiológica genética. Foi observada, ainda, grande freqüência de Transtornos do Espectro

Autista, em relação com prematuridade e com sofrimento perinatal (KINSBOURNE &

GRAF, 1999).

PARMEGGIANNI et al. (2002) afirmam que a maioria dos sujeitos com Transtorno

do Espectro Autista tem causa desconhecida e multifatorial, com predomínio das causas

genéticas. No mesmo estudo, os autores detectaram alta porcentagem de macrocrania e

epilepsia associados ao transtorno autístico. GIOVANARDI et al. (2000) relatam que

aproximadamente 40% dos sujeitos em questão apresentam epilepsia. No Quadro 1, é

estabelecida a potencial associação do autismo com outras patologias (TUCHMAN, 1995;

BRYSON, 1996, GADIA & TUCHMAN, 2003).

 - 11 -

Quadro 1 – Patologias Potencialmente Associadas aos Transtornos Autistas

Congênita/Adquirida Genética/Metabólica
Rubéola Anomalias Cromossômicas
Toxoplasmose Esclerose Tuberosa
Citomegalovírus Neurofibromatose
Síndrome de Moebius Amaurose Congênita de Leber
Hipomelanose de Ito Fenilcetonúria
Síndrome de Dandy-Walker Histidinemia
Síndrome de Cornelia-deLange Lipofuscinose Ceróide
Síndrome Soto Hiperlactemia
Síndrome de Goldenhar Doença Celíaca
Síndrome de Williams Distúrbio Metabólico das Purinas
Microcefalia Adrenoleucodistrofia
Hidrocefalia Distrofia Muscular de Duchenne
Síndrome de Joubert Síndrome de Angelman
Encefalite herpética
Espasmos infantis
Intoxicação por Chumbo
Meningite
Tumores do Lóbulo Temporal
Síndrome de West
Meduloblastoma de Cerebelo
Fonte: Adaptado de Tuchman (1995); Bryson (1996); Gadia & Tuchman (2003).

BAUMAN (1996) e KERN (2003) mencionam que o Transtorno do Espectro Autista

representa organicamente um continuum neurobiológico com substrato anatômico em comum,

o que favorece a heterogeneidade de sintomas e características desenvolvimentais. O estudo

dos fatores biológicos na patogênese do autismo é de extrema importância, pois tenta elucidar

as alterações e os comportamentos autistas através do conhecimento estrutural do cérebro

(MINSHEW, 1996; PIVEN, 1997). As anormalidades histoanatômicas observadas no cérebro

dos autistas podem causar dificuldades na interação social, na linguagem e na aprendizagem,

domínios estes característicos dessa desordem (BAUMAN & KEMPER, 1985; KEMPER &

BAUMAN, 1993; BAUMAN, 1996).

 - 12 -

O desenvolvimento cerebral no autista é anormal, com acelerado crescimento na

infância e decréscimo do volume cerebral quando adolescentes e adultos (COURCHESNE et

al., 2001; AYLWARD et al., 2002; SPARKS et al., 2002), o que pode corresponder a uma

macrocrania já desde o nascimento, especialmente em meninos até o início da adolescência

(SKJELDAL et al., 1998; AYLWARD et al., 2002). Em adição aos achados acima

relacionados, COURCHESNE et al. (1999) defendem que o peso do cérebro dos autistas, na

maioria dos casos, é semelhante à média dos normais. HARDAN et al. (2000) relatam que a

sub-região anterior do corpo caloso é menor nos autistas, o que acarreta numa disfunção do

lóbulo frontal.

O aumento na circunferência e no volume do cérebro de crianças autistas,

principalmente nas regiões parietais, temporais, occipitais e do cerebelo, tem implicância no

desenvolvimento anormal do cérebro desses indivíduos, o que pode resultar em três

processos: aumento da neurogênese, eliminação do processo neural e aumento na produção de

tecido cerebral não-neural, como células gliais ou vasos sangüíneos (PIVEN, 1997).

Estruturas como as amígdalas e o hipocampo também apresentam aumento

proporcional ao volume cerebral em crianças autistas de ambos os sexos (SPARKS, 2002), o

que não acontece no estudo das estruturas de adolescentes e adultos autistas (AYLWARD et

al, 1999). Estudos animais com lesões nas amígdalas e no hipocampo apontam para alterações

na interação social, sugerindo um comportamento autista (BACHEVALIER, 1996). O mesmo

autor também comenta lesões no lobo medial temporal, que influencia no comportamento

sócio-emocional e na interação, assim como déficits em certas tarefas de memória com

preservação de algumas ilhas de habilidades. As alterações no córtex pré-frontal e no lobo

 - 13 -

temporal medial afetam a cognição social, mais especificamente a habilidade de manter a

atenção (VOELLER, 1996; DAWSON et al., 2002; PARENTE, 2002).

Há também indícios de que transtornos neurodesenvolvimentais, como o autismo, a

dislexia e a disfasia, podem ser resultado de alterações neuroanatômicas, principalmente ao

nível de circuitos cerebelares, sendo incluída a possibilidade de anticorpos maternos como

fatores causadores (DALTON, et al., 2003; ECKERT et al., 2003). Na ablação de

meduloblastoma cerebelar que pode comprometer os circuitos cerebelo-olivares, tem sido

observado conduta do Espectro do Autismo (FERREIRA, 2003).

Achados sugerem anormalidade no desenvolvimento cerebral de jovens autistas,

evidenciado pela redução de células neurais e pelo aumento da densidade celular nas

estruturas do sistema límbico, com diminuição da ramificação dendrítica do hipocampo e

reduzido número de células de Purkinje no hemisfério cerebelar (BAUMAN & KEMPER,

1985; KEMPER & BAUMAN, 1993; BAUMAN, 1996; DAWSON, 1996; COURCHESNE,

1997; AYLWARD et al., 1999; CROEN et al., 2002; SPARKS, 2002; KERN, 2003). (Figura

1).
 - 14 -

CÉLULAS DE PURKINJE

Núcleo Cerebelar Núcleo Cerebelar

Oliva Oliva
Inferior Inferior
Tronco Cerebral Tronco Cerebral

CIRCUITO NA CIRCUITO NA
CRIANÇA NORMAL CRIANÇA AUTISTA

Figura 1. Autismo Infantil – Hipótese do Circuito Anormal

(Adaptado de KEMPER & BAUMAN, 1993)

O sistema límbico e suas ligações com a corticalidade, principalmente amígdala e

hipotálamo, são indispensáveis para uma adequada função dos comportamentos emocionais.

Anormalidades no sistema límbico são comuns no Transtorno do Espectro Autista, e a

expressão fenotípica depende do grau e da localização dessa anormalidade (BAUMAN, 1996;

KOLB & WHISHAW, 2001). (Figura 2).

 - 15 -

Figura 2 – Sistema Límbico e Esquema Comportamental Associado

(KOLB & WHISHAW, 2001)
 - 16 -

CASANOVA et al. (2002) encontraram diferenças nos cérebros de pacientes autistas,

no que concerne às colunas celulares mais numerosas, menores e menos compactas na

configuração celular. Esses dados levam à conclusão de que, no autismo, existem

anormalidades minicolunares nos lobos frontal e temporal do cérebro, o que afetaria a

habilidade de discriminar e modular as informações sensórias.

Apesar de achados anatomopatológicos e de neuroimagens serem encontrados em

muitas regiões do encéfalo e de forma variável entre os portadores do Transtorno do Espectro

Autista, é o cerebelo a estrutura que mais consistentemente tem sido mencionada. Da mesma

forma, muitos dos sintomas do Transtorno do Espectro Autista podem ser explicados pelas

disfunções do cerebelo, como: padrão restrito, repetitivo e estereotipado de atividades e

comportamentos, interesses limitados, movimentos corporais anormais, alterações de atenção

e de orientação, resposta anormal aos sons, entre outros (KERN, 2002).

Pesquisas recentes revelam que o cerebelo está intimamente envolvido com a função

sensorial e com a cognição. O cerebelo, em especial o vermis cerebelar dos lóbulos VI e VII,

participa ativamente da função sensória, no que concerne à captação, à discriminação e à

modulação (DAWSON et al., 2002; KERN, 2002, 2003). Também os sintomas clínicos de

outros transtornos do desenvolvimento como disfasia, Síndrome de Tourette, transtorno de

hiperatividade e déficit de atenção, transtorno obsessivo-compulsivo, retardo mental,

transtorno do aprendizado do hemisfério direito e dislexia, têm um overlap com o Transtorno

do Espectro Autista, por estarem relacionados a aspectos anatomopatológicos, nos quais o

cerebelo representa a principal estrutura afetada (MINSHEW et al., 1997; ECKERT et al.,

2003).
 - 17 -

RODIER (2000) observou que há uma nítida diferença na área do tronco encefálico

entre as crianças autistas e controles, mostrando que a parte caudal da ponte é menor nos

autistas e que há ausência ou diminuição de alguns núcleos dessa área. (Figura 3).

Tronco
Encefálico

Figura 3 - Tronco Cerebral Normal e em Autistas

(Adaptado de KOLB & WHISHAW, 2001)
 - 18 -

Alterações nas atividades neuroquímicas e nos neurotransmissores podem também

influenciar no desenvolvimento anormal das estruturas cerebrais (COOK, 1996; BLATT et

al., 2001). Níveis aumentados de neuropeptídeos e neurotrofinas foram encontrados no

sangue do cordão umbilical de recém-nascidos que se tornaram autistas e com retardo mental,

o que sugere um fator metabólico pré-natal envolvido na fisiopatologia do Transtorno do

Espectro Autista (NELSON, 2001).

2.2 Sensibilidade

Sensibilidade é a função que possibilita ao organismo o conhecimento e as sensações

dos meios externos e internos, através de um sistema complexo, podendo, assim, reagir sobre

os mesmos. As sensibilidades são: as relacionadas com os órgãos especiais dos sentidos como

o da visão, do olfato, da gustação e da audição; as relacionadas aos estímulos cutâneos (tátil,

térmica e dolorosa); as proprioceptivas (vibratório, cinestésico-postural), sendo que muitas

delas são processados de forma consciente, e a maioria faz parte de respostas reflexas e/ou

automáticas (TOLOSA & CANELAS, 1975; DUUS, 1989; DORETTO, 1996).

2.2.1 Hipersensibilidade ao som

Em relação à condução do som, autores como DUUS (1989), DORETTO (1996),

PEREIRA & SCHOCHAT (1997) citam que a informação sonora é conduzida pela via

auditiva aferente até o córtex cerebral, mais especificamente até a área 41 de Brodmann do

lobo temporal, que é considerada a área auditiva primária. Na via auditiva eferente, uma das
 - 19 -

principais funções é a de diminuir a sensibilidade do sistema auditivo, através da contração

dos músculos do ouvido médio, impedindo a lesão do sistema auditivo. (Figuras 4 e 5).

Figura 4 – Vias auditivas aferentes (Netter, 1997)

 - 20 -

Figura 5 – Vias auditivas eferentes (Netter, 1997)

 - 21 -

Especificamente à hipersensibilidade aos sons, sabe-se que os termos

hipersensibilidade auditiva, audiosensibilidade, fonofobia, hiperacusia e redução à tolerância

para sons têm sido usados como sinônimos, em contextos semelhantes (ANARI et al., 1999;

KATZNELL & SEGAL, 2001). No entanto, autores como SANCHEZ et al. (1999) ressaltam

que o termo hiperacusia (hiper = excesso, akousis = audição) faz pensar que o sujeito ouve

melhor que os outros, e isso não se aplica, pois os limiares tonais de uma pessoa hiperacúsica

são os mesmos de uma pessoa normal, o que torna a nomenclatura hipersensibilidade a sons

mais adequada, pois trata-se da relação do desconforto. Contudo, o termo hiperacusia é

bastante usado na literatura para os sujeitos que apresentam queixa de desconforto a vários

tipos de sons, principalmente quando em baixa intensidade.

PHILLIPS & CARR (1998), em um artigo de revisão sobre os distúrbios auditivos que

apresentam como característica comum o distúrbio da percepção auditiva, ressaltam as

diferenças entre as principais desordens - hiperacusia, perda auditiva e fonofobia. Por outro

lado, consideram não ser justificado o uso para elas de uma nomenclatura em comum, já que

os fenômenos que as originam são provenientes de mecanismos diferenciados, nos quais há

evidências clínicas e experimentais que sustentam as teorias aplicadas. Em concordância com

os autores acima citados, SANCHEZ et al. (1999) relatam que a hipersensibilidade auditiva

pode aparecer de três formas: hiperacusia, fonofobia e recrutamento. Considera-se oportuno

pontuar algumas características de cada um:

• hiperacusia - ocorre em indivíduos com audição normal; são pessoas que

apresentam uma sensibilidade anormal a sons de baixa ou moderada

intensidade, independentemente da freqüência dos mesmos; é causada por

 - 22 -

uma alteração no processamento central dos sons, que é manifestada pela

sensação de desconforto;

• fonofobia – desconforto causado por alguns sons, fator que está relacionado

com o seu significado ou associação; sons agradáveis ao sujeito são

tolerados mesmo em altas intensidades;

• recrutamento – associado à perda auditiva sensorioneural; ocorre por uma

redução nos elementos sensoriais da orelha interna.

JASTREBOFF (2001) diferencia hiperacusia de fonofobia. Para o autor, hiperacusia é

uma reação anormal que ocorre nas vias auditivas resultante de uma exposição a um

determinado nível sonoro, o que causa uma redução na tolerância dos mesmos; e fonofobia é

uma reação anormal dos sistemas límbicos e automáticos, sem anormalidade auditiva, mas

oriunda do aumento das conexões entre os sistemas auditivos e límbicos.

Fatores como a reação cognitiva à hipersensibilidade, comportamento somático e

reação emocional para sons externos são demonstrados por sujeitos que apresentam queixa de

hipersensibilidade (NELTING et al., 2002). Não é rara a associação entre hipersensibilidade,

zumbido e cefaléias. Para ANARI et al. (1999), pode-se dividir os pacientes hipersensíveis

nos que apresentam hipersensibilidade com decréscimo no nível de intensidade ao tom puro

(limiar de desconforto) e os que apresentam hipersensibilidade somente a certos sons.

Autores como GORDON (1986), BRANDY & LYNN (1995), KATZENELL &

SEGAL (2001) fazem referência a achados de hipersensibilidade através do Reflexo Acústico

Estapédico, sugerindo um distúrbio mecânico da orelha média ou interna. A

 - 23 -

hipersensibilidade estaria associada a um reflexo anormal ou reduzido, mas ressalta-se o fato

de que estas diferenças não foram estatisticamente significativas. Segundo KATZ (1999) e

WILSON & MORGOLIS (2001), a pesquisa do Reflexo Acústico Estapédico também é

apropriada para pacientes difíceis de serem testados, pois apresenta resultados objetivos.

Como teste audiológico para a detecção da hipersensibilidade, BRANDY & LYNN

(1995), KATZENELL & SEGAL (2001) utilizam o Limiar de Desconforto que é a

mensuração do nível de tolerância para o som intenso. Para a determinação do Limiar de

Desconforto, é necessária a colaboração do paciente através de respostas subjetivas, já que

este é um teste comportamental (ALMEIDA, 1996).

A patogênese da hipersensibilidade ao som ainda não é conhecida, existindo uma

variabilidade de supostas causas, que vão desde um distúrbio mecânico até alteração no

Sistema Nervoso Central (BRANDY & LYNN, 1995; BINGHAM & CLANCY, 2001). Em

uma recente revisão bibliográfica sobre o assunto, KATZENELL & SEGAL (2001)

encontraram quatro grupos de causas: condições clínicas envolvendo o sistema auditivo

periférico, o Sistema Nervoso Central, causas hormonais ou doenças infecciosas e causas não

conhecidas. NIGAM & SAMUEL (1994) relacionam a hipersensibilidade na Síndrome de

Williams com uma distorção na codificação neural ou alteração no Sistema Nervoso Central.

Com base nos dados retirados dos quatro trabalhos anteriormente mencionados, acrescentado

o item Autismo que faz parte desta pesquisa, foi elaborado o Quadro 2.
 - 24 -

Quadro 2 – Condições clínicas associadas à hipersensibilidade ao som

Síndrome de Hunt Estapedectomia
Doença de Meniére Crise Enxaquecosa
Depressão Síndrome de Williams
Pós-raqueanestesia Gagueira
Spina Bífida Doença de Addison’s
Pós-anestesias raque-medulares Doença de Lyme
Pós-trauma acústico Uso de opióides
Perda Auditiva Neurossensorial Doença Lisossômica
Patologias Perilinfáticas Deficiência de Magnésio
Lesão do Nervo Facial Envenenamento por Estricnina
Lesão do Nervo Trigêmio Tétano
Hipercalemia Transtorno do Espectro Autista
Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR)

2.3 Autismo e Anormalidades Sensório-Perceptuais

Os autistas podem apresentar uma alteração na reação ou na resposta para as

sensações, o que é descrito como uma defesa sensorial às modalidades táteis (alta

sensibilidade ao toque ou às texturas), orais, visuais (alta sensibilidade à luz) e,

principalmente, às sonoras por meio de sensibilidade a sons peculiares (KERN, 2002).

Segundo GAUDERER (1993), alguns sujeitos autistas podem apresentar uma reação

exagerada, para mais (hipersensíveis) ou para menos (hiposensíveis) aos estímulos sensoriais,

observando-se como conseqüência uma dificuldade no processamento correto das

informações que entram pelas diferentes vias.

O’NEILL & JONES (1997) comentam sobre publicações autobiográficas de sujeitos

autistas que relatam as experiências sensórias e perceptuais, descrevendo as anormalidades na

percepção sonora, visual, gustativa, tátil e olfativa, assim como as sensações cinestésicas e
 - 25 -

perceptuais. Descreve-se a seguir alguns exemplos retirados de GRANDIN & SCARIANO

(1999).

“Essa sensibilidade ao ruído é comum também entre autistas adultos..., ruídos fortes
repentinos, como o estouro de um escapamento, me fazem pular, e uma sensação de pânico
toma conta de mim. Sons altos e agudos, como o de motocicletas, ainda me são dolorosos.”.
“O clamor de muitas vozes, os diferentes odores, ..., o rumor constante e a confusão, os
toques eram uma coisa avassaladora” (p. 31-2).

“Esse meu encolhimento ao toque, tão típico das crianças autistas, ... , sensibilidade a ruídos
repentinos, aparente surdez e intenso desinteresse por odores.” (p. 26).

“Lembro que ela exalava um perfume forte, que me deixa enjoada cada vez que se aproxima
mais de mim.” (p. 34).

“O estímulo tátil, pra mim e para muitas crianças autistas, é uma situação em que só
podemos perder..., porque nos provoca dor e confusão.” (p. 38).

“Recuei quando ela me beijou, incapaz de suportar os estímulos tácteis – nem mesmo os
estímulos tácteis de natureza amorosa.” (p. 73).

“... causada pelo fato de eu ser supersensível aos sinais recebidos por meu sistema nervoso
através dos sentidos do tato e da audição.” (p. 79).

“Lembro que, quando eu era pequena, gostava um pouco de estímulos dolorosos.” (p. 109).

“Meus sentidos tácteis tinham uma sensibilidade excessiva – eu era defensiva do ponto de
vista táctil.” (p. 144).

Em certos momentos, os fenômenos sensório-perceptuais são descritos por GRANDIN

& SCARIANO (1999) como dolorosos e causadores de condições de estresse; no entanto, em

 - 26 -

outros momentos, a autora descreve os sons como fonte de prazer e satisfação, o que

aparentemente é um paradaxo, fato também relatado por O’NEILL & JONES (1997). Outros

autores como BETTISON (1996) e KERN (2002) também relatam as dificuldades sensoriais e

perceptuais dos autistas descritas anteriormente, como a alteração ao odor, ao som e ao toque.

As respostas anormais aos estímulos sensoriais, ressaltando a hipersensibilidade ao

som, o fascínio por determinados estímulos visuais, a hipersensibilidade tátil e a tolerância à

dor, assim como os transtornos de humor e afeto e os movimentos anormais estereotipados,

são fatores que afetam o comportamento das crianças e adolescentes autistas (GADIA &

TUCHMAN, 2003).

2.3.1 Autismo e Hipersensibilidade ao Som

ROSENHALL et al. (1999) afirmam que a hipersensibilidade ao estímulo sonoro e a

tendência em realizar estimulação sonora e/ou atitudes motoras estereotipadas são sinais

clínicos comuns no Transtorno do Espectro Autista. Com base no que anteriormente foi

abordado, e concordando com autores como BETTISON (1996), PHILLIPS & CARR (1998),

SANCHEZ et al. (1999), será utilizada a nomenclatura de hipersensibilidade auditiva, em

referência à alteração que as crianças com o Transtorno do Espectro Autista apresentam.

No aspecto auditivo, há um fascinante paradigma. Em determinados momentos,

algumas crianças autistas apresentam uma reação de hipersensibilidade aos sons,

considerando-os ameaçadores, de tal forma que reagem com comportamentos corporais

associados, como tapar as orelhas. Já, em outras situações, acabam nem respondendo ao seu
 - 27 -

próprio nome, situação que faz suspeitar de perda auditiva, ou até mesmo apresentam um

verdadeiro fascínio por sons específicos (WING, 1981; GAUDERER, 1993).

JURE et al. (1991) ressaltam que uma das principais características autistas é a

resposta anormal aos sons. Os mesmos autores, em um artigo sobre alterações auditivas em

sujeitos autistas, ressaltam que as alterações auditivas e o autismo têm etiologias diferentes, e

que não há correlação entre a severidade da alteração auditiva e a sintomatologia autista.

GORDON (1986) relata que a sensibilidade pode causar um medo constante ao som

em crianças autistas. Sugere que o mecanismo fundamental está condicionado a aversão ao

som e as suas relações com os fatores sociais, mas relaciona a grande maioria das alterações

de sensibilidade auditiva à alteração na orelha interna ou média.

A hipersensibilidade aos sons é uma característica autística amplamente encontrada na

literatura, ocorrendo em igual número em todos os níveis de funcionamento intelectual;

entretanto, há variações entre os achados. Para ROSENHALL et al. (1999), 18% dos sujeitos

autistas com limiares auditivos normais apresentaram hiperacusia com intolerância ao click

acima de 70dBnHL, quando submetidos à Audiometria de Tronco Cerebral. Cabe ressaltar

que, no estudo acima citado, os sujeitos com alteração sensorioneural foram excluídos com a

finalidade de eliminar o risco de recrutamento, que é uma alteração similar à hiperacusia. Os

autores também enfatizam a evidência de que este fenômeno é bastante raro em crianças e

adolescentes que não apresentam características autísticas. EDELSON (1984) relata que 40%

demonstraram inquietude quando expostos a certos sons em certas freqüências. CALDÉRON-

 - 28 -

GONZÁLEZ et al. (1988) afirma que, na sua amostra observada pelo método clínico, 15%

das crianças autistas mostraram-se hipersensíveis aos sons fortes.

Sabe-se que os indivíduos autistas são difíceis de serem avaliados através de testes

subjetivos. O uso clínico das Emissões Otoacústicas em crianças autistas é um método

objetivo, não-invasivo e preciso em relação ao nível de estimulação e freqüência para avaliar

o sistema auditivo periférico em pacientes que apresentam respostas não-usuais pelos

procedimentos audiométricos, devido às características comportamentais e de interação.

Ressalta-se ainda a importância de tal procedimento, pois, inicialmente, a maioria das crianças

autistas tem suspeita de perda auditiva por seus pais (GREWE et al., 1994; KATZ, 1999;

LONSBURY-MARTIN et al., 2001; WILBER, 2001).

As Emissões Otoacústicas são sons gerados dentro da cóclea normal, espontaneamente

ou em resposta à estimulação acústica, informando a integridade das vias condutivas e

sensoriais. As Emissões Otoacústicas Evocadas ocorrem em resposta a um estimulo externo e

podem ser eliciadas das seguintes formas: Emissões Otoacústicas Evocadas Transitórias – por

estímulos acústicos breves; Emissões Otoacústicas Estímulo-Freqüência – por tons puros

contínuos, únicos e de intensidade fraca; Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção –

por dois tons puros simultâneos de longa duração, com freqüências diferentes (KATZ, 1999;

LONSBURY-MARTIN, 2001).

Têm sido relatados estudos sobre as reações auditivas em crianças autistas, nos quais

os pais respondem questionário sobre a reação dos seus filhos a determinados sons, assim

como as diferenças individuais na sensibilidade auditiva. Dados como esses sugerem que as
 - 29 -

crianças autistas manifestam respostas sensoriais não-usuais. A presença de respostas

sensoriais anormais está relacionada aos aspectos comportamentais dos autistas, bem como ao

aspecto social e às dificuldades de comunicação desses sujeitos (O’NEILL & JONES, 1997).

A questão de pesquisa desta dissertação foi verificar se os comportamentos de

hipersensibilidade auditiva relatados nas entrevistas com os pais/cuidadores e com

terapeutas/professores das crianças e adolescentes do Transtorno do Espectro Autista

correspondem com os achados audiológicos.

2.4 Justificativa

A justificativa para a realização desta pesquisa é o fato de existirem poucos estudos

que façam referência à hipersensibilidade auditiva em crianças e adolescentes com Transtorno

do Espectro Autista, embora essa característica seja comumente citada nessa população. Por

outro lado, a maior parte dos estudos refere à aversão a determinados sons, sem descrever os

comportamentos associados, nem a associação entre as outras alterações sensório-perceptuais.

No Brasil, até o momento, não há estudo sobre a hipersensibilidade ao som em crianças com

Transtorno do Espectro Autista.

Espera-se que a possibilidade de envolver o fonoaudiólogo, de forma mais efetiva com

o tema da hipersensibilidade auditiva em crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro

Autista e o conhecimento gerado pelo presente estudo, possa ajudar na prática do atendimento

fonoaudiológico dessas crianças.

 3- OBJETIVOS

GERAL:

Comparar a condição clínica de hipersensibilidade auditiva em crianças e adolescentes

com Transtorno do Espectro Autista, relatada pelos pais/cuidadores e pelos

terapeutas/professores, com os achados audiológicos.

ESPECÍFICOS:

Determinar nesta amostra:

• a freqüência da hipersensibilidade auditiva em crianças e adolescentes com

o Transtorno do Espectro Autista;

• a associação entre hipersensibilidade auditiva e outros estímulos sensoriais e

perceptuais;

• a associação entre a hipersensibilidade auditiva e os movimentos de colocar

as mãos nas orelhas;

• a concordância entre os comportamentos descritos pelos pais/cuidadores e

pelos terapeutas/professores.
 4 - CASUÍSTICA E MÉTODO

4.1 Delineamento

Estudo transversal, comparativo e contemporâneo, no qual os fatores em estudo foram

as crianças e os adolescentes com Transtorno do Espectro Autista e o desfecho clínico, a

hipersensibilidade aos sons e os achados audiológicos (Pesquisa do Reflexo Acústico

Estapédico e Reações Observadas ao Estímulo Sonoro Intenso em Campo Aberto).

achados audiológicos +
com hipersensibilidade
auditiva
achados audiológicos -

Transtorno do
Espectro
Autista

achados audiológicos +
sem hipersensibilidade
auditiva
achados audiológicos -
 - 32 -

4.2 População e Amostra

A população pesquisada foi constituída de crianças e adolescentes com o Transtorno

do Espectro Autista, com idades entre 5 e 20 anos, que freqüentavam regularmente o

atendimento clínico na Clínica IPA; clínico-pedagógico no Centro Teacch Novo Horizonte,

na Kinder e no Núcleo de Autismo do Centro de Avaliação, Diagnóstico e Estimulação

Precoce (CADEP); e pedagógico na Escola Municipal Lucena Borges. Os sujeitos dessa

população faziam acompanhamento clínico e/ou pedagógico nas instituições as quais

pertenciam.

4.3 Processo de Amostragem

4.3.1 Cálculo do Tamanho da Amostra

Considerando a estimativa de efeito para comparação de dois grupos e a média das

freqüências de hipersensibilidade auditiva no Transtorno do Espectro Autista encontrados na

literatura em 20% (CALDERÓN-GONZÁLEZ et al., 1988; ROSENHALL et al., 1999;

EDELSON, 1984), e considerando um nível de confiança de 95%, com o poder de 80%,

estimou-se uma amostra total de 35 sujeitos, sendo 7 sujeitos hipersensíveis ao sons e 28 não-

hipersensíveis. Com a possibilidade de analisar dados com freqüências mais extremadas,

optou-se por uma amostra de 46 pacientes (EpiInfo 6 – Statcal).

 - 33 -

4.3.2 Critérios de Inclusão

Foram incluídas neste estudo:

• todas as crianças e adolescentes, entre 5 e 20 anos, que freqüentavam as

instituições já referidas e que se enquadrassem no Transtorno do Espectro Autista,

baseando-se no critério DSM-IV (Anexo A);

4.3.3 Critérios de Exclusão

Foram critérios de exclusão as crianças e adolescentes portadores do Transtorno do

Espectro Autista que:

• os pais ou responsáveis se negassem a participar do estudo;

• apresentassem, segundo a avaliação audiológica, sinais indicativos de perda

auditiva;

• não completassem todas as avaliações.

4.3.4 Coleta de Dados

A coleta de dados foi realizada através dos protocolos de exame. A avaliação auditiva,

que constou de Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção, Medidas de Imitâncio

Acústica (Timpanometria e Pesquisa do Reflexo Acústico Estapédico) e das Reações

Observadas ao Estímulo Sonoro Intenso em Campo Aberto, foi realizada na Clínica IPA

(Anexo B). A avaliação médico-neurológica (Anexo C), assim como o protocolo de entrevista

aos pais/cuidadores (Anexo D) e o protocolo sobre hipersensibilidade auditiva destinado aos

 - 34 -

terapeutas/professores (Anexo E) foram realizados no ambiente clínico-terapêutico de cada

criança.

4.4 Variáveis em Estudo

As variáveis estudadas foram:

• hipersensibilidade ao som;

• hipersensibilidade à luz;

• hipersensibilidade ao toque;

• insensibilidade à dor;

• reações comportamentais ao som;

• Medidas de Imitâncio Acústica;

• Reações ao Estímulo Sonoro Intenso em Campo Aberto.

4.5 Considerações Éticas

Os responsáveis pelas instituições envolvidas na pesquisa assinaram um termo de

consentimento (Anexo F). Os pais e/ou responsáveis das crianças que freqüentam as

instituições envolvidas foram devidamente esclarecidos sobre os propósitos da pesquisa, e

foram incluídos os casos em que os pais e/ou responsáveis concordaram com o Termo de

Consentimento Informado (Anexo G).

 - 35 -

Este projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética da Rede Metodista IPA

e pela Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde do HCPA, por exigência do Programa de Pós-

Graduação em Ciências Médicas: Pediatria.

4.6 Logística

Todas as crianças e adolescentes com suspeita e/ou já diagnosticadas como sendo do

Transtorno do Espectro Autista da Clínica IPA, do Centro Teacch Novo Horizonte, da Kinder,

do Núcleo de Autismo do CADEP, e da Escola Municipal Lucena Borges, cujos pais e/ou

responsáveis assinaram o termo de consentimento, foram inicialmente avaliadas pelo médico

neurologista assistente, que, em comum acordo com o terapeuta/professor, confirmou o

diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista, baseando-se nos critérios do DSM-IV.

Após a confirmação do diagnóstico, as crianças e adolescentes com o Transtorno do

Espectro Autista foram avaliados pela mesma fonoaudióloga da Clínica IPA, especializada

em audiologia, com o objetivo de excluir os portadores de perda auditiva e de avaliar os

achados audiológicos. As Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção foram realizadas

numa cabina acústica, com ruído interno inferior a 30dB, através do programa Hort Mann -

Neuro-Otometrie (Made in United States of America), conectado a um software AmDis –

OAE e a um microfone-sonda, que é introduzido no meato acústico externo através de uma

oliva (borracha flexível utilizada para a vedação do meato acústico externo). Para as Medidas

de Imitâncio Acústica, utilizou-se o Impedance Audiometer AT22t da Interacoustics (Made in

Germany) e foram pesquisados os Reflexos Acústicos Estapédicos nas freqüências de 500Hz,

 - 36 -

1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em ambas orelhas, com registro final em dBNPS. Para a pesquisa

das Respostas Observadas ao Estímulo Sonoro Intenso em Campo Aberto, utilizou-se o

Clinical Audiometer AC30 da Interacoustics (Made in Germany). O estímulo acústico

utilizado foi o warble (tom modulado) em uma intensidade média de 90dB, entre as

freqüências de 500Hz a 6000Hz, realizada em cabina acústica, na qual o estímulo foi emitido

através de uma caixa acústica Interaudio 1000XL (Made in Ireland). Todos os equipamentos

foram devidamente calibrados.

O diagnóstico para a hipersensibilidade auditiva, através das características clínicas

para tal evento, foi investigado pela pesquisadora, a partir do protocolo de entrevista aos

pais/cuidadores e o do protocolo sobre hipersensibilidade auditiva destinado aos

terapeutas/professores, os quais foram realizados no ambiente clínico-terapêutico de cada

criança. A orientadora e o co-orientador supervisionaram os trabalhos.

4.7 Análise dos Resultados

A partir dos protocolos utilizados, foi montado um banco de dados no programa

estatístico SPSS (versão 11.0), no qual foram realizadas as análises. Para os dados

categóricos, foram feitas análises de freqüência relativa e para os dados quantitativos foram

calculados média e desvio padrão. Para as comparações entre os grupos do Transtorno do

Espectro Autista com e sem hipersensibilidade auditiva, foram realizados os testes Exato de

Fisher e t de Student. Utilizou-se o coeficiente Kappa para avaliar a concordância entre o

relato dos pais/cuidadores e terapeutas/professores. As estimativas de freqüência das

 - 37 -

hipersensibilidades foram realizadas utilizando-se o cálculo do intervalo de confiança de 95%.

O nível de significância utilizado foi de 5% (α = 0,05).

 5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Alexandrino N, Ambrosi PB. O Autismo Infantil, um desafio para neurociência no

próximo milênio. Psiquiatr Biol 1998;6(4):185-94.

2. Almeida K. A seleção e verificação de saída máxima. In: Almeida K, Iorio MC. Próteses

auditivas: fundamentos teóricos e aplicações clínicas. São Paulo: Lovise; 1996. p.101-8.

3. Anari M, Axelson A, Eliasson A, Magnusson L. Hypersensitivity to sound – questionnaire

data, audiometry and classification. Scand Audiol. 1999;28(4):219-30.

4. APA – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DMS-IV. Porto Alegre:

Artes Médicas; 1995. p. 65-77.

5. Assumpção Jr. F. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Infantil. São Paulo: Lemos

Editorial; 1997.
 - 39 -

6. Aylward EH, Minshew NJ, Goldstein G, Honeycutt NA, Augustine AM, Yates KO et al.

MRI volumes of amygdala and hippocampus in non-mentally retarded autistic adolescents

and adults. Neurology 1999; 53(9):2145-50.

7. Aylward, EH, Minshew NJ, Field K, Sparks BS, Singh BS. Effects of age on brain volume

and head circumference in autism. Neurology 2002;59:175-83.

8. Bachevalier J. Brief Report: Medial temporal lobe and autism: a putative animal model in

primatives. J Autism Dev Disord 1996;26(2):217-20.

9. Bailey A, Palferman S, Heavey L, Le Couteur A. Autism: the phenotype in relatives. J

Autism Dev Disord 1998;28(5):369-92.

10. Bandin JM, Sougey EB, Carvalho T. Autismo: características clínicas, curso e tratamento.

J Bras Psiq 1995;44(12):649-54.

11. Baker H. A comparison study of autism spectrum disorder referrals 1997 and 1989. J

Autism Dev Disord 2002;32(2):121-5.

12. Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a “theory of mind”?

Cognition 1985;21:37-46.

13. Baron-Cohen S. The autistic child’s theory of mind: a case of specific developmental

delay. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:285-97.

 - 40 -

14. Bauman ML, Kemper TL. Histoanatomic observations of the brain in early infantile

autism. Neurology 1985;35:866-74.

15. Bauman M. Brief report: Neuroanatomic observation of the brain in pervasive

developmental disorders. J Autism Dev Disord 1996;26(2):199-203.

16. Bertrand J, Mars A, Boyle C, Bove F, Yearging-Allsopp M, Decoufle P. Prevalence of

autism in a Unidet States population: the Brick Township, New Jersey, investigation. Pediatr

2001;108(5):1155-61.

17. Bettison S. The long-term effects of auditory training on children with autism. J Autism

Dev Disord 1996;26(3):361-74.

18. Bingham P, Clancy RR. Segredos em Neuropediatria. In: Polin R, Ditmar M. Segredos em

Pediatria. Porto Alegre: Artmed; 2001. p. 275-7.

19. Blatt GJ, Fitzgerald CM, Guptill JT, Booker AB, Kemper TL, Bauman ML. Density and

distribution of hippocampal neurotransmitter receptors in autism: an autoradiographic study. J

Autism Dev Disord 2001;31(6):537-43.

20. Bosa C. Diagnóstico do autismo: uma ilustração de abordagem interdisciplinar e de

contribuição da avaliação psicológica. Anais do VII Congresso Nacional de Avaliação

Psicológica; 12/15 maio de 1999; Porto Alegre, 1999. p. 116-20.

 - 41 -

21. Bosa C, Callias M. Autismo: breve revisão de diferentes abordagens. Psicol Reflex Crit

2000;13(1): 167-7.

22. Bosa C. Atenção compartilhada e identificação precoce do autismo. Psicol Reflex Crit

2002;15(1):77-88.

23. Brandy W, Lynn J. Audiologic findings in hyperacusic and nonhiperacusic subjects. Am J

Audiol 1995;4(1):46-51.

24. Brook S, Bowler D. Autism by another name? Semantic and pragmatic impairments in

children. J Autism Dev Disord 1992;22(1):61-81.

25. Bryson S. Brief report: epidemiology of autism. J Autism Dev Disord 1996;26(2):165-7.

26. Bryson S. Epidemiology of Autism: overview and issues outstanding. In: Cohen D,

Volkmar F. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. New York: John

Wiley & Sons;1997. p. 41-6.

27. Calderón-González R, Santillán-Flores A, Rodríguez-Cavazos O, Pomar-Serradell A,

Gutiérrez-Treviño M, Díaz-Muraira M. Autismo infantil II – estudio del lenguaje en 27 niños.

Bol Med Hosp Infant Mex 1988;45(2):79-83.

28. Cardoso C, Fernandes F. Terapia de linguagem com crianças do espectro autístico:

comparação entre dois modelos de atendimento. Temas Desenv 2003;11(66):34-8.

 - 42 -

29. Casanova MF, Buxhoeveden DP, Switala AE, Roy E. Minicolumnar pathology in autism.

Neurology 2002;58:428-432.

30. Cohen D, Volkmar F. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. New

York: Johniley & Sons; 1997.

31. Cook, EH Jr. Brief Report: Pathophysiology of autism: neurochemistry. J Autism Dev

Disor 1996;26(2):221-5.

32. Costa MIF, Nunesmaia HG. Diagnóstico genético e clínico do autismo infantil. Arq

Neuropsiquiatr 1998;56(1): 24-31.

33. Courchesne E. Brainstem, cerebellar and limbic neuroanatomical abnormalities in autism.

Curr Opin Neurobiol 1997;7:269-78.

34. Courchesne E, Muller R, Saitoh O. Brain weight in autism: normal in the majority of

cases, megalencephalic in rare cases. Neurology 1999;52(2):1057-9.

35. Courchesne E, Karns CM, Davis HR, Ziccardi R, Carper RA, Tigue ZD et al. Unusual

growth patterns in early life in patients with autistic disorder: an MRI study. Neurology

2001;57:245-54.

36. Croen L, Grether JK, Hoogstrate J, Selvin S. The changing prevalence of autism in

California. J Autism Dev Disord 2002;32(3):207-15.

 - 43 -

37. Dalton P, Deacon R, Blamire A, Pike M, McKinlay I, Stein J, et al. Maternal neuronal

antibodies associated with autism and a language disorder. Ann Neurol 2003;53(4):533-7.

38. Dawson G. Brief report: neuropsychology of autism: a report on the state of the science. J

Autism Dev Disord 1996;26(2):179-84.

39. Dawson G, Munson J, Estes A., Osterling J, McPartland J, Toth K, et al. Neurocognitive

function and joint attention ability in young children with autism spectrum disorder versus

developmental delay. Child Dev 2002;73(2):345-58.

40. Doreto D. Fisiopatologia clínica do sistema nervoso: fundamentos da semiologia. 2 ed.

São Paulo: Atheneu; 1996. p.153-84.

41. Duus P. Diagnóstico topográfico em neurologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica;

1989. p. 1-26.

42. Eckert MA, Leonard CM, Richards TL, Aylward EH, Thomson J, Berninger VW.

Anatomical correlates of dyslexia: frontal and cerebellar findings. Brain 2003;126(Pt 2):482-

94.

43. Edelson SM. Implications of sensory stimulation in self-destructive behavior. Am J Ment

Defic 1984;89(2):140-5.
 - 44 -

44. Fernandes F. Fonoaudiologia em distúrbios psiquiátricos da infância. São Paulo: Lovise;

1995.

45. Fernandes F. Autismo Infantil – repensando o enfoque fonoaudiológico: aspectos

funcionais da comunicação. São Paulo: Lovise; 1996.

46. Fernandes F. Aspectos funcionais da comunicação terapeuta-paciente na terapia de

linguagem de autistas. Pró-Fono Rev Atual Cient 1997;9(2):11-5.

47. Fernandes F. Sistematização dos dados referentes à atuação fonoaudiológica em hospital-

dia infantil – o perfil comunicativo como indicador de desempenho. Pró-Fono Rev Atual

Cient 2000;12(1):1-9.

48. Fernandes F, Ribeiro SL. Investigação do desempenho sócio-cognitivo durante a terapia

fonoaudiológica de crianças autistas – o uso de procedimentos específicos. J Bras Fonoaudiol

2000;4:71-83.

49. Fernandes F, Lepique M. Comunicação gestual em crianças com distúrbio global do

desenvolvimento: intenção comunicativa, imitação e funções comunicativas. J Bras

Fonoaudiol 2001;2(7): 100-9.

50. Fernandes F, Barros CC. Funções comunicativas expressas por crianças autistas – o uso

de procedimentos específicos para inseri-las no contexto da terapia de linguagem. J Bras

Fonoaudiol 2001;2(6):45-54.
 - 45 -

51. Fernandes F, Cardoso C. Processo inicial de terapia fonoaudiológica com crianças do

espectro autístico dentro de uma instituição psiquiátrica e no sistema ambulatorial. Rev Soc

Bras Fonoaudiol 2001;6(1):17-22.

52. Fernandes F, Gerbelli AE. Vocabulário em crianças com distúrbio global do

desenvolvimento: correlatos no perfil funcional da comunicação. Temas desenv

2001;10(56):12-9.

53. Ferreira N. Comunicação pessoal. Porto Alegre, 2003.

54. Fombonne E. Is the prevalence of autism increasing? J Autism Dev Disord

1996;26(6):673-6.

55. Fombonne E. The epidemiology of autism: a review. Psychol Med 1999;29(4):769-86.

56. Frith U, Happe F. Language and communication in autistic disorders. Philos Trans R Soc

Lond B Biol Sci 1994; 346:97-104.

57. Gadia CA, Tuchman RF. Manejo de los niños con trastornos del espectro autista. Rev

Neurol 2003;36(2):166-73.

58. Gauderer C. Autismo e outros atrasos do desenvolvimento – uma atualização para os que

atuam na área: do especialista aos pais. Brasília: Corde; 1993.

 - 46 -

59. Giovanardi RP, Posar A, Parmeggiani A. Epilepsy in adolescents and young adults with

autistic disorder. Brain Dev 2000;22:102-6.

60. Gordon A. Abnormal middle ear muscle reflexes and audiosensitivity. Br J Audiol

1986;20:95-9.

61. Grandin G, Scariano MM. Uma menina estranha – autobiografia de uma autista. [trad.

Sérgio Flaksman]. São Paulo: Cia das Letras;1999.

62. Grewe TS, Danhauer JL, Danhauer KJ, Thornton AR. Clinical use of otoacoustic

emissions in children with autism. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;30(2):123-32.

63. Happe F, Frith U. The neuropsychology of autism. Brain 1996,119:1377-400.

64. Hardan AY, Minshew NJ, Keshavan MS. Brief communications: corpus callosum size in

autism. American Academy of Neurology 2000;55(7):1033-6.

65. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child 1943;2:217-50.

66. Katz J. Tratado de audiologia clínica. São Paulo: Manole; 1999.

67. Katzenell U, Segal S. Hiperacusis: review and clinical guidelines. Oto Neurotol

2001;22(3):321-6.
 - 47 -

68. Kemper TL, Bauman ML. The contribution of neuropathologic studies to the

understanding of autism. Neurol Clin 1993;11(1):175-87.

69. Kern JK. The possible role of the cerebellum in autism/PDD: disruption of a multisensory

feedback loop. Med Hypot 2002;59(3):255-60.

70. Kern JK. Purkinje cell vulnerability and autism: a possible etiological connection. Brain

Dev. In press 2003.

71. Kinsbourne M, Graf W. Disorders of mental development. In: Menkes & Sarnat. Child

neurology principals and practices. Sta Louis: Masuley; 1999. p. 1155-221.

72. Kolb B, Whishaw IQ. Neurociência do comportamento. São Paulo: Manole; 2001. p. 362-

419.

73. Jastreboff PJ. Inited comments. Oto Neurotol 2001;22(3):326-7.

74. Jure R, Rapin I, Tuchman RF. Hearing-impaired autistic children. Dev Med Child Neurol

1991;33:1062-72.

75. Lonsbury-Martin B, Martin G, Telischi F. Emissões Otoacústicas na prática clínica. In:

Musiek & Rintelmann. Perspectivas atuais em avaliação auditiva. São Paulo: Manole; 2001.

p. 163-92.
 - 48 -

76. Lord C, Levental B, Cook E. Quantifying the phenotype in autism spectrum disorders.

Am J Medic Genet 2001; 105:36-8.

77. Loveland K, Landry S. Joint attention and language in autism and developmental

language delay. J Autism Dev Disord 1986;16(3):335-49.

78. Minshew N. Brief Report: Brain mechanisms in autism: functional and structural

abnormalities. J Autism Dev Disord 1996;26(2):205-9.

79. Minshew NJ, Sweeney JA, Bauman ML. Neurologic aspects of autism. In: Cohen DJ,

Volkmar FR, editors. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. 2 ed. New

York: John Wiley & Sons; 1997. p.344-69.

80. Molini DR, Fernandes F. Imitação e jogo em crianças do espectro autístico – três modelos

de comparação. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2002;7(1):23-30.

81. Moreira MS. Autismo infantil precoce – uma revisão crítica. J Bras Psiq 1996;45(1):37-

42.

82. Mundy P, Sigman MD, Ungerer J, Sherman T. Defining the social deficits of autism: the

contribuition of non-verbal communication measures. Jornal Of Child Psychology &

Psichiatry & Allied Disciplines 1986;27(5):657-69.

83. Nelson KB. Toward a biology of autism: possible role of certain neuropeptides and

neurotrophins. Clin Neurosci 2001;1:300-6.

 - 49 -

84. Nelting M, Rienhoff NK, Hesse G, Lamparter U. The assessment of subjective distress

related to hyperacusis with self-rating questionnaire on hypersensitivity to sound.

Laryngorhinootologie 2002;81(5):327-34.

85. Netter FH. Fisiologia e neuroanatomia funcional. In: A integração sensorial e os

mecanismos de controle dos centros encefálicos. São Paulo: Lemos Editorial; 1997. p. 54-6.

86. Nigam A, Samuel P. Hiperacusis and Willians Syndrome. J Laryngol Otol

1994;108(6):494-6.

87. O’Neill M, Jones RS. Sensory-perceptual abnormalities in autism: a case for more

research? J Autism Dev Disord 1997;27(3):283-93.

88. Ornitz EM. The functional neuroanatomy of infantile autism. Int J Neurosci 1983;19:85-

124.

89. Parente MA. Organização cerebral das funções cognitivas envolvidas na socialização. In:

Baptista CR, Bosa C e cols. Autismo e Educação: reflexões e propostas da intervenção. Porto

Alegre: Artmed; 2002. p. 63-72.

90. Parmeggiani A, Posar A, Giovanardi-Rossi P, Andermann F, Zifkin B. Autism,

macrocrania and epilepsy: how are they linked? Brain Dev 2002;24:296-9.
 - 50 -

91. Pereira L D, Schochat E. Processamento auditivo central. São Paulo: Lovise; 1997. p. 19-

26.

92. Phillips DP, Carr MM. Disturbances of loudness perception. J Am Acad Audiol

1998;9(5):371-9.

93. Piven J. The biological basis of autism. Curr Opin Neurobiol 1997;7:708-12.

94. Rapin I, Katzman R. Neurobiology of autism. Ann Neurol 1998;43:7-14.

95. Rapin I, Dunn M. Update on the language disorders of individuals on the autistic

spectrum. Brain Dev 2003;25(3):166-72.

96. Rodier PM. The early origins of autism. Sci Am 2000;282(2):56-63.

97. Rosenhall U, Nordin V, Sandstrom M, Ahlsen G, Gillberg C. Autism and hearing loss. J

Autism Dev Disord 1999; 29:349-57.

98. Rutter M. Autismo infantil. In: Gauderer C. Autismo e outros atrasos do desenvolvimento

– uma atualização para os que atuam na área: do especialista aos pais. Brasília: Corde; 1993.

p. 60-82.

99. Sanchez T, Pedalani M, Bento R. Hiperacusia: artigo de revisão. Arq Fund Otorrinol

1999;3(4):184-8.
 - 51 -

100. Scheuer C, Dantas JF, Pântano T, Cardoso C. A memória de trabalho para palavras em

crianças autistas de alto funcionamento e hiperléxicas. Pró-Fono Rev Atual Cient

1999;11(1):84-9.

101. Scoot FJ, Baron-Cohen S, Bolton P, Brayne C. Brief report: prevalence of autism

spectrum conditions in children aged 5-11 years in Cambridgeshire, UK. Sage Publications

National Autistic Society 2002;6(3):231-7.

102. Schwartzman JS. Síndrome de Asperger. In: Gauderer C. Autismo e outros atrasos do

desenvolvimento – uma atualização para os que atuam na área: do especialista aos pais.

Brasília: Corde; 1993. p. 170-3.

103. Skjeldal OH, Sponheim E, Ganes T, Jellum E, Bakke S. Childhood autism: the need for

physical investigations. Brain Dev 1998;20:227-33.

104. Smalley S, Collins F. Brief report: genetic, prenatal, and immunologic factors. J Autism

Dev Disord 1996;26(2):195-8.

105. Sparks BF, Friedman SD, Shaw DW, Aylward EH. Brain structural abnormalities in

young children with autism spectrum disorder. Neurology 2002;59:184-92.

106. Steiner CE, Guerreiro MM, Marques-de-Faria AP. Genetic and neurological evaluation

in a sample of individuals with pervasive developmental disorders. Arq Neuropsiquiatr

2003;61(2-A):176-80.
 - 52 -

107. Szatmari P, Jones MB, Zwaigenbaum L, MacLean JE. Genetics of autism: overview and

new directions. J Autism Dev Disord 1998;28(5):351-68.

108. Tanguay PE, Robertson J, Derrick A. A dimensional classification of autism spectrum

disorder by social communication domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry

1998;37(3):271-7.

109. Tavares RP. O autismo na clínica: movimentos e inscrições possíveis. Anais APPOA 88

(IX). Porto Alegre; 2001.

110. Tolosa AP, Canelas HM. Sensibilidade. In: Tolosa AP, Canelas HM. Propedêutica

neurológica: temas essenciais. São Paulo: Sarvier; 1975. p. 52-69.

111. Tuchman R. Autism as a complex disorder of social and cognitive development. Am

Acad Neurol 1995;141:95-116.

112. Voeller K. Brief report: developmental neurobiologic aspects of autism. J Autism Dev

Disord 1996;26(2):189-93.

113. Volkmar F, Klin A, Cohen D. Diagnostic and Classification of Autism and Related

Coditions: Concensus and Issues. In: Cohen D, Volkmar F. Handbook of Autism and

Pervasive Developmental Disorders. New York: John Wiley & Sons; 1997. p. 5-40.
 - 53 -

114. Watherhouse L, Morris R, Allen D Dunn M, Fein D, Feinstein C, Rapin I, Wing L.

Diagnosis and classifications in autism. J Autism Dev Disord 1996;26(1):59-88.

115. Wetherby A, Prizant B. Introduction to autism spectrum disorders. In: Wetherby A,

Prizant B. Autism Spectrum Disorders – A transactional Developmental Perspective.

Baltimore: Paul Brooks; 2001.

116. WHO - Classificação Internacional das Doenças - CID-10. São Paulo: Editora da

Universidade de São Paulo; 1998. p. 367-9.

117. Wilber L A. Audiometria tonal laminar: via aérea e via óssea. In: Musiek & Rintelmann.

Perspectivas atuais em avaliação auditiva. São Paulo: Manole; 2001. p.1-20.

118. Wilson R, Margolis R. Reflexo Acústico. In: Musiek & Rintelmann. Perspectivas atuais

em avaliação auditiva. São Paulo: Manole; 2001. p.127-62.

119. Wing L, Gould J. Severe impairments of social interaction and associated abnormalities

in children: epidemiology and classification. J Autism Dev Disord 1979;9:11-29.

120. Wing L. La educación del niño autista – guía para los padres y maestros [trad Andrés O.

Bottaro]. Barcelona, Buenos Aires: Ediciones Paidos; 1981.

 - 54 -

121. Wing L. O contínuo das características autistas. In: Gauderer C. Autismo e outros

atrasos do desenvolvimento – uma atualização para os que atuam na área: do especialista aos

pais. Brasília: Corde; 1993. p. 90-8.

122. Wing L. Syndromes of Autism and Atypical Developmental. In: Cohen D, Volkmar F.

Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. New York: John Wile & Sons;

1997. p. 148-72.
 6 – ARTIGO CIENTÍFICO

Hipersensibilidade Auditiva em Crianças e Adolescentes com

Transtorno do Espectro Autista

Auditory hypersensitivity in children and teenagers with

Autistic Spectrum Disorder

Erissandra Gomes1, Newra T. Rotta2, Fleming S. Pedroso3,

Pricila Sleifer4, Marlene C. Danesi5.

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Rio Grande do Sul – RS, Brasil
1
Mestranda em Ciências Médicas: Pediatria - UFGRS, Professora de Fonoaudiologia - Rede Metodista IPA
2
Livre-Docente em Neurologia - Departamento de Pediatria - UFGRS
3
Doutor em Pediatria, Professor de Pediatria - Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Professor de
Neurologia - Rede Metodista IPA
4
Especialista em Fonoaudiologia - UFSM, Professora de Fonoaudiologia - Departamento de Audiologia - Rede
Metodista IPA
5
Mestre em Problemas e Patologias do Desvalimento (UCES), Professora de Fonoaudiologia - Rede Metodista
IPA
Este estudo foi financiado pela CAPES
Correspondência para:
Erissandra Gomes
Rua Duque de Caxias 955/406, 90010-282, Porto Alegre, RS, Brasil
Telefone: +55-51-3228-5750. E-mail: erifono@hotmail.com
 - 56 -

Resumo

Objetivo: Verificar se o comportamento clínico de hipersensibilidade auditiva, relatado nas

entrevistas com os pais/cuidadores e terapeutas/professores de crianças e adolescentes com

Transtorno do Espectro Autista, corresponde aos achados audiológicos. Métodos: O

diagnóstico clínico para a hipersensibilidade auditiva foi investigado a partir do protocolo de

entrevista. Após, foi utilizada a Pesquisa do Reflexo Acústico Estapédico e observadas as

reações ao Estímulo Sonoro Intenso em Campo Aberto. Resultados: Dos 46 sujeitos, 11

(23,9%) foram diagnosticados clinicamente como hipersensíveis ao som, e somente 2

demonstraram desconforto quando expostos ao estímulo sonoro intenso em campo aberto.

Não houve diferença estatisticamente significante para a Pesquisa do Reflexo Acústico

Estapédico Ipsilateral entre os grupos. Conclusão: As manifestações comportamentais aos

sons não estão associadas à hipersensibilidade das vias auditivas, mas, sim, a dificuldades no

processamento superior, envolvendo sistemas que comumente estão comprometidos nos

pacientes do espectro autista, como o sistema límbico.

Palavras-chave: autismo, hipersensibilidade, som

 - 57 -

Abstract

Objective: To verify if the clinical behavior of auditory hypersensitivity, reported in

interviews with parents/caregivers and therapists/teachers of 46 children and teenagers

suffering from Autistic Spectrum Disorder correspond to audiological findings. Methods: The

clinical diagnosis for auditory hypersensitivity was investigated by means of an interview.

Subsequently, a test of the Acoustic Stapedial Reflex was conducted, and responses to Intense

Acoustic Stimulus in Open Field were observed. Results: Of the 46 subjects, 11 (23.9%) were

clinically diagnosed as oversensitive to sound, and only 2 showed discomfort when exposed

to intense acoustic stimulus in open field. There was no statistically significant difference for

the test of the Ipsilateral Acoustic Stapedial Reflex between the groups. Conclusion:

Behavioral manifestations to sounds aren’t associated to hypersensitivity of the auditory

pathways, but instead these are associated to difficulties in the upper processing at the level of

the cerebral cortex, involving systems that usually are impaired in autistic spectrum patients,

such as the limbic system.

Keywords: autism, hypersensitivity, sound

 - 58 -

Leo Kanner foi o primeiro a descrever um grupo de crianças com distúrbio autístico

do contato afetivo, fazendo menção ao tipo de relacionamento dessas crianças. O autor

também relatou, na sua primeira descrição sobre crianças autistas, a aversão de algumas delas

a determinados sons 1. A atual tendência é a de considerar o continuum ou spectrum, que

incluí o autismo descrito por Kanner, mas não somente ele, fazendo referência a tríade de

prejuízos – interação social, comunicação e imaginação, que se relacionam de forma

2-5
dependentes . O Transtorno do Espectro Autista inclui além do autismo clássico, a

Síndrome de Asperger e o Transtorno do Desenvolvimento Sem Outra Especificação 6-8.

Os autistas podem apresentar alteração na reação ou na resposta para as sensações, o

que é descrito como uma defesa sensorial às modalidades táteis (alta sensibilidade ao toque ou

às texturas), orais, visuais (alta sensibilidade à luz) e, principalmente, às sonoras por meio de
5,9-11
uma sensibilidade peculiar aos sons . Com relação especificamente à hipersensibilidade

aos sons, sabe-se que os termos hipersensibilidade auditiva, audiosensibilidade, fonofobia,

hiperacusia e redução à tolerância para sons têm sido usados como sinônimos, em contextos

semelhantes 12,13. Alguns autores relatam que a hipersensibilidade auditiva pode aparecer de

três formas: hiperacusia, fonofobia e recrutamento na perda auditiva 12,14-16. A patogênese da

hipersensibilidade ao som ainda não é conhecida, existindo uma variabilidade de supostas

causas 13, 17-19.

Os indivíduos autistas são difíceis de serem avaliados através de testes subjetivos. O

uso clínico das Emissões Otoacústicas em crianças autistas é um método objetivo, não-

invasivo e preciso em relação ao nível de estimulação e freqüência para avaliar o sistema

auditivo periférico em pacientes que apresentam respostas não-usuais pelos procedimentos

 - 59 -

23-26
audiométricos devido às características comportamentais e de interação . A pesquisa do

Reflexo Acústico Estapédico também é apropriada para pacientes difíceis de serem testados,
24,27
pois apresenta resultados objetivos . O Limiar de Desconforto é utilizado como teste

audiológico para a detecção da hipersensibilidade, pois é a mensuração do nível de tolerância

para o som intenso 13,18.

O objetivo desta pesquisa foi verificar se o comportamento clínico de

hipersensibilidade auditiva, relatado nas entrevistas com os pais/cuidadores e

terapeutas/professores das crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista,

corresponde aos achados audiológicos (Pesquisa do Reflexo Acústico Estapédico e Reações

Observadas ao Estímulo Sonoro Intenso em Campo Aberto) e verificar outras

hipersensibilidades e comportamentos associados.

Métodos

População pesquisada - crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista,

que freqüentavam regularmente o atendimento clínico na Clínica IPA; clínico-pedagógico no

Centro Teacch Novo Horizonte, na Kinder e no Núcleo de Autismo do CADEP; e pedagógico

na Escola Municipal Lucena Borges. Os sujeitos dessa população faziam acompanhamento

clínico e/ou pedagógico nas instituições as quais pertenciam. Critérios de inclusão - todas as

crianças e adolescentes, entre 5 e 20 anos, que freqüentavam as instituições já referidas e que

se enquadravam no Transtorno do Espectro Autista, baseando-se no critério DSM-IV.

Critérios de exclusão - as crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista que: os

pais e/ou responsáveis não assinaram o termo de consentimento; segundo a avaliação

 - 60 -

audiológica, apresentavam sinais indicativos de perda auditiva; não completaram todas as

avaliações.

A coleta de dados foi realizada através dos protocolos de exame. Todas as crianças e

adolescentes da amostra foram avaliadas pelo médico assistente, que, em comum acordo com

o terapeuta, confirmou o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista pelos critérios do

DSM-IV. Após a confirmação do diagnóstico, as crianças e adolescentes foram avaliados pela

mesma fonoaudióloga da Clínica IPA, especializada em audiologia, com o objetivo de excluir

os portadores de perda auditiva e de avaliar os achados audiológicos. As Emissões

Otoacústicas por Produto de Distorção foram realizadas numa cabina acústica, com ruído

interno inferior a 30dB, através do programa Hort Mann - Neuro-Otometrie (Made in United

States of America), conectado a um software AmDis – OAE e a um microfone-sonda, que é

introduzido no meato acústico externo através de uma oliva (borracha flexível utilizada para a

vedação do meato acústico externo). Para as Medidas de Imitâncio Acústica utilizou-se o

Impedance Audiometer AT22t da Interacoustics (Made in Germany) e foram pesquisados os

Reflexos Acústicos Estapédicos nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em

ambas orelhas, com registro final em dBNPS. Para a pesquisa das Respostas Observadas ao

Estímulo Sonoro Intenso em Campo Aberto, utilizou-se o Clinical Audiometer AC30 da

Interacoustics (Made in Germany). O estímulo acústico utilizado foi o warble (tom

modulado) numa intensidade média de 90dB, entre as freqüências de 500Hz a 6000Hz,

realizada em cabina acústica, na qual o estímulo foi emitido através de uma caixa acústica

Interaudio 1000XL (Made in Ireland). Todos os equipamentos foram devidamente calibrados.

 - 61 -

O diagnóstico para a hipersensibilidade auditiva, através das características clínicas

para tal evento, foi investigado a partir do protocolo de entrevista aos pais/cuidadores e o

protocolo sobre hipersensibilidade auditiva destinado aos terapeutas/professores, os quais

foram realizados no ambiente clínico-terapêutico de cada criança. A orientadora e o co-

orientador supervisionaram os trabalhos.

O programa estatístico utilizado para as análises foi SPSS (versão 11.0). Foram

realizadas análises de freqüência, calculados média e desvio padrão, e utilizados o teste Exato

de Fisher e o coeficiente Kappa. As estimativas de freqüência das hipersensibilidades foram

feitas através do cálculo do intervalo de confiança de 95%. O nível de significância utilizado

foi de 5% (α = 0,05).

Aspectos éticos - os responsáveis pelas instituições envolvidas na pesquisa assinaram

um termo de consentimento. Os pais e/ou responsáveis foram devidamente esclarecidos sobre

os propósitos da pesquisa, e foram incluídos os casos em que os mesmos assinaram o Termo

de Consentimento Informado. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Rede

Metodista IPA e pela Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde do Hospital de Clínicas de

Porto Alegre.

Resultados

Foram analisados os dados de 46 crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro

Autista, que pertenciam a diferentes instituições do município de Porto Alegre. Destes, 39

(84,8%) eram do sexo masculino, a idade variou de 5 a 19 anos (média 10,85 anos). No que se
 - 62 -

refere ao apoio terapêutico, 30 (65,2%) realizavam tratamento fonoaudiológico, 8 (17,4%)

fisioterápico, 3 (6,5%) psicológico, 4 (8,7%) psiquiátrico, 12 (26,1%) de terapia ocupacional e

5 (10,9%) realizavam outros tipos de tratamento.

Quanto à hipersensibilidade, 11 eram hipersensíveis ao som, 6 eram hipersensíveis à

luz, 11 eram hipersensíveis ao toque (Tabela 1). Nesta amostra, houve relato de

insensibilidade à dor em 19 casos (41,3%).

Tabela 1. Presença de hipersensibilidades (n=46)

n % IC95%

Som 11 23,9 13,1 – 39,1

Luz 6 13 5,4 – 27
Toque 11 23,9 13,1 – 39,1
IC = intervalo de confiança

Buscando a associação entre os diferentes tipos de anormalidades sensório-

perceptuais, não se observou associação da hipersensibilidade aos sons com as outras

anormalidades sensório-perceptuais (Tabela 2). Somente ocorreu associação entre

hipersensibilidade à luz e ao toque.

 - 63 -

Tabela 2. Associação entre as anormalidades sensório-perceptuais (n=46)

Som Luz Toque

OR OR OR
IC95% IC95% IC95%
Valor-p Valor-p Valor-p

4,0
Luz (0,7 – 23,7) - -
0,1
4,0 9,4
Toque (0,9 – 17,6) (1,4 – 62,0) -
0,1 0,02
1,3 3,3 0,4
Dor (0,3 – 4,9) (0,5 – 20,5) (0,1 – 2,0)
0,99 0,21 0,32

OR= odds ratio

IC = intervalo de confiança

Dos 46 sujeitos, 11 (23,9%) são alfabetizados e 28 (60,9%) têm linguagem verbal.

Dos 11 sujeitos alfabetizados, 4 (36,4%) são hipersensíveis ao som, enquanto dos 35 não-

alfabetizados, 7 (20,0%) o são. Dos 28 que apresentaram linguagem verbal, 8 (28,6%) são

hipersensíveis ao som e dos 18 sem linguagem verbal 3 (16,7%) são hipersensíveis ao mesmo

estímulo.

Entre os 11 hipersensíveis ao som, 2 (18,2%) demonstraram desconforto quando

expostos ao estímulo sonoro intenso em campo aberto; no entanto, dos 35 restantes, nenhum

demonstrou reação de desconforto, achados que demonstram significância limítrofe (p =

0,053). Os resultados da Pesquisa do Reflexo Acústico Estapédico Ipsilateral são

apresentados na Tabela 3.
 - 64 -

Tabela 3. Achados da Pesquisa do Reflexo Acústico Estapédico Ipsilateral

HS NHS Diferença de Médias IC Valor-p

média+dp média+dp 95%

Direita
500 Hz 95 + 11,2 98,4 + 9 -3,39 (-11,5 – 4,7) 0,39
(n=7) (n=28)

1000 Hz 97,8 + 6,2 100,5 + 8,5 -2,71 (-8,9 – 3,5) 0,38

(n=9) (n=31)

2000 Hz 100 + 8 102,8 + 8,4 -2,83 (-9,5 – 3,9) 0,39

(n=8) (n=30)

4000 Hz 94,4 + 9,8 94,3 + 7,2 0,19 (-6,0 – 6,3) 0,95

(n=9) (n=27)

Esquerda
500 Hz 97,8 + 7,1 100,6 + 6,5 -2,78 (-8,0 – 2,4) 0,29
(n=9) (n=27)

1000 Hz 100,6 + 10,4 100,8 + 8,7 -0,28 (-7,3 – 6,7) 0,94

(n=9) (n=30)

2000 Hz 105 + 7,5 102 + 7,4 3,04 (-2,7 – 8,8) 0,30

(n=9) (n=28)

4000 Hz 93,1 + 5,9 97,4 + 6,3 -4,28 (-9,3 – 0,8) 0,09

(n=8) (n=27)
HS = hipersensíveis ao som NHS = não hipersensíveis ao som
IC = intervalo de confiança Hz = hertz
média+dp = média com seu desvio padrão medidos em decibel (dB)

Dos 11 sujeitos hipersensíveis ao som, 10 (91%) apresentava movimentos associados

de colocar as mãos nas orelhas e, dos 35 não hipersensíveis, somente 2 (5,7%) faziam este

movimento (p < 0,001).

Houve concordância significativa entre os comportamentos descritos pelos

pais/cuidadores e pelos terapeutas/professores, no que se refere: a hipersensibilidade ao som,

 - 65 -

ao medo ao som, ao movimento de colocar as mãos nas orelhas na presença do som, e ao

comportamento de agitar-se e desorganizar-se quando o som lhe incomoda. Não houve

concordância no que diz respeito a atitudes em relação às atividades musicais.

Discusssão

Existem vários relatos que têm salientado as respostas anormais aos estímulos

sensório-perceptuais, como: visual, tátil, olfativo, gustativo e, principalmente, auditivo em

5,10,11,28
crianças autistas . Os achados desta pesquisa mostraram uma predominância de

hipersensibilidade ao som e ao toque. No que se refere ao aspecto auditivo, a freqüência de

hipersensibilidade ao som encontrada neste estudo foi de 23,9%, considerando essa uma

característica clínica descrita pelos pais/cuidadores e pelos terapeutas/professores. Este

resultado está de acordo com a média dos achados da literatura que utilizam o método clínico

e que a referem como uma característica comum em crianças e adolescentes com Transtorno
21,22
do Espectro Autista, entre 15% e 40% . Embora esses resultados sejam amplamente

citados, poucos são os estudos que referem a freqüência.

Entre as 11 crianças e adolescentes clinicamente diagnosticadas como hipersensíveis

ao som, apenas 2 demonstraram desconforto quando expostas ao estímulo sonoro intenso em

campo aberto, momento em que foi utilizado um tom modulado (warble) de 90dB. A

significância estatística para este dado foi limítrofe. O único estudo encontrado para a

discussão foi o que identificou 18% como hipersensíveis para o estímulo click em 70dB 20. A

condição de significância limítrofe sugere que, talvez, essa diferença possa ser realmente

obtida em um número maior de casos. A utilização da observação das reações

 - 66 -

comportamentais ao estímulo sonoro intenso em campo aberto foi o método usado para

determinar a tolerância ao referido estímulo, porque o uso do Limiar de Desconforto, que é o

teste audiológico utilizado para detecção da hipersensibilidade na população em geral, não é

possível de ser realizado com o paciente autista, pois necessita da colaboração do paciente
13,18
.

Nesta pesquisa, não houve diferença entre os dois grupos estudados quando analisados

os resultados da Pesquisa de Reflexo Acústico Estapédico Ipsilateral. Os estudos que fazem

referência à hipersensibilidade ao som em crianças e adolescentes com Transtorno do

Espectro Autista sugerem que existe alguma diferença entre casos e controles, mas os

próprios autores evidenciam o fato de que a diferença não é significativa 13,18,29. Cabe ressaltar

a importância desse teste para as crianças e adolescentes autistas, pois o mesmo é objetivo e

indicado para pacientes difíceis de serem testados. Existe, entretanto, crítica no uso de

testagem de Reflexo Acústico Estapédico em pacientes hiperacúsicos, diferenciando-os dos

que apresentam fonofobia. A hiperacusia é uma reação anormal que ocorre nas vias auditivas,

resultante de uma exposição a um determinado nível sonoro, o que causa uma redução na

tolerância dos mesmos; e fonofobia é uma reação anormal dos sistemas límbicos e

automáticos, sem anormalidade auditiva, mas oriunda do aumento das conexões entre os

sistemas auditivos e límbicos 16.

O fator emocional pode aumentar a estimulação global e causar, em algumas pessoas,

aumento na percepção de estímulos visuais, auditivos, olfatórios e/ou dolorosos. A

hipersensibilidade envolve o sistema límbico, sendo que esse sistema comumente apresenta

anormalidades em sujeitos autistas. Em relação ao som, quando este provoca reações

 - 67 -

anormais, isso resulta no estabelecimento de uma resposta reflexa subconsciente com ativação

automática e invariável do sistema límbico e do sistema nervoso autônomo. No que concerne

ao mecanismo fisiopatológico da audição, a percepção consciente do som somente ocorre

quando o estímulo alcança o córtex auditivo; no entanto, a percepção da intensidade não é

apenas definida pela intensidade do som, mas também pelo seu significado e associações 15,30.

A associação encontrada entre a hipersensibilidade ao som e os movimentos de

colocar mãos nas orelhas pode ser resultante da estimulação do sistema nervoso autônomo e

do desencadear de reflexos protetores. Há ligação entre as anormalidades perceptuais e os

comportamentos de estereotipias, fixações e obsessões 9.

Os resultados desta pesquisa mostram que as manifestações comportamentais ao sons

não estão associadas à hipersensibilidade das vias auditivas, mas, sim, a dificuldades no

processamento superior, envolvendo sistemas que comumente estão comprometidos nos

pacientes do espectro autista, como o sistema límbico. O mesmo também ocorre com as

outras alterações de sensibilidade e seus comportamentos associados, como o medo e

distorções da realidade, que são interações complexas que derivam de processamentos

superiores e não de vias específicas hipersensíveis.

Agradecimentos – Agradecemos às seguintes instituições pela colaboração com o estudo:

Clínica IPA, Centro Teacch Novo Horizonte, Kinder, Núcleo de Autismo do CADEP e Escola

Municipal Lucena Borges.

 - 68 -

Referências

1. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child 1943;2:217-50.

2. Wing L, Gould J. Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in

children: epidemiology and classification. J Autism Dev Disord 1979;9:11-29.

3. Watherhouse L, Morris R, Allen D et al. Diagnosis and classifications in autism. J Autism

Dev Disord 1996;26(1):59-88.

4. Wetherby A, Prizant B. Introduction to autism spectrum disorders. In: Wetherby A, Prizant

B. Autism Spectrum Disorders – A transactional Developmental Perspective. Baltimore: Paul

Brooks, 2001.

5. Gadia CA, Tuchman RF. Manejo de los niños con trastornos del espectro autista. Rev

Neurol 2003;36(2):166-73.

6. Tanguay PE, Robertson J, Derrick A. A dimensional classification of autism spectrum

disorder by social communication domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry

1998;37(3):271-7.

7. Lord C, Levental B, Cook E. Quantifying the phenotype in autism spectrum disorders. Am

J Medic Genet 2001; 105:36-8.

 - 69 -

8. Bertrand J, Mars A, Boyle C, Bove F, Yearging-Allsopp M, Decoufle P. Prevalence of

autism in a Unidet States population: the Brick Township, New Jersey, investigation. Pediatr

2001;108(5):1155-61.

9. O’Neill M, Jones RS. Sensory-perceptual abnormalities in autism: a case for more

research? J Autism Dev Disord 1997;27(3):283-93.

10. Grandin G, Scariano MM. Uma menina estranha – autobiografia de uma autista. [trad.

Sérgio Flaksman]. São Paulo: Cia das Letras, 1999.

11. Kern JK. The possible role of the cerebellum in autism/PDD: disruption of a multisensory

feedback loop. Med Hypot 2002;59(3):255-60.

12. Anari M, Axelson A, Eliasson A, Magnusson L. Hypersensitivity to sound – questionnaire

data, audiometry and classification. Scand Audiol. 1999;28(4):219-30.

13. Katzenell U, Segal S. Hiperacusis: review and clinical guidelines. Oto Neurotol

2001;22(3):321-6.

14. Phillips DP, Carr MM. Disturbances of loudness perception. J Am Acad Audiol

1998;9(5):371-9.

15. Sanchez T, Pedalani M, Bento R. Hiperacusia: artigo de revisão. Arq Fund Otorrinol

1999;3(4):184-8.
 - 70 -

16. Jastreboff PJ. Inited comments. Oto Neurotol 2001;22(3):326-7.

17. Nigam A, Samuel P. Hiperacusis and Williams Syndrome. J Laryngol Otol

1994;108(6):494-6.

18. Brandy W, Lynn J. Audiologic findings in hyperacusic and nonhiperacusic subjects. Am J

Audiol 1995;4(1):46-51.

19. Bingham P, Clancy RR. Segredos em Neuropediatria. In: Polin R, Ditmar M. Segredos em

Pediatria. Porto Alegre: Artmed, 2001: p. 275-7.

20. Rosenhall U, Nordin V, Sandstrom M, Ahlsen G, Gillberg C. Autism and hearing loss. J

Autism Dev Disord 1999; 29:349-57.

21. Calderón-González R, Santillán-Flores A, Rodríguez-Cavazos O, Pomar-Serradell A,

Gutiérrez-Treviño M, Díaz-Muraira M. Autismo infantil II – estudio del lenguaje en 27 niños.

Bol Med Hosp Infant Mex 1988;45(2):79-83.

22. Edelson SM. Implications of sensory stimulation in self-destructive behavior. Am J Ment

Defic 1984;89(2):140-5.

23. Grewe TS, Danhauer JL, Danhauer KJ, Thornton AR. Clinical use of otoacoustic

emissions in children with autism. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;30(2):123-32.

 - 71 -

24. Katz J. Tratado de audiologia clínica. São Paulo: Manole, 1999.

25. Lonsbury-Martin B, Martin G, Telischi F. Emissões Otoacústicas na prática clínica. In:

Musiek & Rintelmann. Perspectivas atuais em avaliação auditiva. São Paulo: Manole, 2001:

p. 163-92.

26. Wilber L A. Audiometria tonal laminar: via aérea e via óssea. In: Musiek & Rintelmann.

Perspectivas atuais em avaliação auditiva. São Paulo: Manole, 2001: p. 1-20.

27. Wilson R, Margolis R. Reflexo Acústico. In: Musiek & Rintelmann. Perspectivas atuais

em avaliação auditiva. São Paulo: Manole, 2001: p. 127-62.

28. Bettison S. The long-term effects of auditory training on children with autism. J Autism

Dev Disord 1996;26(3):361-74.

29. Gordon A. Abnormal middle ear muscle reflexes and audiosensitivity. Br J Audiol

1986;20:95-9.

30. Bauman M. Brief report: Neuroanatomic observation of the brain in pervasive

developmental disorders. J Autism Dev Disord 1996;26(2):199-203.

 - 72 -

7 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise dos resultados nos permite concluir, em relação a esta amostra, que:

• houve uma tendência limítrofe para que as crianças e adolescentes com Transtorno do

Espectro Autista que apresentam a característica clínica de hipersensibilidade ao som,

demonstrem também essa característica quando expostas ao estímulo sonoro intenso

em campo aberto;

• na Pesquisa do Reflexo Acústico Estapédico, item que compõe a Imitâncio Acústica,

não se encontrou diferença significativa entre o grupo de crianças e adolescentes

hipersensíveis ao som e não, nas testagens das freqüências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000

Hz e 4000 Hz, em ambas orelhas;

• a freqüência de hipersensibilidade ao som encontrada foi de 23,9%;

• não houve associação entre a hipersensibilidade ao som e as outras anormalidades

sensório-perceptuais. No entanto quando se buscou associação entre os diferentes tipos

de anormalidades, a hipersensibilidade a luz e ao toque foram significativas;

 - 73 -

• houve associação significativa entre a hipersensibilidade ao som e o movimento de

colocar as mãos nas orelhas;

• a concordância entre os observadores, no que diz respeito aos comportamentos

relacionados à hipersensibilidade ao som, descritos pelos pais/cuidadores e

terapeutas/professores foi significativa; o poder da associação foi menor nos

comportamentos designados como gosto por atividades musicais;

• as manifestações comportamentais aos sons não estão associadas à hipersensibilidade

das vias auditivas, e sim a dificuldades no processamento superior, envolvendo

sistemas que comumente estão comprometidos nos pacientes do espectro autista,

como o sistema límbico.

ANEXOS
 ANEXO A – CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA O
DISTÚRBIO DO ESPECTRO AUTISTA

TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO

(DSM-IV)

TRANSTORNO AUTISTA

A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de
(3):
(1) prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes
aspectos:
(a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como
contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a
interação social
(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de
desenvolvimento
(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com
outras pessoas (por ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse)
(d) falta de reciprocidade social e emocional
(2) prejuízos qualitativos na comunicação, manifestados por pelo menos um dos seguintes
aspectos:
(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado
por uma tentativa de compensar através de modos alternativos de comunicação, tais
como gestos ou mímica)
(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou
manter uma conversação
(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática
(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados
ao nível de desenvolvimento
(3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por
pelo menos um dos seguintes aspectos:
(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de
interesses, anormais com intensidade ou foco
(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais
(c) maneirismos motores estereotipados (por ex., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou
movimentos complexos de todo o corpo)
(d) preocupação persistente com partes de objetos

B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos
3 anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social, ou (3) jogos
imaginativos ou simbólicos.

C. A perturbação não é melhor explicada por Transtornos de Rett ou Transtorno Desintegrativo da

Infância
TRANSTORNO DE ASPERGER

A. Prejuízo qualitativo na interação, manifestado por pelo menos dois dos seguintes quesitos:
(1) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como
contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a
interação social
(2) fracasso para desenvolver relacionamentos apropriados ao nível de desenvolvimento
com seus pares
(3) ausência de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações
com outras pessoas (por ex., deixar de mostrar, trazer ou apontar objetos de
interesse a outras pessoas)
(4) falta de reciprocidade social e emocional
B. Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividade,
manifestados por pelo menos um dos seguintes quesitos:
(1) insistente preocupação com um ou mais padrões estereotipados e restritos
interesses, anormal em intensidade ou foco
(2) adesão aparentemente inflexível a rotinas rituais específicos e não funcionais
(3) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex., dar pancadinhas ou
torcer as mãos ou os dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo)
(4) insistente preocupação compartes de objetos
C. A perturbação causa prejuízos clinicamente nas áreas social e ocupacional ou outras áreas
importantes de funcionamento.
D. Não existe um atraso geral clinicamente significativo na linguagem (por ex., palavras isoladas
são usadas aos 2 anos, frases comunicativas são usadas aos 3 anos)
E. Não existe um atraso clinicamente significativo no desenvolvimento cognitivo ou no
desenvolvimento de habilidades de auto-ajuda apropriadas à idade, comportamento
adaptativo (outro que não na interação social) e curiosidade acerca do ambiente na infância.
F. Não são satisfeitos os critérios para um outro Transtorno Invasivo do desenvolvimento ou
Esquizofrenia.

TRANSTORNO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO

(INCLUINDO AUTISMO TÍPICO)
 ANEXO B - AVALIAÇÃO AUDITIVA

CLÍNICAS INTEGRADAS IPA/IMEC

AVALIAÇÃO AUDITIVA

Nome: __________________________________ Idade:_______ Data: ___________

Instituição: ___________________________________

1. Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção (em anexo)

Conclusão:______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. Medidas de Imitâncio Acústica - Timpanometria e Reflexo Acústico Estapédico (em anexo)

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

-400 -300 -200 -100 0 +100 +200

Orelha Direita Orelha Esquerda

Freq Contra Ipsi
Freq Contra Ipsi
500 Hz
500 Hz
1000 Hz
1000 Hz
2000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
4000 Hz
 - 78 -

Complacência Estática

OD OE
Pressão do Pico (da Pa)
Complacêmcia Estática (cc)

Conclusão:______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

3. Testagem em Campo Aberto

125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K

-10
0

10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

Reações Observadas ao Estímulo Sonoro Intenso: :_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Fonoaudióloga:
 - 79 -

ANEXO C - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

NOME: SEXO: COR: RAÇA:

DATA DE NASCIMENTO: / / IDADE: INFORMANTE:

2- HISTÓRIA MÉDICA : PREGRESSA , ATUAL E FAMILIAR

(dados de outras patologias, doenças na família, medicamentos, exames realizados e resultados)

3- EVOLUÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

4- EXAME
EXAME FÍSICO - OTOSCOPIA (conduto livre): DISMOFIAS:

EXAME NEUROLÓGICO
CRÂNIO/COLUNA VERTEBRAL PC= BA= AP=
FÁCIES/ CONTATO VISUAL
EQUILÍBRIO ESTÁTICO
EQUILÍBRIO DINÂMICO(MARCHA)
FORÇA
TONO
TROFISMO
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA
COORDENAÇÃO APENDICULAR
MOVIMENTOS PATOLÓGICOS/ESTEREOTIPIAS
REFLEXOS PROFUNDOS
REFLEXOS SUPERFICIAIS
REFLEXOS PRIMITIVOS
SENSIBILIDADES
NERVOS CRANIANOS
PRAXIAS, GNOSIAS, MEMÓRIA, LINGUAGEM/FALA

5- EXAMES COMPLEMENTARES JÁ REALIZADOS/RESULTADOS:

EEG:
EX. IMAGEM DO CÉREBRO:
EX GENÉTICOS:
OUTROS:

6-HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ( DSM-IV): ( SINDRÔMICO, TOPOGRÁFICO, ETIOLÓGICO)

Data: / /2002 Médico:

 - 80 -

ANEXO D – QUESTIONÁRIO DESTINADO AOS PAIS

Nº

CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Nome da criança ou adolescente: _________________________________________________

Idade: ____ anos DN: ____/ ____/ _____ Sexo: F M
Cor: Branca Não Branca

Diagnóstico:___________________________________

Instituição: ____________________________________

Endereço Residencial:
_________________________________________________________________________________
__________________________________Telefones: ____________________________

Mãe: ______________________________________________
Idade: ____ anos
Estado Civil: Escolaridade:
com o pai da criança analfabeto
mora com outro companheiro ensino fundamental incompleto
não tem companheiro ensino fundamental completo
outro ensino médio completo
superior
Profissão: _____________________
Jornada de trabalho: não trabalha meio turno integral outro

Pai: ________________________________________________
Idade: ____ anos
Estado Civil: Escolaridade:
com a mãe da criança analfabeto
mora com outra companheira ensino fundamental incompleto
não tem companheira ensino fundamental completo
outro ensino médio completo
superior
Profissão: _____________________
Jornada de trabalho: não trabalha meio turno integral outro

Renda familiar mensal: R$ _____________

Tipo de residência: própria alugada cedida

Características: alvenaria madeira mista
água encanada luz elétrica esgoto
Quantas pessoas moram na casa: _____

Com quem a criança ou adolescente vive?

os pais mãe pai avós outro familiar ______ outros ______
 - 81 -

O(s) responsável(is) pelo atendimento, cuidados e locomoção da criança ou adolescente é(são):

os pais mãe pai avós outro familiar ______ outros ______
Para quem a criança ou adolescente mais pede auxílio quando necessita?
os pais mãe pai avós outro familiar ______ outros ______

Algum familiar apresenta (escrever ao lado o grau de parentesco):

deficiência mental _______ alcoolismo ________ doença neurológica
distúrbio psiquiátrico _______ surdez _______ epilepsia
dificuldades na linguagem_______ doença genética _______ DHDA
faz uso de drogas ______ outras doenças ________ PC
características semelhantes ao do sujeito __________

Educação
Freqüenta escola/clínica especial: sim não
Tipo: particular estadual/federal municipal filantrópica
Com que idade iniciou este tipo de acompanhamento? ____ anos
Está alfabetizado? sim não
Realiza atividades extras (esportes, computação, etc)? sim não
Quais? ________________________________

Tratamentos médicos e de saúde

Acompanhamento médico: sim não
Nome: _______________________________________
Especialidade: _________________________________
Medicações: ___________________________________
Outros tratamentos: sim não
Qual? Fonoaudiológico Fisioterápico Psicológico
Psiquiátrico Outro _______
Hospitalizações: sim não Motivo: _______________________________

Problemas de saúde associados

visual auditivo respiratório digestivo neurológico
outros: ______________________

Cuidados pessoais
Toma banho sozinho: sim não
Vai sozinho ao banheiro: sim não
Apresenta controle esfincteriano: sim não
Escova os dentes sozinho: sim não
Veste-se sozinho: sim não
Alimenta-se sozinho: sim não

Caso a resposta for não em uma ou mais resposta acima:

Quem o ajuda a realizar a(s) tarefa(s)?
os pais mãe pai avós outro familiar ______ outros ______

Evolução neuropsicomotora
Idade em que caminhou: ____ anos
Apresentou dificuldades iniciais para caminhar: sim não
Fala: sim não Idade em que começou a falar: ___ anos
Apresenta controle esfincteriano: sim não Desde que idade: ____ anos

Dados da gravidez
Planejada: sim não
Condição de saúde da mãe: sem intercorrência com intercorrência. Motivo: ________
Uso de: álcool fumo maconha cocaína outros __________
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Parto
Idade gestacional: _____ semanas
normal cesárea uso de fórceps

Recém-Nascido
Peso:_________ Kg Estatura: ____ cm
Necessitou de: incubadora fototerapia transfusão de sangue
Havia alguma alteração no bebê ao nascer? sim não Qual? ___________________

Alimentação
Aleitamento materno:
sim Quanto tempo? __________ Por que parou? _________________________
não Motivo: _______________________________________________
Apresentou dificuldades alimentares? sim não Quais? _______________________

Estimulos
Apresenta anormalidades perceptuais em relação:
Luminosidade: sim não
Toque: sim não
Dor: sim não

Assusta-se com sons: sim não

Foguete sim não
Eletrodomésticos sim não
Carro/moto sim não
Batida na porta sim não
Gritos/choros sim não
Estouro de balão sim não
Outros ___________ sim não

Demonstra expressão/sensação de medo quando algum som lhe incomoda

sim não

Costuma tampar os ouvidos quando algum som lhe incomoda

sim não

Agita-se e desorganiza-se quando algum som lhe incomoda

sim não

Gosta de instrumentos e atividades musicais

sim não

Observações:
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ANEXO E - PROTOCOLO DE OBSERVAÇÃO PARA A HIPERSENSIBILIDADE

AUDITIVA

Destinada aos terapeutas/professores

Nome: Idade:
Instituição:
Nome do profissional:

Assusta-se com sons

sim não

Demonstra expressão/sensação de medo quando algum som lhe incomoda

sim não

Costuma tampar os ouvidos quando algum som lhe incomoda

sim não

Agita-se e desorganiza-se quando algum som lhe incomoda

sim não

Gosta de instrumentos e atividades musicais

sim não
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ANEXO F – TERMO DE CONSENTIMENTO PARA A INSTITUIÇÃO

O Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Pediatria da UFRGS, juntamente

com a Rede Metodista - IPA, com a Escola Municipal Lucena Borges, com o Núcleo de
Autismo do CADEP e com as instituições Kinder e Centro Teacch Novo Horizonte,
desenvolverá um projeto de pesquisa que busca avaliar as crianças que se enquadram no
Transtorno do Espectro Autista.
O objetivo da pesquisa é verificar a relação entre as características clínicas de
hipersensibilidade aos sons e os achados audiológicos em crianças e adolescentes com
Transtorno do Espectro Autista. Os sujeitos desta pesquisa serão submetidos a avaliação
auditiva (Otoemissões Acústicas, Pesquisa de Reflexo Acústico e Reações ao Estímulo
Intenso em Campo Aberto) realizada nas Clínicas Integradas IPA/IMEC e será da
responsabilidade dos pais e/ou responsáveis a ida ao local. A avaliação clínico-neurológica,
para os que não a tem, e o protocolo observacional em relação à hipersensibilidade auditiva,
serão realizados no ambiente clínico-terapêutico da criança. Os métodos de avaliação não
oferecem nenhum risco para os sujeitos da pesquisa.
Todas as informações necessárias ao projeto serão confidenciais, sendo utilizadas
apenas para o presente projeto de pesquisa. Serão fornecidos todos os esclarecimentos que se
façam necessários antes, durante e após a pesquisa através do contato direto com a
pesquisadora.
Eu,..................................................................., responsável pela instituição
...............................................................declaro que fui informado(a) dos objetivos e
justificativas desta pesquisa de forma clara e detalhada. Minhas dúvidas foram respondidas e
sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a qualquer momento.
A pesquisadora responsável pelo projeto é a Fga. Erissandra Gomes (Telefone:
XXXXXXXX)
Assinatura do Responsável pela Instituição .........................................................
Assinatura do Pesquisador .........................................................
Assinatura do Orientador .........................................................
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ANEXO G – TERMO DE CONSENTIMENTO PARA OS PAIS E/OU

RESPONSÁVEIS

O Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Pediatria da UFRGS, juntamente

com a Rede Metodista - IPA, com a Escola Municipal Lucena Borges, com o Núcleo de
Autismo do CADEP e com as instituições Kinder e Centro Teacch Novo Horizonte,
desenvolverá um projeto de pesquisa que busca avaliar as crianças que se enquadram no
Transtorno do Espectro Autista.
O objetivo da pesquisa é verificar a relação entre as características clínicas de
hipersensibilidade aos sons e os achados audiológicos em crianças e adolescentes com
Transtorno do Espectro Autista.
O seu filho está sendo convidado a participar deste projeto, que visa obter maiores
informações em relação à hipersensibilidade auditiva. Todas as informações necessárias ao
projeto serão confidenciais, sendo utilizadas apenas para o presente projeto de pesquisa. A
participação, voluntária, consistirá em: 1) levar seu filho para a realização do exame
audiológico, nas Clínicas Integradas IPA/IMEC; 2) submeter seu filho ao exame clínico-
neurológico (caso ainda não tenha). Os métodos de avaliação não oferecem nenhum risco para
o seu filho.
Os dados obtidos com seu filho durante o projeto serão conhecidos pelos pais,
incluindo uma devolutiva no término do mesmo. A não concordância em participar do projeto
não implicará qualquer prejuízo no atendimento do seu filho na instituição em que ele está
inserido, sendo possível interromper o exame ou a avaliação, em qualquer momento, a seu
juízo.
Eu ..................................................................., declaro que fui informado(a) dos
objetivos e justificativas desta pesquisa de forma clara e detalhada. As minhas dúvidas forma
respondidas e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a qualquer momento.
A pesquisadora responsável pelo projeto é a Fga. Erissandra Gomes (Telefone:
XXXXXXXX)
Assinatura do Responsável .........................................................
Assinatura do Pesquisador .........................................................
Assinatura do Orientador .........................................................