Emulsões Lipídicas Parenterais

Emulsões Lipídicas Parenterais
Dan L. Waitzberg
Raquel Torrinhas
Thiago Manzoni Jacintho
Leticia DeNardi
Laborató
Laboratório de Metabologia e Nutriç
Nutrição em Cirurgia - METANUTRI
Departamento de Gastroenterologia – FMUSP (LIM 35)
São Paulo
Definição
Gorduras ou lípides são biomoléculas insolúveis em
água e solúveis em substâncias orgânicas, como
clorofórmio e metanol, constituídas por grupos de
ácidos graxos.
Estrutura
Ácido graxo
Classificação dos ácidos graxos
Cadeia Longa
O OH
Cadeia Média
C
O OH
CH2
C
CH2
Cadeia Curta CH2
CH3
O OH CH2
CH2
C CH3
CH2
CH2 CH2
CH2
CH2 CH2
CH2
CH3 CH2
CH2
CH2
CH2
CH2
CH2
CH3
..
CH2
.
Davidson BC, 1985; Spector AA, 1999.
Classificação dos ácidos graxos
Monoinsaturado
Insatu
O O
C
Ácido Oleico (18:1) Crado
H
C
H
C
H
C
H
C
2
H
C
2
H
Polinsaturado C
3
H
C
2
H
C
2
H
C
2
H
C
2
H
2
H
2
2
3
Ácido Linoleico (18:2)

Davidson BC, 1985; Spector AA, 1999.
Nomenclatura
Ácido linoléico: Dezoito carbonos na cadeia (ácido graxo de cadeia longa) e com
duas duplas ligações (poliinsaturado), sendo a primeira localizada no sexto
carbono:
Número de duplas ligações
C18:2 ω-6 Localização da primeira dupla ligação
Número de átomos de carbono

Lipídeos
Fonte de
energia (9,3
kcal/g)
Fonte de ácidos
graxos essenciais
Alterações estruturais e
funcionais da membrana celular
Influência no metabolismo
celular e defesa orgânica
Burke et al., 1997
Carpentier et al., 1997
Heller; Koch, 1998
Função Básica
•Atuam no transporte de vitaminas lipossolúveis.

•Fonte de energia com alta densidade calórica
(9,3Kcal/g)
•Fonte de ácidos graxos essenciais (ω-3 e ω-6)

Ácidos Graxos Essenciais
Ácidos Graxos Omega - 3 Ácidos Graxos Omega - 6
óleo de gordura gordura gordura

peixe vegetal animal vegetal
Fonte de Energia
Membrana Celular
Eicosapentaenóico Araquidônico
Síntese de Mediadores Lipídicos

ÁCIDO ARAQUIDÔNICO
Prostaglandina E2 Tromboxano A2 Leucotrieno B4
Radicais superó
superóxido Vasoconstriç
Vasoconstrição Quimiotaxia
Funç
Função Complemento Trombose Edema
Hipersensibilidade tardia
Imuno Supressão Desvio Fisioló

Fisiológico Toxicidade
Infecç
Infecção Nosocomial Falência múltipla de órgãos Inflamaç
Inflamação
Sepse SDMO SRIS
Impacto Stress Oxidativo

Eicosanóides
Menor capacidade inflamatória
LT da série 5 Prostanóides da série 3

LTB5, C5, D5, E5 TXA3, PGE3, PGI3
EPA
Via da Via da
lipoxigenase cicloxigenase
AA
LT da série 4 Prostanóides da série 2
LTB4, C4, D4 TXA2, PGE2, PGI2
Pró - Inflamatórios
Eicosanóides
Ácido Araquidônico Ácido Eicosapentaenóico
neutrófilos
quimiotaxia inflamação
LTB4 ativação PMN LTB5 aderência PMN
FAP permeabilidade
vasoconstrição macrófagos
TXA2 ativação PMN TXA3 efeito biológico
e endotélio
trombogênese
PGE3 vasodilatação
PGE2 vasodilatação
ativação PMN ativação de PMN
EPA e DHA (ω-3) > ácido araquidônico (ω-6) > ácido oléico (ω-9)
Influência na estrutura e
função de diferentes
receptores e moléculas de
superfície, vias metabólicas
via segundo mensageiro,
transportadores, enzimas e
canais iônicos
(Alexander, 1998).
dermatite pruriginosa e descamativa

queda de pêlos
anemia
plaquetopenia
DEFICIÊNCIA
esteatose hepática
retardo do crescimento
dificuldade de cicatrização de feridas
esterilidade
susceptibilidade a infecções
Borges; 1995 diarréia

Waitzberg, 1995
Holman, 1998
Emulsões Lipídicas
Componentes da Terapia Nutricional Parenteral

Fonte de ácidos graxos essenciais
Fonte de calorias (9 Kcal/g)
pH neutro
Isosmolares com o plasma
Podem ser infundidas com aminoácidos e glicose
ou sozinhas
São encontradas em concentrações de 10%, 20% e
30%
World J Surg. 2000;24:1493-1497

Água
Metabolismo similar
Ácidos graxos
Fosfatídeo de ovo
Anti-oxidantes
100 a 500 nm
30 a 70 nm 200 a 500 nm
Nutrition. 1999;15:44-50, Prog Lipid Res. 1996;35:133-153, Biochim

Biophys Acta. 1994;1213:149-158, Prog Lipid Res. 2004;43:489-533,
Surgery. 1979;85:566-574, J Clin Invest. 1969;48:1211-1223
Metabolismo dos Ácidos Graxos
Compor
membrana
Acil-CoA sintetase
Ácidos graxos Ácido graxo Acil-CoA graxo
Membrana celular
Meio extracelular Citosol

ß-oxidação
Ácido graxo Acetil CoA
Ácido cítrico
64 e- 16 CO2
NADH, FADH2
Lipólise dos quilomicrons artificiais
Capturam o colesterol endógeno
Síntese de colesterol
Lipoproteína X
Hipercolesterolemia Nutrition. 1999;15:44-50, Surgery. 1979;85:566-574, J

Clin Invest. 1969;48:1211-1223
Lipoproteína-x Quantidade de óleo na EL

Velocidade de infusão
Duração de infusão
Recomendação:uso de EL mais concentradas, ofertadas sob baixa

velocidade e durante curto período de tempo.
Nutrition. 1999;15:44-50, Biochim Biophys Acta. 1990;1047:121-130
Terapia Nutricional
Balanço Energético
Inadequado para suprir
Gasto necessidades metabólicas
Ingestão individuais
• Fraqueza e desgaste progressivo

• Comprometimento função imune
• Qualidade de vida
• Potencial intolerância terapêutica
Hoffer J, 1999.
Terapia Nutricional
• Reverter estado de desnutrição

Terapia
• Estimular a imunocompetência
Nutricional
• Melhorar a qualidade de vida
Pré-operatório
Suporte Enteral
Podem ser
Pós-operatório complementares
Suporte Parenteral
Peri-operatório
Waitzberg DL et al, Gastrão 2002.

Vias de infusão da NP
Acesso venoso central - Veia subclávia,

jugular, femural e cava superior ou inferior
Oferta (Acima de 900 mOsm/L)
Acesso venoso periférica

(Até 900 mOsm/L)
Flebite, trombose ou tromboflebite
Nutr Hosp. 2004;19:14-18, Clin Nutr. 1999;18:79-81

Planejamento nutricional
10-35% do total calórico calculado (0,8 - 1 g/kg/dia para manutenção e 1,2 -
Proteína
2 g/kg/dia para pacientes catabólicos)
Carboidrato 45-65% do total calórico calculado (máximo de 7 g/kg/dia)
25-35% do total calórico calculado (máximo de 2,5 g/kg/dia no doente

estável e máximo de 1g/kg/dia no doente crítico). Para prevenir a
Lipídio deficiência de ácidos graxos essenciais, recomenda-se o uso entre 1 a 2% do
valor calórico total (VCT) de ácido graxo ômega-6 (ácido linoléico) e 0,5%
do VCT de ácido graxo ômega-3 (ácido alfa-linolênico)
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl):1SA-138SA2

Paciente – sexo masculino, 70 kg de peso corpóreo
Sem restrições específicas de macronutrientes e micronutrientes
Primeiro passo: calcular o valor calórico total.
Considerando-se a oferta de 30 kcal/kg temos:
70 kg x 30 kcal/kg = 2.100 kcal totais/dia
Segundo passo: calcular a quantidade de proteínas.
Considerando-se 1,2 g de proteína/kg e peso corpóreo temos:
1,2 g x 70 kg = 84 g, que corresponde a 326 kcal (1 g de proteína = 4 kcal)
Terceiro passo: após determinar a proteína, distribuir o restante dos valores entre os carboidratos e lipídeos:
Temos: 2100 kcal – 326 kcal provenientes das proteínas = 1774 kcal
Se considerarmos carboidratos como 60% teremos: 266,1 g de glicose que corresponde a 1064,4 kcal/dia (1 g de glicose = 4
kcal).
Sobram 709,6 kcal para lipídios. Como 1g de lipídio tem 9 kcal, teremos: 709,6 / 9 = 78,84 g de lipídios/dia.
Quarto passo: Adequar as necessidades de fluídos do pacientes:
Um adulto geralmente necessita de 30 - 40 mL de fluídos/kg/dia ou de 1 - 1,5 mL de fluídos/kcal gasta

Proteína – 84g = 326 kcal
Recomendação 10-35%
(15,5%)
Glicose – 266,1g = 1064,4 kcal

(50,6%)
Lipídio – 78,84g = 709,6 kcal

(33,8%)

Não esqueça!
Micronutrientes
e
Água

Iniciar e descontinuar a NP
Procedimentos
1. Primeiro dia – recomenda-se não exceder a infusão de 1L de solução na NP central e 2L de solução de NP
periférica para evitar complicações metabólicas, eletrolíticas ou de fluídos;
2. NP com 25% de glicose – iniciar a infusão em 40 mL/hr/dia e aumentar 20-40 mL/hr/dia até atingir as
necessidades energéticas/nutricionais diárias do paciente;
3. NP com infusão de glicose hipertônica – se a infusão for interrompida repentinamente, pode ocorrer
hipoglicemia. A infusão da NP não deve ser interrompida para a infusão de outros fluídos ou
medicamentos.
4. Se for necessário realizar de cirurgia durante o uso de NP a razão de infusão pode ser reduzida à metade
por uma hora e então interrompida, ou a substituição da solução de glicose 10% imediatamente antes,
durante e por pouco tempo após a cirurgia;
5. A interrupção da infusão de NP deve ser realizada pela redução gradual da velocidade de infusão (reduzir
a infusão pela metade por 1 hora antes de parar), ou substituir a administração de NP com soro glicosado
10% na última uma hora;
6. O serviço de enfermagem deve reportar diariamente a administração de NP no prontuário médico do

paciente.
Infusão de emulsões lipídicas
isoladas
Não exceder a velocidade de infusão de

2g/Kg/dia)
Recomendações Oferta deve ser iniciada lentamente (≅ 0,05g de
lipídio/Kg/hora) nos primeiros 30 minutos
aumentando-se gradativamente (0,1g de
lipídio/Kg/hora)
Acompanhamento de triglicérides plasmáticos
Terminar a infusão de lipídeos 8 horas antes da
cirurgia
Chest. 1997;111:769-778, Nutrition. 2003;19:819-820, Surgery Today. 1998; 28:289-

292, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26:97SA-110SA
EMULSÃO LIPÍDICA IDEAL
Facilmente metabolizada,
Menor risco de estresse oxidativo
Sem efeitos inflamatórios ou

imunossupressores
AG têm características bioquímicas,

metabólicas e imunomoduladoras distintas
Evolução da Emulsão Lipídica
Óleo de soja Óleo de coco (TCM) Óleo de oliva Óleo de peixe

Evolução das Emulsões Lipídicas Parenterais
1. Geração 2. Geração 3. Geração
Emulsões lipídicas Emulsões lipídicas com Emulsões lipídicas com

convencionais reduzida quantidade de AGPI conteúdo de AG específico
TCL (óleo de soja) TCM/TCL OP

TCL (soja/girassol) Emulsão lipídica contendo TCM/TCL/OP
óleo de oliva OS/TCM/OO/OP
Lípides estruturais (SMOF)
(TCM/TCL)
AGPI = ácidos graxos poliinsaturados; AG = ácidos graxos

TCL = triglicérides de cadeia longa; TCM = triglicérides de cadeia média; OP = óleo de
peixe, OS = óleo de soja; OO = óleo de oliva
Desenvolvimento das Emulsões Lipí
Lipídicas
1ª Geração
Primeiros esforços para desenhar uma

emulsão lipídica parenteral
• De 1920 a 1950 no Japão e EUA

• Qual óleo? Como purificá-lo?
• Qual emulsificante? Como purificá-lo?
• Como preparar a emulsão?
• Como avaliar?
• Achados positivos em estudos experimentais
• Sem sucesso na clínica
Efeitos adversos das primeiras emulsões
lipídicas
• Agudos • Secundários
– náusea – icterícia
– vômitos – Danos hepáticos
– dor nas costas – sangramento, ex. no trato GI
– febre
Conclusão (até esse momento)

Não é possível desenvolver uma emulsão lipídica eficiente e
segura para infusão endovenosa
Nova avaliação do método por
Arvid Wretlind
• Cães para estudos experimentais

• Dose 9 g TG/kg peso corpóreo
• Melhores resultados com óleo de
soja e fosfolípides de ovo
• Sucesso em ensaios clínicos
• Boa relação entre os achados em
cães e ensaios clínicos
Lançamento no mercado 1961 como Intralipid®

Wretlind, 1961
Óleo Óleos Óleo Óleo Mistura
Ácidos Graxos g/l
soja soja/coco peixe oliva óleos
Capróico (C6:0) - 0,30 - - 0,35

Caprílico (C8:0) - 32,90 - - 32,47
Cáprico (C10:0) - 15,20 - - 22,59
Láurico (C12:0) - 0,50 - - 0,54
Mirístico (C14:0) 0,10 0,06 4,6 - 1,62
Palmítico (C16:0) 11,90 7,0 9,00 12,9 17,30
Palmitinoléico (C16:1) - - 7,60 0,7 2,82
Esteárico (C18:0) 4,38 2,60 1,80 3,50 5,587
-linolênico (C18:3 ω-3) 6,70 3,80 2,00 2,80 4,40
Eicosapentaenóico (C20:5 ω-3) - - 21,10 - 0,25
Docosapentaenóico(C22:5 ω-3) - - 2,80 - 0,747
Docosahexaenóico (C22:6ω-3) - - 21,50 0,50 5,647
Linoléico (C18:2 ω-6) 51,70 26,30 2,85 17,20 35,94
Araquidônico (C20:4 ω-6) - - 1,50 1,0 0,76
Oléico (C18:1 ω-9) 21,65 11,65 11,50 56,5 52,96
Eicosaenóico (C20:1 – ω3) - - - - 0,51
Início da utilização Desenvolvimento de EL a base de óleo de soja (1961)

na prática clínica
Segura para tratamento nutricional de pacientes estáveis, mas parecia

influenciar negativamente a evolução clínica de pacientes com
complicações de caráter imunológico Primeiras
publicações sobre a influência de EL sobre o sistema imune
Wretlind, 1961; Nordenstrom, 1979; MacFie, 1999

EL a Base de Óleo de Soja
Migração leucocitária – Efeito de EL a base de óleo de soja
Autor Modelo Desenho Resultados

Wiernik, 1983 Humano In vivo Monócitos
Neutrófilos
Nordenstrom , 1979 Humano In vivo Monócitos
In vitro Neutrófilos =
Wheeler, 1985 Neonate + In vitro =
adulto
English ,1981 Humano In vitro
Marchand,1986 Humano In vivo
Fraser,1984 Humano In vivo Monócitos
Fagocitose leucocitária – Efeito de EL a base de óleo de soja

Wiernik, 1983 Humano In vitro Monócitos
Neutrófilos
Jastrand, 1978 Humano In vivo Monócitos =
In vitro Neutrófilos =
Waitzberg, 1997 Humano In vivo Monócitos =
Neutrófilos =
Rasmussen, 1988 Humano In vitro =
Cleary, 1983 Humano In vitro
Cukier, 1997 Rato In vivo Macrófagos
Capacidade bactericida leucocitária – Efeito de EL a base de óleo de soja

Wiernik, 1983 Humano In vitro Monócitos
Jastrand, 1978 Humano In vivo Monócitos

In vitro Neutrófilos
Waitzberg, 1997 Humano In vivo Monócitos =
Neutrófilos
Rasmussen , 1988 Humano In vitro =
English, 1981 Humano In vitro
Aksnes, 1995 Porco In vivo Macrófagos
Effect of total parenteral nutrition with different lipid
emulsions of human monocyte and neutrophil functions
Prosp., Rand., Control, Cross-over, 10 Câncer Gástrico - NPT c/ e s/ EL

% Morte Bacteriana
80
78
76
74
72
70
I. MORTE
68
66
64
62
60 * p<0,05
TCL/TCM NPT TCL * NPT
Waitzberg et al, Nutrition 13(2):128, 1997
Emulsões Lipídicas Podem Estar Associadas A Maior Taxa de
Complicações em Pacientes Críticos.
Heyland Proc Nutr Soc 2000

Rica em AG ω-6
Inibir função: Prejudicar funções Diminuir

* Linfócitos Sistema clareamento
* Neutrófilos Reticuloendotelial de lípides
* Macrófagos
Pacientes imunocomprometidos ou
EVITAR !!! em risco de imunossuporessão
Nordenstrom J et al, Am J Clin Nutr 1979; Sobrado J et al, Am J Clin Nutr 1985; Hamawy KJ et al, JPEN 1985; Freeman J et al, N Engl J Med 1990;
Sedman PC et al, JPEN 1990; Jensen GL et al, JPEN 1990; Waitzberg DL et al, Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 1992.
Lipídicas - 2ª Geração
Evolução das emulsões lipídicas parenterais

convencionais reduzido conteúdo de AGPI conteúdo de AG específico

(TCM/TCL)

EL mistura física X estruturada
Mistura estruturada 50% AGCL +

Mistura física 50% AGCM
+
Triglicéride
+
Triglicéride
AGCL
AGCM
J Nutr. 1998;128(5):789-796
EmulsõesTCM/TCL
Misturas de 50% TCM e 50% TCL
Disponíveis desde 1984

(Formas comerciais: Lipovenos® TCM, Lipofundin® TCM)

Ácidos Graxos g/l
Capróico (C6:0) - 0,30 - - 0,35

Caprílico (C8:0) - 32,90 - - 32,47
Cáprico (C10:0) - 15,20 - - 22,59
Láurico (C12:0) - 0,50 - - 0,54
Mirístico (C14:0) 0,10 0,06 4,6 - 1,62
Palmítico (C16:0) 11,90 7,0 9,00 12,9 17,30
Esteárico (C18:0) 4,38 2,60 1,80 3,50 5,587
-linolênico (C18:3 ω-3) 6,70 3,80 2,00 2,80 4,40
Linoléico (C18:2 ω-6) 51,70 26,30 2,85 17,20 35,94
Araquidônico (C20:4 ω-6) - - 1,50 1,0 0,76
Oléico (C18:1 ω-9) 21,65 11,65 11,50 56,5 52,96
Eicosaenóico (C20:1 – ω3) - - - - 0,51
EL Contendo TCM
• Não participam da síntese de eicosanóides

Rica em TCM • Não servem como precursores da
formação de radicais livres
• Rápido “clearence” plasmático
• Alto grau de oxidação imediata
ico
ên
• Influência positiva no metabolismo protéico

t og
ce
• Influência positiva na função hepática

o
eit
Ef
Eur J Clin Nutr. 2002;56(2):121-8, Nutrition. 1996 Apr;12(4):231-8,

25 100 In vitro:
Índice fagocítico • TCM reduziu fagocitose,
20 80
_ migração e morte bacteriana
% bactérias mortas
_ por células
_ *
_ _
15 *
_ 60 polimorfonucleares
_*
*_
•TCL inibiu fagocitose.
10 40
5 20 In vivo:
Sem modificações
0 0
S TCM TCL TCM / TCL
S – salina TCM – triglicérides de cadeia média TCL – triglicéride de cadeia longa
* p<0,05
Estudos Clínicos
EL Contendo TCM
Reference Type of study Population (n) Tratament Dose Main Alterations
Grau et al. Prospective Severely TPN + SO 550 Kcal of MCT reduced incidence of abdominal abscesses in patients without
(2003) Randomized undernourished TPN + MCT fat cancer
Double-blind patients or with MCT reduced abscess and mortality in cancer patients
emergency laparotomy
with or without cancer
(n=72)
Kuse et al. Prospective Patients with liver TPN + SO 0,5-2g of MCT and SO groups sowed significant increases in hepatic RES
(2002) Randomized transplant (n=22) TPN + MCT fat/Kg/day activity
Double-blind (10 days) MCT improved functioning of hepatic RES after seven days of
parenteral mutrition
Smyrniotis et al. Prospective Patients with acute TPN + SO 50% of SO increased the mean pulmonary artery pressure, pulmonary venous
(2001) Randomized pancreatitis and acute TPN + MCT calories administure.
Open respiratory distress (2 days) MCT increased O2 consumption, cardiac output and CO2 production
syndrome (n=9)
Lai & Chen Randomized Children submitted to TPN + SO 1,5g/Kg MCT increased percentage of lymphocytes
(2000) Open surgery (n=38) TPN + MCT (14 days in MCT reduced serum aspartate aminotransferase and bilirubinMCT
post- improved nitrogenate balance
operative) MCT increased oxidation of fat and less use of carbohydrate
Smirniotis et al Prospective Surgical ICU patients TPN + SO 12g/hour MCT increased O2 consumption
(1998) Randomized (n=21) TPN + MCT (SO=16±3 SO increase pulmonary venous administure and mean pulmonary
Open days) artery pressure
(MCT=18±4
days)
EL Contendo TCM/TCL
Referência Tipo de estudo População (n) Tratam. Dose Principais alterações
Grau et al. PR Paciente NP + SO 550 Kcal TCM/TCL reduziu incidência de abcesso abdominal
(2003) Duplo-cego gravemente NP + de lipídeos em pacientes sem câncer
desnutridos ou TCM/TCL TCM/TCL reduziu abcesso e mortalidade em
com laparotomia pacientes com câncer
de emergência
com ou sem
câncer (n=72)
Kuse et al. PR Patientes com NP + SO 0,5-2g de TCM/TCL e SO mostraram aumento significante na

(2002) Duplo-cego transplante de NP + lipídeos/Kg atividade RES hepática
fígado (n=22) TCM/TCL /dia TCM/TCL melhorou o funcionamento do RES
(10 dias) hepático após sete dias de uso da nutrição parenteral
Smyrniotis et PR Patientes com NP + SO 50% das SO aumentou a média da pressão arterial

al. (2001) Aberto pancreatite aguda NP + calorias TCM/TCL aumentou consumo de O2, débito cardíaco
e SARA (n=9) TCM/TCL (2 dias) e produção de CO2
EL Contendo TCM/TCL
Tipo de
Referência População (n) Trat. Dose Principais alterações
estudo
Lai & Chen R Crianças NP + SO 1,5g/Kg TCM/TCL aumentou % de linfócitos

(2000) Aberto submetidas a NP + (14 dias no TCM/TCL reduziu aspartato aminotransferase sérica e
cirurgia (n=38) TCM/TCL pós- bilirrubina
operatório) TCM/TCL aumentou balanço nitrogenado
TCM/TCL aumentou oxidação de lipídeos e utilizou
menor quantidade de carboidrato
Smirniotis et PR Patientes NP + SO 12g/hora TCM/TCL aumentou consumo de O2

al (1998) Aberto cirúrgicos em NP + (SO=16±3 SO aumentou pressão pulmonar média
UTI (n=21) TCM/TCL dias)
(TCM/TCL
=18±4
dias)
EL Contendo TCM/TCL
Referência Tipo de estudo População (n) Tratamento Dose Principais alterações
Waitzberg et al. Prospectivo Pacientes com NP + SO 40Kcal/Kg TCM/TCL não alterou quimiotaxia, fagocitose, morte bacteriana e
(1997)81 Cross over câncer gástrico NP + TCM/TCL 0,08g de oxidação no metabolismo de monócitos e neutrófilos
Cego (n=6) lipídeos/Kg LCT reduziu morte bacteriana pelos nutrófilos
(48 hours)
Jeevanandam et Prospectivo Pacientes graves NP + SO + 30Kcal/Kg /dia TCM/TCL aumentou concentração plasmática de metabólitos,
al. (1995)82 Duplo-cego (n=10) NP + TCM/TCL (7 dias) indicando hidrólise rápida e uso eficiente dessa EL
TCM/TCL aumentou lipólise corporal
TCM/TCL aumentou oxidação e redução da esterificação de ácidos
graxos
Jiang et al. Randomizado Pacinetes NP + SO 1,55g/Kg /dia TCM/TCL melhorou balanço nitrogenado
(1993)83 Aberto cirúrgicos (12) e NP + TCM/TCL (10 dias) TCM/TCL reduziu perda de peso no pós-operatório TCM/TCL
voluntários aumentou concentração de cetonas
(n=6)
Ball (1993)73 Randomizado Pacientes NP + SO 100g/dia TCM/TCL aprensentou efeitos adversos

Aberto graves(n=20) NP + TCM/TCL (9 dias) TCM/TCL aumentou concentração de cetonas e glicerol plasmáticos
TCM/TCL aumentou excreção de carnitina urinária
TCM/TCL diminuiu balanço nitrogenado negativo nos sexto e nono
dias
EL Contendo TCM
Reference Type of study Population (n) Tratament Dose Main Alterations
Waitzberg et al. Prospective Patients with TPN + SO 40Kcal/Kg Bw MCT did not change chemotaxis, phagocytosis, bacterial death and
(1997)81 Crossouver gastric cancer TPN + MCT 0,08g of oxidative metabolism of monocytes and neutrophils
Blind trial (n=6) lipid/Kg LCT reduced bacterial death by neutrophils
(48 hours)
Jeevanandam et Prospective Critically ill TPN + SO + 30Kcal/Kg MCT increased plasmatic concentration of metabolites, indicating
al. (1995)82 Double-blind patients (n=10) TPN + MCT Bw/day rapid hydrolysis and efficient use of this LE
(7 days) MCT increased body lipolysis
MCT increased oxidation and reduced esterification of fatty acids
Jiang et al. Randomized Surgical patients TPN + SO 1,55g/Kg MCT increased use of muscles
(1993)83 Open (12) and TPN + MCT Bw/day MCT improved nitrogenate balance
Volunteers (n=6) (10 days) MCT reduced weight loss in post-operative
MCT increased concentration of ketones
Ball (1993)73 Randomized Critically ill TPN + SO 100g/day MCT no adverse effects presented
Open patients (n=20) TPN + MCT (9 days) MCT greater concentration of ketone and plasmatic glycerol
MCT greater excretion of urinary carnitine
MCT lower negative nitrogenate balance on days six and nine

Ácidos Graxos g/l
Capróico (C6:0) - 0,30 - - 0,35

Caprílico (C8:0) - 32,90 - - 32,47
Cáprico (C10:0) - 15,20 - - 22,59
Láurico (C12:0) - 0,50 - - 0,54
Mirístico (C14:0) 0,10 0,06 4,6 - 1,62
Palmítico (C16:0) 11,90 7,0 9,00 12,9 17,30
Esteárico (C18:0) 4,38 2,60 1,80 3,50 5,587
-linolênico (C18:3 ω-3) 6,70 3,80 2,00 2,80 4,40
Linoléico (C18:2 ω-6) 51,70 26,30 2,85 17,20 35,94
Araquidônico (C20:4 ω-6) - - 1,50 1,0 0,76
Oléico (C18:1 ω-9) 21,65 11,65 11,50 56,5 52,96
Eicosaenóico (C20:1 – ω3) - - - - 0,51
EL a Base de Óleo de Oliva
• não participam da síntese de eicosanóides

Rica em AGMI • evidências de que dietas ricas em ácidos
graxos monoinsaturados exercem efeito
neutro sobre vias de sinalização envolvidas
no processo inflamatório e imunológico
•Reduzida peroxidação
Clin Immunol Immunopathol. 1991;61:161-176, Am J Clin Nutr. 1999 Sep;70(3):338-45,

Efeito imunológico neutro em discussão!
Em estudos in vitro e experimentais com dietas ricas em óleo de oliva:
• Inibição de proliferação de linfócitos mesentéricos e esplênicos
• Redução da atividade de células NK
•Redução da produção de citocinas pró-inflamatórias
• Diminuição da expressão de molécula de adesão (ICAM-1, VCAM-1, CD2 e

LFA-1) em células endoteliais e mononucleares
Arthritis Rheum. 1990;33:810-20, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000;24:113-8, Clin Nutr. 2004;23:1324-32,
Alfa-Tocoferol nos Óleos Vegetais
Óleo Alfa - Tocoferol AGPI Razão
mg% g% mg/g
OLIVA 23 9 2,5
SOJA 8 - 10 61 0,1 - 0,2
GIRASSOL 49 - 69 61 0,8 - 1,1
AÇAFRÃO 35 - 48 77 0,5 - 0,6
Gey , 1994
PROLIFERAÇÃO LINFOCITÁRIA
Efeito de EL de óleo de oliva sobre a proliferação de linfócitos in vitro após estímulo

com fitohemaglutinina (PHA)
120
Incorporação de timidina tritiada
100
ClinOleic
(% do controle)
80
60 Intralipid
Ivelip
40
20
0
0 0,005 0,01 0,015 0,02 0,025 0,03
Concentrações (v/v)
Granato et al. Nutr Clin .Metabol. 1995; 9: 4,192

Referência Tipo de estudo População Treatmento Dose Principais alterações

(n)
Garcia-de- PR , Duplo- queimados NP 1.3 g/kg Anormalidades nos testes de função do fígado ocorreram
Lorenzo et cego, graves +OO/LCT peso/dia mais frequentemente no grupo TCM/TCL (n=9)
al. (2005) (n=22) NP + (6 dias) comparado com o grupo OO (n=3)
TCM/TCL Metabolismo de ácidos graxos e tolerância da TNP foram
similares com ambas emulsões lipídicas
Gobel et al. R prematuras NP + OO 2g/Kg OO e LCT mudaram a concentração de AA nos

(2003) Duplo-cego (n=33) NP + SO peso/dia fosfolípides plasmáticos, além de metabólitos totais
(3 dias) PUFA n-6 e n-3
OO aumentou os intermediários de PUFA (C18:3n-6)
OO aumentou relação plasmática de alfa-
tocoferol/lipídeos
Goulet et al. R Crianças NP + OO 1,8g/Kg OO e SO não alterou os níveis de triglicérides,

(1999) Duplo-cego (n=18) NP + SO peso/dia apolipoproteína A, B e HDL-colesterol
(2 meses) LCT aumentou LDL-colesterol
OO e SO não modificou a concentração de n-6 nas
membranas de eritrócitos e relação n-9/n-6
OO aumentou níveis de n-9 no 60˚ dia e apresentou
menor índice de peroxidação lipídica
Tipo de
Referência População (n) Trat. Dose Principais alterações
estudo
Reimund et Prospec. Adultos NP + OO 21% -47% OO não alterou marcadores nutricionais, clínicos e
al. (2005) Aberto estáveis de lipídeos inflamatórios desde o primeiro dia até o último dia
em NP (3 meses) após 3 meses
domiciliar OO não apresentou deficiência de ácidos graxos
(n=14) essenciais
Huschak et PR trauma NP + OO (75%-25% - OO teve menor ingestão de energia do que o SO

al. (2005) Aberto múltiplo + OOED Lipídeo/ Triglicerideos e balanço nitrogenado mostraram-
grave NP + SO Glicose) se sem diferença significante entre os grupos
(n=33) + SED (37%/63% - OO : menor glicemia, produção de dióxido de
Lipídeo/ carbono, volume ninuto e menor duração
Glicose) ventilação mecânica e estadia hospitalar em UTI
Reference Type of study Population (n) Treatment Dose Main Alterations
Reimund et al. Prospective Stable adults TPN + OO 21% -47% of fat OO did not alter nutritional, clinical and inflammatory markers between
(2005) Open with home (3 months) day zero and end of month three
parenteral OO did not present deficiency in essential fatty acids
nutrition
(n=14)
Huschak et al Prospective Severe TPN + OO + (75%-25% - OO had a lower mean energy intake than in the SO
(2005) Rrandomized multiple OOED Lípid/Glucose) Triglycerides and nitrogen balance showed no significant differences
Open-labeled trauma patients TPN + SO + (37%/63% - between groups.
(n=33) SED Lipid/glucose) OO had significantly lower blood glucose, carbon dioxide production,
minute volume and shorter duration of mechanical ventilation and stay in
the ICU.
Garcia-de- Prospective, severely TPN 1.3 g/kg Bw/d Abnormalities of liver function tests occurred more frequently in the
Lorenzo et al. Double-blind, burned patients +OO/LCT (6 days) MCT group (nine) than in the OO group (three)
(2005) Randomised (n=22) TPN + MCT Fatty acid metabolism and TPN tolerability were similar with both lipid
emulsions
Gobel et al. Randomized Premature TPN + OO 2g/Kg BW/d OO and LCT did change plasma phospholipids AA concentration and
(2003) Double-blind children (n=33) TPN + SO (3 days) total n-6 PUFA and n-3 PUFA metabolites
OO increased the intermediaries of PUFA (C18:3n-6)
OO increased plasmatic alpha-tocopherol / lipids ratio.
Goulet et al. Randomized Children TPN + OO 1,8g/Kg BW/d OO and SO did not alter levels of triglycerols, apolipoprotein A1 and B
(1999) Double-blind (n=18) TPN + SO (2 months) and cholesterol (HDL)
LCT increased LDL
OO and SO did not modify the concentration of n-6 in erythrocyte
membrane and the n-9/n-6 ratio
OO increased level of n-9 on day 60 and presented lower index of lipid
peroxidation.
Lipídicas - 3ª Geração
Evolução das emulsões lipídicas parenterais

convencionais reduzido conteúdo de AGPI conteúdo de AG específico

(TCM/TCL)


Ácidos Graxos g/l
Capróico (C6:0) - 0,30 - - 0,35

Caprílico (C8:0) - 32,90 - - 32,47 TCM
Cáprico (C10:0) - 15,20 - - 22,59
Láurico (C12:0) - 0,50 - - 0,54
Mirístico (C14:0) 0,10 0,06 4,6 - 1,62
Palmítico (C16:0) 11,90 7,0 9,00 12,9 17,30
Esteárico (C18:0) 4,38 2,60 1,80 3,50 5,587
-linolênico (C18:3 ω-3) 6,70 3,80 2,00 2,80 4,40
Eicosapentaenóico (C20:5 ω-3) - - 21,10 - 0,25 n-3
Linoléico (C18:2 ω-6) 51,70 26,30 2,85 17,20 35,94
n-6
Araquidônico (C20:4 ω-6) - - 1,50 1,0 0,76
Oléico (C18:1 ω-9) 21,65 11,65 11,50 56,5 52,96 n-9
Eicosaenóico (C20:1 – ω3) - - - - 0,51
Considerações sobre (AG ω-3)
concentrações plasmáticas de EPA e DHA

incorporação nas membranas celulares
ácido araquidônico no plasma e células
citocinas IL-1, 6, 8, 12 eicosanóides do AA

TNF-alfa e FAP eicosanóides do EPA
Alexander JW. Nutrition 14: 627 - 33, 1998; Grimble RF . Proc Nutr Soc 51: 285 - 294, 1998
Ácidos Graxos ω-3
Incorporação Rápida na Membrana Celular
50 Chilton FH et al: J Clin Invest 1993.91:115
EPA 2.8 g, DHA 1.2g/dia

40 AA/EPA: Razão de a. araquidônicoa a. eicosapentaenoico
AA/EPA
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Dias após a suplementação
RAZÃO IDEAL DE n-3/n-6
Pacientes submetidos à cirurgias abdominais (n=40)
Tratados com 5d de NPT com diferentes concentrações de EL de óleo de peixe
LTC – leucotrieno, OS – EL óleo de soja, OP – EL óleo de peixe
0,25
0,2
LTC5/ LTC4
0,15
0,1
0,05
0
100% OS 15%OP 30% OP 100% OP Morlion, ESPEN 1997
EL a Base de Óleo de Peixe
Nova EL a base de óleo de peixe, rica em AG ω-3 parece preservar

funções imunes e prevenir parcialmente alguns aspectos da resposta
inflamatória. Fürst P and Kuhn KS, Clin Nutr 2000.
Nº e índice fagocítico de
EL a base de
óleo de peixe macrófagos do fígado e
pulmão de ratos Cukier C et al, Nutrition. 1999.
Em voluntários saudáveis, reverteu a diminuição do “burst

respiratório” de neutrófilos encontrada após infusão de EL
rica em AG ω-6.
Heine J et al, Nutrition 1999.
Considerações sobre (AG ω-3)
Estudo experimental
Produção de IL-2
40 * Óleo de peixe aumentou

35 proliferação de Linfócitos
30
25
PHA
**
pg/ml
20 TCLn-6 Produção de IL-6

15 TCLn-6/TLCn-3
10
*** TCM/TCLn-6
250
5 TCM/TCLn-3 *
0 SMOF 200
PHA
150
p g /m L
* vs Todos grupos (p<0,02); ** vs TCLn-6, TCLn-6/TCLn-3 e TCLn-6
TCM/TCL-6 (p<0,03); *** vs TCLn-6, TCLn-6/TCLn-3, TCLn-6/TLCn-3
TCM/TCLn-6, TCM/TCLn-3 (p<0,01). 100
Produção de IL-10 TCM/TCLn-6
50 **
TCM/TCLn-3
‡
60 SMOF
0
50 **
40
*** * vs Todos grupos (p<0,001); ** vs Todos grupos
PHA (p<0,001). (Teste One Way RN ANOVA e pós-teste de
p g /m L
30 TCLn-6 Student Newman Keuls ).
20 TCLn-6/TLCn-3
TCM/TCLn-6
10 * TCM/TCLn-3
0
SMOF
* vs todos grupos (p<0,001); ** vs PHA (p=0,03); TCLn-

6 (p<0,001); *** vs TCLn-6 e TCLn-6/TCLn-3 (p<0,001)
e ‡ vs PHA (p=0,008); TCM/TCLn-6 (p<0,001); SMOF
(p=0,01).
Jacintho TM, et al. ASPEN – Phoenix, Arizona 27-31de Janeiro de 2007
W-3 W-6 Referências
IL-
IL-1 Caughey et al,
al, 1996; Molving et al,
al, 1991; Baldie et al,
al, 1993
IL-
IL-2 Wallace et al,
al, 2001; Calder et al , 1995, 1996, 1998; Arrington et al,
al, 2001
IL-
IL-4 Wallace et al,
al, 2001
IL-
IL-6 Trebble et al,
al, 2003; Calder et al , 1995, 1996, 1997, 1998
IL-
IL-10 Sadeghi et al,1999
al,1999
TNF-
TNF-α Trebble et al,
al, 2003; Calder et al , 1995, 1996, 1997, 1998; Milles et al,
al, 2002
TNF-
TNF-β Caughey et al,
al, 1996
INF-
INF-γ Wallace et al,
al, 2001
MHC-
MHC-II Khair-
Khair-el-
el-Din et al,1995;
al,1995; Hughes et al ,1996
ICAM-
ICAM-1 Milles et al,
al, 2001; Hughes et al , 1996
VCAM Thies et al,
al, 2001
CD18 Sanderson et al,
al, 1997; Sanderson & Calder, 1998
CD11-
CD11-a Sanderson et al,
CD54 Sanderson et al,
Quimiotaxia Nordenstrom et al,
al, 1979; Bellinati-
Bellinati-Pires et al,
al, 1993
Fagocitose Ota et al,
al, 1985 ; Waitzberg et al,
al, 1996 e 1992; Bellinati-
Bellinati-Pires et al,
al, 1993
Proliferaç
Proliferação LØ
LØ Wallace et al,
al, 2001; Calder et al,
al, 1995, 1996, 1998
Inibição Estimulação Não Alterou

Considerações sobre AG ω-3
Microdomínios localizados na
membrana ricos em colesterol,
esfingolipídios e ácidos graxos
saturados que participam do
processo de transdução de sinais.
Considerações sobre AG ω-3
Produção de citocinas
AG ω-3 MODULAR
pró-inflamatórias
Capacidade reguladora
GENE
Adição de AG ω-3 em culturas de células de cartilagem osteoartrítica:

• expressão de genes pró-inflamatórios (ex: para citocinas inflamatórias, cicloxigenase-
2, 5-lipooxigenase, proteína ativadora de 5-lipooxigenase);
• Preveniu a ativação desses genes via citocinas.
Curtis CL et al, Arth Rheum 2002.

Óleo de peixe por Via Parenteral - Vantagens
• Evita as perdas da digestão e absorção intestinais
• Modificações mais precoces do perfil lipídico plasmático
• Incorporação e metabolismo celular de AG w-3 mais imediatos
• Efeitos farmacológicos mais precoces e eficientes
• Maior benefício no tratamento da inflamação aguda
Grimminger et al., 1993 Tashiro et al., 1998

Morlion et al., 1997 Hayashi et al., 1999
Estudos Clínicos
Liberação de TNF ALFA
Prospectivo, Randomizado, Duplo-cego - 40 pacientes cirúrgicos recebendo

NPT por 5 dias pós-operatórios
200
180
160
140 LIBERAÇÃO DE TNF-ALFA
120
100 TP+TCM+TCL
80 TPN+TCM+TCL+n3
60
40
20 * p< 0,05
0
Pre-op Pós-op * PO 6 * PO 10
Wachtler et al J Trauma, 1997

Referência Tipo de estudo População Tratamento Dose Principais achados
(n)
Mayer et al. Randomizado Voluntários SO 350mL FO não mudou a expressão de moléculas de adesão CD11b, CD18,
2003c Cross-over saudáveis FO (48 horas) CD4 no 9˚ dia, CCR2 e CCR5
(n=20) FO aumentou a relação n-3/n-6 plasmática e lipídeos na membrana
de monócitos
FO inibiu adesão endotelial de monócitos migração transendotelial
de monócitos
FO diminuiu geração de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1,
IL-6 e IL-8) em monócitos
Mayer K et al. Prospectivo Pacientes com NP + FO 40g lipídeo/dia FO aumentou ácidos graxos n-3 plasmáticos (EPA e DHA)
2003a Randomizado choque séptico NP + SO (10 dias) FO melhorou função de neutrófilos (aumentou liberação de LTB5 e
Aberto (n=10) PAF)
Piloto Voluntários FO aumentou relação TXA3/TXA2
saudáveis (n=8) FO diminuiu níveis de proteína C-reativa
Mayer K et al. Randomizadp Pacientes com NP + SO 35g lipídeo/dia Após o segundo dia, aumentou incorporação de ácido graxo n-3 (FO)
2003b Aberto sepse grave ou NP + FO (5 dias) FO diminuiu liberação de citocinas (TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-8)
choque séptico
(n=21)
Grupo controle:
pacientes
saudáveis (n=6)
Efeitos Anti-inflamatórios em Pacientes em Pós-Op
Após 5 dias de NP com OP, aumento do leucotrieno C5 ,
eicosanóide derivado de AG ω-3
LTC5 tem menos

efeito inflamatório
que o seu
competidor direto
LTC4
* p < 0,01 em relação ao dia 0

Conseqüências Clínicas do Uso de AG n-3
35
30 ÓLEO SOJA
ÓLEO SOJA + PEIXE
25
20 * p<0,05
15 *
10 *
*
5 *
0 PCR INICIAL PCR FINAL REOPERAÇÃO TEMPO UTI TEMPO HOSP MORTALIDADE
Grecu I, Mirea L, Grintescu I. Parenteral fish oil supplementation

in patients with abdominal sepsis. CLIN NUTR 2003;22(SUPPL 1):S23 1):S23
Óleo de Peixe em Cirurgia de Grande Porte
Administração perioperatória de óleo de peixe na rotina clínica melhora a evolução

de pacientes submetidos à cirurgias de grande porte
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 % morte

16
NPT (d) 5,5 ± 10,7 6,2 ± 9,5 5,3 ± 7,3
14
n=17
Vent. Mec. (n / %) 34 / 31% 34 / 40% 10 / 17%* 12
10 n=10
Infecção de feridas (n/%) 12 / 11% 5 / 6% 4 / 7%
8
Dias na UTI 7,6 ± 10,4 7,0 ± 10,7 7,3 ± 10,8 6
4 **
Tempo de internação 29,2 ± 38,4 24,9 ± 24,6 22,2.±16,3*
hospitalar
2 n=2
Readmissão na UTI 19 / 17 4 / 5* 3 / 5*
0
NP padrão OP pós-op OP Pré-op
* p<0,05 vs. Group 1 **P<0,02
Tsekos et al. Clin Nutr. 2004

ÁG n-3 em Peri-operatório de Cirurgia
Digestiva
100 NPT PADRÃO
(n=110)
PÓS OP LIPÍDIO
+ W3 (n=86)
*P<0,05 PRÉ E PÓS OP
* LIP + W3 (n=60)
10
*
* *
1
VENTILAÇÃO(%) READMISSÃO UI (%) T. INTER (DIAS) MORTALIDADE (%)
Tsekos E, Reuter C, Stehle P et al – Clin Nutr 2004, 23,325-30.

Referência Tipo de estudo População Treatmento Dose Principais achados
(n)
Schauder et al. Prospectivo Colectomia NP + SO 1.2g/Kg peso /dia FO não afetou distribuição e proliferação de linfócitos
2002 Randomizado (n=60) (n=20) (1 ˚ dia pré- FO preveniu liberação de INF-γ observado nos outros
Duplo-cego NP + SO + FO operatório e 5 ˚ dia FO aumentou IL-2 no 6 ˚ dia pós-operatório, mas foi menor no
0.2:0.1 (n=19) pós-operatório) período pré-operatório
NP without fat FO aumentou IL-2R apenas no 3 ˚ dia pós-operatório
(n=21) FO aumentou TNF-α no 6 ˚ dia pós-operatório
Heller et al. 2002 Prospectivo Pacientes NP + SO 1g lipídeo/kg FO seguro e não alterou o tempo de tromboplastina, tempo parcial de
Randomizado cirúrgicos com (n=20) peso/dia ativação tromboplastina, fibrinogênio, fator de coagulação
Duplo-cego Cancer TGI NP + SO + FO (até 0,2g/Kg antitrombina III e número e função plaquetário, comparado com o
epâncreas (n=44) (n=24) peso/dia de FO) grupo controle
(5 ˚ dia pós-
operatório)
Heller 2004 Prospectivo Pacientes NP + SO 1g lipídeo/kg FO diminuiu ALT, AST, LDH e lipase
(mesmos dados Randomizado cirúrgicos com (n=20) peso/dia FO evitou perda de peso comparado com o grupo controle e foi
que Heller Duplo-cego Cancer TGI NP + SO + FO (até 0,2g/Kg similar ao grupo controle para (temperatura corporal, células
2002) epâncreas (n=44 (n=24) peso/dia de FO) sanguíneas brancas, proteína C-reativa, fibrinogênio e procalcitonina)
(5 ˚ dia pós- FO não alterou tempo de permanência hospitalar, mas mostrou
operatório) tendência em menor estada em UTI em pacientes com aumento de
risco séptico (razão IL-6/IL-10 >8)
EL a Base de Óleo de Peixe (SMOF)
Referência Tipo de estudo População (n) Treatmento Dose Principais achados
Grimm et al. Prospectivo Pacientes SO 1.5 g lipídeo/kg SMOF aumentou liberação LTB5 no 6˚ dia e diminuiu LTB4
2006 Randomizado cirúrgicos (n = SMOF peso/dia SMOF diminuiu tempo de estada hospitalar
Duplo-cego 33) (5˚ dia pós-
operatório)
Grimm et al. Prospectivo Pacientes com NP + SO (n=14) 1.5g lipídeo/kg SMOF aumentou n-3 totais, EPA e DHA nos fosfolípides
2005 Randomizado cirurgia NP + SMOF peso/dia plasmáticos e reduziu n-6 totais, AL e AA.
Duplo-cego abdominal (n=19) (5˚ dia pós- SMOF aumentou a produção de LTB5 e diminuiu LTB4
Multicêntrico maior (n=33) operatório) SMOF aumentou alfa-tocopherol plasmático
SMOF foi bem tolerado
SMOF reduziu tempo de estada hospitalar.
Schlotzer et al. Prospectivo Voluntários SO 0.75 g SMOF não alterou sinais vitais e resultados laboratoriais mas foi
2004 Randomizado saudáveis SMOF lipídeo/kg bem tolerado.
Two-way masculinos peso/dia SMOF reduziu a concentração de triglicérides plasmáticos após seis
Cross-over (n=12) (duas infusões horas de infusão.
Duplo-cego de 6 horas com
intervalo de 6
dias entre elas)
↑ Pro-inflammatory eicosanoids
Soybean oil
1st (LCT ω-6)
Macrophage, linfocyte and neutrophil
functions inhibition
Fast clearance
Coconut oil
2nd (MCT)
Lower impact in immune system
In vitro – but not in vivo – decreased
chemotaxis
Neutral effect
Olive oil
2nd (LCT ω-9)
Lower impact in immune and inflammatory
response
Anti-inflammatory eicosanoids
Fish oil
3rd (LCT ω-3)
↓ pro-inflammatory cytokines
Waitzberg 2006; Wanten 2006; Mayer 2003; Heller 2002; Calder 2002; Hinton 1998; Hamawy
1985; Sobrado 1985; Nordenstrom 1979;
Referência Tipo de estudo População (n) Treatmento Dose Principais achados
Genton et al. Prospectivo Pacientes SO 2 g lipídeo/kg SMOF não alterou triglicérides plasmáticos
2004 Randomizado cirúrgicos (n = SMOF peso/dia (max) SMOF não alterou colesterol total
Duplo-cego 32) (7-14 dias) SMOF não alterou glicose
SMOF não alterou enzimas hepáticas
Antebi et al. Prospectivo Pacientes NP + SO 1.5 g lipídeo/kg SMOF foi seguro e tolerável como no grupo controle
2004 Randomizado adultos em UTI NP + SMOF peso/dia SMOF mostrou baixo aumento nas enzimas γ-GT, AP, APO A1 e
Duplo-cego cirúrgicos (ao menos até o não levou a um aumento na proteína C-reativa do fígado, ALT e
(n=20) 5˚ dia pós- triglicérides plasmáticos observados no grupo controle
operatório) SMOF melhorou alfa-tocoferol e retinol plasmáticos
Reference Type of study Population Treatment Dose Main Findings

(n)
Mayer et al. Randomized Health SO 350mL FO did not change the expression of adhesion molecules CD11b,
2003c Cross-over voluntaries FO (48 hours) CD18, CD49 days,CCR2 and CCR5
(n=20) FO increased w-3/w-6 ratio in the plasma free fat acids faction and in
monocytes membrane lipid pool
FO inhibited monocytes-endothelium adhesium and transendothelial
monocytes migration
FO decreased monocyte proinflammatory cytokine (TNF-α, IL-1,
IL-6 and IL-8) generation
Mayer K et al. Prospective Patients with TPN + FO 40g fat/day FO increased free n-3 fatty acids in plasma (EPA and DHA)
2003a Randomized sepsis shock TPN + SO (10 days) FO improved function of neutrophils (increased LTB5 and PAF
Open-label (n=10) release)
Pilot Healthy FO increased TXA3/TXA2 ratio
volunteers (n=8) FO decreased C-Reactive Protein levels
Mayer K et al. Randomized Patients with TPN + SO 35g fat/day After day 2 , increased incorporation of n-3 fatty acids (FO)
2003b Open severe sepsis or TPN + FO (5 days) FO reduced release of cytokines (TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-8)
septic shock
(n=21)
Control group:
healthy patients
(n=6)
(n)
Schauder et al. Prospective Patients with TPN + SO 1.2g/Kg BW/d FO did not affect lymphocytes subset distribuition and proliferation
2002 Randomized large bowel (n=20) (1 day pre- FO prevented the drop in INF-γ release observed in the other groups
Double-blind surgery (n=60) TPN + SO + operative and 5 FO increased IL-2 in the post-operatyve day 6, but was shorter in
FO 0.2:0.1 days post- pre-operative period
(n=19) operative) FO increased IL-2R only in post-operative day three
TPN without FO increased TNF-α post-operative day 6
fat (n=21)
Heller et al. Prospective Surgical patients TPN + SO 1g fat/KgBw/d FO was safe and did not change thromboplastin time, activated
2002 Randomized with (n=20) (Up to 0,2g/Kg partial thromboplastin time, fibrinogen, antithrombin III coagulation
Double blind gastrintestinal or TPN + SO + Bw/d of FO) factor and platelet number and function, compared to control group
pancreas FO (n=24) (5 post-operative
carcinoma days)
(n=44)
Heller 2004 Prospective Surgical patients TPN + SO 1g fat/KgBw/d FO decreased ALT, AST, LDH, and lipase
(based in same Randomized with (n=20) (Up to 0,2g/Kg FO previne weigh loss (that was absent), in relation to control group
data than Heller Double blind gastrintestinal or TPN + SO + Bw/d of FO) FO was similar than control group in relation to acute-phase
2002 pancreas FO (n=24) (5 post-operative parameters of inflammatory response (body temperature, white blood
carcinoma days) cells, CRP, fibrinogen and procalcitonin)
(n=44) FO did not change lengh of stay, but showed one tendency to shorter
nICU stay in patients with increased risk of sepsis (IL-6/IL-10 ratio
>8)
FO also decreased ICU stay in risk sepsis patients under
gastrectomies and wipple procedures
FO was similar than control group in relation to gastrointestinal
function (bowel sounds and movements and the possibility of starting
enteral feeding)
(n)
Weiss et al. Prospective Patients with SO+TPN* 10g fat/d* FO showed an tendency to lower TNF-α release in the post-
2002 Randomized major FO+TPN* (*+ 50g SO in operative day five
abdominal (*in post- TPN) FO reduced IL-6 in the post-operative days zero, one and three
surgeries (n=24) operative days 4 (1 day FO preserved expression of leukocyte antigen DR that decreased in
and 5) preoperative control group
and 5 FO did not alter infection rates
postoperative FO did not alter mortality rates
days) FO reduced stay in ICU
FO reduced length of hospital stay
Mayser et al. Prospective Patients with SO 20g fat/day FO and SO decreased psoriasis area and severity index, whereas
1998 Radmized chronic plaque- FO (14 days) FO was superior to the SO group with respecty to chenge in
Double-blind type psoriasis severity of psoriasis per body area, chenges in overall erythema,
(n=83) overall scaling and infiltration
FO increased plasma free EPA concentration, neutrophil
leukotriene B5 and platelet thromboxane B3 generation
Roulet et al. Prospective Surgical SO (n=10) 1,45g x Kg-1 x FO incresed EPA in platelet phosphatidies
1997 Randomized patients with SO + FO – 9:1 d-1 (SO) FO doubled EPA/AA ratios in platelet phosphatides
esophageal (n=9) 1,30g x Kg-1 x FO decresed maximal reaction speed and increased latency, with
epidermoid d-1 + 0,15g x collagem as aggregating factor
carcinoma Kg-1 x d-1 (SO + FO was safe and did not impair postoperative bleeding or hepatic
(n=19) FO) and renal function
(7 postoperative
days)
Reference Type of study Population (n) Groups Treatment Main Findings
Grimm et al. Prospective Surgical SO 1.5 g fat/kg SMOF increased LTB5 release on day 6 and decreased LTB4
2006 Randomized patients (n = SMOF Bw/day SMOF decreased Length of hospital stay
Double-blind 33) (5
postoperative
days)
Grimm et al. Prospective Patients with TPN + SO 1.5g fat/Kg SMOF increased plasma phospholipids content derived of total
2005 Randomized major (n=14) Bw/day n-3 FA, EPA and DHA and decreased that derived of total n-6
Double-blind abdominal TPN + SMOF (5 days post- FA, LA and AA compeared with initial values, leading to an
Multicentric surgery (n=33) (n=19) operative) elevation of n-3/n-6 FA and EPA/AA ratios.
SMOF increased LTB5 and decreased LTB4 release compared to
initial values, leading to an elevation of LTB5/LTB4 ratios
SMOF increased plasma alpha-tocopherol compared to the
control group
SMOF was well tolerated and undeserible clinical effects were
not recorded
SMOF reduced length of hospital stay
Schlotzer et al. Prospective Healthy male SO 0.75 g fat/kg SMOF did not alter vital signs or laboratory parameters and was
2004 Randomized volunteers SMOF Bw/day well tolerated locally
Two-way (n=12) (two infusions SMOF only presented adverse events with mild intensity and that
cross-over of 6 hours with were completely reversible
Double-blind an interval of 6 SMOF reduced serum concentrations of triglycerides after a 6
days between hour infusion
them) SMOF reduced half-life of serum triglycerides SMOF leaded to a
faster steady state (after the start of infusion) and to a faster
baseline values (after the end of infusion) of serum trygliceride
concentration
Reference Type of study Population (n) Groups Treatment Main Findings
Genton et al. Prospective Surgical SO 2 g fat/kg SMOF did not alter plasma triglycerides
2004 Randomized patients (n = SMOF Bw/day (max) SMOF did not alter total cholesterol
Double-blind 32) (7-14 days) SMOF did not alter glucose
SMOF did not alter hepatic enzymes
Antebi et al. Prospective Adults ICU TPN + SO 1.5 g fat/kg SMOF was as safe and tolerable as the control group
2004 randomized patients with TPN + SMOF Bw/day SMOF showed a lower increase of γ-GT, AP, APO A1 enzymes
double-blind major surgery (at least 5 post- and did not lead to the incrase of liver C-reative protein, ALT
(n=20) operative days) and plasma triglycerides observed in the control group
SMOF improved plasma alpha-tocopherol and retinol
NP em UTI no Brasil
Estudo coorte, multicentrico, prospectivo, 20 UTIs, > 20 anos.
166 pacientes incluídos

63.7% homens
77,8% desnutridos
SOFA médio 6.21, e APACHE II de 19.4
97.3% of the NP manufaturada em farmácias de manipulação
Retardo de início de uso de NP 29,8 horas
Mortalidade na UTI 50% e hospitalar total 55. 2
Imunossupressão em 24.3%
Emulsão Lipídica TCM/TCL usada em 80.7%.
Pontes-Arruda A et al. Critical Care 2007, 11(Supl 2): P157.

RAZÃO ω-6/ω-3
ω-3 FA
SFA MUFA PUFA
ω-6 FA
Reduz PUFA
Óleo de Soja ω-6
Óleo de soja:
100% Oliva
20% / 80%
ω-6/ω-3
razão 7:1 ω-6/ω -3
razão 9:1
TCL:TCM 50%
Reduz PUFA
/ 50% ω-6 e SMOFlipid®
melhora a
ω-6/ω -3 ω-6/ω -3
razão
razão 7:1 razão2.5:1
ω-6/ω-3
Considerações finais
A experiência adquirida na prática clínica trouxe novos conceitos

sobre a composição, armazenamento e oferta de EL que
contribuíram para promover a segurança de seu uso como fonte de
ácidos graxos essenciais e energia não glicídica e para o
desenvolvimento de novas formulações, compondo três diferentes
gerações:
EL ricas em PUFA n-6,
EL com conteúdo reduzido de PUFA n-6 e
EL ricas em PUFA n-3.
Graças ao trabalho conjunto entre a comunidade científica e a

indústria farmacêutica, atualmente estamos mais próximos de
utilizar não apenas as propriedades nutricionais dos lipídios, como
também sua capacidade de modular a resposta imunológica, e
podemos vislumbrar em um futuro próximo a possibilidade de
indicar uma EL de acordo com a patologia do paciente. Nesse
sentido, destaca-se a disponibilidade de EL contendo AG n-3 no
tratamento de doenças de natureza inflamatória.
A linha evolutiva do desenvolvimento de EL se mantém dinâmica,

apoiada em novas metas baseadas em evidências que apontam
propriedades imunomoduladoras distintas entre os diferentes
membros da família n-3 (EPA e DHA). O desenvolvimento de novos
estudos nessa área, com ênfase no efeito de EPA e DHA sobre a
modulação gênica de citocinas e seus receptores, vias de
transdução de sinais, fatores de transcrição e genes relacionados,
ciclo celular, apoptose, entre outros, podem trazer novos
conhecimentos que contribuirão para o aperfeiçoamento de EL
contendo EPA e ou DHA em concentrações ajustadas às
necessidades do paciente.

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Ácido Linoleico (18:2)

Número de duplas ligações

C18:2 ω-6 Localização da primeira dupla ligação

Número de átomos de carbono

•Atuam no transporte de vitaminas lipossolúveis.

•Fonte de ácidos graxos essenciais (ω-3 e ω-6)

óleo de gordura gordura gordura

Síntese de Mediadores Lipídicos

Prostaglandina E2 Tromboxano A2 Leucotrieno B4

Imuno Supressão Desvio Fisioló

Sepse SDMO SRIS

Impacto Stress Oxidativo

Menor capacidade inflamatória

LT da série 5 Prostanóides da série 3

dermatite pruriginosa e descamativa

Borges; 1995 diarréia

Componentes da Terapia Nutricional Parenteral

World J Surg. 2000;24:1493-1497

Nutrition. 1999;15:44-50, Prog Lipid Res. 1996;35:133-153, Biochim

Ácidos graxos Ácido graxo Acil-CoA graxo

Meio extracelular Citosol

Lipólise dos quilomicrons artificiais

Capturam o colesterol endógeno

Hipercolesterolemia Nutrition. 1999;15:44-50, Surgery. 1979;85:566-574, J

Lipoproteína-x Quantidade de óleo na EL

Recomendação:uso de EL mais concentradas, ofertadas sob baixa

• Fraqueza e desgaste progressivo

• Reverter estado de desnutrição

Waitzberg DL et al, Gastrão 2002.

Acesso venoso central - Veia subclávia,

Acesso venoso periférica

Flebite, trombose ou tromboflebite

Nutr Hosp. 2004;19:14-18, Clin Nutr. 1999;18:79-81

Carboidrato 45-65% do total calórico calculado (máximo de 7 g/kg/dia)

25-35% do total calórico calculado (máximo de 2,5 g/kg/dia no doente

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl):1SA-138SA2

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl):1SA-138SA2

Glicose – 266,1g = 1064,4 kcal

Lipídio – 78,84g = 709,6 kcal

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl):1SA-138SA2

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl):1SA-138SA2

6. O serviço de enfermagem deve reportar diariamente a administração de NP no prontuário médico do

Não exceder a velocidade de infusão de

Chest. 1997;111:769-778, Nutrition. 2003;19:819-820, Surgery Today. 1998; 28:289-

Menor risco de estresse oxidativo

Sem efeitos inflamatórios ou

AG têm características bioquímicas,

Óleo de soja Óleo de coco (TCM) Óleo de oliva Óleo de peixe

1. Geração 2. Geração 3. Geração

Emulsões lipídicas Emulsões lipídicas com Emulsões lipídicas com

TCL (óleo de soja) TCM/TCL OP

AGPI = ácidos graxos poliinsaturados; AG = ácidos graxos

Primeiros esforços para desenhar uma

• De 1920 a 1950 no Japão e EUA

Conclusão (até esse momento)

• Cães para estudos experimentais

Lançamento no mercado 1961 como Intralipid®

Capróico (C6:0) - 0,30 - - 0,35

Início da utilização Desenvolvimento de EL a base de óleo de soja (1961)

Segura para tratamento nutricional de pacientes estáveis, mas parecia

Wretlind, 1961; Nordenstrom, 1979; MacFie, 1999

Autor Modelo Desenho Resultados