República das Filipinas)

Na cidade de Davao )SS.

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DECLARAÇÃO JURAMENTADA
(Certificando a separação do cônjuge legal e declarando os
filhos como beneficiários)

Eu, HHH, filipino, maior de idade, casado, mas separado de

facto, e residente na cidade de Davao, sob juramento deposto e
deponho:

1. Que estou separado da minha esposa MMM desde 1973,

quando ela me abandonou e à nossa filha que tinha então
apenas 4 meses de idade;

2. Que embora não haja processo judicial de anulação ou

separação judicial, minha ex-esposa não mora comigo há
mais de 45 anos e também não depende de mim para
sustento há mais de 45 anos;

3. Que sou membro do GSIS e do SSS e quaisquer benefícios

que me sejam devidos como membro após a minha morte
devem ir para os meus dois filhos, a saber: CC1 e CC2.

4. Que estou executando esta declaração para atestar a

veracidade dos fatos acima, a fim de informar à SSS e ao
GSIS, que minha ex-esposa MMM não é minha dependente
e beneficiária, e para qualquer intenção e propósito legal
que isso possa servir.

EM TESTEMUNHO DO QUE, ponho aqui a minha mão neste dia

24 de setembro de 2018, na cidade de Davao, Filipinas.

HHH
Affiant

SUBSCRITO E JURADO perante mimno dia 24 de Setembro de

2018 na cidade de Davao, tendo me apresentado o seu Documento
de Identificação de Cidadão Idoso com os nºs ___________, que é
uma prova competente da sua identidade.

Doc. nº 111;
Pág. nº 55;
Livro nº 18;
Série de 2018.